|
ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 133/QĐ-UBND
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày 10 tháng 01 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC
GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính
phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều
của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa,
một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng
11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một
số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính
phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục
hành chính;
Căn cứ Nghị định số 45/2020/NĐ-CP ngày 08 tháng
4 năm 2020 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;
Căn cứ Quyết định số 1802/QĐ-UBND ngày 27 tháng
5 năm 2022 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố về phê duyệt phương án tái cấu
trúc, đơn giản hóa thủ tục hành chính;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số
10558/TTr-SYT ngày 30 tháng 11 năm 2023,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo
Quyết định này 19 quy trình nội bộ quy trình giải quyết thủ tục hành chính đã
được tái cấu trúc theo các tiêu chí, phương án tại Quyết định số 1802/QĐ-UBND
ngày 27 tháng 5 năm 2022 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố, thuộc thẩm quyền
quản lý của Sở Y tế.
Danh mục và nội dung chi tiết của các quy trình nội
bộ được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban nhân dân
Thành phố tại địa chỉ
https://vpub.hochiminhcity.gov.vn/portal/KenhTin/Quy-trinh-noi-boTTHC.aspx.
Điều 2. Tổ chức thực hiện
1. Các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành
chính đã được phê duyệt là cơ sở để xây dựng quy trình điện tử, thực hiện việc
tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính trên Cổng dịch vụ công
và Hệ thống thông tin một cửa điện tử theo Nghị định số 61/2018/NĐ-CP tại các
cơ quan, đơn vị.
2. Cơ quan, đơn vị thực hiện thủ tục hành chính có
trách nhiệm:
a) Tuân thủ theo quy trình nội bộ đã được phê duyệt
khi tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức; không tự đặt
thêm thủ tục, giấy tờ ngoài quy định pháp luật.
b) Thường xuyên rà soát, cập nhật các quy trình nội
bộ giải quyết thủ tục hành chính được phê duyệt mới, sửa đổi, bổ sung, thay thế,
hủy bỏ, bãi bỏ khi có biến động theo quy định pháp luật.
Điều 3. Hiệu lực thi hành
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy
ban nhân dân Thành phố, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông
và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
DANH SÁCH
QUY
TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THẨM QUYỀN
QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân Thành phố)
DANH MỤC QUY
TRÌNH NỘI BỘ
|
STT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Ghi chú
|
|
Lĩnh vực Giám định Y khoa
|
|
|
1.
|
Khám giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao
động.
|
|
|
2.
|
Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí
đối với người lao động
|
|
|
3.
|
Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất
|
|
|
4.
|
Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức
khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang
thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
|
|
|
5.
|
Hồ sơ khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một
lần
|
|
|
6.
|
Hồ sơ khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái
phát
|
|
|
7.
|
Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp
|
|
|
8.
|
Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn
thương do tai nạn lao động
|
|
|
9.
|
Khám giám định tổng hợp
|
|
|
10.
|
Hồ sơ khám giám định Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật địa phương không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ khuyết tật
|
|
|
11.
|
Hồ sơ khám giám định cho trường hợp người khuyết
tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của
Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
|
|
|
12.
|
Hồ sơ khám giám định cho trường hợp người khuyết
tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của
Hội đồng xác định mức độ khuyết tật
|
|
|
13.
|
Khám giám định y khoa đối với người hoạt động
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học quy định tại Điều 56 Nghị định
131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và
biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
|
14.
|
Khám giám định y khoa đối với Con đẻ của người hoạt
động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học quy định tại Điều 57 Nghị định
131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ
|
|
|
15.
|
Khám giám định thương tật lần đầu quy định tại
Nghị định 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi
tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng
|
|
|
16.
|
Khám giám định đối với trường hợp đã được xác định
tỷ lệ tạm thời, trường hợp bổ sung vết thương quy định tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP
ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi
hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
|
17.
|
Khám giám định đối với trường hợp trường hợp còn
sót vết thương, còn sót mảnh kim khí quy định tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP
ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và biện pháp thi
hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
|
18.
|
Khám giám định lại tỷ lệ tổn thương cơ thể đối với
trường hợp vết thương đặc biệt tái phát và điều chỉnh chế độ tại Nghị định
131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ Quy định chi tiết và
biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
|
|
|
19
|
Khám giám định phúc quyết mức độ khuyết tật đối với
trường hợp người khuyết tật hoặc đại diện người khuyết tật (cá nhân, cơ quan,
tổ chức) không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa đã ban hành
Biên bản khám giám định
|
|
QUY TRÌNH 1
KHÁM
GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT LẦN ĐẦU DO TAI NẠN LAO ĐỘNG QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ
56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO
HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo
mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với trường
hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động
tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc:
|
01
|
Bản chính
|
|
- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại
Phụ lục 2 kèm theo Thông tư Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với người lao động
tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người
sử dụng lao động.
|
|
02
|
- Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi
đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định
số 4069/2001/QĐ-BYT.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao
|
|
03
|
- Biên bản Điều tra tai nạn lao động (theo mẫu)
quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số
12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao
|
|
04
|
- Giấy ra viện quy định tại Phụ lục 3 hoặc Tóm tắt
hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư
18/2022/TT-BYT (trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại
trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy
ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định).
Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng
quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối
với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn
định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục
giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.: Trong bản tóm tắt hồ
sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều
trị ổn định.
|
01
|
Bản sao
|
|
05
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực (trường hợp không
có các giấy tờ nhân thân thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh,
đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến
thời điểm đề nghị khám giám định)
|
01
|
Bản sao
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa Thành phố.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính. Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ
sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I Biểu mẫu
01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên
khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
7
|
BM 07
|
Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu hành
nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
7
|
BM 07
|
Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
8
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ:
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25/6/2015;
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế.
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả theo
lịch hẹn tại: Kể
từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Lý do: ………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành phố/Phòng
Khám Giám định.
Bộ phận:
....................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ:
…………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại: ……………………………………
……………………………………
Email:………………………………………..
……………………………………
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GGT
|
…….1…..,
ngày ….. tháng ….. năm …..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa2……………………..
……………………….…………3………………….………………..trân
trọng giới thiệu:
Ông/ Bà: ………………………………………Sinh
ngày.... tháng... năm……………………
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………..
CCCD/CMND/Hộ chiếu số:
..............Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ……………………
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………………4……………………………….
Nghề/công việc …………………………………………….5…….……………………………
Điện thoại liên hệ:
……………………………………………………………………………..
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
………………………………………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định y
khoa …………………………………………………..
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: …………………………………..6…………………………………….
Loại hình giám định:
………………………………….7……………………………………
Nội dung giám định: ………………………………….8……………………………………
Đang hưởng chế độ: …………………………………9……………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 5
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 6
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:
………………………………………………………………………..
- Ngày/tháng/năm sinh:
………./………/………… (Tuổi ……….); Nam/nữ:……………
- Dân tộc: ………………………………….. Nghề
nghiệp: ………………………………..
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số
……………………………….... 1 .....................................
- Địa chỉ:
……………………………………………………………………………………….
- Vào viện lúc: …………giờ ………….phút,
ngày ………..tháng …………..năm ………
- Ra viện lúc: ………….giờ ………..phút,
ngày ………..tháng …………năm …………..
- Chẩn đoán ……………………………………2……………………………………………
- Phương pháp điều trị: ………………………..3………………………………………….
- Ghi chú: ……………………………………….4………………………………………….
|
Ngày….. tháng……
năm…...
Thủ trưởng đơn vị5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày……. tháng……
năm…….
Trưởng khoa5
Họ tên………………………………
|
Mẫu số 7
PHỤ LỤC 4
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ
SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
|
Điều trị nội trú
Điều trị nội trú ban ngày
Điều trị ngoại trú
|
□
□
□
|
(đánh dấu “X" hình thức điều
trị nội trú/ nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In
hoa):…………………………………………… 2. Năm sinh:…………………
3. Giới: Nam □ Nữ
□ 4. Dân tộc: …………………..……………………………………
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………………………………………………
6. Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………….
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: …………………………………………………………………..
8. Địa chỉ: Số nhà
…………..Thôn, tổ………… Xã, phường, thị trấn …………………….. Huyện (Quận):……………………… Tỉnh,
thành phố …………………………………………………
9. Vào viện ngày
……./…../20…..; Ra viện ngày …../…../20……..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ……………………………………………………………………
11. Chẩn đoán lúc ra viện: ……………………………………………….………………………
12. Tóm tắt bệnh án: ………………………………………………………………………………
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: …………………………………………………….
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………….
c) Phương pháp điều trị:
………………………………………………………………………….
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
……………………………………………………………….
13. Ghi chú: ……………………………………………………………………………………….
|
|
…….ngày
....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
QUY TRÌNH 02
KHÁM
GIÁM ĐỊNH ĐỂ THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ TRƯỚC TUỔI QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ
56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO
HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo
mẫu quy định tại Phụ lục 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với người lao động
đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu
quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang bảo
lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ
việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Có một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật
sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; sổ
khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần
gần nhất đối với người đã được khám giám định.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao y
|
|
03
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao y
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải
có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được
cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa Thành phố.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao
cho người nộp hồ sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại chuyên
khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
05 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/
2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25/6/2015;
Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023 của
Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y
khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế.
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại:
Kể từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định.
Bộ phận:
....................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ:
…………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại: …………………………………… ……………………………………
Email:………………………………………..
……………………………………
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GGT
|
…….1…..,
ngày ….. tháng ….. năm …..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa2……………………..
……………………….…………3………………….………………..trân
trọng giới thiệu:
Ông/ Bà: ………………………………………Sinh
ngày.... tháng... năm……………………
Chỗ ở hiện tại:
…………………………………………………………………………………..
CCCD/CMND/Hộ chiếu số:
..............Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ……………………
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………………4……………………………….
Nghề/công việc …………………………………………….5…….……………………………
Điện thoại liên hệ:
……………………………………………………………………………..
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
………………………………………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định y
khoa …………………………………………………..
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: …………………………………..6…………………………………….
Loại hình giám định:
………………………………….7……………………………………
Nội dung giám định: ………………………………….8……………………………………
Đang hưởng chế độ: …………………………………9……………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 5
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
QUY TRÌNH 03
KHÁM
GIÁM ĐỊNH ĐỂ THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT NGÀY
29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA
THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT
AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại
Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Có một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật
sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ
khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần gần
nhất đối với người đã được khám giám định.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao
|
|
03
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nhân thân thì
phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh
và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị
khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ:
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày
(tương đương 44 ngày làm việc) kể từ ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao
cho người nộp hồ sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I Biểu mẫu
01 Biên lai thu tiền Phiếu khám chuyên khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại
chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
05 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014;
- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25/6/2015;
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng;
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại:
Kể từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định.
Bộ phận:
....................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại: ……………………………………
……………………………………
Email:………………………………………..
……………………………………
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
QUY TRÌNH 04
KHÁM
GIÁM ĐỊNH ĐỂ XÁC ĐỊNH LAO ĐỘNG NỮ KHÔNG ĐỦ SỨC KHỎE ĐỂ CHĂM SÓC CON SAU KHI
SINH HOẶC SAU KHI NHẬN CON DO NHỜ NGƯỜI MANG THAI HỘ HOẶC PHẢI NGHỈ DƯỠNG THAI
QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ
18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH
CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC
LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ
lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Một trong các giấy tờ sau: Tóm tắt hồ sơ bệnh án;
Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu
kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh
nghề nghiệp, Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được
khám giám định.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
|
|
03
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao hợp lệ
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải
có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được
cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa Thành phố.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao
cho người nộp hồ sơ theo BM01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I Biểu mẫu
01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại
chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
05 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại:
Kể từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định.
Bộ phận:
....................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại: ……………………………………
……………………………………
Email:………………………………………..
……………………………………
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
QUY TRÌNH 05
KHÁM
GIÁM ĐỊNH ĐỂ THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ HƯỞNG BHXH MỘT LẦN QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ
56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO
HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ
lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều
các giấy tờ sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra
viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng; Đơn thuốc của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa
lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
|
|
03
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh
nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao hợp lệ
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải
có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được
cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa Thành phố.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ và
tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho
người nộp hồ sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I Biểu mẫu
01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ sơ
giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng dẫn
khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế toán
để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định viên
khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại
chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
7 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
05 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014;
- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25/06/2015;
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế về việc quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã
hội thuộc lĩnh vực y tế;
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại:
Kể từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định - Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại: ……………………………………
…Email:………………………………………..
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
QUY TRÌNH 06
KHÁM
GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT DO BỆNH NGHỀ NGHIỆP TÁI PHÁT QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ
56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO
HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại
Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT.
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
|
|
03
|
- Giấy ra viện quy định tại Phụ lục 3 hoặc Tóm tắt
hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 4 Thông tư 18/2022/TT-BYT hoặc Hồ sơ bệnh
nghề nghiệp có ghi nhận tổn thương bệnh nghề nghiệp ở mức độ nặng hơn.
- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng
quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối
với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn
định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục
giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.: Trong bản tóm tắt hồ
sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn
định.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao
|
|
04
|
Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với
người đã được giám định. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy
định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám
định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị
giám định lại.
|
01
|
Bản chính hoặc Bản sao
|
|
05
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải
có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được
cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa Thành phố.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ Sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận và
Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao
cho người nộp hồ sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0, ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại
chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
7
|
BM 07
|
Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
7
|
BM 07
|
Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
8
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày
20/11/2014;
- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13
ngày 25/06/2015;
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 12/2006/TT-BYT ngày 10/11/2006 của Bộ Y
tế hướng dẫn khám bệnh nghề nghiệp;
- Thông tư số 15//2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm
2016 của Bộ Y tế quy định về bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội.
- Thông tư 02/2023/TT-BYT Sửa đổi, bổ sung một số
điều của Thông tư số 15/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ Y tế quy định
về bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội.
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế.
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới
Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại:
Kể từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày .....
tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định.
Bộ phận:
......................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ:
…………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại:
……………………………………………………………………………………
Email:
…………………………………………………………………………………………….
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………........
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GGT
|
…….1…..,
ngày ….. tháng ….. năm …..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa2……………………..
……………………….…………3………………….………………..trân
trọng giới thiệu:
Ông/ Bà: ………………………………………Sinh
ngày.... tháng... năm……………………
Chỗ ở hiện tại:
…………………………………………………………………………………..
CCCD/CMND/Hộ chiếu số:
..............Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ……………………
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………………4……………………………….
Nghề/công việc …………………………………………….5…….……………………………
Điện thoại liên hệ:
……………………………………………………………………………..
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
………………………………………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định y
khoa …………………………………………………..
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: …………………………………..6…………………………………….
Loại hình giám định:
………………………………….7……………………………………
Nội dung giám định: ………………………………….8……………………………………
Đang hưởng chế độ: …………………………………9……………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 5
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 6
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:
………………………………………………………………………..
- Ngày/tháng/năm sinh:
………./………/………… (Tuổi ……….); Nam/nữ:……………
- Dân tộc: ………………………………….. Nghề
nghiệp: ………………………………..
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số
……………………………….... 1 .....................................
- Địa chỉ:
……………………………………………………………………………………….
- Vào viện lúc: …………giờ ………….phút,
ngày ………..tháng …………..năm ………
- Ra viện lúc: ………….giờ ………..phút,
ngày ………..tháng …………năm …………..
- Chẩn đoán ……………………………………2……………………………………………
- Phương pháp điều trị:
………………………..3………………………………………….
- Ghi chú: ……………………………………….4………………………………………….
|
Ngày….. tháng……
năm…...
Thủ trưởng đơn vị5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày……. tháng……
năm…….
Trưởng khoa5
Họ tên………………………………
|
Mẫu số 7
PHỤ LỤC 4
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ
SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
|
Điều trị nội trú
Điều trị nội trú ban ngày
Điều trị ngoại trú
|
□
□
□
|
(đánh dấu “X" hình thức điều
trị nội trú/ nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In
hoa):…………………………………………… 2. Năm sinh:…………………
3. Giới: Nam □ Nữ
□ 4. Dân tộc: …………………..……………………………………
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………………………………………………
6. Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………….
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: …………………………………………………………………..
8. Địa chỉ: Số nhà
…………..Thôn, tổ………… Xã, phường, thị trấn …………………….. Huyện (Quận):……………………… Tỉnh,
thành phố …………………………………………………
9. Vào viện ngày
……./…../20…..; Ra viện ngày …../…../20……..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ……………………………………………………………………
11. Chẩn đoán lúc ra viện: ……………………………………………….………………………
12. Tóm tắt bệnh án: ………………………………………………………………………………
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: …………………………………………………….
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………….
c) Phương pháp điều trị:
………………………………………………………………………….
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
……………………………………………………………….
13. Ghi chú: ……………………………………………………………………………………….
|
|
…….ngày
....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
QUY TRÌNH 07
KHÁM
GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT LẦN ĐẦU DO BỆNH NGHỀ NGHIỆP QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ
56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI, BỔ
SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT BẢO
HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo
mẫu quy định tại Phụ lục 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người
được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng
lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định
của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 Thông tư 18/2022/TT-BYT đối
với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh
nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh,
bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người
lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng
tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
|
|
03
|
- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề
nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).
- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng
quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối
với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn
định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục
giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.: Trong bản tóm tắt hồ
sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn
định.
|
01
|
Bản chính
|
|
04
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao hợp lệ
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải
có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được
cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
|
|
|
|
|
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả - Trung
tâm Giám Định Y khoa Thành phố.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao
cho người nộp hồ sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại
chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
05 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số 18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy giới thiệu (Phụ lục 1 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
7
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 12/2006/TT-BYT ngày 10/11/2006 của Bộ Y
tế hướng dẫn khám bệnh nghề nghiệp;
- Thông tư số 15/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm
2016 của Bộ Y tế quy định về bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội.
- Thông tư 02/2023/TT-BYT Sửa đổi, bổ sung một số
điều của Thông tư số 15//2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ Y tế quy định
về bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội.
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế.
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại: Kể
từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định.
Bộ phận:
......................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
……………………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
Số điện thoại:
……………………………………………………………………………………
Email:
…………………………………………………………………………………………….
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………........
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU
ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………/GGT
|
…….1…..,
ngày ….. tháng ….. năm …..
|
GIẤY
GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa2……………………..
……………………….…………3………………….………………..trân
trọng giới thiệu:
Ông/ Bà: ………………………………………Sinh
ngày.... tháng... năm……………………
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………..
CCCD/CMND/Hộ chiếu số:
..............Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ……………………
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH:
…………………………………4……………………………….
Nghề/công việc …………………………………………….5…….……………………………
Điện thoại liên hệ:
……………………………………………………………………………..
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
………………………………………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định y
khoa …………………………………………………..
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: …………………………………..6…………………………………….
Loại hình giám định:
………………………………….7……………………………………
Nội dung giám định: ………………………………….8……………………………………
Đang hưởng chế độ: …………………………………9……………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
LÃNH ĐẠO CƠ
QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 5
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 6
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:
………………………………………………………………………..
- Ngày/tháng/năm sinh:
………./………/………… (Tuổi ……….); Nam/nữ:……………
- Dân tộc: ………………………………….. Nghề
nghiệp: ………………………………..
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số
……………………………….... 1 .....................................
- Địa chỉ:
……………………………………………………………………………………….
- Vào viện lúc: …………giờ ………….phút,
ngày ………..tháng …………..năm ………
- Ra viện lúc: ………….giờ ………..phút,
ngày ………..tháng …………năm …………..
- Chẩn đoán ……………………………………2……………………………………………
- Phương pháp điều trị: ………………………..3………………………………………….
- Ghi chú: ……………………………………….4………………………………………….
|
Ngày….. tháng……
năm…...
Thủ trưởng đơn vị5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày……. tháng……
năm…….
Trưởng khoa5
Họ tên………………………………
|
QUY TRÌNH 08
KHÁM GIÁM ĐỊNH TAI NẠN LAO ĐỘNG TÁI PHÁT QUY ĐỊNH TẠI THÔNG
TƯ 56/2017/TT-BYT NGÀY 29 THÁNG 12 NĂM 2017 VÀ THÔNG TƯ 18/2022/TT-BYT SỬA ĐỔI,
BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ 56/2017/TT-BYT QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ.
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)
I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ:
|
STT
|
Tên hồ sơ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
01
|
- Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại
Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT.
|
01
|
Bản chính
|
|
02
|
- Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ
lục 4 Thông tư 18/2022/TT-BYT. Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3
Thông tư 18/2022/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.
- Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng
quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Đối
với trường hợp thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn
định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục
giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị. Trong bản tóm tắt hồ
sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều
trị ổn định.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao
|
|
03
|
Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo
các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong
Biên bản đó. Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại Khoản
2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần
gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.
|
01
|
Bản chính hoặc bản sao
|
|
04
|
- Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng
minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực.
|
01
|
Bản sao
|
|
- Trường hợp không có các giấy tờ nhân thân thì
phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh
và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị
khám giám định.
|
01
|
Bản chính
|
II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ
PHÍ
|
Nơi tiếp nhận
và trả kết quả
|
Thời gian xử lý
|
Phí
|
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - Trung tâm Giám
Định Y khoa.
Địa chỉ: Tầng trệt - 105 Bùi Hữu Nghĩa, Phường 5,
Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
|
Trong 60 ngày (tương đương 44 ngày làm việc) kể từ
ngày nhận đủ giấy tờ.
|
- Phí Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
1.150.000 đồng/trường hợp.
- Phí Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:
Theo chỉ định thực tế của bác sỹ thụ lý hồ sơ.
|
III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC
|
Bước công việc
|
Nội dung công
việc
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Hồ sơ/Biểu mẫu
|
Diễn giải
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ
|
Tổ chức/ Cá nhân
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
|
Thành phần hồ sơ theo mục I
|
|
Kiểm tra hồ sơ
và tiếp nhận hồ sơ
|
Bộ phận Tiếp nhận
và Trả kết quả
|
|
BM 01
BM 02
BM 03
|
Tiếp nhận trực tiếp:
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ:
Hướng dẫn đương sự khai hồ sơ, nhập thông tin
hành chính.
Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao
cho người nộp hồ sơ theo BM 01;
Chuyển hồ sơ cho Bộ phận kế toán thu phí lâm sàng
sau đó chuyển Bộ phận tổ chức thực hiện khám.
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ: Hướng dẫn bổ
sung, hoàn thiện hồ sơ đến người nộp hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.
- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ
chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
|
|
Bước 2
|
Khám tổng quát
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
0,5 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa
|
- Bộ phận khám giám định tiếp nhận khám, lập hồ
sơ giám định, chỉ định khám chuyên khoa và các xét nghiệm cận lâm sàng, hướng
dẫn khám chuyên khoa; chuyển hồ sơ và các Phiếu chỉ định khám cho Bộ phận Kế
toán để thu các khoản phí cận lâm sàng.
|
|
Bước 3
|
Khám chuyên
khoa
|
Bác sĩ Giám định
viên khám chuyên khoa
|
24 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Biên lai thu tiền
Phiếu khám chuyên
khoa và cận lâm sàng
|
- Người được giám định thực hiện khám các loại
chuyên khoa cụ thể theo chỉ định của bác sĩ thụ lý hồ sơ.
|
|
Bước 4
|
Tổng hợp kết quả
khám chuyên khoa
|
Bác sĩ thụ lý hồ
sơ
|
07 ngày làm việc
|
Kết quả khám
chuyên khoa và cận lâm sàng.
|
- Bác sĩ thụ lý hoàn thiện hồ sơ và dự kiến tỷ lệ
tổn thương cơ thể.
|
|
Bước 5
|
Hội chẩn
|
Lãnh đạo trung
tâm, các Bác sĩ thụ lý hồ sơ và các giám định viên chuyên khoa (khi cần)
|
02 ngày làm việc
|
Hồ sơ trình
|
- Trường hợp hồ sơ hoàn tất phần hành chính và
chuyên môn được hội chẩn thông qua, chuyển họp Hội đồng.
- Trường hợp hồ sơ chưa hoàn tất chuyển bộ phận
khám giám định thực hiện chỉ đạo của họp Hội chẩn chuyên môn (trở lại bước
4).
|
|
Bước 6
|
Hoàn thiện hồ
sơ sau hội chẩn
|
Bộ phận thường trực
|
05 ngày làm việc
|
Theo mục I
Biểu mẫu 01
Hồ sơ trình
|
Hoàn thiện hồ sơ và trình lãnh đạo Trung tâm xem
xét, ký duyệt, chuyển họp Hội đồng.
|
|
Bước 7
|
Họp Hội đồng
|
Hội đồng giám định
Y khoa (Lãnh đạo Trung Tâm và các thành viên Hội đồng)
|
01 ngày làm việc
|
- Hồ sơ trình
Theo mục I
Biểu mẫu 01
|
Tổ chức phiên họp Hội đồng, xem xét duyệt hồ sơ.
|
|
Bước 8
|
Phát hành Biên
bản
|
Bộ phận Văn thư,
thường trực
|
04 ngày làm việc
|
Hồ sơ đã được phê
duyệt
|
- Xuất bản Biên bản kết luận của Hội đồng.
- Trình ký.
- Đóng dấu và vào sổ lưu.
- Chuyển bộ phận hành chính và trả kết quả.
- Lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi
|
|
Bước 9
|
Trả kết quả
|
Bộ phận tiếp nhận
hồ sơ và trả kết quả
|
Theo giấy hẹn
|
Kết quả
|
Trả kết quả:
+ Trực tiếp cho đương sự.
+ Gửi chuyển phát nhanh qua bưu điện.
|
IV. BIỂU MẪU
Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
V. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
STT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM 01
|
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị giám định (Lưu
hành nội bộ)
|
|
2
|
BM 02
|
Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
3
|
BM 03
|
Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Biểu
mẫu theo dõi giải quyết thủ tục hành chính - Thông tư số 01/2018/TT-VPCP)
|
|
4
|
BM 04
|
Giấy đề nghị khám giám định (Phụ lục 2 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
5
|
BM 05
|
Giấy ra viện (Phụ lục 3 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
6
|
BM 06
|
Mẫu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4 Thông tư số
18/2022/TT-BYT)
|
|
7
|
//
|
Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện
hành
|
VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ
- Thông tư 01/2023/TT-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2023
của Bộ Y tế quy định về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định
y khoa các cấp;
- Nghị định 131/2021/NĐ-CP Quy định chi tiết và biện
pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc
lĩnh vực y tế;
- Thông tư 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022
Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm
2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày
27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế và Bộ lao động Thương binh và Xã hội quy định tỷ
lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp
- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm
2016 của Bộ Tài Chính về quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng
phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa;
- Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ Y
tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại Thông tư
18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế.
Mẫu số 1
|
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ
MINH
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 02
|
........., Ngày
..... tháng .... Năm .......
|
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ
SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Vui lòng mang
theo phiếu này khi đến giám định Y khoa)
Tên tổ chức/cá
nhân
Giới Năm sinh
Địa chỉ
CMND số:
Điện
thoại:
Đối
tượng
Ngày cấp:
Khám khuyết tật
|
Thành phần hồ sơ
1. Giấy giới thiệu
2. Biên bản họp Hội đồng địa phương
|
Người tiếp nhận
hồ sơ
|
|
HẸN NGÀY HỘI ĐỒNG HỌP KẾT LUẬN
Vui lòng mang theo:
+ Giấy CMND/CCCD
+ Giấy tờ điều trị bệnh ____/___/2023
____/___/2023
|
Người hẹn
(____/___/2023)
|
|
Mang giấy hẹn cho UBND Phường, Xã. Nhận kết quả
theo lịch hẹn tại:
Kể từ ngày
+ TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
+ Lúc 13g30 thứ Hai
|
Xác nhận đã nhận biên bản giám định
Người nhận
Mẫu số 02
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/HDHS
|
........, ngày
..... tháng .... năm .......
|
PHIẾU
YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của:....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
……………………………………………………………….
Địa chỉ:
………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại…………………………………..Email:………………………………………
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những
nội dung sau:
1.....................................................................
2………………………………………………….
3......................................................................
4…………………………………………………..
Lý do:
………………………………………………………………………………………………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu
có vướng mắc, Ông/Bà liên hệ với ……………………….. số điện thoại ………………………. để được
hướng dẫn./.
|
|
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 3
|
TRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH
Y KHOA THÀNH PHỐ
BỘ PHẬN TIẾP NHẬN
& TRẢ KẾT QUẢ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/TCTNHS
|
Thành phố Hồ Chí
Minh, ngày tháng năm 20.....
|
PHIẾU
TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Giám định Y khoa Thành
phố/Phòng Khám Giám định.
Bộ phận:
......................................................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:
…………………………………………………………………………….
Địa chỉ:
…………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………
Email:
…………………………………………………………………………………………….
Nội dung yêu cầu giải quyết:…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………........
Qua xem xét, Trung tâm Giám định Y
khoa Thành phố/Phòng Khám Giám định- Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo
không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết
và thực hiện./.
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
LÃNH ĐẠO PHÒNG
KHÁM
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
BAN GIÁM ĐỐC
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 4
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……...,
ngày ….. tháng ….. năm …..
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi: …………………………………………….
Tên tôi là…………………….………………………. Sinh
ngày…….tháng……..năm……..
Chỗ ở hiện tại:
………………………………………………………………………………….
CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..………..
Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......
Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
………………………………….1………………………………..
Nghề/công việc: ……………………………………………2…………………………………..
Điện thoại liên hệ:
………………………………………………………………………………
Đề nghị được giám định mức độ suy
giảm khả năng lao động:
Đề nghị giám định:
…………………………………………3 …………………………………
Loại hình giám định:………………………………………. 4 …………………………………
Nội dung giám định:………………………………………. 5 …………………………………
Đang hưởng chế độ:……………………………………….6 …………………………………
|
Xác nhận của
UBND hoặc Công an cấp xã10
|
Người viết giấy
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 5
PHỤ LỤC 3
MẪU GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
GIẤY
RA VIỆN
- Họ tên người bệnh:
………………………………………………………………………..
- Ngày/tháng/năm sinh:
………./………/………… (Tuổi ……….); Nam/nữ:……………
- Dân tộc: ………………………………….. Nghề
nghiệp: ………………………………..
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số
……………………………….... 1 .....................................
- Địa chỉ:
……………………………………………………………………………………….
- Vào viện lúc: …………giờ ………….phút,
ngày ………..tháng …………..năm ………
- Ra viện lúc: ………….giờ ………..phút,
ngày ………..tháng …………năm …………..
- Chẩn đoán ……………………………………2……………………………………………
- Phương pháp điều trị:
………………………..3………………………………………….
- Ghi chú: ……………………………………….4………………………………………….
|
Ngày….. tháng……
năm…...
Thủ trưởng đơn vị5
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ngày……. tháng……
năm…….
Trưởng khoa5
Họ tên………………………………
|
Mẫu số 6
PHỤ LỤC 4
MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ
SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
………………..
BV:……………
Khoa:…………
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ:……….
Mã Y tế
…../…../…../……
|
TÓM
TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
|
Điều trị nội trú
Điều trị nội trú ban ngày
Điều trị ngoại trú
|
□
□
□
|
(đánh dấu “X" hình thức điều
trị nội trú/ nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)
1. Họ và tên (In
hoa):…………………………………………… 2. Năm sinh:…………………
3. Giới: Nam □ Nữ
□ 4. Dân tộc: …………………..……………………………………
5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………………………………………………
6. Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………….
7. Cơ quan/Đơn vị công tác: …………………………………………………………………..
8. Địa chỉ: Số nhà
…………..Thôn, tổ………… Xã, phường, thị trấn …………………….. Huyện (Quận):……………………… Tỉnh,
thành phố …………………………………………………
9. Vào viện ngày
……./…../20…..; Ra viện ngày …../…../20……..;
10. Chẩn đoán lúc vào viện: ……………………………………………………………………
11. Chẩn đoán lúc ra viện: ……………………………………………….………………………
12. Tóm tắt bệnh án: ………………………………………………………………………………
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến
lâm sàng: …………………………………………………….
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận
lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………….
c) Phương pháp điều trị:
………………………………………………………………………….
d) Tình trạng người bệnh ra viện:
……………………………………………………………….
13. Ghi chú: ……………………………………………………………………………………….
|
|
…….ngày
....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|