|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3705/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 22 tháng 08 năm 2019
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày
20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 28/5/2019 của
Ban soạn thảo và Tiểu ban chuyên môn sửa đổi bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị sốt xuất huyết Dengue;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết
Dengue và các phụ lục kèm theo.
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Bãi bỏ Quyết định số 458/QĐ-BYT
ngày 16/02/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị sốt xuất huyết Dengue.
Điều 3. Các
ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ; Chánh
Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện,
viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi
nhận:
-
Như Điều 3;
- Bộ trưởng
(để
báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Website Bộ Y tế, website Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền
nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là
DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do
muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.
Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng
vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết
Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể
tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử
trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. DIỄN BIẾN LÂM
SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu
hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh
thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn
nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng
trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm
cứu sống người bệnh.
1. Giai đoạn
sốt
1.1. Lâm sàng
- Sốt cao đột ngột, liên tục.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.
- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da,
chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.
1.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit (Hct) bình thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc
giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
2. Giai đoạn
nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh
2.1. Lâm sàng
a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã
giảm sốt.
b) Có thể có các biểu hiện sau:
- Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và
liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan.
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
- Nôn ói.
- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng
tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ).
+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể
gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.
+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn
đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh
nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết
áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc
nặng), tiểu ít.
- Xuất huyết.
+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết
rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và
mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.
+ Xuất huyết niêm mạc như chảy máu
chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo
hoặc tiểu máu.
+ Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng
(cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và
phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận),
thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa
có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng
có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid
(aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá
tràng, viêm gan mạn.
- Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy
tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện
nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.
+ Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men
gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
+ Tổn thương/suy thận cấp.
+ Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết
Dengue thể não).
+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức
năng các cơ quan khác.
2.2. Cận lâm sàng
- Cô đặc máu khi Hematocrit tăng >
20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số
ở cùng lứa tuổi.
Ví dụ: Hct ban đầu là 35%, SXHD có
tình trạng cô đặc máu khi Hct hiện tại đo được là 42% (tăng 20% so với ban
đầu).
- Số lượng tiểu cầu giảm
(<100.000/mm3)
- AST, ALT thường tăng.
- Trường hợp nặng có thể có rối loạn
đông máu.
- Siêu âm hoặc X quang có thể phát
hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.
3. Giai đoạn
hồi phục:
Thường vào ngày thứ 7-10 của bệnh
3.1. Lâm sàng
- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt
lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
- Có thể phát ban hồi phục
hoặc ngứa ngoài da.
- Có thể có nhịp tim chậm, không đều,
có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền.
3.2. Cận lâm sàng
- Hematocrit trở về bình thường hoặc
có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
- Số lượng bạch cầu máu thường tăng
lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình
thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
- AST, ALT có khuynh hướng giảm.
Phụ lục 1: Các giai
đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ
PHÂN ĐỘ
1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được
chia làm 3 mức độ (theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009)
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu
cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
Phụ lục 2: Phân độ sốt
xuất huyết Dengue.
Lưu ý: Trong quá trình diễn
biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám
cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.
2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
2.1. Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên
NS1
- Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM,
IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.
2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút:
lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
3. Chẩn đoán phân biệt
- Sốt phát ban do vi rút.
- Tay chân miệng.
- Sốt mò.
- Sốt rét.
- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn,
não mô cầu, vi khuẩn gram âm, ...
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Các bệnh máu.
- Bệnh lý ổ bụng cấp,...
IV. ĐIỀU TRỊ
A. Điều trị
sốt xuất huyết Dengue
Phần lớn các trường hợp đều được điều
trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và
phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
* Xem xét chỉ định nhập viện trong các
trường hợp sau
- Sống một mình.
- Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập
viện kịp thời khi bệnh trở nặng.
- Gia đình không có khả năng theo dõi
sát.
- Trẻ nhũ nhi.
- Dư cân, béo phì.
- Phụ nữ có thai.
- Người lớn tuổi (≥60 tuổi).
- Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim,
gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu...).
Phụ lục 3: Sơ đồ phân
nhóm điều trị người bệnh sốt xuất huyết Dengue.
1. Điều trị triệu chứng
- Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ
nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là
paracetamol đơn chất, liều
dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
- Chú ý:
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24
giờ.
+ Không dùng aspirin (acetylsalicylic
acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến
khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam,
chanh, ...) hoặc nước cháo loãng với muối.
- Không ăn uống những thực
phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...
- Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu
cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.
3. Theo dõi
a) Tái khám và làm xét nghiệm hàng
ngày. Nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện điều trị.
b) Người bệnh đến khám lại ngay khi có
một trong các dấu hiệu sau
- Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù
sốt giảm hoặc hết sốt.
- Không ăn, uống được.
- Nôn ói nhiều.
- Đau bụng nhiều.
- Tay chân lạnh, ẩm.
- Mệt lả, bứt rứt.
- Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết
âm đạo.
- Không tiểu trên 6 giờ.
- Biểu hiện hành vi thay đổi như lú
lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.
B. Điều trị
sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
B1. Đối với người bệnh
trẻ em (< 16 tuổi)
1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có
dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được cho nhập viện điều trị.
1.1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt
1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống nếu
bệnh nhân còn khả năng uống được.
1.3. Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu
cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.
1.4. Chỉ định truyền dịch
a) Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu
sau
- Lừ đừ.
- Không uống được nước.
- Nôn ói nhiều.
- Đau bụng nhiều.
- Có dấu hiệu mất nước.
- Hct tăng cao.
b) Dịch truyền bao gồm: Ringer
lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%.
1.5. Phương thức truyền dịch
- Truyền Ringer lactate, Ringer
acetate hoặc NaCl 0,9% 6-7ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2-4
giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ.
- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước
tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ,
giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 3ml/kg/giờ trong
2-4 giờ. Nếu lâm sàng
tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 24-48 giờ.
- Nếu mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt, Hct
tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và
truyền dịch tiếp tục như sau:
+ Khi tổng dịch truyền > 60ml/kg:
chuyển sang cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Sau đó
tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.
+ Khi tổng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng
tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 10-20ml/kg/giờ
trong 1 giờ. Sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị như sốc SXHD.
* Lưu ý
- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm,
thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình
thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc SXHD.
- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh
(mát), mạch nhanh, HA bình thường: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate
hoặc NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ trong 1 giờ,
sau đó đánh giá lại.
+ Nếu cải thiện lâm sàng, tay chân ấm,
mạch chậm lại, HA bình thường: tiếp tục Ringer lactate, Ringer acetate hoặc
NaCl 0,9% tốc độ 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ → 5ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí
tiếp theo như phác đồ SXHD cảnh
báo.
+ Nếu có sốc truyền Ringer lactate,
Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như
phác đồ sốc SXHD.
- Thời gian truyền dịch: thường là
không quá 24-48 giờ.
Phụ lục 4: Sơ đồ xử trí
sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ em.
B2. Đối với người bệnh người lớn (≥ 16
tuổi)
1. Điều trị sốt xuất huyết
Dengue có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được cho nhập viện điều trị.
1.1. Điều trị triệu chứng: hạ sốt
1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống nếu
bệnh nhân còn khả năng uống được.
1.3. Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu
cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.
1.4. Chỉ định truyền dịch: xem xét
truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được và Hct cao hoặc có dấu
mất nước.
1.5. Phương thức truyền dịch
Truyền Ringer lactate, Ringer acetate
hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 2-4 giờ. Theo
dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ. Trong quá trình theo dõi:
- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước
tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ,
giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5ml/kg/giờ
trong 6-18 giờ. Nếu lâm sàng
tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12-24 giờ.
Phụ lục 5: Sơ đồ xử trí
SXHD có dấu hiệu cảnh báo ở người lớn.
- Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc (mạch
nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống
sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là
cao phân tử 10-15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan hóa máu, xuất huyết, hạ đường
huyết, hạ calci
huyết nếu có.
C. Điều trị sốt xuất
huyết Dengue nặng: người bệnh phải được
nhập viện điều trị cấp cứu.
C.1. Điều trị sốt xuất
huyết Dengue nặng trẻ em
C.1.1. Điều trị sốc
sốt xuất huyết Dengue
C.1.1.1. Chuẩn bị các dịch truyền sau
- Ringer lactate.
- Ringer acetate trong trường hợp có
tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.
- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl
0,9%).
- Dung dịch cao phân tử (dextran 40
hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton)).
- Dung dịch albumin.
C.1.1.2. Thở oxy qua gọng mũi 1 -6 lít/phút.
Tất cả các người bệnh có sốc cần thở
oxy gọng kính.
Phụ lục 6: Điều trị suy
hô hấp cấp.
C.1.1.3. Bù dịch nhanh
Phụ lục 7: Sơ đồ truyền
dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
Lưu ý: Đối với trẻ dư cân
hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch.
Phụ lục 8: Cân nặng
hiệu chỉnh để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì.
Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh
chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ
sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct:
a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm,
HA bình thường, hết kẹt)
- Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1-2 giờ. Nếu người bệnh
cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl
0,9% 7,5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ x 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ
x 4-6 giờ.
- Nếu bệnh nhân sau đó ra sốc (mạch bình thường,
HA bình thường, nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ) và hematocrit bình thường, có thể xem
xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.
b) Nếu không cải thiện lâm
sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg)
b.1) Nếu hematocrit còn tăng cao hoặc ≥ 40%
- Chuyển sang truyền cao phân tử (CPT)
10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Cao phân tử được chọn trong SXHD là Dextran 40,
Dextran 70 hoặc 6% HES 200, không dùng Gelatin do hiệu quả kém. Tác dụng phụ
của HES là rối loạn đông máu, tổn thương gan, thận đặc biệt là khi tổng liều
> 60ml/kg.
- Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit
giảm: giảm tốc độ CPT dần 10ml/kg/giờ x 1 giờ → 7,5ml/kg/giờ x 1-2 giờ → 5ml/kg/giờ
x 1-2 giờ.
Đánh giá lâm sàng, Hct sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
+ Nếu ra sốc và Hct bình thường:
chuyển sang điện giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ,
sau đó 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ.
Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh
tồn mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ đầu, sau đó là mỗi 4-6
giờ. Có thể xem xét
ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.
+ Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch
nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ. Nếu chưa có
catheter động mạch nên xét nghiệm khí máu tĩnh mạch để xác định toan máu dựa
vào pH và HCO3- và xét
nghiệm đường huyết, điện giải đồ, lactate máu. Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường
huyết, hạ Calci huyết nếu có. Đo HA động mạch xâm lấn (động mạch cổ tay), đo áp
lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và xử trí như sốc SXHD nặng.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
* Vị trí: tĩnh mạch được chọn đo CVP
trong SXHD là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay (không dùng tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh
mạch dưới đòn do nguy cơ xuất huyết) bằng phương pháp Seldinger cải tiến dưới
hướng dẫn siêu âm để tăng tỉ lệ thành công, ít biến chứng, hoặc sử dụng kỹ
thuật bộc lộ tĩnh mạch để đặt CVP.
* Phương pháp đo: Có thể qua cột nước
hoặc monitor. Nếu có điều kiện, nên đo CVP qua monitor để theo liên tục.
* Chỉ định đo CVP
+ Quá tải, nghi ngờ quá tải.
+ Sốc kéo dài, sốc không đáp ứng với
bù dịch ≥ 60ml/kg cân nặng.
+ Tái sốc.
+ Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận.
+ Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì.
* Phân tích kết quả CVP
■ Thấp khi CVP ≤ 5cmH2O, cao khi CVP
≥ 15 cmH2O
■ Xử trí luôn phải kết hợp giữa lâm
sàng, hematocrit và CVP.
- Khi có tĩnh mạch trung tâm nên xét
nghiệm ScvO2 để đánh giá
sử dụng O2. Trị số ScvO2 bình thường
là ≥ 70%.
- Nếu không đo được CVP thì dùng siêu
âm khảo sát sự thay đổi đường kính của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp
đánh giá thể tích dịch nội mạch.
+ Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ dưới nhỏ và
xẹp cả 2 thì hô hấp là thiếu dịch.
+ Nếu đường kính của tĩnh mạch chủ
dưới to và căng cả 2 thì hô hấp là dư dịch.
b.2) Nếu hematocrit ≤ 35% hoặc giảm
20% so với ban đầu.
Cần phải thăm khám để phát hiện xuất
huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng 5ml/kg hoặc máu toàn
phần 10ml/kg, tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường trong
1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông
lạnh để cầm máu (xem
phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, đánh giá lại tình trạng lâm sàng,
hematocrit.
- Nếu cải thiện lâm sàng, hematocrit
> 35%.
+ Tiếp tục giảm dần CPT 7,5ml/kg/giờ x 1 -2 giờ → 5ml/kg/giờ
x 1 -2 giờ.
Sau đó đánh giá lại tình trạng lâm sàng, hematocrit.
+ Nếu ra sốc (tỉnh táo, tay chân ấm,
thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, mạch và huyết áp bình thường theo tuổi,
nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ,
Hematocrit bình thường và CVP 10-15cmH2O, ScvO2 ≥ 70%,
Lactate máu bình thường < 2mmol/L, khí máu pH và HCO-3 bình thường
nếu có): chuyển sang điện
giải Ringer lactate hay NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ → 3ml/kg/giờ x 4-6 giờ, có
thể xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ.
Phụ lục 9: Điều kiện
chuyển từ dung dịch CPT sang dung dịch điện giải và ngược lại.
+ Nếu còn sốc, lặp lại truyền CPT
10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm
và xử trí như sốc SXHD nặng.
- Nếu không cải thiện lâm sàng, mạch
nhanh, HA còn tụt hoặc kẹt, hematocrit còn tăng cao: lặp lại truyền CPT 10-20ml/kg/giờ
trong 1 giờ, điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ Calci huyết nếu có.
Đo HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và xử trí như sốc SXHD
nặng.
* Đối với nhũ nhi ≤ 12 tháng tuổi
- Phát hiện sốc thường trễ do ít nghĩ
đến chẩn đoán SXHD và khó đo huyết áp.
- Hematocrit bình thường có thể ở mức
thấp (30-35%) do có thiếu máu sinh lý.
- Chú ý lượng dịch và tốc độ dịch
truyền để tránh nguy
cơ dư dịch, suy hô hấp.
- Do ở trẻ nhũ nhi rất khó đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm nên xem xét dùng siêu âm khảo sát sự thay đổi đường kính
của tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở để giúp đánh giá thể tích dịch
nội mạch thay cho CVP.
C.1.2. Điều trị sốc
sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện trong
tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0))
hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg thì phải
xử trí rất khẩn trương.
- Để người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to
bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg
cân nặng trong vòng 15 phút.
Phụ lục 10: Sơ đồ truyền
dịch trong sốc sốt xuất
huyết Dengue nặng ở trẻ em.
Lưu ý: Đối với trẻ
dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch (Phụ lục 8: Cân nặng hiệu chỉnh
để truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dư cân hoặc béo phì).
Sau đó đánh giá lại mạch và huyết áp
người bệnh, có 3 khả năng xảy ra
a) Nếu mạch rõ, huyết áp bình thường
hết kẹt, cho dung dịch CPT 10ml/kg cân nặng/giờ trong 1 giờ. Sau đó nếu cải
thiện lâm sàng và Hct giảm ≤ 10% so với ban đầu thì giảm tốc độ truyền CPT 7,5ml/kg/giờ
trong 1-2 giờ
→
5ml/kg/giờ trong 1-2 giờ. Sau đó nếu ra sốc và Hct bình thường sẽ chuyển sang
truyền dung dịch điện giải Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 5ml/kg/giờ trong 2-4
giờ → 2-3ml/kg/giờ trong 24-36 giờ. Xem xét ngưng dịch sau 24-48 giờ nếu mạch,
huyết áp, Hct bình thường hoặc nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.
b) Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt
hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch CPT 15-20ml/kg cân nặng/giờ, có 2 khả năng
xảy ra.
b.1) Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí
theo (a).
b.2) Nếu không cải thiện lâm sàng,
kiểm tra Hct.
* Nếu Hct cao hay > 40%: truyền CPT
10-20ml/kg/giờ.
- Nếu cải thiện lâm sàng thì xử trí
theo (a).
- Nếu còn sốc (sốc thất bại bù dịch)
○ Hội chẩn khoa, hội chẩn bệnh viện
hoặc hội chẩn tuyến trên.
○ Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường
huyết, hạ Calci máu nếu có.
○ Xem xét đặt nội khí quản giúp thở.
○ Xét nghiệm Hct, đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP), đo HA động mạch xâm lấn và đánh giá chức năng tim nếu được.
Phụ lục 11: Tiêu chuẩn hội chẩn.
Phụ lục 12: Mẫu giấy tóm
tắt kèm theo giấy chuyển tuyến trong sốc sốt xuất huyết Dengue.
Có 3 khả năng xảy ra:
+ CVP ≤ 15cmH20: truyền CPT 10-20ml/kg/giờ
hoặc đổi sang truyền albumin 5% khi tổng lượng CPT ≥ 60ml/kg và đang chống sốc
CPT ≥ 5-10ml/kg/giờ kèm
albumin < 2g/dL hoặc người bệnh suy gan nặng, suy thận, ARDS.
Cách pha nồng độ albumin 5%: 1 lọ albumin
20% 50ml + 150ml Normalsaline = 200ml albumin 5%.
Liều albumin (g) = [nồng độ
albumin cần đạt (g/dl) - nồng độ albumin hiện tại (g/dl)] x thể tích
huyết tương (0,8 x cân nặng
(kg)).
Sau truyền đánh giá lâm sàng và thử
lại albumin. Có thể lập lại truyền albumin 5% nếu cần.
+ CVP > 15cmH2O, Hct cao kèm
sức co bóp cơ tim bình thường: thử dịch truyền với CPT 5-10ml/kg/giờ. Sau đó
nếu cải thiện sẽ truyền CPT 5ml/kg/giờ. Nếu có dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và
cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3-10µg/kg/phút.
+ CVP > 15cmH2O kèm sức co
cơ tim giảm: truyền Dopamin liều 5-10 µg/kg/phút có thể kết hợp truyền CPT. Nếu có
dấu hiệu quá tải, ngưng dịch và cho thuốc tăng co cơ tim Dobutamin liều 3-10µg/kg/phút. Nếu
còn sốc kèm giảm sức co cơ tim thì phối hợp thêm Adrenaline liều 0,05-0,3µg/kg/phút
hoặc phối hợp
Noradrenaline liều 0,05-1µg/kg/phút
trong trường hợp giảm kháng lực mạch máu. Điều trị toan, hạ Calci nếu có.
Phụ lục 13: Sử dụng
thuốc vận mạch trong sốc SXHD
* Nếu Hct thấp (< 35%) hoặc giảm
> 20% so với ban đầu.
- Cần phải thăm khám để phát hiện xuất
huyết nội và truyền máu, tốt nhất là truyền hồng cầu lắng (HCL) 5ml/kg hoặc máu
toàn phần 10ml/kg. Tốc độ truyền tùy tình trạng chảy máu và hematocrit, thường
trong 1-2 giờ, song song đó truyền CPT 10ml/kg/giờ. Xem xét truyền huyết tương đông
lạnh để cầm máu (xem phần điều trị xuất huyết nặng). Sau 1 giờ, nếu cải thiện
lâm sàng và Hct thì xử trí theo (a).
- Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo
được: bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút.
Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Sau đó nếu đo được huyết áp và mạch rõ,
thì xử trí theo (a). Nếu không cải thiện thì xử trí theo (b.2).
* Những lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi
huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù
dịch sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết
tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp,
mạch bình thường và hematocrit giảm), cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu
còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc
phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 0,5-1mg/kg cân
nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng
chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh
mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
* Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch
+ Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ,
HA ổn định, tiểu khá.
+ Hct ổn định.
+ Thời điểm ngưng truyền dịch thường
24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục,
thường là sau ngày 6-7. Tổng dịch
truyền thường 120-150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời
gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.
+ Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu
quá tải hoặc dọa phù phổi.
- Đối với người bệnh đến trong tình
trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp
không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến
trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
- Nếu diễn biến không thuận lợi, nên
tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng
vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp,
nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại
các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn, động mạch bẹn, đùi.
- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một
thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết.
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng
dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái
hấp thu.
- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến
điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: hạ natri máu thường xảy
ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó
cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí
trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với
điều trị.
C.1.3. Điều trị xuất
huyết nặng
- Nhịn ăn uống.
- Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ
xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên
đặt qua đường miệng.
- Vitamine K1 tĩnh mạch
liều 1mg/kg/ngày,
tối đa 20mg/ngày.
- Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch
hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi
viêm loét dạ dày.
- Truyền máu và chế phẩm máu.
a) Truyền máu
- Khi người bệnh có sốc nghi mất máu
cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
- Chỉ định truyền máu.
+ Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp
ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.
+ Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc
thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.
+ Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.
- Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn
phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.
+ Hồng cầu lắng 5 - 10ml/kg, hoặc
+ Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày)
10 - 20ml/kg.
b) Truyền huyết tương tươi đông lạnh
- Chỉ định truyền huyết tương tươi
đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT > 2 lần bình thường hoặc INR > 1,5)
kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
+ Đang xuất huyết nặng.
+ Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
+ Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích
máu).
- Liều: 10-20ml/kg/2-4 giờ.
c) Truyền kết tủa lạnh
- Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang
xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.
- Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg
Fibrinogen).
d) Truyền tiểu cầu
- Chỉ định truyền tiểu cầu:
+ Tiểu cầu < 5.000/mm3
(xem xét tùy từng trường hợp).
+ Tiểu cầu < 50.000/mm3
kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.
- Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg
hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg truyền trong 1-2 giờ.
C.1.4. Điều trị toan
chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri máu.
- Toan chuyển hóa (pH < 7,35
và/hoặc HCO3- < 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh
mạch chậm.
- Hạ đường huyết (đường huyết <
40mg/dl): Dextrose 30% 1-2ml/kg tĩnh
mạch chậm.
- Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L):
Calci clorua 10%
0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10-20ml tĩnh
mạch chậm 5-10 phút.
- Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri
giác (Natri máu < 125mEq/l):
Natriclorua 3% 4ml/kg
truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.
C.1.5. Điều trị suy
tạng nặng
a) Tổn thương gan, suy gan cấp
* Phân độ tổn thương gan
cấp trong SXHD.
+ (1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.
+ (2) Trung bình: AST, ALT 400 - <
1000U/L.
+ (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥
1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.
* Điều trị tổn thương gan cấp trung
bình
- Nhập viện điều trị.
- Tránh dùng các thuốc hại gan.
- Truyền dịch nếu có chỉ định.
+ Tránh dùng dung dịch Ringer lactate,
paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức độ trung bình, nặng.
+ Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc
Ringer acetate, Dextrosaline. Hạn chế dùng dung dịch HES.
* Điều trị tổn thương gan nặng, suy
gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm.
- Hỗ trợ hô hấp khi cần.
- Điều trị hạ đường huyết nếu có.
- Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu.
- Điều trị rối loạn điện giải nếu có.
- Vitamin K1 1mg/kg tĩnh
mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.
- Điều trị rối loạn đông máu: truyền
huyết tương đông lạnh.
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
* Trong bệnh lý não gan.
- Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl
Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.
+ Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch
(TTM) trong 1 giờ.
+ Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ,
sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48-72
giờ.
- Lactulose.
- Thụt tháo.
- Lọc máu liên tục ± thay huyết tương
khi có suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.
- Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu
có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể
phối hợp xen kẽ
Natri chlorua 3% 4ml/kg/30
phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn
thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không
cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac
máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất
thường nếu có.
b) Tổn thương thận cấp.
- Chẩn đoán tổn thương thận cấp:
+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và
+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị
số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.
- Điều trị:
+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch,
hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin.
+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận:
hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.
+ Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch
xuất - nhập.
+ Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có
tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27cmH2O).
+ Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi
suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng
kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định.
+ Lọc máu liên tục khi suy thận cấp
hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định.
c) Sốt xuất huyết Dengue thể não.
- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co
giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường
huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng
não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
- Điều trị:
+ Đầu cao 30°.
+ Thở oxy.
+ Chống co giật (nếu có): Diazepam
0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh
mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều.
Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10-20mg/kg TTM trong 15-30 phút.
+ Điều trị hạ đường huyết (nếu có):
Dextrose 30% 1-2ml/kg (trẻ
< 1 tuổi Dextrose 10% 2ml/kg).
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan
kiềm.
+ Chống phù não, chỉ định
khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu
hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc
hai bên, phù gai thị, thở Cheynes-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam chứng
Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).
- Điều trị tăng áp lực nội sọ:
Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối
hợp xen kẽ
Natri chlorua 3% 4ml/kg/30
phút, lặp lại mỗi 8 giờ.
+ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông
khí giữ PaCO2 30 - 35mmHg.
+ Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn
paracetamol 10-15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.
d) Viêm cơ tim, suy tim.
- Đo CVP để đánh giá thể tích tuần
hoàn.
- Xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm
đồ, siêu âm tim, điện giải đồ.
- Điều trị: vận mạch noradrenalin,
dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon. Xem xét chỉ định ECMO.
C.1.6. Dư dịch
a) Chẩn đoán: khám lâm sàng
tìm dấu hiệu
- Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi
mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.
- Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm
quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh,
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng,
phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.
- X quang phổi, đo và theo dõi áp lực
tĩnh mạch trung tâm.
b) Điều trị
* Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc
N4-N5.
- Hct cao: truyền cao phân tử hoặc
albumine 5% 10ml/kg/1-2 giờ.
- Hct bình thường hoặc thấp: truyền
máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ.
* Quá tải dịch, không phù phổi kèm
huyết động học bình thường và Hct bình thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu
(N6-N7).
- Thường do Hct bị pha loãng do tái
hấp thu.
- Giảm tốc độ dịch truyền.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy
không xâm lấn.
- Sử dụng vận mạch dopamine hoặc
dobutamine.
- Xem xét furosemide vào N7 của bệnh,
liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó xem xét truyền furosemide liên tục.
- Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.
* Phù phổi
- Ngưng dịch.
- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy
không xâm lấn hoặc xâm lấn.
- Dobutamine 5-10μg/kg/phút.
- Furosemide 0,5-1mg/kg tĩnh
mạch chậm lặp lại sau 1 giờ khi cần và tình trạng huyết động cho phép.
Lưu ý:
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi
gây khó thở, SpO2 giảm xuống
dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét
chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
C.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
nặng người lớn
Người bệnh phải được nhập viện điều
trị cấp cứu.
C.2.1. Điều trị sốc
sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
C.2.1.1. Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi
SpO2 < 95%.
C.2.1.2. Bù dịch nhanh theo phác đồ.
Phụ lục 14: Sơ đồ truyền
dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn.
Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh
chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ
sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.
a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm,
HA bình thường, hết kẹt)
- Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc
NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu
người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate
hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ
trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định.
b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch
nhanh, nhẹ, HA còn tụt, kẹt hiệu áp < 20mmHg)
b.1) Nếu hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc
vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử trí như xuất huyết nặng: Xem Phụ lục 15: Hướng dẫn xử trí sốc SXHD
thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
b.2) Nếu hematocrit tăng, không đổi,
hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển sang truyền cao phân tử (CPT)
10-15ml/kg/giờ trong 1 giờ: (Xem nhánh (*) phụ lục 14).
+ Nếu cải thiện lâm sàng: tiếp tục
Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 6ml/kg/giờ
trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5-7 giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ
trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, Hematocrit sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền.
Xem xét ngưng dịch truyền sau 24-48 giờ nếu lâm sàng ổn định.
+ Nếu không cải thiện lâm sàng: đánh
giá lại Hematocrit như trên, chú ý liều CPT lặp lại lần 2 là 10ml/kg/giờ.
Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như sốc SXHD không đáp ứng
dịch truyền. Xem Phụ lục 16: Lưu đồ xử trí sốc SXHD không
đáp ứng dịch truyền.
Lưu ý:
- Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền
phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi,
hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động
học khác (nếu có).
- Hematocrit nền ở nam 15-40 tuổi là
43%, ở nữ 15-40 tuổi là 38%.
- Trong trường hợp tổn thương gan,
chống chỉ định sử dụng LR chỉ có tính tương đối.
- Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc
trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần được đánh giá hematocrit như
trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy
vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến hematocrit.
- Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn
được tính như sau
+ Tính cân nặng lý tưởng (kg)
• Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều
cao(cm) - 152,4)
• Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều
cao(cm) - 152,4)
+ So sánh cân nặng lý tưởng và cân
nặng thực tế
• Nếu CN thực < CN lý tưởng → Chọn CN thực
• Nếu CN thực từ 100% - 120% CN lý
tưởng -> Chọn CN lý
tưởng
• Nếu CN thực > 120% CN lý tưởng → Chọn CN hiệu
chỉnh
+ Cân nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng +
0,4 x (CN thực -
CN lý tưởng)
C.2.2. Điều trị tái sốc
Sử dụng cao phân tử để chống sốc, liều
từ 10-15ml/kg/giờ, sau đó: nếu huyết động cải thiện, chuyển sang Ringer lactate
hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó giảm liều còn 6ml/kg/giờ, sau
đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ.
Lưu ý thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn
tiến Hct và giai đoạn sốc.
C.2.3. Điều trị xuất
huyết nặng
- Các biểu hiện hoặc gợi ý
xuất huyết nặng trên bệnh nhân SXHD:
+ Hiện diện chảy máu tiến triển, chảy
máu nhiều kèm huyết động không ổn định.
+ Huyết động không ổn đi kèm
hematocrit giảm nhanh (>20%) khi truyền dịch chống sốc.
+ Sốc không cải thiện sau khi truyền
dịch nhanh 40-60ml/kg.
+ Hematocrit thấp khi vào sốc.
+ Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến
triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, chướng
bụng.
- Chỉ định truyền máu, chế phẩm máu:
Xem Phụ lục 15: Hướng dẫn xử trí
sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
C.2.4. Điều trị suy
tạng nặng
a) Tổn thương gan nặng, suy gan cấp
- Tránh dùng các thuốc gây tổn thương
gan.
- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn
điện giải nếu có.
- Điều chỉnh rối loạn đông máu theo
chỉ định (xem Phụ lục 15).
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
- Điều trị bệnh lý não gan
+ Lactulose.
+ Thụt tháo.
+ Kháng sinh: metronidazol hoặc
rifaximin.
b) Tổn thương thận cấp
- Chẩn đoán tổn thương thận cấp theo
tiêu chuẩn KDIGO 2012: khi có 01 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Creatinine máu tăng ≥ 0,3 mg% (26,5
umol/L) trong 48 giờ.
+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5 lần giá
trị nền hoặc trong 07 ngày trước đó.
+ Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 06
giờ.
- Điều trị:
+ Chống sốc nếu có.
+ Cân bằng dịch xuất - nhập.
+ Tránh thuốc gây tổn thương thận.
+ Xem xét chỉ định điều trị thay thế
thận trong các trường hợp:
• Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không
đáp ứng với điều trị nội khoa.
• Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo
rối loạn huyết động.
• Tăng Kali máu nặng không đáp ứng điều
trị nội khoa.
• Cần truyền máu và các chế phẩm máu
nhưng bệnh nhân có nguy cơ phù phổi cao.
c) Sốt xuất huyết Dengue thể não
- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co
giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường
huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm
não, màng não do nguyên nhân khác.
- Điều trị:
+ Đầu cao 30°.
+ Thở oxy nếu có giảm oxy máu.
+ Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở
các trường hợp mê sâu.
+ Chống co giật (nếu có).
+ Điều trị hạ đường huyết, rối loạn
điện giải, kiềm toan (nếu có).
+ Hạ sốt (nếu có).
d) Viêm cơ tim, suy tim
- Chẩn đoán: đau ngực, khó thở, tim
nhanh, sốc, tăng men tim, thay đổi điện tâm đồ, hình ảnh học (siêu âm, xquang).
- Điều trị:
+ Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá
huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu có rối loạn.
+ Sử dụng vận mạch noradrenalin,
dobutamin, dopamine, adrenalin.
+ Xem xét chỉ định ECMO.
D. Các vấn đề khác
1. Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất
huyết Dengue theo Phụ lục 17.
Phụ lục 17: Nuôi dưỡng
người bệnh sốt xuất huyết Dengue.
2. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch,
huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút/lần (ở trẻ em); 30-60 phút/lần ở người lớn.
- Đo hematocrit sau 1 giờ bù dịch
chống sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1
lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi nhận lượng nước xuất và nhập
trong 24 giờ.
- Đo lượng nước tiểu.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào
màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Xét nghiệm lactate máu, đường huyết,
điện giải đồ.
- Xét nghiệm khí máu động mạch khi có
suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan nặng/suy gan.
Phụ lục 18: Các dấu hiệu cần theo
dõi khi hồi sức sốc SXHD.
3. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
- Hết sốt ít nhất 2 ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống được.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Không khó thở hoặc suy hô hấp do
tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
- Không xuất huyết tiến triển.
- AST, ALT <400 U/L.
- Hct trở về bình thường và số lượng
tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.
Phụ lục 19: Phát hiện và
xử trí SXHD ở tuyến cơ sở khi có dịch.
Phụ lục 20: Hướng dẫn
chăm sóc SXHD trẻ em (<16 tuổi).
Phụ lục 21: Hướng dẫn
chăm sóc SXHD người lớn (≥ 16 tuổi).
Phụ lục 22: Lưu ý một số
quy trình kỹ thuật trong chăm sóc SXHD.
Phụ lục 23: Hướng dẫn tư
vấn bà mẹ về sốt xuất huyết Dengue
4. Phòng bệnh
- Thực hiện công tác giám sát, phòng
chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
- Vắc xin phòng bệnh đang tiếp tục
được đánh giá.
- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm
soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng
quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước
đọng.
PHỤ
LỤC 1
CÁC
GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ
LỤC 2
PHÂN
ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
Phân độ
|
SXHD
|
SXHD có dấu
hiệu cảnh báo
|
SXHD nặng
|
|
Triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng
|
Sống/đi đến vùng có dịch. Sốt ≤ 7
ngày và có 2 trong các dấu hiệu sau:
- Buồn nôn, nôn.
- Phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
- Xuất huyết da hoặc dấu hiệu dây
thắt (+).
- Hct bình thường hoặc tăng.
- Bạch cầu bình thường hoặc giảm.
- Tiểu cầu bình thường hoặc giảm.
|
Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng nhiều và liên tục hoặc
tăng cảm giác đau vùng gan.
- Nôn ói nhiều ≥ 3 lần/1 giờ hoặc ≥
4 lần/6 giờ.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân
răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc có máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu
máu.
- Gan to > 2cm dưới bờ sườn.
- Tiểu ít.
- Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh.
- AST/ALT ≥ 400U/L*.
- Tràn dịch màng phổi, màng bụng
trên siêu âm hoặc Xquang *.
|
Ít nhất 1 trong các
dấu hiệu sau
1. Thoát huyết
tương nặng dẫn tới
- Sốc SXHD, sốc SXHD nặng.
- Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp.
2. Xuất huyết nặng
3. Suy các tạng
- Gan: AST hoặc ALT ≥ 1000U/L.
- Thần kinh trung ương: rối loạn ý
thức.
- Tim và các cơ quan khác.
|
* Nếu có điều kiện thực hiện
PHỤ
LỤC 3
SƠ
ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm
theo Quyết định số
3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ
LỤC 4
SƠ
ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cải thiện lâm sàng: mạch giảm, HA bình thường,
hiệu áp > 20mmHg
M: mạch, HA: Huyết áp, CPT: Cao phân
tử (Dextran hoặc HES 200/0,5), RL: Ringer lactate
PHỤ
LỤC 5
SƠ
ĐỒ XỬ TRÍ SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở NGƯỜI LỚN
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
CPT: cao phân
tử, RL: Ringer lactate
PHỤ
LỤC 6
ĐIỀU
TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP
(Ban hành kèm
theo Quyết định số
3705/QĐ-BYT
ngày 22
tháng
8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y
tế)
Suy hô hấp cấp thường gặp trong sốc
nặng, sốc kéo dài.
1. Nguyên nhân.
(1) Toan chuyển hóa
(2) Quá tải, phù phổi
(3) Tràn dịch màng phổi - màng bụng
lượng nhiều
(4) Hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (ARDS)
(5) SXHD thể não
2. Triệu chứng: Bệnh nhân có
dấu hiệu thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái, SpO2 < 92%.
3. Điều trị.
- Thở oxy: tất cả các người bệnh có
sốc cần thở oxy gọng kính.
- Điều trị quá tải, phù phổi nếu có
(xem phần điều trị dư dịch, phù phổi).
- Điều trị toan chuyển hóa nặng nếu
có: Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
- Thở không xâm lấn áp lực dương liên
tục qua mũi (NCPAP) hoặc thở máy không xâm lấn khi thất bại oxy (không áp dụng
cho xuất huyết thể não). Thông số ban đầu áp lực 4-6cmH2O và FiO2 40-60%, sau
đó tăng dần áp lực 10cmH2O và FiO2 100%.
- Đặt nội khí quản thở máy khi.
* Sốc SXHD kèm suy hô hấp.
+ Thất bại với CPAP + dẫn lưu dịch
màng bụng theo chỉ định.
+ Phù phổi/quá tải + thất bại CPAP,
vận mạch.
+ ARDS + thất bại
CPAP.
+ Thất bại CPAP tràn dịch màng bụng
hoặc màng phổi lượng nhiều vào N3,4, đầu N5 của bệnh.
+ Đang thở CPAP + tổn thương gan nặng
(men gan tăng > 1000U/L hoặc tăng dần).
+ Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực
với NCPAP kể cả khi SpO2 ≥ 95%, (tốc
độ dịch ≥ 7ml/kg/giờ trong nhiều giờ).
* SXHD thể não kèm suy hô hấp:
+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy.
+ Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở.
* Thông số ban đầu:
|
• Chế độ
• Tần số thở:
- Trẻ nhũ nhi
- Trẻ nhỏ
- Trẻ lớn
• I/E
• PEEP
• IP
|
: Kiểm soát áp lực
: 25-30 lần/phút.
: 20-25 lần/phút.
: 16-20 lần/phút.
1/2
6-8 cmH2O
10-20 cmH2O
|
(Điều chỉnh để đạt thể tích khí lưu
thông: 6-8ml/kg)
* Khi có tăng áp lực ổ bụng nặng, có
thể tăng
PEEP ≤ áp lực ổ bụng (thường = 1/2 ALOB)
PIP = IP + PEEP ≤ 30 + 1/2 áp lực ổ
bụng (cmH2O)
ARDS: Xem xét thở máy với chiến lược
bảo vệ phổi (Vt 6ml/kg, PEEP 8-16 cmH2O).
- Chọc hút màng bụng và chọc hút màng
phổi.
+ Cần hạn chế do nguy cơ xuất huyết ổ bụng, tràn
máu màng phổi nặng có thể tử vong.
+ Phải điều chỉnh rối loạn đông máu
trước khi chọc: truyền huyết tương tươi, kết tủa lạnh, tiểu cầu để phòng ngừa
biến chứng chảy máu khi chọc hút.
* Chọc hút - dẫn lưu màng bụng.
+ Chỉ định:
(1) Suy hô hấp thất bại với thở NCPAP
kèm tràn dịch màng bụng lượng nhiều có dấu hiệu chèn ép (siêu âm bụng: dịch ổ bụng nhiều,
cơ hoành nâng cao, kém hoặc không di động) và áp lực ổ bụng cao
> 27 cmH2O.
(2) Bệnh nhân thở máy: Áp lực ổ bụng
>
34
cmH2O kèm áp lực
tưới máu ổ bụng <
60mmHg và thông số thở máy cao (PEEP: 14-16 cmH2O kèm IP:
28-30 cmH2O mà Vt < 6ml/kg).
+ Đo áp lực ổ bụng gián
tiếp bằng phương pháp đo áp lực bàng quang qua cột nước hoặc monitor:
▪ Tư thế: nằm ngửa, đầu cao.
▪ Vị trí: đường giữa, 2-3cm dưới rốn.
▪ Đâm kim luồn số 16-18G có gắn ống
tiêm 20ml thẳng góc với mặt da, vừa đâm vừa hút đến khi thấy dịch chảy ra ống
tiêm.
▪ Gỡ ống tiêm, rút nòng kim cùng lúc
đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng. Gắn ba chia và ống tiêm.
▪ Hút dịch qua ống tiêm sau đó có thể
gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ bụng kín (dùng túi dẫn lưu kín nước tiểu).
▪ Ngừng dẫn lưu khi không hoặc ít dịch
chảy ra.
▪ Rút kim luồn, ấn chặt 5-10 phút sau
đó băng ép để dịch không rỉ qua vết thương.
* Chọc hút màng phổi.
+ Chỉ định: tràn dịch màng phổi lượng
nhiều có dấu hiệu chèn ép phổi (phế âm giảm hoặc mất hẳn, X-quang:
mờ hơn 1/2 hoặc toàn
bộ phế trường, siêu âm: lượng dịch màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ
lại) gây suy hô hấp.
+ Kỹ thuật: Đòi hỏi bác sĩ nhiều kinh
nghiệm vì tai biến tràn máu màng phổi, có thể đặt nội khí quản thở máy nếu có điều
kiện.
▪ Tư thế: nằm đầu cao.
▪ Vị trí: khoang liên sườn 4-5 đường
nách giữa, ngang vú.
▪ Đâm kim luồn số 18 - 20G, có gắn ống
tiêm 20ml thẳng góc với mặt da, bờ trên xương sườn dưới (để tránh tổn thương
mạch máu và thần kinh nằm ở bờ dưới xương sườn) vừa đâm vừa hút đến khi thấy
dịch chảy ra ống tiêm. Gỡ ống tiêm. Rút nòng kim cùng lúc đấy nhẹ catheter vào
sâu trong khoang màng phổi. Gắn ba chia và ống tiêm.
▪ Hút dịch chậm qua ống tiêm.
▪ Ngừng hút dịch khi không hoặc ít
dịch chảy ra.
▪ Không dẫn lưu màng phổi.
PHỤ
LỤC 7
SƠ
ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết
định số
3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
PHỤ
LỤC 8
CÂN
NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM DƯ CÂN HOẶC BÉO PHÌ
(dựa theo
hướng dẫn của CDC 2014)
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
Khuyến cáo áp dụng tính cân nặng bù
dịch cho trẻ em dư cân, béo phì này chỉ ước tính cho những giờ đầu và nên đo áp
lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi trong khi bù dịch.
|
Tuổi (năm)
|
Nam (kg)
|
Nữ (kg)
|
|
2
|
13
|
12
|
|
3
|
14
|
14
|
|
4
|
16
|
16
|
|
5
|
18
|
18
|
|
6
|
21
|
20
|
|
7
|
23
|
23
|
|
8
|
26
|
26
|
|
9
|
29
|
29
|
|
10
|
32
|
33
|
|
11
|
36
|
37
|
|
12
|
40
|
42
|
|
13
|
45
|
46
|
|
14
|
51
|
49
|
|
15
|
56
|
52
|
|
16
|
61
|
54
|
PHỤ
LỤC 9
ĐIỀU
KIỆN CHUYỂN TỪ CAO PHÂN TỬ SANG DUNG DỊCH ĐIỆN GIẢI VÀ NGƯỢC LẠI
(Ban hành
kèm theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y
tế)
1. Điều kiện chuyển từ dung dịch CPT
sang dung dịch điện giải.
- Tốc độ cao phân tử 5ml/kg/giờ trong
1-2 giờ.
- KÈM THEO.
a) Lâm sàng
- Tỉnh táo.
- Huyết động học ổn định.
+ Tay chân ấm, thời gian đổ đầy mao
mạch (CRT) bình thường < 2 giây.
+ Mạch, HA bình thường theo tuổi.
+ Huyết áp trung bình (MAP).
- Trẻ ≤ 1 tuổi: ≥ 50mmHg
- Trẻ ≤ 10 tuổi: ≥ 60mmHg
- Trẻ > 10 tuổi: ≥ 65mmHg
- Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ (±).
- ALTMTT 10-15 cmH2O*
b) Xét nghiệm
- Hematocrit giảm về trị số bình
thường hoặc hết cô đặc máu.
- SCvO2 ≥ 70% *(±).
- Lactate máu bình thường < 2mmol/L
*(±).
- Khí máu pH và HCO3- bình thường
*(±).
(*) Ít nhất phải có 1 tiêu chuẩn.
Lưu ý khi chuyển sang truyền điện
giải.
1) Truyền RL hoặc NaCL 0,9% tốc độ ít
nhất bằng với tốc độ cao phân tử đang điều trị trong 2 giờ sau đó sẽ giảm tốc
độ nếu đáp ứng tốt.
2) Phải theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
mỗi giờ và lập lại hematocrit sau 1 giờ trong 2 giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ.
2. Điều kiện chuyển trở lại dung dịch
CPT
- Tái sốc.
- Hematocrit tăng cao trở lại (>10%
so với trị số ngay trước đó) kèm huyết động học không ổn định.
PHỤ
LỤC 10
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở
TRẺ EM
(Ban hành kèm
theo Quyết định 3705/QĐ-BYT ngày 22 tháng 8 năm 2019 của
Bộ trưởng Bộ Y
tế)
PHỤ
LỤC 11
TIÊU CHUẨN HỘI CHẨN
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số
3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của
Bộ trýởng Bộ Y tế)
1. Chỉ ðịnh hội chẩn tại khoa, hội
chẩn bệnh viện
- Sốc SXH Dengue nặng.
- Tái sốc.
- SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit
tiếp tục tãng sau bù dịch ðiện giải theo phác ðồ.
- Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch
ðiện giải giờ ðầu.
- Khó thở xuất hiện khi truyền dịch.
- Hematocrit tãng quá cao ≥ 50% hoặc ≤
35%.
- Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, ði
ngoài ra máu.
- Có tổn thýõng gan (men gan ≥ 400U/l).
- Rối loạn tri giác.
- Chẩn ðoán phân biệt nhiễm khuẩn
huyết.
- Nhũ nhi < 1 tuổi hoặc dý cân.
- Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính.
- Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi
ðiều trị.
2. Chỉ ðịnh hội chẩn với bệnh viện
tuyến trên
- Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử
> 100ml/kg và thuốc vận mạch, tãng co cõ tim.
- Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần).
- Suy hô hấp thất bại với thở máy.
- Hội chứng ARDS.
- Suy thận cấp.
- Suy gan cấp.
- Hôn mê/co giật.
- Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại
với bù máu và sản phẩm máu.
- Có chỉ ðịnh lọc máu.
- Trýớc chuyển ðến bệnh viện tuyến
trên.
- Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn
tuyến trên.
PHỤ
LỤC 12
MẪU
GIẤY TÓM TẮT ÐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KÈM THEO GIẤY CHUYỂN TUYẾN
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số
3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ
trýởng Bộ Y tế)
GIẤY TÓM TẮT
ÐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Họ tên bệnh
nhân:
………………………………
|
Ngày giờ
|
Lâm sàng
|
Xét nghiệm
|
Xử trí
|
|
Mạch
(1/ph)
|
HA
(mmHg)
|
Nhịp thở
(1/ph)
|
Nýớc tiểu
(ml)
|
SpO2
(%)
|
CVP
(cmH2O)
|
Hct
(%)
|
Lactate
(mmol/L)
|
Khác
(ghi rõ)
|
Hỗ trợ hô hấp
|
Dịch truyền
(Loại, tốc ðộ)
|
Máu, thuốc
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Giấy chuyển tuyến bệnh viện sử dụng
mẫu theo quy ðịnh hiện hành
- Ðánh dấu “Ö” nếu không có thông
tin
PHỤ
LỤC 13
SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở
TRẺ EM
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
- Khi sốc kéo dài, cần phải ðo CVP
hoặc siêu âm ðo sự thay ðổi kích thýớc ðýờng kính tĩnh mạch chủ dýới theo nhịp
thở hoặc ðo cung lýợng tim (nếu có) ðể quyết ðịnh thái ðộ xử trí.
- Nếu ðã truyền dịch ðầy ðủ mà huyết
áp vẫn chýa lên và áp lực tĩnh mạch trung tâm ðã trên 10 cmH2O hoặc
ðýờng kính tĩnh mạch chủ dýới cãng to suốt chu kỳ thở hoặc %PPV/SVV < 15%
(khi ðo cung lýợng tim trên bệnh nhân thở máy không có nhịp tự thở) thì truyền
thuốc vận mạch.
+ Dopamin là thuốc vận mạch ðýợc chọn
lựa ðầu tiên trong ðiều trị sốc SXHD kéo dài ở trẻ em. Liều Dopamin 5-10ìg/kg/phút.
+ Dobutamin ðýợc chỉ ðịnh trong trýờng
hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với Dopamin. Liều Dobutamin 3-10ìg/kg/phút.
+ Nếu thất bại với Dopamin và
Dobutamin thì nên ðo cung lýợng tim (nếu có) ðể hýớng dẫn sử dụng vận mạch:
phối hợp Noradrenalin 0,05-0,3ìg/kg/phút khi giảm kháng lực mạch máu hệ thống hoặc phối
hợp Adrenalin 0,05-0,3 ìg/kg/phút khi giảm co cõ tim, giảm cung lýợng tim.
PHỤ
LỤC 14
SÕ ÐỒ TRUYỀN DỊCH TRỌNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGÝỜI
LỚN
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
PHỤ
LỤC 15
HÝỚNG
DẪN XỬ TRÍ SỐC SXHD THỂ XUẤT HUYẾT NẶNG VÀ CHỈ ÐỊNH TRUYỀN MÁU, CHẾ PHẨM MÁU
(Ban
hành kèm theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của
Bộ trýởng Bộ Y tế)
1. Xử trí sốc SXHD có xuất huyết.
- Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch
ðiện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng).
- Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg.
- Ðiều chỉnh rối loạn ðông máu (RLÐM).
- Xử trí cầm máu: bãng ép tại chỗ,
nhét bấc hoặc gạc mũi trýớc/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng,...
- Xem xét sử dụng thuốc ức chế bõm
proton nếu ngýời bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc có tiền
sử viêm loét dạ dày tá tràng.
- Xem xét sử dụng Vitamin K nếu ngýời bệnh
có biểu hiện suy gan nặng.
2. Chỉ ðịnh truyền máu và chế phẩm
máu.
|
Máu và các
chế phẩm máu
|
Chỉ ðịnh
|
Mục tiêu
cần ðạt
|
|
Huyết týõng
týõi ðông lạnh
|
- RLÐM (PT hay aPTT > 1,5) và
ðang xuất huyết nặng;
- RLÐM + chuẩn bị làm thủ thuật.
|
PT/PTc <1,5
|
|
Kết tủa lạnh
|
- Xuất huyết nặng + Fibrinogen <
1g/l
|
Fibrinogen > 1g/l
|
|
Tiểu cầu
(TC)
|
- Tiểu cầu < 50.000/mm3
+ xuất huyết nặng.
|
TC > 50.000/mm3
|
|
- Tiểu cầu < 5.000/mm3,
chýa xuất huyết: Xem xét tùy từng trýờng hợp cụ thể.
|
|
|
- Tiểu cầu < 30.000/mm3
+ chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu).
|
TC > 30.000/mm3
|
|
Hồng cầu
lắng, máu týõi (*)
|
- Ðang xuất huyết nặng/kéo dài.
|
|
|
- Sốc không cải thiện sau bù dịch
40-60ml/kg + Hct < 35% hay Hct giảm nhanh trên 20% so với trị số ðầu
|
Hct 35 - 40%
|
PHỤ
LỤC 16
LÝU ÐỒ XỬ TRÍ SỐC SXHD KHÔNG ÐÁP ỨNG DỊCH TRUYỀN
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
(*) Liều
albumin: 1g/kg TTM
trong 4-6 giờ. Kiểm tra lại sau truyền.
PHỤ
LỤC 17
NUÔI DÝỠNG NGÝỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
1. Nhu cầu dinh dýỡng cho ngýời bệnh
sốt xuất huyết Dengue:
1.1. Ðặc ðiểm
- Tãng quá trình dị hóa, tãng sử dụng
nãng lýợng, mất các chất dinh dýỡng.
- Chán ãn, tiêu hóa chậm (ðặc biệt là
ngýời bệnh biến chứng xuất huyết tiêu hóa), không ãn bằng miệng ðýợc (ngýời
bệnh biến chứng não).
- Cách ãn tùy thuộc diễn biến của
bệnh.
1.2. Chế ðộ ãn
- Nãng lýợng (E):
E = Nhu cầu sinh lý + (20% ® 60 %) nhu cầu sinh
lý hoặc
E = Nhu cầu sinh lý x K (1,2 ® 1,6)
- Protein: thýờng nhu cầu cao hõn bình
thýờng nhýng khả nãng ãn uống không ðáp ứng ðýợc nên trong giai ðoạn cấp thãng
bằng Nitõ thýờng âm tính. Tỉ lệ Protein trong khẩu phần tùy thuộc vào tình
trạng bệnh lý của ngýời bệnh:
|
Mức nhiễm
khuẩn
|
Tổng E:
nitõ
|
Kcal do
protein so với tổng E
|
|
Nặng
|
100:1
|
25%
|
|
Vừa
|
120:1
|
21%
|
|
Nhẹ
|
150:1
|
16%
|
Nên dùng Protein có giá trị sinh học
cao: trứng, sữa, thịt, cá
- Lipid và cacbohydrat: là nguồn cung
cấp nãng lýợng chủ yếu, tãng tỉ lệ ðýờng ðõn, ðôi (nýớc ðýờng, nýớc trái cây)
và lipid thực vật.
- Ðủ nýớc, giàu sinh tố và muối
khoáng: nýớc trái cây, rau quả, mật ong.
- Bữa ãn: Chia nhỏ làm nhiều bữa trong
ngày (trẻ em: 6-8 bữa/ngày, ngýời lớn 4- 6 bữa/ngày)
- Thực phẩm: Mềm, lỏng, nhiều nýớc,
không màu nhý sữa, bột cháo mì, phở.
2. Chế ðộ ãn
2.1. Sốt xuất huyết Dengue không biến
chứng
- Hạn chế ãn kiêng, nên ãn thức ãn
lỏng hoặc mềm.
- Chế ðộ ãn chủ yếu là sữa, nýớc
ðýờng, nýớc trái cây, tãng dần nãng lýợng bằng cháo thịt, súp, sữa chua, phở,
cõm mềm có canh tùy theo nhu cầu ãn uống của ngýời bệnh.
- Tãng ðýờng ðõn giản: fructose,
sarcarose nhý mật ong, trái cây, mía, nếu không có bệnh tiểu ðýờng kèm theo.
- Khuyến khích trẻ ãn nhiều bằng những
món ãn hấp dẫn hõn là ép ãn những gì trẻ không thích.
2.2. Sốc sốt xuất huyết Dengue:
- Trong giai ðoạn hồi sức sốc, chú ý
theo dõi ðýờng huyết. Ðiều trị Glucose ýu trýõng tĩnh mạch khi có hạ ðýờng
huyết.
- Khi bệnh nhân ra sốc, cho ãn sớm qua
ðýờng miệng với thức ãn lỏng. Xem xét dinh dýỡng tĩnh mạch một phần khi cung
cấp không ðủ nãng lýợng.
2.3. Sốt xuất huyết Dengue có xuất
huyết tiêu hóa: Nhịn ãn, nuôi bằng ðýờng tĩnh mạch cho ðến khi hết xuất huyết
tiêu hóa.
Chú ý:
- Dung dịch nuôi chủ yếu là Glucose 5
- 10 % và Acid amin 10%.
- Khả nãng cung cấp chỉ ðạt khoảng 50%
nhu cầu
- Cần quan tâm tới sự quá tải và toan
chuyển hóa
- Khi có dấu hiệu xuất huyết ổn ðịnh:
thử cho ãn lại bằng nýớc ðýờng lạnh một ngày, sau ðó thay dần bằng những thức
ãn mềm lạnh, ðõn giản tới nhiều chất ðể theo dõi sự tái xuất huyết.
2.4. Sốt xuất huyết Dengue có biến
chứng gan: chế ðộ ãn viêm gan: ðạm bình thýờng là 1,1 - 1,3 g/kg cân nặng, giảm
lipid dýới 15% so với tổng E (nếu không có suy giảm), giảm ðạm (nếu có hôn mê
gan), giảm Protein 0,3 ®
0,6 g/kg cân nặng, giảm lipid dýới 10% so với tổng E.
2.5. Sốt xuất huyết Dengue có biến
chứng não (Hôn mê)
- Nuôi ãn qua ống thông và phối hợp
với ðýờng tĩnh mạch.
- Chú ý cần thận trọng khi chỉ ðịnh
ðặt ống thông dạ dày và nếu thời gian hôn mê lâu (>7 ngày) thì phải nuôi
dýỡng ðủ nhu cầu theo lứa tuổi, khi ngýời bệnh hồi tỉnh tập ãn bằng miệng.
2.6. Giai ðoạn hồi phục
- Tãng lýợng, tãng ðạm, ãn bù một bữa
một ngày nhý tãng bữa phụ (chè, cháo, sữa chua, trái cây).
- Vẫn nên ãn thực phẩm mềm sau 3 ngày
ðể phòng xuất huyết tiêu hóa.
PHỤ
LỤC 18
CÁC DẤU HIỆU CẦN THEO DÕI KHI HỒI SỨC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
- Mạch
- HA
- Hiệu áp (mục tiêu là duy trì hiệu áp
ở mức ≥ 30mmHg suốt giai ðoạn nguy hiểm)
- Thời gian ðổ ðầy mao mạch (CRT)
- Ðộ ấm/lạnh của chi
- Nhịp thở
- Hct
+ Nếu sau truyền dịch chống sốc mà lâm
sàng cải thiện thì sau 2 giờ thử lại Hct, nếu không cải thiện thì thử lại ngay
sau 1 giờ.
+ Khi bệnh nhân ra sốc, theo dõi Hct
mỗi 2-4 giờ và sau ðó có thể cách mỗi 4-6 giờ.
- Nýớc tiểu ml/kg/giờ theo cân nặng
nhý lúc tính ðể truyền dịch (mục tiêu là lýu lýợng nýớc tiểu từ
0,5-1ml/kg/giờ).
PHỤ
LỤC 19
PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TUYẾN CÕ SỞ
KHI CÓ DỊCH
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
PHỤ
LỤC 20
HÝỚNG
DẪN CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM (<16 TUỔI)
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số
3705/QÐ-BYT
ngày 22
tháng 8 nãm 2019 của
Bộ trýởng Bộ Y tế)
I. CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHÔNG
SỐC Ở TRẺ EM
1. Ðại cýõng
- Sốt xuất huyết Dengue là bệnh thýờng
gặp ở trẻ em, bệnh truyền qua trung gian muỗi vằn (Aedes aegypti). Bệnh
xảy ra quanh nãm, cao ðiểm vào mùa mýa.
- Biểu hiện lâm sàng sốt xuất huyết
Dengue:
+ Sốt cao liên tục 39- 40°C trong vòng
7 ngày.
+ Xuất huyết da (nghiệm pháp dây thắt
dýõng tính, ban xuất huyết, bầm máu) và niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân
rãng, nôn ra máu, ði ngoài ra máu).
+ Gan to.
+ Sốc thýờng xảy ra vào ngày thứ 4
hoặc thứ 5 của bệnh lúc hạ sốt.
- Cận lâm sàng:
+ Hematocrit (Hct) tãng ≥ 20% giá trị
bình thýờng theo tuổi, giới.
+ Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/mm3
- Biến chứng nặng gây tử vong là sốc
vào khoảng 20-25% các trýờng hợp.
- Ðiều trị sốt xuất huyết Dengue không
sốc chủ yếu là ðiều trị triệu chứng.
- Chãm sóc ðiều dýỡng rất quan trọng
ðặc biệt là phát hiện sớm các dấu hiệu tiến triển nặng, chuyển ðộ, tiền sốc ðể
báo bác sĩ xử trí kịp thời.
2. Theo dõi, ðánh giá tình trạng ngýời
bệnh
2.1. Tim mạch
Dấu hiệu không sốc:
- Tỉnh táo
- Tay chân ấm
- Mạch, huyết áp bình thýờng theo
tuổi
|
Tuổi
|
Nhịp tim
(lần/phút)
|
Huyết áp
tâm thu (mm/Hg)
|
|
< 1 tuổi
|
110-160
|
70-90
|
|
2-5 tuổi
|
95-140
|
80-100
|
|
5-12 tuổi
|
80-120
|
90-110
|
|
>12 tuổi
|
60-100
|
100-120
|
2.2. Dấu hiệu chảy máu
- Nghiệm pháp dây thắt dýõng tính
- Bầm tím vết tiêm, chảy máu mũi, chảy
máu chân rãng.
- Nôn ra máu (số lýợng, tính chất)
- Ði ngoài ra máu (số lýợng, tính
chất)
2.3. Nhiệt ðộ: sốt, sốt cao khi nhiệt
ðộ ðo ở nách ≥ 39°C
2.4. Tri giác: Bứt rứt, khó chịu.
2.5. Tiêu hóa: Ðau bụng, ðau hạ sýờn
phải và nôn.
2.6. Lýợng nýớc tiểu bình thýờng:
Nhiều hõn 1 ml/kg cân nặng/giờ.
2.7. Tình trạng dinh dýỡng: biếng ãn,
uống.
3. Kế hoạch chãm sóc
3.1. Sốt do bệnh lý sốt xuất huyết
Dengue
- Mục tiêu cần ðạt: Giữ thân nhiệt trẻ
không sốt cao quá (> 39°C).
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích - lý do
|
|
1.
|
Ðo nhiệt ðộ ở nách
|
Ðể xác ðịnh có sốt.
Sốt khi nhiệt ðộ ở nách > 37,5°C
|
|
2.
|
Mặc quần áo mỏng, vải sợi bông và
nằm nõi thoáng mát
|
Ðể dễ tỏa nhiệt, giúp hạ thân nhiệt.
|
|
3.
|
Thực hiện dùng paracetamol theo y
lệnh.
|
Giảm sốt.
|
|
Không dùng Aspirin, Ibuprofen
|
Vì gây xuất huyết.
|
|
4.
|
Lau mát bằng nýớc ấm khi sốt cao ≥
39°C mà chýa ðáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật do sốt.
Không dùng nýớc ðá
|
Lau mát ðýợc chỉ ðịnh phối hợp với
paracetamol. Dùng nýớc ấm làm hạ nhiệt.
|
|
Vì gây co mạch và lạnh run.
|
|
5.
|
Theo dõi nhiệt ðộ 6-8 giờ/lần.
Trýờng hợp lau mát theo dõi 15
phút/1 lần.
|
Sốc thýờng xuất hiện ngày 4-5 lúc
bệnh nhi giảm sốt.
Sốt cao và tãng nhanh dễ gây co giật
ở trẻ có tiền sử co giật do sốt.
Ðánh giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc
lau mát.
|
3.2. Dinh dýỡng thiếu so với nhu cầu
do chán ãn hoặc nôn
- Mục tiêu cần ðạt: Cung cấp ðủ lýợng
dịch và nãng lýợng cho trẻ.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích -
Lý do
|
|
1.
|
Hỏi bà mẹ về tình trạng ãn uống của
trẻ: cháo, sữa, nýớc và trẻ có nôn không
|
Ðánh giá tình trạng thiếu dịch và
nãng lýợng
|
|
2.
|
Hýớng dẫn bà mẹ chế ðộ ãn phù hợp
theo tuổi: cháo, sữa. Khi trẻ chán ãn nên chia thành nhiều lần trong ngày
|
Cung cấp ðủ nãng lýợng
|
|
3.
|
Hýớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống thêm
nhiều nýớc ðun sôi ðể nguội, nýớc cam, chanh, Oresol.
Không nên cho trẻ uống các loại nýớc
giải khát có màu nâu hoặc ðen.
|
Bù thể tích tuần hoàn, giảm nguy cõ
vào sốc
|
|
Khi trẻ nôn phân biệt với nôn ra máu
|
3.3. Nguy cõ giảm lýợng máu ngoại biên
do thiếu dịch
- Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra
tình trạng giảm thể tích tuần hoàn với biểu hiện lâm sàng nhý không dấu hiệu
mất nýớc, tay chân ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp bình thýờng so với
tuổi, lýợng nýớc tiểu >1 ml/kg cân nặng/giờ.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích - lý do
|
|
1.
|
Hýớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống nhiều
nýớc sôi ðể nguội; nýớc cam, chanh; Oresol.
|
Bù lýợng dịch thoát ra ngoài mạch
máu do tãng tính thấm mạch máu trong sốt xuất huyết Dengue ðể tránh nguy cõ
vào sốc.
Oresol ðýợc chọn do trong thành phần
ngoài nýớc còn chứa các ðiện giải rất cần trong bệnh sốt xuất huyết Dengue.
|
|
2.
|
Thýờng xuyên theo dõi 6 giờ/lần. Sờ
tay chân, bắt mạch cổ tay, ðo huyết áp và lýợng nýớc tiểu
|
Phát hiện sớm và báo bác sĩ xử trí
kịp thời khi trẻ có dấu hiệu chuyển ðộ, vào sốc: tay chân lạnh, mạch cổ tay
nhanh nhỏ, thời gian làm ðầy mao mạch chậm >2 giây, huyết áp tụt hoặc kẹt,
tiểu ít.
|
|
3.
|
Thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct
|
Hct tãng cao chứng tỏ có sự cô ðặc
máu phản ánh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.
Báo bác sĩ khi Hct > 41%
|
|
4.
|
Hýớng dẫn bà mẹ nhận biết ðýợc các
dấu hiệu tiến triển nặng, chuyển ðộ thýờng xảy ra vào ngày 4-5 của bệnh.
Các dấu hiệu chuyển ðộ là: li bì,
tay chân lạnh, ðau bụng, nôn nhiều hoặc nôn máu, ði ngoài phân ðen, tiểu ít
|
Sốt xuất huyết Dengue không sốc
thýờng nằm phòng bệnh nhẹ, luôn có mẹ chãm sóc. Do ðó nếu bà mẹ ðýợc hýớng
dẫn về các dấu hiệu tiến triển nặng thì có thể phụ giúp ðiều dýỡng theo dõi.
|
3.4. Nguy cõ xuất huyết da, niêm mạc
do rối loạn ðông máu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần ðạt: Hạn chế tối ða
xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích-lý
do
|
|
1.
|
Lấy máu tĩnh mạch chi làm xét nghiệm
(tránh tĩnh mạch ðùi)
|
Sau lấy máu, ép chỗ chọc tĩnh mạch
1-2 phút. Không lấy tĩnh mạch ðùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép gây thiếu máu
nuôi chi dýới.
|
|
2.
|
Tránh tiêm bắp
|
Tiêm bắp gây tụ máu, dễ nhiễm trùng.
|
|
3.
|
Thực hiện tiêm tĩnh mạch ở chi với
kim luồn.
|
Không tiêm ở tĩnh mạch cổ do nguy cõ
chảy máu và không bãng ép cầm máu ðýợc khi chảy máu.
Kim luồn sẽ giữ ðýợc lâu hõn so với
kim cánh býớm.
|
|
4.
|
Theo dõi nõi tiêm
|
Ðể phát hiện và xử trí biến chứng
chảy máu.
|
|
5.
|
Theo dõi tình trạng nôn ra máu, ði
ngoài ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct, tiểu cầu
|
Báo bác sĩ xử trí khi bệnh nhi có
nôn ra máu, ði ngoài ra máu, Hct giảm so với những lần trýớc, tiểu cầu
<50.000/mm3
|
3.5. Nguy cõ nhiễm trùng do truyền
dịch
- Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra
tình trạng nhiễm trùng nõi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với biểu hiện là nõi
tiêm không ðỏ, không có mủ và ngýời bệnh không sốt.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích - Lý do
|
|
1.
|
Thực hiện tiêm tĩnh mạch ðúng kỹ
thuật, bảo ðảm vô trùng
|
Giảm nguy cõ nhiễm trùng nõi tiêm và
nhiễm trùng toàn thân
|
|
2.
|
Truyền dịch ðúng kỹ thuật, bảo ðảm
vô trùng và thay chai, dây dịch truyền hàng ngày
|
Giảm nguy cõ nhiễm trùng toàn thân
|
|
3.
|
Bảo ðảm vô trùng khi cho thuốc qua
ðýờng tĩnh mạch. Dùng khóa chạc ba nếu có.
|
Không có nhiễm trùng toàn thân. Sát
trùng khóa chạc ba dễ và vô trùng hõn so với cổng kim luồn.
|
|
4.
|
Thay bãng nõi tiêm hàng ngày hoặc
khi bị ýớt, bẩn
|
Hạn chế nhiễm trùng tại nõi tiêm
|
|
5.
|
Theo dõi nhiệt ðộ
|
Nếu nhiễm trùng nõi tiêm, trẻ sẽ sốt
>7 ngày.
|
3.6. Thiếu kiến thức về bệnh sốt xuất
huyết Dengue
- Mục tiêu cần ðạt: Bà mẹ biết cách
chãm sóc trẻ khi nằm viện và cách phòng ngừa bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích-Lý
do
|
|
1.
|
Hýớng dẫn bà mẹ cho trẻ uống nhiều
nýớc sôi ðể nguội, nýớc cam, chanh, Oresol.
|
Bù lýợng dịch thoát ra ngoài mạch
máu trong sốt xuất huyết Dengue ðể tránh nguy cõ vào sốc.
Thành phần của Oresol ngoài nýớc còn
có chứa các ðiện giải rất cần trong sốt xuất huyết Dengue.
|
|
2.
|
Hýớng dẫn bà mẹ cách chãm sóc trẻ
sốt: uống nhiều nýớc, ãn cháo, uống sữa, cho uống paracetamol theo cữ nếu có,
cách lau mát khi trẻ sốt cao
Không dùng Aspirin
|
Sốt gây mất nýớc. Paracetamol hạ
nhiệt do tác dụng ðýa ngýỡng ðiều nhiệt trở về mức bình thýờng.
|
|
Aspirin dễ gây xuất huyết dạ dày.
|
|
3.
|
Hýớng dẫn bà mẹ nhận biết ðýợc các
dấu hiệu chuyển ðộ thýờng xảy ra vào ngày 4-5 của bệnh. Các dấu hiệu chuyển
ðộ là li bì, tay chân lạnh, ðau bụng, nôn nhiều hoặc nôn ra máu, ði ngoài
phân ðen, tiểu ít.
|
Sốt xuất huyết Dengue không sốc
thýờng nằm phòng bệnh nhẹ luôn có mẹ chãm sóc. Do ðó nếu bà mẹ ðýợc hýớng dẫn
về các dấu hiệu tiến triển nặng thì có thể phụ giúp ðiều dýỡng theo dõi.
|
|
4.
|
Hýớng dẫn bà mẹ biết cách phòng ngừa
sốt xuất huyết Dengue.
|
Hiện chýa có vaccin phòng ngừa sốt
xuất huyết. Diệt muỗi, diệt lãng quãng là biện pháp hữu hiệu nhất giúp phòng
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
|
II. CHÃM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ở TRẺ EM
1. Ðại cýõng
- Sốc xảy ra vào khoảng 20-25% các
trýờng hợp sốt xuất huyết Dengue là biến chứng nặng gây tử vong ở trẻ em. Vì
vậy ðiều trị sốc sốt xuất huyết Dengue chủ yếu là bù dịch ðúng hýớng dẫn.
- Chãm sóc ðiều dýỡng tốt ðặc biệt
quan trọng góp phần cứu sống bệnh nhi.
2.Theo dõi, ðánh giá tình trạng ngýời
bệnh
2.1. Hô hấp
Suy hô hấp khi có nhiều hõn 1 dấu hiệu
sau:
- Thở nhanh:
+ Trẻ < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút
+ Trẻ 1- 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
+ Trẻ > 5 tuổi: ≥ 30 lần/phút
- Rút lõm ngực
- Phập phồng cánh mũi
- Tím tái
- SpO2 < 92% với khí
trời
2.2. Tim mạch:
Sốc khi có các dấu hiệu sau:
- Tay chân lạnh
- Mạch cổ tay nhanh, nhỏ hoặc khó bắt
- Thời gian làm ðầy mao mạch chậm >
2 giây
- Huyết áp tụt so với trị số bình
thýờng theo tuổi, kẹt hoặc không ðo ðýợc.
2.3. Thần kinh:
- Lừ ðừ, bứt rứt, hôn mê.
- Co giật
2.4. Chảy máu
- Bầm tím vết tiêm, xuất huyết dýới da
- Chảy máu mũi
- Nôn ra máu (số lýợng, tính chất)
- Ði ngoài ra máu (số lýợng, tính
chất)
2.5. Lýợng nýớc tiểu: giảm < 1ml/kg
cân nặng/giờ.
2.6. Ðối với trẻ em béo phì, sử dụng
cân nặng hiệu chỉnh ðể truyền dịch (xem Phụ lục 6: Cân nặng hiệu chỉnh ðể
truyền dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em dý cân hoặc béo phì).
3. Kế hoạch chãm sóc
3.1. Giảm týới máu mô ngoại biên do
giảm thể tích tuần hoàn, hậu quả của tãng tính thấm thành mạch trong sốt xuất
huyết Dengue
- Mục tiêu cần ðạt: Phục hồi thể tích
tuần hoàn và cải thiện máu mô ngoại biên với biểu hiện lâm sàng nhý:
+ Tay chân ấm, mạch cổ tay rõ.
+ Mạch và huyết áp trở về trị số bình
thýờng so với tuổi.
+ Thời gian ðổ ðầy mao mạch < 2
giây
+ Lýợng nýớc tiểu > 1ml/kg cân
nặng/giờ.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích -
Lý do
|
|
1.
|
Sờ tay chân ấm hay lạnh. Bắt và ðếm
mạch cổ tay. Ðánh giá thời gian ðổ ðầy mao mạch. Ðo huyết áp.
|
Xác ðịnh bệnh nhi ðang sốc và ðánh
giá diễn tiến sau ðiều trị.
|
|
2.
|
Cân bệnh nhi
|
Giúp bác sĩ tính toán lýợng và tốc
ðộ truyền dịch chính xác
|
|
3.
|
Ðặt nằm ðầu phẳng, chân kê cao
|
Tý thế tãng týới máu các cõ quan
trong lúc chờ bù dịch
|
|
4.
|
Xét nghiệm Hematocrit (Hct)
|
Phát hiện tình trạng cô ðặc máu (Hct
tãng)
|
|
5.
|
Thở oxy qua gọng mũi 2-3 lít/phút
|
Giảm týới máu mô và thiếu oxy trong
sốc.Thở oxy qua gọng mũi ít sang chấn so với xông mũi. Thở oxy qua mask khỉ
bệnh có nhét bấc mũi cầm máu hoặc khi thất bại với thở oxy gọng mũi
|
|
6.
|
Thiết lập ðýờng truyền tĩnh mạch lớn
ở chi với kim luồn
|
Cần bù dịch nhanh nên phải chọn tĩnh
mạch lớn ở chi và dùng kim luồn ðể giữ lâu vì ít xuyên mạch so với kim cánh
býớm
|
|
7.
|
Truyền dịch nhanh theo y lệnh
|
Sốc trong sốt xuất huyết Dengue là
sốc giảm thể tích, bù dịch nhanh theo y lệnh ðể sớm ðýa ra khỏi sốc, tránh
các biến chứng của sốc kéo dài
|
|
8.
|
Theo dõi:
Mạch, huyết áp, sờ tay chân 15
phút/lần khi ðang sốc, sau ðó 1 giờ/lần khi ngýời bệnh ra sốc và thời gian
theo dõi dãn ra khi ngýời bệnh ổn ðịnh.
Lýợng nýớc tiểu 1 giờ/lần.
|
Giúp theo dõi diễn tiến sau ðiều
trị:
- Diễn tiến tốt, ra sốc khi tay chân
ấm, mạch cổ tay rõ, mạch và huyết áp trở về trị số bình thýờng so với tuổi,
thời gian làm ðầy mao mạch bình thýờng < 2 giây, lýợng nýớc tiểu >
1ml/kg cân nặng/giờ. Bác sĩ sẽ cho y lệnh giảm tốc ðộ truyền dịch và truyền
dịch duy trì
- Diễn tiến sốc kéo dài: Bác sĩ sẽ
tãng tốc ðộ truyền dịch hoặc ðổi sang dung dịch cao phân tử, sử dụng thêm
thuốc vận mạch,
|
|
9.
|
Thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct kiểm
tra
|
Giúp bác sĩ quyết ðịnh tốc ðộ dịch
truyền và có chỉ ðịnh truyền máu kịp thời trong trýờng hợp ngýời bệnh có xuất
huyết nặng.
|
3.2. Giảm trao ðổi khí do phù phổi
hoặc tràn dịch màng phổi, màng bụng số lýợng nhiều
- Mục tiêu cần ðạt: Hết khó thở, nhịp thở
bình thýờng theo tuổi và SpO2 > 92%.
- Chãm sóc diều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích-Lý
do
|
|
1.
|
Nằm ðầu cao
|
Tý thế này giúp ngýời bệnh giảm khó
thở, giảm chèn ép cõ hoành do tràn dịch
|
|
2.
|
Ngýng dịch nếu có y lệnh
|
Ngýng dịch khi có nguy cõ phù phổi
hoặc truyền ðã ðủ dịch
|
|
3.
|
Quan sát kiểu thở, tím tái, ðếm nhịp
thở, ðo SpO2
|
Ðánh giá mức ðộ khó thở
|
|
4.
|
Thở oxy qua gọng mũi 2-3 lít/phút
hoặc qua mask theo y lệnh
|
Tãng oxy máu. Chọn gọng mũi vì không
làm tổn thýõng niêm mạc mũi, chảy máu mũi. Trýờng hợp có nhét bấc mũi nên
chọn thở oxy qua mask
|
|
5.
|
Thực hiện y lệnh thuốc Furosemide
hoặc vận mạch
|
Trýờng hợp phù phổi, Furosemide có
tác dụng lợi tiểu, giúp giảm thể tích tuần hoàn.
Thuốc vận mạch Dopamin hoặc
Dobutamin có tác dụng tãng sức co bóp cõ tim
|
|
6.
|
Thở áp lực dýõng liên tục qua mũi
theo y lệnh
|
Tãng trao ðổi khí ở thì thở ra, tãng
oxy máu và làm giảm công hô hấp
|
|
7.
|
Phụ bác sĩ chọc hút màng phổi, màng
bụng nếu có chỉ ðịnh
|
Chọc hút màng phổi, màng bụng ðể
giảm chèn ép phổi và cõ hoành.
|
|
8.
|
Theo dõi kiểu thở, nhịp thở, tím
tái, SpO2, tình trạng chảy máu nõi chọc hút 15 phút/lần trong giờ
ðầu và sau ðó theo y lệnh
|
Ðánh giá hiệu quả sau ðiều trị và
phát hiện biến chứng chảy máu nõi chọc hút
|
2.3. Sốt do bệnh lý sốt xuất huyết
Dengue hoặc bội nhiễm
- Mục tiêu cần ðạt: Giữ thân nhiệt trẻ
từ 37- 37,5°C
- Chãm sóc ðiều dýờng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích-lý
do
|
|
1.
|
Ðo nhiệt ðộ ở nách
|
Ðể xác ðịnh sốt. Sốt khi nhiệt ðộ ở
nách > 37°C
|
|
2.
|
Mặc quần áo mỏng, vải sợi bông và
nằm nõi thoáng mát
|
Ðể dễ thoát nhiệt, giúp hạ thân
nhiệt
|
|
3.
|
Uống nhiều nýớc ðun sôi ðể nguội,
Oresol, sữa
|
Sốt gây mất nýớc
|
|
4.
|
Thực hiện dùng paracetamol theo y
lệnh
|
Paracetamol hạ nhiệt.
|
|
Không dùng Aspirin
|
Aspirin dễ gây xuất huyết dạ dày
|
|
5.
|
Lau mát bằng nýớc ấm khi sốt cao ≥
39°C mà chýa ðáp ứng paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật do sốt
|
Lau mát ðýợc chỉ ðịnh phối hợp với
paracetamol. Hạ nhiệt do chênh lệch giữa nhiệt ðộ cao trong cõ thể và nhiệt
ðộ thấp của nýớc lau mát. Nýớc ấm làm giãn mạch, tãng thoát nhiệt và trẻ dễ
chịu. Không dùng nýớc ðá vì gây co mạch và lạnh run.
|
|
6.
|
Quan sát nõi tiêm.
Khi nõi tiêm sýng ðỏ:
- Rút bỏ kim
- Thực hiện y lệnh: xét nghiệm
(công thức máu, cấy máu, cấy ðầu kim
luồn), thuốc kháng sinh
|
Phát hiện biến chứng nhiễm trùng nõi
tiêm
|
|
7.
|
Theo dõi nhiệt ðộ 1-6 giờ/lần.
Trýờng hợp lau mát theo dõi 15 phút/1 lần.
|
Sốt cao và tãng nhanh dễ gây co giật
ở trẻ có tiền sử co giật do sốt. Ðánh giá hiệu quả thuốc hạ sốt hoặc lau mát
|
2.4. Nguy cõ thừa dịch do truyền dịch
nhiều và nhanh so với hýớng dẫn
- Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra
tai biến thừa dịch, quá tải tuần hoàn.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích -
lý do
|
|
1.
|
Thực hiện chính xác tốc ðộ dịch
truyền theo y lệnh
|
Nếu truyền dịch nhiều và nhanh hõn y
lệnh sẽ gây quá tải
|
|
2.
|
Thýờng xuyên theo dõi tốc ðộ truyền
dịch, dùng máy truyền dịch (nếu có).
|
Tốc ðộ dịch truyền có thể thay ðổi
do tý thế chi truyền dịch, chất lýợng khóa tiêm truyền. Máy truyền dịch sẽ
luôn bảo ðảm ðýợc tốc ðộ ðúng theo chỉ ðịnh
|
|
3.
|
Theo dõi sát mạch, huyết áp và lýợng
nýớc tiểu
|
Cần báo bác sĩ khi mạch, huyết áp
trở về trị số bình thýờng và lýợng nýớc tiểu > 1ml/kg cân nặng/giờ ðể bác
sĩ kịp thời quyết ðịnh giảm tốc ðộ dịch truyền
|
|
4.
|
Theo dõi dấu hiệu ho, khó thở, quan
sát tĩnh mạch cổ
|
Ho, khó thở ðột ngột kèm theo tĩnh
mạch cổ nổi xuất hiện khi ðang truyền dịch là dấu hiệu của quá tải.
|
|
5.
|
Ðo áp lực tĩnh mạch trung tâm
(ALTMTT)
|
Phản ánh thể tích tuần hoàn. Báo bác
sĩ khi ALTMTT cao > 12cm H2O do nguy cõ quá tải
|
2.5. Nguy cõ xuất huyết da, niêm mạc
do rối loạn ðông máu trong sốt xuất huyết Dengue
- Mục tiêu cần ðạt: Hạn chế tối ða
xuất huyết da, niêm mạc khi thực hiện thủ thuật.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích -
Lý do
|
|
1.
|
Lấy máu làm xét nghiệm ở tĩnh mạch
chi, tránh tĩnh mạch ðùi
|
Sau lấy máu, ép chỗ chọc tĩnh mạch
1-2 phút, không lấy tĩnh mạch ðùi vì gây tụ máu lớn, chèn ép thiếu máu nuôi
chi dýới
|
|
2.
|
Tránh tiêm bắp
|
Gây tụ máu lớn tại nõi tiêm bắp, làm
trẻ ðau, dễ nhiễm trùng.
|
|
3.
|
Ðặt ống thông ðộng mạch quay ðúng kỹ
thuật, ít gây tổn thýõng với ðiều dýỡng có kinh nghiệm
|
Ðặt không ðúng kỹ thuật gây chảy máu
nõi tiêm: gây ðau, dễ nhiễm trùng.
|
|
4.
|
Tiêm tĩnh mạch khuỷu tay khi có y
lệnh ðo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Không tiêm tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch
dýới ðòn
|
Bãng ép cầm máu khi có chảy máu nõi
tiêm ở khuỷu tay
|
|
5.
|
Theo dõi nõi tiêm
|
Ðể phát hiện và xử trí biến chứng
chảy máu
|
|
6.
|
Nếu có y lệnh ðặt ống thông dạ dày,
nên ðặt qua ðýờng miệng, không qua ðýờng mũi
|
Ðặt sonde dạ dày qua ðýờng mũi dễ
gây chảy máu niêm mạc mũi ở bệnh nhi ðang có rối loạn ðông máu
|
|
7.
|
Theo dõi tình trạng nôn ra máu, ði ngoài
ra máu và thực hiện y lệnh xét nghiệm Hct
|
Báo bác sĩ xử trí khi bệnh nhi nôn
ra máu, ði ngoài ra máu, Hct thấp < 35%
|
|
8.
|
Khi có y lệnh truyền máu, tiểu cầu
ðậm ðặc, huyết týõng týõi ðông lạnh phải thực hiện ðúng quy trình
|
Tránh tai biến do truyền máu và chế
phẩm máu
|
2.6. Nguy cõ nhiễm trùng do truyền
dịch
- Mục tiêu cần ðạt: Không ðể xảy ra
tình trạng nhiễm trùng nõi tiêm và nhiễm trùng toàn thân với biểu hiện là nõi
tiêm không ðỏ, không có mủ và bệnh nhi không sốt.
- Chãm sóc ðiều dýỡng:
|
Stt
|
Hành ðộng
|
Mục ðích-Lý
do
|
|
1.
|
Thực hiện tiêm tĩnh mạch ðúng kỹ
thuật, bảo ðảm vô trùng
|
Giảm nguy cõ nhiễm trùng nõi tiêm và
nhiễm trùng toàn thân
|
|
2.
|
Truyền dịch ðúng kỹ thuật, bảo ðảm
vô trùng và thay chai, dây dịch truyền mỗi ngày
|
Giảm nguy cõ nhiễm trùng toàn thân
|
|
3.
|
Bảo ðảm vô trùng khi cho thuốc qua
ðýờng tĩnh mạch. Dùng khóa chạc ba nếu có
|
Không có nhiễm trùng toàn thân. Sát
trùng khóa chạc ba dễ và vô trùng hõn so với cổng kim luồn
|
|
4.
|
Thay bãng nõi tiêm mỗi ngày hoặc khi
bị ýớt, bẩn.
|
Hạn chế nhiễm trùng tại nõi tiêm.
|
PHỤ
LỤC 21
HÝỚNG DẪN CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGÝỜI LỚN (≥ 16
TUỔI)
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
I. CHÃM SÓC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
KHÔNG SỐC Ở NGÝỜI LỚN
1. Ðại cýõng
- Sốt xuất huyết Dengue ở ngýời lớn có
một số khác biệt với trẻ em, tuy ít diễn tiến ðến biến chứng sốc hõn nhýng các
biểu hiện xuất huyết thýờng nhiều hõn và ðôi khi ðe dọa tính mạng của ngýời
bệnh.
- Hiện týợng phát ban hồi phục là
triệu chứng thýờng gây lo lắng cho ngýời bệnh và ðôi khi cho cả thầy thuốc, dẫn
ðến chỉ ðịnh truyền dịch không cần thiết và là nguyên nhân gây quá tải tuần
hoàn.
2. Theo dõi
2.1. Tại Khoa Khám bệnh
Ða số ngýời bệnh ðến khám bệnh ðýợc
chỉ ðịnh ðiều trị ngoại trú. Khi ngýời bệnh có các biểu hiện ðe dọa trở nặng
hoặc các dấu hiệu khiến ngýời bệnh và ngýời nhà lo lắng thì nên cho nhập viện
ðể ðiều trị. Các dấu hiệu ðó bao gồm:
- Sốt cao liên tục, không giảm mặc dù
ngýời bệnh ðã uống thuốc hạ sốt.
- Xuất hiện các triệu chứng xuất huyết
nhý chấm hay mảng xuất huyết ở da, chảy máu cam, chảy máu rãng miệng hoặc rong
kinh (ở phụ nữ).
2.2. Ðiều trị nội trú
a) Theo dõi lâm sàng:
- Dấu hiệu sinh tồn ðýợc theo dõi 3
hoặc 6 giờ tùy chỉ ðịnh bác sĩ ðiều trị:
+ Mạch: Bắt mạch quay, ghi nhận số lần
mạch ðập/phút, biên ðộ.
+ Huyết áp: Nên ðo với ống nghe.
+ Nhiệt ðộ.
+ Nhịp thở: Ðếm số lần/phút, quan sát
nhịp thở (dễ, co kéo nhẹ liên sýờn, co kéo nhiều liên sýờn hay hõm ức, gắng
sức)
+ Nýớc tiểu: Lýợng nýớc tiểu trong
ngày, màu sắc (ðể phát hiện có máu hay không).
- Toàn trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt,
giọng nói rõ ràng, vẻ mặt hõi lanh lợi hoặc lừ ðừ, mệt mỏi.
- Da, niêm mạc: Chi ấm, móng tay hồng
hay da và ðầu chi tái, ẩm mồ hôi, chi mát lạnh. Niêm mạc mắt xung huyết, môi
ðỏ. Thời gian làm ðầy mao mạch < 2 giây.
- Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu xuất
huyết da, niêm mạc:
+ Chấm xuất huyết, mảng bầm tím hay
khối máu tụ xuất hiện tự nhiên hay sau sang chấn, sau tiêm chích. Các biểu hiện
xuất huyết ðó tãng thêm, nếu có mức ðộ tãng nhanh hay chậm. Ngoài ra có thể
chảy máu mũi, rãng, miệng.
+ Biểu hiện xuất huyết nội nhý nôn ra
máu, ði ngoài ra máu, tiểu ra máu. Nếu có các biểu hiện xuất huyết nội nhý trên
thì ngýời bệnh cần chuyển khoa Hồi sức cấp cứu.
- Biểu hiện tiêu hóa: biểu hiện tiêu
hóa hay gặp trong sốt xuất huyết Dengue ngýời lớn nhý nôn, tiêu chảy, do vậy
cần ghi chú số lần nôn, số lýợng và tính chất của dịch nôn, phân tiêu chảy.
- Theo dõi tổng kê lýợng nýớc
xuất-nhập:
+ Nýớc nhập: Nýớc ngýời bệnh uống
ðýợc, thức ãn ngýời bệnh ãn ðýợc (lỏng và ðặc), lýợng dịch truyền vào (nếu có).
+ Nýớc xuất gồm: Nýớc tiểu, phân, dịch
nôn, máu xuất huyết.
+ Ghi nhận tất cả các thông số trên
vào phiếu chãm sóc và theo dõi ðiều dýỡng. Báo bác sĩ ðiều trị ngay nếu thấy
bất cứ triệu chứng nào trong số các triệu chứng bất thýờng kể trên.
b) Theo dõi xét nghiệm
Theo dõi, lấy kết quả và báo ngay bác
sĩ các xét nghiệm sau: Hct, tiểu cầu. Kết quả phù hợp sốt xuất huyết Dengue nếu
có một hoặc các kết quả sau:
- Hct tãng > 20 % so với trị số
bình thýờng (nam 43 %, nữ 38%)
- Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3.
3. Chãm sóc
Bên cạnh việc thực hiện y lệnh của bác
sĩ, ngýời bệnh cần ðýợc chãm sóc các vấn ðề sau:
3.1. Khuyên ngýời bệnh uống nýớc nhiều
- Uống nýớc ðể bù vào lýợng nýớc ðã
mất trong quá trình bệnh lý do sốt cao, ãn uống kém. Ngoài ra uống các loại
nýớc dinh dýỡng từ trái cây, sữa không những bù nýớc mà còn cung cấp thêm
vitamin, yếu tố vi lýợng (chất khoáng), nãng lýợng (ðýờng) một cách sinh lý
nhất và ðề phòng nguy cõ hạ ðýờng huyết trong trýờng hợp ngýời bệnh chán ãn
hoặc ãn ít không bảo ðảm nãng lýợng.
- Chỉ bù dịch qua ðýờng tĩnh mạch khi
thật cần thiết.
3.2. Giảm sốt
- Thuốc giảm sốt chỉ làm cõ thể giảm
nhiệt chứ không thể ðýa nhiệt ðộ trở về bình thýờng. Do vậy, ngoài việc thực
hiện y lệnh cho uống thuốc giảm sốt, ngýời bệnh và ngýời nhà cần ðýợc hýớng dẫn
cách hạ sốt bằng phýõng pháp vật lý nhý lau mát với khãn nýớc ấm. Nýớc ấm sẽ
làm cho ngýời bệnh cảm thấy dễ chịu và dễ bốc hõi. Khi bốc hõi, hõi nýớc sẽ
nhanh chóng mang theo nhiệt ðộ của bề mặt da cõ thể giúp nhanh chóng hạ nhiệt.
- Lau mát có kết quả khi nhiệt ðộ cõ
thể giảm < 38°C thì có thể ngừng lau mát. Lau mát liên tục cũng là cách
phòng ngừa mê sảng, co giật.
3.3. Chãm sóc về xuất huyết
- Hạn chế tiêm, thủ thuật: Do dễ xuất
huyết nên việc tiêm truyền và làm các thủ thuật xâm lấn (ðặt ống thông tĩnh
mạch, ðặt ống thông tiểu) ðối với bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue ngýời lớn cần
phải hạn chế tối ða. Nếu phải thực hiện y lệnh tiêm truyền của bác sĩ nên sử
dụng các tĩnh mạch ngoại biên, vị trí dễ cầm máu. Tránh sử dụng các tĩnh mạch
lớn, khó cầm máu nhý tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dýới ðòn, tĩnh mạch bẹn.
- Biến chứng xuất huyết ở sốt xuất
huyết Dengue ngýời lớn thýờng xảy ra sớm hõn và kéo dài hõn so với trẻ em. Do
vậy, nếu ngýời bệnh có biểu hiện xuất huyết, cần tìm mọi cách ðể hạn chế xuất
huyết nặng hõn, cụ thể nhý sau:
+ Chảy máu mũi: Nhét bấc có tẩm
adrenalin từ mũi trýớc ðến mũi sau.
+ Bãng ép khối máu tụ và vị trí chảy
máu do tiêm chích.
+ Rong kinh: theo dõi sát lýợng máu
mất.
- Khuyên ngýời bệnh nghỉ tại giýờng,
tránh ði lại nhiều và tránh xúc ðộng.
- Trấn an ngýời bệnh.
II. CHÃM SÓC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ở NGÝỜI LỚN
1. Ðại cýõng
- Ngýời bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue
ngýời lớn có một số khác biệt với trẻ em khi biến chứng sốc ít khi kéo dài và
tái lại nhýng các biểu hiện xuất huyết, nhất là xuất huyết tiêu hóa nếu có
thýờng rất nặng nề dễ dẫn ðến tử vong.
- Ðiều trị chống sốc cần chú ý tính
lýợng dịch truyền trên cân nặng (thýờng ít hõn so với trẻ em) và phát hiện ðể
xử trí kịp thời biến chứng xuất huyết tiêu hóa.
2. Theo dõi
Ngýời bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue
cần ðýợc theo dõi và ðiều trị tại khoa hồi sức cấp cứu
2.1. Lâm sàng
a) Dấu hiệu sinh tồn
Phải ðýợc theo dõi thật sát trong giai
ðoạn chống sốc ðể ðiều chỉnh dịch truyền thích hợp hoặc giúp phát hiện biến
chứng xuất huyết nội, cụ thể:
- Mạch, huyết áp, tần số và biên ðộ
thở 15-30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần
- Nhiệt ðộ: khi ngýời bệnh vào sốc thì
có thể ngýời bệnh không còn sốt nữa, nhýng thân nhiệt vẫn cần ðýợc theo dõi.
Nếu ngýời bệnh sốt trở lại thì ðó có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng bệnh viện.
Sau 24 giờ nếu dấu hiệu sinh tồn ổn ðịnh dần, khoảng cách theo dõi có thể giãn
ra 3-6 giờ/lần cho ðến khi ngýời bệnh hoàn toàn ổn ðịnh.
- SpO2: ngýời bệnh cần ðýợc
theo dõi liên tục SpO2. Nếu SpO2 có dấu hiệu giảm dần
hoặc < 92%, cần phải báo bác sĩ gấp. Cho thở oxy qua gọng mũi với lýu lýợng
ðến 5 lít/phút (FiO2 ~ 40%).
- Lýợng nýớc tiểu 1 giờ/lần
- Tổng kê nýớc xuất nhập (nhý ở phần
III).
b) Theo dõi các biểu hiện
- Toàn trạng: bứt rứt, bất an, lo âu,
vật vã, có thể có biểu hiện thiếu oxy mô (sốc, xuất huyết, phù).
- Tri giác: tiếp xúc kém, lõ mõ, hôn
mê.
- Da, niêm mạc: da tái tím, chi mát
lạnh, thời gian làm ðầy mao mạch.
- Dấu hiệu xuất huyết da có tãng thêm,
có xuất huyết tiêu hóa, tiểu ra máu và ghi nhận lýợng máu mất theo từng thời
ðiểm.
- Xuất huyết nội (nhý ở phần I).
- Vàng da, niêm mạc: xuất hiện sớm ở
kết mạc mắt.
Tất cả các thông số trên ðýợc theo dõi
nghiêm ngặt theo y lệnh và cập nhật với bác sĩ thýờng xuyên, ghi chép chính xác
vào bệnh án, ðể ðánh giá diễn tiến bệnh, giúp phát hiện kịp thời tái sốc hoặc
sốc mất máu cấp do xuất huyết nặng.
2.2. Cận lâm sàng
Cần theo dõi và báo bác sĩ ngay khi có
bất thýờng:
- Hct tại giýờng 1, 2, 3, 6 giờ/lần,
tuần tự các býớc chống sốc. Báo bác sĩ khi Hct vẫn còn cao hoặc ðột ngột giảm
nhanh kèm hoặc không kèm xuất huyết.
- Ðýờng huyết tại giýờng khi bắt ðầu
sốc và mỗi lần tái sốc. Báo bác sĩ ngay nếu ðýờng huyết giảm thấp.
- Liên hệ phòng xét nghiệm lấy kết quả
các xét nghiệm khác và trình bác sĩ: tiểu cầu, chức nãng gan, cấy máu, X quang
phổi.
2.3. Chãm sóc
- Khuyên ngýời bệnh uống nhiều nýớc
- Trấn an ngýời bệnh
- Bảo ðảm ngýời bệnh thở oxy liên tục,
theo y lệnh của bác sĩ. Trong trýờng hợp ngýời bệnh bứt rứt dễ làm tụt gọng mũi
cần cho thở mask.
- Bảo ðảm ðýờng truyền dịch: Ðể thực
hiện ðúng số lýợng, vận tốc dịch truyền theo y lệnh bác sĩ, giữ vệ sinh chỗ
tiêm. Chỗ tiêm có chảy máu kéo dài thì thýờng có nguy cõ nhiễm trùng cao.
- Chãm sóc xuất huyết
- Hút ðờm làm thông ðýờng thở nếu
ngýời bệnh có rối loạn tri giác gây tãng ðờm hoặc thở máy.
- Vệ sinh rãng miệng và cõ thể thýờng
xuyên.
- Bảo ðảm giýờng sạch sẽ, ðặc biệt ở
ngýời bệnh có nôn máu, ði ngoài ra máu ðể tránh tình trạng bội nhiễm vi khuẩn
bệnh viện.
- Dinh dýỡng ðầy ðủ: Thức ãn dễ tiêu
hóa và ðủ nãng lýợng.
PHỤ
LỤC 22
LÝU Ý MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CHÃM SÓC SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
I. QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP DÂY
THẤT
1. Ðại cýõng
- Thuật ngữ týõng ðýõng: dấu hiệu dây
thắt, dấu hiệu lacet, nghiệm pháp sức bền thành mạch, tourniquet test (tiếng
Anh), signe du lacet (tiếng Pháp).
- Mục ðích:
+ Ðánh giá tình trạng sức bền thành
mạch máu
+ Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết
trong sốt xuất huyết Dengue.
- Nguyên lý kĩ thuật:
+ Với thành mạch có sức bền bình
thýờng thì áp suất máu trong lòng mạch máu nhỏ không thể gây xuất huyết.
+ Khi sức bền thành mạch giảm, một áp
suất cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, qua ðó tãng áp suất máu trong mạch máu
nhỏ có thể gây xuất huyết.
+ Nhận biết hiện týợng xuất huyết này
bằng cách quan sát và ðếm chấm xuất huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm
pháp.
2. Chỉ ðịnh
Ðánh giá sức bền thành mạch trong các
bệnh có nguy cõ xuất huyết:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Sốt xuất huyết Dengue
3. Các býớc tiến hành
3.1. Chuẩn bị:
a) Phýõng tiện dụng cụ:
- Huyết áp kế với bãng quấn phù hợp
lứa tuổi và kích cỡ cánh tay
- Ðồng hồ (5 phút)
- Khung ðo diện tích hình vuông mỗi
cạnh 2,5 cm (6,25 cm2)
b) Ngýời bệnh:
- Giải thích ngýời bệnh sẽ phải chịu
ép cánh tay ở vị trí ðo huyết áp ít nhất 5 phút.
- Ngýời bệnh có thể ngồi hoặc nằm.
3.2. Tiến hành
- Thực hiện quy trình ðo huyết áp cho
ngýời bệnh
- Giữ nguyên bãng quấn và bõm bãng
quấn của huyết áp kế cho ðến mức trung bình giữa huyết áp tối ða và huyết áp tối
thiểu.
- Duy trì bãng quấn huyết áp với mức
áp suất nhý trên trong 5 phút.
- Xả áp suất bãng quấn, tháo bãng quấn
và ðể tay ngýời bệnh trở về sắc thái nhý trýớc khi làm nghiệm pháp.
- Quan sát mặt trýớc của nếp khuỷu và
cẳng tay ngýời bệnh vừa làm nghiệm pháp.
- Ðặt và di chuyển khung ðo ðể ðếm số
chấm xuất huyết trong 6,25 cm2.
3.3. Nhận ðịnh kết quả
- Nghiệm pháp dýõng tính: có trên 20
chấm xuất huyết/6,25 cm2.
- Nghiệm pháp âm tính: có dýới 20 chấm
xuất huyết/6,25 cm2.
3.4. Chú ý
- Không làm nghiệm pháp dây thắt khi:
+ Ngýời bệnh ðã có biểu hiện xuất
huyết dýới da.
+ Ngýời bệnh ðang truyền dịch tại tay
ðịnh làm nghiệm pháp.
+ Ngýời bệnh ðang sốc.
- Chú ý phân biệt giữa chấm xuất huyết
và hồng ban:
+ Chấm xuất huyết có ấn kính hoặc cãng
da không mất.
+ Hồng ban mất khi ấn kính hoặc cãng
da.
II. QUY TRÌNH ÐO HEMATOCRIT BẰNG MÁY
QUAY LY TÂM TẠI CHỖ
1. Ðại cýõng
- Máy quay li tâm tại chỗ ðặt tại các
khoa lâm sàng ðể có thể ðo ðýợc ngay Hematocrit (Hct) trong những trýờng hợp
cấp cứu ngýời bệnh, trong ðó có sốt xuất huyết Dengue.
- Mục ðích: Ðo ðýợc ngay Hct tại các
khoa lâm sàng ðể bác sĩ ðiều trị kịp thời ra quyết ðịnh xử trí ngýời bệnh.
- Nguyên lý kĩ thuật:
+ Hct là mức thể tích máu bị chiếm chỗ
bởi các tế bào máu tính bằng ðõn vị 1/l hoặc %.
+ Sau khi ống máu hình trụ ðýợc quay
ly tâm, các thành phần tế bào máu bị dồn về một phía. Ðo tỷ lệ giữa thể tích
phần tế bào máu này với thể tích toàn bộ ống máu sẽ thu ðýợc Hct.
2. Chỉ ðịnh
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Xuất huyết nặng.
- Sốc, nhất là sốc giảm thể tích.
3. Các býớc tiến hành
3.1. Chuẩn bị
a) Phýõng tiện dụng cụ
- Máy ly tâm chuyên dụng ðể ðo Hct,
kèm theo thýớc ðo dạng ðĩa xoắn.
- Ống mao quản vô khuẩn ðã tráng
heparin hoặc các chất chống ðông thích hợp.
- Sáp hoặc ðất sét ðể gắn kín miệng
ống mao quản.
- Kim chích máu ðầu ngón tay (lancet).
- Gãng tay.
- Bông vô trùng.
- Cồn sát khuẩn.
- Bãng dính.
b) Chuẩn bị ngýời bệnh
- Giải thích cho ngýời bệnh và ngýời
nhà ngýời bệnh về mục ðích của việc ðo Hct và thủ thuật lấy máu mao mạch ðầu
ngón tay.
- Nên ðể ngýời bệnh ở tý thế nằm thoải
mái trên giýờng.
3.2. Tiến hành lấy máu vào ống mao
quản
- Ðiều dýỡng mang khẩu trang, rửa tay,
chuẩn bị dụng cụ mang ðến giýờng ngýời bệnh.
- Sát trùng tay nhanh, mang gãng sạch.
- Sát trùng ðầu ngón tay ngýời bệnh,
sau ðó ðể khô hoặc lau lại bằng gòn khô.
- Dùng mũi kim chích qua da ðầu ngón
tay ở mặt bên của ðầu ngón tay, ðể máu tự chảy, không nặn.
- Sau khi có ðầy giọt máu, ðặt miệng
ống mao quản cho tiếp xúc với giọt máu, nghiêng ống ðể máu ðýợc hút dễ dàng vào
ống.
- Khi máu ðã ðầy ống, dùng ngón tay
bịt miệng ống. Dùng miếng bông gòn khô vô trùng ấn vào nõi lấy máu cho ðến khi
máu ngýng chảy và bãng lại bằng bãng dính. Tiếp ðó lấy sáp hoặc ðất sét gắn kín
hai ðầu miệng ống mao quản.
3.3. Quay ly tâm ống máu
- Cắm dây ðiện, bật công tắc ðiện
nguồn của máy quay li tâm.
- Mở nắp máy quay li tâm và mở khay
quay li tâm.
- Ghi tên týõng ứng với số thứ tự trên
mâm quay.
- Ðặt ống máu vào khe trên khay. Nếu
làm một số lýợng chẵn ống máu thì xếp các ống ðối xứng nhau ðều quanh trục. Nếu
làm một số lẻ các ống máu thì xếp thêm một ống mao quản rỗng rồi cũng xếp các
ống ðối xứng ðều nhau quanh trục.
- Ðậy chặt khay quay ly tâm và nắp máy
quay ly tâm.
- Vặn ðiều chỉnh ðể máy quay ly tâm
trong 5 phút.
- Sau khi hết 5 phút, ðợi cho máy ngừng
hẳn mới lấy ống máu ra ngoài ðể ðọc kết quả.
3.4. Ðọc kết quả
- Sau khi quay máy ly tâm xong sẽ thấy
ống máu ðýợc chia thành hai phần:
+ Phần màu ðỏ ðậm chứa hồng cầu ở
ngoài và
+ Phần màu vàng chứa huyết týõng ở
trong.
- Ðặt thýớc ðĩa lên khay ly tâm, trục
của thýớc trùng với trục của khay và ðiều chỉnh sao cho tổng chiều dài ống chứa
cả phần màu ðỏ và vàng týõng ứng với mức từ 0 - 100.
- Xác ðịnh giới hạn phía trong của
phần ống màu ðỏ týõng ứng với vạch nào thì ðó là giá trị Hct ðo ðýợc.
4. Chú ý
- Có thể có các loại máy quay ly tâm
tại chỗ ðể ðo Hct khác. Khi ðó cần tham khảo thêm hýớng dẫn sử dụng ði kèm theo
máy,
- Khi lấy máu không chọc kim quá sâu
gây tổn thýõng mô. Tuy nhiên nếu chọc kim quá nông sẽ khó lấy ðủ máu cho ống
mao quản.
- Phải gắn thật kín ðầu ống mao quản
trýớc khi quay ly tâm ðể tránh lực ly tâm làm máu vãng ra khỏi ống.
- Nếu không ðặt các ống ðối xứng ðều
nhau quanh trục khi quay ly tâm thì sẽ sinh mô-men lực làm ống vãng ra ngoài và
máy chóng hỏng.
- Phải ðể cho máy ngừng quay mới ðýợc
mở nắp lấy ống ra.
- Khi so với thýớc ðĩa, phải bảo ðảm
so chiều dài của cột máu trong ống týõng ứng mức 0-100, không phải là so chiều
dài của ống mao quản.
III. KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH
TRONG ÐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1. Ðại cýõng
- Thiết lập và duy trì ðýợc ðýờng
truyền tĩnh mạch phù hợp là ðiều rất quan trọng trong công tác chãm sóc ngýời
bệnh sốt xuất huyết Dengue. Ngýời ðiều dýỡng phải chọn ðýợc vị trí tĩnh mạch
tốt nhất và thực hiện kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch chính xác, an toàn.
- Mục ðích:
+ Cung cấp lýợng dịch bổ sung khối
lýợng tuần hoàn bị thiếu hụt do thoát huyết týõng ra ngoài lòng mạch.
+ Bổ sung một lýợng ðiện giải và
glucose nhất ðịnh.
2. Chỉ ðịnh và chống chỉ ðịnh
2.1. Chỉ ðịnh
- Sốt xuất huyết Dengue không sốc:
ngýời bệnh không uống ðýợc.
- Sốc sốt xuất huyết Dengue
2.2. Chống chỉ ðịnh Tình trạng quá tải
thể tích:
- Ngýời bệnh ðã ðýợc truyền dịch quá
nhiều.
- Ngýời bệnh ở giai ðoạn tái hấp thu
dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch.
3. Các býớc tiến hành
3.1. Chuẩn bị
a) Phýõng tiện dụng cụ
- Kim luồn
- Bõm kim tiêm 5ml chứa NaCl 0,9%
- Bông gòn, cồn 70°
- Gây ga-rô
- Dây truyền dịch 1ml = 20 giọt
- Bãng dính cá nhân, bãng dính
- Gãng tay sạch
- Khay quả ðậu
- Trụ treo
- Chai dịch truyền
b) Chuẩn bị ngýời bệnh
- Thông báo và giải thích cho thân
nhân hoặc ngýời bệnh về nguy cõ có thể xảy ra.
- Lấy các dấu hiệu sinh tồn
3.2. Tiến hành chọn dụng cụ
- Ðeo khẩu trang, rửa tay
- Chọn kim: kim luồn số 20-22G (kim
luồn giữ ðýợc lâu, ít tai biến tĩnh mạch so với kim cánh býớm nên ðiều dýỡng ít
tốn thời gian chọc lại và việc bù dịch không bị gián ðoạn do hỏng ðýờng truyền.
- Chuẩn bị chai dịch truyền:
+ Thực hiện 3 kiểm tra, 5 ðối chiếu
+ Kiểm tra chai dịch: ðúng nhãn, còn
hạn dùng, không ðổi màu, không cặn lắng, vỏ chai không nứt, nút chai không rỉ
dịch.
+ Mở nút chai, sát trùng nút chai
+ Cắm dây truyền dịch vào và ðuổi khí
trong dây.
- Cắt bãng dính ðể cố ðịnh kim luồn.
3.3. Tiến hành kỹ thuật
- Mang dụng cụ ðến giýờng ngýời bệnh.
Treo chai dịch truyền lên trụ treo.
- Kiểm tra họ tên, số giýờng, số phòng
của ngýời bệnh.
- Chọn vị trí tiêm:
+ Tĩnh mạch ðýợc chọn trong hồi sức
sốc: Tĩnh mạch có ðýờng kính ðủ lớn ðể có thể ðáp ứng ðủ tốc ðộ dịch truyền, dễ
chích, dễ cố ðịnh; ðýờng truyền giữ ðýợc trong thời gian dài.
+ Tĩnh mạch ðýợc chọn là tĩnh mạch lớn
ở chi: tĩnh mạch lýng bàn tay.
+ Thời gian tiêm truyền ðýợc bảo ðảm
liên tục: hạn chế tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cổ tay, cổ chân.
+ Ở ngýời bệnh sốt xuất huyết Dengue
có rối loạn ðông máu: Không tiêm chọc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch ðùi.
- Buộc dây ga-rô
- Sát trùng tay nhanh, ðeo gãng.
- Sát trùng nõi tiêm.
- Giữ kim vững, ðâm kim qua da vào
tĩnh mạch, khi thấy máu dội ngýợc ra thì dừng lại.
- Mở ga-rô
- Tay phải từ từ ðẩy kim vào lòng tĩnh
mạch, tay trái rút nhẹ nhàng nòng kim ngýợc ra.
- Ấn trên ðýờng ði của tĩnh mạch ðang
chích, rút bỏ nòng kim, gắn ống tiêm có chứa NaCl 0,9%.
- Cố ðịnh kim, ghi ngày giờ, tên ðiều
dýỡng.
- Gắn dây truyền dịch vào kim.
- Ðiều chỉnh tốc ðộ dịch truyền theo y
lệnh.
- Cho ngýời bệnh nằm nghỉ.
- Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sõ bệnh án.
3.4. Theo dõi
a) Tại nõi tiêm: Phù, Sýng ðỏ.
b) Dây truyền dịch
- Có bị gập, có bọt khí.
- Có rỉ dịch chỗ nối.
c) Tốc ðộ dịch chảy: Có ðúng theo y
lệnh. Tốc ðộ tùy thuộc vào: tĩnh mạch lớn, cỡ kim, loại dây dịch truyền, ðộ cao
của chai dịch so với ngýời bệnh.
d) Số lýợng dịch ðã truyền:
- Cách tính thể tích dịch truyền với
dây truyền dịch 1ml = 20 giọt Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số
giọt/phút x 3
- Cách tính thể tích dịch truyền với
dây truyền dịch 1ml = 15 giọt Thể tích dịch truyền trong 1 giờ (ml) = số
giọt/phút x 4
ð) Theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu rét run
- Dấu hiệu quá tải tuần hoàn
4. Sự cố và cách xử trí
4.1. Tắc kim
- Triệu chứng: Dịch không chảy hoặc
chảy không ðủ theo y lệnh
- Xử trí: Dùng ống kim tiêm có chứa
NaCl 0,9% rút ngýợc ra (không ðýợc bõm vào).
4.2. Thoát mạch
- Triệu chứng: Vùng tiêm bị phù, ðau,
có khối máu tụ tại chỗ. Gập dây máu không chảy ra và dịch không chảy hoặc chảy
chậm.
- Xử trí: Ngừng truyền, tiêm lại chỗ
khác. Bãng ép nếu có khối máu tụ tại chỗ.
4.3. Nhiễm trùng tại chỗ
- Triệu chứng: Sýng, ðỏ, ðau và sốt
- Xử trí: Ngừng truyền, rút bỏ kim,
ðổi vị trí tiêm, cấy ðầu kim.
4.4. Rét run khi tiêm truyền
- Triệu chứng: Lạnh run, sốt, da nổi
vân tím, có thể trụy mạch.
- Xử trí: Ngừng truyền, lấy dấu hiệu
sinh tồn, lau mát và báo bác sĩ
4.5. Phù phổi cấp
- Triệu chứng: Thở nhanh, tím tái,
phổi có ran ẩm, ho khạc bọt hồng.
- Xử trí: Ngýng truyền, cho ngýời bệnh
nằm ðầu cao, lấy dấu hiệu sinh tồn, báo bác sĩ.
IV. QUY TRÌNH THIẾT LẬP TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM TỪ NGOẠI BIÊN BẰNG PHÝÕNG PHÁP SELDINGER CẢI TIẾN VỚI KIM LUỒN 22G
DÝỚI HÝỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. Chuẩn bị
- 02 ðiều dýỡng phụ.
- Bệnh nhân nằm phẳng ðầu cho nghiêng
qua phía ðối diện bên tiêm ðể tránh lo sợ.
- Tiến hành kỹ thuật sau khi:
+ Ngýời thực hiện tiêm và ðiều dýỡng
phụ (1): rửa tay, mặc áo choàng phẫu thuật, mang gãng phẫu thuật.
+ Sát trùng da lần 2 sau siêu âm (Ðiều
dýỡng phụ 1): vùng da ðã ðýợc ðánh dấu vị trí tiêm, hýớng ðâm kim dýới hýớng
dẫn siêu âm.
+ Trải khãn lỗ (Ðiều dýỡng phụ 1)
+ Ðiều dýỡng phụ (2) mở bộ kit
Seldinger ðặt trên mâm có trải khãn vô khuẩn sau khi ðã chích ðýợc tĩnh mạch
bằng kim 22.
2. Thực hiện kỹ thuật theo phýõng pháp
SELDINGER cải tiến với kim luồn 22G:
Býớc 1: Tiêm tĩnh
mạch nền khuỷu tay với kim luồn 22G
- Bắt ðầu tiêm tĩnh mạch nền với kim
luồn cỡ nhỏ 22G (là cỡ kim luồn thýờng sử dụng khi tiêm tĩnh mạch ngoại biên)
hoặc với kim luồn 20G ở trẻ lớn ≥ 10 tuổi.
- Vị trí và hýớng ðâm kim dựa vào
hýớng dẫn của siêu âm hoặc theo quan sát ðýờng ði của tĩnh mạch nền.
- Ðâm kim 1 góc 30 ðộ.
- Thấy máu chảy ra ở dýới ðuôi kim là
kim ðã vào ðúng lòng tĩnh mạch và giữ chắc kim.
Býớc 2: Luồn dây dẫn
4F vào kim luồn 22G
- Luồn dây dẫn (guidewire) cỡ dây dẫn
4F vào kim luồn 22G.
- Bắt ðầu luồn phần ðầu cong J vào kim
luồn ðể tránh xuyên mạch, ðýa dây dẫn vào sâu tĩnh mạch nền khoảng 5-10cm.
- Luồn dây dẫn (guidewire) dễ dàng nếu
bị výớng thýờng là sai hoặc chạm vào thành tĩnh mạch kiểm tra lại và rút ra rồi
nhẹ nhàng luồn lại, không cố gắng ðẩy mạnh sẽ xuyên thành tĩnh mạch.
- Trong khi luồn dây dẫn (guidewire)
nhờ ðiều dýỡng phụ quan sát theo dõi sóng ðiện tim trên monitor (nếu có). Nếu
xuất hiện thay ðổi sóng là ðầu dây dẫn ðã vào sâu trong buồng tim rút dây dẫn
ra cho ðến mất sự thay ðổi sóng.
- Rút kim luồn: rút kim luồn 22G cùng
lúc giữ chắc dây dẫn ðể tránh tụt dây dẫn và sau ðó ấn nhẹ nõi tiêm ðể tránh
chảy máu
Býớc 3: Rạch da và
nong da
- Tiêm Lidocaine gây tê vào mô dýới da
ngay vị trí rạch da trong trýờng hợp bệnh nhân còn giẫy dụa, không hợp tác sau
tiêm an thần, giảm ðau Midazolame, Fentanyl toàn thân.
- Rạch da: Dùng dao phẫu thuật ðầu
nhọn
ü Mặt vát dao hýớng lên trên.
ü Giữ cố ðịnh dây dẫn.
ü Rạch da ngắn vài mm ngay phía trên dây dẫn,
theo hýớng dây lên trên và ra phía trýớc.
Býớc 4: Luồn
catheter của kim luồn 20G sau ðó 18G qua dây dẫn
- Luồn catheter kim luồn qua dây dẫn
(guidewire) 4F theo thứ tự từ nhỏ ðến lớn ðể dễ xuyên qua da, bắt ðầu với kim
luồn 20G sau ðó 18G. Trẻ lớn ðýờng kính tĩnh mạch ≥3 mm có thể bắt ðầu luồn
catheter của kim luồn 18G, không cần sử dụng kim luồn 20G trýớc ðó.
- Rút dây dẫn (guidewire) 4F cùng lúc
giữ chắc catheter.
Býớc 5: Luồn dây dẫn
của bộ Seldinger vào kim luồn 18G sau ðó luồn kim 16G
- Luồn dây dẫn (guidewire) của bộ kit
Seldinger vào kim luồn 18G ðến vị trí tốt nhất không výợt quá nách.
- Rút kim luồn 18G cùng lúc giữ chắc
dây dẫn (guidewire) ðể tránh tụt dây dẫn và ấn nhẹ nõi tiêm ðể tránh chảy máu.
- Luồn catheter của kim luồn 16G, vừa
xoay và ðẩy tới nhẹ nhàng, tiếp tục nong vài lần
- Rút kim luồn 16G.
Býớc 6: Luồn
catheter tĩnh mạch của bộ Seldinger qua dây dẫn
- Cho bệnh nhân nằm phẳng ðầu nghiêng
về phía bên tiêm khi luồn catheter ðể hạn chế catheter lên tĩnh mạch cổ.
- Bõm tráng ống catheter trýớc với
Natriclorua 0,9% ðể làm trõn catheter sẽ dễ luồn catheter qua dây dẫn.
- Luồn catheter tĩnh mạch của bộ
Seldinger qua dây dẫn nhẹ nhàng và từ từ mỗi lần 2-3 cm tránh xuyên tĩnh mạch
ðến khi catheter ðến giữa cánh tay thì cứ mỗi lần ðýa catheter vào thêm 2-3 cm
thì rút lùi dây dẫn 1-2 cm ðến khi ýớc lýợng dây dẫn lùi ðến giữa cánh tay thì ngýng
rút dây dẫn ðể tránh khả nãng tụt dây dẫn, sau ðó tiếp tục ðẩy catheter vào ðến
vị trí mong muốn.
- Rút dây dẫn cùng lúc giữ chắc
catheter ðể tránh tụt catheter ðồng thời ấn nhẹ nõi tiêm ðể tránh chảy máu.
Býớc 7: Kiểm tra
chiều dài catheter nằm trong lòng tĩnh mạch
- Kiểm tra catheter nằm trong lòng TM
và hoạt ðộng tốt bằng cách gắn ống tiêm chứa Natriclorua 0,9%:
ü Rút thấy ống tiêm có máu
ü Dễ dàng,nhẹ tay khi bõm ðẩy vào
- Kiểm tra chiều dài catheter nằm
trong lòng mạch ðúng với chiều dài ýớc lýợng:
ü Ðo chiều dài (CD) ðoạn catheter nằm ngoài da
ü CD catheter nằm trong TM = CD catheter nhà
sản xuất - CD nằm ngoài da
Býớc 8: Khâu da và
cố ðịnh catheter
- May da, cột chỉ cố ðịnh catheter
- Bãng trong Tegaderm ðể dễ quan sát
theo dõi nhiễm khuẩn nõi tiêm
- Ghi ngày giờ tiêm, chiều dài trong
lòng mạch.
Býớc 9: Kiểm tra vị
trí ðúng ðầu catheter
- Siêu âm catheter không nằm trong
tĩnh mạch cổ
- XQ ngực: ðầu catheter nằm trong lòng
ngực, ngang vị trí ðýờng nối xýõng ðòn.
Lýu ý: Trong trýờng
hợp dùng Cavafix thay catheter:
ü Cavafix 32: Býớc 4 sau rút dây dẫn sẽ luồn
catheter của Cavafix 32 vào kim luồn 18G
ü Cavafix 45: Býớc 5 sẽ luồn catheter của
Cavafix 45 vào kim luồn 16G
Býớc 10: Tháo bỏ
trang phục phòng hộ cá nhân và rửa tay
Býớc 11: Ghi hồ sõ:
Tên ngýời thực hiện, thời ðiểm, chiều dài, tai biến nếu có.
PHỤ
LỤC 23
HÝỚNG DẪN TÝ VẤN BÀ MẸ VỀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm
theo Quyết ðịnh số 3705/QÐ-BYT ngày 22 tháng 8 nãm 2019 của Bộ trýởng Bộ Y tế)
1. Ðại cýõng
1.1. Vai trò của ðiều dýỡng trong tý vấn
bà mẹ
Ðiều dýỡng là ngýời tiếp xúc với bệnh
nhi và bà mẹ nhiều nhất, do ðó vai trò của ðiều dýỡng rất quan trọng. Nhiệm vụ
của ðiều dýỡng trong tý vấn bà mẹ bao gồm:
- Giáo dục sức khỏe về sốt xuất huyết
Dengue cho bà mẹ ðể bà mẹ hiểu và hợp tác phụ giúp theo dõi bệnh nhi, hạn chế
các trýờng hợp bệnh nặng do phát hiện chậm, nhờ ðó hạn chế ðýợc tỷ lệ tử vong.
- Giải thích, ðộng viên, tạo niềm tin
cho thân nhân ngýời bệnh ðể an tâm ðiều trị.
1.2. Thời ðiểm tý vấn bà mẹ
- Tại phòng khám: Khi bà mẹ ðýa trẻ ðến
khám và ðýợc ðiều trị ngoại trú ðể theo dõi bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Tại khoa ðiều trị sốt xuất huyết
Dengue: Khi tiếp nhận ngýời bệnh nhi vào khoa; trong khi chãm sóc trẻ bệnh hàng
ngày; khi bà mẹ hỏi về bệnh của con mình; khi bệnh nhi xuất viện và khi sinh
hoạt thân nhân bệnh nhi.
1.3. Nội dung tý vấn bà mẹ
- Dấu hiệu nhận biết trẻ bị mắc bệnh
sốt xuất huyết Dengue.
- Những việc cần làm khi trẻ bị mắc
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Lí do trẻ bị mắc bệnh và cách phòng
ngừa bệnh sốt xuất huyết Dengue.
2. Kỹ thuật tý vấn bà mẹ
2.1. Tiến trình tý vấn bà mẹ gồm bốn
býớc (HKKK):
- H (Hỏi bà mẹ): Ðể biết
ðýợc kiến thức của bà mẹ về bệnh sốt xuất huyết Dengue, cách bà mẹ ðã chãm sóc
trẻ tại nhà.
- K (Khen ngợi-khuyến
khích): Khen những hiểu biết ðúng, việc làm ðúng của bà mẹ, khuyến khích bà mẹ
tiếp tục chãm sóc ðúng cho trẻ.
- K (Khuyên bảo bà mẹ):
Cung cấp những ðiều phải biết về sốt xuất huyết Dengue, uốn nắn lại những việc
bà mẹ làm không ðúng (nên có phiếu tý vấn bà mẹ).
- K (Kiểm tra sự tiếp
thu của bà mẹ): Ðể bảo ðảm bà mẹ hiểu ðúng tất cả các lời khuyên của ðiều
dýỡng, bổ sung thêm những ðiều bà mẹ quên hoặc sửa lại những ðiều bà mẹ hiểu
sai.
2.2. Kỹ nãng cõ bản
- Thái ðộ tôn trọng bà mẹ, lắng nghe
bà mẹ khi trình bày.
- Nắm vững nội dung tý vấn bà mẹ trong
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
- Ngắn gọn nhýng xúc tích với ngôn ngữ
ðõn giản, dễ hiểu, tránh dùng những từ chuyên môn.
- Lựa chọn những nội dung phù hợp với
thời ðiểm thực hiện tý vấn bà mẹ.
- Cách ðặt câu hỏi:
+ Câu hỏi ðóng (có, không?) ðể diễn
ðạt thông tin ðõn giản.
+ Câu hỏi mở (cái gì?, tại sao?, bao
nhiêu?) ðể diễn ðạt thông tin chi tiết hõn.
- Sử dụng phiếu tham vấn bà mẹ trong
sốt xuất huyết Dengue.
3. Nội dung tý vấn bà mẹ
3.1. Dấu hiệu nhận biết trẻ bị sốt
xuất huyết Dengue
Nghĩ ðến trẻ bị mắc bệnh sốt xuất
huyết Dengue khi trẻ có các dấu hiệu sau:
- Sốt cao 39- 41°C, sốt ðột ngột và
liên tục từ 2 - 7 ngày.
- Xuất huyết: Chấm xuất huyết ở da,
chảy máu mũi, chảy máu chân rãng, nôn ra máu, ði ngoài ra máu, bầm tím chỗ
tiêm.
- Ðau bụng (do gan bị sýng to ra).
- Trụy mạch (sốc): Ngày thứ 3-6, trẻ
hết sốt mà li bì hoặc bứt rứt, lạnh chân tay, tím môi, tiểu tiện ít, tử vong
nhanh chóng nếu không ðýợc cấp cứu kịp thời.
- Chú ý: Trẻ sốt cao liên tục trên hai
ngày thì phải khẩn trýõng ðýa trẻ ðến các cõ sở khám chữa bệnh.
3.2. Xử trí khi trẻ bị mắc bệnh sốt
xuất huyết Dengue:
- Hạ sốt: Cho uống paracetamol, lau
mát bằng nýớc ấm.
- Khuyến khích trẻ ãn thức ãn lỏng, dễ
tiêu; tránh thức ãn, nýớc uống có màu ðen, ðỏ, nâu.
- Ðýa trẻ ðến khám lại theo lời dặn
của bác sĩ hoặc ngay khi có dấu hiệu bệnh tiến triển nặng.
- Chú ý: Không nên cho trẻ uống
aspirin vì dễ gây xuất huyết. Không chích lể, kiêng cữ ãn uống; không quấn trẻ
bằng nhiều quần áo khi ðang sốt cao.
- Phải ðýa trẻ ðến bệnh viện cấp cứu
ngay khi trẻ có các dấu hiệu bệnh tiến triển nặng (dấu hiệu nguy hiểm) nhý sau:
+ Trẻ hết sốt nhýng bứt rứt, lừ ðừ,
tay chân lạnh, vã mồ hôi.
+ Nôn nhiều, ðau bụng.
+ Nôn ra máu, ði ngoài ra máu, chảy
máu mũi, chảy máu chân rãng.
3.3. Nguyên nhân trẻ bị mắc bệnh sốt
xuất huyết Dengue:
- Trẻ bị mắc bệnh sốt xuất huyết
Dengue là do bị muỗi vằn ðốt (chích), muỗi vằn ðốt trẻ thýờng vào ban ngày.
- Muỗi vằn sống trong nhà, thýờng ở xó
tối và chỗ treo quần áo, muỗi vằn ðẻ trứng trong các dụng cụ chứa nýớc sạch,
trong, nýớc mýa.
3.4. Các biện pháp phòng ngừa mắc bệnh
sốt xuất huyết Dengue
- Bảo vệ tránh không bị muỗi ðốt: ngủ
màn ban ngày, không cho trẻ chõi ở những chỗ tối, ðuổi muỗi (ðốt nhang muỗi,
xịt muỗi), mặc quần áo dài tay, dùng kem thoa chống muỗi.
- Diệt muỗi và loãng quãng:
+ Phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp những
chỗ muỗi thích ðậu, nghỉ nhý dây treo, quần áo, chỗ tối.
+ Diệt loãng quãng: Ðậy nắp lu hồ,
thùng chứa nýớc, súc rửa lu hồ thýờng xuyên, dọn chỗ ðọng nýớc trong và quanh
nhà, thả cá bảy màu ãn loãng quãng./.