Quyết định 458/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue

Thuộc tính
Nội dung
Tiếng Anh (English)
Văn bản gốc/PDF
Lược đồ
Liên quan hiệu lực
Liên quan nội dung
Thuộc tính
Tải về
Các bản dự thảo

Đang tải văn bản...

Số hiệu:	458/QĐ-BYT	Loại văn bản:	Quyết định
Nơi ban hành:	Bộ Y tế	Người ký:	Nguyễn Thị Xuyên
Ngày ban hành:	16/02/2011	Ngày hiệu lực:	Đã biết
Ngày công báo:	Đang cập nhật	Số công báo:	Đang cập nhật
		Tình trạng:	Đã biết

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: 458/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 16 tháng 02 năm 2011

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Xét biên bản làm việc của Hội đồng chuyên môn sửa đổi, bổ sung "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue" ngày 31 tháng 12 năm 2010;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue.

Điều 2. "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue" áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành. Quyết định này thay thế Quyết định số 794/QĐ-BYT ngày 09 tháng 3 năm 2009 về việc ban hành: "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue".

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng các vụ, Cục trưởng các cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Văn phòng Chính phủ (để báo cáo);
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng Bộ Y tế (để biết);
- Website Bộ Y tế;
- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.

1. Giai đoạn sốt

1.1. Lâm sàng

- Sốt cao đột ngột, liên tục.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

- Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

1.2. Cận lâm sàng.

- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm³).

- Số lượng bạch cầu thường giảm.

2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

2.1. Lâm sàng

a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

b) Có thể có các biểu hiện sau:

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):

+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau.

+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.

- Xuất huyết:

+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.

+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.

+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.

c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

2.2. Cận lâm sàng

- Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm³ (<100 G/L).

- Enzym AST, ALT thường tăng.

- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

- Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

3. Giai đoạn hồi phục

3.1. Lâm sàng

Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.

- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.

- Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.

- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.

3.2. Cận lâm sàng

- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.

- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

- Sốt xuất huyết Dengue.

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

- Sốt xuất huyết Dengue nặng.

Phụ lục 2: Các mức độ sốt xuất huyết Dengue.

1.1. Sốt xuất huyết Dengue

a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

b) Cận lâm sàng

- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

- Số lượng bạch cầu thường giảm.

1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

- Gan to > 2 cm.

- Nôn - nhiều.

- Xuất huyết niêm mạc.

- Tiểu ít.

- Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.

- Xuất huyết nặng.

- Suy tạng.

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

- Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

b) Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

c) Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

- Suy thận cấp.

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

2.1. Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

- Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).

2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

3. Chẩn đoán phân biệt

- Sốt phát ban do virus

- Sốt mò.

- Sốt rét.

- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Các bệnh máu.

- Bệnh lý ổ bụng cấp, …

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.

1.1. Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 39⁰C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

- Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.

+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.

2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị.

- Chỉ định truyền dịch:

+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.

+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.

Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

- Chú ý:

+ Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.

+ Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.

3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu

3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau

+ Ringer lactat.

+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)

+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).

- Cách thức truyền

+ Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.

+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:

(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.

(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.

Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).

• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.

Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.

Phụ lục 5: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.

- Để người bệnh nằm đầu thấp.

- Thở oxy.

- Truyền dịch:

+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:

• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù.

• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

Phụ lục 6: Sơ đồ truyền dịch sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em.

+ Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịch theo Phụ lục 7.

* Những lưu ý khi truyền dịch

- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.

- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

- Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.

+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:

+ Hạ đường huyết

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.

+ Xuất huyết nội.

+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

3.2. Điều trị xuất huyết nặng

a) Truyền máu và các chế phẩm máu

- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.

- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).

+ Xuất huyết nặng

b) Truyền tiểu cầu

- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm³ kèm theo xuất huyết nặng.

- Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm³ mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.

c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

3.3. Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.

- Hỗ trợ tuần hoàn:

+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer.

+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.

- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri máu:

Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.

+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).

- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):

+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.

+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.

+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3.

+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.

- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày.

- Rối loạn tri giác/co giật:

+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.

+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.

+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).

- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.

- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.

- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.

- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.

+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.

+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).

+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).

- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.

3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa

- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.

- Phù phổi cấp.

- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH₂O, nếu thất bại thở máy.

- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.

- Chống co giật.

- Chống phù não.

- Hạ sốt.

- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.

- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.

- Phục hồi chức năng sớm.

3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.

4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

5. Sử dụng các thuốc vận mạch.

- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.

- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch.

+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

6. Các biện pháp điều trị khác

- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO₂ giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

- Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 12.

7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Giữ ấm.

- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.

- Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.

- Đo lượng nước tiểu.

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

- Mạch, huyết áp bình thường.

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm³.

9. Phòng bệnh

- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh.

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN

MINISTRY OF HEALTH -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness --------------
No. 458/QD-BYT	Hanoi, February 16, 2011

DECISION

ON PROMULGATION OF THE GUIDANCE ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

THE MINISTER OF HEALTH

Pursuant to the Government's Decree No. 188/2007/ND-CP dated December 27, 2007, defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Health;

In consideration of the amendments to the “Guidance on diagnosis and treatment of Dengue fever and Dengue hemorrhagic fever” dated December 31, 2010;

At the request of the Director of Medical Service Authority - the Ministry of Health,

DECIDES:

Article 1. To promulgate together with this Decision the Guidance on diagnosis and treatment of Dengue hemorrhagic fever.

...

Bạn phải đăng nhập hoặc đăng ký Thành Viên TVPL Pro để sử dụng được đầy đủ các tiện ích gia tăng liên quan đến nội dung TCVN.

Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66

Article 3. This Decision takes effect from the day on which it is signed. This Decision supersedes the Decision No. 794/QD-BYT dated March 09, 2009 on the promulgation of the “Guidance on diagnosis and treatment of Dengue fever and Dengue hemorrhagic fever”.

Article 4. Chief of the Ministry Office, the Chief Inspector of the Ministry, Directors of Departments affiliated to the Ministry of Health; Directors of hospitals affiliated to the Ministry of Health, Directors of Services of Health, heads of relevant units are responsible for the implementation of this Decision.

PP THE MINISTER
DEPUTY MINISTER

Nguyen Thi Xuyen

GUIDANCE

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
(Promulgated together with the Decision No. 458/QD-BYT dated February 16, 2011 of the Minister of Health)

I. OVERVIEW

...

This disease happens throughout the year and tends to increases during rainy seasons. This disease is caught by both children and adults. Symptoms of DHF are fever, hemorrhage, plasma leakage, possibly reduction of blood circulation volume, coagulation, organ failure that may lead to death if not diagnosed and cured early.

II. CLINICAL DEVELOPMENT OF DHF

Clinical symptoms of DHF are diverse and develop quickly. The disease strikes suddenly and goes through 03 phases: febrile phase, critical phase, and recovery phase. Early detection of this disease and understanding of clinical problems in each phase facilitate early diagnosis, correct and timely treatment to cure patients.

1. Febrile phase

1.1. Clinical manifestation

- Sudden and continuous high fever.

- Headache, anorexia, nausea.

- Petechiae.

- Muscle pain, joint pain, pain behind the eyes.

...

- Usually skin hemorrhages, gingival bleeding or epistaxis.

1.2. Subclinical manifestation.

- Normal hematocrit.

- Platelet count is normal or reducing (above 100,000/mm³).

- Leukocyte count usually drops.

2. Critical phase: Usually 3^rd to 7^th day of the disease course

2.1. Clinical manifestation

a) The fever may or may not decrease.

b) The following manifestations are possible:

...

+ Pleural effusion, peritoneal effusion, interstitial effusion, swollen eyelids, hepatomegaly, possibly pain.

+ Significant leakage of plasma will lead to shock manifested in restlessness, agitation, lethargy, cold extremities, cold and clammy skin, rapid and weak pulse, low pulse pressure (the difference between maximum and minimum blood pressure ≤ 20 mmHg), hypotension or undetectable blood pressure, decreased urine output.

- Hemorrhage:

+ Bleeding under the skin: scattered petechiae or ordinary petechiae in the front of both legs, the inside of both arms, abdomen, thighs, ribs, or bruises.

+ Mucous membrane hemorrhage: bleeding from the nose or gums, hematuria. Prolonged or early menstruation.

+ Bleeding from organs such as gastrointestinal tract, lungs, or brain is a severe manifestation.

c) Organ failures such as severe hepatitis, encephalitis, or myocarditis may be observed in severe cases. Those severe manifestations may be observed from patients without clear signs of plasma leakage or without shock.

2.2. Subclinical manifestation

- Hematocrit rises in comparison to the initial value or average value of the people in the same age group.

...

- Enzyme AST, ALT usually rises.

- Coagulation may occur in severe cases.

- Pleural effusion and peritoneal effusion may be detected by ultrasound or x-ray.

3. Recovery phase

3.1. Clinical manifestation

Reabsorption of fluid into the vein from interstitial tissues occurs 24 - 48 hours after the critical phase. This phase lasts for 48 - 72 hours.

- The patient has no fever, regains appetite, urinate adequately, the condition improves.

- Pulse rate may be slow and ECG may be changed.

- Excessive fluid infusion during this phase may cause pneumochysis or heart failure.

...

- Hematocrit returns to normal or lower due to blood dilution when fluid is reabsorbed.

- Leukocyte count usually rises after the fever reduces.

- Platelet count gradually returns to normal later than leukocyte count.

III. DIAGNOSIS

1. DHF is classified into 3 levels (by WHO in 2009):

- DHF.

- DHF with warning signs.

- Severe DHF.

Appendix 2: Levels of Dengue hemorrhagic fever.

...

a) Clinical manifestation

Sudden and continuous high fever for 2 - 7 days with at least 2 of the following signs:

- Positive tourniquet test, skin hemorrhages, gingival bleeding or epistaxis.

- Headache, anorexia, nausea.

- Petechiae, rash.

- Muscle pain, joint pain, pain behind the eyes.

b) Subclinical manifestation

- Hematocrit is normal (no sign of blood coagulation) or rises.

- Platelet count is normal or slightly drops.

...

1.2. DHF with warning signs.

Clinical symptoms of DHF and the following signs:

- Restlessness, lethargy.

- Pain in the liver area whether pressed or not.

- Enlarged liver > 2 cm.

- Frequently vomiting.

- Mucous membrane hemorrhage.

- Decreased urine output.

- Blood test:

...

+ Platelet count drops quickly

The patients having the aforementioned signed must have their pulse, blood pressure, and urine amount monitored, undergo hematocrit test, platelet test, and be given fluid infusion.

1.3. Severe DHF

Manifestations:

- Severe plasma leakage that leads to hypovolaemic shock (Dengue shock syndrome), excess fluid accumulation in the pleural cavity or abdominal cavity

- Severe hemorrhage.

- Organ failure.

a) Dengue shock syndrome (DSS)

- Acute circulatory failure usually occurs on 3^rd - 7^th of the disease course, manifested in restlessness, agitation, or lethargy; cold extremities, cold and clammy skin; rapid and weak pulse, low pulse pressure (≤ 20 mmHg), hypotension or undetectable blood pressure; decreased urine output.

...

+ DSS: signs of circulatory failure, rapid and weak pulse, low blood pressure or pulse pressure associated with cold and clammy skin, restlessness, or lethargy.

+ Profound DSS: profound shock, weak pulse, undetectable blood pressure.

- Notes: the disease may progress from mild phase to severe phase, thus clinical classification is necessary for forecasting and planning.

b) Severe hemorrhage

- Severe epistaxis, metrorrhagia, bleeding from the muscle and soft tissues, bleeding from the gastrointestinal tract and organs, usually associated with profound shock, thrombocytopenia, tissue anoxia, and metabolic acidosis that may lead to multiple organ failure and severe intravascular coagulation.

- Severe hemorrhage may also happen to patients that use anti-inflammatory medicines such as acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen or corticoid, suffered from chronic hepatitis, gastric ulcer or duodenal ulcer.

c) Severe organ failure

- Acute liver failure, liver enzyme AST, ALT ≥ 1000 U/L.

- Acute kidney failure.

...

- Myocarditis, heart failure, or failure of other organs.

2. Diagnosis of origins of dengue virus

2.1. Serological test

- Quick test:

+ Find NS1 antigen within the first 5 days of the disease.

+ Find IgM antibody from the 5^th day.

- ELISA test:

+ Find IgM antibody from the 5th day.

+ Find IgG antibody: take the second blood sample one week after the first one to find antibody dynamics (4 times greater).

...

3. Differential diagnosis of:

- Viral typhus

- Febris Orientalis.

- Malaria.

- Septicemia caused by streptococcus suis, Meningococcemia, etc.

- Septic shock.

- Blood diseases.

- Acute diseases of the abdominal cavity, etc.

IV. TREATMENT

...

Most cases are treated outside the hospital and monitored at local medical facilities, primarily treatment of symptoms and early detection of shocks to promptly respond.

1.1. Symptom treatment

- Administer antipyretics, loosen clothes and the body with warm water if the body temperature is 39⁰C or greater.

- The only permissible antipyretic is paracetamol, 10 - 15 mg/kg body weight/dose. Repeat the dose after 4 - 6 hours.

- Notes:

+ Total dose of paracetamol must not exceed 60 mg/kg body weight/24 hours

+ Do not use aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen because they may cause hemorrhage or acidosis.

1.2. Early oral rehydration: encourage the patient to drink a lot of oresol or cooled boil water, juices (coconut, orange, lemon juices, etc) or porridge with salt.

2. Treatment of DHF with warning signs.

...

- Perfusion:

+ Consider giving fluid infusion if the patient is not able to drink, is vomiting, showing signs of dehydration, lethargy, hematocrit rise though blood pressure is still stable.

+ Intravenous fluids: Ringer lactate, NaCl 0.9%.

Appendix 4: Fluid infusion flow chart for treatment of DHF with warning signs.

- Notes:

+ If the patient is ≥ 15 years of age, stops vomiting and is able to eat, perfusion may be stopped.

+ The patients in a special condition such as pregnant women, breastfed children, obese patients; suffering from other diseases such as diabetes, pneumonia, bronchial asthma, heart diseases, liver diseases, kidney disease, etc.; the patients living alone or away from medical facilities should be hospitalized.

3. Treatment of severe DHF

The patient must be hospitalized.

...

a) DSS

- The following intravenous fluids must be prepared:

+ Ringer lactate.

+ Isotonic saline solution (NaCl 0.9%)

+ Macromolecular solution (dextran 40 or 70, hydroxyethyl starch (HES)).

- Infusion method

+ The lost plasma must be quickly replaced with Ringer lactate or NaCl 0.9% by intravenous infusion with 15 - 20 ml/kg body weight/hour.

+ Assess the condition of the patient after 1 hour; check hematocrit after 02 hours of infusion:

(α) After 01 hour, if the patient is no longer in the state of shock, pulse pressure is no longer low, pulse is strong again, limbs are warm, urine output increases, the infusion speed may be decreased to 10 ml/kg body weight/hour for 1 - 2 hours, then 7.5 ml/kg body weight/hour for 1 - 2 hours, then 5 ml/kg body weight/hour for 4 - 5 hours, and 3 ml/kg body weight/hour for 4 - 6 hours depending on clinical response and hematocrit.

...

• If the shock subsides and hematocrit drops, the infusion speed shall be reduced to 10 ml/kg body weight/hour for 1 - 2 hours. • If the shock keeps subsiding and hematocrit keeps dropping, the infusion speed shall be reduced to 7.5 ml/kg body weight/hour, then 5 ml/kg body weight/hour for 2 - 3 hours.

Keep monitoring the patient and infuse electrolyte solution intravenously if the condition is stable (more details in Appendix 2).

• If shock does not subside, central venous pressure (CVP) shall be measured to reach a solution.

If shock does not subside and hematocrit drops quickly (still above 35% though), examination shall be carried out to find organ hemorrhage and consider blood transfusion. Blood shall be transfused at 10 ml/kg body weight/hour.

Notes: Every change to the transfusion speed depends on the pulse, blood pressure, output of urine, heart and lung condition, hematocrit every one or two hours, and CVP.

Appendix 5: Fluid infusion as treatment of DSS in children.

b) Profound DSS

Appropriate treatment must be promptly administered if the patient passes into the state of profound shock (pulse or blood pressure is undetectable (HA = 0))

- Lower the head of the patient.

...

- Fluid infusion:

+ If the patient is under 15 years of age: inject ringer lactate or isotonic saline solution into the vein at 20 ml/kg body weight for 15 minutes. Then the patient shall be reassessed:

• If blood pressure and pulse are back to normal, infuse macromolecular solution at 10 ml/kg body weight/hour and handle similarly to DHF.

• If pulse is rapid, blood pressure or pulse pressure is low: infuse macromolecular solution at 15 - 20 ml/kg body weight/hour, and follow the instructions in (β).

• If blood pressure and pulse are still undetectable: inject macromolecular solution directly into the vein at 20 ml/kg body weight for 15 minutes. CVP should be measured to reach a solution. • If pulse and blood pressure are perceptible, macromolecular solution shall be infused at 15 - 20 ml/kg body weight/hour, and follow the instructions in (β).

Appendix 6: Fluid infusion as treatment of profound DSS in children.

+ If the patient is ≥ 15 years of age: follow the diagram in Appendix 7.

* Recommendations during fluid infusion

- Stop the infusion when blood pressure and pulse are back to normal and urine output increases. Rehydration is not necessary from 24 hours after the shock diminishes.

...

- If the patient is admitted in the state of shock and has been given treatment for shock before being transferred, he will be treated as in a case of no improvement (recurrent shock). Pay attention to the amount of fluid infused before hospitalization to calculate the amount of fluid to be infused.

- If the adult patient suffers from a recurrent shock, no more than 1,000 ml of Dextran 40 or no more than 500 ml of Dextran 70 shall be used. If the condition does not improve, the following are recommended:

+ Measure CVP to give rehydration

+ Closely monitor the pulse, blood pressure, breath rate, and find internal hemorrhage to give transfuse blood in time.

+ Great care must be taken when performing the procedure at the positions where bleeding is hard to stop such as jugular vein and subclavian vein.

- In event of low pulse pressure, especially after a period of recovery, the following causes must be identified:

+ Hypoglycemia

+ Recurrent shock due to insufficient compensation for leakage.

+ Internal hemorrhage

...

- Pay attention to regulating electrolyte disorder and acid-base balance: Hyponatremia usually occurs in most cases of persistent profound shock, and sometimes with metabolic acidosis. For this reason, it is necessary to find measure the degree of electrolyte disorder and, if possible, measure gases in blood of patients suffering from profound shock or patients that do not respond quickly to treatment.

3.2. Treatment of severe hemorrhage.

a) Transfusion of blood and blood products

- When blood group of the patient in shock must be determined for future blood transfusion where necessary.

- Transfuse erythrocyte or whole blood:

+ Shock does not subside after rehydration; hematocrit significantly drops (still above 35%).

+ Severe hemorrhage.

b) Transfusing platelets

- When platelet counts falls below 50,000/mm³with severe hemorrhage.

...

c) Consider infusing fresh, cold, precipitated plasma when the patient suffers from coagulation that leads to severe hemorrhage.

3.3. Treatment of severe organ failure

a) Liver injury, acute liver failure

- Respiratory assistance: give oxygen therapy or NCPAP; consider placing endotracheal tube for mechanical ventilation if the patient suffers from persistent shock.

- Circulatory assistance

+ If shock occurs: treat with NaCl 9% or a macromolecular solution. Do not use Ringer lactate.

+ If shock does not occur: infuse electrolyte as demanded or 2/3 of the demand when the patient suffers from perception disorder.

- Control hypoglycemia: keep blood sugar at 80-120mg%, inject glucose 30% intravenously at 1-2 ml/kg and keep glucose at 10-12.5% when injecting through peripheral veins or glucose 15-30% through central vein (note that the solution is mixed with electrolyte).

- Adjusting electrolyte:

...

Blood sodium < 120 mmol/L associated with perception disorder: infuse NaCl 3% intravenously for one hour, 6-10 ml/kg.

Blood sodium < 120-125 mmol/L without perception disorder: infuse NaCl 3% intravenously for 2 - 3 hour, 6-10 ml/kg.

+ Hypokelemia: give oral or intravenous fluid therapy.

- Regulating metabolic acidosis: infuse bicarbonate 1-2mEq/kg (slow intravenous injection)

- Regulating coagulation/gastrointestinal hemorrhage:

+ Frozen fresh plasma 10-5 ml/kg: coagulation + gastrointestinal hemorrhage.

+ Frozen precipitate 1 unit per 6 kg: gastrointestinal hemorrhage + fibrinogen < 1g/L.

+ Condensed platelet: gastrointestinal hemorrhage + platelet count < 50000/mm³.

+ Vitamin K1: 1mg/kg/day (not more than 10 mg of slow intravenous injection for 3 days.

...

- Perception disorder/convulsion:

+ Prevention of cerebral edema: mannitol 20% 2.5ml/kg/30 minutes x 3-4 times per day.

+ Prevention of recurrent convulsions: slow intravenous injection of diazepam 0.2-0.3 mg/kg or slow intravenous injection of midazolam 0.1 - 0.2mg/kg. Contraindication: phenobarbital.

+ Low blood ammonia: douching with warm saline water, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).

- Broad-spectrum systemic antibiotic. Avoid using the antibiotics that are absorbed through the liver such as pefloxacine and ceftraxone.

- Do not use high doses of paracetamol due to its toxicity to the liver.

- Notes: Pay attention to intensive shock treatment if shock occurs during treatment of liver injury. Provide early respiratory assistance if shock does not subside. Monitor the levels of electrolytes, blood sugar, blood gases, blood ammonia, blood lactate, and coagulation every 4 - 6 hours to make timely intervention.

b) Acute renal failure: Conversation and hemodialysis when indicated and hemodynamics is stable. Continuous renal replacement therapy (CRRT) shall be administered if manifestations of multi-organ failure or acute renal failure associated with unstable hemodynamics are observed. Hemodialysis shall be administered when hemorrhagic fever is associated with acute renal failure.

- Electrolyte acid-base disorder without responding to medical treatment.

...

+ Developing blood sodium disorder ([Na] > 160 or < 115 mmol/L).

+ Severe blood acidification without responding to bicarbonate infusion (pH < 7.1).

- High blood urea: perception disorder, vomiting, gastrointestinal hemorrhage, blood urea > > 200 mg% and/or creatinine >1.5 mg% (small children) or > 2 mg% (older children).

3.4. Fluid without response to medical treatment

- Congestive heart failure, hypertension.

- Acute pneumochysis.

- Continuous renal replacement therapy shall be administered when multi organ failure associated with acute renal failure or acute renal failure associated with unstable hemodynamics is observed.

3.5. Cerebral Dengue encephalitis, perception disorder, convulsion

- Respiratory assistance: oxygen therapy, low pressure CPAP (4-6cmH₂O), or mechanical ventilation if the other methods fail.

...

- Treat convulsion

- Treat cerebral edema.

- Reduce fever.

- Provide liver assistance if injury is found.

- Regulate electrolyte disorder or acid-base imbalance.

- Ensure adequate nutrition and care.

- Early rehabilitation.

3.6. Myocarditis, heart failure: dopamine, dobutamine, measure CVP to assess circulatory volume.

4. Oxygen therapy: every patient that suffers from a shock must be given low-flow oxygen delivery.

...

- If the fever persists, CVP must be measures to reach a solution.

- If adequate fluid has been infused but blood pressure does not increase and central venous pressure has exceeded 10 cm of water, intravenous infusion shall be administered.

+ Dopamin, 5-10 mcg/kg body weight/minute.

+ If dopamin has been used at 10 mcg/kg body weight/minute but blood pressure does not increase, dobutamin shall be used at 5 - 10 mcg/kg body weight/minute.

6. Other treatment methods

- When peritoneal effusion or pleural effusion occurs and causes dyspnea, SpO₂shall be reduced to below 92%. It is recommended that the patient be given NCPAP prior to this reduction. Consider aspirating to reduce fluid in peritoneum or pleura if the condition does not improve.

- Patients with DHF shall be nursed in accordance with Appendix 12.

7. Nursing and monitoring patients in shock

- Keep the patient warm.

...

- Measure hematocrit once every 1 - 2 hours during the first 6 hours of the shock, and once every 4 hours thereafter until shock is treated.

- Record the output and input of water over 24 hours.

- Measure the output of urine.

- Monitor the effusion of fluid into the peritoneum, pleura, or pericardium

8. Criteria for discharging inpatients

- Absence of fever for 2 days, consciousness.

- Normal pulse and blood pressure.

- Platelet count is over 50,000/mm3.

9. Prevention

...

- No vaccines are available.

- Primary prophylactic measures are controlling vectors such as avoiding mosquito bites, exterminating mosquito larva and mosquitoes, and removing stagnant water.

ATTACHED FILE