Hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí KCB BHYT từ 01/7/2023?

Nội dung chính

• Hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí KCB BHYT từ 01/7/2023?
• Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì thanh toán chi phí KCB như thế nào?
• Người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng hết hạn sử dụng vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB khi thẻ không được hết hạn quá bao nhiêu ngày?

Hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí KCB BHYT từ 01/7/2023?

Ngày 30/6/2023, Bộ Y tế có ban hành Công văn 4082/BYT-BH năm 2023 áp dụng mức lương cơ sở theo Nghị định 24/2023/NĐ-CP trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo đó, mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí KCB BHYT theo Nghị định 24/2023/NĐ-CP, Bộ Y tế có hướng dẫn thực hiện từ 01/7/2023 đến 31/12/2023 như sau:

(1) Về mức hưởng BHYT tại điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP từ 01/7/2023 hoặc trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023 được xác định như sau:

- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở: tương đương thấp hơn 270.000 đồng.

(2) Về mức thanh toán trực tiếp tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP từ 01/7/2023 hoặc trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023 thì:

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng số tiền tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở: tương đương tối đa không quá 270.000 đồng .

-Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng số tiền tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở: tương đương tối đa không quá 900.000 đồng.

Lưu ý: 02 mức thanh toán trực tiếp trên được áp dụng khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu).

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), số tiền tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở: tương đương tối đa không quá 1.800.000 đồng.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) thì số tiền tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở: tương dương tối đa không quá 4.500.000 đồng.

(3) Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm b, khoản 2 Điều 3 Thông tư 04/2017/TT-BYT. Cụ thể:

- Trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 01/7/2023: tương đương không vượt quá 81.000.000 đồng.

- Trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật được xác định theo thời điểm kết thúc dịch vụ kỹ thuật:

+ Trước ngày 01/7/2023: Áp dụng mức lương cơ sở tại Nghị định 38/2019/NĐ-CP (1.490.000 đồng/tháng) tương đương không vượt quá 67.050.000 đồng.

+ Từ ngày 01/7/2023: Áp dụng mức lương cơ sở tại Nghị định 24/2023/NĐ-CP (1.800.000 đồng/tháng), tương đương không vượt quá 81.000.000 đồng.

(4) Từ 01/7/2023 và trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2023 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/7/2023 thì số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở để xác định quyền lợi không cùng chi trả theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP lớn hơn số tiền được xác định như sau:

Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì thanh toán chi phí KCB như thế nào?

Tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định trường hợp người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì thanh toán chi phí KCB như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Lưu ý: Không áp dụng trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí KCB BHYT từ 01/7/2023? (Hình từ Internet)

Người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng hết hạn sử dụng vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB khi thẻ không được hết hạn quá bao nhiêu ngày?

Tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp thẻ BHYT hết hạn sử dụng như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

...

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng hết hạn sử dụng vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB khi thẻ không được hết hạn quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

Trân trọng!