Phiếu tổng hợp theo dõi xác định tình trạng nghiện ma túy

1. Họ và tên: ....................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/……

3. Giới tính: □ Nam        □ Nữ

4. Số CCCD/CMND/ID/Hộ chiếu: .....................

5. Địa chỉ hiện tại: ............................................................................................................

6. Điện thoại liên hệ: .................................

7. Email (nếu có): ....................................

8. Họ tên người nhà: ...............................

9. Điện thoại liên hệ: ....................................

10. □ Là người tự nguyện đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy, theo Đơn đề nghị ngày ... tháng ... năm

11. □ Được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Giấy đề nghị số ...../.......... ngày ... tháng ... năm ......... của Công an .......................

12. Thời gian tiếp nhận Giấy đề nghị: …/…/……

13. Tiếp nhận người cần xác định tình trạng nghiện ma túy: ... giờ..., ngày .... tháng ... năm .......

14. Địa điểm tiến hành xác định tình trạng nghiện ma túy:

□ Ngay tại cơ sở y tế    □ Địa điểm khác: ........................................................................

TT

Tiêu chuẩn

(Viết chữ có, hoặc không vào các ô tương ứng)

Có (*)

Không

1.

Ham muốn mạnh mẽ hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất ma túy

2.

Khó khăn trong việc kiểm soát các hành vi sử dụng ma túy về mặt thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc hoặc mức sử dụng

3.

Có hiện tượng dung nạp với chất ma túy

4.

Ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác do sử dụng chất ma túy

5.

Tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù đã biết về các hậu quả có hại của chất ma túy

6.

Có trạng thái cai ma túy (hội chứng cai ma túy) khi ngừng hoặc giảm sử dụng chất ma túy

Tổng số tiêu chuẩn: