1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có thể chia làm 06 nhóm sau:
(1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
(2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.
- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an. Thân nhân của các đối tượng này;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ);
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
+ Học sinh, sinh viên.
(5) Nhóm do người sử dụng lao động đóng
Nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:
- Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
(6) Các đối tượng khác
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT theo quy định.
Tổng hợp văn bản nổi bật về Bảo hiểm y tế (Hình từ Internet)
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế
(1) Mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ);
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
(2) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo mức hưởng tại mục (1) theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.
3. Văn bản nổi bật về Bảo hiểm y tế
1
Luật bảo hiểm y tế 2008
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 có hiệu lực từ ngày 01/07/2009, quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
2
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014
Luật số 46/2014/QH13 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2008.
3
Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế
Nghị định 75/2023/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 03/12/2023. Nghị định này sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
4
Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế
Nghị định 117/2020/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 15/11/2020 quy định về hành vi vi phạm hành chính, hình thức, mức xử phạt, biện pháp khắc phục hậu quả đối với từng hành vi vi phạm hành chính, thẩm quyền lập biên bản, thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo từng chức danh đối với hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.
5
Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế
Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 01/12/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế như đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế, mức hưởng, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,...
6
Nghị định 30/2016/NĐ-CP quy định chi tiết hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp
Nghị định 30/2016/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 16/06/2016 quy định chi tiết hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý.
7
Nghị định 70/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu
Nghị định số 70/2015/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 15/10/2015 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014 đối với các đối tượng là quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu, gồm: Lộ trình thực hiện; mức đóng, trách nhiệm đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế; khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định bảo hiểm y tế; thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế.
8
Nghị định 124/2021/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 115/2018/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính về an toàn thực phẩm và Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế
Nghị định số 124/2021/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 01/01/2022 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 115/2018/NĐ-CP và Nghị định số 117/2020/NĐ-CP. Nội dung sửa đổi quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế được quy định cụ thể tại Điều 2, Điều 3 Nghị định này.
9
Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Thông tư số 30/2020/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/03/2021 quy định về đóng bảo hiểm y tế, giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế của một số đối tượng; chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số đối tượng và thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp.
10
Thông tư 30/2019/TT-BLĐTBXH hướng dẫn lập danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý
Thông tư số 30/2019/TT-BLĐTBXH có hiệu lực từ ngày 12/02/2020 hướng dẫn lập danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại Khoản 4 Điều 1 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và Điểm b Khoản 4 Điều 42 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
11
Thông tư 143/2020/TT-BQP hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng
Thông tư số 143/2020/TT-BQP có hiệu lực từ ngày 21/01/2021 hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế đối với các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng như đối tượng, mức đóng, trách nhiệm đóng, phương thức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
12
Thông tư 57/2019/TT-BCA về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với người lao động, học sinh, sinh viên và thân nhân của cán bộ, chiến sĩ, công nhân công an đang phục vụ, công tác trong Công an nhân dân do Bộ trưởng Bộ Công an ban hành
Thông tư 57/2019/TT-BCA có hiệu lực từ ngày 25/11/2019, hướng dẫn về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; mức đóng, trách nhiệm đóng, phương thức đóng bảo hiểm y tế; cấp thẻ bảo hiểm y tế và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm y tế đối với người lao động, học sinh trường Văn hóa, sinh viên hệ dân sự, sinh viên người nước ngoài đang học tập tại trường Công an nhân dân, thân nhân của sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ, công nhân công an, học viên Công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
13
Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Thông tư 09/2019/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/0/2019, hướng dẫn việc tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về:
- Thẩm định điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
- Chuyển thực hiện dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
- Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các trường hợp đặc biệt khác.
14
Thông tư 20/2022/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Thông tư số 20/2022/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/03/2023 ban hành Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
15
Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Thông tư số 40/2015/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2016 quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
16
Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Quyết định số 1666/QĐ-BHXH có hiệu lực từ ngày 01/04/2021 ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sử dụng thống nhất trong phạm vi cả nước.
17
Quyết định 1500/QĐ-BHXH năm 2015 về thẻ bảo hiểm y tế cấp cho quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Quyết định số 1500/QĐ-BHXH có hiệu lực từ ngày 14/12/2015 ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế cấp cho sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ Quân đội nhân dân Việt Nam đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ nghĩa vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước tham gia BHYT theo quy định tại các Khoản 1, 2 và Điểm a, b Khoản 3, Điều 2 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP.
18
Công văn 672/BHXH-CSYT năm 2018 thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Công văn 672/BHXH-CSYT có hiệu lực từ ngày 01/03/2018, quy định về việc thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu.
20
Công văn 627/BYT-BH năm 2021 về hướng dẫn thực hiện quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế do Bộ Y tế ban hành
Công văn số 627/BYT-BH có hiệu lực từ ngày 27/01/2021 hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.