|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(Sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)
|
Ngày 30/11/2018, Bộ Y tế ban
hành Thông tư số 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và
hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp (Thông tư
số 39) có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2019. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam
đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực
hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại Thông tư số 39, lưu ý một số
nội dung sau:
I. Phối hợp
với cơ sở KCB
1. Thống kê số bàn khám bệnh
theo chuyên khoa tại Khoa khám bệnh và các khoa lâm sàng (nếu có). Đồng thời kiến
nghị với các cơ sở KCB chỉ tổ chức phòng khám tại khoa lâm sàng trong các trường
hợp trang thiết bị dùng để khám bệnh đang dùng chung cho cả khu điều trị nội
trú và khám ngoại trú (như chuyên khoa Mắt, Sản phụ khoa) hoặc Khoa khám bệnh
đang sửa chữa hoặc khu khám các bệnh cần cách ly, đảm bảo tổ chức các phòng
khám, khu khám bệnh liên hoàn theo đúng quy định của Bộ Y tế tại Quyết định số
1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 hướng dẫn quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh của
bệnh viện để rút ngắn thời gian chờ đợi, giảm thủ tục phiền hà cho người bệnh
và nâng cao chất lượng khám bệnh.
2. Thống kê số giường điều trị
nội trú đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (giường kế hoạch được giao), số giường
thực kê tại mỗi khoa/phòng.
Đối với cơ sở y tế tư nhân ký hợp
đồng KCB BHYT: xác định số giường thực kê bằng số giường được cấp có thẩm quyền
phê duyệt.
3. Thống kê các giường (số giường,
số phòng...) được sử dụng để điều trị Hồi sức tích cực tại Khoa Hồi sức tích cực,
Khoa hoặc Trung tâm chống độc, Khoa Hồi sức tích cực - chống độc tại các bệnh
viện hạng đặc biệt, hạng 1 hoặc hạng 2;
Trường hợp các bệnh viện chưa
thành lập Khoa Hồi sức tích cực thì thống kê các giường tại Khoa Hồi sức cấp cứu
hoặc Khoa Gây mê hồi sức đáp ứng được yêu cầu về trang bị cho giường hồi sức
tích cực quy định tại Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/01/2008 của Bộ trưởng
Bộ Y tế về việc ban hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc.
4. Thống kê các giường (số giường,
số phòng, khoa) sử dụng để điều trị hồi sức cấp cứu tại các khoa phòng đáp ứng
được yêu cầu về trang bị cho giường hồi sức cấp cứu quy định tại Quyết định số
01/2008/QĐ-BYT .
5. Thống kê số lượng máy chụp X
quang thường, X quang số hóa, Chụp CT-Scanner đến 32 dãy, Chụp cộng hưởng từ
(MRI), Siêu âm đang hoạt động.
6. Xác định số phòng khám đa
khoa khu vực được chuyển đổi mô hình thành bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực
được điều trị nội trú theo quy định tại Khoản 12, Điều 11, Nghị
định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số
quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc lĩnh vực quản lý nhà
nước của Bộ Y tế; xác định số giường lưu tại các Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm
y tế xã có quyết định phê duyệt giường lưu của Sở Y tế.
7. Trường hợp cơ sở KCB có thay
đổi số bàn khám ngoại trú, số bác sĩ, y sĩ KCB ngoại trú, số giường được cấp có
thẩm quyền phê duyệt...đã thống kê tại các Điểm 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Mục này, cơ
sở KCB có trách nhiệm thông báo kịp thời đến cơ quan BHXH bằng văn bản, làm căn
cứ để giám định và thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
II. Hướng dẫn
thanh toán trong một số trường hợp cụ thể
1. Thanh toán tiền khám bệnh
a) Định mức số lượt khám bệnh/bàn
khám
- Số lượt KCB/1 bàn khám/1 ngày
được xác định bao gồm cả người bệnh BHYT và người bệnh không BHYT. Trường hợp một
bàn khám có số lượt KCB/1 ngày (8 giờ làm việc) lớn hơn 65 lượt: thanh toán bằng
50% mức giá khám bệnh đối với những lượt khám BHYT từ lượt khám thứ 66 trở đi
(hoặc từ lượt khám từ thứ 33 đối với bàn khám chỉ hoạt động 01 buổi/ngày).
Trong thời gian tối đa 01 quý tính từ ngày phát sinh bàn khám trên 65 lượt, nếu
cơ sở KCB vẫn còn bàn khám trên 65 lượt, thì từ chối thanh toán từ lượt khám thứ
66 trở đi (hoặc từ lượt khám từ thứ 33 đối với bàn khám chỉ hoạt động 01 buổi/ngày).
- Trường hợp 01 bàn khám nhưng
do nhiều bác sỹ tham gia khám bệnh/1 ngày (ví dụ 01 bác sĩ khám buổi sáng, 01
bác sĩ khám buổi chiều) thì chỉ tính là 01 bàn khám, thứ tự số lượt khám để xác
định mức thanh toán tính cho tất cả các lượt do các bác sỹ tham gia khám bệnh tại
bàn khám đó.
- Trường hợp người bệnh đến
khám tại nhiều phòng khám, bàn khám thuộc cùng một chuyên khoa trong một lần đến
khám bệnh, chỉ thanh toán 01 lần tiền khám của chuyên khoa đó. Chuyên khoa được
xác định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT .
b) Trường hợp cơ sở KCB có tổ
chức KCB ngoài giờ hành chính, thứ 7, Chủ nhật, cơ quan BHXH thống nhất trong Hợp
đồng KCB BHYT hoặc Phụ lục bổ sung hợp đồng về thời gian KCB ngoài giờ hành
chính, thứ 7, Chủ nhật; số lượng bàn khám, các bộ phận cận lâm sàng phục vụ cho
công tác khám bệnh triển khai ngoài giờ hành chính, thứ 7, Chủ nhật; yêu cầu cơ
sở KCB phải đảm bảo nhân lực tham gia KCB ngoài giờ hành chính, thứ 7, Chủ nhật,
đảm bảo thời gian làm thêm tối đa không quá 200 giờ/1 người/1 năm theo quy định
của Bộ Luật lao động, không sử dụng nhân lực đang thực hiện nhiệm vụ theo quy
chế thường trực. Mỗi giờ KCB ngoài giờ hành chính được cộng thêm 8 lượt KCB
thanh toán bằng 100% mức giá khám bệnh.
c) Trường hợp người bệnh đến
khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên
môn, được thanh toán tiền khám bệnh. Việc thanh toán tiền khám bệnh của trường
hợp điều trị ngoại trú hay điều trị nội trú được thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 5, Thông tư số 39. Mức thanh toán tối đa chi phí
khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá khám bệnh.
Trường hợp người bệnh vào thẳng
khoa lâm sàng khám và điều trị nội trú, không thanh toán thêm tiền khám bệnh.
d) Trường hợp người bệnh đến để
thực hiện các DVKT đã được chỉ định (như chạy thận nhân tạo chu kỳ, phục hồi chức
năng, y học cổ truyền…): không thanh toán tiền khám bệnh, ngày giường bệnh.
đ) Thanh toán tiền Hội chẩn: áp
dụng đối với các trường hợp mắc bệnh nặng, hiếm gặp, cần ý kiến của chuyên khoa
sâu; thanh toán theo số lượng chuyên gia của cơ sở KCB khác được mời đến hội chẩn
căn cứ trên Giấy mời hội chẩn, Sổ Biên bản hội chẩn có kết luận rõ ràng và chữ
kí của từng thành viên, ghi rõ họ tên và chức danh như quy định của Quy chế Hội
chẩn ban hành kèm theo Quyết định số số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ
trưởng Bộ Y tế; mức giá Hội chẩn được quy định cho 01 chuyên gia.
2. Thanh toán tiền giường bệnh
a) Tính số ngày điều trị nội
trú
- Ngày điều trị nội trú được áp
dụng tính tiền giường là ngày người bệnh có thời gian lưu và điều trị tại khoa
lâm sàng từ 4 tiếng trở lên.
- Số ngày điều trị nội trú bằng
ngày ra viện trừ (-) ngày vào viện cộng (+) 1, được áp dụng đối với các trường
hợp: người bệnh nặng chưa thuyên giảm, tử vong hoặc diễn biến nặng chuyển viện
lên tuyến trên hoặc gia đình xin về; người bệnh điều trị tại tuyến trên qua
giai đoạn cấp cứu nhưng vẫn cần tiếp tục điều trị nội trú được chuyển về tuyến
dưới hoặc sang cơ sở y tế khác.
Tình trạng người bệnh nặng vượt
quá khả năng điều trị được xác định căn cứ kết quả thăm khám, nhận xét và tiên
lượng của bác sỹ thể hiện trên hồ sơ bệnh án, biên bản hội chẩn, sổ hội chẩn,
giấy chuyển viện.
- Số ngày điều trị nội trú bằng
ngày ra viện trừ (-) ngày vào viện: áp dụng cho các trường hợp còn lại khác.
- Người bệnh vào viện và ra viện/chuyển
viện/tử vong trong cùng một ngày hoặc vào hôm trước, ra viện/chuyển viện/tử
vong ngày hôm sau có thời gian điều trị trên 04 giờ đến dưới 24 giờ, được tính
là 01 ngày điều trị.
- Trường hợp người bệnh vào
khoa cấp cứu, không qua khoa khám bệnh:
+ Thời gian cấp cứu, điều trị từ
04 giờ trở xuống sau đó ra viện/vào viện/ chuyển viện/tử vong: thanh toán tiền
khám bệnh, tiền thuốc, vật tư y tế và các DVKT, không thanh toán tiền ngày giường
bệnh hồi sức cấp cứu;
+ Thời gian cấp cứu và điều trị
trên 04 giờ sau đó ra viện/vào viện/chuyển viện/tử vong: thanh toán tiền ngày
giường bệnh hồi sức cấp cứu, tiền thuốc, vật tư y tế và các DVKT, không thanh
toán tiền khám bệnh.
b) Giường Hồi sức cấp cứu/Hồi sức
tích cực
Chỉ thanh toán tiền ngày giường
hồi sức tích cực/hồi sức cấp cứu khi người bệnh nằm tại các giường đáp ứng được
yêu cầu về trang bị cho giường hồi sức tích cực/hồi sức cấp cứu quy định tại Quyết
định số 01/2008/QĐ-BYT với các bệnh lý cần được chăm sóc, điều trị và theo dõi
theo quy chế hồi sức tích cực/hồi sức cấp cứu.
c) Thanh toán tiền ngày giường
bệnh nội khoa tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa:
- Người bệnh điều trị tại các
khoa Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng: áp dụng giá ngày giường nội khoa loại
3.
- Người bệnh điều trị tại khoa
được tổ chức theo hình thức liên khoa (Ví dụ khoa Tim mạch - Cơ Xương Khớp, Thận
- Nội tiết - Cơ Xương Khớp, Cơ xương khớp - Y học cổ truyền, Nội tổng hợp…): áp
dụng mức giá ngày giường nội khoa của chuyên khoa thấp nhất trong các khoa
tương ứng với hạng bệnh viện;
- Người bệnh điều trị tại khoa
Lão, áp dụng mức giá ngày giường nội loại 2 tương ứng với hạng bệnh viện.
- Người bệnh điều trị tại các
khoa khác ngoài các khoa nêu trên: áp dụng mức giá ngày giường nội khoa theo
các khoa tương ứng với loại chuyên khoa của bệnh viện quy định tại Mục 3, Phụ lục
II ban hành kèm theo Thông tư số 39.
Ví dụ: các khoa của Bệnh viện
Ung thư (trừ khoa Hồi sức tích cực, Hồi sức Cấp cứu, Nhi, Y học cổ truyền, Phục
hồi chức năng, Ngoại): áp dụng mức giá ngày giường nội khoa loại 1; Các khoa của
Bệnh viện Y học cổ truyền (trừ khoa Hồi sức tích cực, Hồi sức Cấp cứu, Nhi, Ngoại):
áp dụng mức giá ngày giường nội khoa loại 3.
d) Thanh toán tiền ngày giường
sau phẫu thuật từ ngày thứ 11 trở đi
- Đối với khoa ngoại/ngoại tổng
hợp của bệnh viện đa khoa/chuyên khoa (trừ bệnh viện chuyên khoa ngoại): tiền
ngày giường bệnh sau phẫu thuật từ ngày thứ 11 trở đi thanh toán theo mức giá
ngày giường nội loại 2 quy định tại Điểm 3.2 Mục 3 Phụ lục II ban hành kèm theo
Thông tư số 39, theo hạng bệnh viện tương ứng.
- Đối với bệnh viện chuyên khoa
ngoại có tổ chức các khoa điều trị phẫu thuật chuyên khoa sâu (Tim mạch, Thần
kinh, Cơ xương khớp...): tiền ngày giường bệnh sau phẫu thuật từ ngày thứ 11 trở
đi thanh toán theo mức giá ngày giường nội của các khoa tương ứng quy định tại
Mục 3 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 39, theo hạng bệnh viện tương ứng.
Ví dụ: Bệnh viện chuyên khoa
ngoại các khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực, Phẫu thuật xương khớp, Phục hồi
chức năng: giá ngày giường bệnh sau phẫu thuật từ ngày thứ 11 trở đi của người
bệnh được áp theo Mục 3, Phụ lục 2, cụ thể như sau:
+ Người bệnh điều trị tại khoa
Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực: áp theo quy định tại Tiết 3.1 ngày giường nội
khoa loại 1;
+ Người bệnh điều trị tại khoa
Phẫu thuật xương khớp áp theo quy định tại Tiết 3.2, ngày giường nội khoa loại
2;
đ) Thanh, quyết toán tiền ngày
giường bệnh
Việc thanh, quyết toán tiền
ngày giường bệnh hàng quý thực hiện theo hướng dẫn tại Khoản 16,
Điều 6, Thông tư 39. Lưu ý một số nội dung sau:
- Đối chiếu số người bệnh điều
trị thực tế từng ngày tại từng khoa phòng với số giường thực kê tại từng khoa
phòng để xác định số ngày giường nằm ghép (trường hợp trong ngày có 01 người bệnh
ra viện, sau đó có 01 người bệnh vào viện thì không tính là nằm ghép).
- Quy đổi số ngày giường nằm
ghép, giường băng ca, giường gấp, chuyển khoa điều trị trước khi xác định số
giường thực tế sử dụng trong quý và tỷ lệ sử dụng giường thực tế của quý so với
số giường thực tế sử dụng của năm 2015 để xác định mức giá thanh toán.
- Đối với các bệnh viện ngoài
công lập, trường hợp có số giường thực tế sử dụng của năm 2015 vượt quá số giường
được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì tính bằng số giường được cấp có thẩm quyền
phê duyệt.
- Đối với các bệnh viện mới được
cấp phép hoạt động từ năm 2016 trở đi, việc xác định tỷ lệ sử dụng giường thực
tế hàng quý/năm căn cứ vào số giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
e) Các chi phí chưa tính trong
cơ cấu giá tiền giường bệnh được thanh toán theo thực tế sử dụng, bao gồm: chi
phí thuốc, máu, dịch truyền; vật tư y tế dùng trong tiêm, truyền bao gồm: các
loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc, dây truyền dịch, ống nối, dây nối của
bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch; các vật tư y tế khác như: bơm cho ăn; khí
ôxy, dây thở ôxy, mask thở ôxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử
dụng dịch vụ thở máy).
g) Giường nội trú ban ngày: tạm
thời chưa thực hiện thanh toán, chờ Bộ Y tế có hướng dẫn cụ thể về các trường hợp
được áp dụng giường điều trị nội trú ban ngày.
h) Thanh toán giường lưu tại Trạm
y tế xã, Phòng khám đa khoa khu vực: thực hiện theo quy định tại Điểm
b, Khoản 4 và Điểm b Khoản 5 Điều 4 Thông tư 39. Lưu ý giường lưu chỉ áp dụng
điều trị đối với các trường hợp cần theo dõi hoặc bệnh nặng chờ chuyển lên tuyến
trên, không áp dụng đối với các trường hợp điều trị thông thường.
3. Thanh toán DVKT và VTYT
ngoài giá dịch vụ
a) Nguyên tắc chung
- Đề nghị cơ sở KCB cung cấp
tài liệu chuyên môn hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật của
các DVKT đơn vị đang thực hiện để làm cơ sở giám định và thanh toán chi phí KCB
BHYT như quy định tại Khoản 1, Điều 7 Thông tư số 50/2017/TT-BYT
ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh
toán chi phí KCB. Trường hợp cơ sở KCB không cung cấp quy trình kỹ thuật của
các DVKT đơn vị đang thực hiện, chưa có cơ sở thanh toán chi phí của các DVKT
đó.
- Không chấp nhận thanh toán đối
với các dịch vụ cung ứng không đảm bảo chất lượng theo quy định của quy trình
chuyên môn và cơ cấu chi phí được tính giá.
Ví dụ: dịch vụ Đo chức năng hô
hấp nhưng không thay phin lọc khuẩn riêng cho mỗi người bệnh; phẫu thuật Cắt
Amidan bằng dao Siêu âm nhưng không cung cấp được bằng chứng có sử dụng dao
siêu âm.
- Chỉ thanh toán ngoài giá đối
với các VTYT thuộc danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán BHYT và được ghi chú
cụ thể chưa bao gồm trong giá tại các phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 39.
- Trường hợp cơ sở KCB thu thêm
chi phí thuốc, VTYT của người bệnh khi được chỉ định sử dụng DVKT: trường hợp
xác định chi phí thuốc, VTYT đã được tính trong định mức kinh tế kỹ thuật làm
cơ sở tính giá, yêu cầu cơ sở KCB hoàn trả người bệnh; trường hợp không xác định
được, tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam, đồng thời đề nghị bệnh viện báo cáo Bộ Y
tế.
b) Về thanh, quyết toán đối với
các DVKT quy định tại Khoản 8, Điều 7 Thông tư số 39:
- Trường hợp cơ sở KCB tổ chức
KCB ngoài giờ hành chính (trên 8 giờ đối với ngày thường hoặc KCB thứ bẩy, Chủ
nhật): đề nghị cơ sở KCB thông báo rõ số lượng máy triển khai hoạt động trong
thời gian đó để xác định đúng số ca tối đa được thanh toán.
Ví dụ: Cơ sở KCB A có 03 máy X quang
hoạt động 9 giờ/ngày, có KCB thứ 7 (1 máy hoạt động). Khi đó 02 máy X quang có
số ngày làm việc thực tế/quý của là 74 ngày và 01 máy có 78 ngày hoạt động. Số
ca tối đa được thanh toán bằng 100% mức giá theo quy định sẽ là:
Số ca tối đa = [(58:8 x 9 x 74
x 2) + (58:8 x 9 x 78 x 1)] x 120% = 17.696,8 ca
- Trường hợp cơ sở KCB xếp lịch
chụp hoặc siêu âm cho người bệnh BHYT ngoài giờ hành chính mà không phải các
trường hợp cấp cứu hoặc không có lý do khách quan, đề nghị BHXH các tỉnh thống
kê, thanh toán như đối với các trường hợp vượt định mức.
c) Về thanh toán đối với các
DVKT quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39:
- Các DVKT phải thuộc Danh mục
kỹ thuật ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 hoặc
Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 hoặc Thông tư số 21/2017/TT-BYT ngày
10/5/2017 hoặc đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt thực hiện tại các cơ sở KCB.
- Căn cứ quy trình kỹ thuật, cơ
cấu chi phí của DVKT để xác định các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí
ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của
dịch vụ khác.
- Đối với các DVKT thực hiện thất
bại do nguyên nhân khách quan: mức thanh toán tối đa không vượt quá mức giá
DVKT quy định tại Thông tư số 39 sau khi đã trừ các loại thuốc, vật tư y tế được
quy định thanh toán ngoài giá.
- Thống kê riêng số lượng, chi
phí thuốc, VTYT theo từng ca bệnh, theo từng DVKT, báo cáo về BHXH Việt Nam các
ca đã thực hiện của quý I/2019 (theo mẫu tại phụ lục đính kèm Công văn này).
d) Đối với các DVKT có mã tương
đương XY.900X.XXXX mới được bổ sung tại danh mục ban hành kèm theo Quyết định số
7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 của Bộ Y tế: trường hợp cơ sở KCB đã được phê duyệt
thực hiện các DVKT có tên cụ thể, tương đương về quy trình kỹ thuật hoặc cùng bản
chất với các DVKT nêu trên thì được áp dụng các mã XY.900X.XXXX này để thanh
toán theo chế độ BHYT.
đ) Không thanh toán riêng chi
phí của “Bộ canuyn động mạch, canuyn tĩnh mạch loại dùng trong mổ nội soi”
ngoài giá phẫu thuật của 03 dịch vụ phẫu thuật nội soi tim, tại số thứ tự 61-
63, Phụ lục IV, Thông tư số 39 do nội dung ghi chú các VTYT được thanh toán
ngoài giá của 03 dịch vụ nêu trên đã được đính chính tại Quyết định số
7435/QĐ-BYT .
e) Trường hợp
cơ sở KCB thực hiện phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê (tê tại chỗ,
gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê vùng, gây tê đám rối) nhưng
không có mức giá quy định thanh toán đối với các phẫu thuật sử dụng phương pháp
vô cảm gây tê nhưng chỉ có giá quy định cho phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm
gây mê:
- Tạm thời chưa thanh toán theo
mức giá quy định tại Thông tư số 39;
- Đề nghị BHXH các tỉnh thống
kê: tên, số lượng các phẫu thuật có sử dụng phương pháp vô cảm gây tê nhưng chỉ
có giá quy định cho phẫu thuật dùng phương pháp vô cảm gây mê; thu thập chi phí
thực tế sử dụng trong các ca phẫu thuật đó (theo từng cơ sở y tế) đã thực hiện
trong quý I/2019 báo cáo về BHXH Việt Nam theo mẫu tại phụ lục đính kèm Công
văn này để BHXH Việt Nam tổng hợp, kiến nghị với Bộ Y tế.
4. BHXH các tỉnh đề nghị Cơ sở
y tế ký hợp đồng KCB BHYT lập Mẫu số 21/BHYT
thống kê DVKT thanh toán BHYT tại cơ sở y tế hàng tháng, hàng quý, chuyển cơ
quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu C79a-HD, C80a-HD, làm căn cứ
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
(Mẫu 21/BHYT ban hành kèm theo Công văn này)
5. BHXH tỉnh thực hiện giám định,
thanh toán tiền khám bệnh, tiền ngày giường bệnh, tiền DVKT và xét nghiệm theo
đúng mức giá quy định tại Phụ lục I, Phụ lục II, Phụ lục III ban hành kèm theo
Thông tư số 39. Trường hợp cơ sở KCB không sử dụng hoặc sử dụng ít hơn định mức
tính giá quy định của Bộ Y tế đối với các loại thuốc, hóa chất, VTYT, hằng quý
BHXH các tỉnh thống kê, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam.
6. BHXH các tỉnh định kỳ hằng
quý báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và BHXH Việt Nam, đồng thời thông báo cho Sở Y
tế những trường hợp sử dụng thuốc, VTYT, DVKT quá mức cần thiết, chỉ định người
bệnh vào điều trị nội trú chưa đúng quy định để BHXH Việt Nam thông báo cho Bộ
Y tế.
Đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện
theo đúng hướng dẫn nêu trên, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam những khó khăn, vướng
mắc để được xem xét, giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính (để b/c);
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: TCKT, TTKT, KTNB, DVT, GĐB, GĐN;
- Lưu: VT, CSYT (3b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|
DỊCH VỤ ĐÃ ĐƯỢC PHÊ DUYỆT DANH MỤC NHƯNG CHƯA ĐƯỢC
QUY ĐỊNH GIÁ
(Ban
hành kèm theo Công văn số 285/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam)
|
MÃ DV TT 43, 50, 21
|
TÊN KỸ THUẬT
|
GIÁ CŨ CỦA TỈNH
|
SỐ QUYẾT ĐỊNH
|
SỐ CA THỰC HIỆN
|
TỔNG CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
|
MÃ CƠ SỞ KCB
|
TÊN CƠ SỞ KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: cung cấp quy
trình kỹ thuật của từng dịch vụ; bảng kê chi phí chi tiết đã sử dụng cho từng
người bệnh; báo cáo xuất nhập tồn thuốc, VTYT sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật
đang đề nghị thanh toán theo thực tế; trường hợp phẫu thuật có thêm Biên bản hội
chẩn, Biên bản phẫu thuật, Phiếu gây mê, Phiếu xuất thuốc, Phiếu xuất VTYT của
từng ca đính kèm
DỊCH VỤ KỸ THUẬT THỰC HIỆN CHƯA HOÀN TẤT DO NGUYÊN
NHÂN KHÁCH QUAN
(Ban
hành kèm theo Công văn số 285/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam)
|
MÃ TƯƠNG ĐƯƠNG
|
TÊN KỸ THUẬT THEO THÔNG TƯ SỐ 43, 50, 21
|
MA_LK (QĐ 4210)
|
HỌ VÀ TÊN NGƯỜI BỆNH
|
TỔNG CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
|
NGUYÊN NHÂN
|
MÃ CƠ SỞ KCB
|
TÊN CƠ SỞ KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: phải có quy
trình kỹ thuật và bảng kê chi tiết chi phí các loại thuốc, VTYT, hóa chất đã sử
dụng cho từng người bệnh; báo cáo xuất nhập tồn thuốc, VTYT liên quan; trường hợp
phẫu thuật có thêm Biên bản hội chẩn, Biên bản phẫu thuật, Phiếu gây mê, Phiếu
xuất thuốc, Phiếu xuất VTYT đính kèm.
DANH MỤC CÁC PHẪU THUẬT SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM
GÂY TÊ
(Ban
hành kèm theo Công văn số 285/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam)
|
MÃ DV TT 43, 50, 21
|
TÊN KỸ THUẬT
|
PHƯƠNG PHÁP
|
SỐ CA THỰC HIỆN
|
CHI PHÍ BÌNH QUÂN/CA
|
MÃ CƠ SỞ KCB
|
TÊN CƠ SỞ KCB
|
|
|
|
Tê tại chỗ
|
|
|
|
|
|
|
|
Tê tủy sống
|
|
|
|
|
|
|
|
Tê ngoài màng cứng
|
|
|
|
|
|
|
|
Tê vùng/ tê đám rối
|
|
|
|
|
Ghi chú: thu thập Biên bản
hội chẩn, Biên bản phẫu thuật, Phiếu gây mê, Phiếu xuất thuốc, Phiếu xuất VTYT
của từng ca đính kèm
TÊN CƠ SỞ KCB:………..…...
MÃ SỐ ………………………...
|
Mẫu số: 21/BHYT
(Ban hành kèm theo Công văn số /BHXH-CSYT ngày /01/2019 của BHXH Việt
Nam)
|
TỔNG HỢP DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
Tháng
........... quý ............. năm ...........
(Kèm
theo file dữ liệu điện tử hằng tháng)
Đơn
vị: đồng
|
STT
|
Mã dịch vụ kỹ thuật
|
Tên dịch vụ y tế
|
Tỷ lệ thanh toán
|
Số lượng
|
Đơn giá
|
Thành tiền
|
Đề nghị quỹ BHYT thanh toán
|
|
Ngoại trú
|
Nội trú
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
|
I. Khám bệnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Ngày giường
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Ngày giường điều trị ban
ngày
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Ngày giường điều trị nội
trú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Ngày giường lưu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Xét nghiệm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
......
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Chẩn đoán hình ảnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Thăm dò chức năng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Thủ thuật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Phẫu thuật
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.......
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG (I+II+….+VII)
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số tiền dịch vụ kỹ thuật
đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………
|
Người lập
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Kế toán trưởng
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG
DẪN GHI BIỂU MẪU 21/BHYT
1. Mục đích: Thống kê
chi tiết các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế
hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT.
2. Phương pháp lập và trách
nhiệm ghi:
Cơ sở y tế tổng hợp tiền khám,
tiền giường bệnh và các DVKT sử dụng cho người bệnh BHYT được thống kê chi tiết
trên mẫu 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định
số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế để lập biểu này.
Cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT
lập biểu này chuyển cơ quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu
C79a-HD, C80a-HD.
Cột (1): Ghi số thứ tự của dịch
vụ sử dụng tại cơ sở KCB theo từng nhóm DVKT;
Cột (2): Mã DVKT thực hiện theo
quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành;
Cột (3): Ghi tên DVKT theo quy
định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, tương ứng với Mã DVKT tại
cột 2, đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện;
Cột (4): Tỷ lệ thanh toán đối với
các DVKT được quy định tỷ lệ thanh toán (%), tỷ lệ ghi số nguyên dương theo hướng
dẫn tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế quy định chuẩn và
định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí
KCB BHYT;
Cột (5) hoặc (6): Ghi số lượng
dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú;
Cột (7): Ghi đơn giá được cấp
thẩm quyền phê duyệt thanh toán BHYT; Cột (8): Ghi số tiền cột (8) = [cột (5)+cột
(6)] x cột (7);
Cột (9): Ghi số tiền đề nghị quỹ
BHYT thanh toán;
Biểu mẫu này phải có đầy đủ chữ
ký của: Người lập, Trưởng phòng chuyên môn và Thủ trưởng cơ sở KCB ký, ghi rõ họ
tên, đóng dấu.
Biểu mẫu này được lập thành 02
bản, cơ sở khám, chữa bệnh lưu 01 bản, 01 bản gửi cơ quan BHXH.