Khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

Khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không? (Hình từ Internet)

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?

* Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Như vậy, nếu bệnh viện tư có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì người dân có bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp hưởng BHYT tại bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

(1) Theo điểm a khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) và Công văn 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 thì trong trường hợp có bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư không có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp chi phí nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

- Cấp cứu.

- Khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương.

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.

- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

(2) Mức thanh toán trực tiếp với các trường hợp tại (1) mục này theo khoản 1, 2 và 3 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

* Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp các trường hợp tại (1) mục này: 

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

(Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)

* Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp các trường hợp tại (1) mục này:

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

(Theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)