|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2219/BHXH-CĐ
V/v: Hướng dẫn nghiệp vụ về chế độ ốm đau,
thai sản, dưỡng sức
|
Tp.
Hồ Chí Minh, ngày 07 tháng 11 năm 2018.
|
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội quận huyện
Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí
Minh hướng dẫn những vấn đề cần lưu ý khi tiếp nhận, giải quyết các chế độ ốm
đau, thai sản, nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe như sau:
1. Chế độ ốm
đau:
1.1 Về thủ tục:
- Hồ sơ hưởng là giấy ra viện đối với
điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (giấy
C65-HD) bàn chính. Trường hợp trên giấy ra viện có chỉ định thêm ngày nghỉ ngoại
trú thì vẫn duyệt số ngày nghỉ này.
- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng
BHXH phải đúng theo mẫu C65-HD do Văn phòng của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ
Chí Minh cấp cho cơ sở khám chữa bệnh, có đầy đủ dấu, chữ ký của bác sĩ điều trị,
dấu của cơ sở KCB, chữ ký của bác sĩ khám chữa bệnh ký trên C65-HD đã đăng ký với
cơ quan BHXH.
- Theo Thông tư 56/2018/TT-BYT của
Bộ y tế thì từ ngày 01/3/2018 trở đi cơ quan Bảo hiểm xã hội không cấp C65-HD
cho các cơ sở khám chữa bệnh nữa, giấy C65-HD sẽ do cơ sở khám chữa bệnh tự in
theo mẫu tại Thông tư 56/2018/TT-BYT và cấp cho người lao động. Đồng thời Thông
tư cũng cho phép các giấy C65-HD tồn vẫn tiếp tục sử dụng đến hết 31/12/2018.
Tại thành phố Hồ Chí Minh, bắt đầu
từ ngày 01/01/2019 - 31/01/2019 sẽ thu hồi toàn bộ các giấy C65-HD do cơ quan Bảo
hiểm xã hội cấp trước đó mà chưa sử dụng hết và các giấy C65-HD chưa thu hồi vẫn
tiếp tục sử dụng sau ngày 01/01/2019 sẽ không có giá trị thanh toán trợ cấp.
Vấn đề này đã được Bảo hiểm xã hội
thành phố có văn bản gửi Sở Y tế và gửi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trên địa
bàn thành phố Hồ Chí Minh.
- Người lao động hoặc con dưới bảy
tuổi của người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài thì hồ sơ hưởng chế độ ốm
đau phải có Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp nếu không thực hiện
thủ tục hợp pháp hóa lãnh sự thì phải được dịch tại các cơ quan công chứng.
- Các trường hợp bị tai nạn như té
xe, tai nạn xảy ra trong giờ làm việc...là dấu hiệu của tai nạn lao động nhưng
đơn vị đề nghị tai nạn rủi ro thì đề nghị có văn bản giải trình lý do để tránh
khiếu nại, thắc mắc sau này.
1.2 Về chính sách:
- Quy định của pháp luật hiện hành
chỉ tính thời gian nghỉ ốm hưởng trợ cấp BHXH được tính theo ngày. Trường hợp
giấy nghỉ hưởng BHXH chỉ cấp ½ ngày mà đơn vị xác nhận số ngày thực tế nghỉ trọn
ngày thì giải quyết chế độ ốm cho ngày nghỉ đó.
- Số ngày nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội
do cơ quan BHXH duyệt không quá số ngày nghỉ theo chỉ định của cơ sở khám chữa
bệnh và số ngày do đơn vị đề nghị. Ví dụ: giấy C65-HD cho nghỉ từ ngày
01/10/2018 đến ngày 05/10/2018 là 05 ngày, nhưng đơn vị chỉ đề nghị 04 ngày thì
duyệt 04 ngày.
- Trường hợp bệnh dài ngày nhưng
đơn vị chỉ đề nghị ngày làm việc thì tạm chưa giải quyết, thông báo đơn vị điều
chỉnh lại số ngày nghỉ bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần.
- Trường hợp người lao động bị ốm
trong thời gian nghỉ phép, nghỉ không hưởng lương thì cần xác định:
+ Nếu người lao động có kế hoạch
nghỉ không hưởng lương hoặc nghỉ phép được công ty đồng ý nhưng trong thời gian
nghỉ việc mà bị ốm thì không được hưởng trợ cấp ốm đau.
+ Nếu người lao động nghỉ đột xuất
không hưởng lương, sau đó định đi làm việc trở lại nhưng vì ốm không đi làm được
thì chỉ những ngày nghỉ ốm (đúng quy định) mới được hưởng trợ cấp ốm đau.
Các trường hợp này trước khi giải
quyết cần có văn bản của đơn vị để xác định rõ việc nghỉ không lương rồi mới giải
quyết.
- Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham
gia bảo hiểm xã hội mà trong cùng khoảng thời gian có từ 02 con trở lên bị ốm
đau, nếu cả cha và người mẹ cùng nghỉ việc để chăm sóc các con ốm đau và thì giải
quyết hưởng chế độ ốm đau của mỗi người theo quy định tại khoản
1 điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.
- Theo quy định của Luật Bảo hiểm
xã hội, căn cứ để tính trợ cấp ốm là tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội
của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn
hoặc phải nghỉ việc chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau mà thời gian nghỉ việc
từ 14 ngày trở lên (bao gồm cả nghỉ không lương) thì mức hưởng tính trên mức tiền
lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp
các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục ốm và phải nghỉ việc để
điều trị bệnh thì mức hưởng tính trên mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của
tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
- Người lao động vừa có thời gian
đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc
thì thời gian đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện không được tính hưởng chế độ ốm
đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
- Người lao động thuộc đối tượng
đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc vào quỹ ốm đau và thai sản bị ốm đau, tai nạn mà
không phải tai nạn lao động hoặc phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới bảy tuổi bị
ốm đau mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng (bao gồm
cả trường hợp nghỉ việc không hưởng tiền lương) thì mức hưởng chế độ ốm đau được
tính trên mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ
việc. Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục bị ốm
và phải nghỉ việc thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng
làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
- Theo điều 32 Bộ Luật
Lao động thì người lao động phải chấp hành quyết định áp dụng biện pháp đưa
vào trường giáo dưỡng, đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở giáo dục bắt buộc
thuộc các trường hợp tạm hoãn HĐLĐ nên không giải quyết chế độ ốm đau, thai sản
trong thời gian này (do không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc)
trừ trường hợp hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
- Trong thời gian nghỉ ốm, sau đó
nghỉ không lương mà cả tháng đó không đóng BHXH, nếu đơn vị có đề nghị thanh
toán ốm thì thực hiện theo văn bản số 1904/BHXH-CĐ ngày 27/9/2018 của Bảo hiểm
xã hội thành phố Hồ Chí Minh
2. Chế độ thai sản:
2.1 Thủ tục:
- Người lao động sinh con tại nước
ngoài thì Giấy tờ do cơ sở y tế nước ngoài cấp nếu không thực hiện thủ tục hợp
pháp hóa lãnh sự thì phải được dịch tại các cơ quan công chứng.
2.2 Chính sách
- Các trường hợp đề nghị giải quyết
chế độ thai sản tính theo tuần tuổi thai nhưng trên giấy ra viện hoặc giấy
C65-HD không ghi rõ tuổi thai thì tính số ngày nghỉ thấp nhất (# thai dưới 05
tuần tuổi).
- Khi giải quyết chế độ thai sản
sinh con đối với người lao động đóng bảo hiểm xã hội vừa đủ 6 tháng, có tăng
lương bất thường cần phải lưu ý, kiểm tra, xác minh nhanh chóng trước khi chi
trả nhằm ngăn chặn việc trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội. Việc xác minh cần nhanh
chóng tránh tình trạng kéo dài quá lâu gây bức xúc cho người lao động.
- Thời gian tính hưởng chế độ thai
sản khi lao động nữ bị sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện các biện
pháp tránh thai thì thời gian tính hưởng chế độ BHXH theo số ngày thực tế nghỉ
việc nhưng không quá số ngày được nghỉ theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.
- Trợ cấp 01 lần khi sinh con trong
trường hợp chỉ có cha tham gia bảo hiểm xã hội theo điều 38 Luật
Bảo hiểm xã hội năm 2014 cũng được áp dụng cả trong trường hợp mẹ không đủ điều
kiện hưởng chế độ thai sản khi sinh con mà người cha đủ điều kiện theo quy định
tại khoản 2 điều 9 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày
29/12/2015.
- Lao động nam đang đóng bảo hiểm
xã hội khi vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản có thể nghỉ làm nhiều
lần nhưng tổng số thời gian nghỉ không quá thời gian quy định và thời gian bắt
đầu nghỉ việc lần cuối cùng vẫn trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ
sinh con.
- Lao động nữ mang thai đôi trở lên
mà khi sinh nếu có con bị chết hoặc chết lưu hoặc tất cả các con đều bị chết
thì trợ cấp một lần khi sinh con theo quy định tại Điều 38 của
Luật Bảo hiểm xã hội được tính theo số con được sinh ra, bao gồm cả con bị
chết hoặc chết lưu.
- Theo quy định tại khoản
3 Điều 31 của Luật Bảo hiểm xã hội thì lao động nữ đã đóng bảo hiểm xã hội
từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ
03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Luật bảo hiểm xã
hội và các văn bản hướng dẫn không quy định thời gian tối thiểu nghỉ dưỡng thai
để được hưởng chế độ thai sản theo điều kiện quy định nêu trên.
- Khoản 6 Điều 34 của
Luật Bảo hiểm xã hội quy định trong trường hợp chỉ có cha tham gia bảo hiểm
xã hội mà mẹ gặp rủi ro sau khi sinh mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con
theo xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì cha được nghỉ việc
hưởng chế độ thai sản cho đến khi con đủ 06 tháng tuổi, không phụ thuộc vào thời
gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
- Lao động nữ có thời gian đóng bảo
hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên, đã thôi việc mà có thời gian đóng bảo hiểm
xã hội từ đủ 3 tháng trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con, được cơ sở
khám chữa bệnh có thẩm quyền chỉ định nghỉ dưỡng thai trong thời gian mang thai
thì vẫn được giải quyết chế độ thai sản.
- Người lao động nghỉ việc, sau đó
sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi nếu cư trú (thường trú hoặc
tạm trú) tại Tp. HCM thì nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thai sản tại Bảo hiểm xã hội
quận (huyện) nơi cư trú. Việc xác định nơi nộp hồ sơ tương tự như việc xác định
nơi nộp hồ sơ hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội 1 lần.
3. Chế độ dưỡng sức phục hồi sức
khỏe:
- Nếu vừa nghỉ ốm ngắn ngày, vừa
nghỉ ốm dài ngày; thời gian nghỉ ốm của từng loại chưa đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức
nhưng tổng thời gian nghỉ ốm của cả bệnh ngắn ngày và dài ngày đủ điều kiện dưỡng
sức thì được hưởng chế độ nghỉ dưỡng sức 05 ngày.
- Trường hợp đang điều trị bệnh ốm
đau thuộc bệnh dài ngày nhưng đã nghỉ hết thời gian tối đa trong năm như đối với
bệnh thông thường thì được nghỉ dưỡng sức. Lưu ý: ngày nghỉ dưỡng sức không được
thanh toán chế độ ốm của đợt điều trị đó.
- Trường hợp thời gian nghỉ dưỡng sức
từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ được tính cho
năm người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.
- Thời gian tối đa nghỉ dưỡng sức,
phục hồi sức khỏe sau thai sản quy định tại khoản 2 Điều 41 của
Luật Bảo hiểm xã hội được tính cho một năm, kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày
31 tháng 12 của năm dương lịch.
Thời gian tính hưởng chế độ dưỡng sức,
phục hồi sức khỏe được tính trên cơ sở thời gian thực tế người lao động nghỉ việc
bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
4. Xử lý một số tình huống phát
sinh thực tế:
4.1 Tất cả những nội dung mà đơn vị
chỉnh sửa trên danh sách thì cán bộ xét duyệt yêu cầu phải có ký tên tại nội
dung điều chỉnh để làm căn cứ phân định trách nhiệm sau này.
4.2 Các trường hợp giấy ra viện có
chỉ định nghỉ thêm nhưng không ghi rõ từ ngày nào đến ngày nào mà chỉ ghi cho
nghỉ theo tháng kể từ ngày ra viện:
Ví dụ NLĐ bị gãy xương, điều trị nội
trú từ ngày 17/10/2018-22/10/2018. Giấy ra viện ghi lời dặn của thầy thuốc: “nghỉ
lao động 02 tháng kể từ ngày ra viện”.
Trường hợp này giải quyết thời gian
nghỉ ốm 02 tháng tương ứng thời gian nghỉ từ ngày 23/10/2018 - 22/12/2018.
4.3 Việc giải quyết ốm phải căn cứ
vào mã ICD10 ghi trên C65-HD hoặc giấy ra viện để xác định bệnh thuộc danh mục điều
trị dài ngày hoặc ốm thông thường để giải quyết. Trường hợp trên chứng từ không
thể hiện mã ICD10 thì căn cứ vào tên bệnh ghi trên chứng từ để giải quyết.
4.4 Theo quy định, y bác sĩ được
phân công khám chữa bệnh và ký trên giấy C65-HD phải đăng ký danh sách và chữ
ký mẫu với cơ quan BHXH. Do đó, trường hợp y bác sĩ ký trên mẫu C65-HD không có
đăng ký chữ ký mẫu với cơ quan BHXH thì không duyệt chứng từ đó.
4.5 Người lao động nghỉ thai sản
sau đó nghỉ dưỡng sức, tiếp tục nghỉ ốm VD: Thai sản từ
01/04/2018-30/09/2018, dưỡng sức 01/10/18-05/10/18, sau đó đi làm
08,09,10/2018, ngày 10/10/18-25/10/18 bị tai nạn có giấy ra viện. Trên dữ liệu
TST tháng 10/2018 không đóng BHXH.
Trường hợp này duyệt nghỉ dưỡng sức
và nghỉ ốm nếu có giải trình của đơn vị.
4.6 Trên Giấy ra viện ghi “Ngộ độc
Paracetamol do tự ý” thì có giải quyết chế độ ốm đau không?
Theo khoản 2 điều 3
Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động Thương binh và
Xã hội quy định: không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp: Người
lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do
say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm
theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành
các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09
tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền
chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của
Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.
Để có cơ sở giải quyết, Bảo hiểm xã
hội quận (huyện) có văn bản hỏi trực tiếp cơ sở điều trị cho người lao động để
làm rõ có hay không có yếu tố tự hủy hoại sức khỏe trước khi giải quyết.
Giám đốc Bảo hiểm xã hội quận (huyện)
triển khai đến cán bộ nghiệp vụ có liên quan để biết và thực hiện. Trong quá
trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời về Bảo hiểm
xã hội thành phố Hồ Chí Minh (phòng Chế độ BHXH) để được hướng dẫn./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Các đ/c Phó Giám đốc;
- Các phòng chức năng;
- Lưu VT, P.CĐ (01 bản).
|
GIÁM
ĐỐC
Phan Văn Mến
|