Công văn 296/BHXH-CSYT 2021 hướng dẫn quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế

• Số hiệu: 296/BHXH-CSYT
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Phạm Lương Sơn
• Ngày ban hành: 02/02/2021

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 296/BHXH-CSYT V/v hướng dẫn một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT	Hà Nội, ngày 02 tháng 02 năm 2021

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; - Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân. (Sau đây viết tắt là BHXH các tỉnh)

Bộ Y tế có Công văn số 627/BYT-BH ngày 27/01/2021 về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và Công văn số 666/BYT-BH ngày 27/01/2021 về việc đính chính điểm b Mục 3 Công văn số 627/BYT-BH. Để thống nhất trong tổ chức thực hiện, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chuyển Công văn số 627/BYT-BH và Công văn số 666/BYT-BH đề nghị BHXH các tỉnh nghiên cứu, phối hợp cùng các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT triển khai thực hiện, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB, đồng thời thực hiện một số nội dung sau:

1. Rà soát việc kê thêm giường so với giường được phê duyệt tại các cơ sở KCB BHYT

- Đối với các cơ sở KCB đã đầu tư mở rộng quy mô hoạt động, tăng số giường bệnh đạt tiêu chuẩn nhưng chưa điều chỉnh giấy phép hoạt động, đề nghị đơn vị làm thủ tục điều chỉnh giấy phép hoạt động theo đúng quy định tại khoản 3 Điều 44 Luật KCB số 40/2009/QH12.

- Trường hợp cơ sở KCB tăng số giường bệnh thực kê nhiều hơn số giường được phê duyệt để giảm tình trạng nằm ghép, cơ sở KCB có trách nhiệm bổ sung số lượng nhân lực kịp thời tương ứng như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại điểm c khoản 2 Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, đồng thời có văn bản thông báo với cơ quan BHXH về số giường kê thêm, lý do kê thêm làm căn cứ giám định, thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.

- Đối với các cơ sở KCB không thực hiện đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT , vẫn kê thêm giường khi số giường được phê duyệt chưa sử dụng hết công suất, gây ảnh hưởng đến không gian hoạt động KCB của nhân viên y tế và của người bệnh, BHXH các tỉnh có văn bản kiến nghị cơ quan quản lý nhà nước xử lý vi phạm theo quy định.

2. Một số lưu ý trong triển khai thực hiện quy định tại Điều 22 Luật BHYT:

2.1. Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (kể cả trường hợp sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị có sử dụng giấy hẹn khám lại đó vẫn là KCB trái tuyến.

2.2. Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT có chi phí trong một lần KCB nội trú hoặc ngoại trú (chỉ trường hợp KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT, ghi mức hưởng là 100 tại trường số 17 (MUC_HUONG) của Bảng 2, Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

2.3. Về giường nội trú ban ngày

- Số giường điều trị nội trú ban ngày nằm trong tổng số giường nội trú của bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Việc thanh toán, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý thực hiện theo quy định tại khoản 16 Điều 6 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế. Trong đó, tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) của cơ sở KCB bao gồm cả giường nội trú và nội trú ban ngày.

2.4. Để bảo đảm việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và người tham gia BHYT, BHXH các tỉnh có văn bản đề nghị các cơ sở KCB BHYT sớm xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định cụ thể tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Chỉ thị số 25/CT-BYT .

Đề nghị BHXH các tỉnh chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT triển khai thực hiện theo hướng dẫn nêu trên. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo BHXH Việt Nam để kịp thời xem xét, giải quyết (gửi kèm Công văn số 627/BYT-BH và Công văn số 666/BYT-BH)./.

Nơi nhận: - Như trên; - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các đơn vị: TST, TCKT, TTKT, KTNB, TT, GĐĐT; - Lưu: VT, CSYT.

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Phạm Lương Sơn

Tiếng Anh (English)

VIETNAM SOCIAL SECURITY --------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------
No. 296/BHXH-CSYT Re. Providing instructions about several regulations of Article 22 in Law on Health Insurance	Hanoi, February 2, 2021

To:

- Social Security of provinces and centrally-affiliated cities;
- Social Security of Ministry of National Defence;
- Social Security of People’s Police
(hereinafter referred to as Social Security agencies of provinces)

The Ministry of Health issued the Official Dispatch No. 627/BYT-BH on January 27, 2021, guiding the implementation of a number of provisions of Article 22 of the Law on Health Insurance and the Official Dispatch No. 666/BYT-BH dated January 27, 2021 on the correction of point b, Section 3 of the Official Dispatch No. 627/BYT-BH. In order to ensure the uniform implementation, Vietnam Social Security (VSS) has sent the Official Dispatch No. 627/BYT-BH and the Official Dispatch No. 666/BYT-BH, requesting Social Security of provinces to study and cooperate with medical establishments providing insured medical examination and treatment services in implementation and assurance of the interests of participants in the health insurance plan when they take medical services, and in performing the following tasks:

1. Examining the use of extra beds compared to the allowable beds at health care facilities providing health insurance-covered medical services

- If any medical establishment invests in expanding their operational capacity, increasing the number of standard hospital beds, but have not had their operating licenses adjusted yet, it is recommended that they should apply for permission for adjustment in their licenses in accordance with the provisions of Clause 3, Article 44 of the Law on Medical Examination and Treatment No. 40/2009/QH12.

- In case where any medical establishment increases the actual number of hospital beds to the extent of exceeding the approved number of hospital beds to reduce the number of shared beds, they will be responsible for adding the corresponding number of staff members in a timely manner as instructed by the Minister of Health at point c, clause 2 of Directive No. 25/CT-BYT dated December 21, 2020 on continuation in strengthening the management, improving the quality of health care services covered by the health insurance plan and, at the same time, sending the social security agency a written notice of the number of extra beds, reasons for use of extra beds as a basis for assessment and payment of medical expenses under health insurance coverage.

- If any medical establishment fails to comply with the Directive No. 25/CT-BYT, using extra beds when the approved number of hospital beds has not been used at full capacity to the extent of affecting the working or comfort space of medical staff and patients, social insurance agencies of provinces should file a petition to state regulatory authorities to seek their decisions on imposition of sanctions for these violations according to regulations.

2. Several notes on implementation of regulations of Article 22 in the Law on Health Insurance:

...

...

...

2.2. In case where any participant in the health insurance plan making an out-of-network medical visit as prescribed in point c of clause 3 and clause 6 of Article 22 in the Law on Health Insurance incurs expenses for an inpatient or outpatient medical visit (only in case of the outpatient medical visit to a district-level hospital) which are 15% less than the base pay and are fully covered by his/her health insurance benefit, the data field No. 17 (MUC HUONG (translated as COVERED BENEFIT)) in Table 2 and Table 3 annexed to the Decision No. 4210/QD-BYT dated September 20, 2017 of the Minister of Health, prescribing formats and standards of output data needed for management, assessment and payment of health insurance-covered costs and expenses, is filled with the value “100”.

2.3. Regarding daylight inpatient beds:

- The number of hospital beds in daylight should fall within the limit on the number of inpatient beds approved by competent authorities.

- Payment and settlement of costs of per-day hospital beds on a quarterly basis must conform to regulations laid down in clause 16, Article 6 in the Circular No. 39/2018/TT-BYT dated November 30, 2018 of the Ministry of Health. For this calculation, total days of inpatient care each quarter (year) of a medical establishment include days spent on inpatient beds or daylight inpatient beds.    

2.4. In order to ensure reasonable and effective use of funds of the health insurance plan, improve a sense of responsibility of medical establishments and participants in the health insurance plan, social security agencies in provinces should request medical establishments providing health insurance-covered medical services in writing to promptly formulate and complete medical diagnosis and treatment instructions that specify standards for eligibility for inpatient care or daylight inpatient care services under the directions of the Minister of Health in the Directive No. 25/CT-BYT.  

Social security agencies in provinces are requested, on their own initiative, to cooperate with medical establishments providing health insurance-covered medical services according to the aforesaid instructions. Should there be any difficulty or issue that arises, they need to send Vietnam Social Security a report to seek their prompt appropriate actions (enclosing the Official Dispatch No. 627/BYT-BH and the Official Dispatch No. 666/BYT-BH)./.

PP. GENERAL DIRECTOR
DEPUTY GENERAL DIRECTOR




Pham Luong Son

...

...

...