|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2968/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 16 tháng 5
năm 2018
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ
56/2017/TT-BYT NGÀY 29/12/2017 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH
LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ LUẬT AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP
ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP
ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên
quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp
chế, Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 12 thủ tục hành
chính được sửa đổi quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an
toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế (Phụ lục I ban hành kèm theo Quyết định
này).
Điều 2. Bãi bỏ 11 thủ tục hành chính được ban hành tại
Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ( Phụ lục II ban
hành kèm theo Quyết định này).
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày
ký ban hành.
Điều 4. Các Ông/Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ,
Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
và các đơn vị trực thuộc Bộ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng (để biết);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính -VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BH, PC.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Phạm Lê Tuấn
|
PHỤ LỤC I:
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC
NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2968/QĐ-BYT,
ngày 16 tháng 5 năm
2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Phần I.
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI
THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
|
STT
|
Tên
thủ tục hành chính
|
Lĩnh
vực
|
Cơ
quan thực hiện
|
Ghi
chú
|
|
I. Thủ tục hành chính cấp Trung
ương và địa phương
|
|
1.
|
Khám giám định thương tật lần đầu
do tai nạn lao động
|
Giám
định y khoa
|
Hội
đồng giám định Y khoa tỉnh;
Hội
đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải;
Hội
đồng giám định Y khoa Trung ương.
|
TTHC được ban hành tại Thông tư số
14/2016/ TT-BYT
|
|
2.
|
Khám giám định lần đầu do bệnh nghề
nghiệp
|
Giám
định y khoa
|
|
3.
|
Khám giám định để thực hiện chế độ
hưu trí đối với người lao động
|
Giám
định y khoa
|
|
4.
|
Khám giám định để thực hiện chế độ
tử tuất
|
Giám
định y khoa
|
|
5.
|
Khám giám định để xác định lao động
nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ
người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
|
|
|
6.
|
Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã
hội một lần
|
|
|
7.
|
Khám giám định lại đối với trường hợp
tái phát tổn thương do tai nạn lao động
|
Giám
định y khoa
|
|
8.
|
Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp
tái phát
|
Giám định y khoa
|
|
9.
|
Khám giám định tổng hợp
|
Giám
định y khoa
|
|
Thủ tục hành chính cấp trung
ương
|
|
10.
|
Khám giám định phúc quyết do vượt quá
khả năng chuyên môn
|
Giám
định y khoa
|
Hội
đồng giám định Y khoa Trung ương
|
TTHC được ban hành tại Thông tư số
14/2016/TT-BYT
|
|
11.
|
Khám giám định phúc quyết theo đề
nghị của tổ chức, cá nhân
|
Giám
định y khoa
|
|
12
|
Khám giám định phúc quyết lần cuối
|
Giám
định y khoa
|
Phần II.
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
I. Thủ tục hành
chính cấp trung ương và địa phương
|
1-Thủ tục
|
Giám định
thương tật lần đầu do tai nạn lao động
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT
đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử
dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám
giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT
đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc
quyền quản lý của người sử dụng lao động;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy
chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao
động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng
9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;
c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo
Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của
liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai
báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;
d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ
trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều
trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật
phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động:
Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động
không có khả năng điều trị ổn định.
đ) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người
sử dụng lao động
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY
GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……, ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày….
tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
…………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ..........
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4........................................................
Nghề/công việc………………………………………5..........................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
.............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa
....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng lao
động:
Đề nghị giám định: ……………………………….6.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..7
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..8
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
............................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH
ÐẠO CƠ QUAN/ÐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
1 Ghi
địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị
giới thiệu đề nghị giám định
2 Tên
Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
3 Tên
cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động
4 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
5 Trường
hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất
hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc
6 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc
quyết.
7 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
9 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
2-Thủ tục
|
Khám
giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội
đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT
đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền
quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị giám định hoặc Giấy
đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm
theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn
làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề
nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo
lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc
chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng
lương hưu, trợ cấp hằng tháng;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ
sơ bệnh nghề nghiệp;
c) Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều
trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu
có).
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động:
Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả
năng điều trị ổn định.
d) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người
sử dụng lao động
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY
GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……, ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày….
tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
…………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ............
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4........................................................
Nghề/công việc………………………………………5..........................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
.............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa
....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….6.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..7
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..8
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
............................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH
ÐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
1 Ghi
địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị
giới thiệu đề nghị giám định
2 Tên
Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
3 Tên
cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động
4 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
5 Trường
hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất
hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc
6 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc
quyết.
7 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
9 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
3-Thủ tục
|
Khám
giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội
đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT
đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị
khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số
56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã
hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu
trí, trợ cấp hằng tháng;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của
một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án,
Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề
nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người
đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;
c) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người
sử dụng lao động
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY
GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN
CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……, ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày….
tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
…………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ............
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4........................................................
Nghề/công việc………………………………………5..........................................................
Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
.............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa
....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….6.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..7
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..8
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
............................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH
ÐẠO CƠ QUAN/ÐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
1 Ghi
địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới
thiệu đề nghị giám định
2 Tên
Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
3 Tên
cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động
4 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
5 Trường
hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất
hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc
6 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc
quyết.
7 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
9 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
4-Thủ tục
|
Khám
giám định để thực hiện chế độ tử tuất
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Thân nhân người người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám
định và gửi đến Hội đồng giám định y khoa.
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị khám giám định theo
mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT trong đó phải
có xác nhận về tình trạng nhân thân của Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã
nơi người đó cư trú.
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của
một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án,
Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh
nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề
nghiệp, tai nạn lao động
c) Giấy ra viện theo quy định của Bộ
trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều
trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật
phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động:
Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động
không có khả năng điều trị ổn định.
II. Số lượng hồ sơ: 01
bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là ....................................................................
Sinh ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan
bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội
thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
5-Thủ tục
|
Khám giám
định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc
sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội
đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu
quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của
một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện,
sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề
nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp,
tai nạn lao động;
c) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 01
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội
thuộc lĩnh vực y tế
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
6-Thủ tục
|
Khám giám
định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị khám giám định theo
mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của
một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh
án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh
nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với
người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;
c) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
7-Thủ tục
|
Khám giám
định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị khám giám định theo
mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư này;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số
56/2017/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo
Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động:
trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ tổn thương do tai nạn
lao động không có khả năng điều trị ổn định.
c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ:
Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương
tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong Biên bản đó.
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính
biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời
hạn đề nghị giám định lại.
d) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13
ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
8-Thủ tục
|
Khám giám
định lại bệnh nghề nghiệp tái phát
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
a) Giấy đề nghị khám giám định theo
mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ;
b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ
sơ bệnh nghề nghiệp;
c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số
56/2017/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo
Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động:
Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không
có khả năng điều trị ổn định.
d) Bản chính hoặc Bản sao hợp lệ
biên bản giám định y khoa lần gần nhất.
Trường hợp người được giám định thuộc
đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính
biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời
hạn đề nghị giám định lại.
đ) Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
9-Thủ tục
|
Khám giám
định tổng hợp
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Người người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định
cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách
nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết
trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định
của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Giấy giới thiệu của người sử dụng
lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT
đối với trường hợp người được giám định tổng hợp thuộc quyền quản lý của người
sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám
giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông
tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề,
công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp
trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời
gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải
quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương
hưu, trợ cấp hằng tháng.
2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Biên bản giám định y khoa lần gần nhất nếu đã được giám định.
3. Các giấy tờ khác theo quy định tại
khoản 1, khoản 2 Điều 5 hoặc Điều 6 Thông tư số 56/2017/TT-BYT phù hợp với đối
tượng và loại hình giám định.
4. Một trong các giấy tờ có ảnh sau
đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp
không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có
dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03
tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Cá nhân, tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 1: Giấy giới thiệu của người
sử dụng lao động
Phụ lục 2: Giấy đề nghị khám giám định
của người lao động
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là ....................................................................
Sinh ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
10-Thủ tục
|
Khám giám
định phúc quyết do vượt quá khả năng chuyên môn
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm gửi
hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp
Trung ương
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa cấp Trung ương có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo
đúng thời gian quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp Trung ương có
trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định
biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám
giám định của Hội đồng
Bước 3:
Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh chưa khám giám định thì trong thời gian 10
(mười) ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ theo quy định, căn cứ hồ sơ GĐYK
của đối tượng giám định và điều kiện của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, Cơ quan thường
trực Hội đồng GĐYK báo cáo Chủ tịch Hội đồng tổ chức họp để kết luận về vượt
khả năng chuyên môn và chuyển hồ sơ, giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp
Trung ương để khám giám định phúc quyết và ghi nội dung này vào Sổ họp Hội đồng;
Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh
đã khám giám định và kết luận vượt khả năng chuyên môn thì trong thời gian 07
(bảy) ngày làm việc, kể từ ngày họp Hội đồng, Cơ quan thường trực Hội đồng
GĐYK có trách nhiệm hoàn thiện Biên bản, ghi rõ kết luận vượt khả năng chuyên
môn, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng giám định lên Hội đồng GĐYK cấp
Trung ương để khám giám định phúc quyết.
Bước 4:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Giấy giới thiệu do Lãnh đạo cơ
quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa ký tên và đóng dấu theo mẫu
quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT .
2. Hồ sơ giám định theo quy định tại
một trong các Điều 5, 6 hoặc 7 Thông tư số 56/2017/TT-BYT phù hợp từng đối tượng
và loại hình khám giám định.
3. Biên bản giám định y khoa đối với
trường hợp Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng
hoặc văn bản họp Hội đồng Giám định y khoa xác định lý do vượt khả năng
chuyên môn đối với trường hợp Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh chưa khám
giám định cho đối tượng do lãnh đạo cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y
khoa ký đóng dấu.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 1: Giấy giới thiệu do Lãnh
đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa ký tên và đóng dấu
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY
GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
|
CƠ
QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ÐƠN VỊ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ………../GGT
|
…….1……, ngày ….. tháng ….. năm…..
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính
gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..
…………………………….3………………………………..……..
trân trọng giới thiệu:
Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày….
tháng... năm…..
Chỗ ở hiện tại:
............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
…………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: ............
Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4........................................................
Nghề/công việc………………………………………5..........................................................
Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................
Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của
.............................................................................
Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa
....................................................................
để giám định mức suy giảm khả năng
lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….6.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..7
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..8
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….9
............................................................
Trân trọng cảm ơn.
|
|
LÃNH
ÐẠO CƠ QUAN/ÐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị
trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
_________________
1 Ghi
địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị
giới thiệu đề nghị giám định
2 Tên
Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định
3 Tên
cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động
4 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
5 Trường
hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất
hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc
6 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc
quyết.
7 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
8 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
9 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
|
11-Thủ tục
|
Khám giám
định phúc quyết theo đề nghị của tổ chức, cá nhân
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Trong thời gian 60 (sáu mươi) ngày, kể từ ngày ban hành Biên bản GĐYK, cá
nhân hoặc tổ chức không đồng ý với kết luận trong Biên bản GĐYK của Hội đồng
GĐYK cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương có văn bản gửi Hội đồng GĐYK nơi đã khám
giám định cho đối tượng, nêu rõ lý do không đồng ý. Quá thời hạn nêu trên, Hội
đồng GĐYK không xem xét giải quyết;
Bước 2:
Trong thời gian 07 (bảy) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị
của cá nhân hoặc tổ chức, Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK đã khám giám định
cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đối tượng:
Nếu cá nhân hoặc tổ chức vẫn không
đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì Cơ quan thường trực Hội đồng
GĐYK cấp tỉnh hoàn thiện, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng
GĐYK cấp Trung ương theo quy định về phạm vi phân công khám giám định tại các
điểm a, b và c khoản 2 Điều 8 Thông tư này để khám giám định phúc quyết;
Bước 3:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa cấp Trung ương có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo
đúng thời gian quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp Trung ương có
trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định
biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám
giám định của Hội đồng
Bước 4:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Văn bản đề nghị khám giám định
phúc quyết của một trong các cơ quan sau đây:
a) Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ
Y tế;
b) Bộ Lao động - Thương binh và Xã
hội;
c) Sở Y tế;
d) Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội;
đ) Cơ quan Bảo hiểm xã hội từ cấp tỉnh
trở lên;
e) Người sử dụng lao động;
g) Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh
đối với trường hợp Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh đã giám định cho đối tượng
nhưng đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng đó và đề nghị giám định
phúc quyết. Văn bản đề nghị phải do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng
Giám định y khoa cấp tỉnh nơi đã khám cho đối tượng ký và đóng dấu, trong đó
phải ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng và đề nghị giám
định phúc quyết đồng thời phải kèm theo Giấy đề nghị giám định phúc quyết của
đối tượng đó theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số
56/2017/TT-BYT
2. Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y
khoa theo quy định tại một trong các Điều 5, 6 hoặc 7 Thông tư số
56/2017/TT-BYT phù hợp với từng đối tượng và loại hình giám định.
3. Bản chính hoặc Bản sao hợp lệ
Biên bản giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm
ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Phụ lục 2: Giấy đề nghị giám định
phúc quyết của đối tượng
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC 2
MẪU GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính
gửi:…………………………………………..
Tên tôi là
.................................................................... Sinh
ngày….. tháng….. năm……
Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................
Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:
................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..
Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………..
1...............................................
Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................................
Điện thoại liên hệ:
........................................................................................................
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm
khả năng lao động:
Đề nghị giám định: ……………………………….3.............................................................
Loại hình giám định: ……………………………..4
.............................................................
Nội dung giám định: ……………………………..5
............................................................
Đang hưởng chế độ: …………………………….6
............................................................
|
Xác
nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7
|
Người
viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
_____________________
1 Ghi
số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ
quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã
hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.
2 Ghi
rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề
nghị khám hay không
Trường hợp là thân nhân của người lao
động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai
nội dung nghề/công việc.
3 Ghi
rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc
quyết.
4 Ghi
rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu
trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản
5 Ghi
rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị
6 Ghi
rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế
độ thì ghi: chưa.
7 Chỉ
áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm
lập hồ sơ đề nghị giám định
|
12-Thủ tục
|
Khám giám
định phúc quyết lần cuối
|
|
Trình tự thực hiện
|
|
|
Bước 1:
Tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của
Hội đồng Giám định y khoa cấp Trung ương khám phúc quyết lần cuối.
Bước 2:
Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định
y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian
quy định của pháp luật
Trường hợp không khám giám định,
trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa khám phúc quyết lần
cuối có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu
giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức
khám giám định của Hội đồng
Bước 3:
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường
trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y
khoa.
|
|
Cách thức thực hiện
|
|
|
Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
|
|
I. Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Văn bản đề nghị khám giám định
phúc quyết lần cuối của một trong các cơ quan sau đây:
a) Bộ Y tế;
b) Bộ Lao động - Thương binh và Xã
hội;
c) Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
d) Người sử dụng lao động;
đ) Hội đồng Giám định y khoa cấp
trung ương đối với trường hợp Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương đã
giám định cho đối tượng nhưng đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng
và đề nghị giám định phúc quyết.
Văn bản đề nghị phải do lãnh đạo cơ
quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương nơi đã khám cho
đối tượng ký và đóng dấu, trong đó phải ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết
luận của Hội đồng đồng thời phải kèm theo Giấy đề nghị giám định phúc quyết lần
cuối của đối tượng đó.
2. Quyết định thành lập Hội đồng
khám giám định phúc quyết lần cuối của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3. Hồ sơ giám định y khoa theo quy
định tại Điều 8 hoặc Điều 9 Thông tư này phù hợp với từng đối tượng và loại
hình khám giám định.
4. Biên bản giám định y khoa của Hội
đồng Giám định y khoa cấp trung ương.
II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
|
|
Thời hạn giải quyết
|
|
|
Không có
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Hội đồng giám định Y khoa Trung
ương.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Biên bản khám giám định
|
|
Lệ phí
|
|
|
Thực hiện theo quy định của Thông
tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản
lý và sử dụng phí giám định y khoa.
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính
kèm ngay sau thủ tục này)
|
|
|
Không có
|
|
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành
chính
|
|
|
Không có
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành
chính
|
|
|
1. Luật bảo hiểm xã hội số
58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;
2. Luật an toàn vệ sinh lao động số
84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;
3. Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày
20/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và
Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
4. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày
05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định
y khoa.
|
PHỤ LỤC II.
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ THUỘC
PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2968/QĐ-BYT,
ngày 16/5/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
STT
|
Mã
TTHC
|
Tên
TTHC
|
Ghi
chú
|
|
1.
|
B-BYT-286728-TT
|
Giám định thương tật lần đầu do tai
nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
TTHC được ban hành tại Thông tư số
14/2016/TT-BYT
|
|
2.
|
B-BYT-286730-TT
|
Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp
đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
3.
|
B-BYT-286731-TT
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu
trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt
buộc
|
|
4.
|
B-BYT-286806-TT
|
Giám định để thực hiện chế độ hưu
trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
5.
|
B-BYT-286732-TT
|
Giám định tai nạn lao động tái phát
đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
6.
|
B-BYT-286733-TT
|
Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát
đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
7.
|
B-BYT-286734-TT
|
Giám định tổng hợp đối với người
tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
8.
|
B-BYT-286736-TT
|
Giám định vượt quá khả năng chuyên
môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
9.
|
B-BYT-286737-TT
|
Giám định phúc quyết lần đầu đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
10.
|
B-BYT-286738-TT
|
Giám định phúc quyết lần cuối đối với
người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
|
|
11.
|
B-BYT-286735-TT
|
Cấp giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm
xã hội
|