|
QUỐC
HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------
|
|
Luật
số: 25/2008/QH12
|
Hà
Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2008
|
LUẬT
BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Hiến pháp
nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã được sửa đổi, bổ sung theo
Nghị quyết số 51/2001/QH10;
Quốc hội ban hành Luật bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm
vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1. Luật này quy định về chế độ,
chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức
đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các
bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
2. Luật này áp dụng đối với tổ
chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên
quan đến bảo hiểm y tế.
3. Luật này không áp dụng đối với
bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh.
Điều 2. Giải
thích từ ngữ
Trong Luật này, các từ ngữ dưới
đây được hiểu như sau:
1. Bảo hiểm
y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có
trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
2. Bảo hiểm y tế toàn dân
là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.
3. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ
tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý
bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan
đến bảo hiểm y tế.
4. Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp
công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội,
tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề
nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức
nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế.
5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người
tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
6. Giám định bảo hiểm y tế
là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp
lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Điều 3.
Nguyên tắc bảo hiểm y tế
1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ
phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức
lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người
tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Điều 4.
Chính sách của Nhà nước về bảo hiểm y tế
1. Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền
đóng bảo hiểm y tế cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã
hội.
2. Nhà nước
có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế để bảo toàn
và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ
quỹ bảo hiểm y tế được miễn thuế.
3. Nhà nước tạo điều kiện để tổ
chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế hoặc đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm đối
tượng.
4. Nhà nước khuyến khích đầu tư
phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y
tế.
Điều 5. Cơ
quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước
Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
3. Bộ, cơ
quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế
thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
4. Uỷ ban nhân dân các cấp trong
phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
tại địa phương.
Điều 6.
Trách nhiệm của Bộ Y tế về bảo hiểm y tế
Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ
quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
1. Xây dựng
chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn
kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân dựa trên bảo hiểm y tế toàn dân;
2. Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế;
3. Ban hành
danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người
tham gia bảo hiểm y tế và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế;
4. Xây dựng và trình Chính phủ
các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế;
5. Tuyên truyền, phổ biến chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
6. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức
triển khai thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;
7. Thanh tra, kiểm tra, xử lý
vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế;
8. Theo dõi, đánh giá, tổng kết
các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế;
9. Tổ chức nghiên cứu khoa học
và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.
Điều 7.
Trách nhiệm của Bộ Tài chính về bảo hiểm y tế
1. Phối hợp với Bộ Y tế, cơ
quan, tổ chức có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên
quan đến bảo hiểm y tế.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực
hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với bảo hiểm y tế, quỹ
bảo hiểm y tế.
Điều 8.
Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế
1. Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền
hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây:
a) Chỉ đạo tổ chức triển khai thực
hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
b) Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm
y tế cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của
Luật này;
c) Tuyên truyền, phổ biến chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
d) Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi
phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.
2. Ngoài việc
thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, Uỷ ban nhân dân tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh
phí theo quy định tại khoản 2 Điều 35 của Luật này.
Điều 9. Tổ
chức bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế có chức
năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng
quỹ bảo hiểm y tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể về
tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của tổ chức bảo hiểm y tế.
Điều 10. Kiểm
toán quỹ bảo hiểm y tế
Định kỳ 3 năm, Kiểm toán nhà nước
thực hiện kiểm toán quỹ bảo hiểm y tế và báo cáo kết quả với Quốc hội.
Trường hợp Quốc hội, Uỷ ban thường
vụ Quốc hội hoặc Chính phủ yêu cầu, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểm toán đột
xuất quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 11.
Các hành vi bị nghiêm cấm
1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm
y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ
bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y
tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc
làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của
các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật,
cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn,
chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG,
TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 12. Đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định
thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của
pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền
lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ,
công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người
lao động).
2. Sĩ quan,
hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác
trong lực lượng Công an nhân dân.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng.
4. Người đang hưởng trợ cấp bảo
hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất
sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
6. Cán bộ xã, phường, thị trấn
đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
7. Cán bộ xã, phường, thị trấn
đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.
8. Người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp.
9. Người có công với cách mạng.
10. Cựu chiến binh theo quy định
của pháp luật về cựu chiến binh.
11. Người trực tiếp tham gia
kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.
12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu
Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp
bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
14. Người thuộc hộ gia đình
nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15. Thân nhân của người có công
với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
16. Thân
nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội
nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ
trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ
và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công
an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên
nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công
tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân
dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không
phải là quân nhân, công an nhân dân.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.
18. Người đã hiến bộ phận cơ thể
người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người
và hiến, lấy xác.
19. Người nước ngoài đang học tập
tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20. Người thuộc hộ gia đình cận
nghèo.
21. Học sinh, sinh viên.
22. Người thuộc hộ gia đình làm
nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
23. Thân nhân của người lao động
quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống
trong cùng hộ gia đình.
24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh
doanh cá thể.
25. Các đối tượng
khác theo quy định của Chính phủ.
Điều 13. Mức
đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng và trách nhiệm đóng
bảo hiểm y tế được quy định như sau:
a) Mức đóng hằng
tháng của đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa
bằng 6% mức tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng
lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động
nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi
theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng
lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham
gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế;
b) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương hưu,
trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
c) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại các khoản 4, 5 và 6 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức
lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
d) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại khoản 8 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức trợ cấp thất
nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
đ) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại các khoản 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 và 18 Điều 12
của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
e) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại khoản 19 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
g) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại các khoản 20, 21 và 22 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức
lương tối thiểu và do đối tượng đóng;
Ngân sách nhà
nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng quy định tại khoản 20
và khoản 21 Điều 12 của Luật này và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều
12 của Luật này mà có mức sống trung bình;
h) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại khoản 23 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do người lao động đóng;
i) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại khoản 24 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do đối tượng đóng;
k) Mức đóng hằng tháng của đối
tượng quy định tại khoản 25 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu.
2. Trường hợp một người đồng thời
thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của
Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.
Trường hợp đối tượng quy định tại
khoản 1 Điều 12 của Luật này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác
định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế
theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất.
3. Chính phủ quy định cụ thể mức
đóng, mức hỗ trợ quy định tại khoản 1 Điều này.
Điều 14. Tiền
lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế
1. Đối với người
lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì
căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm
và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên
nghề (nếu có).
2. Đối với người lao động hưởng tiền
lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo
hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.
3. Đối với người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để
đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất
nghiệp hằng tháng.
4. Đối với
các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương tối thiểu.
5. Mức tiền
công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương tối
thiểu.
Điều 15.
Phương thức đóng bảo hiểm y tế
1. Hằng tháng, người sử dụng lao
động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ
tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y
tế.
2. Đối với các doanh nghiệp nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3
tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người
lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người
lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
3. Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm
xã hội đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 6
và 8 Điều 12 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
4. Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản
lý đối tượng quy định tại các khoản 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17 và 18 Điều 12
của Luật này đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỹ bảo hiểm y tế.
5. Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản
lý người có công với cách mạng và các đối tượng quy định tại các điểm a, b và c
khoản 16 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân của họ vào quỹ bảo
hiểm y tế.
6. Hằng tháng, cơ quan, tổ chức,
đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng quy định tại khoản 19 Điều
12 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế.
7. Chính phủ
quy định cụ thể phương thức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các
khoản 20, 21, 22, 23, 24 và 25 Điều 12 của Luật này.
CHƯƠNG III
THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 16. Thẻ
bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp
cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo
hiểm y tế theo quy định của Luật này.
2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ
bảo hiểm y tế.
3. Thời điểm
thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối với người tham gia bảo hiểm
y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục
kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2
Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo
hiểm y tế;
b) Đối với người tham gia bảo hiểm
y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu
hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng
sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ
kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày
đóng bảo hiểm y tế;
c) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi
thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.
4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
c) Người có tên trong thẻ không
tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
5. Tổ chức bảo
hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm y tế thống nhất
trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ chức thực hiện
việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 17. Cấp
thẻ bảo hiểm y tế
1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế
bao gồm:
a) Văn bản đăng ký tham gia bảo
hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại
khoản 1 Điều 13 của Luật này;
b) Danh sách người tham gia bảo
hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại
khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia bảo
hiểm y tế lập;
c) Tờ khai của cá nhân, hộ gia
đình tham gia bảo hiểm y tế.
2. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối
với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
a) Bản sao giấy chứng sinh hoặc
bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc
bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường,
thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ;
b) Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp
thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo
hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 18. Cấp
lại thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại
trong trường hợp bị mất.
2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế
phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
3. Trong thời
hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo
hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ
cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
y tế.
4. Người được
cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí
cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 19. Đổi
thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi
trong trường hợp sau đây:
a) Rách, nát hoặc hỏng;
b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu;
c) Thông tin ghi trong thẻ không
đúng.
2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế
bao gồm:
a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người
tham gia bảo hiểm y tế;
b) Thẻ bảo hiểm y tế.
3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế
phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người
có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Người được
đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí. Bộ trưởng
Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 20.
Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm
y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo
hiểm y tế;
b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm
y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
2. Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ
trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của
người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại
thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.
CHƯƠNG IV
PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO
HIỂM Y TẾ
Điều 21. Phạm
vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế
được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi
chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Khám bệnh
để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
c) Vận chuyển
người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản
9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang
điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1
Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng
của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 22. Mức
hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham
gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức
do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc
nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Chính phủ
quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt
tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ
thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1
Điều này.
Điều 23.
Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân
sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo
hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh
lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh
và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh,
chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm
họa.
10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện
ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định
pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm
sàng, nghiên cứu khoa học.
CHƯƠNG V
TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH CHO NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 24. Cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm
y tế.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế bao gồm:
a) Trạm
y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;
b) Phòng khám
đa khoa, chuyên khoa;
c) Bệnh viện
đa khoa, chuyên khoa.
Điều 25. Hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ yếu sau đây:
a) Đối tượng
phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ;
b) Phương thức thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh;
c) Quyền và trách nhiệm của các
bên;
d) Thời hạn hợp đồng;
đ) Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;
e) Điều kiện thay đổi, thanh lý,
chấm dứt hợp đồng.
3. Việc thỏa thuận về điều kiện
thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy định tại điểm e khoản 2 Điều này phải
bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
y tế.
4. Bộ trưởng
Bộ Y tế quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Điều 26.
Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham
gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp
được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung
ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc
đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang
làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế
được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 27.
Chuyển tuyến điều trị
Trường hợp vượt quá khả năng
chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm
chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác
theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ
thuật.
Điều 28. Thủ
tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi
đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp
thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy
tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trường hợp cấp cứu, người
tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh,
chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại
khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều
trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
4. Trường hợp khám lại theo yêu
cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 29.
Giám định bảo hiểm y tế
1. Nội dung giám định bảo hiểm y
tế bao gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định
điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế
cho người bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế
phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện
việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả
giám định.
CHƯƠNG VI
THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 30.
Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương
thức sau đây:
a) Thanh toán
theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức
đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán
theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư,
thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán
theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định
trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc
áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định
tại khoản 1 Điều này .
Điều 31.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Tổ chức bảo
hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho
người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau
đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh
không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này;
c) Tại nước ngoài;
d) Một số trường hợp đặc biệt
khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
3. Bộ Y tế
chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các
trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.
4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính
phủ.
Điều 32. Tạm
ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế có
trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của
quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng
80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng
đã ký.
2. Việc thanh toán, quyết toán
giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện hằng
quý như sau:
a) Trong tháng đầu của mỗi quý,
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y
tế;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ
ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,
tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán
chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức
bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Trong thời
hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo
hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và điểm b khoản 2 Điều
31 của Luật này; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh
toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm
c và điểm d khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
CHƯƠNG VII
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 33.
Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo
quy định của Luật này.
2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu
tư của quỹ bảo hiểm y tế.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ
chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
4. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Điều 34. Quản
lý quỹ bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm
y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp
quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc
quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 35. Sử
dụng quỹ bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng
cho các mục đích sau đây:
a) Thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Chi phí
quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của cơ quan
nhà nước;
c) Đầu tư
để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;
d) Lập quỹ
dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng
chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối đa
không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề.
2. Trường hợp các tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại địa phương.
3. Chính phủ quy định cụ thể Điều
này.
CHƯƠNG
VIII
QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA
CÁC BÊN LIÊN QUAN ĐẾN BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 36.
Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
2. Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1
Điều 26 của Luật này.
3. Được khám bệnh, chữa bệnh.
4. Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo
chế độ bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích,
cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 37.
Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ
bảo hiểm y tế.
3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa
bệnh.
4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo
hiểm y tế chi trả.
Điều 38.
Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải
thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
2. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 39.
Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.
2. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
3. Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách
nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người
tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động
hoặc đại diện của người lao động.
5. Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của
pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 40.
Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y
tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu
có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.
2. Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều
20 của Luật này.
3. Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám
bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.
4. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng
với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo
hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi
trả.
6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về
bảo hiểm y tế.
Điều 41.
Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
2. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế
độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người
tham gia bảo hiểm y tế.
3. Thu tiền đóng bảo hiểm y tế
và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
4. Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
5. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
7. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế và hướng dẫn người tham gia bảo
hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu.
8. Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế.
9. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm
quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.
10. Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ
thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế,
xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.
11. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo
hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất
khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
12. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác
quốc tế về bảo hiểm y tế.
Điều 42.
Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế
cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm
y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
2. Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm
ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh đã ký.
3. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm
pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 43.
Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn
giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến
khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người
tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu
của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
3. Bảo đảm điều kiện cần thiết
cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc
tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường
hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm
y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều
20 của Luật này.
5. Quản lý và sử dụng kinh phí từ
quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.
6. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Điều 44.
Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao
động
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế,
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác
thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế của người lao động.
2. Kiến nghị với cơ quan nhà nước
có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến
quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động.
Điều 45.
Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng
lao động
1. Tuyên truyền, phổ biến chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với người lao động, người sử dụng lao động.
2. Tham gia xây dựng, kiến nghị
sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
3. Tham gia
giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG IX
THANH TRA, KHIẾU NẠI, TỐ
CÁO, GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP VÀ XỬ LÝ VI PHẠM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 46.
Thanh tra bảo hiểm y tế
Thanh tra y tế thực hiện chức năng
thanh tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế.
Điều 47.
Khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế
Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính,
hành vi hành chính về bảo hiểm y tế, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi
phạm pháp luật về bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định của pháp luật về
khiếu nại, tố cáo.
Điều 48.
Tranh chấp về bảo hiểm y tế
1. Tranh chấp về bảo hiểm y tế
là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa
các đối tượng sau đây:
a) Người tham gia bảo hiểm y tế
theo quy định tại Điều 12 của Luật này, người đại diện của người tham gia bảo
hiểm y tế;
b) Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm
y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
c) Tổ chức bảo hiểm y tế;
d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
2. Tranh chấp về bảo hiểm y tế
được giải quyết như sau:
a) Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung tranh chấp;
b) Trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi
kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.
Điều 49. Xử
lý vi phạm
1. Người nào có hành vi vi phạm các quy định của
Luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì
tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành
chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường
theo quy định của pháp luật.
2. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng
lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ
theo quy định của pháp luật thì cùng với việc phải đóng đủ số tiền chưa đóng,
còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do
Ngân hàng nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có
thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà
nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này
vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG X
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 50. Điều
khoản chuyển tiếp
1. Thẻ bảo hiểm y tế và thẻ khám
bệnh, chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp trước ngày Luật này
có hiệu lực có giá trị sử dụng như sau:
a) Theo thời hạn ghi trên thẻ
trong trường hợp thẻ ghi giá trị sử dụng đến ngày 31 tháng 12 năm 2009;
b) Đến hết ngày 31 tháng 12 năm
2009 trong trường hợp thẻ ghi giá trị sử dụng sau ngày 31 tháng 12 năm 2009.
2. Phạm vi quyền lợi của người
được cấp thẻ bảo hiểm y tế trước khi Luật này có hiệu lực được thực hiện theo
quy định hiện hành của pháp luật về bảo hiểm y tế cho đến hết ngày 31 tháng 12
năm 2009.
3. Đối tượng
quy định tại các khoản 21, 22, 23, 24 và 25 Điều 12 của Luật này khi chưa thực
hiện quy định tại các điểm b, c, d và đ khoản 2 Điều 51 của Luật này thì có quyền
tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Chính phủ.
Điều 51. Hiệu
lực thi hành
1. Luật này có hiệu lực thi hành
từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.
2. Lộ trình
thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân được quy định như sau:
a) Đối tượng quy định từ khoản 1
đến khoản 20 Điều 12 của Luật này thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có
hiệu lực thi hành;
b) Đối tượng quy định tại khoản
21 Điều 12 của Luật này thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
c) Đối tượng quy định tại khoản
22 Điều 12 của Luật này thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2012;
d) Đối tượng quy định tại khoản
23 và khoản 24 Điều 12 của Luật này thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01
năm 2014;
đ) Đối tượng
quy định tại khoản 25 Điều 12 của Luật này thực hiện bảo hiểm y tế theo quy định
của Chính phủ chậm nhất là ngày 01 tháng 01 năm 2014.
Điều 52.
Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành
Chính phủ quy định chi tiết và
hướng dẫn thi hành các điều, khoản được giao trong Luật; hướng dẫn những nội
dung cần thiết khác của Luật này để đáp ứng yêu cầu của quản lý nhà nước.
Luật này đã được Quốc hội nước
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14
tháng 11 năm 2008.
|
|
CHỦ
TỊCH QUỐC HỘI
Nguyễn Phú Trọng
|