|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2186/QĐ-UBND
|
Thành
phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 6 năm 2021
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC
THẨM QUYỀN TIẾP NHẬN CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa
phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ
chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm
2019.
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định
số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số
điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa,
một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP
ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn
thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm
2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải
quyết thủ tục hành chính;
Theo đề nghị của Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 19213/TTr-SLĐTBXH ngày 07 tháng 6 năm
2021,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này 03 quy trình nội
bộ giải quyết thủ hành chính mới, 01 quy trình nội bộ sửa đổi, bổ sung về giải
quyết thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền tiếp nhận của Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội.
Danh mục và nội dung chi tiết của các
quy trình nội bộ được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban
nhân dân thành phố tại địa chỉ https://vpub.hochiminhcity.gov.vn/portal/KenhTin/Quy-trinh-noi-boTTHC.aspx.
Điều 2. Tổ chức
thực hiện
1. Các quy trình nội bộ giải quyết thủ
tục hành chính đã được phê duyệt là cơ sở để xây dựng quy trình điện tử, thực
hiện việc tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính trên Cổng dịch
vụ công và Hệ thống thông tin một cửa điện tử theo Nghị định số 61/2018/NĐ-CP tại
các cơ quan, đơn vị.
2. Cơ quan, đơn vị thực hiện thủ tục
hành chính có trách nhiệm:
a) Tuân thủ theo quy trình nội bộ đã
được phê duyệt khi tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức;
không tự đặt thêm thủ tục, giấy tờ ngoài quy định pháp luật;
b) Thường xuyên
rà soát, cập nhật các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính được phê
duyệt mới, sửa đổi, bổ sung, thay thế, hủy bỏ, bãi bỏ khi có biến động theo quy
định pháp luật.
Điều 3. Hiệu lực
thi hành
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể
từ ngày ký. Bãi bỏ quy trình số 22 ban hành kèm theo Quyết định số 1231/QĐ-UBND
ngày 07 tháng 4 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố về việc phê duyệt
quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền tiếp nhận của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội.
Điều 4. Trách nhiệm
thi hành
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân thành
phố, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và các tổ chức, cá nhân có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
CHỦ
TỊCH
Nguyễn Thành Phong
|
DANH MỤC
QUY TRÌNH NỘI BỘ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2186/QĐ-UBND ngày 15 tháng 6
năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
|
STT
|
Tên
quy trình nội bộ
|
|
A. Quy trình nội bộ phê duyệt mới
|
|
I. Lĩnh vực Giáo dục nghề nghiệp
|
|
1
|
Xét, cấp học bổng chính sách đối với
sinh viên theo chế độ cử tuyển
|
|
II. Lĩnh vực An toàn vệ sinh lao
động
|
|
2
|
Thủ tục hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh
nghề nghiệp cho người lao động phát hiện bị bệnh nghề nghiệp khi đã nghỉ hưu
hoặc không còn làm việc trong các nghề, công việc có nguy cơ bị bệnh nghề
nghiệp
|
|
3
|
Thủ tục giải quyết chế độ bảo hiểm
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp của người lao động giao kết hợp đồng lao động
với nhiều người sử dụng lao động, gồm: Hỗ trợ chuyển đổi nghề nghiệp; khám bệnh,
chữa bệnh nghề nghiệp; phục hồi chức năng lao động
|
|
B. Quy trình nội bộ được sửa đổi,
bổ sung
|
|
I. Lĩnh An toàn vệ sinh lao động
|
|
4
|
Hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn,
vệ sinh lao động
|
QUY TRÌNH XÉT, CẤP HỌC BỔNG CHÍNH SÁCH ĐỐI VỚI SINH VIÊN THEO CHẾ ĐỘ CỬ
TUYỂN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2186/QĐ-UBND ngày 15 tháng 6 năm 2021 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ
SƠ
|
STT
|
Tên
hồ sơ
|
Số
lượng
|
Ghi
chú
|
|
1
|
Bản cam kết của sinh viên, có xác
nhận của nhà trường nơi đang theo học (theo mẫu)
|
01
|
Bản
chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN,
TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ
|
Nơi
tiếp nhận và Trả kết quả
|
Thời
gian xử lý
|
Lệ
phí
|
|
Bộ phận Một cửa - Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội TP.HCM, địa chỉ: 159 Pasteur, phường Võ Thị Sáu, quận 3,
TP.HCM.
|
Bảy (07) ngày làm việc kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
Không
|
III. TRÌNH TỰ XỬ
LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước
công việc
|
Nội
dung công việc
|
Trách
nhiệm
|
Thời
gian
|
Hồ
sơ/Biểu mẫu
|
Diễn
giải
|
|
B1
|
Nộp
hồ sơ
|
Tổ
chức, cá nhân
|
Giờ
hành chính
|
Theo
mục I
|
Thành phần hồ
sơ theo mục I
|
|
Kiểm
tra hồ sơ
|
Bộ
phận Một cửa
|
BM
01
BM
02
BM
03
|
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ:
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM
01, thực hiện tiếp bước B2.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc
chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý
do theo BM 02
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ
sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
B2
|
Tiếp
nhận hồ sơ
|
Bộ
phận Một cửa
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
Theo
mục I BM 01
|
Scan dữ liệu thông tin hồ sơ, chuyển
hồ sơ cho Phòng chuyên môn
|
|
B3
|
Phân
công thụ lý hồ sơ
|
Lãnh
đạo Phòng Giáo dục nghề nghiệp
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
Theo
mục I BM 01
|
Phòng chuyên môn tiếp nhận hồ sơ từ
Bộ phận một cửa và phân công công chức thụ lý hồ sơ
|
|
B4
|
Thẩm
định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC
|
Công
chức thụ lý hồ sơ phòng Giáo dục nghề nghiệp
|
3,5
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
- Hồ
sơ trình
- Dự
thảo kết quả
|
- Công chức thụ lý hồ sơ tiến hành
xem xét, kiểm tra, thẩm định hồ sơ; lấy ý kiến đơn vị có liên quan (nếu có).
- Tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ, lập tờ
trình và dự thảo kết quả trình Lãnh đạo phòng xem xét.
|
|
B5
|
Xem
xét, trình ký
|
Lãnh
đạo Phòng Giáo dục nghề nghiệp
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
- Hồ
sơ trình
- Dự
thảo kết quả
|
Lãnh đạo Phòng xem xét hồ sơ, ký
nháy văn bản trình lãnh đạo Sở ký duyệt.
|
|
B6
|
Ký
duyệt
|
Lãnh
đạo Sở
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
- Hồ
sơ trình
- Dự
thảo kết quả
|
Lãnh đạo Sở xem xét hồ sơ và ký duyệt
kết quả giải quyết TTHC
|
|
B7
|
Ban
hành văn bản
|
Chuyên
viên phòng Giáo dục nghề nghiệp
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
Hồ
sơ đã được phê duyệt
|
Chuyên viên phòng chuyên môn thực hiện
lấy số, đóng dấu, chuyển hồ sơ, tài liệu liên quan đến Bộ phận Một cửa
|
|
B8
|
Trả
kết quả, vào sổ theo dõi hồ sơ
|
Bộ
phận Một cửa
|
Theo
giấy hẹn
|
Kết
quả
|
- Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân.
- Thống kê, theo dõi.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước
công việc:
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả.
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM 04
|
Bản cam kết của sinh viên, có xác
nhận của nhà trường nơi đang theo học
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả.
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn
thiện hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp
nhận hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Bản cam kết của sinh viên, có xác
nhận của nhà trường nơi đang theo học
|
|
5
|
//
|
Theo mục I
|
|
6
|
//
|
Học bổng chính sách được cấp cho
người học nhận học bổng theo các hình thức: trực tiếp chuyển
kinh phí cho cơ sở giáo dục, cấp tiền mặt trực tiếp hoặc chuyển qua tài khoản
ngân hàng. Người học nhận học bổng chính sách hai lần
trong năm học, mỗi lần cấp 6 tháng, lần thứ nhất cấp vào tháng 10, lần thứ
hai cấp vào tháng 3.
Trường hợp người học chưa nhận được
học bổng chính sách theo thời hạn quy định thì được truy lĩnh trong kỳ cấp học
bổng tiếp theo.
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Nghị định số 84/2020/NĐ-CP ngày 17
tháng 7 năm 2020 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Giáo dục.
- Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23
tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của
Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện
cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN CAM KẾT
Tôi là .....................................................................................................................................
Sinh viên lớp: ....................................Khóa: ....................................Khoa: ...........................
Trường: ................................................................................................................................
Địa chỉ thường trú: ...............................................................................................................
Số chứng minh nhân dân (Thẻ căn cước
công dân): .................................... ngày cấp: ....................................
nơi cấp: ....................................
Tôi đã nghiên cứu kỹ và xin cam kết
thực hiện các nội dung về học bổng chính sách đối với sinh viên theo chế độ cử
tuyển được quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày... tháng.... năm 2020
của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Giáo dục.
Nếu trong trường hợp phải bồi hoàn,
tôi xin cam kết hoàn trả số tiền học bổng được nhận theo đúng với các quy định
của pháp luật.
|
|
........., ngày.... tháng.... năm....
NGƯỜI VIẾT CAM KẾT
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
GIẤY XÁC NHẬN CỦA NHÀ TRƯỜNG
Trường: ..................................................................................................................................
Địa chỉ: ...................................................................................................................................
Số điện thoại: .........................................................................................................................
Xác nhận anh/chị (Chữ in hoa, có dấu)
.................................... là sinh viên năm thứ:
....
Khóa: ....................................
Khoa: ....................................
Giấy xác nhận này để làm căn cứ xét,
cấp học bổng chính sách theo quy định hiện hành.
Trong trường hợp sinh viên bị kỷ
luật, đình chỉ học tập hoặc buộc thôi học, nhà trường sẽ gửi
thông báo kịp thời về địa phương.
|
|
..........., ngày.... tháng.... năm....
TM. NHÀ TRƯỜNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
QUY TRÌNH 2
HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP
CHO NGƯỜI LAO ĐỘNG PHÁT HIỆN BỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP KHI ĐÃ NGHỈ HƯU HOẶC KHÔNG CÒN
LÀM VIỆC TRONG CÁC NGHỀ, CÔNG VIỆC CÓ NGUY CƠ BỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2186/QĐ-UBND ngày 15 tháng 6 năm 2021 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ
SƠ
|
STT
|
Tên
hồ sơ
|
Số
lượng
|
Ghi
chú
|
|
A. Đối với trường hợp người
lao động phát hiện bị bệnh nghề nghiệp khi đã nghỉ hưu hoặc thôi việc có nhu
cầu hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp
|
|
1
|
Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa
bệnh nghề nghiệp của người lao động
(theo mẫu 02 tại Phụ lục của Nghị
định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020).
|
01
|
Bản
chính
|
|
2
|
Hồ sơ bệnh nghề nghiệp của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp và hồ sơ xác định mắc bệnh nghề nghiệp của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
3
|
Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh
án sau khi điều trị bệnh nghề nghiệp
|
01
|
Bản
sao
|
|
4
|
Chứng từ thanh toán các chi phí
khám, điều trị bệnh nghề nghiệp theo quy định.
|
01
|
Bản
chính
|
|
B. Đối với trường hợp người
lao động phát hiện bị bệnh nghề nghiệp khi chuyển đến làm việc cho người sử dụng
lao động khác có nhu cầu hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp
|
|
1
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí khám
bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động đính kèm “Danh sách đề nghị hỗ
trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp” (theo mẫu 05, 07 tại Phụ lục
của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
01
|
Bản
chính
|
|
2
|
Hồ sơ bệnh nghề nghiệp của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp và hồ sơ xác định mắc bệnh nghề nghiệp của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp.
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
3
|
Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh
án sau khi điều trị bệnh nghề nghiệp
|
01
|
Bản
sao
|
|
4
|
Chứng từ thanh toán các chi phí khám,
điều trị bệnh nghề nghiệp theo quy định.
|
01
|
Bản
chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN,
TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ
|
Nơi
tiếp nhận và trả kết quả
|
Thời
gian xử lý
|
Lệ
phí
|
|
Bộ phận một cửa của Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội, địa chỉ: Số 159 Pasteur, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3, Thành phố
Hồ Chí Minh
|
Năm (05) ngày làm việc kể từ ngày
nhận đủ hồ sơ hợp lệ
|
Không
|
III. TRÌNH TỰ XỬ
LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước
công việc
|
Nội
dung công việc
|
Trách
nhiệm
|
Thời
gian
|
Hồ
sơ/Biểu mẫu
|
Diễn
giải
|
|
B1
|
Nộp
hồ sơ
|
Tổ
chức, cá nhân
|
|
Theo
mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm
tra hồ sơ
|
Bộ
phận một cửa
|
Giờ
hành chính
|
BM
01
BM
02
BM
03
|
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ:
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM
01, thực hiện tiếp bước B2.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc
chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý
do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ
sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
B2
|
Tiếp
nhận hồ sơ
|
Bộ
phận một cửa
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
BM
01 Theo mục I
|
Scan dữ liệu thông tin hồ sơ, chuyển
hồ sơ cho Phòng chuyên môn
|
|
B3
|
Phân
công thụ lý hồ sơ
|
Lãnh
đạo Phòng Việc làm - An toàn lao động
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
BM
01 Theo mục I
|
Phòng chuyên môn tiếp nhận hồ sơ từ
Bộ phận một cửa và phân công công chức thụ lý hồ sơ
|
|
B4
|
Thẩm
định, đề xuất kết quả giải quyết TTHC
|
Công
chức thụ lý hồ sơ phòng....
|
1,5
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự
thảo Quyết định hỗ trợ hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
Công chức thụ lý hồ sơ tổng hợp kết
quả thẩm định, dự thảo Quyết định hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề nghiệp, khám
bệnh nghề nghiệp, chữa bệnh nghề nghiệp, phục hồi chức năng lao động hoặc văn
bản từ chối nêu rõ lý do Hoàn thiện hồ sơ trình lãnh đạo phòng xem xét
|
|
B5
|
Xem
xét, trình ký
|
Lãnh
đạo Phòng Việc làm - An toàn lao động
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự thảo
Quyết định hỗ trợ hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
Lãnh đạo Phòng xem xét hồ sơ, ký
nháy văn bản trình lãnh đạo Sở ký duyệt.
|
|
B6
|
Ký
duyệt
|
Lãnh
đạo Sở
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự
thảo Quyết định hỗ trợ hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
Lãnh đạo Sở xem xét hồ sơ và ký duyệt
Phiếu trình, ký vào Quyết định hỗ trợ chi phí khám bệnh nghề nghiệp, chi phí
chữa bệnh nghề nghiệp hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
|
B7
|
Phát
hành văn bản
|
Công
chức thụ lý hồ sơ
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
Kết
quả giải quyết TTHC
|
Công chức thụ lý hồ sơ chuyển phô
tô Quyết định hỗ trợ chi phí khám bệnh nghề nghiệp, chi phí chữa bệnh nghề
nghiệp, lấy số, đóng dấu và chuyển cho bộ phận một cửa và lưu trữ hồ sơ giải
quyết thủ tục hành chính.
|
|
B8
|
Trả
kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
Bộ
phận một cửa
|
Theo
Giấy hẹn
|
Kết
quả giải quyết TTHC
|
- Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân
(02 bản).
- Thống kê, theo dõi.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước
công việc:
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả.
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Quyết định hỗ trợ chi phí khám bệnh
nghề nghiệp, chi phí chữa bệnh nghề nghiệp.
|
|
5
|
BM
05
|
Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa
bệnh nghề nghiệp của người lao động (theo mẫu 02 tại Phụ lục của Nghị định
số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020).
|
|
6
|
BM
06
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí
khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động đính kèm “Danh sách đề
nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp” (theo Mẫu 05, 07 tại
Phụ lục của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả.
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Quyết định hỗ trợ chi phí khám bệnh
nghề nghiệp, chi phí chữa bệnh nghề nghiệp.
|
|
5
|
BM
05
|
Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí khám, chữa
bệnh nghề nghiệp của người lao động (theo mẫu 02 tại Phụ lục của Nghị định
số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020).
|
|
6
|
BM
06
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí
khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động đính kèm “Danh sách đề
nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp” (theo Mẫu 05, 07 tại
Phụ lục của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
|
7
|
//
|
Theo mục I
|
VI. CƠ SỞ PHÁP
LÝ
- Luật An toàn, vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015.
- Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28
tháng 7 năm 2020 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật
An toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc.
- Thông tư 01/2018/TT-VPCP
ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy
định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về
thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành
chính.
Mẫu số 02
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày ... tháng ... năm ..…...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề
nghiệp
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội .......................(1).......
I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG
1. Họ và tên: ........................................................................................................................
2. Ngày tháng năm sinh: ........................................................
Giới tính ..............................
3. Địa chỉ nơi cư trú: ............................................................................................................
4. Điện thoại: .......................................................................................................................
5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước
công dân: ..........................................................
Ngày cấp: ........................................................................
Nơi cấp: .....................................
6. Số sổ bảo hiểm
xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ...............................................................
7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: .................................................................................
8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp
được phát hiện: .................................................
9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm
việc gây ra bệnh nghề nghiệp): ................................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa
bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày...tháng... năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ(2):
□ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp,
với số tiền là: ....................................đồng
□ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp,
với số tiền là: ....................................đồng
b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ(3)
- Hình thức thanh toán chuyển khoản:
+ Số tài khoản: ................................................................................................................
+ Ngân hàng ....................................................................................................................
- Hình thức thanh toán tiền mặt:
□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch
vụ BHXH
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng: (4)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
Tôi xin cam đoan những thông tin trên
hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ....................................
xem xét, hỗ trợ theo quy định.
|
Tài liệu có gửi kèm theo:
- ....................................
- ....................................
|
NGƯỜI
LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
__________________
Ghi chú:
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia
bảo hiểm xã hội.
(2)
Đánh dấu X vào ô trống □ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền
tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.
(3)
Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ
thể như sau:
- Nếu chọn hình
thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị
được hỗ trợ;
- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền
mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □
tương ứng.
(4)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
Mẫu số 05
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Hồ Chí Minh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ................................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): ......................................................................................................
5. Người đại diện(5): .........................................................Chức vụ ....................................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh
nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ ............................................................................................................
c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ
sở(6):
- Tên chủ tài khoản: ............................................................................................................
- Số tài khoản: ....................................................................................................................
- Tại Ngân hàng/kho bạc: ....................................................................................................
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(7)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm
theo Văn bản số .............. ngày ... tháng...
năm.... của cơ sở (2)....)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Công
việc đang làm khi phát hiện bệnh nghề nghiệp
|
Bệnh
nghề nghiệp được phát hiện
|
Thời
điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Nếu có)
|
Mức
kinh phí khám bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
Ghi chú
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo
hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở,
(3)
Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố,
tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh,
thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân hên hệ giải
quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6) Điền
đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước
nơi cơ sở mở tài khoản.
(7)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
Mẫu
số 06
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH
|
……….,
ngày ... tháng ... năm ..…...
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ Quyết định số
37/2017/QĐ-UBND ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí
Minh về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí khám bệnh nghề nghiệp ngày ... tháng ... năm .......
của ..............
Theo đề nghị của Trưởng Phòng Việc
làm - An toàn lao động,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp năm 20.... cho ....................................(1), cụ thể như sau(2):
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho ....................................
(1) theo đúng mức và hình thức
chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2. Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí
Minh, người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức,
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- .................;
- .................;
- Lưu: VT, …
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP(4)
(Kèm
theo Quyết định số……. ngày ... tháng....năm... của
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Bệnh
nghề nghiệp được phát hiện
|
Mức
kinh phí khám bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
Ghi chú
(1)
Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
- Ghi “cơ sở” nếu
theo đề nghị của cơ sở (Mẫu số 05);
- Ghi là “người lao động”, nếu theo đề
nghị của người lao động (Mẫu số 02).
(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí
để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 05) thì ghi các thông tin sau:
- Địa chỉ trụ sở tại ..........................................................................................................................................
- Số điện thoại ....................................
Email: ....................................
- Họ và tên người đại diện ..........................................................................................................................................
- Chức vụ
- Tống số tiền được hỗ trợ bằng số là
................................................................... đồng.
Bằng chữ ............................................................................................................................
- Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở:
+ Tên chủ tài khoản: ..........................................................................................................
+ Số tài khoản: ...................................................................................................................
+ Tại Ngân hàng/kho bạc: ..................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
* Trường hợp 2: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “người lao động” (Mẫu số 02) thì ghi các thông tin sau:
- Họ và tên người được hỗ trợ: ..........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: .....................................
Giới tính .................................................
- Địa chỉ: .............................................................................................................................
- Điện thoại: ........................................................................................................................
- Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước
công dân: ..........................................................
- Ngày cấp: .........................................................
Nơi cấp: ................................................
- Số sổ bảo hiểm
xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ...............................................................
- Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
kinh phí khám: ........................................................
- Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo
01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”,
phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02, với các thông tin cụ thể
như sau:
+ Chuyển khoản
qua tài khoản số ........................................................................, tại ngân hàng ........................................................................
+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH
(hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)
(3) Danh sách này chỉ kèm theo Quyết
định trong trường hợp hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Đề nghị theo Mẫu số 05).
Tùy theo yêu cầu quản lý, khi ra quyết định Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
có thể bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng danh
sách.
Mẫu số 07
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
(nếu có)
TÊN CƠ SỞ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
…../.........
V/v: Đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa
bệnh nghề nghiệp
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Hồ Chí Minh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ...............................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): .......................................................................................................
5. Người đại diện(5): ....................................................................
Chức vụ ........................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh
nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................đồng.
Bằng chữ ...........................................................................................................................
c) Hình thức nhận tiền với từng người
lao động tại Danh sách kèm theo.
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(6)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm
theo Văn bản số .............. ngày ... tháng....năm.... của cơ sở (2) ....)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Công
việc đang làm
|
Bệnh
nghề nghiệp được điều trị
|
Thời
điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp (nếu có)
|
Mức
kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ
|
Hình
thức nhận tiền (7)
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Chuyển khoản:
+ Số tài khoản: ...
+ Ngân hàng: ....
2. Tiền mặt:
+ Tại cơ quan BHXH
+ Qua tổ chức dịch vụ BHXH
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
Ghi chú
(1) Ghi
tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo
hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(3)
Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố,
tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã,
thành phố), tỉnh, thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải
quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
(7) Ứng
với từng người lao động chỉ được chọn một hình thức nhận tiền hỗ trợ là “Chuyển
khoản” hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin
như sau:
- Trường hợp chuyến khoản: Ghi số
tài khoản và ngân hàng của người lao động được nhận chế độ;
- Trường hợp chuyển tiền mặt: Lựa chọn một nơi nhận là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức
dịch vụ BHXH”.
Mẫu
số 08
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ Quyết định số
37/2017/QĐ-UBND ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh
về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí chữa bệnh nghề nghiệp ngày... tháng ... năm....... của
....................................(1)
Theo đề nghị của Trưởng Phòng Việc
làm - An toàn lao động,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp năm 20.... cho ........... (1), cụ thể như sau(2):
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người
lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2.
...................................., cơ quan bảo hiểm xã hội
thành phố Hồ Chí Minh, người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1
và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- ...............;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH SÁCH NGƯỜI
LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP (3)
(Kèm
theo Quyết định số ……… ngày ... tháng....năm... của
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Bệnh
nghề nghiệp được điều trị
|
Mức
kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
|
Hình
thức trả tiền hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
Ghi chú
(1)
Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
- Ghi “cơ sở” nếu theo đề nghị của cơ
sở (Mẫu số 05);
- Ghi là “người lao động”, nếu theo đề
nghị của người lao động (Mẫu số 02).
(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 07) thì ghi các
thông tin sau:
- Địa chỉ trụ sở tại ................................................................................................................
- Số điện thoại ........................................................................
Email: .................................
- Họ và tên người đại diện ...................................................................................................
- Chức vụ .............................................................................................................................
- Tổng số tiền hỗ
trợ bằng số là ..................................................................................
đồng
Bằng chữ: ............................................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và chi tiết mức kinh phí hỗ trợ, hình thức trả tiền hỗ trợ kèm theo Quyết định
này.
* Trường hợp 2: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “người lao động” (Mẫu số 02) thì ghi các thông tin sau:
- Họ và tên người được hỗ trợ: ..........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ..................................................
Giới tính ....................................
- Địa chỉ: .............................................................................................................................
- Điện thoại: ........................................................................................................................
- Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước
công dân: ..........................................................
Ngày cấp: ..........................................................
Nơi cấp: .................................................
- Số sổ bảo hiểm
xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ..............................................................
- Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
kinh phí điều trị: ......................................................
- Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo
01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”,
phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02, với các thông tin cụ thể
như sau:
+ Chuyển khoản
qua tài khoản số ............................................................................................, tại ngân hàng ......................................................
+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH
(hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)
(3) Danh sách này chỉ kèm theo Quyết
định trong trường hợp hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu
số 07). Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có thể
bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách, khi ra
quyết định.
(4) Ứng với từng người lao động ghi
rõ một hình thức trả tiền hỗ trợ là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”, đồng thời
điền đủ các thông tin sau:
- Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài khoản và ngân hàng của người lao động được nhận chế
độ;
- Trường hợp chuyển tiền mặt: Ghi rõ một nơi trả là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức
dịch vụ BHXH”.
QUY TRÌNH 3
GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG,
BỆNH NGHỀ NGHIỆP CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG GIAO KẾT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG VỚI NHIỀU NGƯỜI
SỬ DỤNG LAO ĐỘNG, GỒM: HỖ TRỢ CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP; KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGHỀ
NGHIỆP; PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2186/QĐ-UBND ngày 15 tháng 6
năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ
SƠ
|
STT
|
Tên
hồ sơ
|
Số
lượng
|
Ghi
chú
|
|
A. Đối với hồ sơ đề nghị chuyển
đổi nghề nghiệp
|
|
1
|
Văn bản của người sử dụng lao động đề
nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp cho người lao động bị tai
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, đính kèm “Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp” (theo mẫu)
|
01
|
Bản
chính
|
|
2
|
Biên bản giám định mức suy giảm khả
năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
3
|
Các chứng từ thanh toán các chi phí
đào tạo theo quy định.
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
B. Đối với hồ sơ đề nghị hỗ
trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
|
|
1
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí
khám bệnh nghề nghiệp, đính kèm “Danh sách đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh
nghề nghiệp” (theo mẫu)
|
01
|
Bản
chính
|
|
2
|
Hồ sơ bệnh nghề nghiệp của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp;
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
3
|
Chứng từ thanh toán các chi phí
khám bệnh nghề nghiệp theo quy định.
|
01
|
Bản
sao
|
|
C. Đối với hồ
sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp
|
|
1
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa
bệnh nghề nghiệp cho người lao động, đính kèm “Danh sách người lao động đề
nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp” (theo mẫu)
|
01
|
Bản
chính
|
|
2
|
Hồ sơ xác định mắc bệnh nghề nghiệp
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp;
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
3
|
Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh
án sau khi chữa bệnh nghề nghiệp;
|
01
|
Bản
sao
|
|
4
|
Chứng từ thanh toán chi phí chữa bệnh
nghề nghiệp.
|
01
|
Bản
sao
(mang
theo bản chính chứng từ thanh toán để đối chiếu với
bản sao)
|
|
D. Đối với hồ
sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động
|
|
1
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí phục
hồi chức năng lao động cho người lao động, đính kèm “Danh sách người lao động
đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động” (theo mẫu)
|
01
|
Bản
chính
|
|
2
|
Giấy chuyển viện đến đơn vị phục hồi
chức năng lao động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với
trường hợp phải chuyển viện; đối với trường hợp bệnh viện có khoa phục hồi chức
năng, bản sao có chứng thực bệnh án có nội dung chuyển bệnh nhân về khoa phục
hồi chức năng;
|
01
|
Bản
sao có chứng thực
|
|
3
|
Chứng từ thanh toán chi phí phục hồi
chức năng, không bao gồm kinh phí cho trang thiết bị hỗ trợ phục hồi chức
năng
|
01
|
Bản
sao
(mang
theo bản chính chứng từ thanh toán để đối chiếu với bản sao).
|
II. NƠI TIẾP NHẬN,
TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ
|
Nơi tiếp nhận và trả kết quả
|
Thời
gian xử lý
|
Lệ
phí
|
|
Bộ phận một cửa của Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội, địa chỉ: Số 159 Pasteur, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3,
Thành phố Hồ Chí Minh
|
Năm
(05) ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
|
Không
|
III. TRÌNH TỰ XỬ
LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước
công việc
|
Nội
dung công việc
|
Trách
nhiệm
|
Thời
gian
|
Hồ
sơ/Biểu mẫu
|
Diễn
giải
|
|
B1
|
Nộp
hồ sơ
|
Tổ
chức, cá nhân
|
Giờ
hành chính
|
Theo
mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm
tra hồ sơ
|
Bộ
phận một cửa
|
BM
01
BM
02
BM
03
|
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ:
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM
01, thực hiện tiếp bước B2.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc
chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý
do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ
sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
B2
|
Tiếp
nhận hồ sơ
|
Bộ
phận một cửa
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
BM
01 Theo mục I
|
Scan dữ liệu thông tin hồ sơ, chuyển
hồ sơ cho Phòng chuyên môn
|
|
B3
|
Phân
công thụ lý hồ sơ
|
Lãnh
đạo Phòng Việc làm - An toàn lao động
|
0,5
ngày làm việc (04 giờ)
|
BM
01 Theo mục I
|
Phòng chuyên môn tiếp nhận hồ sơ từ
Bộ phận một cửa và phân công công chức thụ lý hồ sơ
|
|
B4
|
Thẩm
định, đề xuất kết quả giải quyết TTHC
|
Công
chức thụ lý hồ sơ phòng Việc làm - An toàn lao động
|
1,5
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự
thảo Quyết định hỗ trợ hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
Công chức thụ lý hồ sơ tổng hợp kết
quả thẩm định, dự thảo Quyết định hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề nghiệp, khám
bệnh nghề nghiệp, chữa bệnh nghề nghiệp, phục hồi chức năng lao động hoặc văn
bản từ chối nêu rõ lý do
Hoàn thiện hồ sơ trình lãnh đạo
phòng xem xét
|
|
B5
|
Xem
xét, trình ký
|
Lãnh
đạo Phòng Việc làm - An toàn lao động
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự thảo
Quyết định hỗ trợ hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
Lãnh đạo Phòng xem xét hồ sơ, ký
nháy văn bản trình lãnh đạo Sở ký duyệt.
|
|
B6
|
Ký
duyệt
|
Lãnh
đạo Sở
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự
thảo Quyết định hỗ trợ hoặc văn bản từ chối (nếu có)
|
Lãnh đạo Sở xem xét hồ sơ và ký duyệt
Phiếu trình, ký vào Quyết định hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề nghiệp, khám bệnh
nghề nghiệp, chữa bệnh nghề nghiệp, phục hồi chức năng lao động hoặc văn bản
từ chối (nếu có)
|
|
B7
|
Phát
hành văn bản
|
Công
chức thụ lý hồ sơ
|
0,5 ngày
làm việc (04 giờ)
|
Hồ
sơ đã được phê duyệt
|
Công chức thụ lý hồ sơ lấy số, đóng
dấu và chuyển Quyết định hỗ trợ kinh phí chuyển đổi nghề nghiệp, khám bệnh
nghề nghiệp, chữa bệnh nghề nghiệp, phục hồi chức năng lao động cho bộ phận một
cửa và lưu trữ hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính.
|
|
B8
|
Trả
kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
Bộ
phận một cửa
|
Theo
Giấy hẹn
|
Kết
quả giải quyết TTHC
|
- Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân.
- Thống kê, theo dõi.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước
công việc:
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả.
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Văn bản của người sử dụng lao động đề
nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp cho người lao động bị tai
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, đính kèm “Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp” (theo Mẫu 03 tại Phụ lục của
Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020).
|
|
5
|
BM
05
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí
khám bệnh nghề nghiệp, đính kèm “Danh sách đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh
nghề nghiệp” (theo Mẫu 05 tại Phụ lục của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
|
6
|
BM
06
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa
bệnh nghề nghiệp cho người lao động, đính kèm “Danh sách người lao động đề
nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp” (theo Mẫu 07 tại Phụ lục của
Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020);
|
|
7
|
BM
07
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí phục
hồi chức năng lao động cho người lao động, đính kèm “Danh sách người lao động
đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động” (theo Mẫu 09 tại Phụ
lục của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020);
|
|
8
|
BM 08
|
Quyết định hỗ trợ kinh phí chuyển đổi
nghề nghiệp, khám bệnh nghề nghiệp, chữa bệnh nghề nghiệp, phục hồi chức năng
lao động hoặc Văn bản từ chối
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Văn bản của người sử dụng lao động
đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp cho người lao động bị
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, đính kèm “Danh sách người lao động đề nghị
hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp” (theo Mẫu 03 tại Phụ lục của
Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020).
|
|
5
|
BM
05
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí
khám bệnh nghề nghiệp, đính kèm “Danh sách đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh
nghề nghiệp” (theo Mẫu 05 tại Phụ lục của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)
|
|
6
|
BM
06
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa
bệnh nghề nghiệp cho người lao động, đính kèm “Danh sách người lao động đề
nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp” (theo Mẫu 07 tại Phụ lục của
Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020);
|
|
7
|
BM
07
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí phục
hồi chức năng lao động cho người lao động, đính kèm “Danh sách người lao động
đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động” (theo Mẫu 09 tại Phụ
lục của Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020);
|
|
8
|
BM
08
|
Quyết định hỗ trợ kinh phí chuyển đổi
nghề nghiệp, khám bệnh nghề nghiệp, chữa bệnh nghề nghiệp, phục hồi chức năng
lao động hoặc Văn bản từ chối
|
|
9
|
//
|
Các thành phần hồ sơ tại phụ lục I
|
VI. CƠ SỞ PHÁP
LÝ
- Luật An toàn, vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015.
- Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28
tháng 7 năm 2020 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật
An toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc.
- Thông tư số
01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 hướng dẫn thi hành một số quy định của
Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ
chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.
Mẫu số 03
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Hồ Chí Minh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ....................................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ...............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): ........................................................................................................
5. Người đại diện(5): ..............................................................Chức vụ ................................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo
chuyển đổi nghề nghiệp sau khi bị tai
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động đang làm việc tại cơ sở theo
quy định tại Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ,
cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ ............................................................................................................
c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ
sở(6):
- Tên chủ tài khoản: ...........................................................................................................
- Số tài khoản: ....................................................................................................................
- Tại Ngân hàng/kho bạc: ...................................................................................................
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(7)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP
(Kèm
theo Văn bản số............ ngày …. tháng....năm.... của cơ sở (2))
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã
|
Số
điện thoại người lao động (nếu có)
|
Công
việc khi bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
|
Công
việc sau khi chuyển đổi nghề
|
Kinh
phí đào tạo nghề
|
Thời
điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí đào tạo nghề
|
Kinh
phí đề nghị hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
Ghi chú
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo
hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(3)
Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố,
tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh,
thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải
quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6) Điền
đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước
nơi cơ sở mở tài khoản.
(7)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
Mẫu số 04
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi
nghề nghiệp
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ Quyết định số
37/2017/QĐ-UBND ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí
Minh về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp ngày ...... tháng....
năm ........ của ..............(1)
Theo đề nghị của Trưởng Phòng Việc
làm - An toàn lao động,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp năm 20.... cho cơ sở(1) ...................................., cụ thể như sau:
- Địa chỉ trụ sở tại .................................................................................................................
- Số điện thoại: ..................................................................
Email: .......................................
- Họ và tên người đại diện ...................................................................................................
Chức vụ ...............................................................................................................................
- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ .............................................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho cơ sở
(1) ....................................theo
đúng quy định vào tài khoản nhận tiền hỗ trợ(2):
- Tên chủ tài khoản: ............................................................................................................
- Số tài khoản: .....................................................................................................................
- Ngân hàng/kho bạc: ..........................................................................................................
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2 ...................................., Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh, người sử dụng lao động có tên
tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- ………….;
- ...............;
- Lưu: VT,...
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH SÁCH NGƯỜI LAO
ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP (3)
(Kèm
theo Quyết định số ........ ngày ... tháng.... năm... của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Hồ
Chí Minh)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
điện thoại người lao động (nếu có)
|
Công
việc khi bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp
|
Công
việc sau khi chuyển đổi nghề
|
Kinh
phí đào tạo nghề
|
Mức
kinh phí đào tạo nghề được hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________
Ghi chú
(1)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(2)
Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc
nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.
(3)
Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có thể bổ sung
thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách, khi ra quyết định.
Mẫu số 05
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Hồ Chí Minh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ................................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): ......................................................................................................
5. Người đại diện(5): .........................................................Chức vụ ....................................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh
nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ ............................................................................................................
c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ
sở(6):
- Tên chủ tài khoản: ............................................................................................................
- Số tài khoản: ....................................................................................................................
- Tại Ngân hàng/kho bạc: ....................................................................................................
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(7)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI
SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm
theo Văn bản số .............. ngày ... tháng...
năm.... của cơ sở (2)....)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Công
việc đang làm khi phát hiện bệnh nghề nghiệp
|
Bệnh
nghề nghiệp được phát hiện
|
Thời
điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Nếu có)
|
Mức
kinh phí khám bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________
Ghi chú
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo
hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở,
(3)
Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố,
tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh,
thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6)
Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc
nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.
(7)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
Mẫu
số 06
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ Quyết định số
37/2017/QĐ-UBND ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí
Minh về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí khám bệnh nghề nghiệp ngày ... tháng ... năm .......
của ..............
Theo đề nghị của Trưởng Phòng Việc
làm - An toàn lao động,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp năm 20.... cho ....................................(1), cụ thể như sau(2):
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho ....................................
(1) theo đúng mức và hình thức
chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2. Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh,
người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân
có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- .................;
- .................;
- Lưu: VT, …
|
GIÁM
ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP(4)
(Kèm
theo Quyết định số…… ngày ... tháng....năm... của Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Bệnh
nghề nghiệp được phát hiện
|
Mức
kinh phí khám bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
Ghi chú
(1)
Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
- Ghi “cơ sở” nếu
theo đề nghị của cơ sở (Mẫu số 05);
- Ghi là “người lao động”, nếu theo đề
nghị của người lao động (Mẫu số 02).
(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí
để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 05) thì ghi các thông tin sau:
- Địa chỉ trụ sở tại ...............................................................................................................
- Số điện thoại ....................................
Email: ....................................
- Họ và tên người đại diện ..................................................................................................
- Chức vụ
- Tổng số tiền
được hỗ trợ bằng số là .......................................................................
đồng
Bằng chữ ............................................................................................................................
- Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở:
+ Tên chủ tài khoản: ...........................................................................................................
+ Số tài khoản: ...................................................................................................................
+ Tại Ngân hàng/kho bạc: ..................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
* Trường hợp 2: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “người lao động” (Mẫu số 02) thì ghi các thông tin sau:
- Họ và tên người được hỗ trợ: ............................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ...................................................
Giới tính ......................................
- Địa chỉ: ...............................................................................................................................
- Điện thoại: ..........................................................................................................................
- Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước
công dân: ............................................................
- Ngày cấp: ..................................................
Nơi cấp: .........................................................
- Số sổ bảo hiểm
xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ................................................................
- Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
kinh phí khám: ..........................................................
- Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo
01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”,
phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02, với các thông tin cụ thể
như sau:
+ Chuyển khoản
qua tài khoản số ........................................................................, tại ngân hàng ........................................................................
+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH
(hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)
(3)
Danh sách này chỉ kèm theo Quyết định trong trường hợp hỗ trợ theo đề nghị của
“cơ sở” (Đề nghị theo Mẫu số 05). Tùy theo yêu cầu quản lý, khi ra quyết định Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội có thể bổ sung thêm các cột
thông tin khác trong bảng danh sách.
Mẫu số 07
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Hồ Chí Minh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ...............................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): .......................................................................................................
5. Người đại diện(5): ........................................................................
Chức vụ ....................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh
nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................đồng.
Bằng chữ ...........................................................................................................................
c) Hình thức nhận tiền với từng người
lao động tại Danh sách kèm theo.
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(6)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI
SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm
theo Văn bản số ............ ngày ... tháng....năm.... của cơ sở (2)....)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Công
việc đang làm
|
Bệnh
nghề nghiệp được điều trị
|
Thời
điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp (nếu có)
|
Mức
kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ
|
Hình
thức nhận tiền (7)
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Chuyển khoản:
+ Số tài khoản: ...
+ Ngân hàng: ....
2. Tiền mặt:
+ Tại cơ quan BHXH
+ Qua tổ chức dịch vụ BHXH
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________
Ghi chú
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo
hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(3)
Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố,
tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã,
thành phố), tỉnh, thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải
quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
(7) Ứng
với từng người lao động chỉ được chọn một hình thức nhận tiền hỗ trợ là “Chuyển
khoản” hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin
như sau:
- Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài khoản và ngân hàng của người
lao động được nhận chế độ;
- Trường hợp chuyển tiền mặt: Lựa chọn một nơi nhận là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức
dịch vụ BHXH”.
Mẫu
số 08
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ Quyết định số 37/2017/QĐ-UBND
ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh về ban hành
Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí chữa bệnh nghề nghiệp ngày... tháng ... năm....... của
....................................(1)
Theo đề nghị của Trưởng Phòng Việc
làm - An toàn lao động,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp năm 20.... cho ........... (1), cụ thể như sau(2):
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người
lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2.
...................................., cơ quan bảo hiểm xã hội
thành phố Hồ Chí Minh, người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1
và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- ...............;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH SÁCH NGƯỜI
LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP (3)
(Kèm
theo Quyết định số……. ngày ... tháng....năm... của
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Bệnh
nghề nghiệp được điều trị
|
Mức
kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
|
Hình
thức trả tiền hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
Ghi chú
(1)
Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
- Ghi “cơ sở” nếu theo đề nghị của cơ
sở (Mẫu số 05);
- Ghi là “người lao động”, nếu theo đề
nghị của người lao động (Mẫu số 02).
(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 07) thì ghi các
thông tin sau:
- Địa chỉ trụ sở tại ................................................................................................................
- Số điện thoại ........................................................................
Email: .................................
- Họ và tên người đại diện ...................................................................................................
- Chức vụ .............................................................................................................................
- Tổng số tiền hỗ
trợ bằng số là ................................................................................
đồng.
Bằng chữ: ............................................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và chi tiết mức kinh phí hỗ trợ, hình thức trả tiền hỗ trợ kèm theo Quyết định
này.
* Trường hợp 2: Quyết định hỗ trợ
theo đề nghị của “người lao động” (Mẫu số 02) thì ghi các thông tin sau:
- Họ và tên người được hỗ trợ: ...........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ...................................................
Giới tính ....................................
- Địa chỉ: ..............................................................................................................................
- Điện thoại: .........................................................................................................................
- Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước
công dân: ...........................................................
Ngày cấp: ..............................................................
Nơi cấp: ..............................................
- Số sổ bảo hiểm
xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ................................................................
- Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ
kinh phí điều trị: .......................................................
- Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo
01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”,
phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02, với các thông tin cụ thể
như sau:
+ Chuyển khoản
qua tài khoản số ............................................................................................, tại ngân hàng
......................................................
+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH
(hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)
(3)
Danh sách này chỉ kèm theo Quyết định trong trường họp hỗ trợ theo đề nghị của
“cơ sở” (Mẫu số 07). Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội có thể bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng
danh sách, khi ra quyết định.
(4) Ứng
với từng người lao động ghi rõ một hình thức trả tiền hỗ trợ là “Chuyển khoản”
hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin sau:
- Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài khoản và ngân hàng của người lao động được nhận chế
độ;
- Trường hợp chuyển tiền mặt: Ghi rõ một nơi trả là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức
dịch vụ BHXH”.
Mẫu số 09
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TP. Hồ Chí Minh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ...............................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................
Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): .........................................................................................................
5. Người đại diện(5): ..............................................................Chức vụ .................................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi
chức năng lao động cho người lao động theo quy định tại Nghị định số
88/2020/NĐ-CP ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ ..............................................................................................................................
c) Hình thức nhận tiền với từng người
lao động tại Danh sách kèm theo.
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(6)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI
SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO ĐỘNG
(Kèm
theo Văn bản số ............ ngày…. tháng....năm.... của cơ sở (2)....)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Công
việc đang làm
|
Mức
suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Thời
điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng (nếu có)
|
Mức
kinh phí phục hồi chức năng lao động đề nghị hỗ trợ
|
Hình
thức nhận tiền (7)
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Chuyển khoản:
+ Số tài khoản:...
+ Ngân hàng:...
2. Tiền mặt:
+ Tại cơ quan BHXH ,
+ Qua tổ chức
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________
Ghi chú
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi người sử dụng lao động đóng
bảo hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(3)
Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố,
tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh,
thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6) Chỉ
được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □.
(7) Ứng
với từng người lao động chỉ được chọn một hình thức nhận tiền hỗ trợ là “Chuyển
khoản” hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin như sau:
- Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài
khoản và ngân hàng của người lao động được nhận chế độ;
- Trường hợp chuyển tiền mặt: Lựa chọn
một nơi nhận là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức dịch vụ BHXH”.
Mẫu số 10
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG -
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí phục hồi
chức năng lao động
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Nghị định số 88/2020/NĐ-CP
ngày 28 tháng 7 năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ Quyết định số
37/2017/QĐ-UBND ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh
về ban hành Quy chế tổ chức và hoạt động của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí phục hồi chức năng lao động ngày ..... tháng
.... năm .... của ..............
Theo đề nghị của Trưởng Phòng Việc
làm - An toàn lao động,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp năm 20.... cho cơ sở(1) ...................................., cụ thể như sau:
- Địa chỉ trụ sở tại .................................................................................................................
- Số điện thoại: ........................................................................Email: ..................................
- Họ và tên người đại diện ...................................................................................................
Chức vụ ...............................................................................................................................
- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ .............................................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và chi tiết mức hỗ trợ, hình thức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người
lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2.
...................................., cơ quan bảo hiểm xã hội
thành phố Hồ Chí Minh, người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức,
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- ………….;
- …………;
- Lưu: VT,...
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO ĐỘNG (2)
(Kèm
theo Quyết định số ........ ngày ... tháng....năm...
của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
Số
TT
|
Họ
và tên
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
điện thoại (nếu có)
|
Mức
suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Mức
kinh phí phục hồi chức năng lao động được hỗ trợ
|
Hình
thức trả tiền hỗ trợ (3)
|
Ghi
chú
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________
Ghi chú
(1)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(2)
Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có thể bổ sung
thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách, khi ra quyết định.
(3) Ứng
với từng người lao động ghi rõ một hình thức trả tiền hỗ trợ là “Chuyển khoản”
hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin sau:
- Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài khoản và ngân hàng của người lao động được
nhận chế độ;
- Trường hợp
chuyển tiền mặt: Ghi rõ một nơi trả là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức dịch
vụ BHXH”.
QUY TRÌNH 4
HỖ TRỢ KINH PHÍ HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH
LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2186/QĐ-UBND ngày 15 tháng 6
năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ
SƠ
|
STT
|
Tên
hồ sơ
|
Số
lượng
|
Ghi
chú
|
|
01
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn
luyện an toàn, vệ sinh lao động (theo mẫu)
|
01
|
Bản
chính
|
|
02
|
Các hồ sơ, chứng từ chứng minh việc
tổ chức huấn luyện theo quy định của pháp luật và các chi phí thực tế có liên
quan đến việc huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động cho các đối tượng đề nghị hỗ
trợ
|
01
|
Bản
sao (mang theo bản chính chứng từ thanh
toán để đối chiếu với bản sao)
|
II. NƠI TIẾP NHẬN,
TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ
|
Nơi tiếp nhận và trả kết quả
|
Thời
gian xử lý
|
Lệ
phí
|
|
Bộ phận Một cửa - Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội, địa chỉ: Số 159 Pasteur, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3,
Thành phố Hồ Chí Minh
|
Mười lăm (15) ngày làm việc kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
|
Không
|
III. TRÌNH TỰ XỬ
LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước
công việc
|
Nội
dung công việc
|
Trách
nhiệm
|
Thời
gian
|
Hồ
sơ/ Biểu mẫu
|
Diễn
giải
|
|
B1
|
Nộp
hồ sơ
|
Tổ
chức, cá nhân
|
|
Theo
mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm
tra hồ sơ
|
Bộ
phận một cửa
|
Giờ
hành chính
|
BM
01
BM
02
BM
03
|
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ:
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM
01, thực hiện tiếp bước B2.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc
chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý
do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ
sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
B2
|
Tiếp
nhận hồ sơ
|
Bộ
phận một cửa
|
01
ngày làm việc
|
BM
01 Theo mục I
|
Scan dữ liệu thông tin hồ sơ, chuyển
hồ sơ cho Phòng chuyên môn
|
|
B3
|
Phân
công thụ lý hồ sơ
|
Lãnh
đạo Phòng Việc làm - An toàn lao động
|
01
ngày làm việc
|
BM
01 Theo mục I
|
Phòng tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận một
cửa và phân công công chức thụ lý hồ sơ
|
|
B4
|
Thẩm
định, đề xuất giải quyết TTHC
|
Công
chức phòng Việc làm - An toàn lao động thụ lý hồ sơ
|
10
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Văn
bản đề nghị BHXH
Dự
thảo kết quả giải quyết TTHC
|
Công chức thụ lý hồ sơ chuyển file
dữ liệu danh sách người lao động được đề nghị hỗ trợ huấn luyện chuyển cho Bảo
hiểm xã hội thành phố để có ý kiến (trong thời gian 05 ngày làm việc).
Sau khi có kết quả trả lời của Bảo
hiểm xã hội, công chức thụ lý hồ sơ tổng hợp kết quả thẩm định dự thảo kết quả
giải quyết TTHC
|
|
B5
|
Xem
xét, trình ký
|
Lãnh
đạo Phòng
|
01
ngày làm việc
|
-
Theo mục I BM 01
Dự
thảo kết quả giải quyết TTHC
|
Lãnh đạo Phòng xem xét hồ sơ, ký
nháy văn bản trình lãnh đạo Sở ký duyệt
|
|
B6
|
Ký
duyệt
|
Lãnh
đạo Sở
|
01
ngày làm việc
|
Theo
mục I BM 01
Dự
thảo kết quả giải quyết TTHC
|
Lãnh đạo Sở xem xét hồ sơ và ký duyệt
Phiếu trình, ký vào Quyết định hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh
lao động và Danh sách chi trả hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao
động
|
|
B7
|
Phát
hành văn bản
|
Công
chức thụ lý hồ sơ
|
01
ngày làm việc
|
Hồ
sơ đã được phê duyệt
|
Công chức thụ lý hồ sơ chuyển Quyết
định hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và Danh sách chi trả
hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động, lấy số, đóng dấu và
chuyển cho bộ phận một cửa và lưu trữ hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính.
|
|
B8
|
Trả
kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
Bộ
phận một cửa
|
Theo
Giấy hẹn
|
Kết
quả giải quyết TTHC
|
- Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân.
- Thống kê, theo dõi.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước
công việc:
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn
luyện cho người lao động
|
|
5
|
BM
05
|
Danh sách chi trả hỗ trợ kinh phí
huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động
|
|
6
|
BM
06
|
Quyết định hỗ trợ kinh phí huấn luyện
an toàn, vệ sinh lao động
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã
hiệu
|
Tên
biểu mẫu
|
|
1
|
BM
01
|
Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả
kết quả.
|
|
2
|
BM
02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện
hồ sơ
|
|
3
|
BM
03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải
quyết hồ sơ
|
|
4
|
BM
04
|
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn
luyện cho người lao động
|
|
5
|
BM
05
|
Danh sách chi trả hỗ trợ kinh phí
huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động
|
|
6
|
BM
06
|
Quyết định hỗ trợ kinh phí huấn luyện
an toàn, vệ sinh lao động
|
|
7
|
//
|
Theo mục I
|
VI. CƠ SỞ PHÁP
LÝ
- Luật An toàn, vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015.
- Nghị định số 88/2020/NĐ-CP ngày 28
tháng 7 năm 2020 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật
An toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc.
- Thông tư 01/2018/TT-VPCP
ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy
định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về
thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành
chính.
Mẫu số 11
Kính gửi:
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ................ (1)...............
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2): ..................................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3): ............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ....................................Điện thoại di động: ....................................(4)
4. Thư điện tử (Email): .......................................................................................................
5. Người đại diện(5): ....................................
Chức vụ ........................................................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn luyện
an toàn, vệ sinh lao động cho người lao động đang làm việc tại cơ sở theo quy định
tại Nghị định số ......../2020/NĐ-CP ngày....tháng.... năm
2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ
trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ....................................
đồng.
Bằng chữ .............................................................................................................................
c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ
sở(6):
- Tên chủ tài khoản: .............................................................................................................
- Số tài khoản: ......................................................................................................................
- Tại Ngân hàng/kho bạc: .....................................................................................................
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải
quyết thủ tục hành chính bằng:(7)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..............;
- Lưu: VT,...
|
NGƯỜI
SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG
(Kèm
theo Văn bản số ......... ngày ... tháng....năm....
của cơ sở (2))
|
TT
|
Họ
và tên theo hình thức huấn luyện và nhóm đối tượng(8)
|
Ngày
tháng, năm sinh
|
Giới
tính
|
Số
sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội
|
Số
tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
|
Ngày,
tháng năm nhận hỗ trợ kinh phí huấn luyện gần nhất (nếu có)
|
Mức
kinh phí đề nghị hỗ trợ
|
Tên tổ chức huấn luyện, thời gian và địa điểm huấn luyện
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
I
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
Nhóm 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
Nhóm 5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________
Ghi chú
(1)
Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi người sử dụng lao động đóng
bảo hiểm xã hội cho người lao động.
(2)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(3) Ghi
đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị
xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
(4)
Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5)
Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6)
Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc
nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.
(7)
Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
(8)
Chỉ hỗ trợ các trường hợp đã huấn luyện, sát hạch đạt yêu cầu theo quy định.
Mẫu số 12
|
ỦY
BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG
BINH VÀ XÃ HỘI
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ....../........
|
……….,
ngày ... tháng ... năm …
|
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ
sinh lao động
GIÁM
ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI………….
Căn cứ Nghị định số .../2020/NĐ-CP
ngày .... tháng... năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền
hạn của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội quy định tại Quyết định số ...................................;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh
phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động ..... ngày
... tháng ... năm ..... của ....................................
(1)
Theo đề nghị của ....................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ
trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp năm 20.... cho ..... (1) ....................................
- Địa chỉ trụ sở tại ................................................................................................................
- Số điện thoại: ....................................
Email: .........................................
- Họ và tên người đại diện ...................................................................................................
Chức vụ ...............................................................................................................................
- Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ........................................................................
đồng.
Bằng chữ .............................................................................................................................
- Danh sách người lao động được hỗ trợ
và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố
………… chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ
cho (1) .............................. theo
đúng quy định vào tài khoản nhận tiền hỗ trợ(2)
- Tên chủ tài khoản: ............................................................................................................
- Số tài khoản: ....................................................................................................................
- Ngân hàng/kho bạc: ........................................................................................................
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ
ngày ký.
2.
...................................., Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành
phố …, người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ
chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- ………….;
- ………….;
- Lưu: VT,...
|
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
DANH
SÁCH CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ HUẤN LUYỆN AN TOÀN, VỆ SINH LAO ĐỘNG(3)
(Kèm
theo Quyết định số ........... ngày .... tháng....năm... của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
TT
|
Họ
và tên theo hình thức huấn luyện và nhóm đối tượng
|
Ngày
tháng, năm sinh
|
Giới
tính
|
Số sổ bảo hiểm xã hội/ Mã số bảo hiểm xã hội
|
Mức
kinh phí đề nghị hỗ trợ
|
Mức
kinh phí được hỗ trợ
|
Ghi
chú
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
I
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
Nhóm 4
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
Nhóm 5
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1
|
Lần đầu
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2
|
Định kỳ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________
Ghi chú:
(1)
Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(2)
Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản;
ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.
(3)
Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có thể bổ sung
thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách, khi ra quyết định.