BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 162/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 19 tháng 01 năm 2024
|
QUYẾT
ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG
DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO”
BỘ TRƯỞNG
BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám
bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn Chẩn đoán, điều
trị và dự phòng bệnh Lao”.
Điều 2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh Lao” được áp
dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số
1314/QĐ-BYT ngày 24/03/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh Lao.
Điều 4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các
Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các Tỉnh, Thành phố trực thuộc Trung
ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
HƯỚNG
DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 162/QĐ-BYT ngày 19 tháng 01 năm 2024 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
MỤC
LỤC
Nội
dung
Phần I
ĐẠI CƯƠNG
1. Một số khái niệm
cơ bản
2. Phân loại bệnh lao
Phần II
CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO
1. Người nghi mắc
bệnh lao
1.1. Triệu chứng lâm
sàng nghi mắc bệnh lao
1.2. Hình ảnh bất
thường nghi lao trên Xquang ngực
1.3. Tình trạng bệnh
lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao
2. Các kỹ thuật sử
dụng trong chẩn đoán bệnh lao
2.1. Các kỹ thuật vi
sinh
2.2. Các kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh
2.3. Nội soi, chọc
dò, sinh thiết
2.4. Chẩn đoán tế bào
học và mô bệnh học
2.5. Một số các xét
nghiệm khác theo chỉ định của bác sỹ lâm sàng dựa theo tình trạng người bệnh
3. Chẩn đoán bệnh lao
3.1. Nguyên tắc chẩn
đoán bệnh lao
3.2. Chẩn đoán bệnh
lao phổi:
3.3. Chẩn đoán bệnh
lao ngoài phổi
3.4. Các lưu ý trong
chẩn đoán bệnh lao
3.5. Chẩn đoán lao
kháng thuốc
Phần III
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1. Nguyên tắc điều
trị bệnh lao
2. Phác đồ điều trị
bệnh lao
2.1. Phác đồ điều trị
lao nhạy cảm thuốc
2.2. Phác đồ điều trị
lao kháng thuốc
3. Điều trị bệnh lao
trong những trường hợp đặc biệt
3.1. Các lưu ý khi điều
trị lao nhạy cảm thuốc:
3.2. Một số lưu ý khi
điều trị lao kháng thuốc:
3.3. Sử dụng
Corticosteroid trong một số trường hợp:
3.4. Kéo dài thêm
thời gian điều trị bệnh lao:
4. Các phương pháp điều
trị khác
4.1. Điều trị ngoại
khoa
4.2. Điều trị phục
hồi chức năng
4.3. Điều trị hỗ trợ
- nâng cao thể trạng:
4.4. Chăm sóc giảm
nhẹ:
4.5. Điều trị bệnh
phối hợp:
4.6. Điều trị bằng Y
học cổ truyền:
5. Theo dõi điều trị
bệnh lao
5.1. Các dịch vụ kỹ
thuật cơ bản theo dõi trong quá trình điều trị bệnh lao
5.2. Các dịch vụ kỹ
thuật cơ bản theo dõi sau khi hoàn thành điều trị lao nhạy cảm thuốc:
5.3. Phát hiện, đánh
giá và xử trí biến cố bất lợi của thuốc chống lao
6. Đánh giá kết quả điều
trị bệnh lao
7. Quản lý điều trị
người bệnh lao
7.1. Nguyên tắc quản
lý bệnh lao:
7.2. Các nội dung
chính quản lý điều trị người bệnh lao:
Phần IV
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LAO TIỀM ẨN
1. Chẩn đoán lao tiềm
ẩn
1.1. Nhóm người nguy
cơ cao mắc lao tiềm ẩn:
1.2. Chẩn đoán lao
tiềm ẩn:
2. Điều trị lao tiềm
ẩn
2.1. Một số lưu ý khi
chỉ định phác đồ điều trị lao tiềm ẩn:
2.2. Các phác đồ điều
trị lao tiềm ẩn
2.3. Quản lý người
bệnh lao tiềm ẩn:
Phần V
DỰ PHÒNG BỆNH LAO
1. Các khái niệm cơ
bản
2. Dự phòng bệnh lao
2.1. Giảm nguy cơ
nhiễm vi khuẩn lao
2.2. Giảm nguy cơ
chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao
3. Dự phòng nhiễm lao
trong cơ sở y tế
4. Dự phòng nhiễm lao
trong hộ gia đình
4.1. Thực hiện các
biện pháp phòng tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:
4.2. Đảm bảo vệ sinh
môi trường nơi ở của người bệnh:
Phần VI
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM TRÙNG DO NTM
1. Đại cương về NTM
2. Các yếu tố làm tăng
nguy cơ bệnh do NTM
3. Chẩn đoán bệnh do
NTM .
3.1. Chẩn đoán bệnh
phổi do NTM
3.2. Chẩn đoán nhiễm
trùng ngoài phổi do NTM:
4. Điều trị bệnh phổi
do NTM
4.1. Nguyên tắc điều
trị
4.2. Mục tiêu điều
trị
4.3. Quyết định điều
trị NTM
4.3. Các phác đồ điều
trị NTM thường gặp trên lâm sàng:
Phần VII
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Một số thể
lao ngoài phổi thường gặp ở người lớn và trẻ em
Phụ lục 2a: Sử dụng
LF-LAM hỗ trợ chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV nội trú
Phụ lục 2b: Sử dụng
LF-LAM hỗ trợ chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV ngoại trú
Phụ lục 3: Hướng
dẫn lấy bệnh phẩm đờm
Phụ lục 4: Kỹ thuật
xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán bệnh lao và bệnh nhiễm trùng do NTM
Phụ lục 5: Chẩn đoán
hình ảnh
Phụ lục 6: Liều lượng
thuốc chống lao
Phụ lục 7: Tương tác
thuốc chống lao
Phụ lục 8: Xử trí khi
quên liều thuốc điều trị lao tiềm ẩn
Phụ lục 9: Theo dõi
lao tái phát ở người kết thúc điều trị lao kháng thuốc
Phụ lục 10: Nhận dạng
thuốc gây tác dụng không mong muốn và giảm mẫn cảm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH
MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Triệu chứng
lâm sàng nghi mắc bệnh lao phổi
Bảng 2: Hình ảnh bất
thường nghi lao trên Xquang ngực
Bảng 3: Các kỹ thuật
trong chẩn đoán bệnh lao
Bảng 4: Các kỹ thuật
cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều
trị 06 tháng
Bảng 5: Các kỹ thuật
cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều
trị 04 tháng
Bảng 6: Các kỹ thuật
cơ bản trong theo dõi điều trị một số lao ngoài phổi
Bảng 7: Các kỹ thuật
cơ bản theo dõi phác đồ lao kháng thuốc chuẩn ngắn ngày
Bảng 8: Các kỹ thuật
cơ bản theo dõi điều trị lao kháng thuốc phác đồ dài ngày
Bảng 9: Các kỹ thuật
cơ bản trong theo dõi điều trị phác đồ BpaL(M)
Bảng 10: Điều chỉnh
tần suất xét nghiệm theo dõi lao kháng thuốc đối với trẻ em
Bảng 11: Các kỹ thuật
theo dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi kết thúc điều trị
Bảng 12: Các kỹ thuật
cơ bản trong theo dõi điều trị lao tiềm ẩn
DANH
MỤC CÁC SƠ ĐỒ
SƠ ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN
LAO PHỔI KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN
SƠ ĐỒ 2: SỬ DỤNG XÉT
NGHIỆM SHPT LÀ XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU CHẨN ĐOÁN LAO NHANH
SƠ ĐỒ 3: TIẾP CẬN
CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN Ở TRẺ EM
SƠ ĐỒ 4: CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC
SƠ ĐỒ 5: HƯỚNG DẪN XỬ
TRÍ KẾT QUẢ “VẾT” TRONG XÉT NGHIỆM EXPERT ULTRA
SƠ ĐỒ 6: ĐIỀU TRỊ LAO
ĐA KHÁNG
SƠ ĐỒ 7: QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN (cho trẻ tiếp xúc hộ gia đình bệnh nhân lao
phổi dưới 5 tuổi và người nhiễm HIV)
SƠ ĐỒ 8: QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN (cho người tiếp xúc hộ gia đình bệnh nhân
lao phổi từ 5 tuổi trở lên và các nhóm nguy cơ cao khác)
SƠ ĐỒ 9: SƠ ĐỒ CHẨN
ĐOÁN BỆNH PHỔI DO NTM
DANH
MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB (Acid Fast
Bacillus)
|
Vi khuẩn kháng cồn,
kháng acid
|
ART (Antiretroviral Therapy)
|
Điều
trị thuốc kháng vi rút
|
AIDS (Acquired
Immuno Deficiency Syndrom)
|
Hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
|
ADR
(Adverse Drug Reaction)
|
Phản
ứng có hại của thuốc
|
AE (Adverse
Event)
|
Biến cố
bất lợi của thuốc
|
BCG
(Bacille Calmette-Guerin)
|
Vaccine
phòng ngừa bệnh lao
|
CLVT
|
Cắt
lớp vi tính
|
CHT
|
Cộng
hưởng từ
|
CRP
(C-reactive protein)
|
Xét
nghiệm đo nồng độ protein phản ứng C
|
CPA (Chronic
Pulmonary Aspergillosis)
|
Bệnh Aspergillus
nấm phổi mạn tính
|
FQ
(Fluoroquinolon)
|
Kháng
sinh nhóm Fluoroquinolon
|
HIV
(Human Immunodeficiency Virus)
|
Vi rút
suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
|
GeneXpert
|
Hệ
thống máy sinh học phân tử GeneXpert chẩn đoán lao và lao kháng Rifampicin
|
ICD (International
Classification of Diseases)
|
Phân
loại bệnh, tật quốc tế theo Tổ chức Y tế thế giới
|
IGRA
(Interferon - Gamma Release Assay)
|
Xét
nghiệm đo lường sự giải phóng IFN-γ chẩn đoán lao tiềm ẩn
|
KSĐ
|
Kháng
sinh đồ
|
KXĐ
|
Không
xác định
|
LPA
hàng 1 (Line Probe Assay)
|
Kỹ
thuật gắn DNA với mẫu dò phát hiện kháng thuốc lao hàng 1 (Rifampicin và
Isoniazid)
|
LPA
hàng 2 (Line Probe Assay)
|
Kỹ
thuật gắn DNA với mẫu dò phát hiện kháng thuốc lao hàng 2
|
LF-LAM
(Lateral Flow Lipoarabinomannan Assay)
|
Xét
nghiệm phát hiện kháng nguyên lipoarabinomannan của vi khuẩn lao trong mẫu
nước tiểu
|
LĐK
|
Lao đa
kháng
|
LKT
|
Lao
kháng thuốc
|
LTA
|
Lao
tiềm ẩn
|
LJ
|
Löwenstein
- Jensen
|
NAAT
(Nucleic Acid Amplification Test)
|
Kỹ
thuật khuếch đại acid nucleic chẩn đoán lao và lao kháng Rifampicin và
Isoniazid
|
NTM
(Nontuberculous Mycobacteria)
|
Vi
khuẩn lao không điển hình (thuộc họ Mycobacteria)
|
Mycobacterium
tuberculosis (MTB)
|
Vi
khuẩn lao
|
MTB TRC
Ready (Transcription Reverse Transcription Concerted)
|
Xét
nghiệm sinh học phân tử phiên mã ngược phát hiện lao
|
MDR
(Multi Drug Resistance)
|
Đa
kháng thuốc
|
PHCN
|
Phục
hồi chức năng
|
PĐĐT
|
Phác đồ
điều trị
|
PCR
(Polymerase Chain Reaction)
|
Phản
ứng chuỗi polymerase
|
SHPT
|
Sinh
học phân tử
|
SM
(Smear)
|
Xét
nghiệm nhuộm soi trực tiếp
|
TB (Tuberculosis)
|
Vi
khuẩn lao
|
TB-LAMP
(Loop-Mediated Isothermal Amplification)
|
Kỹ
thuật khuếch đại ADN đẳng nhiệt thông qua cấu trúc vòng chẩn đoán lao
|
TST
(Tuberculin Skin Test)
|
Test da
sử dụng kháng nguyên Tuberculin chẩn đoán lao tiềm ẩn
|
TBST
|
Test da
sử dụng kháng nguyên MTB chẩn đoán lao tiềm ẩn
|
Truenat
|
Hệ
thống máy sinh học phân tử Truenat chẩn đoán lao vào lao kháng Rifampicin
|
Truenat
MTB
|
Xét
nghiệm sinh học phân tử chẩn đoán lao sử dụng hệ thống máy Truenat
|
Truenat
MTB-RIF Dx
|
Xét
nghiệm sinh học phân tử chẩn đoán lao kháng Rifampicin sử dụng hệ thống máy
Truenat
|
TCYTTG
|
Tổ chức
Y tế thế giới
|
Xpert
MTB/RIF
|
Xét
nghiệm sinh học phân tử chẩn đoán lao và lao kháng Rifampicin sử dụng hệ
thống GeneXpert
|
Xpert
MTB/XDR
|
Xét
nghiệm sinh học phân tử chẩn đoán lao tiền siêu kháng thuốc sử dụng hệ thống
GeneXpert
|
XN
|
Xét
nghiệm
|
XQ
|
Xquang
|
WHO
(World Health Organisation)
|
Tổ chức
Y tế Thế giới
|
Phần I
ĐẠI CƯƠNG
1. Một số khái niệm cơ bản
1.1. Bệnh
lao: là một bệnh lây nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis
- MTB) gây nên. Bệnh lao có thể gây tổn thương ở tất cả các bộ phận của cơ
thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến (chiếm 80-85%), nguồn lây chính cho
người xung quanh. Bệnh lao lây qua đường không khí do hít phải các hạt bụi nhỏ
có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến
triển ho, khạc, hắt hơi. Bệnh lao có thể gây tử vong, nhưng có thể điều trị
khỏi và dự phòng.
1.2. Lao
tiềm ẩn: là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng
nguyên của vi khuẩn gây bệnh lao ở người nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng, cận
lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động.
1.3.
Người nghi mắc bệnh lao: là người có triệu chứng lâm sàng nghi lao
hoặc có hình ảnh bất thường nghi lao trên phim chụp Xquang hoặc các phương pháp
chẩn đoán hình khác.
1.4.
Người mắc bệnh lao: là người bệnh có tình trạng bệnh lý do vi khuẩn lao gây ra, biểu
hiện các triệu chứng của bệnh lao, chẩn đoán dựa trên tìm thấy vi khuẩn lao
bằng các kỹ thuật vi sinh hoặc có bằng chứng mô bệnh học của tổn thương do lao
hoặc chẩn đoán dựa vào bằng chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác
(không hoặc chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn và mô bệnh học).
1.5.
Người tiếp xúc với người bệnh lao phổi:
- Là
thành viên sống cùng nhà hoặc người làm việc, học tập cùng phòng ở cơ quan, trường
học, v.v… với người mắc bệnh lao phổi;
- Hoặc
những người đáp ứng điều kiện sau:
+ Ngủ
cùng nhà hoặc cùng phòng với bệnh nhân lao phổi ít nhất 01 đêm/tuần trong 03
tháng trước khi bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán, hoặc;
+ Ở cùng
nhà hoặc cùng phòng với bệnh nhân lao phổi ít nhất 01 giờ/ngày và liên tục 05
ngày/tuần, trong 03 tháng trước khi bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán.
1.6.
Người mắc bệnh nhiễm trùng do NTM: là người bệnh có tình trạng
bệnh lý do vi khuẩn ngoài lao Nontuberculous Mycobacteria (NTM), thuộc họ
Mycobacteria gây ra. Vi khuẩn này, thường hay tồn tại trong tự nhiên, ít gây
bệnh ở người, nhưng có thể gây bệnh ở phổi hoặc cơ quan ngoài phổi với các
triệu chứng tương tự như bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra. Bệnh nhiễm trùng do
NTM có thể chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử LPA và giải trình tự gen.
2. Phân loại bệnh lao
2.1. Theo
vị trí giải phẫu:
a) Lao
phổi: Bệnh lao có tổn thương ở nhu mô phổi hoặc phế quản, bao gồm cả các
trường hợp lao hạch lồng ngực (trung thất và/hoặc rốn phổi) nhưng không có bất
thường về Xquang ở phổi. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan
ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Lao kê tại phổi được coi là lao phổi.
b) Lao
ngoài phổi: Bệnh lao có tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi, như: màng phổi,
hạch ngoại vi, ổ bụng, đường sinh dục tiết niệu, da, xương khớp, màng não,
màng tim...
2.2. Theo
tiền sử điều trị bệnh lao trước đó:
a) Lao
mới: người bệnh mới đăng ký, chưa bao giờ được điều trị thuốc chống
lao hoặc mới sử dụng thuốc chống lao dưới 01 tháng.
b) Điều
trị lại: là người bệnh đã từng sử dụng thuốc chống lao từ 01 tháng trở
lên, bao gồm:
Tái phát:
người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác nhận là khỏi bệnh, hay
hoàn thành điều trị trong lần điều trị gần nhất, nay được chẩn đoán là mắc lao
(bao gồm tái phát hoặc tái nhiễm).
Thất bại:
người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều trị ở
lần điều trị gần nhất.
Điều trị
lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị ở
lần điều trị gần nhất.
Điều trị
lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không rõ kết quả
điều trị lần gần nhất.
c) Bệnh
nhân không rõ về tiền sử điều trị lao: là người bệnh không thuộc vào bất
cứ phân loại nào ở trên.
2.3. Theo
tình trạng nhiễm HIV:
a) Người
bệnh lao HIV dương tính: người bệnh được chẩn đoán lao có bằng chứng
vi khuẩn hoặc bằng chứng mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng và có kết quả xét
nghiệm HIV (+) tại thời điểm chẩn đoán lao hoặc có bằng chứng ghi nhận đang
tham gia vào chương trình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS.
b) Người
bệnh lao HIV âm tính: người bệnh chẩn đoán lao có bằng chứng vi
khuẩn hoặc bằng chứng mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng và có kết quả xét
nghiệm HIV (-) tại thời điểm chẩn đoán lao. Bất cứ người bệnh nào lúc đầu tình
trạng HIV (-) nhưng sau chuyển sang HIV (+) thì cần được phân loại lại.
c) Người
bệnh lao không rõ tình trạng HIV: người bệnh chẩn đoán lao có bằng
chứng vi khuẩn hoặc bằng chứng mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng và không có
kết quả xét nghiệm HIV hoặc không có bằng chứng ghi nhận đang tham gia vào chương
trình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS. Nếu tình trạng nhiễm HIV của người bệnh sau
đó được xác định lại thì người bệnh cần được phân loại lại.
2.4. Theo
bằng chứng vi khuẩn
a) Lao có
bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh được chẩn đoán lao dựa vào kết
quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm:
xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp, hoặc xét nghiệm sinh học phân tử (SHPT)
chẩn đoán lao nhanh được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận (ví dụ như:
Xpert MTB/RIF, TrueNat, TB LAM, LF LAM, v.v…) hoặc xét nghiệm nuôi cấy.
b) Lao
không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm
khác): là khi người bệnh không đáp ứng được tiêu chí “có bằng chứng vi
khuẩn học” nhưng vẫn được chẩn đoán lao và chỉ định phác đồ điều trị lao đầy
đủ bởi thầy thuốc lâm sàng. Các trường hợp người bệnh ban đầu được chẩn đoán
lao không có bằng chứng vi khuẩn, nhưng sau đó tìm thấy vi khuẩn (trước hoặc
sau khi bắt đầu điều trị) thì được phân loại lại thuộc nhóm lao có bằng chứng
vi khuẩn.
2.5. Theo
tính nhạy cảm và kháng thuốc của vi khuẩn lao
a) Lao
nhạy cảm thuốc: người bệnh được chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn hoặc lâm sàng
nhưng không có bằng chứng gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.
b) Lao
kháng thuốc: bệnh lao được gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng với bất cứ
thuốc chống lao nào.
2.6. Theo
phân loại bệnh quốc tế (ICD) (Bảng phân loại quốc tế mã hóa
bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10 và hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo
ICD-10 tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ban hành kèm theo Quyết định
số 4469/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ mã
ICD-10 của Tổ chức Y tế thế giới năm 2021)
Mã
bệnh
|
Bệnh/tình
trạng
|
A15
|
A15: Lao hô hấp, có
xác nhận về vi khuẩn học hoặc mô học
|
A16
|
A16: Lao đường hô
hấp, không xác nhận về vi khuẩn học hoặc mô học
|
A17
|
A17: Lao hệ thần
kinh
|
A18
|
A18: Lao các cơ
quan khác
|
A19
|
A19: Lao kê
|
B90
|
B90: Di chứng do
lao
|
J65
|
J65: Bệnh bụi phổi
kết hợp với lao
|
K23.0
|
K23.0*: Viêm thực
quản do lao (A18.8)
|
K67.3
|
K67.3*: Viêm phúc
mạc do lao (A18.3)
|
K93.0
|
K93.0*: Bệnh lao ở
ruột, phúc mạc và tuyến mạc treo (A18.3)
|
M01.1*
|
M01.1*: Viêm khớp
do lao (A18.0)
|
M49.0*
|
M49.0*: Lao cột
sống (A18.0)
|
M90.0
|
M90.0*: Lao xương
(A18.0)
|
N33.0
|
N33.0: Lao bàng
quang (A18.1)
|
N74.0*
|
N74.0*: Lao cổ tử
cung (A18.1)
|
N74.1*
|
N74.1*: Viêm lao
vùng chậu nữ (A18.1)
|
O98.0
|
O98.0: Bệnh lao gây
biến chứng cho thai kỳ, khi đẻ và sau đẻ
|
P37.0
|
P37.0: Lao bẩm sinh
|
U84.3
|
U84.3: Kháng (các)
thuốc chống lao
|
Z03.0
|
Z03.0: Theo dõi,
đánh giá người tự nghi ngờ mắc bệnh lao
|
Z11.1
|
Z11.1: Khám sàng
lọc chuyên khoa về lao phổi
|
Z20.1
|
Z20.1: Tiếp xúc và
phơi nhiễm với vi khuẩn lao
|
Z22.7
|
Lao tiềm ẩn. Loại
trừ:
- Kết quả xét
nghiệm Mantoux bất thường (R76.1)
|
Phần II
CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO
1.
Người nghi mắc bệnh lao
Người nghi mắc bệnh
lao là người có ít nhất một trong các biểu hiện sau: (1) triệu chứng lâm sàng
nghi mắc bệnh lao, (2) tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh
lao, (3) hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực hoặc phương pháp chẩn
đoán hình ảnh khác.
1.1. Triệu chứng lâm
sàng nghi mắc bệnh lao
a) Triệu chứng lâm
sàng nghi mắc bệnh lao phổi:
Bảng
1: Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao phổi
Người
lớn
|
Trẻ
em
|
Ho kéo dài trên 02
tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể có các biểu hiện:
- Gầy sút, kém ăn,
mệt mỏi;
- Sốt nhẹ về chiều,
sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 02 tuần;
- Ra mồ hôi đêm;
- Đau ngực, đôi khi
khó thở.
|
Bệnh diễn biến kéo
dài trên 02 tuần, với ít nhất một trong các biểu hiện:
- Ho kéo dài;
- Khò khè kéo dài,
tái diễn không đáp ứng với thuốc giãn phế quản;
- Giảm cân hoặc
không tăng cân không rõ nguyên nhân trong vòng 03 tháng gần đây;
- Sốt không rõ
nguyên nhân;
- Mệt mỏi, giảm
chơi đùa;
- Chán ăn;
- Ra mồ hôi đêm;
- Triệu chứng viêm
phổi cấp tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh 02 tuần.
|
b) Triệu chứng lâm
sàng nghi mắc bệnh lao ngoài phổi: có thể có các triệu chứng toàn thân và các
triệu chứng tại cơ quan ngoài phổi nghi mắc lao.
1.2. Hình ảnh bất
thường nghi lao trên Xquang ngực
Bảng
2: Hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực
Người
lớn
|
Trẻ
em
|
- Tổn thương hay
gặp ở phân thùy 1, 2 của thùy trên và phân thùy 6 của thùy dưới. Trong thực
hành vị trí 1/3 trên của phổi là những vị trí hay gặp tổn thương lao. Các
hình thái tổn thương thường gặp là:
- Đông đặc nhu mô
phổi: thường là đông đặc một vài phân thùy tại các vị trí khác nhau, vùng
phổi đông đặc thường không đồng nhất, hay đi kèm các đường mờ (xơ), hiếm gặp
hơn là đông đặc cả thùy phổi (viêm phổi do lao). Đông đặc có thể hình thành
bởi các nốt lớn có bờ viền không rõ, các nốt này tập trung hay kết dính
thành đám.
- Hang: là tổn
thương hay gặp, số lượng có thể nhiều hay duy nhất một hang, kích thước hang
có thể to, nhỏ, thành dày, mỏng khác nhau nhưng thành bên trong của hang luôn
nhẵn đều, hang rỗng (khác biệt với hang do ung thư hoặc do nấm, đặc biệt là
nấm Aspergillus phổi mạn tính). Hang thường xuất hiện bên trong vùng phổi
đông đặc hay bên trong nốt, hình ảnh mức dịch trong hang không phổ biến.
- Tràn dịch màng
phổi: số lượng dịch có thể nhiều, ít. Dịch hay gặp một bên nhưng có thể hai
bên. Dịch tự do hay khư trú. Tràn dịch màng phổi có thể đơn thuần hoặc kèm theo
tổn thương trong nhu mô phổi. Tràn dịch màng phổi có thể đồng hành với dày
hay vôi màng phổi.
- Các tổn thương
hiếm gặp hơn gồm:
+ Nốt: hình thái
tổn thương này có thể gặp nốt nhỏ, dạng kê lan tỏa hai phổi, u lao dưới dạng
1 nốt. Hình thái phổ biến hơn cả của nốt là các nốt có bờ viền mờ to hơn nốt
kê (nốt phế nang), các nốt này thường kết dính thành từng đám, hình thành các
ổ đông đặc. Khi nốt xuất hiện cùng hang hay đông đặc nhưng ở khác thùy, hình
ảnh này phản ánh tổn thương phát triển theo hướng phế quản.
+ Xẹp phổi: xẹp
phổi do tổn thương đường thở (lao đường thở) hay xẹp do xơ sẹo (co kéo). Xẹp
thường ở thùy trên, cá biệt có thể gây xẹp một phổi. Hình thái xẹp do xơ sẹo
thường gặp hơn là do tổn thương đường thở.
|
Hình ảnh nghi ngờ
lao trẻ em trên Xquang ngực được chia làm hai loại:
1. Hình ảnh có độ
đặc hiệu cao, bao gồm:
- Phức hợp nguyên thủy:
gồm hạch to trung thất, rốn phổi đi cùng với tổn thương nguyên phát tại nhu
mô phổi (săng sơ nhiễm). Hình thái tổn thương này rất hiếm gặp.
- Hạch to rốn phổi,
hạch to trung thất.
- Tổn thương hang.
- Tổn thương “kê”.
- Tràn dịch màng
phổi.
2. Hình ảnh có độ
đặc hiệu không cao, bao gồm:
- Đông đặc nhu mô
(hình mờ phế nang).
- Hình mờ xung
quanh rốn phổi.
- Hình mờ tổ chức
kẽ (đường mờ, lưới hay lưới nốt).
|
Lưu ý: có thể sử dụng
phần mềm trí tuệ nhân tạo hỗ trợ phát hiện các tổn thương nghi lao trên phim
chụp Xquang ngực.
1.3. Tình trạng bệnh
lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao
- Người tiếp xúc trực
tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
- Người có tiền sử chẩn
đoán, điều trị bệnh lao.
- Người có rối loạn,
suy giảm miễn dịch, như: bệnh tự miễn, nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch kéo dài (Corticosteroid), hoá chất điều trị ung thư, hoặc mắc các bệnh suy
giảm miễn dịch khác.
- Người mắc các bệnh
mạn tính: đái tháo đường, suy thận mạn, v.v...
- Trẻ em suy dinh
dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng và trẻ em chưa được tiêm phòng vaccine
BCG.
- Người sống trong môi
trường khép kín, thông gió kém, như: quản giáo, tù nhân, người bệnh tâm thần,…
- Người nghiện ma tuý,
rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Nhân viên y tế, đặc
biệt nhân viên y tế chuyên khoa lao và bệnh phổi.
2.
Các kỹ thuật sử dụng trong chẩn đoán bệnh lao
2.1.
Các kỹ thuật vi sinh
a) Xét nghiệm ban
đầu phát hiện lao và lao kháng thuốc:
- Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB: kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen;
kỹ thuật nhuộm huỳnh quang sử dụng kính hiển vi đèn LED.
- Kỹ thuật sinh học phân
tử (SHPT) phát hiện lao nhanh, gồm:
+ Xét nghiệm
phát hiện lao đồng thời phát hiện tính kháng thuốc: Xpert MTB/RIF; Xpert
MTB/RIF Ultra; Truenat (bao gồm MTB plus và MTB-RIF Dx); các kỹ thuật khuếch
đại acid nucleic (NAAT) có độ phức tạp vừa.
+ Xét
nghiệm phát hiện lao (không phát hiện tính kháng thuốc): TB LAMP, TRC Ready.
- MTB
kháng nguyên test nhanh LF-LAM: hỗ trợ phát hiện lao trên người nhiễm HIV/AIDS (chỉ
định cụ thể xem tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao
trên người nhiễm HIV/AIDS tài liệu này).
- Nuôi
cấy tìm vi khuẩn lao: ưu tiên nuôi cấy trên môi trường lỏng (BACTEC MGIT) cho
thời gian trả lời kết quả nhanh hơn là môi trường đặc (LJ). Nuôi cấy có vi
khuẩn lao là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao và sau đó thực hiện xét
nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao. Nuôi cấy có thể được thực
hiện với tất cả các loại bệnh phẩm (trừ máu) ở các cơ sở xét nghiệm nuôi cấy
đảm bảo chất lượng.
Lưu ý: ưu
tiên sử dụng xét nghiệm SHPT phát hiện lao và lao kháng thuốc nhanh thay thế
cho xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp AFB theo định hướng của Tổ chức Y tế thế
giới và Chương trinh Chống lao quốc gia.
b) Các
xét nghiệm tiếp theo phát hiện lao kháng thuốc:
- Kỹ
thuật sinh học phân tử, gồm:
+ GeneXpert
MTB/RIF, GeneXpert MTB/RIF Ultra: phát hiện kháng Rifampicin (R).
+ Truenat
MTB-RIF DxMTB: phát hiện kháng Rifampicin.
+ LPA
kháng thuốc lao hàng 1: phát hiện kháng Rifampicin (R) và Isoniazid (H) (inhA
hay KatG).
+ LPA
kháng thuốc lao hàng 2: phát hiện kháng Fluoroquinolones (FQ) và thuốc tiêm
hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin).
+ Xpert
MTB/XDR: phát hiện kháng FQ, thuốc tiêm hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin),
Ethionamid và Isoniazid.
+ Các kỹ
thuật khuếch đại acid nucleic (NAAT) có độ phức tạp vừa: phát hiện đồng thời
lao kháng R và H.
+ NAAT độ
phức tạp cao LPA kháng thuốc Pyrazinamide (PZA): phát hiện kháng PZA trên chủng
cấy dương tính.
+ Các kỹ
thuật khác:
● MTB
kháng thuốc giải trình tự gen đích: phát hiện kháng thuốc hàng 1, hàng 2 và các
thuốc khác;
● MTB
kháng thuốc giải trình tự toàn bộ hệ gen phát hiện kháng thuốc hàng 1, hàng 2
và các thuốc mới.
- Kháng
sinh đồ kiểu hình, gồm:
+ Kháng sinh
đồ thuốc lao hàng 1 trên môi trường lỏng và môi trường đặc: phát thiện kháng
thuốc lao hàng 1 (R, H, Ethambutol (E) và Streptomycin).
+ Kháng
sinh đồ thuốc lao hàng 2 trên môi trường lỏng và môi trường đặc: phát hiện
kháng Moxifloxacin (Mfx), Amikacin (Am), Kanamycin (Km) and Capreomycin (Cm).
+ Kháng
sinh đồ INH nồng độ cao trên môi trường lỏng: phát hiện kháng H ở nồng độ cao.
+ Kháng
sinh đồ PZA trên môi trường lỏng: phát hiện kháng thuốc PZA.
+ Kháng sinh
đồ thuốc lao mới trên môi trường lỏng: phát hiện kháng Bedaquiline (Bdq),
Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Delamanid (Dlm) và Pretomanid (Pa).
2.2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
- Chụp
Xquang ngực thẳng, nghiêng;
- Chụp
Xquang thẳng, nghiêng cơ quan, bộ phận nghi ngờ lao;
- Chụp
cắt lớp vi tính ngực, bộ phận nghi ngờ lao (CLVT);
- Chụp
CLVT mạch máu ;
- Chụp
cộng hưởng từ (CHT);
- Chụp
mạch và nút mạch số hóa xóa nền;
- Siêu
âm;
- Chọc dò
để dẫn lưu, hoặc để chẩn đoán và để sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu
âm, CLVT hoặc CHT.
2.3. Nội soi, chọc dò, sinh thiết
- Nội soi
khí, phế quản;
- Nội soi
dạ dày;
- Nội soi
bộ phận nghi tổn thương lao;
- Sinh
thiết bộ phận nghi tổn thương lao.
2.4. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học
- Chẩn
đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ: Thực hiện cho tất cả các khối sưng, đám, nốt,
hạch…
- Chẩn
đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm sinh thiết.
- Nhuộm
Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến.
- Chẩn
đoán hóa mô miễn dịch (sử dụng kháng thể MPT64 cho mô đúc nến).
2.5. Một số các xét nghiệm khác theo chỉ định của bác sỹ lâm sàng
dựa theo tình trạng người bệnh
- Xét
nghiệm đo nồng độ protein phản ứng C (CRP).
- Xét
nghiệm huyết học, sinh hóa.
- Đo chức
năng hô hấp, test giãn phế quản.
- Điện
tim.
- Xét
nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn:
+ Phản
ứng Mantoux (TST);
+ Các
test da khác sử dụng kháng nguyên từ vi khuẩn lao người (TBST): Diaskintest,
Cy-Tb, C-TST);
+ IGRA:
QuantiFERRON, T-SPOT.
- Xét
nghiệm chẩn đoán bệnh phổi NTM: NTM nuôi cấy môi trường lỏng, đặc, NTM định
danh LPA, NTM định danh real time PCR, NTM định danh PCR, Vi khuẩn định danh
giải trình tự gen.
- Các
dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm khác.
Bảng 3: Các kỹ thuật trong chẩn đoán bệnh lao
STT
|
Dịch
vụ kỹ thuật
|
Chỉ
định
|
1
|
Kỹ thuật vi sinh
|
1.1
|
Xét nghiệm ban đầu
phát hiện lao và lao kháng thuốc
|
a)
|
Nhuộm soi trực tiếp
tìm AFB:
- AFB trực tiếp
nhuộm Ziehl-Neelsen
- AFB trực tiếp
nhuộm huỳnh quang
|
- Chẩn đoán lao
trên người nghi lao.
- Theo dõi điều trị
lao trên người bệnh lao.
|
b)
|
- GeneXpert
MTB/RIF, GeneXpert MTB/RIF Ultra:
+ MTB (Mycobacterium
tuberculosis) định danh và kháng RMP Xpert
- Truenat MTB,
Truenat MTB Plus và MTB-RIF Dx:
+ MTB (Mycobacterium
tuberculosis) định danh Truenat VÀ
+ MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng RMP Truenat
|
- Chẩn đoán lao
trên người nghi lao.
- Chẩn đoán lao kháng
R trên người nghi lao đa kháng.
|
c)
|
NAATs có độ phức
tạp vừa:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng RIF/INH Real-Time PCR hệ thống tự động
|
- Chẩn đoán lao trên
người nghi lao.
- Chẩn đoán lao kháng
R, H trên người nghi lao đa kháng.
|
d)
|
TB - LAMP:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) định danh TB LAMP
|
- Chẩn đoán lao trên
người nghi lao phổi.
|
e)
|
TRC Ready:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) định danh TRC Ready
|
- Chẩn đoán lao
trên người nghi lao (lao phổi và lao ngoài phổi).
|
f)
|
LF-LAM
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng nguyên nhanh trong nước tiểu
|
- Chẩn đoán lao ở người
nhiễm HIV/AIDS nghi lao (chỉ định cụ thể tại phần 3.4.2 - Các
lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV/AIDS tài liệu này).
|
g)
|
Nuôi cấy:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) nuôi cấy môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) nuôi cấy môi trường đặc
|
- Chẩn đoán lao
trên người nghi lao đặc biệt ở trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS và nghi lao ngoài
phổi chưa phát hiện bằng chứng vi khuẩn bằng các kỹ thuật vi sinh khác.
- Theo dõi đáp ứng điều
trị trên người bệnh lao.
- Phân lập chủng làm
kháng sinh đồ, giải trình tự gen từ chủng cấy dương tính.
- Phân lập chủng, định
danh để chẩn đoán phân biệt lao và NTM.
|
1.2
|
Xét nghiệm tiếp
theo phát hiện lao kháng thuốc
|
|
Kỹ thuật sinh học
phân tử:
|
|
a)
|
NAATs có độ phức tạp
thấp (Xpert XDR):
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) định danh và siêu kháng Xpert
|
- Chẩn đoán kháng FQ,
kháng một số thuốc nhóm C trên người bệnh lao đa kháng.
- Chẩn đoán kháng H
trên người bệnh lao nghi kháng H.
|
b)
|
LPA kháng thuốc
hàng 1:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) đa kháng LPA
|
- Chẩn đoán kháng
R, H trên người nghi lao đa kháng.
- Chẩn đoán người
nghi lao kháng H.
|
c)
|
LPA kháng thuốc
hàng 2:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) siêu kháng LPA
|
- Chẩn đoán kháng
FQ, kháng một số thuốc tiêm hàng 2 trên người bệnh lao đa kháng.
- Chẩn đoán kháng
FQ, kháng một số thuốc tiêm hàng 2 trên người bệnh nghi thất bại, thất bại
với phác đồ đa kháng.
|
d)
|
NAAT có độ phức tạp
cao
(GenoScholar PZA-TB
v.v.):
+ MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Pyrazinamide LPA
|
- Chẩn đoán lao
kháng PZA.
|
e)
|
MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc giải trình tự gen đích
|
- Chẩn đoán lao
kháng thuốc hàng 1,2 và một số thuốc khác.
|
f)
|
MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc giải trình tự toàn bộ hệ gen
|
- Chẩn đoán lao
kháng thuốc hàng 1,2, các thuốc lao mới và một số thuốc khác.
- Xác định dòng
Clineage của chủng vi khuẩn lao
|
|
Kháng sinh đồ kiểu
hình:
|
g)
|
Kháng sinh đồ thuốc
lao hàng 1 (S,
H, R, E)
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc hàng 1 môi trường đặc
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc hàng 1 môi trường lỏng
|
- Chẩn đoán kháng
thuốc hàng 1 (S, H, R, E) trên người bệnh lao nghi kháng thuốc.
|
h)
|
Kháng sinh đồ với
INH nồng độ cao
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng INH nồng độ cao môi trường lỏng
|
- Chẩn
đoán lao kháng thuốc INH nồng độ cao.
|
i)
|
Kháng sinh đồ thuốc
lao hàng 2
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc hàng 2 môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc hàng 2 môi trường đặc.
|
Chẩn đoán kháng FQ
và một số thuốc tiêm hàng 2 trên người bệnh lao đa kháng, người nghi thất bại,
thất bại phác đồ đa kháng, hoặc đối tượng nghi ngờ khác.
|
j)
|
Kháng sinh đồ thuốc
lao PZA
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng thuốc PZA môi trường lỏng
|
- Chẩn đoán lao
kháng PZA.
|
k)
|
Kháng sinh đồ thuốc
lao mới và thuốc lao khác:
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Clofazimine môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Linezolid môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Bedaquiline môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Delamanid môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Pretomanid MIC môi trường lỏng
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) kháng Bedaquiline MIC môi trường lỏng hoặc đặc
|
- Chẩn đoán kháng một
số thuốc lao mới và thuốc lao khác trên người bệnh lao đa kháng, người nghi
thất bại, thất bại phác đồ lao đa kháng, hoặc đối tượng nghi ngờ khác.
|
1.3
|
Xét nghiệm chẩn
đoán lao tiềm ẩn
|
a)
|
Kỹ thuật Mantoux
(TST)
|
- Chẩn đoán lao
tiềm ẩn (xem phần IV - Chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn trong tài liệu
này).
|
b)
|
Các test da khác
(Diaskintest, Cy-Tb, C-TST)
|
c)
|
IGRA (QuantiFeron
TB, T-SPOT):
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) miễn dịch bán tự động IGRA
- MTB (Mycobacterium
tuberculosis) miễn dịch tự động IGRA
|
2.
|
Chẩn đoán hình ảnh
|
2.1
|
Chụp Xquang ngực
thẳng, nghiêng
|
- Chẩn đoán và theo
dõi điều trị lao phổi hoặc lao ngoài phổi có phối hợp với lao phổi
|
2.2
|
Chụp CLVT
|
- Khi các tổn thương trên
phim chụp Xquang ngực thường quy, siêu âm không rõ.
Hỗ trợ chẩn đoán
phân biệt, tìm biến chứng và can thiệp điều trị.
|
2.3
|
Siêu âm ngực, siêu
âm tim, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến ức (trẻ em)
|
- Khi cần chẩn đoán
phân biệt
|
2.4
|
Chụp Xquang thẳng,
nghiêng cơ quan, bộ phận nghi ngờ lao
|
- Nghi ngờ lao cột
sống, xương khớp, v.v…
|
2.5
|
Siêu âm các cơ
quan, bộ phận nghi tổn thương lao, siêu âm hướng dẫn can thiệp điều trị các
cơ quan, bộ phận nghi tổn thương lao (dẫn lưu, sinh thiết, v.v…)
|
- Nghi ngờ lao màng
phổi, màng tim, ổ bụng, ổ khớp, tìm áp xe cạnh cột sống, v.v…
|
2.6
|
Chụp CLVT các cơ
quan nghi lao, chụp CLVT các cơ quan nghi lao dẫn đường sinh thiết hay can
thiệp điều trị
|
- Nghi ngờ lao ổ
bụng, cột sống, não, v.v…
|
2.7
|
Chụp CHT các cơ
quan/bộ phận nghi lao
|
- Nghi ngờ lao ổ
bụng, cột sống, não, v.v…
|
2.8
|
Chụp CLVT mạch và
nút mạch số hóa xóa nền
|
- Tìm nguyên nhân và
xử trí căn nguyên ho ra máu.
|
3.
|
Nội soi, chọc dò,
sinh thiết
|
3.1
|
Nội soi khí, phế
quản
Nội soi dạ dày
|
- Hỗ trợ chẩn đoán
lao phổi, lấy bệnh phẩm làm sinh thiết.
- Hỗ trợ lấy bệnh
phẩm làm xét nghiệm vi sinh (trẻ em, người bệnh không thể khạc đờm hoặc nuốt
đờm).
|
3.2
|
Nội soi bộ phận
nghi lao
|
- Nghi ngờ lao ngoài
phổi.
|
3.3
|
Chọc dò bộ phận
nghi lao
|
- Nghi ngờ lao màng
não, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn, ổ bụng, khớp, cột sống, lao hạch,
v.v...
|
3.4
|
Sinh thiết bộ phận
nghi lao
|
- Để chẩn đoán xác
định lao hoặc chẩn
đoán phân biệt căn
nguyên khác.
|
4.
|
Xét nghiệm sinh
hóa, huyết học, giải phẫu bệnh
|
4.1
|
Xét nghiệm sinh
hóa, tế bào dịch các màng, dịch khớp, dịch hạch, v.v…
|
- Nghi ngờ lao các
màng (màng phổi, màng não, màng ngoài tim, v.v…).
|
4.2
|
Xét nghiệm tế bào,
mô bệnh, hóa mô miễn dịch tổ chức nghi ngờ tổn thương (tổ chức hoại tử, áp
xe, v.v…)
Nhuộm Ziehl-Neelsen
trên mô đúc nến
|
- Nghi ngờ lao
hạch, lao màng phổi, lao cột sống, v.v…
|
5
|
Thăm khám, xét
nghiệm khác
|
5.1
|
Đo chức năng hô
hấp, test hồi phục phế quản
|
- Khi cần thăm dò
chức năng hô hấp trong bệnh lao, nghi ngờ lao đường thở, tắc nghẽn đường thở
và chẩn đoán phân biệt lao phổi với bệnh hen, COPD, v.v…
|
5.2
|
Công thức máu
|
- Xét nghiệm thường
quy (bắt buộc).
|
5.3
|
CRP, ure,
creatinine, ALT, AST, đường huyết
|
- Xét nghiệm thường
quy (bắt buộc).
|
5.4
|
Xét nghiệm sàng lọc
CPA: Vi nấm soi tươi, vi nấm nhuộm soi, Aspergillus Ab test nhanh, vi nấm Ab
miễn dịch tự động, vi nấm test nhanh, vi nấm nuôi cấy và định danh phương
pháp thông thường, vi nấm nuôi cấy định danh hệ thống tự động.
|
- Chẩn đoán phân biệt
với bệnh nấm Aspergillus phổi mạn tính (CPA).
|
5.5
|
Các dịch vụ kỹ
thuật và xét nghiệm khác
|
- Theo chỉ định của
bác sĩ lâm sàng dựa vào tình trạng bệnh, các bệnh phối hợp để hỗ trợ cho việc
loại trừ các căn nguyên khác.
|
3.
Chẩn đoán bệnh lao
3.1.
Nguyên tắc chẩn đoán bệnh lao
- Quyết định chẩn
đoán bệnh lao khi:
+ Có bằng chứng vi
khuẩn phù hợp với lâm sàng; hoặc.
+ Có bằng chứng mô
bệnh học tổn thương lao điển hình phù hợp với lâm sàng.
- Trường hợp chưa tìm
thấy bằng chứng vi khuẩn và/hoặc bằng chứng mô bệnh học, nhưng có triệu chứng
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm khác có kết quả nghi lao, người
bệnh không đáp ứng điều trị với căn nguyên khác thì cần dựa vào các yếu tố
trên để phân tích chẩn đoán hoặc hội chẩn chẩn đoán bệnh lao.
3.2.
Chẩn đoán bệnh lao phổi:
3.2.1. Chẩn đoán lao
phổi:
Dựa vào dấu hiệu lâm
sàng và cận lâm sàng sau đây:
a) Lâm sàng với các
dấu hiệu nghi mắc bệnh lao:
- Toàn thân:
sốt nhẹ về chiều, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 02 tuần, ra mồ hôi đêm,
kém ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Ở trẻ em cần lưu ý có thể không tăng cân, sụt
cân, suy dinh dưỡng, giảm chơi đùa, giảm hoạt động.
- Cơ năng: ho
kéo dài trên 02 tuần, có thể ho khan, ho có đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
Ở trẻ em có thể khò khè kéo dài, tái diễn, không đáp ứng với thuốc giãn phế
quản, kháng sinh.
- Thực thể:
nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ). Triệu chứng có thể nghèo
nàn hoặc rầm rộ tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh.
b) Chẩn đoán hình
ảnh: có hình ảnh bất thường nghi lao trên phim chụp Xquang ngực hoặc CLVT ngực.
c) Xét nghiệm vi sinh
phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm đường hô hấp như đờm, dịch phế quản:
- Nhuộm soi trực tiếp
tìm AFB.
- Xét nghiệm SHPT
phát hiện lao nhanh.
- Nuôi cấy tìm vi
khuẩn lao.
- Xét nghiệm LF-LAM
nước tiểu: áp dụng cho người nhiễm HIV (xem chỉ định cụ thể tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm
HIV/AIDS của tài liệu này).
3.2.2. Chẩn đoán xác định
lao phổi:
- Có bằng chứng vi
khuẩn: tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao khi thực hiện một trong các kỹ thuật
vi sinh sau:
+ Nhuộm soi trực tiếp:
cho kết quả AFB (+). Lưu ý đối với người bệnh ngoại trú cần thực hiện 2 lần
xét nghiệm với 02 mẫu đờm lấy cách nhau ít nhất 02 giờ; đối với người bệnh nội
trú cần thực hiện 2 lần xét nghiệm với 02 mẫu đờm sáng sớm vào 02 ngày liên
tiếp.
+ Xét nghiệm SHPT chẩn
đoán lao ban đầu (GeneXpert, Truenat, TB-LAMP, NAAT có độ phức tạp vừa,
v.v...): cho kết quả MTB (+) (xem sơ đồ 2 của tài liệu này). Lưu ý kết
quả Xpert Ultra MTB (+) (vết) trên bệnh phẩm trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS, bệnh
phẩm ngoài phổi có giá trị chẩn đoán lao.
+ Nuôi cấy: phát hiện
vi khuẩn lao sống.
+ Xét nghiệm LF-LAM
nước tiểu (phát hiện kháng nguyên lipoarabinomannan trong nước tiểu người nhiễm
HIV) cho kết quả dương tính (chỉ định cụ thể tại phần 3.4.2 -
Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV của tài liệu này).
+ Xét nghiệm thấy trực
khuẩn lao bằng nhuộm Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến mảnh sinh thiết mô phổi.
- Có bằng chứng mô
bệnh học tổn thương lao điển hình: sinh thiết phổi, phế quản làm xét nghiệm
mô bệnh học có tổn thương lao điển hình.
- Không có bằng chứng
vi khuẩn, mô bệnh học: khi không hoặc chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn
trong bệnh phẩm bằng các kỹ thuật vi sinh và bằng chứng mô bệnh học nhưng được
chẩn đoán hoặc hội chẩn chẩn đoán dựa trên:
+ Triệu chứng lâm
sàng nghi lao.
+ Có hình ảnh bất thường
nghi lao trên phim chụp Xquang ngực hoặc CLVT ngực.
+ Thăm khám, xét nghiệm
khác: xác định nguồn lây, xác định nhiễm lao, chẩn đoán lao tiềm ẩn như test nội
bì (TST/TBST) hoặc IGRA.
+ Loại trừ CPA.
+ Không đáp ứng với
kháng sinh phổ rộng ngoài lao (không sử dụng nhóm Fluoroquinolon) trong 01- 02
tuần, hoặc không đáp ứng với điều trị theo căn nguyên khác.
+ Thăm khám, xét nghiệm
khác...
SƠ
ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN
. Lưu ý: * điều trị
kháng sinh phổ rộng ngoài lao (trừ nhóm Fluoroquinolon) 01-02 tuần, tuy nhiên
đánh giá sau mỗi 5-7 ngày;
** điều trị
theo căn nguyên: tùy theo căn nguyên bác sỹ lâm sàng hướng tới mà có những điều
trị phù hợp, ví dụ: thuốc giãn phế quản khi hướng tới hen…
SƠ ĐỒ 2: SỬ DỤNG XÉT NGHIỆM SHPT LÀ XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU CHẨN ĐOÁN
LAO NHANH
Giải
thích sơ đồ: (tham khảo từ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới - WHO)
(1) Người
nghi lao: là người lớn và trẻ em có triệu chứng lâm sàng nghi
lao hoặc có bất thường nghi lao trên hình ảnh Xquang ngực. Đối với người nhiễm HIV
nếu xét nghiệm CRP (+) (trên 5mg) cũng được coi là dấu hiệu nghi lao.
(2) Cân
nhắc lấy 2 mẫu bệnh phẩm. Mẫu thứ nhất sử dụng làm ngay xét nghiệm SHPT chẩn
đoán lao nhanh. Mẫu thứ hai có thể sử dụng để làm XN bổ sung như mô tả trong
quy trình. Đối với người nghi lao phổi thì ưu tiên bệnh phẩm đờm. Đối với các bệnh
phẩm nghi lao ngoài phổi, lao trẻ em, lao HIV, mẫu bệnh phẩm mà khó lấy hoặc
không thể lấy được lần 2 thì cần làm đồng thời nhiều kỹ thuật xét nghiệm (ví dụ
như vừa làm xét nghiệm SHPT, vừa nuôi cấy, kháng sinh đồ hoặc mô học).
(3) Xét
nghiệm SHPT chẩn đoán nhanh lao được sử dụng trong sơ đồ này bao gồm: Xpert
MTB/RIF, Xpert Ultra, Truenat MTB, Truenat MTB Plus, NAAT độ phức tạp vừa và TB
LAM.
(4) “MTB
+” bao gồm vi khuẩn lao phát hiện mức độ nhiều, trung bình, thấp hoặc rất thấp.
Loại kết quả này áp dụng đối với cả Xpert MTB/RIF và Xpert Ultra. Xét nghiệm
Truenat MTB, MTB Plus, NAATs độ phức tạp vừa và TB-LAMP cũng cho kết quả “MTB
+”. Tuy nhiên đối với xét nghiệm NAATs độ phức tạp vừa còn cho kết quả kháng H.
(5) Xét
nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra và NAAT độ phức tạp vừa đồng thời cho kết quả
xác định kháng R. Đối với Trunat MTB hoặc MTB Plus thì phải làm xét nghiệm lần
thứ 2 để xác định kháng R (Truenat MTB-RIF Dx test). Đối với TB-LAMP thì sau
khi cho kết quả dương tính, cần phải lấy mẫu bệnh phẩm mới để làm XN SHPT chẩn
đoán kháng thuốc hoặc KSĐ kiểu hình. Kỹ thuật LPA hàng 1, NAATs độ phức tạp vừa
đồng thời cho kết quả kháng R và H.
(6) Phiên
giải và theo dõi kết quả Xpert “MTB +, kháng RIF không xác định”:
- Đối với
Xpert Ultra: có khác với các xét nghiệm SHPT khác. Kết quả Xpert Ultra “MTB +,
kháng R không xác định” đặc biệt với trường hợp có kết quả bán định lượng cao
và trung bình nguyên nhân có thể do nhiều đột biến cùng xảy ra hoặc mất đoạn lớn
trên gen. Trong một số trường hợp cần phải làm thêm nuôi cấy và KSĐ, giải trình
tự gen hoặc XN SHPT phù hợp để khẳng định hoặc loại trừ kháng R.
- Các xét
nghiệm SHPT khác: kết quả “RIF không xác định” thường liên quan đến nồng độ vi
khuẩn rất thấp trong mẫu, cần làm lại xét nghiệm SHPT.
(7) “MTB
+, vết” chỉ áp dụng cho xét nghiệm Xpert Ultra.
(8) Đánh
giá bổ sung bao gồm chụp Xquang ngực, đánh giá lâm sàng bổ sung, làm lại xét
nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh, nuôi cấy và theo dõi đáp ứng lâm sàng sàng đối
với điều trị kháng sinh phổ rộng.
(9) Với
trẻ em có dấu hiệu và triệu chứng lao phổi trong khi Xpert MTB/RIF hoặc Xpert
Ultra lần đầu cho kết quả âm tính, thì làm nhắc lại xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc
Xpert Ultra (tổng cộng 2 lần) trên mẫu bệnh phẩm đờm hoặc dịch tỵ hầu, hoặc dịch
dạ dày hoặc phân mới cùng cơ sở xét nghiệm lần đầu. Kết quả xét nghiệm lần 2 được
sử dụng để đưa ra quyết định lâm sàng.
(10) Người
bệnh cần được điều trị phác đồ hàng 1 theo hướng dẫn quốc gia trừ khi có nguy
cơ rất cao mắc lao đa kháng. Những bệnh nhân này cần được đánh giá bổ sung và điều
trị phác đồ lao đa kháng. Trong trường hợp có kết quả không kháng H (LPA hàng
1, NAAT độ phức tạp vừa) thì khả năng mắc lao đa kháng thấp hơn.
(11) Có
thể gửi 01 mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm SHPT (LPA hàng 1, NAAT độ phức tạp vừa)
hoặc KSĐ kiểu hình phát hiện kháng H nếu người bệnh ở khu vực có tỷ lệ kháng H
đơn hoặc kháng nhiều thuốc (không kết hợp với kháng R) cao. Nếu kết quả xét
nghiệm SHPT “không phát hiện kháng H” mà vẫn nghi ngờ kháng H thì cần làm KSĐ
kiểu hình phát hiện kháng H.
(12) Nguy
cơ cao mắc lao đa kháng bao gồm người bệnh đã được điều trị trước đó, không
theo dõi được, tái phát, hoặc thất bại điều trị; không âm hóa vào cuối giai đoạn
tấn công, tiếp xúc với người lao đa kháng và bất cứ nhóm nguy cơ nào được xác định
nguy cơ cao mắc lao đa kháng, (xem nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 7 trong phần chẩn đoán
lao đa kháng của tài liệu này).
(13) Làm
lại xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh như trên sơ đồ với mẫu bệnh phẩm mới ở
cùng cơ sở xét nghiệm. Kết quả xét nghiệm lần 2 được sử dụng để đưa ra quyết định
điều trị (trường hợp không thể xét nghiệm tại cùng một cơ sở, lấy kết quả xét
nghiệm tại cơ sở có độ tin cậy cao hơn).
(14) Người
bệnh chẩn đoán sử dụng xét nghiệm LPA hàng 1, NAAT phức tạp vừa mà cho kết quả
“không phát hiện kháng R” và “phát hiện kháng H” thì cần được điều trị phác đồ
Hr-TB.
(15)
Kháng sinh đồ kiểu hình (nuôi cấy và KSĐ), KSĐ kiểu gen (LPA, NAAT độ phức tạp
vừa , GeneXpert, giải trình tự gen) sẵn có chẩn đoán kháng thuốc.
3.2.3. Chẩn
đoán phân biệt:
Cần chẩn
đoán phân biệt lao phổi với một số bệnh sau đây:
- Người
có tiền sử điều trị lao phổi trên phim Xquang hoặc cắt lớp vi tính có hang cần
phân biệt với bệnh nấm Aspergillus phổi mạn tính (CPA).
- Nhiễm
trùng hô hấp:
+ Viêm
nhiễm đường hô hấp trên, nhiễm trùng hô hấp dưới do vi khuẩn, virus, v.v...;
+ Viêm phổi
kéo dài, hay tái phát (đặc biệt ở trẻ em): do phổi biệt lập, dị vật đường thở,
các bệnh phổi bẩm sinh, v.v...;
+ Áp xe
phổi.
+ Viêm phổi
do Whitmore (Bệnh Melioidosis: do vi khuẩn Burkholderia
pseudomallei).
- Ung thư
phổi.
- Bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.
- Bệnh phổi
do ký sinh trùng.
- Hen phế
quản ở trẻ em.
- Bệnh phổi
khác:
+ Giãn phế
quản
+ Đối
với người có HIV cần phân biệt với viêm phổi nhất là viêm phổi PCP, bệnh do Mycobacterium
Avium Complex (MAC), hội chứng phục hồi miễn dịch;
+ Bụi phổi,
viêm phổi kẽ;
+ Viêm phổi
do NTM.
3.2.4.
Đánh giá mức độ tổn thương lao phổi nặng trên phim Xquang ngực:
Khi có một
trong các tổn thương dưới đây về chẩn đoán hình ảnh trên phim Xquang ngực được
coi là bệnh thể nặng:
a) Người
lớn:
- Tổn
thương nhu mô phổi rộng trên 1/3 diện tích của một trường phổi;
- Hang
hai bên.
b) Trẻ
em:
- Lao hạch
trung thất hoặc hạch rốn phổi có chèn ép đường dẫn khí;
- Tổn
thương lao (đông đặc nhu mô phổi hoặc hình mờ phế nang) chiếm toàn bộ một thùy
phổi trở lên;
- Tổn
thương nhu mô phổi hai bên (phế quản phế viêm lao);
- Tổn
thương hang;
- Tổn
thương kê.
3.3. Chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi
3.3.1.
Triệu chứng lâm sàng của lao ngoài phổi
a) Triệu
chứng toàn thân:
- Sốt nhẹ
hoặc sốt cao kéo dài.
- Gầy sút
cân, mệt mỏi, ra mồ hôi về đêm.
b) Triệu
chứng tại cơ quan tổn thương: tùy theo cơ quan mắc lao mà có các triệu chứng
lâm sàng cụ thể trên các cơ quan đó.
3.3.2.
Các xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán
a) Xét
nghiệm vi sinh phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm cơ quan nghi lao:
- Nhuộm
soi trực tiếp tìm AFB.
- Xét
nghiệm SHPT phát hiện lao nhanh: GeneXpert, TRC Ready, v.v…
- Nuôi cấy
tìm vi khuẩn lao.
- Xét
nghiệm LF-LAM nước tiểu: hỗ trợ phát hiện lao trên người nhiễm HIV (xem chỉ
định cụ thể tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên
người nhiễm HIV/AIDS trong tài liệu này).
Tùy từng
kỹ thuật xét nghiệm mà sử dụng mẫu bệnh phẩm khác nhau (xem chi tiết tại phụ
lục 4 trong tài liệu này).
Lưu ý, bệnh
phẩm lao ngoài phổi thường khó lấy, phải thông qua các can thiệp xâm lấn vị trí
nghi tổn thương nên cần chỉ định đồng thời nhiều kỹ thuật xét nghiệm vi sinh
khác nhau để tăng khả năng phát hiện lao.
b) Xét
nghiệm giải phẫu bệnh:
- Tế bào
học, mô bệnh học của cơ quan tổn thương với hình ảnh đặc trưng bao gồm hoại tử
bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans, lympho bào và tổ chức xơ
cũng giúp định hướng chẩn đoán lao.
- Bệnh phẩm
là các mảnh mô bệnh lấy được từ cơ quan tổn thương bằng các kĩ thuật sinh thiết,
nội soi sinh thiết, phẫu thuật.
c) Các
xét nghiệm hỗ trợ khác:
- Chẩn
đoán hình ảnh: ngoài phim chụp Xquang, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như
siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT bộ phận nghi lao đóng vai trò quan trọng hỗ trợ chẩn
đoán và theo dõi điều trị lao ngoài phổi.
- Xét nghiệm
sinh hóa dịch các màng, như Protein, Rivalta, Pandy, ADA (Adenosine Deaminase)
và LDH (Lactate Dehydrogenase).
- Xét
nghiệm tế bào dịch các màng: lympho bào thường chiếm ưu thế.
- Xét
nghiệm xác định CPA.
- Xét
nghiệm để chẩn đoán phân biệt được sử dụng khi bệnh nhân chưa được chẩn đoán
xác định mắc lao.
Việc chỉ
định xét nghiệm hỗ trợ này do bác sĩ lâm sàng quyết định.
3.3.3. Chẩn
đoán xác định lao ngoài phổi:
- Có bằng
chứng vi khuẩn học và phù hợp với các triệu chứng lâm sàng. Lưu ý kết quả xét
nghiệm Xpert Ultra “vết” có giá trị chẩn đoán lao ngoài phổi có bằng chứng vi
khuẩn, hoặc
- Có bằng
chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình và phù hợp với triệu chứng lâm
sàng.
- Khi
chưa hoặc không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn học và bằng chứng mô bệnh học cần
chẩn đoán hoặc hội chẩn dựa trên:
+ Triệu
chứng lâm sàng toàn thân và tại chỗ ở cơ quan nghi lao;
+ Dấu hiệu
tổn thương lao phổi (đang điều trị lao phổi, hoặc có tiền sử điều trị lao phổi,
hoặc có bất thường nghi lao trên Xquang);
+ Hình ảnh
tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang hoặc kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác
ở phổi và, hoặc cơ quan nghi lao ngoài phổi;
+ Kết quả
xét nghiệm tế bào và sinh hóa dịch các màng hướng đến căn nguyên do lao.
+ Đánh
giá đáp ứng điều trị với các căn nguyên khác ngoài lao.
3.3.4.
Đánh giá mức độ nặng trong các thể lao ngoài phổi:
- Đối
với người lớn: thể lao ngoài phổi nặng bao gồm lao toàn thể (lao từ hai cơ
quan trở lên), màng não, lao xương khớp, lao màng tim, lao thận, lao màng bụng,
lao ruột, lao tiết niệu, mủ màng phổi do lao.
- Đối
với trẻ em: tất cả các thể lao ngoài phổi đều được coi là lao nặng ngoại trừ
lao hạch ngoại biên đơn độc, lao màng phổi không phức tạp (không biến chứng
tràn khí, không viêm mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi nhưng không có tổn
thương nhu mô phổi kèm theo).
3.3.5. Một
số thể lao ngoài phổi thường ở người lớn và trẻ em:
Xem chi tiết
tại phụ lục 1 trong tài liệu này.
3.4. Các lưu ý trong chẩn đoán bệnh lao
3.4.1.
Lưu ý chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em
a) Xét
nghiệm vi sinh chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em:
- Đối
với bệnh phẩm làm xét nghiệm chẩn đoán lao phổi, ngoài các bệnh phẩm giống như
ở người lớn (đờm, dịch phế quản) thì ở trẻ em có thể sử dụng các loại bệnh phẩm
khác như: dịch dạ dày, phân, dịch tỵ hầu. Với nhóm trẻ dưới 5 tuổi có thể cần
nhập viện để tiến hành thủ thuật lấy bệnh phẩm và hội chẩn để chẩn đoán bệnh.
- Ưu tiên
sử dụng xét nghiệm SHPT phát hiện lao nhanh đối với trẻ em (GeneXpert, Truenat
v.v). Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em.
Nên chỉ định đồng thời nhiều kỹ thuật xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (nhuộm soi trực
tiếp, SHPT, nuôi cấy) trên cùng một mẫu bệnh phẩm thu nhận được ở trẻ em để tăng
khả năng phát hiện lao. Xét nghiệm Xpert Ultra kết quả “vết” có giá trị chẩn
đoán lao có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em. Lưu ý: Trong trường hợp khó tiếp cận
được với xét nghiệm SHPT thì vẫn thực hiện các xét nghiệm truyền thống như:
xét nghiệm AFB, nuôi cấy.
- Trẻ em
có triệu chứng nghi lao phổi, lần đầu làm xét nghiệm SHPT cho kết quả âm tính,
cần làm lại xét nghiệm SHPT với các mẫu bệnh phẩm khác. Kết quả xét nghiệm lần
sau được sử dụng để đưa ra quyết định lâm sàng.
- Xét
nghiệm phát hiện lao tiềm ẩn (TST, TBST, IGRA) có giá trị trong quá trình phân
tích ra quyết định chẩn đoán (với trường hợp không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn).
b) Chẩn
đoán hình ảnh:
- Chụp
CLVT được chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Trẻ
nghi lao trên Xquang ngực không rõ tổn thương.
+ Tìm biến
chứng của lao phổi.
- Hình ảnh
bất thường nghi lao trên Xquang ngực: những hình ảnh bất thường nghi lao trên
Xquang ngực của trẻ được chia thành hai nhóm bao gồm: những hình ảnh có độ đặc
hiệu cao và những hình ảnh có độ đặc hiệu không cao (xem tại mục
1.2 phần II của tài liệu này). Khi thấy một trong số những hình ảnh có độ đặc
hiệu cao ở trẻ nghi lao có thể chẩn đoán trẻ mắc lao, ngược lại khi không thấy
hình ảnh có độ đặc hiệu cao cũng không thể loại trừ bệnh lao.
(tham khảo
chi tiết tại mục 2 của phụ lục 5 chẩn đoán hình ảnh của tài liệu này)
- Các thể
lao được coi là nhẹ ở trẻ em bao gồm:
+ Lao hạch
trung thất không chèn ép đường thở;
+ Lao phổi
có tổn thương nhu mô chỉ khư trú trong một thùy và không chiếm toàn bộ cả thùy
phổi, không có hình ảnh hang và không có hình ảnh kê, hoặc
+ Tràn dịch
màng phổi do lao không phức tạp (không có tràn khí hoặc không viêm mủ lao màng
phổi hoặc tràn dịch màng phổi không có tổn thương nhu mô phổi).
c) Tiền sử
tiếp xúc nguồn lây:
- Tiền sử
tiếp xúc nguồn lây lao phổi ở trẻ em được xác định là nghi mắc bệnh lao và cần
được khám phát hiện bệnh lao.
- Tiền sử
tiếp xúc nguồn lây lao phổi là một trong các yếu tố quan trọng để quyết định chẩn
đoán lao trẻ em khi không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn học.
d) Chẩn
đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn học ở trẻ em: chẩn đoán
lao không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em dựa vào phân tích các yếu tố sau:
- Khai
thác kỹ tiền sử, bao gồm: tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao (trong vòng 12 tháng gần
đây), tiền sử điều trị lao trước đây.
- Khám
lâm sàng, bao gồm: đánh giá quá trình tăng trưởng của trẻ.
- Kết quả
các xét nghiệm lại của các xét nghiệm vi sinh phát hiện vi khuẩn lao.
- X
quang, CLVT ngực.
- Xét
nghiệm phát hiện nhiễm lao như: test nội bì (TST, TBST) hoặc IGRA.
- Các thăm
dò liên quan với các trường hợp nghi ngờ lao ngoài phổi: Siêu âm, MRI, xét
nghiệm dịch các màng, tế bào, mô bệnh học v.v…
d1. Chẩn
đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em theo hướng tiếp cận chẩn
đoán ca bệnh (theo tình huống ca bệnh):
Tình huống
1: chẩn đoán ca bệnh lao khi có 3 yếu tố sau:
- Có triệu
chứng lâm sàng nghi lao, và
- Có hình
ảnh Xquang ngực nghi lao, và
- Có tiền
sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi.
Tình huống
2: chẩn đoán ca bệnh lao khi có 2 yếu tố sau:
- Có triệu
chứng lâm sàng nghi lao, và
- Có hình
ảnh Xquang ngực nghi lao có độ đặc hiệu cao.
Tình huống
3: chẩn đoán ca bệnh lao khi có 2 yếu tố sau:
- Có hình
ảnh Xquang ngực nghi lao có độ đặc hiệu cao, và
- Có tiền
sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi (không có triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ
suy dinh dưỡng).
Tình huống
4:
- Có triệu
chứng lâm sàng nghi lao, và
- Có tiền
sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi, và
- Xquang
ngực không thấy bất thường,
Cần chỉ định
chụp CLVT lồng ngực, kết quả chụp CLVT lồng ngực:
+ Có bất
thường nghi lao: chẩn đoán và điều trị bệnh lao
+ Không
có bất thường nghi lao: xem xét chẩn đoán khác, theo dõi và hẹn khám lại sau 01
tháng.
Tình huống
5:
- Có triệu
chứng lâm sàng nghi lao, và
- Xquang
ngực có hình ảnh nghi lao có độ đặc hiệu không cao, và
- Không
có tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi,
Chỉ định điều
trị kháng sinh ngoài lao 01-02 tuần (hoặc xem xét kết quả nếu người bệnh đã điều
trị kháng sinh ngoài lao phù hợp) và đánh giá kết quả điều trị:
+ Không
đáp ứng: chẩn đoán và điều trị bệnh lao
+ Có đáp ứng:
xem xét chẩn đoán khác, theo dõi và hẹn khám lại sau 01 tháng.
d2. Chẩn
đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em theo hướng sàng lọc có hệ
thống các trường hợp người bệnh có triệu chứng lâm sàng nghi lao phổi (theo
sàng lọc có hệ thống)
Xem sơ đồ
3: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em (dựa trên
khuyến cáo của TCYTTG năm 2022):
Sơ đồ 3: Tiếp cận chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở
trẻ em
* Bảng chấm
điểm chẩn đoán lao phổi trẻ em (< 10 tuổi) (Bảng 4)
Dấu
hiệu và triệu chứng lâm sàng (A)
|
Điểm chấm
|
Hình
ảnh X quang ngực
(B)
|
Điểm chấm
|
Sốt kéo dài trên 2
tuần: +5
|
|
Hình ảnh hạch trung
thất to: +17
|
|
Ho ra máu: +4
|
|
Hình ảnh kê: +15
|
|
Hạch to: +4
|
|
Tràn dịch: +8
|
|
Thờ ơ/mệt mỏi: +3
|
|
Có hang/nhiều hang:
+6
|
|
Sụt cân: +3
|
|
Nốt mờ: +5
|
|
Ra mồ hôi đêm: +2
|
|
|
|
Ho kéo dài trên 2
tuần: +2
|
|
|
|
Nhịp tim nhanh: +2
|
|
|
|
Nhịp thở nhanh: -1
|
|
|
|
Tổng
điểm A:……
|
Tổng
điểm B:……
|
Tổng điểm của A +
B:…………
> 10 điểm: Quyết
định chẩn đoán, điều trị lao
|
(Bảng chấm điểm theo
khuyến cáo của TCYTTG năm 2022, bảng chấm điểm là chú thích trong Sơ đồ 3 tại
dấu * ).
3.4.2. Lưu ý chẩn
đoán lao trên người nhiễm HIV
Chẩn đoán lao ở người
nhiễm HIV cũng tương tự như người không nhiễm HIV, căn cứ vào dấu hiệu lâm
sàng, cận lâm sàng và các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao. Tuy nhiên cần
phải lưu ý một số điểm sau:
a) Người nhiễm HIV
nghi lao:
- Người nhiễm HIV
luôn cần được khám phát hiện tích cực lao thông qua hỏi bệnh, thăm khám để phát
hiện các dấu hiệu, triệu chứng nghi lao và các yếu tố, tình trạng bệnh lý nguy
cơ mắc lao (theo hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm
ẩn ở người nhiễm HIV).
- Người nhiễm HIV
nghi lao khi có ít nhất một trong các đặc điểm sau:
+ Người từ 10 tuổi
trở lên bị nhiễm HIV có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng: sốt, ho, sụt cân, ra mồ
hôi đêm ở bất kỳ thời gian nào;
+ Trẻ dưới 10 tuổi
nhiễm HIV có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng: sốt, ho, sụt cân/không tăng cân so
với lứa tuổi hoặc có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây;
+ Kết quả xét nghiệm
CRP trên 5mg/l trên người nhiễm HIV/AIDS chưa điều trị ARV, thất bại điều trị
hoặc điều trị ARV lại.
b) Xquang ngực:
- Hình ảnh nghi lao
có thể điển hình hoặc không điển hình tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Tuy nhiên,
bất kì hình ảnh tổn thương nào trên phim X-quang đều phải nghĩ tới lao.
- Hình ảnh nghi lao
trên người nhiễm HIV trưởng thành:
Hình ảnh nghi lao
trên phim Xquang ngực ở người nhiễm HIV có liên quan đến số lượng tế bào CD4
của bệnh nhân. Các dấu hiệu hình ảnh từ điển hình của lao sau sơ nhiễm đến
không điển hình khi khả năng miễn dịch suy giảm nghiêm trọng. Hình ảnh cụ thể
được mô tả sau đây:
+ Khi số lượng CD4
lớn hơn hay bằng 200 tế bào/mm3: hình ảnh nghi lao trên phim Xquang
ngực không khác so với người không nhiễm HIV (hình ảnh lao sau sơ nhiễm).
+ Khi số lượng tế bào
CD4 dao động từ 50-200 tế bào/mm3: hình ảnh nghi lao trên phim
Xquang ngực là các dấu hiệu hình ảnh gợi ý lao sơ nhiễm.
+ Khi số lượng tế bào
CD4 dưới 50 tế bào/mm3, hình ảnh nghi lao trên phim Xquang ngực sẽ không điển
hình, tổn thương thường gặp hai bên, tổn thương gặp nhiều ở đáy phổi, hình thái
tổn thương dạng lưới nốt. Giai đoạn này thường có viêm phổi không điển hình
hay các bệnh lý ác tính. Vì vậy, việc chẩn đoán lao sẽ gặp khó khăn. Hãy luôn
nghĩ đến lao đầu tiên dù gặp bất kỳ hình ảnh nào trên phim ở người nhiễm HIV.
c) Xét
nghiệm vi sinh:
- Các xét
nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh, như Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc TrueNat,
TB-LAMP v,v... cần được ưu tiên chỉ định cho người nhiễm HIV nghi lao. Kết quả
xét nghiệm Xpert Ultra MTB (+) (vết) ở người nhiễm HIV có giá trị chẩn đoán lao
có bằng chứng vi khuẩn.
- Xét
nghiệm LF-LAM nước tiểu: có giá trị hỗ trợ chẩn đoán lao nhanh trên người
nhiễm HIV. Song song với chỉ định LF-LAM người bệnh vẫn cần được làm xét
nghiệm SHPT chẩn đoán nhanh lao. Khi kết quả xét nghiệm LF-LAM dương tính, có
thể điều trị bệnh lao ngay, nhưng vẫn cần kết quả xét nghiệm SHPT và/hoặc các
xét nghiệm chẩn đoán lao khác để khẳng định mắc bệnh lao. Khi kết quả xét
nghiệm LF-LAM âm tính, chưa loại trừ bệnh lao, cần kết hợp đánh giá tình trạng lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả xét nghiệm SHPT và/hoặc các xét nghiệm chẩn
đoán khác để khẳng định hoặc loại trừ mắc bệnh lao.
- Chỉ
định LF-LAM hỗ trợ chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV khi có ít nhất một trong
những ghi nhận sau:
+ Dấu
hiệu, triệu chứng lâm sàng nghi lao;
+ Bệnh
nặng (có 1 trong 4 dấu hiệu: nhịp thở trên 30 lần/phút, nhiệt độ trên 39°C,
nhịp tim trên 120 lần/phút, không tự đi lại được);
+ Số
lượng tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm3 (đối với
người nhiễm HIV điều trị nội trú) hoặc dưới 100 tế bào/mm3 hoặc lâm
sàng ở giai đoạn 3, giai đoạn 4 (đối với người nhiễm HIV điều trị ngoại trú).
3.5. Chẩn đoán lao kháng thuốc
3.5.1.
Phân loại lao kháng thuốc
Lao kháng
thuốc là bệnh lao gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng với bất kỳ thuốc điều trị
lao nào. Lao kháng thuốc được phân loại như sau:
- Lao
kháng đơn thuốc: vi khuẩn lao chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao
hàng một.
- Lao
kháng nhiều thuốc: vi khuẩn lao kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một
trở lên, nhưng không kháng với đồng thời Rifampicin và Isoniazid.
- Lao
kháng H, nhạy R (Hr-TB): vi khuẩn lao kháng với Isoniazid nhưng nhạy với Rifampicin
- Lao
đa kháng thuốc - LĐK (MDR): vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai
thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.
- Lao
kháng Rifampicin - Lao kháng R (RR-TB): vi khuẩn lao kháng với Rifampicin,
có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn
thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhiên ở
Việt Nam hiện nay, các chủng đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có
kèm theo kháng Isoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được
coi như đa kháng thuốc và thu nhận điều trị phác đồ đa kháng.
- Lao
tiền siêu kháng (preXDR-TB): lao đa kháng thuốc hoặc kháng Rifampicin và có
kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm FQ (bao gồm Levofloxacin hoặc
Moxifloxacin sử dụng trong phác đồ ngắn hạn hoặc dài hạn theo khuyến cáo hiện
hành).
- Lao
siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng, lao kháng Rifampicin có kháng thêm
với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm FQ và ít nhất một thuốc khác thuộc nhóm A
(Bedaquiline, Linezolid, v.v...).
3.5.2.
Chẩn đoán lao đa kháng thuốc, kháng R
a) Các
nhóm đối tượng được xét nghiệm để chẩn đoán lao đa kháng:
Ở những
nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng cao thì tất cả người bệnh lao đều có nguy
cơ mắc lao đa kháng. Vì vậy, cần phải làm xét nghiệm để chẩn đoán lao đa kháng
cho mọi người bệnh mắc lao và nghi mắc lao. Các nhóm cần xét nghiệm theo trình
tự ưu tiên nguy cơ cao lao đa kháng như sau:
(1) Người
bệnh lao thất bại phác đồ điều trị lao không kháng Rifampicin (bao gồm lao
nhạy, kháng đơn và nhiều thuốc).
(2) Người
nghi lao mới hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng
hoặc nghi đa kháng (người tiếp xúc đã điều trị lao nhưng không đáp ứng, kém
tuân thủ, thất bại điều trị hoặc tái phát, hoặc tử vong do lao).
(3) Người
bệnh lao không âm hóa đờm sau 02 hoặc 03 tháng điều trị phác đồ lao không kháng
Rifampicin.
(4) Người
bệnh lao tái phát phác đồ lao không kháng Rifampicin (nhóm “4a”), lao kháng
Rifampicin (nhóm “4b”).
(5) Người
bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (lao không kháng Rifampicin: nhóm “5a”; lao
kháng Rifampicin: nhóm “5b”).
(6) Người
bệnh lao mới, có HIV (+).
(7) Các
trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử dùng
thuốc lao trên 01 tháng (bao gồm cả người nghi lao tái phát, người nghi lao sau
bỏ trị, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều trị lao ở cơ sở y tế
tư nhân, nhưng không rõ kết quả điều trị).
(8) Người
mắc bệnh lao phổi mới.
b) Lâm
sàng:
- Người
bệnh đang điều trị lao nhạy cảm thuốc nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm
không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với
các triệu chứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sút cân.
- Bệnh
lao kháng thuốc có thể xảy ra ở người chưa từng mắc lao trước đây và triệu
chứng lâm sàng của lao kháng thuốc có khi không khác biệt so với bệnh lao nhạy
cảm thuốc.
c) Cận
lâm sàng:
- Xét
nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương
tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.
- Chẩn đoán
hình ảnh:
+ Hình
ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn
thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát;
+ Trường
hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương
trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.
- Chẩn đoán
xác định lao đa kháng khi có kết quả kháng R (+), có thể kèm theo kháng H (+)
khi thực hiện xét nghiệm SHPT (như Xpert MTB/RIF hoặc Xpert Ultra, hoặc Truenat
MTB-RIF hoặc NAAT độ phức tạp vừa hoặc LPA kháng thuốc hàng 1) hoặc KSĐ kiểu
hình. KSĐ kiểu hình thường áp dụng đối với bệnh phẩm ngoài phổi chưa có chỉ
định xét nghiệm SHPT, hoặc để khẳng định lại kết quả xét nghiệm SHPT trong một
số trường hợp cần thiết.
3.5.3
Chẩn đoán lao tiền/siêu kháng:
a) Các
nhóm đối tượng được xét nghiệm
- Người
bệnh được chẩn đoán lao đa kháng thuốc;
- Người
bệnh đang điều trị đa kháng thuốc, nghi thất bại (có kết quả xét nghiệm nuôi
cấy vẫn còn dương tính từ tháng thứ 4 trở đi) hoặc thất bại hoặc nghi ngờ
không dung nạp thuốc hoặc gặp các biến cố bất lợi khi sử dụng các thuốc chống
lao thông thường hoặc các trường hợp nghi ngờ khác.
b) Xét
nghiệm xác định tiền hoặc siêu kháng:
Tiến hành
xét nghiệm KSĐ với thuốc lao hàng hai (bao gồm các thuốc mới):
- Đối
với một số thuốc lao hàng hai, như FQ, thuốc tiêm hàng hai ưu tiên sử dụng các
xét nghiệm SHPT (Xpert XDR, LPA hàng 2). Xét nghiệm KSĐ kiểu hình chỉ sử dụng
để khẳng định lại kết quả SHPT trong một số trường hợp cần thiết.
- Đối với các thuốc
hàng 2 mới, như Bedaquiline, Delamanid, Linezolid, Clofazimine, Pretonamid v.v…, sử dụng KSĐ kiểu hình để phát hiện tình trạng kháng.
3.5.4
Chẩn đoán kháng đơn, kháng nhiều thuốc
a) Nhóm
đối tượng được xét nghiệm để chẩn đoán kháng đơn, nhiều thuốc:
Người
bệnh có kết quả xét nghiệm GeneXpert hoặc Truenat cho thấy có vi khuẩn lao
không kháng R, nhưng có tiền sử thất bại, tái phát, không âm hóa phác đồ lao
nhạy thuốc trước đó cần được xét nghiệm để chẩn đoán lao kháng đơn, nhiều thuốc
ngoài Rifampicin.
b) Xét
nghiệm chẩn đoán xác định:
Tùy từng
trường hợp cụ thể người bệnh có thể được chỉ định một hoặc các xét nghiệm sau:
- Xpert
XDR TB phát hiện kháng H (sau khi người bệnh đã được chẩn đoán lao, có thể phát
hiện kháng FQ kèm theo);
- LPA
kháng thuốc hàng 1 phát hiện kháng H (làm trên mẫu đờm trực tiếp dương tính hoặc
trên chủng cấy dương tính);
- NAAT
phức tạp cao phát hiện kháng PZA;
- KSĐ
kiểu hình trên chủng cấy dương tính để phát hiện kháng với thuốc lao hàng 1
khác.
3.5.5.
Chẩn đoán lao kháng thuốc ở trẻ em
a) Nhóm
đối tượng trẻ em cần được chỉ định xét nghiệm chẩn đoán lao kháng thuốc:
Các nhóm
đối tượng có nguy cơ cao cần được xét nghiệm kháng thuốc (tương tự như ở người
lớn). Một số nhóm cần lưu ý ở trẻ em, bao gồm:
- Trẻ có
tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng;
- Trẻ có
tiền sử tiếp xúc với người nghi lao kháng thuốc tiếp xúc với người đã điều
trị lao nhưng không đáp ứng, kém tuân thủ, thất bại điều trị hoặc tái phát,
hoặc tử vong do lao);
- Trẻ không
đáp ứng sau 02 đến 03 tháng điều trị phác đồ lao nhạy cảm (không cải thiện
triệu chứng lâm sàng, không tăng cân, xét nghiệm đờm hoặc nuôi cấy dương tính
liên tục) mặc dù tuân thủ tốt (đã loại trừ hội chứng phục hồi miễn dịch ở trẻ
HIV dùng ARV);
- Trẻ mắc
lao trở lại trong vòng 01 năm sau khi kết thúc điều trị (có thể tái phát hoặc
tái nhiễm);
- Trẻ
dưới 10 tuổi: thực hiện đánh giá nguy cơ kháng thuốc trong các bước chẩn đoán
và điều trị bệnh lao.
b) Lao
kháng thuốc ở trẻ em có thể được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng:
- Trường
hợp không phát hiện bằng chứng vi khuẩn học sau khi đã thực hiện các xét nghiệm
cần thiết) cần tiến hành hội chẩn. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị của
trẻ cần dựa trên kết quả KSĐ và tiền sử dùng thuốc của người tiếp xúc.
- Trường
hợp ban đầu trẻ được chẩn đoán và chỉ định điều trị tạm thời lao kháng thuốc
dựa vào lâm sàng, nhưng sau đó kết quả KSĐ cho thấy còn nhạy thuốc thì cần
chuyển về phác đồ điều trị lao nhạy thuốc.
- Trường
hợp ban đầu trẻ được chẩn đoán và chỉ định điều trị lao kháng thuốc dựa vào lâm
sàng, nhưng sau đó kết quả nuôi cấy âm tính thì cần tiếp tục điều trị phác đồ
lao kháng thuốc mà không được chuyển về phác đồ điều trị lao nhạy cảm.
SƠ ĐỒ 4: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC
Giải
thích sơ đồ:
(1*) Bao
gồm các xét nghiệm SHPT chẩn đoán nhanh lao đa kháng (Xpert MTB/RIF, Xpert
Ultra, Truenat, NAAT, LPA, v.v... Một số bệnh phẩm ngoài phổi chưa có chỉ định
xét nghiệm sinh học phân tử, có thể chỉ định KSĐ kiểu hình. Xét nghiệm sàng lọc
CPA được chỉ định ở bệnh nhân có tổn thương hang trên Xquang hoặc CLVT ngực.
(2*) Chỉ
định điều trị theo phác đồ nhạy thuốc, đồng thời làm KSĐ đối với thuốc lao hàng
1 nếu người bệnh thuộc nhóm tái phát, thất bại hoặc không âm hóa nhưng kết quả
không kháng R, bao gồm:
● Xpert
XDR để chẩn đoán kháng H và FQ (sau khi người bệnh đã được chẩn đoán lao);
hoặc:
● LPA
hàng 1 để phát hiện kháng H (làm trên mẫu đờm trực tiếp dương tính hoặc trên
chủng cấy dương tính);
● KSĐ
kiểu hình trên chủng cấy dương tính để phát hiện kháng với thuốc lao hàng 1
khác ( E, Z). Nếu phát hiện kháng các thuốc này cần hội chẩn để chỉ định phác
đồ kháng đơn hoặc nhiều thuốc;
● Lưu
ý: Xpert XDR hoặc LPA hàng 1 có thể phát hiện nhanh kháng H và chỉ định điều
trị kịp thời, tuy nhiên người bệnh cần được tiếp tục làm KSĐ kiểu hình trên
chủng cấy dương tính để phát hiện kháng với các thuốc lao hàng 1 khác và điều
chỉnh phác đồ phù hợp.
(3*) Nếu
phát hiện kháng H thì chỉ định phác đồ kháng H, đồng thời lưu ý:
● Chỉ
định kháng FQ để loại thuốc này ra khỏi phác đồ nếu phát hiện kháng FQ. Sử dụng
các xét nghiệm SHPT như Xpert XDR TB hoặc LPA hàng 2;
● Chờ
kết quả KSĐ trên chủng cấy dương tính (ở mục 2*). Nếu phát hiện kháng với thuốc
lao hàng 1 khác (E, Z, v.v...), cần hội chẩn chỉ định phác đồ kháng đơn hoặc
nhiều thuốc.
(4*) Chỉ
định điều trị đa kháng, ưu tiên phác đồ ngắn hạn (C, BPaLM) nếu đủ tiêu chuẩn.
(5*) Lưu
ý trên người bệnh đang điều trị lao (không âm hóa, thất bại), tuy nhiên kết quả
Xpert lại cho thấy MTB (-): cần hội chẩn và kiểm tra chất lượng mẫu đờm để loại
trừ nhiễm NTM. Nếu kết quả hội chẩn khẳng định không mắc lao, có thể làm nuôi
cấy, định danh NTM. Một số trường hợp có kết quả MTB (-), tuy nhiên căn cứ vào
các triệu chứng lâm sàng, Xquang cũng không loại trừ bệnh lao (không có bằng chứng
vi khuẩn).
(6*) KSĐ
với thuốc lao hàng 2:
● Ưu
tiên sử dụng các xét nghiệm SHPT nhanh, bao gồm Xpert XDR để phát hiện kháng FQ
và các thuốc khác (thuốc tiêm hàng hai, H, Pto là các thuốc nhóm C để cân nhắc
khi sử dụng trong PĐ dài hạn); LPA HÀNG 2 để phát hiện kháng FQ và các thuốc
tiêm hàng hai. KSĐ kiểu hình với các thuốc này chỉ sử dụng để khẳng định lại
kết quả của XN SHPT trong trường hợp cần thiết.
● KSĐ
kiểu hình với các thuốc mới (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm, Pa): ưu tiên một số nhóm có
nguy cơ cao, có tiền sử dùng các thuốc này trước đây.
● KSĐ
với Z trên chủng cấy dương tính để nếu cần sử dụng Z trong phác đồ kháng R (ưu
tiên kỹ thuật NAATs phức tạp cao phát hiện kháng Z nếu có điều kiện).
● Trường
hợp người bệnh thất bại phác đồ đa kháng, có thể chỉ định thêm các xét nghiệm
KSĐ kiểu hình thuốc hàng 2, LPA hàng 1 và KSĐ kiểu hình thuốc hàng 1 để có thêm
lựa chọn thuốc cho người bệnh.
● Chỉ
định xét nghiệm khi người bệnh không âm hóa nuôi cấy hoặc dương tính trở lại từ
tháng thứ 4 trở đi (tương đương với mẫu cấy sau 3 tháng điều trị trở đi). Âm
hóa nuôi cấy là trường hợp có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách
nhau ít nhất 7 ngày. Dương tính trở lại là trường hợp có ít nhất 2 mẫu cấy
dương tính liên tiếp cách nhau ít nhất 7 ngày sau khi đã âm hoá hoặc trên người
bệnh được chẩn đoán lâm sàng (không có bằng chứng vi khuẩn) trước đó.
(7*) Chỉ
định điều trị tiền hoặc siêu kháng.
SƠ ĐỒ 5: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ KẾT QUẢ “VẾT” TRONG XÉT
NGHIỆM EXPERT ULTRA
Giải
thích sơ đồ:
1. MTB
(+) (vết), không cung cấp thông tin về nhạy hay kháng R.
2. Người
bệnh có thể dương tính với HIV hoặc chưa rõ về tình trạng HIV nhưng có bằng
chứng lâm sàng rõ ràng về nhiễm HIV tại nơi có tỷ lệ cao nhiễm HIV hoặc trong
nhóm người nguy cơ cao nhiễm HIV. Đối với đối tượng chưa nắm rõ tình trạng HIV
thì cần thực hiện xét nghiệm HIV theo hướng dẫn quốc gia.
3.1. Nếu
người bệnh thuộc nhóm có nguy cơ cao kháng thuốc, trước tiên cần tiến hành hội
chẩn để xem xét chỉ định điều trị. Việc quyết định có điều trị hay không cần căn
cứ vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc,
dấu hiệu X-quang và các dấu hiệu cận lâm sàng khác hướng tới mắc lao. Trường
hợp người bệnh được chỉ định điều tri, cần sử dụng phác đồ lao kháng thuốc, sau
đó điều chỉnh phác đồ căn cứ vào kết quả Xpert Ultra lần 2 và/hoặc kháng sinh
đồ. Các nhóm nguy cơ cao kháng thuốc bao gồm:
a. Người
tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng,
b. NB
thất bại điều trị phác đồ lao nhạy cảm, phác đồ không kháng R.
3.2. Nếu
người bệnh không thuộc nhóm nguy cơ kháng thuốc thấp, cần tiến hành hội chẩn để
quyết định có nên điều trị hay không. Việc quyết định điều trị căn cứ vào triệu
chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao nhạy cảm, dấu hiệu X-quang
và các dấu hiệu cận lâm sàng khác hướng tới mắc lao. Trường hợp người bệnh được
chỉ định điều tri, cần sử dụng phác đồ lao nhạy cảm, sau đó điều chỉnh phác đồ
căn cứ vào kết quả Xpert Ultra lần 2 và/hoặc kháng sinh đồ.
4. Với
người lớn đã điều trị lao trong 5 năm gần đây, cả 2 lần xét nghiệm có thể có
kết quả vết do còn xác vi khuẩn lao. Quyết định điều trị cần dựa trên triệu
chứng lâm sàng X-quang, đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng, có
thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1.
5. Quyết
định điều trị cần dựa trên triệu chứng lâm sàng Xquang, đáp ứng với điều trị
thử bằng kháng sinh phổ rộng, tiền sử điều trị trước đây, chất lượng xét
nghiệm. Có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1. Đối với người
chưa có tiền sử điều trị bệnh lao trong vòng 5 năm gần đây có thể cho điều trị
phác đồ lao nhạy cảm và tiếp tục tiến hành theo dõi lâm sàng, xét nghiệm.
Phần III
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1. Nguyên tắc điều trị bệnh lao
Nguyên
tắc chung điều trị lao được áp dụng cho tất cả các thể lao, bao gồm:
1.1. Phối
hợp các thuốc chống lao:
- Mỗi loại
thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn
và triệt khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.
- Đối
với lao nhạy cảm thuốc phải phối hợp ít nhất 03 (ba) loại thuốc chống lao
trong giai đoạn tấn công và ít nhất 02 (hai) loại trong giai đoạn duy trì. Đối
với bệnh lao kháng thuốc, các thuốc phối hợp theo nguyên tắc riêng, tùy thuộc
vào phác đồ.
1.2. Dùng
thuốc đúng liều:
- Các
thuốc chống lao tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất
định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn
kháng thuốc; nếu dùng liều cao dễ gây các biến cố bất lợi.
- Đối
với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
1.3. Dùng
thuốc đều đặn:
- Các
thuốc điều trị lao nhạy cảm tốt nhất được uống cùng một lần, vào thời gian nhất
định trong ngày và xa bữa ăn để đạt tác dụng cộng hợp, hấp thu và ổn định nồng
độ thuốc trong máu tối đa.
- Các
thuốc điều trị lao kháng thuốc: dùng thuốc 06 (sáu) ngày/tuần, đa số thuốc dùng
một lần vào buổi sáng và cùng với bữa ăn. Một số thuốc có thể chia liều 02
(hai) lần trong ngày (sáng, chiều) để giảm biến cố bất lợi.
- Phải
thực hiện điều trị thuốc lao có kiểm soát hàng ngày đối với tất cả người bệnh
lao.
1.4. Phải
dùng thuốc đủ thời gian:
- Đối
với lao nhạy cảm thuốc: giai đoạn tấn công nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn
vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến
kháng thuốc. Giai đoạn duy trì nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong
vùng tổn thương để tránh tái phát.
- Đối
với bệnh lao kháng thuốc: thành phần và thời gian sử dụng các thuốc theo từng
giai đoạn tùy thuộc vào từng phác đồ.
2. Phác đồ điều trị bệnh lao
2.1. Phác đồ điều trị lao nhạy cảm thuốc
2.1.1.
Các thuốc điều trị lao nhạy cảm thuốc
Nhóm
thuốc
|
Tên
thuốc
|
Tên
viết tắt
|
Các thuốc chống lao
thiết yếu (hàng 1)
|
Isoniazid
|
H
|
Rifampicin
|
R
|
Pyrazinamide
|
Z
|
Ethambutol
|
E
|
Rifabutin
|
Rfb
|
Rifapentine
|
Rpt hoặc P
|
Streptomycin
|
S
|
TCYTTG khuyến cáo
một số thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị lao nhạy cảm thuốc
|
Moxifloxacin (sử
dụng trong phác đồ 4 tháng điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc)
|
Mfx
|
Ethionamide (sử
dụng trong phác đồ 6 tháng điều trị lao hệ thần kinh trung ương ở trẻ em)
|
Eto
|
2.1.2. Các phác đồ điều
trị lao nhạy cảm thuốc
Phác đồ A1: 2HRZE/4RHE
(phác đồ 06 tháng - điều trị lao cho người lớn)
|
Chỉ định
|
Lao người lớn: chỉ định cho các
trường hợp lao không có bằng chứng kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên
lâm sàng bao gồm cả người nhiễm HIV và phụ nữ mang thai.
|
Không chỉ định
|
Không chỉ định phác đồ
này với lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp.
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
- Giai đoạn tấn
công: sử dụng kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng
ngày;
- Giai đoạn duy
trì: kéo dài 04 tháng, với 03 loại thuốc: R, H, E; dùng hàng ngày.
|
Phác đồ A2:
2HRZE/4RH (phác đồ 06 tháng - điều trị lao cho trẻ em )
|
Chỉ định
|
Lao trẻ em không có bằng chứng
kháng thuốc hoặc không nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng. Có thể sử dụng cho
trẻ nhiễm HIV.
|
Không chỉ định
|
Không chỉ định phác đồ
này với lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp.
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
- Giai đoạn tấn
công: kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày;
- Giai đoạn duy trì
kéo dài 04 tháng với 02 loại thuốc: R, H; dùng hàng ngày.
|
Phác đồ A1a:
2HPMZ/2HPM (phác đồ 4 tháng - điều trị lao cho người từ 12 tuổi trở lên)
|
Chỉ định
|
Lao phổi ở người cân nặng
lớn hơn hoặc bằng 40 kg, không có bằng chứng kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng
thuốc trên lâm sàng.
|
Không chỉ định
|
Không chỉ định trong các
trường hợp sau:
+ Lao ngoài phổi;
+ Người nhiễm HIV có
số lượng tế bào CD4 dưới 100 tế bào/mm3;
+ Phụ nữ có thai,
cho con bú.
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
- Giai đoạn tấn
công: kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, P, M, Z; dùng hàng ngày.
- Giai đoạn duy
trì: kéo dài 02 tháng, với 03 loại thuốc: H, P, M; dùng hàng ngày.
- Lưu ý: cần uống
Rifapentine trong khi ăn với thức ăn ít béo.
|
Phác đồ A2a:
2HRZE/2RH (phác đồ 4 tháng - điều trị lao cho trẻ em từ 3 tháng đến 16 tuổi)
|
Chỉ định
|
Chỉ định phác đồ
này nếu thỏa mãn cả ba tiêu chí sau đây:
1. Tổn thương trên
X-quang mức độ nhẹ:
- Lao hạch trung
thất không chèn ép đường thở;
- Lao phổi có tổn
thương nhu mô chỉ khu trú trong một thùy (nhưng không chiếm hết toàn bộ thùy
phổi), không có hình ảnh hang và kê;
- Tràn dịch màng
phổi do lao không phức tạp (không có tràn khí hoặc không viêm mủ lao màng
phổi hoặc tràn dịch màng phổi không có tổn thương nhu mô kèm theo).
2. Xét nghiệm Xpert
MTB/RIF hoặc Ultra âm tính, vết, rất thấp hoặc thấp, hoặc AFB âm tính; và
3. Dấu hiệu, triệu
chứng lâm sàng nhẹ, không cần phải nhập viện điều trị nội trú:
- Không có dấu
hiệu, triệu chứng nguy hiểm hoặc ưu tiên khẩn cấp: co giật, hôn mê, bất tỉnh,
cứng gáy hoặc thóp phồng, dấu hiệu mất nước nghiêm trọng, dấu hiệu sốc,
không ăn, uống hoặc nôn nhiều.
- Không khó thở
liên tục (kéo rút lồng ngực đối xứng), khò khè hoặc thở rít.
- Không suy dinh
dưỡng nặng, không suy hô hấp.
- Không có tình
trạng nhiễm trùng nặng.
- Không có dấu hiệu
lao ngoài phổi.
Lưu ý: có thể sử
dụng phác đồ này cho trẻ nhiễm HIV/AIDS.
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
- Giai đoạn tấn
công: kéo dài 02 tháng, với 4 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày.
- Giai đoạn duy
trì: kéo dài 02 tháng, với 2 loại thuốc: R, H, E; dùng hàng ngày.
- Có thể kéo dài
thêm 02 tháng duy trì hoặc thay đổi phác đồ nếu trẻ không đáp ứng trên lâm
sàng sau 04 tháng điều trị (ví dụ: không tăng cân, các triệu chứng bệnh lao
không mất đi).
|
Phác đồ B1:
2HRZE/10RHE (phác đồ 12 tháng - điều trị lao cho người lớn)
|
Chỉ định
|
Các trường hợp lao
hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp ở người lớn và không có bằng chứng
kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
- Giai đoạn tấn
công: kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày.
- Giai đoạn duy
trì: kéo dài 10 tháng, với 3 loại thuốc: R, H, E; dùng hàng ngày.
Lưu ý: Đối với lao
màng não sử dụng Corticosteroid (Dexamethasone hoặc Prednisolone) liều giảm
dần trong 6-8 tuần đầu tiên và có thể sử dụng thêm Streptomycin trong giai
đoạn tấn công với lao màng não nặng khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.
|
Phác đồ B2:
2HRZE/10RH (phác đồ 12 tháng - điều trị lao cho trẻ em)
|
Chỉ định
|
Các trường hợp lao
hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp ở trẻ em và không có bằng chứng
kháng thuốc và không nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
- Giai đoạn tấn
công: kéo dài 02 tháng, với 4 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày.
- Giai đoạn duy
trì: kéo dài 10 tháng, với 02 loại thuốc: R, H; dùng hàng ngày.
Lưu ý: Đối với lao
màng não sử dụng Corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm
dần trong 6-8 tuần đầu tiên, và sử dụng thêm Streptomycine trong giai đoạn
tấn công.
|
Phác đồ B2a:
6HRZEto (phác đồ 6 tháng - điều trị lao hệ thần kinh trung ương cho người từ
0 đến 19 tuổi)
|
Chỉ định
|
Lao hệ thần kinh
trung ương (lao não - màng não) ở người từ 0 đến 19 tuổi không có bằng chứng
kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
|
Không chỉ định
|
Không chỉ định cho
người nhiễm HIV
|
Thành phần và
hướng dẫn sử dụng phác đồ
|
Dùng thuốc hàng
ngày liên tục 06 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, Eto (liều lượng thuốc
theo phụ lục 6: bảng số 7, số 8 tài liệu này).
|
Phác đồ cá thể
|
Chỉ định
|
Những trường hợp
đang điều trị lao nhạy cảm thuốc (không có bằng chứng vi khuẩn hoặc lâm sàng
nghi ngờ kháng thuốc) nhưng không đáp ứng, đáp ứng kém, không dung nạp với
phác đồ chuẩn, không dung nạp, có biến cố bất lợi với thuốc chống lao.
|
Xây dựng phác
đồ
|
Hội chẩn xây dựng
phác đồ phù hợp với từng ca bệnh, sử dụng tối
ưu các thuốc có tác
dụng đối với vi khuẩn lao.
|
2.2.
Phác đồ điều trị lao kháng thuốc
2.2.1. Danh mục các
thuốc chống lao hàng 2(*)
Nhóm
thuốc
|
Tên
thuốc
|
Tên
viết tắt
|
Nhóm A: chọn cả 03 thuốc
(*)
|
Levofloxacin HOẶC
Moxifloxacin
|
Lfx hoặc Mfx
|
Bedaquiline
|
Bdq
|
Linezolid
|
Lzd
|
Nhóm B: Thêm 01 hoặc cả 02
thuốc (*)
|
Clofazimine
|
Cfz
|
Cycloserine HOẶC
Terizidone
|
Cs
Trd
|
Nhóm C: bổ sung để hoàn
chỉnh phác đồ khi không thể sử dụng một số thuốc nhóm A (*)
|
Ethambutol
|
E
|
Delamanid
|
Dlm
|
Pyrazinamide
|
Z
|
Imipenem-cilastatin
HOẶC Meropenem
|
Ipm-Cln hoặc Mpm
|
Amikacin (HOẶC
Streptomycin)
|
Am(S)
|
Ethionamide HOẶC
Prothionamide
|
Eto hoặc Pto
|
Para-aminosalicylic
acid
|
PAS
|
Pretomanid
(**)
|
Pa
|
Ghi chú:
(*) Phân loại thuốc
theo các nhóm A,B,C áp dụng cho phác đồ dài hạn.
(**) Pretomanid:
thuốc mới, không xếp hạng theo nhóm, hiện chỉ áp dụng đối với phác đồ BPaL(M).
SƠ
ĐỒ 6: ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG
2.2.2. Phác đồ điều
trị cho người lớn
a) Phác đồ ngắn ngày:
Phác đồ C
|
Đối tượng áp dụng
|
- Lao đa kháng.
- Không kháng với
FQ (phác đồ vẫn sử dụng được khi kháng thuốc tiêm).
- Chưa có tiền sử
dùng thuốc lao hàng hai có trong phác đồ (Bedaquiline, Fluoroquinolones,
Prothionamid/Ethionamide, Linezolid, Clofazimine) hoặc dùng dưới 01 tháng.
- Có sử dụng các
thuốc có trong phác đồ (nêu trên) trên 01 tháng nhưng xét nghiệm KSĐ cho thấy
vẫn nhạy với các thuốc này. Không áp dụng cho lao phổi và lao ngoài phổi
thể nặng (hướng dẫn tại mục chẩn đoán lao phổi (phần 2, mục
3.2.4) và chẩn đoán lao ngoài phổi (mục phần 2, mục
3.3.4).
|
Xét nghiệm trước
khi thu nhận
|
- Xpert XDR hoặc
LPA hàng 2 để loại trừ khi có kháng FQ.
|
- LPA hàng 1 để
phát hiện các vị trí đột biến kháng H, loại trừ khi đột biến đồng thời inhA
và Kat G.
|
- KSĐ kiểu hình để
loại trừ khi kháng Z, E hoặc kỹ thuật NAAT có độ phức tạp cao để loại trừ
kháng Z (chỉ định XN này trên nhóm đối tượng người bệnh cụ thể, ưu tiên cho
nhóm người bệnh tái phát hoặc thất bại phác đồ lao nhạy thuốc.
- Lưu ý: KSĐ kiểu
hình với E không tin cậy, cần cân nhắc và dựa vào tiền sử điều trị khi xem
xét kết quả).
|
Thời điểm chỉ định
phác đồ
|
Ngay sau khi phát
hiện kháng R trong thời gian chờ kết quả LPA hàng 2. Quyết định điều trị tiếp
tục hoặc chuyển phác đồ căn cứ vào kết quả LPA hàng 2.
|
Thành phần phác đồ
|
- Phác đồ C1a:
4-6Bdq[6]-Lfx-Pto-E-Z-Hh-Cfz / 5 Lfx-Cfz-Z-E
- Phác đồ C2a:
thay thế Pto bằng Lzd (4 tháng Pto bằng 2 tháng Lzd)
4-6 Bdq[6]- Lfx-
Lzd [2]- E -Z-Hh- Cfz/ 5 Lfx/Mfx-Cfz-Z-E
Trường hợp không sử
dụng được phác đồ C1, C2: khi không dung nạp các thuốc H, E, Z trong
phác đồ C1, C2 hoặc kháng một trong các thuốc này (kháng H khi đột biến đồng
thời inhA và Kat G, kháng E, Z), các phác đồ sau được sử dụng:
- Phác đồ C3 :
9-11 Bdq [ 6] Lfx Lzd Cfz (Z), hoặc
- Phác đồ BPaL
Lưu ý: việc sử dụng phác
đồ C1a hay C2a tuỳ thuộc vào khả năng dung nạp của người bệnh, khả năng quản
lý biến cố bất lợi (liên quan đến Lzd) của đơn vị và nguồn thuốc sẵn có tại
mỗi thời điểm. Phụ nữ có thai sử dụng phác đồ C2a thay cho C1a. Trong trường
hợp có đủ điều kiện và nguồn lực, ưu tiên sử dụng phác đồ C2a hơn là C1a.
|
Chống chỉ định
|
- Có bằng chứng
kháng hoặc không có hiệu lực với một thuốc trong phác đồ: kháng FQ, kháng H
khi đột biến đồng thời inhA và KatG, kháng Z, E(*).
- Phụ nữ có thai không
sử dụng phác đồ C1a (có Pto).
- Lao phổi nặng
hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng, phổi phức tạp.
- Người bệnh có khoảng
QTc từ 500 ms trở lên trên điện tâm đồ.
- Người bệnh có men
gan cao gấp trên 3 lần mức bình thường.
- Người bệnh bị
viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi.
- Rà soát
thêm các tiêu chí chống chỉ định tuyệt đối, tương đối, cẩn trọng khi người
bệnh sử dụng phác đồ có Bedaquiline (xem bảng 5 trong tài liệu này).
* Lưu ý: phác đồ C3 có
thể sử dụng khi kháng H, Z, E, tuy nhiên nếu kháng Z thì không dùng Z trong
phác đồ.
|
Thời gian điều trị
|
- Thời gian dùng
Bdq là 06 tháng, không kéo dài (trừ khi có chỉ định chuyển phác đồ dài hạn và
cần thông qua hội chẩn hội đồng điều trị lao kháng thuốc và theo dõi an toàn
thuốc chặt chẽ).
- Thời gian sử dụng
07 thuốc có thể kéo dài tới 06 tháng nếu xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp
và nuôi cấy vẫn dương tính sau 04 tháng điều trị).
- Nếu xét nghiệm
nhuộm soi trực tiếp không âm hóa ở tháng thứ 6, lâm sàng không cải thiện cần xem
xét việc chuyển sang phác đồ dài hạn.
- Thời gian điều
trị các phác đồ C1a, C1b và C2a phụ thuộc tình trạng âm hóa đờm thông qua XN
soi đờm trực tiếp và nuôi cấy (xem bảng dưới).
|
Thành phần và thời
gian sử dụng thuốc phác đồ C1a (dành cho người lớn)
Tháng/ thuốc
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Bdq
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pto
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lfx
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cfz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Z
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khi âm hoá đờm trực
tiếp VÀ nuôi cấy sau 04 tháng điều trị (mẫu đờm trực tiếp của
tháng thứ 4 và mẫu cấy của tháng thứ 3 đều âm tính)
|
4 Bdq
Lfx-Pto-E-Z-Hh-Cfz/
2 Bdq Lfx-Cfz-Z-E/
3 Lfx-Cfz-Z-E
|
|
Đờm trực tiếp HOẶC
nuôi cấy sau 04 tháng điều trị vẫn dương tính (mẫu đờm trực tiếp
của tháng thứ 4 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 3 vẫn dương tính)
|
XN tiền hoặc siêu
kháng và hội chẩn. Nếu người bệnh có đáp ứng lâm sàng và Xquang tốt, KSĐ vẫn
nhạy với thuốc hàng hai trong phác đồ thì tiếp tục kéo dài thời gian sử dụng
thêm 02 tháng. Phác đồ như sau:
6 Bdq
Lfx-Pto-E-Z-Hh-Cfz/
5 Lfx-Cfz-Z-E
Trường hợp phát
hiện tiền kháng hoặc siêu kháng hoặc diễn biến lâm sàng, X-quang xấu đi thì
hội chẩn chuyển phác đồ cá thể
Lưu ý: Thông thường
Bdq dùng trong 6 tháng, tuy nhiên có thể xem xét kéo dài đến 9 tháng.
|
XN đờm trực tiếp HOẶC
nuôi cấy vẫn dương tính sau 6 tháng, diễn biến lâm sàng xấu đi (mẫu
đờm trực tiếp của tháng thứ 6 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 5 vẫn dương tính)
|
Chuyển phác đồ cá
thể
|
Thành phần và thời
gian sử dụng thuốc phác đồ C2a (dành cho người lớn)
|
|
Tháng/
thuốc
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Bdq
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lzd
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lfx
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cfz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Z
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khi âm hoá đờm
trực tiếp VÀ nuôi cấy sau 4 tháng điều trị (mẫu đờm trực
tiếp của tháng thứ 4 và mẫu cấy của tháng thứ 3 đều âm tính)
|
2Bdq-Lfx-Lzd-E-Z-Hh-Cfz/
2Bdq-Lfx-E-Z-Hh-Cfz/
2Bdq-Lfx-E-Z-Cfz/
3 Lfx-Cfz-Z-E
|
Đờm trực tiếp HOẶC
nuôi cấy sau 4 tháng điều trị vẫn dương tính (mẫu đờm trực tiếp
của tháng thứ 4 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 3 vẫn dương tính)
|
XN tiền/siêu
kháng và hội chẩn. Nếu người bệnh có đáp ứng lâm sàng và XQ tốt, KSĐ vẫn
nhạy với thuốc hàng hai trong PĐ thì tiếp tục kéo dài thời gian sử dụng
thêm 2 tháng (trừ Lzd không kéo dài). Phác đồ như sau:
2Bdq-Lfx-Lzd-E-Z-Hh-Cfz/
4Bdq-Lfx-E-Z-Hh-Cfz/
5Lfx-Cfz-Z-E
Trường hợp phát
hiện tiền kháng hoặc siêu kháng hoặc diễn biến lâm sàng, Xquang xấu đi thì
hội chẩn chuyển phác đồ cá thể.
Lưu ý: Thông
thường Bdq dùng trong 6 tháng, tuy nhiên có thể xem xét kéo dài đến 9
tháng.
|
XN đờm trực tiếp HOẶC
nuôi cấy vẫn dương tính sau 06 tháng, diễn biến lâm sàng xấu đi
(mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 6 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 5 vẫn
dương tính)
|
Chuyển phác đồ cá
thể.
|
|
Phác đồ BpaLM
|
Đối tượng áp dụng
|
- Lao đa kháng.
- Tuổi từ đủ 14
tuổi trở lên.
- Không có tiền sử
dùng các thuốc trên 01 tháng (bedaquiline, pretomanid, linezolid).
- Có sử dụng các
thuốc có trong phác đồ trên 01 tháng, nhưng xét nghiệm KSĐ cho thấy vẫn nhạy
với các thuốc này.
- Các trường hợp
lao phổi và lao ngoài phổi (không thuộc nhóm lao ngoài phổi cần loại trừ như
mô tả dưới đây).
|
Chống chỉ định
|
- Có tiền sử dị ứng
nghiêm trọng với bất kỳ loại thuốc nào trong phác đồ.
- Kháng FQ hoặc bất
kỳ thuốc nào trong phác đồ (Bdq, Pa, Dlm hoặc Lzd).
- Men gan tăng gấp
3 lần trở lên so với giới hạn cao của mức bình thường.
- Tim mạch: QTcF trên
450 ms và các nguy cơ khác gây kéo dài QT (ngoại trừ yếu tố tuổi và giới);
tiền sử bệnh tim, ngất, rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc không triệu
chứng (ngoại trừ rối loạn nhịp xoang), bệnh cơ tim không được kiểm soát.
- Bệnh lý thần kinh
ngoại biên mức 3-4.
- Bệnh tiểu đường
không được kiểm soát.
- Tình trạng nguy
kịch (ngộ độc mức 4 trở lên, hấp hối, có nguy cơ tử vong cao, v.v...), các
tình trạng sức khoẻ khác có thể đe dọa tính mạng.
- Sử dụng
Zidovudine, Stavudine hoặc Didanosine, sử dụng chất ức chế MAO.
- Lao hệ thần kinh
trung ương, lao xương khớp, lao toàn thể.
- Phụ nữ có thai,
cho con bú.
- Rà soát thêm các
tiêu chí chống chỉ định tuyệt đối, tương đối, cẩn trọng khi Người bệnh sử
dụng phác đồ có Bedaquiline (bảng 5). Thận trọng đối với người bệnh nhiễm
HIV có số lượng CD4 dưới 100 mm3.
|
Thành phần phác đồ
và thời gian điều trị
|
6 BPaLM
Sử dụng 07
ngày/tuần (bao gồm cả Chủ nhật).
|
Phác đồ BpaL
|
Đối tượng áp dụng
|
- Kháng ít nhất
với R và FQ, hoặc không dung nạp thuốc trong phác đồ điều trị lao đa kháng.
- Tuổi từ đủ 14
tuổi trở lên.
- Không có tiền sử
dùng các thuốc trên 01 tháng (Bedaquiline, Pretomanid hoặc Delamanid,
Linezolid).
- Có sử dụng các
thuốc có trong PĐ trên 01 tháng, nhưng xét nghiệm KSĐ cho thấy vẫn nhạy với
các thuốc này.
- Các trường hợp
lao phổi và lao ngoài phổi nhẹ.
|
Thời điểm chỉ định
|
- Nếu người bệnh
chưa có tiền sử điều trị các thuốc có trong phác đồ BPaL (Bdq, Lzd) hoặc Dlm
trên 4 tuần có thể chỉ định phác đồ BpaL ngay sau khi phát hiện kháng FQ.
- Nếu người bệnh có
tiền sử dùng bất kỳ loại thuốc nào trong phác đồ BPaL (Bdq, Lzd) hoặc Dlm
trên 04 tuần, cần chờ để chỉ định phác đồ sau khi có kết quả KSĐ còn nhạy đối
với các thuốc này.
- Rà soát thêm các
tiêu chí chống chỉ định tuyệt đối, tương đối, cẩn trọng khi người bệnh sử
dụng phác đồ có Bedaquiline (bảng 5).
|
Xét nghiệm trước
khi thu nhận
|
KSĐ đối với các
thuốc Bdq, Lzd, Dlm, Pa, Cfz.
|
Chống chỉ định
|
- Có tiền sử dị ứng
nghiêm trọng với bất kỳ loại thuốc nào trong phác đồ BpaL.
- Có kháng bất kỳ
loại thuốc nào trong phác đồ BpaL.
- Men gan tăng gấp
3 lần trở lên so với giới hạn cao của mức bình thường.
- QTcF trên 500 ms,
tiền sử QT kéo dài bẩm sinh, tiền sử xoắn đỉnh, nhịp tim chậm.
- Bệnh lý thần kinh
ngoại biên mức 3-4.
- Bệnh tiểu đường
hoặc bệnh cơ tim không được kiểm soát.
- Sử dụng
zidovudine, stavudine hoặc didanosine, sử dụng chất ức chế MAO.
- Lao ngoài phổi
nặng.
- Phụ nữ có thai
hoặc cho con bú.
- Cân nặng dưới 35
kg hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 17.
- Tình trạng nguy
kịch, có nguy cơ tử vong cao, các tình trạng sức khoẻ khác có thể đe dọa tính
mạng.
- Rà soát thêm các
tiêu chí chống chỉ định tuyệt đối, tương đối, cẩn trọng khi người bệnh sử
dụng phác đồ có Bedaquiline (bảng 5). Thận trọng đối với người bệnh nhiễm
HIV có số lượng CD4+ dưới 100 mm3.
|
Thành phần phác đồ
và thời gian điều trị
|
6-9 BpaL
(bedaquiline,
pretomanid, linezolid)
- Thời gian điều
trị từ 6 - 9 tháng (26 - 39 tuần):
- Dùng thuốc 07
ngày/ tuần (bao gồm cả Chủ nhật)
- Thời gian điều
trị chuẩn là 06 tháng.
- Nếu kết quả nuôi cấy
vẫn dương tính trong khoảng thời gian 4-6 tháng điều trị, hoặc lâm sàng
không cải thiện thì bệnh nhân có thể được điều trị thêm 03 tháng (tổng cộng
là 09 tháng). Phác đồ có thể được điều chỉnh tuỳ thuộc khả năng dung nạp và
đáp ứng điều trị.
|
Lưu ý đối với phác
đồ BpaLM và BPaL:
- Không được phép điều
chỉnh liều lượng đối với Bdq và Pa.
- Nếu một trong hai
thuốc là bedaquiline hoặc pretomanid cần ngừng hoàn toàn thì cả phác đồ
BPaLM/BpaL cũng phải ngừng hoàn toàn.
- Trường hợp cần
ngừng tạm thời cả phác đồ, thời gian tạm ngừng tối đa là 14 ngày liên tục. Nếu
có nhiều đợt gián đoạn thì thời gian gián đoạn tối đa của tổng số các đợt không
quá 04 tuần
- Lzd nên được dùng
hết cả liệu trình. Trong trường hợp có biến cố bất lợi đáng kể do Lzd, có thể
giảm xuống 300 mg hoặc tạm ngừng sử dụng. Tuy nhiên, nên tránh việc điều chỉnh
liều Lzd trong 09 tuần đầu điều trị. Sau thời gian 09 tuần điều trị liên tục,
có thể điều chỉnh liều Lzd nếu cần thiết.
- Nếu Lzd buộc phải
ngừng hoàn toàn và không thể tiếp tục điều trị trong thời gian 09 tuần đầu thì
toàn bộ phác đồ phải ngừng hoàn toàn. Nếu không thể tiếp tục sử dụng Lzd trong
giai đoạn sau của liệu trình (thời gian điều trị còn lại không quá 02 tháng)
thì có thể hoàn thành liệu trình bằng 02 thuốc còn lại (Bdq, Pa) mà không cần
Lzd.
- Nếu không thể sử
dụng Mfx trong BPaLM, phác đồ được chuyển sang BPaL. Người bệnh chuyển từ BPaLM
sang BPaL được tính ngày bắt đầu điều trị là ngày bắt đầu BpaLM.
- Việc gián đoạn Lzd
(hoặc thuốc khác) trong BPaLM/BPaL có nguy cơ gây khuyếch đại kháng các thuốc
còn lại. Đặc biệt nguy cơ cao hơn đối với BPaL vì nếu ngừng một thuốc, phác đồ
chỉ còn lại hai thuốc.
- Thận trọng khi kéo
dài thời gian điều trị của BPaL tới 09 tháng đối với người bệnh bị gián đoạn
Lzd nhiều. Trường hợp này xem xét chuyển sang phác đồ cá thể dài hạn thay vì
kéo dài BPaL
- Người bệnh lao phổi
có tổn thương rộng có thể điều trị phác đồ BPaLM/BpaL, tuy nhiên cần theo dõi
chặt chẽ đáp ứng lâm sàng và vi khuẩn học.
b) Phác đồ dài ngày:
Phác đồ D
|
Đối tượng áp dụng
|
- Lao đa kháng.
- Không kháng với
FQ.
- Không sử dụng
được PĐ chuẩn ngắn hạn.
|
Các xét nghiệm
trước khi thu nhận
|
- Xpert XDR hoặc
LPA hàng 2 để loại trừ khi có kháng FQ.
- KSĐ đối với một
số thuốc nhóm C hoặc thuốc bổ sung nếu được lựa chọn để sử dụng trong phác
đồ: Thuốc tiêm, Z, H liều cao.
|
Thành phần phác đồ
|
(1) KHÔNG có chống
chỉ định với Bdq: sử dụng phác đồ D1: Bdq Lfx Lzd Cfz + 1 thuốc nhóm
C
Trường hợp không sử
dụng được Cfz có thể sử dụng Cs thay thế nếu không có chống chỉ định.
Rà soát thêm các
chống chỉ định tuyệt đối, tương đối, cẩn trọng khi người bệnh sử dụng phác đồ
có Bedaquiline (bảng 5).
(2) CÓ CHỐNG CHỈ
ĐỊNH hoặc chưa khuyến cáo sử dụng Bdq Phác đồ D2: Lfx Cfz
Lzd Cs +1 thuốc nhóm C.
|
Thời gian điều trị
|
- Tổng thời gian
điều trị: Từ 18 đến 20 tháng.
+ Có thể điều chỉnh
theo đáp ứng điều trị của người bệnh.
+ Thời gian điều
trị cần đáp ứng điều kiện kéo dài thêm từ 15 đến 17 tháng sau khi đã âm hoá
nuôi cấy.
|
Phác đồ cá thể
|
Đối tượng áp dụng
|
- Người bệnh kháng
FQ không đủ tiêu chuẩn thu nhận phác đồ BpaL.
- Người bệnh kháng
R, LĐK không đủ tiêu chuẩn thu nhận hoặc không dung nạp các phác đồ C, BPaL
(M), phác đồ D.
- Các trường hợp
khó lựa chọn loại phác đồ (phụ nữ có thai, lao màng não, một số bệnh nền,
người bệnh thất bại phác đồ đa kháng nhưng KSĐ vẫn nhạy với thuốc lao hàng
hai, v.v...).
|
Thành phần phác đồ
|
- Đối với người
bệnh kháng FQ mới (phát hiện ngay từ đầu trước khi điều trị kháng thuốc,
mẫu đờm lấy tại thời điểm trước hoặc bắt đầu điều trị lao đa kháng): xem
xét chỉ định phác đồ E.
PĐ E: Bdq Lzd Cfz
Cs +1 thuốc nhóm C
- Đối với các
trường hợp khác:
+ Căn cứ vào kết
quả KSĐ, tiền sử dùng thuốc trước đây của người bệnh, các thuốc không dung
nạp để xây dựng phác đồ phù hợp.
+ Xây dựng phác đồ
theo nguyên tắc chung áp dụng với phác đồ dài hạn theo khuyến cáo cập nhật
của WHO.
+ Các phác đồ cá
thể cần thông qua hội chẩn.
+ Có thể làm các
xét nghiệm bổ sung (tùy nguồn lực) để có thêm thông tin, như đo nồng độ thuốc
trong máu, xác định mức độ kháng với nồng độ thuốc cụ thể.
- Rà soát thêm các
tiêu chí chống chỉ định tuyệt đối, tương đối. Cẩn trọng khi người bệnh sử
dụng phác đồ có Bedaquiline (bảng 5).
|
Lưu ý dành cho phác
đồ điều trị lao màng não
|
- Phác đồ điều trị
lao màng não đa kháng cần bao gồm ít nhất 03 thuốc có khả năng ngấm tốt vào
dịch não tủy và các thuốc bổ sung theo nguyên tắc xây dựng phác đồ dài hạn
căn cứ vào mức độ và tình trạng bệnh.
Lfx Lzd Cs + ít
nhất 2-3 thuốc nhóm C.
- Các thuốc nhóm C
ưu tiên trong điều trị lao màng não (nếu KSĐ còn nhạy) theo trình tự, bao
gồm:
+ Meropenem ưu tiên
sử dụng trong lao màng não và ở trẻ em vì ít có nguy cơ gây co giật hơn so
với Ipm. Luôn sử dụng cùng với acid clavulanic.
+ Amikacin hoặc
Streptomycin nếu còn nhạy (sử dụng trong giai đoạn có biểu hiện viêm màng
não).
+ Pyrazinamide (Z)
nếu còn nhạy và/hoặc Izoniazid liều cao (Hh) nếu không kháng H do đột biến vị
trí KatG.
+ Prothionamid nếu
có thể còn nhạy (không kháng chéo với H do đột biến vị trí inhA, chưa có
tiền sử dùng Pto).
- Mặc dù chưa có
thông tin về hiệu quả và tính thấm vào màng não của Bdq, Dlm, Cfz. Có thể bổ
sung các thuốc này trong trường hợp có lao phổi kết hợp với lao thần kinh
trung ương.
Thời gian sử dụng
Lzd trong điều trị lao màng não kháng thuốc có thể kéo dài hơn so với điều
trị lao phổi kháng thuốc, thậm chí đến hết liệu trình nếu người bệnh dung nạp
được.
|
Thời gian điều trị
|
Tương tự Phác đồ D.
|
XN theo dõi
|
Cần làm KSĐ với
các thuốc Am, S, H, Z và loại trừ thuốc kháng (lưu ý với H cần làm LPA hàng
1 và chỉ loại khi có đột biến KatG).
|
Lưu ý lựa chọn thuốc,
liều lượng và thời gian sử dụng (áp dụng với phác đồ dài hạn bao gồm phác đồ D
và phác đồ cá thể):
- Thuốc nhóm C
được lựa chọn theo trình tự ưu tiên trong bảng phân loại, tuy nhiên:
+ Trẻ em hạn chế dùng
E và không nên dùng quá 02 tháng (đặc biệt là trẻ dưới 06 tuổi).
+ Phụ nữ có thai
không dùng Pto và thuốc tiêm Am/S.
+ Sử dụng Am/S khi
thực sự cần thiết: không có chống chỉ định và KSĐ còn nhạy, có đủ điều kiện
theo dõi thính lực; không sử dụng thuốc nhóm C nếu phát hiện kháng (chỉ dùng H
liều cao khi không có đột biến vị trí KatG, không dùng Pto nếu kháng H có đột
biến inhA).
- Thời gian sử
dụng một số thuốc:
+ Thời gian dùng Bdq
trong PĐ dài hạn là 06 tháng (24 tuần), một số trường hợp cần kéo dài trên 24
tuần cần thông qua hội chẩn và theo dõi an toàn thuốc chặt chẽ.
+ Lzd có thể dùng
tới 06 tháng hoặc hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp tốt.
+ Thuốc tiêm (Am, S)
dùng từ 06 đến 07 tháng và có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người
bệnh.
+ Các thuốc
khác dùng cả liệu trình từ 18 đến 20 tháng.
Lưu ý khi chỉ định
một số thuốc (áp dụng chung cho các phác đồ):
- Clofazimine: Không
chống chỉ định trên phụ nữ có thai và cho con bú, tuy nhiên không khuyến cáo sử
dụng do hiện chưa có đủ bằng chứng. Việc sử dụng ở người cho con bú có thể ảnh
hưởng sắc tố da của trẻ. Cần được cân nhắc nguy cơ, lợi ích trước khi sử dụng
và theo dõi, báo cáo biến cố bất lợi.
- Linezolid: Cần
kết hợp Pyridoxine (vitamin B6) với liều ít nhất 50 mg hàng ngày để phòng
tránh suy tuỷ. Tuy nhiên, lưu ý nếu sử dụng Pyridoxine liều trên 100 mg/ngày có
thể gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.
- Amikacin hoặc
Streptomycin: sử dụng tại các cơ sở y tế, sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi
trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực. Tuy nhiên,
Streptomycin có thể sử dụng ở trẻ em với lao màng não nặng khi cân nhắc giữa
lợi ích và nguy cơ (phác đồ 12 tháng điều trị lao trẻ em nhạy cảm thuốc).
d) Phác đồ kháng H
nhạy R:
Phác đồ kháng H
nhạy R
|
Đối tượng áp dụng
|
Kháng H: Kiểu kháng
H (±S)
|
Thành phần phác đồ
|
6 R(H)ZELfx
- Không sử dụng
thêm S hay thuốc tiêm nào khác (có thể bổ sung khi lao màng não).
- Trẻ em: nếu áp
dụng phác đồ này, cần phát hiện sớm tổn thương thần kinh thị bằng phân biệt
màu đỏ-lục.
- Bổ sung Hh: Nếu
chỉ kháng inhA (không kháng KatG) thì cân nhắc Hh ở liều tối đa là 15
mg/kg/ngày.
- Trường hợp không
thể sử dụng được Lfx, có thể sử dụng phác đồ 6 RHZE.
+ Nghi ngờ hoặc có
bằng chứng kháng Lfx;
+ Không dung nạp
được với FQ;
+ Có nguy cơ hoặc
có bằng chứng kéo dài QT;
+ Phụ nữ có thai
hoặc cho con bú (không chống chỉ định tuyệt đối);
Lưu ý: nếu có viên R rời
thì không cần dùng H.
|
Xét nghiệm trước
khi thu nhận và trong quá trình điều trị
|
- Cần tiến hành làm
xét nghiệm GeneXpert để loại trừ kháng R trước khi điều trị phác đồ kháng H.
- XN phát hiện kháng
FQ (XpertXDR) hoặc LPA hàng 2.
- Nếu người bệnh
được chẩn đoán kháng H bằng LPA hàng 1 mà không phải bằng KSĐ, cần làm thêm
xét nghiệm KSĐ thuốc lao hạng 1 để loại trừ kháng nhiều thuốc.
- Làm nhắc lại xét
nghiệm GeneXpert nếu không âm hoá (nhuộm soi trực tiếp) sau 02 đến 03 tháng
hoặc thất bại phác đồ kháng H.
|
Thời gian điều trị
|
06 tháng. Tuy nhiên, cần lưu
ý:
- Người bệnh có tổn
thương rộng hoặc âm hóa chậm có thể kéo dài thời gian điều trị, tầm soát tốt
kháng R, FQ và có thể kháng Z.
- Người bệnh có
HIV(+): không cần kéo dài phác đồ (điều trị ARV trong vòng 08 tuần sau khi
dùng thuốc lao).
- Lao ngoài phổi:
thời gian điều trị điều chỉnh tùy thuộc từng thể bệnh.
|
2.2.3. Phác đồ dành
cho trẻ em
a) Phác đồ ngắn ngày:
Phác đồ C1b, C2b
|
Đối tượng áp dụng
|
- Kháng R, Lao đa
kháng (LĐK).
- Không kháng với
FQ.
- Chưa có tiền sử
dùng thuốc lao hàng hai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 01 tháng.
- Không thuộc phân
loại lao phổi, lao ngoài phổi nặng.
- Trẻ được chẩn
đoán lâm sàng (không có bằng chứng vi khuẩn hoặc kết quả kháng sinh đồ nhưng
có khả năng cao mắc LĐK, kháng R dựa trên lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với
người bệnh LĐK, kháng R).
|
Xét nghiệm trước
khi thu nhận và tiêu chuẩn loại trừ
|
Tương tự đối với
phác đồ C1a ở người lớn, tuy nhiên đối với trẻ em, loại trừ H khỏi phác đồ
nếu phát hiện kháng H do đột biến đồng thời inhA và KatG trên mẫu XN của trẻ
hoặc của người tiếp xúc.
|
Thành phần phác đồ
và thời gian điều trị
|
Phác đồ C1b:
4-6Bdq[6]-Lfx-Pto-E[2]-Z-Hh-Cfz / 5 Lfx-Cfz-Z
Tương tự phác đồ
C1a, tuy nhiên chỉ dùng E trong thời gian 02 tháng đầu.
Phác đồ C2b: Thay thế Pto bằng
Lzd (4 tháng Pto bằng 2 tháng Lzd)
4-6Bdq[6]-Lfx-Lzd[2]-E[2]-Z-Hh-Cfz
/ 5 Lfx-Cfz-Z
|
Thành phần và thời gian sử dụng thuốc phác
đồ C1b dành cho trẻ em
Tháng/
thuốc
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Bdq
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pto
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lfx
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cfz
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Z
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khi âm hoá đờm trực tiếp VÀ nuôi
cấy sau 04 tháng điều trị (mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 4 và mẫu cấy
của tháng thứ 3 đều âm tính).
|
2Bdq-Lfx-Pto-E-Z-Hh-Cfz/
2Bdq-Lfx-Pto-Z-Hh-Cfz/
2Bdq-Lfx-Z-Cfz/
3 Lfx-Cfz-Z
|
Trẻ được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
không có bằng chứng vi khuẩn học hoặc không thể lấy đờm XN nhưng có diễn
biến lâm sàng tốt, tăng cân sau 04 tháng điều trị
|
|
Đờm trực tiếp HOẶC nuôi cấy
sau 04 tháng điều trị vẫn dương tính (mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 4
hoặc mẫu cấy của tháng thứ 3 vẫn dương tính)
|
Xét nghiệm tiền
kháng hoặc siêu kháng và hội chẩn. Nếu người bệnh có đáp ứng tốt, KSĐ vẫn
nhạy với thuốc hàng hai trong phác đồ thì tiếp tục kéo dài thời gian sử
dụng thêm 02 tháng. Phác đồ như sau:
2Bdq-Lfx-Pto-E-Z-Hh-Cfz/
4Bdq-Lfx-Pto-Z-Hh-Cfz/
5 Lfx-Cfz-Z
Trường hợp phát
hiện tiền/siêu kháng hoặc diễn biến xấu thì hội chẩn chuyển PĐ cá thể
|
XN đờm trực tiếp HOẶC nuôi
cấy vẫn dương tính sau 06 tháng, diễn biến lâm sàng xấu đi (mẫu đờm trực
tiếp của tháng thứ 6 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 5 vẫn dương tính).
|
Chuyển phác đồ cá
thể
|
|
Thành phần và thời gian sử dụng thuốc phác
đồ C2b dành cho trẻ em
Khi âm hoá đờm
trực tiếp VÀ nuôi cấy sau 4 tháng điều trị (mẫu đờm trực
tiếp của tháng thứ 4 và mẫu cấy của tháng thứ 3 đều âm tính)
|
2Bdq-Lfx-Lzd-E-Z-Hh-Cfz/
2Bdq-Lfx-Z-Hh-Cfz/
2Bdq-Lfx-Z-Cfz/
3 Lfx-Cfz-Z
|
Trẻ được chẩn
đoán dựa vào lâm sàng, không có bằng chứng vi khuẩn học hoặc không thể lấy
đờm XN nhưng có diễn biến lâm sàng tốt, tăng cân sau 4 tháng điều trị
|
Đờm trực tiếp HOẶC
nuôi cấy sau 4 tháng điều trị vẫn dương tính (mẫu đờm trực tiếp
của tháng thứ 4 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 3 vẫn dương tính)
|
XN tiền/siêu kháng
và hội chẩn. Nếu người bệnh có đáp ứng tốt, KSĐ vẫn nhạy với thuốc hàng
hai trong PĐ thì tiếp tục kéo dài thời gian sử dụng thêm 2 tháng. Phác đồ
như sau:
2Bdq-Lfx-Lzd-E-Z-Hh-Cfz/
4Bdq-Lfx-Z-Hh-Cfz/
5 Lfx-Cfz-Z
Trường hợp phát
hiện tiền/siêu kháng hoặc diễn biến xấu thì hội chẩn chuyển PĐ cá thể.
|
XN đờm trực tiếp HOẶC
nuôi cấy vẫn dương tính sau 6 tháng, diễn biến lâm sàng xấu đi
(mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 6 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 5 vẫn
dương tính).
|
Chuyển phác đồ cá
thể
|
|
b) Phác đồ dài ngày:
Phác đồ dài ngày
|
Đối tượng áp dụng
|
Trẻ không đủ tiêu
chuẩn thu nhận vào phác đồ chuẩn ngắn hạn (C1b) bao gồm:
- Không có bằng
chứng loại trừ kháng FQ (trên bệnh phẩm của trẻ) do:
+ Kết quả trên bệnh
phẩm của trẻ không xác định (sau khi đã làm lại XN), hoặc
+ Người tiếp xúc
với trẻ có kết quả kháng FQ nhưng không có bằng chứng nhạy FQ ở trẻ.
- Lao phổi và lao
ngoài phổi thể nặng.
- Phát hiện kháng H
do đột biến đồng thời inhA và KatG trên mẫu XN của trẻ hoặc của người tiếp
xúc.
- Tiền sử dùng thuốc
lao hàng hai trong phác đồ ngắn hạn trên 01 tháng.
|
Thành phần phác đồ
|
- Nguyên tắc xây
dựng phác đồ dài hạn ở trẻ em tương tự đối với người lớn.
- Một số lưu ý:
+ Cần có ít nhất 04
thuốc có hiệu lực trong phác đồ, có thể sử dụng 05 thuốc nếu mắc lao thể
nặng.
+ Không nên sử dụng
thuốc tiêm Amikacin, streptomycin cho trẻ, thời gian sử dụng Bdq và Lzd, lưu
ý trong sử dụng PAS, Pto, Dlm, Việt Nam hạn chế dùng E và không nên dùng quá
02 tháng, đặc biệt là trẻ dưới 06 tuổi.
|
Thời gian điều trị
|
Tuỳ thuộc vào mức
độ nghiêm trọng, thể bệnh và kiểu kháng thuốc:
- Trẻ mắc lao thể
nhẹ có thể điều trị trong thời gian dưới 18 tháng.
- Trẻ mắc lao thể
nặng có thể kéo dài thời gian điều trị căn cứ vào đáp ứng điều trị, vị trí
tổn thương (xương, hệ thống thần kinh trung ương), các thuốc kháng và các
thuốc có hiệu lực trong phác đồ. Lao xương khớp (bao gồm cột sống) thường
cần kéo dài ít nhất 18 tháng.
|
Một số phác đồ dài
hạn gợi ý ở trẻ em tùy theo tình trạng kháng FQ và mức độ bệnh
|
Tình
trạng kháng FQ
|
Phác
đồa
|
Thuốc
bổ sung
|
Nhạy FQ
|
Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-(Cs)
|
Cs, Dlm, PAS, Ptob,c(E,
Z)d
|
Kháng FQ
|
Bdq-Lzd-Cfz-Cs-
(Dlm)e
|
Dlme,
PAS, Ptob,c(E, Z)d
|
Kháng FQ và kháng
Bdq (±) Clofazimine
|
Lzd-Cs-Dlme -E- Zd
|
Mpm/Clav, Etob,c,
Cfz nếu nhạy, PASc
|
a. Thuốc trong
ngoặc ở cột này là thuốc thứ 5 được sử dụng nếu tổn thương nặng.
b. Chỉ sử dụng Pto
nếu không kháng H hoặc không nghi ngờ kháng H do đột biến inhA (xét nghiệm
của trẻ hoặc người tiếp xúc).
c. PAS và Pto chỉ
có hiệu quả trong trường hợp phác đồ không sử dụng Bedaquiline, Linezolid,
Clofazimine hoặc Delamanid, và chỉ nên sử dụng khi không có lựa chọn khác để
xây dựng phác đồ.
d. Ethambutol và
Pyrazinamide chỉ nên sử dụng nếu có bằng chứng còn nhạy cảm và phác đồ không
thể xây dựng đầy đủ bằng các thuốc có hiệu lực.
e. Trong trường
hợp sử dụng đồng thời Delamanid và Cycloserine, cần theo dõi chặt chẽ biến cố
bất lợi liên quan đến thần kinh, tâm thần.
|
|
|
|
|
Một số khuyến cáo
trong phác đồ cá thể dài hạn ở trẻ em:
- Phác đồ cần bao gồm
ít nhất 04 thuốc có hiệu lực. Hầu hết các thuốc có thể dùng hết liệu trình, tuy
nhiên, một số thuốc có thể chỉ sử dụng trong thời gian ngắn (Bdq trong 06
tháng, Lzd có thể ngắn hơn vì khả năng có biến cố bất lợi). Trẻ có tổn thương
rộng hoặc phức tạp có thể sử dụng 05 thuốc trong giai đoạn đầu và thời gian sử
dụng tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương, đáp ứng với điều trị, số lượng và hiệu
lực của thuốc trong phác đồ, khả năng gặp biến cố bất lợi.
- Ưu tiên sử dụng
thuốc nhóm A và B để xây dựng phác đồ cùng với Delamanid và các thuốc khác
thuộc nhóm C theo bảng phân loại.
- Liên quan đến sử
dụng Bdq ở trẻ dưới 05 tuổi, các số liệu về dược động học và an toàn thuốc còn
hạn chế nên thời gian khuyến cáo sử dụng là 06 tháng. Việc kéo dài trên 06
tháng chỉ nên cân nhắc trong trường hợp không còn lựa chọn nào khác (kháng FQ,
không dung nạp Lzd, v.v...) và cần hội chẩn, theo dõi chặt chẽ biến cố bất lợi.
- Linezolid là thuốc
thuộc nhóm A có thể gây biến cố bất lợi huyết học khá phổ biến tuỳ thuộc vào
liều lượng và thời gian sử dụng. Việc sử dụng kéo dài suốt liệu trình có thể
cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên có thể gặp biến cố bất lợi và chỉ sử dụng
được trong vài tháng đầu. Trong trường hợp có ít lựa chọn (lao màng não LKT,
kháng R, lao tiền siêu kháng FQ nhưng còn nhạy Lzd có thể kéo dài thời gian sử
dụng Lzd tới 06 đến 09 tháng nếu kiểm soát được biến cố bất lợi).
- Delamanid là thuốc
nên sử dụng nếu trẻ có nghi ngờ hoặc kháng FQ hoặc có tổn thương nặng cần sử
dụng 05 thuốc. Thời gian khuyến cáo là 06 tháng.
- Nếu không thể xây
dựng phác đồ với các thuốc nhóm A, B có thể bổ sung E và/hoặc Z (nếu kết quả
KSĐ của trẻ hoặc người tiếp xúc còn nhạy thuốc). Tuy nhiên, KSĐ của E không tin
cậy nên chỉ sử dụng nếu khả năng hiệu lực còn cao. Ở Việt Nam, hạn chế dùng E
và không nên dùng quá 02 tháng, đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi. PAS cũng là thuốc
nhóm C có thể sử dụng cho trẻ em nếu không có lựa chọn tốt hơn.
- Pto chỉ nên sử dụng
khi không có bằng chứng kháng H do đột biến inhA hoặc khi không thể sử dụng các
thuốc có hiệu lực tốt hơn (Bedaquiline, Linezolid, Clofazimine).
- Ở trẻ có kháng FQ
hoặc có ít lựa chọn xây dựng phác đồ, có thể kéo dài thời gian sử dụng Bdq trên
06 tháng và/hoặc phối hợp Bdq và Dlm. Cần theo dõi chặt chẽ biến cố kéo dài QT
khi sử dụng phối hợp hai thuốc này.
- Thuốc tiêm
(Amikacin, Streptomycin) không nên sử dụng ở trẻ vì khó dung nạp và nguy cơ gây
điếc vĩnh viễn, có thể gây ảnh hưởng đến phát triển ngôn ngữ và khả năng học
tập và phát triển sau này của trẻ.
- Thời gian điều trị
phác đồ cá thể dài hạn cho trẻ tuỳ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, thể bệnh và
kiểu kháng thuốc. Trẻ có tổn thương ít có thể điều trị trong thời gian dưới 18
tháng. Trẻ có tổn thương rộng, phức tạp có thể kéo dài thời gian điều trị căn
cứ vào đáp ứng điều trị, vị trí tổn thương (xương, hệ thống thần kinh trung
ương), các thuốc kháng và các thuốc có hiệu lực trong phác đồ.
c) Phác đồ điều trị
lao màng não ở trẻ em:
Có thể áp dụng phác
đồ dài hạn điều trị lao màng não ở người lớn để áp dụng cho trẻ em. Lưu ý tính
chất ngấm qua hàng rào máu não và nồng độ trong dịch não tủy của một số thuốc.
Thuốc
|
Khả năng ngấm vào dịch não tủy
|
Lfx, Mfx,Lzd, Cs, Pto, Mpm, Z
|
Tốt
|
H khi đã kháng, PAS, Am
|
Ngấm kém, trừ khi đang có phản ứng viêm
màng não
|
E
|
Kém
|
Bdq, Dlm,Cfz
|
Chưa có đủ bằng chứng
|
2.2.4. Chuyển đổi
giữa các phác đồ
- Nếu người bệnh đang
điều trị phác đồ C trong thời gian chờ KSĐ với thuốc lao hàng hai nhưng sau đó
kết quả cho thấy kháng FQ thì cần phải chuyển phác đồ. Người bệnh này có thể
xem xét để sử dụng phác đồ BPaL nếu đủ điều kiện.
- Trường hợp người
bệnh ban đầu đã có kết quả nhạy cảm với các thuốc nhóm A và B và đủ điều kiện
để điều trị phác đồ C nhưng trong quá trình điều trị xuất hiện kháng thuốc:
Người bệnh này có nguy cơ đã khuếch đại kháng thuốc mắc phải trong quá trình điều
trị và cần được xem là thất bại điều trị, chuyển phác đồ cá nhân dài hạn, không
sử dụng phác đồ BpaL.
- Người bệnh đang điều
trị phác đồ BPaLM có thể chuyển sang phác đồ C nếu cần thiết và đáp ứng được
tiêu chuẩn thu nhận của phác đồ C. Nếu người bệnh không dung nạp được phác đồ
BPaLM do biến cố bất lợi của Lzd xảy ra trong thời gian đầu điều trị thì có thể
chuyển sang phác đồ C1 không có Lzd.
- Người bệnh đang điều
trị phác đồ dài hạn (phác đồ D) trong thời gian không quá 01 tháng nhưng được
đánh giá lại là đủ tiêu chuẩn thu nhận vào phác đồ ngắn hạn (phác đồ C) thì có
thể chuyển sang phác đồ C. Tuy nhiên, các trường hợp này cần được theo dõi lâm
sàng chặt chẽ và thu thập thông tin đầy đủ để đánh giá vì hiện có rất ít thông
tin và kinh nghiệm về vấn đề này.
- Người bệnh bỏ trị
phác đồ C nếu có sử điều trị phác đồ này trên 01 tháng vẫn có thể được điều
trị lại bằng phác đồ C nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy còn nhạy cảm đối với
các thuốc Bedaquiline, Fluoroquinolones, Clofazimine, và
Prothionamid/Ethionamide hoặc Linezolid. Tuy nhiên, trong thời gian chờ đợi kết
quả KSĐ này, người bệnh nên được chỉ định tạm thời bằng phác đồ cá thể dài hạn,
sau đó sẽ quyết định phác đồ điều trị chính thức căn cứ vào kết quả kháng sinh
đồ.
Bảng
5: Chống chỉ định của Bedaquiline và cẩn trọng khi sử dụng
Chống chỉ định
tuyệt đối:
|
- Nguy cơ biến
chứng tim mạch cao: Bệnh nhân có khoảng QTcF trên 500ms, có tiền sử xoắn đỉnh
hoặc loạn nhịp tâm thất hoặc có bệnh lý mạch vành nặng.
- Quá mẫn với
Bedaquiline hoặc với các thành phần của thuốc.
- Bệnh lý gan
nghiêm trọng (men gan cao kèm bilirubin toàn phần cao gấp 2 lần bình thường,
hoặc men gan cao gấp 5 lần mức bình thường, hoặc men gan vẫn cao liên tục
trong thời gian trên 2 tuần sau khi đã có các giải pháp hỗ trợ).
- Rối loạn điện
giải nặng (từ mức độ 3 trở lên) hoặc kéo dài. Lưu ý: không khởi trị khi điện
giải bất thường, nếu bất thường cần xử lý về mức bình thường rồi mới bắt đầu
điều trị.
|
Chống chỉ định
tương đối: cân
nhắc cẩn trọng giữa nguy cơ, lợi ích trước khi đưa vào điều trị và tăng
cường theo dõi giám sát biến cố bất lợi
|
- Phụ nữ có thai
hoặc cho con bú.
|
Cẩn trọng khi sử
dụng:
tăng
cường theo dõi giám sát biến cố bất lợi đối với các trường hợp sau:
|
- Bệnh nhân trên 65
tuổi.
- Bệnh nhân dưới
06 tuổi.
- Bệnh gan hoặc tổn
thương gan tuy chưa ở mức nghiêm trọng, nhưng có men gan cao gấp 2 lần mức
bình thường.
- Suy thận,
creatinine huyết thanh trên 2 lần mức bình thường.
- Nhiễm HIV (lưu ý
khi sử dụng các thuốc ARV, tránh sử dụng thuốc cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 như
Efavirenz, các thuốc ức chế Protease).
- Bệnh nhân sử dụng
các thuốc gây kéo dài QT: các thuốc FQ (Lfx mức độ nhẹ hơn Mfx), Clofazimine,
các Macrolide (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin), chất đối kháng
thụ thể Serotonin 5-HT3 (ondansetron, một số thuốc chống nôn), kháng sinh
chống nấm nhóm Azole (Ketonazole, Itraconazole, Fluconazole), một số ARV, một
số thuốc chống sốt rét (Quinine Sulfate, Chloroquine), thuốc điều trị loạn
thần (Chlorpromazine, Haloperidol, Thioridazine). Chi tiết về các thuốc gây
kéo dài khoảng QT tham khảo tại https://www.crediblemeds.org/drugsearch.
- Bệnh nhân có chỉ
số điện giải ngoài giới hạn bình thường.
- Bệnh nhân có chỉ
số xét nghiệm amylase và lipase máu ngoài giới hạn bình thường.
- Bệnh nhân có tiền
sử bệnh lý cơ vân.
- Phụ nữ có thai
hoặc cho con bú.
|
3.
Điều trị bệnh lao trong những trường hợp đặc biệt
3.1.
Các lưu ý khi điều trị lao nhạy cảm thuốc:
3.1.1. Ở phụ nữ có
thai hoặc cho con bú
Nhìn chung những loại
thuốc được sử dụng để điều trị lao nhạy cảm thường là dung nạp tốt và ít khi
gây tác dụng phụ cho người mẹ và trẻ, tuy nhiên, việc giám sát biến cố bất lợi
vẫn có vai trò quan trọng nhằm đảm bảo phát hiện nhanh chóng và xử lý kịp thời
các vấn đề gặp phải.
- Cách ly mẹ và bé
trong điều kiện có thể hoặc sử dụng biện pháp phòng lây nhiễm tùy theo mức độ
nguy cơ lây nhiễm, đặc biệt trong những tuần đầu của giai đoạn tấn công.
- Giáo dục sức khỏe
về kiểm soát nhiễm khuẩn, chú trọng vào phòng hộ cá nhân và thông khí.
a) Thời kỳ mang thai:
- Khi sử dụng phác đồ
điều trị chuẩn 6 tháng 2RHZE/4RHE chỉ định dùng thêm vitamin B6
(Pyridoxin) liều 25mg hàng ngày đặc biệt ở những bệnh nhân có dùng INH.
- Steptomycine: gây
độc tính trên tai ở trẻ sơ sinh do mẹ dùng steptomicine khi mang thai do
Streptomicine ngấm qua nhau thai rất nhanh, vào tuần hoàn thai nhi và dịch
nước ối. Trẻ sơ sinh có thể bị điếc với phản xạ ốc tai - mi mắt âm tính,
ngoài ra có thể tổn thương dây thần kinh số VIII.
b) Thời
kỳ cho con bú:
- Các
thuốc lao hàng 1 có chuyển hóa, đi qua hàng rào máu não với nồng độ thấp,
không khuyến cáo việc ngừng nuôi con bằng sữa mẹ trong thời gian uống thuốc.
- Levofloxacin
được phân bố vào sữa mẹ sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch, có nguy
cơ độc tính trên thai nhi. Thuốc có nguy cơ tổn thương sụn khớp trên
trẻ nhỏ. Không dùng Levofloxacin/Moxifloxacin cho phụ nữ có thai cũng như trong
giai đoạn cho con bú trừ trường hợp đặc biệt cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.
3.1.2. Ở
người đang dùng thuốc tránh thai
Rifampicin
tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy
nếu phụ nữ đang uống thuốc tránh thai điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin
có thể chọn một trong hai giải pháp: hoặc dùng thuốc tránh thai có chứa liều
lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.
3.1.3. Ở
người bệnh lao có bệnh lý gan
Các thuốc
điều trị lao có thể gây độc tính cho gan, bao gồm: Isoniazid, Rifampicin,
Pyrazinamide và Levofloxacin, do đó cần lưu ý
a) Nếu
người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:
- Phải
được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong
quá trình điều trị.
- Phác đồ
điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của
người bệnh.
- Sau khi
người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm
sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.
b) Nếu
người bệnh lao có bệnh gan mạn tính:
- Ethambutol
và Fluoroquinilone được coi là an toàn với người mắc bệnh gan mạn
tính.
- Bệnh
nhân có bệnh gan mạn tính không nên dùng phối hợp gồm Pyrazinamide, Isoniazid
và Rifampicin, nên kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như
Streptomycin và Ethambutol hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinilone.
- Isoniazid
và Rifampicin: nguy cơ viêm gan do thuốc xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có
thói quen uống rượu hàng ngày hoặc bệnh nhân có bệnh gan mạn tính và khi dùng
kết hợp đồng thời hai thuốc, bệnh nhân có tuổi càng lớn, nguy cơ xuất hiện độc
tính trên gan càng cao. Chống chỉ định trên bệnh nhân đang có bệnh gan cấp hoặc
đã có tiền sử tổn thương gan có liên quan đến thuốc này.
- Pyrazinamide:
Thận trọng khi sử dụng Pyrazinamide trên người có tiền sử bệnh gan. Khi dùng
Pyrazinamide có thể gây viêm gan do thuốc khi sử dụng liều cao hoặc khi dùng
phối hợp với Isoniazid, Rifampicin.
- Theo
dõi men gan, cụ thể là ALT và AST hằng tuần ở tháng thứ nhất và thứ hai, và hai
tuần một lần sau tháng điều trị thứ hai hoặc ngay khi có các triệu chứng của
viêm gan.
+ Nếu
chức năng gan trong giới hạn bình thường: có thể tiếp tục điều trị và không
cần thiết xét nghiệm trừ khi bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm độc gan.
+ Nếu men
gan cao ít hơn hai lần giới hạn trên của bình thường và không kèm triệu chứng
nhiễm độc gan, bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị nhưng phải theo dõi đánh
giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng.
+ Nếu men
gan cao trên hai lần giới hạn trên của mức bình thường, ngừng điều trị lao và
phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện.
+ Nếu men
gan cao gấp năm lần hoặc hơn so với ngưỡng của bình thường (có thể kèm triệu
chứng hoặc không), hay gấp ba lần hoặc hơn và đi kèm triệu chứng hoặc vàng da
(cụ thể, bilirubin trên 3 mg/dL), nên dừng điều trị ngay lập tức.
- Việc
tái điều trị cần được thực hiện với từng loại thuốc một, bắt đầu với loại
được cho là ít độc tính với gan nhất, theo hướng dẫn như sau:
+ Khi men
gan trở về mức dưới hai lần so với ngưỡng trên của giới hạn bình thường,
rifampicin có thể được sử dụng lại cùng với ethambutol;
+ Sau từ
03 đến 07 ngày, sau khi đã kiểm tra men gan, isoniazid có thể được sử dụng lại,
kèm theo việc kiểm tra men gan sau đó;
+ Nếu
triệu chứng tái xuất hiện hoặc aminotransferase tăng trở lại, loại thuốc được
tái sử dụng cuối cùng nên được dừng lại và thay thế bằng loại thuốc khác trong
danh sách thuốc khuyến cáo.
+ Nếu
tình trạng bệnh nhân bị ứ mật, rifampicin có thể là nguyên nhân. Nếu bệnh nhân
bị nhiễm độc gan kéo dài hoặc nghiêm trọng, nhưng vẫn dung nạp isoniazid và
rifampicin, pyrazinamide có thể được ngưng sử dụng vĩnh viễn, và quá trình điều
trị sẽ được kéo dài thành 09 tháng. Ở người mắc bệnh gan mạn tính tiến triển,
các yếu tố đông máu nên được theo dõi như: INR, Prothrombin.
- Ở những
cơ sở y tế có thể thực hiện được các xét nghiệm, có thể tính điểm mức độ xơ
gan. Điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) được dựa trên albumin, bilirubin, thời gian
prothrombin (INR) tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế, cổ trướng, bệnh não. Điểm CTP có
thể được sử dụng làm yếu tố dự đoán mức độ dung nạp thuốc chống lao và kết quả điều
trị, như được thể hiện trong bảng sau:
Thang
điểm CTP/Dấu hiệu
|
1
điểm
|
2
điểm
|
3
điểm
|
Cổ trướng
|
Không
|
Nhẹ
|
Vừa đến nặng
|
Albumin huyết thanh
(g/dL)
|
trên 3,5
|
Từ 2,8 đến 3,5
|
dưới 2,8
|
Bilirubin toàn phần
(mg/dL)
|
dưới 2
|
Từ 2 đến 3
|
trên 3
|
Bệnh não - gan
|
Không
|
Độ I - II
|
Độ III - IV
|
Thời gian
prothrombin (INR)
|
dưới 1.7
|
Từ 1,7 đên 2,3
|
trên 2,3
|
Ở người mắc lao nhạy
thuốc cùng với bệnh gan mạn tính ổn định (CTP từ 7 trở xuống), phác đồ điều
trị gồm Isoniazid, Rifampicin và Ethambutol thường được dung nạp. Trong trường
hợp này, giai đoạn điều trị duy trì bằng Isoniazid và Rifampicin nên được kéo
dài đến 07 tháng, sau 02 tháng điều trị tấn công bằng ba loại thuốc.
Ở người mắc bệnh gan
mạn tính nghiêm trọng hơn (CTP từ 8 đến 10), chỉ nên sử dụng duy nhất một loại
thuốc có độc tính gan, tốt nhất là Rifampicin; tuy nhiên, nếu bệnh gan mạn tính
rất nặng (CTP từ 11 trở lên), không nên sử dụng bất cứ loại thuốc nào có độc
tính gan.
c) Người bệnh lao có
viêm gan cấp tính:
- Bệnh nhân có bệnh
lao và đồng thời bệnh viêm gan cấp tính (ví dụ như viêm gan siêu vi cấp tính)
không liên quan đến bệnh lao hoặc điều trị lao. Đánh giá lâm sàng là cần thiết
trong việc đưa ra quyết định điều trị. Trong một số trường hợp, cân nhắc giữa
nguy cơ và lợi ích có thể trì hoãn việc điều trị lao cho đến khi bệnh viêm gan
cấp tính đã điều trị ổn định.
- Trong trường hợp
cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn
định hoặc tiến triển (có men gan cao gấp ba lần mức ban đầu), có thể cân nhắc
một trong các lựa chọn sau đây tùy thuộc vào mức độ tiến triển. Mức độ tiến
triển càng nặng thì phác đồ lựa chọn cần sử dụng càng ít thuốc độc với gan.
Các lựa chọn có thể như sau:
+ Giảm còn 02 thuốc
(thay vì 03 thuốc độc với gan): 9 HRE; 2 HRSE/6 RH; 6-9 RZE;
+ Chỉ sử dụng 01
thuốc độc với gan: 2 HES/10 HE;
+ Không sử dụng thuốc
độc với gan: 18-24 SE FQ;
+ Phác đồ cá thể hóa
với các thuốc điều trị lao không ảnh hưởng tới gan khác.
d) Trường hợp người
bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc lao:
- Ngừng sử dụng những
thuốc điều trị bệnh lao, vì có thể là nguyên nhân gây độc cho gan, xem xét sử
dụng thuốc fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết, điều trị hỗ trợ
chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da.
- Nếu không đáp ứng
hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị (xem
mục 5.3: Phát hiện, đánh giá và xử trí biến cố bất lợi của thuốc
chống lao trong tài liệu này).
3.1.4. Người bệnh lao
có suy thận
- Phác đồ 2RHZ/4RH
có thể áp dụng điều trị lao cho người bệnh suy thận.
- Đối với bệnh
nhân suy thận nặng, chạy thận nhân tạo: trong suy thận nặng hiệu
chỉnh liều thuốc lao điều trị là cần thiết, được tính theo độ thanh thải của
creatinin. Isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những bệnh nhân có suy thận và
trong những ngày chạy thận (bổ sung điều trị pyridoxine ngăn chặn bệnh thần
kinh ngoại vi).
- Trường hợp bệnh
lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng: lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể
lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là cần thiết trong suy
thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của creatinin.
- Điều chỉnh thuốc
chống lao trong trường hợp suy thận: liều khuyến cáo và tần suất cho người
bệnh có độ thanh thải creatinine dưới 30 ml/phút hoặc bệnh nhân đang chạy thận
nhân tạo (chú ý: các thuốc nên sử dụng sau khi lọc máu).
Z
|
25 - 35 mg/kg x 3
lần mỗi tuần (không dùng hàng ngày)
|
E
|
15 - 25 mg/kg x 3
lần mỗi tuần (không dung hàng ngày)
|
Am
|
12 - 15 mg/kg sau
khi lọc máu, hai hoặc ba lần mỗi tuần (không dùng hàng ngày)
Thận trọng khi sử
dụng
|
S
|
12 - 15 mg/kg sau
khi lọc máu, hai hoặc ba lần mỗi tuần (không dùng hàng ngày)
|
Lfx
|
750 - 1.000 mg x 3
lần mỗi tuần (không dung hàng ngày)
|
Mfx
|
Không cần chỉnh
liều
|
Cs
|
250 mg 01 lần/ngày,
dùng hàng ngày hoặc 500 mg/ngày, 3 lần mỗi tuần
|
Pto
|
Không cần chỉnh
liều
|
PAS
|
4 g/ngày, dùng 2
lần trong ngày
|
Lzd
|
Không cần chỉnh
liều
|
Cfz
|
Không cần chỉnh
liều
|
Bdq
|
Không cần điều
chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ đến trung bình. Thận trọng ở
bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo
|
3.1.5. Người bệnh lao
mắc bệnh tiểu đường
- Điều trị
cũng giống như đối với tất cả các bệnh nhân khác, tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh
tiểu đường đã ghi nhận được tỉ lệ biến cố bất lợi cao hơn và đôi khi ở mức độ
nghiêm trọng hơn (như bệnh lý thần kinh ngoại biên do tác dụng của thuốc
Isoniazid và bệnh thần kinh mắt do thuốc Ethambutol), do đó nên dùng thêm
vitamin B6: 10-25mg/ngày (Pyridoxin).
- Lfx có
thể gây tăng hay hạ đường huyết trên người bệnh đái tháo đường đang sử dụng
thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc Insulin.
- Bệnh
tiểu đường gây ảnh hưởng đến dược động học của một số thuốc chống lao, ví dụ
làm giảm nồng độ Rifampicin trong huyết tương và làm tăng nguy cơ phát triển
kháng thuốc. Cân nhắc sử dụng Insulin trong giai đoạn đầu điều trị thuốc chống
lao để nhanh chóng âm hóa đờm và phòng ngừa tương tác thuốc. Nhóm thuốc ít gây
tương tác với thuốc lao là Biguanide (ví dụ: Etformin, Metformin có thể gây
tác dụng phụ đến hệ tiêu hóa khi kết hợp với thuốc lao và thận trọng những
trường hợp suy gan, thận).
- Đảm bảo
tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi lượng đường
trong máu hàng tháng, tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống, hoạt
động thể chất.
Người
bệnh lao kết hợp bệnh tiểu đường có suy thận
- Người
bệnh lao mắc bệnh tiểu đường có suy thận, có tổn thương gan: Ưu tiên sử dụng
insulin để kiểm soát đường máu.
- Điều
trị lao cho người bệnh tiểu đường có biến chứng suy thận: Các loại thuốc sử
dụng đầu tay (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide) và Ethionamid, Prothionamid
hoàn toàn chuyển hóa qua gan, có thể được sử dụng một cách an toàn với liều
bình thường ở những bệnh nhân có suy thận. Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng cho
bệnh nhân lao thường. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng
khi có suy thận nặng.
3.1.6 Điều
trị người bệnh đồng mắc lao và HIV/AIDS
a) Nguyên
tắc chung:
- Điều
trị lao sớm và không được trì hoãn điều trị lao khi phát hiện đồng nhiễm HIV;
- Phác đồ
điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người
bệnh không nhiễm HIV/AIDS, cụ thể:
+ Sử dụng
phác đồ điều trị chuẩn 06 tháng 2RHZE/4RHE cho người nhiễm HIV mắc lao
nhạy cảm thuốc;
+ Cân
nhắc sử dụng phác đồ điều trị 04 tháng 2HPMZ/2HPM cho người nhiễm HIV từ 12
tuổi trở lên, cân nặng trên 40kg, có số lượng tế bào CD4 trên 100 tế bào/mm3,
không dùng cho phụ nữ mang thai và đang cho con bú;
+ Cân
nhắc sử dụng phác đồ điều trị 04 tháng 2HRZ(E)/2HR cho trẻ em và vị thành niên
từ 03 tháng tuổi đến 16 tuổi mắc lao thể nhẹ. Sử dụng Ethambutol cho người sống
trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV hoặc kháng Izoniazid cao;
+ Cần lưu
ý các tương tác giữa thuốc lao (đặc biệt là R), thuốc ARV và các thuốc khác mà
người nhiễm HIV có thể sử dụng đồng thời (phụ lục 7);
+ Người
bệnh HIV có số lượng tế bào CD4 dưới 100 tế bào/mm3, sử dụng
Steroid để làm giảm triệu chứng phục hồi miễn dịch.
- Phối
hợp chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV/AIDS đảm bảo người
bệnh tuân thủ điều trị, phát hiện sớm các phản ứng có hại của thuốc, hội chứng
phục hồi miễn dịch và xử trí kịp thời.
b) Đối
với người mắc lao phát hiện nhiễm HIV và chưa điều trị thuốc ARV:
- Bắt đầu
điều trị lao càng sớm càng tốt theo đúng phác đồ điều trị lao mà người bệnh
được chẩn đoán, trong đó:
+ Đối
với trường hợp mắc lao phổi nhạy cảm thuốc thì phác đồ điều trị lao cho người
bệnh HIV/AIDS giống với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Điều trị ARV thường
bắt đầu sau khi đã điều trị lao được 02 tuần, bất kể số lượng tế bào CD4 của
người bệnh là bao nhiêu và phác đồ 06 tháng có Rifampicin (2HRZE/4HR) thường
được sử dụng;
+ Đối
với trường hợp mắc lao màng não, có thể bắt đầu điều trị ARV sau 02 tuần điều
trị lao, tuy nhiên có thể trì hoãn điều trị ARV sau 04 đến 08 tuần điều trị lao.
- Hội
chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số người điều trị lao và đồng thời
có điều trị thuốc ARV biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
nặng lên.
c) Đối
với người nhiễm HIV đang điều ARV mắc lao:
- Cần
thông báo ngay cho cơ sở điều trị HIV/AIDS mà người bệnh đang điều trị về phác
đồ điều lao mà người bệnh sẽ sử dụng để điều chỉnh thuốc ARV cho phù hợp.
- Trong
quá trình điều trị lao, khi thay đổi phác đồ điều trị lao cần thông báo cho cơ
sở điều tri HIV/AIDS để điều chỉnh phác đồ điều trị ARV phù hợp để đạt hiệu quả
điều trị HIV/AIDS cho người bệnh.
3.2. Một số lưu ý khi điều trị lao kháng thuốc:
3.2.1.
Đối với phụ nữ có thai:
- Tránh
dùng thuốc tiêm. Phần lớn các thuốc tiêm Aminoglycoside không nên dùng trong
các phác đồ cho người bệnh mang thai, có thể rất độc hại đối với việc phát
triển thính lực của thai nhi.
- Tránh
dùng Ethionamide (prothionamide) vì có thể tăng nguy cơ buồn nôn và nôn mửa có
liên quan đến tình trạng mang thai, và một số tác động phụ sẽ dẫn đến dị tật
thai nhi. Nếu có thể được, không dùng Ethionamide cho người bệnh.
- Cân
nhắc và hạn chế sử dụng Clofazimine.
3.2.2.
Đối với người bệnh bị động kinh:
- Không
dùng Cycloserine cho những người bệnh vẫn còn động kinh và chưa được kiểm soát
triệt để bằng thuốc. Tuy nhiên, trong trường hợp mà Cycloserine là một thuốc
thiết yếu của phác đồ điều trị thì loại thuốc này vẫn có thể được kê và thuốc
chống bệnh động kinh phải được điều chỉnh theo yêu cầu để kiểm soát. Rủi ro và
lợi ích của việc dùng Cycloserine phải được bàn bạc với người bệnh và cùng
với người bệnh đưa ra quyết định liệu có dùng Cycloserine hay không.
3.2.3.
Đối với trẻ em:
- Hạn chế
Ethambutol về chỉ định và thời gian sử dụng.
- Không
sử dụng thuốc tiêm.
- Các lưu
ý khi sử dụng một số thuốc lao hàng hai ở trẻ em, đặc biệt là thời gian sử dụng
Bdq và Lzd ở trẻ nhỏ.
3.2.4 Đối
với lao màng não:
Lựa chọn
các thuốc có khả năng ngấm tốt vào dịch não tủy, ưu tiên sử dụng kéo dài Lzd.
3.3. Sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp:
Khuyến
cáo dùng Corticosteroide cho điều trị lao màng não. Đối với lao màng tim, chỉ
sử dụng trong một số trường hợp tràn dịch nhiều, nhanh tùy theo quyết định lâm
sàng. Với đặc tính chống viêm mạnh, thuốc được sử dụng là Dexamethasone với
liều dùng như sau:
- Tuần 1:
liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;
- Tuần 2:
liều 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;
- Tuần 3:
liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;
- Tuần 4:
liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;
- Từ tuần
thứ 5 chuyển thuốc uống, với liều bắt đầu 04mg và giảm 01mg sau mỗi 07 ngày,
trong vòng 04 tuần.
Các
trường hợp khác tuỳ theo quyết định lâm sàng, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ và theo
dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của corticosteroide.
3.4. Kéo dài thêm thời gian điều trị bệnh lao:
Trong một
số trường hợp đã điều trị đủ thời gian theo phác đồ chuẩn nhưng các xét nghiệm
chưa trở về bình thường (ví dụ: lao màng não và một số thể lao ngoài phổi khác,
lao phổi nặng, lao nhiều cơ quan…) có thể cân nhắc kéo dài thời gian điều trị
(thông qua hội chẩn).
4. Các phương pháp điều trị khác
4.1. Điều trị ngoại khoa
4.1.1.
Chỉ định điều trị ngoại khoa lao phổi:
- Ho ra
máu thất bại với các phương pháp điều trị nội khoa.
- Tổn
thương u lao không cải thiện sau khi kết thúc điều trị.
4.1.2.
Chỉ định điều trị ngoại khoa lao ngoài phổi:
- Lao
xương khớp, lao cột sống cần nạo viêm, giảm ép, thay thân đốt, thay khớp nhân
tạo, v.v…;
- Lao
màng phổi di chứng ổ cặn màng phổi;
- Lao
màng phổi biến chứng bội nhiễm gây tràn mủ màng phổi điều trị thất bại bằng các
phương pháp nội khoa;
- Lao
đường tiêu hóa, lao hạch ổ bụng gây biến chứng viêm phúc mạc, thủng ruột, tắc
ruột, v.v…;
- Lao
màng não gây biến chứng giãn não thất nặng;
- Lao
màng tim gây hội chứng Pick.
4.2. Điều trị phục hồi chức năng
4.2.1.
Nguyên tắc phục hồi chức năng (PHCN)
- Phục
hồi chức năng cho người bệnh lao màng phổi, lao não, màng não, lao cột sống và
lao cơ, xương, khớp được tiến hành sớm ngay trong giai đoạn cấp.
- Cần
tránh các bài tập làm nặng thêm cơn đau cho người bệnh, tạm ngừng PHCN nếu có
đau sau tập luyện.
- Tuân
thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.
4.2.2.
Các thành phần của chương trình PHCN
a) Tư vấn
giáo dục sức khỏe:
Tư vấn về
bệnh, các triệu chứng của bệnh, các hậu quả của bệnh, các phương pháp điều trị,
vai trò của phục hồi chức năng v.v.
b) Tư vấn
dinh dưỡng:
Duy trì
chế độ ăn hợp lý để duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) trong giới hạn bình
thường. Phối hợp với chuyên khoa dinh dưỡng để can thiệp dinh dưỡng đối với
những người bệnh thừa cân, béo phì hoặc suy dinh dưỡng, hoặc có bệnh lý đái tháo
đường, tim mạch, suy thận kết hợp v.v.
c) Tư vấn
hỗ trợ tâm lý:
Thông
thường người bệnh thường lo âu, trầm cảm do các triệu chứng của bệnh, hậu quả
của bệnh. Vì vậy, cần giải thích cho người bệnh hiểu để họ yên tâm điều trị.
Phối hợp với bác sĩ chuyên ngành sức khỏe tâm thần để điều trị cho người bệnh
khi cần thiết.
4.2.3.
Các kỹ thuật phục hồi chức năng
a) Nhóm
kỹ thuật tập thở:
Tập các
kiểu thở (tập thở cơ hoành) hoặc kết hợp với kỹ thuật tập thở bằng dụng cụ
(bóng, Spirometer..), v.v...
b) Nhóm
kỹ thuật tập giãn cơ:
Kỹ thuật
giãn sườn, kỹ thuật xoa bóp vùng, tập với thang tường, tập với ròng rọc, điều
trị bằng tia hồng ngoại, v.v…
c) Nhóm
kỹ thuật tập cơ hô hấp:
Kỹ thuật
thở có kháng trở, kỹ thuật tập thở với dụng cụ (dụng cụ tập hít thở hoạt động
kép IMT/PEP..), tập với đai trợ giúp v.v.
d) Nhóm
kỹ thuật tập vận động tăng sức mạnh sức bền cơ ngoại biên:
- Cơ lực
dưới bậc 3: điều trị bằng các dòng điện xung, tập vận động thụ động, tập vận
động có trợ giúp trong tầm vận động của các khớp.
- Cơ lực
từ bậc 3 trở lên:
+ Tập
tăng sức mạnh cơ: Tập vận động chủ động, tập vận động tự do tứ chi, tập vận
động có kháng trở, kỹ thuật tập tăng sức mạnh sức bền chi với dụng cụ, tập
với ghế tập mạnh cơ tứ đầu đùi, v.v…
+ Tập
tăng sức bền cơ: Kỹ thuật tập đi trên máy thảm lăn (treadmill), tập với xe đạp
tập, v.v…
+ Tập
ngồi tại giường, sau đó chuyển sang tập đứng, rồi chuyển sang tập bước đi tại
chỗ, chuyển sang tập bước đi trong phòng hoặc ngoài hành lang.
e) Nhóm
kỹ thuật tống thải đờm:
Kỹ thuật
dẫn lưu tư thế, kỹ thuật vỗ rung lồng ngực, kỹ thuật nhún sườn, kỹ thuật thở
có trợ giúp, kỹ thuật vỗ rung lồng ngực với máy, tập ho có trợ giúp, kỹ thuật
thở chu kỳ chủ động v.v.
f) Hoạt
động trị liệu:
Tập các
chức năng sinh hoạt hàng ngày (ADL) (ăn uống, tắm rửa, vệ sinh, vui chơi giải
trí…), Tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày ADL với các dụng cụ trợ giúp
thích nghi, Kỹ năng tự chăm sóc, kỹ năng tự di chuyển, các hoạt động tại nhà
khác (chuẩn bị bữa ăn, đóng mở cửa, ngăn kéo, bật tắt các thiết bị điện, sử dụng
điều khiển từ xa, sử dụng điện thoại, quản lý tiền bạc v.v...) v.v.
g) Ngôn
ngữ trị liệu:
Tập nhai,
tập nuốt, tập nói, tập phát âm, điều chỉnh chế độ ăn, uống (thay đổi kết cấu và
độ đặc của thức ăn và thức uống) và các kỹ thuật bù trừ (các kỹ thuật phối hợp
lưỡi, đóng môi, điều chỉnh tư thế nhằm tác động đến tốc độ và hướng đi của
viên thức ăn và ngụm thức uống).
4.3. Điều trị
hỗ trợ - nâng cao thể trạng:
- Điều
trị nâng cao thể trạng: truyền đạm, vitamin, v.v…
- Điều
trị hỗ trợ chức năng gan, thận: truyền dịch, thuốc hỗ trợ chức năng gan v.v.
- Dinh
dưỡng trong bệnh lao:
Lao khiến
cho suy dinh dưỡng trở nên trầm trọng và suy dinh dưỡng sẽ làm suy yếu hệ miễn
dịch, từ đó làm tăng khả năng lao tiềm ẩn trở thành lao hoạt động. Hầu hết bệnh
nhân mắc lao hoạt động ở trong quá trình dị hóa và có biểu hiện sụt cân, một số
người có biểu hiện thiếu vitamin và khoáng chất. Sút cân ở người bệnh lao có
thể là nguyên nhân của một số yếu tố, bao gồm ăn uống ít do không ngon miệng,
buồn nôn và đau bụng; mất dinh dưỡng do nôn mửa, tiêu chảy hoặc các rối loạn
chuyển hóa. BMI thấp (dưới 18,5 kg/m2) và sút cân là nguy cơ tăng
tỉ lệ tử vong và tái phát bệnh lao, có thể là dấu hiệu của việc đáp ứng kém
với điều trị hoặc có nhiều bệnh đồng mắc.
Một số
khuyến cáo:
a) Đánh
giá và tư vấn dinh dưỡng:
Ở những
cơ sở có điều kiện, bệnh nhân lao nên được đánh giá về tình trạng dinh dưỡng và
tư vấn thích hợp dựa trên tình trạng dinh dưỡng lúc chẩn đoán và trong suốt quá
trình điều trị.
b) Điều
trị suy dinh dưỡng nặng, cấp tính:
- Trẻ em
lứa tuổi đi học và thanh thiếu niên (từ 5 đến 19 tuổi), người lớn, bao gồm phụ
nữ có thai và cho con bú, mắc lao hoạt động và suy dinh dưỡng nặng, cấp tính
nên được điều trị theo khuyến cáo của WHO về điều trị suy dinh dưỡng nặng, cấp
tính;
- Trẻ em
dưới 05 tuổi mắc lao và suy dinh dưỡng nặng, cấp tính nên được điều trị theo
khuyến cáo của WHO về điều trị suy dinh dưỡng nặng, cấp tính dành cho trẻ dưới
05 tuổi (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).
c) Điều
trị suy dinh dưỡng vừa:
- Trẻ em
dưới 05 tuổi mắc lao và suy dinh dưỡng vừa nên được điều trị như mọi trẻ mắc
suy dinh dưỡng vừa. Điều này bao gồm sự cung cấp thực phẩm bổ sung giàu năng
lượng sẵn có để khôi phục chỉ số cân nặng theo chiều cao tương ứng.
- Phụ nữ
có thai mắc lao hoạt động và suy dinh dưỡng vừa, hoặc mức độ tăng cân không
tương xứng, nên được cung cấp thực phẩm bổ sung giàu năng lượng sẵn có để đạt
được mức tăng cân tối thiểu trung bình hàng tuần xấp xỉ 300g trong giai đoạn 2
và 3 của thai kỳ.
- Bệnh
nhân lao đa kháng và suy dinh dưỡng vừa nên được cung cấp thực phẩm bổ sung
giàu năng lượng để khôi phục tình trạng dinh dưỡng bình thường.
d) Bổ
sung các chất vi lượng:
- Tất cả
phụ nữ mang thai mắc lao nên được cung cấp nhiều chất vi lượng có chứa sắt và
acid folic và các vitamin, chất khoáng khác.
- Với
phụ nữ có thai mắc lao tại những nơi ít dùng canxi, sự bổ sung canxi là một phần
trong chăm sóc trước sinh được khuyến cáo để ngăn ngừa tiền sản giật, đặc biệt
ở những phụ nữ có thai có nguy cơ cao bị tăng huyết áp tiến triển, theo khuyến
cáo của WHO.
4.4. Chăm sóc giảm nhẹ:
Chăm sóc giảm nhẹ rất
cần cho người bệnh lao, nhất là người mắc bệnh lao kháng thuốc do gặp không ít
các khó khăn, như: vẫn còn bị kỳ thị nhiều; các triệu chứng gây ra bởi tác
dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị; các rối loạn do các
bệnh lý phối hợp và những khó khăn do tình trạng sức khỏe tạm thời suy yếu;
những rối loạn về mặt tâm lý, tâm thần cũng như mặc cảm và kỳ thị của những
người xung quanh, chăm sóc giảm nhẹ làm giảm tỷ lệ bỏ trị, tăng tỷ lệ tuân thủ điều
trị.
Một số lưu ý trong
chăm sóc giảm nhẹ:
a) Người thực hiện
chăm sóc giảm nhẹ:
Các nhân viên y tế,
các tư vấn viên, những người hoạt động xã hội và cả các thành viên gia đình có
thể tham gia vào hoạt động chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân và gia đình của họ.
b) Đối tượng được
chăm sóc giảm nhẹ:
- Một số người bệnh
không thể chữa khỏi được hoặc không được chữa, hoặc thất bại trong điều trị
(chữa không được), như: người bệnh lao kháng thuốc từ chối điều trị, người bệnh
lao kháng thuốc thất bại điều trị, người bệnh lao siêu kháng thuốc, người bệnh
lao kháng thuốc không dung nạp điều trị.
- Một số trường hợp
đang điều trị lao kháng thuốc gặp các khó khăn gây ra bởi tác dụng không mong
muốn hoặc phản ứng của thuốc điều trị, các rối loạn do các bệnh lý phối hợp và
ngay cả những khó khăn do tình trạng sức khỏe tạm thời suy yếu, các rối loạn
tâm lý xã hội xuất phát từ sự kỳ thị của người xung quanh hay từ các khó khăn
do hoàn cảnh gia đình và xã hội.
c) Thời gian tiếp cận
và cung cấp chăm sóc giảm nhẹ:
Chăm sóc giảm nhẹ cần
phải được thực hiện từ khi người bệnh được chẩn đoán, trong suốt quá trình chữa
bệnh đến khi khỏi bệnh hoặc tử vong, hoặc sau khi hoàn thành điều trị để người
bệnh hòa nhập vào cuộc sống xã hội. Cần tư vấn hỗ trợ thường xuyên, ngay cả đối
với những người bệnh ổn định về mặt y tế.
d) Nơi thực hiện:
Chăm sóc giảm nhẹ
được thực hiện đồng thời cả ở cơ sở y tế và gia đình người bệnh.
e) Nội dung chăm sóc
giảm nhẹ cho người bệnh lao kháng thuốc bao gồm:
- Điều trị các triệu
chứng do bệnh gây ra.
- Điều trị các biến
cố bất lợi của thuốc điều trị đặc hiệu.
- Điều trị rối loạn
sử dụng chất gây lệ thuộc (ở những người có tiền sử sử dụng các chất gây
nghiện).
- Phòng chống lây
nhiễm cho người xung quanh.
- Hỗ trợ tâm lý xã
hội cho người bệnh và gia đình người bệnh, giúp kết nối các nguồn lực.
- Hỗ trợ để có được
trợ giúp pháp lý khi cần thiết.
4.5.
Điều trị bệnh phối hợp:
- Trong quá
trình điều trị lao luôn phải xem xét các bệnh phối hợp để điều trị người bệnh
một cách toàn diện.
- Các bệnh
phối hợp có thể là: đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng
(trẻ em), v.v…
4.6.
Điều trị bằng Y học cổ truyền:
Điện châm, cứu ngải,
châm tê điều trị bí đái, điều trị liệt ngoại biên và liệt thần kinh trung ương
trong lao màng não và lao xương khớp.
5. Theo
dõi điều trị bệnh lao
5.1. Các dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo dõi trong quá trình điều trị
bệnh lao
5.1.1.
Đánh giá trước khi bắt đầu điều trị lao
- Thăm
khám lâm sàng, tư vấn về điều trị.
- Thực
hiện các xét nghiệm: đánh giá công thức máu, chức năng gan, thận, đánh giá tình
trạng nhiễm HIV, viêm gan B, C, v.v…
5.1.2.
Theo dõi trong quá trình điều trị lao (tái khám)
a) Khám
lâm sàng: thực hiện hàng tháng
- Đánh giá tiến triển của bệnh (đáp ứng lâm sàng).
- Theo dõi cân nặng và chiều cao đối với trẻ em để điều
chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng và đánh giá sự phát triển của trẻ.
- Phát hiện và xử trí các biến cố bất lợi của thuốc chống
lao.
- Đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh và tư vấn hỗ trợ
người bệnh.
- Phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng nghi ngờ lao kháng
thuốc, thất bại điều trị.
- Chỉ định các kỹ thuật thăm khám và xét nghiệm theo dõi
(theo bảng hướng dẫn)
b) Chỉ
định các kỹ thuật thăm khám và xét nghiệm theo dõi:
- Đánh giá tiến triển của bệnh.
- Phát hiện
và hỗ trợ xử trí các biến chứng của bệnh.
- Phát hiện
biến cố bất lợi của thuốc chống lao.
- Phát hiện
lao kháng thuốc, thất bại điều trị.
- Phát hiện
CPA.
- Phát hiện
các bệnh phối hợp khác…
c) Lưu ý
theo dõi điều trị lao kháng thuốc:
- Phác
đồ kháng H nhạy R:
+ Nhuộm
soi trực tiếp tìm AFB: theo dõi hàng tháng, đặc biệt là các tháng thứ 2, tháng
thứ 5 và tháng thứ 6.
+ Nuôi
cấy: thực hiện tháng thứ 6 và khi kết thúc điều trị (nếu phải kéo dài phác đồ).
+ Trường
hợp người bệnh có kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB hoặc nuôi cấy
vẫn dương tính ở tháng thứ 6 hoặc khi kết thúc điều trị cần làm KSĐ để tầm
soát kháng R và các thuốc khác (bao gồm KSĐ với thuốc lao hàng 1 và FQ. Đối
với FQ có thể sử dụng Xpert XDR TB hoặc LPA hàng 2).
- Điều
chỉnh tần suất trong theo dõi điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em: xem cụ thể
tại bảng số 12 trong tài liệu này.
- Theo
dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi hoàn thành điều trị lao kháng thuốc: quản
lý và theo dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi hoàn thành điều trị rất cần
thiết nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời các trường hợp lao tái phát để
giảm khả năng lây nhiễm và khuếch đại kháng thuốc (tham khảo sơ đồ theo dõi
lao tái phát ở người hoàn thành điều trị lao kháng thuốc tại phụ lục 9).
5.1.3.
Lịch tái khám và theo dõi các xét nghiệm
Lịch tái
khám và theo dõi các xét nghiệm được cụ thể hóa tại các bảng sau:
- Bảng 5:
Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi phác đồ điều trị lao phổi nhạy cảm đối với
phác đồ điều trị 06 tháng.
- Bảng 6:
Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi phác đồ điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối
với phác đồ điều trị 04 tháng.
- Bảng 7:
Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị một số lao ngoài phổi thường gặp.
- Bảng 8:
Các kỹ thuật cơ bản theo dõi lao kháng thuốc phác đồ điều trị lao kháng thuốc
chuẩn ngắn ngày (từ 9 đến 11 tháng).
- Bảng 9:
Các kỹ thuật cơ bản theo dõi điều trị phác đồ điều trị lao kháng thuốc dài ngày
(từ 18 đến 20 tháng).
- Bảng
10: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi điều trị phác đồ BpaL(M).
- Bảng
11: Điều chỉnh tần suất xét nghiệm theo dõi lao kháng thuốc đối với trẻ em.
- Bảng
12: Các kỹ thuật theo dõi người bệnh người bệnh lao kháng thuốc sau khi
hoàn thành điều trị.
- Bảng
13: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao tiềm ẩn.
5.2. Các dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo dõi sau khi hoàn thành điều
trị lao nhạy cảm thuốc:
Vấn đề
theo dõi người bệnh lao nhạy cảm thuốc sau khi hoàn thành liệu trình điều trị
cần được đặt ra định kỳ 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, bao gồm các dịch vụ kỹ
thuật: khám lâm sàng, chụp Xquang, xét nghiệm bệnh phẩm đờm và bệnh phẩm khác
(nếu có), các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng người bệnh.
Bảng 4: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy
cảm thuốc đối với phác đồ điều trị 06 tháng
STT
|
Danh mục kỹ thuật xét nghiệm
|
Tháng từ thời điểm bắt đầu điều trị
|
Trước
khi
điều trị
|
Giai
đoạn tấn công
(02 tháng)
|
Giai
đoạn duy trì
(04 tháng)
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Khám lâm sàng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
2
|
Xquang ngực
|
x
|
|
x
|
|
|
|
x
|
|
Hoặc
bất cứ khi nào bệnh có diễn biến bất bất thường trong quá trình điều trị
|
3
|
CLVT ngực
|
Khi
nghi ngờ có biến chứng hoặc cần chẩn đoán phân biệt với căn nguyên khác
|
4
|
Xét nghiệm SHPT
|
x
|
Bất
kỳ khi nào có nghi ngờ lao kháng thuốc
|
5
|
AFB**
|
x
|
|
x*
|
|
|
x
|
x
|
6
|
Nuôi cấy***
|
x
|
|
x
|
|
|
x
|
x
|
hoặc
khi có diễn biến bất thường nghi ngờ kháng thuốc
|
7
|
XN đánh giá kháng
thuốc
|
Bất
cứ khi nào có nghi ngờ kháng thuốc
|
8
|
CTM
|
x
|
Thực
hiện hàng tháng, hoặc
Ở
những cơ sở không có điều kiện thì phải theo dõi sát lâm sàng và thực hiện
bất cứ khi nào có nghi ngờ biến cố bất lợi của thuốc chống lao
|
9
|
Creatinin, ure
|
x
|
Thực
hiện hàng tháng, hoặc
Ở
những cơ sở không có điều kiện thì phải theo dõi sát lâm sàng và thực hiện
khi bất thường về thận, tiết niệu, hoặc biến cố bất lợi thuốc chống lao
|
10
|
ALT, AST, Bilirubin
(toàn phần, trực tiếp)
|
x
|
Thực
hiện hàng tháng, hoặc
Ở
những cơ sở không có điều kiện thì phải theo dõi sát lâm sàng và thực hiện
khi bất thường về gan, mật, hoặc biến cố bất lợi thuốc chống lao
|
11
|
Đo thị lực, đo sắc
giác, soi đáy mắt, điện tim
|
x
|
Thực
hiện bất cứ khi nào có nghi ngờ biến cố bất lợi của thuốc chống lao
|
12
|
HIV, viêm gan vi
rút B, C
|
x
|
|
13
|
Chụp CLVT mạch,
chụp mạch, nút mạch số hóa xóa nền
|
Khi
bệnh nhân ho ra máu có chỉ định điều trị nút mạch
|
14
|
Xét nghiệm sàng lọc
CPA
|
Chỉ
định khi có tổn thương hang trên Xquang hoặc CLVT ngực và/hoặc không có đáp
ứng với điều trị lao
|
15
|
Các xét nghiệm khác
|
Theo
chỉ định của bác sĩ điều trị tùy theo diễn biến của bệnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
* Nếu sau 02 tháng
xét nghiệm còn dương tính thì xét nghiệm lại cuối tháng thứ 3.
** Xét nghiệm AFB
được sử dụng để theo dõi đánh giá kết quả điều trị. Đối với trường hợp chẩn
đoán ban đầu bằng xét nghiệm SHPT: cần bổ sung xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
tìm AFB (trước và trong quá trình điều trị) để theo dõi và đánh giá kết quả điều
trị.
*** Nuôi cấy tìm
vi khuẩn lao là cách tốt nhất để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị lao, vì
vậy nên thực hiện xét nghiệm này ở những cơ sở y tế có đủ điều kiện.
Bảng
5: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với
phác đồ điều trị 04 tháng
STT
|
Danh
mục kỹ thuật xét nghiệm
|
Tháng
từ thời điểm bắt đầu điều trị
|
Trước
khi điều trị
|
Giai
đoạn tấn công
(02
tháng)
|
Giai
đoạn duy trì
(02
tháng)
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Khám lâm sàng
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
2
|
Xquang ngực
|
|
|
x
|
|
x
|
|
hoặc
bất cứ khi nào bệnh có diễn biến bất bất thường trong quá trình điều trị
|
3
|
CLVT ngực
|
Khi
nghi ngờ có biến chứng hoặc cần chẩn đoán phân biệt với căn nguyên khác
|
4
|
Xét nghiệm SHPT
|
x
|
Bất
kỳ khi nào có nghi ngờ lao kháng thuốc
|
5
|
AFB**
|
x
|
|
x*
|
|
x
|
6
|
Nuôi cấy***
|
x
|
|
x
|
|
x
|
hoặc
khi có diễn biến bất thường nghi ngờ kháng thuốc
|
7
|
Xét nghiệm đánh giá
kháng thuốc
|
Bất
cứ khi nào có nghi ngờ kháng thuốc
|
8
|
CTM
|
x
|
Thực
hiện hàng tháng, hoặc
Ở
những cơ sở không có điều kiện thì phải theo dõi sát lâm sàng và thực hiện
bất cứ khi nào có nghi ngờ biến cố bất lợi của thuốc chống lao
|
9
|
Creatinin, ure
|
x
|
Thực
hiện hàng tháng, hoặc
Ở
những cơ sở không có điều kiện thì phải theo dõi sát lâm sàng và thực hiện
khi bất thường về thận, tiết niệu, hoặc biến cố bất lợi thuốc chống lao
|
10
|
AST/ALT/GGT
Bilirubin toàn phần/trực
tiếp
|
x
|
Thực
hiện hàng tháng, hoặc
Ở
những cơ sở không có điều kiện thì phải theo dõi sát lâm sàng và thực hiện
khi bất thường về gan, mật, hoặc biến cố bất lợi thuốc chống lao
|
11
|
Đo thị lực, đo sắc
giác, soi đáy mắt, điện tim
|
x
|
Thực
hiện bất cứ khi nào có nghi ngờ biến cố bất lợi của thuốc chống lao
|
12
|
HIV, viêm gan vi
rút B, C
|
x
|
|
13
|
Chụp CLVT mạch,
chụp mạch, nút mạch số hóa xóa nền
|
Khi
bệnh nhân ho ra máu có chỉ định điều trị nút mạch
|
14
|
Xét nghiệm sàng lọc
CPA
|
Chỉ
định khi có tổn thương hang trên Xquang hoặc CLVT ngực và/hoặc không có đáp
ứng với điều trị lao
|
15
|
Các xét nghiệm khác
|
Theo
chỉ định của bác sĩ điều trị tùy theo diễn biến của bệnh
|
Ghi chú:
* Nếu sau 02 tháng
xét nghiệm còn dương tính thì xét nghiệm lại cuối tháng thứ 3.
** Xét nghiệm AFB
được sử dụng để theo dõi đánh giá kết quả điều trị. Đối với trường hợp chẩn
đoán ban đầu bằng xét nghiệm SHPT: cần bổ sung xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
tìm AFB (trước và trong quá trình điều trị) để theo dõi và đánh giá kết quả điều
trị.
*** Nuôi cấy tìm
vi khuẩn lao là cách tốt nhất để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị lao, vì
vậy nên thực hiện xét nghiệm này ở những cơ sở y tế có đủ điều kiện.
Bảng
6: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị một số lao ngoài phổi thường gặp
Thể
lao
|
Các
dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm
|
Lao hạch
|
- Đánh giá định kỳ
hàng tháng các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. Khi bệnh nhân không đáp ứng
với điều trị với các thuốc chống lao, cần chọc hút, sinh thiết hạch để cân
nhắc các chẩn đoán khác: căn nguyên ác tính, sarcoidosis, nấm, v.v…
- Đối với hạch
ngoại vi: siêu âm định kỳ hàng tháng theo dõi kích thước, độ nhuyễn hóa,
ranh giới vỏ, số lượng.
- Đối với hạch
trung thất: đánh giá định kỳ hàng tháng bằng Xquang ngực. Nếu kích thước
hạch không thay đổi sau 04 (bốn) tháng, cần chụp CLVT ngực đánh giá.
- Hạch ổ bụng: siêu
âm định kỳ hàng tháng. Nếu kích thước hạch không thay đổi sau 04 (bốn)
tháng, cần chụp CLVT ổ bụng đánh giá.
|
Lao màng phổi
|
- Đánh giá định kỳ
hàng tháng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm màng phổi đánh giá độ dày màng
phổi, vách hóa, dịch khu trú.
- Khi bệnh nhân
không đáp ứng với điều trị với các thuốc chống lao, cần chọc hút dịch, sinh
thiết màng phổi, nuôi cấy và cân nhắc các chẩn đoán khác.
- Xquang ngực.
|
Lao màng tim
|
- Đánh giá định kỳ
hàng tháng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm màng tim đánh giá độ dày màng tim
và dấu hiệu chèn ép tim trên lâm sàng cũng như trên siêu âm tim.
|
Lao màng bụng
|
- Đánh giá định kỳ
hàng tháng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm ổ bụng đánh giá mức dịch cũng như
hạch ổ bụng.
|
Lao não - màng não
|
- Đánh giá đáp ứng
lâm sàng hàng tháng, trước khi kết thúc điều trị và 02 năm/lần sau khi kết
thúc điều trị. Có thể vẫn còn các di chứng về hệ thần kinh sau khi hoàn
thành điều trị.
- Xét nghiệm đánh
giá biến đổi dịch não tủy định kỳ 02 (hai) tháng/lần hoặc khi có diễn biến
bất thường trên lâm sàng.
- CLVT, CHT sọ não
đánh giá tổn thương nhu mô não, giãn não thất khi bệnh nhân có dấu hiệu bất
thường trên lâm sàng.
|
Lao xương khớp
|
- Đánh giá đáp ứng
lâm sàng hàng tháng.
- Có thể cân nhắc
chụp Xquang định kỳ 02 (hai) tháng/lần hoặc CLVT, CHT khi có dấu hiệu bất
thường.
|
Lao tiết niệu sinh
dục
|
- Đánh giá đáp ứng
lâm sàng.
- Làm các xét
nghiệm tìm vi khuẩn lao trong nước tiểu, sinh hóa, tế bào trong nước tiểu.
Soi lại bàng quang, siêu âm, chụp CLVT, CHT nếu cần đánh giá diễn biến, biến
chứng (nếu có).
|
Bảng
7: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi phác đồ lao kháng thuốc chuẩn ngắn ngày
(từ
09 đến 11 tháng)
Nội
dung
|
Tháng
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
(11)
|
Đánh giá lâm sàng
|
Khám lâm sàng và
cân nặng/BMI
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Đánh giá tâm lý
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Phát hiện bệnh lý
thần kinh ngoại biên
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
Đo thị lực, thị lực
màu, Soi đáy mắt (a)
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Xquang phổi
|
X
|
X
|
|
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
ECG (#)
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Xét nghiệm vi khuẩn
học
|
Soi đờm (b)
|
X
|
X
|
X
|
X
|
XX
|
X
|
XX
|
X
|
X
|
XX
|
Nuôi cấy
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Kháng sinh đồ (c)
|
X
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
Các xét nghiệm theo
dõi khác
|
Công thức máu toàn phần(##)
|
X
|
X
|
|
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Creatinin, ure máu
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Điện giải đồ: K,
Na, Ca
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Đường huyết / HbA1c
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Amylase/ Lipase (d)
|
khi
có chỉ định
|
Acid lactic (e)
|
khi
có chỉ định
|
AST, ALT, GGT,
Bilirubin (toàn phần/trực tiếp) (#)
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
TSH
|
X
|
|
|
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Acid uric
|
X
|
|
|
|
X
|
|
X
|
|
|
X
|
Thử thai
|
X
|
Khi
có chỉ định
|
Xét nghiệm HIV/
HBV/ HCV
|
X
|
Khi
có chỉ định
|
Albumin
|
X
|
Khi
có chỉ định
|
Đông máu cơ bản
|
|
Khi
có chỉ định
|
Ghi chú:
(a) Thực hiện khám
mắt có đo thị lực, thị lực màu và soi đáy mắt tại bất cứ thời điểm nào khi có
dấu hiêu nghi ngờ
(b) Trong tháng thứ
4, tháng thứ 6, 2 mẫu đờm buổi sáng được xét nghiệm để quyết định thời gian điều
trị.
(c) Nếu nuôi cấy vẫn
dương tính từ tháng thứ 4 trở đi hoặc dương tính trở lại sau âm hóa, cần XN
chẩn đoán tiền/siêu kháng. Các kỹ thuật xét nghiệm KSĐ có thể chỉ định tùy
thuộc đối tượng bệnh nhân theo sơ đồ chẩn đoán lao kháng thuốc.
(d) Xem xét chỉ định
tại thời điểm trước khi điều trị và tiếp tục nhắc lại trong quá trình điều trị
nếu có dấu hiệu của viêm tụy.
(e) Chỉ định khi
người bệnh sử dụng Lzd hoặc thuốc kháng virus (ART) để theo dõi và xử trí nhiễm
toan lactic.
(#) Điều chỉnh tần
suất xét nghiệm đối với trẻ em (tham khảo bảng 11).
(##): Đối với công
thức máu:
- Nếu sử dụng Lzd thì
tần suất theo dõi trong 2 tháng đầu tương tự với phác đồ BPaL(M).
- Xét nghiệm trước điều
trị: Nếu người bệnh có vấn đề về xét nghiệm máu cần được hội chẩn tìm nguyên
nhân, nếu đủ điều kiện điều trị thuốc lao cần theo dõi sát hơn trong quá trình điều
trị, khác với người bệnh có xét nghiệm ban đầu bình thường.
- Giảm tiểu cầu
thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị Lzd, tuy nhiên có thể sớm hơn ở người
bệnh sử dụng phối hợp thuốc khác cũng có nguy cơ giảm tế bào máu, hoặc ở người
có nguy cơ thiếu máu (người cao tuổi…). Vì vậy nên kiểm tra sớm sau điều trị
từ 7-10 ngày.
Lưu ý: Chỉ định xét
nghiệm sàng lọc CPA đối với trường hợp tổn thương hang trên Xquang hoặc CLVT
ngực tại thời điểm ban đầu và không đáp ứng với điều trị lao.
Bảng
8: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi điều trị lao kháng thuốc phác đồ dài ngày
(từ 18 đến 20 tháng)
Nội
dung
|
Trước điều trị
|
Tháng
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
Đánh giá lâm sàng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám lâm sàng và cân
nặng/BMI
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
Đánh giá tâm lý
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
Phát hiện bệnh lý
thần kinh ngoại biên (a)
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
Đo thị lực, thị lực
màu, soi đáy mắt
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
Xquang
|
x
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
|
|
|
|
|
x
|
|
|
|
|
|
x
|
ECG (#)
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
Xét nghiệm vi khuẩn
học
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Soi đờm
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
Nuôi cấy
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
Kháng sinh đồ (b)
|
x
|
X
(nếu cấy đờm còn dương tính từ T4)
|
Các XN theo dõi khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Công thức máu (##)
|
x
|
x
|
X
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
Creatinin/ure
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
Điện giải đồ (K, Na,
Mg, Ca)
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
Amylase/ Lipase (c)
|
khi
có chỉ định
|
Acid lactic (d)
|
khi
có chỉ định
|
AST/ALT/GGT
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
|
|
x
|
Bilirubin toàn phần/trực
tiếp
(#)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TSH (e)
|
x
|
|
|
|
|
|
|
|
x
|
|
|
|
|
|