Quyết định 4561/QĐ-BYT 2014 nội dung kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện

• Số hiệu: 4561/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Xuyên
• Ngày ban hành: 03/11/2014

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 4561/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH NỘI DUNG KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2014

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013 về việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2014, bao gồm:

- Phần A: Thông tin, số liệu hoạt động bệnh viện (phụ lục đính kèm);

- Phần B: Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3 tháng 12 năm 2013).

Điều 2. Nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2014 được áp dụng chung cho toàn bộ các bệnh viện Nhà nước và tư nhân.

Điều 3. Giao Cục Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối hướng dẫn các đơn vị có liên quan triển khai thực hiện kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2014, tổng hợp kết quả và báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 5. Các ông, bà Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Chánh Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng, Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 5; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để chỉ đạo); - Vụ KGVX VPCP (để báo cáo); - Vụ các VĐXH của QH (để báo cáo); - CĐYTVN, BHXHVN (để phối hợp); - Cổng TTĐT BYT, Tr. TTĐT Cục QLKCB; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

Phụ lục:

SỞ Y TẾ ...

BÁO CÁO KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2014

(Thực hiện theo Quyết định số 4561 /QĐ-BYT ngày 03 /11/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Công văn hướng dẫn số      /KCB-QLCL ngày    /10/2014 của Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh)

Bệnh viện:                                                                0

Hình thức kiểm tra..............................................................................................................

Ngày kiểm tra ....................................................................................................................

Tổng số tiêu chí ................................................................................................................

Tổng số điểm.....................................................................................................................

Số điểm trung bình ……………………………………………….                          ......................

Ngày…… tháng…… năm…… GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

I. THÔNG TIN CHUNG

Tên bệnh viện .................................................................................................................

Số điện thoại ………………..……… Fax……………………….    Website.............................

Đường dây nóng.............................................................................................................

Tuyến (TW, Tỉnh, Huyện ….........................................................Loại BV..........................

Hạng bệnh viện ……………………………………………………...Chủ quản............................

Số giấy phép HĐ …………………………………………………….Ngày cấp...........................

Năm thành lập ……………………………………………………….Mã đăng ký BHYT................

Địa chỉ…………………………………………………………………Xã/Phường..........................

Huyện/Quận ………………………………………………………….Tỉnh/TP................................

Tên chủ sở hữu (Đối với BV Ngành, Tư nhân)

Thông tin liên hệ cán bộ quản lý và lĩnh vực chuyên trách:

STT	Tên cán bộ	Chức vụ	Khoa/Phòng	Chuyên trách	Điện thoại CQ	Di động
1
2
3

II. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA BỆNH VIỆN

Chỉ số hoạt động	2013	2014	So sánh
1. Tổng số giường kế hoạch
2. Tổng số giường thực kê
2a. Trong đó: Tổng số giường Tự nguyện/Theo yêu cầu/Xã hội hóa/Hoặc do các tổ chức tặng
3. Công suất sử dụng giường bệnh
3a. Tính theo giường bệnh kế hoạch:
3b. Tính theo giường bệnh thực kê:
* Tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại BV
* Tổng số bàn khám (mỗi bàn khám có 1 BS)
4. Tổng số lượt khám bệnh (tất cả các đối tượng = 4a + 4b + 4c+ 4d+4đ): Trong đó:
4a. Tổng số lượt khám bệnh thu phí trực tiếp
4b. Tổng số lượt khám bệnh cho người được BHYT chi trả (tất cả các đối tượng có thẻ BHYT)
4c. Đối tượng khác
4d. Tổng số lượt khám miễn viện phí cho các đối tượng (cận nghèo, khó khăn...) do BV quyết định
4đ. Tổng số lượt khám giảm viện phí do BV quyết định
* Tổng số khám sức khỏe định kỳ
5. Tổng số khám chữa bệnh trẻ dưới 6 tuổi (các đối tượng):
Trong đó: - Số trẻ dưới 6 tuổi có thẻ BHYT, hoặc thẻ khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi:
- Số trẻ dưới 6 tuổi thu phí trực tiếp
6. Tổng số khám cho người bệnh cao tuổi ≥ 60 tuổi (tất cả các đối tượng):
Trong đó: 6a. Số lượt khám bệnh cho người cao tuổi có thẻ BHYT, hoặc đối tượng chính sách khác được miễn viện phí
6b. Số lượt khám bệnh cho người cao tuổi thu phí trực tiếp trực tiếp
7. Tổng số lượt khám cho người nước ngoài
8. Tổng số lượt chuyển khám (chuyển tuyến):
8a. Chuyển khám BV tuyến trên (vượt khả năng chuyên môn)
8b. Chuyển khám BV chuyên khoa (do không thuộc chức năng nhiệm vụ của BV)
8c. Chuyển khám vì lý do khác (không thuộc 2 TH trên)
9. Tổng số lượt người bệnh điều trị ngoại trú, Điều trị ban ngày
10. Tổng số ngày điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày. (Trong suốt đợt điều trị, mỗi lần bệnh nhân quay lại BV xử trí được tính 1 ngày)
11. Tổng số lượt người bệnh nội trú, tất cả các đối tượng (11 = 11a+ 11b+ 11c+ 11d):
11a. Tổng số lượt điều trị nội trú thu viện phí trực tiếp.
11b. Tổng số lượt người điều trị nội trú được BHYT chi trả (các đối tượng có thẻ BHYT).
11c. Tổng số lượt điều trị cho người nghèo (không có thẻ BHYT, hoặc có thẻ khám chữa bệnh cho người nghèo được quyết toán theo thực thanh thực chi)
11d.Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú được miễn viện phí do BV quyết định
11đ.Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú được giảm do BV quyết định
12. Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú bằng YHCT, hoặc có kết hợp YHCT
13. Tổng số lượt trẻ em dưới 6 tuổi điều trị nội trú:
Trong đó: 13a. Số lượt điều trị cho trẻ dưới 6 tuổi có thẻ BHYT, hoặc thẻ khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi:
13b. Số lượt điều trị cho trẻ dưới 6 tuổi thu phí trực tiếp
14. Tổng số lượt điều trị cho người bệnh cao tuổi (≥60 tuổi)
Trong đó: 14a. Số lượt điều trị cho người cao tuổi có thẻ BHYT, hoặc thẻ chính sách khác được miễn giảm viện phí
14b. Số lượt điều trị người cao tuổi thu phí trực tiếp
15.   Tổng số lượt điều trị cho người bệnh nước ngoài
16.   Kết quả điều trị nội trú
16a. Số lượt người bệnh được điều trị khỏi
16b. Số lượt người bệnh đỡ/giảm
16c. Số lượt người bệnh kết quả điều trị không thay đổi
16d. Số lượt người bệnh nặng hơn
16e. Số lượt người bệnh tiên lượng tử vong gia đình xin về
17. Tổng số điều trị nội trú chuyển viện:
17a. Chuyển bệnh viện tuyến trên
17b. Chuyển bệnh viện chuyên khoa (không thuộc CN NV)
17c. Chuyển tuyến dưới
17e. Chuyển viện khác (không thuộc 3 trường hợp trên)
18. Tổng số ngày điều trị của người bệnh nội trú
19. Số ngày điều trị trung bình của người bệnh nội trú
20. Tổng số người bệnh tử vong tại BV (20 = 20a + 20b)
20a. Số tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện
20b. Số tử vong sau 24 giờ đầu nhập viện
21. Tổng số phẫu thuật thực hiện tại BV (loại 3 trở lên= 21a + 21b + 21c + 21d):
21a. Số phẫu thuật loại đặc biệt
21b. Số phẫu thuật loại 1
21c. Số phẫu thuật loại 2
21d. Số phẫu thuật loại 3
22. Phân tích cơ cấu phẫu thuật:
22a. Số phẫu thuật nội soi
22b. Số phẫu thuật vi phẫu
22c. Số phẫu thuật la-ze
23. Tổng số thủ thuật thực hiện tại BV:
23a. Số thủ thuật loại đặc biệt
23b. Số thủ thuật loại 1
23c. Số thủ thuật loại 2
23d. Số thủ thuật loại 3
24. Tổng số ca đẻ/sinh tại BV (bao gồm cả đẻ/sinh thường và can thiệp). Trong đó:
24a. Số ca phẫu thuật lấy thai
24b. Số ca tử vong mẹ
24c. Số ca tử vong trẻ sơ sinh
25. Tổng số lượng máu đã sử dụng tại BV (đơn vị tính = lít)	-	-
25a. Số lượng máu tiếp nhận từ người hiến máu tình nguyện (đơn vị tính = lít)
25b. Số lượng máu tiếp nhận từ các trung tâm Huyết học truyền máu (đơn vị tính = lít)
25c. Số lượng máu tiếp nhận từ các nguồn khác (người nhà, tự thân, người cho máu .v.v.) (đơn vị tính = lít)
26. Tổng số xét nghiệm về Sinh hóa thực hiện tại BV (26 = 26a + 26b + 26c)
26a. Số XN  Sinh hóa cho người bệnh nội trú
26b. Số XN  Sinh hóa cho NB khám và điều trị ngoại trú
26c. Số XN  Sinh hóa phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV; Khám sức khỏe; NCKH.
27. Tổng số xét nghiệm về Huyết học thực hiện tại BV (27 = 27a + 27b + 27c)
27a. Số xét nghiệm về Huyết học cho người bệnh nội trú
27b. Số xét nghiệm về Huyết học cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
27c. Số XN  Huyết học phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe, NCKH.
28. Tổng số xét nghiệm về Vi sinh thực hiện tại BV (28 = 28a + 28b + 28c)
28a. Số xét nghiệm về Vi sinh cho người bệnh nội trú
28b. Số xét nghiệm về Vi sinh cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
28c. Số XN  Vi sinh phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe; NCKH.
29. Tổng số xét nghiệm về Giải phẫu bệnh lý thực hiện tại BV (29 = 29a +29b+29c)
29a. Số XN về Giải phẫu bệnh lý cho người bệnh nội trú
29b. Số XN về Giải phẫu bệnh lý cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú tại BV
29c. Số XN  Giải phẫu bệnh lý phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe, hoặc đề tài NCKH.
30. Tổng số chụp X quang (30= 30a + 30b + 30c) (mỗi vị trí được tính 1 fim)
30a. Số chụp XQ cho người bệnh nội trú
30b. Số chụp XQ cho người bệnh khám và ĐT ngoại trú
30c. Số chụp XQ phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe; NCKH.
31. Tổng số chụp CT Scan (31 = 31a + 31b+31c)
31a. Số chụp CT Scan cho người bệnh nội trú
31b. Số chụp CT Scan cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
31c. Số chụp CT Scan phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, hoặc đề tài NC khoa học.
32. Tổng số chụp MRI (32 = 32a + 32b+32c)
32a. Số chụp MRI cho người bệnh nội trú
32b. Số chụp MRI cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
32c. Số chụp MRI phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe; NCKH.
33. Tổng số chụp Pet/CT (33 = 33a + 33b+33c)
33a. Số chụp Pet/CT cho người bệnh nội trú
33b. Số chụp Pet/CT cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
33c. Số chụp Pet/CT phục vụ những đối tượng do cơ sở khám chữa bệnh khác giới thiệu đến;
34. Tổng số siêu âm chẩn đoán và điều trị (34= 34a+ 34b+34c)
34a. Số siêu âm cho người bệnh nội trú
34b. Số siêu âm cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
34c. Số siêu âm phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV; Khám sức khỏe; NCKH.
35. Tổng số nội soi chẩn đoán và can thiệp (35 = 35a+35b)
35a. Số nội soi các loại cho người bệnh nội trú
35b. Số nội soi các loại cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú
36. Tổng số tai biến trong điều trị phát hiện được: (36 = 36a + 36b + 36c + 36d + 36đ)
36a. Số tai biến do sử dụng thuốc
- Số tai biến do phản ứng có hại của thuốc (ADR)
36b. Số tai biến do truyền máu
36c. Số tai biến do phẫu thuật
36d. Số tai biến do thủ thuật
36đ. Số tai biến khác (ghi cụ thể)
37. Tổng số tai biến sản, phụ khoa
38. Số kỹ thuật lâm sàng mới (lần đầu tiên thực hiện tại BV)
38a. Số kỹ thuật lâm sàng mới được BV tuyến trên về chuyển giao tại BV
38b. Số kỹ thuật lâm sàng mới do BV cử cán bộ đi học về triển khai
38c. Kể tên những kỹ thuật lâm sàng MỚI được triển khai trong năm 2014:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38d. Kể tên một số kỹ thuật CAO về lâm sàng và cận lâm sàng thể hiện năng lực chuyên môn của BV:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38c Tổng số kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật (Thông tư 43)
38c1 Tổng số kỹ thuật BV thực hiện được trong phạm vi phân tuyến
38c2 Tổng số kỹ thuật BV thực hiện vượt tuyến
38c3 Tỷ lệ % thực hiện phân tuyến KT (=(38c1+38c2)/38c x 100)
39a. Số ca Kỹ thuật cao, ghép mô tạng thực hiện tại bệnh viện:	Số lượng 2012	Số lượng 2013
1. Ghép Gan
2. Ghép Thận
3. Ghép Tim
4. Ghép Tế bào gốc tự thân tạo máu
5. Ghép Tế bào gốc tạo máu
6. Ghép giác mạc
7. Phẫu thuật tim hở
8. Can thiệp tim mạch kín
9. Số ca phẫu thuật thay khớp háng
10. Số ca phẫu thuật thay khớp gối
11. Số lượt chạy thận nhân tạo
12. Số trẻ ra đời do thụ tinh trong ống nghiệm
13. Tổng số ca ghép mô tạng khác:
39b. Tổng số kỹ thuật YHCT thực hiện tại BV (Tích hợp bảng điểm các BV YHCT)
1. Thuỷ châm
2. Điện châm
3. Hào châm
4. Nhĩ châm
5. Cứu
6. Giác
7. Xoa bóp, bấm huyệt
8. Xông hơi thuốc
9. Ngâm thuốc
10. Đắp thuốc tại chỗ
11. Vận động trị liệu
12. Vật lý trị liệu
13. Số ca phẫu thuật trĩ (dành cho BV YHCT)
14. Số ca phẫu thuật hậu môn trực tràng (dành cho BV YHCT)
15. Các kỹ thuật YHCT khác:
40. Số lượng kỹ thuật Cận lâm sàng MỚI (lần đầu tiên thực hiện tại BV)
40a. Số kỹ thuật cận lâm sàng mới được BV tuyến trên, chuyển giao tại BV
40b. Số kỹ thuật cận lâm sàng mới do BV cử cán bộ đi học về triển khai
40c. Kể tên những kỹ thuật cận lâm sàng MỚI  được triển khai trong năm 2013:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
41. Tổng số lượt CBVC luân phiên theo đề án 1816, Quyết định số 14/2013/QĐ-TTg , chỉ đạo tuyến
41a. Bác sỹ
41b. Dược sỹ
41c. Điều dưỡng/Hộ sinh/KTV
41d. Cán bộ hỗ trợ kỹ thuật sửa chữa trang thiết bị
41đ. Đối tượng khác
42. Tổng số cơ sở khám chữa bệnh được hỗ trợ
42a  Tổng số lớp đào tạo đã tổ chức
42b  Tổng số học viên được đào tạo
43. Số lượt kỹ thuật Lâm sàng chuyển giao hoàn thành cho tuyến dưới (thống nhất cách tính: một kỹ thuật cùng chuyển giao cho 5 BV được tính là 5 lần)
43a. Liệt kê một số kỹ thuật lâm sàng  đã chuyển giao cho tuyến dưới:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
44. Số lần kỹ thuật Cận lâm sàng chuyển giao cho tuyến dưới: (cách tính như kỹ thuật lâm sàng)
44a. Liệt kê một số kỹ thuật cận lâm sàng  đã chuyển giao cho tuyến dưới năm 2013:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
45. Số (lượt người) cán bộ tuyến dưới được tập huấn chuyên môn do BV tổ chức  (cả ngắn, dài ngày):
46. Số (lượt người) cán bộ của BV được tập huấn chuyên môn (cả ngắn, dài ngày):
47. Hoạt động thông tin 2 chiều: Số công văn nhắc tuyến dưới về các lỗi, sai sót chuyên môn
48. Số lượt sơ kết, tổng kết về công tác chỉ đạo tuyến/1816
49a. Số đề tài nghiên cứu khoa học Cấp cơ sở do BV chủ trì đã nghiệm thu:
49b.Số đề tài nghiên cứu khoa học Cấp bộ/ ngành/tỉnh BV chủ trì đã nghiệm thu:
49c. Số đề tài nghiên cứu khoa học Cấp Nhà nước BV chủ trì đã nghiệm thu:
50a. Số bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành quốc tế
50b. Số bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành trong nước
51. Trung bình trong năm, lĩnh vực chuyên khoa lâm sàng nào quá tải nhiều nhất, liệt kê và xếp thứ tự theo % quá tải từ cao đến thấp 5 chuyên khoa quá tải nhiều nhất so với giường bệnh kế hoạch:
Tên 5 khoa quá tải nhất BV (xếp theo thứ tự công suất sử dụng GB từ cao xuống thấp)	Công suất thực tế 2012 (%).	Công suất thực tế năm 2013 (%).	So sánh (%)
Khoa A
Khoa B
…
52. Số lượt cán bộ y tế người nước ngoài làm việc tại BV (làm việc có hợp đồng từ 3 tháng trở lên, không tính học việc, nghiên cứu, giảng dạy…)
52a. Bác sỹ
52b. Dược sỹ
52c. Điều dưỡng/Hộ sinh/KTV
52d. Quản lý bệnh viện
52e. Đối tượng khác

TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (ký và ghi rõ họ tên)

III. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TÀI CHÍNH (Đơn vị tính 1000đ)

(Căn cứ theo số liệu thực hiện của đơn vị [quý 4/2011 + quý 1-2-3/2013= 2013]; [quý 4/2013 + quý 1-2-3/2014= 2014], không tùy thuộc vào số quyết toán của BHYT và số ghi thu-ghi chi của cơ quan TC)

Chỉ số hoạt động	2013	2014	So sánh
1. Tổng các khoản thu (không bao gồm ngân sách nhà nước cấp cho xây dựng cơ bản: (1=1a+1b+1c+1d+1đ) đơn vị tính x 1000 đồng
1a. Ngân sách Nhà nước cấp
1b. Thu từ viện phí trực tiếp
1c. Thu từ Bảo hiểm Y tế
1d. Thu từ nguồn xã hội hóa công tác y tế
1đ. Thu từ các nguồn khác (không thuộc các nguồn trên)
2. Phân tích chi tiết Các nguồn thu viện phí (2=1b+1c = 2a + 2b):
2a. Viện phí ngoại trú (khám, điều trị ngoại trú các đối tượng)
2b. Viện phí nội trú (điều trị nội trú các đối tượng)
3. Ngân sách nhà nước cấp cho Xây dựng cơ bản (không phụ thuộc BV là chủ đầu tư hay không là chủ đầu tư) x đơn vị tính x 1000 đ
4. Tổng số các khoản chi: (x1.000 đồng) (4a+4b+4c+4d+4e+4g) (bao gồm cả số đơn vị đã chi nhưng cơ quan tài chính chưa ghi thu, ghi chi):
4a. Chi thanh toán cho cá nhân (6000, 6050, 6100, 6200, 6250, 6300, 6400 (không tính tiểu mục 6404):
4b. Chi cho hành chính (gồm các mục gồm các mục 6500, 6550, 6600, 6650, 6700, 6750, 6800, 6850, 6900 trong mục lục ngân sách nhà nước).
Trong đó: 4b1. Chi cho duy tu bảo dưỡng trang thiết bị
4b2. Chi cho kiểm chuẩn trang thiết bị
4b3. Chi cho sửa chữa trang thiết bị
4c. Chi cho nghiệp vụ chuyên môn (mục 7000 trong mục lục ngân sách nhà nước)
4d. Chi cho mua sắm trang thiết bị: (chi phản ánh mục 9050: tiểu  mục  9053  (xe  cứu  thương),  9055  (trang  thiết  kỹ  thuật chuyên chuyên dụng).
4e. Chi tiền lương tăng thêm (Tiểu mục 6404):
- Bình quân (nghìn đồng/người/tháng):
- Đạt hệ số lương tăng thêm (lần):
4g. Các khoản chi khác còn lại
5. Chênh lệch thu chi (5= 1-4) (tạm tính từ 01/10/2012 - 30/9/2013)
* Số liệu các Quỹ của đơn vị:
6. Dự toán bổ sung các quỹ (6= 6a+6b+6c+6d) (tạm tính các quý 4/2012 + quý 1+2+3/2013) (đơn vị tính: 1000đ)
6a. Bổ sung Quỹ Dự phòng ổn định thu nhập: Mục 7950-Tiểu mục 7951
6b. Bổ sung Quỹ Phúc lợi: Mục 7950-Tiểu mục 7952
6c. Bổ sung Quỹ Khen thưởng: Mục 7950-Tiểu mục 7953
6d. Bổ sung Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp: Mục 7950- Tiểu mục 7956
7. Chi từ các quỹ: (các quý 4/2012 + quý 1+2+3/2013) (đơn vị tính: 1000đ)
7a. Quỹ Dự phòng ổn định thu nhập:
7b. Quỹ Phúc lợi:
7c. Quỹ Khen thưởng:
7d. Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp:
Trong đó: Mua sắm trang thiết bị y tế
8. Tổng số tiền khám chữa bệnh miễn, giảm viện phí (phản ánh số tiền BV đã xét/duyệt miễn/giảm viện phí cho các đối tượng )
Trong đó: Tổng số tiền miễn giảm viện phí cho các đối tượng có thẻ BHYT.
9. Tổng số tiền mua thuốc trong bệnh viện (9 = 9a + 9b) x 1000 đồng
9a. Tiền thuốc ngoại nhập
9b. Tiền thuốc trong nước sản xuất
10. Tổng số tiền thuốc đã sử dụng trong bệnh viện: (10 = 10a +10b + 10c) đơn vị tính x 1000 đồng
10a. Tiền thuốc Bảo hiểm Y tế
10b. Tiền thuốc viện phí trực tiếp
10c. Tiền thuốc khác
11. Phân tích chi tiết tổng số tiền thuốc đã sử dụng trong BV (11 = 11a + 11b) đơn vị tính x 1000 đồng
11a. Thuốc tân dược (11a = 11a1+ 11a2+ 11a3+ 11a4+ 11a5)
11a1. Tiền thuốc kháng sinh
11a2. Tiền thuốc vitamin
11a3. Tiền Dịch truyền
11a4. Tiền thuốc corticoid
11a5. Tiền thuốc tân dược khác
11b. Tiền thuốc Y học cổ truyền (11b= 11b1+ 11b2+ 11b3+ 11b4): đơn vị tính x 1000 đồng
11b1. Tiền thuốc chế phẩm phải mua
11b2. Tiền thuốc Nam
11b3. Tiền thuốc Bắc
11b4. Tiền thuốc do bệnh viện bào chế, sản xuất
- Hoàn cứng
- Hoàn mềm
- Cao lỏng
- Thuốc bột
- Thuốc viên nhộng
- Thuốc viên nén
- Chè
- Cao dán
- Chế phẩm khác
12. Tiền máu đã sử dụng trong bệnh viện
13. Tiền hóa chất, thuốc thử đã sử dụng trong BV
14. Tiền mua vacxin, sinh phẩm đã sử dụng trong BV
15. Vật tư y tế tiêu hao khác đã sử dụng trong BV
16. TS tiền xét nghiệm (sinh hóa, huyết học, vi sinh, giải phẫu bệnh .v.v.)
17. TS tiền chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng  (bao gồm cả điện tâm đồ, điện não đồ, điện cơ, đo thông khí phổi ...)
18. TS tiền chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm, nội soi, XQ, CT Scan, MRI, SPECT, PET/CT)
19. TS tiền Phẫu thuật, Thủ thuật
20. Tổng tiền Công khám (ngoại trú)
21. Tổng tiền Ngày giường (nội trú)

TRƯỞNG PHÒNG TÀI CHÍNH KẾ TOÁN (ký và ghi rõ họ tên)

IV. TÌNH HÌNH NHÂN LỰC CỦA BỆNH VIỆN

4.1. Nhân lực do BV trực tiếp quản lý

Phân loại cán bộ - công chức	Tổng số (1+2)	Biên chế (1)	Hợp đồng (2)
a) Tổng số Y, Bác sỹ
- Giáo sư.
- Phó giáo sư
- Tiến sỹ y học
- Thạc sĩ y khoa
- Chuyên khoa II
- Chuyên khoa I
- Bác sĩ
- Y sỹ làm công tác điều trị
b) Tổng số Dược
- Giáo sư
- Phó giáo sư
- Tiến sỹ
- Thạc sĩ
- Chuyên khoa II
- Chuyên khoa I
- Dược sĩ Đại học
- Dược sĩ Trung học/KTV dược TH
- Dược tá (sơ học)
c) Tổng số Điều dưỡng
- Tiến sỹ / Thạc sĩ điều dưỡng
- Đại học điều dưỡng
- Cao đẳng điều dưỡng
- Trung học điều dưỡng
- Sơ học điều dưỡng
d) Tổng số Nữ hộ sinh
- Thạc sĩ  hộ sinh
- Đại học hộ sinh
- Cao đẳng hộ sinh
- Trung học hộ sinh
- Sơ học hộ sinh
e) Tổng số Kỹ thuật viên Y
- Thạc sĩ
- Đại học
- Cao đẳng
- Trung học
- Sơ học
f) Tổng số Hộ lý/ Ycông do BV quản lý
g) Tổng số các cán bộ khác:
- Thạc sĩ/ Tiến sĩ
- Đại học
- Cao đẳng
- Trung học
- Sơ học
TỔNG CỘNG (a+b+c+d+e+f+g)

4.2. Nhân lực do các đơn vị ngoài BV quản lý

(Ước tính Số lượng trung bình tại 1 thời điểm đại diện)

Tên đơn vị	2012	2013
a) Công ty vệ sinh, môi trường
b) Công ty chăm sóc người bệnh (nếu có)
c) Công ty an ninh, bảo vệ
d) Khác
Tổng số

4.3. Tình hình tuyển dụng cán bộ viên chức biên chế và hợp đồng (số người)

Tên đơn vị	2012	2013
1. Bác sĩ
2. Y sỹ
3. Dược sĩ đại học
4. Dược sĩ Trung học
5. Điều dưỡng
6. Hộ sinh
7. Kỹ thuật viên
8. Hộ lý
9. Các đối tượng khác
Tổng số tuyển dụng

4.4.Số cán bộ chưa được cấp chứng chỉ hành nghề (tính đến thời điểm hiện tại)

Tên đơn vị	2012	2013
1. Bác sĩ
2. Y sỹ
3. Dược sĩ đại học
4. Dược sĩ Trung học
5. Điều dưỡng
6. Hộ sinh
7. Kỹ thuật viên
8. Hộ lý
9. Các đối tượng khác
Tổng số tuyển dụng

TRƯỞNG PHÒNG TỔ CHỨC CÁN BỘ (ký và ghi rõ họ tên)

VI. DANH SÁCH NGƯỜI HÀNH NGHỀ

(Thực hiện theo Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011) (In, Ký tên lưu tại cơ quan chủ quản)

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Ngày bắt đầu làm việc	Ngày kết thúc	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở KCB
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
I.	Khoa/Phòng A
2
3
4
5
6
7
8
9
…
II.	Khoa/Phòng B
1
2
3
4
5
6
…

V. CƠ CẤU TỔ CHỨC, PHÂN BỔ NHÂN SỰ CỦA BỆNH VIỆN

1. Các Phòng chức năng

STT	Tên phòng	TS Cán bộ	TS Bác sĩ	TS Điều dưỡng, KTV Y, Hộ sinh	TS Dược sĩ
1
2

2. Các Khoa Lâm sàng.

STT	Tên khoa/Trung tâm	TS Giường bệnh thực tế	TS Cán bộ	TS Bác sĩ	TS Điều dưỡng, KTV Y, Hộ sinh	TS Dược sĩ
1
2

3. Các khoa Cận lâm sàng/hỗ trợ

STT	Tên khoa/phòng	TS Cán bộ	TS Bác sĩ	TS Điều dưỡng, KTV Y, Hộ sinh	TS Dược sĩ
1
2

TRƯỞNG PHÒNG TỔ CHỨC CÁN BỘ (ký và ghi rõ họ tên)

VII. HIỆN TRẠNG TRANG THIẾT BỊ

(Thực hiện theo Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011. * Nhập vào phần mềm, In, Ký tên và lưu tại BV)

STT	Tên thiết bị*	Kiểu mẫu (Model)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm mua	Số lượng	Nguyên giá	Thành tiền	Tình trạng sử dụng
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(8)	(9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
…

VIII. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT VÀ DANH MỤC GIÁ ĐƯỢC PHÊ DUYỆT

(Thực hiện theo Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011. * Nhập vào phần mềm, In, Ký tên và lưu tại BV

STT	Tên dịch vụ, kỹ thuật	Tên theo danh mục viện phí	Loại	Phân tuyến KT	Phân loại PTTT	Giá BHYT duyệt	Giá dịch vụ (không BHYT)	Giá Theo yêu cầu (nếu có)	Số lượng dịch vụ đã thực hiện
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
…

IX. BÁO CÁO KIỂM KÊ THUỐC

 (Thời gian từ ngày  1/10/2013 - 30/9/2014, Nhập vào  phần  mềm  trực tuyến, In, ký tên đóng  dấu  và lưu tại bệnh viện)

STT	Tên hoạt chất	Mã ATC	Tên biệt dược	Nước sản xuất	Nồng độ hàm lượng		Đơn vị đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ …)	Đơn giá theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất (đơn vị tính đồng)	Số lượng
					Nồng độ	Đơn vị			Tồn đầu kỳ	Nhập (mua)	Xuất (đã sử dụng)	Hỏng, vỡ, huỷ	Tồn cuối kỳ
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)

PHẦN B	I. KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN (chi tiết)	ĐIỂM
A.	HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH
A1.	CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH
A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa	Bệnh viện (BV) chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người bệnh sẽ làm giảm thời gian đi khám chữa bệnh, giảm tình trạng quá tải và nâng cao mức độ hài lòng người bệnh.
	Thực trạng có một số BV hướng dẫn không rõ ràng, đầy đủ, gây khó khăn cho người bệnh trong việc tìm đến BV và các khoa/phòng.
	Các bậc thang chất lượng
Mức 1	1. Không có biển hiệu BV hoặc biển hiệu bị mất chữ, mất nét, méo, xệ.
	2. Chưa có bàn/quầy và nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.
	3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 11.
Mức 2	4. Biển hiệu BV đầy đủ, không bị mất chữ hoặc mất nét, méo, xệ.
	5. Trong phạm vi 500m có biển báo BV tại đầy đủ các hướng đến.
	6. Trước các lối rẽ từ đường chính vào đường nhỏ có biển báo BV (trong trường hợp BV không nằm ở đường chính).
	7. Cổng BV được đánh số; cổng chính ghi rõ “Cổng số 1”; các cổng phụ ghi rõ từng số theo một chiều thống nhất; đối với cổng nội bộ có chỉ dẫn rõ ràng “cổng nội bộ cho nhân viên BV”.
	8. Có biển báo chỉ dẫn bãi trông giữ xe.
	9. Có bàn/quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.
	10. Bàn tiếp đón ở vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng
	11. Có nhân viên y tế đón tiếp, hướng dẫn người bệnh: mặc đồng phục và mang biển tên hoặc đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết.
Mức 3	12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 11.
	13. Các điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh có biển báo rõ ràng.
	14. Biển báo niêm yết giá tiền và thời gian trông xe rõ ràng, cụ thể, không gạch xóa và có số điện thoại tiếp nhận ý kiến phản hồi.
	15. Có sơ đồ BV cụ thể, chú thích, chỉ dẫn rõ ràng tại chỗ dễ quan sát, có hiển thị người xem đang đứng ở đâu; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực bình thường đọc được ở khoảng cách 3 mét.
	16. Các tòa nhà được đánh chữ cái (hoặc số) rõ ràng, đầy đủ các mặt hoặc tối thiểu đầy đủ các mặt nhìn thấy được.
	17. Trước lối vào mỗi khoa/phòng có biển tên rõ ràng và dễ nhìn thấy.
	18. Biển số buồng bệnh và biển chỉ dẫn số buồng bệnh ở vị trí dễ nhìn.
Mức 4	19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.
	20. Có sơ đồ chỉ dẫn các quy trình khám chữa bệnh cho người bệnh có và không có BHYT.
	21. Bàn thông tin có nhân viên trực thường xuyên (trong giờ hành chính) tiếp đón, hướng dẫn và giải đáp cho người bệnh.
	22. Cầu thang bộ và (hoặc) thang máy được đánh số rõ ràng.

B.III.           PHẦN B: KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BV

STT	NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ		Điểm
	A.	HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
	A1.	Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
1	A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
2	A1.2	Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
3	A1.3	Bệnh viện (BV) tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
4	A1.4	Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
5	A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
6	A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
	A2.	Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
7	A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
8	A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
9	A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
10	A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
11	A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong BV
	A3.	Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
12	A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
13	A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
	A4.	Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
14	A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
15	A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
16	A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
17	A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
18	A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được BV tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
19	A4.6	BV thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
	B.	PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BV (14)
	B1.	Số lượng và cơ cấu nhân lực BV (3)
20	B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực BV
21	B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực BV
22	B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực BV
	B2.	Chất lượng nguồn nhân lực (3)
23	B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
24	B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
25	B2.3	BV duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
	B3.	Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
26	B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
27	B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế
28	B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
29	B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
	B4.	Lãnh đạo BV (4)
30	B4.1	Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển BV và công bố công khai
31	B4.2	Triển khai văn bản của các cấp quản lý
32	B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý BV
33	B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

B.II.        TỔNG HỢP KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

STT	TỔNG HỢP KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN	Số lượng tiêu chí đạt các mức:					Điểm TB	Số TC áp dụng
		1	2	3	4	5
A	HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1.	Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn cứu (6)
A2.	Điều kiện cơ sở vật chất (5)
A3.	Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A4.	Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
B	PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14)
B1.	Số lượng và cơ cấu nhân lực y tế (3)
B2.	Chất lượng nguồn nhân lực y tế (3)
B3.	Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4)
B4.	Lãnh đạo bệnh viện (4)
C	HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (36)
C1.	An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C2.	Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C3.	Ứng dụng công nghệ thông tin (2)
C4.	Phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn (7)
C5.	Năng lực kỹ thuật chuyên môn (6)
C6.	Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc (4)
C7.	Năng lực chăm sóc dinh dưỡng (5)
C8.	Chất lượng xét nghiệm (2)
C9.	Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C10.	Nghiên cứu khoa học (2)
D	CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (8)
D1.	Thiết lập hệ thống và triển khai (3)
D2.	Phòng ngừa sai sót, sự cố (2)
D3.	Đánh giá, đo lường, cải tiến (3)
E	TIÊU CHÍ CHUYÊN KHOA (4)
E1.	Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (4)
E	SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TS TIÊU CHÍ ÁP DỤNG
E	TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%) & ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN

1. Tổ chức đoàn, tiến độ thời gian, khối lượng công việc thực hiện…

2. Số lượng tiêu chí áp dụng, KQ đánh giá chung, điểm, SL tiêu chí theo các mức, tỷ lệ các mức…

3. Số lượng tiêu chí không áp dụng; mã và tên tiêu chí; lý do không áp dụng.

IV. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BV

(Nhận xét dựa trên kết quả đánh giá các mục A1, A2, A3... B1, B2…)

V. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN

(Nhận xét dựa trên kết quả đánh giá các tiêu chí có điểm cao trong các mục A1, A2, A3... B1, B2…)

VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI (Nhận xét dựa trên các tiêu chí có điểm thấp mức 1 và 2, các vấn đề nổi cộm, bức xúc… đoàn phát hiện khi đi đánh giá).

VII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN (Đoàn cho ý kiến với bệnh viện cần ưu tiên cải tiến hoạt động nào trước, không quá tốn kém, không cần nhiều nguồn lực, không tốn nhiều thời gian… và đạt kết quả ngay).

VIII. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

(Giải trình, đồng tình, phản đối với các nhận xét, đánh giá).

IX. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

THƯ KÝ ĐOÀN

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA