Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không?

Nội dung chính

• Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không?
• Trong trường hợp nào thẻ bảo hiểm y tế được coi là không có giá trị sử dụng?
• Đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có cần đổi thẻ bảo hiểm y tế không?

Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không?

Tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16, khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, tùy vào từng trường hợp cụ thể mà có thể xác định chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế hay không.

Nếu chi phí phẫu thuật thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế được nêu tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và đáp ứng các điều kiện theo quy định thì người bệnh sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này;

c) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

[...]

Tuy nhiên đối với các chi phí phẫu thuật thuộc các trường hợp như phẫu thuật thẩm mĩ, phẫu thuật điều trị lác, tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên; nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ)... thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.

Tóm lại, không phải tất cả các loại phẫu thuật đều được bảo hiểm y tế chi trả.

Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không? (Hình từ Internet)

Trong trường hợp nào thẻ bảo hiểm y tế được coi là không có giá trị sử dụng?

Tại Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 10, khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định thẻ bảo hiểm y tế:

Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế

[...]

4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

5. Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

Như vậy, thẻ bảo hiểm y tế được coi là không có giá trị sử dụng trong trường hợp:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có cần đổi thẻ bảo hiểm y tế không?

Tại khoản 1 Điều 19 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có quy định về đổi thẻ bảo hiểm y tế như sau:

Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

a) Rách, nát hoặc hỏng;

b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Thẻ bảo hiểm y tế.

[...]

Như vậy, trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì sẽ phải đổi thẻ bảo hiểm y tế.

Trên đây là câu trả lời cho "Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm không?"

Lưu ý: Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025; trừ quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.