Chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ

Chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ được quy định tại Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định 4128/QĐ-BYT năm 2016 như sau:

1. Rau tiền đạo.

Là rau bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.

1.1. Triệu chứng.

- Chảy máu đột ngột, không kèm đau bụng, máu ra đỏ tươi lẫn máu cục, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, lượng máu ra càng về sau càng nhiều hơn. Khi chuyển dạ chảy máu nguy hiểm đến tính mạng.

- Toàn thân: thiếu máu, có thể sốc.

- Khám: ngôi cao hoặc ngôi bất thường.

- Tim thai: bình thường, có thể suy thai nếu mẹ bị sốc.

- Cần phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như polip, viêm cổ tử cung, sùi mào gà ở âm đạo và cổ tử cung, giãn tĩnh mạch âm hộ, ung thư cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát (chỉ định làm ở phòng phẫu thuật).

- Không thăm khám âm đạo bằng tay.

1.2. Xử trí.

Tuyến xã

- Khi nghi ngờ rau tiền đạo: chuyển tuyến.

- Nếu chuyển dạ: cho thuốc giảm co nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi và tiêm bắp 10 mg morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay.

+ Máu ra nhiều kèm theo sốc, cần sơ bộ chống sốc bằng truyền dịch (nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat) cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật ngay hoặc mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

+ Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế đi cùng.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Chẩn đoán xác định bằng siêu âm. Quan sát kỹ để xác định có nguy cơ rau cài răng lược không nhất là có sẹo mổ cũ. Nếu có rau cài răng lược phải chuyển tuyến tỉnh xử trí.

- Khi chưa chuyển dạ:

+ Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và rau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.

+ Nếu thai còn quá non tháng và chảy máu ít hay ngừng chảy máu thì điều trị chờ đợi tại bệnh viện cho thai lớn hơn.

+ Nếu chảy máu nhiều thì phẫu thuật lấy thai ngay bất kể tuổi thai, kết hợp với hồi sức.

- Khi đã chuyển dạ:

+ Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải phẫu thuật lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu).

+ Nếu là rau bám thấp, rau bám mép, ra máu nhiều thì có chỉ định phẫu thuật lấy thai.

Nếu chảy máu ít thì bấm ối, xé rộng màng ối và theo dõi đẻ đường âm đạo.

- Trong khi phẫu thuật lấy thai:

+ Nếu rau bám mặt trước: rạch da đường giữa dưới rốn, sờ đoạn dưới tử cung xác định vùng không có rau bám để rạch lấy thai.

+ Nếu không tìm được vùng không có rau bám: rạch ngang đoạn dưới qua bánh rau để lấy thai.

+ Nếu rau bám mặt sau: rạch da đường ngang, rạch đoạn dưới tử cung lấy thai.

+ Nếu có rau cài răng lược cân nhắc có thể rạch dọc thân tử cung lấy thai, không bóc rau cắt tử cung ngay.

+ Nếu sau khi lấy rau có chảy máu ở vị trí rau bám:

• Khâu các mũi chữ X cầm máu.
  
  
• Pha loãng 5 đv oxytocin x 04 ống trong 1 lít dịch (nước muối sinh lý hay dung dịch Ringer lactat) truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút.

+ Nếu vẫn chảy máu:

• Đủ con: cắt tử cung hết phần bị chảy máu
  
  
• Trường hợp cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, thắt động mạch dây chằng tử cung buồng trứng. Nếu vẫn chảy máu: cắt tử cung hết phần bị chảy máu.

+ Kết hợp với hồi sức chống sốc.

2. Rau bong non.

Là rau bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

2.1. Triệu chứng.

Thể nhẹ:

- Toàn trạng bình thường, chảy máu ít.

- Có hoặc không có suy thai.

- Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm

Thể trung bình:

- Có hội chứng tiền sản giật.

- Tử cung co cứng nhiều.

- Tim thai nhanh hay chậm.

- Ra máu âm đạo lượng vừa, loãng.

- Có thể có sốc nhẹ.

Thể nặng:

- Sản phụ đau dữ dội, không nghe thấy tim thai.

- Có hội chứng tiền sản giật nặng.

- Tình trạng sốc nặng.

- Ra máu âm đạo đen, loãng không đông.

- Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ.

- Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức,có nhân viên y tế cùng đi.

- Nếu có sốc phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Hồi sức chống sốc (nên truyền máu tươi) và phẫu thuật lấy thai.

- Nếu tình trạng nặng (mất máu nặng rõ ràng hay tiềm ẩn) phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ hồi sức và phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt.

- Đề phòng rối loạn đông máu bằng cách bù đủ thể tích máu lưu thông bằng truyền dịch.

3. Dọa vỡ tử cung.

3.1. Triệu chứng.

- Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mạnh và mau.

- Vòng Bandl kéo lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm.

- Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.

- Thăm âm đạo: ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt.

3.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Thông tiểu.

- Truyền dịch với nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat.

- Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi.

- Tư vấn, gửi đi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi.

- Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới thì làm forceps.

- Nếu chưa đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

4. Vỡ tử cung.

4.1. Triệu chứng.

- Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột thì hết đau và có thể sốc.

- Cơn co tử cung không còn.

- Tim thai mất.

- Bụng méo mó và không còn dấu hiệu dọa vỡ.

- Bụng chướng, nắn đau.

- Sờ thấy phần thai ngay dưới da bụng.

- Có thể ra máu âm đạo.

- Thăm âm đạo không xác định ngôi thai.

- Thường có dấu hiệu sốc.

4.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Hồi sức chống sốc, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, có nhân viên y tế đi kèm.

- Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Hồi sức chống sốc và phẫu thuật cấp cứu, xử trí vết rách tử cung (bảo tồn, cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần).

Trên đây là nội dung quy định về việc chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ. Để hiểu rõ hơn về vấn đề này bạn nên tham khảo thêm tại Quyết định 4128/QĐ-BYT năm 2016.

Trân trọng!