Quyết định 4308/QĐ-BYT thủ tục hành chính mới được ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế

• Số hiệu: 4308/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thanh Long
• Ngày ban hành: 19/10/2015

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 4308/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2015

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 05 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone (theo Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các ông/bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các đ/c Thứ trưởng (để biết); - Bộ Tư pháp (Cục KSTTHC); - Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế; - Lưu: VT, AIDS.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thanh Long

PHỤ LỤC 1

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(kèm theo Quyết định số 4308/QĐ-BYT ngày 19 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện	Ghi chú
I. Thủ tục hành chính cấp tỉnh, thành phố
1	Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế	Y tế dự phòng	Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế		Công bố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT
2	Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế	Y tế dự phòng	Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương		Công bố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT
3	Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Cơ quan đầu mối quản lý về y tế của các Bộ, ngành	Y tế dự phòng	Cơ quan đầu mối quản lý về y tế của các Bộ, ngành		Công bố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT
4	Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh	Y tế dự phòng	Cơ sở điều trị Methadone		Công bố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT
5	Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại nhà	Y tế dự phòng	Cơ sở điều trị Methadone		Công bố theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT

Phần II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

I. Thủ tục hành chính: Dự trù thuốc Methadone

1-Thủ tục	Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các tháng 01, 4, 7 và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo mẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT , bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh); Bước 2: Trước ngày mùng 10 của tháng lập dự trù, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh phải hoàn thành việc tổng hợp và gửi Sở Y tế bảng tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone quy định tại Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ; Bước 3: Trước ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành: Tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT và gửi Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) để đề nghị duyệt dự trù. Bản tổng hợp dự trù được gửi như sau: 01 bản gửi Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS), 01 bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh và 01 bản lưu tại Sở Y tế. Bước 4: Trước ngày 20 của tháng lập dự trù, Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) xem xét, phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các tỉnh đối với nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế theo mẫu số 4 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. Duyệt dự trù được lập thành 04 bản: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi Sở Y tế, 01 bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh và 01 bản lưu tại Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS)
Cách thức thực hiện
	Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Thành phần, số lượng hồ sơ
	A) Thành phần hồ sơ, gồm: 1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . 2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối theo mẫu số 3, phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	20 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
		Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
		Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
		Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone của Cục Phòng, chống HIV/AIDS gửi đơn vị phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone của các tỉnh, thành phố
Lệ phí
		Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
		Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị Mẫu số 3 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
		Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
		1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

Mẫu số 3

PHỤ LỤC 1

BIỂU MẪU BÁO CÁO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE DÀNH CHO TUYẾN TỈNH, THÀNH PHỐ/CƠ QUAN ĐẦU MỐI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TÊN ĐƠN VỊ………………………….

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ THUỐC METHADONE
(từ ngày ... tháng…..đến ngày .... tháng……)

Ngày hoàn thành báo cáo (ngày cuối cùng của tháng báo cáo)…………………………………….

Tên đơn vị	Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng	Đơn vị tính	Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang	Số lượng nhập trong kỳ	Tổng số	Số lượng xuất trong kỳ	Số lượng hao hụt	Số lượng dư thừa	Tồn kho cuối kỳ	Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị	Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới	Số lượng dự trù cho kỳ tới	Số lượng duyệt dự trù
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)
………
………
Tổng số

Nơi nhận: - ………….. - …………..

Số………..ngày………………………………………………… Duyệt bản dự trù này gồm ... trang ... khoản....) Bản dự trù này có giá trị kể từ ngày ký ban hành đến hết ngày……………...

Người lập báo cáo (ký và ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo TTPC HIV/AIDS tỉnh* (ký và ghi rõ họ tên)

Cơ quan duyệt dự trù (ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (*) Chỉ áp dụng đối với quy trình duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế và Sở Y tế

2-Thủ tục	Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các tháng 01, 4, 7 và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone) lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo mẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT , bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh); Bước 2: Trước ngày mùng 10 của tháng lập dự trù, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh phải hoàn thành việc tổng hợp và gửi Sở Y tế bảng tổng hợp nhu cầu sử dụng thuốc Methadone quy định tại Khoản 1 Điều này theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ; Bước 3: Trước ngày 15 của tháng lập dự trù, Sở Y tế phải hoàn thành: Duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone đối với nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý quản lý của Sở Y tế theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. Duyệt dự trù được lập thành 03 bản và được gửi như sau: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh và 01 bản lưu tại Sở Y tế.
Cách thức thực hiện
	Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Sở Y tế
Thành phần, số lượng hồ sơ
	A) Thành phần hồ sơ, gồm: 1. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . 2. Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối theo mẫu số 3, phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	15 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của Sở Y tế gửi đơn vị phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone trên địa bàn tỉnh
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị Mẫu số 3 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho tuyến tỉnh, thành phố/Cơ quan đầu mối
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

3-Thủ tục	Duyệt dự trù và Cơ quan đầu mối phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý về y tế của các Bộ ngành
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Trước ngày mùng 05 của các tháng 01, 4, 7 và tháng 10 hằng năm hoặc trong trường hợp đột xuất, cơ sở điều trị Methadone lập dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone theo mẫu số 2 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT này, bao gồm cả nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh tại các cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của cơ sở điều trị Methadone và gửi về Cơ quan đầu mối trước ngày mùng 05 của tháng lập dự trù; Bước 2: Trước ngày 10 của tháng lập dự trù, Cơ quan đầu mối phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của các cơ sở điều trị Methadone và cơ sở cấp phát thuốc Methadone thuộc Bộ, ngành quản lý theo mẫu số 3 Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT. Dự trù được lập thành 03 bản: 01 bản gửi đơn vị phân phối, 01 bản gửi cơ sở điều trị Methadone và 01 bản lưu tại Cơ quan đầu mối duyệt dự trù.
Cách thức thực hiện
	Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Cơ quan đầu mối
Thành phần, số lượng hồ sơ
	A) Thành phần hồ sơ, gồm: - Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị mẫu số 2, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	10 ngày
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Tổ chức
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ quan đầu mối về y tế của các Bộ, ngành
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Phê duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc Methadone của Cơ quan đầu mối gửi đơn vị phân phối để thực hiện việc chuyển thuốc đến các cơ sở điều trị Methadone thuộc thẩm quyền quản lý
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 2 Phụ lục 1: Biểu mẫu báo cáo và dự trù thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

4-Thủ tục	Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh điều trị đặc biệt tại cơ sở khám, chữa bệnh
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người bệnh làm đơn đề nghị được uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 1 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone. Bước 2: Bác sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác nhận vào đơn đề nghị được uống thuốc Methadone của người bệnh, trong đó xác nhận thông tin bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone. Đối với các trường hợp bệnh lý đặc biệt cần hội chẩn thì tổ chức hội chẩn theo quy định tại Điều 56 Luật khám bệnh, chữa bệnh Bước 3: Căn cứ đơn đề nghị được uống thuốc Methadone và xác nhận không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone của bác sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sỹ của cơ sở điều trị Methadone kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015. Bước 4: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm: - Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh; - Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày. Bước 5: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh: - Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc Methadone: - Đơn thuốc Methadone; - Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh. Người giao thuốc trực tiếp theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh và ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.
Cách thức thực hiện
	Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị
Thành phần, số lượng hồ sơ
	A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 01 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ sở điều trị Methadone
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 1 Phụ lục 7: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

Mẫu số 1

PHỤ LỤC 7

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ UỐNG THUỐC METHADONE TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

……1……, ngày ….tháng …. năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Uống thuốc Methadone tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: …………2……………

Tên tôi là: ……………………………………… Giới tính: ..................................................

Sinh ngày: ………….………… tại ....................................................................................

Nơi đăng ký thường trú: ………………………3................................................................

Nơi ở hiện tại: ……………………4...................................................................................

Số CMND: ……………...., cấp ngày: ……/……/…… tại: ................................................

Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại .…………………………5.................................

Hiện nay tôi đang phải điều trị tại ………6…..…. nên không thể đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và uống thuốc tại ………………7………………………….

Tôi xin cam kết:

1. Sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ.

2. Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đơn này.

Người bệnh (Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Xác nhận bệnh nhân có tên trên hiện đang nằm điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xác nhận bệnh nhân không có chống chỉ định sử dụng thuốc Methadone để điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.

5-Thủ tục	Cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh đặc biệt điều trị tại nhà
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người bệnh làm Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 gửi cơ sở điều trị Methadone. Bước 2: Trường hợp cơ sở điều trị Methadone có đủ người thực hiện việc chuyển thuốc Methadone cho người bệnh thì tiến hành xác minh tình trạng sức khỏe của người bệnh để quyết định việc cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh tại nhà. Trường hợp người bệnh không có chống chỉ định, bác sỹ điều trị kê đơn thuốc Methadone cho người bệnh theo quy định tại Điểm đ Khoản 2 Điều 13 Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015. Bước 3: Căn cứ đơn thuốc của bác sỹ điều trị, nhân viên cấp phát thuốc của cơ sở điều trị Methadone có trách nhiệm: - Giao đủ số lượng thuốc Methadone sử dụng trong một (01) ngày và Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh cho nhân viên y tế được người đứng đầu cơ sở điều trị Methadone giao nhiệm vụ chuyển thuốc (sau đây gọi tắt là người giao thuốc Methadone) để chuyển thuốc Methadone tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh; - Ghi chép việc sử dụng thuốc của người bệnh vào Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hằng ngày. Bước 4: Người giao thuốc Methadone có trách nhiệm mang các giấy tờ sau khi chuyển thuốc Methadone cho người bệnh: - Giấy giới thiệu của cơ sở điều trị Methadone hoặc cơ sở cấp phát thuốc Methadone: - Đơn thuốc Methadone; - Phiếu theo dõi điều trị Methadone của người bệnh. Người giao thuốc trực tiếp chuyển thuốc Methadone và theo dõi việc uống thuốc Methadone của người bệnh, ký vào Phiếu theo dõi điều trị Methadone cùng người bệnh.
Cách thức thực hiện
	Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị
Thành phần, số lượng hồ sơ
	A) Thành phần hồ sơ, gồm: Đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT . B) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	Ngay sau khi tiếp nhận đơn đề nghị uống thuốc Methadone tại nhà của người bệnh
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ sở điều trị Methadone
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Người bệnh được tiếp tục uống thuốc Methadone tại nhà
Lệ phí
	Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Mẫu số 2 Phụ lục 7: Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005; 2. Nghị định số 96/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế; 3. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc Methadone.

Mẫu số 2

PHỤ LỤC 7

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CẤP THUỐC METHADONE TẠI NHÀ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

……8……, ngày …….tháng ……. năm 20……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

được cấp thuốc methadone tại nhà

Kính gửi: ………………9…………………

Tên tôi là: ………………………………………Giới tính: .................................................

Sinh ngày: …………………………………………………, tại ..........................................

Nơi đăng ký thường trú:

……………………………………10.................................................................................

.......................................................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ………………………………………11.....................................................

Số CMND: ……………...., cấp ngày: ……/……/…… tại: .............................................

Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại .………………12...........................................

Hiện nay tôi đang phải điều trị bệnh tại nhà nên không thể đến uống thuốc hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Đơn này đề nghị cho phép được phép nhận thuốc và uống thuốc tại …………………13……………………………

Tôi xin cam kết:

1. Sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ.

2. Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đơn này.

Người bệnh (Ký và ghi rõ họ tên)

Cơ sở điều trị Methadone xác nhận

---

1 Địa danh

2 Tên cơ sở điều trị Methadone

3 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu

4 Nơi cư trú hiện tại của người bệnh

5 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở điều trị Methadone

6 Ghi rõ tên và địa chỉ của bệnh viện nơi đang điều trị bệnh

7 Ghi rõ tên và địa chỉ của bệnh viện nơi đang điều trị bệnh

8 Địa danh

9 Tên cơ sở điều trị Methadone

10 Nơi đăng ký thường trú của người bệnh theo hộ khẩu

11 Nơi cư trú hiện tại của người bệnh

12 Ghi rõ tên và địa chỉ cơ sở điều trị Methadone

13 Ghi rõ tên và địa chỉ nơi người bệnh đang cư trú