|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH AN GIANG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 582/QĐ-UBND
|
An
Giang, ngày 27 tháng 4 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CỦA
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH AN GIANG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH AN GIANG
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 22 tháng
11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một
cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số
107/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2021 sửa đổi Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực
hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về
nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng
Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP
ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa
liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 391/QĐ-LĐTBXH ngày 30 tháng
3 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang về việc công bố Danh mục thủ tục
hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức
năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang tại Tờ trình số 1212/TTr-SLĐTBXH
ngày 24 tháng 4 năm 2023.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Phê duyệt kèm theo Quyết định này Quy trình nội bộ
trong giải quyết thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội
thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
tỉnh An Giang.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Bãi bỏ quy trình nội bộ số 4 Phụ lục
II ban hành kèm theo Quyết định số 2087/QĐ-UBND ngày 09 tháng 3 năm 2021
của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang về việc phê duyệt quy trình nội bộ
trong giải quyết thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực bảo trợ xã hội
thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang.
Giao Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với
Sở Thông tin và Truyền thông và các đơn vị
có liên quan trên cơ sở quy trình được ban hành kèm theo Quyết định này cập nhật
quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính vào hệ thống thông tin một cửa
điện tử của tỉnh.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Thủ
trưởng các Sở, Ban, Ngành; Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Ủy ban
nhân dân xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
CHỦ TỊCH
Nguyễn Thanh Bình
|
PHỤ LỤC
QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA
ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ
NƯỚC CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH AN GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 582/QĐ-UBND ngày 27/4/2023 của Chủ tịch Ủy
ban nhân dân tỉnh An Giang)
1. Thủ tục hành chính: Thực
hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm
sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
|
PHÒNG LAO ĐỘNG
- THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
|
QUY TRÌNH
|
Mã hiệu:
|
QT
|
|
Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội
hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
|
|
|
MỤC LỤC
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
1. MỤC ĐÍCH
2. PHẠM VI
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
6. BIỂU MẪU
7. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
Trách nhiệm
|
Soạn thảo
|
Xem xét
|
Phê duyệt
|
|
Họ tên
|
|
|
|
|
Chữ ký
|
|
|
|
|
Chức vụ
|
|
|
|
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU: Không
|
Yêu
cầu sửa đổi/ bổ sung
|
Trang
/ Phần liên quan việc sửa đổi
|
Mô
tả nội dung sửa đổi
|
Lần
ban hành / Lần sửa đổi
|
Ngày ban hành
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. MỤC ĐÍCH
Quy định trình tự thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng
trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.
2. PHẠM VI
Áp dụng đối với: Đối tượng, người giám hộ của đối
tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan; Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động
- Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
- Các văn bản pháp quy liên quan đề cập tại mục 5.1
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
- NĐ: Nghị định;
- CP: Chính phủ;
- QĐ: Quyết định;
- UBND: Ủy ban nhân dân;
- TN&TKQ: Tiếp nhận và trả kết quả;
- LĐTBXH: Lao động Thương binh và Xã hội;
- BTXH: Bảo trợ xã hội.
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
|
5.1
|
Cơ sở pháp lý:
+ Nghị định số
20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội
đối với đối tượng bảo trợ xã hội
+ Nghị định số
104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy
khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.
|
|
5.2
|
Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính
|
|
|
Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại
Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng
theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
|
|
5.3
|
Thành phần hồ
sơ
|
Bản chính
|
Bản sao
|
|
|
- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng
tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm
theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
|
x
|
|
|
|
- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc,
nuôi dưỡng hàng tháng:
|
x
|
|
|
|
+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu
số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
x
|
|
|
|
+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo
trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
x
|
|
|
|
+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo
Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
x
|
|
|
5.4
|
Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
|
|
5.5
|
Thời gian xử lý: 22 ngày (176 giờ) làm việc
|
|
5.6
|
Nơi tiếp nhận và trả kết quả: BPTN&TKQ
của UBND cấp xã, cấp huyện
|
|
5.7
|
Lệ phí: Không
|
|
5.8
|
Quy trình xử lý công việc:
|
|
TT
|
Trình tự
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Biểu mẫu/Kết quả
|
|
Bước 1
|
Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức,
cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân
xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau
(trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin
kê khai trong tờ khai:
+ Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy
thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc
gia; chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (Cơ quan có thẩm quyền,
cán bộ, công chức, viên chức, cá nhân được giao trách nhiệm tiếp nhận, giải
quyết thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công phải khai thác sử dụng thông
tin về cư trú của công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để
giải quyết thủ tục hành chính cung cấp dịch vụ công; trường hợp không thể
khai thác được thông tin cư trú của công dân thì cơ quan có thẩm quyền, cán bộ,
công chức, cá nhân được giao trách nhiệm tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành
chính, cung cấp dịch vụ công có thể yêu cầu công dân nộp bản sao hoặc xuất
trình một trong các giấy tờ có giá trị chứng minh thông tin về cư trú).
+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp
xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết
tật đang nuôi con;
+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế
có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế
có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;
+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người
khuyết tật.
|
Cá nhân, gia đình
của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định
|
Giờ hành chính
|
01 bộ hồ sơ theo
quy định
|
|
Bước 2
|
Xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt
tại trụ sở UBND cấp xã:
|
Bộ phận
TN&TKQ của
UBND cấp xã
|
72 giờ
|
|
|
|
Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã tiếp nhận và
chuyển hồ sơ cán bộ phụ trách thẩm định
|
Công chức Bộ phận
TN&TKQ của UBND cấp xã
|
08 giờ
|
Phiếu tiếp nhận
|
|
|
Cán bộ phụ trách công tác LĐTBXH có trách nhiệm rà
soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.
|
Cán bộ LĐTBXH cấp
xã
|
24 giờ
|
|
|
|
Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết
định việc xét duyệt.
|
Chủ tịch UBND cấp
xã
|
24 giờ
|
Biên bản
|
|
|
Niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND
cấp xã, trừ những thông tin về HIV của đối tượng.
|
Chủ tịch UBND cấp
xã
|
16 giờ
|
Kết quả xét duyệt
|
|
|
+ Trường hợp có khiếu nại, Chủ tịch UBND cấp
xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.
|
Chủ tịch UBND cấp
xã
|
80 giờ
|
Kết quả khiếu nại
|
|
Bước 3
|
Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo
hồ sơ của đối tượng gửi Phòng LĐTBXH.
|
Chủ tịch UBND cấp
xã
|
24 giờ
|
Văn bản đề nghị
|
|
Bước 4
|
Thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định
trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
cho đối tượng.
|
Phòng LĐTBXH
|
56 giờ
|
Văn bản hoặc quyết
định
|
|
|
+ Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng,
Phòng LĐTBXH trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
|
Phòng LĐTBXH
|
56 giờ
|
Văn bản trả lời
|
|
Bước 5
|
Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội
hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
|
UBND cấp huyện
|
24giờ
|
Quyết định
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. BIỂU MẪU
|
TT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
Mẫu số 1a
|
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
|
2
|
Mẫu số 1b
|
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
|
3
|
Mẫu số 1c
|
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
|
4
|
Mẫu số 1d
|
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
|
5
|
Mẫu số 1đ
|
Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
|
|
6
|
Mẫu 2a
|
Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật
|
|
7
|
Mẫu 2b
|
Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
|
|
8
|
Mẫu 03
|
Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
|
7. HỒ SƠ LƯU
Hồ sơ lưu bao gồm các tài liệu sau:
|
TT
|
Tài liệu
trong hồ sơ
|
|
1
|
Các hồ sơ, giấy tờ tại mục 5.3
|
|
2
|
Quyết định của Chủ tịch UBND cấp huyện trợ cấp xã
hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
|
|
Hồ sơ được lưu tại UBND cấp xã và Phòng LĐTBXH cấp
huyện. Thời gian lưu không thời hạn.
|
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số
20/2021/NĐ-CP)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
...............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... / ... / .............
Giới tính: ................. Dân tộc: ...............
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số
........................ Cấp ngày .../ ... / ........
Nơi cấp: ………………
2. Nơi cư
trú: ..........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
......................................................................
3. Tình trạng
đi học
□ Chưa đi học (Lý do: ..........................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
..........................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
.................................................................................
)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng
………../………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ
tháng ……../ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……. đồng.
Hưởng từ tháng .../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……… đồng. Hưởng từ
tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp: …… Nơi
cấp ......................
- Dạng tật:
............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
...............................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng …………………
có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ
tháng ... /……………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng
từ tháng .../ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng.
Hưởng từ tháng..../ ……….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …… đồng. Hưởng từ
tháng ……/ ………….
9. Thông tin
về cha của đối tượng .........................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp: ………. Nơi cấp: ……
Mối quan hệ với đối tượng: ……..
Địa chỉ: ………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ,
đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông
(bà) ............................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính:
……….. Dân tộc: ..............................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………. Cấp
ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Nơi cư trú:
..........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
......................................................................
3. Tình trạng
đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
.........................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
..........................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
.................................................................................
)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng
……….. / ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng
từ tháng .../ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng.
Hưởng từ tháng …../ ……...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……. đồng. Hưởng từ
tháng .../ …………..
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV
........................................................................
8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp : ………
Nơi cấp .....................
- Dạng tật: ..............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..............................................................................................
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)
...........................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ……………
Mối quan hệ với đối tượng: …………
Địa chỉ: ………………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ
sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của
ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..............................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới
tính: …… Dân tộc: ................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………….. Cấp
ngày .../ ... / ....
Nơi cấp: ............
2. Nơi cư trú:
..........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
......................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ;
có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………
6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi
người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp,
cao đẳng, đại học ... người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên,
ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông
tin như con thứ nhất)...
.......................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ………….
Mối quan hệ với đối tượng: ……….
Địa chỉ: ………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ
sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của
ông (bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa).
....................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính:
……….. Dân tộc: ..............................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày
.../ ... / ....
Nơi cấp: ..............
2. Nơi cư trú:
......................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
......................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...........đồng.
Hưởng từ tháng ……/ .......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng
từ tháng ……../ ......
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …. đồng.
Hưởng từ tháng…./ ……..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng
từ tháng …/ ………
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp:
…............ Nơi cấp: ......................
- Dạng tật:
..............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..............................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ;
có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có,
ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):
………………………………………
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):
.......................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp: ……………………………
Nơi cấp: ……………………………
Mối quan hệ với đối tượng: …………
Địa chỉ: ……………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ
sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của
ông (bà) ...................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với
đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
...........................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới
tính: ………… Dân tộc: .........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………. cấp ngày
.../ ... / ....
Nơi cấp: ................
2. Nơi cư
trú:
.........................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
......................................................................
3. Tình trạng
đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
..........................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
.........................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
.................................................................................
)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng
từ tháng .../ ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng
từ tháng ……/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng.
Hưởng từ tháng..../ …...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng
từ tháng ……/ …….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp : ……..
Nơi cấp .....................
- Dạng tật:
..............................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
...............................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng
tháng ………….. đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
.....................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân :
........................................................................................
10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36
tháng tuổi: ………… người.
11. Khả năng tự phục vụ?
......................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc,
nuôi dưỡng: .......................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….
Ngày cấp: …………………
Nơi cấp: ……………………
Mối quan hệ với đối tượng: ……..
Địa chỉ: ………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ
sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của
ông (bà) ................................................. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
TỜ KHAI HỘ GIA
ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa):
..............................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………
Dân tộc: ................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……… cấp ngày
.../ ... / ....
Nơi cấp: ................
2. Nơi cư trú của hộ:
...............................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ)
..................................................................
3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người
khuyết tật ………. người).
Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại
hộ ……………. người)
- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ
........................ người)
- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ
…………. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố,
nhà tạm): ............................
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng
tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):..............................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…..
Ngày cấp: …………….
Nơi cấp: ………………
Mối quan hệ với đối tượng: ……….
Địa chỉ: …………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ,
đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông
(bà) .......................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM
SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..........................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới
tính: ……… Dân tộc: ...........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……… Cấp ngày
.../ ... / ....
Nơi cấp: ………..
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ:
........................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ)
...............................................................
c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố,
nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
……………………………………………………………………………………
đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua:
.................................................................
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): .....................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính:
………….. Dân tộc: .....................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …….. Cấp
ngày.../.../...Nơi cấp: ..........
Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
(Ghi cụ thể): ..............
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số ……. Ngày cấp: ……. Nơi cấp:
..............................
- Dạng tật:
....................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.......................................................................................
d) Tình trạng hôn nhân:
...................................................................................
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh
............................... )
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu
có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...
....................................................................
3. Thông tin
về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
...............................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới
tính: ………………. Dân tộc: ..............
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ..............
cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......
Nơi ở hiện nay:
..................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng
(Ghi cụ thể): ..............
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp: …… Nơi cấp:
........................
- Dạng tật:
.........................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..............................................................................
d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có
(Ghi bệnh.....................................................................................................
)
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu
có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố
thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu
................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng
kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
theo đúng quy định.
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI
GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ... tháng
... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên )
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ
sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của
ông (bà) ...................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG
ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
..................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính:
……………....... Dân tộc: ...................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày
.../ ... / ....
Nơi cấp: .............
2. Nơ cư trú: ................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
.........................................................
3. Tình trạng
đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
...................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
.................................................................... )
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng
từ tháng ... / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng
từ tháng ……/ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng.
Hưởng từ tháng.../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng
từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp
- Dạng tật:
...............................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.............................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng
tháng ……… đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
......................................................................
9. Tình trạng hôn nhân:
........................................................................
10. Khả năng tự phục vụ?
...............................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực,
nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người
khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……
Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ……………………………..
Mối quan hệ với đối tượng: ……….
Địa chỉ: ……………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ
sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của
ông (bà) ..................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|