Quy trình giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Quy trình giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT (Hình từ Internet)

Bảng 2, 5, 6 Mẫu số 01/QTGD

Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 về quy trình giám định bảo hiểm y tế.

1. Hồ sơ giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Tại Điều 15 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 (Quy trình) quy định về hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh như sau:

(1) Danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT và quy trình kỹ thuật hoặc hướng dẫn chuyên môn do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành; định dạng dữ liệu theo Bảng 5 Mẫu số 01/QTGĐ.

(2) Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT theo Bảng 6 Mẫu số 01/QTGĐ.

(3) Danh sách chuyên khoa khám bệnh, danh sách khoa, phòng điều trị theo quy định của Bộ Y tế, lập theo Bảng 1 Mẫu số 01/QTGĐ, danh sách người hành nghề lập theo Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ.

(4) Trường hợp dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển thực hiện tại cơ sở y tế khác: văn bản thông báo kèm theo hợp đồng nguyên tắc với cơ sở y tế nơi thực hiện, danh mục dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển;

Phụ lục hợp đồng ký kết giữa BHXH tỉnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển thực hiện tại cơ sở y tế khác;

Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện dịch vụ cận lâm sàng tại cơ sở y tế nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

(5) Trường hợp nhận chuyển giao kỹ thuật theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

Danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được phân công thực hiện;

Kế hoạch, quyết định cử người hành nghề đi luân phiên hỗ trợ tuyến dưới của cấp có thẩm quyền; danh mục dịch vụ kỹ thuật nhận chuyển giao nếu chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện.

(6) Trường hợp có thực hiện dịch vụ kỹ thuật bằng các thiết bị y tế thuê hoặc liên doanh, liên kết: Đề án kèm theo quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền, hợp đồng còn hiệu lực.

(7) Trường hợp có thực hiện các dịch vụ kỹ thuật bằng các thiết bị y tế chưa được hạch toán vào ngân sách nhà nước và hình thức chuyển giao quyền sở hữu khác cho Nhà nước Việt Nam:

Văn bản xác lập quyền sở hữu toàn dẫn của tài sản của cấp có thẩm quyền theo quy định tại Nghị định 29/2018/NĐ-CP quy định trình tự, thủ tục xác lập quyền sở hữu toàn dân về tài sản và xử lý đối với tài sản được xác lập quyền sở hữu toàn dân.

2. Nội dung giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Căn cứ Điều 16 Quy trình quy định về nội dung giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

- Xác định dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt, trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

- Điều kiện về chỉ định và thực hiện dịch vụ kỹ thuật phù hợp với loại hình hoạt động, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thiết bị y tế, người hành nghề tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

3. Quy trình giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Tại Điều 17 Quy trình quy định về quy trình giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Bước 1: Thu thập tài liệu

BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu nêu tại Điều 15 Quy trình này (trừ phụ lục hợp đồng nêu tại khoản 4 Điều 15 Quy trình này) và cập nhật danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng.

Trường hợp đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật nêu tại khoản 5 Điều 15 Quy trình, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được phân công thực hiện theo định dạng dữ liệu tại Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ.

Bước 2: Giám định danh mục, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

- Phần mềm Giám định kiểm tra, tự động trả về Cổng tiếp nhận các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

+ Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương do Bộ Y tế ban hành, không phù hợp với chuyên khoa và hình thức khám bệnh, chữa bệnh;

+ Dịch vụ kỹ thuật chưa được Bộ Y tế hoặc người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành quy trình chuyên môn kỹ thuật;

+ Giá dịch vụ kỹ thuật, tiền khám bệnh, tiền giường bệnh theo các chuyên khoa cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Dịch vụ cận lâm sàng chuyển thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT nơi thực hiện;

+ Dịch vụ kỹ thuật tiếp nhận chuyển giao nêu tại khoản 5 Điều 15 Quy trình không phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của nhân viên y tế thực hiện chuyển giao.

- BHXH tỉnh

Đối chiếu dữ liệu với bản giấy trong trường hợp dữ liệu danh mục chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch; kiểm tra tài liệu, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận các

dịch vụ kỹ thuật sau:

+ Dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

+ Dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT thực hiện bằng thiết bị y tế không có trong danh mục do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp;

+ Dịch vụ kỹ thuật không được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp đầy đủ tài liệu trong các trường hợp nêu tại các khoản 4, 5, 6 và 7 Điều 15 Quy trình.

4. Thời gian giám định và thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Thời gian giám định và thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Điều 18 Quy trình như sau:

- BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 17 Quy trình trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày ký hợp đồng lần đầu với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, 03 ngày làm việc trong các trường hợp khác kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nêu tại Mục 1

- Thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Xem chi tiết tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH có hiệu lực từ ngày 01/01/2023 thay thế Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015