Thông tư danh mục mã đối tượng đến khám bệnh giám định thanh toán chi phí khám bệnh

• Số hiệu: Khongso
• Loại văn bản: Thông tư
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Đào Hồng Lan
• Ngày ban hành: 20/01/2025

BỘ Y TẾ --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:           /2025/TT-BYT	Hà Nội, ngày         tháng      năm 2025
DỰ THẢO 1

THÔNG TƯ

BAN HÀNH DANH MỤC MÃ ĐỐI TƯỢNG ĐẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH PHỤC VỤ GIÁM ĐỊNH, THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIẢI QUYẾT CÁC CHẾ ĐỘ LIÊN QUAN

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008, Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014 và Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế ngày 27 tháng 11 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023, Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025;

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư ban hành danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và giải quyết các chế độ liên quan.

Điều 1. Ban hành kèm theo Thông tư này danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và giải quyết các chế độ liên quan.

Điều 2. Quy định áp dụng

Danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư này là cơ sở dữ liệu đầu vào sử dụng để trích chuyển dữ liệu điện tử giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội trên phạm vi toàn quốc, phục vụ việc giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và giải quyết các chế độ liên quan.

Điều 3. Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế, sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo các văn bản đã được thay thế, sửa đổi, bổ sung.

Điều 4. Điều khoản thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày     tháng     năm 2025.

2. Quyết định số       /QĐ-BYT ngày     tháng     năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh phục vụ giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và giải quyết các chế độ liên quan hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.

Điều 5. Điều khoản chuyển tiếp

Trường hợp người bệnh vào viện trước ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành nhưng ra viện trong ngày hoặc sau ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Thông tư này.

Điều 6. Trách nhiệm thi hành

1. Vụ Bảo hiểm y tế có trách nhiệm:

a) Đầu mối chỉ đạo, tổ chức triển khai Thông tư này và hướng dẫn nội dung chuyên môn thuộc chức năng, nhiệm vụ được giao;

b) Hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc áp dụng mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư này;

c) Nghiên cứu, đề xuất điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung áp dụng mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh để phù hợp với yêu cầu thực tiễn;

d) Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực hiện.

2. Các Vụ, Cục, đơn vị có liên quan khác thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm phối hợp tổ chức thực hiện Thông tư này theo chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn.

3. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo, hướng dẫn, phổ biến và triển khai thực hiện Thông tư này theo thẩm quyền;

b) Tổng hợp các đề xuất, kiến nghị từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn để đề xuất Bộ Y tế điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với yêu cầu thực tiễn.

4. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

a) Hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn vị thuộc quyền quản lý tổ chức thực hiện các quy định tại Thông tư này;

b) Cập nhật, chuyển đổi, áp dụng danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Thông tư này để thực hiện việc giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và giải quyết các chế độ liên quan;

c) Tổng hợp, đề xuất Bộ Y tế để điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với yêu cầu thực tiễn (nếu có).

5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

Cập nhật, áp dụng danh mục mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư này vào phần mềm quản lý khám bệnh, chữa bệnh (phần mềm HIS) để thực hiện trích xuất và gửi dữ liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế để xem xét, giải quyết./.

Nơi nhận: - Ủy ban Xã hội của Quốc hội; - Văn phòng Chính phủ (Vụ Khoa giáo - Văn xã, Công báo, Cổng Thông tin điện tử Chính phủ); - Bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Kiểm toán Nhà nước; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL); - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng Bộ Y tế (để phối hợp); - Bảo hiểm xã hội Việt Nam; - UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Y tế các Bộ, ngành; - Các đơn vị trực thuộc Bộ; - Các Vụ, Cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ Y tế; - Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC, BH (05 bản).

BỘ TRƯỞNG Đào Hồng Lan

PHỤ LỤC

DANH MỤC MÃ ĐỐI TƯỢNG ĐẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số       /2025/TT-BYT ngày       tháng      năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Khám bệnh ngoại trú (bao gồm khám bệnh (MA_LOAI_KCB = 01), điều trị ngoại trú (MA_LOAI_KCB = 02))

TT	MA_DOITUONG_KCB	Trường hợp	Quy định	Mức hưởng (MUC_HUONG)
1	2.1	Cấp cứu	Khoản 5 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
2	2.2	Đến KCB đúng cơ sở KCB nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu		100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
3	2.3	Đến KCB có phiếu chuyển cơ sở KCB (Bao gồm Phiếu chuyển cơ sở KCB có giá trị 1 năm)	Điều 9, Điều 10 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
4	2.4	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu bao gồm trạm y tế, cơ sở KCB y học gia đình, trạm y tế quân - dân y, trung tâm y tế huyện được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức được tổ chức dưới hình thức trạm y tế hoặc phòng khám, cơ sở KCB cấp ban đầu trong quân đội, công an (trừ trường hợp đến đúng cơ sở KCB nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu)	- Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT - Điều 3 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB (không phụ thuộc mức hưởng của thẻ BHYT)
5	2.5	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu còn lại không thuộc mã 2.4 (trừ trường hợp đến đúng cơ sở KCB nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu)	Điểm c khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
6	2.6	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 1/2025/TT-BYT và trường hợp KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương)	Điểm a khoản 5 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
7	2.7	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản đối với các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT	- Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
8	2.8	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu đối với các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT	- Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
9	2.9	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện	Điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
10	2.10	Trường hợp KCB khi thay đổi nơi lưu trú theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	- Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT - Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
11	2.11	Đến KCB theo phiếu hẹn khám lại theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
12	2.12	Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể	Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
13	2.13	Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra	Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
14	2.14	Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở	Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB (không phụ thuộc mức hưởng của thẻ BHYT)
15	2.15	Từ ngày 01/7/2026 đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 - 70 điểm (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT)	Điểm b khoản 5 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	50% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
16	2.16	Từ ngày 01/7/2026 đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT)	Điểm c khoản 5 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	50% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
17	2.17	Từ ngày 01/7/2026 đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT)	- Điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điểm d khoản 5 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	50% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
18	2.18	Tự đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà bệnh không thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT		0%
19	2.19	Tự đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến trung ương		0%
20	2.20	Người bệnh không KCB BHYT		0%
2. Điều trị nội trú (bao gồm điều trị nội trú (MA_LOAI_KCB = 03), điều trị nội trú ban ngày (MA_LOAI_KCB = 04), điều trị lưu tại Trạm Y tế tuyến xã (MA_LOAI_KCB = 06), điều trị nội trú dưới 04 tiếng (MA_LOAI_KCB = 09))
STT	MA_DOITUONG_KCB	Trường hợp	Quy định	Mức hưởng (MUC_HUONG)
1	3.1	Cấp cứu	Khoản 5 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
2	3.2	Đến KCB đúng cơ sở KCB nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu		100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
3	3.3	Đến KCB có phiếu chuyển cơ sở KCB (Bao gồm Phiếu chuyển cơ sở KCB có giá trị 1 năm)	Điều 9, Điều 10 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
4	3.7	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản đối với các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT	- Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
5	3.8	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu đối với các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT	- Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
6	3.9	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện	Điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
7	3.10	Trường hợp KCB khi thay đổi nơi lưu trú theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	- Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT - Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
8	3.11	Đến KCB theo phiếu hẹn khám lại theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
9	3.12	Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể	Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
10	3.13	Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra	Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
11	3.14	Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở	Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 02/2025/NĐ-CP	100% chi phí KCB (không phụ thuộc mức hưởng của thẻ BHYT)
12	3.15	Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đến KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu	Điểm b khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
13	3.16	Đến KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản	Điểm d khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	100% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
14	3.17	Tự đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà bệnh không thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT	Điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	40% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
15	3.18	Tự đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà người bệnh không phải là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo	Điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	40% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
16	3.19	Tự đến KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định không thuộc tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh	Điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT	40% chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng
17	3.20	Người bệnh không KCB BHYT		0%