Những vi phạm nào sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế?

Nội dung chính

• Những vi phạm nào sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế?
• Thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế là bao lâu?
• Mức đóng BHYT của người sử dụng lao động đóng cho người lao động bao nhiêu?

Những vi phạm nào sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế?

Căn cứ tại Mục 2 Công văn 2423/BHXH-GĐĐT năm 2023 quy định các trường hợp vi phạm sau đây sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế:

- Người hành nghề khám chữa bệnh vi phạm các hành vi bị cấm quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 như khám chữa bệnh không đúng chuyên khoa hoặc chỉ định điều trị thuốc không đúng chuyên môn.

- Người hành nghề khám chữa bệnh thực hiện không đúng quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP khi thực hiện các kỹ thuật chuyên môn thuộc chuyên khoa khác với chuyên khoa ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc chưa được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cho phép thực hiện bằng văn bản.

- Người hành nghề khám chữa bệnh được phân công điều trị nội trú đồng thời tham gia khám bệnh tại khoa khám bệnh không đúng quy định tại tiết 2 điểm 1 Mục 1 Phần 5 Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định 1895/QĐ-BYT năm 1997.

- Y sỹ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền cho người bệnh hoặc thực hiện khám chữa bệnh cho người bệnh... không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn.

- Điều dưỡng hạng 4 thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng hoặc Y học cổ truyền cho người bệnh do thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV.

- Người hành nghề KCB chỉ định hoặc thực hiện nhưng thông tin người hành nghề không được đăng tải theo quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định 109/2016/NĐ-CP. (theo Mục 3 Công văn 2423/BHXH-GĐĐT năm 2023)

Những vi phạm nào sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế? (Hình từ Internet)

Thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế là bao lâu?

Theo hướng dẫn tại Công văn 3340/BHXH-ST năm 2017 thì từ ngày 01/8/2017 sẽ không ghi thời điểm hết hạn sử dụng trên thẻ bảo hiểm y tế nữa mà chỉ ghi thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng.

Đồng thời, theo khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thẻ bảo hiểm y tế như sau:

Thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh được các thông tin sau:

...

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Từ những quy định trên, hiện nay pháp luật không còn quy định về thời hạn sử dụng của thẻ BHYT là bao lâu nữa mà chỉ quy định về thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng và thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Mức đóng BHYT của người sử dụng lao động đóng cho người lao động bao nhiêu?

Căn cứ theo điểm a khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế như sau:

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.

- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

- Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

...

Theo đó, mức đóng BHYT của người sử dụng lao động đóng cho người lao độngn là 4,5% tiền lương tháng của người lao động.

Lưu ý: Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

- Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động.

Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

Trân trọng!