|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1271/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 06
tháng
5
năm
2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI
LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ SƠ SINH -
TẬP 3”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số
42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Thông tư số
23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số
315/QĐ-BYT ngày 29 tháng 01 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế thành lập Hội đồng
chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật và Thẩm định định mức kinh tế- kỹ
thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc và điều trị sơ sinh;
Xét Biên bản họp Hội
đồng chuyên môn nghiệm thu quy trình kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
trong chăm sóc và điều trị sơ sinh (số 02 /BB- HĐCMSS ngày 30/3/2026;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1.
Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 thuộc Chương Sản
khoa - Sơ sinh”, gồm 17 quy trình kỹ thuật
Điều
2. Tài
liệu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 ban
hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều
3.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Quyết
định số 426/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban
hành tài liệu “Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh”
hết hiệu lực
Điều
4.
Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và
Trẻ em; Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện
trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
Thủ trưởng Y tế các ngành và các cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi
hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để Báo cáo);
- Các Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục BMTE;
- Lưu: VT; BMTE.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Tri Thức
|
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
VỀ CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ
SƠ SINH - TẬP 3
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1271/QĐ-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Chỉ đạo biên soạn
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Tri Thức
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
ThS.BS.
Đinh Anh Tuấn
|
Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
Tham
gia biên soạn, thẩm định phần chăm sóc và điều trị sơ sinh
|
|
PGS.TS.
Trần Thị Hoàng
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng
|
|
TS.BS.
Trần Đăng Khoa
|
Phó Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
BS. Hoàng
Anh Tuấn
|
Chuyên
viên Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế
|
|
ThS.BS.CK2.
Nguyễn Thị Thanh Hương
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Nhi đồng 1- Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS.BS.CK2.
Nguyễn Kiến Mậu
|
Phó Giám
đốc, Trưởng khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 - Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS.BS.CK2.
Phạm Thị Thanh Tâm
|
Trưởng
khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 - Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
BS.CK2.
Bùi Thị Thủy Tiên
|
Trưởng khoa
Sơ sinh Bệnh viện Hùng Vương - Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
BS.CK2.
Lê Anh Thi
|
Trưởng
khoa Hồi sức tích cực Sơ sinh Bệnh viện Hùng Vương - Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
TS.BS.
Nguyễn Thị Kim Nhi
|
Trưởng
khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 2 - Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
Bs.CK2.
Nguyễn Thanh Thiện
|
Trưởng
khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 2 - Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
ThS.BS.
Huỳnh Thị Lệ
|
Trưởng
khoa Sơ sinh Cấp cứu - Hồi sức tích cực và bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản - Nhi
Đà Nẵng
|
|
BS.CK2.
Nguyễn Thị Ngọc Hà
|
Trưởng
khoa sơ sinh Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ
|
|
TS.BS. Lê
Minh Trác
|
Giám đốc
Trung tâm sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BS.CK2.
Lê Thị Hà
|
Giám đốc
Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
|
TS.BS.
Trần Hữu Đạt
|
Phó Giám
đốc Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
|
LỜI NÓI ĐẦU
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số
1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế đã đóng vai trò quan trọng
trong việc thiết lập hành lang pháp lý và kỹ thuật cho lĩnh vực sản phụ khoa và
sơ sinh. Các hướng dẫn này là căn cứ khoa học giúp các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng đồng bộ, hiệu quả các kỹ thuật sản phụ
khoa và sơ sinh tại Việt Nam.
Trong bối cảnh khoa học
công nghệ y học thế giới có nhiều bước tiến vượt bậc, nhằm mục đích cập nhật
kịp thời các tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật, Bộ
Y tế giao nhiệm vụ cho các đơn vị có năng lực và kinh nghiệm thực hiện rà soát
và xây dựng bộ hướng dẫn quy trình kỹ thuật mới về sản phụ khoa và sơ sinh. Cục
Bà mẹ và Trẻ em giữ vai trò chủ trì, điều phối và tổng hợp chung toàn bộ tài
liệu.
Quá trình biên soạn đã
huy động trí tuệ của tập thể các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực sản phụ
khoa và sơ sinh. Các dự thảo quy trình đã trải qua nhiều vòng thảo luận, góp ý
và phản biện nghiêm túc từ Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập. Nội dung
tài liệu không chỉ kế thừa các kinh nghiệm thực tiễn trong nước mà còn tham
khảo sát thực tế các tài liệu, hướng dẫn quốc tế để đảm bảo tính tiên tiến và
chuẩn mực.
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật về chăm sóc và điều trị sơ sinh - Tập 3 thuộc Chương Sản khoa - Sơ sinh tập trung vào các kỹ
thuật được quy định tại Phụ lục số 01 nhưng chưa có trong Phụ lục số 02 (của
Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh
mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội đồng chuyên môn nghiệm
thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 17 quy trình kỹ thuật; thay thế cho
các quy trình kỹ thuật tương đương về sơ sinh trong “Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản” ban hành kèm theo Quyết định
số 1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Bộ Y tế ghi nhận và
trân trọng cảm ơn sự đóng góp tâm huyết, trách nhiệm của các chuyên gia trong
Hội đồng nghiệm thu và Tổ chuyên gia xây dựng tài liệu, đặc biệt là Bệnh viện:
Phụ sản- Nhi Đà Nẵng, Nhi đồng 1, Nhi đồng 2, Hùng Vương, Phụ sản Cần Thơ, Nhi
Trung ương và Phụ sản Trung ương. Chúng tôi hy vọng đây sẽ là cuốn cẩm nang
chuyên môn hữu ích cho đồng nghiệp trong quá trình hành nghề.
Trong quá trình biên
tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý
kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngày một hoàn
thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Bà mẹ và Trẻ em - Bộ Y tế, 35 Trần
Phú, Ba Đình, Hà Nội.
Xin trân trọng cảm ơn!
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
|
Viết tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng Việt
|
|
A/C
|
Assist-Control
Ventilation
|
Thông khí
Hỗ trợ - Kiểm soát
|
|
AAP
|
American
Academy of Pediatrics
|
Hội Nhi
khoa Hoa Kỳ
|
|
CICC
|
Centrally
Inserted Central Catheter
|
Ống thông
tĩnh mạch trung tâm trực tiếp
|
|
CPAP
|
Continuous
Positive Airway Pressure
|
Áp lực
đường thở dương liên tục
|
|
CRT
|
Capillary
Refill Time
|
Thời gian
đổ đầy mao mạch
|
|
FiO2
|
Fraction
of Inspired Oxygen
|
Nồng độ
oxy hít vào
|
|
HSSS
|
Neonatal
resuscitation
|
Hồi sức
sơ sinh
|
|
NKQ
|
Endotracheal
tube
|
Nội khí
quản
|
|
PaCO2
|
Partial
pressure of Arterial Carbon Dioxide
|
Áp suất
riêng phần carbon dioxide trong máu động mạch
|
|
PaO2
|
Partial
pressure of arterial oxygen
|
Áp suất
riêng phần oxy trong máu động mạch
|
|
PEEP
|
Positive
End-Expiratory Pressure
|
Áp lực
dương cuối thì thở ra
|
|
PICC
|
Peripherally
Inserted Central Catheter
|
Ống thông
tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên
|
|
PIP
|
Peak
Inspiratory Pressure
|
Áp lực
đỉnh thì hít vào
|
|
POCUS
|
Point-of-Care
Ultrasound
|
Siêu âm
tại giường
|
|
ROP
|
Retinopathy
of prematurity
|
Bệnh võng
mạc trẻ đẻ non
|
|
SIMV
|
Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation
|
Thông khí
bắt buộc ngắt quãng đồng bộ
|
|
SIPPV
|
Synchronized
Intermittent Positive Pressure Ventilation
|
Thông khí
áp lực dương ngắt quãng đồng bộ
|
|
SpO2
|
Peripheral
Oxygen Saturation
|
Độ bão
hòa oxy ngoại vi
|
|
Ti
|
Inspiratory
Time
|
Thời gian
hít vào
|
|
TPN
|
Total
Parenteral Nutrition
|
Nuôi dưỡng
tĩnh mạch toàn phần
|
|
Vt
|
Tidal
Volume
|
Thể tích
khí lưu thông
|
MỤC LỤC
1. NUÔI DƯỠNG SƠ SINH
QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
2. LASER ĐIỀU TRỊ BỆNH
LÝ VÕNG MẠC SƠ SINH
3. ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH
MẠCH TRUNG TÂM SƠ SINH
4. CHỌC DÒ MÀNG BỤNG SƠ
SINH
5. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP
CỨU SƠ SINH + THỞ MÁY
6. HÔ HẤP ÁP LỰC DƯƠNG
LIÊN TỤC (CPAP) KHÔNG XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH (THỞ CPAP QUA MŨI)
7. CHỌC DÒ TỦY SỐNG SƠ
SINH
8. TRUYỀN MÁU SƠ SINH
9. CHỌC HÚT DỊCH, KHÍ
MÀNG PHỔI SƠ SINH
10. ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ
DÀY (HÚT DỊCH HOẶC NUÔI DƯỠNG) SƠ SINH
11. RỬA DẠ DÀY SƠ SINH
12. ÉP TIM NGOÀI LỒNG
NGỰC
13. DẪN LƯU MÀNG PHỔI
SƠ SINH
14. ĐẶT SONDE HẬU MÔN
SƠ SINH
15. BÓP BÓNG AMBU, THỔI
NGẠT SƠ SINH
16. HỒI SỨC SƠ SINH
NGẠT SAU SINH
17. CỐ ĐỊNH TẠM THỜI
GÃY XƯƠNG SƠ SINH
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT
|
STT trong phụ lục 1
|
Mã kỹ thuật
|
Tên chương
|
Tên kỹ thuật
|
|
|
(cột 1)
|
(cột 2)
|
(cột 3)
|
(cột 4)
|
|
1.
|
13506
|
13.181
|
13. PHỤ SẢN
|
Nuôi
dưỡng sơ sinh qua đường tĩnh mạch
|
|
2.
|
13507
|
13.182
|
13. PHỤ SẢN
|
Laser
điều trị bệnh lý võng mạc sơ sinh (ROP)
|
|
3.
|
13508
|
13.183
|
13. PHỤ SẢN
|
Đặt ống
thông tĩnh mạch trung tâm sơ sinh
|
|
4.
|
13509
|
13.184
|
13. PHỤ SẢN
|
Chọc dò
màng bụng sơ sinh
|
|
5.
|
13511
|
13.186
|
13. PHỤ SẢN
|
Đặt nội
khí quản cấp cứu sơ sinh + thở máy
|
|
6.
|
13512
|
13.187
|
13. PHỤ SẢN
|
Hô hấp áp
lực dương liên tục (CPAP) không xâm nhập ở trẻ sơ sinh (thở CPAP qua mũi)
|
|
7.
|
13513
|
13.188
|
13. PHỤ SẢN
|
Chọc dò
tủy sống sơ sinh
|
|
8.
|
13515
|
13.190
|
13. PHỤ SẢN
|
Truyền
máu sơ sinh
|
|
9.
|
13516
|
13.191
|
13. PHỤ SẢN
|
Chọc hút
dịch, khí màng phổi sơ sinh
|
|
10.
|
13517
|
13.192
|
13. PHỤ SẢN
|
Đặt ống
thông dạ dày (hút dịch hoặc nuôi dưỡng) sơ sinh
|
|
11.
|
13518
|
13.193
|
13. PHỤ SẢN
|
Rửa dạ
dày sơ sinh
|
|
12.
|
13519
|
13.194
|
13. PHỤ SẢN
|
Ép tim
ngoài lồng ngực
|
|
13.
|
13520
|
13.195
|
13. PHỤ SẢN
|
Dẫn lưu
màng phổi sơ sinh
|
|
14.
|
13524
|
13.199
|
13. PHỤ SẢN
|
Đặt sonde
hậu môn sơ sinh
|
|
15.
|
13525
|
13.200
|
13. PHỤ SẢN
|
Bóp bóng
ambu, thổi ngạt sơ sinh
|
|
16.
|
13526
|
13.201
|
13. PHỤ SẢN
|
Hồi sức
sơ sinh ngạt sau sinh
|
|
17.
|
13527
|
13.202
|
13. PHỤ SẢN
|
Cố định
tạm thời gãy xương sơ sinh
|
1. NUÔI DƯỠNG SƠ SINH
QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
1. ĐẠI CƯƠNG
Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở
trẻ sơ sinh là phương pháp cung cấp trực tiếp các chất dinh dưỡng vào hệ tuần
hoàn khi trẻ không dung nạp đủ qua đường tiêu hóa, nhằm duy trì chuyển hóa, đảm
bảo tăng trưởng, hỗ trợ hồi phục và ổn định nội môi.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định tuyệt đối
- Sơ sinh <32 tuần
tuổi và/hoặc cân nặng <1,5 kg
- Dị tật bẩm sinh đường
tiêu hóa như teo thực quản, teo ruột, thoát vị hoành…
- Bệnh lý đường ruột
mắc phải như viêm ruột hoại tử.
- Phẫu thuật đường tiêu
hóa
- Không có khả năng
dung nạp qua đường ruột trong thời gian dài, dẫn đến thiếu hụt dinh dưỡng như
ruột ngắn, giả tắc ruột...
- Không có khả năng ăn
đường ruột được 100mL/kg/ngày ở ngày tuổi thứ 5, bất kể tuổi thai hoặc cân nặng
lúc sinh
2.2. Chỉ định tương đối
Trẻ có bệnh lý cần
ngừng cho ăn đường ruột và tiên lượng không thể cho ăn đường ruột lại đầy đủ
trong vòng 48 giờ tiếp theo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG
- Trẻ sinh non, nhẹ cân
- Trẻ bệnh lý nặng
- Trẻ có nguy cơ quá
tải dịch hoặc rối loạn điện giải, rối loạn đường huyết
- Trẻ có nguy cơ nhiễm
trùng huyết liên quan đến đường truyền
- Trẻ có rối loạn chức
năng gan, thận khi nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ và 01 điều
dưỡng được đào tạo về nuôi dưỡng tĩnh mạch sơ sinh.
5.2. Thuốc
- 01 chai dung dịch
glucose 30%, glucose 20%, glucose 10%
- 01 chai acid amin
- 01 chai Lipid 20%
- 01 ống Vitamin
- 01 ống vi lượng
- 01 ống Natri Clorid
10%
- 01 ống Kali Clorid
10%
- 01 chai Natri Clorid
0,9%
- 01 ống Canxi Gluconat
10%
- 01 ống Phospho
- 01 ống Magnesium
Sulfat 15%
5.3. Thiết bị y tế
- 01 monitor theo dõi
mạch và SpO2
- 01 tủ bảo quản TPN
- 01 máy truyền dịch
- 01 bơm tiêm điện
5.4. Vật tư
- 01 Đường truyền tĩnh
mạch ngoại vi đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày.
- 01 Đường truyền tĩnh
mạch trung tâm đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài > 6 ngày, truyền dịch có
áp lực thẩm thấu > 900mOsm/kg, nồng độ Glucose > 12,5%, pH < 5 hoặc pH
> 9
- 01 túi chứa dịch dinh
dưỡng qua đường tĩnh mạch (TPN)
- 05 miếng bông tẩm cồn
- 01 gói gạc vô khuẩn
- 03 bơm tiêm 50 mL
- 02 bơm tiêm 10 mL
- 04 bơm tiêm 5 mL
- 01 dây truyền dịch
- 01 dây lọc inline
- 03 dây nối
- 02 chạc ba
- 02 găng vô khuẩn
- 01 găng sạch
- 01 cuộn băng dính
- 20 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay
- 40 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
5.5. Người bệnh
- Đánh giá dấu hiệu
sinh tồn và giữ ấm cho trẻ
- Đánh giá toàn trạng,
cân nặng, tuổi thai, xác định nhu cầu dịch và năng lượng
- Giải thích cho gia
đình trẻ về thủ thuật và các rủi ro (đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm,
ngoại vi, quá trình truyền dịch nuôi dưỡng)
- Thiết lập đường
truyền tĩnh mạch an toàn.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Ghi nhận rõ chỉ định
- Ghi rõ đường truyền
trung tâm hay ngoại vi, thành phần dịch nuôi dưỡng, nồng độ, áp lực thẩm thấu,
tốc độ truyền dịch
5.7. Thời gian
Thường kéo dài 24 giờ/
ngày
5.8. Địa điểm
Tại giường bệnh.
5.9. Kiểm tra trước thủ
thuật
- Kiểm tra đúng bệnh
nhân, đúng chỉ định
- Kiểm tra thành phần
dịch truyền và tốc độ truyền
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1- Kiểm tra
và chuẩn bị dung dịch nuôi dưỡng
- Đối chiếu y lệnh về:
+ Loại dung dịch nuôi
dưỡng tĩnh mạch
+ Thành phần (glucose,
amino acid, lipid, điện giải, vi chất)
+ Tổng thể tích và tốc
độ truyền
- Kiểm tra màu sắc, độ
trong, hiện tượng kết tủa hoặc tách lớp
- Thực hiện vô khuẩn:
+ Rửa tay thường quy
+ Mang găng vô khuẩn
+ Lắp hệ thống truyền
kín gồm: túi dịch, dây truyền, chạc ba, dây nối và bơm tiêm nhũ dịch lipid (nếu
có), đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối
6.2. Bước 2 - Chuẩn bị
người bệnh
- Đặt trẻ ở tư thế phù
hợp, đảm bảo an toàn và thuận lợi cho thao tác
- Đánh giá đường truyền
tĩnh mạch:
+ Quan sát vùng da xung
quanh vị trí đặt catheter (màu sắc, phù nề, rỉ dịch)
+ Kiểm tra độ lưu thông
bằng bơm tiêm 5 mL dung dịch NaCl 0,9%
- Đảm bảo đường truyền
còn hoạt động tốt trước khi tiến hành nuôi dưỡng tĩnh mạch
6.3. Bước 3 - Thiết lập
và kết nối hệ thống truyền
- Vệ sinh tay bằng dung
dịch sát khuẩn nhanh
- Mang găng vô khuẩn
mới
- Sát khuẩn đầu nối
bằng dung dịch cồn 70° hoặc dung dịch sát khuẩn thích hợp
- Kết nối hệ thống
truyền với catheter tĩnh mạch theo kỹ thuật vô khuẩn
- Cài đặt bơm truyền
theo tốc độ đã được chỉ định
6.4. Bước 4 - Duy trì
và chăm sóc đường truyền
- Duy trì hệ thống
truyền kín, hạn chế tối đa ngắt quãng
- Thay dây truyền và hệ
thống theo đúng quy định kiểm soát nhiễm khuẩn
- Đảm bảo tốc độ truyền
ổn định theo y lệnh
- Ghi chép đầy đủ vào
hồ sơ bệnh án
6.5. Bước 5 - Kết thúc
quy trình
- Ghi hồ sơ chi tiết:
+ Loại đường truyền
(ngoại biên/trung tâm)
+ Vị trí đặt catheter
+ Thành phần dung dịch
nuôi dưỡng
+ Tốc độ và thời gian
truyền
- Cập nhật diễn biến
lâm sàng và các thông số theo dõi
6. THEO DÕI
- Theo dõi lâm sàng bao
gồm hô hấp, nhịp tim, màu sắc da, nước tiểu, tình trạng quá tải dịch, tình
trạng mất nước
- Theo dõi tại vị trí
đường truyền: phù nề, thoát mạch, tuột, tắc đường truyền, khả năng lưu thông
của dịch truyền, dấu hiệu nhiễm khuẩn
- Theo dõi hiệu quả
nuôi dưỡng: dịch vào - ra hằng ngày, cân nặng.
- Theo dõi các biến
chứng chuyển hóa: tăng, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, nhiễm toan, kiềm
chuyển hóa.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
|
Biến chứng / Tai biến
|
Nguyên nhân & Triệu chứng
|
Xử trí & Phòng ngừa
|
|
Tăng/
giảm đường máu, rối loạn dịch, điện giải
|
Thành
phần, tốc độ dịch nuôi dưỡng chưa phù hợp
|
- Phòng
ngừa: tính toán dịch kỹ lưỡng.
- Xử trí:
điều chỉnh thành phần và tốc độ dịch
|
|
Nhiễm khuẩn liên quan đến đường truyền
|
Do kỹ
thuật đặt, chăm sóc đường truyền, dịch nuôi dưỡng không đảm bảo vô khuẩn
Triệu
chứng: Trẻ sốt, dấu hiệu nhiễm khuẩn
|
- Phòng
ngừa: dừng dịch nuôi dưỡng ngay khi không cần thiết, tuân thủ quy trình đặt,
chăm sóc đường truyền, pha dịch
- Xử trí:
Kháng sinh, thay đường truyền
|
|
Rò rỉ
dịch, thoát mạch, hoại tử mô xung quanh
|
Do vị trí
đường truyền không phù hợp, dịch nuôi dưỡng có áp lực thẩm thấu cao
Triệu
chứng: Phù nề, hoại tử mô xung quanh đường truyền
|
- Phòng
ngừa: đảm bảo vị trí đường truyền phù hợp, với dịch có áp lực thẩm thấu cao
cần đường truyền trung tâm.
- Xử trí:
Ngừng truyền dịch, xử trí tại chỗ
|
|
Tuột, tắc đường truyền
|
Do vị trí
đường truyền, cách cố định và chăm sóc đường truyền
Triệu
chứng: chảy máu, sưng nề vùng mô xung quanh
|
- Phòng
ngừa: đặt đường
truyền
vị trí phù hợp, cố định
đường
truyền, duy trì dịch liên tục bằng máy truyền dịch
- Xử trí:
Rút đường truyền, xử trí tại chỗ
|
|
Ứ mật/
tổn thương gan
|
Do nuôi
dưỡng tĩnh mạch kéo dài
Triệu
chứng: vàng da tăng bilirubin trực tiếp, tăng men gan
|
- Phòng
ngừa: Dừng nuôi dưỡng tĩnh mạch khi không cần thiết, cân nhắc sử dụng
smoflipid sớm.
- Xử trí:
Truyền Lipid ngắt quãng hoặc sử dụng smoflipid sớm
Hỗ trợ
điều trị ứ mật, tổn thương gan
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Dinh dưỡng
đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh, tr. 323-327.
2. UpToDate. Neonatal
paracentesis. Waltham, MA: UpToDate Inc (Truy cập tháng 3 năm 2025).
Parenteral feeding of preterm and term infant- NHSGGC Paediatric for Health
Professionals
BẢNG KIỂM NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH
|
STT
|
Nội dung thực hiện
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
|
|
Kiểm tra
và chuẩn bị dung dịch nuôi dưỡng
|
|
1.
|
Đối chiếu
y lệnh (loại dịch, thành phần, thể tích, tốc độ)
|
|
|
|
|
2.
|
Kiểm tra
cảm quan (màu sắc, độ trong, kết tủa, tách lớp)
|
|
|
|
|
3.
|
Rửa tay
thường quy
|
|
|
|
|
4.
|
Mang găng
vô khuẩn
|
|
|
|
|
5.
|
Lắp hệ
thống truyền kín đúng nguyên tắc vô khuẩn
|
|
|
|
|
Chuẩn bị
người bệnh
|
|
6.
|
Đặt trẻ
tư thế phù hợp
|
|
|
|
|
7.
|
Quan sát
vị trí catheter (màu da, phù nề, rỉ dịch)
|
|
|
|
|
8.
|
Kiểm tra
lưu thông bằng NaCl 0,9%
|
|
|
|
|
9.
|
Xác nhận
đường truyền hoạt động tốt
|
|
|
|
|
Thiết lập
và kết nối hệ thống truyền
|
|
10.
|
Vệ sinh
tay bằng dung dịch sát khuẩn nhanh
|
|
|
|
|
11.
|
Mang găng
vô khuẩn mới
|
|
|
|
|
12.
|
Sát khuẩn
đầu nối
|
|
|
|
|
13.
|
Kết nối
hệ thống truyền đúng kỹ thuật vô khuẩn
|
|
|
|
|
14.
|
Cài đặt
bơm truyền đúng tốc độ y lệnh
|
|
|
|
|
Theo dõi
trong quá trình truyền
|
|
15.
|
Theo dõi
dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2)
|
|
|
|
|
16.
|
Theo dõi
đường huyết mao mạch
|
|
|
|
|
17.
|
Theo dõi
điện giải
|
|
|
|
|
18.
|
Theo dõi
dịch vào -ra
|
|
|
|
|
19.
|
Theo dõi
lượng nước tiểu
|
|
|
|
|
20.
|
Theo dõi
cân nặng hàng ngày
|
|
|
|
|
21.
|
Phát hiện
dấu hiệu quá tải dịch
|
|
|
|
|
22.
|
Theo dõi
biến chứng tại vị trí truyền
|
|
|
|
|
Duy trì
và chăm sóc đường truyền
|
|
23.
|
Duy trì
hệ thống truyền kín
|
|
|
|
|
24.
|
Thay dây
truyền theo quy định
|
|
|
|
|
25.
|
Đảm bảo
tốc độ truyền ổn định
|
|
|
|
|
26.
|
Ghi chép
hồ sơ đầy đủ
|
|
|
|
|
Kết thúc
và ghi nhận
|
|
27.
|
Ghi loại
đường truyền
|
|
|
|
|
28.
|
Ghi vị
trí catheter
|
|
|
|
|
29.
|
Ghi thành
phần dịch nuôi dưỡng
|
|
|
|
|
30.
|
Ghi tốc
độ và thời gian truyền
|
|
|
|
|
31.
|
Cập nhật
diễn biến lâm sàng
|
|
|
|
2. LASER ĐIỀU TRỊ BỆNH
LÝ VÕNG MẠC SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật điều trị
bệnh lý võng mạc trẻ sinh non bằng laser quang đông là phương pháp dùng năng
lượng laser để hủy và tạo sẹo vùng võng mạc vô mạch phía chu biên để ngăn chặn
sự tăng sinh bất thường của các mạch máu gây co kéo võng mạc, bảo tồn vùng võng
mạc trung tâm là vùng quan trọng nhất của võng mạc.
2. CHỈ ĐỊNH
- ROP vùng 1, giai đoạn
III, kèm theo plus (-) hoặc plus (+).
- ROP vùng 2, giai đoạn
II hoặc III, kèm theo plus (+).
- A-ROP có kèm theo:
+ Viêm kết mạc, loét
giác mạc.
+ Nhiễm trùng mi mắt
hay tổ chức hốc mắt.
+ Tiền sử dị ứng với
thuốc anti-VEGF.
+ Tiền sử có bệnh lý
thuyên tắc mạch như: nhồi máu não, nhồi máu cơ tim)
- Lưu ý: bệnh lý
ROP ở vùng 1, A-ROP nên cân nhắc ưu tiên điều trị tiêm thuốc ức chế tăng sinh
tân mạch
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
nhãn khoa tuyệt đối nếu bệnh đã có chỉ định điều trị cấp cứu, nhưng cần hoãn
hoặc tối ưu trước thủ thuật khi:
- Tình trạng toàn thân
chưa ổn định, suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc đang cần hồi sức tích cực.
- Nhiễm khuẩn cấp tính
nặng tại mắt hoặc phần phụ của mắt làm tăng nguy cơ biến chứng thủ thuật.
- Giãn đồng tử không
đạt, môi trường quang học đục nhiều khiến không thể laser đủ vùng võng mạc cần
điều trị; khi đó cần đánh giá lại chiến lược điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Thủ thuật có thể làm
trẻ xuất hiện nhịp tim chậm, giảm SpO₂, ngưng thở, hạ thân nhiệt hoặc mất ổn
định toàn thân, nên phải thực hiện tại nơi có khả năng theo dõi và hồi sức sơ
sinh.
- Cần đảm bảo đồng tử
giãn đủ và duy trì tốt trong suốt quá trình laser, vì giãn kém làm tăng nguy cơ
bỏ sót vùng võng mạc vô mạch và điều trị không đủ.
- Trước khi laser phải
xác định rõ vị trí hoàng điểm để tránh bỏng hoàng điểm ngoài ý muốn.
- Không ấn củng mạc quá
mạnh hoặc quá lâu vì có thể gây gờ giả, nhịp tim chậm và làm tia laser đi sâu
vào vùng có mạch máu.
- Trong suốt thủ thuật
phải giữ ẩm bề mặt nhãn cầu để hạn chế khô giác mạc và phù giác mạc.
- Sau khi hoàn tất nên
kiểm tra lại toàn bộ võng mạc đã điều trị để phát hiện khoảng trống, vùng bị bỏ
sót hoặc vùng chưa laser đủ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp: 01
bác sĩ chuyên khoa Mắt có kinh nghiệm điều trị
ROP bằng laser.
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ
- 02 điều dưỡng dụng
cụ/hỗ trợ thủ thuật.
- 01 bác sĩ hoặc điều
dưỡng sơ sinh hoặc nhân viên gây mê /hồi sức hỗ trợ theo dõi hô hấp - tuần hoàn
khi cần.
5.2. Thuốc
- 01 lọ Thuốc giãn đồng
tử Tropicamide 0,5%+ Phenylephrine 0,5%.
- 01 lọ Thuốc tê bề mặt
mắt.
- Dung dịch
povidone-iodine 5% sát khuẩn vùng mắt.
- 04 lọ Nước muối sinh
lý 0,9%/10ml : để giữ ẩm bề mặt mắt trong khi thủ thuật.
- 01 lọ Thuốc kháng
sinh, kháng viêm nhỏ mắt sau thủ thuật.
- Thuốc morphin (hoặc
fentanyl) và midazolam: nếu trẻ kích thích không nằm yên.
5.3. Vật tư
5.3.1. Dụng cụ vô trùng
- 01 bộ Vành mi sơ
sinh.
- 01 Dụng cụ ấn củng
mạc.
- 02 đôi găng vô khuẩn.
- 01 gói (10 miếng) Gạc
vô khuẩn, bông, miếng lau mắt.
5.3.2. Dụng cụ sạch: Khăn quấn trẻ, tã sạch.
5.3.3. Dụng cụ khác
- Kính Volk 20D hoặc
28D.
- Phương tiện chụp ảnh
đáy mắt góc rộng nếu có, trước/sau thủ thuật.
5.4. Trang thiết bị
- 01 Máy laser diode
- 01 Monitor theo dõi
mạch, SpO2, nhịp thở, nhiệt độ.
- Phương tiện hồi sức
sơ sinh.
- Đèn sưởi hoặc lồng
ấp/biện pháp giữ ấm phù hợp .
5.5. Người bệnh
- Trẻ được xác nhận
đúng chỉ định điều trị ROP.
- Đã khám mắt đầy đủ,
xác định zone, stage, plus disease/A-ROP.
- Được đánh giá toàn
thân trước thủ thuật; tối ưu các bệnh lý phối hợp như suy hô hấp, thiếu máu,
nhiễm trùng, viêm phổi.
- Nhịn ăn trước thủ
thuật theo tình trạng hô hấp và phương thức vô cảm của đơn vị. thường 3-4 giờ
trước điều trị.
- Đồng tử được tra giãn
tốt trước laser; có thể nhỏ 03 lần cách nhau 15 phút trước điều trị 60 phút.
- Gia đình được giải
thích bệnh, mục tiêu điều trị, khả năng cần điều trị lại và theo dõi lâu dài;
đã ký cam kết theo quy định.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Chỉ định điều trị,
biên bản hội chẩn nếu có.
- Kết quả khám mắt
trước điều trị, mô tả ROP theo phân loại quốc tế.
- Y lệnh, thuốc, phương
thức vô cảm/an thần.
- Phiếu cam kết đồng ý
thủ thuật.
- Phiếu điều trị laser
và phiếu theo dõi sau thủ thuật.
5.7. Thời gian thực
hiện thủ thuật
- Thường khoảng 30-60
phút/mắt hoặc mỗi lần can thiệp, có thể kéo dài hơn tùy phạm vi võng mạc vô
mạch cần laser, mức độ giãn đồng tử, độ ổn định toàn thân của trẻ và điều kiện
vô cảm/hỗ trợ hô hấp.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Tại phòng mổ, phòng
thủ thuật vô khuẩn, hoặc tại khoa sơ sinh/hồi sức sơ sinh khi bảo đảm đủ điều
kiện laser, theo dõi và hồi sức.
5.9. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra thông tin
người bệnh, mắt cần điều trị, chỉ định, kết quả khám đáy mắt.
- Kiểm tra y lệnh,
thuốc giãn đồng tử, thuốc tê, phương thức vô cảm.
- Kiểm tra biên bản tư
vấn, biên bản hội chẩn, cam kết đồng ý thủ thuật.
- Kiểm tra phim/chụp
ảnh võng mạc nếu có.
6. TIẾN HÀNH
6.1. Các bước thực hiện
Bước 1 - Xác định đúng
người bệnh: Đối
chiếu họ tên, số hồ sơ, ngày sinh, mắt cần điều trị, chỉ định điều trị.
Bước 2 - Đánh giá trước
thủ thuật: Đánh
giá hô hấp, tuần hoàn, SpO2, thân nhiệt; xác nhận trẻ đủ điều kiện
thực hiện thủ thuật tại thời điểm đó.
Bước 3 - Giãn đồng tử
đầy đủ: Tra
thuốc giãn đồng tử theo phác đồ của đơn vị; mục tiêu là đồng tử giãn đều, đủ
rộng trong suốt quá trình điều trị.
Bước 4 - Rửa tay, mang
phương tiện phòng hộ, sát khuẩn mắt bằng povidone- iodine 5%.
Bước 5 - Vô cảm: Thực hiện gây tê tại
chổ hoặc phương thức vô cảm/an thần/gây mê phù hợp với điều kiện đơn vị và tình
trạng bệnh nhi.
Bước 6 - Đặt vành mi sơ
sinh
- Đặt nhẹ nhàng, tránh
tỳ đè quá mức.
- Xác định mốc giải
phẫu: Nhận diện gai thị, hoàng điểm, gờ tăng sinh và phạm vi võng mạc vô mạch;
tránh bỏng vùng hoàng điểm.
Bước 7 - Thử đốt và
chỉnh thông số laser
Các thông số của máy
laser:
- Cường độ laser: khởi
đầu 150-300 mw. Khởi điểm sử dụng công suất thấp, thử dốt một điểm trên võng
mạc chu biên để điều chỉnh các thông số chùm tia. Sau đó tùy thuộc vào màu sắc
của vết đốt để điều chỉnh cường độ laser tăng hay giảm.
- Thời gian: 100-300ms
- Khoảng cách giữa 2
vết đốt: 50-200ms
- Phân loại cường độ
gây bỏng hắc - võng mạc
+ Nhẹ ( độ I) võng mạc
trắng nhẹ
+ Vừa (độ II) võng mạc
đục như sương mù
+ Vừa nặng ( độ III)
võng mạc trắng đục xám
+ Nặng (độ IV) võng mạc
đục trắng như lòng trắng trứng luộc, đặc
Bước 8 - Quang đông
toàn bộ võng mạc vô mạch
- Laser toàn bộ võng
mạc vô mạch chu biên trước gờ xơ. Với những trường hợp nặng có thể laser vùng
võng mạc sau gờ xơ 2-3 hàng laser
- Số lượng vết đốt phụ
thuộc vào phạm vi võng mạc cần điều trị laser.
- Lưu ý: Nhỏ nước muối
sinh lý 0,9% trong quá trình thủ thuật để tránh khô giác mạc.
Bước 9 - Theo dõi trong
lúc laser: Theo
dõi liên tục mạch, nhịp thở, SpO₂, màu sắc da, thân nhiệt; xử trí ngay nếu nhịp
tim chậm, giảm oxy máu hoặc trẻ mất ổn định.
Bước 10 - Kiểm tra lại
sau laser: Rà
soát toàn bộ vùng đã quang đông, phát hiện và xử trí các vùng bỏ sót hoặc
khoảng trống. Chụp ảnh võng mạc góc rộng sau thủ thuật nếu điều kiện cho phép.
Bước 11 - Ghi nhận kết
quả: Ghi
vào phiếu thủ thuật: mắt điều trị, phạm vi laser, tham số máy, số lượng tương
đối vết đốt, vùng võng mạc đã quang đông, diễn biến trong thủ thuật và kế hoạch
theo dõi.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
toàn thân và tại mắt ngay sau thủ thuật.
- Chỉ định thuốc sau
laser theo quy định đơn vị.
- Hoàn thiện hồ sơ, lưu
hồ sơ, bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
|
Vấn đề
|
Dấu hiệu nhận biết
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Nhịp tim chậm / giảm SpO2 /
ngưng thở
|
Mạch
chậm, SpO2 giảm, tím tái, ngưng thở
|
Ngừng
laser, ngừng ấn củng mạc, hỗ trợ thở oxy/hồi sức theo phác đồ sơ sinh, chỉ
tiếp tục khi ổn định
|
Theo dõi
monitor liên tục, thao tác nhẹ nhàng, tránh ấn củng mạc quá mạnh, thực hiện
nơi có hồi sức sơ sinh
|
|
Hạ thân
nhiệt
|
Nhiệt độ
giảm, lạnh đầu chi, trẻ mất ổn định
|
Ủ ấm,
dùng đèn sưởi/lồng ấp, theo dõi nhiệt độ
|
Giữ ấm
liên tục trước-trong-sau thủ thuật
|
|
Phù kết
mạc / xuất huyết dưới kết mạc
|
Kết mạc
phù nề, đỏ, xuất huyết khu trú
|
Theo dõi,
điều trị hỗ trợ tại mắt
|
Tránh đặt
vành mi thô bạo, tránh ấn củng mạc quá mạnh hoặc quá lâu
|
|
Khô giác
mạc / phù giác mạc
|
Giác mạc
khô, mờ, mất bóng
|
Nhỏ nước
muối sinh lý, điều chỉnh thao tác, theo dõi sau thủ thuật
|
Giữ ẩm
giác mạc liên tục trong khi laser
|
|
Bỏng
laser quá mạnh / quá sâu
|
Vết laser
trắng sứ, mô bị tổn thương mạnh
|
Giảm công
suất hoặc thời gian xung, đánh giá lại vùng điều trị
|
Khởi đầu
năng lượng thấp, thử đốt trước, chỉnh theo hiệu ứng vết đốt
|
|
Bỏ sót
vùng võng mạc vô mạch
|
Còn vùng
chưa đốt hoặc có “skip areas”
|
Laser bổ
sung ngay nếu còn thuận lợi về môi trường quang học
|
Kiểm tra
hệ thống toàn bộ võng mạc trước khi kết thúc thủ
thuật
|
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
|
Vấn đề
|
Dấu hiệu nhận biết
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Phù giác
mạc
|
Giác mạc
mờ, giảm độ trong, khó quan sát tiền phòng sau thủ thuật
|
Nhỏ nước
muối sinh lý hoặc thuốc điều trị hỗ trợ theo chỉ định, theo dõi lại sau thủ
thuật
|
Giữ ẩm
giác mạc liên tục trong khi laser, hạn chế thời gian thủ thuật kéo dài
|
|
Khô giác
mạc / tổn thương biểu mô giác mạc
|
Bề mặt
giác mạc khô, mất bóng, chấm nhuộm giác mạc nếu kiểm tra
|
Nhỏ nước
mắt nhân tạo hoặc thuốc điều trị hỗ trợ, theo dõi sát
|
Nhỏ nước
muối sinh lý thường xuyên, thao tác nhẹ nhàng, tránh để mắt mở quá lâu
|
|
Xuất
huyết kết mạc
|
Mắt đỏ,
có mảng xuất huyết dưới kết mạc
|
Theo dõi,
đa số tự hồi phục, điều trị hỗ trợ nếu cần
|
Đặt vành
mi nhẹ nhàng, tránh chèn ép mạnh, hạn chế thao tác thô bạo
|
|
Phù kết
mạc
|
Kết mạc
cương tụ, phù nề sau thủ thuật
|
Theo dõi,
điều trị hỗ trợ tại chỗ theo chỉ định
|
Hạn chế
chèn ép cơ học kéo dài, giảm thời gian đặt dụng cụ
|
|
Phản ứng
viêm tại mắt
|
Cương tụ
kết mạc, kích thích mắt, chảy nước mắt, co quắp mi
|
Thuốc nhỏ
mắt kháng viêm/kháng sinh theo chỉ định, theo dõi diễn biến
|
Sát khuẩn
đúng quy trình, thao tác vô khuẩn, điều trị đúng mức năng lượng laser
|
|
Đau /
kích thích sau thủ thuật
|
Trẻ quấy
khóc, nhắm mắt nhiều, kích thích kéo dài
|
Đánh giá
lại mắt, điều trị hỗ trợ, phối hợp bác sĩ sơ sinh nếu trẻ khó chịu nhiều
|
Thực hiện
vô cảm phù hợp, thao tác nhẹ nhàng, rút ngắn thời gian thủ thuật
|
|
Xuất
huyết tiền phòng
|
Thấy máu
trong tiền phòng, đồng tử khó quan sát
|
Hội chẩn
bác sĩ mắt ngay, theo dõi sát, điều trị theo mức độ
|
Điều
chỉnh năng lượng laser phù hợp, tránh đốt quá mạnh hoặc sai vị trí
|
|
Teo mống
mắt / tổn thương phần trước
|
Đồng tử
méo, phản xạ đồng tử kém, thay đổi cấu trúc mống mắt
|
Khám lại
chuyên khoa mắt, theo dõi lâu dài
|
Xác định
rõ mốc giải phẫu, tránh laser quá gần vùng trước
|
|
Tăng nhãn
áp góc đóng / thiếu máu phần trước
|
Giác mạc
mờ, mắt căng, trẻ đau/kích thích nhiều, đồng tử bất thường
|
Hội chẩn
khẩn chuyên khoa mắt, xử trí hạ nhãn áp hoặc điều trị chuyên sâu theo chỉ
định
|
Không
laser quá dày/quá mạnh vùng trước, theo dõi sau thủ thuật cẩn thận
|
|
Xuất
huyết dịch kính / xuất huyết võng mạc
|
Giảm phản
xạ đáy mắt, khó quan sát võng mạc, có hình ảnh máu trong buồng dịch kính hoặc
võng mạc
|
Theo dõi
sát, hội chẩn chuyên khoa mắt võng mạc, xử trí theo mức độ
|
Dùng năng
lượng phù hợp, tránh bỏng sâu, thao tác chính xác
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quyết định
1740/QĐ-BYT năm 2024 và tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh
võng mạc trẻ đẻ non”.
2. Royal College of
Ophthalmologists. Treating Retinopathy of Prematurity in the UK (2022).
3. Wilkinson AR et al. UK
screening and treatment of retinopathy of prematurity - Updated 2022 Guidelines.
4. Chiang MF et al. International
Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition (ICROP3).
9. BẢNG KIỂM LASER ĐIỀU
TRỊ ROP
|
STT
|
Mô tả bước thực hiện
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Bước
1:Xác định đúng người bệnh
|
|
|
|
2
|
Bước 2:
Đánh giá tình trạng toàn thân, xác nhận chỉ định và mắt điều trị.
Kiểm tra
hồ sơ bệnh án, cam kết thủ thuật, kết quả khám đáy mắt
|
|
|
|
3
|
Bước 3:
Chuẩn bị thuốc, vật tư, máy laser, monitor và phương tiện hồi sức
|
|
|
|
4
|
Bước 4:
Rửa tay, mang phương tiện phòng hộ, sát khuẩn mắt bằng povidone-iodine 5%
|
|
|
|
5
|
Bước 5:
Nhỏ giãn đồng tử đầy đủ trước thủ thuật
|
|
|
|
6
|
Bước 6:
Thực hiện vô cảm theo y lệnh
|
|
|
|
7
|
Bước 7:
Đặt vành mi sơ sinh. Xác định hoàng điểm, gờ tăng sinh và phạm vi võng mạc vô
mạch
|
|
|
|
8
|
Bước 8:
Thử đốt và chỉnh tham số laser từ mức thấp. Chuẩn hóa hiệu ứng vết đốt
|
|
|
|
9
|
Bước 9:
Quang đông bao phủ toàn bộ võng mạc vô mạch cần điều trị. Laser sau gờ 2-3
hàng khi có chỉ định
|
|
|
|
10
|
Bước 10:
Giữ ẩm giác mạc liên tục trong thủ thuật
|
|
|
|
11
|
Bước 11:
Theo dõi và xử trí tai biến trong khi thủ thuật
|
|
|
|
12
|
Bước 12:
Kiểm tra lại toàn bộ võng mạc sau laser, phát hiện vùng bỏ sót
|
|
|
|
13
|
Bước 13:
Chỉ định thuốc sau thủ thuật
|
|
|
|
14
|
Bước 14:
Xử lý dụng cụ, hoàn tất hồ sơ, hẹn tái khám và kế hoạch theo dõi, phiếu thủ
thuật, sổ theo dõi
|
|
|
3. ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH
MẠCH TRUNG TÂM SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm ở trẻ sơ sinh là kỹ thuật đưa một ống thông nhỏ vào hệ tĩnh mạch
trung tâm nhằm thiết lập đường truyền tĩnh mạch ổn định và duy trì lâu dài. Tùy
theo vị trí tiếp cận, kỹ thuật này bao gồm hai phương pháp chính: (1) đặt ống
thông tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên (Peripherally Inserted Central Catheter
- PICC), trong đó ống thông được đưa từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên hoặc chi
dưới (tay/chân) vào hệ tĩnh mạch trung tâm; và (2) đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm trực tiếp (Centrally Inserted Central Catheter - CICC), trong đó ống
thông được đặt vào các tĩnh mạch lớn như tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch
dưới đòn để tiếp cận hệ tĩnh mạch trung tâm.
Đầu ống thông được định
vị tại tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới, cho phép nuôi dưỡng tĩnh
mạch toàn phần, truyền các dung dịch có áp lực thẩm thấu cao, sử dụng thuốc vận
mạch và các thuốc cần đường truyền trung tâm, đồng thời thuận lợi cho việc lấy
máu xét nghiệm nhiều lần. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ non tháng, việc đặt
ống thông gặp nhiều khó khăn do mạch máu nhỏ, dễ xẹp, giải phẫu biến thiên và
nguy cơ biến chứng cao. Việc sử dụng siêu âm thời gian thực, đặc biệt trong đặt
CICC, giúp tăng tỷ lệ thành công, giảm số lần chọc kim, hạn chế biến chứng và
rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật. Đây là kỹ thuật thiết yếu trong chăm
sóc và điều trị tại các đơn vị hồi sức sơ sinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Cần đường truyền tĩnh
mạch lâu dài để nuôi dưỡng hoặc truyền thuốc.
- Truyền tĩnh mạch các
dung dịch có nồng độ thẩm thấu cao
- Cần lấy máu xét
nghiệm lặp lại, giảm số lần lấy tĩnh mạch ngoại vi.
- Thay máu khi không thể
đặt ống thông tĩnh mạch rốn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Nhiễm trùng, viêm mô
tế bào, bỏng, tổn thương da tại vị trí chọc.
- Huyết khối đã biết ở
tĩnh mạch đích hoặc tĩnh mạch trung tâm liên quan.
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- Rối loạn đông máu,
giảm tiểu cầu, đang chảy máu.
- Biến dạng
cổ/ngực/bẹn, phù nề nặng, khí phế thủng dưới da.
- Nghi ngờ tràn khí
màng phổi hoặc tổn thương lồng ngực khi cân nhắc đường dưới đòn.
- Nhiễm khuẩn huyết
hoặc nhiễm nấm đang diễn tiến.
4. THẬN TRỌNG
- Nhân viên y tế đã qua
huấn luyện mới được thực hiện thủ thuật.
- Thận trọng với những
trường hợp mà mốc giải phẫu bị biến dạng do chấn thương hoặc dị dạng từ trước.
khiến không thể tiếp cận an toàn.
- Bệnh nhân cần được
theo dõi tim mạch và hô hấp trong quá trình thực hiện thủ thuật.
- Luôn xác nhận vị trí
đầu ống thông bằng chụp X-quang (khuyến cáo cả chụp X-quang thẳng và nghiêng)
hoặc siêu âm tim trước khi sử dụng.
A. Đặt ống thông tĩnh
mạch trung tâm từ ngoại viên- PICC
1. CHUẨN BỊ:
1.1 . Người thực hiện:
a) Nhân lực trực
tiếp:
- 01 bác sĩ sơ sinh đã
được đào tạo
- 01 điều dưỡng đã được
đào tạo
b) Nhân lực hỗ
trợ
- 01 điều dưỡng/hộ sinh
1.2 . Thuốc
- 05 mL dung dịch
sucrose 24%
- 01 chai dung dịch
natri clorid 0,9% 100mL
- 10 mL heparin 1 UI/mL
nếu không có chống chỉ định
- 01 mL thuốc cản quang
để kiểm tra ống thông sau đặt nếu cần
1.3 . Vật tư
- Bộ dụng cụ: 01 kẹp,
01 kéo, 01 nhíp phẫu tích không mấu, 10 gạc vô trùng, 01 bát kền, 03 đôi găng
tay vô khuẩn, 02 bộ áo choàng vô khuẩn, 02 mũ giấy, 02 khẩu trang vô khuẩn, 01
khăn trải vô khuẩn có lỗ và 01 không lỗ, 01 bơm tiêm 5mL và 01 bơm tiêm 50mL,
01 chạc ba không dây, 01 miếng băng dính trong, 01 thước dây
- 01 ống thông chất
liệu polyurethane cỡ 1F, 2F
- 01 dây nối dài
- 01 cảm biến SpO2
- 30 ml dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay thủ thuật chlorhexidine 2-4%
- 30 ml dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 30 ml dung dịch sát
khuẩn da phù hợp cho trẻ sơ sinh như chlorhexidine 0.5- 1%, cồn 70º
1.4 . Thiết bị y tế
- 01 giường sưởi hoặc
lồng ấp
- 01 xe đẩy để dụng cụ
- 01 máy theo dõi mạch,
SpO2 liên tục
- 01 bơm tiêm điện
1.5 . Người bệnh
- Giải thích với gia
đình của trẻ về sự cần thiết của thủ thuật và yêu cầu gia đình ký cam kết đồng
ý làm thủ thuật cho trẻ
- Bệnh nhi được thay tã
sạch, nằm trong lồng ấp/giường sưởi hoặc trong tư thế ấp Kangaroo, bộc lộ tối
đa vị trí cần làm thủ thuật, đặt ở tư thế thuận tiện nhất cho quá trình làm thủ
thuật
- Đảm bảo trẻ được êm
dịu, có thể dùng sucrose hoặc sữa mẹ.
- Kiểm tra dấu hiệu
sinh tồn, gắn máy theo dõi mạch và SpO2 liên tục
1.6 . Hồ sơ bệnh án
- Phiếu chỉ định
- Cam kết đồng ý làm
thủ thuật của gia đình
- Ghi đầy đủ y lệnh
1.7 . Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 60-120
phút
1.8 . Địa điểm thực
hiện kỹ thuật: Các
buồng bệnh, buồng thủ thuật tại tuyến chăm sóc từ cơ bản
1.9 . Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định
6. TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Xác định chiều
dài ống thông trong cơ thể
- Chọn vị trí đưa kim:
+ Chi trên: tĩnh mạch
đầu mu bàn tay, tĩnh mạch nền
+ Chi dưới: tĩnh mạch
hiển (ưu tiên tĩnh mạch hiển bên phải hơn bên trái vì bên trái có thể đi vào
tĩnh mạch thắt lưng lên trái)
+ Phần đầu cổ (hạn chế
sử dụng): tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch cảnh
Hình 1: Các vị trí có thể xem xét đặt ống thông
tĩnh mạch trung tâm từ ngoại vi
- Xác định vị trí đích
mong muốn của đầu tận ống thông tĩnh mạch:
+ Trung thất trên tại
ức bên phải khi đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên hoặc vùng đầu cổ
+ Mũi ức khi đặt
catheter từ tĩnh mạch ngoại vi ở dưới
- Đo chiều dài từ vị
trí xác định tĩnh mạch ngoại vi định chọc đến vị trí đích đã xác định theo
đường đi của tĩnh mạch đó
6.2. Bước 2 - Các bước chuẩn
bị dụng cụ trên bàn vô khuẩn
- Người thực hiện thủ
thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo đúng tiêu chuẩn, mặc áo, mang găng
vô khuẩn
- Trải khăn vô khuẩn
lên bàn đặt dụng cụ
- Sắp xếp các dụng cụ
vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ với sự phối hợp của điều dưỡng
- Lấy dung dịch natri
clorid 0,9% pha heparine 1 đơn vị/ml vào bơm tiêm 10 ml
- Lắp bơm tiêm đã có
dung dịch natri clorid 0,9% pha heparine vào ống thông, đuổi khí trong lòng ống
- Với loại ống thông
kích thước 24G, gồm 2 phần, nối 2 phần vào nhau qua nút nối màu xanh, vặn chặt
nút nối, sau đó lắp bơm tiêm vào ống thông và đuổi khí
- Lấy dung dịch sát
khuẩn vào bát kền
6.3. Bước 3 - Sát khuẩn vị
trí đưa kim
- Điều dưỡng sát khuẩn
lần 1 bằng bông cồn theo hình xoáy tròn ốc từ vị trí đã xác định sẽ đưa kim ra
toàn bộ bề mặt da chi đó, để khô ít nhất 30-60 giây, sau đó giữ ngọn chi và
nâng cao chi để người làm thủ thuật sát khuẩn lại toàn bộ diện tích chi bằng
gạc vô trùng tẩm dung dịch sát khuẩn.
- Người làm thủ thuật
dùng miếng gạc vô khuẩn lớn giữ vào phần chi đã được sát khuẩn của bệnh nhân
bằng 1 tay, tay kia tiếp tục sát khuẩn nốt phần những ngón tay, chân còn chưa
được sát khuẩn; chú ý sát khuẩn kỹ từng ngón tay, kẽ ngón, bàn tay, để vùng sát
khuẩn tự khô.
- Người làm thủ thuật
vẫn một tay giữ chi đã được sát khuẩn, tay kia sẽ trải khăn có lỗ vô khuẩn lên
bệnh nhân sao cho chỉ có chi đã được sát khuẩn được bộc lộ trên khăn
- Dùng gạc tẩm dung
dịch sát khuẩn lại vùng da định đưa kim để nhìn được rõ hơn (+/).
6.4. Bước 4 - Đưa kim vào
tĩnh mạch
- Theo hướng dẫn đặt
ống thông trong bộ dụng cụ, mỗi loại có kim chọc tĩnh mạch riêng
- Có thể dùng gạc buộc
làm garo để xác định vị trí đâm kim vào tĩnh mạch rõ hơn. Nếu cần sử dụng đèn
soi tĩnh mạch, cần lồng đầu đèn soi tĩnh mạch vào trong 1 găng tay vô khuẩn để
cầm
- Người làm thủ thuật
dùng kim luồn đưa vào tĩnh mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốc kim,
không cần đưa sâu thêm kim vào tĩnh mạch.
6.5. Bước 5 - Luồn ống thông
vào tĩnh mạch
- Giữ đốc kim thật chắc
bằng 1 tay, tay kia rút nòng kim luồn, dùng kẹp phẫu tích không mấu luồn ống
thông từ từ vào trong lòng kim chọc tĩnh mạch cho đến mức mong muốn.
- Giữ chắc ống thông ở
vị trí xâm nhập vào tĩnh mạch, từ từ, nhẹ nhàng rút kim chọc tĩnh mạch ra; lưu
ý ống thông cũng thường bị kéo theo ra, vì thế khi luồn ống thông vào tĩnh
mạch, nên đưa sâu hơn mức mong muốn 2-3 cm.
- Để tách rời kim chọc
tĩnh mạch ra khỏi ống thông, thực hiện theo hướng dẫn cụ thể của bộ dụng cụ đặt
ống thông (mỗi loại bộ dụng cụ có cách thức khác nhau). Một số nơi sử dụng kim
luồn chọc tĩnh mạch riêng, dùng bơm tiêm 5mL có natri clorid 0,9% súc rửa nòng
nhựa của kim luồn đến khi sạch máu rồi kéo lùi về vị trí cuối cùng của ống
thông và cố định.
- Chỉnh lại vị trí ống
thông để có đúng vị trí mong muốn
- Rút thử máu để kiểm
tra, bơm đẩy lại máu vào trong lòng mạch.
6.6. Bước 6 - Cố định ống
thông và nối ống thông với ống tiêm dung dịch
- Dùng băng dính sợi cố
định ngang qua ống thông cách vị trí ống thông qua da khoảng 0,5cm để luôn quan
sát được vị trí ống thông đi qua da
- Sợi băng dính thứ 2
băng bắt chéo qua khớp nối giữa ống thông và đốc kim luồn
- Phần ống thông còn
lại quấn tạo ra 1 vòng nhỏ và dùng sợi băng dính thứ 3 cố định ngang qua phần
ống thông này
- Dùng cả miếng băng
dính trong lớn che phủ toàn bộ phần ống thông ngoài da cho đến tận đầu nối của
ống thông; lưu ý điểm ống thông đi qua da cần phải quan sát được rõ và ở vùng
trung tâm của miếng băng dính trong
- Nối ống thông vào ống
tiêm dung dịch chảy với tốc độ 0,5 - 1 mL/giờ cho đến lúc xác định ống thông
đúng vị trí thì đường truyền trung tâm từ ngoại biên đã sẵn sàng cho sử dụng.
6.7. Bước 7 - Kiểm tra vị
trí của đầu tận ống thông
- Chụp X quang có bơm
thuốc cản quang tĩnh mạch vào ống thông ngay trước thời điểm chụp nếu cần (thể
tích thuốc cản quang khoảng 0,35-0,5mL)
- Siêu âm xác định vị
trí đầu catheter
6.8. Bước 8 - Kết thúc quy
trình:
- Thu dọn dụng cụ
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án: ghi ngày giờ, vị trí tĩnh mạch đưa kim, kích cỡ và chiều dài ống
thông đặt vào tĩnh mạch
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Máu rỉ từ vết đâm kim
thấm ướt băng dính: thay băng khi thấm ướt nhiều, xử trí chảy máu lâu cầm
- Đầu tận ống thông sai
vị trí: nếu vào sâu đến tim thì cần rút bớt ống thông, kiểm tra X quang lại;
nếu vào chưa đến vị trí trung tâm thì cần rút ra ở vị trí ngoại biên.
- Viêm tĩnh mạch đỏ dọc
đường đi ống thông: rút bỏ ống thông
- Lưu ý thời gian lưu
ống thông: Không nên lưu quá 21 ngày vì tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
7.2. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn, huyết
khối, nghẽn mạch; tổn thương tổ chức màng phổi, trung thất, đám rối thần kinh
cánh tay; tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng
- Xử trí biến chứng:
khi có biến chứng phải rút ống thông, điều trị theo biến chứng gặp phải.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025). Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình kỹ
thuật Đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi cho trẻ sơ sinh,
tr. 569-575.
9. PHỤ LỤC
Bảng kiểm đặt tĩnh mạch
trung tâm từ ngoại biên- PICC
Người thực
hiện……………………………………………………………
Ngày, giờ thực
hiện………………………………………………………
|
STT
|
Nội dung
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
|
|
1
|
Chuẩn bị
dụng cụ, trang thiết bị, thuốc; kiểm tra hồ sơ, biên bản tư vấn
|
|
|
|
|
2
|
Chuẩn bị
người bệnh: tư thế, cố định, giải thích cho gia đình
|
|
|
|
|
3
|
Xác định
chiều sâu ống thông: chọn vị trí đưa kim
|
|
|
|
|
4
|
Xác định
vị trí đích của đầu ống thông
|
|
|
|
|
5
|
Đo chiều
dài từ vị trí tĩnh mạch ngoại vi đến vị trí đích theo đường đi của tĩnh mạch
|
|
|
|
|
6
|
Chuẩn bị
dụng cụ trên khay vô khuẩn: đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mặc áo vô trùng, đi
găng vô trùng
|
|
|
|
|
7
|
Trải khăn
vô khuẩn
|
|
|
|
|
8
|
Sắp xếp
dụng cụ vô khuẩn trên bàn
|
|
|
|
|
9
|
Chuẩn bị
NaCl 0,9% pha heparin 1 đơn vị/mL trong bơm tiêm 50 mL, đuổi khí trong ống
thông
|
|
|
|
|
10
|
Chuẩn bị
dung dịch sát khuẩn
|
|
|
|
|
11
|
Sát khuẩn
lần 1 bằng bông cồn
|
|
|
|
|
12
|
Sát khuẩn
toàn bộ chi bằng gạc tẩm dung dịch sát khuẩn, để khô
|
|
|
|
|
13
|
Trải khăn
vô khuẩn có lỗ, bộc lộ vùng chi đã sát khuẩn
|
|
|
|
|
14
|
Sát khuẩn
lại vị trí định chọc bằng dung dịch sát khuẩn phù hợp cho trẻ sơ sinh
|
|
|
|
|
15
|
Đưa kim
vào tĩnh mạch: dùng kim luồn đưa vào tĩnh mạch
|
|
|
|
|
16
|
Dừng khi
máu về tốt, không đưa kim quá sâu
|
|
|
|
|
17
|
Luồn ống
thông vào tĩnh mạch: rút nòng kim
|
|
|
|
|
18
|
Sử dụng
bơm tiêm 5 mL đẩy dung dịch vào kim
|
|
|
|
|
19
|
Luồn ống
thông từ từ bằng kẹp phẫu tích
|
|
|
|
|
20
|
Giữ ống
thông chắc, rút kim
|
|
|
|
|
21
|
Súc rửa
nòng kim nếu dùng kim luồn riêng
|
|
|
|
|
22
|
Chỉnh lại
vị trí ống thông, rút thử máu, bơm lại
|
|
|
|
|
23
|
Cố định ống
thông bằng 3 băng dính
|
|
|
|
|
24
|
Che phủ
toàn bộ ống thông ngoài da
|
|
|
|
|
25
|
Nối ống
thông với dung dịch chảy 0,5-1 mL/h
|
|
|
|
|
26
|
Kiểm tra
vị trí ống thông: chụp X- quang (có bơm thuốc cản quang nếu cần)
|
|
|
|
|
27
|
Kiểm tra
vị trí ống thông: hoặc siêu âm sát định vị
|
|
|
|
|
28
|
Thu dọn
dụng cụ, vệ sinh khu vực
|
|
|
|
|
29
|
Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thủ thuật
|
|
|
|
|
30
|
Hoàn
thiện hồ sơ: ngày giờ, vị trí tĩnh mạch, kích cỡ, chiều dài ống thông
|
|
|
|
|
31
|
Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo
|
|
|
|
B. Đặt tĩnh mạch trung
tâm từ tĩnh mạch trung tâm - CICC
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp
- 01 Bác sĩ được đào
tạo về thủ thuật này
- 01 bác sỹ phụ phụ hỗ
trợ dụng cụ vô khuẩn, cầm đầu dò siêu âm
- 01 điều dưỡng hỗ trợ
giữ tư thế trẻ, theo dõi monitor.
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ
- Bác sĩ hồi sức sơ
sinh/phụ trách buồng bệnh.
5.2. Thuốc
- 01 ống Midazolam (0,2
- 0,3 mg/kg/liều)
- 01 ống lidocaine 0,5%
tê tại chỗ
- 01 chai NaCl 0,9% 100
mL để bơm tráng ống thông tĩnh mạch.
- 01 ống Heparin pha 1
UI/mL
5.3. Vật tư
5.3.1. Dụng cụ vô khuẩn
- 01 Bộ ống thông tĩnh
mạch trung tâm cỡ phù hợp sơ sinh 2F, 3F bao gồm ống thông tĩnh mạch, dây dẫn,
kim chích, bơm tiêm và cây nong trong bộ
- 03 Kim luồn 20G
- 01 Bộ dây dẫn hoặc
dây dẫn của bộ ống thông tĩnh mạch.
- Bơm tiêm 1 mL: 02.
- Bơm tiêm 3 mL: 03
- Bơm tiêm 5 mL: 03.
- Găng vô khuẩn: 02
- Áo choàng vô khuẩn:
02
- Mũ: 03
- Khăn trải toàn thân
không lỗ vô khuẩn: 01 cái
- Gạc vô khuẩn: 05
miếng
- Băng trong suốt vô
khuẩn: 01 miếng
- Chỉ cố định: 01 tép
- Nắp chặn: 01
- Khóa 3 chia: 01
- Bộ dây nối: 01.
- Túi nylon/Vỏ bọc đầu
dò siêu âm vô khuẩn: 01 cái
- Gel siêu âm vô khuẩn
( trường hợp không có gel vô khuẩn thì dùng gel sạch bỏ vào trong vỏ bọc đầu dò
vô khuẩn)
- 30 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay
- 50 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 20 mL dung dịch sát
khuẩn phù hợp cho da trẻ sơ sinh như chlorhexidine 0.5-1%, cồn 70º
5.3.2. Dụng cụ sạch
- Khẩu trang: 03 cái
- Găng sạch 01 cặp
- Tấm drap sạch cho trẻ
sơ sinh: 3 cái
5.4. Trang thiết bị
- Máy siêu âm với đầu
dò có kích thước phù hợp cho trẻ sơ sinh sinh non và đủ tháng, dải tần số phù
hợp siêu âm cho mạch máu trung tâm..
- Máy theo dõi SpO2,
mạch.
- Nguồn oxy, bóng-mask
sơ sinh, máy hút.
- Máy X-quang tại
giường xác nhận vị trí đầu ống thông tĩnh mạch theo điều kiện đơn vị.
5.5. Người bệnh
- Đánh giá toàn trạng,
hô hấp, huyết động, nguy cơ chảy máu, da vùng chọc, giải phẫu vùng đích trên
siêu âm.
- Đặt monitor liên tục.
- Giữ ấm.
- Giải thích cho thân
nhân về mục đích, lợi ích, nguy cơ, các biến chứng có thể gặp và nhu cầu chụp
kiểm tra sau thủ thuật. Ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật
- Hỗ trợ giảm đau/an
thần phù hợp.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Chỉ định thủ thuật.
- Phiếu đồng ý theo quy
định bệnh viện.
- Y lệnh thuốc, y lệnh
hỗ trợ hô hấp/huyết động.
- Ghi nhận tiền sử chảy
máu, dị ứng, lần đặt ống thông tĩnh mạch trước nếu có.
5.7. Thời gian thực
hiện thủ thuật: khoảng
60 phút tùy đường vào, giải phẫu mạch máu và số lần chọc.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Tại giường bệnh khoa
hồi sức sơ sinh/ phòng cấp cứu khoa sơ sinh nơi có đủ monitor, dụng cụ hồi sức,
siêu âm, điều kiện vô khuẩn.
5.9. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra đúng người
bệnh.
- Kiểm tra chỉ định,
xét nghiệm liên quan, nguy cơ chảy máu.
- Kiểm tra y lệnh
thuốc.
- Kiểm tra biên bản tư
vấn/đồng ý/hội chẩn.
6. TIẾN HÀNH
6.1. Các bước thực hiện
Bước 1. Xác định đúng
người bệnh, đúng chỉ định, đúng đường vào.
- Đánh giá bên định
chọc và chọn vị trí ưu tiên dựa trên mục tiêu sử dụng, tình trạng da, nguy cơ
nhiễm khuẩn, nguy cơ tràn khí màng phổi và khả năng siêu âm. Đánh giá tình
trạng toàn thân trước khám. Siêu âm trước thủ thuật để đánh giá độ sâu, đường
kính, tính thông, độ ngoằn ngoèo, đồng thời phân biệt tĩnh mạch với động mạch
- Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp và cố định người bệnh - gắn máy SpO2 theo dõi. Quấn bệnh nhân chặt
vừa phải bằng khăn.
- Đường tĩnh mạch
cảnh trong:
+ Trẻ nằm ngửa.
+ Vai có thể kê gối
mỏng để làm lộ vùng cổ nếu không ảnh hưởng hô hấp.
+ Đầu ở tư thế trung
gian hoặc xoay rất ít sang bên đối diện; tránh xoay quá mức vì có thể làm thay
đổi tương quan tĩnh mạch cảnh trong-động mạch cảnh.
- Đường tĩnh mạch
dưới đòn:
+ Nằm ngửa, vai kê nhẹ
nếu trẻ dễ chịu.
+ Tay cùng bên khép nhẹ
dọc thân mình.
+ Đầu trung gian; hạn
chế xoay nhiều.
- Đường tĩnh mạch
đùi: Trẻ ở tư thế ngửa, kê nhỏ dưới chậu để duỗi hông; hai chân dạng đối
xứng, xoay ngoài nhẹ, hơi gấp kiểu chân ếch.
Bước 2. Chuẩn bị thuốc,
dụng cụ, monitor và phương tiện hồi sức
- Người thực hiện thủ
thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo đúng tiêu chuẩn, mặc áo vô khuẩn,
mang găng vô khuẩn .
- Trải khăn vô khuẩn
lên bàn đặt dụng cụ
- Sắp xếp các dụng cụ
vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ với sự phối hợp của điều dưỡng
- Lấy dung dịch natri
clorid 0,9% pha heparine 1 đơn vị/mL vào chén chung inox vô trùng
- Lắp bơm tiêm đã có
dung dịch natri clorid 0,9% pha heparine vào ống thông, đuổi khí trong lòng ống
thông
- Lấy dung dịch sát
khuẩn vào chén chung
Bước 3. Sát khuẩn vị
trí đưa kim
- Điều dưỡng sát khuẩn
vùng chích bằng dung dịch phù hợp cho trẻ sơ sinh.
- Bác sĩ trải drap che
phủ bệnh nhân. Sát khuẩn da bằng dung dịch phù hợp cho trẻ sơ sinh, trải khăn
lỗ, khăn thủ thuật che phủ vùng lân cận
Bước 4. Chuẩn bị đầu dò
siêu âm vô khuẩn
- 1 bác sĩ sơ sinh cho
gel vô khuẩn vào vỏ bọc, đưa đầu dò vào vỏ bọc bằng hỗ trợ của người phụ, kéo
căng để loại bỏ bóng khí, bôi thêm gel vô khuẩn ngoài vỏ bọc (nếu không có gel
vô khuẩn thì sử dụng dung dịch Heparin pha loãng đã chuẩn bị sẵn để làm ướt
vùng da thực hiện siêu âm).
Bước 5. Xác định vị trí
chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm
- Siêu âm xác định vị
trí cần đâm kim vào tĩnh mạch: Đặt đầu dò siêu âm vuông góc với mặt phẳng da.
- Điều chỉnh đầu dò cắt
dọc hoặc ngang tĩnh mạch cần chọc (tùy kinh nghiệm). Khi đã quan sát rõ ràng
hình ảnh mặt cắt dưới siêu âm, điều chỉnh hình ảnh vào vị trí trung tâm.
- Giữ cố định đầu dò,
tránh tạo áp lực tì đè mạnh lên bề mặt da để không làm xẹp tĩnh mạch.
Hình 4: chuẩn bị đầu dò vô khuẩn
- Bước 6. Đâm kim
luồn vào tĩnh mạch dưới siêu âm thời gian thực. Chọc kim luồn cách đầu dò
siêu âm khoảng 1 cm, đầu kim ở giữa đầu dò (vị trí đánh dấu nếu có) và chếch
với góc 30-45 độ. Mắt hướng vào màn hình siêu âm trong lúc chọc kim.
- Khi kim xuyên qua da,
đảm bảo hình ảnh tăng âm của kim xuất hiện trên cửa sổ siêu âm.
- Nếu không nhìn thấy
kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh nhẹ nhàng đầu dò hoặc
kim.
- Khi nhìn thấy đầu
kim, tiếp tục đẩy kim theo tín hiệu trên siêu âm, đảm bảo kim đi xuyên qua
thành mạch vào trong lòng mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốc kim.
Bước 7. Luồn dây dẫn
qua kim luồn đi vào lòng mạch: Đưa đầu J của dây dẫn qua kim luồn đi vào lòng
mạch. Nếu thấy cản trở, dừng ngay, kiểm tra lại kim và dây dẫn bằng siêu âm;
không cố đẩy.
Bước 8. Rút kim, nong
nhẹ nếu cần, rồi luồn ống thông tĩnh mạch theo dây dẫn.
- Giữ chắc dây dẫn
trong suốt thủ thuật.
- Nong tối thiểu cần
thiết; tránh thao tác thô bạo gây rách mạch.
- Luồn ống thông tĩnh
mạch theo dây dẫn đến chiều dài ước tính.
Bước 9. Rút dây dẫn,
kiểm tra ống thông tĩnh mạch, cố định và băng vô khuẩn.
- Đảm bảo các nòng hồi
máu và bơm đẩy dễ; không để không khí lọt vào hệ thống.
- Dùng kim chỉ phẫu
thuật khâu cố ống thông tĩnh mạch trung tâm vào vùng da chung quanh vị trí chọc
kim, đắp 1 miếng gạc 0,5 x 0,5 cm lên vị trí chích để thấm hút dịch; phủ băng
dán trong suốt vô khuẩn lớn che phủ toàn bộ phần ống thông ngoài da.
Bước 10. Kiểm tra vị
trí của đầu tận ống thông trước sử dụng: Chụp Xquang/ siêu âm xác nhận ống thông
tĩnh mạch còn nằm trong tĩnh mạch trước sử dụng và xác nhận vị trí đầu ống
thông tĩnh mạch đúng vị trí càng sớm càng tốt;
Bước 11. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ ngay sau thủ thuật: nhịp tim, SpO2, huyết áp, màu da, hô hấp, tưới máu
ngoại vi.
- Kiểm tra vùng chọc:
chảy máu, tụ máu, sưng nề, băng kín.
- Kiểm tra ống thông
tĩnh mạch: số nòng, chiều dài ngoài da, hồi máu/flush.
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án, lưu hồ sơ.
- Thu dọn dụng cụ, kiểm
đếm vật sắc nhọn, xác nhận đã lấy ra guidewire.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo, nêu rõ đường vào, chiều dài ngoài da, giờ đặt, thời điểm
thay băng, kế hoạch theo dõi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
|
VẤN ĐỀ
|
BIỂU HIỆN
|
XỬ TRÍ
|
PHÒNG NGỪA
|
|
Chọc nhầm động mạch
|
Máu đỏ
tươi, có thể phụt mạnh; siêu âm thấy kim vào động mạch; tụ máu tăng nhanh tại
chỗ
|
Ngừng
ngay thủ thuật; nếu chỉ chọc bằng kim nhỏ thì rút kim và ép cầm máu đủ lâu;
nếu đã nong hoặc đưa ống thông tĩnh mạch/dilator vào động mạch thì để nguyên
và hội chẩn ngoại/phẫu thuật mạch máu
|
Dùng siêu
âm thời gian thực; nhận diện rõ động mạch và tĩnh mạch trước chọc; không dựa
đơn thuần vào màu máu; không tiến kim khi chưa thấy rõ đầu kim
|
|
Tụ máu
tại vị trí chọc
|
Sưng nề,
bầm tím, khối phồng tại
chỗ; khó quan
sát mạch
trên siêu âm; có thể giảm tưới máu vùng lân cận nếu lớn
|
Ngừng
thao tác, ép cầm máu, theo dõi kích thước khối máu tụ và dấu hiệu sinh tồn;
đổi vị trí chọc khác nếu cần
|
Chọc dưới
hướng dẫn siêu âm; hạn chế số lần chọc; thao tác nhẹ nhàng; đánh giá nguy cơ
rối loạn đông máu trước thủ thuật
|
|
Chảy máu nhiều tại chỗ chọc
|
Máu rỉ
liên tục hoặc chảy thành dòng tại vị trí chọc/nong/luồn ống thông tĩnh mạch
|
Ép cầm
máu, đánh giá huyết động, kiểm tra lại đông máu nếu nghi bất thường; trì hoãn
hoặc dừng thủ thuật khi cần
|
Đánh giá
tiểu cầu, đông máu trước thủ thuật; nong tối thiểu cần thiết; cố định ống
thông tĩnh mạch tốt sau đặt
|
|
Dây dẫn không tiến được hoặc đi khó
|
Dây dẫn
bị vướng, không đi trơn tru, trẻ có thay đổi nhịp tim khi
đẩy wire
|
Dừng
ngay, không cố đẩy; kiểm tra lại vị trí kim trong lòng mạch bằng siêu âm; rút
lui nhẹ và chỉnh lại hướng; đổi vị trí nếu cần
|
Đảm bảo
kim thật sự trong lòng tĩnh mạch trước luồn wire; giữ wire thẳng; thao tác
nhẹ nhàng
|
|
Dây dẫn vào quá sâu gây loạn nhịp
|
Ngoại tâm
thu, nhịp chậm hoặc rối loạn nhịp trên monitor khi đưa Dây dẫn /ống thông
tĩnh mạch
|
Kéo Dây
dẫn /ống thông tĩnh mạch lui ngay đến vị trí an toàn; theo dõi ECG liên tục;
hồi sức nếu rối loạn nhịp kéo dài
|
Chỉ đưa
Dây dẫn /ống thông tĩnh mạch với chiều dài cần thiết; theo dõi monitor liên
tục; không đẩy sâu quá mức
|
|
Tràn khí màng phổi/tràn máu màng phổi
|
Khó thở,
giảm SpO2, giảm thông khí một bên, tụt huyết áp, lồng ngực mất cân
xứng; có thể xuất hiện ngay hoặc muộn sau chọc cảnh trong/dưới đòn
|
Ngừng thủ
thuật, hỗ trợ hô hấp tuần hoàn, đánh giá bằng siêu âm/X- quang, hội chẩn xử
trí dẫn lưu khi có chỉ định
|
Ưu tiên
siêu âm; hạn chế đường dưới đòn ở người ít kinh nghiệm; không chọc quá sâu;
luôn kiểm soát hướng kim
|
|
Huyết tắc do khí
|
Đột ngột
giảm SpO2, tím tái, nhịp tim thay đổi, huyết động xấu đi trong lúc
hệ thống hở
|
Kẹp/đóng
ngay hệ thống, hỗ trợ hô hấp tuần hoàn, báo động cấp cứu nếu cần
|
Giữ hệ
thống kín; che hub khi tháo bơm tiêm; mồi sẵn ống thông tĩnh mạch và dây nối;
tránh để nòng ống thông tĩnh mạch hở
|
|
Không
luồn được ống thông tĩnh mạch qua đường nong
|
Ống thông
tĩnh mạch vướng, không tiến được, chảy máu tại đường vào tăng
|
Dừng thao
tác, giữ vô khuẩn, kiểm tra lại hướng Dây dẫn và vị trí da vào; nong lại nhẹ
nhàng nếu cần; đổi bộ dụng cụ nếu nghi lỗi kỹ thuật
|
Rạch da
nhỏ đủ rộng khi cần; nong đúng trục Dây dẫn; không dùng lực mạnh
|
|
Sót Dây dẫn
|
Không tìm
thấy Dây dẫn sau thủ thuật; X- quang/siêu âm nghi còn Dây dẫn trong lòng mạch
|
Ngừng sử
dụng ống thông tĩnh mạch, xác nhận bằng hình ảnh, báo bác sĩ có kinh
nghiệm/can thiệp để lấy Dây dẫn
|
Kiểm soát
Dây dẫn liên tục bằng tay; kiểm đếm dụng cụ; xác nhận Dây dẫn đã được rút
hoàn toàn trước kết thúc thủ thuật
|
|
Bỏng da/tổn thương da do dung dịch sát khuẩn hoặc băng dán
|
Đỏ da,
phỏng nước, trợt da quanh vị trí chọc
|
Ngừng
tiếp xúc tác nhân, làm sạch vùng da, chăm sóc tổn thương da theo mức độ
|
Không để
dung dịch sát khuẩn đọng dưới trẻ; để khô hoàn toàn trước trải khăn; dùng
băng dán phù hợp với da sơ sinh
|
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
|
VẤN ĐỀ
|
BIỂU HIỆN
|
XỬ TRÍ
|
PHÒNG NGỪA
|
|
Chảy máu sau thủ thuật
|
Băng thấm
máu, máu rỉ quanh chân ống thông tĩnh mạch, tụt Hb nếu nhiều
|
Ép cầm
máu, thay băng vô khuẩn, kiểm tra lại vị trí ống thông tĩnh mạch và tình
trạng đông máu
|
Cố định
ống thông tĩnh mạch chắc chắn; theo dõi vị trí chọc sát trong giờ đầu; hạn
chế kéo lệch ống thông tĩnh mạch
|
|
Tụ máu muộn
|
Sưng nề,
bầm tím tăng dần, đau khi
sờ
|
Theo dõi
kích thước, ép nhẹ nếu còn rỉ máu, đánh giá lại mạch máu và tưới máu vùng
liên quan
|
Hạn chế
chọc nhiều lần; cố định tốt; tránh vận động làm lệch ống thông tĩnh mạch
|
|
Ống thông tĩnh mạch tắc
|
Không hồi
máu, bơm rửa khó, báo động tắc đường truyền
|
Kiểm tra
gập dây, kẹp, khóa; đánh giá lệch vị trí; xử trí theo quy trình thông ống
thông tĩnh mạch của đơn vị
|
Mồi và
flush đúng cách; hạn chế truyền chế phẩm dễ kết tủa; cố định tránh gập
|
|
Lệch vị
trí đầu ống thông tĩnh mạch
|
Hồi máu
kém, truyền khó, X- quang kiểm tra thấy đầu ống thông tĩnh mạch không
đúng vị trí
|
Ngừng
dùng ống thông tĩnh mạch nếu nghi không an toàn; xác nhận lại bằng hình ảnh;
chỉnh lại hoặc thay ống thông tĩnh mạch khi cần
|
Xác nhận
vị trí đầu ống thông tĩnh mạch trước sử dụng; cố định tốt; theo dõi chiều dài
ống thông tĩnh mạch ngoài da
|
|
Rò dịch/thoát mạch
|
Sưng
quanh vị trí chọc hoặc dọc đường đi ống thông tĩnh mạch; da căng, lạnh,
truyền không vào
|
Ngừng
truyền qua ống thông tĩnh mạch; đánh giá mức độ thoát mạch; xử trí theo loại
dịch truyền và quy định đơn vị
|
Xác nhận
vị trí ống thông tĩnh mạch trước sử dụng; kiểm tra hồi máu/flush; theo dõi
sát vùng chọc và chi liên quan
|
|
Nhiễm khuẩn tại chỗ
|
Đỏ, nóng,
đau, sưng, rỉ dịch quanh chân ống thông tĩnh mạch
|
Đánh giá
mức độ nhiễm khuẩn; chăm sóc tại chỗ; cấy dịch/đầu ống thông tĩnh mạch nếu
cần; rút ống thông tĩnh mạch khi có chỉ định
|
Vô khuẩn
tối đa khi đặt và chăm sóc; thay băng đúng quy định; giữ vùng chọc sạch và
khô
|
|
Nhiễm khuẩn huyết liên quan ống thông tĩnh mạch
|
Sốt hoặc
hạ thân nhiệt, lừ đừ, bất ổn huyết động, cấy máu dương tính
|
Đánh giá
nhiễm khuẩn huyết, lấy cấy máu, xử trí theo phác đồ của đơn vị, cân nhắc rút
ống thông tĩnh mạch
|
Gói phòng
nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm; vô khuẩn khi
thao tác với ống thông tĩnh mạch; đánh giá nhu cầu duy trì ống thông tĩnh
mạch hằng ngày
|
|
Tràn khí màng phổi muộn
|
Khó thở
tăng dần, giảm SpO2 sau đặt cảnh trong/dưới đòn,
X-quang bất thường
|
Hỗ trợ hô
hấp, chẩn đoán hình ảnh, hội chẩn và dẫn lưu khi có chỉ định
|
Chụp kiểm
tra sau thủ thuật; theo dõi hô hấp sát trong những giờ đầu
|
|
Thiếu máu chi hoặc giảm tưới máu chi
|
Da chi
lạnh, tím, CRT kéo dài, mạch yếu/khó bắt
|
Đánh giá
ngay tuần hoàn chi; xem lại vị trí ống thông tĩnh mạch; hội chẩn chuyên khoa
nếu nghi tổn thương mạch
|
Tránh
chọc nhầm động mạch; kiểm tra tưới máu chi sau đặt định kỳ
|
7.3. Biến chứng muộn
|
VẤN
ĐỀ
|
BIỂU
HIỆN
|
XỬ
TRÍ
|
PHÒNG
NGỪA
|
|
Huyết khối tĩnh mạch liên quan ống thông
tĩnh mạch
|
Phù chi, sưng vùng cổ/bẹn, tuần hoàn
bàng hệ, ống thông tĩnh mạch hoạt động kém
|
Đánh giá bằng siêu âm mạch; hội chẩn
chuyên khoa; cân nhắc rút ống thông tĩnh mạch theo chỉ định
|
Chọn kích thước ống thông tĩnh mạch phù
hợp; hạn chế thời gian lưu ống thông tĩnh mạch; chăm sóc ống thông tĩnh mạch
đúng quy trình
|
|
Nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch/ nhiễm
khuẩn huyết liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm
|
Sốt hoặc hạ thân nhiệt, dấu nhiễm trùng
toàn thân, cấy máu gợi ý liên quan ống thông tĩnh mạch
|
Lấy cấy máu, đánh giá nguồn nhiễm, xử
trí theo quy định đơn vị, cân nhắc rút ống thông tĩnh mạch
|
Đảm bảo quy trình chăm sóc vô khuẩn,
đánh giá chỉ định giữ ống thông tĩnh mạch hằng ngày, thay băng và chăm sóc
kết nối đúng quy định
|
|
Tắc nòng ống thông tĩnh mạch do
fibrin/kết tủa
|
Một hoặc nhiều nòng không sử dụng được,
hồi máu kém
|
Kiểm tra nguyên nhân cơ học; xử trí
thông ống thông tĩnh mạch theo quy trình đơn vị; thay ống thông tĩnh mạch nếu
cần
|
Bơm đẩy (flush) đúng kỹ thuật; tránh pha
truyền không tương thích; sử dụng từng nòng đúng chức năng
|
|
Di lệch ống thông tĩnh mạch theo tư thế
hoặc vận động
|
Chiều dài ngoài da thay đổi, truyền khó,
hồi máu không ổn định
|
Ngừng sử dụng nếu nghi không đúng vị
trí; chụp/siêu âm kiểm tra; chỉnh hoặc thay ống thông tĩnh mạch
|
Cố định tốt; ghi nhận chiều dài ngoài da
chuẩn; hạn chế kéo căng vùng đặt ống thông tĩnh mạch
|
|
Gãy ống thông tĩnh mạch hoặc đứt chỉ cố
định
|
Ống thông tĩnh mạch lỏng, rò dịch, thấy
tổn thương vật lý ở thân ống thông tĩnh mạch
|
Kẹp đoạn gần nhất để tránh khí vào hoặc mất dịch; ngừng sử dụng; thay ống thông
tĩnh mạch nếu cần
|
Kiểm tra
ống thông tĩnh mạch hằng ngày; tránh kéo
giật khi chăm sóc; thay băng đúng kỹ thuật
|
|
Tổn
thương da kéo dài quanh vị trí đặt
|
Hăm đỏ,
trợt da, bong thượng bì do băng dán/ẩm ướt
|
Chăm sóc
da, đổi vật liệu cố định, giữ khô sạch vùng da
|
Dùng vật
liệu phù hợp với da sơ sinh; thay băng đúng lúc; tránh ẩm kéo dài
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Society of
Anesthesiologists. Practice Guidelines for Central Venous Access.
Anesthesiology, v 132 • no 1, 2020.
2. Annette Vegas et al
(2025). Journal of the American Society of Echocardiography, February, 2025.
Guidelines for Performing Ultrasound- Guided Vascular Cannulation:
Recommendations of the American Society.
3. Tiago Henrique de
Souza et al (2018). Ultrasound Guidance for Pediatric Central Venous
Catheterization: Meta-analysis, Pediatrics (2018) 142 (5): e20181719.
4. CAHS Neonatology
Guideline: CVAD - CVC/Femoral Line, 2025.
5. CAHS Neonatology Guideline:
Central Line Imaging in Neonates - Radiographic Views and Acceptable Line
Positions, 2024.
6. Yang EJ et al.
Ultrasound-guided internal jugular vein catheterization in critically ill
pediatric patients Korean Journal of Pediatrics 2015;58(4):136-141.
9. PHỤ LỤC
Bảng kiểm đặt tĩnh mạch
trung tâm từ tĩnh mạch trung tâm- CICC
Người thực
hiện……………………………………………………
Ngày, giờ thực
hiện………………………………………………
|
STT
|
Mô tả bước thực hiện
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
|
|
|
|
1.
|
Bước 1.
Xác định đúng người bệnh, đúng chỉ định, đúng đường vào.
|
|
|
|
|
|
2.
|
Bước 2: Chuẩn
bị thuốc, dụng cụ, monitor và phương tiện hồi sức
|
|
|
|
|
|
3.
|
Bước 3: Sát
khuẩn vị trí đưa kim
|
|
|
|
|
|
4.
|
Bước 4:
Bọc đầu dò máy siêu âm vô khuẩn
|
|
|
|
|
|
5.
|
Bước 5:
Xác định vị trí chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm
|
|
|
|
|
|
6.
|
Bước 6:
Đâm kim luồn vào tĩnh mạch dưới siêu âm thời gian thực.
|
|
|
|
|
|
7.
|
Bước 7:
Luồn dây dẫn qua kim luồn đi vào lòng mạch
|
|
|
|
|
|
8.
|
Bước 8:
Rút kim, nong nhẹ nếu cần, rồi luồn ống thông tĩnh mạch theo dây dẫn.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
Bước 9: Rút
dây dẫn, kiểm tra ống thông tĩnh mạch. Cố định và băng vô khuẩn
|
|
|
|
|
|
10.
|
Bước 10: Kiểm
tra vị trí của đầu tận ống thông trước sử dụng
|
|
|
|
|
|
11.
|
Bước 11:
Theo dõi trẻ sau khám: mạch, thở, SpO2. Dọn dẹp dụng cụ - Rửa tay.
Hoàn thiện hồ sơ, bàn giao người bệnh.
|
|
|
|
|
4. CHỌC DÒ MÀNG BỤNG SƠ
SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dò màng bụng
(paracentesis) là thủ thuật đưa một kim lớn hoặc catheter vào khoang phúc mạc
để hút dịch hoặc khí tự do nhằm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân hoặc điều trị giảm
áp lực ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chẩn đoán: Đánh giá dịch ổ bụng
chưa rõ nguyên nhân (ví dụ: nguyên nhân từ đường tiết niệu, đường mật, hoặc
dưỡng chấp).
2.2. Điều trị
- Hút dịch cổ trướng
lượng nhiều gây suy hô hấp.
- Cấp cứu giải áp do
tràn khí màng bụng áp lực cao gây chèn ép tĩnh mạch chủ và suy tuần hoàn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Tuyệt đối: Không có chống chỉ định
tuyệt đối trong các tình huống cấp cứu đe dọa tính mạng (như tràn khí màng bụng
áp lực cao).
3.2. Tương đối
- Rối loạn đông máu
(Thời gian PT hoặc PTT kéo dài > 1,5 lần giá trị chứng) cần được điều chỉnh
trước khi làm.
- Giảm tiểu cầu nặng
(Số lượng tiểu cầu < 20.000).
- Nhiễm khuẩn da tại vị
trí dự kiến chọc dò.
- Bụng chướng hơi nhiều
do giãn ruột (cần đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông trực tràng để giải áp
trước).
4. THẬN TRỌNG
- Trẻ sinh cực non do
thành bụng rất mỏng và dễ tổn thương.
- Cẩn thận với gan và
lách to; phải chọn vị trí tránh xa các tạng này.
- Tránh các vị trí có
sẹo phẫu thuật bụng cũ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 Bác sĩ
- 01 điều dưỡng hỗ trợ.
5.2. Thuốc
|
Thuốc
|
Liều khuyến cáo
|
Số lượng
|
|
Sucrose
24%
|
0.5-2 mL
trước thủ thuật
|
05 mL
|
|
Morphine
sulfate nếu cần
|
0.05-0.1
mg/kg IV chậm
|
01 ống
(10 mg/mL)
|
|
Paracetamol
TM nếu cần
|
10-15
mg/kg
|
01 lọ/01
túi
|
|
Lidocaine
1% (không epinephrine) nếu cần
|
0.5-1
mL/kg (tối đa 3 mg/kg)
|
01 ống
|
|
Cream gây
tê bề mặt nếu cần
|
Bôi trước
30-60 phút
|
1/10 tuýp
|
|
NaCl 0.9%
|
bù dịch
(10-20 mL sử dụng)
|
01 chai
100 mL
|
5.3. Trang thiết bị
- 01 Monitor theo dõi
tim mạch, hô hấp và SpO2.
- Nguồn oxy và bộ dụng
cụ hồi sức cấp cứu sơ sinh (khi cần).
- Máy siêu âm tại
giường (POCUS) để xác định vị trí dịch/khí và hướng dẫn kim chọc.
- 1 giường sưởi sơ sinh
hoặc giường sơ sinh
5.4. Vật tư
- 01 Bộ dụng cụ vô
khuẩn (găng tay, gạc vô khuẩn, săng có lỗ).
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn chlorhexidine 0,5-1% hoặc dung dịch sát khuẩn phù hợp cho trẻ sơ sinh.
- 20 ml dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay
- 20 ml dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 01 áo choàng vô khuẩn
- 01 đôi găng tay sạch
- 01 Catheter tĩnh mạch
kích cỡ 18-22G (hoặc 24G cho trẻ <2000g).
- 01 Bơm tiêm 20 mL gắn
chạc 3 (3-way stopcock).
- 01 Bơm tiêm 5 mL
- 01 Lọ đựng bệnh phẩm
vô trùng để cấy dịch.
- 02 ống đựng dịch làm
xét nghiệm tế bào học và sinh hoá dịch
- 01 cuộn Băng keo
- 01 Cảm biến đo SpO2
5.5. Người bệnh
- Đánh giá dấu hiệu
sinh tồn và giữ ấm cho trẻ.
- Hút sạch dịch dạ dày
qua ống thông và làm trống bàng quang để tránh đâm thủng tạng.
- Giải thích cho gia
đình bệnh nhân về thủ thuật và các rủi ro (hoặc thông báo ngay sau thủ thuật
nếu là tình huống cấp cứu).
5.6. Hồ sơ bệnh án: Ghi nhận rõ chỉ định và
sự đồng thuận của gia đình.
5.7. Thời gian: Thường kéo dài từ 30-60
phút.
5.8. Địa điểm: Tại giường bệnh hoặc
trong quá trình vận chuyển cấp cứu, tại phòng thủ thuật.
5.9. Kiểm tra trước thủ
thuật: Xác
nhận đúng bệnh nhân, đúng thủ thuật, đúng vị trí và kiểm tra sự chuẩn bị.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Vô khuẩn:
Rửa
tay, mặc áo choàng, mang găng tay vô khuẩn.
6.2. Bước 2 - Chuẩn bị
người bệnh
- Đặt trẻ nằm ngửa có
cố định hai chân hoặc nằm nghiêng 30-45 độ về phía vùng bụng bị ảnh hưởng.
- Theo dõi liên tục SpO2,
nhịp tim.
- Cung cấp giảm đau.
6.3. Bước 3 - Xác định
vị trí chọc: Thường
chọn vùng hố chậu phải hoặc trái bằng cách kẻ một đường từ rốn đến gai chậu
trước trên, vị trí chọc nằm ở 2/3 đường này tính từ rốn. Cần tránh vùng giữa
rốn và xương mu để phòng đâm thủng bàng quang hoặc ruột. Nên dùng siêu âm tại
giường (POCUS) để xác định vị trí khoang dịch và hướng dẫn đường kim đâm.
6.4. Bước 4 - Sát
khuẩn: Sát
trùng diện rộng vùng chọc bằng dung dịch sát khuẩn, đợi khô tự nhiên và trải
săng vô khuẩn.
6.5. Bước 5 - Giảm đau:
Bôi
cream gây tê bề mặt (nếu không phải trường hợp cấp cứu) hoặc dùng kim
tuberculin gây tê từ da đến phúc mạc bằng Lidocaine 0,5% - 1%. Kết hợp thêm
sucrose 24% hoặc sữa mẹ để giảm đau.
6.6. Bước 6 - Kỹ thuật đâm kim
- Đâm catheter với góc
30-45 độ.
- Sử dụng kỹ thuật
Z-track (kéo chệch da xuống dưới 0,5-1 cm khi đâm kim để đường hầm tự đóng kín
khi rút kim).
6.7. Bước 7 - Hút
dịch/khí
- Vừa đẩy kim vừa hút
nhẹ áp lực âm cho đến khi thấy dịch hoặc khí trào ra ở thân bơm tiêm.
- Giữ cố định kim, luồn
catheter sâu vào khoang bụng, sau đó rút nòng kim sắt ra và gắn bơm tiêm 20 mL
có chạc 3 vào.
- Hút từ từ lượng dịch
hoặc khí cần thiết. Lấy khoảng 5-10 mL để làm xét nghiệm, hoặc ít nhất 10-15 mL
nếu chọc tháo giải áp hô hấp.
- Nếu hút ra khí hoặc
máu tươi, cần rút kim ngay và đánh giá lại
6.8. Bước 8 - Kết thúc
- Rút catheter, theo
dõi rò rỉ tại chỗ và băng ép bằng gạc vô khuẩn. Chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng
xét nghiệm.
- Ghi chú quá trình thủ
thuật và chỉ định thủ thuật.
- Ghi rõ thời gian thực
hiện, loại và kích cỡ kim/catheter đã dùng.
- Lượng dịch hoặc khí
rút ra, màu sắc và độ trong của dịch.
- Các loại thuốc đã
dùng (giảm đau, gây tê), sự dung nạp của trẻ, các biến chứng (nếu có) và danh
sách xét nghiệm đã gửi.
Hình 1: Vị trí chọc dịch màng bụng (dấu X) [1]
7. THEO DÕI
- Theo dõi sát tình
trạng sinh tồn (nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở) liên tục trong và sau thủ
thuật.
- Theo dõi chảy máu tại
vị trí chọc dò.
- Đánh giá độ mềm, mức
độ chướng của bụng và các dấu hiệu viêm phúc mạc.
- Theo dõi tình trạng
huyết động học vì việc rút quá nhiều dịch có thể gây tụt huyết áp thứ phát do
giảm thể tích.
8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
|
Biến chứng / Tai biến
|
Nguyên nhân & Triệu chứng
|
Xử trí & Phòng ngừa
|
|
Tụt huyết
áp / Giảm tưới máu
|
Rút một
lượng dịch lớn quá nhanh làm giảm áp lực ổ bụng đột ngột, giảm hồi lưu tĩnh
mạch.
|
- Phòng
ngừa: Rút dịch từ từ.
- Xử trí:
Bù dịch tinh thể, theo dõi sát huyết động.
|
|
Thủng
tạng rỗng (Ruột, bàng quang)
|
Không làm
xẹp dạ dày/bàng quang trước
thủ thuật; Không dùng
siêu âm dẫn đường.
|
- Phòng
ngừa: Đặt ống thông dạ dày trước chọc, dùng kim ngắn
- Xử trí:
Thường tự giới hạn (với bàng quang). Nếu thủng ruột, hội chẩn Ngoại khoa
ngay, dùng kháng sinh phổ rộng
|
|
Rò rỉ
dịch phúc mạc kéo dài
|
Dịch tiết
qua lỗ chọc
không tự
cầm do không áp
dụng kỹ
thuật Z-track
|
- Phòng
ngừa: Áp dụng chuẩn kỹ thuật Z-track.
- Xử trí:
Ép gạc tại chỗ nhiều phút, băng áp lực. Cân nhắc khâu lỗ chọc nếu rò rỉ nặng.
|
|
Chảy máu
/ Tụ máu thành bụng
|
Rối loạn đông
máu chưa
điều
chỉnh; Đâm trúng
mạch máu
(bó mạch
thượng
vị).
|
- Phòng
ngừa: Điều chỉnh tiểu cầu/PT/PTT trước làm.
- Xử trí:
Băng ép tại chỗ. Thường tự giới hạn. Bù yếu tố đông máu nếu khối máu tụ lan
rộng.
|
|
Viêm phúc mạc / Nhiễm trùng
|
Vi phạm
nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình làm.
|
- Phòng
ngừa: Tuân thủ tuyệt đối vô trùng.
- Xử trí:
Kháng sinh tĩnh mạch, cấy máu, cấy dịch màng bụng.
|
|
Sưng nề vùng bìu (Nam)
|
Dịch rò
rỉ dọc theo các lớp mô thành bụng xuống bìu
|
- Tự giới
hạn, chỉ cần theo dõi
|
9. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gomella TL, Eyal FG,
Bany-Mohammed F. Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call
Problems, Diseases, and Drugs. 8th ed. New York: McGraw-Hill Education;
2020.
2. The Bedside Clinical
Guidelines Partnership, West Midlands Perinatal Network. Neonatal Guidelines
2025-28. United Kingdom: NHS; 2025.
3. UpToDate. Neonatal
paracentesis. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Truy cập tháng 3 năm 2025).
10. BẢNG KIỂM THỰC HÀNH
LÂM SÀNG:
|
TT
|
NỘI DUNG KIỂM TRA (Đánh dấu  khi hoàn thành)
|
Có
|
Không
|
|
A
|
CHUẨN
BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT
|
|
|
|
1
|
Đã giải
thích cho gia đình và có sự đồng thuận (trừ trường hợp cấp cứu).
|
□
|
□
|
|
2
|
Đã kiểm
tra tiểu cầu (>20.000) và Đông máu (PT/PTT <1.5x).
|
□
|
□
|
|
3
|
Đã đặt
ống thông dạ dày hút xẹp hơi/dịch; Đảm bảo bàng quang rỗng.
|
□
|
□
|
|
4
|
Đã thiết lập
Monitoring theo dõi liên tục (Mạch, SpO2, Huyết áp).
|
□
|
□
|
|
5
|
Đã đánh
giá giảm đau (Morphine / Sucrose)
|
□
|
□
|
|
6
|
Máy siêu
âm (POCUS) đã sẵn sàng tại giường (nếu có).
|
□
|
□
|
|
B
|
THỰC
HIỆN THỦ THUẬT
|
|
|
|
7
|
Thực hiện
5 đúng an toàn người bệnh
|
□
|
□
|
|
8
|
Định vị
đúng mốc giải phẫu
|
□
|
□
|
|
9
|
Bác sĩ
rửa tay ngoại khoa, mặc áo, mang găng tay vô khuẩn
|
□
|
□
|
|
10
|
Sát khuẩn
bằng chlorhexidine 1-2% hoặc dung dịch sát khuẩn phù hợp cho trẻ sơ sinh và
trải săng vô khuẩn.
|
□
|
□
|
|
11
|
Giảm đau
tại chỗ
|
□
|
□
|
|
C
|
KỸ
THUẬT CHỌC & HÚT DỊCH
|
|
|
|
12
|
Đâm kim
góc 30-45 độ kết hợp kỹ thuật Z-track (kéo lệch da).
|
□
|
□
|
|
13
|
Vừa đẩy
kim vừa hút âm; Thấy dịch trào thì dừng kim sắt, đẩy ống nhựa.
|
□
|
□
|
|
14
|
Lắp chạc
3, hút dịch/khí từ từ để tránh tụt huyết áp.
|
□
|
□
|
|
D
|
KẾT
THÚC & GHI CHÉP HỒ SƠ
|
|
|
|
15
|
Rút
catheter, băng ép gạc vô khuẩn tại chỗ.
|
□
|
□
|
|
16
|
Chia mẫu
bệnh phẩm (Tế bào, Sinh hóa, Vi sinh) gửi phòng xét nghiệm.
|
□
|
□
|
|
17
|
Ghi chép
hồ sơ điện tử: số lượng, màu sắc dịch, tình trạng trẻ, biến chứng.
|
□
|
□
|
5. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP
CỨU SƠ SINH + THỞ MÁY
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản và thở
máy xâm nhập là biện pháp hỗ trợ hô hấp tích cực, trong đó một ống nội khí quản
được đưa qua miệng hoặc mũi vào khí quản, sau đó kết nối với máy thở để kiểm
soát đường thở và đảm bảo trao đổi khí hiệu quả (cung cấp oxy và thải CO2)
khi trẻ không thể tự thở hiệu quả.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thất bại với thông
khí bằng bóng và mặt nạ
- Suy hô hấp thất bại
với hỗ trợ CPAP hoặc thở máy không xâm lấn
- Hỗ trợ hô hấp bằng
máy (thở không hiệu quả, phẫu thuật)
- Thoát vị hoành bẩm
sinh có suy hô hấp
- Tắc nghẽn đường thở
trên do khối u, dị dạng thanh quản, dị dạng khí quản gây suy hô hấp nặng
- Bơm surfactant qua
nội khí quản
- Cấy dịch khí quản
trong trường hợp viêm phổi kéo dài kém đáp ứng điều trị
- Sốc nhiễm khuẩn có
suy chức năng đa cơ quan
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định
tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG
- Chấn thương cột sống
cổ
- Bệnh lý hoặc dị tật
vùng hàm mặt
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 Bác sĩ Nhi/Nhi Sơ
sinh/Bác sĩ/kỹ thuật viên gây mê (Có kỹ năng hồi sức nâng cao)
- 01 Hộ sinh- Điều
dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc có thể sử dụng
cho bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản chủ động hoặc an thần trong quá trình
thở máy. Các thuốc có thể dùng:
+ 01 ống Fentanyl 1-4
mcg/kg hoặc morphin 0,05-0,1 mg/kg, có thể phối hợp midazolam 0,05-0,1 mg/kg,
tiêm tĩnh mạch chậm.
+ 01 ống Rocuronium
(0,1-1mg/kg) Trường hợp trẻ co thắt và quá kích thích cho ngay trước khi đặt
nội khí quản
+ 01 ống Atropine
(0,01-0,02 mg/kg) Phòng ngừa chậm nhịp tim khi đặt nội khí quản (nếu cần)
- Thuốc dùng trong quá
trình hồi sức:
+ 01 ống Adrenalin
1/10.000, đường tĩnh mạch: Thường bắt đầu 0,2ml/kg (0,1-0,3 mL/kg); đường nội
khí quản: 0,5-1 ml/kg. Có thể lặp lại sau 3 - 5 phút.
+ 100 mL Nước muối
natri chlorid 0,9%: dùng khi có sốc giảm thể tích hoặc bơm vào tĩnh mạch 3 ml
ngay sau khi sử dụng Adrenalin tĩnh mạch.
5.3. Vật tư
* Ống nội khí quản
không có bóng chèn các số: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
|
Cân nặng (gam)
|
Tuổi thai (tuần)
|
Cỡ ống (mm) (đường kính trong)
|
Ống hút NKQ (F)
|
|
< 800
|
22-25
|
2.5*
|
5
|
|
800-1.200
|
26-28
|
2.5
|
5 hoặc 6
|
|
1.201-2.200
|
29-34
|
3.0
|
6 hoặc 8
|
|
>2.200
|
>34
|
3.5
|
8
|
* Ống NKQ: 2.0 mm có
thể xem xét
- 01 Ống hút đờm số 6F,
8F, 10F, 12F
- 01 Băng dính y tế
- 01 Kéo
- 03 Găng tay vô khuẩn
- 01 Thông dạ dày 5F,
6F, 8F
- 01 Ống tiêm 1ml, 5
ml, 20 ml
- 01 Catheter 3.5F, 4F
hoặc 5.0F để đặt tĩnh mạch rốn
- 02 Khẩu trang
- 02 Mũ y tế
- 01 Phiếu đồng thuận
- 02 bộ lọc khí thở ra
mỗi 7 ngày
- 01 Bộ hút đờm kín
(nếu có) mỗi 72 giờ hoặc khi bẩn
- 01 Cảm biến đo SpO2
- 01 Cảm biến đo CO2 qua da nếu cần
- 01 chai nước cất
- 20 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn tay
- 50 mL Dung dịch khử
nhiễm dụng cụ
- 50 ml Dung dịch sát
khuẩn bề mặt (cồn 70)
5.4. Trang thiết bị
- 01 Đèn soi thanh quản
đảm bảo độ sáng (kiểm tra pin trong cán đèn)
- 03 Lưỡi đèn dạng
thẳng, chọn kích cỡ lưỡi đèn:
|
+
|
Số 00:
|
Dùng cho
trẻ sơ sinh <1000g
|
|
+
|
Số 0:
|
Dùng cho
trẻ sơ sinh non tháng ≥1000g
|
|
+
|
Số 1:
|
Dùng cho
trẻ sơ sinh đủ tháng
|
- 01 Que thông nòng
(nếu cần, luồn que thông nòng vào ống NKQ sao cho đầu que cách đầu dưới ống NKQ
1-2 cm)
- 01 Hệ thống hút đờm,
máy hút đảm bảo hoạt động, được cài đặt áp lực âm 80-100 mmHg
- 01 Máy đo SpO2 và tần số tim
- 01 Ống nghe tim phổi
- 01 Bóng tự phồng,
bóng phồng theo lưu lượng hoặc dụng cụ hồi sức ống T
- 02 Mặt nạ cỡ 0, 1
- 01 Hệ thống cung cấp
oxy, khí nén, có bộ trộn để điều chỉnh FiO2 cung cấp
- 01 Kẹp MaGill (dùng
để đặt ống nội khí quản qua đường mũi hoặc các trường hợp đặt nội khí quản khó)
- 01 Monitor: Máy theo
dõi mạch và SpO2
- 01 Máy đo CO2 qua da
- 01 Ống nghe tim phổi
- 01 Máy thở xâm nhập
- 01 Bộ dây máy thở
dùng một lần mỗi 7 ngày hoặc nhiều lần
- 01 Bình làm ẩm
- 01 Giường sưởi hồi
sức bật sẵn (nếu có)
5.5. Người bệnh
- Xác định đúng người
bệnh
- Giải thích lý do đặt
nội khí quản cho thân nhân người bệnh đồng ý thực hiện thủ thuật của gia đình
trẻ
- Kiểm tra lại các dấu
hiệu sinh tồn của trẻ
- Đặt trẻ nằm ngửa, tư
thế trung gian
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định
- Đánh giá tình trạng
người bệnh trước, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật
5.7. Thời gian thực
hiện: Mỗi
lần đặt nội khí quản không kéo dài quá 30 giây, toàn bộ quy trình kéo dài
khoảng 15 - 30 phút
5.8. Địa điểm thực hiện
- Phòng hồi sức, cấp
cứu
- Tại phòng bệnh
6. TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Chuẩn bị
trẻ
- Rửa tay thường quy,
mang găng vô khuẩn
- Đặt trẻ ở tư thế
trung gian, cổ ngửa nhẹ, đầu thẳng
- Cung cấp oxy lưu
lượng tự do hoặc thở CPAP trong khi thực hiện thủ thuật
- Mắc monitor theo dõi
SpO2, nhịp tim
6.2. Bước 2 - Đưa đèn
soi thanh quản
- Người thực hiện đứng
phía đầu bệnh nhân
- Hút sạch miệng, mũi
nếu có tắc nghẽn đường thở
- Đặt ống thông dạ dày
và rút dịch trong dạ dày
- Bóp bóng qua mặt nạ
nếu cần
- Cố định đầu trẻ bằng
tay phải hoặc một người khác giữ giúp, cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái.
Ngón cái tay phải hạ cằm xuống để mở miệng bệnh nhân
- Đưa lưỡi đèn vào dọc
theo bờ bên phải của lưỡi, đẩy lưỡi về bên trái
- Đẩy lưỡi đèn vào cho
đến khi đầu lưỡi đèn vừa vượt qua đáy lưỡi
6.3. Bước 3 - Bộc lộ
đường thở
- Nâng toàn bộ lưỡi đèn
và đưa ra phía trước từ từ, không nâng riêng đầu lưỡi đèn theo kiểu nạy
- Nhìn thấy vùng hầu
6.4. Bước 4 - Xác định
khe thanh môn
- Tìm những mốc giải
phẫu: thanh môn, nắp thanh môn, dây thanh âm. Dây thanh âm như các dải dọc ở
hai bên thanh môn hoặc như hình chữ “V” ngược
- Ấn sụn nhẫn giúp nhìn
rõ khe thanh môn hơn nếu cần
- Hút chất tiết nếu cần,
để nhìn thấy rõ hơn khe thanh môn
- Cần nhìn thấy rõ khe
thanh môn trước khi luồn ống nội khí quản vào
6.5. Bước 5 - Luồn ống
nội khí quản
- Luồn ống nội khí quản
vào bên phải của miệng với bờ cong của ống nằm trong mặt phẳng ngang
- Nếu 2 dây thanh đang
khép, hãy chờ cho dây thanh âm mở ra. Lưu ý tránh để đầu ống nội khí quản chạm
vào dây thanh âm vì sẽ gây kích thích co thắt làm dây thanh âm không mở được
- Luồn đầu ống nội khí
quản vào cho đến khi mốc đánh dấu trên nội khí quản tới ngang mức dây thanh âm
- Cố gắng đặt trong
vòng 30 giây. Nếu không luồn được ống nội khí quản, tiếp tục thông khí áp lực
dương để ổn định tần số tim và độ bão hòa oxy trước khi đặt lại.
- Trường hợp đặt nội
khí quản qua đường mũi:
- Luồn ống nội khí quản
qua mũi:
+ Đưa đầu ống vào lỗ
mũi trước, mặt vát quay về phía cuốn mũi
+ Đẩy ống vuông góc với
mặt người bệnh, vừa đẩy vừa xoay nhẹ
+ Khi đầu ống NKQ đi
qua lỗ mũi sau có cảm giác nhẹ hẫng tay
+ Các bước đưa đèn soi
thanh quản, bộc lộ đường thở và xác định khe thanh môn tương tự như khi đặt
đường miệng
- Luồn ống vào khí
quản: tay trái đặt đèn vào miệng người bệnh và bộc lộ thanh môn
- Tay phải dùng kềm
Magill luồn ống qua thanh môn vào khí quản tương tự như khi đặt đường miệng
6.6. Bước 6 - Rút đèn
và cố định ống nội khí quản
- Giữ chặt ống sát vào
vòm miệng của trẻ khi rút đèn soi thanh quản ra
- Giữ cố định ống NKQ
trong khi rút thông nòng (nếu có sử dụng ống thông nòng)
- Ước lượng độ sâu ống
nội khí quản (từ đầu ống đến nướu) cho đặt nội khí quản đường miệng theo tuổi
thai, cân nặng lúc sinh:
|
Tuổi thai (tuần)
|
Chiều dài NKQ đến nướu (cm)
|
Cân nặng lúc sinh (gam)
|
|
< 23
|
5.0-5.5
|
< 500
|
|
23-24
|
5.5
|
500-600
|
|
25-26
|
6
|
700-800
|
|
27-29
|
6.5
|
900-1000
|
|
30-32
|
7
|
1100-1400
|
|
33-34
|
7.5
|
1500-1800
|
|
35-37
|
8
|
1900-2400
|
|
38-40
|
8.5
|
2500-3100
|
|
41-43
|
9
|
3200-4200
|
- Có thể ước lương độ
sâu ống nội khí quản: đo độ dài từ vách mũi giữa đến gờ tai + 1cm hoặc cân nặng
+ 6
- Độ sâu của ống nội
khí quản đặt qua đường mũi=Độ sâu của ống nội khí quản đặt qua đường miệng+1cm
- Dán cố định ống nội
khí quản
- Ghi cỡ ống, chiều dài
ngang miệng hoặc mũi và ngày giờ đặt lên băng keo
- Các dấu hiệu đặt nội
khí quản đúng vị trí:
+ Cải thiện các dấu
hiệu sinh tồn
+ Lồng ngực di động
theo mỗi nhịp bóp bóng
+ Không chướng bụng khi
thông khí
+ Nghe phế âm đều 2 bên
phổi
+ Thấy hơi nước trong
ống nội khí quản thì thở ra
+ Không nghe thấy tiếng
khi trẻ khóc
+ Sử dụng dụng cụ phát
hiện CO2 thải ra (nếu có)
+ Nếu nghi ngờ, có thể
dùng đèn soi thanh quản để kiểm tra thấy ống đi qua 2 dây thanh âm
- Chụp X quang ngực:
đầu ống nội khí quản nên được đặt ở giữa khí quản, thường là giữa đốt sống ngực
thứ nhất và thứ hai (T1-T2)
6.7. Bước 7 - Kết nối
và kiểm tra máy thở trước khi sử dụng
- Kết nối bộ dây phù
hợp vào máy thở
- Kết nối bình làm ấm,
ẩm vào hệ thống dây máy thở
- Kết nối nguồn oxy,
khí nén vào máy thở
- Tùy vào loại máy thở
mà các bước kiểm tra trước khi sử dụng máy sẽ khác nhau
- Tiến hành thực hiện
các bước theo hướng dẫn của máy. Lưu ý phải thực hiện từng bước và đảm bảo các
bước đều được thông qua
6.8. Bước 8 - Cài đặt
thông số ban đầu
- Cài đặt chung
+ Kiểu thở: thông khí
áp lực dương ngắt quãng đồng bộ (SIPPV), thông khí hỗ trợ/kiểm soát (A/C), kiểm
soát áp lực (Pressure Control), kiểm soát thể tích (Volume Control), thông khí
bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)
+ Áp lực hít vào đỉnh
(PIP): khởi đầu 15-20 cmH2O. Lưu ý sử dụng PIP nhỏ nhất để thấy rõ
sự giãn nở lồng ngực (ngực nâng) và oxy hóa máu đủ
+ Áp lực dương cuối thì
thở ra (PEEP): 5-6 cmH2O
+ Thời gian hít vào
(Ti): 0.3-0.4 giây
+ Tần số thở: 30-60
lần/phút
+ Fi02: theo nhu cầu
của trẻ để đạt Sp02 90-95%
+ Lưu dòng (Flow): 5-8
L/phút
+ Thể tích khí lưu
thông (Vt): 4-6 ml/kg
- Một số trường hợp
bệnh lý
|
|
PIP (cmH2O)
|
PEEP (cmH2O)
|
R
|
Ti (s)
|
Khí máu chấp nhận được
|
|
|
Bệnh màng trong
|
14-20
|
5-8
|
40-60
|
0.3-0.4
|
pH 7,25-7,4
PCO2 35 -≤60
|
|
|
Hội chứng
hít phân su
|
20-25
|
5-6
|
40
|
0.4-0.5
|
pH 7,2-7,4
PCO2 35 ≤60
|
|
|
|
Bệnh phổi
mạn
|
20-25
|
5-8
|
20-40
|
0.4-0.5
|
pH 7,2-7,4
PCO2 35 ≤60
|
|
|
|
Tăng áp
phổi tồn tại
|
14-20
|
5-6
|
40-60
|
0.4
|
pH 7,25-7,4
PCO2 35 ≤60
|
|
|
Thoát vị
hoành
|
14-20
|
5
|
40-60
|
0.4
|
pH 7,2-7,4
PCO2 35 ≤60
SpO2 trước ống >85%
|
|
|
|
|
Các bệnh
lý không tổn thương phổi
|
12-15
|
4-5
|
30-40
|
0.4
|
pH 7,3-7,4
PCO2 35 ≤50
|
|
6.9. Bước 9 - Kết thúc
quy trình
- Đánh giá lại bệnh
nhân (sp02, khí máu động mạch, xquang ngực) để quyết định điều chỉnh thông số
máy hay thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp khác
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Tư thế bệnh nhân: cổ
thẳng, ngửa nhẹ ở tư thế trung gian.
- Theo dõi nhịp tim,
SpO2 trên máy monitor
- Khí máu động mạch, X
quang ngực thẳng
- Vệ sinh mũi miệng,
hút đàm khi tăng tiết
- Giữ và kiểm tra vị
trí ống nội khí quản sau mỗi lần hút đàm, thay đổi tư thế
- Cai máy thở
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
|
Tai biến
|
Dấu hiệu
|
Nguyên nhân
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Ngừng tim
|
Tím tái,
tim rời rạc, giảm SpO2
|
Thời gian
đặt NKQ lâu gây thiếu oxy
|
Ngừng
việc đặt NKQ, cấp cứu ngưng tim ngưng thở
|
Theo dõi
màu môi, nhịp tim và SpO2 trong khi đặt, nếu quá 30 giây chưa đặt được
NKQ thì bóp bóng qua mặt nạ và đặt lại sau khi bệnh nhân hồng trở lại
|
|
Nhịp tim
chậm
|
Nhịp chậm
xoang
|
Kích
thích vùng họng- thanh quản gây tăng phản xạ dây thần kinh X thuộc hệ phó
giao cảm
|
Ngừng thủ
thuật, tiêm atropin nếu cần
|
An thần
trước khi đặt ống NKQ
|
|
Chấn
thương đường thở
|
Xuất
huyết: chảy máu khi đặt
Thủng khí
quản: chảy máu, tím tái, tràn khí màng phổi-trung thất
|
Dùng lực
quá mạnh, dùng lực đòn bẩy vén nắp thanh môn
Do thông
nòng đâm thủng khí quản
|
Hút sạch
máu và dịch tiết
Thủng khí
quản: hội chẩn ngoại khẩn để cầm máu và chọc hút
màng phổi
|
An thần
trước thực hiện thủ thuật.
Động tác
nhẹ nhàng, nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước theo góc 45º
Cố định que thông nòng không vượt quá
ống NKQ
|
|
Hít sặc
|
Trào sữa, dịch dạ dày trong khoang miệng
và đường thở, tím tái hơn, khò khè
|
Sữa trong dạ dày trào ngược vào đường
thở khi đặt ống
|
Nằm nghiêng, hút chất nôn và đàm nhớt
|
Nhịn ăn sữa và đặt ống thông dạ dày dẫn
lưu, an thần trước đặt NKQ
|
|
Đặt nhầm vào thực quản
|
Không cải thiện dấu hiệu sinh tồn.
Lồng ngực không di động, không nghe thấy
phế âm.
Bụng chướng thêm và nghe thấy khí ở vị trí
dạ dày theo nhịp bóp bóng
|
Đưa ống NKQ vào khi chưa bộc lộ được khe
thanh môn
|
Rút bỏ ống nội khí quản, bóp bóng, hút
đàm nhớt, đặt lại ống nội khí quản mới
|
Bộc lộ đến khi thấy được 2 dây thanh âm.
Nếu không thấy, nhờ người phụ ấn nhẹ
vùng sụn nhẫn.
Hút sạch chất tiết trong đường thở (nếu
cần)
|
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
|
Tai biến
|
Dấu hiệu
|
Nguyên nhân
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Ống NKQ vào sâu 1 bên phổi
|
Giảm SpO2, giảm phế âm và di động lồng ngực 1 bên, máy báo động áp lực thấp hoặc giảm VTe
|
NKQ vào sâu phế quản gốc (thường bên phải) do cố định NKQ không chắc chắn
|
Rút ống NKQ ra bớt và cố định lại
|
Kiểm tra
vị trí ống NKQ sau mỗi lần hút đàm, thay đổi tư thế
|
|
Tắc ống NKQ
|
Tím tái,
giảm SpO2, giảm phế âm và di động lồng ngực
|
Do máu
Do phân
su
Dịch tiết
đặc
|
Hút dịch,
máu qua NKQ
|
Kiểm tra
ống NKQ khi SpO2 <90%
|
|
Tràn khí
màng phổi - trung thất
|
Tím tái,
giảm SpO2, giảm phế âm và di động lồng ngực 1 bên, máy báo động
giảm VTe, X quang có hình ảnh tràn khí
|
Bóp bóng
quá mạnh, thở máy với thể tích hoặc áp lực cao
Bệnh nhân
chống máy
|
Chọc hút ±
dẫn lưu màng phổi
|
Bóp bóng
với áp lực phù hợp, thở máy thông số phù hợp
|
|
Nhiễm
khuẩn: Viêm phổi hoặc viêm khí phế quản
|
Tím tái,
sốt, giảm SpO2, nhu cầu oxy hoặc áp
lực máy thở tăng, nghe phổi ran ẩm, X quang viêm phổi
|
Do thao
tác đặt không vô khuẩn hoặc chăm sóc trẻ thở máy chưa đúng quy trình, thời gian
lưu ống NKQ quá lâu
|
Hút đàm
nhớt
Tập vật
lý trị liệu hô hấp
Điều trị
kháng sinh
|
Đảm bảo
vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật.
Rút ống
NKQ ngay khi có thể
|
|
Sẹo hẹp
khí quản
|
Phù nề
khí quản sau rút ống: Khó thở, thở rít thì hít vào
|
Đặt NKQ
kéo dài/ nhiều lần, ống NKQ to, phù khí quản
|
Hội chẩn
chuyên khoa tai mũi họng xem xét chỉ định soi, mở khí quản
|
Điều trị
tích cực nguyên nhân gây suy hô hấp
Đánh giá
lại chỉ định trước mỗi khi đặt hoặc rút NKQ, chọn lựa cỡ NKQ phù hợp
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. Hướng dẫn
quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Kỹ thuật đặt nội khí
quản ở trẻ sơ sinh, tr 515-527. 2025
2. Gomella TL, Eyal FG,
Bany-Mohammed F. Gomella’s Neonatology. 8th ed. MC Graw Hill Lange;
2020.
3. The Bedside Clinical
Guidelines Partnership and West Midlands Neonatal Operational Delivery Network.
Neonatal guidelines 2022 - 2024.
4. Weiner GM. Textbook
of Neonatal Resuscitation. 8th ed. 2021.
5. World Health Organization.
Technical specifications of Neonatal Resuscitation Devices. 2016.
9. PHỤ LỤC
9.1. Bảng kiểm đặt nội
khí quản và thở máy xâm nhập (Đường miệng)
|
STT
|
Các bước tiến hành
|
Có
|
Không
|
|
I.
|
CHUẨN
BỊ
|
|
|
|
1.
|
Xem xét
lại chỉ định đặt nội khí quản
|
|
|
|
2.
|
Giải
thích cho thân nhân người bệnh
|
|
|
|
3.
|
Bật
giường sưởi, chuẩn bị ống nghe, máy theo dõi SpO2, nhịp tim
|
|
|
|
4.
|
Để bệnh
nhân tư thế nằm ngửa, cổ tư thế trung gian, nếu có nghi ngờ chấn thương cột
sống cổ thì cố định cột sống cổ
|
|
|
|
5.
|
Chọn bóng
giúp thở và mặt nạ phù hợp hoặc dụng cụ chữ T
|
|
|
|
6.
|
Ống hút
đờm 6, 8, 10, 12F và hệ thống hút cài áp lực 80-100mmHg
|
|
|
|
7.
|
Cán đèn,
lưỡi đèn phù hợp, kiểm tra pin
|
|
|
|
8.
|
Ống nội
khí quản không có bóng chèn kích thước phù hợp
|
|
|
|
9.
|
Thông
nòng nếu cần
|
|
|
|
10.
|
Thuốc
chuẩn bị trước khi đặt NKQ
|
|
|
|
11.
|
Ống thông
dạ dày phù hợp, bơm tiêm 20mL
|
|
|
|
12.
|
Chuẩn bị
dụng cụ: máy thở, dây máy thở phù hợp, bình làm ấm ẩm, lọc khí thở ra
|
|
|
|
II.
|
CÁC
BƯỚC TIẾN HÀNH
|
|
|
|
1.
|
Rửa tay
trước thực hiện thủ thuật
|
|
|
|
2.
|
Người
thực hiện đứng phía đầu bệnh nhân
|
|
|
|
3.
|
Mắc
monitor theo dõi SpO2, nhịp tim
|
|
|
|
4.
|
Kiểm tra
lại tư thế
|
|
|
|
5.
|
Thông
đường thở: hút miệng, mũi nếu cần
|
|
|
|
6.
|
Tối ưu
thông khí bằng oxy lưu lượng tự do hoặc thở CPAP
|
|
|
|
7.
|
Đặt thông
dạ dày và rút dịch dạ dày
|
|
|
|
8.
|
Sử dụng
thuốc giảm đau - an thần (nếu cần) và đánh giá bệnh nhân trước khi đặt NKQ
|
|
|
|
9.
|
Cố định
đầu trẻ bằng tay phải, cầm đèn bằng tay trái. Ngón cái tay phải hạ cằm xuống
để mở miệng bệnh nhân. Đưa lưỡi đèn vào dọc theo bờ bên phải của lưỡi, đẩy
lưỡi về bên trái
|
|
|
|
10.
|
Đẩy lưỡi
đèn vào cho đến khi đầu lưỡi đèn vừa vượt qua đáy lưỡi
|
|
|
|
11.
|
Nâng cán
đèn theo hướng lên trên và ra trước theo góc 45º
|
|
|
|
12.
|
Xác định
các mốc giải phẫu: thanh môn, nắp thanh môn, dây thanh âm
|
|
|
|
13.
|
Luồn ống
NKQ vào bên phải của miệng với bờ cong của ống nằm trong mặt phẳng ngang
|
|
|
|
14.
|
Luồn đầu
ống NKQ vào cho đến khi mốc đánh dấu trên nội khí quản tới ngang mức dây
thanh âm
|
|
|
|
15.
|
Lấy lưỡi
đèn ra khỏi miệng bệnh nhân
|
|
|
|
16.
|
Giữ cố
định ống NKQ trong khi rút thông nòng nếu có sử dụng
|
|
|
|
17.
|
Kiểm tra
vị trí ống NKQ
|
|
|
|
18.
|
Cố định
ống nội khí quản, ghi cỡ ống, chiều dài ngang miệng và ngày giờ đặt lên băng
keo
|
|
|
|
19.
|
Bóp bóng
qua nội khí quản hoặc gắn máy thở giúp thở, chọn lựa phương pháp hỗ trợ thích
hợp
|
|
|
|
20.
|
Chụp X
quang ngực kiểm tra
|
|
|
|
21.
|
Nếu quá
30 giây hoặc bệnh nhân tím hơn mà vẫn chưa đặt được NKQ, ngừng việc đặt nội
khí quản, tiếp tục thông khí không xâm lấn cho bệnh nhân và đặt lại sau khi
bệnh nhân hồng trở lại.
|
|
|
|
22.
|
Kết nối
và kiểm tra máy thở trước khi sử dụng
|
|
|
|
23.
|
Cài đặt
thông số ban đầu
|
|
|
|
24.
|
Điều
chỉnh thông số máy thở theo tình trạng lâm sàng, khí máu động mạch và xquang
ngực
|
|
|
|
III.
|
THEO
DÕI
|
|
|
|
1.
|
Nhịp tim,
SpO2
trên máy
monitor.
|
|
|
|
2.
|
Khí máu
động mạch
|
|
|
|
3.
|
Vệ sinh
mũi miệng, hút đàm khi tăng tiết
|
|
|
|
4.
|
Tư thế
bệnh nhân: cổ thẳng tư thế trung gian, không cúi gập hoặc quá ưỡn cổ
|
|
|
|
5.
|
Giữ và
kiểm tra vị trí ống NKQ sau mỗi lần hút đàm, thay đổi tư thế
|
|
|
9.2. Bảng kiểm đặt nội
khí quản và thở máy xâm nhập(đường mũi)
|
STT
|
Các bước tiến hành
|
Có
|
Không
|
|
I.
|
CHUẨN
BỊ
|
|
|
|
1.
|
Xem xét
lại chỉ định, chống chỉ định đặt nội khí quản
|
|
|
|
2.
|
Giải
thích cho thân nhân người bệnh
|
|
|
|
3.
|
Bật
giường sưởi, chuẩn bị ống nghe, máy theo dõi SpO2, nhịp tim
|
|
|
|
4.
|
Để bệnh
nhân tư thế nằm ngửa, cổ tư thế trung gian, nếu có nghi ngờ chấn thương cột
sống cổ thì cố định cột sống cổ
|
|
|
|
5.
|
Chọn bóng
giúp thở và mặt nạ phù hợp hoặc dụng cụ chữ T
|
|
|
|
6.
|
Ống hút
đờm 6, 8, 10, 12 F và hệ thống hút cài áp lực âm 80-100mmHg
|
|
|
|
7.
|
Cán đèn,
lưỡi đèn phù hợp, pin
|
|
|
|
8.
|
Ống nội
khí quản không có bóng chèn kích thước phù hợp
|
|
|
|
9.
|
Kẹp
MaGill
|
|
|
|
10.
|
Thuốc
chuẩn bị trước khi đặt NKQ
|
|
|
|
11.
|
Ống thông
dạ dày phù hợp, bơm tiêm 20mL
|
|
|
|
12.
|
Chuẩn bị
dụng cụ: máy thở, dây máy thở phù hợp, bình làm ấm ẩm, lọc khí thở ra
|
|
|
|
II.
|
CÁC
BƯỚC TIẾN HÀNH
|
|
|
|
1.
|
Rửa tay
trước thực hiện thủ thuật
|
|
|
|
2.
|
Người
thực hiện đứng phía đầu bệnh nhân
|
|
|
|
3.
|
Mắc
monitor theo dõi SpO2, nhịp tim
|
|
|
|
4.
|
Kiểm tra
lại tư thế
|
|
|
|
5.
|
Thông
đường thở: hút miệng, mũi nếu cần
|
|
|
|
6.
|
Tối ưu
thông khí bằng oxy lưu lượng tự do hoặc thở CPAP
|
|
|
|
7.
|
Đặt thông
dạ dày và rút dịch dạ dày
|
|
|
|
8.
|
Sử dụng
thuốc giảm đau - an thần (nếu cần) và đánh giá bệnh nhân trước khi đặt NKQ
|
|
|
|
9.
|
Đưa đầu
ống NKQ vào lỗ mũi trước, mặt vát quay về phía cuốn mũi.
|
|
|
|
10.
|
Đẩy ống
vuông góc với mặt người bệnh, vừa đẩy vừa xoay nhẹ.
|
|
|
|
11.
|
Tay trái
đặt đèn vào miệng người bệnh và bộc lộ thanh môn
|
|
|
|
12.
|
Xác định
các mốc giải phẫu: thanh môn, nắp thanh môn, dây thanh âm
|
|
|
|
13.
|
Tay phải
dùng kềm Magill luồn ống NKQ qua thanh môn vào khí quản
|
|
|
|
14.
|
Lấy lưỡi
đèn ra khỏi miệng bệnh nhân
|
|
|
|
15.
|
Giữ cố
định ống NKQ trong khi rút thông nòng nếu có sử dụng
|
|
|
|
16.
|
Kiểm tra
vị trí ống NKQ
|
|
|
|
17.
|
Cố định
ống nội khí quản, ghi cỡ ống, chiều dài ngang mũi và ngày giờ đặt lên băng
keo
|
|
|
|
18.
|
Bóp bóng
qua nội khí quản hoặc gắn máy thở giúp thở, chọn lựa phương pháp hỗ trợ thích
hợp
|
|
|
|
19.
|
Chụp
X-quang ngực kiểm tra
|
|
|
|
20.
|
Nếu quá
30 giây hoặc bệnh nhân tím hơn mà vẫn chưa đặt được NKQ, ngừng việc đặt nội
khí quản, tiếp tục thông khí không xâm lấn cho bệnh nhân và đặt lại sau khi
bệnh nhân hồng trở lại.
|
|
|
|
21.
|
Kết nối
và kiểm tra máy thở trước khi sử dụng
|
|
|
|
22.
|
Cài đặt
thông số ban đầu
|
|
|
|
23.
|
Điều
chỉnh thông số máy thở theo tình trạng lâm sàng, khí máu động mạch và xquang
ngực
|
|
|
|
III.
|
THEO
DÕI
|
|
|
|
1.
|
Nhịp tim,
SpO2
trên máy
monitor
|
|
|
|
2.
|
Khí máu
động mạch
|
|
|
|
3.
|
Vệ sinh
mũi miệng, hút đơm khi tăng tiết
|
|
|
|
4.
|
Tư thế
bệnh nhân: cổ thẳng tư thế trung gian, không cúi gập hoặc quá ưỡn cổ
|
|
|
|
5.
|
Giữ và
kiểm tra vị trí ống NKQ sau mỗi lần hút đàm, thay đổi tư thế.
|
|
|
6. HÔ HẤP ÁP LỰC DƯƠNG
LIÊN TỤC (CPAP) KHÔNG XÂM NHẬP Ở TRẺ SƠ SINH (THỞ CPAP QUA MŨI)
1. ĐẠI CƯƠNG
Thở áp lực dương liên
tục (CPAP: Continuous positive airway pressure) là phương pháp hỗ trợ hô hấp
không xâm lấn áp dụng cho trẻ bị suy hô hấp còn tự thở, bằng cách duy trì một
áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở để cải thiện trao đổi khí, giảm
nguy cơ xẹp phổi và giảm nhu cầu thở máy xâm lấn.
Các thiết bị thường dùng:
CPAP dòng (flow CPAP), CPAP qua van Benveniste, CPAP cột nước (bubble CPAP).
Lợi ích của thở CPAP:
- Mở đường thở, giảm
sức cản của đường thở
- Phòng ngừa xẹp phế
nang và đường thở nhỏ
- Bảo tồn surfactant
nội sinh
- Tăng dung tích cặn
chức năng
- Cải thiện trao đổi
khí
- Giảm công hô hấp
2. CHỈ ĐỊNH
- Trẻ có các dấu hiệu
suy hô hấp: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím,
SpO2 thấp.
- Chỉ định sớm cho trẻ
đẻ non có dấu hiệu suy hô hấp và xem xét cho tất cả trẻ đẻ non <32 tuần ngay
sau sinh.
- Trẻ đẻ non muộn hoặc
đủ tháng thất bại với thở oxy qua mũi (FiO2 ≥30% mà không đạt SpO2
mục tiêu).
- Hỗ trợ hô hấp sau rút
nội khí quản.
- Các bệnh lý thường
đáp ứng với hỗ trợ CPAP: hội chứng nguy kịch hô hấp (bệnh màng trong), chậm hấp
thu dịch phế nang, cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non, loạn sản phế quản phổi, xẹp
phổi, phù phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị hoành bẩm
sinh trước phẫu thuật
- Tràn khí màng phổi
chưa dẫn lưu
- Teo thực quản, không
hậu môn chướng bụng chưa phẫu thuật
4. THẬN TRỌNG: Thận trọng trong các
trường hợp thở CPAP:
- Dị tật đường thở trên
như teo lỗ mũi sau, hở vòm miệng, teo thực quản có rò khí quản - thực quản chưa
phẫu thuật.
- Kén khí phổi bẩm sinh
- Tăng áp lực nội sọ:
xuất huyết não, viêm màng não
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ đã được đào
tạo về sử dụng CPAP.
- 01 điều dưỡng, nữ hộ
sinh, kỹ thuật viên đã được đào tạo về sử dụng CPAP.
5.2. Trang thiết bị
- Nguồn cung cấp khí:
oxy, khí nén, bộ trộn khí
- 01 máy CPAP: CPAP cột
nước kèm hệ thống dây dẫn hoặc CPAP van Benveniste hoặc máy CPAP dòng.
- 01 bình làm ấm - làm
ẩm kèm bộ phận kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm
- 01 máy theo dõi SpO2
và nhịp tim
5.3. Vật tư
- 01 giao diện mũi
(gọng mũi, mask mũi…) có kích cỡ phù hợp, đường kính ngoài vừa với mũi trẻ
- 01 mũ cho trẻ
- 01-02 chai nước cất
500 mL/ngày
- 05 miếng đệm mũi (01
đệm ngạnh mũi, 02-04 đệm má)
- Cảm biến (sensor)
SpO2
- Ống thông dạ dày
- Băng dính cố định
- 20 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 20 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
5.4. Người bệnh
- Nằm ngửa, đầu ở tư
thế trung gian hoặc nằm sấp; có thể nâng nhẹ đầu giường
- Đối với trẻ ngay sau
sinh, áp dụng tư thế da kề da đảm bảo cho trẻ ấm áp và thuận lợi trong cải
thiện thông khí-tưới máu
- Theo dõi nhịp tim,
SpO2, nhiệt độ
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Xác định đúng người
bệnh
- Ghi nhận thời điểm
bắt đầu thở CPAP
- Ghi nhận các thông
số: FiO2, áp lực, SpO2
5.6. Thời gian thực
hiện thủ thuật
- Thời gian từ lúc
chuẩn bị đến khi trẻ bắt đầu thở CPAP khoảng 60 phút
- Thời gian thở CPAP
phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý, tuổi thai của trẻ và sự đáp ứng với điều trị.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng sinh, phòng mổ,
phòng hồi sức sau mổ, phòng điều trị sơ sinh
6. TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Rửa tay
thường quy
6.2. Bước 2 - Lắp hệ
thống CPAP
- Đảm bảo hệ thống được
lắp theo đúng hướng dẫn kỹ thuật, theo hướng dẫn của từng loại thiết bị
- Đổ nước cất vào bình
làm ấm ẩm
- Đổ nước cất vào bình
tạo áp lực đến ngang vạch 0 cm đối với thở CPAP cột nước
- Lắp ráp hệ thống dây
dẫn và kiểm tra dây dẫn đảm bảo hệ thống kín
6.3. Bước 3 - Kết nối
dây dẫn CPAP với gọng mũi đã được gắn đệm mũi
- Nối đầu hệ thống dây
dẫn với gọng mũi đối với thở CPAP cột nước; nối đầu hệ thống dây dẫn với van
Benveniste sau đó gắn gọng mũi đối với thở CPAP dùng van Benveniste
- Điều chỉnh cần đỡ đến
vị trí phù hợp đối với trẻ sơ sinh nếu có
- Lưu ý để bẫy nước ở
vị trí thấp nhất để tránh nước đi vào đường thở trẻ
6.4. Bước 4 - Khởi động
CPAP và cài đặt các thông số
- Cài đặt áp lực: Cài
đặt ban đầu mức áp lực 6 cmH2O đối với trẻ sinh non, 5-6 cmH2O
đối với trẻ đủ tháng.
- Cài đặt oxy: Chọn FiO2 ban đầu tùy tình trạng
suy hô hấp của trẻ
+ Nếu SpO2 dưới 70%: bắt đầu với
FiO2 khoảng 30-40% sau đó
tăng hay giảm nồng độ oxy 5-10% tùy theo SpO2 và tình trạng lâm sàng
của trẻ.
+ Nếu SpO2 của trẻ từ 70% trở lên:
chọn FiO2
khởi đầu
với mức 21%. Tăng dần FiO2 mỗi 3-5% đến khi đạt được SpO2 mục tiêu.
+ Lưu ý Duy trì mức FiO2 thấp nhất để đạt được
SpO2
mục tiêu
để tránh ngộ độc oxy.
6.5. Bước 5 - Gắn
nhẹ nhàng gọng mũi vào mũi trẻ: Gắn gọng mũi thở CPAP vào mũi trẻ hướng
theo giải phẫu mũi.
6.6. Bước 6 - Cố định
gọng mũi thở CPAP
- Đối với trẻ đủ tháng
hoặc trẻ đẻ non muộn: cố định gọng mũi, có thể tăng cường băng keo cố định ở 2
bên mũ tránh di lệch hoặc tì đè trực tiếp lên vách ngăn mũi.
- Đối với trẻ sinh non,
nhẹ cân: dùng miếng đệm dán lên má và trên mũ của trẻ nhằm phân tán áp lực tác
động lên vách mũi trẻ giúp cho gọng mũi ít bị di lệch và tì đè nhất.
6.7. Bước 7 - Quan sát
đáp ứng của trẻ, điều chỉnh áp lực và oxy
- Quan sát kiểu thở,
SpO2, nhịp tim để điều chỉnh FiO2 phù hợp.
- Có thể tăng dần mức
áp lực lên 8 cmH2O ở trẻ có bệnh lý nhu mô phổi, trẻ cực non.
- Tăng dần FiO2 đến khi đạt được SpO2 mục tiêu. Lưu ý duy trì
mức FiO2
thấp nhất
để đạt được SpO2 mục
tiêu để tránh ngộ độc oxy.
6.8. Bước 8 - Đặt
ống thông dạ dày qua mũi hoặc miệng trẻ nếu chưa có:
Thực hiện quy trình kỹ
thuật đặt ống thông dạ dày cho trẻ
6.9. Bước 9 - Thu
dọn dụng cụ: Sắp xếp lại dụng cụ và phương tiện thực hiện kỹ thuật, phân
loại rác thải đúng theo quy định.
6.10. Bước 10 - Rửa
tay: Thực
hiện các bước rửa tay thường quy
6.11. Bước 11 - Kết
thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi tình
trạng suy hô hấp
- Theo dõi tần số tim,
SpO2
qua máy
theo dõi liên tục
- Theo dõi màu sắc da
niêm, dấu hiệu thở gắng sức sau khi thở CPAP mỗi 15-30 phút trong 2 giờ đầu,
sau đó theo dõi mỗi 2 giờ/lần.
- Theo dõi tần suất các
cơn ngưng thở.
- Điều chỉnh FiO2 và áp lực theo đáp ứng
của trẻ.
7.2. Theo dõi dấu hiệu
toàn thân
- Theo dõi tổng trạng,
thân nhiệt mỗi 2-4 giờ.
- Đánh giá tình trạng
bụng chướng mỗi 2-4 giờ.
- Đánh giá đau mỗi 2-4
giờ.
- Theo dõi lượng nước
tiểu.
7.3. Thay đổi tư thế
trẻ
- Thay đổi tư thế trẻ
mỗi 6-8 giờ.
- Không cần thay đổi tư
thế khi trẻ nằm trong tư thế kangaroo.
7.4. Theo dõi đường thở
và gọng mũi
- Kiểm tra dịch tiết ở
gọng mũi, mũi miệng mỗi 4-6 giờ, hút miệng - mũi nếu có biểu hiện tắc nghẽn.
- Kiểm tra vị trí gọng
mũi, sự áp kín của gọng mũi mỗi 4-6 giờ.
- Kiểm tra mũi, vách
mũi xem có có bị đỏ, loét không. Thay miếng đệm mỗi 24 giờ hoặc khi miếng đệm
ướt.
- Kiểm tra vùng da mặt
xem có tổn thương do tì đè không.
7.5. Theo dõi hệ thống
CPAP
- Kiểm tra hệ thống
dây: ứ đọng nước hoặc rò rỉ khí
- Kiểm tra bình làm ẩm
về mức nước và nhiệt độ
- Kiểm tra mức nước
trong bình tạo áp lực mỗi 6-8 giờ; mức nước không đúng dẫn đến áp lực thấp hoặc
quá cao
- Thay nước mỗi 24 giờ
- Thay hệ thống dây
CPAP mỗi 7 ngày hoặc sớm hơn khi hệ thống dây bẩn
7.6. Đánh giá trẻ xem
đáp ứng hay thất bại với CPAP
7.6.1. Tiêu chuẩn ngừng
hỗ trợ thở CPAP
a. Dấu hiệu trẻ có đáp
ứng với CPAP
- Tần số thở và tần số
tim về giới hạn bình thường
- Giảm dấu hiệu thở
gắng sức
- Nhu cầu oxy (FiO2)
giảm dần mà vẫn duy trì được SpO2 mục tiêu
b. Quy trình cai CPAP
- Đối với trẻ bệnh lý
chỉ cần hỗ trợ hô hấp ngắn hạn: có thể giảm nhanh chóng các thông số trong vòng
vài giờ và ngừng CPAP khi áp lực khoảng 5 cmH2O và FiO2 21%.
- Đối với trẻ cần hỗ
trợ hô hấp dài hơn: khi trẻ có dấu hiệu đáp ứng nên giảm dần FiO2 mỗi 3-5% cho đến khi
đạt FiO2
21%; sau
đó nếu trẻ giảm tình trạng suy hô hấp, hoặc có ít hơn 3 cơn ngưng thở tự điều
chỉnh được trong vòng 6 giờ trước đó thì giảm áp lực mỗi 1 cmH2O mỗi
12-24 giờ.
c. Ngừng CPAP
- Ngừng CPAP khi:
+ Trẻ không còn biểu
hiện suy hô hấp trên lâm sàng, thở đều, hồng hào, không co kéo cơ hô hấp, không
có cơn ngưng thở VÀ
+ Thở CPAP với áp lực
4-5 cmH2O, nồng độ FiO2 21% và duy trì được SpO2 mong muốn.
- Thực hiện theo dõi
sát trong thời gian ngắn để đảm bảo trẻ không cần hỗ trợ lại; sau khi ngừng
CPAP, tiếp tục theo dõi tình trạng hô hấp của trẻ ít nhất trong 24 giờ để đảm
bảo không có dấu hiệu suy hô hấp tái phát.
7.6.2. Thất bại CPAP
a. Dấu hiệu hỗ trợ CPAP
không hiệu quả:
Khi thở CPAP với FiO2 >60% và áp lực cao
mà trẻ vẫn còn các dấu hiệu:
- Thở gắng sức
- Có nhiều cơn ngưng
thở kèm theo giảm SpO2 và nhịp tim chậm
- Tăng nhu cầu FiO2
b. Kiểm tra trước khi
kết luận thất bại với CPAP
- Đường thở có bị tắc
nghẽn do dịch tiết hoặc do tư thế gập cổ
- Kích thước hoặc vị
trí của gọng mũi không phù hợp
- Tràn khí màng phổi
- Cung cấp không đủ mức
áp lực hoặc lưu lượng khí không đủ
- Chướng bụng quá mức
do CPAP
Một trong những nguyên
nhân thường gặp nhất của thất bại CPAP là hỗ trợ CPAP quá muộn. Cần hỗ trợ sớm
ngay tại phòng sinh, phòng mổ nếu có chỉ định để hạn chế xẹp phổi.
7.7. Tai biến của thở
CPAP
- Tràn khí màng phổi,
tăng áp lực trong lồng ngực và cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim do áp lực quá
cao.
- Chướng bụng: cần đặt
ống thông dạ dày dẫn lưu khi thực hiện CPAP.
- Tổn thương, nhiễm
khuẩn tại chỗ: loét mũi, hoại tử vách mũi nếu sử dụng gọng mũi không phù hợp,
lệch vị trí, tì đè lâu. Do đó, không để gọng CPAP tì lên vách mũi, theo dõi và
quan sát vị trí gọng mũi CPAP mỗi 4-6 giờ để phát hiện sớm.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Thở áp lực dương liên tục đường thở, tr. 533-542.
2. Sharlene Pattie,
(2023). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) - Care in the Newborn Intensive
Care Unit nursing guideline - Royal Children’s Hospital Melbourne Nursing Guidelines.
https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital clinical guideline index/Continuous
Positive Airway Pressure
3. Richard Martin, MD
and Kathleen M Deakins (2024) Respiratory support, oxygen delivery, and oxygen
monitoring in the newborn. Uptodate Oct 10, 2024
4. World Health
Organization (2022). WHO recommendations for care of the preterm or
low-birth-weight infant.
Bảng kiểm hỗ trợ thở
CPAP qua mũi cho trẻ sơ sinh
Ngày: Địa
điểm:
Nhân viên được quan
sát:
Quan sát được tiến hành
bởi:
|
TT
|
Nội dung thực hiện
|
Có
|
Không
|
|
1.
|
Rửa tay
thường quy trước khi thực hiện
|
|
|
|
2.
|
Lắp hệ thống
CPAP đúng hướng dẫn kỹ thuật
|
|
|
|
3.
|
Đổ nước
cất vào bình làm ấm và ẩm
|
|
|
|
4.
|
Bình tạo
áp lực đổ nước đến vạch 0 cm (CPAP cột nước)
|
|
|
|
5.
|
Lắp ráp
và kiểm tra hệ thống dây dẫn kín
|
|
|
|
6.
|
Gọng mũi
có đệm mũi, kích thước phù hợp
|
|
|
|
7.
|
Kết nối
dây dẫn với gọng mũi/van Benveniste đúng loại
|
|
|
|
8.
|
Bẫy nước
đặt thấp nhất, tránh nước vào đường thở
|
|
|
|
9.
|
Khởi động
hệ thống CPAP
|
|
|
|
10.
|
Cài đặt
áp lực ban đầu 5-6 cmH2O
|
|
|
|
11.
|
Cài đặt
FiO2 ban đầu theo SpO2
|
|
|
|
12.
|
Gắn gọng
mũi nhẹ nhàng, đúng hướng giải phẫu
|
|
|
|
13.
|
Cố định
gọng mũi phù hợp với trẻ
|
|
|
|
14.
|
Tăng áp
lực theo tình trạng bệnh lý
|
|
|
|
15.
|
Điều
chỉnh FiO2, duy trì FiO2 thấp nhất đạt SpO2
mục tiêu
|
|
|
|
16.
|
Gọng mũi
không di lệch, không tì vách mũi
|
|
|
|
17.
|
Đặt ống
thông dạ dày qua mũi hoặc miệng
|
|
|
|
18.
|
Theo dõi
tình trạng trẻ sau đặt CPAP
|
|
|
|
19.
|
Thu dọn
dụng cụ sau thủ thuật
|
|
|
|
20.
|
Rửa tay
thường quy sau khi thực hiện
|
|
|
|
21.
|
Ghi chép
hồ sơ bệnh án đầy đủ
|
|
|
7. CHỌC DÒ TỦY SỐNG SƠ
SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dò tủy sống là kỹ
thuật đưa một kim chọc dò vào khoang dịch não tủy ở vùng thắt lưng nhằm lấy mẫu
dịch não tủy xét nghiệm, đánh giá áp lực của khoang dịch não tủy hoặc đưa thuốc
vào hệ thần kinh trung ương.
2. CHỈ ĐỊNH
- Lấy dịch não tủy để
xét nghiệm chẩn đoán khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương như
viêm não, viêm màng não (bao gồm các trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh),
hoặc một số bệnh lý khác có biểu hiện tổn thương thần kinh
- Đánh giá đáp ứng điều
trị
- Đưa thuốc vào khoang
dịch não tủy
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp nặng chưa
ổn định
- Tình trạng huyết động
không ổn định
- Rối loạn đông máu
nặng
- Tăng áp lực nội sọ
- Bất thường bẩm sinh
vùng cùng cụt, bất thường thoát vị màng não tủy tại vị trí chọc dò
- Nhiễm khuẩn da vùng
chọc dò
- Tiểu cầu dưới 50.000/mm3
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Nhân lực trực tiếp:
01 bác sĩ,
- Nhân lực hỗ trợ: 02
điều dưỡng viên hoặc nữ hộ sinh.
4.2. Thuốc: Dung dịch sucrose 24%
qua miệng hoặc thuốc bôi tại chỗ Lidocaine
4.3. Thiết bị y tế
Bộ dụng cụ chọc dò tủy
sống vô khuẩn gồm:
- 01 khay quả đậu
- 01 bát kền để đựng
dung dịch sát khuẩn
- 01 panh
- 01 kéo
- 01 khăn lỗ
4.4. Vật tư
- 01 bộ găng tay vô
khuẩn
- 02 bộ găng tay sạch
- 03 khẩu trang
- 01 mũ y tế
- Bông, gạc vô khuẩn
- Cồn 70º hoặc dung
dịch sát khuẩn phù hợp cho trẻ sơ sinh
- 01-03 kim chọc dò tủy
sống hoặc kim tiêm thường cỡ 22-24G
- Ống đựng bệnh phẩm
dịch não tuỷ:
+ 02 ống thường
+ 01 ống vô trùng
- Băng dính y tế
- 30 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 30 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
4.5. Người bệnh
- Giải thích lý do chọc
dịch não tủy, các bước tiến hành, biến chứng có thể xảy ra cho gia đình trẻ
- Thăm khám trẻ trước
khi thực hiện thủ thuật, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
4.6. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định
- Tình trạng người bệnh
trước, trong và sau chọc dò
4.7. Thời gian thực
hiện: 30
phút
4.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng cấp cứu, phòng
hồi sức, phòng thủ thuật, phòng bệnh
4.9 Kiểm tra hồ sơ
- Xác định đúng người
bệnh
- Bảng kiểm thực hiện
kỹ thuật
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1 - Rửa tay
- Người làm thủ thuật
đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay thường quy
- Người phụ 1 và 2 mang
găng sạch
- Người phụ 2 giúp bác
sĩ sát khuẩn tay nhanh và mang găng vô khuẩn
Bước 2 - Chuẩn bị người
bệnh
- Có thể giảm đau bằng
cách:
+ Bôi kem lidocain giảm
đau 45 - 60 phút trước thủ thuật,
+ Cho sữa mẹ hoặc
sucrose 24% khoảng 0,5 mL vào miệng trẻ (vùng trước lưỡi, trong má) trước khi
chọc dò 2 phút và lặp lại trong khi chọc dò.
- Người phụ 1 giữ trẻ ở
tư thế cong người gập gối sát vào bụng sao cho các gai của các đốt sống thắt
lưng giãn rộng, trẻ có thể đặt nằm nghiêng hoặc ngồi. (Lưu ý không gập cổ của
trẻ tránh gây ngừng thở).
- Người phụ 2 sát trùng
da vùng cột sống thắt lưng và vùng da xung quanh kể cả sát trùng vùng trên mào
chậu.
- Bác sĩ trải khăn có
lỗ lên vùng chọc dò.
Bước 3 - Xác định vị
trí chọc dò
- Bàn tay không thuận
tựa vào mào chậu, ngón tay trỏ đặt ở vị trí gai chậu trước trên. Ngón cái tay
này xác định vị trí điểm chọc kim là chỗ lõm nằm ngay phía đuôi của mỏm gai đốt
sống của khoang đốt sống thắt lưng 4-5 (ngang mức gai chậu trước trên) hoặc
3-4.
- Tay thuận cầm kim
chọc vào vị trí đã xác định. Sử dụng mặt lưng của đốt xa ngón cái làm điểm tựa
cho hướng đi của kim theo hướng vuông góc với mặt da, đầu vát mũi kim hướng lên
trên
Cách giữ trẻ và chọc dò
Bước 4 - Chọc dò tủy
sống
- Đưa kim từ từ vào sâu
khoảng 1-1,5 cm đến khi có cảm giác nhẹ tay báo hiệu kim đã đi qua dây chằng
vàng vào khoang dưới nhện, rút nòng ra nếu dùng kim có nòng. Trong lúc đâm kim
ngón cái tay trái vẫn giữ nguyên vị trí ban đầu giúp hướng dẫn đâm kim dễ dàng
hơn. Trẻ sinh non có thể đưa kim vào nông hơn.
- Lấy dịch não tủy vào
3 ống xét nghiệm theo thứ tự ống vô trùng trước (ống đựng dịch để làm xét
nghiệm vi trùng), ống thử xét nghiệm tế bào, sinh hóa sau. Lượng dịch mỗi ống
0,5 - 1 mL.
- Nếu có cảm giác vướng
khi đâm kim thường kim chạm vào xương. Trong trường hợp này thì không chỉnh
hướng kim, rút kim ra đến lớp dưới da rồi chọc lại, chỉnh mũi kim hơi hướng lên
phía trên, hướng về phía rốn của trẻ.
- Nếu chọc không ra
dịch hoặc chạm mạch máu thì có thể chọc lên cao hơn một đốt sống nhưng không
được cao quá đốt sống thắt lưng số 3.
Bước 5 - Kết thúc chọc
dò
- Rút kim chọc dò, dùng
gạc ép vào nơi chọc từ 3 - 5 phút sau đó băng ép lại
- Viết giấy xét nghiệm
và gửi dịch não tủy tới trung tâm xét nghiệm
- Dọn dẹp dụng cụ, rửa
tay, ghi hồ sơ
6. THEO DÕI
- Theo dõi sát người
bệnh trong 15 phút đầu sau chọc dò các dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi các tai biến
sau chọc
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
|
Tai biến
|
Xử trí
|
|
|
1. Chọc
chạm tĩnh mạch nhưng có ra dịch não tủy
|
Hứng vào
3 ống:
- Ống 1
làm xét nghiệm vi trùng
- Ống 2
làm xét nghiệm sinh hóa
- Ống 3
dùng để đếm tế bào hồng cầu
|
|
|
|
2. Chảy
máu
|
- Giữ trẻ
không để kích thích trong khi làm thủ thuật
- Băng ép
chặt chỗ chọc dò
|
|
|
3. Nhiễm
khuẩn
|
Đảm bảo
quy trình vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật
|
|
|
4. Suy hô
hấp khi đang chọc dò
|
- Đảm bảo
các dấu hiệu sinh tồn trước khi làm thủ thuật
- Ngừng
chọc dò và đặt trẻ nằm phẳng
- Xử trí
suy hô hấp nếu còn
|
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị. Quy trình kỹ thuật Chọc
dò dịch não tủy, tr. 602- 606
2. Mhairi G MacDonald (2013).
Atlas of Procedures in Neonatology; Lippincott Williams and Wilkin. Lumbar
puncture, p104-108
Bảng kiểm chọc dò dịch não tủy
Ngày: Địa
điểm:
Nhân viên được quan
sát:
Quan sát được tiến hành
bởi:
|
STT
|
Nội dung thực hiện
|
Có
|
Không
|
|
1.
|
Bác sĩ
đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay thủ thuật
|
|
|
|
2.
|
Người phụ
mang găng sạch, hỗ trợ sát khuẩn tay nhanh
|
|
|
|
3.
|
Bác sĩ
mang găng vô khuẩn đúng kỹ thuật
|
|
|
|
4.
|
Giảm đau
trước và trong thời gian chọc dò (lidocaine/sữa mẹ/sucrose)
|
|
|
|
5.
|
Trẻ được
đặt tư thế nằm nghiêng, cong người
|
|
|
|
6.
|
Gập gối
sát bụng, làm giãn khe đốt sống thắt lưng
|
|
|
|
7.
|
Không gập
cổ quá mức, theo dõi hô hấp
|
|
|
|
8.
|
Sát trùng
da vùng thắt lưng đúng kỹ thuật
|
|
|
|
9.
|
Trải khăn
lỗ vô khuẩn, quan sát được mặt trẻ
|
|
|
|
10.
|
Đợi khô
thuốc sát khuẩn hoặc lau lại bằng gạc vô khuẩn
|
|
|
|
11.
|
Xác định
đúng khe đốt sống L4-L5 hoặc L3-L4
|
|
|
|
12.
|
Điểm chọc
ngay dưới mỏm gai đốt sống
|
|
|
|
13.
|
Hướng kim
vuông góc mặt da, đầu vát hướng lên
|
|
|
|
14.
|
Đưa kim
từ từ (1-1,5 cm; nông hơn ở trẻ sinh non)
|
|
|
|
15.
|
Nhận biết
thay đổi lực cản khi qua màng cứng
|
|
|
|
16.
|
Chạm
xương: rút kim ra dưới da, chỉnh hướng và chọc lại
|
|
|
|
17.
|
Không
chọc cao quá đốt sống thắt lưng L3
|
|
|
|
18.
|
Xoay nhẹ
kim nếu chưa thấy dịch não tủy
|
|
|
|
19.
|
Không ra
dịch: thay kim, chọc lại đúng vị trí
|
|
|
|
20.
|
Lấy dịch
não tủy vào các ống xét nghiệm, mỗi ống 0,5- 1 mL (6-10 giọt): xét nghiệm vi
khuẩn, tế bào, sinh hóa
|
|
|
|
21.
|
Nếu chạm
mạch máu: xử trí và lấy mẫu xét nghiệm phù hợp
|
|
|
|
22.
|
Rút kim
nhẹ nhàng
|
|
|
|
23.
|
Ép gạc vị
trí chọc 3-5 phút
|
|
|
|
24.
|
Băng ép
đúng kỹ thuật
|
|
|
|
25.
|
Ghi phiếu
xét nghiệm, gửi mẫu đúng quy định
|
|
|
|
26.
|
Thu dọn
dụng cụ, rửa tay
|
|
|
|
27.
|
Theo dõi
tình trạng trẻ sau thủ thuật
|
|
|
|
28.
|
Hoàn
thiện hồ sơ
|
|
|
8. TRUYỀN MÁU SƠ SINH
I. ĐẠI CƯƠNG
Truyền máu sơ sinh là
một hình thức điều trị nhằm cung cấp máu hoặc các chế phẩm máu cho trẻ sơ sinh
bị thiếu hụt, nên truyền đúng thành phần chế phẩm máu bệnh nhân cần.
Trong quá trình thực
hiện kỹ thuật truyền máu, cần tuân thủ các quy tắc về an toàn truyền máu.
II. CHỈ ĐỊNH
- Mất máu cấp và thiếu
máu: truyền máu toàn phần hoặc hồng cầu lắng
- Rối loạn đông máu:
truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh
- Giảm tiểu cầu: truyền
tiểu cầu
Tham khảo bài “Truyền
máu và các chế phẩm của máu ở trẻ sơ sinh” trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch
vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh (quyết định 2323/QĐ-BYT, ngày 14/07/2025).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định tuyệt đối
- Cần thực hiện phản
ứng an toàn tại giường trước khi truyền; trong trường hợp nghi ngờ nhóm máu của
bệnh nhân không phù hợp nhóm máu của túi máu hoặc phản ứng hoà hợp bị ngưng
kết, không được truyền chế phẩm máu, cần báo lại ngân hàng máu để lựa chọn túi
chế phẩm máu phù hợp.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- 01 bác sĩ
- 01 điều dưỡng
2. Trang thiết bị y tế
- 01 khay sạch
- 01 khay quả đậu
- 01 trụ treo
- 01 phiến đá để thử
phản ứng an toàn tại giường
- 01 thùng đựng chất
thải thông thường
- 01 thùng đựng chất
thải lây nhiễm
- 01 thùng đựng vật sắc
nhọn
- 01 máy làm ấm máu
- 01 máy truyền máu
hoặc bơm tiêm điện
- 01 máy theo dõi mạch
và SpO2
3. Vật tư
- Túi chế phẩm máu theo
chỉ định
- 01 bộ lọc bạch cầu
cho truyền máu toàn phần hoặc hồng cầu lắng
- 01 bộ dây truyền chế
phẩm máu
- 02 ống tiêm
- 01 kim luồn
- 01 kim lancet
- 10 miếng bông vô
khuẩn
- 02 cặp găng sạch
- Băng keo
- 3 lọ kháng thể: anti
A, anti B, anti AB (nếu dùng phiến đá)
- 01 thẻ định nhóm máu
có sẵn anti (nếu dùng thẻ).
- 6 que trộn
- Bút lông
- Hộp chống sốc
- 01 chai 100mL Nước
muối sinh lý
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn da trẻ sơ sinh
- 10 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay
- 20 mL Dung dịch rửa
tay nhanh
- Túi chứa rác lây
nhiễm
- Túi chứa rác sinh
hoạt
4. Người bệnh
- Xác định đúng người
bệnh.
- Giải thích cho người
nhà về nhu cầu cần truyền các chế phẩm máu của trẻ, các tai biến có thể xảy ra,
ký giấy đồng thuận truyền máu.
- Hỏi về tiền sử truyền
chế phẩm máu và các phản ứng khi truyền chế phẩm máu (nếu có).
5. Hồ sơ bệnh án
- Y lệnh đăng ký chế
phẩm máu, y lệnh truyền chế phẩm máu.
- Giấy đồng thuận
truyền chế phẩm máu của thân nhân.
- Phiếu theo dõi truyền
chế phẩm máu.
6. Thời gian thực hiện:
bao gồm thời gian thử phản ứng an toàn tại giường, thời gian truyền máu theo y
lệnh của bác sĩ và thời gian theo dõi sát truyền máu; tổng thời gian tối đa 5,5
giờ
7. Địa điểm thực hiện:
phòng bệnh cấp cứu sơ sinh, hồi sức sơ sinh
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Điều dưỡng lãnh chế
phẩm hồng cầu, tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh đã rã
đông từ ngân hàng máu, kiểm tra phiếu lãnh chế phẩm máu và túi chế phẩm máu.
- Tên bệnh nhân, số hồ
sơ.
- Nhóm máu.
- Loại chế phẩm máu.
- Số hiệu túi chế phẩm
máu, hạn sử dụng, chất lượng túi chế phẩm máu.
Bước 2: Điều dưỡng soạn dụng cụ
và chuẩn bị thực hiện phản ứng an toàn tại giường
- Mang khẩu trang, rửa
tay thường quy
- Chuẩn bị dụng cụ đầy
đủ, để trong tầm tay
- Nếu sử dụng gạch men:
Ghi lên phiến đá họ tên bệnh nhân, ngày tháng năm sinh, số hồ sơ và các chữ A,
B, AB cách nhau khoảng 5-6 cm.
- Nếu sử dụng thẻ định
nhóm máu: ghi đầy đủ thông tin người bệnh, thông tin túi máu theo quy định trên
thẻ:
+ Thẻ định nhóm máu chế
phẩm máu: ghi mã số chế phẩm máu, hạn sử dụng của chế phẩm máu.
+ Thẻ định nhóm máu
người bệnh: ghi họ tên người bệnh, ngày tháng năm sinh, số hồ sơ/mã PID.
Bước 3: Thực hiện phản ứng an
toàn tại giường
- Điều dưỡng rửa tay
nhanh, mang găng sạch
- Đối với phương pháp
dùng phiến đá: phản ứng an toàn tại giường thực hiện như sau
- Định nhóm máu bệnh
nhân tại giường
+ Sát khuẩn da trẻ,
dùng kim lancet trích máu, nhỏ các giọt máu ở các vị trí A, B, AB đã ghi trên
phiến gạch men
+ Nhỏ mỗi giọt kháng
thể anti A, anti B, anti AB cạnh 3 giọt máu tại các vị trí tương ứng A, B, AB
+ Dùng que trộn đều
giọt máu ở vị trí A với anti A, rộng ra 2-3 cm, tương tự cho các vị trí B và
AB, lưu ý dùng các que khác nhau cho mỗi vị trí.
+ Lắc nhẹ phiến đá
trong 2 phút
+ Đọc kết quả nhóm máu
bệnh nhân: nhóm A nếu ngưng kết ở vị trí A và AB, nhóm B nếu ngưng kết ở vị trí
B và AB, nhóm O nếu không ngưng kết ở vị trí nào
+ Mời bác sĩ xem và xác
nhận lại kết quả nhóm máu bệnh nhân
+ Ghi nhóm máu bệnh
nhân lên phiến đá
- Định nhóm máu túi máu
hoặc thử phản ứng hoà hợp tại giường
+ Trường hợp túi chế
phẩm máu là máu toàn phần hoặc hồng cầu lắng:
• Điều dưỡng thử nhóm
máu của túi máu: dùng ống tiêm lấy máu từ đoạn dây nhỏ của túi máu; thực hiện
thử nhóm máu của túi máu tương tự như thử nhóm máu của bệnh nhân; đọc kết quả
nhóm máu của túi máu và mời bác sĩ xem xác nhận lại kết quả, ghi nhóm máu của
túi máu lên gạch men.
• Đối chiếu nhóm máu
của bệnh nhân với nhóm máu của túi chế phẩm máu và chỉ định của bác sĩ
+ Trường hợp túi chế
phẩm máu là huyết tương hoặc tiểu cẩu: thử phản ứng hoà hợp của máu bệnh nhân
và túi chế phẩm máu bằng cách lấy 1 giọt máu bệnh nhân nhỏ lên phiến gạch men,
lấy 2 giọt chế phẩm máu tương ứng, dùng que trộn giọt máu bệnh nhân với giọt
chế phẩm máu vào nhau và quan sát xem có phản ứng ngưng kết không; mời bác sĩ
xem xác nhận kết quả.
+ Trường hợp túi chế
phẩm máu là kết tủa lạnh: không cần thử phản ứng chéo giữa máu bệnh nhân và túi
kết tủa lạnh
Đối với phương pháp dùng thẻ định
nhóm máu: phản ứng an toàn tại giường thực hiện như sau
- Nhỏ vào mỗi ô tròn 1
giọt nước muối 0,9%
- Định nhóm máu bệnh
nhân:
+ Lấy máu của bệnh nhân
và nhỏ vào mỗi ô tròn 1 giọt máu (vào 3 ô tròn bên trái)
+ Chỉ làm duy nhất 1
lần vào mỗi đợt truyền máu
- Định nhóm túi máu
toàn phần hoặc hồng cầu lắng:
+ Dùng ống tiêm lấy máu
từ đoạn dây nhỏ của túi máu và nhỏ vào mỗi ô tròn 1 giọt máu của túi máu (3 ô
tròn bên phải)
+ Mỗi túi máu tương ứng
với 1 thẻ
- Dùng que trộn đều máu
+ thuốc thử khô + nước muối khoảng 30 giây cho đến khi thuốc thử tan hết; chỉ
trộn trong phạm vi ô tròn vùng phản ứng (lưu ý quan trọng: mỗi ô tròn dùng 1
que trộn)
- Lắc và nghiêng tấm
thẻ 45º theo chuyển động tròn
đến trong khoảng 30-60 giây.
- Đọc và ghi kết quả
lên tấm thẻ
- Để tấm thẻ trên mặt
bàn cho khô và sau đó, dùng miếng dán nhựa trong đi kèm để dán lên vùng phản
ứng
Lưu ý:
- Kết quả chỉ có hiệu
lực khi ô “Blood” và ô tự chứng không có hiện tượng ngưng kết.
- Không truyền máu khi
kết quả nhóm máu người bệnh hoặc nhóm máu túi máu sai lệch với nhóm đã biết.
Bước 4: Tiến hành truyền chế
phẩm máu
- Lắc nhẹ túi chế phẩm
máu, sát khuẩn nút đậy túi chế phẩm máu
- Mở bao dây truyền chế
phẩm máu, khoá dây
- Cắm dây truyền vào
túi chế phẩm máu, treo lên trụ
- Trường hợp túi chế
phẩm máu là máu toàn phần hoặc hồng cầu lắng, cần gắn bộ lọc bạch cầu giữa túi
máu và dây truyền máu
- Đuổi khí trong dây
truyền: bóp nhẹ bầu cao su cho chế phẩm máu chảy xuống 1/2 bầu, mở khoá dây
truyền, cho chế phẩm máu chảy từ từ vào khay quả đậu, bảo đảm không có bọt khí
trong dây, khoá dây truyền
- Nếu bệnh nhân chưa có
đường truyền tĩnh mạch, dùng kim luồn đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Dùng ống tiêm có nước
muối sinh lý kiểm tra kim luồn thông
- Gắn dây truyền vào kim
luồn, mở khoá dây truyền, điều chỉnh tốc độ truyền theo y lệnh của bác sĩ
- Tháo găng, rửa tay
- Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn trong suốt quá trình truyền chế phẩm máu
Bước 5: Kết thúc truyền máu
- Rửa tay, mang găng
- Gỡ bỏ dây truyền máu
và túi chế phẩm máu vào thùng rác y tế
- Tháo bỏ găng, rửa tay
- Ghi hồ sơ giờ bắt đầu
và kết thúc truyền, tình trạng bệnh nhân
- Ghi phiếu truyền máu:
số hiệu túi chế phẩm máu, nhóm máu, phản ứng an toàn tại giường, thể tích
truyền, tốc độ truyền, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân lúc bắt đầu truyền, sau
15 phút truyền, khi kết thúc truyền và sau kết thúc 1 giờ, phản ứng của bệnh
nhân nếu có
- Tiếp tục theo dõi các
phản ứng của trẻ trong vòng 24 giờ và ghi nhận trong phiếu truyền máu
- Lưu ý phiến đá thử
nhóm máu phải giữ 24 giờ
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
CÁC BIẾN CHỨNG
|
Tai
biến
|
Biểu
hiện
|
Xử
trí
|
|
|
Tán huyết cấp
|
Tiểu Hb, pH máu giảm, K máu tăng
|
Ngưng truyền
Điều trị hỗ trợ: ổn định huyết động, bù
dịch (tăng tưới máu thận), lợi tiểu
|
|
|
|
Phản ứng dị ứng
|
Nặng: sốc, khó thở, khò khè
Nhẹ: đỏ da, nổi mề đay
|
Ngưng truyền
Hỗ trợ hô hấp nếu cần
Dùng adrenalin, corticoid, kháng
histamin tuỳ theo mức độ nặng
Có thể truyền lại nếu phản ứng dị ứng
nhẹ và giảm sau xử trí
|
|
|
Sốt do phản ứng truyền máu
|
Sốt, có thể run
|
Ngưng truyền
Hạ sốt
Có thể truyền lại nếu đã hạ sốt
|
|
|
Quá tải
tuần hoàn
|
Suy hô hấp, phổi ran ẩm
|
Ngưng truyền
Hỗ trợ hô hấp
Lợi tiểu
Có thể truyền lại nếu đã ổn định
|
|
|
Tổn thương phổi do truyền máu
|
Xuất hiện trong vòng 6 giờ sau truyền
máu
Suy hô hấp hoặc tăng thông số máy so
trước đó
X quang phổi: giống ARDS
|
Hỗ trợ hô hấp phù hợp
|
|
BẢNG KIỂM THỰC HÀNH
TRUYỀN MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM
Ngày: Địa
điểm:
Nhân viên được quan
sát:
Quan sát được tiến hành
bởi:
|
STT
|
Nội dung thực hiện
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Xác định
thông tin người bệnh, tư vấn truyền chế phẩm máu
|
|
|
|
2
|
Có hỏi về
tiền sử truyền chế phẩm máu của bệnh nhân
|
|
|
|
3
|
Rửa tay
tại các thời điểm theo quy định
|
|
|
|
4
|
Chuẩn bị
dụng cụ đầy đủ, để trong tầm tay
|
|
|
|
5
|
Kiểm tra,
đối chiếu thông tin bệnh nhân và thông tin trên túi chế phẩm máu, phiếu lãnh
chế phẩm máu
|
|
|
|
6
|
Kiểm tra
hạn sử dụng, chất lượng túi chế phẩm máu
|
|
|
|
7
|
Thực hiện
phản ứng an toàn tại giường
|
|
|
|
8
|
Sử dụng
các que trộn khác nhau cho từng mẫu phản ứng
|
|
|
|
9
|
Bác sĩ
đọc kết quả phản ứng an toàn tại giường, ký xác nhận
|
|
|
|
10
|
Lắc nhẹ
túi chế phẩm máu trước khi truyền
|
|
|
|
11
|
Dùng túi
lọc bạch cầu trong truyền máu toàn phần, hồng cầu lắng
|
|
|
|
12
|
Có đuổi
khí trong dây truyền máu
|
|
|
|
13
|
Kiểm tra
đường truyền tĩnh mạch
|
|
|
|
14
|
Theo dõi
sát sinh hiệu và tình trạng bệnh nhân trong 15 phút đầu sau truyền
|
|
|
|
15
|
Theo dõi
sinh hiệu và tình trạng bệnh nhân trong suốt quá trình truyền
|
|
|
|
16
|
Theo dõi
sinh hiệu và tình trạng bệnh nhân trong vòng 1 giờ sau truyền
|
|
|
|
17
|
Dọn dẹp
dụng cụ
|
|
|
|
18
|
Phân loại
rác thải đúng quy định
|
|
|
|
19
|
Ghi hồ sơ
đầy đủ theo quy định
|
|
|
|
20
|
Lưu mẫu
thử phản ứng an toàn tại giường 24 giờ
|
|
|
9. CHỌC HÚT DỊCH, KHÍ
MÀNG PHỔI SƠ SINH
A. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG
PHỔI SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi là
sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Chọc hút dịch màng phổi là thủ thuật sử
dụng kim chọc hút qua khoang liên sườn nhằm đưa dịch, máu, mủ từ khoang màng
phổi ra ngoài.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch màng phổi
gây suy hô hấp cho trẻ sơ sinh
- Lấy dịch màng phổi
xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG
- Rối loạn đông máu
nặng
- Rối loạn nhịp tim
nặng có nguy cơ ngừng tim trong khi làm thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
1 Bác sĩ, 2 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc giảm đau: đường
Sucrose 24%, lidocain 1%, fentanyl nếu cần
5.3. Thiết bị y tế
- 01 máy theo dõi mạch
và SpO2
5.4. Vật tư
- 03 đôi Găng tay vô
khuẩn
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn da trẻ sơ sinh
- 01 Khay quả đậu
- 01 Khay vuông vô
khuẩn
- 01 Khăn có lỗ, tấm
trải vô khuẩn
- Kim chọc hút: thường
dùng kim luồn 18G, 20G, 22G (tùy cân nặng của trẻ) hay bộ chọc dịch màng phổi
chuyên dụng cho trẻ.
- 01 Chạc ba và dây nối
ngắn
- 02 Bơm tiêm 10 mL,
20mL
- 01 Gói băng, gạc vô
khuẩn
- 01 Băng dán y tế
- 03 Bộ: mũ, áo choàng,
khẩu trang.
- 03 Ống xét nghiệm: 01
ống nuôi cấy, 01 ống sinh hóa, 01 ống tế bào.
- Cảm biến SpO2
- 30 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay thủ thuật
- 70 mL Dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn da trẻ sơ sinh
5.5. Người bệnh
- Xác định đúng người
bệnh
- Giải thích cho gia
đình về thủ thuật và ký cam kết đồng thuận
- Kết nối máy theo dõi
mạch và SpO2
- Cho trẻ thở oxy nếu
có dấu hiệu khó thở hoặc SpO2 giảm
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch
- Giảm đau tại chỗ, trẻ
kích thích có thể cân nhắc dùng thuốc an thần có tác dụng ngắn.
5.6. Hồ sơ người bệnh
- Gia đình ký cam kết
đồng ý thực hiện thủ thuật
- Ghi chép đầy đủ thông
tin về quá trình thực hiện và theo dõi
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Đặt tư
thế
- Đặt trẻ ở tư thế nằm
ngửa trong lồng ấp hoặc giường hồi sức sơ sinh, bộc lộ vị trí chọc.
6.2. Bước 2 - Xác định
vị trí chọc dò
- Vị trí chọc: Khoang
liên sườn 4-5 hoặc 5-6 đường nách giữa (lý tưởng theo hướng dẫn của siêu âm ở
vị trí kích thước khoang dịch lớn nhất).
- Đánh dấu vị trí cần
chọc, sát khuẩn và trải khăn có lỗ.
- Một số trường hợp có
thể chọc thấp hơn ở khoang liên sườn 6-7.
6.3. Bước 3 - Chuẩn bị
kim chọc hút
- Đội mũ, khẩu trang,
mang găng mặc áo choàng mổ.
- Gắn kim ni lông với
bơm tiêm 10mL hoặc 20mL
6.4. Bước 4 - Chọc hút
dịch
- Tay thuận cầm kim chọc
hút
- Ngón tay cái của bàn
tay còn lại đặt vào bờ trên của xương sườn dưới khoang liên sườn 4-5 hoặc liên
sườn 5-6 đường nách giữa làm điểm tựa. Đưa kim vuông góc với mặt phẳng da sát
mặt lưng của ngón tay cái. Khi có cảm giác kim qua khỏi da vào trong khoang
màng phổi, hút nhẹ bơm tiêm xem có dịch ra hay không.
+ Nếu có dịch ra, rút
nòng kim và đẩy kim ni lông vào sâu đến đốc kim, lưu kim ni lông, nhẹ nhàng hút
dịch hoặc nối chạc ba hút đẩy dịch. Lấy dịch làm xét nghiệm khi cần.
+ Nếu không có dịch ra,
kiểm tra lại kim ni lông có bị gãy, gập góc hay không. Một số trường hợp kim ni
lông còn nằm ngoài màng phổi thành. Trong trường hợp này, có thể sử dụng lại
nòng kim tiếp tục đưa kim dẫn lưu vào khoang màng phổi để chọc hút dịch.
6.5. Bước 5 - Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ sau thực hiện thủ thuật: đánh giá toàn trạng trẻ về hô hấp, tuần hoàn
- Chụp X-quang và siêu
âm màng phổi để kiểm tra sau chọc nếu cần.
- Khi trẻ ổn định có
thể cân nhắc lưu kim ni lông, gắn vào hệ thống dẫn lưu nếu kim có kích thước
lớn, hoạt động tốt hoặc rút bỏ kim và băng ép. Thay thế kim chọc dò này bằng hệ
thống dẫn lưu màng phổi liên tục nếu tình trạng tràn dịch tiếp tục diễn tiến.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: thời gian thực hiện kỹ thuật, cách thức thực hiện và
lượng khí hút ra
7. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ
XỬ TRÍ
- Tình trạng hô hấp,
huyết động sau làm thủ thuật
- Tràn khí màng phổi:
xem quy trình chọc hút khí màng phổi
- Chảy máu do tổn
thương mạch máu liên sườn, tổn thương phổi gây chảy máu phổi: tùy theo mức độ
xử trí phù hợp.
- Đặt ra ngoài màng
phổi: đặt lại dẫn lưu.
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
3. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Đặt dẫn lưu khí và dịch màng phổi, tr. 551-556
1. Philips JB III,
Travers CP. Approach to the neonate with pleural effusions. In: UpToDate
[Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; 2026 [updated 2026 Mar 23; cited 2026
Apr 6]. Available from: https://www.uptodate.com
2. Rocha G, Guimarães H.
Pleural diseases in newborn infants. In: Pleural Pathology - Diagnostics,
Treatment and Research [Internet]. London: IntechOpen; 2024 [cited 2026 Apr
6].doi:10.5772/intechopen.114400
9. PHỤ LỤC
BẢNG KIỂM CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI SƠ SINH
Họ tên BS, ĐD
………...........................................................Khoa:……………
Ngày, giờ thực
hiện:…………………………………………………………….
|
STT
|
Nội
dung
|
Đánh
giá
|
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
|
|
Chuẩn bị
|
|
|
|
|
1
|
BS/ĐD đội mũ, đeo khẩu trang
Rửa tay thường quy hoặc sát khuẩn tay
nhanh
|
|
|
|
|
2
|
Đặt trẻ đúng tư thế ở lồng ấp hoặc
giường hồi sức
|
|
|
|
|
3
|
Lắp đầu cảm biến theo SpO2 qua da
|
|
|
|
|
Tiến hành
|
|
|
|
|
4
|
Bộc lộ vị trí chọc
|
|
|
|
|
5
|
Sát trùng vị trí chọc, đeo găng và trải
khăn vô khuẩn
|
|
|
|
|
6
|
Chọc và hút dịch bằng bơm tiêm
|
|
|
|
|
7
|
Lấy dịch để làm xét nghiệm
|
|
|
|
|
8
|
Rút bỏ và băng ép
|
|
|
|
|
9
|
Ghi hồ sơ tình trạng người bệnh
|
|
|
|
|
10
|
Đánh giá người bệnh sau thực hiện kỹ
thuật
|
|
|
|
|
11
|
Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án
|
|
|
|
|
12
|
Rửa tay sau thủ thuật
|
|
|
|
B. CHỌC HÚT KHÍ MÀNG
PHỔI SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tràn khí màng phổi là
hiện tượng có khí trong khoang màng phổi.
- Chọc hút khí màng
phổi là thủ thuật nhằm hút khí trong khoang màng phổi để giảm chèn ép phổi, lập
lại áp lực âm trong khoang màng phổi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn khí màng phổi
nhiều gây chèn ép phổi, suy hô hấp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG
Cần chú ý khi chọc khí
trong các trường hợp sau:
- Trẻ sinh non
- Tổn thương da vị trí
chọc
- Rối loạn đông cầm máu
nặng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
1 Bác sĩ, 2 điều dưỡng
5.2. Thuốc
- Thuốc giảm đau: đường
Sucrose 24%, lidocain 1%, fentanyl nếu cần
5.3. Thiết bị y tế
- Đèn soi ánh sáng lạnh
qua da (nếu có)
- 01 máy theo dõi mạch
và SpO2
5.4. Vật tư
- 03 Găng tay vô khuẩn
- 01 Khay vuông vô
khuẩn
- 01 Khăn có lỗ, tấm
trải vô khuẩn
- 02 Kim chọc hút:
thường dùng kim ni lông 18G, 20G, 22G hay bộ chọc khí chuyên dụng cho trẻ sơ
sinh (tùy cân nặng của trẻ).
- Trong một số trường
hợp chọc hút khí mang phổi cấp cứu có thể dùng kim bướm
- 01 Bơm tiêm 5 mL,
20mL
- 01 Chạc 3
- 01 Gói Băng, gạc vô
khuẩn
- 03 Bộ mũ, áo choàng,
khẩu trang.
- 01 Hộp chống sốc
- 1/10 Cuộn băng dính
- Thùng đựng rác thải y
tế, rác thải sinh hoạt, hộp đựng vật sắc nhọn
- 30 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay thủ thuật
- 70 mL Dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn da trẻ sơ sinh
5.5. Người bệnh
- Xác định đúng người
bệnh
- Giải thích cho gia
đình về thủ thuật và ký cam kết đồng thuận
- Trẻ được thay tã
sạch, đảm bảo huyết động và hô hấp
- Thiết lập đường
truyền ngoại biên
- Kiểm tra dấu hiệu
sinh tồn, gắn máy theo dõi liên tục các chỉ số SpO2, mạch
- Giảm đau tại chỗ nếu
trẻ kích thích có thể cân nhắc dùng thuốc giảm đau có tác dụng ngắn.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Gia đình kí cam kết
đồng ý thực hiện thủ thuật
- Ghi chép đầy đủ thông
tin về quá trình thực hiện và theo dõi
5.7. Thời gian thực
hiện thủ thuật: Trung
bình 30 phút
5.8 Địa điểm thực hiện
thủ thuật: Phòng
cấp cứu, hồi sức, phòng phẫu thuật, thủ thuật đủ phương tiện cấp cứu, đảm bảo
ấm, đủ ánh sáng
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1 Bước 1 - Chuẩn bị
nhân viên y tế và dụng cụ
- Người thực hiện thủ
thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay vô khuẩn theo đúng quy trình, mặc áo
choàng vô khuẩn, đi găng vô khuẩn
- Mở khay vuông vô
khuẩn
- Sắp xếp các dụng cụ
vô khuẩn trong khay
6.2 Bước 2 - Xác định
vị trí chọc dò
- Xác định vị trí cần
chọc hút:
+ Đặt trẻ nằm ngửa hoặc
nghiêng nhẹ trong lồng ấp hoặc giường hồi sức sơ sinh, với bên phổi bị tổn
thương ở phía trên, có thể hỗ trợ sau lưng bằng một khăn nhỏ.
+ Vị trí chọc hút khí
màng phổi: khoang liên sườn 2-3 đường trung đòn hoặc liên sườn 4-5 đường nách
giữa
+ Sát khuẩn da quanh vị
trí chọc hút bằng chlorhexidine 0,5-2% hoặc dung dịch sát khuẩn khác thích hợp
cho trẻ sơ sinh
6.3 Bước 3 - Tiến hành
chọc hút khí màng phổi
- Tay thuận cầm kim
chọc hút có gắn sẵn bơm tiêm 5 mL
- Ngón tay cái của bàn tay
còn lại đặt vào bờ trên của xương sườn dưới khoang liên sườn 2-3 đường trung
đòn hoặc liên sườn 4-5 đường nách giữa làm điểm tựa. Đưa kim vuông góc với mặt
phẳng da sát mặt lưng của ngón tay cái. Khi có cảm giác kim qua khỏi da vào
trong khoang màng phổi, hút nhẹ bơm tiêm xem có khí ra hay không
+ Nếu có khí ra, giữ cố
định kim, luồn kim ni lông sâu vào trong khoang màng phổi, sau đó rút nòng kim
sắt ra và gắn bơm tiêm 20 mL có chạc 3 vào. Hút từ từ khí từ màng phổi ra, khi
đầy bơm tiêm thì đẩy ra ngoài theo chạc 3. Tiếp tục hút đẩy khí qua chạc 3 cho
đến khi hết khí trong màng phổi.
+ Nếu không có khí ra,
kiểm tra lại kim ni lông có bị gãy, gập góc hay không. Một số trường hợp kim ni
lông nằm ngoài màng phổi thành. Trong trường hợp này, có thể sử dụng lại nòng
kim tiếp tục đưa kim dẫn lưu vào khoang màng phổi để chọc hút khí
6.4 Bước 4 - Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ sau thực hiện thủ thuật: đánh giá toàn trạng trẻ về hô hấp, tuần hoàn
- Soi đèn ánh sáng lạnh
qua da hoặc Chụp X-quang và siêu âm màng phổi để kiểm tra sau chọc nếu cần.
- Khi trẻ ổn định có
thể cân nhắc lưu kim ni lông, gắn vào hệ thống dẫn lưu nếu kim có kích thước
lớn, hoạt động tốt hoặc rút bỏ kim. Thay thế kim chọc dò này bằng hệ thống dẫn
lưu màng phổi liên tục nếu tình trạng tràn khí áp lực cao tiếp tục diễn tiến.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: thời gian thực hiện kỹ thuật, cách thức thực hiện và
lượng khí hút ra.
7. THEO DÕI
Tình trạng hô hấp,
huyết động trong và sau làm thủ thuật
8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Tràn khí màng phổi
tăng lên: Hỗ trợ hô hấp phù hợp, đặt dẫn lưu màng phổi.
- Tràn máu màng phổi:
đặt dẫn lưu màng phổi, phối hợp can thiệp với bác sĩ ngoại khoa.
- Nhiễm khuẩn vị trí
chọc: kháng sinh, sát khuẩn tại chỗ, dẫn lưu mủ nếu có.
9. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Đặt dẫn lưu khí và dịch màng phổi, tr. 551-556
2. Jhaveri V, Vali P,
Giusto E, Singh Y, Lakshminrusimha S. Pneumothorax in a term newborn. J Perinatol.
2024;44(4):465-471.
3. Al Dhouyani B,
Al-Naimi AR. Spontaneous pneumothorax in a term neonate. Cureus.
2024;16(7):e63999.
4. Mohamed MMG, Patolia
S, Nayak R. Needle aspiration versus tube thoracostomy in symptomatic
pneumothorax: updated meta-analysis. J Thorac Dis. 2024;16(6):4011-4015.
5. StatPearls
Publishing. Thoracentesis [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2024.
6. Zolfaghari EJ, Lee
M. Chest tube insertion in the neonate. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
7. MDPI. Can we use
simple radiographic measurements to predict need for intervention in neonatal
pneumothorax? Children (Basel). 2025;13(1):41.
10. PHỤ LỤC
BẢNG KIỂM CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI SƠ SINH
Họ tên BS, ĐD thực
hiện:…………….…………………......Khoa:……………
Ngày, giờ thực
hiện:……………………………………………………………
|
STT
|
Nội dung
|
Thực hiện
|
|
Có
|
Không
|
Ghi chú
|
|
Chuẩn bị
|
|
|
|
|
1
|
BS/ĐD đội
mũ, đeo khẩu trang
Rửa tay
thường quy hoặc sát khuẩn tay nhanh
|
|
|
|
|
2
|
Đặt trẻ
đúng tư thế ở lồng ấp hoặc giường hồi sức
|
|
|
|
|
3
|
Lắp đầu
cảm biến SpO2
|
|
|
|
|
Tiến hành
|
|
|
|
|
4
|
Bộc lộ vị
trí chọc
|
|
|
|
|
5
|
Sát khuẩn
vị trí chọc, đeo găng và trải khăn vô khuẩn
|
|
|
|
|
6
|
Tay thuận
cầm kim chọc hút có gắn sẵn bơm tiêm 5 ml
|
|
|
|
|
7
|
Ngón tay
cái của bàn tay còn lại đặt vào bờ trên của xương sườn dưới. Đưa kim vuông
góc với mặt phẳng da. Khi có cảm giác kim qua khỏi da vào trong khoang màng
phổi, hút nhẹ bơm tiêm xem có khí ra hay không
|
|
|
|
|
8
|
Nếu có
khí ra, giữ cố định kim, luồn kim ni lông sâu vào trong khoang màng phổi, sau
đó rút nòng kim sắt ra và gắn bơm tiêm 20 mL có chạc 3 vào. Hút từ từ khí từ
màng phổi ra, khi đầy bơm tiêm thì đẩy ra ngoài theo chạc 3. Tiếp tục hút đẩy
khí qua chạc 3 cho đến khi hết khí trong màng phổi
|
|
|
|
|
9
|
Rút bỏ
hoặc đặt dẫn lưu màng phổi
|
|
|
|
|
10
|
Soi đèn
qua da hoặc X-Quang, siêu âm kiểm tra nếu cần
|
|
|
|
|
11
|
Ghi hồ sơ
tình trạng bệnh nhi.
|
|
|
|
|
12
|
Đánh giá
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
|
|
|
|
|
13
|
Hoàn
thiện ghi chép hồ sơ bệnh án
|
|
|
|
|
14
|
Rửa tay
thường quy
|
|
|
|
10. ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ
DÀY
(HÚT DỊCH HOẶC NUÔI
DƯỠNG) SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt ống thông dạ dày là
phương pháp dùng ống thông đặt qua đường mũi hay miệng vào dạ dày để thực hiện
yêu cầu chẩn đoán hoặc điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chẩn đoán các trường
hợp nghi ngờ teo thực quản, hẹp lỗ mũi sau…
- Nuôi dưỡng qua ống
thông dạ dày khi trẻ chưa thể ăn hoàn toàn bằng đường miệng
- Giảm áp và làm trống
dạ dày trong các trường hợp chướng bụng, nôn hoặc ứ đọng dịch dạ dày
- Đưa thuốc vào dạ dày
khi trẻ không thể uống bằng đường miệng
- Lấy dịch dạ dày để
làm xét nghiệm
- Đối với trẻ cần tập
bú và tình trạng hô hấp ổn định có thể đặt ống thông dạ dày qua mũi
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định
tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG: Trẻ có phẫu thuật thực
quản gần đây hoặc nghi ngờ thủng thực quản
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện: 01 điều dưỡng hay 01 hộ
sinh được tập huấn
5.2. Vật tư
- 01 ống thông dạ dày
phù hợp
+ Theo chất liệu: PVC
(dùng ngắn hạn), PU hoặc silicon (dùng dài hạn)
+ Theo kích thước
|
Cân nặng
|
Dẫn lưu
|
Cho ăn
|
|
<1500g
|
6F
|
5F
|
|
1500 -
2500g
|
8F
|
6F
|
|
>2500g
|
8-10F
|
6F
|
- 01 bơm tiêm 5mL, 10mL,
20mL
- 01 chén inox
- 10 mL nước cất hoặc
gel bôi trơn
- 01 đôi găng tay sạch
- 01 mũ và 01 khẩu
trang y tế
- 01 cuộn băng keo cố
định
- 01 túi nhựa dẫn lưu
- 01 que đè lưỡi, que
gòn khi đặt đường mũi (nếu cần)
- 01 bút lông dầu đánh
dấu
- 01 khay quả đậu
- 01 cảm biến SpO2
- 10 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay
- 20 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
5.3. Trang thiết bị
- 01 ống nghe tim phổi
- 01 máy hút (khi có
chỉ định)
- 01 bộ dụng cụ hồi sức
sơ sinh
- 01 máy theo dõi mạch
và SpO2
5.4. Người bệnh
- Đối chiếu trẻ với hồ
sơ bệnh án
- Xác định đúng người
bệnh
- Giải thích mục đích
đặt ống thông dạ dày cho người nhà
- Kiểm tra lại các dấu
hiệu sinh tồn của trẻ
- Đặt trẻ nằm ngửa, đầu
cao 30º, đầu ở đường giữa. Nếu trẻ đang được ấp Kangaroo, thực hiện đặt ống
thông cho trẻ với tư thế Kangaroo mà không cần đưa trẻ ra ngoài
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Bác sĩ ghi rõ chỉ
định
- Kiểm tra 5 đúng
- Đánh giá dấu hiệu
sinh tồn, SpO2
trẻ trước,
trong và sau khi thực hiện kỹ thuật
5.6. Thời gian thực
hiện
- Tính từ lúc chuẩn bị
đến hoàn thành: 15 phút
5.7. Địa điểm thực hiện
- Phòng sinh
- Phòng chăm sóc đặc
biệt
- Phòng thực hiện thủ
thuật
- Tại giường bệnh của
trẻ
6. TIẾN HÀNH
Bước 1 - Chuẩn bị trẻ
- Đặt trẻ ở tư thế nằm
ngửa, đầu cao 30º, đầu ở đường giữa
- Rửa tay sạch, đeo
găng tay
- Vệ sinh mũi nếu bẩn
khi đặt ống thông qua đường mũi
Bước 2 - Đo và luồn ống
thông dạ dày
- Đo chiều dài ống
thông cần đặt vào: đo khoảng cách từ miệng hoặc lỗ mũi đến dái tai, sau đó đến
điểm giữa đoạn nối từ mũi ức đến rốn. Đánh dấu trên ống bằng bút hoặc băng dính
- Làm ướt đầu ống thông
bằng nước bọt trẻ, nước cất hoặc chất bôi trơn
- Có thể giảm đau không
dùng thuốc trước thủ thuật (nhỏ giọt đường sucrose 24%, quấn chặt hoặc ôm trẻ).
Giữ đầu trẻ, nhẹ nhàng đưa ống vào đường miệng hoặc đường mũi hướng về phía
chẩm, không hướng lên trên
Bước 3 - Xác định vị
trí và cố định ống thông dạ dày
- Hơi gập cổ trẻ và nhẹ
nhàng đẩy ống theo nhịp nuốt của trẻ đến đoạn ống đã được đánh dấu
- Kiểm tra đầu ống
thông đã vào đúng vị trí:
+ Nếu thấy dịch chảy
ra, ống thông đã vào đúng dạ dày
+ Nếu không thấy dịch
chảy ra, dùng bơm tiêm gắn vào đầu ống thông, rút ra nhẹ nhàng thấy có dịch
+ Sử dụng ống nghe đặt
lên vùng thượng vị, dùng ống tiêm bơm 2 - 3mL khí vào thông dạ dày. Nếu đầu ống
thông đúng vị trí có thể tiếng hơi vào dạ dày
+ Chụp X quang nếu còn
nghi ngờ về vị trí ống thông
- Cố định ống thông
bằng băng dán vào mũi hoặc vùng môi trên
- Ghi ngày, giờ đặt ống
thông dạ dày
- Lấy dịch xét nghiệm
nếu có chỉ định
Lưu ý
- Theo dõi nhịp tim và
các dấu hiệu suy hô hấp trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật
- Nếu không thể đưa ống
thông sâu hơn đến mức đã đánh dấu nên dừng lại, không cố gắng đưa sâu thêm, sau
đó cố định ống thông và chụp X quang dạ dày để kiểm tra dị tật teo thực quản
bẩm sinh.
- Trong trường hợp ống
thông dạ dày dùng để dẫn lưu, đầu ngoài của ống thông nên được đưa vào túi nhựa
hoặc dụng cụ chứa sạch, cố định bằng băng dính, và đặt thấp hơn vị trí dạ dày
nếu dẫn lưu dịch, hoặc cao hơn nếu dẫn lưu khí
Bước 4 - Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ sau khi thực hiện kỹ thuật
- Dọn dụng cụ, rửa tay
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn và đánh giá tai biến sau đặt ống thông dạ dày
- Kiểm tra vị trí ống
thông dạ dày, số lượng, màu sắc và tính chất dịch dạ dày khi có dấu hiệu bất
dung nạp
- Thay ống thông dạ dày
mỗi 5-7 ngày đối với ống thông PVC và mỗi 30 ngày đối với ống thông PU
- Rút ống thông dạ dày
khi không còn chỉ định; chú ý đóng nắp ống thông trước khi rút để tránh dịch
tràn vào hầu họng
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
|
Tai biến
|
Dấu hiệu phát hiện
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Ngừng thở
và nhịp tim chậm, giảm oxy máu
|
Tím,
ngừng thở, thở co lõm ngực tăng, chậm nhịp tim, tụt SpO2
|
Tạm ngừng
kỹ thuật
Theo dõi sinh
hiệu
Hỗ trợ hô
hấp, cấp cứu nếu có chỉ định
|
Đặt theo
đúng quy trình
Có monitor
theo dõi (nếu có thể)
Chuẩn bị
sẵn dụng cụ cấp cứu
|
|
Đặt sai
vị trí:
- Đặt vào khí quản, chỉ
tới thực quản
- Xoắn, cuộn hoặc thắt
nút ống thông
|
Kiểm tra vị
trí thông:
Ống thông
cuộn trong miệng, rút dịch dạ dày không ra
X quang:
ống thông dạ dày không đúng vị trí
|
Rút bỏ
ống thông. Ổn định trẻ, đánh giá lại dấu hiệu sinh tồn
Đặt lại
ống thông dạ dày
|
Đặt ống
thông nhẹ nhàng theo đúng quy trình, không cố gắng đẩy vào khi có cảm thấy vướng.
Đo khoảng cách chính xác và kiểm tra ống thông sau khi đặt
|
|
Thủng thực
quản, dạ dày
|
Trẻ đau quấy
khóc bất thường
Dịch hút
dạ dày có máu hay dịch bất thường.
Suy hô
hấp, sốc, chướng bụng
X quang:
tràn dịch, khí trung thất, hơi tự do ổ bụng
|
Rút bỏ
ống thông Hồi sức tích cực
Hội chẩn
ngoại khoa
|
Không
được cố đẩy ống thông vào trong quá trình thực hiện
|
|
Tổn
thương vòm họng, cánh mũi, nhiễm trùng
|
Vùng mũi
hoặc vòm họng sưng, đỏ, có chảy/rỉ máu hay dịch bất thường
|
Đánh giá
theo dõi, rút ống thông dạ dày và đặt vị trí khác
|
Đặt bệnh
nhân đúng tư thế và chuẩn bị trẻ tốt
Kỹ thuật
đưa vào đúng hướng và nhẹ nhàng
Làm ướt
đầu ống thông bằng nước cất hay gel bôi trơn trước khi đưa vào
|
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
|
Tai biến
|
Dấu hiệu phát hiện
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Trào
ngược dạ dày thực quản
Viêm phổi hít
|
Ọc sữa
thường xuyên sau khi có ống thông dạ dày
Dấu hiệu
viêm phổi
|
Đặt lại
ống thông dạ dày nếu có chỉ định
Điều trị
viêm phổi
|
Kiểm tra
xem ống thông có bị tụt ra không trước mỗi bữa ăn
Nằm đầu
cao
Theo dõi
hô hấp, X quang ngực khi nghi ngờ
|
|
Làm chậm phản xạ bú nuốt
|
Trẻ có
phản xạ bú nuốt kém so với tuổi thai hiệu chỉnh
|
Tập vật
lý trị liệu bú nuốt trong thời gian còn lưu ống thông dạ dày khi trẻ ổn định
hô hấp
|
Đánh giá
lại chỉ định đặt ống thông dạ dày mỗi lần tiến hành đặt lại
Rút bỏ
ống thông khi không còn chỉ định
Tập bú
sớm cho trẻ
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
3. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Đặt ống thông dạ dày, trang 588-593.
9. BẢNG KIỂM QUY TRÌNH ĐẶT THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ
SƠ SINH
|
STT
|
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
|
Có
|
Không
|
|
|
CÁC
BƯỚC TIẾN HÀNH
|
|
|
|
Bước
1- Chuẩn bị trẻ và dụng cụ
|
|
|
|
1
|
Giải
thích người nhà
|
|
|
|
2
|
Mắc
monitor theo dõi mạch và SpO2 (nếu có)
|
|
|
|
3
|
Đặt trẻ ở
tư thế nằm ngửa, đầu cao 30º, đầu ở đường giữa hoặc tư thế Kangaroo
|
|
|
|
4
|
Vệ sinh
mũi nếu thấy bẩn khi đặt ống thông dạ dày qua đường mũi
|
|
|
|
5
|
Dụng cụ:
Ống thông dạ dày phù hợp. Bơm tiêm 5 mL, 10 mL, 20 mL. Ly nước cất hoặc chất
bôi trơn. Găng tay sạch. Ống nghe, bút, băng keo, khay quả đậu. Túi dẫn lưu
(nếu có chỉ định). Monitor theo dõi (nếu có).
|
|
|
|
Bước 2
- Đo và luồn ống thông dạ dày
|
|
|
|
6
|
Đo chiều
dài ống thông dạ dày
|
|
|
|
7
|
Giảm đau
cho trẻ (quấn hoặc ôm trẻ hoặc sucrose 24%)
|
|
|
|
|
Làm ướt
đầu ống thông bằng nước bọt của trẻ, nước cất hoặc gel bôi trơn
|
|
|
|
9
|
Đưa ống
thông dạ dày vào đúng kỹ thuật và đúng vị trí đánh dấu
|
|
|
|
Bước 3
- Xác định vị trí và cố định ống thông dạ dày
|
|
|
|
10
|
Kiểm tra
vị trí đầu ống thông dạ dày
|
|
|
|
11
|
Cố định
ống thông dạ dày
|
|
|
|
12
|
Ghi:
ngày, giờ đặt
|
|
|
|
Bước 4
- Kết thúc quy trình
|
|
|
|
13
|
Đánh giá
tình trạng trẻ và dịch dạ dày sau khi thực hiện kỹ thuật
|
|
|
|
14
|
Thu dọn
dụng cụ, rửa tay
|
|
|
|
15
|
Hoàn
thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
|
|
|
|
Điều
dưỡng/Hộ sinh
|
Bác
sĩ cho y lệnh
|
11. RỬA DẠ DÀY SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Rửa dạ dày là một thủ
thuật đặt ống thông qua đường mũi hay miệng vào dạ dày và thực hiện hút rửa
dịch dạ dày bằng nước muối sinh lý.
2. CHỈ ĐỊNH
Rửa dạ dày có thể cân
nhắc chỉ định khi:
- Dịch dạ dày có máu
như trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên
- Không dung nạp được
sữa, có triệu chứng đường tiêu hóa ở trẻ nước ối có nhiều phân su.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Trẻ có tình trạng
huyết động không ổn định.
- Trẻ có rối loạn đông
máu chưa điều chỉnh
- Thủng thực quản hoặc
thủng dạ dày
4. THẬN TRỌNG:
- Trẻ có phẫu thuật
thực quản, dạ dày gần đây
5. CHUẨN BỊ
1.1. Người thực hiện: 1 điều dưỡng
1.2. Thuốc
- 05 mL Sucrose 24%
hoặc sữa mẹ để giảm đau cho trẻ
- 100 mL Natri Clorid
0.9%
1.3. Vật tư
- Chọn ống thông dạ dày
phù hợp
+ Theo chất liệu: PVC
(dùng ngắn hạn), PU hoặc silicon (dùng dài hạn)
+ Theo kích thước
|
Cân nặng
|
Dẫn lưu
|
Cho ăn
|
|
<1500g
|
6F
|
5F
|
|
1500 - 2500 g
|
8F
|
6F
|
|
>2500g
|
8-10F
|
6F
|
- 01 bơm tiêm 10mL hoặc
20mL
- 10 mL nước cất hoặc
chất bôi trơn
- 01 đôi găng tay sạch
- 01 băng keo cố định
- 01 túi nhựa dẫn lưu
- 01 que đè lưỡi hoặc
que gòn (đặt đường mũi)
- 10 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 20 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
1.4. Thiết bị y tế
- 01 ống nghe
- 01 bút đánh dấu
- 01 khay quả đậu
- 01 máy hút (khi có
chỉ định)
- 01 bộ dụng cụ hồi sức
sơ sinh
- Máy monitor theo dõi
mạch và SpO2
1.5. Người bệnh
- Đối chiếu thông tin
trẻ với hồ sơ bệnh án
- Xác định đúng người
bệnh
- Giải thích mục đích
rửa dạ dày cho người nhà
- Kiểm tra lại các dấu
hiệu sinh tồn của trẻ
1.6. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định
- Kiểm tra 5 đúng
- Đánh giá tình trạng
trẻ trước, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật
1.7. Thời gian thực
hiện: 30
phút
1.8. Địa điểm thực hiện
- Phòng hồi sức, cấp cứu
- Phòng thực hiện thủ
thuật
- Tại giường bệnh của
trẻ
6. TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Chuẩn bị
trẻ
- Đặt trẻ ở tư thế nằm
ngửa, đầu cao 30 độ, đầu ở đường giữa
- Rửa tay sạch, đeo
găng tay
- Vệ sinh mũi nếu bẩn
khi đặt ống thông qua đường mũi
6.2. Bước 2 - Đo và
luồn ống thông dạ dày
- Đo chiều dài ống
thông cần đặt vào: đo khoảng cách từ miệng hoặc lỗ mũi đến dái tai, sau đó đến
điểm giữa đoạn nối từ mũi ức đến rốn. Đánh dấu trên ống bằng bút hoặc băng dính
- Làm ướt đầu ống thông
bằng nước cất hoặc chất bôi trơn
- Có thể giảm đau không
dùng thuốc trước thủ thuật (nhỏ giọt đường sucrose 24%, quấn chặt hoặc ôm trẻ).
Giữ đầu trẻ, nhẹ nhàng đưa ống vào đường miệng hoặc đường mũi hướng về phía
chẩm chứ không hướng lên trên
6.3. Bước 3 - Xác định
vị trí và cố định ống thông dạ dày
- Hơi gập cổ trẻ và nhẹ
nhàng đẩy ống theo nhịp nuốt của trẻ đến đoạn ống đã được đánh dấu
- Kiểm tra đầu ống
thông đã vào đúng vị trí:
+ Nếu thấy dịch chảy
ra, ống thông đã vào đúng dạ dày
+ Nếu không thấy dịch
chảy ra, dùng bơm tiêm gắn vào đầu ống thông, rút ra nhẹ nhàng thấy có dịch
+ Chụp X quang nếu còn
nghi ngờ về vị trí ống thông
+ Sử dụng ống nghe đặt
lên vùng thượng vị, dùng ống tiêm bơm 2 - 3mL khí vào ống thông dạ dày. Nếu đầu
ống thông đúng vị trí có thể tiếng hơi vào dạ dày
- Cố định ống thông
bằng băng dán vào mũi hoặc vùng môi trên
6.4. Bước 4 - Rửa dạ
dày
- Lấy nước muối sinh lý
ấm vào bơm tiêm, số lượng 5 - 10mL/kg. Không dùng nước muối lạnh vì sẽ gây hạ
thân nhiệt trẻ sơ sinh.
- Bơm lượng nước muối
này vào ống thông dạ dày để hòa loãng dịch trong dạ dày
- Hút lại dịch từ dạ
dày vào bơm tiêm
- Lặp lại các bước hút
rửa dịch dạ dày cho tới khi dịch dạ dày trong, không còn gợn bẩn
Lưu ý
- Theo dõi nhịp tim và
các dấu hiệu suy hô hấp trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật
- Trong trường hợp ống
thông dạ dày dùng để dẫn lưu, đầu ngoài của ống thông nên được đưa vào túi nhựa
hoặc dụng cụ chứa sạch, cố định bằng băng dính và đặt thấp hơn vị trí dạ dày
nếu dẫn lưu dịch, hoặc cao hơn nếu dẫn lưu khí
6.5. Bước 5 - Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ sau khi thực hiện kỹ thuật
- Dọn dẹp dụng cụ, rửa
tay
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn và đánh giá tai biến sau rửa dạ dày. Chú ý thân nhiệt trẻ vì dễ có
nguy cơ hạ thân nhiệt sau rửa dạ dày.
- Kiểm tra dịch dạ dày,
số lượng, màu sắc và tính chất dịch dạ dày hàng ngày để đánh giá tiến triển của
trẻ.
- Rút ống thông dạ dày
khi không còn chỉ định; chú ý đóng nắp ống thông trước khi rút để tránh dịch
tràn vào hầu họng
- Xem thêm bài Quy
trình Kỹ thuật Đặt ống thông dạ dày ở trẻ sơ sinh
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Đặt ống thông dạ dày, tr. 588-593.
1. Gomella TL, Eyal FG,
Bany-Mohammed F (2020). Gomella’s Neonatology. 8th ed. MCGraw Hill Lange.
2. Andrena Kelly (2025). NHS
Greater Glasgow and Clyder Paediatrics guidelines - Neonatology Placement of
nasogastric or orogastric tubes (neonatal guideline) (697); 2025
9. BẢNG KIỂM RỬA DẠ DÀY
Ở TRẺ SƠ SINH
|
STT
|
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
|
CÓ
|
KHÔNG
|
|
|
CHUẨN
BỊ
|
|
|
|
1.
|
Xem xét
lại chỉ định, chống chỉ định rửa dạ dày
|
|
|
|
2.
|
Giải
thích cho người nhà
|
|
|
|
3.
|
Rửa tay
|
|
|
|
4.
|
Đặt trẻ
tư thế nằm ngửa, đầu cao 300, đầu ở đường giữa
|
|
|
|
6.
|
Ống thông
dạ dày phù hợp
|
|
|
|
7.
|
Bơm tiêm
10 mL hoặc 20 mL
|
|
|
|
8.
|
Ly nước
cất hoặc chất bôi trơn
|
|
|
|
9.
|
Găng tay
sạch
|
|
|
|
10.
|
Ống nghe,
bút, băng keo, khay quả đậu
|
|
|
|
11.
|
Túi dẫn
lưu hoặc thiết bị để hút liên tục (khi có chỉ định)
|
|
|
|
12.
|
Monitor
theo dõi nếu có
|
|
|
|
|
CÁC
BƯỚC TIẾN HÀNH
|
|
|
|
13.
|
Mắc
monitor theo dõi SpO2, nhịp tim nếu có
|
|
|
|
14.
|
Rửa tay,
mang găng
|
|
|
|
15.
|
Vệ sinh
mũi nếu thấy bẩn khi đặt ống thông dạ dày qua đường mũi
|
|
|
|
16.
|
Đo chiều
dài ống thông cần đặt vào: đo khoảng cách từ miệng hoặc lỗ mũi đến dái tai,
sau đó đến điểm giữa đoạn nối từ mũi ức đến rốn.
|
|
|
|
17.
|
Làm ướt
đầu ống thông bằng nước cất hoặc chất bôi trơn
|
|
|
|
18.
|
Giảm đau
cho trẻ (quấn hoặc ôm trẻ hoặc sucrose 24%)
|
|
|
|
19.
|
Đưa ống
thông dạ dày vào đúng vị trí đánh dấu
|
|
|
|
20.
|
Kiểm tra
vị trí đầu ống thông dạ dày
|
|
|
|
21.
|
Cố định
ống thông dạ dày
|
|
|
|
22.
|
Lấy nước
muối sinh lý ấm vào bơm tiêm, số lượng 5 - 10 mL/kg
|
|
|
|
23.
|
Bơm lượng
nước muối này vào ống thông dạ dày và hút lại dịch này vào bơm tiêm
|
|
|
|
24.
|
Lặp lại
các bước rửa dạ dày cho tới khi dịch dạ dày trong
|
|
|
|
25.
|
Thu dọn
dụng cụ
|
|
|
|
26.
|
Rửa tay
|
|
|
|
|
THEO
DÕI
|
|
|
|
27.
|
Nhịp tim,
SpO2 trên máy monitor nếu có hoặc theo dõi màu sắc da và kiểu thở trẻ
|
|
|
|
28.
|
Kiểm tra
thân nhiệt sau khi làm thủ thuật
|
|
|
|
29.
|
Ghi nhận
dịch dạ dày: tính chất, màu sắc, số lượng nước muối rửa để dịch dạ dày trong
|
|
|
12. ÉP TIM NGOÀI LỒNG
NGỰC
1. ĐẠI CƯƠNG
Ấn ngực hay còn gọi là
ép tim ngoài lồng ngực, là kỹ thuật ấn nhịp nhàng lên xương ức nhằm tạo áp lực
trong lồng ngực và ép tim vào cột sống, đưa máu đến các cơ quan quan trọng
trong cơ thể. Ở trẻ sơ sinh, khi thông khí không hiệu quả, trẻ sẽ bị giảm
oxy máu, nhiễm toan và giảm tưới máu mạch vành, dẫn đến suy giảm chức năng
cơ tim. Việc ép tim ngoài lồng ngực giúp tăng áp lực trong động mạch chủ, tăng
tưới máu động mạch vành, kết hợp với thông khí giúp phục hồi tuần hoàn và oxy
hóa.
Lưu ý:
- Tránh hạ thân nhiệt
của trẻ trong suốt quá trình ép tim ngoài lồng ngực.
- Đảm bảo thông khí tốt
trước và trong suốt quá trình ép tim ngoài lồng ngực.
- Nếu được thông khí áp
lực dương hiệu quả, chỉ 1-3/1000 trẻ cần ấn tim.
- Khi có chỉ định ấn
tim cần gọi thêm người hỗ trợ và chuẩn bị đường truyền.
2. CHỈ ĐỊNH: Ép tim ngoài lồng ngực
được chỉ định khi nhịp tim của trẻ sơ sinh vẫn dưới 60 lần/phút sau ít nhất 30
giây thông khí có hiệu quả làm nở phổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không chỉ định ép tim
ngoài lồng ngực trước khi thiết lập thông khí có hiệu quả làm nở phổi
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Nhân viên y tế được
đào tạo về hồi sức cấp cứu cho trẻ sơ sinh:
+ 1 bác sĩ đa khoa/gây
mê/chuyên khoa nhi
+ 1 điều dưỡng/ hộ sinh
4.2. Vật tư
- 01 Bơm tiêm 1ml, 5
ml, 20 mL
- 02 Kim lấy thuốc, pha
thuốc
- 02 Găng tay
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 20 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 01 Catheter rốn 3.5F,
4F, 5F
- 01 Kim luồn 24G, 18G,
20G
- 01 Dây đo SpO2
4.3. Thiết bị y tế
- 01 Hệ thống hút đờm,
máy hút đảm bảo hoạt động, được cài đặt áp lực âm 80-100 mmHg
- 01 Máy đo SpO2 và tần số tim
- 01 Nguồn oxy (mở
sẵn), khí nén, bộ trộn, dây nối
- 01 Ống nghe tim phổi
- 01 Giường sưởi hồi
sức bật sẵn (nếu có)
4.4. Thuốc
- 100 ml Natri clorid
0,9%
- 01 ống Adrenalin
1/1000
4.5. Người bệnh: Đặt trẻ nằm ngửa, tư
thế trung gian, cổ hơi ngửa nhẹ để giúp đường thở thông thoáng (còn gọi là tư
thế “ngửi hoa”, có thể lót tấm khăn dưới vai của trẻ); nếu cổ quá ngửa hoặc quá
gập sẽ làm cản trở luồng khí đi vào bên trong đường thở
4.6. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định, thời
điểm thực hiện
- Đánh giá tình trạng
người bệnh trước, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật
4.7. Thời gian thực
hiện: Tùy
thuộc vào tình trạng của trẻ cần hồi sức và đáp ứng với hồi sức theo lưu đồ hồi
sức sơ sinh. Thường 15-30 phút.
4.8. Địa điểm thực hiện
- Phòng sinh, phòng mổ
- Phòng hồi sức, cấp
cứu
- Tại phòng bệnh có
chăm sóc trẻ sơ sinh
4. TIẾN HÀNH
4.1. Bước 1 - Chuẩn bị
- Bàn sưởi hồi sức đã
được bật ấm
- Ít nhất 2 nhân viên y
tế để thực hiện thông khí và ép tim ngoài lồng ngực (1 Bác sĩ +1 điều dưỡng/ hộ
sinh)
- Sau khi đặt nội khí
quản, người ép tim di chuyển về phía đầu giường, trong khi người bóp bóng đứng
bên sang bên cạnh bệnh nhi, để thuận tiện khi trẻ có chỉ định đặt tĩnh mạch
rốn.
4.2. Bước 2 - Xác định
vị trí ép tim ngoài lồng ngực
- Vị trí ép tim: 1/3
dưới xương ức, ngay dưới đường nối hai núm vú và mũi ức
Vị trí ấn ngực
4.3. Bước 3 - Tiến hành
ép tim ngoài lồng ngực
- Khi bắt đầu ép tim,
tăng FiO2
100%
- Kỹ thuật ấn ngực:
+ Ấn ngực nên được thực
hiện ở vị trí 1/3 dưới xương ức nhưng không đè lên mũi ức, với độ sâu khoảng
1/3 đường kính trước sau của lồng ngực.
+ Mỗi nhịp ấn bao gồm
ấn và thả cho lồng ngực bung ra trở về kích thước ban đầu
+ Không thả ngón cái ra
khỏi ngực sau mỗi nhịp ấn
+ Ấn ngực và thông khí
đồng bộ theo nhịp “Thở và 1 và 2 và 3 và thở và 1 và 2 và 3 và thở và….” Trong
đó, “thở” là thời điểm bóp bóng, “1”, “2”, “3” là thời điểm ấn ngực xuống, “và”
là thời điểm tay và ngực nâng lên.
+ Tần số ép tim là 90
lần/phút, và tần số thông khí là 30 lần/phút, tỷ lệ 1 lần thở /3 lần ép tim
trong mỗi chu kỳ 2 giây
- Có 2 phương pháp ấn
ngực: kỹ thuật vòng tay ôm ngực và kỹ thuật 2 ngón tay.
1. Kỹ thuật vòng tay ôm
ngực (kỹ thuật 2 ngón cái):
- Ấn ngực với 2 ngón
cái và các ngón tay còn lại vòng quanh lồng ngực và nâng đỡ lưng
- Tạo ra áp lực tưới
máu thì tâm thu và tưới máu mạch vành cao
- Thường được lựa chọn
trong hồi sức cho trẻ sơ sinh
2. Kỹ thuật 2 ngón tay
- Dùng ngón tay trỏ và
giữa khép lại với nhau, tạo mặt tiếp xúc giữa đầu ngón tay với vị trí ấn ngực
- Kỹ thuật 2 ngón tay
có thể thực hiện khi đặt tĩnh mạch rốn hoặc khi chỉ có một người vừa thực hiện
bóp bóng và ấn ngực, tuy vậy kỹ thuật này thường không tạo đủ áp lực.
4.4. Bước 4 - Đánh giá
đáp ứng của trẻ sơ sinh với ép tim ngoài lồng ngực
- Sau 60 giây ép tim
ngoài lồng ngực phối hợp thông khí, đánh giá lại nhịp tim và SpO2
- Nếu nhịp tim ≥ 60
lần/phút:
+ Ngừng ép tim ngoài
lồng ngực
+ Sau khi ngừng ép tim,
quay lại thông khí phút tần số 30- 60 lần/phút, theo dõi SpO2, điều chỉnh FiO2 theo mục tiêu.
- Nếu nhịp tim < 60
lần/phút: Nhanh chóng đánh giá lại kỹ thuật thông khí và ép tim ngoài lồng
ngực:
+ Ống nội khí quản và
mặt nạ thanh quản có đúng vị trí?
+ Lồng ngực có di động
theo mỗi nhịp bóp không?
+ Có đang cung cấp oxy
100% qua hệ thống thông khí?
+ Có thực hiện đúng tỷ
lệ 3 lần ép tim/1 lần thở (trong 2 giây) không?
+ Độ sâu ép tim có đạt
1/3 đường kính trước - sau của lồng ngực không?
- Nếu nhịp tim của trẻ
vẫn < 60 lần/phút mặc dù đã thông khí hiệu quả và phối hợp ép tim ngoài lồng
ngực đúng, thì trẻ cần dùng thuốc Adrenaline ( sử dụng qua catheter tĩnh mạch
rốn) và hỗ trợ cấp cứu khẩn cấp.
Lưu ý: “Thông khí hiệu quả
là yếu tố quyết định thành công của hồi sức, ép tim chỉ hỗ trợ khi thông khí đã
tối ưu.”
5. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
BIẾN CHỨNG
|
Biến chứng
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Tràn khí
màng phổi
|
Chọc hút
khí cấp cứu
|
Kiểm soát
áp lực và tần số thông khí áp lực dương
|
|
Gãy xương
sườn, xương ức
|
Theo dõi
biến chứng tràn khí do xương gãy chọc vào màng phổi
|
Ép tim
ngoài lồng ngực đúng kỹ thuật
|
|
Vỡ gan
|
Chống sốc
giảm thể tích, hội chẩn khẩn chuyên khoa ngoại và chuyển phòng mổ
|
Ép tim
ngoài lồng ngực đúng kỹ thuật
Đặt ống
thông tĩnh mạch rốn đúng kỹ thuật
|
6. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Hồi sức sơ
sinh, tr. 17-51.
2. Weiner GM (2025).
Textbook of Neonatal Resuscitation AAP 9 th. Chest compression.
3. Gomella TL, Eyal FG,
Bany-Mohammed F (2020). Gomella’s Neonatology. 8th ed. MC Graw Hill
Lange.
4. Caraciolo J
Fernandes (2026). Neonatal resuscitation in the delivery room. Uptodate.
7. PHỤ LỤC
Bảng kiểm thực hành ép
tim ngoài lồng ngực
|
TT
|
NỘI DUNG THỰC HIỆN
|
Có
|
Không
|
|
|
Chuẩn
bị
|
|
|
|
1
|
Bàn sưởi
hồi sức đã được bật ấm
|
|
|
|
2
|
Ít nhất 2
nhân viên y tế để thực hiện thông khí và ép tim ngoài lồng ngực (Hai Bác sĩ
hoặc 1 BS và 1 điều dưỡng/ hộ sinh)
|
|
|
|
3
|
Sau khi
đặt nội khí quản, người ép tim di chuyển về phía đầu giường, trong khi người
bóp bóng đứng bên sang bên cạnh bệnh nhi, để thuận tiện khi trẻ có chỉ định
đặt tĩnh mạch rốn khi có chỉ định
|
|
|
|
|
Xác
định vị trí ép tim ngoài lồng ngực
|
|
|
|
4
|
Vị trí ép
tim: 1/3 dưới xương ức, ngay dưới đường nối hai núm vú và mũi ức
|
|
|
|
|
Tiến
hành ép tim ngoài lồng ngực
|
|
|
|
5
|
Khi bắt
đầu ép tim, tăng FIO2 100%
|
|
|
|
6
|
Dùng 2
ngón tay cái (hoặc dùng ngón trỏ và ngón giữa) ấn xương ức xuống để ép tim
|
|
|
|
7
|
Dùng lực
đủ để lõm xướng ức khoảng 1/3 đường kính trước sau của lồng ngực
|
|
|
|
8
|
Mỗi nhịp
ấn bao gồm ấn và thả cho lồng ngực bung ra trở về kích thước ban đầu
|
|
|
|
9
|
Ép tim
ngoài lồng ngực và thông khí đồng bộ theo nhịp “Thở và 1 và 2 và 3 và thở và
1 và 2 và 3 và thở và….”
Trong đó,
“thở” là thời điểm bóp bóng, “1”, “2”, “3” là thời điểm ấn ngực xuống, “và”
là thời điểm tay và ngực nâng lên
|
|
|
|
10
|
Tần số ép
tim là 90 lần/phút, và tần số thông khí là 30 lần/phút, tỷ lệ 1 lần thở /3
lần ép tim trong mỗi chu kỳ 2 giây
|
|
|
|
|
Đánh
giá đáp ứng của trẻ sơ sinh với ép tim ngoài lồng ngực
|
|
|
|
11
|
Sau 60
giây ép tim ngoài lồng ngực phối hợp thông khí, đánh giá lại nhịp tim và SpO2
|
|
|
|
12
|
Nếu nhịp
tim ≥ 60 lần/phút:
- Ngừng
ép tim ngoài lồng ngực
- Sau khi
ngừng ép tim, quay lại thông khí phút tần số 30- 60 lần/phút, theo dõi SpO2,
điều chỉnh FIO2 theo SpO2
|
|
|
|
13
|
Nếu nhịp
tim < 60 lần/phút: Nhanh chóng đánh giá lại kỹ thuật thông khí và ép tim
ngoài lồng ngực
- Nội khí
quản hoặc mặt nạ thanh quản đúng vị trí?
- Lồng
ngực có di động theo mỗi nhịp thở không?
- Có đang
cung cấp oxy 100% qua hệ thống thông khí không?
- Có thực
hiện đúng tỷ lệ 3 lần ép tim/1 lần thở (trong 2 giây) không?
- Độ sâu
ép tim có đạt 1/3 đường kính trước - sau của lồng ngực không?
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Nếu nhịp tim
của trẻ vẫn < 60 lần/phút mặc dù đã thông khí hiệu quả và phối hợp ép tim
ngoài lồng ngực đúng, thì trẻ cần dùng thuốc Adrenalin và hỗ trợ cấp cứu khẩn
cấp
|
|
|
13. DẪN LƯU MÀNG PHỔI
SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Dẫn lưu màng phổi là
một thủ thuật đưa ống dẫn lưu đi qua thành ngực, khoang liên sườn vào khoang
màng phổi nhằm mục đích dẫn lưu máu, khí, dịch, hoặc mủ ra khỏi khoang màng
phổi. Để đạt được hiệu quả tối ưu, ở mỗi bệnh nhân dẫn lưu màng phổi cần xác
định rõ được mục tiêu dẫn lưu và đảm bảo các nguyên tắc kín, một chiều và vô
khuẩn. Dẫn lưu màng phổi giúp duy trì áp lực âm trong khoang màng phổi, làm nở
phổi, và ổn định tình trạng hô hấp tuần hoàn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đặt dẫn lưu màng phổi
trong trường hợp tràn khí hoặc tràn dịch gây chèn ép kéo dài.
- Dẫn lưu sau mổ lồng
ngực.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
tuyệt đối
4. THẬN TRỌNG
Thận trọng với các
trường hợp bệnh nhi đang sử dụng thuốc chống đông máu hoặc có bệnh lý về đông
máu, nhiễm khuẩn tại vị trí định dẫn lưu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 1 bác sĩ, 1 điều
dưỡng phụ giúp đã được đào tạo thực hiện thủ thuật chọc dò - dẫn lưu màng phổi
- 1 điều dưỡng hỗ trợ
dụng cụ, vật tư
5.2. Thuốc
- 01 chai Dung dịch
Natri clorid 0,9% 100 mL
- Thuốc giảm đau: đường
Sucrose 24%, lidocain 1%, fentanyl nếu cần
5.3. Thiết bị y tế
- 01 Bộ dẫn lưu ngực
kín (gồm dẫn lưu và bình kín - hệ thống 3 ngăn) cho trẻ sơ sinh
- 01 Máy hút liên tục
- 01 Máy theo dõi mạch và
SpO2
- 01 Giường sưởi sơ
sinh hoặc giường sơ sinh
- 01 Bàn đặt dụng cụ
5.4. Vật tư
- 01 Bộ dụng cụ đặt dẫn
lưu màng phổi bao gồm:
+ Kelly cong, Mosquito
cong, kiềm kẹp kim, Forcep có mấu, kéo cắt chỉ, cán dao số 3, bát kền
+ Ống dẫn lưu: Đối với
trẻ sơ sinh thường dùng ống dẫn lưu cỡ số 10-12F đối với trẻ >1500 gam, số
8-10F đối với trẻ ≤1500 gam hoặc ống thông Pigtail số 8.5 F.
+ Với kỹ thuật
Seldinger (đặt dẫn lưu bằng kim luồn): cần kim chọc dò, dây dẫn, que nong, ống
dẫn lưu, van một chiều.
+ Hệ thống dẫn lưu kín,
dây nối ống dẫn lưu vào máy hút, máy hút liên tục
+ Dao mổ, kim chỉ khâu,
bông, gạc, bơm tiêm, chạc ba, dây nối, băng dính trong
- 03 Đôi găng tay vô
khuẩn, mũ, khẩu trang phẫu thuật
- 02 Áo choàng vô khuẩn
- 01 Săng lỗ vô trùng
- 01 Khăn trải vô trùng
trên bàn dụng cụ
- 02 Khay quả đậu
- 01 Hộp chống sốc
- 01 Cuộn băng dính
- 03 Ống xét nghiệm
- 01 Tấm nhựa trải lót
khi làm thủ thuật
- 01 Thùng đựng rác
thải y tế, rác thải sinh hoạt, hộp đựng vật sắc nhọn
- 30 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn rửa tay thủ thuật
- 70 mL Dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn da trẻ sơ sinh
5.5. Người bệnh
- Bác sĩ giải thích cho
gia đình bệnh nhi về kỹ thuật sắp thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến
chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng.....
- Bệnh nhân được thay
bỉm sạch, nằm trong lồng ấp hay giường sưởi ấm.
- Kiểm tra dấu hiệu
sinh tồn, gắn monitoring theo dõi liên tục
- Dùng thuốc giảm đau,
an thần trước khi thực hiện thủ thuật.
- Đặt tư thế bệnh nhân:
Đặt trẻ nằm ngửa hoặc nghiêng 45o, bên phổi bị tổn thương ở trên, có thể hỗ trợ
sau lưng bằng một cái chăn nhỏ, đưa tay lên đầu. Bộc lộ tối đa vùng ngực dự
định làm thủ thuật
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh án nội trú với
đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng, X-quang phổi
- Ghi đầy đủ y lệnh,
chỉ định
5.7. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: 60
phút
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
Địa điểm: Phòng cấp cứu,
hồi sức đảm bảo nhiệt độ 28 - 30ºC, đủ ánh sáng.
5.9. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác đây là người bệnh cần thực hiện kỹ thuật: đúng người bệnh,
đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần đặt dẫn lưu màng phổi
- Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật, thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bác sĩ là người thực
hiện thủ thuật, 1 điều dưỡng phụ làm thủ thuật và 1 điều dưỡng phụ chuẩn bị
dụng cụ.
6.1. Bước 1 - Kiểm tra
người bệnh - Rửa tay
- Kiểm tra tên người
bệnh, kiểm tra y lệnh
- Rửa tay trước khi
thực hiện
- Mặc áo choàng vô
khuẩn
6.2. Bước 2 - Chuẩn bị
dụng cụ trên bàn vô khuẩn
- Người thực hiện thủ
thuật đội mũ, đeo khẩu trang vô khuẩn, rửa tay theo đúng quy trình, mặc áo
choàng vô khuẩn, đi găng vô khuẩn.
- Trải khăn vô khuẩn
lên bàn đặt dụng cụ.
- Sắp xếp các dụng cụ
vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ
6.2. Bước 3 - Chọn vị
trí dẫn lưu
- Sát khuẩn da vùng
ngực bên tràn khí (tràn dịch) bằng dung dịch sát khuẩn.
- Xác định vùng cần đặt
dẫn lưu: Vị trí dẫn lưu thường là khoảng liên lườn 4,5 đường nách giữa cho dẫn
lưu dịch và khí. Có thể xác định vị trí theo hướng dẫn siêu âm nếu có phương
tiện.
- Gây tê tại chỗ vị trí
đặt dẫn lưu với 0.125 - 0.25 mL lidocain 1%
5.4. Bước 4 - Tiến hành
mở màng phổi
5.4.1. Kỹ thuật truyền
thống:
- Sử dụng lưỡi dao phẫu
thuật rạch da khoảng 1cm ở vị trí đã xác định (song song với xương sườn).
- Dùng Kelly cong hoặc
Mostquito cong tách qua lớp cân cơ khoang liên sườn phía bờ trên xương sườn
dưới vào khoang màng phổi (tạo đường hầm)
- Dùng Kelly cong kẹp
ống dẫn lưu đưa vào trong khoang màng phổi, đảm bảo tất cả các lỗ trên thành
ống dẫn lưu đã vào khoang màng phổi.
- Kiểm tra thấy khí/
dịch ra từ ống dẫn lưu
Hình 4. Hình minh hoạ bước tạo đường hầm vào
khoang màng phổi
5.4.2. Kỹ thuật
Seldinger:
- Tay thuận cầm kim
chọc dò
- Ngón tay cái của bàn
tay còn lại đặt vào bờ trên của xương sườn dưới khoang liên sườn 4-5 đường nách
giữa làm điểm tựa. Đưa kim vuông góc với mặt phẳng da sát mặt lưng của ngón tay
cái. Khi có cảm giác kim qua khỏi da vào trong khoang màng phổi, hút nhẹ bơm
tiêm xem có dịch hoặc khí ra hay không
- Nếu có dịch hoặc khí
ra, giữ kim cố định
- Đưa đầu cong của dây
dẫn đường vào kim chọc hút. Đẩy dần dây dẫn vào khoang màng phổi cho đến khi
điểm đánh dấu trên dây dẫn ngang với đốc kim, đảm bảo dây dẫn không sâu quá
vạch đánh dấu, giữ dây dẫn cố định và rút kim ra
- Tạo đường hầm bằng
cách nong da: luồn đầu nhọn que nong qua dây dẫn, đưa dọc theo dây dẫn, đẩy que
nong qua thành ngực khoảng 1cm, nghiêng về phía trước, nếu cần có thể rạch 1
vết nhỏ trên da; rút bỏ que nong sau đó, giữ nguyên dây dẫn
- Đặt ống dẫn lưu vào
màng phổi: đẩy ống dẫn lưu theo dây dẫn đến vạch đánh dấu số 1-2 (với trẻ đẻ
non), vạch đánh dấu số 3-4 (với trẻ đủ tháng) đảm bảo các lỗ của ống dẫn lưu
nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi
- Rút dây dẫn
- Kết nối ống dẫn lưu
với van 1 chiều hoặc hệ thống dẫn lưu
6.5. Bước 5 - Cố định
ống dẫn lưu
- Khâu cố định ống dẫn
lưu, phải đảm bảo vị trí ống dẫn lưu ra ngoài da được kín hoàn toàn.
- Cố định ống dẫn lưu
ngực bằng băng dính vô khuẩn.
- Nối ống vào hệ thống
hút dẫn lưu kín trong nước với áp lực -10 đến -20cm H2O.
- Đặt trẻ ở tư thế dẫn
lưu tốt, hệ thống dẫn lưu ở thấp hơn trẻ.
6.6. Bước 6 - Kiểm tra
sau mở dẫn lưu
- Kiểm tra sự sủi bọt
hoặc nhìn thấy dao động của cột nước mỗi lần hít vào
- Chụp X- quang sau khi
mở dẫn lưu để kiểm tra vị trí đầu ống dẫn lưu, tình trạng tràn khí, tràn dịch
6.7. Bước 7 - Kết thúc
quy trình
- Theo dõi tình trạng
mạch, huyết áp, hô hấp của trẻ trước, trong và sau khi làm thủ thuật.
- Đánh giá đau và đảm
bảo giảm đau phù hợp cho trẻ.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
|
STT
|
TAI BIẾN
|
PHÒNG NGỪA - XỬ TRÍ TAI BIẾN
|
|
|
|
7.1
|
Trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Sốc phế
vị (hiếm gặp)
- Chảy
máu do tổn thương mạch máu liên sườn hoặc cầm máu thành ngực không kỹ
- Chảy
máu phổi do chọc vào nhu mô phổi
|
- Bác sĩ
làm thủ thuật cần được đào tạo về quy trình kỹ thuật
- Sử dụng
thuốc an thần giảm đau thích hợp trước thủ thuật
- Theo
dõi dấu hiệu sinh tồn của trẻ trước, trong và sau khi làm thủ thuật
- Cần xác
định đúng vị trí đặt dẫn lưu màng phổi
- Vết
rạch da vừa đủ, cầm máu tốt
|
|
|
7.2
|
Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật:
- Tràn
khí dưới da.
- Tràn
khí, tràn dịch không cải thiện.
- Biến
chứng của ống dẫn lưu: tuột ống, đặt ống thông không vào, gập ống, đặt đầu
ống cao quá chỗ dịch, chọc thủng cơ hoành vào tạng ổ bụng gây viêm phúc mạc,
tắc ống do máu cục hoặc mủ.
- Nhiễm
khuẩn vết mổ
|
- Đảm bảo
dẫn lưu dịch hoặc khí ra ngoài đều đặn bằng cách theo dõi hệ thống hút đảm
bảo
- Dẫn lưu
kín đảm bảo không cho không khí lọt vào khoang màng phổi
- Xem xét
đặt thêm 1 dẫn lưu màng phổi nếu tràn khí, tràn dịch quá nhiều
- Không
nên kẹp ống dẫn lưu màng phổi khi tràn khí vẫn còn tiếp diễn để tránh xảy ra
tràn khí màng phổi áp lực cao
- Ước
lượng xem lượng dịch trong 24 giờ, màu sắc, tính chất. Nếu thấy máu tươi
nhiều thì phải mở lồng ngực để cầm máu
- Nếu ống
dẫn lưu tắc, gập ống cần phải xem xét đặt lại nếu cần
- Ống dẫn
lưu màng phổi nên được nối vào hệ bình dẫn lưu ngập nước hay hệ thống máy hút
lồng ngực. Dùng hệ thống bình ngập nước khi chỉ có lượng ít dịch hoặc khí,
còn với một lượng đáng kể thì hệ thống máy hút có hiệu quả hơn
- Đề
phòng nhiễm khuẩn tại chỗ bằng cách sát khuẩn cẩn thận
|
|
|
7.3
|
Biến
chứng muộn:
- Nhiễm
khuẩn ngược chiều vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi
- Xẹp
phổi, viêm phổi
|
- Hệ
thống ống dẫn lưu đặt thấp hơn giường bệnh nhi nhằm tránh các chất dẫn lưu
trào ngược vào trong khoang màng phổi
- Rút ống
dẫn lưu khi phổi đã nở tốt, tràn khí đã hết, dịch màng phổi đã ổn, không còn
dò khí nữa. Chụp X-quang để kiểm tra trước khi rút ống dẫn lưu
- Thay
đổi tư thế bệnh nhi và dùng kháng sinh thích hợp.
|
|
TÀI LIỆU THAM KHẢO
8. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Đặt dẫn lưu khí và dịch màng phổi, tr. 551-556
2. Zolfaghari EJ, Lee M
(2025). Chest Tube Insertion in the Neonate. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK604214/
14. ĐẶT SONDE HẬU MÔN
SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt ống thông hậu môn
là đưa ống thông mềm vào đại trực tràng qua đường hậu môn nhằm mục đích làm
thông phần thấp của ruột và làm sạch đại tràng nhờ giải phóng hơi và phân bằng
cách sử dụng nước muối sinh lý ấm hoặc thuốc cản quang.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thụt tháo trong điều
trị:
+ Tắc ruột phân su, nút
phân su
+ Bệnh Hirschsprung
+ Dị tật hậu môn trực
tràng
- Thụt tháo trước mổ
thường quy các bệnh lý đường tiêu hoá:
+ Bệnh Hirschsprung
+ Dị tật hậu môn trực
tràng
+ Đóng hậu môn tạm
(thụt đầu dưới hậu môn nhân tạo)
- Thụt tháo để chẩn
chẩn đoán: Trước khi chụp đại tràng...
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn huyết động
- Viêm ruột hoại tử
- Nghi ngờ hoặc xác
định thủng ruột
- Sinh thiết trực tràng
trong 24 giờ trước đó
- Teo, tắc ruột
- Không xác định rõ hậu
môn
4. THẬN TRỌNG
- Chảy máu trực tràng
- Hẹp hậu môn nặng
- Bệnh nhân đã phẫu
thuật đường tiêu hoá đoạn thấp (cần phải thảo luận với bác sĩ phẫu thuật về chỉ
định hoặc khi thực hiện thủ thuật).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 1 điều dưỡng hoặc nữ
hộ sinh đã được đào tạo thực hiện thủ thuật
5.2. Thuốc
- 10 gam chất bôi trơn:
parafin hoặc vaseline
- 100 mL Nước muối sinh
lý ấm khoảng 37-40ºC
- Thuốc cản quang nếu
cần
5.3. Thiết bị y tế
- Máy theo dõi mạch và
SpO2
nếu cần
- 01 giường sưởi hoặc
giường sơ sinh thực hiện thủ thuật
5.4. Vật tư
- 01 ống thông hậu môn
Nelaton hoặc Foley, kích thước theo cân nặng
|
Cân nặng
|
Cỡ (French)
|
Chiều dài đưa vào hậu môn (cm)
|
|
<2kg
|
8
|
2- 3cm
|
|
2-4kg
|
8-10
|
2-5cm
|
|
4-6kg
|
10-14
|
5cm
|
- 01 khay thủ thuật
- 02 khay hạt đậu
- 01 kẹp kelly
- 01 đôi găng tay sạch
- 01 cái khẩu trang
- 01 bơm tiêm 50 mL đầu
to
- 10 ml dung dịch xà
phòng rửa tay
- 20 ml dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 01 tấm trải chống
thấm
- 01 săng vải
- 01 khăn lau
- 02 thùng rác y tế và
túi rác thải y tế
5.5. Người bệnh
- Thông báo và giải
thích gia đình về quy trình đặt ống thông hậu môn
- Đặt trẻ nằm ngửa với
hai chân theo tư thế chân ếch
5.6. Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra 5 đúng
5.7. Thời gian thủ
thuật: 30
phút
5.8. Địa điểm: tại phòng thủ thuật,
nơi chụp đại tràng cản quang, tại giường bệnh
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1 - Xác định đúng
người bệnh, đúng thủ thuật
- Đối chiếu thông tin
trên vòng định danh và hồ sơ bệnh án, kiểm tra lại y lệnh.
- Đánh giá trẻ trước
khi thực hiện thủ thuật
Bước 2 - Vệ sinh tay: Rửa tay thường quy
Bước 3 - Đặt bệnh nhi ở
tư thế phù hợp
- Trẻ có thể được nằm
ngửa hoặc nghiêng trái
- Tư thế thường gặp khi
đặt ống thông hậu môn ở trẻ sơ sinh là tư thế nằm ngửa hai chân co lên bụng
- Lót tấm trải chống
thấm dưới lưng và mông trẻ
Bước 4 - Đặt ống thông
hậu môn
- Mang găng
- Dùng dầu paraphin
hoặc vaseline bôi trơn đầu ống thông
- Đưa ống thông vào hậu
môn: một tay bộc lộ hậu môn, một tay cầm ống thông đưa nhẹ nhàng vào hậu môn từ
5- 7cm. Đầu còn lại của ống thông đặt vào khay hạt đậu để tháo bớt phân và hơi
trước khi bắt đầu thụt rửa.
- Đối với bệnh
Hirschsprung có thể đẩy nhẹ đầu ống thông dần lên đến chạc chữ Y kèm với bơm
nước muối sinh lý ấm theo lượng thích hợp để làm sạch đại tràng
Bước 5 - Bơm nước muối sinh
lý hoặc thuốc chụp đại tràng theo mục tiêu của thủ thuật
Bước 6 - Hoàn thành thủ
thuật
- Kẹp, rút ống thông
nhẹ nhàng khi hoàn thành thủ thuật.
- Vệ sinh cho trẻ
- Thu dọn dụng cụ, rửa
tay
- Quan sát và ghi nhận
lượng dịch bơm vào và thải ra
Bước 7 - Theo dõi bệnh
nhi sau khi thụt và ghi chép hồ sơ bệnh án
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi thực
hiện kỹ thuật
|
STT
|
Tai biến,
biến chứng
|
Xử trí
|
|
1.
|
Nước
muối
không
chảy ra
trong quá trình thụt tháo
|
+ Ống
thông có thể bị tắc: rút ống thông ra và rửa sạch ống bằng dung dịch cho đến
khi ống được thông. Sau đó, tiếp tục quy trình.
+ Mát xa
bụng
+ Thay
đổi tư thế bệnh nhân
+ Quan
sát tã lót vì trẻ có thể thải ra chất lỏng/phân sau đó.
+ Nếu vấn
đề vẫn tiếp tục, thông báo cho bác sĩ
|
|
2.
|
Khó
khăn khi
đưa
ống thông
qua hậu môn
|
+ Bắt đầu
bằng cách sử dụng ống thông có kích thước nhỏ hơn.
+ Thay
đổi tư thế của trẻ và nhẹ nhàng di chuyển ống thông để điều chỉnh đầu ống
thông
+ Vấn đề
có thể do ống thông bị gấp khúc trong ruột. Rút ống thông ra và đưa lại vào
+ Nếu gặp
khó khăn khi đưa ống thông vào, có thể làm dịu bằng cách vừa đưa ống thông
vào vừa bơm dung dịch NaCl 0,9%
|
|
3.
|
Không
đưa được ống vào chiều dài ước tính
|
+ Không
được cố ép đẩy ống thông vào
+ Thử rửa
bằng 1-2 mL nước muối
+ Đảm bảo
ống thông không bị gấp khúc trong ruột. Rút ống ra và đưa lại vào, đồng thời
cố gắng thay đổi vị trí của trẻ nếu cần
|
|
4.
|
Quá
trình thụt tháo không ra phân
|
+ Trẻ đã
đi phân giữa các lần thụt rửa chưa?
+ Có thể
cần thực hiện thụt rửa sớm nếu bụng bị chướng nhiều
+ Nếu
bụng vẫn chướng căng, trẻ bị nôn: báo ngay bác sĩ
|
|
5.
|
Xuất
hiện máu tươi
|
+ Lượng
máu ít: ống thông có thể đã gây kích ứng ruột; xem xét sử dụng ống thông nhỏ
hơn. Lượng máu lớn: dừng quy trình thụt rửa ngay lập tức. Hội chẩn để xác
định nguyên nhân tổn thương.
|
|
6.
|
Bụng
vẫn chướng căng sau thụt tháo:
|
+ Đánh
giá lại hiệu quả thụt tháo
+ Hội
chẩn để có hướng xử trí tiếp theo
|
7.2. Sau khi thực hiện
kỹ thuật
- Chảy máu từ hậu môn
hoặc trực tràng
- Thủng ruột (rất hiếm
gặp)
- Mất cân bằng điện
giải nếu sử dụng hoặc giữ lại dung dịch không phù hợp
- Hạ thân nhiệt
- Gây đau cho trẻ
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Quy trình
kỹ thuật Thụt tháo trực tràng trẻ ở sơ sinh, tr. 594-597
2. Trịnh Hữu Tùng
(2022). Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 464 - 472.
3. Vertigan, Esther,
and Rebecca Bushell (2024). Management of Care for Neonates Requiring Rectal
Washouts. NHS Chelsea and Westminster Hospital
4. Royal Children’s
Hospital (2023). Nursing guidelines: Bowel washout rectal . https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Bowel_washout_rectal/
9. BẢNG KIỂM QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
ĐẶT ỐNG THÔNG HẬU MÔN SƠ SINH
Họ tên BS, ĐD được giám
sát:.................................Khoa: ........................
Tên người giám
sát:..................................................Ngày:..............................
|
STT
|
Nội dung
|
Đánh giá
|
|
Đạt
|
Không đạt
|
Ghi chú
|
|
1
|
Chuẩn
bị
|
|
|
|
|
1.1
|
Chuẩn bị
dụng cụ, trang thiết bị, thuốc
Kiểm tra
hồ sơ
|
|
|
|
|
1.2
|
Chuẩn bị
người bệnh, giải thích trước thủ thuật
|
|
|
|
|
2
|
Tiến
hành
|
|
|
|
|
|
Bước 1:
Đánh dấu chiều sâu ống thông cần đưa vào hậu môn và bôi trơn
|
|
|
|
|
Bước 2:
Đặt bệnh nhi đúng tư thế
|
|
|
|
|
Bước 3:
Tiến hành đưa ống thông vào hậu môn đến vị trí đánh dấu
|
|
|
|
|
Bước 4:
Thực hiện thủ thuật thụt tháo hoặc bơm thuốc cản quang
|
|
|
|
|
Bước 5:
Vệ sinh cho trẻ
|
|
|
|
|
Bước 6:
Ghi hồ sơ
|
|
|
|
15. BÓP BÓNG AMBU, THỔI
NGẠT SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Bóp bóng qua ambu (còn
gọi là thông khí áp lực dương qua mặt nạ) là một trong những quy trình kỹ thuật
quan trọng trong cấp cứu trẻ sơ sinh. Đây là bước quan trọng nhất trong cấp cứu
trẻ sơ sinh bị ngừng thở, ngừng tim và cần được thực hiện kịp thời để đảm bảo
cung cấp đủ oxy cho trẻ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ngừng thở hoặc thở
nấc
- Suy hô hấp nặng, dù
đã được cung cấp oxy 100%
- Cần hỗ trợ hô hấp
trước khi đặt nội khí quản
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thoát vị hoành bẩm
sinh
4. THẬN TRỌNG
- Chấn thương vùng hàm
mặt, hoặc cột sống cổ
- Dị tật đường thở hoặc
tắc nghẽn đường thở
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Nhân viên y tế được
đào tạo về hồi sức cấp cứu cho trẻ sơ sinh:
+ 1 bác sĩ đa khoa/gây
mê/chuyên khoa nhi
+ 1 điều dưỡng/ hộ sinh
5.2. Vật tư
- 01 Ống hút nhớt các
cỡ 6F, 8F, 10F, 12F
- 01 Ống thông dạ dày
các cỡ 5F, 6F, 8F
- 01 Bơm tiêm 20 mL
- 01 Dây đo SpO2
- 02 Găng tay vô khuẩn
- 02 Nón giấy
- 02 Khẩu trang
- 01 Gọng mũi cỡ XS, S
(nếu sử dụng ống T)
- 20 mL Dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
- 50 ml Dung dịch khử
nhiễm dụng cụ
- 50 ml Dung dịch khử
khuẩn bề mặt (cồn 70)
5.3. Thiết bị y tế
- 01 Dụng cụ thông khí
áp lực dương:
+ Bóng tự phồng có túi
dự trữ oxy có thể tháo rời*
+ Hoặc bóng phồng theo
lưu lượng*
+ Hoặc dụng cụ hồi sức
ống T
* Yêu cầu cần có van an
toàn áp lực và lý tưởng cần có đồng hồ đo áp lực
- Chọn bóng có thể tích
200-240 mL cho trẻ đẻ non và 320-350 mL cho trẻ đủ tháng
- Van PEEP (Positive
End-Expiratory Pressure) tích hợp với bóng
- 02 Mặt nạ: mặt nạ
tròn và mặt nạ theo cấu trúc giải phẫu: kích cỡ 00, 0 dành cho trẻ đẻ non
tháng, kích cỡ 1 dành cho trẻ đủ tháng
- 01 Hệ thống hút đờm,
máy hút đảm bảo hoạt động, được cài đặt áp lực âm 80-100 mmHg
- 01 Máy theo dõi mạch
và SpO2
- 01 Nguồn oxy (mở
sẵn), khí nén, bộ trộn, dây nối
- 01 Ống nghe tim phổi
- 01 Giường sưởi hồi
sức bật sẵn (nếu có)
5.4. Người bệnh
- Xác định đúng người bệnh
- Kiểm tra lại các dấu
hiệu sinh tồn của trẻ
- Đặt trẻ nằm ngửa, tư
thế trung gian, cổ hơi ngửa nhẹ để giúp đường thở thông thoáng (còn gọi là tư
thế “ngửi hoa”, có thể lót tấm khăn dưới vai của trẻ); nếu cổ quá ngửa hoặc quá
gập sẽ làm cản trở luồng khí đi vào bên trong đường thở
Tư thế trung gian
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Ghi rõ chỉ định, thời
điểm thực hiện
- Đánh giá tình trạng
người bệnh trước, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật
5.6. Thời gian thực
hiện
- Tùy thuộc vào tình
trạng của trẻ cần hồi sức và đáp ứng với hồi sức theo lưu đồ hồi sức sơ sinh
5.7. Địa điểm thực hiện
- Phòng sinh, phòng mổ
- Phòng hồi sức, cấp
cứu
- Tại phòng bệnh có
chăm sóc trẻ sơ sinh
6. TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1 - Chuẩn bị
- Rửa tay, mang găng
- Chọn dụng cụ giúp
thở: bóng tự phồng có túi dự trữ oxy hoặc bóng phồng theo lưu lượng hoặc dụng
cụ hồi sức ống T và mặt nạ phù hợp với cân nặng, tuổi thai của trẻ
- Kiểm tra bóng và mặt
nạ hoạt động tốt: bằng cách ấn mặt nạ vào lòng bàn tay khi bóp bóng cảm thấy có
áp lực lên lòng bàn tay
- Kết nối bóng với bộ
trộn oxy-khí nén, mở nguồn oxy-khí nén và điều chỉnh lưu lượng để kiểm soát
nồng độ oxy; kết nối van PEEP (nếu có)
- Chuẩn bị máy hút đờm
cài đặt áp lực âm 80-100 mmHg và ống hút đờm phù hợp cân nặng và tuổi thai của
trẻ.
6.2. Bước 2 - Đặt tư
thế và làm thông thoáng đường thở
- Người thực hiện đứng
phía đầu hoặc bên của bệnh nhân
- Đặt trẻ tư thế đầu
trung gian, cổ hơi ngửa
- Kiểm tra đường thở,
hút đờm nếu cần
6.3. Bước 3 - Thông khí
- Đặt mặt nạ từ dưới
cằm lên, đảm bảo mặt nạ phủ kín đỉnh cằm, miệng và mũi trẻ; không đè lên mắt
trẻ, áp mặt nạ vừa đủ, không ấn mạnh mặt nạ
- Bóp bóng đúng kỹ
thuật: một tay đặt ngón út ở góc hàm, ngón nhẫn ở giữa góc hàm và cằm, ngón
giữa nâng cằm→hình chữ ‘E’; hai ngón còn lại giữ phía trên mặt nạ→ hình chữ
‘C’, tay kia bóp bóng
- Bóp bóng với tần số
30-60 lần/phút bằng cách đếm “thở-2-3-thở 2-3-thở”
- Áp lực bóp:
+ PIP: nếu sử dụng dụng
cụ hồi sức chữ T:
• 25-30 cmH2O:
Nếu trẻ ≥ 32 tuần
• 20-25 cmH2O:
Nếu trẻ < 32 tuần
• Nếu không có van đo
áp lực, khi sử dụng bóng tự phồng, cần bóp nhẹ nhàng, đều đặn để lồng ngực di
động vừa đủ
+ PEEP: khởi đầu thường
là 5 cmH2O
- Nồng độ oxy (FiO2)
cung cấp:
+ Đối với trẻ sơ sinh
≥35 tuần tuổi thai: bắt đầu với FiO2 21% (khí trời)
+ Đối với trẻ sơ sinh
32-34 tuần tuổi thai: bắt đầu với FiO2 21% đến 30%
+ Đối với trẻ sơ sinh
< 32 tuần tuổi thai: bắt đầu với FiO2 30%
6.4. Bước 4 - Duy trì
thông khí và điều chỉnh thông khí
- Quan sát xem lồng
ngực có di động đều 2 bên không
- Nếu trong vòng 5-10
nhịp bóp bóng mà lồng ngực không di động, thực hiện các bước điều chỉnh thông
khí theo nguyên tắc "MR. SOPA":
|
|
Bước điều chỉnh
|
Hành động
|
|
M (Mask adjustment)
|
Điều
chỉnh độ kín mặt nạ
|
Úp lại
mặt nạ và nâng cằm về trước, có thể dùng 2 tay cố định mặt nạ
|
|
R (Reposition airway)
|
Đặt lại
tư thế đầu cổ
|
Đặt đầu ở
tư thế trung gian
|
|
Cung cấp
5 nhịp thở và kiểm tra lồng ngực. Nếu không di động, thực hiện các bước sau
|
|
S (Suction mouth and
nose)
|
Hút miệng
và mũi
|
Sử dụng
bầu hút hoặc ống hút và máy hút
|
|
O (Open mouth)
|
Mở miệng
trẻ
|
Sử dụng
ngón tay nhẹ nhàng mở miệng trẻ
|
|
Cung cấp
5 nhịp thở và kiểm tra lồng ngực. Nếu không di động, thực hiện các bước sau
|
|
P (Pressure increase)
|
Tăng áp
lực
|
Tăng 5-10
cm H2O để đạt được áp lực
(nếu sử dụng dụng cụ hồi sức chữ T hoặc bóng có áp lực kế)
Tối đa 40
cm H2O ở trẻ đủ tháng
Tối đa 30
cm H2O ở trẻ đẻ non
|
|
Cung cấp
5 nhịp thở và kiểm tra lồng ngực. Nếu không di động, thực hiện các bước sau
|
|
A (Alternative airway)
|
Đường thở
thay thế
|
Đặt mặt
nạ thanh quản hoặc nội khí quản
|
6.5. Bước 5 - Đánh giá
lại trẻ sau 30 giây thông khí hiệu quả:
- Kiểm tra tần số tim
sau 30 giây thông khí áp lực dương:
+ Tần số tim >100
lần/phút và trẻ bắt đầu có nhịp tự thở tốt, SpO2 đạt mục tiêu: chuyển trẻ sang thực
hiện da kề da với mẹ (nếu hồi sức tại phòng sinh, phòng mổ), theo dõi chặt chẽ
tình trạng trẻ và thực hiện các bước chăm sóc thiết yếu tiếp theo.
+ Tần số tim >100
lần/phút nhưng trẻ chưa có nhịp tự thở hiệu quả: tiếp tục bóp bóng, kích
thích nhẹ trẻ, giảm dần tần số bóp bóng để trẻ tự thở tốt hơn. Nếu trẻ thở rên,
thở co kéo, SpO2 thấp
thì cho trẻ thở CPAP (qua ống T). Tăng nồng độ oxy để đạt SpO2 mục tiêu.
+ Tần số tim từ 60 -
100 lần/phút: tiếp tục thông khí áp lực dương bằng bóng/dụng cụ hồi sức
ống T và mặt nạ, điều chỉnh nồng độ oxy để đạt SpO2 mục tiêu. Đánh giá lại
thở và tần số tim sau 30 giây. Nếu tần số tim >100 lần/phút, thực hiện các
bước thông khí như trên, nếu tần số tim <60 lần/phút, tiến hành ấn ngực, xem
xét đặt nội khí quản.
+ Tần số tim dưới 60
lần/phút:
Thực hiện các bước
thông khí đúng, điều chỉnh oxy để đạt SpO2 mục tiêu. Nếu nhịp tim
vẫn <60 lần/ phút sau 30 giây thông khí thì đặt nội khí quản, tăng nồng độ
oxy lên 100% và tiến hành ấn ngực.
- Những dấu hiệu thông
khí đúng:
+ Lồng ngực di động tốt
+ Cải thiện nhịp tim,
nhịp thở, độ bão hòa oxy, màu da, trương lực cơ
- Trường hợp bóp bóng
qua mặt nạ kéo dài vài phút cần đặt ống thông dạ dày để rút dịch và hơi dạ dày
(tham khảo quy trình kỹ thuật đặt ống thông dạ dày)
6.6. Bước 6 - Kết thúc
quy trình
- Đánh giá lại bệnh
nhân để quyết định phương pháp hỗ trợ hô hấp tiếp theo
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ, giải thích tình trạng bệnh cho gia đình.
Chú ý trong tình huống
đặc biệt: Trong
trường hợp hồi sức trẻ ngoại viện mà không có dụng cụ bóp bóng để hồi sức,
người hồi sức có thể hà hơi thổi ngạt bằng miệng, miệng người hồi sức phải che
phủ cả miệng và mũi trẻ. Tần số thổi 30-60 lần/ phút và lực thổi đủ thấy lồng
ngực trẻ di động.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Tư thế bệnh nhân: đầu
cổ ở tư thế trung gian, không gập hoặc ngửa quá mức
- Theo dõi nhịp tim+
SpO2
trên máy
theo dõi, quan sát màu sắc da và trương lực cơ
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Hít sặc→ xử trí: đặt
ống thông dạ dày nếu trẻ cần bóp bóng kéo dài
- Tràn khí màng phổi→xử
trí: giảm áp lực bóp bóng, hỗ trợ hô hấp, chọc hút khí màng phổi nếu cần
- Chấn thương vùng mặt→
xử trí: đặt lại mặt nạ, kiểm soát lực tay đặt trên mặt nạ
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Bóp
bóng không hiệu quả dẫn đến thiếu oxy kéo dài
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế. Hướng dẫn
quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Bóp bóng qua mặt nạ ở
trẻ sơ sinh, tr 506-514. 2025.
2. Gomella TL, Eyal FG,
Bany-Mohammed F. Gomella’s Neonatology. 8th ed. MC Graw Hill Lange;
2020.
3. The Bedside Clinical
Guidelines Partnership and West Midlands Neonatal Operational Delivery Network.
Neonatal guidelines 2022 - 2024.
4. Weiner GM. Textbook
of Neonatal Resuscitation. 9th ed. 2025.
5. World Health Organization.
Technical specifications of Neonatal Resuscitation Devices. 2016.
9. PHỤ LỤC
Bảng kiểm bóp bóng qua mặt nạ
|
STT
|
Các bước tiến hành
|
Có
|
Không
|
|
I.
|
CHUẨN
BỊ
|
|
|
|
1
|
Giường
hồi sức bật sẵn (nếu có),
|
|
|
|
2
|
Bóng giúp
thở (200-240 mL cho trẻ đẻ non và 320-350 mL cho trẻ đủ tháng) hoặc dụng cụ
hồi sức chữ T di động được, gọng mũi cỡ S, XS; mặt nạ phù hợp, dây nối oxy,
mở nguồn oxy
|
|
|
|
3
|
Van PEEP
cài đặt từ 5-8 cmH2O (nếu có)
|
|
|
|
4
|
Ống hút
đờm 6, 8, 10, 12F và hệ thống hút cài áp lực âm 80-100 mmHg
|
|
|
|
5
|
Máy đo
SpO2 + theo dõi nhịp tim,
ống nghe tim phổi
|
|
|
|
6
|
Ống thông
dạ dày 5, 6, 8F và bơm tiêm 20 mL
|
|
|
|
II.
|
CÁC
BƯỚC TIẾN HÀNH
|
|
|
|
7
|
Rửa tay,
mang găng
|
|
|
|
8
|
Người
thực hiện đứng phía đầu hoặc bên của bệnh nhân
|
|
|
|
9
|
Mắc máy
theo dõi SpO2 và
tần số tim liên tục
|
|
|
|
10
|
Kết nối
bóng với nguồn oxy, khí nén, điều chỉnh lưu lượng oxy, khí nén để đạt được
mức FiO2
mục tiêu
|
|
|
|
11
|
Thông
đường thở, đặt bệnh nhân tư thế trung gian
|
|
|
|
12
|
Đặt mặt
nạ từ dưới cằm lên, đảm bảo mặt nạ đặt kín và che phủ đỉnh cằm, miệng, mũi
|
|
|
|
13
|
Bóp bóng
với tần suất 30-60 lần/phút và áp lực 20-25 cmH2O nếu trẻ < 32
tuần, 25-30 cmH2O nếu trẻ ≥ 32 tuần (đếm thở- 2-3-thở- 2-3)
|
|
|
|
14
|
Quan sát
xem lồng ngực có di động đều 2 bên không
|
|
|
|
15
|
Nếu trong
vòng 5-10 nhịp bóp bóng mà lồng ngực không di động, nhịp tim không tăng, kiểm
tra và điều chỉnh thông khí theo MR.SOPA: Kiểm tra sự áp kín của mặt nạ;
Chỉnh lại tư thế; Hút miệng, mũi khi có tắc nghẽn; Mở miệng trẻ;Tăng áp lực
thông khí; Đặt NKQ hay mặt nạ thanh quản.
|
|
|
|
16
|
Đánh giá
lại bệnh nhân sau 30 giây thông khí hiệu quả: nhịp tim và kiểu thở, quyết
định phương pháp hỗ trợ hô hấp tiếp theo
|
|
|
|
17
|
Tần số
tim >100 lần/phút và trẻ bắt đầu có nhịp tự thở tốt, SpO2 đạt mục tiêu: chuyển trẻ sang thực
hiện da kề da với mẹ, theo dõi chặt chẽ tình trạng trẻ và thực hiện các bước
chăm sóc thiết yếu tiếp theo.
|
|
|
|
18
|
Tần số
tim >100 lần/phút nhưng trẻ chưa có nhịp tự thở hiệu quả: tiếp tục bóp bóng,
kích thích nhẹ trẻ, giảm dần tần số bóp bóng để trẻ tự thở tốt hơn. Nếu trẻ
thở rên, thở co kéo, SpO2 thấp thì cho trẻ thở CPAP. Tăng nồng độ oxy để đạt
SpO2 mục tiêu. Tiếp tục hỗ trợ hô hấp để chuyển trẻ lên tuyến trên hoặc
chuyển về khoa sơ sinh.
|
|
|
|
19
|
Tần số
tim từ 60 -
100 lần/phút:
Tiếp tục
thông khí áp lực dương bằng bóng /dụng cụ hồi sức ống T và mặt nạ, điều chỉnh
nồng độ oxy để đạt SpO2 mục tiêu. Đánh giá lại thở và tần số tim sau
30 giây. Nếu tần số tim >100 lần/phút, thực hiện các bước thông khí như
trên, nếu tần số tim <60 lần/phút, tiến hành ấn ngực, xem xét đặt nội khí
quản
|
|
|
|
20
|
Tần số
tim dưới 60 lần/phút:
Thực hiện
các bước thông khí đúng, điều chỉnh oxy để đạt SpO2 mục tiêu. Nếu nhịp tim
vẫn <60 lần/ phút sau 30 giây thông khí thì đặt nội khí quản, tăng nồng độ
oxy lên 100% và tiến hành ấn ngực.
|
|
|
|
21
|
Đánh giá
dấu hiệu thông khí đúng:
Lồng ngực
di động tốt
Cải thiện
nhịp tim, nhịp thở, độ bão hòa oxy, màu da, trương lực cơ
|
|
|
|
22
|
Đặt thông
dạ dày và rút dịch, khí trong dạ dày (nếu bóng bóp kéo dài)
|
|
|
|
23
|
Đánh giá
lại bệnh nhân để quyết định phương pháp hỗ trợ hô hấp tiếp theo
|
|
|
|
24
|
Hoàn
thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ, giải thích tình trạng bệnh cho gia
đình
|
|
|
16. HỒI SỨC SƠ SINH
NGẠT SAU SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Hồi sức sơ sinh (HSSS)
cho trẻ ngạt là các bước hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn cho trẻ không thể tự thở
ngay sau đẻ. HSSS bao gồm giữ ấm và các bước thông đường thở, thông khí áp lực
dương, ấn ngực, đặt nội khí quản và sử dụng thuốc. Tùy vào tình trạng của trẻ,
có thể cần thực hiện một hoặc nhiều bước trong số này để đạt được hiệu quả hồi
phục tối ưu. Các bước này cần được thực hiện kịp thời, chính xác, đảm bảo hiệu
quả và an toàn cho trẻ sơ sinh
2. CHỈ ĐỊNH
- Trẻ không khởi phát
được nhịp thở ngay sau sinh: nguyên nhân có thể do thiếu oxy trong quá trình
chuyển dạ và sinh, ảnh hưởng của thuốc dùng cho mẹ, dị tật não bẩm sinh
- Tắc nghẽn cơ học
đường thở do phân su, chất gây, máu, nút nhầy, bất thường giải phẫu đường thở.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Xem xét không hồi sức
đối với các trường hợp sau:
- Trẻ có tuổi thai <
23 tuần hoặc < 400 gam (nếu cơ sở có năng lực chăm sóc trẻ nhóm tuổi thai
này, có thể xem xét thực hiện hồi sức tùy từng trường hợp)
- Trẻ dị tật bẩm sinh
nặng tiên lượng tử vong gần: thai vô não, ba nhiễm sắc thể 13 (Hội chứng
Patau), ba nhiễm sắc thể 18 (Hội chứng Edwards).
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Người đầu tiên tiếp
xúc với trẻ như nữ hộ sinh, điều dưỡng, kỹ thuật viên, bác sĩ sản khoa
- Người có kỹ năng hồi
sức nâng cao thực hiện được các bước đặt nội khí quản, đặt ống thông tĩnh mạch
rốn thường là bác sĩ nhi/nhi sơ sinh, bác sĩ/kỹ thuật viên gây mê.
- Khi xác định trẻ cần
hồi sức, cần gọi thêm ít nhất 2 người đến hỗ trợ.
- Tại mọi thời điểm
phải có ít nhất một nhân viên y tế thành thạo tất cả các bước hồi sức sơ sinh.
- Tùy theo mức độ hồi
sức, nhân lực cần thiết như sau:
+ Khi trẻ cần hỗ trợ
thông khí áp lực dương, cần ít nhất 02 nữ hộ sinh/điều dưỡng, lý tưởng là 01
bác sĩ và ít nhất 01 nữ hộ sinh/điều dưỡng đã được đào tạo về hồi sức sơ sinh
+ Khi trẻ cần thông khí
áp lực dương và ấn ngực, cần ít nhất 01 bác sĩ, 02 nữ hộ sinh/điều dưỡng
+ Khi trẻ cần đặt nội
khí quản, thuốc adrenalin, cần ít nhất 01 bác sĩ và 03 điều dưỡng/nữ hộ sinh
4.2. Thuốc, thiết bị y
tế và vật tư
4.2.1. Giường sưởi hồi
sức sơ sinh
- 01 Giường hồi sức sơ
sinh có sưởi ấm
+ Đặt cách bàn sinh
hoặc bàn mổ trong vòng 2 mét, dễ dàng tiếp cận và có đủ không gian để thực hiện
hồi sức.
+ Nếu không có đủ
giường hồi sức, nên thiết kế giường hồi sức có thể di chuyển dễ dàng đưa vào
phòng sinh, phòng mổ trước mỗi cuộc sinh.
- Bật giường sưởi 15
phút trước khi sinh
4.2.2. Hỗ trợ cho
đường thở
Thiết bị y tế
- 01 máy hút được cài
đặt áp lực 80-100 mmHg
- 01 đèn soi thanh quản
lưỡi thẳng, đảm bảo đủ độ sáng, với các cỡ:
+ Số 00: trẻ cực non
+ Số 0: trẻ đẻ non
+ Số 1: trẻ đủ tháng
Vật tư
- 01-02 ống nội khí
quản cỡ 2.5; 3.0; 3.5; 4.0, ưu tiên loại không có bóng chèn
- 01- 03 ống hút các cỡ
6F, 8F, 10F, 12F
- 01 que thông nòng
- 01 kéo y tế
- 01 mặt nạ thanh quản
số 1 trong 1 số trường hợp bất thường đường thở
- 01 ống thông mũi -
hầu (sử dụng trong một số trường hợp cần thiết như chẩn đoán trước sinh có khối
u lớn chèn ép vùng hầu họng, hội chứng Pierre Robin)
- Băng dính y tế
- 30 mL dung dịch xà
phòng khử khuẩn
- 30 mL dung dịch sát
khuẩn tay nhanh
4.2.3. Hỗ trợ thông khí
Thiết bị y tế
- 01 bóng tự phồng 240
- 350 mL kèm túi dự trữ oxy hoặc bóng phồng theo lưu lượng có van an toàn áp
lực và áp lực kế hoặc dụng cụ chữ T
- Nguồn khí y tế và bộ
trộn khí giúp kiểm soát nồng độ oxy phù hợp
Vật tư
- 01-02 mặt nạ đủ kích
cỡ cho trẻ cực non, rất non, non và đủ tháng
- 01-02 ống thông dạ
dày cỡ 5F, 6F, 8F
4.2.4. Hỗ trợ tuần
hoàn
Thuốc và Vật tư
- 03-05 ống tiêm loại
1mL, 5mL, 10mL, 20mL, 50mL
- 01-03 kim luồn mỗi
loại: 24G (dùng đặt đường truyền ngoại vi), 18G, 20G và chạc 3 (dùng trong thủ
thuật chọc hút dịch hoặc khí màng phổi)
- Dụng cụ đặt ống thông
tĩnh mạch rốn (Xem Quy trình kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạch rốn - Hướng dẫn
quốc gia 2025)
- 01 ống Adrenalin
1/10.000 (0,1 mg/1mL): chuẩn bị bằng cách pha 1 ống 1 mg/mL với 9 mL dung dịch
natri clorid 0,9%
4.3. Người bệnh
- Sau khi ra đời, trẻ
được lau khô toàn thân kỹ lưỡng, thay khăn khô, đội mũ> Nếu trẻ không thở
được hoặc thở nấc thì kẹp và cắt dây rốn, giữ ấm, kích thích trẻ trong khi di
chuyển đến giường hồi sức.
- Sau mỗi bước hồi sức,
trẻ phải được đánh giá tình trạng hô hấp, nhịp tim và màu da để quyết định bước
tiếp theo
4.4. Hồ sơ bệnh án
- Ghi điểm APGAR, tình
trạng của trẻ khi ra đời
- Ghi cụ thể các biện
pháp hồi sức đã thực hiện cho trẻ, tình trạng của trẻ sau khi hồi sức
- Đánh giá tuổi thai,
cân nặng, tình trạng nước ối và các nguy cơ khác (tình trạng bệnh lý và thai
nghén của người mẹ)
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Nguyên tắc
- Giữ ấm cho trẻ
- Khai thông đường thở
- Thông khí hiệu quả
- Đảm bảo tuần hoàn
- Sử dụng thuốc khi cần
5.2. Các bước hồi sức
Mọi trẻ sinh ra cần
được chăm sóc theo đúng quy trình dành cho trẻ thở được và không thở được theo
hướng dẫn chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm. Ngay sau sinh, cần nhanh chóng thực
hiện chăm sóc và đánh giá theo các bước sau:
Bước 1 - Lau khô và
đánh giá trẻ
Lau khô toàn thân kỹ
lưỡng, thực hiện đánh giá trẻ trong lúc lau khô ngay trên bụng mẹ đối với trẻ
đẻ thường hoặc giữa 2 đùi mẹ đối với trẻ đẻ mổ và thay khăn khô, đội mũ. Đánh
giá ngay:
- Nếu trẻ khóc hoặc thở
được: tiếp tục thực hiện quy trình chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm với da kề da
ít nhất 90 phút và sau khi trẻ hoàn tất cữ bú đầu tiên.
- Nếu trẻ không thở
hoặc thở nấc: tiến hành kẹp cắt rốn, chuyển trẻ sang giường hồi sức, tiếp tục
kích thích trẻ trong khi di chuyển và thực hiện các bước hồi sức sơ sinh tiếp
theo.
Bước 2 - Đặt tư thế và
làm thông thoáng đường thở cho trẻ không thở hoặc thở nấc
- Đặt trẻ nằm ngửa, tư
thế trung gian
- Không hút đàm nhớt và
dịch tiết một cách thường quy cho mọi trẻ không thở, chỉ hút khi có bằng chứng
tắc nghẽn do phân su hoặc đàm nhớt.
- Nếu quan sát thấy
miệng mũi chứa đầy dịch tiết, dùng ống thông hút miệng rồi sau đó hút ở mũi:
+ Hút miệng: đưa ống
thông vào miệng với độ sâu khoảng 5cm, hút trong khi rút ống thông ra.
+ Hút mũi: đưa ống
thông vào mũi với độ sâu khoảng 2-3cm, hút trong khi rút ống thông ra.
+ Trong trường hợp có
dịch lẫn phân su, sử dụng ống thông hút nhớt kích thước lớn từ 10F trở lên để
làm sạch đường thở. Hút dịch ối phân su qua nội khí quản không được khuyến cáo
thường quy.
Bước 3 - Thông khí áp lực
dương
Khi trẻ không tự thở
hoặc thở nấc, thực hiện thông khí áp lực dương bằng bóng và mặt nạ hoặc dụng cụ
hồi sức chữ T nếu có (Dụng cụ hồi sức ống T được ưu tiên chọn lựa). Dụng cụ hồi
sức chữ T được cài áp lực ban đầu PIP 25-30 cmH2O đối với trẻ từ 32 tuần trở lên, 20-25 cmH2O đối với trẻ dưới 32
tuần, PEEP 5-6 cmH2O. Tần số thông khí áp lực dương là 30-60
lần/phút, theo nhịp: “Thở-2-3-Thở-2-3…”.
- Đặt mặt nạ có kích
thước phù hợp, thực hiện thông khí áp lực dương theo đúng quy trình kỹ thuật
(Xem Quy trình kỹ thuật thông khí áp lực dương - Hướng dẫn quốc gia 2025)
- Quan sát lồng ngực
khi bóp bóng 2-3 nhịp đầu tiên. Nếu lồng ngực không di động, thực hiện các bước
điều chỉnh thông khí theo trình tự:
+ Kiểm tra sự áp kín
của mặt nạ
+ Chỉnh lại tư thế đầu
và cổ trẻ
→ Sau đó bóp bóng 5
nhịp, nếu lồng ngực di động, tiếp tục thực hiện bóp bóng. Nếu lồng ngực không
di động:
+ Hút miệng, mũi nếu có
tắc nghẽn
+ Mở miệng trẻ
→ Sau đó bóp bóng 5
nhịp, nếu lồng ngực di động, tiếp tục thực hiện bóp bóng. Nếu lồng ngực không
di động:
+ Tăng áp lực thông khí
Trong vòng 15 giây đầu
tiên (khoảng 10 nhịp bóp bóng) phải đảm bảo lồng ngực di động - là dấu hiệu
thông khí có hiệu quả.
Lưu ý: Nguyên nhân thường
khiến lồng ngực kém di động là mặt nạ không áp kín. Do đó, sau các bước điều
chỉnh mà lồng ngực vẫn không di động hoặc di động kém, cần áp dụng thủ thuật
nâng hàm và giữ mặt nạ bằng 2 tay giúp mặt nạ áp kín hơn.
- Trường hợp nước ối có
phân su đặc quánh: Nếu lồng ngực không di động sau khi thực hiện đúng các bước
điều chỉnh, dùng đèn soi thanh quản để quan sát vùng hầu họng, dùng ống thông
hút nhớt cỡ lớn nhất để hút sạch phân su vùng hầu họng; hút qua khí quản nếu
quan sát thấy dịch ối và phân su gây tắc nghẽn, có thể sử dụng ống hút trực
tiếp hoặc hút qua nội khí quản với bộ phận nối chuyên dụng.
- Nồng độ oxy cài đặt
ban đầu
+ Đối với trẻ <32
tuần: bắt đầu với FiO2 30%
+ Đối với trẻ 32 - 34
tuần: bắt đầu với FiO2 21 - 30%
+ Đối với trẻ ≥35 tuần:
bắt đầu với FiO2 21%
Hình 1: Kỹ thuật thông khí áp lực dương
Lưu ý: Trong quá trình hồi
sức, bất cứ khi nào trẻ bắt đầu khóc và thở, giảm dần và ngừng bóp bóng, đưa
trẻ về da kề da với mẹ. Có thể cần hỗ trợ CPAP hoặc oxy tùy mức độ gắng sức và
tuổi thai.
Bước 4 - Đánh giá lại
trẻ sau 30 giây thông khí hiệu quả
Đánh giá lại trẻ sau 30
giây thông khí hiệu quả (tính từ lúc lồng ngực di động và duy trì lồng ngực di
động theo các nhịp bóp bóng trong thời gian 30 giây)
- Nếu trẻ có nhịp tự
thở: giảm dần tần số thông khí áp lực dương đến khi trẻ tự thở tốt, chuyển
trẻ sang thực hiện da kề da với mẹ, theo dõi sát tình trạng trẻ và thực hiện
các bước chăm sóc thiết yếu tiếp theo.
- Nếu tần số tim
>100 lần/phút nhưng trẻ chưa có nhịp tự thở hiệu quả: Trong một số
trường hợp tần số tim cải thiện và ổn định nhưng trẻ cần thông khí kéo dài, cân
nhắc đặt ống thông dạ dày giảm chướng bụng. Tiếp tục thông khí để chuyển trẻ
lên tuyến trên hoặc đặt nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản hoặc thở máy
cho đến khi trẻ tự thở tốt hơn.
- Nếu tần số tim từ
60 - 100 lần/phút: tiếp tục thông khí áp lực dương, tăng nồng độ oxy
để đạt SpO2
mục tiêu
(Xem SpO2
mục tiêu
trong lưu đồ hồi sức). Đánh giá lại nhịp thở và tần số tim sau 30 giây.
- Nếu tần số tim
dưới 60 lần/phút: Đa số các trường hợp, sau 30 giây thông khí hiệu quả, tần
số tim của trẻ sẽ cải thiện. Do đó nếu tần số tim của trẻ <60 lần/ phút, có
thể thông khí của trẻ chưa được hiệu quả, cần kiểm tra lại kỹ thuật thông khí
và thực hiện các bước điều chỉnh phù hợp đảm bảo lồng ngực di động, tăng nồng
độ oxy. Nếu nhịp tim vẫn <60 lần/phút, xem xét đặt nội khí quản hoặc mặt nạ
thanh quản (nếu có sẵn), thông khí 30 giây. Nếu nhịp tim tiếp tục <60
lần/phút, tăng nồng độ oxy lên 100%, tiến hành ấn ngực phối hợp với thông khí.
Bước 5 - Ấn ngực phối
hợp với thông khí áp lực dương
- Tăng nồng độ oxy lên
100%. Nếu không có bộ trộn điều chỉnh nồng độ oxy, nối bóp bóng (có túi dự trữ)
với nguồn oxy 6 - 10 lít/phút.
- Phối hợp ấn ngực và
thông khí áp lực dương với tỉ lệ 3:1 (3 lần ấn ngực - 1 lần bóp
bóng), trong thời gian 60 giây cung cấp được 90 lần ấn ngực và
30 lần bóp bóng.
Hình 2: Vị trí đứng thông khí và ấn ngực
- Kỹ thuật ấn ngực:
+ Ấn ngực thực hiện ở
vị trí 1/3 dưới xương ức nhưng không đè lên mũi ức (ngay dưới đường nối 2 núm
vú), với độ sâu khoảng 1/3 đường kính trước sau của lồng ngực
+ Ấn ngực và thông khí
đồng bộ theo nhịp “Thở và 1 và 2 và 3 và thở và 1 và 2 và 3 và thở và….” Trong
đó, “thở” là thời điểm bóp bóng, “1”, “2”, “3” là thời điểm ấn ngực xuống, “và”
là thời điểm tay và ngực nâng lên
+ Có 2 cách ấn ngực: kỹ
thuật vòng tay ôm ngực và kỹ thuật 2 ngón tay
- Kỹ thuật vòng tay
ôm ngực:
+ Ấn ngực với 2 ngón
cái và các ngón tay còn lại vòng quanh lồng ngực và nâng đỡ lưng (còn gọi là kỹ
thuật 2 ngón cái hoặc ngón cái - bàn tay)
+ Tạo ra áp lực tưới
máu thì tâm thu và tưới máu mạch vành cao
+ Thường được lựa chọn
trong hồi sức cho trẻ sơ sinh
+ Trường hợp cần đặt
ống thông tĩnh mạch rốn, người ấn ngực di chuyển lên phía đầu trẻ, đứng bên
cạnh người bóp bóng (lúc này đã đặt nội khí quản).
Hình 3: Kỹ thuật vòng tay ôm ngực
- Kỹ thuật 2 ngón
tay:
+ Dùng ngón tay trỏ và
giữa khép lại với nhau, tạo mặt tiếp xúc giữa đầu ngón tay với vị trí ấn ngực
+ Kỹ thuật 2 ngón tay
có thể thực hiện khi đặt tĩnh mạch rốn hoặc khi chỉ có một người vừa thực hiện
bóp bóng và ấn ngực, tuy vậy kỹ thuật này thường không tạo đủ áp lực.
- Nên xem xét đặt
ống nội khí quản khi có chỉ định ấn ngực nếu có thể thực hiện nhanh chóng.
- Chuẩn bị các dụng cụ
đặt ống thông tĩnh mạch rốn sẵn sàng, chuẩn bị thuốc adrenalin 1/10.000
Bước 6 - Đánh giá lại
tần số tim sau 60 giây phối hợp thông khí và ấn ngực
- Nếu tần số tim ≥60
lần/phút: ngưng ấn ngực, tiếp tục thông khí áp lực dương đến khi trẻ tự thở
và tần số tim >100 lần/phút.
- Nếu tần số tim <60
lần/phút: kiểm tra lại các vấn đề sau:
+ Ngực có nâng theo
nhịp bóp bóng?
+ Nội khí quản hoặc mặt
nạ thanh quản có đúng vị trí?
+ Sự đồng bộ 3 lần ấn
tim: 1 bóp bóng mỗi chu kỳ 2 giây?
+ Độ sâu ấn ngực 1/3
đường kính trước sau lồng ngực?
+ Đã chỉnh nồng độ oxy
100%?
- Nếu đã đảm bảo các
vấn đề trên mà tần số tim vẫn < 60 lần/phút, tiếp tục thực hiện phối hợp
thông khí áp lực dương - ấn ngực và chỉ định dùng adrenalin
Bước 7 - Đặt ống thông
tĩnh mạch rốn và dùng adrenalin
- Đặt ống thông tĩnh
mạch rốn (Xem quy trình kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạch rốn - Hướng dẫn quốc
gia)
- Tiêm dung dịch
adrenalin 1:10.000 với liều 0,1 - 0,3 mL/kg/lần qua ống thông tĩnh mạch rốn,
ngay sau đó, tiêm 3 mL dung dịch natri clorid 0,9% sau mỗi lần dùng adrenalin,
có thể lặp lại mỗi 3 - 5 phút nếu cần.
- Lưu ý: Nếu
chưa đặt được ống thông tĩnh mạch rốn, có thể bơm adrenalin bơm qua nội khí
quản với liều 1 mL/kg/lần nhưng hiệu quả adrenalin qua nội khí quản không cao
do khả năng hấp thu thuốc kém.
Bước 8 - Đánh giá trẻ
sau dùng adrenalin
- Nếu tần số tim ≥60
lần/phút: ngưng ấn ngực, tiếp tục thông khí hiệu quả, đánh giá nhịp tự thở,
tần số tim sau 30 giây thông khí cho đến khi trẻ có nhịp tự thở hiệu quả hơn.
- Nếu tần số tim
<60 lần/phút: xem xét các nguyên nhân khác như sốc giảm thể tích trong
trường hợp trẻ thiếu máu nặng, đặc biệt ở các trẻ có tiền căn mất máu như rau
bong non, rau tiền đạo, mẹ xuất huyết âm đạo nhiều, truyền máu song thai. Xem
xét truyền dịch:
+ Dung dịch natri
clorid 0,9% với liều 10 mL/kg trong 5 - 10 phút cho trẻ đủ tháng, đối với trẻ
non tháng, nên truyền chậm hơn.
+ Nếu vẫn còn dấu hiệu
giảm thể tích, có thể lặp lại với liều 10mL/kg.
+ Nếu vẫn không cải
thiện, xem xét các bất thường khác như tràn khí màng phổi và xử trí.
- Tràn khí màng phổi:
đặc biệt trong những trường hợp trẻ không thở, ối xanh, nghi ngờ hít phân su
(Xem bài Kỹ thuật chọc và dẫn lưu khí màng phổi - Hướng dẫn quốc gia 2025)
Bước 9 - Đánh giá hiệu
quả và xử trí trẻ sau hồi sức
- Nếu trẻ có nhịp tự
thở hiệu quả và tần số tim>100 lần/phút: có thể rút nội khí quản, hỗ trợ
thở oxy hoặc CPAP tùy mức độ gắng sức và bệnh lý của trẻ hoặc duy trì thông khí
qua nội khí quản nếu trẻ không có nhịp tự thở hoặc thở không hiệu quả. Ổn định
trẻ và chuyển viện an toàn đến đơn vị có năng lực chăm sóc trẻ sau hồi sức.
Ngưng hồi sức: khi trẻ không có nhịp
tim sau 20 phút thực hiện tất cả các biện pháp hồi sức một cách hiệu quả, có
thể thông báo trẻ đã tử vong cho gia đình.
5.3. Theo dõi sau hồi
sức
- Nếu trẻ khóc và thở
được sau bước thông khí áp lực dương: cho trẻ da kề da với mẹ, thực hiện theo
dõi mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu, sau đó mỗi 2-4 giờ trong 24 giờ tiếp theo.
- Nếu trẻ ổn định sau
bước phối hợp thông khí áp lực dương và ấn ngực: chuyển trẻ về đơn nguyên sơ
sinh hoặc chuyển viện đối với cấp khám chữa bệnh ban đầu
- Nếu trẻ cần đặt nội
khí quản, sử dụng thuốc để ổn định hô hấp và tuần hoàn: ổn định trẻ ngay tại
phòng sinh, phòng mổ, sau đó chuyển viện an toàn lên cấp khám bệnh, chữa bệnh
cao hơn hoặc chuyển trẻ về đơn nguyên sơ sinh
- Kiểm tra và ổn định
đường huyết sau hồi sức
6. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Tràn khí màng phổi:
do thông khí không đúng kỹ thuật, cần đảm bảo bóp bóng đúng áp lực, bóng có van
an toàn. Xử trí: thực hiện chọc dẫn lưu khí màng phổi theo Hướng dẫn quốc gia
về Chăm sóc và Điều trị sơ sinh 2025
- Chấn thương hầu họng
do đặt nội khí quản: người làm hồi sức phải thành thạo, động tác nhẹ nhàng. Nếu
chưa đặt vào được cần rút đèn ra, thông khí bằng bóng- mặt nạ cho trẻ rồi mới
đặt lại
- Gãy xương sườn do ép
tim không đúng vị trí và kỹ thuật: cần xác định đúng vị trí trên xương ức,
không nhấc ngón tay khỏi vị trí trong suốt quá trình ép tim.
7. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2025).
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Hồi sức sơ
sinh, trang 19- 39.
2. Bộ Y tế (2024).
Quyết định số 2175/QĐ-BYT. Hướng dẫn thực hiện kỹ thuật chăm sóc trẻ bằng
phương pháp Kangaroo.
3. American Association
of Pediatrics (2025). Textbook of neonatal resuscitation, 9th edition.
4. Madar J, Roehr CC,
Ainsworth S, Ersdal H, Morley C, Rüdiger M, et al (2021). European
Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of
transition of infants at birth. Resuscitation. 2021;161:291-326.
5. Yamada NK, Szyld E,
Strand ML, Finan E, Illuzzi JL, Kamath-Rayne BD, et al (2024). American Heart
Association and American Academy of Pediatrics Focused Update on Neonatal
Resuscitation: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2024;153(2).
6. World Health
Organization (2022). Early Essential Newborn Care: clinical practice pocket
guide, 2nd edition.
Bảng kiểm Hồi sức sơ sinh
Ngày: Địa
điểm:
Nhân viên được quan
sát:
Quan sát được tiến hành
bởi:
|
TT
|
Nội dung
|
Có
|
Không
|
|
CHUẨN
BỊ DỤNG CỤ
|
|
1.
|
Giường
sưởi bật trước khi sinh 15 phút, khăn lau khô, ống nghe
|
|
|
|
2.
|
Máy hút
được cài đặt áp lực khoảng 80-100 mmHg và ống hút các cỡ 6F, 8F, 10F, 12F
|
|
|
|
3.
|
Đèn soi
thanh quản đảm bảo độ sáng và lưỡi đèn phù hợp kích cỡ trẻ sơ sinh
|
|
|
|
4.
|
Ống nội
khí quản không có bóng chèn số 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
|
|
|
|
5.
|
Que thông
nòng, kéo, băng dính
|
|
|
|
6.
|
Mặt nạ
thanh quản số 1, ống thông mũi hầu
|
|
|
|
7.
|
Mặt nạ đủ
kích cỡ cho trẻ sinh non và đủ tháng
|
|
|
|
8.
|
Bóng tự
phồng (khoảng 240-350 mL) với túi dự trữ oxy có thể tháo rời hoặc dụng cụ chữ
T, hoặc bóng phồng theo lưu lượng với van an toàn áp lực và áp lực kế
|
|
|
|
9.
|
Ống thông
dạ dày số 5F, 6F, 8F, 10F
|
|
|
|
10.
|
Nguồn khí
y tế và bộ trộn khí giúp kiểm soát nồng độ oxy phù hợp
|
|
|
|
11.
|
Ống tiêm
loại 1mL, 5mL, 10mL, 20mL, 50mL
|
|
|
|
12.
|
Kim luồn
24G, 18G, 20G và chạc 3
|
|
|
|
13.
|
Dụng cụ
đặt ống thông tĩnh mạch rốn: găng vô trùng, dao, kéo, kềm kelly cong, dung
dịch sát khuẩn, chỉ cột rốn, ống thông 3.5F, 4F, 5F
|
|
|
|
14.
|
Adrenalin
1/10.000 (0,1 mg/1mL): pha 1 ống 1 mg/mL với 9 mL dung dịch natri clorid 0,9%
|
|
|
|
CHỈ
ĐỊNH HỒI SỨC VÀ THÔNG ĐƯỜNG THỞ
|
|
15.
|
Lau khô
trẻ toàn thân kỹ lưỡng và đánh giá trẻ không thở hoặc thở nấc
|
|
|
|
16.
|
Nếu trẻ
không thở hoặc thở nấc, kẹp cắt rốn và đưa trẻ qua khu vực hồi sức, vừa đi vừa
kích thích trẻ
|
|
|
|
17.
|
Đặt đúng
tư thế trung gian cổ ngửa nhẹ
|
|
|
|
18.
|
Chỉ hút
miệng sau đó hút mũi nếu thấy dịch tắc nghẽn vùng miệng, mũi
|
|
|
|
THÔNG
KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG
|
|
19.
|
Đặt đúng
vị trí mặt nạ
Bóp bóng
đúng kỹ thuật: tần số 30-60 lần/phút (đếm thở - 2 - 3 - thở)
Kiểm tra
sự di động của lồng ngực theo nhịp bóp
|
|
|
|
20.
|
Biết cách
điều chỉnh thông khí đúng
Kiểm tra
sự áp kín của mặt nạ
Chỉnh lại
tư thế
Hút
miệng, mũi khi có tắc nghẽn
Mở miệng
trẻ
Tăng áp
lực thông khí thường được điều chỉnh sau cùng nếu lồng ngực trẻ vẫn không di
động
|
|
|
|
21.
|
Đánh giá
lại sau 30 giây thông khí hiệu quả: tần số tim và nhịp tự thở
Nếu trẻ
tự thở tốt, cho trẻ thực hiện da kề da với mẹ
|
|
|
|
22.
|
Nếu tần
số tim <100 lần/phút, biết cách kiểm tra thông khí đúng
Tiếp tục
thông khí với tăng dần nồng độ oxy
|
|
|
|
23.
|
Nếu tần
số tim <60 lần/phút, tăng oxy lên 100%, chỉ định ấn ngực và xem xét đặt
nội khí quản
|
|
|
|
24.
|
Khi thông
khí áp lực dương kéo dài - Đặt ống thông dạ dày
|
|
|
|
ẤN
NGỰC
|
|
25.
|
Kiểm tra
tần số tim: Nghe tim hoặc sờ mạch rốn trong 6 giây (x10 lần)
|
|
|
|
26.
|
Xác định
vị trí thích hợp để ấn ngực ở 1/3 dưới xương ức, ngay dưới đường nối 2 vú,
tránh mũi ức
|
|
|
|
27.
|
Đảm bảo
đúng kỹ thuật ngón cái: áp lực ấn, giữ tay trên xương ức suốt thời gian ấn
ngực.
|
|
|
|
28.
|
Phối hợp
đồng bộ ấn ngực và bóp bóng theo nhịp: Thở và 1 và 2 và 3 và thở và …(người
ấn tim đọc)
|
|
|
|
ĐẶT
NỘI KHÍ QUẢN
|
|
29.
|
Chọn đúng
cỡ đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, gắn lưỡi đèn đúng, kiểm tra ánh sáng
|
|
|
|
30.
|
Tư thế
bệnh nhân, phụ hút đờm dãi, đưa ống nội khí quản, nối ống với bóng
|
|
|
|
31.
|
Thời gian
đặt nội khí quản không quá 30 giây, nếu không thành công quay lại với thông
khí bằng bóng và mặt nạ
|
|
|
|
THUỐC
|
|
32.
|
Chỉ định
và thực hiện đặt tĩnh mạch rốn
|
|
|
|
33.
|
Chỉ định
cho adrenalin khi tim dưới 60 lần/phút sau 1 phút phối hợp thông khí và ấn
ngực
Cho đúng
liều lượng adrenalin qua tĩnh mạch
|
|
|
|
34.
|
Pha dung
dịch adrenalin: 1 ống 1mg/1 mL hòa 9 mL Natri clorid 0,9% thành 10 ml với
nồng độ 1/10.000
|
|
|
|
35.
|
Bơm
adrenalin qua ống thông tĩnh mạch rốn, liều 0,1-0,3 mL/kg
|
|
|
|
36.
|
Kiểm tra
trẻ có sốc giảm thể tích không: da xanh, mạch nhẹ, tưới máu kém. Chỉ định cho
dịch Natri clorid 0,9% 10 mL/kg
|
|
|
17. CỐ ĐỊNH TẠM THỜI
GÃY XƯƠNG SƠ SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Gãy xương sơ sinh là
chấn thương có thể gặp liên quan sang chấn sản khoa hoặc sau sinh (gãy xương
mắc phải), thường ở xương đòn, xương cánh tay, xương đùi và ít gặp hơn ở các
xương dài khác. Phần lớn gãy xương sơ sinh có tiên lượng tốt nếu được phát hiện
sớm, giảm đau phù hợp, cố định nhẹ nhàng và theo dõi đầy đủ; đa số được điều
trị bảo tồn do khả năng liền xương và tái cấu trúc rất tốt của trẻ sơ sinh.
Cố định tạm thời gãy
xương sơ sinh là kỹ thuật bất động tạm thời vùng xương gãy (không thực hiện nắn
chỉnh trừ khi có chỉ định chuyên khoa) nhằm:
- Giảm đau và giảm cử
động tại ổ gãy;
- Hạn chế tổn thương mô
mềm, mạch máu, thần kinh thứ phát;
- Tạo điều kiện an toàn
trong chăm sóc, vận chuyển và chờ xử trí chuyên khoa;
- Hỗ trợ liền xương
trong các trường hợp điều trị bảo tồn đơn giản.
2. CHỈ ĐỊNH
Thực hiện cố định tạm
thời khi có một trong các tình huống sau:
- Trẻ sơ sinh nghi ngờ
hoặc xác định gãy xương qua thăm khám lâm sàng hoặc X-quang.
- Có sưng nề, đau chói,
giảm cử động tự nhiên của chi, biến dạng chi hoặc tiếng lạo xạo xương.
- Cần bất động tạm
trong quá trình chờ chẩn đoán hình ảnh, hội chẩn chấn thương chỉnh hình hoặc
vận chuyển người bệnh.
- Áp dụng cho các gãy
xương thường gặp ở trẻ sơ sinh như xương đòn, xương cánh tay, xương đùi và một
số gãy xương dài khác theo chỉ định bác sĩ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
tuyệt đối với bất động tạm thời khi nghi ngờ gãy xương. Tuy nhiên, cần ưu tiên
xử trí cấp cứu và thận trọng nếu:
- Trẻ suy hô hấp, sốc
hoặc không ổn định tuần hoàn;
- Nghi ngờ tổn thương
mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang;
- Gãy xương hở, chảy
máu nhiều, tổn thương da rộng;
- Nghi ngờ gãy bệnh lý,
bạo hành, bệnh xương bẩm sinh như tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta).
4. THẬN TRỌNG
- Luôn đánh giá toàn
trạng và dấu hiệu sinh tồn trước khi thao tác.
- Không nắn chỉnh mạnh
tại giường nếu chưa có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.
- Cố định theo nguyên
tắc nhẹ nhàng, đủ vững, không siết chặt, phải kiểm tra tưới máu và vận động đầu
chi sau cố định.
- Với gãy xương cánh
tay ở trẻ sơ sinh, y văn thường mô tả bất động mềm bằng quấn nhẹ hoặc cố định
tay áo vào thân mình, khuỷu gấp khoảng 90 độ; với gãy xương đùi, các phương án
bảo tồn có thể gồm nẹp, băng cố định tạm, đai nắn chỉnh Pavlik (là dụng cụ
chỉnh hình mềm dùng để giữ khớp háng ở tư thế điều trị, chủ yếu trong điều trị
loạn sản/trật khớp háng ở trẻ sơ sinh, chỉ dùng theo chỉ định bác sĩ Chấn
thương Chỉnh hình) hoặc kéo da tùy vị trí và kế hoạch chuyên khoa.
- Gãy xương đòn đơn
thuần thường tiên lượng rất tốt; nhiều trường hợp chỉ cần thao tác tối thiểu và
chăm sóc giảm đau, tránh đè ép vùng tổn thương.
- Nếu có dấu hiệu giảm
tưới máu như thời gian đổ đầy mao mạch CRT >3 giây, cần nới băng ngay.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Nhân lực trực
tiếp
- 01 bác sĩ Nhi/Sơ sinh
hoặc Chấn thương chỉnh hình được phân công thực hiện hoặc chỉ đạo kỹ thuật.
5.1.2. Nhân lực hỗ trợ
- 01 điều dưỡng hỗ trợ
giữ trẻ, chuẩn bị vật tư, theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Khi cần có thêm 01
nhân viên hỗ trợ vận chuyển hoặc hỗ trợ trẻ sơ sinh.
5.2. Thuốc
- Thuốc giảm đau theo y
lệnh nếu cần.
- Nước muối sinh lý
0,9%.
5.3. Vật tư
5.3.1. Dụng cụ vô trùng
- 01 đôi Găng tay sạch
hoặc 01 đôi Găng vô khuẩn khi có vết thương da hoặc thao tác trên vùng da tổn
thương.
- 05 miếng Gạc vô
khuẩn.
- 20 mL Dung dịch sát
khuẩn da trẻ sơ sinh khi có xây xát ngoài da.
- 70 mL Dung dịch rửa
tay nhanh
- 20 mL Xà phòng rửa
tay
5.3.2. Dụng cụ sạch
- 02 cuộn Băng cuộn mềm
các cỡ.
- 02 gói Bông lót mềm.
- Băng dính y tế/băng
keo giấy.
- 02 cái Khăn mềm hoặc
vải mềm.
- 02 cái Tã vải/tã
chéo.
- 01 Áo dài tay để cố
định tay áo vào thân mình trong gãy chi trên nếu áp dụng.
5.3.3. Dụng cụ khác
- 1- 2 cái Nẹp mềm/nẹp
carton/nẹp nhôm bọc mềm cỡ sơ sinh.
- 01 Kéo cắt băng.
- 01 Thước dây.
- Túi cát nhỏ hoặc vật
chèn mềm nếu cần giữ tư thế.
- Phim X-quang/kết quả
chẩn đoán hình ảnh nếu đã có.
5.4. Thiết bị y tế
- 01 Giường sưởi hoặc
giường bệnh sơ sinh.
- 01 Máy theo dõi mạch,
SpO₂ khi cần.
- 01 Đèn chiếu sáng.
- Phương tiện vận
chuyển trẻ an toàn.
5.5. Người bệnh
- Xác định đúng trẻ.
- Đánh giá vị trí nghi
gãy, mức độ đau, biến dạng, sưng nề.
- Đánh giá da vùng cố
định, màu sắc đầu chi, mạch ngoại vi, cử động tự nhiên, phản xạ đau.
- Giữ ấm cho trẻ trong
suốt quá trình thực hiện.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Chỉ định thực hiện,
hội chẩn khoa khi cần.
- Y lệnh thuốc, liều
thuốc.
- Kết quả khám lâm sàng
và chẩn đoán hình ảnh nếu có.
- Phiếu theo dõi sau
thủ thuật.
5.7. Thời gian thực
hiện thủ thuật: Thường
khoảng 30 phút, tùy vị trí gãy, phương thức cố định và mức độ hợp tác của trẻ.
5.8. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Tại
giường bệnh.
5.9. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra thông tin
bệnh nhân.
- Kiểm tra y lệnh, liều
thuốc.
- Kiểm tra biên bản tư
vấn, biên bản hội chẩn.
- Kiểm tra kết quả
X-quang nếu đã có.
- Kiểm tra chỉ định
loại cố định tạm phù hợp với vị trí tổn thương.
6. TIẾN HÀNH
6.1. Các bước thực hiện
Bước 01: Xác định đúng
người bệnh: Đối
chiếu họ tên, mã bệnh án, ngày sinh, vòng nhận diện.
Bước 02: Giải thích cho
thân nhân: Giải
thích mục đích cố định tạm thời, khả năng trẻ khó chịu khi thao tác, sự cần
thiết của theo dõi sau cố định và đánh giá chuyên khoa.
Bước 03: Đánh giá tình
trạng trước thủ thuật: Đánh giá toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, vị trí
nghi gãy, sưng nề, đau, biến dạng. Khám mạch, màu sắc, độ ấm, cử động đầu chi
trước cố định.
Bước 04: Chuẩn bị
thuốc, dụng cụ: Chuẩn
bị băng, nẹp mềm, bông lót, băng dính, khăn mềm, vật liệu cố định phù hợp vị
trí gãy.
Bước 05: Rửa tay thường
quy: Tuân
thủ kiểm soát nhiễm khuẩn.
Bước 06: Đặt tư thế trẻ
phù hợp: Đặt
trẻ nằm yên, giữ ấm, hạn chế di chuyển vùng nghi gãy. Điều dưỡng hỗ trợ giữ trẻ
nhẹ nhàng.
Bước 07: Giảm đau theo
y lệnh nếu cần: Thực
hiện thuốc giảm đau hoặc biện pháp làm dịu không dùng thuốc theo phác đồ giảm
đau cho trẻ sơ sinh.
Bước 08: Lót mềm vùng
cố định: Đặt
lớp bông/gạc/khăn mềm để tránh tì đè da trước khi băng hoặc nẹp.
Bước 09: Cố định tạm
thời theo vị trí tổn thương
- Gãy xương đòn: đặt
tay cùng bên ở tư thế hạn chế cử động, có thể dùng áo/quấn mềm để giảm vận động
vai; tránh siết ép ngực.
Hình 1. Cố định cánh tay cho trường hợp gãy
xương đòn, xương cánh tay
- Gãy xương cánh
tay: cố định mềm cánh tay vào thân mình, khuỷu gấp khoảng 90 độ, có thể
ghim tay áo vào áo trẻ hoặc quấn mềm vào ngực.
Hình 2. Cố định gãy xương cánh tay
- Gãy xương đùi/cẳng
chân: dùng nẹp mềm có lót, cố định trên và dưới ổ gãy; tránh siết chặt, giữ
trục chi tự nhiên.
Bước 10: Kiểm tra sau
cố định: Đánh
giá lại màu sắc da, nhiệt độ đầu chi, mạch ngoại vi nếu sờ được, độ căng nề,
phản ứng đau khi chạm, cử động tự phát của đầu chi.
Bước 11: Hoàn thiện tư
thế chăm sóc: Đặt
trẻ ở tư thế an toàn, tránh đè lên bên tổn thương. Hướng dẫn người chăm sóc cách
bế, thay tã, cho bú để không làm di lệch vùng cố định.
Bước 12: Chỉ định theo
dõi và hội chẩn: Chỉ
định chẩn đoán hình ảnh nếu chưa có; hội chẩn Chấn thương chỉnh hình khi cần,
nhất là với gãy xương đùi, gãy di lệch nhiều, nghi tổn thương thần kinh mạch
máu hoặc gãy bệnh lý.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
trẻ sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Thu dọn dụng cụ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
|
Vấn đề
|
Dấu
hiệu nhận biết
|
Xử trí
|
Phòng
ngừa
|
|
Trẻ kích thích, khóc nhiều, tăng đau
|
Quấy
khóc, co người, đau tăng khi chạm hoặc di chuyển
|
Tạm dừng
thao tác, trấn an, điều chỉnh tư thế, dùng giảm đau theo y lệnh
|
Thao tác
nhẹ nhàng, chuẩn bị đầy đủ, hạn chế kéo xoay chi
|
|
Da bị
chèn ép hoặc xây xát
|
Da đỏ,
vùng da có dấu hiệu bị băng ép chặt, trầy xước, rỉ dịch
|
Nới lỏng
băng, thay lớp lót mềm, xử trí tổn thương da
|
Lót bông
đầy đủ, không băng quá chặt
|
|
Giảm tưới máu đầu chi do băng quá chặt
|
Đầu chi
tím, lạnh, CRT kéo dài, phù tăng
|
Nới hoặc
tháo cố định ngay, đánh giá lại mạch và tưới máu, báo bác sĩ
|
Kiểm tra
đầu chi ngay sau cố định và định kỳ
|
|
Ngưng thở/cơn tím ở trẻ rất
non yếu
|
SpO2
giảm, thở không đều, tím tái
|
Ngừng thủ
thuật, hỗ trợ hô hấp theo quy trình sơ sinh
|
Theo dõi
sát dấu hiệu sinh tồn, thao tác nhanh gọn
|
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
|
Vấn đề
|
Dấu hiệu nhận biết
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Băng/nẹp
quá chặt
|
Đầu chi
tím, lạnh, phù tăng, trẻ đau nhiều
|
Nới lỏng
hoặc tháo cố định, đánh giá lại tuần hoàn đầu chi
|
Kiểm tra
tuần hoàn đầu chi sau cố định và định kỳ
|
|
Tuột,
lỏng hoặc lệch nẹp
|
Nẹp xô
lệch, chi cử động nhiều, đau tăng
|
Cố định
lại đúng kỹ thuật
|
Chọn vật
liệu phù hợp, kiểm tra sau chăm sóc và vận chuyển
|
|
Loét tì
đè, hăm da
|
Da đỏ kéo
dài, phỏng nước, trợt loét
|
Tháo/đổi
vị trí băng, chăm sóc da, báo bác sĩ
|
Lót mềm,
giữ da khô sạch, thay băng khi bẩn/ẩm
|
|
Đau kéo
dài
|
Trẻ quấy
khóc, ít bú, đau khi chạm vùng cố định
|
Đánh giá
lại vị trí gãy, mức độ cố định, dùng giảm đau theo y lệnh
|
Cố định
đúng tư thế, chăm sóc nhẹ nhàng
|
7.3. Biến chứng muộn
|
Vấn đề
|
Dấu hiệu nhận biết
|
Xử trí
|
Phòng ngừa
|
|
Can lệch
hoặc liền xương không đúng trục
|
Biến dạng
chi, vận động bất thường khi tái khám
|
Hội chẩn
Chấn thương chỉnh hình, theo dõi hình ảnh học
|
Cố định
đúng kỹ thuật, tái khám đúng hẹn
|
|
Giả liệt
kéo dài do đau hoặc tổn thương thần kinh đi kèm
|
Trẻ ít cử
động chi sau thời gian dự kiến
|
Đánh giá
thần kinh, X-quang và chuyên khoa
|
Khám thần
kinh đầy đủ từ đầu, phát hiện sớm tổn thương phối hợp
|
|
Hạn chế
vận động khớp
|
Giảm cử
động vai, khuỷu, háng, gối
|
Vật lý
trị liệu/chỉnh hình theo chỉ định
|
Tháo cố
định đúng thời điểm, hướng dẫn vận động
phù hợp sau ổn định
|
|
Bỏ sót
gãy bệnh lý hoặc bạo hành
|
Gãy tái
diễn, nhiều vị trí, bệnh cảnh không phù hợp
|
Đánh giá
nguyên nhân nền, hội chẩn liên chuyên khoa
|
Khai thác
bệnh sử kỹ, xem xét toàn diện
|
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. McDonald TC, Higdon CL,
Cutchen WA. Neonatal Birth Fractures. J Pediatr Soc North Am. 2024;9:100131.
Published 2024 Oct 12. doi:10.1016/j.jposna.2024.100131
2. Carvalho M, Barreto
MI, Cabral J, Balacó I, Alves C. Neonatal upper limb fractures - a narrative overview
of the literature. BMC Pediatr. 2024;24(1):59. Published 2024 Jan 19.
doi:10.1186/s12887-024-04538-z
3. Pavone V, Vescio A,
Montemagno M, et al. Perinatal Femoral Fracture: A Ten-Year Observational Case Series
Study. Children (Basel). 2020;7(10):156. Published 2020 Oct 1.
doi:10.3390/children7100156
9. BẢNG KIỂM CỐ ĐỊNH
TẠM THỜI GÃY XƯƠNG SƠ SINH
|
STT
|
Mô tả bước thực hiện
|
Có
|
Không
|
|
1
|
Bước 01:
Xác định đúng người bệnh
|
|
|
|
2
|
Bước 02:
Thông báo và giải thích cho thân nhân
|
|
|
|
3
|
Bước 03:
Đánh giá tình trạng người bệnh trước thủ thuật
|
|
|
|
4
|
Bước 04:
Chuẩn bị thuốc, dụng cụ
|
|
|
|
5
|
Bước 05:
Rửa tay thường quy
|
|
|
|
6
|
Bước 06:
Đặt tư thế trẻ phù hợp, giữ ấm
|
|
|
|
7
|
Bước 07:
Giảm đau theo y lệnh nếu cần
|
|
|
|
8
|
Bước 08:
Lót mềm vùng cố định
|
|
|
|
9
|
Bước 09:
Cố định tạm thời theo vị trí tổn thương
|
|
|
|
10
|
Bước 10:
Kiểm tra tuần hoàn đầu chi sau cố định
|
|
|
|
11
|
Bước 11:
Hướng dẫn tư thế chăm sóc, bế ẵm, thay tã
|
|
|
|
12
|
Bước 12:
Hoàn thiện hồ sơ, hội chẩn/tái đánh giá khi cần
|
|
|
|
13
|
Bước 13:
Thu dọn dụng cụ, bàn giao người bệnh
|
|
|