BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 4560/BHXH-CSYT
V/v tăng cường thực hiện các biện pháp phát
triển đối tượng tham gia BHYT và kiểm soát chi phí nhằm giảm bội chi quỹ KCB
BHYT
|
Hà Nội, ngày 09
tháng 11 năm 2012
|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.
|
Theo báo cáo tình hình thanh quyết
toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) của Bảo hiểm xã hội
(BHXH) các tỉnh, thành phố, đến quý 3/2012 đã có 10 địa phương bội chi và 25 tỉnh,
thành phố có nguy cơ bội chi quỹ KCB BHYT với tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT lên tới
trên 90%. Mặt khác, tính đến thời điểm hiện nay 46 tỉnh, thành phố đã được Hội
đồng nhân dân tỉnh thông qua giá dịch vụ y tế mới, trong đó 43 địa phương đã
triển khai thực hiện, 35 bệnh viện tuyến Trung ương được Bộ Y tế phê duyệt đã
thực hiện thu viện phí theo giá mới sẽ làm gia tăng tình trạng bội chi quỹ KCB
BHYT tại nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước.
Nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng
này là:
- Công tác phát triển đối tượng tham
gia chưa đạt được kết quả, mục tiêu đề ra. Tính đến thời điểm hiện nay còn 39 địa
phương có tỷ lệ tham gia BHYT thấp hơn bình quân chung cả nước, đặc biệt còn có
18 tỉnh, thành phố có tỷ lệ bao phủ BHYT quá thấp gồm: An Giang: 54,9%; Bình
Phước: 52%; Bình Thuận: 55,1%; Bà Rịa - Vũng Tàu: 55,2%; Bạc Liêu: 51,8%; Bến
Tre: 54,3%; Cà Mau: 52%; Cần Thơ: 54,4%; Đồng Tháp: 54,9%; Hậu Giang: 55,8%;
Kiên Giang: 56,3%; Lâm Đồng: 57,2%; Nam Định: 52%; Ninh Thuận: 55,6%; Phú Yên:
56,1%; Sóc Trăng: 50,2%; Tây Ninh: 55,9%; Tiền Giang: 50%. Bên cạnh đó, tình
hình nợ đọng quỹ BHYT còn tương đối cao và chậm được khắc phục (số liệu thống
kê tính đến 30/9/2012 số tiền còn nợ đọng quỹ BHYT trên cả nước lên tới 1.627,5
tỷ đồng, trong đó ngân sách nhà nước nợ 962,5 tỷ chiếm 59,1%);
- Tổ chức đăng ký khám, chữa bệnh ban
đầu chưa đúng quy định hiện hành, cơ cấu thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại
nhiều cơ sở y tế không hợp lý ảnh hưởng đến việc xác định và cân đối quỹ KCB
BHYT. Một số địa phương vẫn tổ chức đăng ký khám; chữa bệnh ban đầu cho người
có thẻ BHYT tự nguyện tại bệnh viện đa khoa tỉnh (Tiền Giang) hoặc ngay tại
Phòng khám thuộc Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh (Bến Tre);
- Việc tổ chức hợp đồng KCB BHYT tại
một số địa phương, đơn vị chưa được thực hiện đúng theo hướng dẫn của BHXH Việt
Nam. Một số địa phương còn ký hợp đồng KCB ngoại trú với y tế cơ quan, đơn vị
chưa đủ điều kiện tương đương cơ sở KCB tuyến huyện, gây lãng phí, giảm hiệu quả
sử dụng quỹ và không đảm bảo tính công bằng trong KCB BHYT;
- Công tác kiểm tra, giám định chi
phí KCB BHYT chưa đáp ứng đúng với yêu cầu nhiệm vụ đặt ra, tình trạng lạm dụng,
lãng phí quy KCB BHYT chưa được khắc phục một cách có hiệu quả như: nhiều cơ sở
KCB BHYT còn chỉ định cho người bệnh sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật... quá mức
cần thiết; cung cấp các dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo thời gian thực hiện và
chất lượng dịch vụ; sử dụng nhiều loại
thuốc ngoài thầu hoặc ngoài danh mục thuốc quy định của Bộ Y tế; thống kê cả những
chi phí ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh
toán...
- Công tác đấu thầu, quản lý, sử dụng
và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế còn khá nhiều bất cập như: Một hoạt chất,
với cùng hàm lượng, đường dùng, dạng bào chế nhưng có quá nhiều thuốc trúng thầu
với mức giá khác nhau vẫn diễn ra phổ biến; Tình trạng giá thuốc của Công ty Dược
địa phương sản xuất thắng thầu ngay tại tỉnh cao hơn giá thắng thầu của chính
loại thuốc đó tại các tỉnh khác chưa được khắc phục (Vĩnh Phúc).
Nhằm giảm tình trạng bội chi quỹ KCB
BHYT năm 2012 và những năm tiếp theo, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc Phòng, Trung tâm Giám định bảo hiểm
y tế và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi là BHXH các tỉnh) thực hiện một số nội
dung sau:
1. Tăng cường phát triển đối tượng
tham gia BHYT, đảm bảo nguồn thu quỹ BHYT phục vụ công tác khám, chữa bệnh cho
người tham gia BHYT, tập trung vào một số nhiệm vụ chủ yếu sau:
- Tổ chức kiểm tra, rà soát người
tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng, đặc biệt là các đối tượng là người lao
động thuộc các doanh nghiệp, người thuộc hộ cận nghèo, học sinh-sinh viên, trẻ
em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ Nông - Lâm - Ngư - Diêm nghiệp...;
- Xác định nguyên nhân của những khó
khăn, vướng mắc trong việc thu và phát triển đối tượng tham gia BHYT để từ đó đề
ra các giải pháp, lộ trình thu phát triển BHYT đối với mỗi đối tượng trong năm
2012 và các năm tiếp theo;
- Chủ động và phối hợp chặt chẽ với các ngành chức năng của địa phương xây dựng
kế hoạch phát triển đối tượng và báo cáo, xin ý kiến chỉ đạo của Tỉnh ủy, Hội đồng
nhân dân và Ủy ban nhân dân tỉnh để bố
trí nguồn kinh phí hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách đối với các hộ cận nghèo, học
sinh, sinh viên và hộ Nông - Lâm - Ngư - Diêm nghiệp và chỉ đạo các Sở, Ban,
ngành phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH
tuyên truyền, vận động và có các biện pháp đảm bảo các nhóm đối tượng thuộc diện
phải tham gia BHYT đầy đủ theo quy định của Luật BHYT;
- Tham mưu UBND tỉnh ban hành quy chế thực hiện chính sách BHYT trên địa
bàn, phân công cụ thể nhiệm vụ, trách nhiệm của các ngành trong việc tổ chức thực
hiện, lập danh sách, chuyển tiền đóng BHYT;
- Tăng cường các biện pháp nhằm thu hồi
nợ để tăng nguồn thu được sử dụng trong năm 2012 phục vụ công tác khám, chữa bệnh
BHYT.
2. Tăng cường các biện pháp kiểm soát
chi phí khám, chữa bệnh BHYT nhằm mục tiêu đảm bảo quyền lợi của người bệnh và
nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, trong đó lưu ý một số việc cụ thể như sau:
- Rà soát lại việc đăng ký khám, chữa
bệnh ban đầu của các nhóm đối tượng tham gia BHYT, thực hiện nghiêm túc chỉ đạo
của BHXH Việt Nam về việc tăng cường chuyển đổi nơi đăng ký ban đầu về tuyến y
tế cơ sở và đảm bảo cơ cấu, tỷ lệ hợp lý
giữa các nhóm đối tượng đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại mỗi cơ sở khám, chữa
bệnh;
- Kiểm tra việc ký và tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định
và hướng dẫn, chỉ đạo của BHXH Việt Nam, đặc biệt là khu vực y tế ngoài công lập
và y tế của các cơ quan, đơn vị. Thông báo ngừng hợp
đồng khi phát hiện thấy những biểu hiện lạm dụng, chạy theo lợi nhuận và
thực hiện không đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực
hiện;
- Tổ chức kiểm tra, giám định để kiểm
soát chặt chẽ chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa
bàn, đặc biệt là các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã. Kiên quyết từ chối và kiến
nghị xử lý nghiêm các trường hợp lập hồ
sơ khống để nhận thuốc;
- Kiểm soát chặt chẽ chi phí đa tuyến
chuyển đi, nhất là tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến Trung ương, đảm bảo chi
phí khám, chữa bệnh hợp lý, giảm bội chi cho các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến dưới;
- Giám định chặt chẽ giá thuốc thanh
toán BHYT đảm bảo thanh toán theo giá nhập hợp lệ của cơ sở khám, chữa bệnh, không
vượt giá thuốc tại kết quả đấu thầu thuốc; so sánh với giá trúng thầu của cùng
loại thuốc đó hoặc các thuốc tương đương điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh
trên cùng địa bàn, tại các địa phương khác để xuất toán hoặc từ chối thanh toán
phần chi phí chênh lệch do giá thuốc (nếu có);
- Phối hợp với Sở Y tế kiểm tra việc
tổ chức KCB BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn để kịp thời phát hiện
và chấn chỉnh những sai sót, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT;
- Phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh
trong việc đón tiếp người bệnh BHYT, kiểm tra, đối chiếu thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, đặc biệt là các trường
hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, các trường hợp được chuyển đến từ
tỉnh khác nhằm phát hiện và ngăn chặn kịp thời các trường hợp sử dụng thẻ BHYT
giả, mượn thẻ BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT.
Yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc triển
khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc báo cáo về BHXH Việt Nam để kịp thời
có hướng chỉ đạo, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- HĐQL BHXH VN (để b/c);
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính (để b/c);
- TGĐ Lê Bạch Hồng (để b/c);
- Các Phó TGĐ;
- UBND các tỉnh, Tp trực thuộc TW;
- Sở Y tế các tỉnh, Tp trực thuộc TW;
- Các Ban: Thu, Chi, KT, DVT, CST, TTTT;
- Lưu: VT, CSYT (5b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|