Trường hợp đi khám, chữa bệnh khác bệnh viện ghi trên thẻ BHYT thì có được bảo hiểm chi trả chi phí không?

Nội dung chính

• Trường hợp đi khám, chữa bệnh khác bệnh viện ghi trên thẻ BHYT thì có được bảo hiểm chi trả chi phí hay không?
• Tham gia BHYT hộ gia đình khi sinh con thì có được bảo hiểm chi trả không?
• Mổ mắt cận thị có được BHYT chi trả?

Trường hợp đi khám, chữa bệnh khác bệnh viện ghi trên thẻ BHYT thì có được bảo hiểm chi trả chi phí hay không?

Bệnh viện ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế của mẹ em là bệnh viện quận Phú Nhuận. Tuy nhiên hôm qua mẹ em đau bụng em chở mẹ đi cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân. Vậy Ban tư vấn cho em hỏi đi khám, chữa bệnh khác bệnh viện ghi trên thẻ BHYT thì có được bảo hiểm chi trả chi phí không? Chân thành cảm ơn Ban tư vấn rất nhiều!

Trả lời: Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì mức hưởng chế độ BHYT khi khám bệnh trái tuyến như sau:

- 32% chi phí khám chữa bệnh khi khám bệnh tại bệnh viện tuyến trung;

- 48% chi phí khám chữa bệnh khi khám bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 80% chi phí khám chữa bệnh khi khám bệnh tại bệnh viện tuyến huyện;

==> Như vậy, không nhất thiết phải khám chữa bệnh tại bệnh viện ghi trên thẻ BHYT mới được bảo hiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Khám bệnh viện khác với bệnh viện ghi trên thẻ BHYT vẫn được bảo hiểm thanh toán chi phí nhưng ở mức thấp hơn.

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

==> Nơi đăng ký chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT của mẹ bạn là bệnh viện quận Phú Nhuận. Mẹ bạn bị đau bụng nên bạn đưa mẹ bạn đi cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân. Đối với trường hợp này thì không coi là khám chữa bệnh trái tuyến vì đây là trường hợp cấp cứu. Do đó, BHYT vẫn sẽ chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh của mẹ bạn tại bệnh viện Bình Dân. 

Theo quy định tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì bạn phải xuất trình thẻ BHYT của mẹ bạn trước khi ra viện để làm thủ tục hưởng chế độ BHYT.

Mong rằng những tư vấn của chúng tôi sẽ giúp giải đáp được những vướng mắc của bạn. 

Tham gia BHYT hộ gia đình khi sinh con thì có được bảo hiểm chi trả không?

Em là nội trợ ở nhà, em không có đi làm ở công ty do đó em tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Em đã tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia định được 03 năm. Còn 2 tháng nữa em sẽ sinh con. Em vẫn luôn thắc mắc rằng thẻ bảo hiểm y tế theo hộ gia đình có chi trả chi phí khi sinh con không hay chỉ trả chi phí để khám của bệnh thôi? Do đó nhờ Ban tư vấn hãy giải đáp giúp em vấn đề trên trong thời gian sớm nhất. Đến lúc sinh thì thẻ bảo hiểm y tế của em vẫn còn thời hạn rất dài.

Trả lời: Theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí khi người tham gia bảo hiểm sinh con.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

- 80% chí phí đối với trường hợp sinh con đúng tuyến hoặc trái tuyến huyện

- 48% chi phí đối với trường hợp sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh

- 32% chi phí đối với trường hợp sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương

==> Bạn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì khi sinh con vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí. Tùy theo trường hợp bạn sinh con đúng tuyến hoặc trái tuyến mà mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ khác nhau. Do đó bạn cứ yên tâm là sẽ được bảo hiểm y tế chi trả một phần chi phí khi sinh con nhé.

Mong rằng những tư vấn của chúng tôi sẽ giúp giải đáp được những vướng mắc của bạn.  

Mổ mắt cận thị có được BHYT chi trả?

Tôi có tham gia BHYT đầy đủ, hiện mắt tôi bị cận 5 độ nên tôi muốn mổ mắt để thuận tiện cho công việc. Cho tôi hỏi trường hợp tôi mổ mắt cận thị có được BHYT chi trả?

Trả lời: Theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm Y tế 2008, sửa đổi 2014 thì các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả như sau:

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

==>Như vậy, trường hợp bạn mổ mắt cận thị thì không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định đã trích dẫn ở trên.

Trân trọng!