|
HỘI ĐỒNG BẦU CỬ
QUỐC GIA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 40/NQ-HĐBCQG
|
Hà Nội, ngày 29 tháng
9 năm 2025
|
NGHỊ QUYẾT
QUY
ĐỊNH MẪU VĂN BẢN HỒ SƠ ỨNG CỬ VÀ VIỆC NỘP HỒ SƠ ỨNG CỬ; NỘI QUY PHÒNG BỎ PHIẾU
TRONG CÔNG TÁC BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XVI VÀ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2026-2031
HỘI ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
Căn cứ Hiến pháp
nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã được sửa đổi, bổ sung một số điều
theo Nghị quyết số 203/2025/QH15;
Căn cứ Luật Bầu
cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân số 85/2015/QH13 đã được
sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật số 83/2025/QH15;
Xét đề nghị của Thường trực Ủy ban Công tác đại
biểu tại Tờ trình số 867/TTr-UBCTĐB15 ngày 12 tháng 9 năm 2025,
QUYẾT NGHỊ:
Điều 1. Mẫu văn bản hồ
sơ ứng cử
Ban hành kèm theo Nghị quyết này các mẫu văn
bản sử dụng trong công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XVI và đại biểu Hội
đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2026-2031 như sau:
1. Từ mẫu số 01 đến mẫu
số 04: Hồ sơ ứng cử và Giấy biên nhận việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc
hội khóa XVI;
2. Từ mẫu số 05 đến mẫu
số 08: Hồ sơ ứng cử và Giấy biên nhận việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân nhiệm kỳ 2026-2031;
3. Mẫu số 09: Bản
kê khai tài sản, thu nhập;
4. Từ mẫu số 10 đến mẫu
số 12: Thẻ cử tri và Giấy chứng nhận tham gia bỏ phiếu ở nơi khác;
5. Mẫu số 13: Phiếu
bầu cử đại biểu Quốc hội;
6. Mẫu số 14 và mẫu
số 15: Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân mỗi cấp;
7. Từ mẫu số 16 đến mẫu
số 21: Báo cáo về dự kiến phân bổ những người ứng cử đại biểu Quốc hội khóa
XVI theo đơn vị bầu cử; Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc
hội khóa XVI ở đơn vị bầu cử; Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử; Biên bản xác
nhận kết quả bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ bầu cử đại biểu Quốc hội;
8. Từ mẫu số 22 đến mẫu
số 26: Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân;
Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân; biên bản xác
định kết quả bầu cử; Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân;
Danh sách chính thức những người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân;
9. Từ mẫu số 27 đến mẫu
số 39: Văn bản khác sử dụng trong công tác bầu cử.
(File điện tử các mẫu văn bản trong công tác
bầu cử có thể tải về từ Trang thông tin điện tử của Hội đồng bầu cử quốc gia
http://hoidongbaucu.quochoi.vn).
Điều 2. Hồ sơ ứng cử
đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân
1. Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội
đồng nhân dân gồm:
a) Đơn ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XVI (theo mẫu số 01/HĐBC-QH); đơn ứng cử đại biểu Hội đồng nhân
dân nhiệm kỳ 2026-2031 (theo mẫu số 05/HĐBC-HĐND);
b) Sơ yếu lý lịch đối với người ứng cử đại biểu
Quốc hội (theo mẫu số 02/HĐBC-QH); đối với người
ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (theo mẫu số 06/HĐBC-HĐND),
có đóng dấu giáp lai và xác nhận của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử
công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người ứng cử thường trú;
c) Tiểu sử tóm tắt đối với người ứng cử đại biểu
Quốc hội (theo mẫu số 03/HĐBC-QH); đối với người ứng
cử đại biểu Hội đồng nhân dân (theo mẫu 07/HĐBC-HĐND);
d) Bản kê khai tài sản, thu nhập của người ứng
cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân (theo mẫu
số 09/HĐBC);
đ) Mỗi bộ Hồ sơ ứng cử của người ứng cử có 02
ảnh chân dung màu, nền trắng cỡ 4cm x 6cm (không kể ảnh dán trên Sơ yếu lý lịch
và Tiểu sử tóm tắt).
2. Người ứng cử thực hiện việc kê khai đầy đủ,
chính xác các nội dung theo hướng dẫn đối với các mẫu văn bản sử dụng trong hồ
sơ ứng cử ban hành kèm theo Nghị quyết này. Việc kê khai có thể thực hiện bằng
cách viết tay hoặc đánh máy nhưng phải bảo đảm đúng theo các mẫu văn bản trong
hồ sơ ứng cử do Hội đồng bầu cử quốc gia ban hành. Người ứng cử ký vào từng
trang văn bản của hồ sơ ứng cử.
3. Ảnh của người ứng cử là ảnh được chụp trong
thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ. Trong Sơ yếu lý lịch, Tiểu sử tóm
tắt, ảnh của người ứng cử phải được dán đúng vị trí quy định và được đóng dấu
giáp lai của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử công tác hoặc Ủy ban
nhân dân cấp xã nơi người ứng cử cư trú.
Điều 3. Nộp hồ sơ ứng
cử
1. Việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội, đại
biểu Hội đồng nhân dân được thực hiện như sau:
a) Người được tổ chức chính trị, tổ chức chính
trị - xã hội, tổ chức xã hội, đơn vị vũ trang nhân dân, cơ quan nhà nước ở Trung
ương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội nộp 02 bộ hồ sơ ứng cử tại Hội đồng
bầu cử quốc gia (qua Tiểu ban nhân sự, Hội đồng bầu cử quốc gia, địa chỉ: Nhà
Quốc hội, số 01 đường Độc Lập, phường Ba Đình, thành phố Hà Nội);
b) Người được cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa
phương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội và người tự ứng cử đại biểu Quốc hội
nộp 02 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố;
c) Người ứng cử được cơ quan, tổ chức, đơn vị
giới thiệu ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân và người tự ứng cử đại biểu Hội
đồng nhân dân cấp nào thì nộp 01 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở đơn vị
hành chính cấp đó;
d) Người ứng cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội
đồng nhân dân trước khi nộp hồ sơ ứng cử theo các điểm a, b, c khoản 1 Điều này
cần khai đơn ứng cử và tiểu sử tóm tắt trên Trang thông tin điện tử của Hội
đồng bầu cử quốc gia.
2. Thời gian nhận hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc
hội khóa XVI và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2026-2031 được thực
hiện trong giờ hành chính các ngày trong tuần, bắt đầu từ ngày 15 tháng 12 năm
2025 và kết thúc vào 17 giờ 00 ngày 01 tháng 02 năm 2026.
Riêng thứ Bảy, ngày 31 tháng 01 năm 2026 và Chủ
nhật, ngày 01 tháng 02 năm 2026, Tiểu ban Nhân sự của Hội đồng bầu cử quốc gia
và Ủy ban bầu cử các cấp cử người trực để nhận hồ sơ ứng cử.
3. Ủy ban bầu cử cấp tỉnh, cấp xã có trách
nhiệm thông báo công khai địa điểm và thời gian tiếp nhận hồ sơ ứng cử trên các
phương tiện thông tin đại chúng ở địa phương.
Điều 4. Nội quy phòng
bỏ phiếu
Tổ bầu cử có trách nhiệm niêm yết Nội quy phòng
bỏ phiếu. Nội quy phòng bỏ phiếu gồm các nội dung sau đây:
1. Phải chấp hành đúng nguyên tắc, trình tự bỏ
phiếu;
2. Cử tri phải xếp hàng lần lượt để thực hiện
việc bỏ phiếu, ưu tiên người cao tuổi, người khuyết tật và phụ nữ có thai;
3. Phải giữ gìn an ninh, trật tự, an toàn tại
khu vực bỏ phiếu; nghiêm cấm mọi hành vi phá hoại cơ sở vật chất, tài sản, gây
rối tại khu vực bỏ phiếu, phòng bỏ phiếu;
4. Không được vận động bầu cử tại nơi bỏ phiếu
bằng bất kỳ hình thức nào;
5. Không được mang vũ khí, chất nổ, vật dễ
cháy, tài liệu, băng rôn khẩu hiệu có nội dung xấu, độc, tuyên truyền quan điểm
sai trái, thù địch, xuyên tạc chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng, Nhà
nước, chính quyền địa phương... vào khu vực bỏ phiếu, phòng bỏ phiếu;
6. Những người không có nhiệm vụ thì không được
vào phòng bỏ phiếu;
7. Thành viên của các tổ chức phụ trách bầu cử,
những người có nhiệm vụ phục vụ bầu cử phải đeo phù hiệu theo mẫu do Ủy ban bầu
cử ở tỉnh, thành phố quy định; thành viên Tổ bầu cử có trách nhiệm hướng dẫn cử
tri bỏ phiếu và giải đáp thắc mắc của cử tri;
8. Người nào dùng thủ đoạn lừa gạt, mua chuộc
hoặc cưỡng ép, cản trở việc bầu cử của công dân, vi phạm các quy định về vận
động bầu cử; người có trách nhiệm trong công tác bầu cử mà giả mạo giấy tờ,
gian lận phiếu bầu hoặc dùng thủ đoạn khác để làm sai lệch kết quả bầu cử hoặc
vi phạm các quy định khác của pháp luật về bầu cử thì tùy theo tính chất, mức
độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách
nhiệm hình sự.
Điều 5. Hiệu lực và
trách nhiệm thi hành
1. Nghị quyết này có hiệu lực thi hành kể từ
ngày ký.
2. Các cơ quan, tổ chức, đơn vị và cá nhân có
liên quan có trách nhiệm thực hiện Nghị quyết này.
|
Nơi nhận:
-
Thành viên HĐBCQG;
- Các Tiểu ban của HĐBCQG;
- Ủy ban Thường vụ Quốc hội;
- Các cơ quan của Quốc hội;
- Chính phủ, các cơ quan của Chính phủ;
- Ủy ban TWMTTQ Việt Nam;
- Ủy ban bầu cử, Thường trực HĐND, Sở Nội vụ, Ủy ban MTTQVN các tỉnh, thành
phố;
- Văn phòng Hội đồng bầu cử quốc gia,
- Lưu: HC, CTĐB,
|
TM. HỘI ĐỒNG BẦU CỬ
QUỐC GIA
CHỦ TỊCH
Trần Thanh Mẫn
|
PHỤ
LỤC
CÁC MẪU VĂN BẢN
Ban hành kèm theo Nghị quyết số 40/NQ-HĐBCQG ngày 29 tháng 9 năm 2025 của
Hội đồng bầu cử quốc gia
Mẫu số 01/HĐBC-QH
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XVI
Kính gửi: (1)
1. Họ và tên thường
dùng: (2)
2. Họ và tên khai sinh:
(3)
Các bí danh/tên gọi
khác (nếu có):
3. Ngày, tháng, năm
sinh:............................... 4. Giới tính:
5. Quốc tịch: (4)
6. Nơi đăng ký khai
sinh: (5)
7. Quê quán: (6).
8. Nơi đăng ký thường
trú: (7)
Nơi ở hiện nay: (8)
9. Số Căn cước:(9)
Ngày
cấp:.................................... Cơ quan cấp:
10. Dân tộc: (10)......................................11.
Tôn giáo: (11)
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)
- Chuyên môn, nghiệp
vụ: (13)
- Học vị: (14).................................
Học hàm: (15).........................................
- Lý luận chính trị: (16)
- Ngoại ngữ: (17)
13. Nghề nghiệp hiện
nay: (18)
14. Chức vụ: (19)
- Chức vụ trong cơ
quan, tổ chức, đơn vị đang công tác:
- Chức vụ trong Đảng,
đoàn thể:
15. Nơi công tác: (20)
16. Địa chỉ liên hệ:
Số điện thoại cơ quan/nơi
làm việc:........................Số điện thoại nhà riêng:
.................... Số
điện thoại di động:
.............................................................
E-mail:
Căn cứ vào các điều 2,
3, 37 của Luật Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu
Hội đồng nhân dân và Điều 22 của Luật Tổ chức
Quốc hội, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu
Quốc hội. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XVI, nhiệm kỳ
2026-2031.
|
|
................,
ngày...... tháng.... năm …….
Ký
tên
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Mẫu số 02/HĐBC-QH
1. Họ và tên thường
dùng: (2) ……..
2. Họ và tên khai sinh:
(3)
Các bí danh/tên gọi
khác (nếu có):
3. Ngày, tháng, năm
sinh:................................ 4. Giới tính:...............
5. Quốc tịch: (4)
6. Nơi đăng ký khai
sinh: (5)
7. Quê quán: (6)
8. Nơi đăng ký thường
trú: (7)
Nơi ở hiện nay: (8)
9. Số Căn cước: (9)
Ngày cấp:.....................................Cơ
quan cấp:
10. Dân tộc: (10)..............................
11. Tôn giáo: (11)
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)
- Chuyên môn, nghiệp
vụ: (13)
- Học vị: (14)........................................
Học hàm: (15)
- Lý luận chính trị: (16)
- Ngoại ngữ: (17)
13. Nghề nghiệp hiện
nay: (18)
Trường hợp là cán bộ,
công chức, viên chức, thì ghi rõ:
- Ngạch:
......................... Mã ngạch
- Bậc lương (nếu
có):......... Hệ số lương:.......... Ngày hưởng
- Phụ cấp chức vụ (nếu
có):
14. Chức vụ trong cơ
quan, tổ chức, đơn vị đang công tác: (19)
15. Nơi công tác: (20)
16. Trường hợp là Đảng
viên Đảng Cộng sản Việt Nam, thì ghi rõ: (21)
- Ngày vào
Đảng:............./......./.........
- Ngày chính thức:
........./......./........; Số thẻ đảng viên:
- Chức vụ trong Đảng:
- Ngày ra khỏi Đảng
(nếu có):
- Lý do ra khỏi Đảng:
17. Tham gia làm thành
viên của các tổ chức đoàn thể khác: (22)
- Tên tổ chức đoàn thể:
- Chức vụ trong từng tổ
chức đoàn thể:
18. Tình trạng sức
khoẻ: (23)
19. Các hình thức khen
thưởng nhà nước đã được trao tặng: (24)
20. Các hình thức kỷ luật,
xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
21. Là đại biểu Quốc
hội khóa (nếu có):
22. Là đại biểu Hội
đồng nhân dân (nếu có): ...................................nhiệm kỳ
23.
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời
gian
|
Công
việc, chức danh, chức vụ, nơi công tác
(Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ
tháng..........năm................
đến
tháng........năm...................
............................................
............................................
............................................
|
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
QUAN
HỆ GIA ĐÌNH (26)
24. Họ và tên
cha:............................................Sinh
ngày.........tháng.........năm
+ Quê quán:
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
+ Nơi công tác:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
25. Họ và tên
mẹ:.....................................Sinh
ngày.........tháng........năm.............
+ Quê quán:
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
+ Nơi công tác:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
26. Họ và tên vợ
(chồng):............................... Sinh ngày.........tháng........năm
+ Quê quán:
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
+ Nơi công tác:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
27. Họ và tên con thứ
nhất:............................... Sinh ngày.......tháng......năm
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ
(nếu có):
+ Nơi công tác/học tập:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
28. Con thứ hai (trở
lên): khai như con thứ nhất.
29. Anh/Chị/Em ruột:
(nếu có)........................ Sinh ngày.......tháng......năm
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ
(nếu có):
+ Nơi công tác/học tập:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
Tôi cam đoan những nội
dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
Xác
nhận của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã
nơi cư trú
|
......., ngày.......
tháng...... năm …….
Ký
tên
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Mẫu số 03/HĐBC-QH
1. Họ và tên thường
dùng: (2)
2. Họ và tên khai sinh:
(3)
Các bí danh/tên gọi
khác (nếu có):
3. Ngày, tháng, năm
sinh:............................... 4. Giới tính:.
5. Quốc tịch: (4)
6. Nơi đăng ký khai
sinh: (5)
7. Quê quán: (6)
8. Nơi đăng ký thường
trú: (7)
Nơi ở hiện nay: (8)
9. Số Căn cước: (9)
Ngày
cấp:.....................................Cơ quan cấp:
10. Dân tộc: (10)......................................
11. Tôn giáo: (11)
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)
- Chuyên môn, nghiệp
vụ: (13)
- Học vị: (14)........................................
Học hàm: (15)
- Lý luận chính trị: (16)
- Ngoại ngữ: (17)
13. Nghề nghiệp hiện
nay: (18)
14. Chức vụ trong cơ
quan, tổ chức, đơn vị đang công tác: (19)
15. Nơi công tác: (20)
16. Ngày vào Đảng: (21)............./......./.......
- Ngày chính thức:
......../......./......; Số thẻ đảng viên:
- Chức vụ trong Đảng:
- Ngày ra khỏi Đảng
(nếu có):
Lý do ra khỏi Đảng:
17. Tham gia làm thành
viên của các tổ chức đoàn thể: (22)
- Tên tổ chức đoàn thể:
- Chức vụ trong từng tổ
chức đoàn thể:
18. Tình trạng sức
khoẻ: (23)
19. Các hình thức khen
thưởng nhà nước đã được trao tặng: (24)
20. Các hình thức kỷ luật,
xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
21. Là đại biểu Quốc
hội khóa (nếu có):
22. Là đại biểu Hội
đồng nhân dân (nếu có):...................................nhiệm kỳ....
23.
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời gian
|
Công
việc, chức danh, chức vụ, nơi công tác
(Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ
tháng........năm....... đến tháng .....năm.......
......................................
...
......................................
...
......................................
...
......................................
...
|
|
|
|
............,
ngày..... tháng..... năm .......
Ký
tên
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
HƯỚNG
DẪN KÊ KHAI HỒ SƠ
ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XVI
(Kèm
theo các mẫu số 01, 02, 03/HĐBC-QH)
(1) Nơi nhận: Ghi Hội
đồng bầu cử quốc gia (nếu là người được cơ quan, tổ chức ở Trung ương giới
thiệu ứng cử); ghi tên Ủy ban bầu cử ở đơn vị hành chính cấp tỉnh nơi mình ứng
cử (nếu là người do cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu ứng cử
hoặc người tự ứng cử).
(2) Họ và tên thường
dùng: Ghi họ, chữ đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với
người hoạt động tôn giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG
THÍCH THANH A...).
(3) Họ và tên khai
sinh: Ghi đúng họ, chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví
dụ: NGUYỄN THỊ A).
(4) Quốc tịch: Ghi rõ
“Chỉ có 01 quốc tịch là quốc tịch Việt Nam và không trong thời gian thực hiện
thủ tục xin gia nhập quốc tịch quốc gia khác”; trường hợp đang có cả quốc tịch
nước khác hoặc đang làm thủ tục xin gia nhập quốc tịch nước khác thì ghi rõ
thông tin về các quốc tịch đang có hoặc đang xin gia nhập.
(5) Nơi đăng ký khai
sinh: Ghi chính xác tên đơn vị hành chính đã cấp giấy được ghi trong giấy khai
sinh (bao gồm cả cấp tỉnh, huyện, xã trước đây) hoặc nơi mình được sinh ra
trong trường hợp không có Giấy khai sinh.
(6) Quê quán: Ghi nơi
sinh trưởng của cha đẻ hoặc ông nội của người ứng cử. Trường hợp đặc biệt có
thể ghi theo quê quán của mẹ đẻ hoặc người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không
biết rõ cha, mẹ đẻ). Ghi rõ tên xã/phường/đặc khu, tỉnh/ thành phố.
(7) Nơi đăng ký thường
trú: Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú ghi trên ứng dụng VneID.
(8) Nơi ở hiện nay: Ghi
nơi cư trú thường xuyên, nếu trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như
trên”. Ghi rõ số nhà, đường phố, tòa chung cư, tổ dân phố (làng, xóm, thôn,
bản, ấp...), xã (phường, đặc khu), tỉnh, thành phố.
(9) Số Căn cước: Ghi số
căn cước của người ứng cử.
(10) Dân tộc: Ghi tên
dân tộc gốc của bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày, Mường,
Khmer...
(11) Tôn giáo: Ghi rõ
tên tôn giáo (như Công giáo, Phật giáo, Tin Lành, Cao Đài, Phật giáo Hòa hảo,
Hồi giáo...) và chức sắc, chức việc trong tôn giáo nếu có (như Giám mục, Linh mục,
Mục sư, Hòa thượng, Đại đức, Ni sư...). Trường hợp không theo tôn giáo nào thì
ghi “Không”.
(12) Trình độ giáo dục
phổ thông: Ghi rõ lớp cao nhất đã học xong trong hệ đào tạo 10 năm hay 12 năm,
học phổ thông hay bổ túc hoặc cấp học đã tốt nghiệp (Ví dụ: đã học hết lớp 9
phổ thông hệ 10 năm thì ghi là “9/10 phổ thông”, đã học xong lớp 12 phổ thông
hệ 12 năm thì dù đã tốt nghiệp hoặc chưa tốt nghiệp trung học phổ thông thì đều
ghi là “12/12 phổ thông”,...).
(13) Trình độ chuyên
môn, nghiệp vụ: Ghi rõ đại học, cao đẳng hoặc trung cấp..., chuyên ngành gì thì
viết theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp.
(14) Học vị: Ghi rõ học
vị (nếu có) là tiến sĩ khoa học, tiến sĩ, thạc sĩ hoặc tương đương và chuyên
ngành đào tạo.
(15) Học hàm: Ghi rõ danh
hiệu được Nhà nước phong tặng như: Giáo sư, phó giáo sư, viện sĩ...
(16) Lý luận chính trị:
Ghi rõ trình độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp,
trung cấp, cao cấp, cử nhân.
(17) Ngoại ngữ: Ghi rõ
biết tiếng nước nào và khả năng sử dụng ngôn ngữ. Ví dụ: Nếu tốt nghiệp đại học
ngoại ngữ thì ghi đại học tiếng Anh, tiếng Pháp...; nếu học theo hệ bồi dưỡng
thì viết là: Anh, Pháp... trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã
được cấp. Trường hợp có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời
hạn như: IELTS; TOEFL... hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được
cấp. Trường hợp đã học đại học, thạc sĩ, tiến sĩ ở nước ngoài hoặc học bằng
tiếng nước ngoài thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (Ví dụ:
Thạc sĩ luật - tiếng Anh...). Nói được tiếng dân tộc thiểu số thì viết rõ tên
của dân tộc đó.
(18) Nghề nghiệp hiện
nay: Ghi rõ nghề nghiệp đang làm.
(19) Chức vụ: Ghi rõ
chức vụ chính quyền, hàm cấp lực lượng vũ trang, ngoại giao...; chức vụ trong Đảng,
đoàn thể đang đảm nhiệm.
(20) Nơi công tác: Ghi
rõ nơi đang công tác hoặc làm việc (nếu có). Trường hợp có nhiều nơi công tác
hoặc nơi làm việc thì ghi nơi công tác hoặc làm việc thường xuyên (nơi làm việc
chính).
(21) Nếu là Đảng viên
thì ghi rõ ngày, tháng, năm được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong
lý lịch Đảng viên). Nếu đã ra khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm và lý do ra khỏi
Đảng.
(22) Ghi rõ là thành
viên của các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội nào; đang giữ chức vụ
gì trong tổ chức (nếu có).
(23) Ghi tình hình sức
khỏe bản thân hiện nay: Tốt, trung bình, kém.
(24) Các hình thức khen
thưởng nhà nước: Khai từ Bằng khen trở lên và số lượng (Ví dụ: 03 Bằng khen cấp
bộ, tỉnh; 01 Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ; 01 Huân chương lao động hạng
ba)... hoặc danh hiệu được phong tặng: Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ
trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sĩ nhân dân, Nhà giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân
dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sĩ ưu tú...).
(25) Các hình thức kỷ luật,
xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể), gồm có:
- Kỷ luật về Đảng: Khai
trừ, cách chức, cảnh cáo, khiển trách theo quy định của Đảng.
- Kỷ luật hành chính:
Các biện pháp xử lý kỷ luật theo quy định của Luật
Cán bộ, công chức, Luật Viên chức.
- Xử lý vi phạm hành
chính: Các biện pháp xử lý hành chính theo quy định của Luật Xử lý vi phạm hành chính.
- Xử lý hình sự: Hình
phạt chính và hình phạt bổ sung theo quy định của Bộ
luật Hình sự.
Trường hợp đã bị kỷ luật
về Đảng, kỷ luật hành chính, xử lý hành chính trong thời gian 01 năm tính đến
ngày làm hồ sơ ứng cử thì ghi rõ tên cơ quan ra quyết định, thời gian ra quyết
định, lý do bị kỷ luật, xử lý và hình thức, thời hạn xử lý.
Trường hợp bị kết án
hình sự mà chưa được xóa án tích thì ghi rõ số bản án, quyết định của tòa án đã
có hiệu lực pháp luật, thời gian ra bản án, quyết định, tội danh, hình phạt bị
áp dụng.
Nếu không có hoặc đã bị
xử lý nhưng không thuộc các trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không
có án tích”.
(26) Ghi đầy đủ thông
tin về những người thân thích (gồm cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, vợ/chồng, con đẻ,
con nuôi theo quy định của pháp luật). Trường hợp những người thân thích đã
nghỉ hưu hoặc không còn công tác, làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi
công tác, làm việc cuối cùng trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc;
trường hợp đã mất thì ghi rõ mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác,
làm việc, nơi ở cuối cùng trước khi mất. Trường hợp những người thân thích đã
từng là đảng viên nhưng bị khai trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì
phải ghi rõ trong Sơ yếu lý lịch.
Mẫu số 04/HĐBC-QH
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY BIÊN NHẬN
V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội
khóa XVI
Vào hồi.... giờ...
ngày.... tháng..... năm ….., (1)....................................................
................................................................
đã nhận hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XVI của ông/bà......................................................................................
Địa
chỉ:.....................................................................................................
Số điện thoại liên
hệ:.................................................................................
Hồ sơ gồm có:
|
STT
|
Tên
tài liệu
|
Số
lượng
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn ứng cử đại biểu
Quốc hội khóa XVI
|
|
|
|
2.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
|
|
3.
|
Tiểu sử tóm tắt
|
|
|
|
4.
|
Bản kê khai tài sản,
thu nhập
|
|
|
|
5.
|
Ảnh 4cm x 6cm
|
|
|
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi Tiểu ban Nhân
sự của Hội đồng bầu cử quốc gia hoặc ghi tên Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố.
Người nhận hồ sơ ứng cử
có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra kỹ hồ sơ; nếu các tài liệu trong hồ sơ đã
đầy đủ, ghi đủ thông tin theo đúng yêu cầu trong mẫu và hướng dẫn của Hội đồng
bầu cử quốc gia thì điền thông tin vào Sổ tiếp nhận và Giấy biên nhận; ký và
giao Giấy biên nhận cho người nộp hồ sơ ứng cử.
Người nộp hồ sơ ứng cử
trước khi nộp hồ sơ bản giấy, cần tích hợp trước các thông tin trong đơn ứng
cử, tiểu sử tóm tắt trên Trang thông tin điện tử của Hội đồng bầu cử quốc gia.
Mẫu số 05/HĐBC-HĐND
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1).............
NHIỆM KỲ 2026-2031
Kính
gửi: Ủy
ban bầu cử (1)....................................................
1. Họ và tên thường
dùng: (2)
2. Họ và tên khai sinh:
(3)
Các bí danh/tên gọi
khác (nếu có):
3. Ngày, tháng, năm
sinh:.............................. 4. Giới tính:
5. Quốc tịch: (4)
6. Nơi đăng ký khai
sinh: (5)
7. Quê quán: (6).
8. Nơi đăng ký thường
trú: (7)
Nơi ở hiện nay: (8)
9. Số Căn cước: (9)
Ngày
cấp:.............................. Cơ quan cấp:
10. Dân tộc: (10)...................................
11. Tôn giáo: (11)
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)
- Chuyên môn, nghiệp
vụ: (13)
- Học vị: (14)........................................
Học hàm: (15)
- Lý luận chính trị: (16)
- Ngoại ngữ: (17)
13. Nghề nghiệp hiện
nay: (18)
14. Chức vụ (19):
- Chức vụ trong cơ
quan, tổ chức, đơn vị đang công tác:
- Chức vụ trong Đảng,
đoàn thể:
15. Nơi công tác: (20)
16. Địa chỉ liên hệ:
Số điện thoại cơ quan/nơi
làm việc:......... Số điện thoại nhà riêng: .........
Số điện thoại di
động:...............................E-mail:
Căn cứ vào các điều 2,
3, 37 của Luật Bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu
Hội đồng nhân dân và Điều 5 của Luật Tổ chức
chính quyền địa phương, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng
cử đại biểu Hội đồng nhân dân. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân (1)............................... nhiệm kỳ 2026-2031.
|
|
…….. , ngày… tháng
…năm ……
Ký
tên
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Mẫu số 06/HĐBC-HĐND
1. Họ và tên thường
dùng: (2)
2. Họ và tên khai sinh:
(3)...........................................
Các bí danh/tên gọi
khác (nếu có):...................................
3. Ngày, tháng, năm
sinh:.............................. 4. Giới tính:
5. Quốc tịch: (4)
6. Nơi đăng ký khai
sinh: (5)
7. Quê quán: (6)
8. Nơi đăng ký thường
trú: (7)
Nơi ở hiện nay: (8)
9. Số Căn cước: (9)
Ngày
cấp:....................................Cơ quan cấp:
10. Dân tộc: (10)..............................
11. Tôn giáo: (11)
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)
- Chuyên môn, nghiệp
vụ: (13)
- Học vị: (14)..............................
Học hàm: (15)............................
- Lý luận chính trị: (16)
- Ngoại ngữ: (17)
13. Nghề nghiệp hiện
nay: (18)
Trường hợp là cán bộ,
công chức, viên chức, thì ghi rõ:
- Ngạch:
................................ Mã ngạch
- Bậc lương (nếu
có):........... Hệ số lương:....... Ngày hưởng:
- Phụ cấp chức vụ (nếu
có):
14. Chức vụ trong cơ
quan, tổ chức, đơn vị đang công tác: (19)
15. Nơi công tác: (20)
16. Trường hợp là Đảng
viên Đảng Cộng sản Việt Nam, thì ghi rõ: (21)
- Ngày vào
Đảng:............./....../..........
- Ngày chính
thức:......../....../.......; Số thẻ đảng viên:
- Chức vụ trong Đảng:
- Ngày ra khỏi Đảng
(nếu có):
Lý do ra khỏi Đảng:
17. Tham gia làm thành
viên của các tổ chức đoàn thể khác: (22)
- Tên tổ chức đoàn thể:
- Chức vụ trong từng tổ
chức đoàn thể:
18. Tình trạng sức
khỏe: (23)
19. Các hình thức khen
thưởng nhà nước đã được trao tặng: (24)
20. Các hình thức kỷ luật,
xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
21. Là đại biểu Quốc
hội khóa (nếu có):
22. Là đại biểu Hội
đồng nhân dân (nếu có): .................................nhiệm kỳ
23.
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời
gian
|
Công
việc, chức danh, chức vụ, nơi công tác
(Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ
tháng..............năm...........
đến
tháng...........năm............
.............................................
...
.............................................
...
|
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
|
QUAN
HỆ GIA ĐÌNH (26)
24. Họ và tên
cha:................................. Sinh ngày...... tháng..... năm
+ Quê quán:
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
+ Nơi công tác:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
25. Họ và tên
mẹ:................................. Sinh ngày..........tháng....... năm
+ Quê quán:
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
+ Nơi công tác:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
26. Họ và tên vợ
(chồng):........................Sinh ngày....... tháng........năm
+ Quê quán:
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
+ Nơi công tác:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
27. Họ và tên con thứ
nhất:.................. Sinh ngày....... tháng.......năm
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ
(nếu có):
+ Nơi công tác/học tập:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
28. Con thứ hai (trở
lên): khai như con thứ nhất.
29. Anh/Chị/Em ruột:
(nếu có)........................ Sinh ngày.......tháng......năm
+ Nơi ở hiện nay:
+ Nghề nghiệp, chức vụ
(nếu có):
+ Nơi công tác/học tập:
+ Là thành viên của tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (nếu có):
+ Thái độ chính trị
Tôi cam đoan những nội
dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
Xác nhận của cơ quan,
tổ chức, đơn vị nơi công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
|
..............,
ngày....... tháng........ năm
Ký
tên
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Mẫu số 07/HĐBC-HĐND
1. Họ và tên thường
dùng: (2)
2. Họ và tên khai sinh:
(3)
Các bí danh/tên gọi
khác (nếu có):
3. Ngày, tháng, năm
sinh:.............................. 4. Giới tính:
5. Quốc tịch: (4)
6. Nơi đăng ký khai
sinh: (5)
7. Quê quán: (6)
8. Nơi đăng ký thường
trú: (7)
Nơi ở hiện nay: (8)
9. Số Căn cước: (9)
Ngày cấp:....................................Cơ
quan cấp:
10. Dân tộc: (10)..............................
11. Tôn giáo: (11)
12. Trình độ:
- Giáo dục phổ thông: (12)
- Chuyên môn, nghiệp
vụ: (13)
- Học vị: (14)........................................
Học hàm: (15)
- Lý luận chính trị: (16)
- Ngoại ngữ: (17)
13. Nghề nghiệp hiện
nay: (18)
14. Chức vụ trong cơ
quan, tổ chức, đơn vị đang công tác: (19)
15. Nơi công tác: (20)
16. Ngày vào Đảng: (21)............./....../
- Ngày chính
thức:......./....../............; Số thẻ đảng viên
- Chức vụ trong Đảng:
- Ngày ra khỏi Đảng
(nếu có)
Lý do ra khỏi Đảng:
17. Tham gia làm thành
viên của các tổ chức đoàn thể: (22)
- Tên tổ chức đoàn thể:
- Chức vụ trong từng tổ
chức đoàn thể:
18. Tình trạng sức
khỏe: (23)
19. Các hình thức khen
thưởng nhà nước đã được trao tặng: (24)
20. Các hình thức kỷ luật,
xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (25)
21. Là đại biểu Quốc
hội khóa (nếu có):
22. Là đại biểu Hội
đồng nhân dân (nếu có):..............nhiệm kỳ
TÓM
TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Thời
gian
|
Công
việc, chức danh, chức vụ, nơi công tác
(Chính quyền, Đảng, đoàn thể)
|
|
Từ
tháng.......năm.........
đến tháng... năm.........
....................................
...
....................................
...
....................................
...
....................................
...
....................................
...
|
|
|
|
......., ngày.......
tháng..... năm
Ký
tên
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
HƯỚNG
DẪN KÊ KHAI HỒ SƠ ỨNG CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN NHIỆM KỲ 2026-2031
(Kèm
theo các mẫu số 05, 06, 07/HĐBC-HĐND)
(1) Ghi tên đơn vị hành
chính cấp tỉnh, cấp xã nơi mình ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Họ và tên thường
dùng: Ghi họ, chữ đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với
người hoạt động tôn giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG
THÍCH THANH A...).
(3) Họ và tên khai
sinh: Ghi đúng họ, chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví
dụ: NGUYỄN THỊ A).
(4) Quốc tịch: Ghi rõ
“Chỉ có 01 quốc tịch là quốc tịch Việt Nam và không trong thời gian thực hiện
thủ tục xin gia nhập quốc tịch quốc gia khác”; trường hợp đang có cả quốc tịch
nước khác hoặc đang làm thủ tục xin gia nhập quốc tịch nước khác thì ghi rõ
thông tin về các quốc tịch đang có hoặc đang xin gia nhập.
(5) Nơi đăng ký khai
sinh: Trường hợp không xác định được đơn vị hành chính cấp xã do đã thực hiện
sắp xếp thì chỉ ghi tên tỉnh, thành phố hoặc nơi mình được sinh ra trong trường
hợp không có Giấy khai sinh.
(6) Quê quán: Ghi nơi
sinh trưởng của cha đẻ hoặc ông nội của người ứng cử. Trường hợp đặc biệt có
thể ghi theo quê quán của mẹ đẻ hoặc người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không
biết rõ cha, mẹ đẻ). Ghi rõ tên xã/phường/đặc khu, tỉnh/ thành phố.
(7) Nơi đăng ký thường
trú: Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú ghi trên ứng dụng VneID.
(8) Nơi ở hiện nay: Ghi
nơi cư trú thường xuyên, nếu trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như
trên”. Ghi rõ số nhà, đường phố, tòa chung cư, tổ dân phố (làng, xóm, thôn,
bản, ấp...), xã (phường, đặc khu), tỉnh, thành phố.
(9) Số Căn cước: Ghi số
căn cước của người ứng cử.
(10) Dân tộc: Ghi tên
dân tộc gốc của bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày, Mường,
Khmer...
(11) Tôn giáo: Ghi rõ
tên tôn giáo (như Công giáo, Phật giáo, Tin Lành, Cao Đài, Phật giáo Hòa hảo,
Hồi giáo...) và chức sắc, chức việc trong tôn giáo (nếu có) (như Giám mục, Linh
mục, Mục sư, Hòa thượng, Đại đức, Ni sư...). Trường hợp không theo tôn giáo nào
thì ghi “Không”.
(12) Trình độ giáo dục
phổ thông: Ghi rõ lớp cao nhất đã học xong trong hệ đào tạo 10 năm hay 12 năm,
học phổ thông hay bổ túc hoặc cấp học đã tốt nghiệp (Ví dụ: đã học hết lớp 9
phổ thông hệ 10 năm thì ghi là “9/10 phổ thông”, đã học xong lớp 12 phổ thông
hệ 12 năm thì dù đã tốt nghiệp hoặc chưa tốt nghiệp trung học phổ thông thì đều
ghi là “12/12/phổ thông”,...).
(13) Trình độ chuyên
môn, nghiệp vụ: Ghi rõ đại học, cao đẳng hoặc trung cấp..., chuyên ngành gì thì
viết theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp.
(14) Học vị: Ghi rõ học
vị (nếu có) là tiến sĩ khoa học, tiến sĩ, thạc sĩ hoặc tương đương và chuyên
ngành đào tạo.
(15) Học hàm: Ghi rõ
danh hiệu được Nhà nước phong tặng như: Giáo sư, phó giáo sư, viện sĩ...
(16) Lý luận chính trị:
Ghi rõ trình độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp,
trung cấp, cao cấp, cử nhân.
(17) Ngoại ngữ: Ghi rõ
biết tiếng nước nào và khả năng sử dụng ngôn ngữ. Ví dụ: nếu tốt nghiệp đại học
ngoại ngữ thì ghi đại học tiếng Anh, tiếng Pháp...; nếu học theo hệ bồi dưỡng
thì viết là: Anh, Pháp... trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã
được cấp. Trường hợp có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời
hạn như: IELTS; TOEFL... hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được
cấp. Trường hợp đã học đại học, thạc sĩ, tiến sĩ ở nước ngoài hoặc học bằng
tiếng nước ngoài thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (Ví dụ:
Thạc sĩ luật - tiếng Anh...). Nói được tiếng dân tộc thiểu số nào thì ghi rõ
tên dân tộc đó.
(18) Nghề nghiệp hiện
nay: Ghi rõ nghề nghiệp đang làm.
(19) Chức vụ: Ghi rõ
chức vụ chính quyền, hàm cấp lực lượng vũ trang, ngoại giao...; chức vụ trong
Đảng, đoàn thể đang đảm nhiệm.
(20) Nơi công tác: Ghi
rõ nơi đang công tác hoặc làm việc (nếu có). Trường hợp có nhiều nơi công tác
hoặc nơi làm việc thì ghi nơi công tác hoặc làm việc thường xuyên (nơi làm việc
chính).
(21) Nếu là Đảng viên
thì ghi rõ ngày, tháng, năm được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong
lý lịch Đảng viên). Nếu đã ra khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra
khỏi Đảng.
(22) Ghi rõ là thành
viên của các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội nào; đang giữ chức vụ
gì trong tổ chức (nếu có).
(23) Ghi tình hình sức
khỏe bản thân hiện nay: tốt, trung bình, kém.
(24) Các hình thức khen
thưởng nhà nước: Khai từ Bằng khen trở lên và số lượng (Ví dụ: 03 Bằng khen cấp
bộ, tỉnh; 01 Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ; 01 Huân chương lao động hạng
ba)... hoặc danh hiệu được phong tặng: Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ
trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sĩ nhân dân, Nhà giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân
dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sĩ ưu tú...).
(25) Các hình thức kỷ luật,
xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể) gồm có:
- Kỷ luật về Đảng: Khai
trừ, cách chức, cảnh cáo, khiển trách theo quy định của Đảng.
- Kỷ luật hành chính:
Các biện pháp xử lý kỷ luật theo quy định của Luật
Cán bộ, công chức, Luật Viên chức.
- Xử lý vi phạm hành
chính: Các biện pháp xử lý hành chính theo quy định của Luật Xử lý vi phạm hành chính.
- Xử lý hình sự: Hình
phạt chính và hình phạt bổ sung theo quy định của Bộ luật Hình sự.
Trường hợp đã bị kỷ luật
về Đảng, kỷ luật hành chính, xử lý hành chính trong thời gian 01 năm tính đến
ngày làm hồ sơ ứng cử thì ghi rõ tên cơ quan ra quyết định, thời gian ra quyết
định, lý do bị kỷ luật, xử lý và hình thức, thời hạn xử lý.
Trường hợp bị kết án về
hình sự mà chưa được xóa án tích thì ghi rõ số bản án, quyết định của tòa án đã
có hiệu lực pháp luật, thời gian ra bản án, quyết định, tội danh, hình phạt bị
áp dụng.
Nếu không có hoặc đã bị
xử lý nhưng không thuộc các trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không
có án tích”.
(26) Ghi đầy đủ thông
tin về những người thân thích (gồm cha mẹ đẻ, cha mẹ nuôi, vợ/chồng, con đẻ,
con nuôi theo quy định của pháp luật). Trường hợp những người thân thích đã
nghỉ hưu hoặc không còn công tác, làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi
công tác, làm việc cuối cùng trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc;
trường hợp đã mất thì ghi rõ mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác,
làm việc, nơi ở cuối cùng trước khi mất. Trường hợp những người thân thích đã
từng là đảng viên nhưng bị khai trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì
phải ghi rõ trong Sơ yếu lý lịch.
Mẫu số 08/HĐBC-HĐND
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY BIÊN NHẬN
V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân
(1)..................
Nhiệm kỳ 2026-2031
Vào
hồi…....giờ.........ngày........tháng….......năm…….., Ủy ban bầu cử
(1)..............đã nhận
Hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân
(1)............... nhiệm
kỳ 2026-2031 của ông/bà...................................................
Địa chỉ:
Số điện thoại liên hệ:
Hồ sơ gồm có:
|
STT
|
Tên
tài liệu
|
Số
lượng
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn ứng cử đại biểu
Hội đồng nhân dân
|
|
|
|
2.
|
Sơ yếu lý lịch
|
|
|
|
3.
|
Tiểu sử tóm tắt
|
|
|
|
4.
|
Bản kê khai tài sản,
thu nhập
|
|
|
|
5.
|
Ảnh 4cm x 6cm
|
|
|
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi tên đơn vị hành
chính nơi tiếp nhận hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
Người nhận hồ sơ ứng cử
có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra kỹ hồ sơ; nếu các tài liệu trong hồ sơ đã
đầy đủ, ghi đủ thông tin theo đúng yêu cầu trong mẫu và hướng dẫn của Hội đồng
bầu cử quốc gia thì điền thông tin vào Sổ tiếp nhận và Giấy biên nhận; ký và
giao Giấy biên nhận cho người nộp hồ sơ ứng cử.
Người nộp hồ sơ ứng cử
trước khi nộp hồ sơ bản giấy, cần tích hợp trước các thông tin trong đơn ứng cử
và tiểu sử tóm tắt trên Trang thông tin điện tử của Hội đồng bầu cử quốc gia.
Mẫu số 09/HĐBC
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP ...(1)
(Ngày.....
tháng..... năm..... )(2)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài
sản, thu nhập
- Họ và
tên:.................................. Ngày tháng năm sinh:
...................................
- Chức vụ/chức danh
công tác: ...........................................................................
- Cơ quan/đơn vị công
tác:
.................................................................................
- Nơi đăng ký hộ khẩu:
......................................................................................
- Nơi thường
trú:...................................................................................................
- Số căn cước (3): ..............ngày
cấp......... ............. nơi cấp ..................
2. Vợ hoặc chồng của
người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và
tên:................................................ Ngày tháng năm sinh:
......................
- Nghề nghiệp:
.....................................................................................................
- Nơi làm việc(4):
.................................................................................................
- Nơi đăng ký hộ khẩu:
......................................................................................
- Nơi thường trú:
...................................................................................................
- Số căn cước:
................... ngày cấp................... nơi cấp .....................
3. Con chưa thành niên
(con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)
3.1. Con thứ nhất:
- Họ và
tên:...................................... Ngày tháng năm sinh:
................................
- Nơi đăng ký hộ khẩu:
......................................................................................
- Nơi thường trú: ...............................................................................................
...
- Số căn cước:
.................. ngày cấp................... nơi cấp .....................
3.2. Con thứ hai (trở
lên): Kê khai tương tự như con thứ nhất.
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ
TÀI SẢN(5)
1. Quyền sử dụng thực
tế đối với đất(6):
1.1. Đất ở(7):
1.1.1. Thửa thứ nhất:
- Địa chỉ(8):
..........................................................................................................
- Diện tích(9):.........................................................................................................
- Giá trị(10):.............................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền
sử dụng(11): .................................................................
- Thông tin khác (nếu
có)(12):
...............................................................................
1.1.2. Thửa thứ 2 (trở
lên): Kê khai tương tự như thửa thứ nhất.
1.2. Các loại đất khác(13):
1.2.1. Thửa thứ nhất:
- Loại
đất:................................ Địa chỉ:
..............................................................
- Diện tích:
...........................................................................................................
- Giá trị(10):
...........................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền
sử dụng: ......................................................................
- Thông tin khác (nếu
có):
....................................................................................
1.2.2. Thửa thứ 2 (trở
lên): Kê khai tương tự như thửa thứ nhất.
2. Nhà ở, công trình
xây dựng:
2.1. Nhà ở:
2.1.1. Nhà thứ nhất:
..............................................................................................
- Địa chỉ:
..............................................................................................................
- Loại nhà(14):.........................................................................................................
- Diện tích sử dụng (15):
.........................................................................................
- Giá trị(10):
............................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền
sở hữu:
..........................................................................
- Thông tin khác (nếu
có):
......................................................................................
2.1.2. Nhà thứ 2 (trở
lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất.
2.2. Công trình xây
dựng khác(16):
2.2.1. Công trình thứ
nhất:
- Tên công
trình:..................... Địa chỉ:
...............................................................
- Loại công trình:............................
Cấp công trình: .............................................
- Diện tích:
...........................................................................................................
- Giá trị (10):
...........................................................................................................
- Giấy chứng nhận quyền
sở hữu: ........................................................................
- Thông tin khác (nếu
có): .....................................................................................
2.2.2. Công trình thứ 2
(trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.
3. Tài sản khác gắn
liền với đất(17):
3.1. Cây lâu năm(18):
- Loại
cây:............... Số lượng:........................... Giá trị(10):
..................................
- Loại
cây:............... Số lượng:........................... Giá trị(10):
..................................
3.2. Rừng sản xuất(19):
- Loại
rừng:....................... Diện tích:................................. Giá trị(10): ...................
- Loại
rừng:....................... Diện tích:................................. Giá
trị(10): ...................
3.3. Vật kiến trúc khác
gắn liền với đất:
- Tên
gọi:.................... Số lượng:............................. Giá trị(10):
................................
- Tên
gọi:..................... Số lượng:............................. Giá trị(10):
................................
4. Vàng, kim cương,
bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng trở
lên(20).
5. Tiền (tiền Việt Nam,
ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ chức
trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu
đồng trở lên(21).
6. Cổ phiếu, trái
phiếu, vốn góp, các loại giấy tờ có giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng
trở lên (khai theo từng loại):
6.1. Cổ phiếu:
- Tên cổ
phiếu:...................... Số lượng:.......................... Giá trị:
.......................
- Tên cổ
phiếu:....................... Số lượng:.......................... Giá trị:
.......................
6.2. Trái phiếu:
- Tên trái
phiếu:........................ Số lượng:........................... Giá trị:
......................
- Tên trái
phiếu:........................ Số lượng:........................... Giá trị:
......................
6.3. Vốn góp(22):
- Hình thức góp
vốn:...................................... Giá
trị:.............................................
- Hình thức góp
vốn:....................................... Giá trị:.............................................
6.4. Các loại giấy tờ
có giá khác(23):
- Tên giấy tờ có giá:
….................................... Giá
trị:..........................................
- Tên giấy tờ có
giá:.......................................... Giá trị:..........................................
7. Tài sản khác mà mỗi
loại tài sản có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên, bao gồm:
7.1. Tài sản theo quy
định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay, tầu
thủy, thuyền, máy ủi, máy xúc, ô tô, mô tô, xe gắn máy...)(24):
- Tên tài
sản:................. Số đăng ký:................................ Giá trị:
..........................
- Tên tài
sản:.................. Số đăng ký:................................ Giá trị:
..........................
7.2. Tài sản khác (đồ
mỹ nghệ, đồ thờ cúng, bàn ghế, cây cảnh, tranh, ảnh, các loại tài sản khác)(25):
- Tên tài
sản:................ Năm bắt đầu sở hữu:.......................... Giá trị:
...................
- Tên tài
sản:................ Năm bắt đầu sở hữu:.......................... Giá trị:
...................
8. Tài sản ở nước ngoài(26).
9. Tài khoản ở nước
ngoài(27):
- Tên chủ tài khoản:
..............................., số tài khoản:
.........................................
- Tên ngân hàng, chi
nhánh ngân hàng, tổ chức nơi mở tài khoản: .........................
10. Tổng thu nhập giữa
hai lần kê khai(28):
- Tổng thu nhập của
người kê khai:
.......................................................................
- Tổng thu nhập của vợ
(hoặc chồng): ....................................................................
- Tổng thu nhập của con
chưa thành niên: ..............................................................
- Tổng các khoản thu
nhập chung: ...........................................................................
III. BIẾN ĐỘNG TÀI SẢN,
THU NHẬP; GIẢI TRÌNH NGUỒN GỐC CỦA TÀI SẢN, THU NHẬP TĂNG THÊM (29) (nếu người ứng cử kê
khai tài sản, thu nhập lần đầu thì không phải kê khai Mục này): ..........
|
Loại
tài sản, thu nhập
|
Tăng
(30)/giảm (31)
|
Nội
dung giải trình nguồn gốc của tài sản tăng thêm và tổng thu nhập
|
|
Số
lượng tài sản
|
Giá
trị tài sản, thu nhập
|
|
|
1. Quyền sử dụng thực
tế đối với đất
1.1. Đất ở
1.2. Các loại đất
khác
2. Nhà ở, công trình
xây dựng
2.1. Nhà ở
2.2. Công trình xây
dựng khác
3. Tài sản khác gắn
liền với đất
3.1. Cây lâu năm,
rừng sản xuất
3.2. Vật kiến trúc
gắn liền với đất
4. Vàng, kim cương,
bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng
trở lên
5. Tiền (tiền Việt
Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân,
tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi
từ 50 triệu đồng trở lên.
6. Cổ phiếu, trái
phiếu, vốn góp, các loại giấy tờ có giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng
trở lên (khai theo từng loại):
6.1. Cổ phiếu
6.2. Trái phiếu
6.3. Vốn góp
6.4. Các loại giấy tờ
có giá khác
7. Tài sản khác có
giá trị từ 50 triệu đồng trở lên:
7.1. Tài sản theo quy
định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký (tầu bay,
tàu thủy, thuyền, máy ủi, máy xúc, ô tô, mô tô, xe gắn máy...).
7.2. Tài sản khác (đồ
mỹ nghệ, đồ thờ cúng, bàn ghế, cây cảnh, tranh ảnh, các loại tài sản khác).
8. Tài sản ở nước
ngoài.
9. Tổng thu nhập giữa
hai lần kê khai(32).
|
|
|
|
Tôi cam đoan những nội
dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
|
……,
ngày….tháng….năm….
NGƯỜI
NHẬN BẢN KÊ KHAI
(Ký,
ghi rõ họ tên, chức vụ/chức danh)
|
……,
ngày….tháng….năm….
NGƯỜI KÊ KHAI TÀI SẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG
DẪN
KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP TRONG HỒ SƠ CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XVI VÀ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2026-2031
I. GHI CHÚ CHUNG
(1) Người có nghĩa vụ
kê khai tài sản, thu nhập ghi rõ: Bản kê khai tài sản, thu nhập của người ứng
cử đại biểu Quốc hội khóa XVI/ Bản kê khai tài sản, thu nhập của người ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, cấp xã nơi mình ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân.
(2) Ghi ngày hoàn thành
việc kê khai.
II. THÔNG TIN CHUNG
(3) Ghi số căn cước của
người ứng cử và ghi rõ ngày cấp, nơi cấp.
(4) Nếu vợ hoặc chồng
của người kê khai làm việc thường xuyên trong cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp
thì ghi rõ tên cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp đó; nếu làm việc tự do, nghỉ hưu
hoặc làm việc nội trợ thì ghi rõ.
III. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ
TÀI SẢN
(5) Tài sản phải kê
khai là tài sản hiện có thuộc quyền sở hữu, quyền sử dụng của người kê khai,
của vợ hoặc chồng và con đẻ, con nuôi (nếu có) chưa thành niên theo quy định
của pháp luật.
(6) Quyền sử dụng thực
tế đối với đất là trên thực tế người kê khai có quyền sử dụng đối với thửa đất
bao gồm đất đã được cấp hoặc chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
(7) Đất ở là đất được
sử dụng vào mục đích để ở theo quy định của pháp luật về đất đai. Trường hợp
thửa đất được sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau mà trong đó có đất ở thì kê
khai vào mục đất ở.
(8) Ghi cụ thể số nhà
(nếu có), ngõ, ngách, khu phố, tòa chung cư, thôn, xóm, bản; xã, phường, đặc
khu; tỉnh, thành phố.
(9) Ghi diện tích đất
(m2) theo giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất hoặc diện tích đo thực tế (nếu chưa có giấy chứng nhận quyền
sử dụng đất).
(10) Giá trị là giá gốc
tính bằng tiền Việt Nam, cụ thể: Trường hợp tài sản có được do mua, chuyển
nhượng thì ghi số tiền thực tế phải trả khi mua hoặc nhận chuyển nhượng cộng
với các khoản thuế, phí khác (nếu có); trường hợp tài sản có được do tự xây
dựng, chế tạo, tôn tạo thì ghi tổng chi phí đã chi trả để hoàn thành việc xây
dựng, chế tạo, tôn tạo cộng với phí, lệ phí (nếu có) tại thời điểm hình thành
tài sản; trường hợp tài sản được cho, tặng, thừa kế thì ghi theo giá thị trường
tại thời điểm được cho, tặng, thừa kế cộng với các khoản thuế, phí khác (nếu
có) và ghi “giá trị ước tính”; trường hợp không thể ước tính giá trị tài sản vì
các lý do như tài sản sử dụng đã quá lâu hoặc không có giao dịch đối với tài
sản tương tự thì ghi “không xác định được giá trị” và ghi rõ lý do.
(11) Nếu thửa đất đã
được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất thì ghi số giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất và tên người được cấp hoặc tên người đại diện (nếu là giấy chứng nhận
quyền sử dụng đất chung của nhiều người); nếu thửa đất chưa được cấp giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất thì ghi “chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng
đất”.
(12) Ghi cụ thể về tình
trạng thực tế quản lý, sử dụng (ví dụ như người kê khai đứng tên đăng ký quyền
sử dụng, quyền sở hữu nhưng thực tế là của người khác); tình trạng chuyển
nhượng, sang tên và hiện trạng sử dụng như cho thuê, cho mượn,...
(13) Kê khai các loại
đất có mục đích sử dụng không phải là đất ở theo quy định của Luật Đất đai.
(14) Ghi “căn hộ” nếu
là căn hộ trong nhà tập thể, chung cư; ghi “nhà ở riêng lẻ” nếu là nhà được xây
dựng trên thửa đất riêng biệt.
(15) Ghi tổng diện tích
(m2) sàn xây dựng của tất
cả các tầng của nhà ở riêng lẻ, biệt thự bao gồm cả các tầng hầm, tầng nửa hầm,
tầng kỹ thuật, tầng áp mái và tầng mái tum. Nếu là căn hộ thì diện tích được
ghi theo giấy chứng nhận quyền sở hữu hoặc hợp đồng mua, hợp đồng thuê của nhà
nước.
(16) Công trình xây
dựng khác là công trình xây dựng không phải nhà ở.
(17) Kê khai những tài
sản gắn liền với đất mà có tổng giá trị mỗi loại ước tính từ 50 triệu trở lên.
(18) Cây lâu năm là cây
trồng một lần, sinh trưởng và cho thu hoạch trong nhiều năm gồm: cây công
nghiệp lâu năm, cây ăn quả lâu năm, cây lâu năm lấy gỗ, cây tạo cảnh, bóng mát.
Cây mà thuộc rừng sản xuất thì không ghi vào mục này.
(19) Rừng sản xuất là
rừng trồng.
(20) Ghi các loại vàng,
kim cương, bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50
triệu đồng trở lên.
(21) Tiền (tiền Việt
Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân, tổ
chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50
triệu đồng trở lên. Nếu ngoại tệ thì ghi số lượng và số tiền quy đổi ra tiền
Việt Nam.
(22) Ghi từng hình thức
góp vốn đầu tư kinh doanh, cả trực tiếp và gián tiếp.
(23) Các loại giấy tờ
có giá khác như chứng chỉ quỹ, kỳ phiếu, séc,...
(24) Ô tô, mô tô, xe
gắn máy, xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tàu bay,
thuyền và những động sản khác mà theo quy định phải đăng ký sử dụng và được cấp
giấy đăng ký có giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
(25) Các loại tài sản
khác như cây cảnh, bàn ghế, tranh ảnh và các loại tài sản khác mà giá trị quy
đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.
(26) Kê khai tài sản ở
nước ngoài phải kê khai tất cả loại tài sản nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam, tương
tự mục 1 đến mục 7 của Phần II và nêu rõ tài sản đang ở nước nào.
(27) Kê khai các tài khoản
mở tại ngân hàng ở nước ngoài; các tài khoản khác mở ở nước ngoài không phải là
tài khoản ngân hàng nhưng có thể thực hiện các giao dịch bằng tiền, tài sản
(như tài khoản mở ở các công ty chứng khoán nước ngoài, sàn giao dịch vàng nước
ngoài, ví điện tử ở nước ngoài...).
(28) Kê khai riêng tổng
thu nhập của người kê khai, vợ hoặc chồng, con chưa thành niên. Trong trường
hợp có những khoản thu nhập chung mà không thể tách riêng thì ghi tổng thu nhập
chung vào phần các khoản thu nhập chung; nếu có thu nhập bằng ngoại tệ, tài sản
khác thì quy đổi thành tiền Việt Nam (gồm các khoản lương, phụ cấp, trợ cấp,
thưởng, thù lao, được cho, tặng, biếu, thừa kế, tiền thu do bán tài sản, thu
nhập hưởng lợi từ các khoản đầu tư, phát minh, sáng chế, các khoản thu nhập
khác). Đối với kê khai lần đầu thì không phải kê khai tổng thu nhập giữa 02 lần
kê khai. Đối với lần kê khai thứ hai trở đi được xác định từ ngày kê khai liền
kề trước đó đến ngày trước ngày kê khai.
(29) Đối với trường hợp
người ứng cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đã thực hiện kê khai
tài sản, thu nhập trước đó thì kê khai biến động tài sản (tăng hoặc giảm) tại
thời điểm kê khai so với tài sản đã kê khai trước đó và giải trình nguồn gốc
của tài sản tăng thêm, nguồn hình thành thu nhập trong kỳ so với lần kê khai
liền trước đó. Nếu không có tăng, giảm tài sản thì ghi rõ là “Không có biến
động” ngay sau tên của Mục III.
Trường hợp người ứng cử
đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân kê khai tài sản, thu nhập lần đầu
thì không kê khai phần biến động tài sản, thu nhập.
(30) Nếu tài sản tăng
thì ghi dấu cộng (+) và số lượng tài sản tăng vào cột “số lượng tài sản”, ghi
giá trị tài sản tăng vào cột “giá trị tài sản, thu nhập” và giải thích nguyên
nhân tăng vào cột “nội dung giải trình nguồn gốc của tài sản tăng thêm và tổng
thu nhập”.
(31) Nếu tài sản giảm
thì ghi dấu trừ (-) vào cột “số lượng tài sản”, ghi giá trị tài sản giảm vào
cột “giá trị tài sản, thu nhập” và giải thích nguyên nhân giảm tài sản vào cột
“Nội dung giải trình nguồn gốc của tài sản tăng thêm và tổng thu nhập”.
(32) Ghi tổng thu nhập
giữa 02 lần kê khai vào cột “giá trị tài sản, thu nhập” và ghi rõ từng khoản
thu nhập có được trong kỳ kê khai.
Ví dụ: Trong thời kỳ từ
16/12/2019 đến 15/12/2020, ông A bán một thửa đất ở 100 m2 ở địa chỉ B, giá trị
của thửa đất lúc mua là 500 triệu, thu được 4 tỷ đồng; ông A sử dụng tiền bán
thửa đất trên mua 01 căn hộ 100 m2 tại chung cư C giá mua 3,5 tỷ đồng và mua một
ô-tô Toyota với giá 1 tỷ đồng, đăng ký biển kiểm soát 18E-033.55. Thu nhập từ
lương và các khoản phụ cấp của gia đình ông A là 600 triệu, thu nhập từ các khoản
đầu tư là 1 tỷ đồng, sau khi chi tiêu ông A gửi tiết kiệm ở ngân hàng D số tiền
500 triệu.
Ông A sẽ ghi như sau:
|
Loại tài sản, thu
nhập
|
Tăng/giảm
|
Nội dung giải trình
nguồn gốc tài sản tăng thêm và tổng thu nhập
|
|
Số lượng tài sản
|
Giá trị tài sản, thu
nhập
|
|
|
1. Quyền sử dụng đất
1.1/Đất ở
- Bán thửa đất B
|
- 100m2
|
500 triệu
|
Giảm do bán
|
|
2. Nhà ở, công trình
xây dựng
2.1. Nhà ở
- Mua căn hộ tại
chung cư C
|
+ 100 m2
|
3.500 triệu
|
Mua nhà từ tiền bán
thửa đất B
|
|
3. Tài sản khác gắn
liền với đất
|
|
|
|
|
4. Vàng, kim cương,
bạch kim và các kim loại quý, đá quý khác có tổng giá trị từ 50 triệu đồng
trở lên.
|
|
|
|
|
5. Tiền (tiền Việt
Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền trả trước, tiền gửi cá nhân,
tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi
từ 50 triệu đồng trở lên.
- Gửi tiết kiệm tại
ngân hàng D
|
+ 01 Sổ tiết kiệm
|
500 triệu
|
Tiết kiệm từ thu nhập
|
|
6. Cổ phiếu, trái
phiếu, vốn góp, các loại giấy tờ có giá khác mà tổng giá trị từ 50 triệu đồng
trở lên
|
|
|
|
|
7. Tài sản khác có giá
trị từ 50 triệu đồng trở lên, bao gồm:
7.1. Tài sản theo quy
định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký
- Mua ô tô, số ĐK:
18E-033.55
|
+ 01
|
1.000 triệu
|
Mua từ tiền bán đất
và thu nhập trong năm
|
|
8. Tài sản ở nước
ngoài
|
|
|
|
|
9. Tổng thu nhập giữa
02 lần kê khai.
|
|
+ 5.600 triệu
|
- Thu nhập từ lương và
các khoản phụ cấp 600 triệu;
- Thu nhập từ các khoản
đầu tư 1.000 triệu;
- Tiền bán thửa đất B
được 4.000 triệu
|
Mẫu số 10/HĐBC
|
ỦY BAN NHÂN DÂN
.......(1)........
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
THẺ CỬ TRI
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XVI
VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
CÁC CẤP
NHIỆM KỲ 2026-2031
Họ và
tên:............................................
Ngày, tháng, năm
sinh: (2)
Giới tính:
Nơi cư trú: (3)
Số Căn cước:
|
SỐ THẺ CỬ TRI: (4)................................
KHU VỰC BỎ PHIẾU SỐ:...................
Xã/phường/đặc
khu:.................................
....................................................................
Tỉnh/thành phố:..........................................
|
Ngày.....
tháng........ năm 2026
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH(5)
(Ký,
ghi rõ họ và tên, đóng dấu của UBND)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Thẻ cử tri
bằng một trang giấy A6 (10,5cm x 14,8cm) theo chiều ngang khổ giấy.
(1) Ghi tên xã, phường,
đặc khu;
(2) Ghi theo ngày,
tháng, năm sinh trong danh sách cử tri.
(3) Ghi địa chỉ nơi
đăng ký thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú mà cử tri lựa chọn để tham gia bỏ
phiếu bầu cử (như đã ghi trong danh sách cử tri).
Đối với cử tri là quân
nhân tham gia bỏ phiếu tại đơn vị vũ trang nhân dân thì ghi tên đơn vị hành
chính cấp xã nơi đơn vị vũ trang đóng quân;
Đối với cử tri là người
đang bị tạm giam, tạm giữ, người đang chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở giáo
dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc thì ghi tên trại tạm giam, cơ quan công
an đang thực hiện việc tạm giữ, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt
buộc.
(4) Số thẻ cử tri được
ghi theo số thứ tự tương ứng trong danh sách cử tri.
(5) Trường hợp phó Chủ
tịch Ủy ban nhân dân ký thay chủ tịch thì trình bày như sau:
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lưu ý:
- Trong trường hợp đơn
vị vũ trang nhân dân được xác định là khu vực bỏ phiếu riêng thì chỉ huy đơn vị
vũ trang nhân dân tổ chức việc lập danh sách cử tri, ghi Thẻ cử tri đối với các
cử tri là quân nhân trong đơn vị và chuyển cho Ủy ban nhân dân cấp xã để chủ
tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký, đóng dấu vào danh sách cử tri và thẻ cử tri.
- Khi cử tri bầu cử
xong, Tổ bầu cử có trách nhiệm đóng dấu “Đã bỏ phiếu” vào mặt trước thẻ cử tri.
Mẫu số 11/HĐBC
|
ỦY BAN NHÂN DÂN
.......(1)........
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỂ CỬ TRI THAM GIA BỎ
PHIẾU Ở NƠI KHÁC
Họ và tên cử
tri:..............................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:……………………………………………
Số Căn cước:
………………………...............................................
Nơi cư trú đã ghi
trên Thẻ cử tri: (2)……………………………….
Nơi ở hiện nay: (3)…………………………………………………
Đã được ghi tên vào
danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (4).......... thuộc khu vực bỏ phiếu số:(5)..................xã/phường/đặc
khu: (6)................................,
tỉnh/thành phố:(7)...........................................).
Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/đặc khu: (8).................., tỉnh/thành
phố (9)....................
Đề nghị Ủy ban nhân
dân xã/phường/ đặc khu: (10)................bổ sung tên cử tri vào danh
sách cử tri để tham gia bỏ phiếu tại địa phương.
|
|
Ngày........
tháng....... năm …
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH(11)
(Ký,
ghi rõ họ và tên, đóng dấu của UBND)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Giấy chứng
nhận để cử tri tham gia bỏ phiếu ở nơi khác bằng một trang giấy A5 (14,8cm x
21cm) theo chiều ngang khổ giấy.
(1) Ghi tên Ủy ban nhân
dân cấp xã nơi đã cấp Thẻ cử tri;
(2) Ghi địa chỉ nơi
thường trú hoặc nơi tạm trú mà cử tri đã đăng ký tham gia bỏ phiếu trước đó như
đã ghi trên Thẻ cử tri.
(3) Ghi nơi mới chuyển
đến cư trú nếu khác với địa chỉ ở trên.
(4) Ghi số Thẻ cử tri
đã được cấp.
(5) Ghi số khu vực bỏ
phiếu đã được ghi trong Thẻ cử tri đã được cấp.
(6), (7) Ghi tên đơn vị
hành chính đã được xác định trong Thẻ cử tri đã được cấp.
(8), (9), (10) Ghi tên
đơn vị hành chính cử tri đăng ký chuyển đến bỏ phiếu.
(11) Trường hợp phó chủ
tịch Ủy ban nhân dân ký thay chủ tịch thì trình bày như sau:
TM.
ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lưu ý: Khi cấp Giấy chứng
nhận, Ủy ban nhân dân cấp xã phải ghi ngay vào mục “Ghi chú” trong Danh sách cử
tri tại khu vực bỏ phiếu thuộc địa phương mình cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi khác”
tương ứng với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy chứng nhận.
Mẫu số 12/HĐBC
|
.......(1)........
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
CỬ TRI LÀ QUÂN NHÂN
THAM GIA BỎ PHIẾU Ở NƠI CƯ TRÚ
Họ và tên cử
tri:.................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:
Số Căn cước:
Là quân nhân tại đơn
vị: (1)
Nơi cư trú: (2)
Đã được ghi tên vào
danh sách cử tri (số Thẻ cử tri (3)..................) thuộc khu vực bỏ phiếu số:
(4)...........xã/phường/đặc
khu: (5).................., tỉnh/thành
phố: (6).............. là nơi
đơn vị đóng quân. Nay đăng ký bỏ phiếu tại xã/phường/đặc khu: ……… tỉnh/thành
phố (8)................ là
nơi cử tri cư trú.
Đề nghị Ủy ban nhân
dân xã/phường/đặc khu: (9).................................... bổ sung tên cử tri
vào danh sách cử tri để tham gia bỏ phiếu tại địa phương.
|
|
Ngày........
tháng....... năm…….
CHỈ
HUY TRƯỞNG
(Ký,
ghi rõ họ và tên, đóng dấu của đơn vị)
|
|
Ghi chú:
Kích thước Giấy chứng
nhận cử tri là quân nhân tham gia bỏ phiếu ở nơi cư trú bằng một trang giấy A5
(14,8cm x 21cm) theo chiều ngang khổ giấy.
(1) Ghi tên đơn vị vũ
trang nhân dân.
(2) Ghi nơi quân nhân
đăng ký thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú ngoài phạm vi đơn vị vũ trang nhân
dân.
(3) Ghi số Thẻ cử tri
đã được cấp (nếu có).
(4) Ghi số khu vực bỏ
phiếu đã được ghi trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã được cấp.
(5), (6) Ghi tên đơn vị
hành chính được xác định trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã được cấp.
(7), (8), (9) Ghi tên
đơn vị hành chính mà cử tri đăng ký cư trú.
Lưu ý: Khi cấp Giấy chứng
nhận, đơn vị vũ trang nhân dân nơi có cử tri là quân nhân phải ghi ngay vào mục
“Ghi chú” trong Danh sách cử tri trong đơn vị vũ trang nhân dân cụm từ “Bỏ
phiếu ở nơi cư trú” tương ứng với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy chứng
nhận.
Mẫu số 13/HĐBC-QH
|
Đơn vị bầu cử số:...
Tỉnh/Thành phố.......
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Vị trí đóng dấu
của Tổ bầu cử
|
|
PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
KHÓA XVI
Được
bầu (1)............ đại biểu
(2)..........................................................................................................
............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
|
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử
đại biểu Quốc hội bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm) theo chiều dọc khổ
giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử
đại biểu Quốc hội do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố lựa chọn nhưng không được
trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố, Phiếu
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ
phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi số lượng đại biểu
Quốc hội được bầu do Hội đồng bầu cử quốc gia ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(2) Phần ghi họ tên
những người ứng cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử xếp tên theo vần chữ cái
A, B, C... như trên Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội.
Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông"
hoặc "Bà" tương ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp
người ứng cử có tên khai sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác
thì ghi tên khai sinh trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm
theo pháp hiệu được ghi và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết
trong cùng 01 dòng hoặc tách thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ
chữ.
Trường hợp họ tên của
những người ứng cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định
thứ tự; trường hợp phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường
hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh;
người nào có ngày tháng năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử
sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của
những người ứng cử có họ tên giống nhau.
Mẫu số 14/HĐBC-HĐND
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm) theo
chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố
lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp xã trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ
phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên tỉnh
hoặc thành phố.
(2) Ghi rõ khóa của Hội
đồng nhân dân tỉnh, thành phố.
(3) Ghi số lượng đại biểu
Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố được bầu do Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố
ấn định cho đơn vị bầu cử đó.
(4) Phần ghi họ tên
những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố tại đơn vị bầu cử
xếp tên theo vần chữ cái A, B, C... như trên Danh sách chính thức những người
ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một
dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông" hoặc "Bà" tương
ứng với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp người ứng cử có tên khai
sinh, tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác thì ghi tên khai sinh
trước; tên thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm theo pháp hiệu được ghi
và đặt trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết trong cùng 01 dòng hoặc tách
thành 02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ chữ.
Trường hợp họ tên của
những người ứng cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định
thứ tự; trường hợp phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường
hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh;
người nào có ngày tháng năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử
sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của
những người ứng cử có họ tên giống nhau.
Mẫu số 15/HĐBC-HĐND
Ghi chú:
Kích thước Phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm) theo
chiều dọc khổ giấy.
Màu sắc Phiếu bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố lựa chọn
nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trên cùng địa bàn.
Phiếu bầu cử hợp lệ
phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.
(1) Ghi rõ tên xã,
phường, đặc khu.
(2) Ghi rõ khóa của Hội
đồng nhân dân cấp xã.
(3) Ghi số lượng đại biểu
Hội đồng nhân dân cấp xã được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp xã ấn định cho đơn vị
bầu cử đó.
(4) Phần ghi họ tên
những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã tại đơn vị bầu cử xếp tên
theo vần chữ cái A, B, C... như trong Danh sách chính thức những người ứng cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã. Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng
riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông" hoặc "Bà" tương ứng
với giới tính của từng người ứng cử. Trường hợp người ứng cử có tên khai sinh,
tên thường gọi khác nhau hoặc có tên gọi khác thì ghi tên khai sinh trước; tên
thường gọi, tên gọi khác hoặc pháp danh kèm theo pháp hiệu được ghi và đặt
trong dấu ngoặc đơn ở phía sau. Có thể viết trong cùng 01 dòng hoặc tách thành
02 dòng liền nhau nhưng có cùng kiểu chữ, cỡ chữ.
Trường hợp họ tên của
những người ứng cử có phần tên giống nhau thì căn cứ vào phần họ để xác định
thứ tự; trường hợp phần họ cũng giống nhau thì căn cứ vào phần tên đệm. Trường
hợp trùng hoàn toàn cả họ, tên và tên đệm thì xếp theo ngày tháng năm sinh;
người nào có ngày tháng năm sinh sớm hơn thì được xếp trước; trên Phiếu bầu cử
sẽ ghi thêm ngày tháng năm sinh trong dấu ngoặc đơn ngay cạnh phần họ tên của
những người ứng cử có họ tên giống nhau.
Mẫu số 18/HĐBC-QH
|
Tỉnh /Thành phố:.............
Xã/Phường/ Đặc khu :........
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XVI
CỦA TỔ BẦU CỬ
Khu vực bỏ phiếu
số:......................... xã/phường/đặc khu:
Đơn vị bầu cử đại biểu
Quốc hội số:
Gồm(1)
Ngày...... tháng......năm
2026, Tổ bầu cử gồm có:
1. Ông/Bà...........................................................
, Tổ trưởng
2. Ông/Bà............................................................
, Thư ký
3. Ông/Bà............................................................
, Ủy viên
4. Ông/Bà............................................................
, Ủy viên
5...........................................................................................................
Đã họp tại phòng bỏ
phiếu của khu vực bỏ phiếu số.................. xã/phường/đặc
khu:................................... thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội
số..............để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XVI.
Đúng........ giờ.......
phút(2),
ngày.......tháng....... năm 2026, trước khi thực hiện việc bỏ phiếu, đại diện
Tổ bầu cử đã kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:
1. Ông/Bà:..............................Nơi
ở hiện nay: .....................................
2. Ông/Bà:.............................
Nơi ở hiện nay:......................................
Sau đó, Tổ bầu cử đã
khóa và niêm phong hòm phiếu lại, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu.
Đúng....... giờ......
phút(3), ngày......
tháng...... năm 2026, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử và tiến
hành kiểm phiếu ngay tại phòng bỏ phiếu.
Trước khi mở hòm phiếu,
Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời hai cử tri không phải là người ứng cử chứng kiến
việc kiểm phiếu gồm:
1. Ông/Bà:..............................Nơi
ở hiện nay: .....................................
2. Ông/Bà:.............................
Nơi ở hiện nay:......................................
Trước khi mở hòm phiếu,
Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại
biểu Quốc hội.
Kết quả cuộc bầu cử như
sau:
- Số đại biểu Quốc hội
được ấn định cho đơn vị bầu cử............ người
- Số người ứng
cử:................................................................... người
- Tổng số cử tri của
khu vực bỏ phiếu:................................... người(4)
- Số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu:............................................ người
- Tỷ lệ cử tri đã tham
gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri:................ %
- Số phiếu phát
ra:........................... phiếu
- Số phiếu thu
vào:...........................phiếu
- Số phiếu hợp
lệ:................. phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ............%
- Số phiếu không hợp
lệ:......... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:..........%
- Số phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử như sau(5):
1. Ông/Bà................................
được......... phiếu/............ phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà...............................
được......... phiếu/............. phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà...............................
được......... phiếu/............. phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà...............................được..........
phiếu/............. phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà................................được.........
phiếu/............. phiếu hợp lệ
.............................................................................................................
Trong ngày bầu cử và
thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây: (6)........................................................................................................
Những vấn đề hoặc khiếu
nại, tố cáo mà Tổ bầu cử chưa giải quyết được và kiến nghị: (7)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Biên bản này được hoàn
thành vào hồi ....... giờ.......phút(8), ngày... tháng ......... năm 2026, được lập
thành 03 bản và được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Quốc hội, Ủy ban nhân dân, Ban
thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã.(9)
|
CỬ
TRI THỨ NHẤT
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
TM.
TỔ BẦU CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
THƯ
KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
|
|
|
CỬ
TRI THỨ HAI
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị
hành chính cấp xã trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.
(2) Ghi thời điểm bắt
đầu việc bỏ phiếu.
(3) Ghi thời điểm kết
thúc việc bỏ phiếu.
(4) Số cử tri trong
danh sách cử tri tại khu vực bỏ phiếu (cập nhật đến thời điểm bắt đầu bỏ
phiếu).
(5) Ghi theo danh sách
trên phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội.
(6) Tóm tắt những sự
việc xảy ra hoặc khiếu nại, tố cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử.
(7) Ghi rõ vấn đề,
khiếu nại, tố cáo chưa được giải quyết và kiến nghị.
(8) Ghi thời điểm kết
thúc việc kiểm phiếu.
(9) Biên bản phải được
gửi đến các cơ quan được nêu tên chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.
Số phiếu bầu sau khi đã
được kiểm được tiến hành niêm phong và quản lý theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ.
Mẫu số 19/HĐBC-QH
|
BAN BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
ĐƠN
VỊ BẦU CỬ SỐ......
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XVI
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ...............
Gồm
(1)..................................................................
Vào hồi....... giờ....
phút, ngày....... tháng........ năm 2026, Ban bầu cử đại biểu Quốc hội gồm có:
1. Ông/Bà..............................................................,
Trưởng ban
2. Ông/Bà..............................................................,
Phó Trưởng ban
3. Ông/Bà..............................................................,
Phó Trưởng ban
4. Ông/Bà...............................................................,
Ủy viên
5...........................................................................................................
Đã họp
tại..........................................để lập biên bản xác định kết quả
bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XVI tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại
biểu Quốc hội số:.........gồm(1)......................................thuộc
tỉnh/thành phố ........................................
Theo Nghị quyết
số:......../NQ-HĐBCQG ngày....... tháng...... năm 2025 của Hội đồng bầu cử quốc
gia, thì đơn vị bầu cử số:............ được bầu (2)..........đại biểu Quốc
hội.
Theo Nghị quyết
số...... /NQ-HĐBCQG ngày.... tháng..... năm 2026 của Hội đồng bầu cử quốc gia,
thì đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số.............. có (3).............. người
ứng cử đại biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra và
tổng hợp kết quả từ Biên bản kết quả kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến,
kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở đơn vị bầu cử số................ như sau:
- Tổng số cử tri của
đơn vị bầu cử: ................................. người.
- Số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu:.................................... người.
- Tỷ lệ cử tri đã tham
gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:..........%
- Số phiếu phát ra:
...................phiếu.
- Số phiếu thu vào:
...................phiếu.
- Số phiếu hợp
lệ:..................... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:....%
- Số phiếu không hợp
lệ:.......... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ......%
SỐ PHIẾU BẦU CHO MỖI
NGƯỜI ỨNG CỬ (4)
|
Tên xã, phường, đặc khu
trong phạm vi đơn vị bầu cử
|
Số khu vực bỏ phiếu
|
Số phiếu bầu cho Ông (Bà)
.........
|
Số phiếu bầu cho Ông (Bà)
.........
|
Số phiếu bầu cho Ông (Bà)
.........
|
Số phiếu bầu cho Ông (Bà)
.........
|
Số phiếu bầu cho Ông (Bà)
.........
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu
hợp lệ
|
|
.........
%
|
.........
%
|
.........
%
|
........
%
|
.........
%
|
|
Căn cứ vào kết quả ghi
trên đây, Ban bầu cử đại biểu Quốc hội kết luận:
a) Số cử tri đã tham
gia bỏ phiếu đạt............ % so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5)..........................................................................................................
b) Các Ông/Bà có tên
sau đây nhận được quá nửa tổng số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng
cử đại biểu Quốc hội khóa XVI(6):
1. Ông/Bà........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
c) Theo ấn định của Hội
đồng bầu cử quốc gia thì số đại biểu Quốc hội được bầu ở đơn vị bầu cử số...
là....đại biểu, nay đã bầu được...đại biểu, còn thiếu...đại biểu.
(7)..........................................................................................................
d) Tóm tắt những việc
xảy ra (8):
...................................................................................................................
đ) Những khiếu nại, tố
cáo trong quá trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
...................................................................................................................
e) Những khiếu nại, tố
cáo trong quá trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết (10):
...................................................................................................................
g) Những khiếu nại, tố
cáo chuyển đến Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố, Hội đồng bầu cử quốc gia(11):
...................................................................................................................
Biên bản xác định kết
quả bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XVI ở đơn vị bầu cử số... được lập thành 03
bản và được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố, Ủy
ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam tỉnh, thành phố.(12)
Các tài liệu kèm theo
gồm(13):
1...........................................................................................................
2...........................................................................................................
|
TM. BAN BẦU CỬ
TRƯỞNG BAN
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN
BẦU CỬ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị
hành chính cấp xã trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.
(2) Ghi rõ số lượng đại
biểu Quốc hội được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử
quốc gia.
(3) Ghi rõ số lượng
người ứng cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử theo Danh sách chính thức
những người ứng cử đại biểu Quốc hội do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.
(4) Xếp các cột và số
phiếu bầu cho từng người ứng cử bắt đầu từ trái sang phải theo thứ tự trong
Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội đã công bố.
(5) Trường hợp số cử
tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết thêm
như sau: “Vì số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn
vị bầu cử, nên cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử đại biểu Quốc
hội số... không có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố...... báo cáo
Hội đồng bầu cử quốc gia xem xét, quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu
cử”.
(6) Xếp tên người trúng
cử theo thứ tự từ người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu
được đủ số lượng đại biểu thì ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào
số đại biểu còn thiếu. Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa tổng
số phiếu hợp lệ hoặc số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu
cử thì ghi rõ số lượng còn thiếu và viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử
đại biểu Quốc hội chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu
cử nên đề nghị Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố..................báo cáo Hội đồng
bầu cử quốc gia để xem xét, quyết định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.
(8) Ghi rõ những việc
bất thường đã xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9), (10), (11) Ghi rõ
các đơn thư, nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có
thì ghi "Không có".
(12) Biên bản phải được
gửi đến các cơ quan được nêu tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn
khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả
trong bầu cử lại, bầu cử thêm được Ban bầu cử đại biểu Quốc hội lập thành biên
bản riêng.
Mẫu số 20/HĐBC-QH
|
ỦY
BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ
..............
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA
XVI
Ở TỈNH/THÀNH PHỐ............................
Vào hồi...... giờ...
phút, ngày.......... tháng.......... năm 2026, Ủy ban bầu cử tỉnh/thành phố
............................, gồm có:
1. Ông/Bà..............................................................,
Chủ tịch
2. Ông/Bà..............................................................,
Phó Chủ tịch
3. Ông/Bà..............................................................,
Phó Chủ tịch
4. Ông/Bà..............................................................,
Ủy viên
5.
Đã họp tại............................................
để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XVI ở tỉnh/thành
phố ……………..
Theo Nghị quyết
số........../NQ-HĐBCQG ngày..... tháng...... năm 2025 của Hội đồng bầu cử quốc
gia, thì tỉnh/thành phố.................. ................. được bầu (1).............. đại biểu
Quốc hội.
Theo Nghị quyết
số....../NQ-HĐBCQG ngày.... tháng...... năm 2026 của Hội đồng bầu cử quốc gia,
thì tỉnh/thành phố.................................... có (2)............... người
ứng cử đại biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra Biên
bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội của các Ban bầu cử đại biểu Quốc
hội và giải quyết khiếu nại, tố cáo (nếu có), Ủy ban bầu cử xác định kết quả
bầu cử đại biểu Quốc hội ở tỉnh/thành phố........................., như sau:
1. Các đơn vị bầu cử
|
STT
|
Tên đơn vị bầu cử
|
Xã, phường, đặc khu
|
|
1
|
|
Ghi tên các xã, phường, đặc khu thuộc
đơn vị bầu cử
|
|
2
|
|
|
2. Số lượng đơn vị bầu
cử, tổng số cử tri, số cử tri đã tham gia bỏ phiếu tại địa phương như sau:
|
STT
|
Các
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ
lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu
hợp lệ
|
Phiếu
không hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Các đơn vị bầu cử có
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu
cử hoặc có vi phạm pháp luật nghiêm trọng, phải tổ chức bầu cử lại gồm: (3)
.............................................................................................................
Kết quả cử tri tham gia
bỏ phiếu bầu cử lại như sau:
|
STT
|
Các
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ
lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu
hợp lệ
|
Phiếu
không hợp lệ
|
Ghi
chú (ngày
tổ chức bầu cử lại)
|
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Số phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử đại biểu Quốc hội như sau:(4)
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người ứng cử ĐBQH(5)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu
hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn
vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Danh sách những
người trúng cử đại biểu Quốc hội theo từng đơn vị bầu cử:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Họ và tên người trúng cử
ĐBQH(6)
|
Số phiếu bầu
|
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu
hợp lệ
|
Ghi chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Các đơn vị bầu cử có
số người trúng cử ít hơn số đại biểu Quốc hội được bầu do Hội đồng bầu cử quốc
gia ấn định, phải tổ chức bầu cử thêm, gồm(7)
Kết quả cử tri tham gia
bỏ phiếu bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Các
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri của đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ
lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu
hợp lệ
|
Phiếu
không hợp lệ
|
Ghi
chú (ngày tổ chức bầu cử lại)
|
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả bầu cử thêm như
sau:
|
STT
|
Đơn
vị bầu cử
|
Họ
và tên người ứng cử ĐBQH(6)
|
Số
phiếu bầu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn
vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn
vị bầu cử số....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danh sách những người
trúng cử đại biểu Quốc hội sau khi bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn
vị bầu cử
|
Họ
và tên người trúng cử ĐBQH(7)
|
Số
phiếu bầu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số....
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Những khiếu nại, tố
cáo do Tổ bầu cử, Ban bầu cử đã giải quyết:
.............................................................................................................
8. Những việc quan
trọng đã xảy ra và cách giải quyết:
.............................................................................................................
10. Những khiếu nại, tố
cáo do Ủy ban bầu cử đã giải quyết:
.............................................................................................................
10. Những khiếu nại, tố
cáo và kiến nghị chuyển đến Hội đồng bầu cử quốc gia:
.............................................................................................................
Biên bản xác định kết
quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở tỉnh/thành phố............................ được
lập thành 04 bản và được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban Thường vụ
Quốc hội, Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam và Ủy ban Mặt trận Tổ
quốc Việt Nam cùng cấp.(8)
Các tài liệu kèm theo
gồm(9):
1.
2.
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ CHỦ TỊCH
ỦY BAN BẦU CỬ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi rõ số lượng đại
biểu Quốc hội được bầu tại tỉnh, thành phố theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử
quốc gia.
(2) Ghi rõ số lượng
người ứng cử đại biểu Quốc hội tại các đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội ở tỉnh,
thành phố theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội do Hội
đồng bầu cử quốc gia công bố.
(3) Nếu không có đơn vị
nào phải tổ chức bầu cử lại thì ghi “Không có” và không điền nội dung trong bảng
tổng hợp kết quả kèm theo mục này.
(4) Ghi kết quả phiếu
bầu cho mỗi người ứng cử đại biểu Quốc hội theo bảng kèm theo. Trường hợp đơn
vị bầu cử phải tổ chức bầu cử lại thì ghi kết quả bầu cử lại.
(5) Ghi theo danh sách
trên phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội.
(6) Xếp theo thứ tự từ
người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Nếu không có đơn vị
nào phải tổ chức bầu cử thêm thì ghi "Không có" và không điền nội
dung trong bản tổng hợp kết quả kèm theo mục này.
(8) Biên bản phải được
gửi đến các cơ quan được nêu tên chậm nhất là 07 ngày sau ngày bầu cử.
(9) Ví dụ như các đơn
khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử, Ban bầu cử.
Mẫu số 23/HĐBC-HĐND
|
Tỉnh /Thành phố:............
Xã/Phường/Đặc khu:....
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU
BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(1).......................... KHÓA............
NHIỆM KỲ 2026-2031 CỦA TỔ
BẦU CỬ
Khu vực bỏ phiếu
số:......................... xã/phường/đặc khu:
Đơn vị bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân (1)................ số:
...........
Gồm (2)
Ngày...... tháng......năm
2026, Tổ bầu cử gồm có:
1. Ông/Bà.......................................................,
Tổ trưởng
2. Ông/Bà........................................................,
Thư ký
3. Ông/Bà........................................................,
Ủy viên
4. Ông/Bà.........................................................,
Ủy viên
5
Đã họp tại phòng bỏ phiếu
của khu vực bỏ phiếu số........ xã/phường/đặc khu........... thuộc đơn vị bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1).........................................
số....... để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)............................
khóa....... nhiệm kỳ 2026-2031.
Đúng........ giờ.......
phút(3), ngày... tháng... năm
2026, trước khi thực hiện việc bỏ phiếu, đại diện Tổ bầu cử đã kiểm tra hòm
phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:
1. Ông/Bà..............................
Nơi ở hiện nay:
2. Ông/Bà..............................
Nơi ở hiện nay:.
Sau đó, Tổ bầu cử đã
khóa và niêm phong hòm phiếu, mời cử tri bắt đầu bỏ phiếu.
Đúng....... giờ......
phút(4), ngày......
tháng...... năm 2026, Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử và tiến
hành kiểm phiếu ngay tại phòng bỏ phiếu.
Trước khi mở hòm phiếu,
Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời hai cử tri không phải là người ứng cử chứng kiến
việc kiểm phiếu gồm:
1. Ông/Bà...........................
Nơi ở hiện nay:.
2. Ông/Bà...........................
Nơi ở hiện nay:.
Trước khi mở hòm phiếu,
Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại
biểu Hội đồng nhân dân.
Kết quả cuộc bầu cử như
sau:
- Số đại biểu Hội đồng
nhân dân được ấn định cho đơn vị bầu cử:.. người
- Số người ứng
cử:............................. . người
- Tổng số cử tri của
khu vực bỏ phiếu:................ .. người(5)
- Số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu:............................... . người
- Tỷ lệ cử tri đã tham
gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri.................... %
- Số phiếu phát
ra:........................................................ phiếu
- Số phiếu thu
vào:........................ phiếu
- Số phiếu hợp lệ:.....
phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:.... %
- Số phiếu không hợp
lệ:..........phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:......... %
- Số phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử như sau: (6)
1. Ông/Bà...............................
được........... phiếu/............phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà..............................
được........... phiếu/.............phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà.............................
được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
...............................................................................................................
Trong ngày bầu cử và
thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây: (7)
Những vấn đề hoặc khiếu
nại, tố cáo mà Tổ bầu cử chưa giải quyết được và kiến nghị:(8)
....
Biên bản này được hoàn
thành vào hồi... giờ... phút(9), ngày.... tháng... năm 2026, được lập thành 03
bản và gửi đến Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)..............., Ủy ban
nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã.(10)
|
CỬ
TRI THỨ NHẤT
CHỨNG KIẾN VIỆC
KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
TM.
TỔ BẦU CỬ
TỔ TRƯỞNG
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Tổ bầu cử)
|
THƯ
KÝ
TỔ BẦU CỬ
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
|
|
|
CỬ
TRI THỨ HAI
CHỨNG KIẾN
VIỆC KIỂM PHIẾU
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
|
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành
chính cấp tổ chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (Ví dụ tỉnh A, xã D, phường
B, đặc khu X...).
(2) Ghi tên các đơn vị
hành chính cấp xã hoặc thôn, tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân tương ứng ở cấp xã, cấp tỉnh.
(3) Ghi thời điểm bắt
đầu việc bỏ phiếu. (4) Ghi thời điểm kết thúc việc bỏ phiếu.
(5) Số cử tri trong
danh sách cử tri tại khu vực bỏ phiếu (cập nhật đến thời điểm bắt bầu bỏ
phiếu).
(6) Ghi theo danh sách
trên phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp tương ứng.
(7) Tóm tắt những sự
việc xảy ra hoặc khiếu nại, tố cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử. (8) Ghi rõ
vấn đề, khiếu nại, tố cáo chưa được giải quyết và kiến nghị.
(9) Ghi thời điểm kết
thúc việc kiểm phiếu.
(10) Tổ bầu cử lập 03
loại biên bản theo mẫu này để thể hiện kết quả kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân ở từng cấp, cụ thể như sau:
- Biên bản kết quả kiểm
phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố được gửi đến Ban bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Ủy ban nhân dân, Ban Thường trực Ủy ban
Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã nơi có Tổ bầu cử;
- Biên bản kết quả kiểm
phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã xã/phường/đặc khu được gửi đến
Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã và Ủy ban nhân dân, Ban Thường
trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã nơi có Tổ bầu cử.
Các biên bản phải được
gửi đến các cơ quan được nêu tên chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.
Số phiếu bầu sau khi đã
được kiểm được tiến hành niêm phong và quản lý theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ.
Mẫu số 24/HĐBC-HĐND
|
BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU
HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
..................(1)..................
ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ......
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(1).....................................
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ.................................
Gồm(2)............................................................................
Vào hồi.........
giờ........phút, ngày....... tháng........ năm 2026, Ban bầu cử đại biểu Hội
đồng nhân dân (1)..............................
gồm có:
1. Ông/Bà.................................................................,
Trưởng Ban
2. Ông/Bà..................................................................,
Phó Trưởng ban
3. Ông/Bà...............................................
...., Phó Trưởng ban
4. Ông/Bà...................................................................,
Ủy viên
5
Đã họp
tại........................ để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân(1)....................
khóa.........., nhiệm kỳ 2026-2031 tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử
đại biểu Hội đồng nhân dân số...........gồm (2)........................
Theo Nghị quyết số
....../NQ-UBBC ngày...... tháng...... năm …. của Ủy ban bầu cử (1)..........................
thì đơn vị bầu cử số....... được bầu (3)............. đại biểu Hội đồng nhân dân.
Theo Nghị quyết số
....../NQ-UBBC ngày........ ..tháng.......... năm 2026 của Ủy ban bầu cử (1)............. thì đơn
vị bầu cử số............. có (4)................ người ứng cử đại biểu Hội đồng
nhân dân.
Sau khi kiểm tra và
tổng hợp kết quả từ Biên bản kết quả kiểm phiếu bầu cử do các Tổ bầu cử chuyển
đến, kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)......................
ở đơn vị bầu cử số........như sau:
- Tổng số cử tri của
đơn vị bầu cử:.............. .................... người
- Số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu:............................ ............... người
- Tỷ lệ cử tri đã tham
gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:...............%
- Số phiếu phát
ra:.....................phiếu
- Số phiếu thu
vào:................... phiếu
- Số phiếu hợp
lệ:..................... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:.....%
- Số phiếu không hợp
lệ:......... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào:.......%
- Số phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử như sau:
1. Ông/Bà.............................
được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
2. Ông/Bà...........................
. được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
3. Ông/Bà...........................
. được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
4. Ông/Bà.................................
được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
5. Ông/Bà..........................
. được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
6. Ông/Bà.................................
được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
7. Ông/Bà.................................
được........... phiếu/............. phiếu hợp lệ
...
Căn cứ vào kết quả ghi
trên đây, Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)............................
kết luận:
a) Số cử tri đã tham
gia bỏ phiếu đạt.............% so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5).
b) Các ông/bà có tên
sau đây nhận được quá nửa tổng số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng
cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1).........................................
khóa......, nhiệm kỳ 2026-2031(6):
1. Ông/Bà..........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà.........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà.........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
4. Ông/Bà.........................
số phiếu:......... đạt:......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.
...
c) Theo ấn định của Ủy
ban bầu cử (1)........................,
thì số đại biểu Hội đồng nhân dân (1)........................ được bầu ở đơn vị bầu
cử số.........là.......... đại biểu, nay đã bầu được......... đại biểu, còn
thiếu...... đại biểu.
(7)...
d) Tóm tắt những việc
xảy ra(8):.. ...
đ) Những khiếu nại, tố
cáo trong quá trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
............
e) Những khiếu nại, tố
cáo trong quá trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết (10):......
g) Những khiếu nại, tố
cáo chuyển đến Ủy ban bầu cử (11):......
Biên bản xác định kết
quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)..................... ở đơn vị bầu cử
số.........được lập thành 04 bản và được gửi đến Ủy ban bầu cử, Thường trực Hội
đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt
Nam (1).........................
(12).
Các tài liệu kèm theo(13):
1.
2
|
TM. BAN BẦU CỬ
TRƯỞNG BAN
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành
chính cấp tổ chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Ghi tên các đơn vị
hành chính cấp xã hoặc thôn, tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân tương ứng ở cấp xã, cấp tỉnh.
(3) Ghi rõ số lượng đại
biểu Hội đồng nhân dân được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Ủy ban
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp đó.
(4) Ghi rõ số lượng
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân theo Danh sách chính thức những người
ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân do Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở
cấp đó đã công bố.
(5) Trường hợp số cử
tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết
thêm như sau: “Vì số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri
của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)...........................
tại đơn vị bầu cử số... không có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử (1)...........................
xem xét, quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.
(6) Xếp tên người trúng
cử theo thứ tự từ người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu
được đủ số lượng đại biểu thì ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào
số đại biểu còn thiếu. Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa số phiếu
hợp lệ hoặc số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì
ghi rõ số lượng còn thiếu và viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử đại biểu
Hội đồng nhân dân chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu
cử nên đề nghị Ủy ban bầu cử (1).................................... xem xét, quyết
định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.
(8) Ghi rõ những việc
bất thường đã xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9), (10), (11) Ghi rõ
các đơn thư, nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có
thì ghi "Không có".
(12) Biên bản phải được
gửi đến các cơ quan được nêu tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn
khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả
trong bầu cử lại, bầu cử thêm được Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân lập
thành biên bản riêng với các nội dung theo Mẫu số 23/HĐBC-HĐND.
Mẫu số 25/HĐBC-HĐND
|
ỦY BAN BẦU CỬ
(1)....................................
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN TỔNG KẾT CUỘC BẦU CỬ
ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)..................................
KHÓA......, NHIỆM KỲ 2026-2031
Vào hồi.........
giờ....... phút, ngày...... tháng.... năm 2026, Ủy ban bầu cử (1).................................
gồm có:
1. Ông/Bà...............................................................,
Chủ tịch
2. Ông/Bà...............................................................,
Phó Chủ tịch
3. Ông/Bà...............................................................,
Phó Chủ tịch
4. Ông/Bà...............................................................,
Ủy viên
5..............................................................
Đã họp
tại.......................................... để lập biên bản tổng kết cuộc bầu
cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1).............................. khóa..........,
nhiệm kỳ 2026-2031.
Theo quy định của Luật Tổ chức chính quyền địa phương thì (1)..........................
được bầu (2)............. đại biểu
Hội đồng nhân dân. Theo Nghị quyết số......../NQ-UBBC ngày.... tháng....năm
2026 của Ủy ban bầu cử (1).........................., có tổng cộng(3).............. người
ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân(1)..................... khóa......, nhiệm kỳ
2026-2031.
Sau khi kiểm tra Biên
bản xác định kết quả bầu cử của các Ban bầu cử và giải quyết khiếu nại, tố cáo
(nếu có), Ủy ban bầu cử xác nhận kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)..............................
khóa........., nhiệm kỳ 2026-2031 như sau:
1. Các đơn vị bầu cử
|
STT
|
Tên đơn vị bầu cử
|
Xã, phường, đặc khu
|
|
1
|
|
Ghi tên các xã, phường, đặc khu thuộc
đơn vị bầu cử đại biểu HĐND
|
|
2
|
|
|
2. Số lượng đơn vị bầu
cử, tổng số cử tri, số cử tri tham gia bỏ phiếu tại địa phương như sau:
|
STT
|
Các
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri của
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ
lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu
hợp lệ
|
Phiếu
không hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu thu vào
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Các đơn vị bầu cử có
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu chưa đạt quá một nửa tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử hoặc có vi phạm pháp luật nghiêm trọng, phải tổ chức bầu cử lại gồm(5):
........................................................................................................................
Kết quả cử tri tham gia
bỏ phiếu bầu cử lại như sau:
|
STT
|
Đơn vị bầu cử
|
Tổng số cử tri của đơn vị
bầu cử
|
Tổng số cử tri đã tham gia
bỏ phiếu
|
Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ
phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu hợp lệ
|
Phiếu không hợp lệ
|
Ghi chú (ngày tổ chức bầu cử lại)
|
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu
thu vào
|
Số phiếu
|
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu
thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Số phiếu bầu cho mỗi
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân như sau:(6)
|
STT
|
Đơn
vị bầu cử
|
Họ
và tên người ứng cử đại biểu HĐND(7)
|
Số
phiếu bầu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử
số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử
số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
5. Danh sách những
người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)............. khóa......,
nhiệm kỳ 2026-2031 theo từng đơn vị bầu cử như sau:
|
STT
|
Đơn
vị bầu cử
|
Họ
và tên người trúng cử đại biểu HĐND(8)
|
Số
phiếu bầu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử
số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Các đơn vị bầu cử có
số người trúng cử ít hơn số đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu do Ủy ban bầu
cử ấn định, phải tổ chức bầu cử thêm gồm (9):
Kết quả cử tri tham gia
bỏ phiếu bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Các
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri của
đơn vị bầu cử
|
Tổng
số cử tri đã tham gia bỏ phiếu
|
Tỷ
lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri
|
Phiếu
hợp lệ
|
Phiếu
không hợp lệ
|
Ghi
chú (ngày
tổ chức bầu cử thêm)
|
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
Số
phiếu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu thu vào
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2....
|
Đơn vị bầu cử số..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
cộng:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả bầu cử thêm như
sau:
|
STT
|
Đơn
vị bầu cử
|
Họ
và tên người ứng cử đại biểu HĐND(7)
|
Số
phiếu bầu
|
Tỷ
lệ %
so với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số......
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danh sách những người
trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)............... khóa......, nhiệm kỳ 2026-2031
sau khi bầu cử thêm như sau:
|
STT
|
Đơn
vị bầu cử
|
Họ
và tên người trúng cử đại biểu HĐND(8)
|
Số
phiếu bầu
|
Tỷ
lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
Đơn vị bầu cử số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Đơn vị bầu cử số......
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Những việc quan trọng
đã xảy ra và kết quả giải quyết:
8. Những khiếu nại, tố cáo
do Ủy ban bầu cử đã giải quyết:
Biên bản tổng kết cuộc
bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)................ khóa......, nhiệm kỳ 2026-2031
được lập thành 06 bản và được gửi đến...............(10)
|
TM. ỦY BAN BẦU CỬ
CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên,
đóng dấu của Ủy ban bầu cử)
|
CÁC PHÓ CHỦ TỊCH
(Ký,
ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: Nhất thiết
không được tẩy xóa trên biên bản.
(1) Ghi tên đơn vị hành
chính cấp tổ chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(2) Ghi rõ số lượng đại
biểu Hội đồng nhân dân được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Ủy ban
bầu cử ở cấp đó.
(3) Ghi rõ số lượng
người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp tổ chức bầu cử theo Danh sách
chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân do Ủy ban bầu cử đã
công bố.
(4) Ghi tên các đơn vị
hành chính cấp xã hoặc thôn, tổ dân phố trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu
Hội đồng nhân dân tương ứng ở cấp xã, cấp tỉnh.
(5) Nếu không có đơn vị
nào phải tổ chức bầu cử lại thì ghi "Không có" và không điền nội dung
trong bảng thống kê kết quả kèm theo mục này.
(6) Ghi kết quả phiếu
bầu cho mỗi người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp mình theo bảng kèm
theo. Trường hợp đơn vị bầu cử phải tổ chức bầu cử lại thì ghi kết quả bầu cử
lại.
(7) Ghi theo danh sách
trên phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.
(8) Xếp theo thứ tự từ
người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(9) Nếu không có đơn vị
nào phải tổ chức bầu cử thêm thì ghi "Không có".
(10) Đối với Biên bản
tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã thì ghi gửi đến "Hội
đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt
Nam cùng cấp và tỉnh, thành phố".
Đối với Biên bản tổng
kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh thì ghi gửi đến "Hội
đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt
Nam cùng cấp, Ủy ban Thường vụ Quốc hội, Chính phủ, Ủy ban Trung ương Mặt trận
Tổ quốc Việt Nam".