|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 5968/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 31 tháng 12 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN ĐIỀU
TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ
Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề
nghị của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn Điều trị và Chăm sóc HIV/AIDS
được thành lập theo Quyết định số 5300/QĐ-BYT ngày 16/11/2021 của Bộ Y tế;
Theo đề
nghị của Cục trưởng Cục phòng, chống HIV/AIDS.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn Điều trị và chăm
sóc HIV/AIDS”.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay
thế Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019 của Bộ Y tế về “Hướng dẫn điều trị
và chăm sóc HIV/AIDS”.
Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục
trưởng, Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị
trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương;
Thủ trưởng y tế ngành và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Đ/c Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Đ/c Thứ trưởng (để biết);
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Trang thông tin điện tử Cục PC HIV/AIDS;
- Lưu: VT, AIDS.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ
Y tế)
BAN BIÊN SOẠN
(Theo Quyết định 4513/QĐ-BYT ngày 23/9/2021 về thành lập Ban soạn
thảo, Tổ biên tập xây dựng Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS)
|
Trưởng
Ban soạn thảo:
|
|
|
PGS.TS
Phan Thị Thu Hương
|
Phó Cục
trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
Tham
gia biên soạn:
|
|
|
TS.
Nguyễn Trọng Khoa
|
Phó Cục
trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh
|
|
TS. Tống
Trần Hà
|
Phó Vụ
trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em
|
|
TS. Phạm
Ngọc Thạch
|
Giám đốc
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương
|
|
PGS.TS.
Đỗ Duy Cường
|
Bệnh viện
Bạch Mai
|
|
TS. Đỗ
Thị Nhàn
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
TS. Vũ
Quốc Đạt
|
Đại học
Y Hà Nội
|
|
BSCKII.
Nguyễn Thị Hoài Dung
|
Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới trung ương
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Bình Hòa
|
Bệnh viện
Phổi Trung ương
|
|
PGS.TS.
Lê Minh Giang
|
Đại học
Y Hà Nội
|
|
TS.
Nguyễn Văn Lâm
|
Bệnh viện
Nhi trung ương
|
|
Ths.
Nguyễn Hữu Hải
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
TS.
Đoàn Thị Thùy Linh
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
Ths. Võ
Hải Sơn
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
TS.
Nguyễn Việt Nga
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
Các
chuyên gia của các đơn vị, tổ chức quốc tế tham gia soạn thảo
|
|
TS.
Nguyễn Thị Thúy Vân
|
Văn
phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam
|
|
BSCKII.
Bùi Thị Bích Thủy
|
Dự án của
USAID EpiC.
|
|
TS. Cao
Thị Thanh Thủy
|
Đại học
Y Hà Nội
|
|
Ths. Võ
Thị Tuyết Nhung
|
Tổ chức
hợp tác phát triển y tế Việt Nam
|
|
TS. Phạm
Thanh Thủy
|
Tổ chức
hợp tác phát triển y tế Việt Nam
|
|
BS. Ngô
Văn Hựu
|
Tổ chức
hợp tác phát triển y tế Việt Nam
|
|
TS. Lê
Ngọc Yến
|
Văn
Phòng CDC Việt Nam
|
|
Ths. Hồ
Thị Vân Anh
|
Văn
phòng CDC Việt Nam
|
|
Ths.
Ngô Thị Thúy Nga
|
Tổ chức
PATH tại Việt Nam
|
|
Ths.
Doãn Hồng Anh
|
Tổ chức
PATH tại Việt Nam
|
|
Tổ biên
tập
|
|
|
BS Trần
Anh Dũng
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
TS Đỗ
Thiện Hải
|
Bệnh viện
Nhi Trung ương
|
|
BS Dư
Tuấn Quy
|
Bệnh viện
Nhi đồng 1, TP Hồ Chí Minh
|
|
BSCKI.
Nguyễn Văn Cử
|
Bệnh viện
Phổi Trung ương
|
|
TS. Đỗ
Quan Hà
|
Bệnh viện
Phụ sản trung ương
|
|
Ths. Lê
Kim Dung
|
Cục Quản
lý Khám chữa bệnh
|
|
Ths. Trần
Thị Lan Hương
|
Cục Quản
lý Dược
|
|
Ths.
Nguyễn Thị Mai Hương
|
Vụ Sức
khỏe Bà mẹ - Trẻ em
|
|
Ths. Phạm
Lan Hương
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
|
Ths. Vũ
Đức Long
|
Cục
Phòng, chống HIV/AIDS
|
Mục lục
Mục lục
BẢNG CÁC
CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Tiếng Anh
Chương 1.
XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV
1. NGUYÊN
TẮC CUNG CẤP XÉT NGHIỆM HIV
2. CÁC TRƯỜNG
HỢP CẦN ĐƯỢC TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV
3. CHẨN
ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ TỪ 18 THÁNG TUỔI TRỞ LÊN
4. CHẨN
ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV Ở TRẺ DƯỚI 18 THÁNG TUỔI
5. KẾT NỐI
CHUYỂN GỬI
6. CHẨN
ĐOÁN GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG VÀ MIỄN DỊCH Ở NGƯỜI NHIỄM HIV
Chương 2.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHIỄM HIV
I. ĐIỀU
TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI HIV
II. ĐIỀU
TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM VỚI HIV
Chương 3.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV)
1. MỤC
ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ
2. LỢI
ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ
3. NGUYÊN
TẮC ĐIỀU TRỊ
4. CHUẨN
BỊ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
5. TIÊU
CHUẨN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
6. THỜI
ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
7. CÁC ĐIỂM
CẦN LƯU Ý TRONG NHỮNG THÁNG ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
8. PHÁC ĐỒ
ARV BẬC MỘT
9. ĐIỀU
TRỊ ARV CHO NGƯỜI NHIỄM HIV ĐỒNG MẮC LAO
10. XÉT
NGHIỆM TRƯỚC VÀ TRONG ĐIỀU TRỊ ARV
11. ĐIỀU
TRỊ ARV CHO PHỤ NỮ MANG THAI, PHỤ NỮ SAU SINH VÀ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV CHO
CON
12. THEO
DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CHẨN ĐOÁN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
13. ĐÁNH
GIÁ VÀ HỖ TRỢ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
14. THEO
DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ARV
15. CÁC TƯƠNG
TÁC CHÍNH CỦA THUỐC ARV
16. HỘI
CHỨNG VIÊM PHỤC HỒI MIỄN DỊCH
17. CẢNH
BÁO SỚM HIV KHÁNG THUỐC
Chương 4.
QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
I. GÓI
CHĂM SÓC BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
II. QUY
TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
III. CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI CÓ
BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
Chương 5.
DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG, QUẢN LÝ BỆNH ĐỒNG NHIỄM VÀ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
THƯỜNG GẶP
I. DỰ
PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP
II. CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH ĐỒNG NHIỄM, BỆNH DA, NIÊM MẠC
III. CHĂM
SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
IV. QUẢN
LÝ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
V. TIÊM
CHỦNG
Chương 6.
DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
I. DỰ
PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM HIV
II. DỰ
PHÒNG LÂY NHIỄM HIV CHO TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
Chương 7.
CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG
I. CUNG CẤP
DỊCH VỤ
II. CẢI
THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV
PHỤ LỤC 1.
GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG BỆNH HIV Ở NGƯỜI LỚN, VỊ THÀNH NIÊN VÀ TRẺ EM
PHỤ LỤC
2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI
HIV (PrEP)
PHỤ LỤC
3. LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV CHO NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 10 tuổi
PHỤ LỤC 4.
LIỀU LƯỢNG CÁC CÔNG THỨC DẠNG DUNG DỊCH THUỐC ARV UỐNG CHO TRẺ SƠ SINH DƯỚI 4
TUẦN TUỔIa
PHỤ LỤC
5. LIỀU ĐƠN GIẢN HÓA CỦA THUỐC VIÊN UỐNG MỘT LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ TỪ 04 TUẦN TUỔI
TRỞ LÊNa
PHỤ LỤC 6.
LIỀU ĐƠN GIẢN CỦA THUỐC VIÊN DÙNG 2 LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺa
PHỤ LỤC
7. LIỀU ĐƠN GIẢN THUỐC DUNG DỊCH UỐNG DÙNG 2 LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺa
PHỤ LỤC
8: LIỀU CTX DỰ PHÒNG CHO TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN
PHỤ LỤC
9. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO
PHỤ LỤC
10. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO
PHỤ LỤC
11. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI Ở PHỤ NỮ
PHỤ LỤC
12. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG LOÉT SINH DỤC
PHỤ LỤC 13.
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
PHỤ LỤC
14. ĐIỀU CHỈNH LIỀU ARV THEO MỨC LỌC CẦU THẬN
PHỤ LỤC
15. ĐIỀU CHỈNH LIỀU ARV THEO PHÂN ĐỘ CHILD-PUGH
PHỤ LỤC
17. TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THUỐC KHÁNG VI RÚT TRỰC TIẾP (DAAS) ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI
RÚT C VỚI CÁC THUỐC ARV
PHỤ LỤC
18. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG LO ÂU, TRẦM CẢM
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
|
Tiếng
Việt
|
|
|
LTQĐTD
|
Lây
truyền qua đường tình dục
|
|
NTCH
|
Nhiễm
trùng cơ hội
|
|
PHMD
|
Phục hồi
miễn dịch
|
|
QHTD
|
Quan hệ
tình dục
|
|
XN
|
Xét
nghiệm
|
|
TL HIV
|
Tải lượng
vi rút HIV
|
|
Tiếng
Anh
|
|
|
3TC
|
Lamivudine
|
|
ABC
|
Abacavir
|
|
AIDS
|
Acquired
immunodeficiency syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
|
|
ARN
|
Acid
ribonucleic
|
|
ARV
|
Antiretroviral
- Thuốc kháng retro vi rút
|
|
AST
|
Aspartate
aminotransferase
|
|
AZT/ZDV
|
Zidovudine
|
|
BCG
|
Bacillus
Calmette - Guérin
|
|
BMI
|
Body
Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
|
|
CD4
|
Tế bào
lympho TCD4
|
|
CMV
|
Cytomegalovirus
|
|
CTX
|
Co-trimoxazole
|
|
DAA
|
Direct
acting antivirals - Các thuốc kháng vi rút trực tiếp
|
|
DAC
|
Daclatasvir
|
|
DNA
|
Desoxyribonucleic
Acid
|
|
DRV
|
Darunavir
|
|
DTG
|
Dolutegravir
|
|
EFV
|
Efavirenz
|
|
FTC
|
Emtricitabine
|
|
HBsAg
|
Hepatitis
B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B
|
|
HIV
|
Human
immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
|
|
HPV
|
Human
papilloma virus - Vi rút gây u nhú ở người
|
|
HSV
|
Herpes
simplex virus - Vi rút Herpes simplex
|
|
INH
|
Isoniazid
|
|
INSTI
|
Integrase
strand transfer inhibitor - Thuốc ức chế men tích hợp
|
|
LDV
|
Ledipasvir
|
|
LPV/r
|
Lopinavir/ritonavir
|
|
MAC
|
Mycobacterium
avium complex
|
|
MSM
|
Men who
have sex with men - Nam quan hệ tình dục đồng giới
|
|
NAT
|
Nucleic
Acid Test
|
|
NAAT
|
Nucleic
acid amplification test
|
|
NNRTI
|
Non -
nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược
non - nucleoside
|
|
NRTI
|
Nucleoside
reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside
|
|
NtRTI
|
Nucleotide
reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotide
|
|
NSAID
|
non-steroid
anti-inflamatory drugs
|
|
NVP
|
Nevirapine
|
|
PCP
|
Pneumocystis
jiroveci pneumonia - Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
|
|
PEP
|
Post-Exposure
Prophylaxis - Dự phòng sau phơi nhiễm
|
|
PrEP
|
Pre-Exposure
Prophylaxis - Dự phòng trước phơi nhiễm
|
|
SOF
|
Sofosbuvir
|
|
RNA
|
Ribonucleic
Acid
|
|
RAL
|
Raltegravir
|
|
PI
|
Protease
inhibitor - Thuốc ức chế men protease
|
|
TAF
|
Tenofovir
alafenamide
|
|
TDF
|
Tenofovir
disoproxil fumarate
|
|
VEL
|
Velpatasvir
|
Chương 1.
XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV
1. NGUYÊN TẮC CUNG CẤP XÉT NGHIỆM HIV
Tuân thủ
5 nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với dự
phòng, chăm sóc và điều trị đối với mọi hình thức xét nghiệm HIV.
2. CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN ĐƯỢC TƯ VẤN XÉT NGHIỆM HIV
- Người
có hành vi nguy cơ cao nhiễm HIV: Nam quan hệ tình dục đồng giới, người sử dụng
ma túy, người bán dâm, người chuyển giới…
- Người mắc
bệnh lao; người mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục; người nhiễm vi rút
viêm gan C;
- Người bệnh
được khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không phát hiện được nguyên nhân gây
bệnh hoặc có các triệu chứng gợi ý nhiễm HIV.
- Phụ nữ
mang thai.
- Vợ/chồng/con
của người nhiễm HIV; anh chị em của trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV.
- Bạn
tình, bạn chích của người nhiễm HIV hoặc người có hành vi nguy cơ cao.
- Người
trong cơ sở khép kín (phạm nhân, người cai nghiện…).
- Các trường
hợp khác có nhu cầu.
3. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ TỪ 18 THÁNG TUỔI TRỞ LÊN
3.1. Nội
dung
Chẩn đoán
nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi được thực hiện theo hướng dẫn
xét nghiệm HIV quốc gia. Mẫu xét nghiệm được coi là dương tính với HIV khi có
phản ứng với cả ba loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác
nhau. Các nội dung cụ thể bao gồm:
- Cung cấp
thông tin trước xét nghiệm.
- Lấy mẫu
làm xét nghiệm HIV khi có sự đồng ý của khách hàng.
- Quy
trình thực hiện xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV theo hướng dẫn quốc gia về xét
nghiệm HIV.
- Tư vấn
và trả kết quả và kết nối các dịch vụ sau xét nghiệm.
3.2. Mô
hình thực hiện
3.2.1. Tại
cơ sở y tế
Xét nghiệm
HIV được cung cấp tại cơ sở y tế do nhân viên y tế thực hiện.
3.2.2. Tại
cộng đồng
Xét nghiệm
HIV tại cộng đồng có thể do nhân viên phòng xét nghiệm thực hiện (xét nghiệm lưu
động) hoặc người xét nghiệm không chuyên thực hiện.
3.2.3. Tự
xét nghiệm HIV
Tự xét
nghiệm HIV là xét nghiệm sàng lọc HIV trong đó người được xét nghiệm tự thực hiện
tất cả các bước của việc xét nghiệm HIV bao gồm tự lấy mẫu, tự làm xét nghiệm
HIV và tự đọc kết quả.
3.2.4. Tư
vấn, hỗ trợ kết nối xét nghiệm HIV cho bạn tình, bạn chích chung và con đẻ của
người nhiễm HIV
- Tư vấn
cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV hoặc mới được chẩn đoán nhiễm HIV về lợi
ích của việc thông báo tình trạng nhiễm HIV cho bạn tình, bạn chích, sự cần thiết
của việc xét nghiệm HIV cho bạn tình, bạn chích và con đẻ của họ;
- Giới
thiệu, hướng dẫn các hình thức và quy trình thông báo tình trạng nhiễm HIV cho
bạn tình, bạn chích chung với người nhiễm HIV;
- Trên cơ
sở đồng thuận của người nhiễm HIV, nhân viên y tế hoặc người nhiễm HIV thông
báo tình trạng nhiễm HIV cho bạn tình, bạn chích chung, hướng dẫn thực hiện xét
nghiệm HIV cho bạn tình, bạn chích chung và con đẻ của họ.
4. CHẨN
ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV Ở TRẺ DƯỚI 18 THÁNG TUỔI
Thực hiện
kỹ thuật phát hiện acid nucleic (nucleic acid test - NAT) để phát hiện DNA/RNA
của HIV theo hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV để khẳng định nhiễm HIV cho
trẻ dưới 18 tháng tuổi.
Quy trình
thực hiện theo Sơ đồ 1.
Sơ đồ 1: Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi.
1. Điều
trị ARV ngay, đồng thời xét nghiệm NAT lại để khẳng định. Nếu xét nghiệm NAT lần
2 âm tính, làm xét nghiệm NAT lần 3.
2. Nguy
cơ nhiễm HIV vẫn tiếp tục trong thời gian bú mẹ. Trẻ cần được theo dõi tiếp tục
và làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi đủ 18 tháng tuổi.
3. Trường
hợp trẻ trên 18 tháng tuổi và tiếp tục bú mẹ thì xét nghiệm kháng thể kháng HIV
sau khi trẻ ngừng bú mẹ ít nhất 03 tháng. Trường hợp trẻ ngừng bú mẹ trước 18
tháng tuổi thì xét nghiệm kháng thể kháng HIV lúc trẻ đủ 18 tháng tuổi và đã ngừng
bú mẹ được ít nhất 3 tháng.
4.1. Đối
tượng xét nghiệm
- Trẻ
sinh ra từ mẹ nhiễm HIV;
- Trẻ
không rõ tình trạng nhiễm HIV của mẹ nhưng có triệu chứng nghi ngờ bệnh HIV và/hoặc
có kháng thể kháng HIV dương tính.
4.2. Thời
điểm chỉ định xét nghiệm
4.2.1. Trẻ
sinh từ mẹ nhiễm HIV
a) Trẻ từ
0 - 2 ngày tuổi: Chỉ định xét nghiệm NAT cho trẻ khi:
- Tải lượng
HIV của mẹ trước khi sinh ≥ 1000 bản sao/ml, hoặc
- Trẻ được
điều trị dự phòng bằng phác đồ 3 thuốc AZT/3TC/NVP. Lấy máu xét nghiệm trước
khi cho trẻ uống thuốc.
- Không
thuộc hai chỉ định trên nhưng cơ sở y tế có đủ điều kiện để xét nghiệm cho trẻ.
b) Trẻ từ
4 - 6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt, bao gồm trẻ có xét nghiệm NAT
lúc sinh âm tính.
c) Trẻ đủ
9 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT âm tính trước đó không phụ thuộc tình trạng
trẻ bú mẹ hoặc không.
d) Bất kỳ
khi nào trẻ có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV.
4.2.2. Trẻ
sinh ra từ mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV
a) Trẻ
không có triệu chứng nghi nhiễm HIV
- Xét
nghiệm HIV cho mẹ. Nếu mẹ có xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV thì xét nghiệm NAT
cho con và điều trị ARV cho mẹ.
- Khi không
xác định được tình trạng nhiễm HIV của mẹ thì xét nghiệm kháng thể kháng HIV
cho trẻ. Nếu xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, làm xét nghiệm NAT cho
trẻ. Nếu xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính, tiếp tục theo dõi trẻ. Nếu trẻ
có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV, làm xét nghiệm NAT.
b) Trẻ có
triệu chứng nghi nhiễm HIV
- Xét
nghiệm HIV cho mẹ, nếu mẹ có xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV thì xét nghiệm NAT
cho con và điều trị ARV cho mẹ.
- Khi
không xác định được tình trạng HIV của mẹ, xét nghiệm NAT cho con không phụ thuộc
kết quả xét nghiệm của con có kháng thể HIV dương tính hay âm tính.
Lưu ý:
- Trường
hợp kết quả NAT lần 1 không xác định: XN NAT lại trên mẫu bệnh phẩm cũ, nếu kết
quả vẫn không xác định, lấy mẫu bệnh phẩm mới và xét nghiệm NAT lại trong vòng
4 tuần.
- Trường
hợp trẻ từ dưới 18 tháng tuổi có biểu hiện lâm sàng của bệnh HIV tiến triển và
có xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính: có thể điều trị ARV ngay trong
khi chờ xét nghiệm NAT. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm
HIV.
4.3. Quy
trình thực hiện xét nghiệm tại cơ sở điều trị
4.3.1.
Cung cấp thông tin trước xét nghiệm cho mẹ/người chăm sóc trẻ
- Lợi ích
của chẩn đoán sớm nhiễm HIV;
- Thông
tin liên quan đến xét nghiệm chẩn đoán sớm: lấy mẫu, số lần xét nghiệm và thời
gian trả kết quả xét nghiệm;
- Khẳng định
về tính bảo mật của xét nghiệm.
4.3.2. Lấy
mẫu máu xét nghiệm PCR
- Mẫu sử
dụng giọt máu khô (DBS - Dried Blood Spot) trên giấy thấm hoặc máu toàn phần chống
đông bằng EDTA (Ethylene Diamine Tetra Acetic).
- Quy
trình lấy máu, đóng gói, vận chuyển, tiếp nhận mẫu giọt máu khô và/hoặc máu
toàn phần thực hiện theo các quy định tại Hướng dẫn quốc gia xét nghiệm HIV.
4.4. Xử
trí khi có kết quả xét nghiệm NAT
4.4.1. Đối
với xét nghiệm NAT tại thời điểm trẻ từ 0 - 2 ngày tuổi
NAT dương
tính
- Trẻ nhiễm
HIV.
- Tư vấn
cho mẹ và người chăm sóc về kết quả xét nghiệm. Điều trị ARV ngay đồng thời lấy
mẫu làm lại xét nghiệm NAT để khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Điều trị ARV
ngay không đợi kết quả NAT lần 2.
NAT âm
tính
- Chưa khẳng
định tình trạng nhiễm HIV của trẻ.
- Tư vấn
cho người chăm sóc về kết quả xét nghiệm. Trẻ tiếp tục điều trị dự phòng lây
truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc ARV.
- Xét
nghiệm lại NAT lúc 4-6 tuần tuổi hoặc sau đó càng sớm càng tốt.
4.4.2. Đối
với xét nghiệm NAT tại thời điểm trẻ từ 4-6 tuần đến dưới 9 tháng tuổi
NAT dương
tính
- Trẻ nhiễm
HIV.
- Tư vấn
cho người chăm sóc trẻ về kết quả xét nghiệm. Điều trị ARV ngay đồng thời lấy mẫu
làm lại xét nghiệm NAT để khẳng định tình trạng nhiễm HIV.
NAT âm
tính
- Chưa khẳng
định tình trạng nhiễm HIV của trẻ.
- Tiếp tục
theo dõi lâm sàng định kỳ 1 đến 3 tháng/lần, xét nghiệm NAT khi đủ 9 tháng tuổi
không phụ thuộc việc trẻ bú mẹ hoặc không bú mẹ.
- Trường
hợp trong quá trình theo dõi nếu trẻ có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV, cần làm
ngay xét nghiệm NAT.
4.4.3. Đối
với xét nghiệm NAT tại thời điểm trẻ 9 tháng tuổi
NAT dương
tính
- Trẻ nhiễm
HIV.
- Tư vấn
cho người chăm sóc trẻ về kết quả xét nghiệm. Điều trị ARV ngay đồng thời lấy mẫu
làm lại xét nghiệm NAT để khẳng định tình trạng nhiễm HIV.
NAT âm
tính
a) Trẻ
không bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹ trên 03 tháng:
- Trẻ
không nhiễm HIV.
- Tư vấn
cho mẹ/người chăm sóc về kết quả xét nghiệm và các biện pháp dự phòng tránh lây
nhiễm HIV cho trẻ.
b) Trẻ
đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ chưa đủ 03 tháng
- Chưa khẳng
định tình trạng nhiễm HIV của trẻ.
- Tư vấn
cho mẹ/người chăm sóc về kết quả xét nghiệm.
- Tiếp tục
theo dõi lâm sàng định kỳ 1 đến 3 tháng/lần.
- Trường
hợp trẻ ngừng bú mẹ trước 18 tháng tuổi thì xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi
trẻ đủ 18 tháng tuổi và đã ngừng bú mẹ ít nhất 03 tháng. Trường hợp trẻ trên 18
tháng tuổi và tiếp tục bú mẹ thì xét nghiệm kháng thể kháng HIV sau khi trẻ ngừng
bú mẹ ít nhất 03 tháng. Trường hợp:
+ Kết quả
xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính: Trẻ không nhiễm HIV
+ Kết quả
xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính: Trẻ nhiễm HIV
4.4.4. Xử
trí khi kết quả xét nghiệm NAT không đồng nhất và trẻ đang bú mẹ
Xử trí
tình trạng này thực hiện theo Sơ đồ 2, cụ thể như sau:
- Nếu NAT
lần đầu (NAT 1) dương tính và NAT lần 2 (NAT 2) âm tính: tiếp tục điều trị ARV
và làm lại XN NAT lần thứ ba (NAT 3).
- Nếu NAT
3 âm tính và trẻ không có dấu hiệu của bệnh nhiễm HIV thì ngừng điều trị ARV,
tiếp tục theo dõi trẻ trong vòng 8 tháng kể từ thời điểm ngừng điều trị ARV. Cụ
thể như sau:
+) Nếu trẻ
ngừng bú mẹ sau thời điểm 8 tháng: Xét nghiệm NAT theo các mốc thời gian như
trên và làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú mẹ 03 tháng
(tình huống a).
+) Nếu trẻ
ngừng bú mẹ trước thời điểm 8 tháng: Xét nghiệm NAT tại các thời điểm 4 tuần, 4
tháng, 8 tháng kể từ khi ngừng điều trị ARV hoặc khi trẻ có triệu chứng nghi ngờ
nhiễm HIV (tình huống b).
Sơ đồ 2. Xử trí khi kết quả xét nghiệm NAT không đồng nhất
5. KẾT NỐI
CHUYỂN GỬI
Cơ sở xét
nghiệm kết nối, chuyển gửi người được xét nghiệm HIV đến các cơ sở cung cấp dịch
vụ phù hợp với tình trạng nhiễm HIV và hành vi nguy cơ của họ.
Việc kết
nối, chuyển gửi thực hiện theo Sơ đồ 3.
Sơ đồ 3: Kết nối chuyển gửi xét nghiệm, chăm sóc, điều trị và dự
phòng HIV.
5.1. Kết
nối khách hàng có hành vi nguy cơ đến dịch vụ xét nghiệm HIV
Tiếp cận
nhóm nguy cơ cao thông qua người nhiễm HIV, nhóm đồng đẳng, nhân viên y tế xã
phường thôn bản hoặc qua mạng xã hội để tư vấn về lợi ích xét nghiệm HIV và
chuyển gửi đến dịch vụ xét nghiệm HIV phù hợp.
5.2. Chuyển
gửi người được xét nghiệm HIV đến các dịch vụ phù hợp
5.2.1. Đối
với người có kết quả xét nghiệm HIV âm tính
- Điều trị
dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP);
- Tư vấn
tình dục an toàn; sử dụng bao cao su, chất bôi trơn; sàng lọc lạm dụng nghiện
chất, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện, cung cấp bơm kim tiêm.
- Xét
nghiệm lại HIV định kỳ 3-6 tháng/lần đối với các trường hợp có hành vi nguy cơ tiếp
diễn.
5.2.2. Đối
với người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính
Chuyển gửi
đến cơ sở điều trị ARV sớm nhất có thể.
5.3. Theo
dõi sau chuyển gửi
Cơ sở
chuyển đi liên hệ với cơ sở chuyển đến thông qua điện thoại, tin nhắn, thư điện
tử, phiếu phản hồi hoặc phối hợp với đơn vị đầu mối phòng, chống HIV/AIDS hoặc
nhóm tiếp cận cộng đồng, tiếp cận với người nhiễm để hỗ trợ điều trị ARV sớm.
6. CHẨN
ĐOÁN GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG VÀ MIỄN DỊCH Ở NGƯỜI NHIỄM HIV
Chẩn đoán
giai đoạn lâm sàng ở người nhiễm HIV thực hiện theo Phụ
lục1.
Phân loại
miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV thực hiện theo bảng 1.
Bảng 1. Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV
|
Suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV
|
Tỷ lệ % tế bào CD4 (hoặc số lượng tế bào CD4/mm3)
|
|
≤ 11 tháng
|
12- 35 tháng
|
36 - 59 tháng
|
≥ 5 tuổi
|
|
Không
suy giảm
|
>35
%
|
>30
%
|
>25
%
|
>
500 tế bào/mm3
|
|
Suy giảm
nhẹ
|
30-35 %
|
25-30 %
|
20-25 %
|
350 -
499 TB/mm3
|
|
Suy giảm
tiến triển
|
25-29 %
|
20-24 %
|
15-19 %
|
200 -
349 TB/mm3
|
|
Suy giảm
nặng
|
<25
% hoặc
<1500
TB/mm3
|
<20%
hoặc
<750
TB/ mm3
|
<15
%
<350
TB/mm3
|
<15%
hoặc
<
200 TB/mm3
|
Bệnh HIV
tiến triển
- Đối với
người lớn và trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi: khi CD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc
người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4;
- Đối với
trẻ nhiễm HIV < 5 tuổi: tất cả đều được coi là bệnh HIV tiến triển.
Chương 2.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHIỄM HIV
I. ĐIỀU
TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI HIV
Điều trị
dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây
nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ nhiễm HIV cao. PrEP
có hiệu quả giảm nguy cơ nhiễm HIV qua đường tình dục lên tới 97 và qua tiêm chích
đến 74% nếu tuân thủ điều trị tốt.
1. Chỉ định
PrEP cho người đáp ứng đủ các tiêu chí sau:
- HIV âm
tính;
- Không
có triệu chứng của Hội chứng nhiễm HIV cấp;
- Có nguy
cơ cao nhiễm HIV1, cụ thể là có một trong các yếu tố dưới đây trong vòng 6 tháng
qua:
+) Quan hệ
tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo mà không sử dụng bao cao su với từ hai bạn
tình trở lên;
+) Có bạn
tình có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cao nhiễm HIV hoặc không rõ yếu tố nguy
cơ nhiễm HIV;
+) Có bạn
tình nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị ARV nhưng tải lượng HIV > 200
bản sao/mL hoặc chưa được xét nghiệm tải lượng HIV;
+) Có tiền
sử mắc hoặc đang điều trị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục;
+) Đã từng
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) và vẫn có hành vi nguy cơ cao;
+) Dùng
chung bơm kim tiêm hoặc dụng cụ tiêm chích;
+) Yêu cầu
sử dụng PrEP2.
- Mong muốn
sử dụng PrEP và đồng ý xét nghiệm HIV định kỳ.
(1) Đánh
giá nguy cơ nhiễm HIV điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV thực hiện theo
Phụ lục 2.
(2) Xem
phần quy trình cung cấp dịch vụ tại mục 11.1 chương này.
2. Chống
chỉ định
Không chỉ
định PrEP nếu có một trong các tiêu chí dưới đây:
- HIV dương
tính.
- Có triệu
chứng của Hội chứng nhiễm HIV cấp hoặc có khả năng mới nhiễm HIV.
- Dị ứng
hoặc có chống chỉ định với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ PrEP.
Không sử
dụng phác đồ có TDF khi độ thanh thải creatinin <60 mL/phút và/hoặc cân nặng
dưới 35 kg.
3. Các hình
thức sử dụng PrEP đường uống
3.1. PrEP
hằng ngày
Sử dụng
PrEP hằng ngày cho mọi đối tượng đủ tiêu chuẩn và không có chống chỉ định PrEP.
3.2 PrEP
theo tình huống
a) Sử dụng
PrEP tình huống cho người có giới tính khi sinh là nam, bao gồm nam quan hệ
tình dục đồng giới hoặc khác giới, người chuyển giới nữ, và không sử dụng hoóc
môn khẳng định giới, và:
- Tần suất
quan hệ tình dục trung bình dưới 2 lần/tuần.
- Đảm bảo
được dùng thuốc ARV trong vòng 2-24 giờ trước khi quan hệ tình dục.
- Đồng ý
sử dụng PrEP theo tình huống.
b) Không
sử dụng PrEP theo tình huống cho:
- Phụ nữ;
- Chuyển
giới nữ đang sử dụng liệu pháp hoóc môn nữ;
- Người
có viêm gan B mạn tính;
- Người
tiêm chích ma túy.
4. Phác đồ
thuốc ARV điều trị PrEP
4.1. Phác
đồ đường uống
Sử dụng một
trong các phác đồ theo thứ tự ưu tiên dưới đây:
- TDF/FTC
300mg/200mg.
- TDF/3TC
300mg/300mg.
- TDF
300mg.
Lưu ý: Đối với
phác đồ kết hợp 02 thuốc thì có thể dùng viên kết hợp hoặc viên rời cho từng loại
thuốc theo hàm lượng như trên.
Tác dụng
không mong muốn của các phác đồ có thuốc TDF:
- Có thể
buồn nôn, đau đầu, thường nhẹ và tự khỏi trong tháng đầu sau khi dùng.
- Rất ít khi
tăng creatinin máu, hầu hết trở về bình thường sau khi ngừng PrEP.
- Giảm mật
độ xương: hiếm gặp, sẽ hồi phục sau khi ngừng PrEP.
4.2. Vòng
đặt âm đạo
Vòng đặt
âm đạo bằng silicon có chứa thuốc Dapivirine thuộc nhóm NNRTI, đặt 01
vòng/tháng, có hiệu quả bảo vệ sau khi đặt 24 giờ. Nồng độ bảo vệ của thuốc
trong âm đạo được duy trì trong vòng một tháng. Cần tư vấn cho phụ nữ tự quyết
định chọn sử dụng PrEP qua đường uống hay đặt vòng âm đạo. Hiện nay vòng đặt âm
đạo chi phí cao hơn các thuốc ARV cho PrEP đang sử dụng và chưa sẵn có ở Việt
Nam.
5. Cách
dùng thuốc PrEP đường uống
5.1. PrEP
uống hằng ngày
Uống mỗi
ngày 01 viên cho một trong các phác đồ sau: TDF/FTC; TDF/3TC; TDF.
Trường hợp
đủ tiêu chuẩn sử dụng PrEP tình huống nhưng có nhu cầu sử dụng PrEP hằng ngày
thì có thể uống 2 viên trong ngày đầu tiên, những ngày tiếp theo sử dụng ngày
01 viên.
5.2. PrEP
uống theo tình huống
Sử dụng
theo công thức: 2 + 1 + 1 cho một trong hai phác đồ sau: TDF/FTC; TDF/3TC. Cụ
thể:
- Uống 2
viên (liều đầu tiên): đảm bảo uống thuốc 24 giờ hoặc chậm nhất là 2 giờ trước
khi quan hệ tình dục.
- Uống
viên thứ ba: 24 giờ sau liều đầu tiên.
- Uống
viên thứ tư: 24 giờ sau liều thứ hai.
Nếu khách
hàng tiếp tục có quan hệ tình dục thì uống tiếp mỗi ngày 01 viên và uống tiếp
02 ngày liên tục sau lần quan hệ tình dục cuối cùng.
6. Xét
nghiệm, theo dõi và tái khám
- Tư vấn
hỗ trợ khách hàng giảm các hành vi nguy cơ nhiễm HIV và nhiễm trùng lây truyền
qua đường tình dục (LTQĐTD) trong tất cả các lần tái khám.
- Xét
nghiệm định kỳ.
Lịch tái khám
định kỳ hằng tháng (T) được hướng dẫn cụ thể trong bảng sau:
Bảng 2. Lịch tái khám và các dịch vụ cần cung cấp tại mỗi lần tái
khám
|
Dịch vụ và xét nghiệm
|
T0
|
T1
|
T3
|
T6
|
T9
|
T12
|
|
Đánh
giá hành vi nguy cơ
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Xét
nghiệm HIV1
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Creatinin
máu
|
x
|
|
|
x2
|
|
x
|
|
HBsAg
|
x
|
|
|
|
|
|
|
Anti-HCV3
|
x
|
|
|
|
|
x
|
|
Xét nghiệm
các nhiễm trùng LTQĐTD thường gặp4
|
x
|
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Khám, phát
hiện Hội chứng nhiễm HIV cấp
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Khám lâm
sàng, phát hiện, điều trị, dự phòng nhiễm trùng LTQĐTD và các bệnh khác.
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Theo dõi
tác dụng không mong muốn
|
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Tư vấn
tuân thủ điều trị
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Kê đơn
thuốc PrEP
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
Lưu ý:
1. Sử dụng
xét nghiệm HIV bệnh phẩm máu, không sử dụng xét nghiệm dịch miệng và kết quả
xét nghiệm HIV do khách hàng tự báo cáo. Không cần xét nghiệm lại HIV nếu khách
hàng đã xét nghiệm trong vòng 7 ngày trước khi bắt đầu PrEP. Nếu khách hàng có
xét nghiệm HIV âm tính tại cộng đồng cần được xét nghiệm HIV lại tại cơ sở y tế.
2. Đối với người
< 50 tuổi và không có bệnh lý thận, bệnh lý nền liên quan đến thận: xét nghiệm
lại sau mỗi 12 tháng; nếu độ thanh thải creatinin ≤ 90 mL/phút xét nghiệm 6
tháng/lần.
Đối với
người ≥ 50 tuổi và người có bệnh lý thận, bệnh lý nền liên quan đến thận ở bất
kỳ lứa tuổi nào: xét nghiệm lại sau mỗi 6 tháng.
3. XN lại
anti-HCV hằng năm nếu trước đó âm tính.
4. Xét
nghiệm các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục thường gặp (giang mai, lậu,
chlamydia) cần được thực hiện hằng quý trong các lần tái khám. Nếu không có điều
kiện, khách hàng có thể làm xét nghiệm 6 tháng/lần.
7. Xử trí
một số tình huống đặc biệt khi sử dụng PrEP
7.1. Phơi
nhiễm với HIV trong vòng 72 giờ
Sử dụng
PEP trong 28 ngày, sau đó bắt đầu dùng PrEP nếu khách hàng có HIV âm tính và tiếp
tục có hành vi nguy cơ.
7.2. Có Hội
chứng nhiễm HIV cấp tính
- Trường
hợp chưa điều trị PrEP: Trì hoãn PrEP; xét nghiệm lại HIV trong vòng 01 tháng
trước khi bắt đầu PrEP.
- Trường
hợp đang sử dụng PrEP: Nếu nghi ngờ nhiễm HIV cấp, cần ngừng PrEP, xét nghiệm
HIV sau 01 tháng; tư vấn sử dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác.
7.3. Sử dụng
PrEP ở người chuyển giới nữ
- TDF
không làm giảm nồng độ hoóc môn nữ; hoóc môn nữ có thể làm giảm nồng độ TDF nhưng
không đáng kể nếu dùng PrEP hằng ngày.
- Người
chuyển giới nữ có sử dụng hoóc môn nữ chỉ nên sử dụng PrEP hằng ngày để bảo đảm
hiệu quả của TDF.
7.4. Xử
trí khi có kết quả xét nghiệm creatinin, HBsAg, HIV trong khi đang sử dụng PrEP
Xét nghiệm
creatinin
Người có độ
thanh thải creatinin < 60 mL/phút: tiếp tục PrEP và xét nghiệm lại
creatinine:
- Nếu độ
thanh thải creatinin ≥ 60 mL/phút tiếp tục PrEP.
- Nếu độ
thanh thải creatinin vẫn < 60 mL/phút, ngừng PrEP. Sau 1-3 tháng ngừng PrEP,
nếu độ thanh thải creatinine ≥ 60 mL/phút thì có thể bắt đầu lại PrEP. Nếu
creatinin vẫn không về bình thường, chuyển khám chuyên khoa để chẩn đoán và xử
trí.
Xét nghiệm
HBsAg
- Trường
hợp HBsAg âm tính: Tư vấn tiêm vắc xin phòng viêm gan B.
- Trường
hợp HBsAg dương tính: đánh giá chỉ định điều trị viêm gan B. Nếu khách hàng đủ
tiêu chuẩn điều trị viêm gan B, tư vấn khách hàng điều trị phác đồ có TDF. Nếu
khách hàng chưa đủ tiêu chuẩn điều trị viêm gan B, điều trị PrEP nhưng thận trọng
nguy cơ bùng phát viêm gan B khi ngừng PrEP.
Xét nghiệm
HIV
- Người
đang sử dụng PrEP có xét nghiệm HIV dương tính: chuyển điều trị ARV ngay. Có thể
xét nghiệm kiểu gen HIV kháng thuốc và điều chỉnh phác đồ phù hợp nếu cần.
- Xét
nghiệm HIV âm tính: tiếp tục sử dụng PrEP.
7.5 PrEP ở
một số nhóm đối tượng đặc biệt
- Vị
thành niên: Tư vấn tăng cường hỗ trợ về tuân thủ điều trị khi sử dụng PrEP.
- Phụ nữ
mang thai/cho con bú: vẫn có chỉ định PrEP nếu có nguy cơ cao nhiễm HIV.
- Người
tiêm chích ma túy: Ưu tiên sử dụng các biện pháp can thiệp giảm hại và dự phòng
khác.
- Bạn
tình/bạn chích âm tính của người nhiễm HIV đang dùng phác đồ bậc 2 và bậc 3 do
thất bại điều trị hoặc nghi thất bại điều trị với phác đồ có TDF hoặc TDF/3TC:
không nên chỉ định PrEP uống, tư vấn sử dụng các phương pháp dự phòng khác.
8. Tư vấn
khi sử dụng PrEP
- Uống
thuốc theo lịch phù hợp và tuân thủ điều trị.
- Xử trí
khi quên uống thuốc:
+) Nếu
khách hàng quên thuốc trong vòng 03 ngày: uống thuốc ngay khi nhớ ra, không uống
quá 2 viên/ngày đầu sau khi quên thuốc. Những ngày sau uống mỗi ngày 01 viên.
+) Nếu
khách hàng quên thuốc từ 04 - 06 ngày: Đánh giá hành vi nguy cơ của khách hàng
trong những ngày quên thuốc. Nếu khách hàng không có hành vi nguy cơ lây nhiễm
HIV thì hướng dẫn khách hàng tiếp tục uống thuốc PrEP theo phác đồ đã được chỉ
định; nếu có nguy cơ phơi nhiễm HIV thì cần thực hiện lại xét nghiệm HIV, chỉ định
sử dụng PEP trong 28 ngày (nếu cần); sau đó xét nghiệm lại HIV, nếu kết quả âm
tính thì chỉ định sử dụng PrEP.
+) Nếu
khách hàng quên thuốc từ 7 ngày trở lên, đánh giá lại và khởi liều như một
khách hàng PrEP mới (trường hợp này không cần làm lại xét nghiệm creatinin và
HBsAg nếu đã có kết quả trong vòng 6 tháng qua).
+ Hướng dẫn
sử dụng công cụ hỗ trợ tuân thủ điều trị và gắn việc uống thuốc với các hoạt động
hằng ngày của khách hàng.
- Các tác
dụng không mong muốn có thể gặp và cách xử trí.
- Thời
gian đạt được hiệu quả bảo vệ kể từ khi uống thuốc PrEP và các biện pháp phòng
ngừa khác cần thực hiện trong thời gian này:
+) Đối với
nam không sử dụng hoóc môn khẳng định giới: hiệu quả bảo vệ tối đa sau 02 - 24
giờ nếu bắt đầu liều 02 viên hoặc 07 ngày nếu uống mỗi ngày 01 viên.
+) Đối với
nữ có nguy cơ nhiễm HIV hoặc người có nguy cơ nhiễm HIV qua đường máu: PrEP chỉ
có tác dụng bảo vệ tối đa sau khi sử dụng thuốc đầy đủ và liên tục trong 07
ngày.
- Hình thức
sử dụng PrEP mà khách hàng lựa chọn và cách chuyển đổi đúng giữa uống PrEP hằng
ngày và PrEP tình huống.
- PrEP
không có tác dụng dự phòng các nhiễm trùng LTQĐTD và tránh thai. Tư vấn sử dụng
bao cao su và chất bôi trơn trong quá trình sử dụng PrEP.
9. Chuyển
đổi từ PrEP hằng ngày sang PrEP tình huống và ngược lại
9.1.
Khách hàng sử dụng PrEP tình huống chuyển sang PrEP hằng ngày
Tiếp tục
uống một viên/ngày ngay sau khi kết thúc PrEP tình huống.
9.2.
Khách hàng sử dụng PrEP hằng ngày chuyển sang PrEP tình huống
- Chỉ áp
dụng cho khách hàng đủ tiêu chuẩn sử dụng PrEP tình huống.
- Nếu
đang uống PrEP hằng ngày: tiếp tục uống mỗi ngày một viên nếu vẫn có nguy cơ. Nếu
ngừng, cần uống tiếp tục 02 ngày sau lần quan hệ tình dục cuối cùng. Sau đó sử
dụng PrEP tình huống theo hướng dẫn khi có nhu cầu.
- Nếu đã
kết thúc PrEP hằng ngày quá 7 ngày: bắt đầu điều trị PrEP tình huống theo hướng
dẫn.
10. Ngừng
sử dụng PrEP
Ngừng sử
dụng PrEP trong các trường hợp sau:
- Có xét
nghiệm HIV dương tính.
- Khách
hàng không còn nguy cơ nhiễm HIV (chung thủy một bạn tình, bạn tình có tải lượng
HIV < 200 bản sao/mL máu,….).
- Khách
hàng tuân thủ kém hoặc muốn ngừng PrEP.
Những việc
cần làm khi ngừng PrEP:
- Xét
nghiệm HIV
- Tìm hiểu
nguyên nhân ngừng sử dụng PrEP
- Tư vấn
về thời gian ngừng PrEP:
+ Đối với
người sử dụng PrEP tình huống: tiếp tục sử dụng thuốc PrEP mỗi ngày 01 viên
trong 02 ngày liên tiếp sau lần quan hệ tình dục cuối cùng.
+ Đối với
nữ có nguy cơ nhiễm HIV hoặc người có nguy cơ nhiễm HIV qua đường máu: PrEP cần
được tiếp tục sử dụng 07 ngày liên tiếp kể từ lần phơi nhiễm cuối cùng.
- Khách
hàng có viêm gan B: đánh giá tình trạng viêm gan B mạn và tư vấn về nguy cơ
bùng phát viêm gan B khi ngừng điều trị PrEP. Tư vấn chuyển điều trị viêm gan B
nếu cần.
- Tư vấn
giảm hành vi nguy cơ, áp dụng các biện pháp can thiệp giảm hại, sử dụng bao cao
su, chất bôi trơn, tiêm chích an toàn và điều trị thay thế chất gây nghiện, nếu
phù hợp.
11. Cung
cấp dịch vụ PrEP
11.1. Quy
trình cung cấp PrEP
Lần khám
đầu
- Đánh
giá nguy cơ nhiễm HIV thông qua việc sử dụng Phiếu Đánh giá nguy cơ và chỉ định
điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (Phụ lục 2).
- Thảo luận
với khách hàng có nguy cơ nhiễm HIV về lợi ích của PrEP, quy định xét nghiệm
HIV cùng các xét nghiệm khác khi sử dụng PrEP và mong muốn sử dụng PrEP của
khách hàng.
- Xét
nghiệm HIV.
- Lập bệnh
án PrEP cho khách hàng có chỉ định điều trị PrEP và thực hiện:
+) Khám,
phát hiện các triệu chứng của hội chứng nhiễm HIV cấp tính trong hai tuần trước
đó; phát hiện nhiễm trùng LTQĐTD, viêm gan B, bệnh thận và các bệnh lý khác;
khai thác về các thuốc đang sử dụng, bao gồm hoóc môn khẳng định giới.
+) Khai
thác về nguy cơ khách hàng bị bạo lực từ bạn tình, sử dụng rượu và các chất gây
nghiện (đặc biệt trước và trong khi quan hệ tình dục).
+) Thảo
luận với khách hàng về hình thức sử dụng PrEP hằng ngày hoặc tình huống, thời
gian đạt được hiệu quả bảo vệ kể từ khi uống thuốc PrEP, thời gian hết hiệu quả
sau khi ngừng PrEP.
+) Chỉ định
xét nghiệm creatinine, anti-HCV, HBsAg, xét nghiệm các nhiễm trùng LTQĐTD thường
gặp.
+) Kê đơn
thuốc PrEP với số lượng tối đa là 30 ngày sử dụng. Có thể kê đơn thuốc PrEP
trong khi chờ kết quả của các xét nghiệm trên, kể cả xét nghiệm creatinin.
Không nên kê đơn thuốc PrEP ngay trong ngày đối với các khách hàng sau dù được
xác định đủ tiêu chuẩn sử dụng PrEP:
++) Chưa
sẵn sàng sử dụng PrEP;
++) Có tiền
sử hoặc đang có bệnh về thận hoặc các bệnh lý liên quan khác như tiểu đường, hoặc
cao huyết áp…
++) Có
phơi nhiễm với HIV nhưng không có các triệu chứng của nhiễm HIV cấp;
++) Có bệnh
lý sức khỏe tâm thần dẫn đến việc không hiểu về các quy định tuân thủ điều trị
khi sử dụng PrEP.
+) Thông
báo về tác dụng không mong muốn của thuốc ARV có thể gặp phải và cách xử trí.
+) Tư vấn
việc sử dụng bao cao su trong phòng các nhiễm trùng LTQĐTD, phòng tránh thai và
chuyển gửi khách hàng đến các dịch vụ can thiệp dự phòng khác nếu cần.
+) Hẹn lịch
khám tiếp theo sau 01 tháng.
+) Tư vấn,
giới thiệu khách hàng đến khám các chuyên khoa phù hợp nếu khách hàng có các bệnh
lý kèm theo.
Lần khám
tiếp theo
Thực hiện
và ghi vào bệnh án các nội dung sau:
- Xét
nghiệm HIV và các xét nghiệm khác theo quy định tại bảng 2.
- Đánh
giá nguy cơ nhiễm HIV, khám phát hiện triệu chứng nhiễm HIV cấp trong thời gian
từ lần khám trước đến lần khám này. Trường hợp khách hàng yêu cầu sử dụng PrEP
nhưng không bộc lộ hành vi nguy cơ trong lần khám đầu tiên, cần tiếp tục tư vấn
khai thác hành vi nguy cơ. Nếu khách hàng tiếp tục không thông báo về hành vi
nguy cơ, cân nhắc ngừng chỉ định PrEP.
- Khám
phát hiện nhiễm trùng LTQĐTD.
- Đánh
giá việc tuân thủ điều trị và xử trí khi khách hàng quên thuốc nếu có.
- Tư vấn
về việc sử dụng bao cao su trong khi sử dụng PrEP.
- Kê đơn
thuốc ARV cho khách hàng đủ tiêu chuẩn chỉ định PrEP với số lượng sử dụng không
quá 60 ngày trong lần khám thứ hai, không quá 90 ngày từ lần khám thứ ba.
- Hẹn lịch
tái khám theo Bảng 2.
11.2. Mô
hình cung cấp dịch vụ PrEP
- Dịch vụ
PrEP được cung cấp tại các cơ sở y tế độc lập hoặc lồng ghép với cơ sở điều trị
nhiễm HIV, cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, kế hoạch hóa gia
đình, nhiễm trùng LTQĐTD, dịch vụ sức khỏe tâm thần, tư vấn lạm dụng nghiện chất
và các dịch vụ khác.
Trường hợp
dịch vụ PrEP được cung cấp tại các cơ sở y tế độc lập, thực hiện chuyển gửi
khách hàng đến các cơ sở có cung cấp các dịch vụ khác khi có nhu cầu.
- Triển
khai đa dạng các mô hình cung cấp dịch vụ PrEP tại các cơ sở y tế hoặc lưu động
hoặc từ xa (tele-PrEP).
11.3. Hỗ
trợ duy trì và cải thiện chất lượng dịch vụ điều trị
- Hỗ trợ
giảm tình trạng mất dấu và bỏ trị: lập danh sách khách hàng đến lĩnh thuốc,
liên hệ và nhắc khách hàng lĩnh thuốc đúng hẹn, phối hợp với các nhóm cộng đồng
để hỗ trợ khách hàng đến tái khám.
- Rà soát
số liệu bỏ trị, mất dấu, thực hiện biện pháp cải thiện chất lượng PrEP.
11.4.
Cung cấp dịch vụ trong tình huống thiên tai, dịch bệnh hoặc các tình huống bất
khả kháng khác dẫn đến việc khách hàng không thể đến được cơ sở để nhận dịch vụ
PrEP hoặc cơ sở y tế để xét nghiệm HIV
- Áp dụng
tự xét nghiệm HIV đối với khách hàng đang điều trị PrEP.
- Cấp
phát thuốc nhiều tháng cho những người bắt đầu dùng PrEP.
12. Truyền
thông tạo cầu cho hoạt động PrEP
- Xây dựng
thông điệp và tài liệu truyền thông phù hợp với từng nhóm đích, tập trung vào lợi
ích của sử dụng PrEP và hướng dẫn cách sử dụng.
- Xác định
các kênh truyền thông hiệu quả và phù hợp với khách hàng đích bao gồm các kênh
trực tuyến, các mạng xã hội, các ứng dụng hẹn hò, fanpage (facebook, Tiktok,
Youtube, Zalo, Instagram, Twitter, Blued, Grindr, livestream) và các kênh truyền
thông đại chúng.
- Sử dụng
các kênh truyền thông khác nhau:
+ Các tài
liệu truyền thông: tờ rơi, sách mỏng, standee, poster, pa-nô, áp phích,
+ Tổ chức
các sự kiện truyền thông trực tiếp hoặc trực tuyến như lễ khai trương, sự kiện,
livestream,….
+ Tập huấn
về truyền thông cho cộng tác viên, nhân viên truyền thông và huy động người có
tầm ảnh hưởng trong cộng đồng tham gia truyền thông.
+ Các phương
tiện truyền thông đại chúng: tivi, báo đài
- Tiếp cận
khách hàng và triển khai các hoạt động tạo cầu thông qua mạng lưới xã hội, hoạt
động tiếp thị và kết nối khách hàng đến các dịch vụ PrEP.
II. ĐIỀU
TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM VỚI HIV
Điều trị
dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) là dùng thuốc kháng HIV (thuốc ARV) cho
những người bị phơi nhiễm với HIV. Việc điều trị sau phơi nhiễm cần được thực
hiện càng sớm cáng tốt tốt nhất trong vòng 24 giờ và không muộn hơn 72 giờ sau
phơi nhiễm. Phơi nhiễm có thể xảy ra trong môi trường nghề nghiệp và ngoài môi
trường nghề nghiệp.
1. Các dạng
phơi nhiễm
Phơi nhiễm
với HIV là việc tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc dịch sinh học của người nhiễm
HIV. Trường hợp dùng chung bơm kim tiêm và hoặc quan hệ tình dục không an toàn
với người có nguy cơ cao nhiễm HIV hoặc không rõ tình trạng nhiễm HIV có thể được
xem như phơi nhiễm với HIV.
Các dạng
phơi nhiễm thường gặp:
- Kim đâm
xuyên da khi làm thủ thuật, tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò;
- Vết thương
do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch sinh học của người
bệnh.
- Tổn thương
qua da do ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào.
- Máu, chất
dịch cơ thể của người bệnh dính vào các vùng da bị tổn thương hoặc niêm mạc (mắt,
mũi, họng).
- Sử dụng
chung bơm kim tiêm đối với người nghiện chích ma tuý.
- Quan hệ
tình dục với người nhiễm HIV hoặc người không rõ tình trạng HIV hoặc bị hiếp
dâm, cưỡng dâm.
Phân loại
phơi nhiễm với HIV: có 2 loại gồm:
- Phơi
nhiễm trong môi trường nghề nghiệp là phơi nhiễm xảy ra trong quá trình thực
thi nhiệm vụ.
- Phơi
nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp là phơi nhiễm xảy ra không liên quan đến nghề
nghiệp.
2. Chỉ định
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV
Chỉ định
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) thực hiện theo sơ đồ 4. Không chỉ
định PEP cho các trường hợp sau:
- Người bị
phơi nhiễm đã nhiễm HIV
- Nguồn
gây phơi nhiễm được khẳng định là HIV âm tính.
- Phơi
nhiễm với các dịch cơ thể không có nguy cơ lây nhiễm như nước mắt, dịch nước bọt,
nước tiểu và mồ hôi.
- Có phơi
nhiễm liên tục với HIV như quan hệ tình dục thường xuyên với người nhiễm HIV hoặc
gái mại dâm nhưng hiếm khi sử dụng bao cao su; người nghiện chích ma tuý thường
xuyên sử dụng chung bơm kim tiêm.
Sơ đồ 4: Chỉ định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV
3. Điều trị
dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm với HIV
Phác đồ
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV được cụ thể trong Bảng 3.
Bảng 3: Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV
|
Đối tượng
|
Phác đồ thuốc ARV
|
|
Người
trên 10 tuổi
|
Ưu
tiên:
TDF +
3TC (hoặc FTC) + DTG
Thay thế:
TDF +
3TC (hoặc FTC) + LPV/r hoặc TDF + 3TC (hoặc FTC) + RAL
|
|
Trẻ em
≤ 10 tuổi
|
Ưu
tiên:
AZT +
3TC + DTG hoặc ABC + 3TC + DTG hoặc TDF + 3TC + DTG
Thay thế:
AZT +
3TC + LPV/r hoặc AZT + 3TC + RAL
|
4. Thời
gian điều trị dự phòng sau phơi nhiễm
Thời gian
điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV: đủ 28 ngày liên tục.
5. Quy
trình xử trí sau phơi nhiễm
Bước 1: Xử
lý vết thương tại chỗ
- Tổn thương
da chảy máu: Rửa ngay vết thương dưới vòi nước sạch bằng xà phòng. Để vết thương
tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn bóp vết thương.
- Phơi
nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục
trong 5 phút. Dùng vòi rửa mắt khẩn cấp (nếu có).
- Phơi
nhiễm qua niêm mạc miệng, mũi: Rửa mũi hoặc nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch
NaCl 0,9 %, súc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.
Bước 2:
Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chỉ áp dụng với phơi nhiễm do nghề
nghiệp)
- Ghi đầy
đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm,
- Nêu rõ
ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm.
Lấy chữ ký của người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách
Bước 3:
Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc
- Phơi
nhiễm có nguy cơ: Phơi nhiễm qua đường máu, qua da có vết thương hoặc trầy xước,
hoặc qua đường niêm mạc (từ tinh dịch, dịch âm đạo, dịch trực tràng, sữa mẹ hoặc
bất kỳ dịch nào của cơ thể có chứa lượng máu nhìn thấy được). Vị trí bị phơi
nhiễm có thể là vùng da bị tổn thương, âm đạo, trực tràng, mắt, miệng hoặc niêm
mạc. Tổn thương càng rộng và sâu thì nguy cơ phơi nhiễm HIV càng cao.
- Phơi
nhiễm không có nguy cơ: là phơi nhiễm với nước tiểu, dịch nôn, nước bọt, dịch mồ
hôi hoặc nước mắt nếu không chứa một lượng máu có thể nhìn thấy được. Trường hợp
máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành thì không có nguy cơ lây
nhiễm HIV.
Bước 4:
Xác định tình trạng nhiễm HIV của nguồn gây phơi nhiễm
Trường hợp
không xác định được người gây phơi nhiễm là người nhiễm HIV thì cần làm xét
nghiệm HIV cho người gây phơi nhiễm ngay nếu có thể.
Trường hợp
không thể xác định được tình trạng nhiễm HIV của người gây phơi nhiễm được coi
là có nguy cơ nhiễm HIV và ghi rõ trong biên bản.
Bước 5:
Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm
- Tư vấn
và hỗ trợ tâm lý, xét nghiệm HIV ngay theo quy định. Có thể xét nghiệm anti-HCV
và HBsAg.
- Nếu xét
nghiệm HIV dương tính: người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV từ trước; tư vấn điều
trị ARV ngay.
Bước 6:
Tư vấn cho người bị phơi nhiễm
- Nguy cơ
nhiễm HIV và vi rút viêm gan B, C
- Lợi ích
của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và tác dụng phụ của thuốc ARV
- Tư vấn
tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý đặc biệt với các trường hợp bị hiếp dâm
- Với phụ
nữ và trẻ gái vị thành niên, tư vấn thử thai và uống thuốc tránh thai khẩn cấp
càng sớm càng tốt trong 5 ngày đầu kể từ khi bị phơi nhiễm qua đường tình dục.
- Triệu
chứng của nhiễm HIV cấp: sốt, phát ban, nôn, thiếu máu, nổi hạch...
- Tư vấn
về dự phòng lây nhiễm HIV cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây
truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần
phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm.
- Trường
hợp không cần dùng PEP, người bị phơi nhiễm cần được tư vấn về việc hạn chế
nguy cơ bị phơi nhiễm HIV trong tương lai. Dù không phải làm xét nghiệm HIV nhưng
có thể xem xét nếu người bị phơi nhiễm mong muốn được xét nghiệm.
Bước 7:
Kê đơn thuốc PEP cho 28 ngày
6. Kế hoạch
theo dõi
- Theo
dõi tác dụng phụ của ARV: Không ngừng điều trị khi có tác dụng phụ nhẹ và
thoáng qua. Nếu có các tác dụng phụ nặng, chuyển đến cơ sở y tế ngay.
- Hỗ trợ
tâm lý trong quá trình điều trị PEP.
- Xét
nghiệm lại HIV sau 01 tháng và 03 tháng kể từ khi phơi nhiễm.
- Tư vấn
về việc không được hiến máu, quan hệ tình dục và tiêm chích an toàn, không cho
con bú cho đến khi loại trừ được tình trạng nhiễm HIV.
- Tư vấn
và chỉ định PrEP cho các trường hợp có các yếu tố nguy cơ tái diễn, sau khi kết
thúc điều trì PEP và xét nghiệm HIV âm tính.
Chương 3.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT
(ARV)
1. MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ
- Ức chế
tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Phục hồi
hệ thống miễn dịch.
2. LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ
- Giảm
nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
- Dự
phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng
lây truyền HIV từ mẹ sang con. Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV <
200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình
qua đường tình dục (K=K).
3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Điều trị
ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
- Phối hợp
đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Đảm bảo
tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.
4. CHUẨN BỊ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
- Đánh
giá giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm CD4 để xác định bệnh HIV tiến triển. Không
trì hoãn điều trị ARV trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm CD4 sau khi đã loại
trừ viêm màng não do cryptocuccus và lao màng não;
- Khám
phát hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan
C…) và các bệnh không lây nhiễm;
- Đánh
giá tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;
- Tư vấn
về lợi ích, sự cần thiết về tuân thủ điều trị, tác dụng không mong muốn cho người
bệnh, người chăm sóc, đặc biệt là người chăm sóc trẻ;
- Thông
báo cho người bệnh, người chăm sóc về quy trình điều trị và các xét nghiệm cần
thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;
- Tư vấn
và giới thiệu người bệnh đến các dịch vụ can thiệp giảm hại phù hợp;
- Tư vấn
về xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em
của trẻ nhiễm HIV;
- Tư vấn
hỗ trợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ em có sự tham gia của người chăm
sóc;
- Trường
hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho người
bệnh. Thực hiện xét nghiệm theo hướng dẫn tại Bảng 9.
5. TIÊU CHUẨN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
- Tất cả
người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4.
- Trẻ dưới
18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT lần một dương tính hoặc có kháng thể
kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển. Ngừng điều trị
ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.
6. THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
Điều trị
ARV càng sớm càng tốt ngay khi người nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm HIV dương
tính, được đánh giá tình trạng lâm sàng và sẵn sàng điều trị ARV. Các thời điểm
bắt đầu điều trị ARV được trình bày trong Bảng 4.
Bảng 4.
Thời điểm bắt đầu điều trị ARV
|
Đối tượng, tình trạng lâm sàng
|
Thời điểm bắt đầu điều trị ARV
|
|
Người
nhiễm HIV mọi lứa tuổi không có triệu chứng của bệnh lao
|
Điều trị
ARV trong cùng ngày có kết quả xét nghiệm HIV dương tính (gọi là điều trị ARV
trong ngày) sau khi đánh giá lâm sàng và sẵn sàng điều trị ARV.
|
|
Người
nhiễm HIV mọi lứa tuổi nghi ngờ mắc bệnh lao (trừ trường hợp nghi ngờ lao
màng não)
|
Điều trị
ARV trong ngày sau khi đánh giá lâm sàng. Thực hiện ngay chẩn đoán lao trong
vzng 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị ARV. Điều trị bệnh lao nếu người bệnh được
chẩn đoán mắc lao.
|
|
Người
nhiễm HIV mọi lứa tuổi đang điều trị bệnh lao (bao gồm cả lao đa kháng thuốc)
|
Bắt đầu
điều trị ARV càng sớm càng tốt trong vòng hai tuần sau bắt đầu điều trị lao với
bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào.
|
|
Người
nhiễm HIV mọi lứa tuổi bị lao màng não xác định bằng lâm sàng hoặc xét nghiệm
|
Trì
hoãn điều trị ARV ít nhất 4 tuần và bắt đầu điều trị ARV trong vòng từ 4 đến
8 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao màng não. Nên điều trị bổ sung
corticosteroid cho các trường hợp lao màng não.
|
|
Người
nhiễm HIV được chẩn đoán mắc bệnh lao nhưng chưa được điều trị ARV và chưa được
điều trị lao
|
Điều trị
lao trước, sau đó điều trị ARV trong vòng hai tuần đầu của điều trị lao.
|
|
Người
nhiễm HIV bị viêm màng não do cryptococcus
|
Điều trị
ARV sau 4-6 tuần điều trị cryptococcus.
|
|
Người
nhiễm HIV bị mắc bệnh nấm histoplasma
|
Điều trị
ARV cần được bắt đầu càng sớm càng tốt ở những người bị bệnh histoplasma
lan tỏa nếu không nghi ngờ hoặc đã loại trừ tổn thương hệ thần kinh trung
ương.
|
7. CÁC ĐIỂM
CẦN LƯU Ý TRONG NHỮNG THÁNG ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
- Tỷ lệ tử
vong thường cao nhất trong ba tháng đầu điều trị ARV đặc biệt ở người bệnh HIV
tiến triển, có các bệnh đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, thiếu máu nặng, suy
mòn hoặc suy dinh dưỡng nặng. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ người bệnh trong thời
gian này.
- Việc cải
thiện về lâm sàng, miễn dịch, tải lượng HIV đạt được ngưỡng ức chế phụ thuộc
vào sự tuân thủ điều trị ARV, bệnh nhiễm trùng cơ hội và /hoặc hội chứng viêm
phục hồi miễn dịch, các tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc.
- Tuân thủ
kém trong giai đoạn này cũng có liên quan đến nguy cơ thất bại điều trị sớm và
phát triển kháng thuốc.
8. PHÁC ĐỒ
ARV BẬC MỘT
8.1. Các phác
đồ ARV bậc một
Phác đồ
ARV bậc một được chỉ định cho người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đã điều trị
ARV nhưng không có bằng chứng về việc thất bại điều trị. Phác đồ ARV bậc 1 được
chỉ định cho người nhiễm HIV theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Phác đồ
ưu tiên;
- Trường
hợp không có hoặc chống chỉ định phác đồ ưu tiên: sử dụng phác đồ thay thế;
- Trường
hợp không có hoặc không sử dụng được cả phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế:
dùng phác đồ đặc biệt.
Danh mục
các phác đồ ưu tiên, phác đồ thay thế và phác đồ đặc biệt cho từng nhóm đối
tượng cụ
thể trong Bảng 5.
Bảng 5.
Các phác đồ ARV bậc một
|
Đối tượng
|
Phác đồ ưu tiên
|
Phác đồ thay thế
|
Phác đồ đặc biệt**
|
|
Người lớn
bao gồm cả phụ nữ mang thai, cho con bú* và trẻ từ 10 tuổi trở lên
|
TDF +
3TC (hoặc FTC) +DTG1
|
TDF +
3TC + EFV 400mg
|
TDF +
3TC (hoặc FTC) +PI/r
TDF +
3TC (hoặc FTC) + RAL
TAF2 + 3TC
(hoặc FTC) + DTG1
ABC +
3TC + DTG1
|
|
Trẻ dưới
10 tuổi
|
ABC +
3TC + DTG3
|
ABC+3TC+
LPV/r
TAF4 + 3TC
(hoặc FTC) +DTG3
|
ABC +
3TC + EFV5 (hoặc NVP)
ABC+3TC+
RAL
AZT +
3TC + EFV5 (hoặc NVP)
AZT +
3TC + LPV/r (hoặc RAL)
|
|
Trẻ sơ
sinh (trẻ dưới 4 tuần tuổi)
|
AZT (hoặc
ABC) + 3TC + RAL6
|
AZT+3TC+NVP
|
AZT+3TC+LPV/r7
|
* Xem mục
11.1 Chương này Điều trị ARV cho mẹ
1Sử dụng
DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ: Tư vấn về hiệu quả điều
trị của DTG, nguy cơ dị tật ống thần kinh có thể gặp nhưng rất hiếm. Kê đơn khi
người bệnh đồng ý lựa chọn DTG.
2TAF có thể
được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận.
3Chỉ sử dụng
DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3 kg trở lên.
4 TAF dùng
cho nhóm tuổi và liều được phê duyệt
5EFV chỉ sử
dụng cho trẻ hơn 3 tuổi.
6Trẻ sơ
sinh bắt đầu điều trị ARV với phác đồ có RAL phải đổi thành DTG sớm nhất có thể
(từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên).
7Si-rô hoặc
dạng hạt LPV/r chỉ có thể dùng cho trẻ sau 2 tuần tuổi.
** Sử dụng
phác đồ có EFV 600mg cho đến khi hết thuốc thì chuyển sang phác đồ phù hợp.
Liều lượng
thuốc xem Phụ lục 3, phụ lục
4, phụ lục 5, phụ lục 6,
phụ lục 7.
8.2. Tối ưu
hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV
Tối ưu
hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV là việc chuyển từ các phác đồ ARV không tối
ưu mà người bệnh đang điều trị sang sử dụng các phác đồ có DTG. Việc chuyển
sang các phác đồ tối ưu phụ thuộc vào lứa tuổi, phác đồ và tình trạng điều trị
ARV mà người bệnh đang sử dụng.
8.2.1.
Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên
Chi tiết
xem Bảng 6.
Bảng 6. Chuyển
sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên
|
Tình huống
|
Chuyển
sang phác đồ
|
Khuyến
cáo
|
|
Phác đồ
TDF/3TC/EFV (NVP)
|
|
Thất bại về lâm sàng hoặc miễn dịch hoặc không ức chế được vi
rút (tải lượng HIV > 1000 bản sao/mL)
|
AZT/3TC/DTG
|
Cân nhắc
chuyển sang phác đồ TDF+3TC + DTG (TLD) và hỗ trợ tuân thủ điều trị
|
|
Tất cả
các phác đồ ARV bậc 1
|
|
Tải lượng HIV ≤ 1000 bản sao/mL
|
Chuyển
sang phác đồ TLD
|
|
|
Ổn định về lâm sàng, miễn dịch học và không biết kết quả tải lượng
HIV
|
Ưu tiên
xét nghiệm tải lượng HIV nếu có khả năng hoặc xem xét lâm sàng để quyết định
chuyển sang TLD
|
Không
xét nghiệm được TL HIV vẫn có thể chuyển sang TLD
|
8.2.2.
Chuyển sang phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi
Bảng 7.
Chuyển phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi
|
Phác đồ
ARV đang sử dụng
|
Cân nặng
|
Phác đồ
ARV tối ưu
|
|
AZT +
3TC + NVP
AZT +
3TC + EFV
ABC +
3TC + NVP
ABC +
3TC + EFV
ABC +
3TC + LPV/r
AZT +
3TC + LPV/r
|
< 30 kg
|
ABC +
3TC + DTG
|
|
>30 kg
|
TLD
|
Có thể
chuyển đổi sang phác đồ có DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3kg trở lên
khi có thuốc DTG dành cho trẻ em, ưu tiên cho trẻ: 1) Đang dùng phác đồ NNRTI,
2) Bắt đầu điều trị lao, 3) Dùng LPV/r viên nén.
Xét nghiệm
tải lượng HIV không phải là điều kiện để chuyển đổi, mặc dù việc theo dõi tải lượng
HIV rất quan trọng để theo dõi điều trị ARV ở trẻ em.
9. ĐIỀU
TRỊ ARV CHO NGƯỜI NHIỄM HIV ĐỒNG MẮC LAO
9.1.
Nguyên tắc chung
- Điều trị
lao sớm và không được trì hoãn điều trị lao khi nhiễm HIV;
- Thực hiện
đúng thời điểm bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh điều trị lao.
- Trước
khi điều trị cần xem xét vấn đề tương tác giữa thuốc ARV với thuốc chống lao và
các thuốc khác;
- Trong
quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ tác dụng không mong muốn của các thuốc
đang sử dụng và hội chứng viêm phục hồi miễn dịch;
9.2. Điều
chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin
Thực hiện
theo Bảng 8.
Bảng 8.
Điều chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin ở trẻ < 10 tuổi
|
Tuổi của
trẻ
|
Phác đồ
ARV
|
Điều chỉnh
phác đồ ARV khi bắt đầu điều trị lao bằng rifampicin
|
|
Trẻ sơ
sinh
(dưới 4 tuần tuổi)
|
RAL
|
Tiếp tục
phác đồ có RAL và điều chỉnh liều thích hợp
|
|
NVP
|
Thay
NVP bằng LPV/r càng sớm càng tốt và điều chỉnh liều thích
hợp
|
|
Trẻ từ
4 tuần tuổi đến dưới 10 tuổi
|
DTG
|
Tiếp tục
phác đồ có DTG và điều chỉnh liều thích hợp
|
|
LPV/r
|
Ưu tiên
chuyển sang phác đồ có DTG và điều chỉnh liều thích hợp
Hoặc tiếp
tục phác đồ có LPV/r và điều chỉnh liều thích hợp
|
|
RAL
|
Ưu tiên
chuyển sang chế độ có DTG và điều chỉnh liều
Hoặc tiếp
tục phác đồ có RAL và điều chỉnh liều thích hợp
|
|
DRV/r
|
Thay
DRV/r bằng DTG nếu trước đó chưa dùng DTG
Hoặc
thay bằng LPV /r nếu trước đó đã dùng DTG
|
|
NVP
|
Ưu tiên
chuyển sang DTG hoặc LPV/r và điều chỉnh liều thích hợp hoặc lựa chọn một
trong các cách sau:
- Đổi
sang EFV (chỉ cho trẻ trên 3 tuổi)
- Phối
hợp 2 thuốc NRTI + NVP (đảm bảo liều NVP 200 mg/m2 da)
- 3 thuốc
NRTI: AZT + 3TC + ABC (nếu không có lựa chọn nào khác)
|
|
EFV
|
Ưu tiên
đổi sang DTG hoặc LPV/r và điều chỉnh liều thích hợp
Hoặc tiếp
tục phác đồ có EFV
Hoặc sử
dụng 3 thuốc NRTI: AZT + 3TC + ABC (nếu không có lựa chọn nào khác).
|
Bảng 9.
Điều chỉnh liều DTG, LPV/r khi điều trị lao có rifampicin ở trẻ em1
|
Thuốc
|
Viên thuốc
cho trẻ em hoặc dung dịch uống
|
Số viên
thuốc hoặc mL theo cân nặng
|
Thuốc
cho người lớn
|
Số viên
thuốc theo cân nặng
|
|
3 -
<6kg
|
6
-<10kg
|
10 -
< 14kg
|
14 -
< 20 kg
|
20 -
< 25 kg
|
25 -
< 35 kg
|
|
S
|
T
|
S
|
T
|
S
|
T
|
S
|
T
|
S
|
T
|
S
|
T
|
|
DTG2
|
Viên
phân tán 5 mg
|
1
|
1
|
3
|
3
|
4
|
4
|
5
|
5
|
6
|
6
|
Viên bao
phim 50 mg
|
1
|
1
|
|
Viên
phân tán 10 mg
|
0.5
|
0.5
|
1.5
|
1,5
|
2
|
2
|
2.5
|
2.5
|
3
|
3
|
|
Viên bao
phin 50 mg
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1
|
1
|
|
RAL
|
10mg/mL dạng
hạt uống 100mg/gói
|
6ml
|
6ml
|
10 ml
|
10ml
|
16ml
|
16 ml
|
20 ml
|
20 ml
|
-
|
-
|
40 mg
|
2
|
2
|
|
Viên
nhai 25mg
|
2
|
2
|
4
|
4
|
6
|
6
|
8
|
8
|
-
|
-
|
|
Viên
nhai 100mg
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
2
|
3
|
3
|
|
LPV/r3
|
4Dung dịch
uống 80mg/20mg
|
1ml
|
1ml
|
1,5 ml
|
1.5ml
|
2
|
2
|
2.5
|
2.5
|
3
|
3
|
-
|
-
|
-
|
|
5Viêm nén
40mg/10mg
|
2
|
2
|
3
|
3
|
4
|
4
|
5
|
5
|
6
|
6
|
-
|
-
|
-
|
|
Gói dạng
hạt 40mg/10mg
|
2
|
2
|
3
|
3
|
4
|
4
|
5
|
5
|
6
|
6
|
-
|
-
|
-
|
|
Viên 100mg/25mg
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
1
|
2
|
2
|
2
|
2
|
Viên
100mg/25mg
|
3
|
3
|
|
RTV6
|
Viên
100mg
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1
|
1
|
1
|
2
|
1
|
2
|
100 mg
|
2
|
2
|
|
Viên 50
mg
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
2
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|
Viên 25
mg
|
-
|
-
|
-
|
-
|
4
|
4
|
6
|
6
|
6
|
6
|
|
Dung dịch
uống 80mg/ml
|
0.8 ml
|
0,8 ml
|
1.2 ml
|
1.2 ml
|
1.5 ml
|
1.5 ml
|
2 ml
|
2 ml
|
2.3 ml
|
2.3 ml
|
-
|
-
|
-
|
|
Dạng bột
gói 100mg
|
-
|
-
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
2
|
1
|
2
|
-
|
-
|
-
|
1Kéo dài
liều tăng thêm của DTG hoặc RAL hai tuần sau khi ngừng rifampicin.
2Sử dụng
liều DTG theo cân nặng uống hai lần mỗi ngày nếu dùng với rifampicin.
3Viên nén
chịu nhiệt LPV/ r phải được nuốt toàn bộ và không được chia nhỏ, nhai, hòa tan
hoặc nghiền nát. Viên nén 200/50 mg người lớn có thể được sử dụng cho trẻ em
cân nặng từ 14- <25 kg (một viên vào buổi sáng và một viên vào buổi tối) và
cho trẻ em từ 25- <35 kg (hai viên vào buổi sáng và một viên vào buổi tối).
4 Dung dịch
LPV/r yêu cầu bảo quản lạnh kể cả trong lúc vận chuyển.
5Không nên
sử dụng công thức viên nén LPV/r cho trẻ dưới ba tháng.
6Tăng liều
RTV lên bằng liều LPV tính bằng mg theo tỷ lệ bằng hoặc gần bằng 1:1
Bảng 10.
Điều chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin ở người từ 10 tuổi trở
lên
|
Phác đồ
ARV
|
Điều chỉnh
phác đồ ARV
|
|
Đang điều
trị phác đồ có DTG
|
Tiếp tục
phác đồ có DTG với tăng liều DTG thêm 50 mg. Uống liều tăng thêm sau liều đầu
tiên 12 giờ. Kéo dài liều tăng thêm của DTG hai tuần sau khi ngừng rifampicin
Trường
hợp không có liều đơn DTG chuyển sang phác đồ có EFV, quay lại DTG sau khi kết
thúc điều trị lao bằng rifampicin.
|
|
Đang điều
trị phác đồ có EFV
|
Tiếp tục
điều trị phác đồ hiện tại.
|
|
Đang điều
trị phác đồ có LPV/r
|
Tiếp tục
phác đồ LPV/r với tăng liều RTV bằng với liều LPV (LPV400mg/RTV400mg), uống 2
lần mỗi ngày hoặc tăng liều gấp đôi (LPV800mg/RTV 200mg), uống 2 lần mỗi
ngày; quay lại liều chuẩn sau khi ngừng rifampicin.
|
10. XÉT NGHIỆM TRƯỚC VÀ TRONG ĐIỀU TRỊ ARV
Xét nghiệm
trước và trong khi điều trị ARV thực hiện theo Bảng 11.
Bảng 11.
Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV
|
Xét
nghiệm
|
Thời điểm
đăng ký điều trị ARV
|
Sau 6 tháng
điều trị ARV
|
Sau 12 tháng
điều trị ARV
|
Lưu ý
|
|
CD4
|
x
|
x
|
x
|
- Xét
nghiệm CD4 6 tháng một lần nếu không làm được tải lượng HIV (TL HIV) thường
quy.
- Xét
nghiệm CD4 nếu điều trị lại hoặc có thất bại điều trị.
- Ngừng
xét nghiệm CD4 khi người bệnh điều trị ARV ổn định và thực hiện được xét nghiệm
tải lượng HIV
|
|
Công thức
máu toàn phần
|
x
|
Nếu sử
dụng phác đồ có AZT: Xét nghiệm 6 - 12 tháng một lần hoặc nghi ngờ thiếu máu.
|
|
Creatinin
|
x
|
Nếu sử
dụng phác đồ có TDF: Xét nghiệm 6 - 12 tháng một lần hoặc nghi ngờ có tổn
thương thận (tính mức lọc cầu thận)*.
|
|
ALT/AST
|
x
|
x
|
x
|
Xét
nghiệm 6 tháng một lần hoặc khi nghi ngờ tổn thương gan
|
|
Lipid
máu, đường máu
|
|
x
|
x
|
Xét
nghiệm 6 tháng một lần
|
|
CrAg
|
x
|
|
|
Xét
nghiệm trước điều trị ARV ở người nhiễm HIV ≥ 10 tuổi và CD4 < 200 tế bào/mm3
|
|
HBsAg
|
x
|
|
|
Xét
nghiệm lại HBsAg khi chuyển sang phác đồ bậc 2 nếu chưa xét nghiệm HBsAg trước
đó hoặc xét nghiệm trước đó âm tính.
|
|
Anti-HCV
|
x
|
|
x
|
Xét
nghiệm mỗi năm một lần cho đối tượng có nguy cơ cao và có anti - HCV âm tính trước
đó.
|
|
Tải lượng
HIV (Áp dụng đối với trường hợp bắt đầu điều trị ARV, điều trị lại và thất bại
điều trị)
|
|
x
|
x
|
Xét
nghiệm sau 6 tháng, 12 tháng điều trị ARV và sau đó 12 tháng một lần. Thời điểm
xét nghiệm có thể ± 3 tháng so với các mốc thời gian xét nghiệm trên đối với
người điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.
Xét
nghiệm tải lượng HIV để xác định thất bại điều trị thực hiện theo Sơ đồ 6.
|
*Đánh giá
mức độ suy thận dựa vào ước tính độ thanh thải creatinine:
Đối với
người lớn sử dụng công thức Cockcroft-Gault (CG):
|
eGFR =
|
(140 -tuổi) x (cân nặng theo kg) x 0,85 (nếu là nữ)
|
|
72 x Creatinin huyết thanh tính bằng mg%
|
Quy đổi
creatinin huyết thanh: 1 mg% = 88,4 µmol/l.
Hoặc tra
cứu trên trang web https://www.mdcalc.com/ hoặc tại App MDcalc Medical
Calculator.
- Đối với
trẻ em sử dụng công thức Schwartz:
|
GFR =
|
 x chiều
cao (cm)
|
|
Creatinin huyết thanh tính bằng mg%
|
Nhóm tuổi
() được tính như sau
Trẻ sinh
nhẹ cân, < 1 tuổi: 0,33
Trẻ đủ
cân , < 1 tuổi: 0,45
Trẻ từ 1 -
12 tuổi: 0,55
Trẻ gái từ
13 - 17 tuổi: 0,55
Trẻ trai
từ 13 - 17 tuổi: 0,7
Chuyển đổi
đơn vị creatinin huyết thanh: 1 mg% (mg/dL) x 88,4 = µmol/l.
11. ĐIỀU TRỊ ARV CHO PHỤ NỮ MANG THAI, PHỤ NỮ SAU SINH VÀ DỰ PHÒNG
LÂY TRUYỀN HIV CHO CON
Điều trị
ARV càng sớm càng tốt cho phụ nữ mang thai ngay sau khi phát hiện nhiễm HIV,
bao gồm trong thời kỳ mang thai, khi chuyển dạ hoặc sau sinh. Cách hiệu quả nhất
để phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con là điều trị thuốc ARV để giảm tải lượng
HIV ở mẹ. Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được theo dõi hằng tháng, đặc biệt vào
thời điểm gần ngày dự kiến sinh.
11.1. Điều
trị ARV cho mẹ
Mục tiêu
Điều trị
ARV cho mẹ nhằm đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng
phát hiện để giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Các tình
huống
a. Phụ nữ
dự kiến có thai khi đang điều trị ARV: Tư vấn thời điểm có thai tốt nhất
là khi đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện.
b. Phụ nữ
mang thai khi đang điều trị ARV: Xét nghiệm tải lượng HIV để đánh
giá thất bại điều trị. Tiếp tục phác đồ hiện tại sau khi loại trừ thất bại điều
trị. Chuyển phác đồ nếu có thất bại điều trị.
c. Phụ nữ
mang thai phát hiện nhiễm HIV: Điều trị ARV càng sớm càng tốt.
Tư vấn về lợi tch và nguy cơ của phác đồ có DTG trước khi điều trị đối với phụ
nữ mang thai trong vòng 03 tháng đầu.
d. Phụ nữ
mang thai phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ hoặc khi sinh
- Điều trị
ARV ngay cho phụ nữ mang thai.
- Đối với
người mẹ có xét nghiệm HIV có phản ứng thì điều trị ARV ngay cho cả mẹ và con;
dừng điều trị ARV khi người mẹ được khẳng định không nhiễm HIV.
Tư vấn,
theo dõi điều trị ARV ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV:
- Tư vấn
về việc sử dụng acid folic cho phụ nữ mang thai.
- Tư vấn
hỗ trợ tuân thủ điều trị.
- Xét
nghiệm tải lượng HIV ở tuần 34 - 36 của thai kỳ để đánh giá nguy cơ lây truyền HIV
cho con, quyết định phác đồ và thời gian dùng thuốc ARV cho con (xem Sơ đồ 3).
Theo dõi
và điều trị ARV cho phụ nữ nhiễm HIV sau khi sinh
- Tiếp tục
phác đồ ARV hiện tại hoặc điều trị ARV ngay cho mẹ nếu mẹ chưa điều trị ARV
theo Bảng 3.
- Tư vấn
và hỗ trợ tuân thủ điều trị.
- Trường
hợp mẹ cho con bú: xét nghiệm tải lượng HIV cho mẹ 6 tháng/lần cho đến khi ngừng
cho con bú hoàn toàn.
11.2.
Đánh giá nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con
Đánh giá
nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con tại thời điểm trước sinh theo Sơ đồ 5.
Các trường
hợp được xác định là có nguy cơ cao lây truyền HIV cho con khi:
- Mẹ nhiễm
HIV nhưng chưa điều trị ARV hoặc
- Mẹ đang
điều trị ARV và có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV trước khi sinh 04 tuần trên
1000 bản sao/mL hoặc
- Mẹ nhiễm
HIV và điều trị ARV dưới 4 tuần trước khi sinh hoặc
- Mẹ được
chẩn đoán nhiễm HIV trong vòng 72 giờ trước sinh.
Sơ đồ 5. Đánh giá nguy cơ lây truyền HIV cho con từ mẹ nhiễm HIV
11.3. Điều
trị ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
Phác đồ
và thời gian điều trị ARV dự phòng cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV tuỳ thuộc vào
nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
a. Nguy
cơ cao
- Trẻ
không bú sữa mẹ: điều trị AZT và NVP hằng ngày trong 06 tuần.
- Trẻ bú
sữa mẹ: 06 tuần đầu điều trị AZT và NVP hằng ngày; 06 tuần tiếp theo tiếp tục điều
trị AZT và NVP hằng ngày hoặc chỉ NVP hằng ngày.
Nếu không
có AZT và NVP có thể dùng AZT/3TC/NVP để điều trị dự phòng cho trẻ.
Lưu ý
- Điều trị
ARV dự phòng cho trẻ ngay sau sinh càng sớm càng tốt và trước 72 giờ kể từ khi
sinh. Nếu phát hiện mẹ nhiễm HIV sau khi sinh 72 giờ: 1) Cho trẻ uống thuốc dự
phòng ngay nếu trẻ bú mẹ; 2) Không cho trẻ uống ARV nếu không bú mẹ.
- Nếu kết
quả xét nghiệm HIV của mẹ có phản ứng tại thời điểm chuyển dạ hoặc sau sinh thì
tư vấn và điều trị dự phòng ARV cho trẻ. Nếu sau đó kết quả xét nghiệm khẳng định
mẹ có HIV âm tính thì ngừng điều trị dự phòng cho trẻ.
b. Nguy
cơ thấp
- Trẻ
không bú sữa mẹ: điều trị dự phòng cho trẻ bằng NVP hàng ngày hoặc AZT hai lần
mỗi ngày trong 6 tuần.
- Trẻ bú
sữa mẹ: điều trị dự phòng cho trẻ bằng NVP hàng ngày trong 6 tuần.
- Các trường
hợp tiếp tục có nguy cơ nhiễm HIV trong quá trình bú sữa mẹ đến 24 tháng tuổi,
điều trị dự phòng thuốc ARV cho trẻ.
Liều lượng:
Thực hiện theo bảng 12 và bảng 13.
Bảng 12. Liều điều trị dự phòng ARV cho trẻ phơi nhiễm HIV
|
Thuốc
|
Dạng thuốc
|
0- 6 tuần
|
6- 12 tuần
|
12 tuần- 6 tháng
|
9- 24 tháng
|
|
Sáng
|
Chiều
|
Sáng
|
Chiều
|
Sáng
|
Chiều
|
Sáng
|
Chiều
|
|
NVP
|
Viên 50
mg có rãnh để bẻ
|
0,5
|
-
|
0,5
|
-
|
0,5
|
-
|
1
|
-
|
|
NVP
|
10 mg/mL
|
1,5 mL
|
-
|
2 mL
|
-
|
3 mL
|
-
|
4 mL
|
-
|
|
AZT
|
10 mg/mL
|
1,5 mL
|
1,5 mL
|
6 mL
|
6 mL
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Bảng 13.
Liều thuốc AZT/3TC/NVP 60/30/50 mg
|
Viên AZT/3TC/NVP
60/30/50 mg*
|
Cách dùng
|
|
Từ khi
sinh đến 6 tuần (không tính cân nặng lúc sinh):
¼ viên
x 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ
|
Bẻ viên
thuốc theo vạch khía giữa viên thành 2 phần:
- Buổi
sáng: hòa nửa viên thuốc với 5 ml nước đun sôi để nguội thành hỗn dịch. Cho trẻ
uống 2,5 ml hỗn dịch thuốc đã pha, phần còn lại bỏ đi.
- Buổi
tối: làm tương tự như buổi sáng.
|
|
Khi trẻ
trên 6 tuần đến 12 tuần tuổi
|
Sử dụng
liều điều trị theo cân nặng
|
* Lưu ý với
trẻ uống AZT/3TC/NVP:
- Lấy máu
xét nghiệm NAT cho trẻ ngay khi sinh hoặc trước khi uống thuốc.
- Nếu
không thể xét nghiệm NAT và không có si rô AZT và NVP thì vẫn cho uống phác đồ
3 thuốc AZT/3TC/NVP, đồng thời làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV trước khi
cho trẻ uống thuốc.
11.4. Tư
vấn nuôi dưỡng trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
Tư vấn
nuôi dưỡng trẻ cần được thực hiện trước khi sinh. Người mẹ cần được cung cấp đầy
đủ thông tin về điều kiện, lợi tch và nguy cơ của việc nuôi con bằng sữa mẹ hoặc
sữa công thức để quyết định việc nuôi con.
Nếu nuôi
con bằng sữa mẹ: Trẻ cần được bú sữa mẹ hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu. Mẹ cần
tuân thủ điều trị ARV tốt để đạt tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là
dưới ngưỡng phát hiện. Mẹ có thể cho con bú đến 24 tháng tuổi.
Nếu nuôi
con bằng sữa công thức: Người mẹ chỉ nên nuôi con bằng sữa công thức
(sữa thay thế) khi đáp ứng các điều kiện sau: a) đảm bảo cung cấp đủ sữa công
thức hoàn toàn trong 6 tháng đầu; b) có nước sạch và chuẩn bị được sữa thay thế
đảm bảo an toàn, hợp vệ sinh và đủ số lượng phù hợp với tuổi của trẻ; c) có sự
hỗ trợ của gia đình.
12. THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CHẨN ĐOÁN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
12.1.
Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc
a. Theo
dõi đáp ứng lâm sàng
Theo dõi
đáp ứng lâm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:
- Cân nặng
và đánh giá giai đoạn lâm sàng;
- Tác dụng
không mong muốn của thuốc;
- Đánh
giá tuân thủ điều trị;
- Phát hiện
các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch,
thất bại điều trị;
- Đánh
giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ. Tiêu
chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị lâm sàng xem Bảng 14.
b. Theo
dõi đáp ứng miễn dịch
Tiêu chuẩn
chẩn đoán thất bại miễn dịch xem Bảng 14.
c. Theo
dõi đáp ứng về vi rút
Xét nghiệm
tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng vi rút học,
phát hiện sớm thất bại điều trị. Thời điểm và tần suất xét nghiệm tải lượng HIV
xem Bảng 11. Chẩn đoán thất bại vi rút học xem Bảng 14 và Sơ đồ 6.
d. Tiêu chuẩn
xác định người bệnh điều trị ARV ổn định
Người bệnh
được xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Đã điều
trị ARV ít nhất 6 tháng liên tục;
- Hiện tại
không có triệu chứng của các bệnh cấp tính hoặc đã điều trị ổn định các bệnh mạn
tính nếu có và không có tác dụng phụ của thuốc cần theo dõi;
- Hiểu rõ
về tuân thủ điều trị lâu dài, được tư vấn và thực hiện tuân thủ đầy đủ;
- Có bằng
chứng về hiệu quả điều trị:
+ Có ít
nhất một xét nghiệm tải lượng HIV đạt dưới 50 bản sao/mL trong vòng 6 tháng qua
đối với người đang điều trị ARV dưới 12 tháng, trong vòng 12 tháng qua đối với
người đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.
+ Nếu
không có tải lượng HIV thì CD4>200 tế bào/mm3 đối với
người lớn và trẻ trên 5 tuổi; CD4 >350 tế bào/mm3 đối với
trẻ từ 3- 5 tuổi hoặc tăng cân, không có triệu chứng bệnh lý và các bệnh đồng
nhiễm.
e. Tần suất
tái khám và kê đơn thuốc ARV
- Đối với
người điều trị ARV chưa ổn định: Tái khám hằng tháng hoặc sớm hơn. Kê đơn thuốc
ARV với số lượng tối đa 30 ngày sử dụng.
- Đối với
người điều trị thuốc ARV ổn định: Tái khám hằng quý hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc
được kê tối đa 90 ngày sử dụng.
- Đối với
các trường hợp đang được kê đơn 90 ngày sử dụng, thì tiếp tục kê đơn 90 ngày
cho đến khi có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ tiếp theo.
12.2. Thất
bại điều trị ARV
a. Phân
loại thất bại điều trị
Bảng 14.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
|
Phân loại
|
Tiêu
chuẩn chẩn đoán
|
|
Thất bại
lâm sàng
|
Người lớn
và trẻ ≥ 10 tuổi: xuất hiện m ới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4
sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
Trẻ em
< 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và
4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
|
|
Thất bại
miễn dịch
|
Người lớn
và trẻ ≥ 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 sau khi
có thất bại lâm sàng , hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3.
Trẻ
< 10 tuổi:
Trẻ
trên 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3.
Trẻ dưới
5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3.
|
|
Thất bại
vi rút học
|
Người bệnh
điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL ở hai lần
xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân
thủ điều trị.
|
b. Chẩn
đoán và xử trí thất bại điều trị
Thất bại
điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học: tải lượng HIV trên
1000 bản sao/mL.
Chẩn đoán
và xử trí thất bại điều trị theo Sơ đồ 6.
Sơ đồ 6: Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV
Lưu ý
Đối với
các trường hợp đã sử dụng nhiều phác đồ ARV trong quá trình điều trị, có thể
làm xét nghiệm gen HIV kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc
3 nếu có điều kiện.
12.3. Các
phác đồ ARV bậc hai, bậc ba
Phác đồ
ARV bậc hai, bậc ba được chỉ định khi người bệnh thất bại điều trị với phác đồ
ARV bậc một, bậc hai tương ứng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác
đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một (xem mục
12.2 Chương này).
Việc chuyển
đổi sang phác đồ ARV bậc hai, bậc ba chi tiết trong Bảng 15, Bảng 16.
Bảng 15.
Phác đồ ARV bậc hai
|
Đối tượng
|
Phác đồ
bậc một thất bại
|
Phác đồ
bậc hai ưu tiên
|
Phác đồ
bậc hai thay thế
|
|
Người lớn
và trẻ em từ 10 tuổi trở lên
|
TDF +
3TC (hoặc FTC) + DTG1
|
AZT +
3TC + LPV/r
|
AZT +
3TC + DRV/r
|
|
TDF +
3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)
|
AZT +
3TC + DTG1
|
AZT +
3TC + LPV/r (hoặc DRV/r)
|
|
AZT +
3TC + EFV (hoặc NVP)
|
TDF3 + 3TC
(hoặc FTC) + DTG1
|
TDF3 + 3TC
(hoặc FTC) + LPV/r ( hoặc DRV/r)
|
|
Trẻ em dưới
10 tuổi
|
ABC +
3TC + DTG2
|
AZT+
3TC + LPV/r
|
AZT +
3TC + DRV/r4
|
|
ABC (hoặc
AZT) + 3TC + LPV/r
|
AZT (hoặc
ABC) + 3TC + DTG2
|
AZT (hoặc
ABC) + 3TC + RAL
|
|
ABC (hoặc
AZT) + 3TC + EFV
|
AZT (hoặc
ABC) + 3TC + DTG2
|
AZT (hoặc
ABC) + 3TC + LPV/r
|
|
AZT +
3TC + NVP
|
ABC +
3TC + DTG2
|
ABC +
3TC + LPV/r
|
1Sử dụng
DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ xem phần Phác đồ ARV bậc
1 và Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ sinh con.
2Chỉ sử dụng
DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
3 Có thể
thay TDF bằng TAF cho người có suy thận hoặc loãng xương từ 10 tuổi trở lên.
4DRV không
sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir tăng cường phù hợp.
Chú ý tương
tác thuốc khi dùng LPV/r, DTG, đặc biệt khi dùng với rifampicin. (xem mục 9.2 Chương
này).
Bảng 16.
Phác đồ ARV bậc một, bậc hai, bậc ba
|
Đối tượng
|
Phác đồ
bậc một
|
Phác đồ
bậc hai
|
Phác đồ
bậc ba
|
|
Người từ
10 tuổi trở lên
|
2 NRTIs
+ DTG
|
2 NRTIs
+ LPV/r
|
DRV/r1 + 1-2
NRTIs ± DTG2
xét
nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu nếu LPV/r đã sử dụng trong phác
đồ bậc 2
|
|
2NRTIs
+ DRV/r
|
Xét
nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu
|
|
2NRTIs
+ EFV
|
2 NRTIs
+ DTG
|
2 NRTIs
+ DRV/r (hoặc LPV/r) ± DTG2
|
|
Trẻ em
dưới 10 tuổi
|
2NRTIs
+ DTG
|
2NRTI +
LPV/r
|
DRV/r1,3 + 1-2
NRTIs ± DTG2,4
Xét
nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu cho trẻ dưới 3 tuổi
|
|
2NRTIs
+ LPV/r
|
NRTIs +
DTG
|
DRV/r1,3 + 1-2
NRTIs ± DTG2,4
XN gen
kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu cho trẻ dưới 3 tuổi
|
|
2NRTIs
+ NNRTI
|
2 NRTIs
+ DTG
|
NRTIs +
LPV/r (hoặc DRV/r3) ± DTG4
|
1DRV/r
600/100 mg x 2 lần/ngày (trong phác đồ bậc 3)
2 DTG 50 mg
x 2 lần / ngày (trong phác đồ bậc 3)
3DRV không
sử dụng cho trẻ em dưới ba tuổi.
4DTG sử dụng
cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
13. ĐÁNH GIÁ VÀ HỖ TRỢ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
13.1. Mục
tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị
- Đảm bảo
hiệu quả điều trị;
- Giảm
nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;
- Giảm
nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.
13.2. Đánh
giá tuân thủ điều trị
- Đánh
giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám
và xét nghiệm đúng hẹn.
- Đánh
giá sự tuân thủ điều trị: thực hiện trong tất cả các lần người bệnh đến tái
khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo
cáo của người hỗ trợ điều trị, kết quả xét nghiệm tải lượng HIV.
- Trường
hợp người bệnh không đến khám, lĩnh thuốc đúng hẹn: cơ sở y tế liên hệ với người
bệnh qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị hoặc
nhân viên y tế xã, phường, thôn bản.
- Đánh
giá mức độ TTĐT theo bảng 17. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, cần
tìm hiểu lý do, đưa ra các giải pháp, giúp người bệnh tuân thủ điều trị.
Bảng 17.
Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV
|
Số liều
thuốc mỗi ngày
|
Mức độ
tuân thủ điều trị
|
Số liều
thuốc quên trong tháng qua
|
|
Uống 1
liều ARV mỗi ngày
|
Tốt
|
1
|
|
Không tốt
|
≥ 2
|
|
Uống 2
liều ARV mỗi ngày
|
Tốt
|
1- 3
|
|
Không tốt
|
≥ 4
|
Hướng dẫn
khi người bệnh quên uống thuốc ARV:
- Nhớ lúc
nào uống lúc đó (uống liều đã quên).
- Uống liều
kế tiếp như sau: Nếu khoảng cách giữa 2 liều dưới 4 giờ (đối với người uống một
ngày hai liều thuốc) hoặc dưới 12 giờ (đối với người uống một ngày một liều thuốc)
thì phải đợi trên 4 giờ hoặc trên 12 giờ mới uống thuốc. Ngày hôm sau uống thuốc
như thường lệ.
13.3. Các
nhóm đặc biệt cần được hỗ trợ tuân thủ điều trị
- Phụ nữ
mang thai trước và sau khi sinh: Thảo luận và thực hiện các can thiệp dự phòng
lây truyền HIV từ mẹ sang con.
- Trẻ vị
thành niên: Xem chi tiết tại chương 6
- Trẻ em:
Tư vấn và hỗ trợ mẹ/người chăm sóc trẻ hiểu được sự cần thiết của tuân thủ điều
trị lâu dài và thực hiện tuân thủ điều trị.
- Người
có rối loạn về sức khỏe tâm thần, rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện, cần
có sự hỗ trợ đặc biệt từ gia đình, bạn bè, người thân. Những người hỗ trợ tuân
thủ cho nhóm đối tượng đặc biệt này cần tư vấn về các thuốc điều trị, cách dùng
thuốc và hỗ trợ người bệnh đi tái khám đúng hẹn để tránh gián đoạn điều trị.
13.4. Tư
vấn tăng cường tuân thủ điều trị
- Giúp người
bệnh xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ và tìm ra biện pháp phù hợp
vượt qua các rào cản ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị để đạt được tải lượng HIV
≤ 50 bản sao/mL.
- Cần được
thực hiện ngay sau khi người bệnh có kết quả tải lượng HIV > 50 bản sao/mL
và được thực hiện lại lần hai sau đó một tháng. Ở buổi tư vấn tăng cường tuân
thủ điều trị lần hai cần đánh giá lại sự tuân thủ của người bệnh. Nếu người bệnh
tuân thủ điều trị không tốt, thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần
ba sau đó một tháng.
14. THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ARV
Theo dõi
độc tính của thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng không mong muốn
và độc tính của thuốc theo Bảng 18.
Bảng 18.
Độc tính và xử trí độc tính của thuốc ARV
|
Thuốc ARV
|
Độc
tính chính
|
Yếu tố
nguy cơ
|
Xử trí
|
|
ABC
|
Phản ứng
quá mẫn
|
Có gene
HLA-B*5701
|
Không sử
dụng ABC ở người có gene HLA-B*5701
Thay bằng
AZT hoặc TDF
|
|
AZT
|
Thiếu
máu, giảm bạch cầu hạt
|
Thiếu
máu hoặc giảm bạch cầu hạt trước điều trị
Số lượng
CD4 ≤ 200 tế bào/mm3
|
Thay bằng
TDF hoặc ABC
Xem xét
giảm liều AZT
|
|
Toan lactic
hoặc gan to kèm thoái hóa mỡ nặng, rối loạn phân bổ mỡ, teo cơ
|
BMI
> 25 (hoặc cân nặng cơ thể > 75 kg)
Điều trị
lâu dài với các thuốc NRTI
|
Thay bằng
TDF hoặc ABC
|
|
DTG
|
Gây độc
gan và phản ứng quá mẫn
|
Bệnh
gan, đồng nhiễm viêm gan B, C
|
Thay thế
bằng các thuốc khác: EFV hoặc PI tăng cường
|
|
Mất ngủ
|
Người
trên 60 tuổi
|
Xem xét
uống thuốc vào buổi sáng hoặc cân nhắc đổi sang PI tăng cường hoặc RAL
|
|
Tăng cân
hay béo phì
|
CD4 thấp,
tải lượng HIV cao
Phụ nữ,
phụ nữ mang thai
Sử dụng
đồng thời với TAF
|
Theo dõi
cân nặng và thực hiện các biện pháp chống béo phì (ăn kiêng, vận động thể chất).
Nếu tăng cân đáng kể, cân nhắc thay thế bằng EFV hoặc PI tăng cường hoặc RAL
|
|
DRV/r
|
Gây độc
gan
|
Bệnh
gan, đồng nhiễm HBV, HCV Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan
|
Nếu
DRV/r sử dụng trong phác đồ bậc hai, thay thế bằng LPV/r.
Nếu
DRV/r sử dụng trong phác đồ bậc ba sẽ hạn chế việc thay thế thuốc thích hợp do
không sẵn có
|
|
Phản ứng
quá mẫn và phản ứng da nặng
|
Dị ứng
sulfonamide
|
Thay thế
bằng thuốc khác thích hợp
|
|
EFV
|
Độc
tính thần kinh trung ương kéo dài (các giấc mơ bất thường, trầm cảm hoặc rối
loạn ý thức)
|
Trầm cảm
hoặc các rối loạn tâm thần khác (có từ trước hoặc khi bắt đầu điều trị)
Dùng
ban ngày
|
Đối với
các độc tính thần kinh trung ương nên uống thuốc trước khi đi ngủ với liều
EFV 400 mg/ngày. Nếu các triệu chứng không giảm, đổi sang DTG
|
|
Co giật
|
Tiền sử
động kinh
|
|
Nhiễm độc
gan
|
Bệnh
gan, đồng nhiễm HBV, HCV Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan
|
Đối với
nhiễm độc gan nặng hoặc phản ứng quá mẫn thay thế bằng INSTI hoặc PI tăng cường
|
|
Phản ứng
quá mẫn, hội chứng Stevens - Johnson
|
Chưa rõ
yếu tố nguy cơ
|
|
Vú to ở
nam giới
|
Chưa rõ
yếu tố nguy cơ
|
Thay bằng
INSTI hoặc PI tăng cường
|
|
LVP/r
|
Điện
tâm đồ bất thường (khoảng PR hoặc QRS kéo dài, xoắn đỉnh)
|
Người
có bệnh lý dẫn truyền Sử dụng đồng thời thuốc khác có khả năng kéo dài khoảng
QRS
Hội chứng
QT dài bẩm sinh
Hạ kali
máu
|
Thận trọng
khi sử dụng cho người có bệnh dẫn truyền từ trước đó hoặc dùng đồng thời thuốc
có thể kéo dài khoảng PR hoặc QRS
|
|
Gây độc
gan
|
Bệnh
gan, đồng nhiễm HBV, HCV
Sử dụng
đồng thời các thuốc gây độc cho gan
|
- Nếu
LPV/r được sử dụng trong phác đồ ARV bậc 1 cho trẻ em, thay bằng DTG ở trẻ từ
4 tuần tuổi và cân nặng ít nhất 3 kg. Có thể thay bằng RAL nếu không có DTG.
- Nếu
LPV/r được sử dụng ở phác đồ bậc hai cho trẻ em, đổi sang DTG ở trẻ từ 4 tuần
tuổi và cân nặng ít nhất 3 kg.
- Nếu
DTG đã được sử dụng trong phác đồ bậc một hoặc không có DTG hoặc không dung nạp
được có thể đổi sang DRV/r
|
|
Viêm tụy
|
Bệnh
HIV tiến triển, nghiện rượu
|
Đổi
sang INSTI
|
|
Rối loạn
lipid máu
|
Các yếu
tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch như béo phì, tiểu đường
|
Đổi
sang INSTI
|
|
Tiêu chảy
|
Chưa rõ
yếu tố nguy cơ
|
Đổi
sang DRV/r hoặc INSTI
|
|
NVP
|
Gây độc
cho gan
|
Bệnh
gan, đồng nhiễm HBV,HC
Sử dụng
đồng thời các thuốc gây độc cho gan
>
250 tế bào/mm3 ở phụ nữ
CD4
> 400 tế bào/mm3 ở nam giới
Điều trị
tháng đầu tiên (nếu không tăng liều dần)
|
Thay bằng
DTG hoặc EFV nếu người bệnh nhiễm độc gan nặng hoặc sử dụng thuốc PI tăng cường
hoặc 3 thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác
|
|
Phản ứng
quá mẫn và hội chứng Stevens- Johnson
|
CD4
> 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ
CD4
> 400 tế bào/mm3 ở nam giới
|
Ngừng thuốc
nếu dị ứng vừa và nặng. Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, hoặc ba
thuốc NRTI nếu không còn lựa chọn nào khác
|
|
RAL
|
Tiêu cơ
vân, bệnh lý cơ, đau cơ
|
Dùng đồng
thời các thuốc tăng nguy cơ bệnh lý cơ và tiêu cơ vân
|
Ngừng ARV
Khi hết
các triệu chứng đổi sang thuốc thuộc nhóm khác như NNRTI hoặc PI tăng cường
|
|
Viêm
gan và suy gan. Phát ban nặng, phản ứng quá mẫn ở da
|
Chưa rõ
yếu tố nguy cơ
|
|
TDF
|
Bệnh thận
mạn tính.
Tổn
thương thận cấp và hội chứng Fanconi
|
Bệnh thận
tiềm tàng
Người bệnh
trên 50 tuổi
BMI
< 18,5 hoặc thấp cân (< 50kg)
Cao huyết
áp, tiểu đường mà không được điều trị.
Đang sử
dụng thuốc độc thận khác hay PI tăng cường
|
Thay thế
bằng AZT hoặc ABC hoặc TAF
Không
khởi động điều trị TDF khi mức lọc cầu thận < 50 ml/phút; có bệnh cao huyết
áp không được kiểm soát, tiểu đường chưa điều trị hay có biểu hiện suy thận
|
|
Giảm mật
độ khoáng xương
|
Tiền sử
rối loạn tạo xương, bệnh còi xương, gãy xương bệnh lý.
Có nguy
cơ loãng xương hoặc mất khoáng xương
Thiếu
Vitamin D
|
|
Toan lactic,
gan to nhiễm mỡ
|
Tiền sử
điều trị lâu dài với thuốc nucleoside, béo phì, bệnh gan
|
|
TAF
|
Rối loạn
mỡ máu
Tăng
cân
|
Nữ giới
Sử dụng
cùng với DTG
|
Theo dõi
cân nặng và thực hiện các biện pháp chống béo phì
(ăn
kiêng, vận động thể chất). Nếu vẫn tăng cân, cân nhắc thay thế EFV hoặc PI
tăng cường
|
15. CÁC TƯƠNG TÁC CHÍNH CỦA THUỐC ARV
Tương tác
thuốc có thể làm giảm hiệu quả của thuốc ARV và/hoặc tăng độc tính liên quan đến
ARV. Khai thác các loại thuốc đang sử dụng bao gồm cả các thuốc thảo dược, thực
phẩm chức năng trước khi bắt đầu và trong quá trình điều trị ARV để xem xét các
tương tác thuốc.
Bảng 19. Tương
tác chính của các thuốc ARV và xử trí
|
Thuốc
ARV
|
Các tương
tác chính
|
Xử trí
|
|
TDF
|
Phác đồ
bao gồm ledipasvir hoặc velpatasvir
|
Theo
dõi các tác dụng phụ liên quan đến TDF, bao gồm rối loạn chức năng thận, đặc
biệt khi TDF phối hợp với các PI tăng cường
|
|
Lithium
|
Theo
dõi chặt chẽ chức năng thận
|
|
PI tăng
cường (DRV/r,LVP/r)
|
Rifampicin
|
Thay thế
rifampicin bằng rifabutin
Điều chỉnh
liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em)
|
|
1HP hoặc
3HP
|
Tránh sử
dụng cùng với phác đồ 1HP hoặc 3HP
Thay bằng
phác đồ khác như 6H
|
|
Bedaquiline
hoặc delamanid
|
Sử dụng
thận trọng vì có nguy cơ kéo dài khoảng QT
|
|
Lumefantrine
|
Tiềm ẩn
khả năng tăng nồng độ đối với lumefantrine
Nguy cơ
kéo dài QT khi dùng với LPV/r
|
|
Methadone,
buprenorphine
|
Buprenorphin
không làm thay đổi nồng độ LPV/r; không cần thay đổi liều buprenorphin khi
dùng đồng thời với LPV/r.
Nồng độ
methadone giảm khi dùng đồng thời với LPV/r. Theo dõi hội chứng cai và tăng liều
methadone theo tình trạng lâm sàng.
|
|
Quetiapine
|
Nếu phải
dùng đồng thời, sử dụng quetiapine bằng một phần sáu liều bình thường
|
|
Pimozide
|
Tránh kết
hợp này vì nguy cơ rối loạn nhịp tim trầm trọng; sử dụng thuốc ARV thay thế
hoặc thuốc chống loạn thần khác
|
|
Lithium,
haloperidol, fluphenazine
|
Thận trọng
khi sử dụng với LPV/r vì có nguy cơ kéo dài khoảng QT
|
|
Amlodipine
|
Cân nhắc
giảm liều amlodipine xuống 50%
|
|
Thuốc
điều trị tiểu đường
(glibenclamide,
gliclazide)
|
Điều chỉnh
liều thuốc tiểu đường phù hợp
|
|
Thuốc
điều trị giảm mỡ máu statin
|
Simvastatin:
chống chỉ định vì nguy cơ tiêu cơ vân; sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid
máu khác thay thế
Atorvastatin:
cần điều chỉnh liều; tổng liều hằng ngày nên được giới hạn là 40 mg khi sử dụng
cùng với DRV/r và 20 mg với LPV/r
|
|
Thuốc
tránh thai hormone
|
Sử dụng
thuốc tránh thai khác hoặc dùng các phương pháp tránh thai khác
|
|
Fluticasone
hoặc budesonide
|
Nguy cơ
gây hội chứng Cushing; sử dụng thuốc corticosteroid khác (như beclomethasone)
|
|
DTG
|
Carbamazepine,
phenobarbital, và phenytoin
|
Sử dụng
các thuốc chống co giật thay thế khác (như axít valproic hoặc gabapentin)
|
|
Rifampicin
|
Thay thế
rifampicin bằng rifabutin.
Hoặc
tăng liều DTG lên gấp đôi, kéo dài thêm 2 tuần sau ngừng điều trị bằng rifampicin
|
|
Rifapentine
trong điều trị dự phòng lao, phác đồ 1HP 3HP
|
Kkông
có bằng chứng cho thấy cần thay đổi liều lượng rifapentine hoặc DTG
|
|
Metformin
|
Tránh
dùng metformin liều cao với DTG; điều chỉnh liều metformin phù hợp
|
|
Các chế
phẩm có chứa magie (Mg), nhôm (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)
|
Sử dụng
DTG ít nhất 2 giờ trước hoặc ít nhất 6 giờ sau khi bổ sung các cation đa giá,
bao gồm các chế phẩm bổ sung vitamin chứa Fe, Ca, Mg hay kẽm; các chế phẩm bổ
sung khoáng chất, các thuốc nhuận tràng có chứa cation và các chất chống axít
có chứa nhôm, canxi hay magiê. Theo dõi hiệu quả của thuốc ARV
|
|
RAL
|
Carbamazepine,
phenobarbital,phenytoin
|
Sử dụng
thuốc chống co giật thay thế (như axit valproic hoặc gabapentin)
|
|
Rifampicin
|
Tăng
RAL lên 800 mg hai lần mỗi ngày. Đối với trẻ em tiếp tục RAL hai lần mỗi ngày
trong 2 tuần sau khi kết thúc sử dụng rifampicin
|
|
Phác đồ
dự phòng lao
1HP, 3
HP
|
Không cần
thay đổi liều lượng rifapentine hoặc RAL
|
|
Thuốc
kháng axít
|
Thuốc
kháng axít chứa Al hoặc Mg - không khuyến cáo
Thuốc
kháng axít có chứa Ca - không dùng với RAL 1 lần/ngày; không điều chỉnh liều
với RAL 2 lần/ ngày
|
|
Chất bổ
sung chứa Ca-, Fe-Mg hoặc vitamin tổng hợp
|
RAL hai
lần mỗi ngày, uống cách nhau ít nhất bốn giờ
RAL một
lần mỗi ngày: không được khuyến cáo dùng
|
|
EFV
|
Bedaquilin
|
Tránh kết
hợp với EFV
|
|
Ức chế
protease HCV NS3/4A
|
Sử dụng
thay thế bằng thuốc DAAs
|
|
Amodiaquine
DHA/piperaquine
|
Sử dụng
thuốc kháng sốt rét khác hoặc thay EFV bằng DTG
|
|
Artemisinins
hoặc lumefantrine
|
Sử dụng
thuốc chống sốt rét thay thế hoặc EFV thay bằng DTG. Nguy cơ kéo dài QT khi
dùng với LPV/r
|
|
Methadone
|
Nồng độ
methadone giảm khi dùng đồng thời với EFV. Theo dõi hội chứng cai và tăng liều
methadone theo tình trạng lâm sàng.
|
|
Quetiapine
|
Điều chỉnh
liều quetiapine phù hợp
|
|
Thuốc
tránh thai hormon
|
Sử dụng
thuốc tránh thai khác hoặc dùng các phương pháp tránh thai khác
|
|
Amlodipine
|
Điều chỉnh
liều amlodipine phù hợp
|
|
Simvastatin,
atorvastatin
|
Điều chỉnh
liều statin phù hợp
|
|
Liều thấp
dexamethasone
(điều
trị COVID-19)
|
Tăng gấp
đôi liều dexamethasone
|
|
DAAs
|
Xem Phụ lục 17
|
|
NVP
|
Rifampicin
|
Thay
NVP bằng EFV
|
|
Quetiapine
|
Điều chỉnh
liều quetiapine phù hợp
|
|
Amlodipine
|
Điều chỉnh
liều amlodipine phù hợp
|
|
Simvastatin
|
Điều chỉnh
liều phù hợp
|
|
1HP,
3HP
|
Tránh sự
kết hợp NVP với phác đồ 1HP, 3HP
Có thể
thay thế phác đồ 1HP, 3HP bằng phác đồ 6H hoặc thay thế phác đồ ARV khác phù
hợp
|
|
Methadone
|
Điều chỉnh
liều methadone phù hợp
|
|
Liều thấp
dexamethasone
(điều
trị COVID-19)
|
Tăng gấp
đôi liều dexamethasone
|
|
DAAs
|
Xem Phụ lục 17
|
16. HỘI CHỨNG VIÊM PHỤC HỒI MIỄN DỊCH
16.1.
Khái niệm
Hội chứng
viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là biểu hiện tình trạng lâm sàng của người nhiễm
HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của
hệ miễn dịch. Bản chất của hội chứng viêm PHMD là đáp ứng viêm quá mức của hệ
miễn dịch vừa được phục hồi với các tác nhân vi sinh vật đang tồn tại trong cơ
thể hoặc kháng nguyên còn lại của các tác nhân này.
Các biểu
hiện của hội chứng viêm PHMD có thể bao gồm:
- Xuất hiện
các bệnh NTCH chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV như lao, MAC, viêm
màng não do cryptococcus, v.v…(Hội chứng viêm PHMD bộc lộ).
- Sự tái
phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV (Hội chứng
viêm PHMD nghịch lý).
- Sự tái
phát của các bệnh đồng nhiễm (viêm gan B, viêm gan C) và các bệnh tự miễn (vảy
nến, viêm da, v.v..).
Hội chứng
viêm PHMT thường xuất hiện sau 2-12 tuần bắt đầu điều trị ARV nhưng có thể muộn
hơn.
16.2. Tần
suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ
Hội chứng
viêm PHMD gặp ở khoảng 10% số người bệnh được điều trị ARV.
Các yếu tố
liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD bao gồm:
- Số tế
bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV.
- Thường
gặp hơn ở người mắc HIV tiến triển và có tiền sử mắc các NTCH trước điều trị
ARV.
- Sử dụng
phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.
Để dự
phòng hội chứng viêm PHMD người bệnh cần được sàng lọc các bệnh NTCH trước khi
bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị bệnh lao.
16.3. Các
biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Các bệnh
NTCH và các bệnh không nhiễm trùng liên quan đến hội chứng viêm PHMD:
- Các bệnh
do Mycobacteria: lao (là biểu hiện hay gặp nhất), bệnh do phức hợp Mycobacterium
avium (MAC).
- Hội chứng
viêm PHMD do BCG có thể gặp ở trẻ tiêm vắc xin BCG sau điều trị ARV: Bệnh BCG tại
chỗ hoặc lan tỏa.
Các bệnh
nấm: bệnh do C. neoformans, T. marneffei, P. jiroveci
- Vi rút:
bệnh do CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, viêm gan vi rút B và C, viêm
não chất trắng đa ổ tiến triển.
- Bệnh do
ký sinh đơn bào: viêm não do Toxoplasma, bệnh do Leishmania
- Các bệnh
không nhiễm trùng: vảy nến, viêm tuyến giáp trạng.
16.4. Chẩn
đoán hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Chẩn đoán
hội chứng viêm PHMD trên lâm sàng khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và tuân
thủ điều trị nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên người bệnh được điều trị ARV
giai đoạn muộn, có CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị.
Có hai dạng
hội chứng viêm PHMD:
- Hội chứng
viêm PHMD nghịch lý: người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng
cơ hội trước hoặc cùng thời điểm bắt đầu điều trị ARV, nhưng biểu hiện lâm sàng
của bệnh nhiễm trùng cơ hội xấu đi.
- Hội chứng
viêm PHMD bộc lộ: xuất hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội sau điều trị ARV mà trước
đó không có biểu hiện lâm sàng.
16.5. Xử
trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
- Một số
hội chứng viêm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp.
- Tiếp tục
điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc.
- Tiếp tục
điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đó hoặc bắt đầu điều trị các nhiễm
trùng cơ hội mới; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các
thuốc ARV và các thuốc điều trị NTCH.
- Sử dụng
thuốc kháng viêm không steroid (diclophenac, ibuprofen …) nếu không có chống chỉ
định.
- Điều trị
corticosteroid: prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5mg/kg/ngày
trong 5 - 10 ngày cho người có hội chứng viêm PHMD mức độ trung bình đến nặng.
- Chỉ ngừng
điều trị ARV nếu tình trạng nặng và không dung nạp thuốc.
- Chỉ định
các can thiệp khác nếu cần, ví dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ ap-xe, phẫu thuật giảm
chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.
17. CẢNH BÁO SỚM HIV KHÁNG THUỐC
17.1. Các
chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
Thu thập
các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc là một trong những hoạt động chính của
Kế hoạch Hành động Quốc gia về Dự phòng và Giám sát HIV kháng thuốc. Việc thu
thập và phân tích các chỉ số cảnh báo sớm kháng thuốc giúp cho các cơ sở điều
trị xác định được chất lượng dịch vụ điều trị ARV của đơn vị mình. Nguy cơ
kháng thuốc cao nếu một trong các chỉ số cảnh báo sớm không đạt yêu cầu.
Có 07 chỉ
số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (Early warning indicators, EWIs) cần được cơ sở
điều trị HIV thu thập, phân tích định kỳ. Tần suất thu thập các chỉ số cảnh báo
sớm HIV kháng thuốc là hằng năm.Định nghĩa, mục tiêu, ý nghĩa của từng chỉ số
EWIs được liệt kê tại Bảng 20 và Bảng 21. Kết quả các chỉ số EWIs tại mỗi cơ sở
điều trị HIV được thể hiện bằng các màu sau:
Màu xanh lá cây: Tốt
Màu vàng: Trung bình (Mức
độ cảnh báo)
Màu đỏ: Kém (Mức độ cực kỳ
cảnh báo)
Bảng 20. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
|
STT
|
Tên chỉ số
|
Đánh giá
|
|
1
|
Dừng điều
trị
Số lượng
và tỷ lệ người bệnh dừng điều trị ARV
|
|
<15%
15-25%
>25%
|
|
2
|
Ức chế
tải lượng HIV
Tỷ lệ
người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có tải lượng HIV < 1000 bản
sao/mL
|
|
≥ 90%
80-<90%
< 80%
|
|
3
|
Bao phủ
xét nghiệm tải lượng HIV
Tỷ lệ
người bệnh được xét nghiệm tải lượng HIV thường quy
|
|
> 95%
85-95%
<85%
|
|
4
|
Xét
nghiệm tải lượng HIV lần 2 phù hợp
Tỷ lệ
người bệnh có tải lượng HIV ≥ 1000 bản sao/ml được xét nghiệm tải lượng HIV lần
2 phù hợp
|
|
≥ 90%
<90%
|
|
5
|
Hết thuốc
trong kho
Tỷ lệ %
số tháng có bất kỳ ngày nào bị hết bất kỳ loại thuốc nào hiện đang cấp cho
người bệnh trong kỳ báo cáo (12 tháng)*
|
|
0%
> 0%
|
|
6
|
Lĩnh
thuốc đúng hẹn
Tỷ lệ
người bệnh điều trị ARV nhận thuốc ARV không chậm hơn 2 ngày so với lịch hẹn
tái khám
|
|
> 90%
80-90%
<80%
|
|
7
|
Chuyển
sang phác đồ bậc 2 phù hợp
Tỷ lệ
người bệnh được chẩn đoán thất bại về vi rút học được chuyển sang phác đồ bậc
2 trong vòng 90 ngày kể từ ngày có xét nghiệm khẳng định thất bại điều trị
|
|
100%
<100%
|
* Ở cấp tỉnh
và cấp quốc gia chỉ số này là tỷ lệ các cơ sở điều trị HIV bị hết bất kỳ loại
thuốc ARV nào hiện đang cấp cho người bệnh trong kỳ báo cáo.
17.2. Định
nghĩa các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
Bảng 21.
Định nghĩa các chỉ số
|
STT
|
Tên chỉ số
|
Tử số
|
Mẫu số
|
Ý nghĩa
|
|
1
|
Số lượng
và tỷ lệ người bệnh dừng điều trị ART
|
Số người
bệnh không nhận thuốc ARV trong kỳ báo cáo (bao gồm tử vong, ngừng điều trị
và bỏ trị)
|
Số người
bệnh đang điều trị ARV cuối kỳ báo cáo trước và số mới vào điều trị ARV trong
kỳ báo cáo này
|
Đánh giá
mức độ duy trì điều trị của người bệnh
|
|
2
|
Tỷ lệ
người bệnh HIV điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có tải lượng HIV dưới 1000 bản
sao/mL
|
Số người
bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên và có ít nhất 1 kết quả xét nghiệm tải
lượng HIV thường quy < 1000 bản sao/ml
|
Số người
bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên và có ít nhất 1 kết quả xét nghiệm tải
lượng HIV thường quy
|
Đánh giá
mức độ tuân thủ điều trị ARV của người bệnh. Đánh giá hiệu quả điều trị ARV
|
|
3
|
Tỷ lệ người
bệnh được làm tải lượng vi rút thường quy
|
Số người
bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV
trong kỳ báo cáo
|
Số người
bệnh đang điều trị ARV từ 6 tháng trở lên
|
Đánh giá
độ bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV cho người bệnh Đánh giá việc thực hành đúng
hướng dẫn của cơ sở y tế
|
|
4
|
Tỷ lệ người
bệnh có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/ml được xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 phù
hợp. Thời gian báo cáo: 12 tháng)
|
Số người
bệnh có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/ml được xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 trong
vòng 6 tháng
|
Số người
bệnh đang điều trị ARV có tải lượng HIV ≥1000 bản sao/ml
|
Đánh giá
việc thực hành đúng hướng dẫn của cơ sở y tế trong việc theo dõi người bệnh thất
bại điều trị.
|
|
5
|
Hết thuốc
trong kho
|
Số tháng
có bất kỳ ngày nào bị hết bất kỳ loại thuốc ARV nào hiện đang cấp cho bệnh
nhân trong giai đoạn báo cáo (12 tháng)
|
Số tháng
trong năm (12)
|
Đánh giá
sự sẵn có của thuốc ARV để điều trị cho người bệnh.
|
|
6
|
Lĩnh
thuốc đúng hẹn
|
Số người
bệnh điều trị ARV nhận thuốc không chậm hơn 2 ngày so với lịch hẹn tái khám
|
Số người
bệnh lĩnh thuốc đúng ngày hoặc sau ngày hẹn trong kỳ báo cáo
|
Đánh giá
mức độ tuân thủ điều trị và duy trì điều trị của người bệnh
|
|
7
|
Chuyển
sang phác đồ bậc 2 phù hợp
|
Số người
bệnh được chẩn đoán thất bại về vi rút học được chuyển sang phác đồ bậc 2 trong
vòng 90 ngày kể từ ngày xét nghiệm khẳng định thất bại điều trị
|
Số người
bệnh được chẩn đoán thất bại điều trị bằng vi rút học
|
Đánh giá
việc thực hành đúng hướng dẫn của cơ sở y tế.
Đánh giá
việc xử trí kịp thời của cơ sở y tế với những trường hợp bệnh nhân thất bại
điều trị.
|
17.3. Thu
thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
Các cơ sở
điều trị tiến hành thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc hằng năm.
Nguồn dữ liệu được thu thập từ bệnh án ngoại trú và thông tin từ khoa dược hoặc
cơ sở có thể xuất dữ liệu báo cáo chỉ số EWI từ sổ theo dõi điều trị ARV.
Trường hợp
cơ sở không thể xuất báo cáo chỉ số EWIs từ sổ theo dõi điều trị ARV và có trên
100 người bệnh thì có 2 lựa chọn sau:
- Lựa chọn
1: Nếu cơ sở có đủ nguồn lực để tiến hành rà soát, thu thập số liệu, cơ sở có
thể chọn toàn bộ bệnh án ngoại trú đủ tiêu chuẩn để thực hiện thu thập số liệu.
Tuy nhiên phương án này thường không khả thi đối với những cơ sở có đông người
bệnh và nguồn lực hạn chế).
- Lựa chọn
2: Cơ sở tiến hành chọn mẫu đại diện để thu thập số liệu. Bệnh án ngoại trú được
chọn ngẫu nhiên dựa vào danh sách bệnh nhân đang được quản lý.
Các cơ sở
có số người bệnh nhỏ hơn hoặc bằng 100 thì thu thập toàn bộ bệnh án.
Việc thu
thập các chỉ số EWI dựa vào bộ công cụ của Tổ chức Y tế Thế giới được thiết kế
sẵn dựa trên phương pháp tiếp cận và cách tính toán thống nhất. Bộ công cụ có
thể tự động xuất báo cáo dữ liệu EWIs sau khi hoàn thành nhập số liệu đầu vào.
Cơ sở điều trị có thể tải bộ công cụ tại website: http:// vaac.org.vn.
Chương 4.
QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
I. GÓI CHĂM SÓC BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
1. Định
nghĩa
Bệnh HIV
tiến triển là tình trạng bệnh lý ở người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 <200
tế bào/mm3 hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 đối với trẻ từ 5 tuổi trở lên và người
trưởng thành. Tất cả trẻ dưới 5 tuổi nhiễm HIV đều được coi là có bệnh HIV tiến
triển.
Để chẩn
đoán bệnh HIV tiến triển cần đánh giá giai đoạn lâm sàng ở tất cả các lần khám
bệnh và thực hiện xét nghiệm CD4 trong các trường hợp sau:
- Bắt đầu
điều trị ARV và điều trị ARV trong 6 tháng đầu.
- Bỏ trị
quay lại điều trị ARV.
- Thất bại
điều trị ARV.
Ở người
có bệnh HIV tiến triển, các dấu hiệu nguy hiểm gồm một trong số các triệu chứng
sau: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, nhịp tim ≥ 120 lần/phút, không thể tự đi lại mà
không cần trợ giúp hoặc nhiệt độ ≥ 39°C.
2. Các cấu
phần của gói chăm sóc bệnh HIV tiến triển
Gói chăm
sóc bệnh HIV tiến triển bao gồm:
- Sàng lọc,
chẩn đoán, điều trị và dự phòng một số bệnh NTCH gồm bệnh lao, bệnh do nấm cryptococcus,
các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở giai đoạn lâm sàng 3, 4.
- Điều trị
ARV nhanh.
- Tư vấn
tăng cường tuân thủ điều trị ARV
II. QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
Thực hiện
theo Sơ đồ 7.
Sơ đồ 7. Quy trình quản lý bệnh HIV tiến triển
III. CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI CÓ
BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
1. Nhiễm
nấm Cryptococcus neoformans
1.1. Dự
phòng sớm nấm cryptococcus
Sàng lọc
kháng nguyên cryptococcus (CrAg) và điều trị dự phòng sớm bằng
fluconazole cho người mang kháng nguyên CrAg và không có triệu chứng giúp phòng
ngừa bệnh viêm màng não do cryptococcus, nhằm giảm tỷ lệ tử vong ở người
bệnh HIV tiến triển.
1.1.1.
Sàng lọc kháng nguyên cryptococcus
Sàng lọc
kháng nguyên cryptococcus (CrAg) nên được thực hiện ở tất cả người nhiễm
HIV từ 10 tuổi trở lên chưa điều trị ARV có CD4 < 200 tế bào/mm3. Những
người có kết quả xét nghiệm CrAg dương tính nên được đánh giá các triệu chứng
viêm màng não và xét chọc dịch não tủy (xem phần Điều trị bệnh do nấm cryptococcus).
1.1.2. Điều
trị dự phòng sớm nấm cryptococcus
a) Chỉ định
Chỉ định
điều trị dự phòng fluconazole cho người nhiễm HIV có xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus
(CrAg) dương tính sau khi đã loại trừ viêm màng não do nấm cryptococcus
bằng lâm sàng hoặc xét nghiệm.
b) Phác đồ
điều trị
Giai đoạn
tấn công: fluconazole 800 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày
cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 2 tuần.
Giai đoạn
củng cố: fluconazole 400 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 400 mg/ngày
cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.
Giai đoạn
duy trì: fluconazole 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày
cho trẻ em dưới 18 tuổi).
Ngừng điều
trị duy trì khi (1) người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định, số
lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế hoặc
(2) người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥
200 tế bào/mm3.
Không ngừng
điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Đối với
trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với
thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng
CD4 > 750 tế bào/mm3.
1.2. Bệnh
do nấm cryptococcus
1.2.1. Chẩn
đoán
- Nhiễm nấm
huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi. Xét nghiệm:
sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm; cấy máu.
- Viêm
màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu
hiệu thần kinh khu trú, sốt. Xét nghiệm: dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm
mực tàu, xét nghiệm kháng nguyên nấm cryptococcus (CrAg) và cấy tìm nấm
trong dịch não tủy. Nhiễm nấm cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất
hiện ở trẻ > 6 tuổi.
1.2.2. Điều
trị đặc hiệu
Giai đoạn
tấn công
Dùng amphotericin
B (amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-4
mg/kg/ngày) + flucytosine 100 mg/kg/ngày (flucytosine chia thành 4 lần trong
ngày) trong 1 tuần.
Hoặc:
fluconazole 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày (không quá 800
mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) + flucytosine 100 mg/kg/ngày (chia thành 4 lần
trong ngày) trong 2 tuần.
Hoặc: amphotericin
B (amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-4
mg/kg/ngày) + fluconazole 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày
(không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 2 tuần.
Hoặc:
fluconazole 1200 mg/ngày (đối với người lớn) và 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em
(không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 2 tuần khi không có
amphotericin B và flucytosine.
Giai đoạn
củng cố: fluconazole 800 - 900 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800
mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.
Giai đoạn
duy trì: fluconazole 150 - 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200
mg/ngày cho người dưới 18 tuổi). Ngừng điều trị duy trì khi:
Người bệnh
điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mm3
và tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/mL.
Hoặc: người
bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 200 tế
bào/mm3.
Không ngừng
điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Đối với
trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với
thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng
CD4 > 750 tế bào/mm3.
Lưu ý: khi điều
trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần:
1) bù đủ
dịch và điện giải; 2) theo dõi tác dụng phụ của thuốc gồm hạ kali máu, thiếu
máu và giảm mức lọc cầu thận.
1.2.3. Điều
trị tăng áp lực nội sọ
Theo dõi
áp lực nội sọ: chọc lại dịch não tủy trong vòng 3-5 ngày một lần để đo và đánh giá
áp lực nội sọ.
Đối với
các trường hợp có áp lực nội sọ ban đầu rất cao, các triệu chứng tăng áp lực nội
sọ kéo dài, tiến hành chọc dịch não tủy hằng ngày, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml,
dẫn lưu thể tích để giảm áp lực nội sọ xuống < 20 cmH2O cho tới khi các triệu
chứng thuyên giảm hoặc áp lực mở dịch não tủy về bình thường ít nhất 2 ngày.
Lưu ý:
mannitol và corticoid không có tác dụng điều trị giảm áp lực nội sọ.
1.2.4. Thời
điểm điều trị ARV
Không bắt
đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có viêm màng não do cryptococcus
do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng viêm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương
gây đe dọa tính mạng.
Ở người
nhiễm HIV mới được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus, cần trì hoãn
việc khởi động điều trị ARV 4-6 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống nấm.
2. Bệnh
do nấm Histoplasma capsulatum
2.1. Chẩn
đoán
Biểu hiện
thường gặp là sốt mệt mỏi, gầy sút cân, gan lách to, ho, đau ngực khó thở. Các
triệu chứng ít gặp hơn gồm các dấu hiệu thần kinh trung ương, tiêu hóa và tổn
thương da.
Nhiễm histoplasma
thể nặng: có ít nhất 1 triệu chứng tổn thương tạng: suy hô hấp hoặc tuần hoàn,
các dấu hiệu thần kinh, suy thận, rối loạn đông máu và thay đổi tình trạng chức
năng vận động từ mức phải nằm giường hoặc ghế trong ít nhất 50% thời gian thức
và hạn chế khả năng tự chăm sóc.
Nhiễm histoplasma
thể nhẹ: các biểu hiện không thuộc các dấu hiệu và triệu chứng của thể nặng.
Xét nghiệm
kháng nguyên histoplasma trong máu hoặc nước tiểu hoặc dịch não tủy. Cấy
máu hoặc dịch não tủy dương tính với Histoplasma capsulatum
2.2. Điều
trị
Điều trị
tấn công
- Thể nặng:
amphotericin B (liposomal amphotericin B 3 mg/kg/ngày hoặc lipid complex
amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc amphotericin B deoxycholate 0.7-1
mg/kg/ngày) trong 2 tuần.
- Thể nhẹ:
Itraconazole 200 mg (2-5 mg/kg, tối đa 200 mg) x 3 lần/ngày x 3 ngày.
Điều trị
duy trì:
Itraconazole
200 mg (trẻ em 2- 5mg/kg x 2 lần/ngày, tối đa 200 mg) x 2 lần/ngày x 12 tháng.
Ngừng điều
trị duy trì:
Ngừng điều
trị duy trì khi bệnh nhân đã điều trị thuốc chống nấm ít nhất 1 năm, kết quả cấy
máu tìm nấm âm tính, xét nghiệm kháng nguyên trong huyết thanh hoặc nước tiểu
âm tính, tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện và người bệnh điều trị ARV có số
CD4 > 150 tế bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng.
3. Viêm
phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
3.1. Chẩn
đoán
Diễn biến
bán cấp 1- 2 tuần.
Triệu chứng
có ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm. Ở trẻ em thường xuất hiện ở trẻ
dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Trên 90 người bệnh có X
quang phổi bình thường; thể điển hình có thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên.
Chẩn đoán
chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole.
Nếu có điều
kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P.
jiroveci.
3.2. Điều
trị
a. Phác đồ
ưu tiên
Co-trimoxazole
(CTX) (tên khác trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX), dựa trên liều TMP cho
cả người lớn và trẻ em là 15-20 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày x 21 ngày.
b. Phác đồ
thay thế (khi người bệnh dị ứng với sulfamide)
Người lớn:
primaquine 30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hợp clindamycin 600 mg/lần
(đường tĩnh mạch) x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau đó là 300 mg/lần (đường uống)
x 4 lần/ngày x 11 ngày tiếp theo.
Trẻ em:
primaquin 0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày phối hợp với clindamycin 10
mg/kg/lần x 3 lần/ngày trong 21 ngày.
c. Trong
trường hợp suy hô hấp
Khi PaO2 < 70
mmHg hoặc SpO2 < 90% khi thở khí phòng, điều trị thêm prednisolon trong vòng
72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.
- Người lớn:
+
Prednisolon (uống) 40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5
ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21.
+
Methyprednisolon (tĩnh mạch) tính bằng 75% liều của prednisolon.
- Trẻ em:
Prednisone
1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày,
tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo
tình trạng bệnh.
d. Điều
trị duy trì
CTX liều
960 mg uống hàng ngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP ở trẻ em
cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4 >
350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng 1000 bản sao/mL. Không ngừng điều
trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi.
4. Bệnh
do nấm Candida
4.1. Chẩn
đoán
Nấm candida
miệng: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt
trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
Nấm thực
quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chỉ soi
cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả. Soi thực quản
nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ.
Nấm sinh
dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa;
âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều
trị không hiệu quả.
4.2. Điều
trị
Nấm miệng:
- Người lớn:
fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày
- Trẻ em:
fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày
Nấm thực
quản:
- Người lớn:
fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole 200 mg/ngày x
14 - 21 ngày.
- Trẻ em:
fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày
Nấm sinh
dục:
Fluconazole
150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì
dùng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày
liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x
3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt một lần.
5. Bệnh
do nấm Talaromyces marneffei (tên cũ Penicillium marneffei)
5.1. Chẩn
đoán:
Tổn thương
da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không
đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân.
Nhiễm nấm
huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.
Biểu hiện
ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.
Soi tươi
và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch. Tỉ lệ cấy dương tính cao nhất ở cấy
dịch tủy xương (100%), da (90%) và máu (70%). Nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong
môi trường Sabbouraud ở 25 - 37°C.
5.2. Điều
trị
Điều trị
tấn công
Phác đồ ưu
tiên: amphotericin B (amphotericin B deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày hoặc
liposomal amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc lipid complex amphotericin B 3-5
mg/kg/ngày) trong 2 tuần.
Phác đồ
thay thế (khi không có amphotericin B):
-
Voriconazole (truyền tĩnh mạch) 6 mg/kg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau
đó là 4 mg/kg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.
-
Voriconazole (uống) 600 mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau đó 400 mg x
2 lần/ngày trong 2 tuần.
-
Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần.
Điều trị
củng cố:
Voriconazole
hoặc Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày (ở trẻ em 5 - 6 mg/kg x 2 lần/ngày) x 10
tuần.
Điều trị
duy trì
Itraconazole
200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị
ARV có số CD4 > 100 tế bào/mm3 duy trì
liên tục ≥ 6 tháng.
6. Viêm
não do Toxoplasma gondii
6.1. Chẩn
đoán
Lâm sàng:
Đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt, yếu vận động và các dấu hiệu thần kinh khu
trú. Trẻ em: Nhiễm toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm
sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt,
đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn:
viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.
Xét nghiệm:
kháng thể kháng toxoplasma IgG thường dương tính. Tổn thương choán chỗ một
hoặc nhiều ổ trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não.
Đáp ứng với
điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán
6.2. Điều
trị
Người lớn
Điều trị
viêm não do T. gondii cấp: 6 tuần, kéo dài hơn nếu lâm sàng hoặc hình ảnh
có tổn thương rộng hoặc không đáp ứng hoàn toàn ở tuần thứ 6.
Điều trị
tấn công: sử dụng một trong hai phác đồ sau:
-
Co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày.
-
Pyrimethamine 200 mg uống 1 lần và tiếp tục liều theo cân nặng.
+ Cân nặng
< 60 kg: pyrimethamine 50 mg uống hàng ngày + sulfadiazine 1000 mg uống 4 lần/ngày
+ acid folinic uống 10-25 mg hàng ngày (có thể dùng tới 50 mg/ngày) cùng với
pyrimethamin.
+ Cân nặng
> 60 kg: pyrimethamine 75 mg uống hàng ngày + sulfadiazine 1500 mg uống 4 lần/ngày
+ acid folinic uống 10-25 mg hàng ngày (có thể dùng tới 50 mg/ngày) cùng với
pyrimethamin
-
Pyrimethamine + acid folinic (theo liều của phác đồ trên) + clindamycin 600 mg
truyền tĩnh mạch hoặc uống x 4 lần/ngày; là phác đồ thay thế ưu tiên cho bệnh
nhân không dung nạp sulfadiazine hoặc không đáp ứng
pyrimethamineb-sulfadiazine; lưu ý điều trị dự phòng PCP khi dùng khác đồ này.
Điều trị
duy trì:
- Phác đồ
duy trì ưu tiên: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày;
- Phác đồ
duy trì thay thế: uống hàng ngày Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 2000-4000
mg (chia thành 2 đến 4 liều) + acid folinic 10-25 mg.
Ngừng điều
trị duy trì khi người bệnh điều trị ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định và CD4
trên 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện
Trẻ em
Nhiễm
Toxoplasma bẩm sinh: Thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy
thuốc có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai
phác đồ sau:
-
Co-trimoxazole : liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần
-
Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1 mg/kg/ngày
uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày (3 lần/tuần) +
sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc tiêm bắp 10
mg/lần cùng với mỗi liều pyrimethamin.
Nhiễm
Toxoplasma sau sinh: điều trị bằng một trong hai phác đồ sau
trong 6-8 tuần:
-
Co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần
-
Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg
x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin uống
25mg/kg x 4 lần/ngày.
- Điều trị
duy trì: co-trimoxazole liều tính theo TMP 5 mg/kg/ngày.
- Ngừng
điều trị duy trì cho trẻ em trên 5 tuổi giống như người lớn, không ngừng điều
trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi.
7. Bệnh
do Mycobacterium avium complex (MAC)
7.1. Chẩn
đoán
- Sốt kéo
dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn
đoán phân biệt với lao.
- Chẩn
đoán: Dựa vào phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực
hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau
2 - 4 tuần.
7.2. Điều
trị
Người lớn
Phác đồ ưu
tiên: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15
mg/kg/ngày.
Phác đồ
thay thế: azithromycin uống 500 mg/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày
Xem xét
thêm thuốc thứ ba cho người bệnh suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 50 tế bào/mm3) bao gồm:
-
Rifabutin uống 300 mg/ngày hoặc fluoroquinolone (uống levofloxacin 500 mg/ngày
hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày).
Ngừng điều
trị MAC khi người bệnh được điều trị phác đồ trên ít nhất 12 tháng, không còn biểu
hiện lâm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 tăng > 100
tế bào/mm3 trên 6 tháng.
Trẻ em
Clarithromycin:
7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày (tối đa 500 mg/liều) hoặc azithromycin 10-12
mg/kg (tối đa 500 mg/ngày) uống một lần/ngày phối hợp với ethambutol 15 - 25
mg/kg uống một lần /ngày (tối đa 1000 mg)
Không ngừng
điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trên 2 tuổi, tiêu chuẩn ngừng điều trị
giống như người lớn.
8. Bệnh
do Cytomegalovirus (CMV)
8.1. Chẩn
đoán
Viêm võng
mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt,
sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị.
Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường
không thể phục hồi. Soi đáy mắt có các đám hoại tử (màu trắng) ở võng mạc, có
thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả
Viêm đại
tràng: gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể thủng ruột, xuất huyết tiêu
hóa.
Viêm thực
quản: nuốt đau
Bệnh ở hệ
thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não
tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.
Viêm đại
tràng, viêm thực quản, viêm não: Nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ sinh thiết
não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR.
8.2. Điều
trị
Người lớn: Điều trị
viêm võng mạc do CMV
Điều trị
tấn công (trong giai đoạn cấp):
Phác đồ
ưu tiên: Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21
ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày
Phối hợp tiêm nội
nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 1 lần/tuần cho tới khi tổn thương
bất hoạt
Phác đồ
thay thế: phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x
2 lần/tuần x 2 tuần cộng thêm:
-
Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày
trong 14-21 ngày.
Điều trị
duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau:
-
Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày
-
Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày
-
Foscarnet truyền tĩnh mạch 90 - 120 mg/kg/ngày
Ngừng điều
trị: khi đã điều trị CMV trong ít nhất 3-6 tháng, tổn thương do CMV ở
dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế bào/mm3 liên tục
trong 3-6 tháng.
Các bệnh
lý khác do CMV (như viêm đại tràng và viêm thực quản do CMV): Điều trị bằng các
thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên.
Trẻ em: Điều trị
nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc
Điều trị
tấn công
Phác đồ ưu
tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.
Phác đồ
thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 - 21 ngày
hoặc valganciclovir uống 900 mg (cho trẻ lớn) x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.
Điều trị
duy trì
Sử dụng một
trong các phác đồ sau:
-
Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày
-
Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày (cho trẻ lớn và uống cùng bữa ăn)
-
Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày
Ngừng điều
trị duy trì nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4 > 100 tế
bào/mm3 đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15 đối với trẻ em dưới 6 tuổi,
liên tục trong 6 tháng.
Chương 5. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH
NHIỄM TRÙNG, QUẢN LÝ BỆNH ĐỒNG NHIỄM VÀ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM THƯỜNG GẶP
I. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP
1. Điều trị
dự phòng bằng co-trimoxazole
Điều trị
dự phòng bằng co-trimoxazole hay tên gọi khác là trimethoprim-
sulfamethoxazole, TMP-SMX ) có hiệu quả ngăn ngừa một số bệnh NTCH như viêm phổi
do Pneumocystis jiroveci, bệnh do Toxoplasma và một số bệnh nhiễm
khuẩn khác.
Chỉ định
điều trị và liều lượng theo Bảng 22.
Bảng 22.
Tiêu chuẩn chỉ định và ngừng điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng co-
trimoxazole
|
Tuổi
|
Tiêu chuẩn bắt đầu
|
Tiêu chuẩn ngừng
|
Liều điều trị
|
|
Người trưởng
thành, phụ nữ mang thai, đang cho con bú nhiễm HIV
|
Giai đoạn
lâm sàng 3 hoặc 4 hoặc CD4 ≤ 350 tế bào/mm3
|
Lâm sàng
ổn định (điều trị ARV ít nhất 12 tháng và không có biểu hiện của giai đoạn lâm
sàng 2, 3, 4) với CD4 > 350 tế bào/mm3 và/hoặc
tải lượng HIV dưới 50 bản sao/mL máu.
|
Xem Phụ lục 8
|
|
Trẻ em và
trẻ vị thành niên
|
Điều trị
dự phòng CTX không phụ thuộc vào số lượng CD4
- Trẻ
<5 tuổi điều trị tất cả
- Trẻ từ
5 tuổi trở lên: Giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc CD4 ≤ 350 tế bào/mm3
|
Trẻ
<5 tuổi: điều trị đến 5 tuổi
Trẻ từ 5
tuổi: ngừng khi lâm sàng ổn định (điều trị ARV ít nhất 12 tháng và không có biểu
hiện của giai đoạn lâm sàng 2, 3, 4) với CD4 > 350 tế bào/mm3 và/hoặc
TL HIV dưới 50 bản sao/mL máu.
|
|
Trẻ sơ
sinh
|
Tất cả
các trẻ
|
Ngừng khi
hết nguy cơ lây truyền HIV hoặc trẻ được khẳng định không nhiễm HIV
|
|
Người
nhiễm HIV mắc lao
|
Người
nhiễm HIV mắc lao không phụ thuộc số lượng CD4
|
Đạt tiêu
chuẩn ngừng CTX của người lớn và trẻ em
|
2. Quản
lý bệnh lao ở người nhiễm HIV
Người nhiễm
HIV có nguy cơ mắc lao cao gấp 15 - 22 lần so với người không nhiễm HIV. Bệnh
lao hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người nhiễm HIV. Quản lý bệnh lao ở
người nhiễm HIV được thực hiện ngay từ khi đăng ký điều trị và trong suốt quá
trình điều trị. Các hoạt động quản lý bệnh lao ở người nhiễm HIV bao gồm:
- Phát hiện
tích cực bệnh lao;
- Điều trị
lao tiềm ẩn.
- Điều trị
sớm bệnh lao.
- Kết nối,
chuyển gửi trong quản lý ca bệnh đồng nhiễm HIV/lao;
- Kiểm
soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở điều trị HIV.
2.1. Phát
hiện tích cực bệnh lao
Phát hiện
tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được cơ sở y tế thực hiện định kỳ và hệ thống
nhằm hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh lao ở người nhiễm HIV.
Phát hiện
tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện thông qua việc khám bệnh,
sàng lọc lao bằng triệu chứng và có thể kết hợp với các xét nghiệm kỹ thuật cận
lâm sàng bao gồm:
- Xét
nghiệm CRP;
- Chụp X -
quang ngực;
- Xét
nghiệm LF-LAM nước tiểu;
- Xét
nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc các xét nghiệm SHPT khác.
Chi tiết
xem Hướng dẫn phát hiện tích cực và điều trị lao tiềm ẩn do Bộ Y tế ban hành tại
Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24/8/2021 về Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh
lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV”.
Lưu ý:
- Chẩn
đoán bệnh lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV: người nhiễm HIV có triệu chứng bệnh
lao cần được thăm khám phát hiện lao ngoài phổi vì nguy cơ mắc lao ngoài phổi
cao hơn người không nhiễm HIV, đặc biệt khi CD4 thấp; các triệu chứng không điển
hình, đôi khi chỉ là sốt chưa rõ nguyên nhân; diễn biến lâm sàng thường nhanh
chuyển nặng dẫn đến tử vong.
- Chẩn
đoán phân biệt bệnh lao phổi và lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV với các biểu
hiện bệnh lý ở phổi và ngoài phổi do các nguyên nhân gây nhiễm trùng khác như
nhiễm nấm pneumocystis jirovecii, talaromyces. marneffei, cryptococcus,
histoplasma (thường gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn
thân); nhiễm Mycobacterium Avium Complex, bệnh do cytomegalovirus;
viêm phổi do vi khuẩn, vi rút; hoặc do các nguyên nhân không nhiễm trùng như u
lympho, sarcoma Kaposi, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, ung thư phổi…. Đối với trẻ em, cần chẩn đoán phân biệt lao phổi viêm
phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào.
(Xem chi
tiết Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh lao do Bộ Y Tế ban hành).
2.2. Điều
trị lao tiềm ẩn
Điều trị
lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn, kể cả người đang điều trị ARV,
phụ nữ mang thai, có tiền sử điều trị bệnh lao, không kể tình trạng suy giảm miễn
dịch và ngay cả khi không làm xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn (xem chi tiết hướng
dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 4067/QĐ-BYT ban hành ngày 24/8/2021).
Phác đồ
điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm gồm 06 phác đồ sau:
1) Phác đồ
6H: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (INH hoặc H) trong 6 tháng. Phác
đồ này áp dụng đối với cả người lớn, vị thành niên và trẻ dưới 10 tuổi.
2) Phác đồ
3HP: Điều trị hằng tuần bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời
gian 12 tuần (12 liều) cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên.
3) Phác đồ
1HP: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời
gian 01 tháng (28 liều thuốc) cho người lớn và trẻ em từ 13 tuổi trở lên.
4) Phác đồ
3HR: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifampicin (R) trong thời
gian 3 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Sử dụng an toàn cho phụ nữ
mang thai.
5) Phác đồ
4R: Điều trị hằng ngày bằng rifampicin (R) trong thời gian 4 tháng
cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Rifampicin có thể sử dụng an toàn trong
quá trình thai nghén. Người tiếp xúc gần với người bệnh mắc bệnh lao được xác định
chỉ kháng isoniazid nhưng còn nhạy với rifampicin có thể dùng phác đồ này.
6) Phác đồ
6L: Điều trị hằng ngày bằng levofloxacin (L) trong 6 tháng cho người
lớn, vị thành niên và trẻ em tiếp xúc gần với bệnh nhân lao kháng đa thuốc, trừ
trường hợp có bằng chứng chủng gây bệnh cho người bệnh lao kháng đa thuốc cũng
kháng cả thuốc này.
Quy trình
điều trị lao tiềm ẩn và xử trí tương tác thuốc điều trị lao tiềm ẩn với thuốc
ARV xem chi tiết tại Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24/8/2021 về Hướng dẫn phát
hiện tích cực và điều trị lao tiềm ẩn. Cân nhắc điều trị viêm gan vi rút C trước
điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV đồng nhiễm vi rút viêm gan C để tránh
các phản ứng bất lợi do tình trạng viêm gan hoặc tương tác thuốc giữa nhóm
rifamycin và các thuốc uống điều trị viêm gan vi rút C.
2.3. Điều
trị lao cho người nhiễm HIV mắc bệnh lao:
- Sàng lọc,
phát hiện và điều trị lao sớm trước khi bắt đầu điều trị ARV giúp phòng tránh hội
chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) do lao khi bắt đầu điều trị ARV. (Xem chi
tiết thời điểm bắt đầu điều trị ARV tại chương 3).
- Chẩn
đoán và điều trị lao cho người nhiễm HIV thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh lao do Bộ Y tế ban hành.
- Điều trị
lao theo kinh nghiệm nhằm giảm nguy cơ tử vong của người nhiễm HIV chỉ được
khuyến cáo khi người bệnh không thể tiếp cận được dịch vụ chẩn đoán lao nhanh
hoặc không khả thi do tình trạng lâm sàng nặng.
- Điều trị
thuốc ARV cho người bệnh lao thực hiện theo nội dung điều trị thuốc ARV tại Chương
3. Đặc biệt lưu ý việc tương tác thuốc giữa thuốc điều trị lao và thuốc ARV và
điều chỉnh liều thuốc ARV khi điều trị lao. Chi tiết xem nội dung điều trị ARV
cho người bệnh lao tại Chương 3 Hướng dẫn này.
2.4. Kết
nối, chuyển gửi trong quản lý ca bệnh đồng nhiễm HIV/lao
Thực hiện
phối hợp, phản hồi giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao trong theo
dõi, quản lý người bệnh HIV nghi mắc lao và người bệnh lao nhiễm HIV, đảm bảo
người bệnh đồng nhiễm HIV/lao được điều trị ARV và điều trị lao sớm, hiệu quả.
2.5. Kiểm
soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở điều trị HIV
Thực hiện
thường xuyên kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở y tế và các môi trường có
nguy cơ cao lây truyền vi khuẩn lao, đặc biệt trong bối cảnh dịch COVID-19.
Các hoạt
động kiểm soát lao tại cơ sở điều trị HIV bao gồm:
1.2.1.
Xây dựng chính sách, quy định trong thực hành khám chữa bệnh và kế hoạch kiểm
soát nhiễm khuẩn lao.
1.2.2.
Triển khai các biện pháp hành chính:
- Phân loại
sàng lọc người bệnh, ưu tiên khám bệnh trước đối với người bệnh có ho, hoặc các
triệu chứng nghi mắc lao, hướng dẫn người bệnh dùng khẩu trang, che miệng khi
ho, chuyển đến khu chờ riêng thoáng khí hoặc phòng cách ly (nếu có), đặc biệt
khi người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn, lao đa kháng thuốc có khả năng
lây nhiễm cao; lấy đờm đúng nơi quy định.
- Thực hiện
các biện pháp bảo hộ hô hấp/cách ly các trường hợp nghi lao hoặc bệnh lao.
- Điều trị
lao kịp thời hiệu quả.
- Có khu
vực điều trị riêng cho người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn, đặc biệt lao
kháng thuốc.
1.2.3.
Triển khai các biện pháp kiểm soát vệ sinh môi trường, giảm thiểu sự tập trung
của các tác nhân gây bệnh qua không khí và bảo vệ nhân viên trong môi trường có
các hạt mù nhiễm khuẩn.
- Giảm đậm
độ các hạt mù nhiễm khuẩn trong không khí bằng cách đảm bảo thông khí tốt gồm
thông khí tự nhiên không có hỗ trợ và thông khí tự nhiên có hỗ trợ tại khu vực
chờ và khu vực khám bệnh.
- Bố trí
vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió.
- Sử dụng
trang bị phòng hộ cá nhân.
- Sử dụng
hệ thống tia cực tím diệt khuẩn trong phòng để giảm lây truyền vi khuẩn lao.
Tham khảo
hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại cơ sở y tế.
II. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH ĐỒNG NHIỄM, BỆNH DA, NIÊM MẠC
1. BỆNH VIÊM GAN
1.1. BỆNH
VIÊM GAN B
1.1.1. Chẩn
đoán viêm gan B mạn ở người nhiễm HIV
Xét nghiệm
HBsAg cho tất cả người nhiễm HIV.
Chẩn đoán
nhiễm viêm gan B mạn tính:
- HBsAg
và/hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
- HBsAg dương
tính và anti - HBc IgM âm tính
Chẩn đoán
bùng phát viêm gan vi rút B khi đang điều trị ARV: bùng phát viêm gan vi rút B
trên người bệnh điều trị ARV có thể xảy ra trong vài tháng đầu điều trị ARV
liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc sau khi ngừng các thuốc
ARV có tác dụng điều trị viêm gan vi rút B (3TC, TDF).
Có thể
xét nghiệm anti - HBs cho người có HBsAg âm tính. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B
cho các trường hợp HBsAg âm tính và anti - HBs âm tính hoặc anti - HBs dưới 10
IU/mL.
1.1.2. Điều
trị viêm gan B mạn tính ở người nhiễm HIV
Điều trị
đồng nhiễm HBV/HIV bằng phác đồ ARV có TDF. Phác đồ này vừa có tác dụng điều trị
HIV và vừa có tác dụng điều trị viêm gan B.
Lưu ý:
- Khi
chuyển phác đồ ARV bậc 2 cho người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV thì cần giữ lại hoặc
bổ sung thuốc TDF vào phác đồ ARV.
- Thay thế
TDF bằng TAF nếu người bệnh có mức lọc cầu thận dưới 50 ml/phút.
1.1.3.
Theo dõi điều trị
- Đánh giá
tuân thủ điều trị và hỗ trợ tuân thủ điều trị viêm gan B và điều trị ARV.
- Theo
dõi và xử trí bùng phát viêm gan B trên người bệnh HIV.
- Theo
dõi, xử trí tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV lên gan và của TDF lên
thận.
- Sàng lọc
ung thư định kỳ 12- 24 tuần/lần ở người bệnh, đặc biệt người bệnh có xơ hóa gan
từ F3 trở lên bằng siêu âm gan và xét nghiệm AFP.
- Theo
dõi đáp ứng điều trị của viêm gan B bằng tải lượng HBV DNA hoặc định lượng HbsAg.
(Tham khảo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B do Bộ Y tế ban hành).
1.2. BỆNH
VIÊM GAN C
1.2.1.
Sàng lọc HCV ở người nhiễm HIV
Xét nghiệm
anti - HCV cho tất cả người nhiễm HIV. Xét nghiệm lại một năm 1 lần nếu xét
nghiệm anti - HCV âm tính trước đó và người bệnh vẫn còn nguy cơ nhiễm HCV.
1.2.2. Chẩn
đoán xác định viêm gan C mạn tính ở người nhiễm HIV
Anti-HCV
dương tính và HCV RNA dương tính hoặc
Anti-HCV
dương tính và tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc
Anti-HCV
dương tính và kháng nguyên lõi HCV cAg dương tính.
1.2.3. Điều
trị viêm gan C mạn tính ở người nhiễm HIV
a) Nguyên
tắc
Người bệnh
đồng nhiễm HCV/HIV được điều trị ARV ngay khi phát hiện nhiễm HIV. Điều trị
viêm gan C sẽ được xem xét tùy theo tình trạng của người bệnh.
Ưu tiên lựa
chọn phác đồ điều trị viêm gan C có tác dụng trên tất cả kiểu gen.
Lựa chọn
phác đồ ARV tối ưu để tránh tương tác thuốc ARV với thuốc điều trị viêm gan C
kháng vi rút trực tiếp (DAA) (Phụ lục 17).
b) Chỉ định
và chống chỉ định
Chỉ định
điều trị viêm gan C mạn tính ở người nhiễm HIV khi CD4 từ 200 tế bào/mm3 trở
lên hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Trường hợp người bệnh có có xơ hóa
gan từ F2 trở lên, cân nhắc điều trị viêm gan C ngay khi dung nạp điều trị ARV,
không phụ thuộc vào số tế bào CD4 hoặc tải lượng HIV.
Chống chỉ
định điều trị viêm gan C ở người nhiễm HIV tương tự như người bệnh không nhiễm
HIV:
Chống chỉ
định điều trị viêm gan C đối với phác đồ DAA
- Trẻ
< 3 tuổi.
Phụ nữ
mang thai.
- Không sử
dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc
gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc.
Chống chỉ
định điều trị viêm gan C đối với phác đồ có ribavirin (RBV)
- Quá mẫn
với RBV.
- Thiếu
máu nặng (hemoglobin < 8,5 g/dL).
- Bệnh về
huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).
- Phụ nữ
mang thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú,
nam giới có bạn tình đang mang thai.
Lưu ý: Một số
thuốc thuốc ARV, thuốc điều trị các bệnh NTCH có thể có tương tác với các thuốc
DAAs hoặc AZT sử dụng cùng RBV gây tăng thiếu máu.
c) Chuẩn bị
điều trị viêm gan C ở người nhiễm HIV
- Xét
nghiệm công thức máu, men gan, creatinine/mức lọc cầu thận, HBsAg và các xét
nghiệm khác khi có chỉ định.
- Đánh
giá mức độ xơ hóa gan bằng APRI, FIB-4 hoặc các phương pháp không xâm lấn khác
như FibroScan; xác định tình trạng xơ gan còn bù, xơ gan mất bù bằng
Child-Pugh.
- Xét
nghiệm CD4 và/hoặc tải lượng HIV, hoặc sử dụng kết quả xét nghiệm đã có trong
vòng 6 đến 12 tháng trước đó.
- Phát hiện
các bệnh kèm theo và các thuốc đang sử dụng.
- Đánh
giá tương tác thuốc DAA với các thuốc khác: Xem phụ lục
17.
- Tư vấn
về lợi ích, thời gian, phác đồ, tuân thủ điều trị viêm gan C, các biện pháp dự phòng
lây nhiễm viêm gan C và khả năng tái nhiễm HCV sau khi khỏi bệnh.
- Đánh
giá mức độ sử dụng và tư vấn người bệnh giảm sử dụng đồ uống có cồn.
- Tư vấn
về việc sử dụng biện pháp tránh thai với phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ.
d) Điều
trị viêm gan C ở người nhiễm HIV
Cho người
từ 18 tuổi trở lên
Lựa chọn
phác đồ điều trị
- Trường
hợp người bệnh điều trị ARV bằng TDF/3TC/DTG (TLD) điều trị một trong hai phác
đồ sau đây:
1)
Sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) hoặc
2)
Sofosbuvir/daclatasvir (SOF/DAC)
- Trường
hợp người bệnh điều trị HIV bằng phác đồ không có DTG:
+ Chuyển
sang phác đồ có DTG trước khi điều trị HCV.
+ Trường hợp
người bệnh đang điều trị bằng phác đồ có EFV nhưng không chuyển được sang phác
đồ có DTG: điều trị bằng phác đồ SOF/DAC và điều chỉnh liều DAC lên 90 mg.
+ Trường
hợp người bệnh đang điều trị bằng phác đồ có LPV/r nhưng không chuyển được sang
phác đồ có DTG, điều trị một trong hai phác đồ sau đây:
SOF/VEL
hoặc SOF/DAC
- Trường
hợp người bệnh có suy thận: Lựa chọn phác đồ ARV và DAAs tối ưu tránh tương tác
thuốc, ít độc tính với thận.
Lưu ý:
- Trường hợp
không sử dụng được phác đồ SOF/VEL hoặc SOF/DAC do tương tác thuốc hoặc không
có DAC 30 mg, sử dụng phác đồ SOF/LDV. Cần xét nghiệm kiểu gen trước khi điều
trị sofosbuvir/ledipasvir (SOF/LDV) và không chỉ định phác đồ này cho người bệnh
có kiểu gen 2 hoặc 3.
- Không
chỉ định phác đồ có SOF/VEL, SOF/LDV cho người bệnh có mức lọc cầu thận < 60
mL/phút.
- Không sử
dụng phác đồ SOF/VEL đồng thời với EFV, NVP.
- RBV
không sử dụng đồng thời với AZT
Thời gian
điều trị viêm gan C
- Người bệnh
không có xơ gan hoặc có xơ gan còn bù: điều trị phác đồ DAAs trong 12 tuần.
- Người bệnh
có xơ gan mất bù: sử dụng phác đồ DAA trong 24 tuần hoặc phác đồ DAA + RBV
trong 12 tuần; nên điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
Cho người
từ 3-17 tuổi không xơ gan hoặc xơ gan còn bù
Lựa chọn
hoặc điều chỉnh phác đồ ARV để tránh tương tác với DAA.
Bảng 23.
Phác đồ điều trị viêm gan C cho trẻ từ 3- 17 tuổi
|
Phác đồ
|
SOF/VEL
|
SOF/LDV
|
|
Thời
gian điều trị
|
12 tuần
|
12 tuần,
chỉ điều
trị cho kiểu gen 1,4,5,6,
|
Liều lượng
thuốc điều trị viêm gan C cho người lớn và trẻ em: Xem phụ
lục 16.
2.2.4.
Theo dõi điều trị
- Tái
khám, kê đơn thuốc điều trị VGC 4 tuần/1 lần.
- Đánh
giá tương tác thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị.
- Xử trí
tác dụng phụ.
- Tư vấn
dự phòng tái nhiễm và các biện pháp tránh thai an toàn nếu cần.
- Xét
nghiệm công thức máu, creatinin, men gan nếu cần thiết.
- Xét
nghiệm tải lượng HCV ở tuần thứ 12 kể từ khi kết thúc điều trị thuốc viêm gan
C:
+) Khỏi bệnh
khi tải lượng HCV dưới ngưỡng phát hiện (đạt SVR 12).
+) Thất bại
điều trị khi tải lượng HCV trên ngưỡng phát hiện (không đạt SVR 12), cần chuyển
tuyến/hội chẩn chuyên gia.
- Xét
nghiệm AFP, siêu âm gan 12 - 24 tuần/lần để sàng lọc ung thư gan với người bệnh
xơ hóa F3 hoặc xơ gan.
(Tham khảo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B, C của Bộ Y tế).
2. NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC
2.1. Đánh
giá nguy cơ mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
2.1.1
Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) cho tất cả người
nhiễm HIV và khách hàng PrEP đặc biệt là các nhóm có nguy cơ cao mắc các nhiễm
trùng lây truyền qua đường tình dục như nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM),
phụ nữ bán dâm và khách hàng của họ.
2.1.2.
Khai thác tiền sử quan hệ tình dục (QHTD) và lưu ý các vấn đề sau:
- Bạn
tình: đang có bạn tình hay không, số bạn tình và giới của bạn tình.
- Hành vi
quan hệ tình dục: Kiểu QHTD (đường âm đạo, hậu môn hoặc đường miệng); sử dụng rượu
hay chất gây nghiện trước và khi QHTD; bạo hành trong quan hệ tình dục.
- An toàn
tình dục: Có sử dụng các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng LTQĐTD hay không như
sử dụng bao cao su, chất bôi trơn và sử dụng có đúng cách hay không.
- Tiền sử
các nhiễm trùng LTQĐTD: Có từng được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD
trước đây hay không? hoặc có triệu chứng của nhiễm trùng LTQĐTD.
- Với phụ
nữ tuổi sinh đẻ: hỏi có sử dụng biện pháp tránh thai hoặc có kế hoạch sinh con
hay không.
2.1.3.
Khai thác các triệu chứng của nhiễm trùng LTQĐTD bao gồm
các biểu hiện thuộc các hội chứng chính của các nhiễm trùng LTQĐTD như:
- Tiết dịch
niệu đạo ở nam giới.
- Tiết dịch
âm đạo ở phụ nữ.
- Đau bụng
dưới (liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung).
- Loét bộ
phận sinh dục và hậu môn.
- Tiết dịch
hậu môn-trực tràng.
Tham khảo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh LTQĐTD của Bộ Y tế để xử trí người bệnh
phù hợp.
2.2. Sàng
lọc nhiễm trùng LTQĐTD không triệu chứng đối với nhóm nguy cơ
2.2.1. Người
nhiễm HIV và khách hàng PrEP là nam giới và chuyển giới nữ:
- Xét
nghiệm định kỳ 3-6 tháng nhằm phát hiện nhiễm N. gonorrhoeae và C.
trachomatis niệu đạo và trực tràng không triệu chứng bằng phương pháp xét
nghiệm sinh học phân tử; không khuyến cáo xét nghiệm bằng nuôi cấy.
- Xét
nghiệm định kỳ 3-6 tháng để phát hiện giang mai bằng huyết thanh hoặc máu toàn
phần đối với trường hợp không có triệu chứng giang mai.
2.2.2. Phụ
nữ bán dâm và khách hàng của họ:
- Xét
nghiệm định kỳ 3 - 6 tháng các nhiễm trùng LTQĐTD ở phụ nữ bán dâm không triệu
chứng bằng phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử; không khuyến cáo xét nghiệm
bằng phương pháp nuôi cấy. Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng để phát hiện giang mai
bằng huyết thanh hoặc máu toàn phần đối với trường hợp không có triệu chứng
giang mai.
- Chỉ định
điều trị các nhiễm trùng LTQĐTD cho phụ nữ bán dâm không triệu chứng.
2.2.3. Phụ
nữ mang thai
- Xét
nghiệm giang mai cho tất cả phụ nữ mang thai trong lần khám thai đầu tiên.
2.3. Quản
lý lâm sàng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục theo Hội chứng
Các bước
của quản lý lâm sàng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục:
- Khai
thác tiền sử bệnh và tiền sử quan hệ tình dục, đánh giá nguy cơ mắc nhiễm trùng
LTQĐTD, khám lâm sàng;
- Chẩn
đoán xác định dựa vào kết quả xét nghiệm hoặc hội chứng lâm sàng;
- Điều trị
hiệu quả;
- Tư vấn
về tuân thủ điều trị;
- Giáo dục,
tư vấn về nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và các biện pháp giảm nguy
cơ;
- Cung cấp
và/hoặc hướng dẫn sử dụng bao cao su;
- Cung cấp
và/hoặc chuyển tiếp dịch vụ PrEP;
- Giới
thiệu hoặc cung cấp các dịch vụ can thiệp dự phòng khác như tiêm phòng viêm gan
B, HPV;
- Khuyến
khích thông báo tình trạng nhiễm với bạn tình, điều trị cho bạn tình nếu cần;
- Theo
dõi lâm sàng.
2.3.1. Hội
chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới
a) Căn
nguyên chính: N. gonorrhoeae (NG - lậu) và/hoặc C. trachomatis (CT)
hoặc các căn nguyên khác như M. genitalium (MG) và T. vaginalis
b) Triệu
chứng:
- Có tiết
dịch niệu đạo và có hoặc không kèm theo tiểu buốt (đau khi đi tiểu). Đôi khi, tiểu
buốt hoặc ngứa ở đầu của niệu đạo (dương vật) có thể là triệu chứng duy nhất.
- Phần lớn
nam giới viêm niệu đạo đều có tiết dịch niệu đạo, số lượng dịch có thể ít hoặc
nhiều, dịch trong hoặc có mủ. Nhiều khi không thể phân biệt được giữa tiết dịch
do lậu, do chlamydia hay do nguyên nhân nào khác gây ra viêm niệu đạo trên lâm
sàng.
c) Xét
nghiệm và chẩn đoán:
- Xét
nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán C.
trachomatis.
- Nuôi cấy
N. gonorrhoeae là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lậu. Đây là phương pháp
chuẩn để làm kháng sinh đồ. Do vậy nuôi cấy N. gonorrhoeae có vai trò rất
quan trọng trong tầm soát kháng kháng sinh. Tuy nhiên, N. gonorrhoeae cần
được nuôi cấy trong môi trường đặc biệt mà không phải phòng xét nghiệm nào cũng
thực hiện được. Do đó, nuôi cấy N. gonorrhoeae không được thực hiện thường
quy trong quản lý bệnh lậu.
- Nhuộm
Gram: song cầu khuẩn gram âm hình hạt cà phê, bắt màu, nằm trong bạch cầu đa
nhân trung tính.
d) Quản
lý lâm sàng
Quản lý hội
chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới theo sơ đồ 8 và phụ
lục 9.
Sơ đồ 8: Quản lý hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới
- Xử trí
hội chứng tiết dịch niệu đạo tốt nhất nên dựa vào kết quả xét nghiệm sinh học
phân tử, nên cần chuyển người bệnh sang cơ sở điều trị bệnh LTQĐTD kịp thời.
- Nếu
không có điều kiện để xét nghiệm sinh học phân tử, có thể điều trị theo hội chứng
để người bệnh được điều trị trong ngày.
- Nếu người
bệnh có hội chứng tiết dịch niệu đạo dai dẳng hoặc tái phát, điều trị theo phụ lục 9 hoặc chuyển cơ sở điều trị bệnh LTQĐTD.
- Tư vấn
về thông báo và điều trị bệnh LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.2. Hội
chứng tiết dịch âm đạo
a) Căn
nguyên chính: T. vaginalis, C. albicans. Ngoài ra có thể do N.
gonorrhoeae và C. trachomatis. Tuy nhiên, 2 căn nguyên này ít gây tiết
dịch âm đạo hơn.
b) Triệu
chứng
- Phụ nữ
nhiễm T. vaginalis có biểu hiện tiết dịch âm đạo bất thường và khoảng
50% có triệu chứng ngứa âm hộ. Dịch tiết có thể màu vàng và có thể có mủ.
- Bệnh nấm
Candida có biểu hiện ngứa hoặc cảm giác nóng rát âm hộ và đau rát hoặc
ngứa âm đạo. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm đau khi quan hệ tình dục và tiểu
buốt. Dịch tiết âm đạo thường có màu trắng đục, đặc quánh. Dịch tiết có lúc giống
như sữa đông (đôi khi được mô tả là giống như pho mát nhỏ) nhưng có thể thay đổi
từ dạng nước đến dạng đặc đồng nhất.
- Trên
50% phụ nữ nhiễm lậu cầu ở cổ tử cung không có triệu chứng. Lậu ở phụ nữ có các
triệu chứng như tiết dịch âm đạo, chảy máu âm đạo bất thường hoặc tiểu buốt. Hầu
hết phụ nữ bị nhiễm chlamydia cổ tử cung không có triệu chứng. Số ít có
triệu chứng gồm tiết dịch âm đạo, đau khi quan hệ tình dục và khó tiểu hoặc đau
bụng dưới do nhiễm trùng và viêm tiểu khung.
c) Xét nghiệm
và chẩn đoán:
- T.
vaginalis: Xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT) có độ nhạy cao nhất trong tất
cả các phương pháp chẩn đoán T. vaginalis. Ngoài ra có thể soi kính hiển
vi hoặc cấy để phát hiện T. vaginalis.
- Candida:
Nhuộm Gram dịch tiết âm đạo từ thành âm đạo có Candida dương tính. Nuôi
cấy nấm Candida trên môi trường Sabouraud là xét nghiệm chẩn đoán nhạy cảm
nhất đối với bệnh nấm Candida nhưng có thể mất đến ba ngày để xác nhận sự
phát triển của các khuẩn lạc nấm.
- N.
gonorrhea và C. trachomatis: Nhuộm Gram từ phết tế bào cổ tử cung để
chẩn đoán xác định bệnh lậu. Xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT) là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh lậu và nhiễm C. trachomatis ở cả phụ nữ có triệu
chứng và không có triệu chứng. Nuôi cấy C. trachomatis phức tạp nên ít
khi thực hiện. Nuôi cấy N. gonorrhoeae cần một môi trường nuôi cấy đặc
biệt nên cũng ít thực hiện và thường chỉ định khi cần thực hiện xét nghiệm
kháng sinh đồ.
d) Quản
lý lâm sàng
Quản lý hội
chứng tiêt dịch âm đạo thực hiện theo Sơ đồ 9 và Phụ lục
10.
Sơ đồ 9. Quản lý hội chứng tiết dịch âm đạo
Điều trị
hội chứng tiết dịch âm đạo tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm. Nếu không có
điều kiện xét nghiệm tìm căn nguyên, có thể điều trị theo hội chứng để đảm bảo
người bệnh được điều trị.
Tư vấn về
thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.3. Hội
chứng đau bụng dưới ở phụ nữ
a) Căn
nguyên chính
Có liên
quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung. Tác nhân gây viêm bao gồm N.
gonorrhoeae, C. trachomatis, các vi khuẩn gây viêm âm đạo như trực khuẩn
gram âm và mycoplasmas.
b) Xét
nghiệm và chẩn đoán
Không thể
phân biệt được giữa các bệnh này trên lâm sàng và khó chẩn đoán chính xác dựa
trên xét nghiệm vi sinh.
c) Quản
lý lâm sàng
Quản lý
đau bụng dưới ở phụ nữ thực hiện theo Sơ đồ 10 và Phụ lục
11.
Sơ đồ 10. Quản lý đau bụng dưới ở phụ nữ
- Sử dụng
các phác đồ điều trị có phổ rộng để có tác dụng lên căn nguyên gây bệnh.
- Nếu
không có điều kiện để xét nghiệm tìm căn nguyên có thể điều trị theo hội chứng.
- Chuyển
khám chuyên khoa và/hoặc nhập viện trong các trường hợp sau đây:
+) Không
chắc chắn về chẩn đoán;
+) Không
thể loại trừ trường hợp cấp cứu ngoại khoa như viêm ruột thừa và chửa ngoài tử
cung;
+) Nghi
ngờ có áp xe vùng chậu;
+) Bệnh nặng
và không có chỉ định quản lý ngoại trú;
+) Đang
mang thai;
+) Không
đáp ứng với điều trị ngoại trú.
- Tư vấn
về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.4. Hội
chứng loét sinh dục (bao gồm cả lopt hậu môn - sinh dục
a) Căn
nguyên chính
Căn nguyên
chính gây loét sinh dục gồm Herpes simplex virus (HSV) gây bệnh Herpes
simplex, Treponema pallidum gây bệnh Giang mai (syphilis), C.
trachomatis (L1-L3) gây bệnh Hột xoài (lymphogranuloma venereum -LGV), trực
khuẩn H. ducreyi gây bệnh Hạ cam (chancroid). Trong đó, loét sinh
dục do HSV là phổ biến nhất, gồm cả HSV 2 và 1.
b) Triệu
chứng
- Herpes
simplex: Có tổn thương mụn nước ở bộ phận sinh dục hoặc vùng quanh hậu môn,
mụn nước chứa dịch trong, mọc thành chùm, khi vỡ tạo vết trợt loét nông, đau
rát. Biểu hiện lâm sàng và hình thái loét sinh dục cũng có thể bị thay đổi ở người
nhiễm HIV.
- Giang
mai mắc phải được chia thành giang mai sớm (dưới 2 năm kể từ khi nhiễm bệnh) và
giang mai muộn (từ 2 năm trở lên). Bệnh giang mai sớm bao gồm giang mai giai đoạn
1 và 2 và giang mai tiềm ẩn sớm. Giang mai muộn bao gồm giang mai giai đoạn 3,
giang mai tiềm ẩn muộn. Các biểu hiện lâm sàng của giang mai xem Hướng dẫn Chẩn
đoán và Điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục của Bộ Y tế.
- Tổn thương
hạ cam xuất hiện dưới dạng ban sẩn đỏ trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi
quan hệ tình dục. Trong 1-2 ngày tiếp theo, nốt sẩn tiến triển thành mụn mủ vỡ
ra và trở thành vết loét gây đau đớn. Ở nam giới, các vết loét thường ở trên dương
vật (bao quy đầu, quy đầu và đôi khi trên quy đầu), và có tới 50 trường hợp có
các hạch bẹn đau ở một hoặc cả hai bên. Nếu không được điều trị, các nốt ban có
thể tạo thành lỗ rò hoặc vết loét. Ở phụ nữ, vết loét thường ở âm hộ, và có thể
có loét ở hậu môn. Loét ở phụ nữ có thể không có triệu chứng, đặc biệt là khi
chúng ở bên trong. Phụ nữ ít khi có nổi hạch ở bẹn.
c) Xét
nghiệm và chẩn đoán
- Herpes
simplex: Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) để phát hiện DNA HSV là có độ nhạy
cao và đặc hiệu. Có thể xét nghiệm PCR cho cả HSV và giang mai để chẩn đoán loại
trừ. Xét nghiệm huyết thanh học để phát hiện kháng thể đặc hiệu có thể phân biệt
giữa HSV-1 và HSV-2. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán huyết thanh học thường hạn chế
trừ khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ âm tính sang dương tính trong vòng 6-12
tuần. Mặc dù phát hiện IgM có thể chẩn đoán nhiễm herpes mới, tuy nhiên có tới
35 người có IgM dương tính trong các đợt tái phát.
- Giang
mai: Chẩn đoán giang mai có thể dựa trên soi kính hiển vi nền đen, xét nghiệm
sinh học phân tử (PCR) hoặc huyết thanh học. Xét nghiệm huyết thanh học thường
được áp dụng để chẩn đoán giang mai phối hợp giữa xét nghiệm đặc hiệu và không
đặc hiệu. Hiện nay các xét nghiệm nhanh giang mai thường được sử dụng trong
sàng lọc và chẩn đoán giang mai bao gồm cả test đôi giang mai/HIV.
- Hạ cam:
Nuôi cấy và xét nghiệm PCR để chẩn đoán hạ cam. Tuy nhiên các xét nghiệm này
chi có thể làm được trong các phòng xét nghiệm chuyên sâu.
Tham khảo
Hướng dẫn của Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây qua đường tình dục.
d) Quản
lý lâm sàng
Quản lý
lâm sàng hội chứng loét sinh dục theo Sơ đồ 11 và Phụ lục
12.
Sơ đồ 11: Quản lý lâm sàng hội chứng loét sinh dục
- Herpes
simplex: Nếu không có điều kiện xét nghiệm và người bệnh có loét mụn nước
hoặc có tiền sử loét tái đi tái lại trên cùng một vị trí, điều trị HSV bằng
acyclovir hoặc các phác đồ thay thế. Nếu không có tiền sử điều trị giang mai
trong vòng 3 tháng qua, điều trị cả HSV và giang mai. Đối với người nhiễm HIV,
cần điều chỉnh liều nếu điều trị với valaciclovir and famciclovir (không cần điều
chỉnh liều với acyclobir).
- Đối với
điều trị HSV các đợt tái diễn: điều trị valaciclovir 500 mg trong 5 ngày (thay
vì 3 ngày) và Famciclovir 500mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày (thay vì liều 250mg x
2 lần/ngày).
- Điều trị
dự phòng tái phát (suppressive therapy): valaciclovir 500 mg x 2 lần /ngày thay
vì 1 lần/ngày) và famciclovir 500mg x 2 lần/ngày (thay vì liều 250mg x 2 lần/ngày).
- Giang
mai: Điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây
qua đường tình dục.
- Hạ cam:
Chỉ điều trị hạ cam tại khu vực có ca bệnh được báo cáo hoặc mới xuất hiện.
- Tư vấn
về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.5. Hội
chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng
Các triệu
chứng ở hậu môn trực tràng do các bệnh lây qua đường tình dục thường phổ biến ở
nam có quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm, người chuyển giới và phụ nữ
có quan hệ tình dục qua đường hậu môn.
a) Căn
nguyên chính: lậu cầu và chlamydia tùy vị trí tổn thương.
b) Triệu
chứng lâm sàng: có thể có đau, ngứa, tiết dịch, chảy máu, cảm giác đầy trực
tràng, mót rặn, táo bón và có vệt nhầy của phân. Một số có thể không có triệu
chứng. Những người có nguy cơ cao nhất bị nhiễm trùng hậu môn trực tràng không
có triệu chứng là nam giới quan hệ tình dục đồng giới, nữ mại dâm, người chuyển
giới và phụ nữ có quan hệ tình dục qua đường hậu môn với nam giới mắc các bệnh
LTQĐTD.
c) Xét
nghiệm và chẩn đoán: Xét nghiệm sinh học phân tử xác định nguyên nhân.
d) Quản
lý lâm sàng
Quản lý
lâm sàng hội chứng tiết dịch hậu môn trực tràng theo Sơ đồ 12 và Phụ lục 13.
- Điều trị
theo căn nguyên nếu làm được xét nghiệm sinh học phân tử.
- Điều trị
N. gonorrhoeae và C. trachomatis nếu không làm được xét nghiệm
sinh học phân tử và điều trị cả herpes simplex nếu có đau hậu môn trực
tràng.
- Đối với
người có dịch tiết hậu môn, trực tràng dai dẳng, cần chuyển gửi khám chuyên
khoa da liễu để xét nghiệm, chẩn đoán N. gonorrhoeae, C. trachomatis,
M.genitalium, T. vaginalis và điều trị theo căn nguyên.
- Tư vấn
về thông báo và điều trị bệnh LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
Sơ đồ 12: Quản lý Hội chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng
3. BỆNH DA, NIÊM MẠC
3.1. U mềm
lây
a) Biểu
hiện lâm sàng
- Tổn thương
dạng nốt sẩn, có thể lan toả và xuất hiện ở mọi vị trí. Hay gặp ở mặt (đặc biệt
là má, cổ, mí mắt), bộ phận sinh dục. Các sẩn hình vòm, chắc, bóng, lõm giữa.
- Kích thước
3-5cm, có thể có tổn thương tới 1,5 cm.
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình, chẩn đoán phân biệt với tổn thương
do talaromyces M., cryptococcus là các tổn thương lõm ở giữa nhưng nhỏ,
ít khi đóng vảy và người bệnh có thể trông khỏe mạnh.
- Điều trị:
Áp lạnh bằng nitơ lỏng. Bôi kem có chứa tretinoin mỗi tối 1 lần để ngăn chặn tổn
thương mới. Đáp ứng tốt với điều trị ARV.
3.2.
Herpes zoster (Zona)
a) Biểu
hiện lâm sàng
- Tổn thương
lan toả, mụn nước, bọng nước xếp thành chùm dọc theo đường đi dây thần kinh ngoại
biên, thường ở một bên của cơ thể, đau rát.
- Có thể
cùng bị nhiều dây thần kinh ngoại biên, tổn thương vượt qua đường trắng giữa, loét,
hoại tử, lâu lành và có thể tái phát.
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị
+
Acyclovir uống, 800 mg/1 lần x 5 lần/ngày x 7 ngày
+ Bôi tại
chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine
+ Zona mắt:
nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hợp acyclovir uống. Cần khám thêm chuyên khoa mắt để
phát hiện các tổn thương có thể có ở mắt
+ Sử dụng
các thuốc giảm đau không steroid (NSAID), gabapentin nếu người bệnh có đau nhiều
3.3. Bạch
sản lông ở miệng
a) Biểu
hiện lâm sàng:
Đốm hoặc
những vạch nhở màu trắng, mịn ở rìa hai bên lưỡi, không cạo bỏ được.
b) Chẩn
đoán và điều trị:
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị:
Không cần xử trí. Tiến triển tốt với điều trị ARV.
3.4. Phát
ban do thuốc
a) Biểu
hiện lâm sàng
Tổn thương
da ban dạng dát hoặc sẩn kèm theo ngứa từ mức độ nhẹ đến nặng: ban đỏ, ngứa lan
toả hoặc đỏ da toàn thân, phỏng nước, tổn thương niêm mạc, hội chứng
Steven-Johnson.
Thường có
tiền sử dị ứng với kháng sinh như co-trimoxazole hoặc ARV như NVP.
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình và tiền sử sử dụng thuốc
- Xử trí:
tùy theo mức độ
+) Kháng
histamine trong trường hợp nhẹ. Ngừng thuốc, nhập viện điều trị nếu nặng.
+)
Corticoid 0,5-2mg/kg/ngày trong thời gian ngắn sau đó giảm liều.
+) Bồi phụ
nước và điện giải.
3.5. Ghẻ
a) Biểu
hiện lâm sàng
Ghẻ thường: Các sẩn,
mụn nước, vết xước, đường hầm, rất ngứa về đêm. Hay gặp ở kẽ tay, lòng bàn tay,
cổ tay, khuỷu, nách, mặt trong đùi, mông, nếp lằn vú, dương vật. Đầu, mặt không
có tổn thương. Thường có yếu tố dịch tễ.
Ghẻ Nauy: Tổn thương
vảy da dày trông giống như vảy nến, ở khuỷu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn
chân, mặt, đầu, thậm chí vùng mông, bẹn có vảy dày và nứt. Trong vảy có rất nhiều
cái ghẻ nên khả năng lây nhiễm cao. Ít ngứa. Thường có yếu tố dịch tễ.
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình. Đối với ghẻ Nauy, soi tìm cái ghẻ.
- Điều trị:
+)
Permethrin cream, esdepallethrin, hoặc Benzyl benzoate bôi ngoài da hoặc
ivermectin uống 200mcg/kg cân nặng liều duy nhất hoặc 2 liều cách nhau 2 tuần
(không sử dụng ivermectin cho trẻ cân nặng <15 kg).
+) Điều
trị cho người tiếp xúc trong gia đình.
+) Vệ
sinh thân thể, quần áo, giường chiếu…
3.6. Phát
ban sẩn ngứa
a) Biểu
hiện lâm sàng
Tổn thương
dạng sẩn và cục tăng sắc tố, dầy sừng thường xuất hiện cân xứng hai bên ở tay,
chân, lưng dưới, mông, ít gặp ở mặt và phần trên lưng (loại trừ ghẻ, côn trùng
đốt).
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
- Điều trị:
Steroid dùng tại chỗ và kháng histamin mạnh, nhưng đáp ứng thường hạn chế. Cải
thiện khi điều trị ARV.
3.7. Viêm
da dầu
a) Biểu
hiện lâm sàng
Các mảng
dát đỏ hồng, bong vảy trên vùng da nhờn như da vùng đầu, trán, cung mày, rãnh
mũi, má, vùng sau tai, cổ, lưng, ngực. Tổn thương điển hình là viêm da hình
cánh bướm ở mặt.
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
- Điều trị:
Steroid dùng tại chỗ, kết hợp với bôi kem clotrimazole, ketoconazole và dùng dầu
gội ketoconazole.
3.8. Khô
da
a) Biểu
hiện lâm sàng: ngứa và khô da
b) Chẩn
đoán và điều trị:
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị:
Bôi kem làm ẩm hoặc vaselin. Đáp ứng tốt với điều trị ARV.
3.9. Viêm
nang lông tăng bạch cầu ái toan
a) Biểu
hiện lâm sàng:
Sẩn dạng
mề đay khu trú ở nang lông, rất ngứa, Vị trí hay gặp nửa trên thân mình, mặt, đầu,
cổ, cánh tay.
b) Chẩn
đoán và điều trị:
- Chẩn
đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị:
+) Bôi
kem có steroid tại chỗ.
+) Kháng
histamin uống và Itraconazole 200mg/ngày.
+) Cải
thiện với điều trị ARV.
3.10.
Sarcoma Kaposi
a) Biểu
hiện lâm sàng
Điển hình
gặp trên da hoặc họng miệng, các tổn thương dạng đốm, phẳng lúc ban đầu, màu hồng
hoặc tím, các tổn thương da phát triển thành cục, tồn tại dai dẳng.
b) Chẩn
đoán và điều trị
- Chẩn
đoán: Dựa vào lâm sàng, có thể sinh thiết chẩn đoán xác định.
- Điều trị:
Đáp ứng với điều trị ARV.
III. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
1. Định
nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ
Theo Tổ
chức Y tế Thế giới, chăm sóc giảm nhẹ là quyền con người, là nền tảng để cải
thiện chất lượng cuộc sống, hạnh phúc, sự thoải mái và phẩm giá cho người bệnh,
là một thành phần thiết yếu cần được tích hợp vào dịch vụ y tế lấy người bệnh
làm trung tâm. Chăm sóc giảm nhẹ được định nghĩa là phòng ngừa và giảm bớt đau
khổ của người lớn, trẻ em và gia đình của họ khi phải đối mặt với các vấn đề
liên quan đến bệnh tật đe dọa tính mạng.
Chăm sóc
giảm nhẹ cho người nhiễm HIV là sự kết hợp nhiều biện pháp để giảm sự đau khổ
và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ bằng cách phòng ngừa, phát hiện sớm,
điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết
các vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng.
2. Nguyên
tắc
Chăm sóc
giảm nhẹ được áp dụng từ thời điểm bắt đầu chẩn đoán bệnh đến khi người bệnh
qua đời và hỗ trợ tâm lý cho người nhà sau mất người thân. Nhân viên chăm sóc
giảm nhẹ cùng đồng hành với người bệnh và gia đình của họ trong suốt quá trình
này.
Nhân viên
y tế ở tất cả các cấp của hệ thống chăm sóc sức khỏe, bao gồm nhân viên chăm
sóc sức khỏe ban đầu, bác sĩ đa khoa, nhân viên làm trong lĩnh vực bệnh truyền
nhiễm. Khuyến khích sự tham gia tích cực của cộng đồng bao gồm các tổ chức tôn
giáo để người nhiễm HIV được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở tất cả
các cơ sở y tế. Các nhân viên này cần được đào tạo về chăm sóc giảm nhẹ cơ bản.
Chăm sóc
giảm nhẹ lấy con người làm trung tâm, tập trung vào nguyện vọng chính đáng của
người bệnh, bao gồm:
- Xác định
sớm và điều trị những vấn đề cần được chăm sóc giảm nhẹ để nâng cao chất lượng
cuộc sống, sự thoải mái và phẩm giá của người bệnh. Đó là việc kiểm soát cơn
đau và các triệu chứng khác, các vấn đề về tâm lý xã hội và tinh thần của người
bệnh;
- Lồng
ghép các biện pháp phòng ngừa HIV, chẩn đoán và điều trị sớm HIV, điều trị dự
phòng và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các bệnh đi kèm khác;
- Hỗ trợ
tâm lý xã hội, tinh thần hoặc tài chính cho người bệnh và người nhà của họ;
Nhân viên y tế tự chăm sóc cho bản thân cũng là một phần của chăm sóc giảm nhẹ.
3. Điều trị
giảm đau
3.1. Đánh
giá đau
Hỏi về tiền
sử đau: thời điểm xuất hiện, vị trí đau, hướng lan, các biện pháp đã điều
trị, tiền sử các bệnh liên quan…
Đánh giá
kiểu đau: đau rát, bỏng, như kim châm, đau nhói, đau âm ỉ...
Tìm
nguyên nhân đau: khám thực thể phát hiện các bệnh hoặc các hội chứng, đánh giá tổng
thể các yếu tố tâm lý xã hội, tinh thần, tôn giáo, thói quen sinh hoạt.
Đánh giá
mức độ đau: Đánh giá đau dựa trên báo cáo của người bệnh, có thể dùng thang
đánh giá mức độ đau (0 -10).
Thang điểm đánh giá cường độ đau (0 -10)
3.2. Điều
trị giảm đau bằng thuốc
a. Điều
trị giảm đau theo mức độ đau
Việc lựa
chọn thuốc giảm đau phụ thuộc vào mức độ đau của người bệnh (xem bảng 24). Hướng
dẫn sử dụng một số thuốc giảm đau thường dùng, tham khảo bảng 25.
Bảng 24.
Điều trị giảm đau trong chăm sóc giảm nhẹ
|
Đau nhẹ
(1-3 trên thang 0-10)
|
Đau vừa
(4-6 trên thang 0-10)
|
Đau nặng
(7-10 trên thang 0-10)
|
|
Acetaminophen
(Paracetamol)
|
Codeine
(viên kết hợp với Paracetamol),
|
Sử dụng
opioid mạnh như morhin (do các bác sỹ chuyên khoa chỉ định)
|
|
Lưu ý: Các
thuốc kháng viêm giảm đau không steroid (NSAIDs) như ibuprofen, diclophenac;
các thuốc giảm đau thần kinh như gabapentin, amitriptyline, thuốc giãn cơ vân
như diazepam... có thể sử dụng kết hợp trong tất cả các mức độ đau phù hợp với
nguyên nhân.
|
Bảng 25.
Cách dùng một số thuốc giảm đau
|
Tên thuốc/
Đường dùng
|
Liều khởi đầu
|
Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc
|
Liều tối đa
hằng ngày
|
Lưu ý
|
|
|
Acetaminophen
(Paracetamol)
(Viên
nén, si-rô uống, dung dịch tiêm truyền)
|
Người lớn:
500 - 1000 mg
|
4-6 giờ/lần
(trẻ sơ sinh, 6-8 giờ/lần)
|
4000mg
|
- Giảm
liều hoặc không sử dụng ở người mắc bệnh gan.
- Dùng
quá liều quy định có thể gây ngộ độc gan.
|
|
|
Trẻ em:
10-15mg/kg
|
|
|
Trẻ em:
không dùng quá liều khuyến cáo
|
|
|
Codeine
(viên
nén 30mg dạng đơn, hoặc kết hợp với Paracetamol)
Đường uống
|
Người lớn:
30-60mg
|
4 giờ/lần
|
|
- Không
dùng quá liều
- Thường
gây táo bón, buồn nôn
- Giảm
liều với người suy thận
|
|
|
Trẻ em:
0,5- 1 mg/kg
|
|
|
Các thuốc
kháng viêm không steroid (NSAIDs)
|
|
|
Ibuprofen
(Viên
nén 200, 300, 400, 600, 800mg; xi-rô cho trẻ em hàm lượng tùy theo nhà sản xuất.)
|
Người lớn:
400-800mg
|
6-8 giờ/lần
|
Người lớn:
2400mg
|
- Nếu
dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày ruột.
- Sử dụng
thận trọng ở những người bệnh mắc bệnh gan nặng do làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Giảm
liều hoặc tránh dùng ở người bệnh suy thận.
|
|
|
Trẻ em:
5-10mg/kg
|
Trẻ em:
không dùng quá liều khuyến cáo
|
|
|
Diclofenac
(Dạng
phóng thích nhanh)
Đường uống
|
Người lớn:
25-75mg
|
12 giờ/lần
|
200mg
|
- Nếu
dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày ruột.
- Sử dụng
thận trọng ở những người bệnh mắc bệnh gan nặng do làm tăng nguy cơ chảy máu.
- Giảm
liều hoặc tránh dùng ở người bệnh suy thận.
|
|
|
Meloxicam
Đường uống
|
Người lớn:
7,5-15mg
|
24 giờ/lần
|
30mg
|
- Nếu
dùng kéo dài phải dùng kèm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày ruột.
- Sử dụng
thận trọng ở người bệnh bệnh mắc gan nặng do tăng nguy cơ chảy máu.
- Giảm
liều hoặc tránh dùng ở người bệnh suy thận.
|
|
Chú ý:
- Tránh sử
dụng thuốc NSAID trong những trường hợp sau:
+) Tiền
căn xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng.
+) Cơn
đau không xác định ở vùng thượng vị.
+) Bệnh
gan gây tăng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR international normalized ratio -
INR).
+) Suy thận
ở bất kỳ mức độ nào.
+) Nguy
cơ chảy máu do bất kỳ nguyên nhân nào, giảm tiểu cầu, tăng INR, sử dụng thuốc
kháng đông...
+) Người
bệnh đang chảy máu do bất kỳ nguyên nhân nào.
+) Nguy
cơ huyết khối.
- Khi sử
dụng thuốc NSAID kéo dài, nên dùng thêm thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: omeprazole).
- Nếu người
bệnh đang dùng thuốc NSAID bị đau bụng vùng thượng vị, nên ngừng điều trị bằng
NSAID ngay lập tức.
- Nếu người
bệnh nôn ra máu, có phân đen hay lẫn máu, hoặc bất kỳ bằng chứng nào của xuất
huyết tiêu hóa. Đây là một cấp cứu y khoa và phải được đánh giá ngay lập tức ở
bệnh viện.
3.3. Điều
trị đau không dùng thuốc: Châm cứu, chườm nóng hoặc lạnh, xoa bóp, luyện
tập hít thở sâu, các liệu pháp tâm lý.
4. Kiểm
soát và điều trị các triệu chứng ngoài đau
Tham khảo
chi tiết tại Quyết định của Bộ Y tế số 3483/QĐ-BYT về “Hướng dẫn chăm sóc giảm
nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” ngày 15 tháng 9 năm 2006.
4.1. Nôn
và buồn nôn
Lựa chọn
thuốc chống nôn dựa theo nguyên nhân gây nôn:
-
Primperan 10mg/lần, 2- 3 lần trong ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Haloperidol
0,5-2 mg/lần, 2-4 lần trong ngày, uống hoặc tiêm.
4.2. Tiêu
chảy
- Điều trị
theo nguyên nhân bằng kháng sinh thích hợp;
- Bù nước
và điện giải;
-
Loperamide lần đầu uống 4mg, sau đó uống 2 mg sau mỗi lần đi ngoài.
4.3. Táo
bón
- Điều trị
theo nguyên nhân: ăn thực phẩm có nhiều chất nhuận tràng, uống nhiều nước, vận
động phù hợp.
- Thuốc: Sorbitol
5g/lần tối đa 3 lần trong ngày
Lactulose
10g/15ml, uống 30 ml/lần, ngày 1- 2 lần
Bisacodyl
10mg/lần, 1- 2 lần trong ngày.
- Uống dầu
ăn: 5- 30 ml.
- Thụt tháo,
lấy phân bằng tay.
4.4. Đau
miệng và nuốt đau
- Điều trị
theo nguyên nhân;
- Thuốc
giảm đau tại chỗ: lidocain;
- Thuốc
giảm đau toàn thân.
4.5. Ho
- Điều trị
theo nguyên nhân;
- Thuốc
giảm ho: codein 30mg/lần 4 lần trong ngày;
-
Dexamethasone nếu nguyên nhân là dị ứng hoặc khối u.
4.6. Sốt
- Điều trị
theo nguyên nhân;
-
Paracetamol 500 -1000 mg/lần, ngày 4 lần;
-
Dexamethasone 4-20mg/ngày nếu sốt cao liên tục ở người bệnh hấp hối.
4.7. Trầm
cảm, lo âu
- Liệu
pháp tâm lý
- Chuyển
khám và điều trị chuyên khoa.
4.8. Loét
do tì đè: do bệnh nhân nằm lâu
- Giai đoạn
1: Giảm áp lực tỳ đè: nằm đệm, phòng loét bằng cách xoay trở người bệnh thường
xuyên.
- Giai đoạn
2: Nốt phổng hoặc những vết loét nhỏ: giữ cho người bệnh khô sạch, tránh làm tổn
thương da, điều trị giảm đau, đắp màng bán thấm.
- Giai đoạn
3: Loét da, tổn thương mô dưới da: làm sạch bằng povidine-iodine, băng phủ vết
loét.
- Giai đoạn
4: Loét sâu có tổn thương cơ xương: cắt bỏ tổ chức hoại tử. Đối với vết thương
có mùi hôi thối, nghiền viên metronidazole rắc lên vết thương.
5. Hỗ trợ
tâm lý xã hội, tinh thần cho người nhiễm HIV/AIDS
- Người bệnh
nhiễm HIV phải chịu sự kỳ thị và phân biệt đối xử nặng nề, các vấn đề tâm thần
như lo âu, trầm cảm, tự sát cần được quan tâm hỗ trợ. Khủng hoảng tinh thần ở
người nhiễm HIV thường nghiêm trọng ở giai đoạn mới chẩn đoán bệnh và giai đoạn
cuối đời, hỗ trợ tâm lý tinh thần trong giai đoạn này rất cần thiết.
- Hỗ trợ
xã hội cho các trường hợp khó khăn về tài chính theo khả năng là một phần của chăm
sóc giảm nhẹ.
6. Chăm
sóc cuối đời
Ở giai đoạn
cuối đời, khi các biện pháp y học không còn hữu hiệu để giúp người bệnh tránh
khỏi cái chết, thì việc chăm sóc sẽ hướng tới việc giúp người bệnh chết một
cách tự nhiên, thanh thản và yên bình. Giai đoạn cuối đời ở người nhiễm HIV,
các triệu chứng có thể xấu đi, các quyết định của người bệnh mong muốn chết ở
nhà hay bệnh viện và quyết định ngừng điều trị của họ trở nên vô cùng quan trọng.
Hỗ trợ người
bệnh ở giai đoạn cuối đời
- Tôn trọng
những than phiền về sự đau đớn của người bệnh,
- Động
viên, trấn an, chăm sóc người bệnh để họ hiểu không bị đơn độc.
- Ưu tiên
dùng thuốc giảm đau bằng đường uống, tiêm dưới da, miếng dán ngoài da.
- Kiểm
soát đau bằng xoa bóp ở vị trí thích hợp, chườm nóng để giảm tối đa sự đau đớn.
- Hỗ trợ
người bệnh những công việc còn dang dở.
- Tôn trọng
quyết định của người bệnh chăm sóc giai đoạn cuối đời tại cơ sở y tế hoặc tại
nhà.
- Hỗ trợ
về tín ngưỡng: người chăm sóc cần nhận ra những nhu cầu về tín ngưỡng và tôn trọng
tín ngưỡng, niềm tin của người bệnh, hiểu được mong muốn của người bệnh về cách
thức tổ chức tang lễ khi người bệnh qua đời.
Chia sẻ với
người nhà về sự đau buồn và mất mát khi mất người thân
Nhân viên
y tế, đồng đẳng viên cần hỗ trợ tâm lý, động viên và chia buồn với người thân của
người bệnh, giúp họ vượt qua thời khắc khó khăn sau mất người thân.
7. Nhân
viên y tế tự chăm sóc
- Tình trạng
kiệt sức hay quá tải công việc có thể xảy ra đối với nhân viên y tế khi chăm
sóc người bệnh nhiễm HIV.
- Nhân
viên y tế cần tự chăm sóc bản thân để giảm tình trạng kiệt sức bằng các biện
pháp như: 1) Đặt kế hoạch làm việc đều đặn; 2) Thảo luận với đồng nghiệp về
gánh nặng và thành tích trong công việc; 3) Lên lịch đều đặn cho những hoạt động
giải trí.
IV. QUẢN
LÝ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
Quản lý
các bệnh không lây nhiễm ở người nhiễm HIV tập trung vào sàng lọc, đánh giá và
quản lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, xương, rối loạn sức khỏe
tâm thần, ung thư cổ tử cung và các yếu tố nguy cơ như béo phì, lạm dụng rượu
bia, chất dạng thuốc phiện và hút thuốc lá.
1. Sức khỏe
tâm thần
Có nhiều
dạng rối loạn về sức khoẻ tâm thần, trong đó thường gặp nhất là rối loạn lo âu
và trầm cảm. Lo âu (anxiety) là một rối loạn với biểu hiện là sự lo lắng
và sợ hãi quá mức, liên tục, và thường kèm theo các triệu chứng thần kinh thực
vật. Trầm cảm (Depression) là một rối loạn với biểu hiện bằng sự buồn
chán kéo dài và mất hứng thú và giảm khả năng thực hiện các hoạt động hàng
ngày. Ở mức tồi tệ nhất, trầm cảm có thể dẫn đến ý định tự sát.
Người nhiễm
HIV và người có hành vi nguy cơ nhiễm HIV mắc các rối loạn tâm thần trên sẽ giảm
khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ, giảm khả năng tuân thủ các biện pháp dự
phòng và điều trị HIV, ảnh hưởng đến kết quả dự phòng, điều trị và chăm sóc
HIV.
1.1. Sàng
lọc, đánh giá sơ bộ về lo âu và trầm cảm
- Tất cả
người lớn và vị thành niên cần được sàng lọc sơ bộ về lo âu và trầm cảm theo Sơ
đồ 13 bằng việc sử dụng bộ công cụ PHQ-4 gồm 4 câu hỏi. Ở mỗi câu, câu trả lời
sẽ được đánh dấu ở các mức 0, 1, 2 và 3 ứng với tần suất của sự kiện mà người bệnh
gặp phải trong hai tuần qua (Phụ lục 18).
Đánh giá
sơ bộ: Tổng điểm cao nhất cho mỗi phần là 6, nếu:
- Tổng điểm
≥ 3 cho 2 câu đầu: Gợi ý người bệnh có rối loạn lo âu.
- Tổng điểm
≥ 3 cho 2 câu cuối: Gợi ý người bệnh có rối loạn trầm cảm.
Sơ đồ 13. Quy trình sàng lọc, xử trí lo âu và trầm cảm tại phòng
khám
1.2. Xử
trí
- Những
khách hàng có dấu hiệu bị lo âu hoặc trầm cảm: Tư vấn và hỗ trợ tâm lý, gợi ý
các hỗ trợ của gia đình và xã hội.
- Chuyển
tuyến để được đánh giá, chẩn đoán và điều trị.
2. Lạm dụng
chất gây nghiện, thuốc lá, đồ uống có cồn
2.1. Lạm
dụng chất gây nghiện
2.1.1 Tầm
soát và đánh giá sử dụng chất
Tầm soát
sử dụng chất gây nghiện nên được lồng ghép vào quy trình khám bệnh thường quy,
đặc biệt là khi có các biểu hiện nghi ngờ, hoặc có vấn đề về tuân thủ và thất bại
điều trị. Một số câu hỏi ngắn có thể được sử dụng để kiểm tra việc sử dụng các
chất gây nghiện của người bệnh: “Trong năm vừa qua, anh/chị có từng sử dụng các
chất gây nghiện (heroin, ma túy đá,…) không?”. Với người bệnh trả lời “Có”, việc
đánh giá tình trạng sử dụng và các vấn đề liên quan sử dụng chất của người bệnh
là cần thiết.
2.1.2 Xử
trí
- Tư vấn
và cung cấp thông tin về các chất gây nghiện (heroin, ma túy đá,…) và tác hại của
chúng liên quan đến sự tuân thủ điều trị và lây truyền HIV, cũng như các nhiễm
trùng lây truyền qua đường tình dục khác.
- Tư vấn
về các biện pháp giảm hại dự phòng lây truyền HIV, bao gồm sử dụng bơm kim tiêm
riêng, bao cao su, chất bôi trơn:
+) Đối với
nghiện chất dạng thuốc phiện: Tư vấn chuyển gửi tới cơ sở điều trị thay thế chất
gây nghiện.
+) Đối với
lạm dụng các chất ma túy tổng hợp (methamphetamine) hoặc chủ động sử dụng thuốc
hướng thần để quan hệ tình dục (chemsex): Chủ yếu can thiệp bằng phỏng vấn tạo
động lực, trị liệu nhận thức hành vi, quản lý hành vi tích cực. Tư vấn chuyển gửi
điều trị nghiện tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị tâm thần.
2.2. Hút
thuốc lá
Hút thuốc
lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở người nhiễm HIV. Nguy cơ mắc bệnh tim
mạch và bệnh lý về phổi sẽ được giảm thiểu khi người bệnh bỏ hút thuốc.
Sàng lọc,
đánh giá
- Sử dụng
bộ câu hỏi để (1) Sàng lọc người bệnh hút thuốc; (2) Cung cấp thông tin; (3) Đánh
giá sự sẵn sàng bỏ hút thuốc; (4) Hỗ trợ và thực hiện kế hoạch bỏ thuốc.
- Tư vấn
về ảnh hưởng của hút thuốc đối với sức khoẻ của bản thân và cộng đồng, nguy cơ
mắc các bệnh phổi mãn tính và bệnh lý tim mạch.
Xử trí
Các can
thiệp hỗ trợ bao gồm tư vấn về nhận thức hành vi, hướng dẫn cai thuốc, tránh những
yếu tố gây tái nghiện.
2.3. Lạm
dụng đồ uống có cồn
Sử dụng đồ
uống có cồn ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV, sử dụng PrEP ở người lớn và trẻ
vị thanh niên nhiễm HIV.
- Có thể
sử dụng công cụ AUDIT-C do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo và đang được áp dụng
tại Việt Nam để sàng lọc việc lạm dụng đồ uống có cồn.
- Tư vấn,
giáo dục về nguy cơ của việc lạm dụng đồ uống có cồn và thực hiện giảm hoặc ngừng
sử dụng.
- Tư vấn
về ảnh hưởng của việc lạm dụng đồ uống có cồn đối với tuân thủ điều trị ARV, nguy
cơ tăng độc tính của thuốc ARV và các bệnh lý khác.
3. Sàng lọc
ung thư
Người nhiễm
HIV có nguy cơ mắc ung thư cao hơn so với người không nhiễm HIV. Thực hiện sàng
lọc các bệnh ung thư ở người nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
3.1. Ung
thư cổ tử cung
Ung thư cổ
tử cung có thể phòng ngừa và điều trị được nếu được phát hiện sớm. Phụ nữ nhiễm
HIV có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao gấp 6 lần so với phụ nữ không nhiễm
HIV. Nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao hơn khi nhiễm HPV.
Phụ nữ
nhiễm HIV cần được sàng lọc ung thư cổ tử cung ít nhất sáu tháng/lần nhằm phát
hiện các tổn thương tiền ung thư để được điều trị trước khi tiến triển thành
ung thư.
Xét nghiệm
DNA HPV được khuyến cáo là xét nghiệm sàng lọc chính vì giá trị chẩn đoán cao
hơn so với kỹ thuật soi trực tiếp cổ tử cung bằng axít axetic (VIA) hoặc tế bào
học. Ở những nơi không làm được xét nghiệm DNA HPV, thực hiện xét nghiệm sàng lọc
ung thư cổ tử cung bằng PAP smear, VIA.
Sàng lọc:
- Sàng lọc
ung thư cổ tử cung định kỳ cho tất cả phụ nữ nhiễm HIV.
- Bắt đầu
sàng lọc từ 25 tuổi và không liên quan đến thời điểm xét nghiệm HIV dương tính
lần đầu.
- Ngừng
sàng lọc nếu phụ nữ trên 50 tuổi và có kết quả sàng lọc âm tính hai lần liên tiếp
- Ưu tiên
sàng lọc phụ nữ nhiễm HIV từ 25-49 tuổi hoặc từ 50-65 tuổi chưa từng được sàng
lọc trước đó.
- Đối với
phụ nữ nhiễm HIV có sàng lọc dương tính bằng HPV DNA và sau đó âm tính bằng một
kết quả xét nghiệm âm tính khác thì cần xét nghiệm lại HPV DNA trong vòng 12
tháng. Nếu kết quả âm tính, cần sàng lọc định kỳ 3-5 năm một lần.
- Tần suất:
Sàng lọc bằng DNA HPV 3-5 năm một lần. Nếu không có DNA HPV, dùng xét nghiệm
VIA hoặc tế bào học 3 năm một lần.
Xử trí:
- Giải
thích cho người bệnh lợi ích của việc sàng lọc, chẩn đoán, điều trị ung thư cổ
tử cung sớm. Nếu người bệnh có xét nghiệm sàng lọc dương tính, cần chuyển gửi
chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Theo
dõi phản hồi việc chuyển gửi điều trị.
Dự phòng
ung thư cổ tử cung bằng vắc xin HPV
- Chỉ định:
trẻ em gái từ 9-14 tuổi hoặc trước khi có quan hệ tình dục và không phụ thuộc
vào điều trị ARV hay chưa.
- Liệu trình:
ba liều, vào thời điểm 0, 1-2 và 6 tháng.
- Không cần
tầm soát nhiễm HPV trước khi chủng ngừa HPV.
3.2. Sàng
lọc các bệnh ung thư khác
Người nhiễm
HIV nên được sàng lọc định kỳ để phát hiện các bệnh ung thư sớm và điều trị
thích hợp.
Bảng 26.
Sàng lọc một số bệnh ung thư khác
|
Loại
ung thư
|
Đối tượng
cần sàng lọc
|
Phương
pháp sàng lọc
|
Định kỳ
|
|
Ung thư
hậu môn
|
MSM và những
người có loạn sản các cơ quan hậu môn - sinh dục liên quan đến HPV
|
Thăm khám
trưc tiếp hậu môn và ± lam PAP
Nếu lam
PAP bất thường, chỉ định nội soi
|
1 - 3
năm
|
|
Ung thư
vú
|
Phụ nữ
trong độ tuổi 50 - 70
|
Chụp
tuyến vú
|
1 - 3
năm
|
|
Ung thư
trực tràng
|
Người
50 - 80 tuổi có tiên lượng sống > 10 năm
|
Xét nghiệm
máu vi thể trong phân hàng năm hoặc soi đại tràng sigma 5 năm/lần, hoặc soi đại
tràng 10 năm/lần
|
1-3 năm
|
|
Ung thư
gan
|
Người bệnh
có xơ gan hoặc nhiễm HBV, HCV, người từng có viêm gan mạn
|
Siêu âm
và alpha- foetoprotein
|
6 tháng
một lần
|
|
Ung thư
tiền liệt tuyến
|
Nam giới
trên 50 tuổi có tiên lượng sống > 10 năm
|
PSA
|
1 - 3
năm
|
4. Thừa
cân, béo phì
Thừa cân
và béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, thoái hóa xương,
khớp nên việc kiểm soát tình trạng thừa cân, béo phì rất quan trọng với người
nhiễm HIV.
Sàng lọc
- Sàng lọc
thừa cân, béo phì định kỳ bằng đo cân nặng và tính chỉ số BMI.
- Tiêu
chuẩn chẩn đoán:
+ Thừa
cân: nếu BMI từ 25 - 30
+ Béo
phì: nếu BMI > 30
Đánh giá
nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
- Lượng
calo đưa vào quá mức và lối sống ít vận động.
- Các vấn
đề sức khỏe như nhược giáp, trầm cảm, hội chứng Cushing…
- Sử dụng
một số thuốc ARV như DTG, TAF.
Tư vấn:
- Tư vấn
về ảnh hưởng của thừa cân, béo phì lên nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, tăng huyết
áp, đái tháo đường.
- Tư vấn
thay đổi hành vi:
+ Lợi ích
của giảm cân.
+ Tư vấn
điều chỉnh chế độ ăn, duy trì lối sống lành mạnh và tập luyện.
Xử trí:
- BMI từ
24,9 - 30 và không có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các bệnh liên quan đến
béo phì: tư vấn về dự phòng tăng cân, gồm chế độ ăn và vận động thể chất.
- BMI ≥
30 hoặc 24,9 - 30 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ: tư vấn các can thiệp giảm
cân. Nên giảm cân bằng thay đổi chế độ ăn, lối sống lành mạnh và vận động thể
chất ít nhất 30 phút mỗi ngày.
5. Bệnh
cao huyết áp
Phát hiện
và quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường cần được thực hiện cho tất cả
người nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Sàng lọc định kỳ 6 -12 tháng một lần
cho tất cả người bệnh đang điều trị ARV. Đánh giá nguy cơ bệnh tăng huyết áp, rối
loạn lipid, bệnh đái tháo đường của người bệnh ngay từ khi bắt đầu điều trị và
trong quá trình điều trị.
5.1. Tiêu
chuẩn chẩn đoán
Huyết áp
tâm thu ≥140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
5.2. Các
yếu tố nguy cơ
- Tuổi
cao
- Hút thuốc
lá, lạm dụng rượu bia.
- Chế độ
ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động
- Mắc các
bệnh mãn tính như đái tháo đường; tăng lipid máu, bệnh thận mạn
- Tiền sử
bệnh lý tim mạch trong gia đình
5.3. Sàng
lọc và chẩn đoán
- Theo
dõi huyết áp, sàng lọc triệu chứng bệnh mạch vành mỗi lần người bệnh đến khám,
lưu ý những người có yếu tố nguy cơ
- Làm điện
tim khi nghi có bệnh mạch vành; hội chẩn chuyên khoa tim mạch để đánh giá và
thăm dò sâu hơn nếu có điều kiện
- Theo
dõi biến chứng tim mạch như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim.
5.4.
Phòng bệnh và xử trí
- Tư vấn
lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu, hạn chế ăn chất béo
và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối
trong chế độ ăn; tăng cường vận động thể lực.
- Điều trị
đái tháo đường, rối loạn lipid nếu có.
- Xem xét
điều chỉnh phác đồ ARV nếu nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng vẫn bảo đảm được hiệu
quả của phác đồ ARV.
- Điều trị
cao huyết áp theo chỉ định của chuyên khoa tim mạch; lưu ý tương tác với các
thuốc ARV.
- Phát hiện
và điều trị các biến chứng tăng huyết áp và bệnh mạch vành, bao gồm cả can thiệp
tim mạch.
- Chuyển
tuyến nếu cần.
6. Bệnh rối
loạn chuyển hóa lipid máu
6.1. Tiêu
chuẩn chẩn đoán
- Tăng
triglyceride (TG) máu > 1,7 mmol/l
- Tăng
cholesterol máu toàn phần (TC) > 5,2 mmol/l
- Giảm
HDL-C máu < 1,03 mmol/l
- Tăng
LDL- C máu > 2,58 mmol/l
6.2. Các
yếu tố nguy cơ
- Tuổi
cao
- Hút thuốc
lá, lạm dụng rượu bia
- Chế độ
ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động
- Mắc bệnh
mãn tính như: đái tháo đường, bệnh lý gan, thận, thiểu năng tuyến giáp
- Sử dụng
một số thuốc ARV nhóm PI như LPV/r
- Tiền sử
rối loạn chuyển hóa lipid trong gia đình
6.3. Sàng
lọc và chẩn đoán
- Xét
nghiệm lipid máu cho người bệnh có yếu tố nguy cơ
- Sàng lọc
và chẩn đoán các bệnh lý liên quan, các yếu tố nguy cơ gây rối loạn lipid.
- Hội chẩn
với chuyên khoa tim mạch, nội tiết, dinh dưỡng để xây dựng phác đồ điều trị cho
người bệnh
- Xem xét
lại phác đồ ARV (các thuốc PI liên quan, thuốc NRTI kèm theo).
6.4.
Phòng bệnh và xử trí
- Tư vấn
về lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu; hạn chế ăn chất
béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả; Tăng cường
vận động thể lực.
- Điều trị
các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, bệnh lý gan, thận … nếu có.
- Xem xét
điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV của
phác đồ.
- Điều trị
các thuốc statin (atorvastatin). Lưu ý tương tác giữa các thuốc PI và statin để
tránh ngộ độc hoặc hiệu quả không đầy đủ của statin khi dùng đồng thời hai loại
thuốc. Simvastatin chống chỉ định dùng cùng PI.
- Sàng lọc
và xử lý các bệnh lý liên quan đến tăng lipid (bệnh lý tim mạch).
- Chuyển
tuyến trên nếu có chỉ định.
7. Bệnh
đái tháo đường
7.1. Tiêu
chuẩn chẩn đoán
- Uống
nhiều, tiểu nhiều, gầy sút
- Đường
máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, hoặc đường huyết sau 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp
glucose ≥ 11,1 mmol/l.
7.2. Yếu
tố nguy cơ
- Tuổi
>40 và BMI>25
- Chế độ
ăn nhiều chất đường bột; tình trạng béo phì, ít vận động
- Hút thuốc
lá, lạm dụng rượu bia
- Tiền sử
gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) có người mắc bệnh đái tháo đường hoặc mẹ bị
đái tháo đường trong thai kỳ.
- Tiền sử
có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận
- Điều trị
ARV phác đồ có các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs
7.3. Sàng
lọc và chẩn đoán
- Sàng lọc
triệu chứng cho người bệnh có nguy cơ; xét nghiệm đường máu lúc đói, dung nạp
glucose và HbA1c để khẳng định chẩn đoán;
- Xét
nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đường ít nhất 3 năm một lần đối với người không
có nguy cơ nếu có điều kiện.
- Hội chẩn
chuyên khoa nội tiết.
- Xem xét
lại phác đồ ARV có liên quan với các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs
- Chẩn
đoán các biến chứng như bệnh lý thận, thoái hóa võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại
vi, loét bàn chân, các biến chứng nhiễm trùng khác.
7.4.
Phòng bệnh và xử trí
- Không
hút thuốc lá; hạn chế bia rượu
- Hạn chế
ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả,
giảm muối.
- Tăng cường
vận động thể lực
- Điều trị
đái tháo đường bằng thuốc uống hoặc tiêm insulin theo chỉ định của chuyên khoa
nội tiết, theo dõi định kỳ.
- Điều chỉnh
phác đồ ARV nếu có thể, lưu ý bảo đảm hiệu lực của phác đồ ARV.
- Điều trị
các biến chứng của bệnh đái tháo đường
- Chuyển
lên chuyển trên khi có chỉ định.
8. Bệnh
lý thận
Bệnh lý
thận mạn tính thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:
- Bệnh lý
thận liên quan đến HIV
- Bệnh lý
ống lượn gần thận
- Bệnh lý
ống lượn xa thận
- Viêm kẽ
thận
- Sỏi thận
Đánh giá
yếu tố nguy cơ
- Tuổi
cao
- Tiền sử
có bệnh thận
- Tăng
huyết áp mạn tính
- Đái
tháo đường, rối loạn lipid máu
- Nhiễm
HIV giai đoạn tiến triển
- Sử dụng
các thuốc ARV có độc tính với thận (TDF, thuốc PI tăng cường ritonavir)
Sàng lọc
và chẩn đoán
- Đánh
giá chức năng thận lúc người bệnh mới đăng ký điều trị, tính mức lọc cầu thận
theo công thức Cockcroft-Gault.
- Theo
dõi chức năng thận ở những người có yếu tố nguy cơ: creatinin máu, mức lọc cầu
thận; xét nghiệm nước tiểu nếu xác định có suy thận.
- Chẩn
đoán hình ảnh (tìm sỏi thận, đánh giá các bất thường về cấu trúc thận) khi có
chỉ định
- Hội chẩn
chuyên khoa Thận - Tiết niệu để chẩn đoán bệnh lý thận và xây dựng phác đồ điều
trị cho người bệnh.
- Hội chẩn
chuyên khoa Tim mạch và các chuyên khoa liên quan để đánh giá các bệnh lý là
nguyên nhân/hậu quả của bệnh lý thận và điều trị.
- Xem xét
và điều chỉnh phác đồ ARV người bệnh đang điều trị nếu cần.
Phòng bệnh
và xử trí
- Điều trị
ARV sớm cho người HIV có bệnh lý thận liên quan đến HIV, tránh sử dụng các thuốc
có độc tính với thận.
- Tư vấn
về chế độ ăn, giảm cân, không hút thuốc; ăn ít muối không quá 6 g mỗi ngày.
- Điều trị
các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu.
- Điều trị
bệnh lý thận theo phác đồ của chuyên khoa Thận -Tiết niệu.
- Xem xét
điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc gây suy thận bằng thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo
hiệu lực ức chế HIV; điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận (xem Phụ lục 14).
9. Bệnh
lý xương
Bệnh lý xương
thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:
- Mất
khoáng xương
- Thưa xương
- Loãng xương
- Hủy xương
- Hoại tử
xương
- Người
nhiễm HIV có nguy cơ gãy xương cao
Đánh giá
yếu tố nguy cơ
- Tuổi
cao: phụ nữ và nam giới > 50 tuổi, nữ giới; thiếu vitamin D; hút thuốc lá.
- Lối sống
ít vận động; suy dinh dưỡng (BMI ≤ 16) hoặc béo phì (BMI > 30).
- Sử dụng
corticoid kéo dài.
- Đái
tháo đường, một số bệnh nội tiết (cường giáp và cận giáp, bệnh tuyến sinh dục nữ),
bệnh lý thận (hội chứng Fanconi).
- Tiền sử
gãy xương đùi trong gia đình.
- Sử dụng
các thuốc ARV gây giảm mật độ xương như TDF, TAF, LPV/r.
Sàng lọc
và chẩn đoán
- Hội chẩn
chuyên khoa, điều trị nếu có bệnh lý xương và nguy cơ gãy xương.
- Đánh
giá các bệnh lý liên quan với bệnh lý xương (bệnh lý thận, đái tháo đường, v.v…)
- Xem xét
lại các thuốc ARV người bệnh đang dùng có thể gây giảm mật độ xương.
Phòng bệnh
và xử trí
- Tư vấn
không hút thuốc, điều chỉnh và duy trì lối sống lành mạnh.
- Điều trị
các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng lipid máu
- Bổ sung
đủ canxi và vitamin D hàng ngày.
- Xem xét
điều chỉnh phác đồ ARV nếu cần.
V. TIÊM
CHỦNG
1. ĐỐI VỚI
TRẺ NHIỄM VÀ TRẺ PHƠI NHIỄM VỚI HIV
Trẻ phơi
nhiễm và nhiễm HIV được tiêm chủng theo lịch như mọi trẻ khác, trừ một số vắc
xin sau:
1.1 Vắc
xin BCG
Chỉ định
tiêm vắc xin BCG cho:
- Tất cả
trẻ sinh từ mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV theo lịch tiêm chủng.
- Tất cả
trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV nhưng chưa được xác định tình trạng HIV và không có dấu
hiệu lâm sàng nhiễm HIV, bất kể trẻ có được dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang
con hay không. Trì hoãn tiêm vắc xin BCG cho trẻ có các biểu hiện lâm sàng nghi
nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng nhiễm HIV.
- Trì
hoãn tiêm vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh được khẳng định nhiễm HIV cho đến khi trẻ
được điều trị ARV ổn định (CD4 > 25% với trẻ dưới 5 tuổi và CD4 ≥ 200 TB/mm3
đối với trẻ từ 5 tuổi trở lên).
Lưu ý:
Theo dõi
trẻ sau tiêm vắc xin BCG để phát hiện bệnh do tiêm BCG: Loét vị trí tiêm, viêm
hạch, bệnh BCG lan tỏa (suy mòn, gan lách hạch to).
1.2. Các
vắc xin khác
2.1. Các
vắc xin sống: Sởi, quai bị, rubella, thủy đậu, bại liệt uống.
- Vắc xin
sởi: Tiêm vắc xin sởi cho trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng. Cân nhắc tiêm vắc
xin sởi cho trẻ có triệu chứng nhiễm HIV nhưng không bị suy giảm miễn dịch nặng.
Liều tiêm đầu tiên bắt đầu từ tháng thứ 6, hai liều tiếp được tiêm theo lịch
tiêm chủng.
- Vắc xin
quai bị, rubella, thủy đậu, bại liệt uống: Không sử dụng vắc xin quai bị,
rubella, thủy đậu, bại liệt uống cho trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch nặng.
Khi trẻ được điều trị ARV ổn định tiếp tục tiêm cho trẻ theo lịch như trẻ không
nhiễm HIV.
2.2. Các
vắc xin khác không phải là vắc xin sống: Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV được chỉ định
như mọi trẻ khác.
2. ĐỐI VỚI
NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV
Tiêm chủng
các vắc xin cho người lớn nhiễm HIV theo Bảng 27.
Bảng 27. Lịch tiêm chủng cho người lớn nhiễm HIV
|
|
Cúm
|
Bạch hầu- Ho gà- Uốn ván
|
Thủy đậu
|
Vắc xin phế cầu
|
Vắc xin não mô cầu
|
Sởi, quai bị, Rubella
|
Thương hàn
|
HPV (nữ giới 16 - 26 tuổi)
|
Viêm gan A
|
Viêm gan B
|
HiB
|
Tả
|
|
CD4 <200 TB /mm 3
|
Tiêm 1 mũi hàng năm
|
Cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi
|
Trì hoãn
|
Tiêm 1 mũi
|
Tiêm theo lịch
|
Trì hoãn
|
Tiêm 1 mũi, nhắc lại 3 năm 1 lần
|
Tiêm 3 mũi: 0, 2, 6 (tháng)
|
2 mũi, cách nhau 12-18 tháng
|
Tiêm 3 mũi: 0,1,6
|
Cân nhắc tiêm 1- 3 mũi
|
Uống 2 liều, cách nhau 14 ngày
|
|
CD4 ≥200 TB /mm3
|
Tiêm 2 mũi theo lịch
|
Tiêm 1 hoặc 2 mũi
|
- Trường
hợp phải trì hoãn tiêm vắc xin sống, có thể tiếp tục tiêm phòng sau khi người bệnh
được điều trị ARV ổn định.
- Các vắc
xin khác: tiêm phòng như người không nhiễm HIV.
- Vắc xin
Covid-19: Người nhiễm HIV mắc COVID-19 có nguy cơ phải nhập viện và tử vong cao
hơn so với người không nhiễm HIV. Vì vậy cần ưu tiên tiêm vắc xin Covid-19 cho
người nhiễm HIV. Lịch tiêm phòng vắc xin thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Không có tương tác giữa vắc xin Covid-19 và thuốc ARV, vì vậy không ngừng điều
trị thuốc ARV trước và sau khi tiêm.
Chương 6.
DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ
VỊ THÀNH NIÊN
Theo khuyến
cáo của Tổ chức Y tế thế giới thì trẻ vị thành niên là người từ 10 đến 19 tuổi.
Kết quả của một số nghiên cứu, báo cáo tại Việt Nam cho thấy có một số yếu tố
liên quan đến tuân thủ điều trị không tốt ở nhóm trẻ vị thành niên như hạn chế
kiến thức về HIV, kỳ thị và phân biệt đối xử, các vấn đề liên quan đến trường học
như lịch học trùng với lịch khám, vấn đề tài chính, nhận thức về tình trạng nhiễm
HIV của bản thân, các vấn đề liên quan đến uống thuốc (quên thuốc, ngại uống
thuốc,..) trẻ chưa được chuẩn bị tốt cho việc bộc lộ tình trạng nhiễm HIV, chưa
nhận thức được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, tâm lý không tốt khi chuyển
sang cơ sở điều trị người lớn.
I. DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM HIV
1. Tư vấn
bộc lộ tình trạng nhiễm HIV
1.1. Mục
tiêu
- Giúp trẻ
hiểu đúng về tình trạng nhiễm HIV một cách tích cực.
- Trang bị
kiến thức, kĩ năng để trẻ tự bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với người khác.
- Giáo dục
trẻ tự chăm sóc, tuân thủ điều trị ARV, không làm lây truyền HIV cho người
khác.
1.2. Nội
dung
Bộc lộ
tình trạng nhiễm HIV ở trẻ thực hiện theo sơ đồ 14.
Có 02
giai đoạn bộc lộ:
- Bộc lộ
một phần;
- Bộc lộ
toàn phần.
Bộc lộ
toàn phần là thông báo cho trẻ về tình trạng nhiễm HIV của trẻ. Lứa tuổi được
thông báo tình trạng nhiễm HIV phù hợp nhất là khi trẻ 10- 12 tuổi. Tuy nhiên,
có thể bộc lộ một phần thực hiện khi trẻ 7 tuổi. Điều này giúp trẻ tuân thủ điều
trị mà không nói cho trẻ biết trẻ nhiễm HIV và chuẩn bị cho bộc lộ toàn phần.
Sơ đồ 14: Quy trình bộc lộ tình trạng nhiễm HIV ở trẻ vị thành
niên
1.2.1.
Tiêu chuẩn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ
- Trẻ từ
7 tuổi trở lên và có người chăm sóc chính, liên tục.
- Người
chăm sóc chính và trẻ không bị bệnh nặng
- Trẻ
không bị chậm phát triển về tâm thần nặng
* Lưu ý:
- Nếu trẻ
chưa đủ điều kiện bộc lộ tình trạng nhiễm HIV, đánh giá lại sau 6 tháng.
- Không
chủ quan cho rằng trẻ đã biết tình trạng nhiễm HIV nên không tư vấn bộc lộ.
1.2.2.
Chuẩn bị bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ
Chuẩn bị
cho người chăm sóc:
- Cung cấp
thông tin cho người chăm sóc về nhiễm HIV, nếu cần. Giải thtch cho người chăm
sóc hiểu rõ hơn về lợi ích và bất lợi của việc bộc lộ và chuẩn bị cho họ đáp ứng
với các bất lợi có thể gặp phải.
- Sự sẵn
sàng bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ: hiểu biết bệnh, ứng phó và duy trì bảo
mật thông tin của trẻ.
- Chuẩn bị
cho người chăm sóc về cách thức bộc lộ, những điều cần thảo luận với trẻ, và
cách hỗ trợ tâm lí cho trẻ sau bộc lộ.
Chuẩn bị
cho trẻ:
- Thăm dò
khả năng đương đầu với các bất lợi và cách giải quyết vấn đề của trẻ khi bộc lộ
tình trạng nhiễm, hướng dẫn trẻ cách bảo mật thông tin.
- Đánh
giá sự sẵn sàng bộc lộ tình trạng nhiễm HIV ở trẻ.
Trường hợp
trẻ hoặc người chăm sóc chưa sẵn sàng, định kỳ tư vấn cho trẻ và người chăm sóc
về sự cần thiết và cách bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ. Đánh giá lại sự sẵn
sàng bộc lộ sau 6 tháng.
1.3. Tư vấn
bộc lộ tình trạng HIV
- Đánh
giá sự hiểu biết, sự quan tâm và thái độ của trẻ về bệnh nhiễm HIV.
- Thông
báo cho trẻ về việc trẻ nhiễm HIV và ý nghĩa của việc nhiễm HIV.
- Cung cấp
thông tin về tự chăm sóc, tầm quan trọng tuân thủ điều trị ARV, dự phòng NTCH,
sống tích cực, sức khỏe sinh sản, tình dục và phòng nhiễm HIV
- Đánh
giá, chia sẻ và hỗ trợ giải quyết các phản ứng cảm xúc của trẻ và người chăm
sóc.
- Thảo luận
về các việc thực hiện sau khi bộc lộ tình trạng nhiễm HIV, bao gồm hỗ trợ trẻ
và người chăm sóc và cách xử lý bảo mật thông tin.
Lưu ý: người
chăm sóc có thể phối hợp với nhân viên y tế hoặc tự thông báo tình trạng nhiễm
HIV với sự trợ giúp của nhân viên y tế.
1.4. Theo
dõi, lượng giá đáp ứng, thái độ của trẻ và người chăm sóc sau bộc lộ
Theo dõi,
lượng giá việc đáp ứng, thái độ của trẻ và người chăm sóc ngay sau khi bộc lộ từ
1 đến 2 tuần, sau 2 tháng, sau 6 tháng và khi cần thiết:
- Đánh
giá những thay đổi ở trẻ và người chăm sóc sau bộc lộ
- Bổ sung
hiểu biết về nhiễm HIV, tuân thủ điều trị và tự chăm sóc sức khỏe.
- Hướng dẫn
trẻ bảo mật thông tin về tình trạng nhiễm HIV
2. Chăm
sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục
2.1. Mục
tiêu:
- Giúp trẻ
nhận biết tình cảm của bản thân và biết cách tự kiểm soát, xử trí.
- Giúp trẻ
có quyết định đúng đắn về hành vi QHTD, đưa ra các quyết định tích cực liên
quan đến sức khỏe sinh sản, tình dục và dự phòng nhiễm HIV.
2.2. Nội
dung tư vấn sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục
Từ 10 -
13 tuổi: Cung cấp kiến thức về thay đổi thể chất, tuổi dậy thì và những biến đổi
về tâm lý. Lưu ý trẻ vị thành niên nhiễm HIV có thể chậm dậy thì hơn những trẻ
bình thường.
Trên 13
tuổi:
- Cung cấp
thông tin trẻ về giới, quan hệ tình dục, kiến thức về HIV, đặc biệt thông tin
nguy cơ cao nhiễm HIV cao ở nhóm có QHTD đồng giới nam, nhóm chuyển giới, người
bán dâm.
- Tư vấn
xét nghiệm cho bạn tình, đặc biệt bạn tình đồng giới nam, người chuyển giới và bạn
chích đi xét nghiệm HIV. Tư vấn hỗ trợ, kết nối xét nghiệm HIV, và dịch vụ dự
phòng và điều trị
- Trao đổi
với trẻ về các biện pháp an toàn tình dục dự phòng lây nhiễm các bệnh lây truyền
qua đường tình dục, tránh thai, kế hoạch hoá gia đình, mang thai và phòng lây
truyền HIV từ mẹ sang con. Giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản: dịch
vụ tránh thai, khám điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Hướng dẫn
kĩ năng nhận biết, phòng tránh nguy cơ bị bạo hành, lạm dụng tình dục; kĩ năng
và trách nhiệm cần bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với bạn tình và giới thiệu bạn
tình xét nghiệm HIV.
- Hỗ trợ
một số kỹ năng sống cần thiết để trẻ vị thành niên có thể có thái độ, hành vi
phù hợp và thực hành an toàn (kỹ năng từ chối, kỹ năng thương thuyết, kỹ năng tự
ra quyết định,...).
3. Chuyển
tiếp trẻ vị thành niên sang giai đoạn trưởng thành và sang dịch vụ chăm sóc sức
khỏe người lớn
3.1. Mục
tiêu:
Chuẩn bị
đầy đủ kiến thức và kĩ năng cho trẻ để chuyển sang giai đoạn trưởng thành và sang
chăm sóc người lớn:
- Biết và
duy trì các hoạt động chăm sóc, bảo vệ sức khỏe, biết cách tự chăm sóc bản thân
và tìm đến các dịch vụ chăm sóc y tế khi cần.
- Sử dụng
các dịch vụ chăm sóc người lớn và tuân thủ điều trị
3.2. Nội
dung thực hiện
Thực hiện
theo Sơ đồ 15
Sơ đồ 15: Quy trình chuyển trẻ sang điều trị tại cơ sở điều trị
HIV người lớn
3.2.1.
Chuẩn bị tại cơ sở chăm sóc điều trị trẻ em
- Phân
công cán bộ phụ trách (bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tâm lý, cán bộ xã hội, nếu
có) xây dựng kế hoạch chuyển gửi cho từng trẻ từ 3 năm trước khi trẻ đến tuổi
chuyển gửi. Chuyển tiếp khi trẻ đủ 15 tuổi và đã được bộc lộ hoàn toàn tình trạng
nhiễm HIV.
- Tiếp tục
tư vấn về HIV, giúp trẻ hiểu rõ tình trạng bệnh, sự cần thiết của tự chăm sóc,
tuân thủ điều trị, sức khỏe sinh sản, tình dục và trang bị cho trẻ kỹ năng sống.
Xác định rào cản có thể xảy ra ảnh hưởng đến tâm lý, tuân thủ điều trị và biện
pháp hỗ trợ
- Thăm dò
ý kiến của trẻ, người chăm sóc về cơ sở chăm sóc điều trị người lớn muốn chuyển
đến.
- Liên lạc
cơ sở chăm sóc điều trị người lớn trước khi chuyển. Có thể cho trẻ và người chăm
sóc tham quan cơ sở người lớn.
Lưu ý: Trẻ đủ
15 tuổi nhưng chưa sẵn sàng chuyển tiếp, phối hợp với cơ sở điều trị người lớn
để tiếp tục chăm sóc hỗ trợ cho đến khi trẻ hết tuổi vị thành niên (19 tuổi).
3.2.2.
Chuyển gửi:
- Cấp thuốc
ARV đủ dùng cho đến khi nhận được thuốc ARV từ cơ sở mới.
- Viết
phiếu chuyển tiếp điều trị cho trẻ.
- Kết nối
và huy động các nhóm đồng đẳng, câu lạc bộ trẻ vị thành niên để hỗ trợ trẻ VTN
mới chuyển tiếp sang chăm sóc điều trị người lớn.
3.3.3.
Theo dõi sau chuyển gửi:
- Liên hệ
với cơ sở tiếp nhận để khẳng định sự chuyển tiếp thành công.
- Sau 15
ngày chuyển tiếp nếu trẻ chưa đến cơ sở mới, cơ sở chuyển gửi có trách nhiệm
liên hệ với trẻ, hỗ trợ các khó khăn trong quá trình chuyển tiếp. Phối hợp với
cơ quan đầu mối Phòng, chống HIV/AIDS và cơ sở người lớn để đảm bảo duy trì điều
trị.
- Ghi
chép, theo dõi các trường hợp đã chuyển tiếp.
3.3.4. Cơ
sở chăm sóc điều trị người lớn (nơi tiếp nhận trẻ).
- Cán bộ
phụ trách cần hiểu rõ những thách thức có thể gặp ở trẻ chuyển gửi
- Chọn
ngày cố định để khám trẻ phù hợp với các ngày trẻ nghỉ học để đến nhận thuốc.
- Ghi phiếu
phản hồi gửi cơ sở chuyển gửi khi đã tiếp nhận trẻ.
- Hội chẩn
tâm lý đối với các trẻ có vấn đề tâm lý hay tuân thủ điều trị kém
- Đánh
giá tuân thủ điều trị, tiếp tục theo dõi và điều trị. Phối hợp với cơ sở chuyển
gửi để tư vấn hỗ trợ liên tục cho trẻ sau chuyển tiếp.
4. Hỗ trợ
tuân thủ và duy trì điều trị ARV cho trẻ vị thành niên nhiễm HIV
4.1. Đánh
giá các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV
- Yếu tố
hành vi: Quên uống thuốc, ngại uống thuốc, viên thuốc lớn, mất thuốc, lịch học
trùng lịch tái khám, lĩnh thuốc, uống rượu, sử dụng ma túy.
- Yếu tố
sức khỏe, nhận thức: Hạn chế kiến thức về HIV và về ý nghĩa của tuân thủ điều
trị. Trẻ cảm thấy khỏe rồi hoặc bị tác dụng phụ.
- Yếu tố
cảm xúc, tâm lý: Cô lập, trầm cảm, bất đồng với cha mẹ, thiếu hỗ trợ về tâm lý,
không được
chuẩn bị tâm lý trước khi chuyển sang cơ sở chăm sóc điều trị người lớn.
- Yếu tố
kinh tế, xã hội: Kỳ thị và phân biệt đối xử, trẻ mồ côi, không có người hỗ trợ,
kinh tế bị phụ thuộc, khó khăn khi đến cơ sở chăm sóc điều trị để khám và lĩnh
thuốc.
4.2. Nội
dung hỗ trợ tuân thủ điều trị trẻ vị thành niên
- Hỗ trợ
trẻ vị thành niên duy trì tuân thủ điều trị trước, trong và sau quá trình chuyển
tiếp sang chăm sóc điều trị người lớn.
- Động
viên, khen ngợi khi trẻ tuân thủ điều trị tốt. Nếu tuân thủ không tốt, đánh
giá, tìm hiểu rào cản, thách thức và thực hiện các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều
trị.
- Các can
thiệp hỗ trợ tuân thủ bao gồm: nhắn tin trên điện thoại di động, công cụ nhắc
nhở uống thuốc, giáo dục lại về tuân thủ điều trị.
- Chủ động
liên lạc với trẻ vị thành niên và người chăm sóc ngay khi trẻ không tái khám đúng
hẹn. Sắp xếp lịch khám bệnh linh hoạt để phù hợp với giờ học của trẻ.
- Tư vấn
tăng cường tuân thủ điều trị cho trẻ có kết quả tải lượng HIV ≥ 50 bản sao/ml và
được thực hiện lại lần hai sau đó một tháng.
- Phối hợp
với người chăm sóc, nhóm đồng đẳng để hỗ trợ tâm lý cho trẻ, nâng cao sức khỏe
tâm thần, ngăn chặn các hành vi tiêu cực ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị,…
- Phối hợp
với các tổ chức xã hội đoàn thể để tăng cường hỗ trợ toàn diện cho trẻ vị thành
niên nhiễm HIV.
II. DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV CHO TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
1. Thông
tin truyền thông về dự phòng lây nhiễm HIV
- Xây dựng
thông điệp truyền thông, tờ rơi, poster về giới, sức khỏe tình dục, sức khỏe
sinh sản, bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm nhiễm HIV và các biện pháp
dự phòng.
- Cung cấp
các thông tin trên, thông tin dịch vụ xét nghiệm HIV, tự xét nghiệm, PrEP, điều
trị HIV, sức khỏe sinh sản trên các phương tiện thông tin đại chúng, mạng xã hội,
các ứng dụng hẹn hò, fanpage, tại các sự kiện của các trường trung học, đại học,…
- Đăng tải
các thông tin/khóa học về giới, sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục và dự
phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm HIV như sử dụng bao cao
su, chất bôi trơn, PrEP,…trên mạng xã hội, app Blued, Grindr, tiktok để học
sinh, sinh viên có thể tự tìm hiểu.
- Lồng
ghép cung cấp thông tin/ tổ chức khóa về giới, sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình
dục và dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm HIV với chương
trình giảng dạy, hoạt động ngoại khóa tại các trường trung học và đại học
2. Tiếp cận
nhóm trẻ vị thành niên nguy cơ cao nhiễm HIV
- Tiếp cận
nhóm trẻ vị thành niên nguy cơ cao nhiễm HIV: MSM, người chuyển giới vị thành
niên, trẻ vị thành niên gái bán dâm, trẻ vị thành niên sử dụng ma túy thông qua
mạng xã hội, các ứng dụng hẹn hò, fanpage, tại các sự kiện của các trường trung
học, đại học…và thông qua nhóm đồng đẳng để:
+ Cung cấp
kiến thức lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục, biện pháp
tránh thai và các biện pháp dự phòng giảm nguy cơ (sử dụng bao cao su, chất bôi
trơn,…) và cung cấp các thông tin về các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV, tự
xét nghiệm HIV, dịch vụ PrEP
+ Cung cấp
thông tin các biện pháp an toàn tình dục, dự phòng lây nhiễm HIV và các bệnh
lây truyền QHTD (sử dụng bao cao su, chất bôi trơn), tránh thai. Giới thiệu dịch
vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản: tránh thai, kế hoạch hóa gia đình, khám điều trị
bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Tư vấn
và xét nghiệm HIV cho trẻ vị thành niên có nguy cơ nhiễm HIV và kết nối chuyển
gửi đến dịch vụ dự phòng và điều trị HIV và các dịch vụ phù hợp.
Chương 7. CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ CẢI
THIỆN CHẤT LƯỢNG
I. CUNG CẤP DỊCH VỤ
1. Nguyên
tắc
- Lấy người
bệnh là trung tâm.
- Cung cấp
dịch vụ theo tình trạng bệnh.
- Lồng
ghép và đa dạng mô hình cung cấp dịch vụ.
- Cải thiện
chất lượng dịch vụ lâm sàng và cận lâm sàng; thiết lập môi trường khám bệnh
thân thiện, giảm kỳ thị và phân biệt đối xử với HIV.
- Giảm
thiểu nguy cơ lây nhiễm COVID-19 và các bệnh truyền nhiễm khác cho người bệnh
và nhân viên y tế.
2. Gói dịch
vụ chăm sóc và điều trị HIV:
2.1. Gói
dịch vụ cơ bản
- Điều trị
ARV.
- Điều trị
dự phòng sau phơi nhiễm (PEP).
- Dự
phòng, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
- Dự
phòng, chẩn đoán và điều trị lao, viêm gan vi rút, các bệnh đồng nhiễm thường gặp.
- Phối hợp
trong điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
- Chăm
sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV.
- Xét
nghiệm HIV cho bạn tình, bạn chích của người nhiễm HIV.
- Tư vấn
bộc lộ tình trạng nhiễm HIV, chăm sóc sức khỏe sinh sản và chuyển tiếp trẻ vị
thành niên đến các dịch vụ phù hợp.
- Tư vấn
và chuyển gửi người bệnh đến các dịch vụ điều trị liên quan khác.
2.2. Gói
dịch vụ toàn diện
Bao gồm
các dịch vụ trong gói cơ bản và các dịch vụ sau:
- Phát hiện,
điều trị hoặc chuyển gửi điều trị một số bệnh không lây nhiễm.
- Phát hiện,
điều trị hoặc chuyển gửi chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường
tình dục.
- Phát hiện
và chuyển gửi dịch vụ tư vấn sức khỏe tâm thần.
- Tư vấn,
chuyển gửi người bệnh đến cơ sở cung cấp dịch vụ dinh dưỡng, hỗ trợ xã hội.
- Điều trị
PrEP và các biện pháp dự phòng khác.
3. Cung cấp
dịch vụ cho người nhiễm HIV
Cung cấp
dịch vụ điều trị cho người nhiễm HIV nên được thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến
cơ sở, gần nơi người bệnh sinh sống và cung cấp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối
với điều trị HIV và các dịch vụ y tế khác.
Các dịch
vụ điều trị thuốc ARV được cung cấp tùy thuộc vào tình trạng bệnh và tình trạng
điều trị thuốc ARV của người nhiễm, bao gồm người có bệnh HIV tiến triển, người
không có bệnh HIV tiến triển, người điều trị ARV chưa ổn định, người điều trị
ARV ổn định.
Cơ sở y tế
cung cấp dịch vụ cho người nhiễm HIV không chỉ cung cấp dịch vụ điều trị thuốc
ARV mà còn cung cấp hoặc hỗ trợ người nhiễm HIV tiếp cận với các dịch vụ khác
khi có nhu cầu như:
- Xét
nghiệm HIV;
- Chăm
sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em;
- Sức khỏe
sinh sản và tình dục, bao gồm cả biện pháp tránh thai, nhiễm trùng lây truyền
qua đường tình dục;
- Chẩn
đoán và điều trị bệnh lao;
- Quản lý
điều trị các bệnh lây nhiễm, không lây nhiễm, sức khỏe tâm thần;
- Điều trị
thay thế các chất gây nghiện dạng thuốc phiện;
- Điều trị
dự phòng trước phơi nhiễm với HIV.
Các dịch vụ
điều trị HIV có thể được cung cấp tại các cơ sở y tế hoặc lưu động ngoài cơ sở
y tế do nhân viên y tế thực hiện.
Có thể ứng
dụng công nghệ thông tin trong chăm sóc và điều trị HIV khi đặt lịch khám, lịch
nhắc hẹn khám, tư vấn cho người bệnh hoặc hội chẩn, khám bệnh, chữa bệnh từ xa.
4. Cung cấp
dịch vụ cho một số nhóm đặc biệt
4.1. Trẻ
phơi nhiễm với HIV
4.1.1. Quản
lý điều trị trẻ phơi nhiễm với HIV (bao gồm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV dưới 18
tháng tuổi; mẹ có kết quả xét nghiệm HIV có phản ứng) tại cơ sở cung cấp dịch vụ
chăm sóc sức khỏe sinh sản không phải cơ sở điều trị thuốc ARV
a) Tư vấn
về lợi ích, sự cần thiết của việc sử dụng thuốc ARV và chỉ định thuốc ARV cho
trẻ để điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con;
b) Hướng
dẫn người chăm sóc trẻ cách bảo quản, lấy thuốc ARV HIV đảm bảo đủ liều theo
quy định và cách cho trẻ uống thuốc tại nhà;
c) Xét
nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ sau sinh 0 đến 2 ngày tuổi nếu có chỉ định.
d) Giới
thiệu, chuyển trẻ đến chăm sóc, điều trị tiếp tục tại cơ sở điều trị bằng thuốc
ARV có quản lý điều trị trẻ nhiễm HIV, phơi nhiễm với HIV khi trẻ được 4 tuần
tuổi.
4.1.2. Quản
lý điều trị trẻ phơi nhiễm với HIV tại cơ sở điều trị thuốc ARV có quản lý điều
trị trẻ nhiễm HIV và phơi nhiễm với HIV
a) Đánh
giá tình trạng toàn thân, phát triển tâm thần, thể chất của trẻ; tư vấn dinh dưỡng
và chăm sóc phù hợp;
b) Tiếp tục
điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc ARV;
đ) Dự
phòng nhiễm trùng cơ hội bằng thuốc co-trimoxazole;
e) Tư vấn
về tuân thủ điều trị, theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc và cách xử
trí;
g) Chỉ định
xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi và xử trí theo kết
quả xét nghiệm;
h) Tư vấn
nuôi dưỡng trẻ, tư vấn tiêm chủng, theo dõi chặt chẽ diễn biến lâm sàng, phát
hiện sớm biểu hiện nhiễm HIV của trẻ trong tất cả các lần đến khám;
4.2. Trẻ
em và trẻ vị thành niên nhiễm HIV
Dịch vụ
cung cấp cho trẻ và trẻ vị thành niên nhiễm HIV có thể độc lập hoặc lồng ghép với
việc cung cấp dịch vụ điều trị cho người lớn nhiễm HIV. Ngoài việc cung cấp các
dịch vụ điều trị thuốc ARV cho trẻ, cần cung cấp các dịch vụ khác bao gồm:
- Tư vấn
hỗ trợ tinh thần và tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV;
- Tự chăm
sóc sức khỏe bản thân;
- Sức khỏe
sinh sản, sức khỏe tình dục; bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Tư vấn
chuyển trẻ đến điều trị tại cơ sở điều trị HIV người lớn;
Để duy
trì dịch vụ chăm sóc, điều trị hiệu quả, các cơ sở cung cấp dịch vụ cho trẻ và
trẻ vị thành niên thực hiện các nội dung sau:
- Huy động
sự tham gia của cộng đồng, bao gồm cha mẹ, người giám hộ, người chăm sóc và các
tổ chức dựa vào cộng đồng hỗ trợ trẻ tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế
cần thiết cho trẻ.
- Kết nối
với các dịch vụ chăm sóc y tế và các dịch vụ khác phù hợp với nhu cầu theo từng
giai đoạn lứa tuổi của trẻ.
- Tôn trọng,
bảo vệ và thực hiện các quyền của trẻ vị thành niên, không phân biệt đối xử,
thái độ không phán xét đối với trẻ vị thành niên.
- Thiết lập
môi trường cung cấp dịch vụ linh hoạt phù hợp với lịch học, riêng tư, đảm bảo
tính bí mật cho trẻ.
- Cho
phép trẻ tham gia vào việc lập kế hoạch và cải thiện chất lượng dịch vụ tại các
cơ sở cung cấp dịch vụ.
- Theo
dõi chặt chẽ quá trình điều trị của trẻ; nhanh chóng và chủ động thực hiện các
biện pháp hỗ trợ trẻ quay trở lại điều trị khi trẻ bỏ điều trị.
4.3. Phụ
nữ mang thai
- Thực hiện
xét nghiệm tải lượng HIV, đặc biệt tại các tháng cuối của thai kỳ để đánh giá
nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con và xử trí kịp thời.
- Phối hợp
chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị HIV và bác sĩ sản khoa trong điều trị dự phòng
lây truyền HIV từ mẹ sang con.
4.4. Người
cao tuổi
- Chủ động
phát hiện, điều trị hoặc chuyển gửi người bệnh cao huyết áp và tiểu đường đến
các cơ sở chuyên khoa.
- Theo
dõi chặt chẽ việc điều trị cao huyết áp, tiểu đường và các bệnh không lây nhiễm
khác ở người nhiễm HIV.
5. Hỗ trợ
tuân thủ và duy trì điều trị
- Thiết lập
môi trường cung cấp dịch vụ thân thiện, an toàn, phù hợp với người bệnh.
- Tập huấn
cho nhân viên y tế về kỹ năng giao tiếp, tập trung vào nhu cầu người bệnh, giảm
kỳ thị và phân biệt đối xử.
- Huy động
sự tham gia của cộng đồng trong hỗ trợ tuân thủ điều trị thông qua các câu lạc
bộ, nhóm đồng đẳng, người nhà người bệnh…
- Áp dụng
công nghệ thông tin vào việc đăng ký điều trị ARV, đăng ký lịch hẹn, nhắc lịch
tái khám qua tin nhắn, tư vấn tuân thủ điều trị.
- Tìm kiếm
và kết nối người bỏ trị, gián đoạn điều trị quay lại điều trị.
- Phối hợp
giữa cơ sở khám chữa bệnh HIV với nhóm hỗ trợ tại cộng đồng, đơn vị vận chuyển
thuốc để cung cấp thuốc cho người bệnh do tác động của COVID-19.
6. Cung cấp
dịch vụ trong bối cảnh COVID-19
Đảm bảo
cung cấp dịch vụ điều trị và chăm sóc HIV liên tục thông qua thực hiện các nội
dung sau:
- Thiết lập
các kênh thông tin phù hợp (điện thoại, tin nhắn, zalo…) giữa cơ sở điều trị
HIV với người bệnh để chủ động trao đổi thông tin khi người nhiễm HIV bị cách
ly, điều trị COVID-19 hoặc sống trong khu vực bị phong tỏa; khi cơ sở y tế bị
phong tỏa do tác động của dịch COVID-19.
- Huy động
sự tham gia của cộng đồng, nhân viên y tế, nhân viên tình nguyện, đơn vị vận
chuyển trong việc cung cấp thuốc ARV và các thuốc thiết yếu khác khi người nhiễm
HIV bị cách ly, sống trong khu vực bị phong tỏa hoặc khi cơ sở y tế bị phong tỏa.
- Phối hợp
chặt chẽ giữa các cơ sở điều trị HIV cho người bệnh với cơ sở điều trị HIV gần
nơi người bệnh sinh sống để đảm bảo người bệnh tiếp tục được điều trị thuốc
ARV.
- Phối hợp
chặt chẽ giữa cơ sở điều trị HIV với cơ sở điều trị COVID-19 trong việc duy trì
điều trị thuốc ARV ở người bệnh HIV mắc COVID-19.
II. CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV
1. Mục
tiêu
- Đảm bảo
các cơ sở y tế thực hiện tốt các quy trình và hướng dẫn quốc gia về dự phòng,
chẩn đoán, điều trị và chăm sóc HIV để cung cấp dịch vụ chất lượng, hiệu quả,
an toàn và lấy người bệnh làm trung tâm.
- Tăng cường
việc tiếp cận với các dịch vụ có chất lượng cao về tư vấn, xét nghiệm và chăm
sóc điều trị HIV từ đó làm tăng tỷ lệ duy trì điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm
kháng thuốc và giảm lây nhiễm HIV cho cộng đồng.
2. Nguyên
tắc thực hiện
- Đo lường
việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn hiện hành về HIV dựa trên các chỉ số
cải thiện chất lượng.
- Thực hiện
liên tục theo thời gian.
- Sử dụng
hệ thống quản lý chất lượng để đảm bảo hiệu quả và tính bền vững của chương
trình.
3. Chu trình
cải thiện chất lượng
- Đo lường
và đánh giá các chỉ số cải thiện chất lượng bao gồm chăm sóc và điều trị HIV
(HIVQUAL), các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWI) và điều trị dự phòng
trước phơi nhiễm với HIV (PrEPQUAL). Các chỉ số cải thiện chất lượng được thu
thập thông qua việc chọn mẫu từ bệnh án và sổ theo dõi điều trị ARV và PrEP. Đo
lường các chỉ số cải thiện chất lượng được thực hiện theo chu kỳ 6 tháng hoặc
hàng năm. Xem xét kết quả các chỉ số và lựa chọn chỉ số ưu tiên cần cải thiện.
- Phân tích
vấn đề tìm nguyên nhân: Sử dụng sơ đồ diễn tiến để liệt kê các nguyên nhân. Vẽ
sơ đồ khung xương cá hoặc cây vấn đề để sắp xếp nguyên nhân theo một trình tự
logic.
- Xác định
khả năng can thiệp đối với mỗi nguyên nhân (can thiệp hoàn toàn, can thiệp một
phần, không can thiệp). Đặt câu hỏi “nhưng; tại sao” để tìm nguyên nhân gốc rễ.
Chọn nguyên nhân ưu tiên để can thiệp.
- Đưa ra
và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp: Có khả năng thực hiện được, chấp
nhận được, có hiệu lực, hiệu quả cao và có khả năng duy trì. Sử dụng bảng lựa
chọn giải pháp bằng cách chấm điểm tính hiệu quả và tính khả thi. Xác định tích
số bằng tính hiệu quả nhân với tính khả thi. Chọn những phương pháp thực hiện
có điểm tích số cao hơn để thực hiện.
- Lập kế
hoạch cải thiện chất lượng. Xác định mục tiêu cải thiện: Mục tiêu cần nêu rõ sẽ
cải thiện vấn đề gì, cho đối tượng nào, ở đâu, khi nào và bao nhiêu. Xem xét
các thông tin liên quan để ước lượng khả năng thay đổi vấn đề thông qua can thiệp.
Đảm bảo mục tiêu đủ 05 tiêu chuẩn: đặc thù, đo lường được, thtch hợp, thực thi
và thời gian thực hiện.
- Xây dựng
kế hoạch cải thiện chất lượng: Liệt kê các hoạt động cần thiết để thực hiện từng
biện pháp can thiệp. Xác định thời gian cần thiết để thực hiện các hoạt động.
Xác định người thực hiện, người chịu trách nhiệm, người phối hợp và giám sát thực
hiện. Xác định địa điểm thực hiện, nguồn lực cần thiết để thực hiện các hoạt động
và dự kiến kết quả đạt được.
- Thực hiện
kế hoạch cải thiện chất lượng theo kế hoạch đã xây dựng
- Đánh
giá tiến trình thực hiện kế hoạch cải thiện chất lượng.
- Thực hiện
theo dõi giám sát hỗ trợ đảm bảo việc thực hiện cải thiện chất lượng theo đúng
kế hoạch. Sơ bộ đánh giá kết quả cải thiện chất lượng so với kế hoạch sau khi
thực hiện được 1/2 thời gian của một chu kỳ cải thiện chất lượng. Điều chỉnh kế
hoạch cải thiện nếu cần.
- Dựa
trên kết quả thực hiện cải thiện chất lượng, các cơ sở y tế tổ chức thảo luận về
kế hoạch đã thực hiện và điều chỉnh kế hoạch nếu cần thiết cho phù hợp trong
giai đoạn tiếp theo.
- Sau khi
kết thúc một chu trình, các cơ sở điều trị HIV, PrEP tiếp tục lựa chọn các chỉ
số cần cải thiện chất lượng để thực hiện một chu trình cải thiện chất lượng tiếp
theo.
PHỤ LỤC 1.
GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG BỆNH HIV Ở NGƯỜI
LỚN, VỊ THÀNH NIÊN VÀ TRẺ EM
|
Người lớn và vị thành niêna
|
Trẻ em
|
|
Giai đoạn
lâm sàng 1
|
|
|
Không
triệu chứng
Bệnh lý
hạch toàn thân dai dẳng
|
Không
triệu chứng
Bệnh lý
hạch lympho toàn thân dai dẳng
|
|
Giai đoạn
lâm sàng 2
|
|
|
Sụt cân
vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)
Nhiễm trùng
đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng)
Bệnh
zô-na
Viêm
khóe miệng
Loét miệng
tái phát
Phát ban
sẩn ngứa
Nấm
móng
Viêm da
bã nhờn
|
Gan lách
to dai dẳng không rõ nguyên nhân
Nhiễm
trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy dịch tai,
viêm xoang, viêm amidan)
Bệnh zô-na
Hồng
ban vạch ở lợi
Loét miệng
tái phát
Phát ban
sẩn ngứa
Nấm
móng
Nhiễm
vi rút mụn cơm lan rộng
U mềm
lây lan rộng
Viêm da
đốm lan toả
Sưng
tuyến mang tai dai dẳng không rõ nguyên nhân
|
|
Giai đoạn
lâm sàng 3
|
|
|
Sụt cân
mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)
Tiêu chảy
mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân
Sốt kéo
dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)
Nấm
candida miệng kéo dài
Bạch sản
dạng lông ở miệng
Lao phổi
Nhiễm
khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc
viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)
Viêm loét
miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh
răng hoại
tử cấp
Thiếu
máu (< 8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109 /l) hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109 /l)
không rõ nguyên nhân
|
Suy dinh
dưỡng ở mức độ trung bìnhb không rõ
nguyên nhân không đáp ứng thích hợp với điều trị chuẩn
Tiêu chảy
kéo dài không rõ nguyên nhân (từ 14 ngày trở lên)
Sốt kéo
dài không rõ nguyên nhân (trên 37.5°C, không liên tục hoặc liên tục kéo dài
trên 1 tháng)
Nấm
candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)
Bạch sản
dạng lông ở miệng
Lao hạch,
Lao phổi
Viêm phổi
nặng tái diễn do vi khuẩn
Viêm lợi
hoặc viêm quanh răng loét hoại tử cấp
Thiếu máu
(< 8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109/l) hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109/l)
không rõ nguyên nhân
Viêm phổi
kẽ dạng lympho có triệu chứng.
Bệnh phổi
mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản.
|
|
Giai đoạn
lâm sàng 4
|
|
|
Hội chứng
suy mòn do HIV
Viêm phổi
do Pneumocystis jirovecii (PCP)
|
Gầy
mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh dưỡng nặngc không giải
thích được không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn thông thường
|
|
Viêm phổi
do vi khuẩn tái phát
Nhiễm herpes
simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên
1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)
Nhiễm nấm
candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi)
Lao
ngoài phổi
Kaposi
sarcoma
Nhiễm cytomegalovirus
(viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khác)
Toxoplasma ở thần
kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)
Bệnh lý
não do HIV
Nhiễm nấm
cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não
Nhiễm mycobacteria
không phải lao lan tỏa
Bệnh lý
não chất trắng đa ổ tiến triển
Nhiễm cryptosporidium
mạn tính
Nhiễm Isosporia
mạn tính
Nhiễm nấm
lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh do nấm Talaromyces)
U
lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)
Bệnh lý
thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV
Nhiễm khuẩn
huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn)
Ung thư
cổ tử cung xâm lấn
Bệnh leishmania
lan toả không điển hình
|
Viêm phổi
do Pneumocystis jirovecii (PCP)
Nhiễm khuẩn
nặng tái diễn, như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc
viêm màng não nhưng loại trừ viêm phổi
Nhiễm
herpes mạn tính (Nhiễm herpes simplex mạn tính ở môi miệng hoặc ngoài
da kéo dài trên 1 tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)
Nhiễm nấm
candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi)
Lao
ngoài phổi
Kaposi
sarcoma
Nhiễm cytomegalovirus
(viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khởi phát sau 1 tháng tuổi)
Toxoplasma ở thần
kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)
Bệnh lý
não do HIV
Nhiễm nấm
cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não
Nhiễm mycobacteria
không phải lao lan tỏa
Bệnh lý
não chất trắng đa ổ tiến triển
Nhiễm cryptosporidium
mạn tính (có tiêu chảy) Isosporiasis mạn tính
Nhiễm nấm
lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh do nấm
Talaromyces)
U
lympho (không Hodgkin thể não hoặc tế bào B)
Bệnh lý
thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV
|
aTrong bảng
này, vị thành niên được xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trường hợp dưới
15 tuổi, sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em.
bĐối với
trẻ dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bình được xác định gồm cân nặng theo chiều
cao nhỏ hơn hoặc bằng 2 z-score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đến dưới
125 mm.
c Đối với
trẻ dưới 5 tuổi, gầy mòn được xác định là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc
bằng 3 z-score; còi cọc được xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi
< -2 z-score; suy dinh dưỡng cấp nặng là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc
bằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay < 115 mm hoặc có phù.
PHỤ LỤC 2.
PHIẾU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ CHỈ ĐỊNH
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI HIV (PrEP)
|
Thông tin khách hàng
|
|
Họ và tên:
|
Năm
sinh:
|
|
Địa chỉ:
|
Số điện
thoại:
|
|
STT
|
Câu hỏi
sàng lọc
|
|
1
|
Giới
tính lúc sinh của bạn
|
□ Nam
|
□ Nữ
|
|
|
2
|
Hiện
nay, bạn tự nhận mình thuộc giới tính nào
|
□ Nam
|
□ Nữ
|
□ Chuyển
giới nữ
|
□ Chuyển
giới nam
|
□ Khác
|
|
3
|
Bạn có
QHTD với
|
□ Nam
|
□ Nữ
|
□ Cả
nam và nữ
|
|
4
|
Trong 6
tháng qua, bạn có:
|
|
4.1
|
QHTD đường
hậu môn hoặc âm đạo:
- không
sử dụng bao cao su với từ 2 bạn tình trở lên, hoặc
- với 1
bạn tình nhưng bạn tình có nguy cơ lây nhiễm HIV cao, hoặc
- với
người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc TL HIV >200 bản sao/mL máu, hoặc
- có sử
dụng chất gây nghiện khi QHTD, hoặc
- có tiền
sử mắc hoặc điều trị các BLTQĐTD như lậu, giang mai, chlamydia.
|
□ Không
|
□ Có/Không
trả lời*
|
|
4.2
|
Dùng
chung dụng cụ tiêm chích
|
□ Không
|
□ Có/Không
trả lời*
|
|
5
|
Trong 3
ngày qua, bạn có QHTD không dùng BCS hoặc dùng chung dụng cụ tiêm chích
với người có HIV hoặc không rõ tình trạng nhiễm HIV
|
□ Không
|
□ Có**
|
|
6
|
Trong 4
tuần qua, bạn có các triệu chứng giống như cảm cúm, viêm họng, vã mồ
hôi, sưng hạch, loét miệng, đau đầu hay dị ứng VÀ cho rằng mình
có nguy cơ nhiễm HIV
|
□ Không
|
□ Có***
|
|
7
|
Bạn có
nhu cầu sử dụng PrEP?
|
Không/Không
biết
|
□ Có*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KẾT LUẬN
|
□ *Xem
xét chỉ định PrEP
|
□
**Đánh giá PEP
|
□
***Theo dõi nhiễm HIV cấp
|
PHỤ LỤC 3.
LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV CHO
NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 10 TUỔI
|
Tên chung
|
Liều lượng
|
|
Ức chế sao
chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide (NtRTIs)
|
|
Abacavir
(ABC)
|
300 mg
2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày
|
|
Emtricitabine
(FTC)
|
200 mg
1 lần trong ngày
|
|
Lamivudine
(3TC)
|
150 mg
2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày
|
|
Zidovudine
(AZT)
|
250−300
mg 2 lần mỗi ngày
|
|
Tenofovir
disoproxil fumarate (TDF)
|
300 mg
1 lần trong ngày
|
|
Tenofovir
alafenamide (TAF)
|
10 hoặc
25 mg 1 lần trong ngày
|
|
Ức chế sao
chép ngược không-nucleoside (NNRTIs)
|
|
Efavirenz
(EFV)
|
400 hoặc
600 mg 1 lần trong ngày
|
|
Nevirapine
(NVP)
|
200 mg
1 lần trong ngày trong 14 ngày, sau đó 200 mg 2 lần mỗi ngày. NVP chỉ sử dụng
trong tình huống đặc biệt.
|
|
Ức chế Proteases
(PIs)
|
|
Darunavir
+ ritonavir (DRV/r)
|
800 mg
+100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg 2 lần mỗi ngày
|
|
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
|
400
mg/100 mg 2 lần mỗi ngày. Cân nhắc đối với những người có điều trị lao
Nếu điều
trị lao bằng rifabutin, không cần thiết điều chỉnh liều.
Nếu điều
trị lao bằng rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần
mỗi ngày hoặc LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần mỗi ngày)
|
|
Ức chế
men tích hợp (INSTIs)
|
|
Raltegravir
(RAL)
|
400 mg
2 lần mỗi ngày
|
|
Dolutegravir
(DTG)
|
50 mg 1
lần mỗi ngày
|
|
Khi điều
trị lao bằng rifampicin:
Điều chỉnh
liều DTG (50 mg x 2 lần / ngày). RAL (800 mg x 2 lần / ngày)
Đối với
liều DTG và RAL đã được điều chỉnh cần theo dõi chặt chẽ. Nên duy trì thêm hai
tuần liều cuối cùng của rifampicin. Khi có rifabutin hoặc rifapentine, không
cần liều điều chỉnh liều
|
Lưu ý:
- Viên phối
hợp liều cố định TLD (tenofovir 300 mg, lamivudine 300 mg, dolutegravir 50mg)
có thể sử dụng 1 viên/ngày cho trẻ > 10 tuổi nặng từ 30 kg trở lên.
- Viên
bao phim DTG 50 mg có thể sử dụng cho trẻ nặng > 20 kg
- TDF có
thể sử dụng cho trẻ > 10 tuổi nặng trên 30 kg
- TAF 25
mg và TAF + FTC + DTG (TAF 25 mg, emtricitabine 200 mg, dolutegravir 50 mg, thuốc
kết hợp liều cố định) ngày một lần đối với người trên 10 tuổi và nặng từ 25 kg
trở lên.
Liều TAF
giảm xuống 10 mg trong phác đồ tăng cường.