Khi nào tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT?

Nội dung chính

• Khi nào tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT?
• Quy trình thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào?
• Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Khi nào tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT?

Tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

...

Như vậy, tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT khi:

- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Khi nào tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT? (Hình từ Internet)

Quy trình thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế như thế nào?

Tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 21 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:

- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

Lưu ý: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Căn cứ Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 19 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này .

Theo đó, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Trân trọng!