BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 3416/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 14
tháng 7 năm 2021
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)
BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo ý kiến của Hội đồng
chuyên môn cập nhật, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm hô hấp cấp tính
do chủng vi rút Corona mới (nCoV) được thành lập tại Quyết định số 319/QĐ-BYT
ngày 06/02/2020 của Bộ trưởng;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng
vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)” ban hành kèm theo Quyết định
số 2008/QĐ-BYT ngày 26/4/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Điều 2. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các
Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh
tra; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế;
Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
-
Như
điều 3;
- Phó TTgCP. Vũ Đức Đam- Trưởng BCĐQG Phòng CD COVID-19 (để báo cáo);
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
- Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB;
- Lưu: VT; KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn
Trường Sơn
Trưởng
Tiểu ban điều trị-
Ban chỉ đạo QG PCD COVID-19
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI
RÚT CORONA MỚI (SARS-COV-2)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Vi rút Corona (CoV)
là một họ vi rút lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm
lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh
như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp
Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới
(SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính
(COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra
toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người
sang người qua đường hô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và
qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền cao tại các cơ sở y tế,
những nơi đông người và ở không gian kín. Bên cạnh đó, vi rút cũng liên tục biến
đổi tạo ra nhiều biến thể khác nhau trên toàn thế giới làm cho khả năng lây lan
mạnh hơn và khó kiểm soát hơn.
Người bệnh COVID-19
có biểu hiện lâm sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng, tới những biểu hiện
bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức
năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn
tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên
khác như vi khuẩn, nấm. Cơ chế bệnh sinh của bệnh có vai trò của “cơn bão
cytokine” và huyết khối mao mạch phổi trong các ca bệnh có suy hô hấp nặng và
nguy kịch.
Hiện nay chưa có thuốc
đặc hiệu nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp
phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm và cách ly ca bệnh.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Định nghĩa ca bệnh
1.1. Trường hợp bệnh
nghi ngờ
Bao gồm các trường hợp:
A. Người bệnh có sốt
và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các nguyên nhân khác.
B. Người bệnh có bất
kỳ triệu chứng hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch tễ*
có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh
nghi ngờ hoặc xác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các
triệu chứng.
* Vùng dịch tễ: được
xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền
nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời
giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự
phòng.
** Tiếp xúc gần: bao
gồm
- Tiếp xúc tại các cơ
sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với
nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người
bệnh mắc COVID-19.
- Tiếp xúc trực tiếp
trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc
COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Sống cùng nhà với
trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm làm việc
hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời
kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm: du lịch,
công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh
nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Di chuyển trên cùng
phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh
nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
1.2. Trường hợp bệnh
xác định
Là trường hợp bệnh
nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng
kỹ thuật Real - time RT-PCR.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh: từ
2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày.
- Khởi phát: Triệu chứng
hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Có thể bị đau họng, nghẹt mũi, chảy
nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy. Một số trường hợp có biểu hiện
rối loạn khứu giác hoặc tê lưỡi.
- Diễn biến:
+ Hầu hết người bệnh
(khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và thường tự hồi
phục sau khoảng một tuần. Tuy nhiên, một số trường hợp không có biểu hiện triệu
chứng lâm sàng nào.
+ Khoảng gần 20% số bệnh
nhân diễn biến nặng, thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi
diễn biến nặng thường khoảng 5-8 ngày. Các biểu hiện nặng bao gồm: viêm phổi,
viêm phổi nặng cần nhập viện…Trong đó khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi
sức tích cực với các biểu hiện hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, …), hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), rối loạn đông máu, tổn thương vi mạch
gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ
quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.
+ Tử vong xảy ra nhiều
hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm
theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm
suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ D-dimer > 1 mg/L.
- Thời kỳ hồi phục:
Sau giai đoạn toàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ hết sốt các dấu
hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.
- Chưa có bằng chứng
khác biệt về các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.
- Ở trẻ em, đa số trẻ
mắc COVID-19 có các các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn, hoặc không có triệu
chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu hiện viêm
phổi nặng dẫn tới tử vong. Tuy nhiên một số trẻ mắc COVID-19 có tổn thương viêm
đa cơ quan giống bệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù
nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức
năng tim và tăng men tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ
số viêm cấp.
2. Xét nghiệm cận lâm
sàng
Các xét nghiệm huyết
học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:
- Số lượng bạch cầu
trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc
biệt nhóm diễn biến nặng.
- Protein C phản ứng
(CRP) bình thường hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình thường hoặc tăng
nhẹ. Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.
- Trong các trường hợp
diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu,
tăng D-dimer, rối loạn điện giải và toan kiềm.
3. X-quang và chụp cắt
lớp (CT) phổi
- Ở giai đoạn sớm hoặc
chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường
- Khi có viêm phổi, tổn
thương thường ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ (hoặc kính mờ)
lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong
ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.
4. Xét nghiệm chẩn
đoán căn nguyên
- Kỹ thuật real-time
RT-PCR
- Kỹ thuật Xpert
XPRESS trên hệ thống GeneXpert (RT- PCR khép kín)
- Giải trình tự gene
từ các mẫu bệnh phẩm
- Test nhanh để tìm kháng
nguyên SARS-CoV-2 và/hoặc kỹ thuật LAMP (khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng
lặp: Loop-mediated Isothermal Amplification)… để phát hiện vật liệu di truyền của
SARS-CoV-2.
Trường hợp xét nghiệm
cho kết quả dương tính hoặc âm tính nhưng người bệnh có biểu hiện lâm sàng nghi
ngờ thì phải khẳng định lại bằng kỹ thuật real- time RT-PCR.
IV. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ
LÂM SÀNG
Bệnh COVID-19 có các
mức độ như sau:
1. Không triệu chứng: là người nhiễm
SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng
không có triệu chứng lâm sàng.
2. Mức độ nhẹ: Viêm
đường hô hấp trên cấp tính
- Người bệnh nhiễm
SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau
họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, tê lưỡi.
- Không có các dấu hiệu
của viêm phổi hoặc thiếu ô xy, nhịp thở ≤ 20 lần/phút, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.
3. Mức độ vừa: Viêm
phổi
- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt,
ho, khó thở, thở nhanh >20 lần/phút) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng,
SpO2
≥
93% khi thở khí trời.
- Trẻ nhỏ: trẻ
có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút
ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ
1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Chẩn đoán dựa vào
lâm sàng, tuy nhiên, hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy hình ảnh viêm
phổi kẽ hoặc phát hiện các biến chứng.
4. Mức độ nặng - Viêm
phổi nặng
- Người lớn và trẻ
lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệu
sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2 < 93% khi thở khí
phòng.
- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và
có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím tái hoặc SpO2 < 93%; suy hô hấp
nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);
+ Hoặc trẻ được chẩn
đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú được; rối loạn
ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm phổi
như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).
- Chẩn đoán dựa vào
lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biến chứng.
5. Mức độ nguy kịch
5.1. Hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp
mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.
- X-quang, CT scan
hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch
màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.
- Nguồn gốc của
phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan
(siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố
nguy cơ.
- Thiếu ô xy máu: ở
người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) và SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết
quả PaO2:
+ ARDS nhẹ: 200 mmHg
< P/F ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O.
+ ARDS vừa: 100 mmHg
< P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O).
+ ARDS nặng: P/F ≤
100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O
+ Khi không có PaO2: S/F ≤ 315 gợi ý
ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy)
- Thiếu ô xy máu:
ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường
thở trung bình) hoặc
OSI (chỉ
số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP × FiO2 × 100 /SpO2) cho người bệnh thở
máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở
máy không xâm nhập (NIV):
+ NIV BiLevel hoặc
CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤ 264
+ ARDS nhẹ (thở máy
xâm nhập): 4 ≤ OI <8 hoặc 5 ≤ OSI <7,5
+ ARDS vừa (thở máy
xâm nhập): 8 ≤ OI <16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3
+ ARDS nặng (thở máy
xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3
5.2. Nhiễm trùng huyết
(sepsis)
- Người lớn: có dấu hiệu rối loạn
chức năng các cơ quan:
+ Thay đổi ý thức: ngủ
gà, lơ mơ, hôn mê
+ Khó thở hoặc thở
nhanh, độ bão hòa ô xy thấp
+ Nhịp tim nhanh, mạch
bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím
+ Thiểu niệu hoặc vô
niệu
+ Xét nghiệm có rối
loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…
- Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng
định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất
thường.
5.3. Sốc nhiễm trùng
- Người lớn: hạ huyết áp kéo dài
mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch
trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.
- Trẻ em: sốc
nhiễm trùng xác định khi có:
+ Bất kỳ tình trạng hạ
huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng
bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi:
< 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).
+ Hoặc có bất kỳ 2-3
dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc
> 160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 nhịp/phút hoặc > 150 nhịp/phút ở
trẻ nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch
nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết;
tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.
5.4. Các biến chứng nặng-
nguy kịch khác: nhồi
máu phổi, đột quỵ, sảng. Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán
xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.
6. Hội chứng viêm hệ
thống liên quan tới Covid-19 ở trẻ em
(Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)
Chẩn đoán khi có các
tiêu chuẩn sau: Trẻ
0 - 19 tuổi có sốt ≥ 3 ngày VÀ có 2 trong các dấu hiệu sau:
1) Ban đỏ hoặc xung
huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;
2) Hạ huyết áp hoặc sốc;
3) Suy giảm chức năng
tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định
qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;
4) Rối loạn đông máu
(PT, APTT, D-Dimer cao); Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn)
VÀ có tăng các markers
viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin)
VÀ không do các căn
nguyên nhiễm trùng khác
VÀ có bằng chứng của
nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Cần chẩn đoán phân
biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp
do các tác nhân hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:
+ Vi rút cúm mùa
(A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus,
myxovirrus, adenovirus.
+ Hội chứng cảm cúm do
các chủng coronavirus thông thường.
+ Các căn nguyên gây
nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia
etc.
+ Các căn nguyên khác
có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9,
A/H5N6, SARS-CoV và MERS-CoV.
- Cần chẩn đoán phân
biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ
quan…) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính
kèm theo.
VI. XÉT NGHIỆM CHẨN
ĐOÁN
- Các trường hợp bệnh
nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-CoV-2.
- Lấy dịch đường hô hấp
trên (dịch hầu họng & mũi họng) để xét nghiệm xác định vi rút bằng kỹ thuật
realtime RT- PCR.
- Khi mẫu bệnh phẩm dịch
đường hô hấp trên âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy dịch đường hô
hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản, dịch rửa phế nang).
- Nếu người bệnh thở
máy có thể chỉ cần lấy dịch đường hô hấp dưới.
- Không khuyến cáo sử
dụng các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc
COVID-19.
- Những trường hợp bệnh
nghi ngờ, kể cả ở những trường hợp đã xác định được tác nhân thông thường khác,
cần làm xét nghiệm khẳng định để xác định SARS-CoV-2 ít nhất một lần.
- Cấy máu nếu nghi ngờ
hoặc có nhiễm trùng huyết, nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Cần xét nghiệm
các căn nguyên vi khuẩn, vi rút khác nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.
- Cần thực hiện đầy đủ
các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng người bệnh
để chẩn đoán, tiên lượng, và theo dõi người bệnh.
- Những trường hợp
dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương.
- Xác định về mặt dịch
tễ học liên quan đến các trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 như: nơi sinh sống,
nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ
theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.
VII. CÁC BIỆN PHÁP DỰ
PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ
Dự phòng lây nhiễm là
một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy
cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các
biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.
1. Tại khu vực sàng lọc
& phân loại bệnh nhân.
- Cho người bệnh nghi
ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.
- Bảo đảm khoảng cách
giữa các người bệnh ≥ 2 mét.
- Hướng dẫn người bệnh
che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.
2. Áp dụng các biện
pháp dự phòng lây qua giọt bắn.
- Đeo khẩu trang y tế
nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.
- Ưu tiên cách ly người
bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong
một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu
chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.
- Khi chăm sóc gần
người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.
- Hạn chế người bệnh
di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.
3. Áp dụng các biện
pháp dự phòng tiếp xúc.
- Nhân viên y tế phải
sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt,
găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh
đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.
- Vệ sinh và sát
trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.
- Tránh làm nhiễm bẩn
các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt…
- Đảm bảo phòng bệnh
thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).
- Hạn chế di chuyển
người bệnh
- Vệ sinh tay
4. Áp dụng các biện
pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí.
- Các nhân viên y tế
khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật
như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi… phải
sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt,
khẩu trang N95 hoặc tương đương.
- Nếu có thể, thực hiện
thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.
- Hạn chế người không
liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật
VIII. ĐIỀU TRỊ
1.
Nguyên tắc điều trị chung
- Phân loại người bệnh
và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:
+ Các trường hợp bệnh
nghi ngờ (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách
ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc
hiệu chẩn đoán xác định.
+ Trường hợp bệnh xác
định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.
+ Ca bệnh (F0) nhẹ hoặc
không có triệu chứng (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại
các buồng bệnh thông thường…
+ Ca bệnh nặng (viêm
phổi nặng, nhiễm trùng huyết) hoặc ca bệnh nhẹ ở người có các bệnh mạn tính
hay người cao tuổi cần được điều trị tại các buồng bệnh hồi sức tích cực.
+ Ca bệnh nặng-nguy kịch:
(suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều
trị hồi sức tích cực.
- Do chưa có thuốc đặc
hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
- Cá thể hóa các biện
pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.
- Có thể áp dụng một
số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.
- Theo dõi, phát hiện
và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.
2.
Các biện pháp theo dõi và điều trị chung
- Nghỉ ngơi tại giường,
phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng (mở cửa sổ, không sử dụng điều hòa),
có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh
khác như đèn cực tím (nếu có).
- Vệ sinh mũi họng,
có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, súc miệng họng bằng các
dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.
- Giữ ấm
- Uống đủ nước, đảm bảo
cân bằng dịch, điện giải.
- Thận trọng khi truyền
dịch cho người bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.
- Đảm bảo dinh dưỡng
và nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin nếu cần thiết. Với các người bệnh nặng -
nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã
ban hành.
- Hạ sốt nếu sốt cao,
có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ
em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.
- Giảm ho bằng các
thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.
- Đánh giá, điều trị,
tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).
- Tư vấn, hỗ trợ tâm
lý, động viên người bệnh.
- Theo dõi chặt chẽ
các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc
CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu
tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can
thiệp kịp thời.
- Tại các cơ sở điều
trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão
hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông
thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù
hợp các lứa tuổi.
3.
Điều trị suy hô hấp
3.1. Liệu pháp ô xy
và theo dõi
- Cần cho thở ô xy
ngay với bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc
để đạt đích SpO2 > 94%
- Ở người lớn nếu có
các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí
phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO2 ≥ 94% trong quá trình
hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc
mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15
lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 90% cho người lớn,
và SpO2
≥
92-95% cho phụ nữ mang thai.
- Với trẻ em, nếu trẻ
có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần
cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng
trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.
- Theo dõi sát
tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở
oxy để có can thiệp kịp thời.
3.2. Điều trị suy hô
hấp nguy kịch & ARDS
- Khi tình trạng giảm ô
xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤ 92%, hoặc/và gắng sức
hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow
Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.
- Không áp dụng biện
pháp thở máy không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng
đa cơ quan và rối loạn ý thức.
- Cần theo dõi chặt
chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu
tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm
nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.
- Cần đặt ống nội khí
quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua
không khí khi đặt ống nội khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng
phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:
+ Thở máy: áp dụng
chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng
lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau
< 30 cmH2O, ở trẻ em, giữ
Pplateau < 28 cmH2O). Thể tích khí lưu
thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục
tiêu điều trị.
+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20.
+ Trường hợp ARDS nặng
ở người lớn, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có
thể).
+ Có thể áp dụng chiến
lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để
cài đặt PEEP phù hợp.
+ Tránh ngắt kết nối
người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút
nội khí quản kín.
+ Ở trẻ em và trẻ sơ
sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm
(nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho
người lớn.
+ Cần đảm bảo an thần,
giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa - nặng, có thể dùng
thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.
- Kiểm soát cân bằng
dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần
hoàn.
- Trường hợp thiếu ô
xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc
chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho
từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ
thuật này.
- Do ECMO chỉ có thể
thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định
ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận
chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.
4. Điều trị sốc nhiễm
trùng
Áp dụng phác đồ điều
trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau
4.1. Hồi sức dịch
- Sử dụng dịch tinh
thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch
tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.
- Liều lượng:
+ Người lớn: truyền
nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau
mỗi lần bù dịch nhanh.
+ Trẻ em: 10-20
ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết,
đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
- Cần theo dõi sát
các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn,
gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện,
cần giảm hoặc dừng truyền dịch.
- Theo dõi các dấu hiệu
cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa
tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và > 1
ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình
trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.
4.2. Thuốc vận mạch
Nếu tình trạng huyết
động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.
- Người lớn:
nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch
trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới
máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với
dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.
- Trẻ em:
adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường
hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu >
40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt
đích MAP > 50th bách phân vị theo lứa
tuổi.
- Sử dụng đường truyền
tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền
tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền
trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.
- Có thể sử dụng các
biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi
cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các
thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.
4.3. Cấy máu và dung
thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định
sốc nhiễm trùng.
4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng
độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng
độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).
4.5. Trường hợp có
các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có
thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch
mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.
4.6. Truyền khối hồng
cầu khi cần,
giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.
5. Điều trị hỗ trợ chức
năng các cơ quan
Tùy từng tình trạng cụ
thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
- Hỗ trợ chức năng thận:
+ Đảm bảo huyết động,
cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết
+ Nếu tình trạng suy
thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng
các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm
phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.
- Hỗ trợ chức năng
gan: nếu có suy gan
6. Các biện pháp điều
trị khác
6.1. Corticosteroids
toàn thân
6.1.1. Chỉ định
* Không sử dụng các
thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên, trừ khi
có những chỉ định khác.
* Khuyến cáo sử dụng
corticosteroid toàn thân (đường tiêm, uống) trong những trường hợp sau:
a) Bệnh nhân mắc
COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch theo mục 3, 4, 5 phần IV
mục phân loại các mức độ lâm sàng
b) Hội chứng viêm hệ
thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19 (Multisytem Inflammatory Syndrome in
Children- MIS-C)
c) Những trường hợp
covid-19 có bệnh nền cần đang điều trị bằng corticosteroid phải tiếp tục điều trị
bệnh nền bằng corticosteroid
6.1.2. Thuốc và liều
lượng
a. Bệnh nhân mắc
COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch:
- Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE
- Thời gian sử dụng:
tối thiểu tới 7-10 ngày
- Cần theo dõi sát
glucose máu và các tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid
và có các biện pháp xử lý phù hợp.
* Dexamethasone
- Liều lượng:
+ Người lớn: tối
thiểu 6 mg, 1 lần/ngày có thể tăng liều lên 10-12mg/ngày tùy theo mức độ nặng
trên lâm sàng.
+ Trẻ em: 0.15
mg/kg/lần (tối đa 6 mg), 1 lần/ngày
- Đường dùng: tiêm
tĩnh mạch hoặc đường uống
Nếu không có sẵn
Dexamethasone, có thể sử dụng các loại steroid thay thế với liều lượng tương
đương như sau:
* Hydrocortisone (dạng tiêm bắp/tiêm
tĩnh mạch; viên)
- Liều lượng:
+ Người lớn: 50 mg/lần,
3 lần/ngày cách 8 giờ, hoặc 100 mg/lần, 2 lần/ngày, cách 12 giờ, tiêm tĩnh mạch
+ Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần,
2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 150 mg/ngày)
- Đường dùng: tiêm
tĩnh mạch hoặc uống
* Methylprednisolone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 16 mg/lần,
2 lần/ngày cách 12 giờ
+ Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần,
2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 32 mg/ngày)
- Đường dùng: tiêm
tĩnh mạch hoặc uống
* Prednisolone
- Liều lượng:
+ Người lớn: 40 mg/lần,
1 lần/ngày,
+ Trẻ em: 1 mg/kg/lần
(tối đa 40 mg), 1 lần/ngày
- Đường dùng: uống
b) Hội chứng viêm hệ
thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in
Children- MIS-C)
- Steroid được chỉ định
cùng với IVIG và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác
- Thuốc sử dụng:
methylprednisolone, prednisolone, prednisone
- Đường dùng: tiêm
tĩnh mạch, uống
* Liều lượng và cách
sử dụng:
- Thể nhẹ-vừa: (không
có suy hô hấp, suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2
mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều
và ngừng thuốc trong 2-3 tuần
- Thể nặng- nguy kịch:
(có suy hô hấp, suy tuần hoàn)
- Liều tấn công:
Methylprednisolone 10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2
mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).
+ Giảm dần liều và ngừng
trong thời gian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).
+ Giảm liều và ngừng
thuốc theo diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân
c) Những trường hợp
COVID-19 có bệnh nền đang điều trị bằng corticosteroid cần tiếp tục điều trị
bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân
Loại corticosteroid,
liều lượng, và cách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có
6.2. Điều trị và dự
phòng rối loạn đông máu
Theo dõi, đánh giá
lâm sàng và xét nghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer, …), phân tầng nguy cơ huyết
khối tĩnh mạch.
Điều chỉnh rối loạn
đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.
6.2.1. Đối với trường
hợp (F0) không làm được xét nghiệm và người bệnh mức độ vừa, nặng, nguy kịch được
chỉ định điều trị dự phòng rối loạn đông máu ngay như sau: Enoxaparin
1mg/kg/24h hoặc Heparine thông thường 5000 đơn vị tiêm dưới da/12 giờ một lần.
Lưu ý: Những trường hợp
F0 có tổn thương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở trên 20 lần/phút, nghe phổi
có ral thì sử dụng ngay Enoxaparine liều điều trị 2mg/kg/24h kết hợp
Dexamethasone 6mg/ngày và chuyển ngay bệnh bệnh nhân đến cơ sở cấp cứu hoặc hồi
sức tích cực. Không sử dụng thuốc chống đông cho người bệnh mới phẫu thuật
trong vòng 24 giờ hoặc tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc PT dưới 50%, người bệnh
Hemophilia hoặc suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút.
6.2.2. Đối với trường
hợp làm được xét nghiệm
a) Người lớn: chỉ định
và liều lượng Enoxaparin theo bảng sau:
|
Nguy cơ thấp huyết
khối tĩnh mạch
|
Nguy cơ trung bình huyết
khối tĩnh mạch
|
Nguy cơ cao huyết
khối tĩnh mạch
|
Tiêu chí
|
D-Dimer < 1000
ng/ml
(hoặc tăng gấp 2 lần
giới hạn trên giá trị bình thường)
Fibrinogen < 5
g/l
|
D-Dimer 1000-2900
ng/ml
(hoặc tăng gấp 2-5
lần giới hạn trên giá trị bình thường)
Fibrinogen ≥ 5g/l
|
Có bất cứ yếu tố
nguy cơ nào:
- D-Dimer ≥ 3000
ng/ml
(hoặc tăng gấp ≥ 6 lần giới hạn trên
giá trị bình thường)
- Fibrinogen ≥ 8g/l
- DIC Score ≥ 4
- Thở máy, ECMO
- Có yếu tố nguy cơ
cao tắc mạch phổi
|
Thuốc
|
BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD
mỗi 24 giờ hoặc heparin nếu CrCl <30 ml/phút
BMI 20-29: Enoxaprin 40 mg TDD
mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD
mỗi 12 giờ hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
|
BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD
mỗi 24 giờ hoặc Heparin nếu CrCl < 30ml/phút
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD
mỗi 12 giờ (0.5mg/kg/12 giờ) hoặc Heparin nếu CrCl <30 ml/phút
Nếu có sự gia tăng
nhanh d-dimer hoặc tình trạng oxy máu xấu đi cấp tính chuyển sang liều nguy
cơ cao
|
≤ 150 kg: Enoxaparin 1 mg/kg
TDD mỗi 12 giờ
>150kg hoặc CrCl
<30 ml/phút: Heparin
chỉnh liều theo APTT
|
Theo dõi
|
Không khuyến cáo
theo dõi Anti- Xa
|
Theo dõi Anti-Xa
khi dùng enoxaparine
|
Theo dõi Anti-Xa
khi dùng Enoxaprin
|
Theo dõi APTT khi
dùng Heparin
|
Theo dõi APTT, AT
III khi dùng Heparin
|
b) Trẻ em
- Nguy cơ huyết khối
tĩnh mạch thấp: (nếu trẻ được đặt tĩnh mạch trung tâm, bệnh nặng nhưng không
có tình trạng tăng đông, tăng viêm, D-Dimer < 1500 ng/ml) hoặc < 3 lần giới
hạn trên giá trị bình thường)
Enoxaparine tiêm dưới
da theo liều lượng:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi:
0.75 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi:
0.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
- Nguy cơ huyết khối
tĩnh mạch cao: (trẻ trong tình trạng nặng, nguy kịch tình trạng tăng đông,
tăng viêm, D-Dimer > 1500 ng/ml hoặc > 3 lần giới hạn trên giá trị bình
thường, Feritin >500 ng/ml, CRP > 150mg/L, hoặc có tiền sử bị huyết khối)
Enoxaparine tiêm dưới
da theo liều lượng:
+ Trẻ < 2 tháng tuổi:
1.5 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
+ Trẻ ≥ 2 tháng tuổi:
1.0 mg/kg/liều, mỗi 12 giờ
Theo dõi Anti-Xa,
đích của Anti-Xa: 0.5-1.0 UI/ml
* Lưu ý:
- Luôn đánh giá nguy
cơ chảy máu trước và trong quá trình sử dụng liệu pháp chống đông. Đối với bệnh
nhân đang chảy máu, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 25 G/l), hoặc mắc
bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh, có thể sử dụng các biện pháp dự phòng không
dùng thuốc (ví dụ tất áp lực).
- Phụ nữ mang thai sử
dụng liều Enoxaparin dự phòng trong giai đoạn cấp tính của bệnh (7-14 ngày), dừng
trước khi dự kiến sinh 12 tiếng. Trường hợp bệnh nặng, cần hội chẩn các chuyên
khoa để cân nhắc sử dụng liều phù hợp. Xem xét kéo dài thêm 10 ngày liều dự
phòng Enoxaparin sau giai đoạn cấp tính.
- Bệnh nhân đang sử dụng
các thuốc chống đông dự phòng đường uống (ví dụ warfarin), chuyển sang heparin
không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.
* Nếu có chống chỉ định
với Heparine và Enoxaparin; sử dụng các biện pháp cơ học.
* Theo dõi bệnh nhân
COVID-19 nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc mạch sâu, nhồi
máu phổi, hội chứng vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp dụng các biện
pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.
6.3. Lọc máu ngoài cơ
thể
Các trường hợp ARDS nặng
và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp
điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng
các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.
6.4. Immunoglobuline
truyền tĩnh mạch (IVIG)
- Tùy từng trường hợp
cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng.
- Hội chứng viêm hệ
thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em: Tổng liều 2 g/kg (tối đa 100g), truyền
tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1 g/kg/ngày x 2 ngày
6.5. Thuốc kháng sinh
- Không sử dụng thuốc
kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên đơn thuần.
- Với các trường hợp
viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng kháng sinh thích
hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn, nấm có thể đồng nhiễm
gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh
kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.
- Nếu có tình trạng
nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng
một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi
có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.
- Các trường hợp nhiễm
trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa
chọn kháng sinh thích hợp.
6.6.
Thuốc kháng vi rút: Đã có nhiều thuốc được
thử nghiệm nhưng chưa có hiệu quả rõ ràng. Khi được khuyến cáo, Bộ Y tế sẽ cho
phép sử dụng.
6.7.
Kháng thể đơn dòng: Đang trong quá trình
thử nghiệm, nếu có thuốc Tocilizumab hoặc REGEN-COV 2 (Kháng thể đơn dòng kép gồm
Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của
Bộ Y tế để xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể.
6.8. Phục hồi chức
năng và chăm sóc dinh dưỡng
- Cân nhắc điều trị
phục hồi chức năng hô hấp sớm, chế độ dinh dưỡng đầy đủ Calo và các vitamin thiết
yếu cho các người bệnh.
- Đảm bảo cân bằng nước,
điện giải
6.9. Phát hiện và xử
trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần.
- Đánh giá và điều trị
mê sảng, đặc biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang điểm đánh giá sảng,
xác định và xử lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.
- Đánh giá các dấu hiệu
lo âu và trầm cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và các can thiệp
thích hợp
- Phát hiện và xử trí
các vấn đề về rối loạn giấc ngủ.
- Hỗ trợ sức khỏe tâm
thần và hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi ngờ hoặc xác nhận
mắc COVID-19.
7. Dự phòng biến chứng
Với các trường hợp nặng
điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến chứng hay gặp
sau:
7.1. Nhiễm trùng tại
bệnh viện
7.1.1. Dự phòng
viêm phổi thở máy
Áp dụng và tuân thủ
gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:
- Nên đặt ống NKQ đường
miệng.
- Đặt người bệnh nằm
tư thế đầu cao 30-45 độ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Sử dụng hệ thống
hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở.
- Sử dụng bộ dây máy thở
mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người
bệnh đang thở máy.
- Thay bình làm ấm/ẩm
khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.
7.1.2. Dự phòng
nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm.
Sử dụng bảng kiểm để
theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền
trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết.
7.2. Loét do tỳ đè: Xoay trở người bệnh
thường xuyên
7.3. Viêm loét dạ dày
do stress và xuất huyết tiêu hóa
- Cho ăn qua đường
tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)
- Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm
proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ,
rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh gan, nhiều bệnh nền kèm
theo, và suy chức năng đa cơ quan.
7.4. Yếu cơ liên quan
tới điều trị hồi sức
Khi có thể, tích cực
cho vận động sớm trong quá trình điều trị.
8. Một số quần thể đặc
biệt
8.1. Phụ nữ mang thai
Khi nghi ngờ hoặc khẳng
định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên
cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.
8.2. Người cao tuổi
Người cao tuổi với
các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Chăm sóc và điều
trị cần phối hợp các chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người
cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.
IX. TIÊU CHUẨN XUẤT
VIỆN
1. Người bệnh được xuất
viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau
Tiêu chuẩn xuất viện
căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể như sau:
1.1. Xuất viện vào
ngày thứ 10 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn
sau:
- Không có triệu chứng
lâm sàng trong vòng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
- Tối thiểu lấy hai mẫu
bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng
phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp
(Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không
quá 24h.
1.2. Xuất viện vào
ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn
sau:
- Có triệu chứng lâm
sàng trong 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
- Tối thiểu lấy hai mẫu
bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng
phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp
(Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không
quá 24h.
1.3. Xuất viện sau
ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS- CoV-2 (ngày ra viện được
xác định là sau 3 ngày kể từ ngày không còn triệu chứng lâm sàng + đảm bảo tiêu
chuẩn về kết quả xét nghiệm).
- Có triệu chứng lâm
sàng sau 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
- Tối thiểu lấy hai mẫu
bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm bằng
phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp
(Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không
quá 24h.
2. Theo dõi sau xuất
viện
2.1. Người bệnh cần
tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa
phương thêm 14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt
cao hơn 38°C ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường
nào thì cần đến ngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.
2.2. Bàn giao, vận
chuyển người bệnh sau khi xuất viện: Thực hiện theo Công văn số 425/CV-BCĐ ngày
19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch COVID-19 và các văn bản
thay thế khác (nếu có).
PHỤ
LỤC 1.
LƯU ĐỒ THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ NGƯỜI BỆNH COVID-19
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
ECMO: Extracorporeal
Membrane Oxygenation
(Oxy hóa qua màng cơ
thể)
MIS-A: Multisystem
Inflammatory Syndrome in Adult
MIS-C: Multisystem
Inflammatory Syndrome in Children
NCHK: Nguy cơ huyết
khối
NIV: Non Invasive
Ventilation (Thở máy không xâm nhập)
HFNC: High-flow
nasal cannula (Thở oxy dòng cao qua ống thông mũi)
Suy HH: Suy hô hấp
PHỤ
LỤC 2.
CHỈ SỐ ROX TRONG THEO DÕI BỆNH NHÂN HFNC
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Chỉ số ROX =
|
SpO2
|
; Trong đó: (SpO2/FiO2;
NT: Nhịp thở (lần/phút).
|
FiO2
x NT
|
Ước tính FiO2 theo dòng Oxy
Dụng cụ cung cấp O2
|
Lưu lượng (L/min)
|
FiO2 (%)
|
Canyl mũi
|
1-6
|
Ước tính 1L/min, O2
~ 4% FiO2
Khí phòng = 21%
1 L/min = 25%
2 L/min = 29%
3 L/min = 33%
4 L/min = 37%
5 L/min = 41%
6 L/min = 45%
|
Mặt nạ thường
|
~6-12
|
35-60%*
|
Mặt nạ có túi dự trữ
|
10-15
|
~70-90%
|
HFNC
|
> 60
|
30-100%
|
Phiên giải:
• Chỉ số ROX ≥ 4,88
đo tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau khi thở HFNC có nguy cơ đặt ống NKQ thấp
• Với chỉ số ROX <
3,85, nguy cơ thất bại với HFNC cao, cân nhắc nên đặt ống NKQ cho bệnh nhân
• Nếu chỉ số ROX
trong khoảng 3,85 đến 4,88, thì cần đánh giá lại điểm sau mỗi 1 hoặc 1 tiếng và
theo dõi thêm
Trang web tính
online: https://www.mdcalc.com/rox-index-intubation-hfnc#evidence
Chỉ số ROX > 3 tại
các thời điểm 2, 6 và 12 tiếng sau thở HFNC có độ nhạy 85,3% trong việc tiên lượng
thành công của phương pháp [1]
PHỤ
LỤC 2.
THANG ĐIỂM NHANH TIÊN LƯỢNG TIẾN TRIỂN NẶNG BỆNH
NHÂN COVID-19
(Quick COVID-19 Severity Index-qCSI)
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 3416/QĐ-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2021 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
(Dự đoán nguy cơ suy
hô hấp nặng của bệnh nhân COVID-19 trong vòng 24 giờ nhập khoa Cấp cứu)
1. CÔNG THỨC
Variable/Biến số
|
Points/điểm
|
Tần số thở, lần/phút
|
≤
22
|
0
|
23-28
|
1
|
>
28
|
2
|
SPO2*
|
>
92%
|
0
|
89-92%
|
2
|
≤
88%
|
5
|
Dòng O2 cung cấp (L/phút)
|
≤
2
|
0
|
3-4
|
4
|
5-6
|
5
|
*Giá trị thấp nhất
ghi nhận trong vòng 4 giờ đầu tiên khi nhập viện
2. PHIÊN GIẢI
qCSI
Score
|
Nguy
cơ
|
Nguy
cơ nặng trong 24 giờ*
|
≤
3
|
Thấp
|
4%
|
4-6
|
Trung bình thấp
|
30%
|
7-9
|
Trung bình cao
|
44%
|
10-12
|
Cao
|
57%
|
* Được xác định bằng
nhu cầu Oxy (> 10 L/phút bằng thiết bị Oxy dòng thấp, dòng cao, thở máy
không xâm nhập hoặc xâm nhập) hoặc tử vong