BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 27/2024/TT-BYT
|
Hà Nội, ngày 01
tháng 11 năm 2024
|
THÔNG TƯ
SỬA
ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ SỐ 20/2017/TT-BYT NGÀY 10 THÁNG 5 NĂM 2017
CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT DƯỢC VÀ NGHỊ ĐỊNH
SỐ 54/2017/NĐ-CP NGÀY 08 THÁNG 5 NĂM 2017 CỦA CHÍNH PHỦ VỀ THUỐC VÀ NGUYÊN LIỆU
LÀM THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT
Căn cứ Luật Dược
ngày 06 tháng 4 năm 2016;
Căn cứ Nghị định số 54/2017/NĐ-CP
ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện
pháp thi hành Luật dược;
Căn cứ Nghị định số 155/2018/NĐ-CP
ngày 12 tháng 11 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên
quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP
ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Dược;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư sửa đổi, bổ
sung một số điều của Thông tư số 20/2017/TT-BYT
ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của
Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của
Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt.
Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số
điều của Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y
tế quy định chi tiết một số điều của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP
ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải
kiểm soát đặc biệt
1. Sửa đổi, bổ sung điểm d khoản 1 Điều 1 như sau:
“d) Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất
bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực được công bố theo Quyết định của Bộ
trưởng Bộ Y tế.".
2. Sửa đổi, bổ sung khoản 7 Điều 3 như sau:
“7. Thuốc và dược chất trong Danh mục thuốc, dược
chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực:
Các thuốc và dược chất trong Danh mục thuốc, dược
chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực được Bộ Y
tế công bố theo quy định tại khoản 2 Điều 41 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP
ngày 08/05/2017 quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược (sau đây gọi tắt là Nghị định số 54/2017/NĐ-CP) và điểm b khoản
15 Điều 5 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số quy định liên
quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế
(sau đây gọi tắt là Nghị định số 155/2018/NĐ-CP).”.
3. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 Điều 6 như sau:
“3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, cơ sở
nghiên cứu, kiểm nghiệm, cơ sở đào tạo chuyên ngành y, dược, cơ sở cai nghiện bắt
buộc, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, cơ sở có
hoạt động dược không vì mục đích thương mại khác phải lập hồ sơ đề nghị mua thuốc
theo quy định tại Điều 53 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP, khoản 23 Điều 4 và khoản 33 Điều 5 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP
và gửi đến Sở Y tế nơi cơ sở đặt trụ sở hoặc Cục Quân y Bộ Quốc phòng để xem
xét, phê duyệt theo quy định tại Điều 54 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP
và khoản 34 Điều 5 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP trước
khi mua các thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần và thuốc tiền chất.”.
4. Sửa đổi tên Điều 7 và bổ
sung điểm d vào sau điểm c khoản 2 Điều 7 như sau:
a) Sửa đổi tên Điều 7 như sau:
“Điều 7. Giao nhận, vận chuyển”.
b) Bổ sung điểm d vào sau điểm c khoản 2 Điều 7 như sau:
“d) Trường hợp cơ sở bán lẻ thuốc nhận lại thuốc
gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất khi người bệnh không sử dụng hết
hoặc tử vong thì phải lập Biên bản nhận lại thuốc thành 02 bản theo mẫu quy định
tại Phụ lục XX ban hành kèm theo Thông tư này. Thuốc nhận lại được biệt trữ tại
khu vực bảo đảm an ninh chống thất thoát và tiêu hủy theo đúng quy định của
pháp luật.”.
5. Sửa đổi, bổ sung khoản 1 Điều 8 như sau:
“1. Báo cáo định kỳ:
a) Trước ngày 15 tháng 01 hàng năm, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, cơ sở nghiên cứu, kiểm nghiệm, cơ sở đào tạo chuyên ngành y, dược,
cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc
thay thế, cơ sở có hoạt động dược không vì mục đích thương mại khác lập báo cáo
xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất,
thuốc phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo mẫu báo cáo quy định
tại Phụ lục X kèm theo Thông tư này và gửi các cơ quan sau:
- Cục Quân y - Bộ Quốc phòng đối với trường hợp
cơ sở thuộc Bộ Quốc phòng.
- Sở Y tế nơi cơ sở đặt trụ sở đối với trường hợp
cơ sở không thuộc trường hợp trên.
b) Trước ngày 15 tháng 02 hàng năm: Sở Y tế báo
cáo tình hình sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc
phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất hàng năm của các cơ sở trên địa
bàn mình, trừ các cơ sở thuộc Bộ Quốc phòng; Cục Quân y - Bộ Quốc phòng báo cáo
tình hình sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc
phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất hàng năm của các cơ sở của
ngành mình về Bộ Y tế theo mẫu báo cáo quy định tại Phụ lục XI kèm theo Thông
tư này.”.
6. Sửa đổi, bổ sung khoản 2 Điều 9 như sau:
“2. Được Sở Y tế nơi đặt địa điểm cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh cung cấp thuốc phóng xạ đồng ý bằng văn bản.”.
7. Sửa đổi, bổ sung khoản 1, khoản 2, khoản 3 và khoản 4 Điều 11 như sau:
“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp thuốc
phóng xạ nộp 01 bộ hồ sơ trực tiếp hoặc qua bưu điện hoặc trực tuyến (áp dụng đối
với trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ triển khai phần mềm quản lý trực tuyến đối
với thủ tục hành chính này) về Sở Y tế nơi cơ sở đặt địa điểm.
2. Sau khi nhận được hồ sơ, Sở Y tế nơi đặt địa
điểm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp thuốc phóng xạ trả cho cơ sở đề nghị
Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu phiếu quy định tại Phụ lục XV kèm theo Thông tư
này.
3. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày ghi trên
Phiếu tiếp nhận hồ sơ, trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ, Sở Y
tế nơi đặt địa điểm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp thuốc phóng xạ có văn bản
chấp thuận việc cung cấp thuốc của cơ sở; trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ
sung hồ sơ; Sở Y tế nơi đặt địa điểm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp thuốc
phóng xạ có văn bản gửi cơ sở đề nghị, trong đó nêu cụ thể các tài liệu, nội
dung cần sửa đổi, bổ sung.
4. Sau khi cơ sở nộp hồ sơ sửa đổi, bổ sung, Sở
Y tế nơi đặt địa điểm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp thuốc phóng xạ trả
cho cơ sở Phiếu tiếp nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung theo mẫu phiếu quy định tại Phụ
lục XV kèm theo Thông tư này.
a) Trường hợp hồ sơ sửa đổi, bổ sung không đáp ứng
yêu cầu, Sở Y tế nơi đặt địa điểm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp thuốc phóng
xạ có văn bản thông báo cho cơ sở theo quy định tại khoản 3 Điều này;
b) Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung
đối với hồ sơ sửa đổi, bổ sung, Sở Y tế nơi đặt địa điểm cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cung cấp thuốc phóng xạ có văn bản chấp thuận việc cung cấp thuốc của cơ sở
theo quy định tại khoản 3 Điều này.".
8. Sửa đổi, bổ sung điểm d khoản 1 Điều 15 như sau:
“d) Biên bản nhận lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng
thần, thuốc tiền chất theo mẫu biên bản quy định tại Phụ lục XX kèm theo Thông
tư này;”.
9. Sửa đổi Phụ lục X, XIII,
XV và Phụ lục XX thành các phụ lục ban hành kèm theo
Thông tư này.
Điều 2. Bãi bỏ một số nội dung
của Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế
quy định chi tiết một số điều của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày
08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm
soát đặc biệt
Bãi bỏ số thứ tự 7 thuộc Danh mục phụ lục và bãi bỏ
Phụ lục VII ban hành tại Thông tư số 20/2017/TT-BYT
ngày 10 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của
Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của
Chính phủ về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt.
Điều 3. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 30 tháng 01 năm
2025.
Điều 4. Điều khoản chuyển tiếp
1. Các hồ sơ nộp trước thời điểm Thông tư này có hiệu
lực thì được tiếp tục thực hiện theo quy định tại thời điểm nộp hồ sơ; trừ trường
hợp cơ sở đề nghị thực hiện theo quy định tại Thông tư này.
2. Giấy phép xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu
làm thuốc, đơn hàng xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc được cấp
trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì được tiếp tục sử dụng đến hết thời hạn
hiệu lực của giấy phép.
3. Thuốc, nguyên liệu làm thuốc được cấp giấy đăng
ký lưu hành tại Việt Nam, nguyên liệu làm thuốc được công bố để sản xuất thuốc
theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam được xuất từ
cảng đi của nước xuất khẩu trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì việc nhập khẩu
được áp dụng theo Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng
trong một số ngành, lĩnh vực tại văn bản hướng dẫn có hiệu lực tại thời điểm
hàng hóa được xuất từ cảng đi của nước xuất khẩu.
Điều 5. Trách nhiệm thi hành
Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý Dược;
Chánh Thanh tra Bộ; Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc
Sở Y tế các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng cơ quan y tế các bộ,
ngành và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành
Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc,
đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý Dược)
xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Ủy ban Xã hội của Quốc hội;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Phòng Công báo, Cổng thông tin điện Chính phủ);
- Đ/c Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các đ/c Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL);
- Các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Tổng cục Hải quan;
- Y tế các bộ, ngành;
- Các Vụ, Cục, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ, đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Hội đồng tư vấn cấp GĐKLH thuốc, nguyên liệu làm thuốc;
- Viện kiểm nghiệm thuốc TW, Viện KN thuốc TP.HCM;
- Tổng công ty Dược Việt Nam - CTCP;
- Hiệp hội Doanh nghiệp dược Việt Nam;
- Hội Dược học Việt Nam;
- Cổng thông tin điện tử BYT, Website Cục QLD;
- Các cơ sở kinh doanh dược trong nước và nước ngoài;
- Lưu: VT, PC, QLD.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Đỗ Xuân Tuyên
|
PHỤ LỤC
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG CÁC MẪU VĂN BẢN KÈM THEO THÔNG TƯ SỐ 20/2017/TT-BYT
(Kèm theo Thông tư số 27/2024/TT-BYT ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Phụ lục X
|
Mẫu báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc
gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, thuốc dạng phối
hợp có chứa tiền chất
|
Phụ lục XIII
|
Mẫu đơn đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ
|
Phụ lục XV
|
Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cung cấp thuốc
phóng xạ
|
Phụ lục XX
|
Mẫu biên bản nhận lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng
thần, thuốc tiền chất
|
Phụ
lục X
MẪU BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC GÂY
NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT, THUỐC PHÓNG XẠ, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP
CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
Tên cơ sở:…………………………………………………………………………………………
Số:…………………………………………………………………………………………………..
BÁO CÁO XUẤT, NHẬP,
TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT, THUỐC
PHÓNG XẠ, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
(Từ
ngày..........đến ngày...........)
Kính gửi:……………………………………………………………………………………………
STT
|
Tên thuốc, dạng
bào chế, quy cách đóng gói
|
Thành phần, nồng
độ/ hàm lượng
|
Tên dược chất
gây nghiện, hướng thần, tiền chất, nồng độ/hàm lượng tương ứng
|
Số Giấy đăng ký
lưu hành/ số Giấy phép nhập khẩu (đối với thuốc chưa có Giấy đăng ký lưu
hành)
|
Đơn vị tính
|
Số lượng tồn
kho kỳ trước chuyển sang
|
Số lượng nhập
trong kỳ
|
Tổng số
|
Số lượng xuất
trong kỳ
|
Số lượng hao hụt
(*)
|
Tồn kho cuối kỳ
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)= (7) + (8)
|
(10)
|
(11)
|
(12)=(9)-
(10)-(11)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở
|
…………,
ngày tháng năm
Đại diện đơn vị **
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh
đóng dấu (nếu có))
|
* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn
dùng… nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách
chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền
Phụ
lục XIII
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THUỐC PHÓNG XẠ
…(1)…
Số:……./……..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
V/v đề nghị cung cấp
thuốc phóng xạ
|
…2……,
ngày … tháng… năm…
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CUNG
CẤP THUỐC PHÓNG XẠ
Kính gửi: Sở
Y tế
I. Thông tin chung:
1. Tên cơ sở:………….(1)…………………………..
2. Địa chỉ:………………(3)………..………………….
3. Tên người đại diện pháp luật/người được ủy quyền:
4. Điện thoại: …………………..
Fax:………………..
5. Hình thức sản xuất: …………………..(4)……………….
II. Nội dung đề nghị
Cơ sở ….(1)…….. đề nghị được cung cấp thuốc phóng xạ
do cơ sở sản xuất cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ………(5)………Địa chỉ ………(3)……….. để
phục vụ cho nhu cầu điều trị cho người bệnh của cơ sở ……..(5)………, cụ thể:
STT
|
Tên thuốc phóng
xạ
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
|
|
|
|
II. Tài liệu kèm theo
1. Công văn đề nghị được cung cấp thuốc phóng xạ của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhu cầu nhận thuốc để chẩn đoán, điều trị cho bệnh
nhân của cơ sở.
2. Văn bản chấp thuận của Bộ Y tế cho phép cơ sở sản
xuất thuốc phóng xạ.
3. Báo cáo sản xuất, sử dụng thuốc phóng xạ đề nghị
cung cấp tại cơ sở cung cấp.
IV. Cam kết của cơ sở:
Chúng tôi cam kết mọi thông tin, số liệu đưa ra tại
hồ sơ là hoàn toàn trung thực. Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật nếu có gì sai phạm.
Đề nghị Sở Y tế………….chấp thuận việc cung cấp thuốc
phóng xạ trên.
Xin trân trọng cảm ơn./.
CƠ SỞ NHẬN
Đại diện đơn vị (6)
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh
đóng dấu (nếu có))
|
CƠ SỞ CUNG CẤP
Đại diện đơn vị (6)
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh
đóng dấu (nếu có))
|
Ghi chú:
(1) Tên cơ sở đề nghị.
(2) Địa danh nơi cơ sở đề nghị đặt địa điểm khám chữa
bệnh.
(3) Địa chỉ có thể gửi qua bưu điện.
(4) Hình thức sản xuất: bằng máy cyclotron hay lò hạt
nhân phóng xạ……
(5) Cơ sở nhận thuốc phóng xạ.
(6) Người đại diện pháp luật hoặc người phụ trách
chuyên môn được ủy quyền hoặc cấp phó của người đại diện pháp luật được ủy quyền.
Phụ
lục XV
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THUỐC
PHÓNG XẠ
SỞ Y TẾ……….
Số: …(1)…..
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
|
|
……….,
ngày tháng năm ……
|
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ
CUNG CẤP THUỐC PHÓNG XẠ
1. Đơn vị nộp:
...........................................................................................................
2. Địa chỉ đơn vị nộp hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ
qua đường bưu điện):
|
3. Hình thức nộp:
|
Trực tiếp □
Nộp lần đầu □
|
Bưu điện □
|
Trực tuyến
□
Nộp bổ sung lần …(2)…□
|
4. Số, ngày tháng năm văn bản của đơn vị (nếu
có):……….
5. Danh mục tài liệu(3):………………………………………….
Ghi chú: Phiếu tiếp nhận này chỉ có giá trị xác
nhận cơ sở đã nộp hồ sơ tại cơ quan tiếp nhận hồ sơ
|
NGƯỜI NHẬN HỒ
SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Số tiếp nhận hồ sơ
(2) Ghi lần bổ sung hồ sơ.
(3) Các tài liệu tương ứng theo thủ tục hành chính
được quy định tại Thông tư này (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).
Phụ
lục XX
MẪU BIÊN BẢN NHẬN LẠI THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG
THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN NHẬN LẠI
THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT
1. Họ, tên người giao:
- Địa chỉ:
- Số định danh cá nhân/ Hộ chiếu/ Các giấy tờ tương
đương khác:
Nơi cấp:
Ngày cấp:
- Là người bệnh □
Là
người đại diện của người bệnh □
2. Tên cơ sở bán lẻ:
- Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ
sở:
- Địa chỉ:
3. Danh mục thuốc nhận lại:
TT
|
Tên thuốc, dạng
bào chế, nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Lý do nhận lại
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
4. Thời gian giao nhận: (Các) mặt hàng trên được
giao, nhận vào...giờ... phút ngày…..tháng ....
năm
5. Địa điểm giao nhận (Ghi chi tiết địa chỉ thực tế
giao nhận):
Biên bản này được hai bên thống nhất và lập thành
02 bản, mỗi bên giữ 01 bản.
BÊN GIAO
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
……., ngày
…tháng…năm….
BÊN NHẬN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|