Đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng lại khám ngoại trú ở Bệnh viện Quân y 105 mà không có giấy chuyển tuyến thì có được BHYT thanh toán không?

Nội dung chính

• Thế nào là khám ngoại trú trái tuyến?
• Khám ngoại trú trái tuyến có được thanh toán BHYT hay không?
• Đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng lại khám ngoại trú ở Bệnh viện Quân y 105 mà không có giấy chuyển tuyến thì có được BHYT thanh toán không?

Thế nào là khám ngoại trú trái tuyến?

Tại khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 có quy định như sau:

Điều trị ngoại trú

1. Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

a) Người bệnh không cần điều trị nội trú;

b) Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

...

Như vậy, có thể hiểu đơn giản, khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi xuất viện.

Còn về trường hợp khám ngoại trú được xác định là trái tuyến, hiện nay, không có quy định cụ thể về các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến mà Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT chỉ nêu các trường hợp khám, chữa bệnh được coi là đúng tuyến, bao gồm:

- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;

- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;

- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;

- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;

- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Ngoài 08 trường hợp đúng tuyến nêu trên, những trường hợp còn lại đều được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến. Như vậy, nếu người bệnh đến khám, không cần điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT mà không thuộc các trường hợp đúng tuyến sẽ được xác định là khám ngoại trú trái tuyến.

Đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng lại khám ngoại trú ở Bệnh viện Quân y 105 mà không có giấy chuyển tuyến thì có được BHYT thanh toán không? (Hình từ Internet)

Khám ngoại trú trái tuyến có được thanh toán BHYT hay không?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Bên cạnh đó, khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 này cũng quy định:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

...

Theo đó, nếu khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh sẽ được hưởng như sau:

Như vậy, có thể thấy, nếu tự ý đi khám trái tuyến thì người tham gia BHYT sẽ rất thiệt thòi. Bởi người có thẻ BHYT chỉ được thanh toán chi phí khám ngoại trú ở bệnh viện tuyến huyện theo mức hưởng đúng tuyến. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ là 80% thì khi đi khám trái tuyến huyện cũng sẽ được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí.

Còn nếu tự đi khám ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương, người có thẻ BHYT sẽ phải tự mình thanh toán toàn bộ chi phí khám.

Đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng lại khám ngoại trú ở Bệnh viện Quân y 105 mà không có giấy chuyển tuyến thì có được BHYT thanh toán không?

Tại điểm a khoản 1 Điều 13 Thông tư 46/2016/TT-BQP có quy định như sau:

Chỉ đạo, hỗ trợ tuyến về chuyên môn kỹ thuật

1. Bệnh viện tuyến 1 chỉ đạo, hỗ trợ bệnh viện tuyến 2

a) Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: giúp các bệnh viện tuyến 2 trên địa bàn Quân khu 1, Quân khu 3, Bộ Tư lệnh Thủ đô;

...

Đồng thời, tại điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư 46/2016/TT-BQP có quy định như sau:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Tuyến 2

1. Bệnh viện hạng I trực thuộc Tổng cục Hậu cần

a) Bệnh viện quân y 354;

b) Bệnh viện quân y 105;

c) Bệnh viện quân y 87.

...

Theo quy định trên, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến trung ương, còn Bệnh viện Quân y 105 là bệnh viện hạng 1, tuyến tỉnh nên quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí khám ngoại trú trái tuyến.

Tuy nhiên, theo khoản 1 Điều 19 Thông tư 46/2016/TT-BQP, trường hợp quân nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở quân y khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh của Quân đội cùng tuyến hoặc tuyến dưới, nếu kèm theo giấy giới thiệu của đơn vị được xác định là đúng tuyến.

Do đó, để được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh khi đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng lại khám ngoại trú ở Bệnh viện Quân y 105, quân nhân cần xuất trình:

- Thẻ Bảo hiểm y tế;

- Giấy tờ tùy thân có ảnh;

- Giấy giới thiệu của đơn vị.

Như vậy, quân nhân đăng ký khám bệnh ban đầu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng lại khám ngoại trú ở Bệnh viện Quân y 105 mà không có giấy chuyển tuyến thì không được BHYT thanh toán.