Khám thai định kỳ có được hưởng bảo hiểm y tế không? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai được quy định như thế nào?

Nội dung chính

• Khám thai định kỳ có được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai được quy định như thế nào?
• Một số trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Khám thai định kỳ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 bị sửa đổi, bãi bỏ bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

...

Như vậy, khám thai định kỳ là một trong những khoản chi trả của bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, việc khám thai định kỳ này phải thực hiện theo lịch hẹn chuẩn của bệnh viện và quy trình khám tiêu chuẩn.

Khám thai định kỳ có được hưởng bảo hiểm y tế không? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai được quy định như thế nào? (Hình từ Internet)

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai được quy định như thế nào?

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và được hướng dẫn bởi Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

...

Như vậy, mức bảo hiểm y tế đối khi khám thai chia làm hai trường hợp bao gồm khám thai đúng tuyến và khám thai trái tuyến như sau:

* Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai đúng tuyến

- Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám thai nếu là:

+ Các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

+ Khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8.340.000 đồng).

- Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám thai nếu là:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám thai với các đối tượng khác.

* Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và được hướng dẫn bởi Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

Lưu ý: Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.

Một số trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Trân trọng