Từ khoá: Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản...

Đăng nhập

Quên mật khẩu?   Đăng ký mới
Đăng nhập bằng Google

Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế

Số hiệu: 41/2014/TTLT-BYT-BTC Loại văn bản: Thông tư liên tịch
Nơi ban hành: Bộ Tài chính, Bộ Y tế Người ký: Trương Chí Trung, Phạm Lê Tuấn
Ngày ban hành: 24/11/2014 Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đã biết Số công báo: Đã biết
Tình trạng: Đã biết

Xác định số tiền đóng BHYT khi điều chỉnh lương cơ sở

Theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì cách xác định số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) đối với một số đối tượng khi điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở như sau:

- Nhóm do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng và người thuộc hộ cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng: số tiền NSNN đóng, hỗ trợ được điều chỉnh từ ngày áp dụng mức đóng BHYT, lương cơ sở mới.

- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình: người tham gia và NSNN không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng BHYT.

Nội dung này được thực hiện từ ngày 01/01/2015.

BỘ Y TẾ - BỘ TÀI CHÍNH
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2014

 

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13/6/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

Chương I

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG VÀ TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế; các Điều 15, 21, 25 và Điều 26 sửa đổi, bổ sung của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạngĐiều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là BHYT) bao gồm:

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp sau đây:

- Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân;

- Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác;

- Đơn vị sự nghiệp công lập và ngoài công lập;

- Doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế được thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư;

- Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam;

- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập, hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

- Hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn lao động theo hợp đồng lao động.

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

đ) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, bao gồm:

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh;

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ;

- Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;

- Quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ;

- Người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

- Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản này, không phân biệt hộ khẩu thường trú);

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng thực hiện theo quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người cao tuổi và Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại Điểm i khoản này, bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều này (trừ con đẻ, con nuôi dưới 6 tuổi);

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;

o) Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm:

- Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình;

- Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình;

- Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

c) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:

a) Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều nàyngười đã khai báo tạm vắng;

b) Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này;

Ví dụ 1: Gia đình ông B có 05 người có tên trong sổ hộ khẩu, trong đó 01 người hưởng lương hưu, 01 người là công chức; ngoài ra, có 01 người ở địa phương khác đến đăng ký tạm trú. Số người tham gia BHYT theo hộ gia đình ông B là 04 người.

Điều 2. Phương thức đóng bảo hiểm y tế đối với một số đối tượng

1. Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do ngân sách nhà nước đảm bảo quy định tại Khoản 2 và Điểm c Khoản 3 Điều 1 Thông tư này: Hằng tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội thực hiện đóng BHYT cho đối tượng này từ nguồn kinh phí chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đảm bảo.

2. Đối với người có công với cách mạng quy định tại Điểm d, thân nhân của người có công với cách mạng quy định tại Điểm i và Điểm k, người phục vụ người có công với cách mạng quy định tại Điểm o và người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng quy định tại Điểm g Khoản 3 Điều 1 Thông tư này:

a) Hằng quý, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành và số tiền đóng BHYT cho các đối tượng này (mẫu Phụ lục 01), gửi cơ quan Lao động-Thương binh và Xã hội cùng cấp để chuyển kinh phí tương ứng từ nguồn thực hiện chính sách ưu đãi đối với người có công với cách mạng, nguồn thực hiện chính sách bảo trợ xã hội vào quỹ BHYT;

b) Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hằng năm, tổ chức Bảo hiểm xã hội chủ trì, phối hợp với cơ quan Lao động-Thương binh và Xã hội cùng cấp phải thực hiện xong việc thanh toán, chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó.

3. Đối với đối tượng quy định tại các điểm b, điểm d (trừ người có công với cách mạng), các điểm e, h và Điểm m Khoản 3 Điều 1 Thông tư này và người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 1 Thông tư này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng theo quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 3 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP:

Hằng quý, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành và số tiền đóng, hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này.

4. Đối với đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại Điểm a Khoản 4 (trừ đối tượng được hỗ trợ 100% mức đóng BHYT) và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình quy định tại Điểm c Khoản 4 Điều 1 Thông tư này:

a) Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thu BHYT tại cấp xã;

b) Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của đối tượng và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này.

5. Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 1 Thông tư này:

a) Cơ sở giáo dục thu tiền đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng của học sinh, sinh viên 6 tháng hoặc một năm một lần nộp vào quỹ BHYT;

b) Phần kinh phí ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT thực hiện như sau:

- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do địa phương nào quản lý thì ngân sách địa phương đó hỗ trợ, không phân biệt hộ khẩu thường trú của học sinh, sinh viên: Định kỳ 6 tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này;

- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý thì do ngân sách trung ương hỗ trợ: Định kỳ 6 tháng, tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp, gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT.

c) Đối với học sinh, sinh viên thuộc nhiều đối tượng khác nhau quy định tại Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại cơ sở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý thì tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 8 Điều này và xuất trình thẻ BHYT cho cơ sở giáo dục khi lập danh sách tham gia BHYT, tránh việc cấp trùng thẻ BHYT.

6. Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình quy định tại Khoản 5 Điều 1 Thông tư này: Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT cho tổ chức Bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thu BHYT tại cấp xã.

7. Cơ quan Tài chính căn cứ quy định về phân cấp quản lý ngân sách của địa phương và bảng tổng hợp đối tượng, kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội chuyển đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ BHYT mỗi quý một lần; chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó.

8. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 1 Thông tư này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 1 Thông tư này.

Điều 3. Xác định số tiền đóng, hỗ trợ đóng đối với một số đối tượng khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương cơ sở

1. Đối với nhóm đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 1 Thông tư này và đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 1 Thông tư này được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng:

Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ 100% mức đóng được xác định theo mức đóng BHYT và mức lương cơ sở tương ứng với thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT. Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ được điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng BHYT mới, mức lương cơ sở mới.

2. Đối với nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT quy định tại Khoản 4 Điều 1 Thông tư này:

Người tham gia BHYT đóng định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, số tiền đóng của người tham gia và hỗ trợ của ngân sách nhà nước được xác định theo mức đóng BHYT và mức lương cơ sở tại thời điểm đóng BHYT. Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì người tham gia và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng BHYT.

Ví dụ 2: Ông M thuộc hộ cận nghèo đóng BHYT cho năm 2015. Tại thời điểm tháng 01/2015, mức đóng là 4,5%, mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng; giả sử từ tháng 5/2015, Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở lên 1.200.000 đồng; số tiền đóng của ông M và hỗ trợ của ngân sách nhà nước xác định như sau:

- Trường hợp ông M thực hiện đóng 6 tháng một lần vào tháng 01 và tháng 7 thì số tiền đóng, hỗ trợ 6 tháng đầu năm tính theo mức đóng 4,5% và mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng/tháng (ông M và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức lương cơ sở đối với thời gian hai tháng 5 và 6). Số tiền đóng, hỗ trợ 6 tháng cuối năm được tính theo mức đóng 4,5% và mức lương cơ sở là 1.200.000 đồng/tháng.

- Trường hợp ông M đóng một lần cho cả năm vào tháng 01 thì số tiền đóng, hỗ trợ được tính theo mức đóng BHYT 4,5% và mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng/tháng (ông M và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức lương cơ sở từ tháng 5 đến tháng 12/2015).

3. Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình quy định tại Khoản 5 Điều 1 Thông tư này:

Người tham gia BHYT đóng định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng thì số tiền đóng được xác định theo mức đóng giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP và mức lương cơ sở tại thời điểm đóng BHYT. Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT.

Ví dụ 3: Trường hợp 04 người của gia đình ông B ở ví dụ 1 tại Khoản 5 Điều 1 Thông tư này, có nhu cầu đóng BHYT một lần cho cả năm, số tiền đóng BHYT được xác định như sau (trường hợp Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở thì vận dụng như ví dụ 2 tại Khoản 2 Điều này):

- Người thứ nhất: 1.150.000 đồng x 4,5% x 12 tháng = 621.000 đồng.

- Người thứ hai: 621.000 đồng x 70% = 434.700 đồng.

- Người thứ ba: 621.000 đồng x 60% = 372.600 đồng.

- Người thứ tư: 621.000 đồng x 50% = 310.500 đồng.

Chương II

LẬP DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 4. Trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế

1. Người sử dụng lao động lập danh sách tham gia BHYT của đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 Thông tư này, gửi tổ chức Bảo hiểm xã hội.

2. Ủy ban nhân dân cấp xã lập danh sách tham gia BHYT của các đối tượng quy định tại các Khoản 2, 3, 4 và Khoản 5 Điều 1 Thông tư này theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các Điểm a, l và Điểm n Khoản 3, Điểm b Khoản 4 Điều 1 Thông tư này, gửi Bảo hiểm xã hội cấp huyện, cụ thể như sau:

a) Năm 2015, Ủy ban nhân dân cấp xã lập danh sách tham gia BHYT trên địa bàn và gửi 01 bản danh sách về Bảo hiểm xã hội cấp huyện chậm nhất là ngày 01 tháng 10 năm 2015;

b) Từ năm 2016, hằng tháng Ủy ban nhân dân xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn và gửi 01 bản danh sách về Bảo hiểm xã hội cấp huyện để điều chỉnh việc cấp thẻ BHYT trên địa bàn.

3. Các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề có trách nhiệm lập danh sách tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại Điểm n và Điểm o Khoản 3 và Điểm b Khoản 4 Điều 1 Thông tư này, gửi tổ chức Bảo hiểm xã hội chậm nhất là ngày 31 tháng 10 hằng năm.

4. Tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được danh sách tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều này, có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng rà soát trước khi cấp thẻ BHYT.

5. Việc lập danh sách tham gia BHYT đối với các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 1; Điểm a, Điểm l (trừ trẻ em dưới 6 tuổi) và Điểm n Khoản 3 Điều 1; Điểm b Khoản 4 Điều 1 Thông tư này thực hiện theo văn bản quy định riêng.

Ví dụ 4: Cháu Q dưới 6 tuổi là con sĩ quan quân đội, thuộc đối tượng quy định tại Điểm e khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 17 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT thì cháu Q được Ủy ban nhân dân xã nơi cư trú lập danh sách tham gia BHYT gửi Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp thẻ BHYT, ngân sách địa phương đảm bảo nguồn đóng BHYT.

6. Danh sách đối tượng tham gia BHYT được lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

Điều 5. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế. Thẻ BHYT phản ánh một số thông tin sau đây:

a) Mã số thẻ BHYT: Mã số thẻ BHYT phải thống nhất theo số định danh cá nhân do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cấp. Trường hợp cơ quan Nhà nước có thẩm quyền chưa cấp số định danh cá nhân thì Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định mã số cho người tham gia BHYT bảo đảm mỗi người tham gia BHYT có một mã số thẻ BHYT duy nhất;

b) Mã số mức hưởng BHYT của người tham gia theo quy định tại Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYTĐiều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP;

c) Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ thực hiện theo quy định tại Khoản 3 Điều 16 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT; thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT của một số đối tượng như sau:

- Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền;

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó;

- Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó hoặc ngày 31 tháng 12 của năm cuối ghi trên thẻ BHYT (trường hợp thời hạn sử dụng thẻ BHYT cấp nhiều năm);

- Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó. Trường hợp, tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được danh sách đối tượng tham gia BHYT kèm theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền sau ngày 01 tháng 01 thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực;

- Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng chính sách theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình của cơ quan nhà nước có thẩm quyền; trường hợp tham gia BHYT lần đầu thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT;

- Đối với học sinh, sinh viên, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với học sinh vào lớp một và sinh viên năm thứ nhất thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31 tháng 12 năm sau; đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó;

- Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định.

d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.

Ví dụ 5: Ông M có thời gian tham gia BHYT liên tục từ ngày 21/12/2013 đến ngày 31/12/2015; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: 24 tháng 10 ngày".

Ví dụ 6: Ông V có thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 31/12/2015 là 70 tháng; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: trên 60 tháng".

Ví dụ 7: Bà K làm việc tại một doanh nghiệp và có đóng BHYT liên tục từ ngày 01/01/2013, đến ngày 05/01/2015 thì chấm dứt hợp đồng lao động. Bà K nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 04/4/2015 (trong thời hạn 03 tháng); cơ quan có thẩm quyền ban hành quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 20/4/2015 (trong thời hạn 20 ngày); tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được quyết định ngày 26/4/2015 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp cho người lao động từ ngày 01/05/2015 (trong thời hạn 03 tháng). Trường hợp này, thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 30/4/2015 là 28 tháng.

2. Việc cấp thẻ BHYT đối với người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật thực hiện như sau:

a) Cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể" trên giấy ra viện;

b) Tổ chức Bảo hiểm xã hội căn cứ giấy ra viện quy định tại Điểm a Khoản này cấp thẻ BHYT cho người đã hiến bộ phận cơ thể và thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú;

c) Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày người đã hiến bộ phận cơ thể ra viện.

Chương III

TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 6. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với tổ chức Bảo hiểm xã hội.

2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 7. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Nguyên tắc chung:

a) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ký hợp đồng với cơ sở y tế. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư này. Tùy theo điều kiện của cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về BHYT;

b) Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng theo năm tài chính, từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó; đối với hợp đồng ký lần đầu được tính kể từ ngày ký đến ngày 31 tháng 12 của năm đó;

c) Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 nhưng ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 thì thực hiện như sau:

- Trường hợp cơ sở y tế tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;

- Trường hợp cơ sở y tế không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.

2. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu:

- Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở y tế;

- Giấy phép hoạt động của cơ sở y tế;

- Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có); đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền.

b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng hằng năm:

Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).

3. Thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu:

- Cơ sở y tế gửi 01 bộ hồ sơ quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều này đến tổ chức Bảo hiểm xã hội theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), tổ chức Bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh hằng năm: Cơ sở y tế và tổ chức Bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12.

4. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học:

a) Đối với Trạm y tế xã:

- Tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế khác do Sở Y tế phê duyệt để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã cho người tham gia BHYT.

- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được giao, Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện hoặc cơ sở y tế do Sở Y tế phê duyệt có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã và thanh toán chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có)dịch vụ kỹ thuật y tế do Trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội.

- Tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% và tối đa không vượt quá 20% của quỹ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tính trên số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã được xác định theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 11 Thông tư này.

- Thời gian lưu người bệnh để theo dõi và điều trị tại Trạm y tế xã không quá 03 ngày; đối với Trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo không quá 05 ngày.

b) Đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điểm b và c Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP):

Cơ quan, đơn vị, trường học quản lý cơ sở y tế ký hợp đồng trực tiếp với tổ chức Bảo hiểm xã hội và có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp cơ quan, đơn vị, trường học quản lý cơ sở y tế tương đương Trạm y tế xã không thực hiện được việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng thông qua bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện.

5. Đối với Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện: thực hiện như đối với các khoa của bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt, tổ chức Bảo hiểm xã hội và bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện thống nhất trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa khu vực.

Điều 8. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.

Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này.

7. Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.

8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.

Điều 9. Giám định bảo hiểm y tế

1. Tổ chức Bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT.

2. Nội dung giám định BHYT, bao gồm:

a) Kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và ngày nằm viện thực tế của người bệnh;

c) Kiểm tra, đánh giá xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

- Việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu mẫu quy định;

- Kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế.

d) Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT; tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giải đáp, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT.

3. Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi người bệnh ra viện và đảm bảo chính xác, công khai, minh bạch. Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế.

4. Nội dung giám định BHYT phải đảm bảo thống nhất giữa cơ sở y tế và tổ chức Bảo hiểm xã hội. Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết.

5. Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn cụ thể nội dung, quy trình giám định BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

Chương IV

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ Y TẾ

Điều 10. Thanh toán theo định suất

1. Nguyên tắc chung:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ

y tế trong một khoảng thời gian nhất định (sau đây gọi là suất phí);

b) Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định;

c) Cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

2. Xác định quỹ định suất:

a) Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế hằng năm bằng suất phí nhân (x) với tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trong năm và được điều chỉnh theo hệ số k quy định tại Điểm d Khoản này;

b) Suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, bằng tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước chia (:) cho tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước;

c) Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo tuyến chuyên môn kỹ thuật năm trước là chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương phát hành, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế thuộc tuyến đó, bao gồm: chi phí tại các cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong và ngoài tỉnh, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác ngoài nơi người bệnh đăng ký ban đầu, trừ các khoản chi phí quy định tại Điểm đ Khoản này;

d) Hệ số k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Hệ số k áp dụng năm 2015 là 1,10; từ năm 2016 điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố;

đ) Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh không tính vào tổng quỹ định suất;

e) Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế không vượt quá quỹ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở này theo quy định tại Điểm a hoặc Điểm b Khoản 4 Điều 11 Thông tư này trừ (-) đi phần chi ngoài định suất phát sinh trong năm. Trường hợp đặc biệt, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo tuyến chuyên môn kỹ thuật trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định và thông báo hàng năm.

3. Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:

Khi có sự thay đổi về số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ định suất được sử dụng. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh thay đổi do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế thì hai bên thống nhất xác định lại suất phí và điều chỉnh quỹ định suất cho phù hợp.

4. Sử dụng quỹ định suất:

a) Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đó, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã, tại các cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy định tại các điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này. Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chi phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác và trừ vào quỹ định suất giao cho cơ sở y tế đó.

b) Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán phần kết dư được để lại vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp. Số kết dư được để lại tối đa không quá 20% quỹ định suất, phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chung của tỉnh để quản lý, sử dụng. Nếu quỹ định suất bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì đơn vị được giao ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các Trạm y tế tuyến xã theo số thẻ đăng ký tại từng Trạm y tế.

c) Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì tổ chức Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;

- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.

5. Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các trường hợp có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở; chi phí ngoài định suất quy định tại Điểm c Khoản 2 Điều này để thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội.

Điều 11. Thanh toán theo giá dịch vụ

1. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.

2. Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:

a) Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

b) Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế đó;

c) Một số bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật y tế không tính vào quỹ định suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất quy định tại Điểm c Khoản 2 Điều 10 Thông tư này.

3. Cơ sở thanh toán: Chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào nhưng không vượt quá giá trúng thầu; chi phí về máu, chế phẩm máu thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.

4. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 17 Thông tư này, phạm vi sử dụng như sau:

a) Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú:

- 90% để chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở; chi khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khácchi phí vận chuyển (nếu có);

- 10% còn lại để điều chỉnh, bổ sung theo quy định tại Khoản 5 Điều này.

b) Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú:

- 45% để chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở; chi khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế khácchi phí vận chuyển (nếu có);

- 5% để điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở y tế theo quy định tại Khoản 5 Điều này;

- 50% còn lại, tổ chức Bảo hiểm xã hội dùng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

c) Tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT của người đó.

5. Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng thì tổ chức Bảo hiểm xã hội điều chỉnh như sau:

a) Điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;

b) Điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

c) Trường hợp sau khi điều chỉnh mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm xem xét thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương; nếu quỹ của địa phương không đủ để điều tiết thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.

6. Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân (x) với hệ số k.

Hằng năm, căn cứ chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố, tổ chức Bảo hiểm xã hội thông báo, điều chỉnh tổng mức thanh toán cho các cơ sở y tế.

Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức Bảo hiểm xã hội thanh toán và tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau.

Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm.

Điều 12. Thanh toán theo trường hợp bệnh

1. Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là thanh toán trọn gói theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

2. Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế.

3. Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện hành.

4. Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh.

Điều 13. Thanh toán bảo hiểm y tế trong một số trường hợp

1. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như sau:

a) Trường hợp người bệnh sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về cho cơ sở y tế đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở y tế và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở y tế tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở y tế chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

b) Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở y tế và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán trước khoản chi này trực tiếp cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT.

2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh không xuất trình thẻ BHYT:

a) Cơ sở y tế có trách nhiệm tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đã được khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 8 Thông tư này.

b) Tổ chức Bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ BHYT cho trẻ. Trường hợp chưa được cấp thẻ thì hướng dẫn cấp thẻ, sau đó trừ chi phí khám bệnh, chữa bệnh vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT của trẻ đó. Trường hợp xác định trẻ đã được cấp thẻ thì trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi trẻ đó đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT:

a) Cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí khám bệnh, chữa bệnh chi tiết theo từng người trong tháng, gửi tổ chức Bảo hiểm xã hội có ký hợp đồng với cơ sở y tế trong việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

b) Tổ chức Bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế chuyển đến có trách nhiệm làm thủ tục cấp thẻ BHYT theo quy định và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT của người đó.

4. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các dịch vụ kỹ thuật y tế do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, các đề án hỗ trợ, nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:

a) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật y tế đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá thì quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được phê duyệt;

b) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật y tế chưa được phê duyệt giá thì quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ của cơ sở chuyển giao kỹ thuật đã được cấp thẩm quyền phê duyệt. Cơ sở y tế tiếp nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh về các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện theo chương trình, đề án, đồng thời trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật và giá dịch vụ y tế để làm cơ sở thực hiện khi tiếp nhận kỹ thuật y tế này và thanh toán BHYT.

5. Trường hợp cơ sở y tế quá tải, có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ phải thông báo cho tổ chức Bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện. Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT. Cơ sở y tế có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, phải công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh; người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).

Chương V

THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 14. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:

1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

Điều 15. Hồ sơ đề nghị thanh toán

1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

3. Giấy ra viện.

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Điều 16. Thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 15 Thông tư này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

c) Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

3. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này.

Chương VI

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

 

Điều 17. Sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP

1. Phân bổ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu:

Căn cứ tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn cấp tỉnh được xác định theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm phân bổ quỹ cho các cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, công thức tính như sau:

Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT phân bổ cho cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

 

 

=

Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh

-

Tổng số kinh phí trích chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên địa bàn tỉnh

 

 

x

Tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế

Tổng số thẻ BHYT trong năm

Trong đó:

- Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP (bằng 90% số tiền đóng BHYT trên địa bàn cấp tỉnh dành cho khám bệnh, chữa bệnh).

- Tổng số kinh phí trích chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên địa bàn cấp tỉnh được xác định theo quy định tại Khoản 2 Điều này.

2. Chuyển kinh phí cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân và các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điều 18 Thông tư này:

a) Đối với cơ sở giáo dục mầm non:

- Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục mầm non gồm 2 khoản: bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở và 1% tổng số tiền đóng BHYT hằng tháng của cơ sở đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại điểm c khoản này.

Vào tháng đầu của năm học hoặc khoá học, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục mầm non.

Ví dụ 8: Cơ sở giáo dục mầm non B có đủ điều kiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho trẻ em, năm 2015 có 100 trẻ dưới 6 tuổi theo học. Giả sử mức đóng BHYT là 4,5%, mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng, số tiền tổ chức Bảo hiểm xã hội trích chuyển cho nhà trường là 3.105.000 đồng:

5% x (100 trẻ x 4,5% x 1.150.000 đồng/tháng x 12 tháng)

Ngoài ra, tổ chức Bảo hiểm xã hội còn phải trích để lại cho cơ sở giáo dục mầm non B bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT của cơ sở cho tổ chức Bảo hiểm xã hội theo ví dụ 10 tại Điểm c Khoản này.

b) Đối với cơ sở giáo dục khác:

- Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục gồm 2 khoản: bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác) và 1% tổng số tiền đóng BHYT hằng tháng của cơ sở đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại điểm c khoản này.

- Vào tháng đầu của năm học hoặc khoá học, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục.

Ví dụ 9: Trường Đại học K có đủ điều kiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho sinh viên; năm học 2015-2016, có 5.000 sinh viên theo học, gồm: 100 em thuộc hộ nghèo, 100 em là thân nhân của lực lượng quân đội, 100 em là thân nhân của người có công với cách mạng và 4.700 em thuộc các đối tượng khác. Giả sử mức đóng BHYT của các đối tượng thống nhất là 4,5%, mức lương cơ sở là 1.150.000 đồng; số tiền tổ chức Bảo hiểm xã hội trích chuyển cho Trường là 217.350.000 đồng:

7% x (5.000 sinh viên x 4,5% x 1.150.000 đồng/tháng x 12 tháng)

Ngoài ra, tổ chức Bảo hiểm xã hội còn phải trích để lại cho Trường Đại học K bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT của Trường cho tổ chức Bảo hiểm xã hội theo ví dụ 10 tại điểm c khoản này.

c) Đối với kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý:

- Mức trích để lại cho các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT (không bao gồm tiền lãi chậm đóng BHYT) của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội.

- Hằng tháng, sau khi nhận được tiền đóng BHYT của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm trích để lại số tiền nêu trên cho các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.

Ví dụ 10: Doanh nghiệp A có tổ chức y tế cơ quan (không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) thực hiện nộp tiền đóng vào quỹ BHYT, tổng số là 105 triệu đồng, trong đó: 100 triệu đồng là số tiền phải nộp theo mức đóng quy định, 5 triệu đồng là tiền lãi phạt chậm đóng. Tổ chức Bảo hiểm xã hội sau khi nhận được số tiền này có trách nhiệm lập chứng từ trích để lại cho doanh nghiệp A số tiền là 1.000.000 đồng (1% x 100.000.000 đồng).

Điều 18. Điều kiện, quy mô tổ chức; nội dung chi; quản lý và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

1. Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:

a) Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;

b) Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.

2. Nội dung chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:

a) Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên, các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích và các bệnh thông thường trong thời gian học, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

b) Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

c) Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khoẻ trẻ em, học sinh, sinh viên, người lao động;

d) Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục vụ hoạt động tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khoá về chăm sóc, tư vấn sức khoẻ, sức khoẻ sinh sản và kế hoạch hoá gia đình tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

đ) Các khoản chi khác để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.

3. Quản lý và thanh quyết toán kinh phí:

a) Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm sử dụng cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý, không được sử dụng vào các mục đích khác.

b) Các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu quy định tại Khoản 2 Điều này được hạch toán, quyết toán như sau:

- Đối với cơ sở giáo dục công lập thực hiện hạch toán các khoản chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu vào chi phí thực hiện công tác y tế tại cơ sở và quyết toán với đơn vị quản lý cấp trên theo quy định hiện hành;

- Đối với cơ sở giáo dục ngoài công lập thực hiện hạch toán các khoản chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu vào chi phí của cơ sở giáo dục ngoài công lập và quyết toán với đơn vị cấp trên (nếu có);

- Đối với doanh nghiệp, tổ chức kinh tế thực hiện mở sổ kế toán riêng để phản ánh việc tiếp nhận kinh phí, sử dụng kinh phí, không tổng hợp vào quyết toán chi phí của doanh nghiệp;

- Đối với cơ quan, đơn vị khác thực hiện hạch toán các khoản chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu vào chi phí thực hiện công tác y tế của cơ quan, đơn vị và quyết toán với cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên (nếu có) hoặc cơ quan tài chính theo quy định hiện hành.

c) Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được cấp kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu theo quy định tại Điều này không phải quyết toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội nhưng có trách nhiệm báo cáo về việc sử dụng kinh phí khi tổ chức Bảo hiểm xã hội, cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu.

d) Số kinh phí được cấp đến cuối năm chưa sử dụng hết, được chuyển nguồn sang năm sau để tiếp tục sử dụng.

Điều 19. Chi hỗ trợ cho Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn

1. Kinh phí chi hỗ trợ cho Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện lập danh sách tham gia BHYT trên địa bàn được bố trí từ nguồn dự toán chi quản lý bộ máy hằng năm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Số kinh phí chi hỗ trợ được căn cứ vào số người trong danh sách tham gia BHYT do Ủy ban nhân dân cấp xã lập (đối với danh sách tăng, giảm đối tượng được tính theo số người tăng và số người giảm) và mức chi do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông báo hằng năm trên cơ sở mức dự toán được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; riêng mức chi năm 2015 là 1.500 đồng/người.

3. Chuyển kinh phí chi hỗ trợ cho Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện lập danh sách tham gia BHYT trên địa bàn:

a) Đối với năm 2015: Chậm nhất đến cuối tháng 3, Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tạm cấp theo mức bằng 50% số kinh phí hỗ trợ tính theo mức chi quy định tại Khoản 2 Điều này và tổng dân số của Ủy ban nhân dân xã tại thời điểm hỗ trợ. Số còn lại được cấp đủ sau khi nhận được danh sách tham gia BHYT theo quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 4 Thông tư này.

b) Từ năm 2016, Bảo hiểm xã hội cấp huyện thực hiện chuyển kinh phí hỗ trợ cho Ủy ban nhân dân cấp xã sau khi nhận được danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 4 Thông tư này.

Ví dụ 11:

- Năm 2015: Dân số xã N có 6.000 người, số tiền Bảo hiểm xã hội cấp huyện cấp tạm ứng cho xã là 4.500.000 đồng (50% x 1.500 đồng x 6.000 người). Số tiền còn lại được cấp đủ sau khi nhận được danh sách tham gia BHYT theo quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 4 Thông tư này.

- Năm 2016: Xã N gửi báo cáo tăng, giảm đối tượng, trong đó tăng 30 người, giảm 10 người. Giả sử mức chi lập danh sách tham gia BHYT áp dụng năm 2016 là 2.000 đồng/người; số tiền hỗ trợ cho xã là 80.000 đồng:

(30 người tăng + 10 người giảm) x 2.000 đồng

c) Việc chuyển kinh phí chi hỗ trợ được thực hiện theo phương thức thanh toán chuyển khoản hoặc chi trực tiếp bằng tiền mặt.

4. Ủy ban nhân dân cấp xã được cấp kinh phí lập danh sách tham gia BHYT không phải quyết toán với ngân sách xã nhưng phải mở sổ kế toán riêng để phản ánh việc tiếp nhận kinh phí, sử dụng kinh phí.

Chương VII

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 20. Điều khoản chuyển tiếp

1. Năm 2015, tổ chức Bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp thẻ BHYT cho các nhóm đối tượng trên cơ sở danh sách đối tượng tham gia BHYT do cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng chuyển đến. Khi nhận được danh sách tham gia BHYT năm 2015 của Ủy ban nhân dân cấp xã, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm rà soát, bảo đảm việc cấp thẻ theo đúng đối tượng.

2. Đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông:

a) Các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 01/01/2015 nhưng ra viện kể từ ngày 01/01/2015 và trường hợp bị tai nạn giao thông vào viện điều trị kể từ ngày 01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng theo chế độ quy định;

b) Trường hợp bị tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ quy định và ra viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ BHYT.

3. Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó cho đến khi Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP).

4. Đối với các hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã ký kết trước ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành, tổ chức Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thoả thuận sửa đổi, bổ sung cho phù hợp quy định tại Thông tư này.

Điều 21. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 02 năm 2015; các quy định tại Thông tư này được thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2015.

2. Các văn bản và quy định sau đây hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành:

a) Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế và Thông tư liên tịch số 24/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 14/7/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

b) Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông;

c) Quy định sau đây tại Khoản 2 Mục II Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học: “Đối với nguồn kinh phí được để lại từ Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên: Các cơ sở giáo dục có trách nhiệm quản lý, sử dụng và quyết toán với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định hiện hành”.

Điều 22. Tổ chức thực hiện

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Ban hành mẫu thẻ BHYT, mẫu giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ BHYT và quy trình cấp mới, cấp lại, thu hồi, tạm giữ, đổi thẻ BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế;

b) Ban hành mẫu tờ khai của người tham gia BHYT lần đầu và hướng dẫn người tham gia BHYT lập tờ khai khi cấp thẻ BHYT;

c) Căn cứ chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố, thông báo kịp thời cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố để thực hiện điều chỉnh chi phí liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế;

d) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn, địa bàn giáp ranh và các cơ quan liên quan giải quyết theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý kịp thời các vướng mắc phát sinh;

đ) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các cấp cung cấp mẫu biểu, phần mềm tin học (nếu có) cho Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách, quản lý danh sách tham gia BHYT trên địa bàn theo hộ gia đình;

e) Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố căn cứ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả của người bệnh để xác định số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.

Ví dụ 12: Đến ngày 01/5/2015, ông A có thời gian tham gia BHYT liên tục 60 tháng và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế từ ngày 01/01/2015 đến ngày 01/5/2015 là 7 triệu đồng (lớn hơn 6 tháng lương cơ sở). Từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày 31/12/2015, ông A được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT.

2. Sở Y tế có trách nhiệm:

a) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh phổ biến, chỉ đạo cơ sở y tế tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại địa phương theo quy định tại Luật BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP và Thông tư này;

b) Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có liên quan tại địa bàn giáp ranh để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật nhằm tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm:

a) Đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh. Những cơ sở y tế đã có hoặc đang xây dựng phần mềm quản lý thì phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội để thống nhất các chỉ tiêu thống kê theo yêu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh; những cơ sở chưa có phần mềm quản lý thì nghiên cứu, ứng dụng phần mềm do Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai áp dụng, tiến tới thống nhất một chương trình phần mềm quản lý chung;

b) Chủ trì, phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội xây dựng, áp dụng các chương trình quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế và Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.

 

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH
THỨ TRƯỞNG





Trương Chí Trung

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
THỨ TRƯỞNG





Phạm
Lê Tuấn

 

Nơi nhận:
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Tổng Bí thư; Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các Uỷ ban của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Toà án nhân dân tối cao;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Uỷ ban Giám sát tài chính Quốc gia;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ngân hàng Chính sách Xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- Sở Y tế, Sở Tài chính các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp);
- Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ;
- Các đơn vị thuộc Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Lưu VT: Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

 

PHỤ LỤC 01

MẪU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ ĐÓNG BHYT CHO NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG VÀ NGƯỜI THUỘC DIỆN HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO TRỢ XÃ HỘI HẰNG THÁNG
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

BHXH  …..............………
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢNG TỔNG HỢP

ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG VÀ NGƯỜI THUỘC DIỆN HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO TRỢ XÃ HỘI HẰNG THÁNG

Năm 20…

(Đơn vị tính: Thẻ; Đồng)

Số TT

Xã, phường

Số thẻ BHYT đã phát hành trong năm

Số tiền đóng BHYT tính theo mức quy định

Số tiền cơ quan Lao động đã chuyển

Số tiền cơ quan Lao động còn phải chuyển

A

B

(1)

(2)

(3)

(4=2-3)

 

Tổng số (I+II)

 

 

 

 

I

Người có công với cách mạng và thân nhân (bao gồm cả người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình)

1

Xã A

 

 

 

 

2

Xã B

 

 

 

 

3

Xã C

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

II

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

1

Xã A

 

 

 

 

2

Xã B

 

 

 

 

3

Xã C

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

...  ngày.... tháng….năm.....

Người lập biểu

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Phụ trách kế toán

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Giám đốc

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 02

MẪU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

BHXH  …..............………
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢNG TỔNG HỢP

ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Năm 20...

(Đơn vị tính: Thẻ; Đồng)

Số TT

Đối tượng tham gia BHYT

Số thẻ BHYT đã phát hành

Số tiền đóng BHYT tính theo mức quy định

Số tiền do người tham gia BHYT đóng

Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ

Số tiền cơ quan Tài chính đã chuyển

Số tiền cơ quan Tài chính còn phải chuyển

A

B

1

2

3

4=2-3

5

6=4-5

 

Tổng số

 

 

 

 

 

 

1

Trẻ em dưới 6 tuổi

 

 

 

 

 

 

2

Người thuộc hộ nghèo

 

 

 

 

 

 

3

Người thuộc hộ cận nghèo

 

 

 

 

 

 

 

- Đối tượng được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng

 

 

 

 

 

 

 

- Đối tượng được NSNN hỗ trợ ...% mức đóng

 

 

 

 

 

 

4

Học sinh, sinh viên

 

 

 

 

 

 

5

Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

 

 

 

 

 

 

6

............

 

 

 

 

 

 

 

...  ngày.... tháng….năm.....

Người lập biểu

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Phụ trách kế toán

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Giám đốc

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Ghi chú: Trường hợp cá nhân, tổ chức trong và ngoài nước hỗ trợ thêm mức đóng cho người tham gia được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT thì phần kinh phí hỗ trợ của cá nhân, tổ chức được tổng hợp vào cột 3 "Số tiền do người tham gia BHYT đóng".

 

PHỤ LỤC 03

MẪU HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Số:             /HĐKCB-BHYT)              [1]

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh...[2]

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của ................ về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/ huyện [3]..............

Căn cứ Quyết định số......ngày.... của...... về việc ban hành bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại (tên cơ sở ) ............................

Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)...........................................................................

Địa chỉ: ........................................................................................................................

Địa chỉ thư điện tử: .....................................................................................................

Điện thoại:  .........................................  Fax:............................................................

Tài khoản số : ...........................................Tại Ngân hàng...........................................

Đại diện ông (bà):  ..............................   Chức vụ: ....................................................

Giấy ủy quyền số :..............................   Ngày........tháng .......năm...........  [4]

Bên B: (Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng khám chữa bệnh):..............................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Địa chỉ thư điện tử: .....................................................................................................

Điện thoại:  .......................................    Fax:...........................................................

Tài khoản số : ...................................    Tại Ngân hàng..........................................

Đại diện ông (bà):  ............................     Chức vụ: ..................................................

Giấy ủy quyền số :.............................    Ngày........tháng .......năm .......... [5]

Sau khi thỏa thuận, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng  cho người có BHYT năm ... theo các điều khoản như sau:

Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

Bên B cam kết bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện và phạm vi được hưởng của tham gia BHYT cho tổng số ……..người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện và các Trạm y tế xã trong huyện/quận theo Phụ lục kèm theo (theo Mẫu 01)/ hoặc cho người bệnh BHYT được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến.

Điều 2. Giá trị hợp đồng

Mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của hợp đồng như sau:

1. Số kinh phí  được tính theo giá trị của tổng số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh trong năm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Tổng chi phí  BHYT làm căn cứ thanh toán bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT quy định tại Điều 1 đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác (không bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ BHYT không đăng ký  ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

Điều 3. Thời hạn hợp đồng

Thời hạn của hợp đồng là 12 tháng kể từ ngày 01 tháng 01 năm ... đến hết ngày 31 tháng 12 năm .....

Điều 4. Phương thức thanh toán, tạm ứng và quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

b) Thanh toán theo giá dịch vụ hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh áp dụng đối với người có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

2. Tạm ứng kinh phí:

Tuỳ theo trường hợp cụ thể, nội dung hợp đồng thể hiện như sau:

Việc tạm ứng kinh phí được thực hiện hằng quý như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của bên B, bên A tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của bên B.

Trường hợp lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì thể hiện như sau: Bên B được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của bên A.

Trường hợp không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu thì thể hiện như sau: “Căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, bên A dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý.

3. Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, bên B có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho bên A; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, bên B có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho bên A;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của bên B, bên A có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho bên B;

c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bên A có trách nhiệm hoàn thành việc thanh toán với bên B.

4. Tạm ứng và thanh toán với các Trạm y tế xã và tương đương

Ghi cụ thể:

- Mức thanh toán

- Hình thức chuyển kinh phí cho các Trạm y tế xã

- Đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế với Trạm y tế

Điều 5. Quyền và trách nhiệm của bên A

1. Quyền của bên A:

a) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh BHYT; đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; dịch vụ kỹ thuật y tế chuyển giao của Đề án; danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định phê duyệt của cấp có thẩm quyền;

b) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không  đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này.

2. Trách nhiệm của bên A:

a) Cung cấp cho bên B danh sách người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu) và thông báo kinh phí để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT;

b) Tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hằng quý cho bên B theo quy định chung và quy định tại Điều 4 của hợp đồng này;

c) Tổ chức công tác giám định khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm tuân thủ quy chế về hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế khi xem xét hồ sơ bệnh án;

d) Phối hợp với bên B trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục hành chính đối với người bệnh BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm;

đ) Phối hợp với bên B giải thích, phổ biến, tuyên truyền về chính sách BHYT;

e) Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người có thẻ BHYT và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT để giải quyết theo thẩm quyền;

g) Thông báo kịp thời cho bên B khi có thay đổi về chính sách BHYT.

Điều 6. Quyền và trách nhiệm của bên B

1. Quyền của bên B:

a) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách, số người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện/tại các Trạm y tế xã; thông báo số kinh phí khám chữa bệnh được sử dụng tại bệnh viện/ tại các Trạm y tế xã;

b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

2. Trách nhiệm của bên B:

a) Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh đúng phạm vi chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo chất lượng và quy chế chuyên môn với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người bệnh; quản lý thẻ BHYT trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện;

b) Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm, phim X-quang, vật tư y tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục do Bộ Y tế ban hành. Việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật phải đảm bảo hợp lý, an toàn, chống lãng phí và lạm dụng;

c) Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt quá phạm vi chuyên môn của bệnh viện theo đúng quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của bên A và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực hiện giám định BHYT; phối hợp với bên A trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia;

e) Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho bên A những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với bên A thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm theo quy định;

g) Quản lý và sử dụng kinh phí do bên A tạm ứng, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật;

h) Thống kê đầy đủ, kịp thời và chính xác chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thanh quyết toán với bên A;

i) Theo dõi, giám sát khám bệnh, chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã.

k) Thông báo kịp thời cho bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT.

Điều 7. Giải quyết tranh chấp

1. Khi có tranh chấp, hai bên chủ động giải quyết trên nguyên tắc bình đẳng, hợp tác; trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên của mỗi bên để giải quyết.

2. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm điều kiện để khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT.

Điều 8. Cam kết chung

1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản trong hợp đồng và các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Trong trường hợp có thay đổi hoặc chấm dứt hợp đồng này trước thời hạn, hai bên phải thông báo cho nhau trước ba (3) tháng để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và quyền lợi của các bên.

3. Mọi thông báo và văn bản giao dịch giữa hai bên được gửi qua bưu điện hoặc thư điện tử theo địa chỉ nêu trong hợp đồng này.

4. Hai bên thống nhất phối hợp trong việc ứng dụng công nghệ thông tin để tạo thuận lợi trong thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

5. Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày 31 tháng 12 năm ..... Sau khi các bên thực hiện xong việc thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm 2016, hợp đồng coi như được thanh lý.

Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.

 

ĐẠI DIỆN BÊN B

(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN BÊN A

(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

 

Ghi chú:

- [1]: số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 hàng năm.

- [2]:ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định phê duyệt phạm vi chuyên môn của đơn vị.

- [3]: ghi theo Quyết định thành lập đơn vị.

- [4, 5]: ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI tỉnh/huyện...

MẪU 01 KÈM THEO PHỤ LỤC 03

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI
.... (tên cơ sở khám chữa bệnh)

Số TT

Họ và tên

Tuổi nam

Tuổi nữ

Địa chỉ

Ghi chú

1       

 

 

 

 

 

2       

 

 

 

 

 

3       

 

 

 

 

 

4       

 

 

 

 

 

5       

 

 

 

 

 

6       

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

Ngày............tháng............năm............

(Ký, họ và tên, đóng dấu)

 

Ghi chú:

Danh sách theo mẫu này được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu của cơ quan BHXH.

 

PHỤ LỤC 04

MỨC THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI BỆNH CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

Loại hình

Khám bệnh,     chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

1. Ngoại trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

60.000

2. Nội trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

500.000

Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương

1.200.000

Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương

3.600.000

 

 

 MINISTRY OF HEALTH AND MINISTRY OF FINANCE
--------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence – Freedom - Happiness
----------------

No.: 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Hanoi, November 24, 2014

 

JOINT CIRCULAR

GUIDANCE ON HEALTH INSURANCE

Pursuant to the Law on Health Insurance dated November 14, 2008 and the Law on amendments and supplements to a number of articles of the Law on Health Insurance dated June 13, 2014;

Pursuant to the governmental Decree No. 105/2014/NĐ-CP dated November 15, 2014 detailing and guiding the implementation of a number of articles of the Law on Health Insurance ;

Pursuant to the governmental Decree No. 63/2012/NĐ-CP dated August 31, 2012 defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Health;

Pursuant to the governmental Decree No. 215/2013/NĐ-CP dated December 23, 2013 defining the functions, tasks, entitlements and organizational structure of the Ministry of Finance;

The Minister of Health and the Ministry of Finance promulgate this joint circular providing guidance on the implementation of health insurance.

Chapter I

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Article 1. Participants in health insurance

As defined in Article 12 amending and supplementing the Law on Health Insurance; Articles 15, 21, 25 and 26 amending and supplementing the Ordinance on Incentives for Contributors to the Revolution and Article 1 of the Decree No. 105/2014/NĐ-CP, the participants in health insurance (hereinafter referred to as participants) shall include:

1. Participants as employees and employers, including:

a) Permanent employees or employees with a pre-determined period of employment from three months and over; business entrepreneurs, non-public service providers and paid managers of cooperatives; officials and civil servants (hereinafter referred to as employees) working for agencies, organizations and enterprises as follows:

- Regulatory agencies, the people’s armed forces;

- Political organizations, socio-political organizations, and socio-political and occupational organizations;

- Public and non-public service providers;

- Enterprises of economic sectors established and operated under the Law on Enterprise and the Law on Investment;

- Agencies, foreign organizations, international organizations operating within the territory of Vietnam;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- Business households, organizations and individuals hiring workforce with labor contracts.

b) Casual workers in communes, wards and towns according to the provisions of law.

2. Participants paid for by the social insurance organization, including:

a) Persons on a monthly pension, benefit for loss of capacity for work;

b) Persons entitled to monthly social insurance benefit due to occupational accidents, occupational diseases or any illness of long-term treatment; persons from 80 years old and older entitled to a monthly Allowance for the Survivor;

c) Retired public servants in communes, wards and towns entitled to monthly social insurance benefits;

d) Persons on unemployment benefits;

dd) Rubber workers on monthly allowances under the Decision No. 206/CP dated May 30, 1979 enacted by the Cabinet Council (now the Government) about policies on old and weak people who undertook hard and harmful works in rubber plantations right after the Revolution Day (1975) .

3. Participants totally paid for by the State, including:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

b) Public servants in communes, wards and towns entitled to monthly social insurance benefits from the State budget;

c) Retired persons on monthly benefits from the State budget;

d) Contributors to the Revolution, veterans, including:

- Persons who contributed to the Revolution as defined in the Ordinance on Incentives for contributors to the Revolution;

- Veterans who joined the war of resistance from 1974 and earlier as defined in Clause 6, Article 5 of the governmental Decree No. 150/2006/NĐ-CP dated December 12, 2006 detailing and guiding the implementation of a number of articles of the Veteran Ordinance;

- Persons who joined the war of resistance against the American as defined in the Prime Minister’s Decision No. 290/2005/QĐ-TTg dated November 08, 2005 about policies on a number of subjects who joined the war of resistance against the American but yet to be entitled to the preferential policies offered by the Communist Party and State, and the Prime Minister’s Decision No. 188/2007/ QĐ-TTg dated December 06, 2007 amending and supplementing the Decision No. 290/2005/QĐ-TTg;

- Retired officers, enlisted members as defined in the Prime Minister’s Decision No. 53/2010/QĐ-TTg dated August 20, 2010 about policies on retired officers and enlisted members who joined the war of resistance against the American and had nearly 20 years of experience working for the People’s public security force;

- Discharged servicemen as defined in the Prime Minister’s Decision No. 142/2008/QĐ-TTg dated October 27, 2008 about policies on discharged servicemen who joined the war of resistance against the American and had nearly 20 years of experience in military, and the Prime Minister’s Decision No. 38/2010/QĐ-TTg dated May 06, 2010 amending and supplementing the Decision 142/2008/QĐ-TTg;

- Discharged servicemen as defined in the Prime Minister’s Decision No.62/2011/QĐ-TTg dated November 09, 2011 about policies on discharged, retired servicemen who joined the war of Fatherland protection, did international duties in Cambodia and Laos after April 30, 1975;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

dd) Incumbent members of the National Assembly, members of People’s Councils at all levels;

e) Children under 6 years old (all children residing in the administrative division including children as relatives of those as defined in Point a of this Clause regardless of permanent residence);

g) Persons entitled to monthly social insurance benefits as defined in the Prime Minister’s Decision No. 136/2013/NĐ-CP dated October 21 about policies of social insurance benefits, the Decree No. 06/2011/NĐ-CP dated January 14, 2011 detailing and guiding the implementation of a number of articles of the Law on old age people and the Decree No. 28/2012/NĐ-CP dated April 10, 2012 detailing and guiding the implementation of a number of articles of the Law on the disabled;

h) Persons from poor households, ethnics currently residing in the areas facing extreme socio-economic difficulties; persons residing in island districts and communes according to the Government’s Resolution, the Prime Minister’s Decision and Minister, and Decision by Chairman/Chairwoman of the Committee for Ethnic Affairs;

i) Relatives of the contributors to the Revolution as fathers, mothers, spouses; children of the revolutionary martyrs; caretakers to martyrs;

k) Relatives of the contributors to the Revolution other than those as defined in Point i of this Clause, including:

- Fathers, mothers, spouses, children from 6 - 18 years old, or from 18 years old and older (in case they still attend school or are seriously disabled) of the following subjects: persons taking part in revolutionary movement before January 01, 1945, from January 01, 1945 to the August Revolution Day in 1945;  Heroes of the People’s Armed Forces, heroes of labor in the time of war of resistance; war invalids, soldiers losing from 61 per cent and over of capacity for work; partisans losing from 61 per cent and over of capacity for work as the consequence of chemical agents;

- Children aged from 6 and over of partisans who become disfigured or malformed and unable to perform daily activities as the consequence of chemical agents.

l) Relatives of those as defined in Point a, Clause 3 of this Article (except biological offspring, adopted children under 6 years old);

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

n) Expatriates who are granted scholarship from the State budget for studying in Vietnam;

o) Caretakers to the contributors to the Revolution, including:

- Caretakers to Vietnamese heroic mothers living in the same family;

- Caretakers to war invalids, wounded soldiers living in the same family;

- Caretakers to partisans living in the same family who lose from 81 per cent and over of capacity for work as the consequence of chemical agents.

4. Participants partly paid for by the State, including:

a) Members of nearly poor households;

b) Students learning at educational institutions that belong to national education system;

c) Members of households relying on agricultural, forestry, fish farming and salt production with average standards of living.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

a) All members listed in family register other than the subjects as defined in Clauses 1, 2, 3 and 4 of this Article and members declared as temporary absence;

b) All members listed in temporary residency register other than the subjects as defined in Clause 1, 2, 3 and 4 of this Article;

Example 1: Family B has five household members of which one member is retired on a pension, one member is a public servant and one member registered for temporary residency. Hence, the number of participants in health insurance is four (04).

Article 2. Payment of health insurance premiums (hereinafter referred to as premiums) for a number of participants

1. For any person who is entitled to pension, compensation for loss of capacity for work, social insurance benefits as defined in Clause 2 and Point c, Clause 3, Article 1 hereof, on a monthly basis, the social insurance organization shall pay premiums for these participants from the state budget intended for pension, social insurance benefits.

2. For any contributor to the Revolution as defined in Point d, relative of contributors to the Revolution as defined in Points i and k, caretakers to contributors to the Revolution as defined in Point o, and person enjoying monthly social insurance benefits as defined in Point g, Clause 3, Article 1 hereof:

a) On a quarterly basis, the social insurance organization shall collect and classify the number of issued health insurance cards and the sum of premiums paid for these subjects (See the forms in the Appendix 01) and make submission to the agency of Labor, Invalids and Social Affairs at the same level for transfer to the healthcare fund the respective expenditure from the source used as incentives for contributors to the Revolution and the source for social welfare;

b) Annually, up to December 31 at the latest, the social insurance organization shall preside over and collaborate with the agency of Labor, Invalids and Social Affairs at the same level on completing the payment and transfer of the expenditure of such year to the healthcare fund.

3. For the cases as defined in Points b, d (except contributors to the Revolution), Points e, h and m, Clause 3, Article 1 hereof and members of nearly poor households as defined in Point a, Clause 4, Article 1 hereof that are supported 100 per cent of by State budget as defined in Points a and b, Clause 1, Article of the Decree No. 105/2014/NĐ-CP:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

4. For members of nearly poor households as defined in Point a, Clause 4 (excepts those supported 100 per cent of the health insurance payment) and members of households relying on agricultural, forestry, fish farming and salt production with average standards of living as defined in Point c, Clause 4, Article 1 hereof:

a) On a three-month, six-month or annual basis, members of households shall pay premiums on their part to the social insurance organization or to the health insurance agencies situated at communes;

b) On a three-month, six-month or annual basis, the social insurance organization shall collect and classify the number of issued health insurance cards, the amount paid by these subjects and the amount supported by the State (See the forms in the Appendix 02) and make submission to the agency of Finance for transfer of the expenditure to the healthcare fund as stipulated by Clause 7 of this Article;

5. For students who are learning at the educational institutions affiliated to national education system as defined in Point b, Clause 4, Article 1 hereof:

a) On a six-month or annual basis, the educational institution shall collect part of the premium rate paid by individual students and transfer such amount to the healthcare fund;

b) Part of the premium rate supported by the State shall be handled as follows:

- For students, the rate of premium supported by the State shall be transferred from the budget of the locality where their educational institution is situated regardless of family register of such students. On a six-month basis, the social insurance organization shall collect and classify the number of issued health insurance cards, the premiums and the amount supported (See the forms in the Appendix 02) by the State to make submission to the agency of Finance for transfer of the expenditure to the healthcare fund as stipulated in Clause 7 of this Article;

- For students who are learning at the educational institution managed by the Ministry and central body, the supported amount shall be paid by the State budget. On a six-month basis, the social insurance organization shall collect and classify the number of issued health insurance cards, the premiums and the amount supported (See the forms in the Appendix 02) to make submission to the Vietnam Social Security for finalization and submission to the Ministry of Finance for the transfer of the expenditure to the healthcare fund;

c) For students of other categories as defined in Clause 3 and Point a, Clause 4, Article 1 hereof who are learning at the educational institution managed by the Ministry and the central body, participation in health insurance shall abide by the provisions as set out in Clause 8 of this Article and the health insurance card should be presented to the educational institution for the establishment of the list of participants and avoidance of coincident issuance of health insurance cards.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

7. Based on the regulations on decentralized management of local budget, the list of categories of participants, the expenditures paid or supported by the State budget, sent by the health insurance organization, the agency of Finance shall be responsible for transferring such expenditure to the healthcare fund every three months; Annually, up to December 31 at the latest, the transfer of the expenditure of that year to the healthcare fund must be completed.

8. In case one participant of multiple categories as defined in Article 1 hereof, the first category of participants in the order of categories as defined in Article 1 hereof shall be applied.

Article 3. Determination of premiums, supported amount toward a number of participants upon revision of amount of premiums, base pay by the State

1. For category of participants as defined in Clause 3, Article 1 hereof and participants as members of nearly poor households as defined in Point a, Clause 4, Article 1 hereof, the State shall support 100% of the premiums:

The amount supported by the State shall be based on the rate of premiums, base pay in proportion to the time limit stated on the health insurance card.  When the State revises level of premium, base pay, the amount supported by the State shall be revised since new rate of premiums and base pay take effect.

2. For category of participants supported part of the premium rate by the State as defined in Clause 4, Article 1 hereof:

Payment of premiums shall be done on a three-month, six-month or annual basis. The premium paid by the participant and the State shall be based on rate of premium and base pay at the date of payment. When the State revises rate of premium and base pay, both the participant and the State shall not pay the difference as the result of revision of premium and base pay for the rest of the term.

Example 2: Mr. A as a member of nearly poor household who is participating in health insurance for 2015. In January 2015, rate of premium is 4.5% and base pay is VND 1,150,000; supposing that from May 2015, the base pay is revised to VND 1,200,000 – , then the amount paid by Mr. M and supported by the State are determined as follows:

- If the payment of premium is made on a six-month basis (in January and July), the premium paid for the first six months shall be based on 4.5% of VND 1,150,000/month as base pay (Mr. M and the State shall not pay the difference from the revision of base pay in May and June) and the premium paid for the remaining six months shall be based on 4.5% of VND 1,200,000/month as base pay.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

3. Participants as household members as defined in Clause 5, Article 1 hereof:

If payment of premium is done on a three-month, six-month or annual basis, the premium shall be paid according to descending rate from the second member and onward as defined in Point g, Clause 1, Article 2 of the Decree No.105/2014/NĐ-CP and base pay at the date of payment. When the State revises rate of premium and base pay, the participant shall not pay the difference from the revision of premium and base pay for the rest of the term.

Example 3: If four (04) members of Mr.B's family as mentioned in Example 1 of Clause 5, Article 1 hereof want to pay premiums once a year, the premium shall be determined as follows (in case base pay is revised by the State, apply Example 2, Clause 2 of this Article):

- The first member: VND 1,150,000 x 4.5% x 12 months = VND 621,000.

- The second member: VND 621,000 x 70% = VND 434,700.

- The third member: VND 621,000 x 60% = VND 372,600.

- The fourth member: VND 621,000 x 50% = VND 310,500.

Chapter II

LISTING PARTICIPANTS FOR ISSUANCE OF HEALTH INSURANCE CARDS

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

1. Employers shall be responsible for making a list of participants as defined in Clause 1, Article 1 hereof and make submission to the social insurance organization.

2. People’s Committees of communes shall make a list of participants as defined in Clauses 2, 3, 4 and 5, Article 1 hereof by household, excluding the participants as defined in Point a, Clause 4 and Point n, Clause 3, Point b, Clause 4, Article 1 hereof and make submission to the social insurance organization at district-level, particularly as follows:

a) In 2015, People’s Committees of communes shall make a list of participants and send it to the social insurance organization at district-level on October 01, 2015 at the latest;

b) On a monthly basis, from 2016 and later, People’s Committees of communes shall revise the list of participants and send it to the social insurance organization at district-level for issuance of health issuance cards respectively;

3. Institutions of education and training, vocational training institutions shall be responsible for making a list of participants managed by the Ministry of Education and Training, the Ministry of Labor, Invalids and Social Affairs as defined in Points n and o, Clause 3, Point b, Clause 4, Article hereof and making submission to the social insurance organization no later than October 31 annually.

4. The social insurance organization that receives the list of participants as defined in Clauses 2, 3 of this Article shall be responsible for presiding over and collaborating with agencies, organizations directly in charge of participants on double-checks before issuance of health insurance cards.

5. Making a list of participants managed by the Ministry of National Defense and the Ministry of Public Security as defined in Point a, Clause 1, Article 1; Points a, l (except children under six) and Point n, Clause 3, Article 1; Point b, Clause 4, Article 1 hereof shall be done according to separate regulation.

Example 4: A child named Q, under 6, is an offspring of the military officer as defined in Point 3, Clause 3, Article 1 hereof According to the provisions as set out in Point b, Clause 1, Article 17 amending, supplementing the Law on Health Insurance, the child is entitled to the health insurance card and People’s Committee of the commune where the child resides is responsible for making the list and sending it to the social insurance organization for issuance of health insurance cards.

6. List of participants shall be established according to the forms issued by the social insurance organization.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

1. Specimen health insurance card shall be issued by Vietnam Social Security after approved by the Ministry of Health. The health insurance card shall contain the following information:

a) Code: the code must be in conformity with the personal identification number granted by regulatory agencies. In case the personal identification number is not yet granted, the Vietnam Social Security shall define codes to the participant ensuring that every participant shall have a unique code.

b) Code of insurance coverage rate granted to participants as stipulated in Article 22 amending, supplementing the Law on Health Insurance and Article 4 of the Decree No. 105/2014/NĐ-CP;

b) The term of validity written on the health insurance card (hereinafter referred to as the term of validity) is defined according to the provisions set out in Clause 3, Article 16 amending and supplementing the Law on Health Insurance as follows:

- For persons entitled to unemployment benefits, the term of validity shall correspond to the term of unemployment benefits written on the unemployment benefits eligibility decision issued by competent agencies;

- For children under six years old, the term of validity shall start from the date of birth to 72 months old. In case the child reaches 72 months old before the school year starts, the term of validity shall be extended to September 30 of the year;

- For ethnics residing in the areas facing extreme socio-economic difficulties, persons residing in island districts and communes, the term of validity shall start from January 01 to December 31 of the same year, or to December 31 of the last year as noted on the health insurance card (in case of the term of validity is multi-year long);

- For participants as members of poor households or nearly poor households who are entitled to 100% of the premium rate provided by the State, the term of validity shall start from January 01 to December 31 of the same year: In case the social insurance organization receives the list of participants as members of poor households or nearly poor households enclosed with the written approval of such participants issued by competent agencies after January 01, the term of validity shall start from the date this approval takes effect;

- For participants as members of nearly poor households who are supported part of the premium rate by the State and participants as members of households who rely on agricultural, forestry, fish farming and salt production with average standard of living, the term of validity shall correspond to the term of entitlement to preferential policy as approved by competent agencies for the aforesaid participants; in case this is the first participation, the term of validity shall start after 30 days since the date of payment of premiums;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- For other categories of participants, the term of validity shall be stipulated by the Vietnam Social Security.

d) As of January 01, 2016, the health insurance card should contain previous continuous period of participation in health insurance by month, at most 60 months, except the cases as defined in Points a, d, e, g, h and i, Clause 3, Article 1 hereof. Continuous period of participation in health insurance means the term of validity of the following card follows closely the expiration date of the previous card; interruption (if any) should not exceed three months;

For participants as employees appointed for studying or working overseas, the continuous period of participation in health insurance means the period from the time of studying or working overseas until a recall is issued by their organization or agency;

For participants as overseas workers, within a period of 60 days since the date of entering the country (Vietnam), if participating in health insurance, the continuous period of participation in health insurance includes the entire period of working overseas up to the date of participating in health insurance;

For participants as employees who are in the process of filing procedures for entitlements to unemployment benefits as stipulated by the Law on Employment, the continuous period of participation in health insurance includes the period for preparing the procedures for entitlements to unemployment benefits according to the Law on Employment in Vietnam.

Example 5: Mr. M has a continuous period of participation in health insurance from December 21, 2013 to December 31, 2015; the continuous period of participation to be written on the health insurance card with the term of validity starting from January 01, 2016 shall be “The continuous period of participation in health insurance up to December 31, 2015: 24 months and 10 days”.

Example 6: Mr. V’s continuous period of participation in health insurance up to December 31, 2015 is 70 months; the continuous period of participation to be written on the health insurance card with the term of validity starting from January 01, 2016 shall be “The continuous period of participation in health insurance up to December 31, 2015: over 60 months”.

Example 7: Ms. K is working in an enterprise and participating in health insurance continuously from January 01, 2013 to January 05, 2015 when her employment contract is terminated. On April 04, 2015, Ms. K submitted the documents to apply for entitlements to unemployment benefits (within three months). On April 20, 2015, the competent agency issued the unemployment benefits entitlement decision (within 20 days). On April 26, 2015, the social insurance organization received the decision and carried out the payment of unemployment benefits to her as of May 01, 2015 (for a term of three months). In this case, the continuous period of participation in health insurance up to April 30, 2015 is 28 months.

2. Issuance of health insurance cards to persons who donate body organs according to the law shall be done as follows:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

b) Based on such hospital discharge papers as defined in Point a of this Article, the social insurance organization shall issue the health insurance card to the donor and make a written notice to People’s Committees of communes where such donor resides;

c) The term of validity shall start from the date the donor is discharged from hospital.

Chapter III

FACILITIES THAT PROVIDE MEDICAL SERVICES TO POLICYHOLDERS OF HEALTH INSURANCE (Hereinafter referred to as healthcare providers)

Article 6. Healthcare providers, registration for medical services covered by health insurance and hospital transfer

1. According to the Law on Medical Examination and Treatment, healthcare providers shall execute a contract for provision of medical services to policyholders (hereinafter referred to as the contract for medical services) with the social insurance organization.

2. Registration for medical services at primary healthcare providers, and hospital transfer shall be done according to the regulations by the Ministry of Health.

Article 7. Contract for medical services covered by health insurance

1. General principles:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

b) The term of validity of the contract shall conform to the fiscal year, starting from January 01 to December 31 of the same year; for any contract what is made for the first time, the term of validity of the contract shall start from the day of signing to December 31 of the same year;

c) Expense for medical services provided to insured patients before January 01 but discharged since January 01, shall be set as follows:

- In case the healthcare provider continues to sign a contract for medical services, the expenses shall be transferred to the succeeding year;

- In case the healthcare provider discontinues signing a contract for medical services, the expenses shall be included in the preceding year;

2. Documents for entering into the contract for medical services:

a) With respect to any healthcare provider that signs a contract for the first time:

- Healthcare provider’s official offer for signing the contract;

- Healthcare provider’s operation license;

- Hospital classification decision issued by competent agencies (if any); with respect to non-public healthcare providers, it is required to have the decision on professional and technical healthcare network issued by competent agencies.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Supplement functions, duties, scope of profession, hospital level approved by competent agencies (if any).

3. Procedures for entering into the contract for medical services:

a) With respect to any healthcare provider that signs the contract for the first time:

- The healthcare provider must submit a dossier as regulated in Point a, Clause 2 of this Article to the social insurance organization decentralized by the Vietnam Social Security;

- Within 30 days since the receipt of adequate documentation, the social insurance organization must complete the examination of the documentation and signing the contract; in case of refusal, the social insurance organization must make a written notice and state the reasons.

b) With respect to any healthcare provider that signs a one-year contract annually: Both the healthcare provider and the social insurance organization must complete the signing of the contract for the succeeding year before December 31.

4. The contract for medical services signed with commune-level healthcare provider and medical facilities that belong to agencies, organizations and schools:

a) Commune-level healthcare providers:

- The social insurance organization shall sign a contract with the district-level hospital or medical center where the district-level hospital is not yet separated, or other primary healthcare providers approved by the Services of Health for providing medical services at the commune-level medical facility:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- Total expenditure for medical services provided at the commune-level medical facility must range between 10 per cent and 20 per cent of the fund for medical services to outpatients calculated on the number of individuals registering with primary healthcare providers at commune-level as defined in Point a, Clause 4, Article 11 hereof.

- The time for retaining patients for treatment at the commune-level medical facility should not exceed 03 days, or 05 days with respect to any commune-level medical facility in the area facing socio-economic difficulties, or in island districts, communes.

b) For medical facilities that belong to agencies, organizations and schools (except agencies, organizations and schools that are granted expenditure for initial medical services as defined in Points b, c, Clause 1, Article 6 of the Decree No. 105/2014/NĐ-CP):

Agencies, organizations and schools managing the medical facility that contracts with the social insurance organization shall be responsible for providing medicine, chemicals, medical materials, technical medical services to meet demand for medical services. In case agencies, organizations and schools managing the medical facility at the same level as commune-level medical facility fail to provide medicine, chemicals, medical materials, technical medical services to meet demand for medical services, the social insurance organization shall contract with the district-level hospital or medical center.

5. For general clinics affiliated to the district-level hospital or medical center, apply the same as every ward of the district-level hospital or medical center. Based on the stipulations on specialty and pricelist of medical services as approved by competent agencies, the social insurance organization and the district-level hospital or medical center shall be unanimous in the contract for medical services provided at the general clinics.

Article 8. Procedures for access to medical services covered by health insurance

1. Participants that go for medical examination and treatment must present a health insurance card with photo; in case the health insurance card has no photo, some papers proving identity of such person must be presented.

2. Children under six who go for medical examination and treatment shall present health insurance cards only. Presentation of notice of birth or birth certificate is required in case the participant receives medical services without health insurance cards; in case the treatment to the participant takes place right after birth without notice of birth, head of the medical facility, parents or guardian to the child shall confirm the medical records as foundation for payment as stipulated in Clause 2, Article 13 hereof and shall be responsible for such confirmation.

3. Participants that go for medical examination and treatment must present an appointment note or some papers proving identity of such person while pending replacement of the health insurance card by the social insurance organization.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

5. In case of transfer for medical facilities, participants must present some papers as defined in either Clause 1, Clause 2, or Clause 3 of this Article and transfer papers as stipulated by the Ministry of Health.

6. In case of emergency, participants shall be entitled to go to any medical facility provided that such papers as defined in either Clause 1, Clause 2, or Clause 3 of this Article must be presented before being discharged. After the stage of emergency, the participant shall be transferred to other wards or medical treatment rooms for further surveillance, treatment or transfer to other medical facilities as required.

When a patient is discharged from hospital, any medical facility that does not contract with the social insurance organization must provide to the patient the documents related to pathological state and other vouchers for medical services as foundation for payment with the social insurance organization as stipulated in Articles 14, 15 and 16 hereof.

7. Participants on a follow-up visit to medical facilities at upper level without going to primary healthcare providers must present papers as defined in Clause 1, Clause 2, or Clause 3 of this Article enclosed with a medical appointment note. Every medical appointment note shall become ineffective once used. Based on the patient's conditions and technical requirements, the doctor shall decide a follow-up visit for the patient.

8. Participants going for medical examination and treatment (not in the case of emergency) while on a business trip, doing ambulatory job; attending the concentrated training course shall be granted health insurance covered by primary healthcare providers at the same professional and technical level as or similar to the medical facility noted on the health insurance card and must present such papers as defined in either Clause 1, Clause 2 or Clause 3 of this Article, together with one of the following documents: work order, decision on appointment for study, and other papers registering for temporary residence.

9. Medical facilities and the social insurance organization are not permitted to prescribe additional administrative procedures in provision of medical services besides the procedures set out in this Article. In case the medical facility and the social insurance organization need to copy the health insurance card, hospital transfer note and other papers concerning medical services for their own management, they must do it by themselves and should not ask patients to pay for this.

Article 9. Health insurance appraisal

1. The social insurance organization shall carry out the appraisal of health insurance and be responsible for results of appraisal according to the provisions set out in the Law on Health Insurance.

2. Content of health insurance appraisal comprises:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

b) Examine and assess treatment, use of medicine, chemicals, medical materials and technical medical services within the scope of policyholders’ entitlement to benefits and number of days of hospital stay.

c) Examine, assess and determine expenses for medical services:

- Preparation of a payment bill to patients and a list of expenses for medical services to inpatients, outpatients must be in conformity with the expenses and forms as regulated;

- Examine expenses requested for payment by medical facilities.

d) Collaborate with health workers at the medical facility on handling difficulties in procedures for medical services, rights and responsibilities of policyholders; explain and disseminate policies on health insurance to patients at wards and medical treatment rooms.

3. Appraisal of health insurance shall be done concurrently or after the patient is discharged from hospital and must ensure accuracy, transparence and openness. Results of appraisal shall be made in writing and notified to the medical facility.

4. Content of health insurance appraisal must ensure unanimous agreement between medical facilities and the social insurance organization. In case it is not unanimously agreed, opinions or comments from both sides must be clearly stated and notified to agencies at upper level for handling.

5. The Vietnam Social Security shall provide specific guidance on the content and procedures for health insurance upon receipt of approval from the Ministry of Health.

Chapter IV

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Article 10. Capitation payment method

1. General principles:

a) Capitation payments mean defined, periodic, per-patient payments within the scope of service for each individual enrolled in a medical facility (hereinafter referred to as capitation fees);

b) Total capitation fund for payment is the amount calculated on the number of health insurance cards registered and determined capitation fees);

c) The medical facility shall use the source of expenditure determined in a year to provide medical services to policyholders and shall not charge anything extra within the scope of entitlement for policyholders. The social insurance organization shall be responsible for overseeing and ensuring benefits of policyholders.

2. Determination of capitation fund:

a) Annual capitation fund assigned to the medical facility is determined by multiplying capitation fee by total number of health insurance cards in the year and shall be adjusted according to coefficient k as stipulated in Point d of this Clause;

b) Capitation fee is determined according to professional and technical healthcare network by having total expenses for medial services in the preceding year divided by total number of individuals registering with primary healthcare providers at the same professional and technical healthcare network;

b) Total expenses for medical services by professional and technical healthcare network in the preceding year are expenses for medical services provided to individuals by the primary healthcare providers of the same network, including: expenses for medical services provided at medical facilities of the same network (inside and outside of province), and other medical facilities other than the primary healthcare provider’ location except the expenses as defined in Point dd of this Clause;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

dd) Expenses for transportation, hemodialysis, human organ transplantation, cardiac surgery, cardiovascular intervention, treatment for cancer, hemophilia and expenses shared by the patient shall not be included in the capitation fund;

e) The capitation fund assigned to the healthcare provider shall not exceed the fund for provision of medical services by this provider as defined in Point a, or Point b, Clause 4, Article 11 hereof subtracting expenses for non-capitated medical services arising in the year. In special case, the social insurance organization at province-level shall make a report to the Vietnam Social Security for consideration and revision but such capitation fee as revised should not exceed overall average expenses according to professional and technical healthcare network across the country determined and announced annually by the Vietnam Social Security.

3. Overseeing and adjustment of capitation fund:

When there is some change in the number of health insurance cards registered at the healthcare provider, the Vietnam Social Security at province-level shall be responsible for notifying the healthcare provider of the number of health insurance cards and total capital fund to be used. In case expenses for medical services have changed due to fluctuations in medical price structure, application of new medical services and medicine, and other related factors, or there is some change in functions and duties of the healthcare provider, the two sides shall be unanimous in re-arranging capitation fees and making adjustment as appropriate.

4. Use of capitation fund:

a) The capitation fund shall be used to pay expenses for medical services provided to policyholders including expenses for medical services provided at healthcare providers at commune-level and other medical providers as defined in Articles 14, 15 and 16 hereof. The social insurance organization shall be responsible for notifying healthcare providers of any expense arising from other healthcare providers and subtracting it from the capitation fund assigned to such a healthcare provider.

b) In case the capitation fund has residuals, the healthcare provider shall include such residuals to the public service provider’s earnings. The residual should not exceed 20% of the capitation fund, the remaining amount shall be transferred to provincial healthcare fund for management and use. If the capitation fund includes expenses for medical services at commune-level medical facilities, a portion of the residual shall be transferred to commune-level medical facilities according to the number of health insurance cards registered at each medical facility.

c) Inadequate capitation fund:

- Due to objective reasons such as increased frequency of hospital visit, application of new technical services, the social insurance organization shall consider and pay at least 60 per cent of the excess of the capitation fund;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

5. The healthcare provider shall examine and work out expenses for medical services provided to policyholders who do not register for initial medical examination and treatment at the facility, non-capitated medical services as defined in Point c, Clause 2 of this Article to carry out payment to the social insurance organization.

Article 11. Fee-for-service payment

1. Fee-for-service payment is the payment method that is based on expenses for medicine, chemicals, medical materials and equipment, technical medical services used for patient at the medical facility.

2. Fee-for-service payment shall be applicable in the following cases:

a) Healthcare providers that do not use capitation payment method

b) Insured patients who do not go for medical examination and treatment at their primary healthcare providers;

c) Some illnesses, group of diseases, technical medical services that are not included in the capitation fund of the healthcare provider that applies capitation payment as defined in Point c, Clause 2, Article 10 hereof.

3. Payment: Expenses for technical medical services shall be calculated based on prices for medical services approved by competent agencies; expenses for medicine, chemicals and medical materials shall be calculated according to purchasing price but not exceed tender price; expenses for blood, preparations of blood shall be stipulated by the Ministry of Health.

4. Healthcare fund at primary healthcare providers shall be determined according to the provisions set out in Clause 1, Article 14 hereof, specifically as follows:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- 90 per cent for medical services provided at current facility, at other medical facilities and transportation fees (if any);

- The remaining 10% shall be adjusted and supplemented according to the provisions set out in Clause 5 of this Article.

b) For any medical facility that provides medical services to outpatients only:

- 45 per cent for medical services provided to outpatients at current facility, at other medical facilities and transportation fees (if any);

- 5 per cent for adjustments and supplements to the medical facility according to the provisions set out in Clause 5 of this Article.

- The remaining 50 per cent shall be used by the social insurance organization for payment on medical services provided to inpatients;

c) The social insurance organization shall be responsible for paying the expenses for medical services provided to policyholders at other medical facilities and subtracting such expenses from the fund permissible for the healthcare provider as noted on the health insurance cards.

5. In case the expenses for medical services provided exceed total fund permissible for the healthcare provider, the social insurance organization shall make adjustments as follows:

a) Adjust, supplement 10 per cent of the fund with respect to medical facilities providing medical services to inpatients and outpatients;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

c) In case it is still inadequate, the social insurance organization shall be responsible for making payment and additions within the scope of local fund; if the local fund is inadequate, report should be made to the Vietnam Social Security for consideration and handling.

6. Total expenses for medical services provided (except medical services provided by primary healthcare providers) do not exceed actual average expenses multiplying the number of turns of hospital visits in the year and by the coefficient k. The actual average expense means the expense for medical services (within the limit of benefit) provided to a wave of inpatients and a turn of outpatients of the preceding year)

Annually, based on the price of medicine and medical services in the preceding year announced by General Statistics Office, the social insurance organization shall announce and adjust total payment made to medical facilities;

In case expenses arise out of change in prices for medical services, application of new medical services and other related factors, or out of change in functions, duties of the medical service provider as decided by competent agencies, the social insurance organization shall pay such expenses and include them to the total expenses in the year as foundation for determination of average expenses in the succeeding year.

In case the medical facility’s spending exceeds total permissible fund, such difference shall not be covered by the healthcare fund.

Article 12. Per-visit payment

1. Per-visit payment is a full payment based on the expenses for medical services predetermined for each diagnosis.

2. Foundations for classifying and determining each diagnosis shall conform to the regulations of the Ministry of Health.

3. Per-visit lump sum shall be based on applicable regulations on prices of medical services.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Article 13. Payment for health insurance

1. Payment for transportation of patients from commune-level healthcare network to upper-level one in case of emergency with respect to the cases as defined in Point d, e, g, h and i, Clause 3, Article hereof , or in case of inpatient treatment, the transfer for treatment shall be done as follows:

a) In case patients use transportation provided by the healthcare provider, the healthcare fund shall cover such expenses equivalent to 0.2 liters of petrol for every kilometer of actual traveling distance between the two facilities according to the petrol rate at the time of fill-up.  In case more than one patient are transferred on the same vehicle, the payment applies the same as the case of transfering one patient. The medical facility that receives the patient must give confirmation on the car service order from the transfering facility;

b) In case patients do not use transportation provided by the healthcare provider, the healthcare fund shall cover expenses for one-way transportation that is equivalent to 0.2 liters of petrol for every kilometer of actual traveling distance between the two facilities according to the petrol rate at the time of fill-up.  The medical facility that affects the transfer must be responsible for facilitating this payment to the patient in advance and with the healthcare fund later. 

2. Payment for medical services provided to children under six without presentation of health insurance cards;

a) The medical facility must be responsible for making a list of children under six who have received medical examination and treatment enclosed with a copy of notice of birth or birth certificate; in case the treatment takes place right after birth with a notice of birth being not yet issued, head of the medical facility, parents or guardian to the child shall confirm the medical records as foundation for payment as stipulated in Clause 2, Article 8 hereof.

b) The social insurance organization must be responsible for examining and verifying the issuance of health insurance cards to the children in reliance on the list of children who have received medical examination and treatment and transferred from the medical facility. Any child who is not yet granted the health insurance card still receives medical services and such expense shall be balanced against the medical facility’s permissible fund after the child is issued the health insurance card. In case a child is determined as being issued the health insurance card, such expense is balanced against the child’s primary healthcare provider’s permissible fund.

3. Payment for expenses for medical services provided to organ donors subject to immediate treatment without health insurance card:

a) The medical facility where body organs are taken must be responsible for making a list of organ donors and monthly expenses for medical services provided to individual donors, and then making the submission to the social insurance organization for payment;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

4. Payment for medical services with respect to technical medical services conducted by the upper-level medical facility under the healthcare network guidance program, the plans for supporting and enhancing professional capability to lower-level networks as initiated by the Minister of Health:

a) In case the price level of technical medical services is approved by competent agencies, the health insurance shall cover the payment based on such level;

b) In case the price level of technical medical services is not yet approved, the healthcare fund shall cover the payment based on the price level set by the technical transfer facility and approved by competent agencies; Medical facilities receiving technical transfer shall be responsible for notifying the province-level social insurance organization of technical medical services provided under the program and plan initiated by the Minister of Health and making submission to competent agencies for approval the list of technical services and prices of medical services as foundations for the implementation of technical transfer reception and proceeding payment to the social insurance.

5. In case the medical facility gets overloaded and must provide medical examination and treatment on weekends, holidays, that medical facility must make a written notice to the social insurance organization for supplements to the contract for medical services before implementation.  Insured patients going for medical examination and treatment shall be covered by the healthcare fund within the limit of benefits. The medical facility shall be responsible for ensuring adequacy of staff and professional conditions and must make public all the expenses arising outside the limit of benefits and make a prior notice to the patients about such expenses that shall be paid by the patients themselves.

Chapter V

PAYMENT ON MEDICAL SERVICES MADE BETWEEN THE SOCIAL INSURANCE ORGANIZATION AND PATICIPANTS;

Article 14. Payment on medical services

Payment on medical services made according to the provisions set out in Clause 2, Article 31 on amendments and supplements to the Law on Health Insurance shall comprise:

1. Medical services provided by a non-contracting medical facility

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Article 15. Documentation for payment request

1. Payment request form for medical services shall be made according to the form issued by the Vietnam Social Security.

2. Procedures and papers as regulated in Article 8 hereof.

3. Hospital discharge note

4. Originals of proper documents (invoices of medicine and hospital fees and related vouchers).

Article 16. Direct payment

1. Insured patients or their relatives must be responsible for making submission of the documentation to the district-level social insurance organization where they reside as regulated in Article 15 hereof.

2. The district-level social insurance organization must be responsible for:

a) Receiving the documentation submitted by the insured patients or their relatives and make a receipt. Any documentation found inadequate must be supplemented;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

c) Totaling all the expenses paid to insured patients and balancing such expenses against the patient’s primary healthcare provider’s permissible fund.

3. Health insurance payment limit:

a) In case insured patients going for medical examination and treatment provided by a contracting medical facility, the payment shall be made within the limit of benefits.

a) In case insured patients going for medical examination and treatment provided by a non-contracting medical facility, the payment shall be made on actual expenses within the limit of benefits but not in excess of the limit as regulated in the Appendix 04 enclosed hereof.

Chapter VI

MANAGEMENT AND USE OF HEALTHCARE FUND

Article 17. Use of the healthcare fund according to the provisions set out in Clause 1, Article 6 of the Decree No. 105/2014/NĐ-CP

1. Allocation of healthcare fund to primary healthcare providers:

Based on the overall healthcare fund at province-level determined according to the provisions set out in Clause 1, Article  6 of the Decree No. 105/2014/ NĐ-CP, the social insurance organization at province-level shall be responsible for allocating healthcare fund to primary healthcare providers. The formula for calculation is below:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

 

 

 

=

Total health insurance revenues at province-level

-

Total expenses paid on medical services provided by primary healthcare providers

 

 

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

x

Total health insurance cards registered at primary healthcare providers;

Total health insurance cards in the year

 

 

where

- Total health insurance revenues are determined according to the provisions set out in Clause 1, Article 6 of the Decree No. 105/2014/CĐ-CP (equal to 90 per cent of the health insurance premiums on a provincial scale).

- Total expenses paid on medical services provided by primary healthcare providers on a provincial scale are determined according to the provisions set out in Clause 2  of this Article.

2. Transfer expenditure to educational institutions that belong to the national education system, agencies, organizations and enterprises that qualify for providing medical services as primary healthcare providers as prescribed in Article 18 hereof:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- A portion reserved for preschool education institution comprise two amounts: 5 per cent of total health insurance revenues calculated over the total number of children under six at the institution and 1 per cent of total health insurance premiums paid by the institution to the social insurance organization as stipulated in Point c of this Clause.

In the first month of the school year or academic course, the social insurance organization shall be responsible for transfering the abovementioned amount of money to preschool education institution.

Example 8: Preschool education institution B qualifies for providing medical services as a primary healthcare provider to 100 learners under six years old in 2015. Supposing that the premium rate equals 4.5 per cent of VND 1,150,000 as a base pay, the amount of money transferred to the institution is VND 3,105,000:

5% x (100 children x 4.5% x VND 1,150,000/month x 12 months)

Additionally, the social insurance organization must reserve for the pre-school educational institution a portion equal to 1 per cent of the total health insurance premiums paid by the institution to the social insurance organization as shown in Example 10 in Point C of this Clause.

a) Other educational institutions:

- A portion reserved for other educational institutions comprise two amounts: 7 per cent of total health insurance revenues calculated over the total number of students as policyholders (including students as participants entitled to other categories of health insurance) and 1 per cent of total health insurance premiums paid by the institution to the social insurance organization as stipulated in Point c of this Clause.

- In the first month of the school year or academic course, the social insurance organization shall be responsible for transfering the abovementioned amount of money to the educational institution.

Example 9: University K qualifies for providing medical services as a primary healthcare provider to its students. In 2015-2016 school year, there are 5,000 students attending in this university of which 100 students are from poor households, 100 students are relatives of military forces, 100 students relatives of the contributors to the Revolution and 4,700 students are of other health insurance participants> Supposing that the premium rate for all participants equals 4.5 per cent of VND 1,150,000 as a base pay, the amount of money transferred to the institution is VND 217,350,000:

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Additionally, the social insurance organization must reserve for University K a portion equal to 1 per cent of the total health insurance premiums paid by the institution to the social insurance organization as shown in Example 10 in Point C of this Clause.

c) Agencies, organizations and enterprises:

- A portion that equals 1 per cent of the total health insurance premiums paid by such agencies, organizations and enterprises to the social insurance organization:

- On a monthly basis, after receiving the health insurance premiums from agencies, organizations and enterprises, the social insurance organization shall be responsible for reserving a portion to the agencies, organizations and enterprises.

Example 10: Enterprise A that has its own healthcare provider (without entering into a contract for medical services with any other healthcare providers) pays to the healthcare fund an amount of VND 105 million as health insurance premiums of which VND 100 million is the compulsory amount and VND 5 million is a fine imposed for overdue payment. After receiving this amount, the social insurance organization shall be responsible for reserving a portion equal to VND 1 million for Enterprise A (1% x VND 100,000,000).

Article 18. Payment for the provision of medical services at educational institutions, agencies and enterprises;

1. Educational institutions, agencies, organizations and enterprises (other than those that have their own healthcare providers) shall be granted expenditure from the healthcare fund for providing primary medical services to persons who belong to such educational institutions, agencies and enterprises when the following conditions are met:

a) There must be at least one person in charge or holding several office positions or on a labor contract for at least three months as a medical technician at a minimum.

b) There must be a medical clinic or a separate room for conducting first-aids or primary medical tasks on persons working for such educational institutions, agencies, organizations and enterprises during their period of learning and working at the educational institution, agency or enterprise...

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

a) Expenses for medicine, medical materials serving first-aids and primary medical tasks on children, students, and other persons that belong to such educational institutions, agencies, and enterprises during their period of learning and working at the educational institution, agency or enterprise...;

b) Expenses for repair or purchase of medical equipment, facilities serving the provision of primary medical services at educational institutions, agencies and enterprises;

c) Expenses for purchase of stationery, filing cabinets used to keep medical records of children, students and employees;

d) Expenses for purchase of books, materials and tools serving extracurricular propaganda and education about health care consulting, reproductive health and family planning at educational institutions, agencies and enterprises;

dd) Other expenses for conducting primary medical tasks at educational institutions, agencies and enterprises;

3. Management and settlement of expenditure:

a) Educational institutions, agencies, organizations and enterprises granted such expenditure from the healthcare fund shall be responsible for providing primary medical services to persons who belong to educational institutions, agencies and enterprises other than for other purposes.

b) Expenses for primary medical services as defined in Clause 2 of this Article shall be entered into accounts and settled as follows:

- For public educational institutions, the expenses for primary medical services shall be included to the expenses for medical services provided at the medical facility and final settlement with upper-level agency must be made according to the applicable regulations;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

- For enterprises or economic organizations, accounting books should be opened separately to reflect receipt and use of expenses and not include them to the enterprises or economic organizations’ expenses;

- For other agencies or organizations, the expenses for primary medical services shall be included to the expenses for medical tasks conducted at agencies or organizations and final settlement with upper-level agency (if any) or financial agency must be made according to the applicable regulations;

c) Educational institutions, agencies, organizations and enterprises granted expenditure for conducting primary medical services according to the provisions as set out in this Article shall not be required to make final settlement with the social insurance organization but shall be responsible for reporting to upper-level agencies the use of the expenditure at the request of the social insurance organization or competent agencies.

d) The expenses granted to the end of year shall be transferred to the following year if they are not used up.

Article 19. Expenditure as support to the People’s Committees of communes for making a list of participants in the administrative division

1. Supportive budget paid to the People’s Committees of communes for making a list of participants in the administrative division comes from the Vietnam Social Security’s annual expense estimate for management.

2. Supportive budget paid to the People’s Committees of communes shall be based on the number of participants in the list and level of budget to be paid shall be announced annually by the Vietnam Social Security based on the estimated level approved by the Prime Minister; As for 2015, level of budget to be paid is VND 1,500 for a participant.

3. Payment of supportive budget to the People’s Committees of communes for making a list of participants in the administrative division:

a) As for the year 2015, to the end of March at the latest, the social insurance organization at district-level shall provide an advance equal to 50 per cent of the supportive budget according to the level as defined in Clause 2 of this Article and the entire population of the commune at the time of payment. The remainder shall be transferred upon receipt of the list of participants as stipulated in Point a, Clause 4, Article 4 hereof.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Example 11:

- In 2015: Commune N has a population of 6,000 and the amount advanced to the People's Committee of Commune is VND 4,500,000 (50% x VND 1,500 x 6,000 people). The remainder shall be transferred after the list of participants is received as defined in Point a, Clause 4, Article 4 hereof:

- In 2015: Commune N reports an increase of 30 people and a decrease of 10 people. Supposing that the expense for the formation of the list of participants applied in 2015 is VND 2,000/person; the supportive budget granted to the People’s Committee of Commune is VND 80,000:

(30 people (increase) + 10 people (decrease) x VND 2,000 = VND 80,000

c) The transfer of the supportive budget is done via transfer or in cash.

4. The People’s Committee of the commune that is granted the supportive budget for the formation of the list of participants shall not make any financial settlement with the budget of the commune but shall open a separate accounting book to reflect the use of the budget.

Chapter VII

IMPLEMENTARY PROVISIONS

Article 20. Transitional clause

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

2. For policyholders having traffic accidents:

a) Any case hospitalized before January 01, 2015 and discharged since January 01, 2015, or any case hospitalized since January 01, 2015 shall be entitled to the health insurance benefits within the limit as regulated;

b) Any case hospitalized after a traffic accident due to violation of the Law on Traffic and discharged before 01, 2015 shall be entitled to the health insurance benefits within the limit as regulated.

3. In case the patient is chosen for treatment by applying technical services as stipulated in the Ministry of Health’s Decision No. 36/2005/QĐ-BYT dated October 31, 2005 on promulgation of high-cost technical services, the insured patient shall be entitled to the limit of benefits but not in excess of 40 months of base pay per use of such technical service until the Ministry of Health issues the list of technical services, rate and conditions for payment within the limit of benefits for policyholders (except the cases as defined in Point b, Clause 4, Article 4 of the Decree No. 105/2014/CĐ-CP.

4. With respect to any contract for the provision of medical services signed before the effective date of this Circular, the social insurance organization and healthcare provider must agree to make appropriate amendments and supplements to the provisions set out hereof.

Article 21. Effect

1. This Circular shall take effects since February 01, 2015 and the provisions set out hereof shall be executed as of January 01, 2015.

2. The following documents and regulations shall become invalid since the effective date of this Circular:

a) The Ministry of Health – the Ministry of Finance’s Joint Circular No. 09/2009/TTLT-BYT-BTC dated August 14, 2009 providing guidance on the implementation of health insurance and Joint Circular No. 24/2014/TTLT-BYT-BTC amending and supplementing a number of articles of the Joint Circular 09/2009/TTLT-BTY-BTC;

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

c) The following provision set out in Clause 2, Section II of the Ministry of Finance’s Circular No. 14/2007/TT-BTC dated March 08, 2007 providing guidance on medical tasks performed in schools "With respect to the expenditures provided by the healthcare fund volunteered by students, the educational institutions shall be responsible for managing, using and making financial settlement with the social insurance organization according to applicable regulations”.

Article 22. Implementation

1. The Vietnam Social Security shall be responsible for:

a) Issuing specimen health insurance card, appointment note for replacement of health insurance card, procedures for issuance, replacement, revocation of health insurance cards after approved by the Ministry of Health;

b) Issuing specimen declaration form for first-time participants and providing guidance to participants on making the declaration for issuance of health insurance cards;

c) Making timely notice to the social insurance organizations at provincial and municipal level for revising expenses for medical services provided to insured patients at medical facilities in reliance on medicine category and medical services of the preceding year announced by the General Statistics Office;

d) Instructing the social insurance organizations at provincial and municipal level to cooperate with the Services of Health, the Services of Finance, medical facilities in the administrative division and relevant agencies in handling difficulties within their competence or sending proposal to competent authorities for handling;

dd) Instructing the social insurance organization of all levels to provide forms, computer softwares (if any) to People’s Committees of communes for the formation and management of the list of participants by household;

e) Instructing the social insurance organizations at provincial and municipal level to determine the cumulative expenses for medical services in the year to issue the certificate of total exemption from payment on medical services to any person who has participated in health insurance for at least five years and has paid a share (valued more than six months of base pay in a year) of the expense paid on medical services with the social insurance organization not taking into account the cases going for medical examination and treatment off the line (not the same healthcare network) as defined in Point c, Clause 2, Article 22 amending and supplementing the Law on Health Insurance.

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

2. The Services of Health shall be responsible for:

a) Presiding over and cooperating with the social insurance organizations at provincial level in raising public awareness of the matter and instructing medical facilities to conduct medical examination and treatment on insured patients as stipulated by the Law on Health Insurance and the Law on amendments and supplements to a number of articles of the Law on Health Insurance, Decree No. 105/2014/NĐ-CP and this Circular;

b) Presiding over and cooperating with the Service of Health and the social insurance organizations at provincial level in the neighboring administrative division in organizing the provision of medical services and transfer of professional and technical healthcare network for the benefits of policyholders.

3. Healthcare providers shall be responsible for:

a) Stepping up the application of information technology in medical examination and treatment. Any medical facility that has or is currently developing a management software should cooperate with the social insurance organization in reaching a common agreement on statistical criteria required for medical examination and treatment; Other medical facilities that have no software should study and apply the software developed by the Vietnam Social Security, ensuring there will be a common software for all;

b) Presiding over and cooperating with the social insurance organization in constructing and applying medical service related expense management programs.

Difficulties that arise during the implementation of this Circular should be reported to the Ministry of Health and Ministry of Finance for studying and handling./.

 

PP THE MINISTER OF FINANCE
DEPUTY MINISTER




Truong Chi Trung

...

...

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

 

 

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


266.950

DMCA.com Protection Status
IP: 3.235.173.74