|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH BÌNH DƯƠNG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3472/QĐ-UBND
|
Bình Dương, ngày
20 tháng 12 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ LĨNH
VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÌNH DƯƠNG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19 tháng 6 năm 2015 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức chính
phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP
ngày 14 tháng 5 năm 2013 và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 6 năm 2017
của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm
soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT- VPCP ngày 31
tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp
vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 4457/QĐ-BYT ngày 08 tháng
12 năm 2023 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành và thủ
tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc phạm vi chức năng quản lý
của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số
134/TTr-SYT ngày 12 tháng 12 năm 2023.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính
mới (Mã TTHC: 1.004607; 1.004564) lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc thẩm
quyền quản lý của Sở Y tế tỉnh Bình Dương.
Điều 2. Quyết định này bãi bỏ 02 thủ tục hành chính (Mã
TTHC: 1.004607; 1.004564) lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc thẩm quyền quản
lý của Sở Y tế tỉnh Bình Dương tại Quyết định số 2432/QĐ-UBND ngày 27 tháng 10
năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính
thuộc thẩm quyền quản lý và giải quyết của Sở Y tế/ Ủy ban nhân dân cấp huyện/ Ủy
ban nhân dân cấp xã và các đơn vị y tế trên địa bàn tỉnh Bình Dương.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Thủ
trưởng các Sở, ban, ngành; Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Ủy ban
nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này kể từ ngày ký./.
|
Nơi nhận:
- Cục Kiểm soát TTHC-VPCP;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Như Điều 3;
- LĐVP, NC, KGVX, HCC;
- Lưu: VT, HKSTT.
|
CHỦ TỊCH
Võ Văn Minh
|
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH MỚI, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC
PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÌNH DƯƠNG
(Ban hành kèm
theo Quyết định số: 3472/QĐ-UBND ngày 20 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân tỉnh Bình Dương)
PHẦN
1 - DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI
|
STT
|
Mã TTHC
|
Tên thủ tục hành chính
|
Trang
|
|
1
|
1.004607
|
Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai
nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
|
2
|
1.004564
|
Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp.
|
|
II. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ
|
STT
|
Mã TTHC
|
Tên thủ tục
hành chính
|
|
LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG
|
|
1
|
1.004607
|
Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai
nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
2
|
1.004564
|
Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp.
|
Ghi chú: Bãi bỏ nội dung thủ tục hành
chính từ trang 596 đến trang 602 (Mã TTHC: 1.004607, 1.004564), Phần II
– Nội dung thủ tục hành chính ban hành theo Quyết định số 2432/QĐ-UBND ngày
27/10/2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính
chuẩn hóa thuộc thẩm quyền quản lý và giải quyết của Sở Y tế/Ủy ban nhân dân cấp
huyện/Ủy ban nhân dân cấp xã và các đơn vị y tế tỉnh Bình Dương.
PHẦN
2
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC
(Ban hành kèm
theo Quyết định số: 3472/QĐ-UBND ngày 20 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân tỉnh Bình Dương)
1. Thủ tục Cấp
giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
- Trình tự thực hiện
Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản
lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ
quan quản lý) gửi 01 bộ hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận
theo quy định tại Điều 4 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng
Chính phủ.
Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy
chứng nhận tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.
Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ,
trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm
quyền cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong vòng 02 ngày
làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông
báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cho cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.
Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.
- Cách thức thực hiện: Nộp
trực tiếp hoặc qua dịch vụ Bưu chính công ích hoặc Trên môi trường điện
tử.
- Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
+ Công văn đề nghị cấp giấy chứng
nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu
số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
+ Biên bản tai nạn rủi ro nghề
nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số
24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
+ Bản chính hoặc bản sao kết quả
xét nghiệm HIV âm tính;
+ Bản chính hoặc bản sao kết quả
xét nghiệm HIV dương tính của nguồn gây phơi nhiễm HIV (nếu có).
II. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
- Thời hạn giải quyết: 05 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
- Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cấp giấy
chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho các đối tượng
thuộc thẩm quyền quản lý và các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các bộ,
ngành khác trừ các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, Bộ Quốc
phòng, Bộ Công an.
- Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 04.
- Lệ phí: không.
Trường hợp Tổ chức và cá nhân thực hiện
TTHC này qua dịch vụ bưu chính công ích thì phí, lệ phí được tính theo Phụ lục:
Giá cước và chính sách miễn, giảm giá cước dịch vụ nhận gửi hồ sơ, chuyển trả kết
quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính
công ích ban hành kèm theo Quyết định số 1268/QĐ-BĐVN của
Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam, ngày 11 tháng 11 năm 2017 đính kèm theo sau nội
dung Quyết định này.
- Tên mẫu: Giấy giới thiệu, Giấy
đề nghị giám định (đính kèm ngay sau thủ tục này):
+ Mẫu số 01: Công văn đề nghị cấp giấy
chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại
mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày
22/9/2023;
+ Mẫu số 03: Biên bản tai nạn rủi ro
nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số
24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023.
- Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính:
Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn
rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:
1. Khi đang thi hành nhiệm vụ bị một trong các tai
nạn sau:
Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm
HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương;
Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người không
xác định được tình trạng nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da
bị tổn thương.
2. Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do cơ sở xét
nghiệm theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện. Mẫu máu sử
dụng xét nghiệm HIV phải lấy từ người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong thời
gian 72 giờ kể từ thời điểm xảy ra tai nạn quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định
số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.
2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của
Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV,
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 01
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …./..3..-…4…
V/v……...6………
|
….5….,
ngày…..tháng…..năm……
|
Kính gửi: ………………7……………………..
Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng
nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,2…………………………………
đề nghị ……………7…………………. cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:
1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
………………………………………………………………
Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………
2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm
với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: 8
………………………………………………………………………………………………
3. ..2 ……………………...chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm
với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- …………;
- Lưu: VT,..4….
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp
người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).
2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn
đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp.
4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công
văn.
5 Địa danh.
6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp
giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
BIÊN BẢN
Tai nạn rủi ro
nghề nghiệp
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
…………………………………………………………………
Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………
Hoàn cảnh xảy ra tai nạn1:
……………………………………………………………………
Thông tin về tình trạng phơi nhiễm2:
…………………………………………………………
Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm3:
…………………………………………………………
Đã xử trí như thế nào4:
………………………………………………………………………
Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn:
……………………………………………………
|
|
…….5
......, ngày………tháng………. năm……
|
|
NGƯỜI BỊ TAI NẠN
(Chữ ký)
Họ và tên
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(nếu có)
(Chữ ký)
Họ và tên
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
1 Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn.
2 Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm
do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với
niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.
3 Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV.
4 Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn.
5 Địa danh.
Mẫu số 04
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …./GCN-...3…
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp
………….2 …………….chứng nhận:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
…………………………………………………………………
Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………
Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………
bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
…….4
......, ngày..…tháng.…. năm……
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.
2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng
nhận.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành
giấy chứng nhận.
4 Địa danh.
2. Thủ tục Cấp
giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Trình tự thực hiện
Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản
lý người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ quan quản
lý) gửi 01 bộ hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định
tại Điều 4 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ.
Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận
và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.
Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày làm việc
kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, trường hợp hồ sơ hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền cấp
giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong vòng 02 ngày
làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông
báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cho cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.
Bước 4 : Trả giấy chứng nhận bị nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.
- Cách thức thực hiện: Nộp
trực tiếp hoặc qua dịch vụ Bưu chính công ích hoặc Trên môi trường điện
tử.
- Thành phần, số lượng hồ sơ
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV
do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm
theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
Bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau: kết
quả xét nghiệm HIV dương tính, tóm tắt hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV do tai
nạn rủi ro nghề nghiệp.
II. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
- Thời hạn giải quyết: 05 kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cấp giấy
chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho các đối tượng
thuộc thẩm quyền quản lý và các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các bộ,
ngành khác trừ các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, Bộ Quốc
phòng, Bộ Công an.
- Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 05.
- Lệ phí: Không.
Trường hợp Tổ chức và cá nhân thực hiện
TTHC này qua dịch vụ bưu chính công ích thì phí, lệ phí được tính theo Phụ lục:
Giá cước và chính sách miễn, giảm giá cước dịch vụ nhận gửi hồ sơ, chuyển trả kết
quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính
công ích ban hành kèm theo Quyết định số 1268/QĐ-BĐVN của
Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam, ngày 11 tháng 11 năm 2017 đính kèm theo sau nội
dung Quyết định này.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này): Mẫu số
02: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
- Yêu cầu, điều kiện thủ tục
hành chính:
Người được xác định bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro
nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:
1. Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
2. Có kết quả xét nghiệm HIV dương tính do cơ sở
xét nghiệm HIV đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính thực hiện. Mẫu máu sử dụng
xét nghiệm phải lấy từ người bị phơi nhiễm với HIV tại thời điểm từ đủ 30 ngày
đến trước 180 ngày kể từ thời điểm bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.
2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của
Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV,
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 02
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …./..3..-…4…
V/v……...6………
|
….5….,
ngày…..tháng…..năm……
|
Kính gửi: ………………7……………………..
Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng
nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,2………………………………… đề
nghị ……………7…………………. cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:
1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
…………………………………………………………
Số định danh cá nhân: …………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………
Số Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn
rủi ro nghề nghiệp:……………
2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV
do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: 8
………………………………………………………………………………………………
3. ..2 ……………………...chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV
do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- …………;
- Lưu: VT,..4….
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).
2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn
đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công
văn.
5 Địa danh.
6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp
giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 05
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …./GCN-….3….
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Bị nhiễm HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp
………….2 …………….chứng nhận:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
…………………………………………………………
Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………
Nơi thường trú: ……………………………………………………………….
Bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
…….4
......, ngày..…tháng.…. năm……
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.
2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng
nhận.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành giấy chứng nhận.
4 Địa danh.