|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH BẾN TRE
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2243/QĐ-UBND
|
Bến Tre, ngày 20
tháng 9 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 01 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC
BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA
BÀN TỈNH BẾN TRE
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm
2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số
92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều
của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng
10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục
hành chính;
Căn cứ Thông tư số 01/2023/TT-VPCP ngày 05 tháng
4 năm 2023 của Văn phòng Chính phủ quy định một số nội dung và biện pháp thi
hành trong số hóa hồ sơ, kết quả giải quyết thủ tục hành chính trên môi trường
điện tử;
Căn cứ Quyết định số 292/QĐ-LĐTBXH ngày 16 tháng
3 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố các thủ tục
hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản
lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Căn cứ Quyết định số 2065/QĐ-UBND ngày 04 tháng
9 năm 2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua Phương án đơn giản hóa 05
thủ tục hành chính trong lĩnh vực lao động - thương binh và xã hội thuộc thẩm
quyền giải quyết của tỉnh Bến Tre;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội tại Tờ trình số 3864/TTr-SLĐTBXH ngày 10 tháng 9 năm 2024.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo
Quyết định này danh mục 01 thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo
trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa
bàn tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).
Điều 2. Quyết định này có
hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Bãi bỏ Quyết định số 621/QĐ-UBND ngày 28 tháng
3 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố danh mục 01 thủ tục hành
chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải
quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Bến Tre.
Điều 3. Giao Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội tham mưu xây dựng dự thảo Quyết định phê duyệt 01 quy
trình nội bộ được sửa đổi, bổ sung trong giải quyết thủ tục hành chính công bố
tại Điều 1 Quyết định này, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.
Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy
ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy
ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Cục Kiểm soát TTHC - VPCP;
- Chủ tịch, các PCT.UBND tỉnh;
- Các PCVP.UBND tỉnh;
- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
- UBND các huyện, thành phố;
- Phòng KSTTHC, KG-VX, TTPVHCC;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT, PVN.
|
CHỦ TỊCH
Trần Ngọc Tam
|
PHỤ LỤC I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT
CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 2243/QĐ-UBND ngày 20 tháng 9 năm 2024 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ
sung
|
Số TT
|
Số hồ sơ TTHC
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Tên văn bản quy
định nội dung sửa đổi, bổ sung
|
|
Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
|
|
1
|
1.001776
|
Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội
hằng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng
|
Quyết định số 2065/QĐ-UBND ngày 04 tháng 9 năm
2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua Phương án đơn giản hóa 05 thủ
tục hành chính trong lĩnh vực lao động - thương binh và xã hội thuộc thẩm quyền
giải quyết của tỉnh Bến Tre
|
PHỤ LỤC II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN
GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 2243/QĐ-UBND ngày 20 tháng 9 năm 2024 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
Thủ tục: “Thực hiện, điều chỉnh,
thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng” (Mã số: 1.001776 - Dịch vụ công trực tuyến một phần)
1.1. Trình tự thực hiện
- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc
tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân
dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ
sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông
tin kê khai trong tờ khai:
+ Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông
báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về
dân cư; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân;
+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét
trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết
tật đang nuôi con;
+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có
thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế
có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;
+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người
khuyết tật.
- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội
có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc
xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả
xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc,
trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại,
trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy
ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.
- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ
ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp
xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội.
- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc,
kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định,
trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp
xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và
Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ
ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ
kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
1.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực
tiếp hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện đến Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp
huyện hoặc nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính
của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công
quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/
1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ
* Thành phần hồ sơ gồm:
- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ
khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b,1c,
1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP)* .
- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc,
nuôi dưỡng hàng tháng:
+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP)*;
+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo
trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành
kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP) *.
+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP)*.
* Số lượng: 01 bộ.
1.4. Thời hạn giải quyết: 20
ngày làm việc.
1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:
Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.
1.6. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính
Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương
binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.
1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng cho đối tượng.
1.8. Phí, lệ phí: Không có.
1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định
số 20/2021/NĐ-CP)
- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định
số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
(Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định
số 20/2021/NĐ-CP).
1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia
đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định
tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP .
1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của
Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
- Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của
Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp,
xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp
dịch vụ công.
- Quyết định số 2065/QĐ-UBND ngày 04 tháng 9 năm
2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc thông qua Phương án đơn giản hóa 05 thủ tục
hành chính trong lĩnh vực lao động - thương binh và xã hội thuộc thẩm quyền giải
quyết của tỉnh Bến Tre.
Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung được sửa
đổi, bổ sung
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại
khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3
năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
...................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ..................................
Dân tộc: ...............
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp
ngày .../ ... / ........
Nơi cấp:.......................................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú:
..............................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
..........................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
...............................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
................................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
........................................................................................
)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp
...........................
- Dạng tật:
................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
..................................................................................................
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào
sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng .......... /…………..………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng …….../ ………….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ
tháng............/ ……………….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng …………/ ………….
9. Thông tin về cha của đối tượng
..........................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai
không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:…………. Nơi cấp: ……………..
Mối quan hệ với đối tượng: …………..…..
Địa chỉ: …………………………………..….
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ
kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)
................................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP
XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối
tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ
và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm
sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc:
.......................................
Giấy
CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / ......
Nơi cấp:
.........................................................................................................................
2. Hộ
khẩu thường trú: .................................................................................................
Hiện
đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?
.............................................................................
3. Tình trạng đi học
□ Chưa
đi học (Lý do: ..................................................................................................
)
□ Đã
nghỉ học (Lý do:
...................................................................................................
)
□ Đang
đi học (Ghi cụ thể): ...........................................................................................
)
4. Có
thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5.
Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp
BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ………….
Trợ cấp
bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….
Trợ cấp
ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...
Trợ cấp,
phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..
6. Thuộc
hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Thời
điểm phát hiện nhiễm HIV
..................................................................................
8. Có
khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy
xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp
.......................
- Dạng
tật: ...................................................................................................................
- Mức
độ khuyết tật:
.....................................................................................................
9. Khả
năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)
...................................................................
Tôi
xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không
đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:…………. Nơi cấp: ……………..
Mối quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: …………………………………….
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ
kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)
................................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1c
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4
Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I
... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ……….. Cấp ngày .../ ... / ....Nơi cấp: ............
2. Hộ khẩu thường trú:
.................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở?
.............................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ:
Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
…………………………………………………………………………………………
6. Số con đang nuôi người. Trong
đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp
chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.
7. Thông tin về con thứ nhất
(Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính
sách đang hưởng)
8. Thông tin con thứ hai trở đi
(Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...
....................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ……………. Nơi cấp:
………….
Mối quan hệ với đối tượng:
……………….
Địa chỉ: ……………………………………….
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)
........................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1d
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6
Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in
hoa).
.......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../... /
.... Giới tính: ………………….. Dân tộc: ..............................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ……………………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:
........................................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú:
.................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? .............................................................................
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ .......
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ......
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ ……..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……………
5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
…………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ......................
- Dạng tật:
...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.....................................................................................................
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ:
Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
………………………………………………………………………………………………
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng
dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):
……………………………………………………………………………………
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc): ..................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:…………. Nơi cấp: ……………..
Mối quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: …………………………………….
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………… đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy
tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)
................................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1đ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6
Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI
TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I...
I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ………………….. Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:
..........................................................................................................………….
2.
Hộ khẩu thường trú:
.................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở?
.............................................................................
3.
Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
..................................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
...................................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
...........................................................................................
)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không
□ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
…………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ......................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.....................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □
Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
…………………, thu nhập hàng tháng ……………….. đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
...........................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân :
................................................................................................
10. Số con (Nếu
có):................ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.
11. Khả năng tự phục vụ?
.............................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực
tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:…………. Nơi cấp: ……………..
Mối quan hệ với đối tượng: ……………..
Địa chỉ: …………………………………….
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ
kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)
................................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in
hoa): ……………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …..Dân tộc: ………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ………. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……………
2. Hộ khẩu thường trú của hộ:
………………………………………………
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ………………………..……………
3. Số người trong hộ: …… người
(Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ...
người (Đang sống tại hộ ……. người)
- Khuyết tật nặng ……..người
(Đang sống tại hộ .... người)
- Khuyết tật nhẹ …………..người
(Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không?
□ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………….
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp
xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
……………………………….………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.
Ngày cấp:…………………………..……….
Nơi cấp: ……………………………….……
Mối quan hệ với đối tượng: ………….…..
Địa chỉ: ………………………………….….
|
Ngày .... tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../ ...
/ .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....
Nơi cấp:
…………………………………………………………………………………………
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ:
................................................................................
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ)
...........................................................................
c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có
□ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
…………………………………………………………………………………………….
đ) Thu nhập của hộ trong 12
tháng qua:
........................................................................
2. Thông tin về người đứng ra nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới
tính: ………….. Dân tộc: ........................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............
Nơi ở hiện nay:
............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số
…………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................
- Dạng tật:
...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.....................................................................................................
d) Tình trạng hôn nhân:
.................................................................................................
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □
Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...
....................................................................................................................................
3.
Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
....................................................................................................................................
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ... I...
I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......
Nơi ở hiện nay:
............................................................................................................
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc
nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số
…………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................
- Dạng tật: ...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.....................................................................................................
d) Có mắc bệnh mạn tính không? □
Không □ Có
(Ghi bệnh......................................................................................................................
)
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân
dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị
xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm
sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc,
nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ... tháng
... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên )
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)
................................................................ là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
......................................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: .../.../….
Giới tính: ……………....... Dân tộc: .................................
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân
số ……………….. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp:
........................................................................................................................................
2. Hộ khẩu thường trú:
.................................................................................................
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở?
.............................................................................
3.
Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:
..................................................................................................
)
□ Đã nghỉ học (Lý do:
...................................................................................................
)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):
...........................................................................................
)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không
□ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
Ngày cấp: .... Nơi cấp
- Dạng tật:
...................................................................................................................
- Mức độ khuyết tật:
.....................................................................................................
8. Có tham gia làm việc không? □
Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ……………,
thu nhập hàng tháng …………… đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
...........................................................................................
9. Tình trạng hôn nhân:
.................................................................................................
10. Khả năng tự phục vụ?
.............................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:……
Ngày cấp: …………………………………………
Nơi cấp: …………………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
…………………….
Địa chỉ: ……………………………………………
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)
............................................................... là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
* Thành phần hồ sơ
số hóa bắt buộc