|
UỶ BAN NHÂN DÂN
TỈNH VĨNH LONG
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2427/QĐ-UBND
|
Vĩnh Long, ngày
17 tháng 11 năm 2015
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT
CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG
CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG
Căn cứ Luật
Tổ chức Hội đồng nhân dân và Uỷ ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định
số 63/2010/NĐ-CP , ngày 08/06/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
48/2013/NĐ-CP , ngày 14/5/2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều
của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
05/2014/TT-BTP , ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết
thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục
hành chính;
Xét đề nghị của
Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2252/TTr-SYT, ngày 11/11/2015 và Công văn số 1192/STP-KSTTHC, ngày 10/11/2015 của Giám đốc Sở Tư
pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này 03 (ba) thủ
tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế ( có phụ lục
kèm theo).
Điều 2. Giao Giám đốc Sở Y tế
- Niêm yết công khai tại trụ sở các
thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết.
- Tổ chức thực hiện đúng, đầy đủ nội
dung của các thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.
Điều 3.
Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh, Giám
đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch
Uỷ ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các cá nhân, tổ chức có liên
quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ
ngày ký./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp;
- TT.TU, TT.HĐND tỉnh;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- LĐVP UBND tỉnh;
- Phòng TH, VHXH;
- Lưu: VT, 1.22.05.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lê Quang Trung
|
PHỤ LỤC
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT
CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2427/QĐ-UBND, ngày 17/11/2015 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Vĩnh Long )
PHẦN
I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN
GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH VĨNH LONG
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Lĩnh
vực
|
|
1
|
Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế
|
Y tế dự phòng
|
|
2
|
Cấp phát thuốc Methadone cho người
bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh
|
Y tế dự phòng
|
|
3
|
Cấp phát thuốc Methadone cho người
bệnh điều trị đặc biệt tại nhà
|
Y tế dự phòng
|
PHẦN II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
I. Lĩnh vực Y tế dự phòng:
1. Thủ tục duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm
quyền quản lý của Sở Y tế.
- Trình tự thực hiện:
Bước 1: Trước
ngày 05 của các tháng 01, 4, 7
và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone
theo mẫu số
2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT bao
gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều
trị Methadone và gửi về Trung tâm
Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long , Số 30 Nguyễn
Thị Minh Khai, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long;
Bước 2: Trước
ngày 10 của tháng lập dự
trù, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS
tỉnh phải hoàn thành việc tổng hợp và gửi Sở Y tế bảng tổng hợp nhu cầu sử
dụng thuốc Methadone quy định tại
Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục
1 ban hành kèm theo Thông tư
số 14/2015/TT-BYT;
Bước 3: Trước
ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành:
Duyệt dự trù nhu cầu
sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý quản lý của Sở Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm
theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.Duyệt
dự trù được lập thành 03 bản và được gửi như sau: 01
bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi Trung tâm Phòng, chống
HIV/AIDS tỉnh.
- Cách
thức thực hiện: Gửi qua đường
bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
A) Thành phần hồ sơ, gồm:
1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù
thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm
theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .
2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù
thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu
mối theo mẫu số 3, phụ lục I
ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT.
B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
- Thời hạn giải
quyết: 15 ngày được quy định tại Thông tư số 14/2015/TTBYT ngày
25/6/2015 của Bộ Y tế
- Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Cơ quan, tổ chức
- Cơ quan
thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế
- Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính:
Phê duyệt dự trù nhu
cầu sử dụng thuốc Methadone của Sở Y tế gửi đơn vị
phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone trên địa bàn tỉnh
- Lệ phí: Không
- Tên mẫu
đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc
methadone dành cho cơ sở điều trị
Mẫu số 3 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone
dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối
- Yêu cầu,
điều kiện thủ tục hành chính: Không
- Căn cứ
pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Luật dược ngày 14 tháng 6 năm
2005;
+ Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày
15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;
+ Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày
25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc
Methadone
Mẫu 2
PHỤ LỤC 1
BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO CƠ SỞ CẤP
ĐIỀU TRỊ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm
2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC
METHADONE
(từ ngày ... tháng …..
đến ngày .... tháng …..)
Cơ
sở điều trị Methadone
…..……………………………………………………………….
Địa
chỉ: ………………………………………...………………………………………………
Quận/huyện/thị
xã/thành phố……………………. Tỉnh/thành phố ………………………
|
Tên đơn vị
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
|
Đơn vị tính
|
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang
|
Số lượng nhập trong kỳ
|
Tổng số
|
Số lượng xuất trong kỳ
|
Số lượng hao hụt
|
Số lượng dư thừa
|
Tồn kho cuối kỳ
|
Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị
|
Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới
|
Số lượng dự trù cho kỳ tới
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
|
………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu số 3
PHỤ LỤC 1
BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO TUYẾN TỈNH,
THÀNH PHỐ/CƠ QUAN ĐẦU MỐI
(Ban hành kèm theo Thông tư số
14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
TÊN ĐƠN VỊ ……………………………………………..
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC
METHADONE
(từ ngày ... tháng ….. đến
ngày .... tháng …..)
Ngày
hoàn thành báo cáo (ngày cuối cùng của tháng báo cáo)…………………………….
|
Tên đơn vị
|
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
|
Đơn vị tính
|
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang
|
Số lượng nhập trong kỳ
|
Tổng số
|
Số lượng xuất trong kỳ
|
Số lượng hao hụt
|
Số lượng dư thừa
|
Tồn kho cuối kỳ
|
Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị
|
Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới
|
Số lượng dự trù cho kỳ tới
|
Số lượng duyệt dự trù
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
(14)
|
|
……….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận:
- ……….
- ……….
|
Số…………
ngày………………………………………
- Duyệt bản dự
trù này gồm ... trang ... khoản....)
- Bản dự trù
này có giá trị kể từ ngày ký ban hành đến hết ngày………………..
|
|
Người lập báo cáo
(ký và ghi
rõ họ tên)
|
Lãnh đạo TTPC HIV/AIDS tỉnh*
(ký và ghi
rõ họ tên)
|
Cơ quan
duyệt dự trù
(ký và ghi
rõ họ tên)
|
Ghi
chú: (*) Chỉ áp dụng đối với quy trình duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc
Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế và Sở
Y tế
2. Thủ tục
: Cấp phát thuốc Methadone cho người
bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh
- Trình tự thực hiện:
Bước 1: Người
bệnh làm đơn đề nghị được uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 1
Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày
25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone. (Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long,
)
Bước 2: Bác
sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm
xác nhận vào đơn đề nghị được uống thuốc Methadone của người bệnh,
trong đó xác nhận thông tin bệnh nhân không có chống chỉ
định sử dụng thuốc Methadone. Đối với các trường hợp bệnh lý
đặc biệt cần hội chẩn thì tổ chức hội chẩn theo
quy định tại Điều 56 Luật khám bệnh, chữa bệnh
Bước 3: Căn cứ đơn đề nghị được uống thuốc Methadone và
xác nhận không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone của bác sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sỹ của cơ sở điều
trị Methadone kê đơn thuốc Methadone
cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số14/2015/TT-BYT ngày
25 tháng 6 năm 2015
Bước 4: Căn
cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp
phát thuốc của
cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm:
- Giao đủ số lượng thuốc
Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều
trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được
người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm
vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người
giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh;
- Ghi chép việc sử dụng thuốc của
người bệnh vào Sổ theo
dõi phát thuốc Methadone hằng ngày.
Bước 5: Người
giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh:
- Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc
methadone:
- Đơn thuốc Methadone;
- Phiếu theo dõi điều trị
Methadone của người bệnh.
Người giao thuốc trực tiếp theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh và ký vào Phiếu theo
dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.
- Cách thức thực hiện:
Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long. Số 30 Nguyễn
Thị Minh Khai, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh Long;
- Thành phần, số lượng hồ
sơ
A. Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị
uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 01 Phụ lục 7 ban hành kèm
theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .
B. Số lượng hồ
sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải
quyết: Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh
- Đối tượng
thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
- Cơ quan
thực hiện thủ tục hành chính: Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh
- Kết quả
thực hiện thủ tục hành chính
Người bệnh được tiếp
tục uống thuốc Methadone tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh
- Lệ phí: Không
- Tên mẫu
đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 1 Phụ lục 7: Đơn đề nghị uống
thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Yêu cầu,
điều kiện thủ tục hành chính: Không
- Căn cứ
pháp lý của thủ tục hành chính
+ Luật dược ngày 14 tháng 6 năm
2005;
+ Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày
15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế;
+ Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày
25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc
Methadone.
Mẫu số 1
PHỤ LỤC 7
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ UỐNG THUỐC METHADONE TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do -
Hạnh phúc
---------------------
……1……, ngày
….tháng …. năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: …………2……………
Tên tôi là:
……………………………………… Giới tính: ..................................................
Sinh
ngày: ………….………… tại ....................................................................................
Nơi
đăng ký thường trú: ………………………3................................................................
Nơi
ở hiện tại: ……………………4...................................................................................
Số CMND:
……………...., cấp ngày: ……/……/…… tại:
................................................
Tôi
đang tham gia điều trị Methadone tại .…………………………5.................................
Hiện
nay tôi đang phải điều trị tại ………6…..…. nên không thể đến uống thuốc hàng ngày
theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận
thuốc và uống thuốc tại ………………7………………………….
Tôi xin cam kết:
1. Sử
dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ.
2. Hoàn
toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong
đơn này.
|
Người bệnh
(Ký và ghi rõ họ
tên)
|
Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên và
đóng dấu)
Xác nhận bệnh nhân có tên
trên hiện đang nằm điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Xác nhận bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc
Methadone để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.
|
3. Thủ tục cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh đặc biệt điều trị tại
nhà
- Trình tự thực
hiện:
Bước 1: Người
bệnh làm Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo
Thông tư số 14/2015/TT-BYTngày
25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone.
Bước 2: Trường hợp cơ sở điều trị Methadone có đủ người thực hiện việc
chuyển thuốc Methadone cho người bệnh thì tiến hành xác minh tình trạng sức
khỏe của người bệnh để quyết định việc cấp phát thuốc Methadone cho
người bệnh tại nhà.
Trường hợp người bệnh không có chống chỉ
định, bác sỹ điều trị kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm
đ Khoản 2 Điều 13Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015.
Bước 3: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát
thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm:
- Giao đủ số lượng thuốc
Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị
Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều
trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người
giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cho người bệnh;
- Ghi chép việc sử dụng thuốc của
người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày.
Bước 4: Người
giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc
Methadone cho người bệnh:
- Giấy giới thiệu của cơ sở điều
trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc methadone:
- Đơn thuốc Methadone;
- Phiếu theo dõi điều trị
Methadone của người bệnh.
Người giao thuốc trực
tiếp chuyển thuốc Methadone và theo dõi việc uống thuốc Methadone của
người bệnh, ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.
- Cách thức thực
hiện
Gửi qua đường bưu điện
hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị (Trung tâm Phòng, chống
HIV/AIDS tỉnh Vĩnh Long ) Số 30 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 1, TPVL, tỉnh Vĩnh
Long
- Thành phần, số lượng
hồ sơ
A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề
nghị uống thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành
kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT .
B) Số lượng hồ
sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải
quyết
Ngay sau khi tiếp nhận
đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà của người bệnh
- Đối tượng thực
hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
- Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính: Trung tâm PC HIV/AIDS tỉnh
- Kết quả thực hiện
thủ tục hành chính
Người bệnh được tiếp
tục uống thuốc Methadone tại nhà
- Lệ phí: Không
Tên mẫu đơn, mẫu
tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
Mẫu số 2 Phụ lục 7: Đơn đề nghị được cấp thuốc
Methadone tại nhà
- Yêu cầu,
điều kiện thủ tục hành chính: Không
- Căn cứ pháp lý
của thủ tục hành chính:
1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm
2005;
2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày
15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng
thuốc phiện bằng thuốc thay thế;
3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày
25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone
Mẫu số 2
PHỤ LỤC 7
MẪU
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE TẠI NHÀ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
……8……,
ngày …….tháng ……. năm 20……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Được
cấp thuốc methadone tại nhà
Kính gửi: ………………9…………………
Tên tôi là: ………………………………………Giới tính: .................................................
Sinh ngày:
…………………………………………………, tại ..........................................
Nơi đăng ký thường
trú:
……………………………………10.................................................................................
.......................................................................................................................................
Nơi
ở hiện tại: ………………………………………11.....................................................
Số CMND:
……………...., cấp ngày: ……/……/…… tại: .............................................
Tôi
đang tham gia điều trị Methadone tại .………………12...........................................
Hiện
nay tôi đang phải điều trị bệnh tại nhà nên không thể
đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này
đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và uống thuốc tại …………………13……………………………
Tôi xin cam kết:
1. Sử
dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ.
2. Hoàn
toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong
đơn này.
|
Người bệnh
(Ký và ghi rõ họ
tên)
|
Cơ sở điều trị Methadone xác nhận
|
-------------------------------
1 Địa danh
2 Tên cơ sở điều trị Methadone
3 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh
theo hộ khẩu
4 Nơi cư trú hiện tại của người bệnh
5 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở điều trị
Methadone
6 Ghi rõ tên và địa chỉ của bệnh viện nơi
đang điều trị bệnh
7 Ghi rõ tên và địa chỉ của bệnh viện nơi đang
điều trị bệnh
8 Địa danh
9 Tên cơ sở điều trị Methadone
10 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh
theo hộ khẩu
11 Nơi cư trú hiện tại của người bệnh
12 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở điều trị
Methadone
13 Ghi rõ tên và địa chỉ nơi người bệnh đang cư
trú