Mẫu Phiếu khai báo tạm vắng

Căn cứ Khoản 5 Điều 3 Thông tư 36/2014/TT-BCA quy định mẫu phiếu khai báo tạm vắng (ký hiệu là HK05) được sử dụng cho người phải khai báo tạm vắng khai báo với Công an xã, phường, thị trấn nơi cư trú, như sau:

PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG

(Phần cấp cho người tạm vắng)

1. Họ và tên ⁽¹⁾:...................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ….../...…/…......... 3. Giới tính:……… 4. Quốc tịch:........................

5. CMND số:……………………….. 6. Hộ chiếu số:................................................................

7. Nơi thường trú/ tạm trú ⁽²⁾:...............................................................................................

..........................................................................................................................................

8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: …/…/… đến ngày …/…/… 9. Lý do tạm vắng và nơi đến ⁽³⁾:

..........................................................................................................................................

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Nếu ghi nơi thường trú thì gạch nơi tạm trú và ngược lại (3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/ thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố.

PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG

(Phần lưu tại Công an xã, phường, thị trấn)

1. Họ và tên ⁽¹⁾:...................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …....../.....…/.................… 3. Giới tính:……… 4. Quốc tịch:...........

5. CMND số:……………………….. 6. Hộ chiếu số:................................................................

7. Nơi thường trú/ tạm trú ⁽²⁾:...............................................................................................

..........................................................................................................................................

8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: …/…/… đến ngày …/…/… 9. Lý do tạm vắng và nơi đến ⁽³⁾:

..........................................................................................................................................

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Nếu ghi nơi thường trú thì gạch nơi tạm trú và ngược lại (3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/ thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố.

Trên đây là mẫu Phiếu khai báo tạm vắng.

Trân trọng!