|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
|
|
Số:
3192/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 31 tháng 08 năm 2010
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số
188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ,
quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số
22/2010/NĐ-CP ngày 09/03/2010 của Chính phủ quy định về sửa đổi, bổ sung điều 3
Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của ông Cục trưởng
Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị tăng huyết áp.
Điều 2.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp được áp
dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều 3.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 4.
Các ông, bà Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ và Cục
trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ của Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ
trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Website Bộ Y tế; Website của Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. ĐỊNH NGHĨA
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm
thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
2. NGUYÊN
NHÂN
Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở
người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10%
các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát, xem Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây
THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan
đích do THA).
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định THA: dựa
vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 2 –
Quy trình đo huyết áp). Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo
huyết áp (Bảng 1).
Bảng 1. Các ngưỡng chẩn đoán
tăng huyết áp theo từng cách đo
|
|
Huyết
áp tâm thu
|
Huyết
áp tâm trương
|
|
1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy
trình
2. Đo bằng máy đo HA tự động 24
giờ
3. Tự đo tại nhà (đo nhiều
lần)
|
≥
140 mmHg
≥
130 mmHg
≥
135 mmHg
|
và/hoặc
|
≥
90 mmHg
≥
80 mmHg
≥
85 mmHg
|
|
|
|
|
|
3.2. Phân độ THA: dựa vào
trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được (xem Bảng 2).
Bảng 2. Phân độ huyết áp
|
Phân độ huyết áp
|
Huyết
áp tâm thu (mmHg)
|
Huyết
áp tâm trương (mmHg)
|
|
Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường
Tiền tăng huyết áp
|
<
120
120
– 129
130
- 139
|
và
và/hoặc
và/hoặc
|
<
80
80
– 84
85
– 89
|
|
Tăng huyết áp độ 1
Tăng huyết áp độ 2
Tăng huyết áp độ 3
|
140
– 150
160
– 179
≥
180
|
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
|
90
– 99
110
– 109
≥
110
|
|
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
|
≥
140
|
và
|
<
90
|
|
|
|
|
|
Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu
đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.
3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch:
dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và
biến cố tim mạch (xem Bảng 3 – Phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược
quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.
Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim
mạch
|
Bệnh
cảnh
|
Huyết
áp
Bình
thường
|
Tiền
Tăng
huyết áp
|
Tăng
huyết áp
Độ
1
|
Tăng
huyết áp
Độ
2
|
Tăng
huyết áp
Độ
3
|
|
Huyết
áp tâm thu 120-129 mmHg và Huyết áp tâm trương 80-84 mmHg
|
Huyết
áp tâm thu 130-139 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 85-89 mmHg
|
Huyết
áp tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 90-99 mmHg
|
Huyết
áp tâm thu 160-179 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmHg
|
Huyết
áp tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg
|
|
Không
có yếu tố nguy cơ tim mạch nào
|
|
|
Nguy
cơ thấp
|
Nguy
cơ trung bình
|
Nguy
cơ cao
|
|
Có
từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)
|
Nguy
cơ thấp
|
Nguy
cơ thấp
|
Nguy
cơ trung bình
|
Nguy
cơ trung bình
|
Nguy
cơ rất cao
|
|
Có
≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái
tháo đường
|
Nguy
cơ trung bình
|
Nguy
cơ cao
|
Nguy
cơ cao
|
Nguy
cơ cao
|
Nguy
cơ rất cao
|
|
Đã
có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính
|
Nguy
cơ rất cao
|
Nguy
cơ rất cao
|
Nguy
cơ rất cao
|
Nguy
cơ rất cao
|
Nguy
cơ rất cao
|
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung:
- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính
nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết
áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là
< 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ
tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.
Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị
lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở
bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để
tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
4.2. Các biện pháp tích cực thay
đổi lối sống: áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm
được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali
và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay
1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ Hạn chế thức ăn có nhiều
cholesterol và axít béo no.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân),
duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5
đến 22,9 kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới
90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng
ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn
14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g
ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá
hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở
mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn
khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần
kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
4.3. Điều trị tăng huyết áp bằng
thuốc tại tuyến cơ sở:
- Chọn thuốc khởi đầu:
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa
chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men
chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có
chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên:
nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế
thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm.
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ
huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide
(hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm
(nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày;
perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến
cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát
quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của
thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (Phụ lục 3 – Quy trình 4
bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở).
- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu:
chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết
áp mục tiêu.
- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục
tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
4.4. Các lý do chuyển tuyến trên
hoặc chuyên khoa tim mạch:
Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản
lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau:
- Tăng huyết áp tiến triển: THA đe
dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim …) hoặc khi có các
biến cố tim mạch.
- Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát
hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích.
- Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã
dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi
tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng
phối hợp.
- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số
trường hợp đặc biệt khác.
4.5. Điều trị tăng huyết áp và
các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên:
Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố
nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm:
- Phát hiện tổn thương cơ quan đích
ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng (Phụ lục 1 – Nguyên nhân gây THA thứ phát, các
yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA).
- Loại trừ các nguyên nhân gây tăng
huyết áp thứ phát (Phụ lục 1).
- Chọn chiến lược điều trị vào độ
huyết áp và mức nguy cơ tim mạch (Phụ lục 4 – Chiến lược điều trị theo độ huyết
áp và nguy cơ tim mạch).
- Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng
huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ
huyết áp trong các thể bệnh cụ thể. Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm
soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của
người bệnh (Phụ lục 5 – Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ
áp, sơ đồ phối hợp thuốc và Phụ lục 6, mục 1 – Một số loại thuốc hạ huyết áp
đường uống thường dùng).
- Điều trị các bệnh phối hợp và
điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao.
- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp
đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động
mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim
(NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp … (Phụ lục 6, mục 2 – Một số loại thuốc hạ
huyết áp đường tĩnh mạch thường dùng).
Sơ
đồ 1. Quy trình điều trị tăng huyết áp
5. TIẾN TRIỂN
Tăng huyết áp không được điều trị
và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến
chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động
mạch chủ, suy tim, suy thận … thậm chí dẫn đến tử vong (Phụ lục 1).
6. PHÒNG BỆNH
Các biện pháp tích cực thay đổi lối
sống (Phần 4.2) là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng
thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết
về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố
nguy cơ tim mạch khác./.
PHỤ LỤC 1
NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT, CÁC YẾU TỐ NGUY
CƠ TIM MẠCH, BIẾN CHỨNG VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO TĂNG HUYẾT ÁP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
1. Nguyên nhân gây tăng huyết áp
thứ phát (cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở tuổi
trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính)
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm
cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận
(Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội
chứng Conn).
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp,
tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc
(kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống
giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần …
2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Tăng huyết áp.
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc
cầu thận ước tính < 60 ml/ph.
- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ >
65 tuổi).
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim
mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi).
- Thừa cân/béo phì; béo bụng.
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều rượu, bia.
- Ít hoạt động thể lực.
- Stress và căng thẳng tâm lý.
- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố
nguy cơ đối với THA), ít rau quả …
3. Biến chứng của tăng huyết áp
hoặc tổn thương cơ quan đích do THA
- Đột quị, thiếu máu não thoáng
qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
- Phì đại thất trái (trên điện tâm
đồ hay siêu âm tim), suy tim.
- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt
ngực.
- Bệnh mạch máu ngoại vi.
- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng
mạc, phù gai thị.
- Protein niệu, tăng creatinin
huyết thanh, suy thận …
4. Các xét nghiệm tìm tổn thương
cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp và yếu tố nguy cơ tim mạch
- Xét nghiệm thường quy:
o Sinh hóa máu: đường máu khi đói;
thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện
giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu.
o Huyết học: Hemoglobin and
hematocrit.
o Phân tích nước tiểu (albumine
niệu và soi vi thể).
o Điện tâm đồ.
- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều
kiện):
o Siêu âm Doppler tim
o Siêu âm Doppler mạch cảnh.
o Định lượng protein niệu (nếu que
thử protein dương tính).
o Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh
tay (ABI: Ankle Brachial Index).
o Soi đáy mắt.
o Nghiệm pháp dung nạp glucose.
o Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ
(Holter huyết áp).
o Đo vận tốc lan truyền sóng mạch …
- Xét nghiệm khi đã có biến chứng
hoặc để tìm nguyên nhân:
o Định lượng renin, aldosterone,
corticosteroids, catecholamines máu/niệu.
o Chụp động mạch.
o Siêu âm thận và thượng thận.
o Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ …
PHỤ LỤC 2
QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh
ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp.
2. Không dùng chất kích thích (cà
phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.
3. Tư thế đo chuẩn: người được đo
huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với
tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có
bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ
huyết áp tư thế hay không.
4. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân,
huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị
đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu
bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng
quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để
đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
5. Nếu không dùng thiết bị đo tự
động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm
hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp
đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của
Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V
của Korotkoff).
6. Không nói chuyện khi đang đo
huyết áp.
7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp
ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết
áp về sau.
8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần,
mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau
trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết
áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
9. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo
dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24
giờ (Holter huyết áp).
10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg
dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg) không làm tròn số quá
hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.