|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH VĨNH LONG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 641/QĐ-UBND
|
Vĩnh Long, ngày
28 tháng 3 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ
NHÀ NƯỚC CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH VĨNH LONG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật tổ chức Chính phủ và Luật tổ chức Chính quyền địa phương
ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành
chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về việc
sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục
hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ về
sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục
hành chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về
nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
292/QĐ-LĐTBXH ngày 16 tháng 6 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ trong lĩnh vực Bảo
trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 54/TTr-SLĐTBXH ngày 21 tháng 3
năm 2023.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công
bố kèm theo Quyết định này danh mục 01 (Một) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ
sung trong lĩnh vực Bảo trợ xã hội đã được công bố tại Quyết định 1567/QĐ-UBND
ngày 21 tháng 6 năm 2021 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh Long (chi tiết tại
Phụ lục kèm theo).
Điều 2. Giao
Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với Chánh Văn phòng UBND
tỉnh thực hiện các nhiệm vụ sau:
- Niêm yết công khai đầy đủ
danh mục, nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại Cơ sở
dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính và Cổng Dịch vụ công của tỉnh.
- Căn cứ cách thức thực hiện của
từng thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này bổ sung vào Danh mục thủ
tục hành chính thực hiện tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh, Danh mục
thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu
chính công ích; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện dịch vụ công trực tuyến.
- Tổ chức thực hiện đúng nội
dung thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.
Điều 3. Chánh
Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Thủ trưởng
các sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này.
Quyết định có hiệu lực thi hành
kể từ ngày ký./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC, Văn phòng Chính phủ;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- LĐVP UBND tỉnh;
- TTPVHCC, Phòng VH-XH;
- Lưu: VT.1.12.08.
|
CHỦ TỊCH
Lữ Quang Ngời
|
PHỤ LỤC
(Kèm
theo Quyết định số: 641/QĐ-UBND ngày 28/3/2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh
Long)
Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
1
|
STT
|
Mã TTHC
|
Tên thủ tục hành
|
Thời hạn giải quyết
|
Địa điểm thực hiện
|
Phí, Lệ phí
|
Căn cứ pháp lý
|
Quyết định phê duyệt quy trình nội bộ
|
|
|
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP HUYỆN
|
|
|
LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
|
|
1
|
1.001776. 000.00.00 .H61
|
Thực hiện, điều chỉnh, thôi
hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng
|
Trong thời hạn 22 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định (trường hợp có khiếu nại khi niêm yết
công khai kết quả xét duyệt, thời hạn giải quyết là 32 ngày làm việc)
|
Trực tiếp hoặc qua dịch vụ
bưu chính công ích đến Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã hoặc
nộp hồ sơ trực tuyến tại Cổng Dịch vụ công tỉnh Vĩnh Long, địa chỉ
https://dichvucong.vinhlong.gov.vn
- Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Cơ quan có thẩm quyền
quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.
|
Không
|
- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối
tượng bảo trợ xã hội.
- Nghị định số
104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số
điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm
trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công
|
Quyết định số 2075/QĐ-UBND
ngày 04/8/2021 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh Long
|
Phần II
NỘI DUNG CHI TIẾT CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH CẤP HUYỆN
1. Thực
hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm
sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
1.1. Trình tự thực hiện
Bước 1: Đối tượng, người
giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan chuẩn bị đầy đủ hồ sơ
theo quy định pháp luật nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công
ích đến Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc nộp
hồ sơ trực tuyến tại Cổng Dịch vụ công tỉnh Vĩnh Long, địa chỉ
https://dichvucong.vinhlong.gov.vn.
* Đối với trường hợp nộp trực
tiếp:
- Khi nộp hồ sơ cần xuất trình
các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong
tờ khai:
+ Giấy xác nhận thông tin về
cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ
sở dữ liệu quốc gia về dân cư, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước
công dân.
+ Giấy khai sinh của trẻ em đối
với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang
nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con.
+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV
của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.
+ Giấy tờ xác nhận đang mang
thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang
mang thai.
+ Giấy xác nhận khuyết tật đối
với trường hợp người khuyết tật.
- Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì
công chức lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ.
- Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp
lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc lập Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn
thiện hồ sơ (để người nộp bổ sung hoàn chỉnh các hồ sơ không quá 01 lần).
* Đối với trường hợp qua dịch vụ
bưu chính công ích:
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì
công chức tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng văn bản gửi đường
bưu điện hoặc gửi qua email hoặc thông báo qua điện thoại cho người nộp biết.
+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp
lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ gửi phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ qua dịch
vụ bưu chính công ích hoặc gửi qua email hoặc thông báo qua điện thoại cho người
nộp biết hoàn chỉnh hồ sơ để bổ sung không quá 01 lần.
* Đối với trường hợp nộp trực
tuyến:
Cá nhân đăng nhập vào Cổng Dịch
vụ công tỉnh Vĩnh Long tại địa chỉ: https://dichvucong.vinhlong.gov.vn chọn mục
“Nộp hồ sơ trực tuyến” và thực hiện theo đúng trình tự hướng dẫn.
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ theo
quy định, công chức tiếp nhận thông báo ngày trả kết quả thông qua tin nhắn
(SMS) hoặc qua hộp thư điện tử cho người nộp biết và chuyển bộ phận chuyên môn
xử lý.
+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ
theo quy định, công chức tiếp nhận hồ sơ lập Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ
sơ thông qua tin nhắn (SMS) hoặc qua hộp thư điện tử cho người nộp để bổ sung,
hoàn thiện hồ sơ không quá 01 lần.
Bước 2: Trong thời hạn
07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động
- Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc
niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời
gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng.
Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được
khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai
nội dung khiếu nại.
Bước 3: Trong thời hạn
03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi
Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
Bước 4: Trong thời hạn
07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có
trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ
cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối
tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bước 5: Trong thời hạn
03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định
trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho
đối tượng.
Bước 6: Cá nhân nhận kết
quả giải quyết thủ tục hành chính theo địa chỉ nộp hồ sơ ban đầu hoặc qua dịch
vụ bưu chính công ích, cụ thể:
- Khi đến nhận kết quả giải quyết
thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết
quả (đối với trường hợp nộp trực tiếp) hoặc xuất trình Giấy chứng minh nhân dân
hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu (đối với trường hợp nộp qua dịch vụ
bưu chính công ích).
+ Công chức trả kết quả kiểm
tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;
+ Người nhận kết quả kiểm tra lại
kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng
thì yêu cầu chỉnh lại cho đúng.
Đối với hồ sơ giải quyết xong
trước thời hạn trả kết quả: Liên hệ để cá nhân, tổ chức nhận kết quả.
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả
kết quả trực tiếp: Từ 07 giờ đến 11 giờ và 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ
sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).
1.2. Cách thức thực hiện:
Nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tuyến.
1.3. Thành phần, số lượng hồ
sơ
* Thành phần hồ sơ
- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp
xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban
hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ
kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:
+ Tờ khai hộ gia đình có người
khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);
+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP);
+ Tờ khai của đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng
tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ
1.4. Thời hạn giải quyết:
22 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định
1.5. Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính
Đối tượng, người giám hộ của đối
tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.
1.6. Cơ quan giải quyết thủ
tục hành chính
- Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định:
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.
1.7. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc,
nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
1.8. Phí, lệ phí: Không.
1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội
(các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai hộ gia đình có người
khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo định số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
1.10. Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính:
Đối tượng, người giám hộ của đối
tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số
20/2021/NĐ-CP .
1.11. Căn cứ pháp lý của
thủ tục hành chính
- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng
bảo trợ xã hội.
- Nghị định số
104/2022/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc
nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính,
cung cấp dịch vụ công
Ghi
chú: Nội dung in nghiêng là phần được sửa đổi, bổ sung
Mẫu số 1a
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định
số...)
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
.......................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I
... I .... Giới tính: ........................ Dân tộc:
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số .......................... Cấp ngày....../..../.....
Nơi cấp:……………………………………………………………………
2. Hộ khẩu thường trú:
....................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi
ở? ...................................... ..............................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
........................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
.........................................................................................)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
.............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………
đồng. Hưởng từ tháng ……../……..
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng …../ ………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng .../…
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
………. Ngày cấp: …………Nơi cấp ...........
- Dạng tật:
....................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
...............................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của
đối tượng ………….có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
…………….. đồng. Hưởng từ tháng …….. /……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: .………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ……
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ………
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng…/ ……
9. Thông tin về cha của đối tượng
.......................................... .............................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:………………………………………….
Ngày cấp: ……… Nơi cấp:
……………….
Mối quan hệ với đối tượng:
……………..
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy
ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm
theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông
(bà)............................................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /...
/.... Giới tính: ………….. Dân tộc: ...........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …………………. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Hộ khẩu thường trú:
...........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ......................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
...........................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
...........................................................................................)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
..................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………..
đồng. Hưởng từ tháng …… / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .. …../ …
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng …../ ……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm
HIV .........................................................................
8. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
……… Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...................
- Dạng tật:
...........................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
...........................................................................................
9. Khả năng tham gia lao động
(Ghi cụ thể) ...........................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ………Nơi cấp: ……………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy
ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm
theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)
.............................. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1c
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
...............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I
... I .... Giới tính: …………. Dân tộc: ........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …………………. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:
...........................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú:
..........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? .......................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
…………………………………………………………
6. Số con đang nuôi người.
Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề,
trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.
7. Thông tin về con thứ nhất
(Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính
sách đang hưởng)
8. Thông tin con thứ hai trở đi
(Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất).
...............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:…………………………………………….
Ngày cấp: ………. Nơi cấp:
……………...…
Mối quan hệ với đối tượng:
…………………
Địa chỉ: …………………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà) ...............................................................
là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ………...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1d
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in
hoa).
...............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../... /
.... Giới tính: …………… Dân tộc: ........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ………………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ...................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …/ .......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …../ ......
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng…./ …
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …/ ……..
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
…………Ngày cấp: ….......Nơi cấp: ......................
- Dạng tật: .........................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..........................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
………………………………………………………………………………….…
8. Người có nghĩa vụ và quyền
phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu
nhập): …………………………………………
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc): ........................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:………………………………………
Ngày cấp: ……………………………
Nơi cấp: …………………………………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)
............................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1đ
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ...
I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ............
Nơi cấp:
.............................................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở?
.............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do: ..................................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
...................................................................................................)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
...........................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
.... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………….
Ngày cấp: …………….. Nơi cấp ......................
- Dạng tật:
...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.....................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
…………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
...........................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân:
................................................................................................
10. Số con (Nếu có):... người.
Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.
11. Khả năng tự phục vụ?
.............................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực
tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:…………………………………………….
Ngày cấp: ……………………………………
Nơi cấp: ………………………………………
Mối quan hệ với đối tượng:
…………………
Địa chỉ: ……………………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)
.......................................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 2a
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ
in hoa): ...................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /...
/.... Giới tính: ……… Dân tộc: ................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ...
Nơi cấp:
..................................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú của hộ:
................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ...................................................................
3. Số người trong hộ: ……… người
(Trong đó người khuyết tật ………. người).
Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ...
người (Đang sống tại hộ ……………. người)
- Khuyết tật nặng ………. người
(Đang sống tại hộ ........................ người)
- Khuyết tật nhẹ ……….. người
(Đang sống tại hộ …………. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo
không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ...........................
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp
xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):……………………………………............................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:……………………………………………..
Ngày cấp: …………………………………….
Nơi cấp: ……………………………..……..…
Mối quan hệ với đối tượng:
…………………
Địa chỉ: ……………………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà) .............................................................
là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 2b
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... /
.... Giới tính: ……… Dân tộc: ............................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:
……………………………………………………………………..
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ:
....................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ..................................................................
c) Có thuộc hộ nghèo không? □
Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):……………………………………………………………..
đ) Thu nhập của hộ trong 12
tháng qua: ..............................................................
2. Thông tin về người đứng ra
nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
.............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới
tính: ……….. Dân tộc: ...........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ………….. Cấp ngày…../…../..........
Nơi cấp: ....................
Nơi ở hiện nay:
.......................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............
c) Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số
………Ngày cấp: ……. Nơi cấp: .............................
- Dạng tật:
..............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
...............................................................................................
d) Tình trạng hôn nhân:
..........................................................................................
đ) Có mắc bệnh mạn tính không?
□ Không □ Có (Ghi bệnh ............................... )
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):
............................................................
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của
người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
.............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ...
I... I... Giới tính: ………. Dân tộc: .........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ................... cấp ngày .../ ... / ...
Nơi cấp:...................................
Nơi ở hiện nay:
....................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ...............
c) Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số ……………
Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ....................
- Dạng tật:
.............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..............................................................................................
d) Có mắc bệnh mạn tính không?
□ Không □ Có
(Ghi bệnh..........................................................................................................
)
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):
.....................................................................................................
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban
nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân
huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm
sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được
nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc,
nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI
GIÁM HỘ
HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN
CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ... tháng
... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 03
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../.../….
Giới tính: …………….. Dân tộc: .......................
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:
.................................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú:
..........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? .....................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
.........................................................................................)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
.........................................................................................)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
Ngày cấp: .... Nơi cấp
- Dạng tật:
...........................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..........................................................................................
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
.....................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân:
..........................................................................................
10. Khả năng tự phục vụ?
.......................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:……………………………………………
Ngày cấp: ……………………………………
Nơi cấp: …………………………………….
Mối quan hệ với đối tượng:
…………………
Địa chỉ: ……………………………………...
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà) ..................................................
là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
1 Nội dung in
nghiêng là phần được sửa đổi, bổ sung