|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1396/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI
LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ SẢN PHỤ KHOA - TẬP 2”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y
tế;
Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Biên bản họp
ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật và thẩm định định mức kinh tế - kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh về Sản phụ khoa; Biên bản họp ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên
môn nghiệm thu Quy trình kỹ thuật về hỗ trợ sinh sản;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1.
Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” thuộc Chương Sinh dục nữ và Sản
khoa - Sơ sinh, gồm 50 quy trình kỹ thuật.
Điều
2. Tài
liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 2” ban hành
kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều
3.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2026.
Điều
4.
Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và
Trẻ em; Cục trưởng Cục Quản lý Khám bệnh, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các
Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y
tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các
cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXHVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Trang thông tin điện tử Cục BMTE;
- Lưu: VT; BMTE.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Tri Thức
|
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ
THUẬT
VỀ SẢN PHỤ KHOA
TẬP 2
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1396/QĐ-BYT ngày
15 tháng 05 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
DANH SÁCH THÀNH VIÊN
BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT
TẮT
DANH MỤC KỸ THUẬT
1. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT U TUYẾN VÚ 1 BÊN
2. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT U TUYẾN VÚ 2 BÊN
3. PHẪU THUẬT CẮT ÂM
ĐẠO
4. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT
5. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT
6. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT
7. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT
8. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT
9. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ ÂM ĐẠO TÁI PHÁT
10. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ ÂM HỘ TÁI PHÁT
11. NỘI SOI ÂM ĐẠO
12. CHIẾU TIA SÓNG SIÊU
ÂM HỘI TỤ CƯỜNG ĐỘ CAO (HIFU) U XƠ TỬ CUNG
13. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG
SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI
14. PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ổ BỤNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI
15. PHẪU THUẬT
NỘISOIBUỒNG TỬ CUNG SỬA LẠISẸO MỔ LẤY THAI
16. ĐẶT VÒNG NÂNG TRONG
ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC
17. NẠO SINH THIẾT ỐNG
CỔ TỬ CUNG
18. BỆNH LÝ THIỂU SẢN
TUYẾN VÚ HOẶC TEO TUYẾN VÚ BẰNG CHẤT LIỆU ĐỘN
19. PHỤC HỒI KHUYẾT
HỔNG TUYẾN VÚ BẰNG BƠM MỠ TỰ THÂN
20. CẮT U VÚ LÀNH CÓ HỖ
TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
21. KỸ THUẬT TÁCH MÀNG
ỐI
22. CHÈN GẠC ÂM ĐẠO CẦM
MÁU
23. MASSAGE VÚ THÔNG
TUYẾN SỮA SAU SINH
24. ĐẺ THƯỜNG/ĐẺ SINH
ĐÔI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC CÁC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (TIM, THẬN, GAN, HUYẾT HỌC, NỘI
TIẾT...)
25. THẮT ĐỘNG MẠCH CỔ
TỬ CUNG HAI BÊN
26. XOA BÓP VÚ CHO SẢN
PHỤ SAU SINH
27. PHẪU THUẬT NỘI SOI
KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
28. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT CHỈ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
29. LẤY MÁU TĨNH MẠCH
RỐN THAI NHI
30. ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ
CUNG DỰ PHÒNG ĐẺ NON
31. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI
32. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (BỆNH TIM; THẬN; GAN;
HUYẾT HỌC; NỘI TIẾT…)
33. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI DO BỆNH LÝ SẢN KHOA (RAU TIỀN ĐẠO; RAU BONG NON; TIỀN SẢN GIẬT;
SẢN GIẬT…)
34. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI Ở NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU
35. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC
36. PHẪU THUẬT LẤY THAI
BẢO TỒN TỬ CUNG DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC
37. PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ổ BỤNG CẦM MÁU TRONG CẤP CỨU SẢN PHỤ KHOA
38. TRUYỀN MÁU CHO THAI
NHI QUA DÂY RỐN
39. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG
BỤNG THAI NHI DƯỚI SIÊU ÂM
40. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG
PHỔI THAI NHI DƯỚI SIÊU ÂM
41. NỘI SOI BUỒNG ỐI
ĐỐT DÂY RỐN BẰNG LASER
42. NỘI SOI BUỐNG ỐI
ĐỐT DÂY RỐN BẰNG LƯỠNG CỰC
43. TRUYỀN DỊCH VÀO
BUỒNG ỐI
44. NỘI SOI BUỒNG ỐI
DẪN LƯU BÀNG QUANG THAI NHI
45. NỘI SOI BUỒNG ỐI
DẪN LƯU DỊCH MÀNG PHỔI THAI NHI
46. NỘI SOI CAN THIỆP
THAI NHI ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT BẨM SINH
47. PHẪU THUẬT LẤY QUE
CẤY TRÁNH THAI LẠC CHỖ
48. THỦ THUẬT THÁO QUE
CẤY TRÁNH THAI LẠC CHỖ
49. PHÁ THAI NỘI KHOA
TỪ 10 TUẦN ĐẾN HẾT 12 TUẦN
50. NẠO; HÚT THAI Ở SẸO
MỔ LẤY THAI
LỜI NÓI ĐẦU
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số
1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y
tế đã đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập hành lang pháp lý và kỹ
thuật cho lĩnh vực sản phụ khoa. Các hướng dẫn này là căn cứ khoa học giúp các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng đồng bộ, hiệu quả
các kỹ thuật sản phụ khoa tại Việt Nam.
Trong bối cảnh khoa học
công nghệ y học thế giới có nhiều bước tiến vượt bậc, nhằm mục đích cập nhật
kịp thời các tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật, Bộ
Y tế giao nhiệm vụ cho các đơn vị có năng lực và kinh nghiệm thực hiện rà soát
và xây dựng bộ hướng dẫn quy trình kỹ thuật mới về sản phụ khoa. Cục Bà mẹ và
Trẻ em giữ vai trò chủ trì, điều phối và tổng hợp chung toàn bộ tài liệu.
Quá trình biên soạn đã
huy động trí tuệ của tập thể các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực sản phụ
khoa. Các dự thảo quy trình đã trải qua nhiều vòng thảo luận, góp ý và phản
biện nghiêm túc từ Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập. Nội dung tài liệu
không chỉ kế thừa các kinh nghiệm thực tiễn trong nước mà còn tham khảo sát
thực tế các tài liệu, hướng dẫn quốc tế để đảm bảo tính tiên tiến và chuẩn mực.
Hướng dẫn Quy trình kỹ
thuật về sản phụ khoa - Tập 2 được xây dựng cho các kỹ thuật có trong Phụ lục
số 02 và không có trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã
được Hội đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 50 quy
trình kỹ thuật; thay thế cho các quy trình kỹ thuật tương đương về sản phụ khoa
trong “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản”
ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT
ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Bộ Y tế ghi nhận và
trân trọng cảm ơn sự đóng góp tâm huyết, trách nhiệm của các chuyên gia trong
Hội đồng nghiệm thu và Tổ chuyên gia xây dựng tài liệu, đặc biệt là các Bệnh
viện: Phụ sản Trung ương, Bệnh viện K, Từ Dũ, Phụ sản Hà Nội. Chúng tôi hy vọng
đây sẽ là cuốn cẩm nang chuyên môn hữu ích cho đồng nghiệp trong quá trình hành
nghề.
Trong quá trình biên
tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý
kiến từ quý độc giả đồng nghiệp để Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngày một hoàn
thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Bộ Y tế (qua Cục Bà mẹ và Trẻ em), chúng
tôi xin tiếp thu và cập nhật trong những lần ban hành sau.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Tri Thức
THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
|
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Nguyên tắc xây dựng
và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a. Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành, bảo đảm đầy
đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến các
bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết thúc
thực hiện kỹ thuật;
b. Thời gian thực hiện
kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định
trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ
biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển
khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục
và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn
biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh;
c. Ngoài địa điểm thực
hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng
thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật,
kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ
thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu
thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp
cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng
phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu
theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nguyên tắc áp dụng
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám
bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Trường hợp cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại mục 1, căn cứ trên Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây
dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.
b. Tài liệu chuyên môn
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho
các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 và không có trong Phụ lục số 01 Thông
tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ
thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.
c. Người thực hiện các
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp
với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật
Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp
được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp
được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm
vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh,
chữa bệnh.
d. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có
thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép
theo quy định hiện hành.
đ. Trong quá trình
triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu
cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động
cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Bà mẹ và Trẻ em) để xem xét,
cập nhật và ban hành áp dụng trong cả nước.
DANH SÁCH THÀNH VIÊN
BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH
Chỉ đạo biên soạn
|
GS.TS.
Trần Văn Thuấn
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Tri Thức
|
Thứ
trưởng Bộ Y tế
|
|
ThS.BS.
Đinh Anh Tuấn
|
Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
Tham
gia biên soạn, thẩm định phần sản phụ khoa
|
|
ThS.BS.
Đinh Anh Tuấn
|
Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
BSCKII.
Nguyễn Văn Chi
|
Phó Cục
trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
TS.BS.
Vương Ánh Dương
|
Phó Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
GS.TS.
Nguyễn Duy Ánh
|
Giám đốc
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
|
|
PGS.TS.
Lê Hoài Chương
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
|
|
PGS.TS.
Vũ Văn Du
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Thị Thu Hà
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
PGS.TS.
Vũ Bá Quyết
|
Nguyên
Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
|
|
GS.TS.
Trần Danh Cường
|
Nguyên
Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
|
|
BSCKII.
Trần Ngọc Hải
|
Giám đốc
Bệnh viện Từ Dũ
|
|
PGS.TS.
Hoàng Thị Diễm Tuyết
|
Giám đốc
Bệnh viện Hùng Vương
|
|
PGS.TS.
Vũ Văn Tâm
|
Giám đốc
Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
|
|
BSCKII.
Phạm Thanh Hải
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Đỗ Xuân Vinh
|
Phó Giám
đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
|
|
TS.BS. Vũ
Kiên
|
Phó Giám
đốc, Trưởng khoa Ngoại Vú phụ khoa - Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
|
|
TS.BS.
Đặng Thị Hồng Thiện
|
Trưởng
phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS.
Trương Lê Vân Ngọc
|
Trưởng
phòng Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Mạnh Thắng
|
Trưởng
khoa Điều trị theo yêu cầu - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS. BS.
Nguyễn Văn Thắng
|
Trưởng
khoa Phụ ung thư - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Quảng Bắc
|
Trưởng
khoa Sản nhiễm khuẩn - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS.
Đào Thị Hoa
|
Trưởng
khoa Khám bệnh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII.
Hà Duy Tiến
|
Trưởng
khoa Kế hoạch hóa gia đình - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII.
Vũ Ngân Hà
|
Trưởng
khoa Sản thường - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS Vũ
Văn Khanh
|
Trưởng
khoa đẻ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS.
Đoàn Thị Phương Lam
|
Trưởng
khoa Khám theo yêu cầu - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Lê
Minh Trác
|
Giám đốc
Trung tâm sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Đỗ
Văn Lợi
|
Trưởng
Đơn vị chống đau - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII.
Bạch Minh Thu
|
Trưởng
khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS.
Nguyễn Vũ Thủy
|
Trưởng
khoa Vi sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS.
Mai Trọng Dũng
|
Phó
Trưởng khoa phụ trách Khoa Phụ ngoại, Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS Đàm
Thị Quỳnh Liên
|
Phó
trưởng khoa Phụ ngoại - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII.
Phạm Hải Hà
|
Phó
Trưởng khoa Sản bệnh lý - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS.
Đặng Anh Linh
|
Trưởng
khoa Phụ Nội tiết - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Lê
Trí Chinh
|
Trưởng
khoa Ngoại Phụ khoa - Bệnh viện K
|
|
BSCKII.
Phan Đỗ Quốc Thanh
|
Trưởng
khoa Cấp cứu sinh - Trung tâm Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Huế
|
|
BSCKII.
Bùi Văn Hoàng
|
Trưởng
phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Nguyễn Thị Thu Hiền
|
Trưởng
phòng Chỉ đạo tuyến - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Trịnh Nhựt Thư Hương
|
Trưởng
khoa Chăm sóc trước sinh - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Võ Thanh Nhân
|
Trưởng
khoa Ung bướu phụ khoa - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Nguyễn Văn Hưng
|
Trưởng
khoa Phụ - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Lê Ngọc Diệp
|
Trưởng
khoa Nội soi - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
TS.BS.
Trần Nhật Thăng
|
Trưởng
khoa Phụ sản - Bệnh viện Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
PGS.TS.
Lê Thị Anh Đào
|
Trưởng
khoa Phụ ngoại - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
|
|
BSCKII.
Nguyễn Văn Tiến
|
Trưởng
khoa Ngoại phụ khoa - Bệnh viện Ung bướu Hồ Chí Minh
|
|
BSCKII.
Vũ Thị Nguyệt Ánh
|
Phó
trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
|
|
Thư ký
biên soạn
|
|
|
ThS.BS.
Dương Thị Hải Ngọc
|
Chuyên
viên chính Phòng Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
CN. Trần
Thị Minh Hương
|
Chuyên
viên chính Phòng Chăm sóc Bà mẹ và Trẻ em - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
ThS.BS.
Đoàn Thị Thu Trang
|
Phó
Trưởng Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
Ths.Bs.
Nguyễn Thanh Hải
|
Phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BS.
Nguyễn Tấn Đạt
|
Phòng Chỉ
đạo tuyến - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII.
Trần Thị Ngọc
|
Khoa Khám
phụ khoa - Bệnh viện Từ Dũ
|
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT
TẮT
|
Từ viết tắt
|
Nghĩa đầy đủ
|
|
CCTC
|
Cơn co tử
cung
|
|
CTC
|
Cổ tử
cung
|
|
DCTC
|
Dụng cụ
tử cung
|
|
ĐM rốn
|
Động mạch
rốn
|
|
QCTT
|
Que cấy
tránh thai
|
|
TDMP
|
Tràn dịch
màng phối
|
|
TM
|
Tĩnh mạch
|
|
TTTS
|
Hội chứng
truyền máu song thai
|
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT trong quyển (cột 1)
|
STT trong phụ lục 2 (cột 2)
|
STT của chương (cột 3)
|
Tên chương (cột 4)
|
Mã liên kết (cột 5)
|
Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 2
Thông tư số 23/2024/TT-BYT (cột 6)
|
|
1.
|
4025
|
1
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật nội soi cắt u tuyến vú 1 bên
|
|
2.
|
4026
|
2
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật nội soi cắt u tuyến vú 2 bên
|
|
3.
|
4060
|
36
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật cắt âm đạo
|
|
4.
|
4068
|
44
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật cắt khối ung thư buồng trứng tái phát
|
|
5.
|
4070
|
46
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật cắt khối ung thư thân tử cung tái phát
|
|
6.
|
4071
|
47
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật nội soi cắt khối ung thư thân tử cung tái phát
|
|
7.
|
4072
|
48
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật cắt khối ung thư cổ tử cung tái phát
|
|
8.
|
4073
|
49
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật nội soi cắt khối ung thư cổ tử cung tái phát
|
|
9.
|
4074
|
50
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật cắt khối ung thư âm đạo tái phát
|
|
10.
|
4075
|
51
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật cắt khối ung thư âm hộ tái phát
|
|
11.
|
4077
|
53
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Nội soi
âm đạo
|
|
12.
|
4097
|
73
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Chiếu tia
sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU) u xơ tử cung
|
|
13.
|
4118
|
94
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật mở bụng sửa lại sẹo mổ lấy thai
|
|
14.
|
4119
|
95
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật nội soi ổ bụng sửa lại sẹo mổ lấy thai
|
|
15.
|
4120
|
96
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phẫu
thuật nội soi buồng tử cung sửa lại sẹo mổ lấy thai
|
|
16.
|
4130
|
106
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Đặt vòng
nâng trong âm đạo điều trị sa sinh dục
|
|
17.
|
4165
|
141
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Nạo sinh
thiết ống cổ tử cung
|
|
18.
|
4186
|
162
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Bệnh lý
thiểu sản tuyến vú hoặc teo tuyến vú bằng chất chất liệu độn
|
|
19.
|
4190
|
166
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Phục hồi
khuyết hổng tuyến vú bằng bơm mỡ tự thân
|
|
20.
|
4192
|
168
|
13 - Sinh
dục nữ
|
|
Cắt u vú
lành có hỗ trợ hút chân không (VABB) dưới hướng dẫn siêu âm
|
|
21.
|
4198
|
1
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Kỹ thuật
tách màng ối
|
|
22.
|
4199
|
2
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Chèn gạc
âm đạo cầm máu
|
|
23.
|
4202
|
5
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Massage
vú thông tuyến sữa sau sinh
|
|
24.
|
4215
|
18
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Đẻ
thường/đẻ sinh đôi trên người bệnh mắc các bệnh lý toàn thân (tim, thận, gan,
huyết học, nội tiết...)
|
|
25.
|
4234
|
37
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Thắt động
mạch cổ tử cung hai bên
|
|
26.
|
4239
|
42
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Xoa bóp
vú cho sản phụ sau sinh
|
|
27.
|
4246
|
49
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật nội soi khâu vòng cổ tử cung
|
|
28.
|
4247
|
50
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật nội soi cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung
|
|
29.
|
4249
|
52
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Lấy máu
tĩnh mạch rốn thai nhi
|
|
30.
|
4250
|
53
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Đặt vòng
nâng cổ tử cung dự phòng đẻ non
|
|
31.
|
4253
|
56
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật lấy thai trường hợp đa thai
|
|
32.
|
4254
|
57
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật lấy thai trường hợp đa thai trên người bệnh mắc bệnh lý toàn thân (bệnh
tim; thận; gan; huyết học; nội tiết…)
|
|
33.
|
4255
|
58
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật lấy thai trường hợp đa thai do bệnh lý sản khoa (rau tiền đạo; rau bong
non; tiền sản giật; sản giật…)
|
|
34.
|
4256
|
59
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật lấy thai trường hợp đa thai ở người bệnh có bệnh truyền nhiễm lây qua
đường máu
|
|
35.
|
4262
|
65
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật cắt tử cung do rau cài răng lược
|
|
36.
|
4263
|
66
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật lấy thai bảo tồn tử cung do rau cài răng lược
|
|
37.
|
4267
|
70
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật nội soi ổ bụng cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa
|
|
38.
|
4274
|
77
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Truyền
máu cho thai nhi qua dây rốn
|
|
39.
|
4275
|
78
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Chọc hút
dịch màng bụng thai nhi dưới siêu âm
|
|
40.
|
4276
|
79
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Chọc hút
dịch màng phổi thai nhi dưới siêu âm
|
|
41.
|
4277
|
80
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Nội soi
buồng ối đốt dây rốn bằng laser
|
|
42.
|
4278
|
81
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Nội soi
buồng ối đốt dây rốn bằng lưỡng cực
|
|
43.
|
4280
|
83
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Truyền
dịch vào buồng ối
|
|
44.
|
4282
|
85
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Nội soi
buồng ối dẫn lưu bàng quang thai nhi
|
|
45.
|
4283
|
86
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Nội soi
buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi
|
|
46.
|
4284
|
87
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Nội soi
can thiệp thai nhi điều trị dị tật bẩm sinh
|
|
47.
|
4322
|
125
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phẫu
thuật lấy que cấy tránh thai lạc chỗ
|
|
48.
|
4323
|
126
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Thủ thuật
tháo que cấy tránh thai lạc chỗ
|
|
49.
|
4326
|
129
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Phá thai
nội khoa từ 10 tuần đến hết 12 tuần
|
|
50.
|
4330
|
133
|
14 - Sản
khoa - Sơ sinh
|
|
Nạo; hút
thai ở sẹo mổ lấy thai
|
1. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT U TUYẾN VÚ 1 BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Các u vú lành tính bao
gồm u xơ tuyến vú, xơ nang tuyến vú hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động
sinh dục và các loại khác như u nhú, u mỡ, … hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn.
Phần lớn các u vú lành
tính có thể theo dõi định kì. Phẫu thuật được chỉ định khi u kích thước lớn
hoặc gây đau, khó chịu cho người bệnh.
Áp dụng kỹ thuật nội
soi hỗ trợ bóc u vú lành tính có ưu điểm là bóc được nhiều u ở các vị trí khác
nhau và hạn chế tối đa sẹo mổ, đạt kết quả thẩm mỹ cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- U vú lành tính trên
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc tế bào.
- Kích thước u lớn >
2cm
- U nhỏ nhưng đây đau,
khó chịu cho người bệnh.
- Không phù hợp lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết, cần lấy u để chẩn đoán.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Bệnh lý toàn thân
nặng nề.
4. TRẬN TRỌNG
- Bệnh nhân cao tuổi
- Bệnh nhân béo phì,
hút thuốc lá
- Dị ứng thuốc nặng.
- Bệnh nhân có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1,5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da đường nếp lằn
nách hoặc nếp lằn vú.
- Sử dụng van dài nâng
tuyến vú lên. Bóc tách các khối u xơ mặt dưới của tuyến vú bằng dao điện lưỡng
cực hoặc Ligasure.
- Lấy bệnh phẩm qua
đường rạch.
- Đặt dẫn lưu.
- Kiểm tra cầm máu.
- Khâu đóng da.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại.
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật.
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày.
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách.
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu.
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Kirby I.B, Master
Techniques in General Surgery: Breast Surgery 5th.
3. Hung-Wen Lai,
Endoscopy-assisted surgery for the management of benign breast tumors: technique,
learning curve, and patient-reported outcome from preliminary 323 procedures, 2017.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
2. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT U TUYẾN VÚ 2 BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Các u vú lành tính bao
gồm u xơ tuyến vú, xơ nang tuyến vú hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động
sinh dục và các loại khác như u nhú, u mỡ, … hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn.
Phần lớn các u vú lành
tính có thể theo dõi định kì. Phẫu thuật được chỉ định khi u kích thước lớn
hoặc gây đau, khó chịu cho người bệnh.
Áp dụng kỹ thuật nội
soi hỗ trợ bóc u vú lành tính có ưu điểm là bóc được nhiều u ở các vị trí khác
nhau và hạn chế tối đa sẹo mổ, đạt kết quả thẩm mỹ cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- U vú lành tính 2 bên
trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc tế bào.
- Kích thước u lớn >
2cm.
- U nhỏ nhưng đây đau,
khó chịu cho người bệnh.
- Không phù hợp lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết, cần lấy u để chẩn đoán.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Bệnh lý toàn thân
nặng nề.
4. TRẬN TRỌNG
- Bệnh nhân cao tuổi.
- Bệnh nhân béo phì,
hút thuốc lá.
- Dị ứng thuốc nặng.
- Bệnh nhân có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế …
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác.
+ Quần, áo thủ thuật.
+ Quần áo người bệnh.
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần).
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.7. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.8. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da đường nếp lằn
nách hoặc nếp lằn vú.
- Sử dụng van dài nâng
tuyến vú lên. Bóc tách các khối u xơ mặt dưới của tuyến vú bằng dao điện lưỡng
cực hoặc Ligasure.
- Lấy bệnh phẩm qua
đường rạch.
- Đặt dẫn lưu.
- Kiểm tra cầm máu.
- Khâu đóng da.
- Tiến hành tương tự
với bên đối diện.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Kirby I.B, Master Techniques
in General Surgery: Breast Surgery 5th.
3. Hung-Wen Lai,
Endoscopy-assisted surgery for the management of benign breast tumors: technique,
learning curve, and patient-reported outcome from preliminary 323 procedures, 2017.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
3. PHẪU THUẬT CẮT ÂM
ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật ung thư âm
đạo nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư tại âm đạo kèm vét hạch vùng, được chỉ định
cho giai đoạn sớm của bệnh:
- Cắt bỏ rộng rãi khối
u âm đạo có thể:
+ Cắt âm đạo bán phần
trong ung thư âm đạo 1/3 dưới
+ Cắt tử cung toàn bộ +
bán phần âm đạo trong ung thư âm đạo 1/3 trên
- Vét hạch vùng bẹn
hoặc chậu tùy thuộc vào vị trí khối u âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư âm đạo giai
đoạn I
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân quá già,
yếu có các bệnh phối hợp
- Ung thư âm đạo giai
đoạn II, III, IV
4. THÂN TRỌNG:
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ thuật,
bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Kĩ thuật cắt âm
đạo 1/3 trên kèm theo cắt tử cung triệt căn.
Thì 1: Mở bụng: Rạch da theo
đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm
Thì 2: Thăm dò đánh giá tổn
thương trong bụng
Thì 3: Vét hạch chậu, có thể
sinh thiết/vét hạch chủ bụng nếu nghi ngờ
Thì 4: Cắt tử cung triệt căn
và cắt âm đạo bán phần
- Sau khi phẫu tích để
cắt tử cung triệt căn, tách bàng quang phía trước và trực tràng phía sau đến âm
đạo 1/3 giữa
- Cắt sâu âm đạo và tổ
chức xung quanh, diện cắt cách bờ u ≥ 2 cm, đến tổ chức lành qua sinh thiết tức
thì diện cắt.
- Đóng mỏm cụt âm đạo,
phủ phúc mạc mỏm cắt
- Đặt dẫn lưu ở túi
cùng Douglas
Thì 5: Kiểm tra, xếp ruột,
đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
6.2. Đối với ung thư âm
đạo 1/3 dưới
Thì 1: Vét hạch bẹn 2 bên
- Đường rạch dài 10
-12cm theo nếp lằn bẹn
- Phẫu tích tổ chức
dưới da rộng rãi lên trên và xuống dưới
- Vạt trên phẫu tích
sâu đến cân cơ chéo lớn đi xuống cung đùi, lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân
Camper và cân sàng (hạch bẹn nông), qua lỗ mở của cân sàng lấy hết tổ chức mỡ,
hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu)
- Vạt dưới: Phẫu tích
và bộc lộ tĩnh mạch hiển, cố gắng bảo tồn, theo tĩnh mạch hiển đi dọc lên tìm
vị trí đổ vào tĩnh mạch bẹn.
- Sau khi vét hạch phải
kiểm tra kĩ cầm máu bằng dao điện
- Đặt dẫn lưu diện mổ
- Khâu phục hồi vạt da
Thì 2: Cắt bán phần âm đạo
- Đường rạch da quanh
chu vi âm đạo tiếp giáp âm
- Phẫu thích tách âm
đạo khỏi niệu đạo bàng quang thành trước, tách trực tràng - âm đạo thành sau
- Cắt âm đạo qua tổn
thương > 2cm đảm bảo diện cắt âm tính
- Kiểm tra cầm máu
- Khâu lại thành âm đạo
vào âm hộ.
- Đặt sonde tiểu.
7. THEO DÕI SAU MỔ
- Các chỉ số sinh tồn:
theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở… trong 24 - 48 h đầu.
- Các tai biến, biến
chứng: của gây mê, của phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ…)
8. TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ
1. Phẫu thuật ung thư
âm đạo 1/3 trên
a. Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm
rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng
parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế
những tai biến có thể xảy ra, xử lý kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối
lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng quang.
b. Chảy máu trong: theo dõi dịch dẫn lưu
Duglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu
c. Dò niệu quản - âm
đạo:
vì dò
ở đoạn cuối của niệu quản nên có thể sữa chữa bằng cắm niệu quản vào bàng quang
d. Hẹp niệu quản: Đặt sonde J-J
e. Dò bàng quang - âm
đạo:
Lỗ dò
bé: lưu sonde tiểu, kháng sinh, chống viêm. Lỗ dò lớn: phẫu thuật khâu đóng lỗ
rò
f. Rối loạn chức năng
bàng quang - niệu đạo: Rối loạn này có xu hướng khỏi dần sau 1 đến 2
tuần.
g. Nang bạch huyết vùng
tiểu khung:
dùng
kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
h. Tắc ruột: do dính hoặc do dây
chằng
i. Áp xe tồn dư: phải tách và dẫn lưu
theo đường âm đạo.
2. Ung thư âm đạo 1/3
dưới
2.1. Thì vét hạch
a. Chú ý: hạch di căn
ung thư xâm lấn và dính vào mạch máu, phải thận trọng tránh làm tổn thương động
mạch và tĩnh mạch đùi. Cầm máu kỹ các mạch máu chọc qua cân sàng đi lên, dễ gây
chảy máu trong và sau phẫu thuật. Trường hợp không thể bảo tồn được tĩnh mạch
hiển có thể thắt.
b. Chảy máu: do tổn
thương mạch máu khi vét hạch, do không cầm máu tốt: phải phẫu thuật và cầm máu
lại, theo dõi dịch qua dẫn lưu.
c. Ứ dịch: do dẫn lưu
bị tắc, bị gấp, phải chỉnh lại dẫn lưu hoặc tách vết mổ.
d. Toác vết mổ: do
nhiễm khuẩn hoặc do ứ dịch: phải chăm sóc vết mổ, khi sạch có thể khâu thì 2.
2.2 Thì cắt âm đạo
a. Tổn thương các tạng
lân cận: do u xâm lấn bàng quang, vách trực tràng - âm đạo, thủng trực tràng.
Xử trí theo mức độ tổn
thương: nhẹ: khâu phục hồi; nặng: phải mở hậu môn nhân tạo, mở thông bàng
quang.
b. Chảy máu do cầm máu
không tốt: khâu cầm máu lại
c. Toác vết mổ: thường
do nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2
d. Rò trực tràng - âm
đạo: chăm sóc và phục hồi lỗ rò, khi cần phải làm hậu môn nhân tạo.
e. Nhiễm khuẩn vết mổ:
kháng sinh theo kháng sinh đồ, cắt chỉ cách quãng, chăm sóc vết mổ hàng ngày.
f. Huyết khối tĩnh mạch
sâu sau mổ (TM chậu, TM chủ bụng...): có thể dẫn đến tắc mạch phổi gây tử vong.
Dự phòng bằng cách tiêm chống đông dự phòng trước và sau mổ, vận động sớm sau
mổ. Điều trị: chống đông, đeo tất áp lực, đặt màng ngăn tĩnh mạch chủ bụng dưới
hướng dẫn màn tăng sáng trong trường hợp huyết khối có nguy cơ di chuyển.
4. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư buồng trứng
giai đoạn tiến triển thường tái phát sau khi kết thúc điều trị ban đầu. Tái
phát chủ yếu xảy ra trong ổ bụng, hiếm gặp ở các cơ quan ngoài ổ bụng. Tổn
thương tái phát trong ổ bụng có biểu hiện đa dạng, từ tổn thương đơn ổ đến lan
tỏa phúc mạc, hoặc xâm lấn các tạng trong ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư buồng trứng
tái phát nhạy với platinum (tái phát ≥ 6 tháng sau khi kết thúc hóa trị).
- Bệnh nhân có thể
trạng tốt, tổn thương khu trú, và được đánh giá có khả năng phẫu thuật loại bỏ
hoàn toàn khối u (R0).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân mắc các
bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.
- Tái phát với di căn
xa ngoài ổ bụng.
4. THẬN TRỌNG
- Cần đặc biệt thận
trọng đối với các bệnh nhântrải qua nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính
và tổn thương các cơ quan lân cận cao.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuât viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuât viên phụ: 03
bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy,…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Thì 1: Vào ổ bụng
- Rạch da theo đường
trắng giữa.
- Gỡ dính ruột hoặc các
tạng trong ổ bụng nếu có.
Thì 2: Kiểm tra ổ bụng
và đánh giá tổn thương
- Quan sát toàn bộ ổ
bụng, đánh giá:
+ Tình trạng dịch ổ
bụng.
+ Tổn thương tại phúc
mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.
Thì 3: Cắt bỏ khối u
tái phát
Trường hợp bệnh nhân đã
phẫu thuật cắt u triệt để trước đó:
- Tùy vị trí u tái
phát, phẫu tích cẩn thận để loại bỏ khối u.
- Nếu u xâm lấn các
tạng trong ổ bụng:
+ Phẫu tích đảm bảo lấy
hết u, bảo tồn tối đa phần tạng lành.
+ Có thể cắt một phần
hoặc toàn bộ tạng bị xâm lấn, ví dụ:
▪ Ruột: Cắt đoạn ruột bị
xâm lấn, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng thiết bị khâu nối cơ học (stapler,
contour), có hoặc không làm hậu môn nhân tạo.
▪ Bàng quang: Cắt một phần
hoặc toàn bộ, có hoặc không tạo hình bàng quang.
▪ Niệu quản, lách, tụy,
gan: Cắt phần bị xâm lấn.
- Đánh giá di căn hạch,
nếu có hạch lớn hoặc di căn, phẫu tích cẩn thận để lấy hạch.
Trường hợp bệnh nhân
phẫu thuật bảo tồn trước đó:
- Thực hiện cắt toàn bộ
tử cung và buồng trứng:
+ Bóc tách, thắt và cắt
bó mạch buồng trứng.
+ Cắt dây chằng tròn
hai bên.
+ Phẫu tích đẩy bàng
quang ra trước, tách khỏi cổ tử cung.
+ Phẫu tích mặt sau cổ
tử cung với trực tràng.
+ Thắt động mạch tử
cung hai bên, bộc lộ rõ niệu quản.
+ Cắt bỏ toàn bộ tử
cung.
+ Khâu kín mỏm cắt âm
đạo.
+ Kiểm tra cầm máu.
+ Phục hồi phúc mạc
tiểu khung.
- Đánh giá tổn thương
tại các vị trí khác, nếu còn u, thực hiện cắt bỏ như trường hợp trên.
Thì 4: Kiểm tra cầm máu
- Kiểm tra kỹ cầm máu,
đặt ống dẫn lưu nếu cần.
Thì 5: Đóng ổ bụng
- Đóng đường rạch bụng
theo các lớp giải phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. THEO DÕI
Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch,
huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.
Tai biến và biến chứng:
+ Liên quan đến gây mê.
+ Liên quan đến phẫu
thuật (chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).
7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1.Trong phẫu thuật
- Gỡ dính ruột: Có thể
gây rách thanh mạc hoặc thủng ruột.
- Phẫu tích lấy u: Có
thể gây tổn thương niệu quản, bàng quang, lách, gan, hoặc tụy.
- Lấy hạch di căn: Có
thể gây rách mạch máu hoặc tổn thương thần kinh bịt do hạch xâm lấn.
- Xử trí: Khâu vết
rách/thủng, khâu nối mạch máu hoặc thần kinh ngay trong mổ.
2. Chảy máu sau mổ
- Nguyên nhân: Chảy máu
từ mỏm cắt, vị trí buộc chỉ, hoặc rối loạn đông máu.
- Biểu hiện: Choáng,
tụt huyết áp, thiếu máu cấp, dịch ổ bụng.
- Xử trí: Phẫu thuật
lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể
tích tuần hoàn.
3.Tắc ruột
- Nguyên nhân: Dính
ruột hoặc dây chằng.
- Xử trí: Điều trị nội
khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại để xử trí
nguyên nhân.
4. Áp xe tồn dư
- Xử trí: Tách và dẫn
lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.
5.Tắc mạch
- Huyết khối tĩnh mạch
sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến
tử vong.
- Dự phòng: Tiêm thuốc
chống đông, vận động sớm sau mổ.
- Điều trị: Dùng thuốc
chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới
màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.
6. Nhiễm trùng vết mổ
- Xử trí: Tách vết mổ,
cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống
viêm.
5. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt khối ung
thư thân tử cung tái phát nhằm loại bỏ khối u tái phát của ung thư nội mạc tử
cung hoặc sarcoma tử cung, thường ở bệnh nhân đã được điều trị trước đó (phẫu
thuật, xạ trị, hoặc hóa trị). Phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao do khối u tái
phát thường nằm sâu trong tiểu khung, trên nền mô dính hoặc xơ hóa từ các điều
trị trước.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư thân tử cung
tái phát khu trú, chưa có di căn xa ngoài ổ bụng.
- Có khả năng phẫu
thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân cao tuổi,
sức khỏe yếu, hoặc mắc các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.
- Ung thư tái phát lan
rộng, nhiều vị trí, không thể cắt bỏ sạch, hoặc đã di căn xa.
4. THẬN TRỌNG
- Cần đặc biệt thận
trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung hoặc đã trải qua
nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận
cao.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy,…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 4 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Thì 1: Vào ổ bụng
- Rạch da theo đường
trắng giữa.
- Gỡ dính ruột hoặc các
tạng trong ổ bụng nếu có.
Thì 2: Kiểm tra ổ bụng
và đánh giá tổn thương
- Quan sát toàn bộ ổ
bụng, đánh giá tình trạng dịch, tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan và hạch ổ
bụng.
Thì 3: Cắt bỏ khối u
tái phát
- Phẫu tích cẩn thận để
bộc lộ khối u, xác định rõ các cấu trúc xung quanh (niệu quản, bó mạch chậu,
bàng quang, trực tràng).
- Xử trí tùy theo vị
trí và mức độ xâm lấn của khối u:
+ U tái phát nhỏ, không
xâm lấn: Cắt
rộng khối u, đảm bảo rìa diện cắt âm tính.
+ U tái phát xâm lấn
rộng:
▪ Bàng quang: Cắt bán phần
bàng quang, khâu phục hồi. Nếu u tại vị trí lỗ niệu quản, cắm lại niệu
quản-bàng quang và đặt sonde JJ.
▪ Niệu quản: Cắt đoạn
niệu quản, nối tận-tận, đặt sonde JJ, hoặc cắm niệu quản-bàng quang, hoặc đưa
niệu quản ra da.
▪ Trực tràng hoặc ruột
non: Cắt đoạn trực tràng hoặc ruột non, khâu nối tận-tận hoặc làm hậu môn nhân
tạo.
▪ Động/tĩnh mạch, thần
kinh bịt: Bảo tồn nếu có thể; nếu không, cắt đoạn mạch hoặc thần kinh bị xâm
lấn, tạo hình mạch máu hoặc khâu nối thần kinh.
+ Tái phát trong tiểu
khung: Có
thể kết hợp xạ trị trong mổ (IORT) ngay sau cắt u.
+ Tái phát ngoài tiểu
khung: Đánh
giá khả năng cắt bỏ tối đa. Mục tiêu là loại bỏ tối đa u trên đại thể để hỗ trợ
hóa trị sau mổ.
Thì 4: Kiểm tra cầm máu
và đóng ổ bụng
- Kiểm tra kỹ cầm máu,
đặt ống dẫn lưu nếu cần.
- Đóng đường rạch bụng
theo các lớp giải phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.
- Theo dõi khác: Theo
dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong; theo dõi vết mổ để phát
hiện nhiễm trùng; theo dõi nước tiểu để phát hiện biến chứng tiết niệu, tiêu
hóa.
7.2. Tai biến và xử trí
- Trong phẫu thuật:
+ Tổn thương tĩnh mạch,
niệu quản, hoặc thần kinh bịt: Xử trí bằng cách khâu vết rách, nối lại hoặc cắm
lại niệu quản, khâu nối thần kinh ngay trong mổ.
- Sau phẫu thuật:
+ Chảy máu: Theo dõi
dịch dẫn lưu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.
+ Nang bạch huyết vùng
tiểu khung: Dùng kháng sinh, corticosteroid, chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu
âm.
+ Tắc ruột: Điều trị
nội khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại.
+ Áp xe tồn dư: Tách và
dẫn lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.
+ Viêm phúc mạc: Do
thủng ruột hoặc bục miệng nối. Phẫu thuật lại, dùng kháng sinh liều cao, dẫn
lưu ổ bụng.
+ Rò (trực tràng-âm
đạo, bàng quang-âm đạo): Theo dõi sát, chẩn đoán và xử trí theo phác đồ.
+ Tắc mạch (Huyết khối
tĩnh mạch sâu):
▪ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông,
vận động sớm.
▪ Điều trị: Dùng thuốc chống đông,
mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu cần.
▪ Nhiễm trùng vết mổ: Tách vết mổ, cắt chỉ,
rửa vết thương, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.
6. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI UNG THƯ THÂN TỬ CUNG TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư thân tử cung tái phát nhằm loại bỏ khối u tái phát của ung thư nội
mạc tử cung hoặc sarcoma tử cung ở bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật,
xạ trị, hoặc hóa trị). Phương pháp nội soi được ưu tiên khi tổn thương khu trú,
giúp giảm xâm lấn và thời gian hồi phục.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư thân tử cung
tái phát khu trú tại vùng tiểu khung, chưa có di căn xa ngoài ổ bụng.
- Có khả năng phẫu
thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân có tiền sử
phẫu thuật ổ bụng phức tạp hoặc mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội
soi (suy tim, suy hô hấp nặng).
- Ung thư tái phát lan
tràn hoặc đã di căn xa.
4. THẬN TRỌNG
- Cần đặc biệt thận
trọng ở những người bệnh có tiền sử dính ruột, phẫu thuật ổ bụng cũ nhiều lần
hoặc có chống chỉ định tương đối với việc bơm khí CO2 vào ổ bụng.
- Luôn chuẩn bị sẵn
sàng phương án chuyển mổ mở khi cần thiết.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuât viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuât viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ
thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế …
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1
- 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Thì 1: Đặt trocar và
bơm CO2
- Đặt 02 trocar 10 - 12
mm và 02 trocar 5 mm vào ổ bụng (vị trí tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên).
- Bơm CO2 vào ổ bụng đến áp lực
12 mmHg để tạo khoang làm việc.
Thì 2: Thăm dò và đánh
giá tổn thương
- Đưa camera nội soi,
kiểm tra toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng di căn phúc mạc, di căn gan, hoặc
xâm lấn tạng; tình trạng hạch chậu - bịt và hạch chủ bụng.
Thì 3: Cắt bỏ khối u tái
phát: tùy thuộc vị trí tái phát mà xử lý.
- Trường hợp tái
phát hạch chậu:
+ Mở phúc mạc vách chậu
bên tái phát, vét hạch chậu-bịt: Sử dụng dao siêu âm hoặc dao hàn mạch, cắt dây
chằng tròn, mở phúc mạc vách chậu dọc động mạch chậu ngoài lên động mạch chậu
chung. Mở hố cạnh tử cung - trực tràng và hố cạnh tử cung-bàng quang, bộc lộ rõ
niệu quản, các mạch máu và thần kinh bịt. Vét hạch chậu-bịt, bảo tồn các cấu
trúc quan trọng. Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10 mm.
- Trường hợp tái
phát hạch chủ bụng:
+ Mở phúc mạc thành
bụng sau, bộc lộ động/tĩnh mạch chủ bụng. Vén ruột non, bộc lộ các mạch máu
lớn. Vét hạch dọc động/tĩnh mạch chủ bụng trong giới hạn phẫu thuật. Lấy bệnh
phẩm qua lỗ trocar 10 mm.
- Trường hợp tái
phát mạc nối lớn:
+ Vén đại tràng ngang,
bộc lộ ranh giới mạc nối lớn. Sử dụng dao hàn mạch cắt mạc nối lớn dọc bờ dính
vào đại tràng và theo cung mạch bờ cong lớn. Đưa bệnh phẩm vào túi và lấy ra
ngoài.
Thì 4: Kiểm tra và hoàn
tất
- Kiểm tra kỹ cầm máu,
lau rửa sạch ổ bụng. Khâu phúc mạc đã mở. Đặt ống dẫn lưu túi cùng Douglas.
Thì 5: Kết thúc
- Tắt CO2,
rút trocar, khâu đóng các lỗ trocar.
Lưu ý: Trường hợp khối u dính
phức tạp, nhiều tổn thương có thể chuyển sang mổ mở.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.
- Theo dõi khác: Theo
dõi ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong; theo dõi nước tiểu để phát
hiện biến chứng tiết niệu; theo dõi vết mổ để phát hiện nhiễm trùng.
7.2. Tai biến và xử trí
- Biến chứng chung của
phẫu thuật nội soi:
+ Tràn khí dưới da,
tràn khí trung thất, chảy máu lỗ trocar, chấn thương tạng.
+ Xử trí: Theo dõi sát,
xử lý cấp cứu nếu nghiêm trọng, có thể chuyển mổ mở.
- Trong phẫu thuật:
+ Tổn thương mạch máu
lớn, niệu quản, thần kinh: Do phẫu tích gần các cấu trúc quan trọng.
+ Xử trí: Khâu vết
rách, khâu nối mạch máu/niệu quản, hoặc chuyển mổ mở để xử lý.
- Sau phẫu thuật:
+ Chảy máu: Theo dõi dịch dẫn lưu.
Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.
+ Nang bạch huyết và phù
bạch mạch:
▪ Nang bạch huyết: Chọc
hút dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroid.
▪ Phù bạch mạch: Nghỉ
ngơi, mang tất áp lực, gác chân cao, cân nhắc vi phẫu nối bạch mạch.
+ Tắc mạch (Huyết khối
tĩnh mạch sâu):
▪ Dự phòng: Tiêm thuốc
chống đông, vận động sớm.
▪ Điều trị: Dùng thuốc
chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu cần.
7. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật điều trị ung
thư cổ tử cung tái phát nhằm loại bỏ triệt căn khối u tái phát tại tiểu khung,
bao gồm các vị trí như mỏm cụt âm đạo, parametre, hạch vùng tiểu khung, hoặc u
tái phát tại cổ tử cung sau xạ trị triệt căn. Đây là phẫu thuật phức tạp do
thường thực hiện trên nền mô dính hoặc xơ hóa từ điều trị trước, đòi hỏi kỹ
thuật cao và kinh nghiệm đa chuyên khoa.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư cổ tử cung
tái phát khu trú tại chỗ hoặc vùng tiểu khung, chưa có di căn xa.
- Có khả năng phẫu
thuật đạt diện cắt âm tính (R0).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân mắc bệnh
nội khoa chống chỉ định phẫu thuật (suy tim, suy hô hấp nặng).
- Ung thư tái phát xâm
lấn lan rộng, vượt khả năng phẫu thuật.
- Có di căn xa.
4. THẬN TRỌNG
- Cần đặc biệt thận
trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng chậu hoặc đã trải qua nhiều
lần phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 2
- 4 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
6.1. Quy trình phẫu
thuật
Phẫu thuật cắt khối u
tái phát cổ tử cung là ca mổ phức tạp, đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử phẫu
thuật hoặc xạ trị, do mô dính, xơ hóa, và vị trí khối u nằm sâu trong tiểu
khung, gần các cấu trúc quan trọng (niệu quản, bó mạch chậu, bàng quang, trực
tràng). Phẫu thuật viên cần có kỹ năng đa chuyên khoa (tiêu hóa, tiết niệu,
mạch máu).
Thì 1: Vào ổ bụng
- Rạch da theo đường
trắng giữa.
- Gỡ dính ruột hoặc các
tạng trong ổ bụng nếu có.
Thì 2: Kiểm tra ổ bụng
và đánh giá tổn thương
- Quan sát toàn bộ ổ
bụng, đánh giá:
+ Tình trạng dịch ổ
bụng.
+ Tổn thương tại phúc
mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.
Thì 3: Cắt bỏ khối u
tái phát
Trường hợp bệnh nhân đã
phẫu thuật cắt tử cung triệt căn trước đó:
- Phẫu tích cẩn thận để
bộc lộ vùng tiểu khung và khối u tái phát, xác định rõ các cấu trúc xung quanh
như niệu quản, bó mạch chậu trong/ngoài, thần kinh bịt, bàng quang, trực tràng.
- Xử trí tùy theo vị
trí và mức độ xâm lấn:
+ U tái phát nhỏ, không
xâm lấn: Cắt rộng khối u, đảm bảo rìa diện cắt âm tính.
+ U tái phát xâm lấn cơ
quan lân cận:
▪ Bàng quang: Cắt bán phần
bàng quang, khâu phục hồi. Nếu tại vị trí lỗ niệu quản, cắm lại niệu quản-bàng
quang, đặt sonde JJ (theo quy trình tiết niệu).
▪ Niệu quản: Cắt đoạn
niệu quản, nối tận-tận, đặt sonde JJ, hoặc cắm niệu quản-bàng quang; nếu không
phục hồi được, đưa niệu quản ra da (theo quy trình tiết niệu).
▪ Trực tràng: Cắt đoạn
trực tràng, khâu nối tận-tận hoặc làm hậu môn nhân tạo (theo quy trình ung thư
tiêu hóa).
▪ Động/tĩnh mạch, thần
kinh bịt: Bảo tồn nếu có thể; nếu không, cắt đoạn mạch hoặc thần kinh bị xâm
lấn, tạo hình mạch máu bằng mạch nhân tạo, khâu nối thần kinh (theo quy trình
mạch máu/thần kinh).
Trường hợp bệnh nhân điều
trị xạ trị trước đó, chưa cắt tử cung triệt căn:
- Xử trí tùy theo vị
trí và mức độ xâm lấn:
+ U tái phát trung tâm:
Thực hiện cắt tử cung triệt căn hoặc cắt đáy chậu, tùy thuộc mức độ xâm lấn:
▪ Cắt đáy chậu trước (u
xâm lấn thành trước): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, bàng quang, niệu đạo;
đưa hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu dòng tiểu.
▪ Cắt đáy chậu sau (u xâm
lấn thành sau): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, trực tràng; làm hậu môn nhân
tạo hoặc nối đại-trực tràng.
▪ Cắt đáy chậu toàn bộ (u
xâm lấn rộng): Cắt tử cung, hai phần phụ, âm đạo, bàng quang, niệu đạo, trực
tràng, và phần thấp đại tràng; có thể cắt một phần cơ sàn chậu; làm hậu môn
nhân tạo, đưa hai niệu quản ra da hoặc chuyển lưu dòng tiểu.
+ U tái phát ngoài
trung tâm: Đánh giá kỹ mức độ xâm lấn, cắt bỏ u tái phát nếu khả thi.
Trường hợp u xâm lấn
rộng, có thể phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa, tiết
niệu, phẫu thuật tạo hình…để xử trí theo thương tổn.
Thì 4: Kiểm tra và hoàn
tất
- Kiểm tra kỹ cầm máu,
lau rửa sạch ổ bụng.
- Đặt ống dẫn lưu
Thì 5: Đóng ổ bụng
- Đóng đường rạch bụng
theo các lớp giải phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. THEO DÕI
- Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, dẫn lưu… trong 24-48 giờ đầu
và các dấu hiệu khác.
- Tai biến và biến
chứng:
+ Theo dõi ống dẫn lưu
ổ bụng để phát hiện chảy máu trong.
+ Theo dõi vết mổ để
phát hiện nhiễm trùng.
+ Theo dõi nước tiểu để
phát hiện biến chứng tiết niệu.
7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Trong phẫu thuật
- Tổn thương tĩnh mạch,
thần kinh bịt, hoặc niệu quản: Do phẫu tích khối u trong tiểu khung, đặc biệt
khi hạch xâm lấn hoặc dính.
- Xử trí: Khâu vết rách
tĩnh mạch, khâu nối thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản-bàng
quang ngay trong mổ.
Chảy máu sau mổ
- Theo dõi dịch dẫn lưu
túi cùng Douglas, mạch, huyết áp, công thức máu. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật
lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể
tích tuần hoàn.
Tắc ruột
- Nguyên nhân: Dính
ruột hoặc dây chằng.
- Xử trí: Điều trị nội
khoa (nghỉ ruột, truyền dịch). Nếu không cải thiện, phẫu thuật lại để xử trí
nguyên nhân.
Áp xe tồn dư
- Xử trí: Tách và dẫn
lưu qua đường âm đạo hoặc đường bụng dưới hướng dẫn hình ảnh.
Tắc mạch
- Huyết khối tĩnh mạch
sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến
tử vong.
- Dự phòng: Tiêm thuốc
chống đông, vận động sớm sau mổ.
- Điều trị: Dùng thuốc
chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới
màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.
Nhiễm trùng vết mổ
- Xử trí: Tách vết mổ,
cắt chỉ định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống
viêm.
8. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư cổ tử cung tái phát nhằm cắt bỏ triệt căn khối u tái phát tại tiểu
khung, bao gồm các vị trí như mỏm cụt âm đạo, parametre, hạch vùng tiểu khung,
hoặc u tái phát tại cổ tử cung sau xạ trị triệt căn. Phương pháp nội soi được
ưu tiên khi tổn thương khu trú, giúp giảm xâm lấn và thời gian hồi phục.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư cổ tử cung
giai đoạn sớm được điều trị bằng phẫu thuật khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung
trước đó.
- Ung thư cổ tử cung
tái phát khu trú tại chỗ hoặc vùng tiểu khung, chưa có di căn xa.
- Các trường hợp ung
thư cổ tử cung nghi ngờ tái phát trong ổ phúc mạc khu trú, hoặc tái phát tại
buồng trứng (bảo tồn) …
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân mắc bệnh
nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội soi (suy tim, suy hô hấp nặng).
- Ung thư tái phát xâm
lấn lan rộng, vượt quá khả năng phẫu thuật.
- Có di căn xa.
4. THẬN TRỌNG
- Cần đặc biệt thận
trọng ở những người bệnh có tiền sử dính ruột, phẫu thuật ổ bụng cũ nhiều lần
hoặc có chống chỉ định tương đối với việc bơm khí CO2 vào ổ bụng.
- Luôn chuẩn bị sẵn
sàng phương án chuyển mổ mở khi cần thiết.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế …
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 1-3
giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
6.1. Quy trình phẫu
thuật
Thì 1: Đặt trocar và
bơm CO2
- Đặt 01 trocar 10mm
tại vị trí rốn, bơm CO2 vào ổ bụng đến áp lực 12 mmHg.
- Đặt 2-3 trocar 5mm
tại các vị trí tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.
Thì 2: Kiểm tra ổ bụng
và đánh giá tổn thương
- Đưa camera nội soi,
quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:
+ Tình trạng dịch ổ
bụng.
+ Tổn thương tại phúc
mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.
Thì 3: Cắt bỏ khối u
tái phát
- Tùy theo tổn thương
đánh giá trong mổ để tiến hành: Cắt u tái phát phúc mạc, cắt u buồng trứng, mạc
nối lớn, cắt tử cung đơn thuần/ triệt căn, vét hạch ổ bụng.
Lưu ý: Trường hợp
khối u dính phức tạp, nhiều tổn thương có thể chuyển sang mổ mở.
Thì 4: Kiểm tra và hoàn
tất
- Kiểm tra kỹ cầm máu,
lau rửa sạch ổ bụng.
- Đặt ống dẫn lưu nếu
cần.
Thì 5: Kết thúc
- Tắt CO2,
rút trocar, khâu đóng các lỗ trocar.
7. THEO DÕI THEO DÕI VÀ
XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tình trạng dẫn lưu… trong 24 -
48 giờ đầu, các dấu hiệu khác.
- Tai biến và biến
chứng:
+ Liên quan đến gây mê.
+ Liên quan đến phẫu
thuật (tràn khí dưới da, chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).
7.2. Tai biến và xử trí
- Biến chứng phẫu thuật
nội soi
+ Tràn khí dưới da, tràn
khí trung thất, chấn thương tạng hoặc mạch máu do dụng cụ nội soi.
+ Xử trí: Theo dõi sát,
xử lý cấp cứu nếu nghiêm trọng (ví dụ: phẫu thuật mở bụng).
- Chảy máu sau mổ
+ Nguyên nhân: Chảy máu
từ mỏm cắt, lỗ trocar, hoặc rối loạn đông máu.
+ Biểu hiện: Choáng,
tụt huyết áp, thiếu máu cấp, dịch ổ bụng.
+ Xử trí: Phẫu thuật
lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể
tích tuần hoàn.
- Viêm phúc mạc sau mổ
+ Nguyên nhân: Thủng
ống tiêu hóa không phát hiện trong mổ hoặc hoại tử muộn do dao điện chạm vào
ống tiêu hóa/bàng quang.
+ Xử trí: Hồi sức, dùng
kháng sinh liều cao, phẫu thuật xử trí nguyên nhân, dẫn lưu ổ bụng.
- Tắc mạch
+ Huyết khối tĩnh mạch
sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến
tử vong.
+ Dự phòng: Tiêm thuốc
chống đông, vận động sớm sau mổ.
+ Điều trị: Dùng thuốc
chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới
màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.
Ngoài ra còn các biến
chứng liên quan đến gây mê, hồi sức, tình trạng các bệnh kèm theo, cần chẩn
đoán và xử trí phù hợp
9. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ ÂM ĐẠO TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật ung thư âm
đạo tái phát nhằm loại bỏ toàn bộ tổn thương tái phát tại âm đạo ở bệnh nhân đã
điều trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp). Tùy thuộc vào mức độ lan
rộng của tổn thương, phẫu thuật có thể bao gồm:
- Cắt rộng tổn thương
tái phát.
- Cắt toàn bộ âm đạo.
- Cắt chậu (pelvic
exenteration) trong trường hợp xâm lấn rộng.
- Vét hạch chậu hoặc
hạch bẹn một hoặc hai bên nếu cần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tái phát khu trú tại
âm đạo, không có di căn xa.
- Không thể xạ trị lại
do đã xạ trị trước đó hoặc liều tích lũy vượt ngưỡng an toàn.
- Có khả năng phẫu
thuật đạt rìa diện cắt âm tính (R0).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân cao tuổi,
sức khỏe yếu, hoặc có chống chỉ định gây mê hồi sức.
- Ung thư xâm lấn rộng
hoặc đã di căn xa.
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân tái phát
nhiều lần, thể trạng kém, các bệnh kèm theo nặng nề.
- Cần đặc biệt thận
trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng tiểu khung hoặc đã trải qua
nhiều lần phẫu thuật ổ bụng do nguy cơ dính và tổn thương các cơ quan lân cận
cao.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 1-3
giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
6.1. Quy trình phẫu
thuật
Thì 1: Đánh giá tổn
thương
- Đánh giá kỹ vị trí và
mức độ lan rộng của tổn thương tái phát.
- Xác định tổn thương
trên nền mô đã xạ trị hay chưa để lập kế hoạch cắt bỏ.
Thì 2: Cắt bỏ tổn
thương
- Nếu cần tiếp cận qua
đường bụng:
+ Mở bụng theo đường
trắng giữa.
+ Phẫu tích bộc lộ tổn
thương, phối hợp với đường âm đạo.
- Cắt rộng quanh tổn
thương tái phát, đảm bảo rìa diện cắt âm tính
- Trường hợp khối tái
phát xâm lấn niệu đạo, trực tràng, cơ nâng hậu môn, hoặc cơ thắt hậu môn:
+ Cắt bỏ các cấu trúc
bị xâm lấn (niệu đạo, trực tràng, cơ xung quanh).
+ Tạo hình lại niệu
quản hoặc làm hậu môn nhân tạo nếu cần.
- Trường hợp u xâm lấn
rộng:
+ Thực hiện cắt chậu,
đưa niệu quản và đại tràng ra thành bụng (ureterostomy hoặc colostomy).
+ Có thể kết hợp phẫu
thuật tạo hình hoặc làm hậu môn nhân tạo…tùy theo tổn thương.
- Nếu tái phát tại
hạch, thực hiện vét hạch bẹn hoặc hạch chậu một hoặc hai bên.
Thì 3: Che phủ khuyết
hổng
- Tùy mức độ khuyết
hổng sau cắt bỏ tổn thương, thực hiện:
+ Khâu trực tiếp nếu
khuyết hổng nhỏ.
+ Che phủ bằng vạt da
xoay tại chỗ.
+ Chuyển vạt da trong
trường hợp khuyết hổng lớn hoặc phức tạp, có thể phối hợp với bác sĩ phẫu thuật
tạo hình.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
ống dẫn lưu, và kết thúc phẫu thuật.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. THEO DÕI
- Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, dẫn lưu….trong 24-48 giờ đầu
và các dấu hiệu khác.
- Tai biến và biến
chứng:
+ Liên quan đến gây mê.
+ Liên quan đến phẫu
thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, v.v.).
7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Trong phẫu thuật
+ Tổn thương bàng
quang, trực tràng, niệu đạo, hoặc rối loạn cơ tròn: Khâu phục hồi ngay trong
mổ, đảm bảo kín và không rò rỉ.
- Chảy máu sau mổ
+ Theo dõi chảy máu từ
diện phẫu thuật. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.
- Nhiễm trùng vết mổ
+ Tách vết mổ, cắt chỉ
định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.
- Nang bạch huyết hoặc
phù bạch huyết
+ Xảy ra sau vét hạch
bẹn hoặc hạch chậu.
+ Xử trí: Chọc hút nang
dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroids. Mang tất áp lực,
gác chân cao để giảm phù.
- Tắc mạch hoặc huyết
khối mạch chi
+ Huyết khối tĩnh mạch
sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến
tử vong.
+ Dự phòng: Tiêm thuốc
chống đông, vận động sớm sau mổ.
+ Điều trị: Dùng thuốc
chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới
màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.
10. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
UNG THƯ ÂM HỘ TÁI PHÁT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật ung thư âm
hộ tái phát nhằm loại bỏ toàn bộ tổn thương tái phát tại âm hộ ở bệnh nhân đã điều
trị trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp). Tùy thuộc vào mức độ lan rộng
của tổn thương, phẫu thuật có thể bao gồm:
- Cắt rộng tổn thương
tái phát.
- Cắt âm hộ bán phần
hoặc toàn phần.
- Vét hạch bẹn một hoặc
hai bên nếu cần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư tái phát khu
trú tại âm hộ, không có di căn xa, có khả năng phẫu thuật đạt rìa diện cắt âm
tính (R0).
- Ung thư âm hộ tái
phát không thể xạ trị lại do đã xạ trị trước đó hoặc liều tích lũy vượt ngưỡng
an toàn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân cao tuổi,
sức khỏe yếu, hoặc có chống chỉ định gây mê hồi sức.
- Ung thư xâm lấn rộng
hoặc đã di căn xa, không còn chỉ định phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Cần đặc biệt thận
trọng đối với các bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng âm hộ, bẹn đùi, tiểu khung
hoặc đã trải qua nhiều lần phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 1
- 3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
6.1. Quy trình phẫu
thuật
Thì 1: Đánh giá tổn
thương
- Đánh giá kỹ vị trí và
mức độ lan rộng của tổn thương tái phát.
- Xác định tổn thương
trên nền mô đã xạ trị hay chưa để lập kế hoạch cắt bỏ.
Thì 2: Cắt bỏ tổn
thương
- Rạch da quanh tổn
thương, đảm bảo rìa diện cắt cách tổn thương > 1 cm.
- Trường hợp khối tái
phát xâm lấn niệu đạo, trực tràng, cơ nâng hậu môn, hoặc cơ thắt hậu môn:
+ Cắt bỏ các cấu trúc
bị xâm lấn (niệu đạo, trực tràng, cơ xung quanh).
+ Tạo hình lại niệu
quản hoặc làm hậu môn nhân tạo nếu cần.
- Nếu tái phát tại hạch
bẹn, thực hiện vét hạch bẹn một hoặc hai bên.
Thì 3: Che phủ khuyết
hổng
- Tùy mức độ khuyết
hổng sau cắt bỏ tổn thương, thực hiện:
+ Khâu trực tiếp nếu khuyết
hổng nhỏ.
+ Che phủ bằng vạt da
xoay tại chỗ.
+ Chuyển vạt da trong
trường hợp khuyết hổng lớn hoặc phức tạp, có thể phối hợp với bác sĩ phẫu thuật
tạo hình.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
ống dẫn lưu, và kết thúc phẫu thuật.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 THEO DÕI
Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch,
huyết áp, nhịp thở trong 24 - 48 giờ đầu.
Tai biến và biến chứng:
+ Liên quan đến gây mê.
+ Liên quan đến phẫu
thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, v.v.).
7.2. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Trong phẫu thuật
+ Tổn thương bàng
quang, trực tràng, niệu đạo, hoặc rối loạn cơ tròn: Khâu phục hồi ngay trong
mổ, đảm bảo kín và không rò rỉ.
- Chảy máu sau mổ
+ Theo dõi chảy máu từ
diện phẫu thuật. Nếu nghiêm trọng, phẫu thuật lại để cầm máu.
- Nhiễm trùng vết mổ
+ Tách vết mổ, cắt chỉ
định kỳ, rửa bằng oxy già nếu có mủ, dùng kháng sinh và thuốc chống viêm.
- Nang bạch huyết hoặc
phù bạch huyết
+ Xảy ra sau vét hạch
bẹn.
+ Xử trí: Chọc hút nang
dưới hướng dẫn siêu âm, dùng kháng sinh và corticosteroids. Mang tất áp lực,
gác chân cao để giảm phù.
- Thiểu dưỡng hoặc hoại
tử vạt
+ Xảy ra khi xoay hoặc
chuyển vạt da.
+ Xử trí: Theo dõi sát,
cắt bỏ mô hoại tử, và tái tạo lại nếu cần.
- Tắc mạch
+ Huyết khối tĩnh mạch
sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến
tử vong.
+ Dự phòng: Tiêm thuốc
chống đông, vận động sớm sau mổ.
+ Điều trị: Dùng thuốc
chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới
màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.
11. NỘI SOI ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Đối với bé gái, thiếu
nữ chưa quan hệ tình dục thì lấy dị vật âm đạo tương đối khó khăn. Bởi vì các
bé không thể kể lại rõ quá trình đưa dị vật vào trong âm đạo như thế nào. Thậm
chí có bé không nhớ mình mắc dị vật gì ở bên trong âm đạo. Trong các trường hợp
này nội soi âm đạo gắp dị vật là biện pháp tốt nhất vì quan sát được rõ bên
trong và ống nội soi phải là ống nhỏ tránh gây tổn hại và rách các mô mềm xung
quanh (nhất là màng trinh của bé).
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị vật hoặc nghi ngờ
dị vật âm đạo ở các bé gái hoặc thiếu nữ chưa quan hệ tình dục.
- Chảy máu bất thường
âm đạo ở trẻ nhỏ, hoặc thiếu nữ chưa quan hệ tình dục đường âm đạo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ra máu kinh
4. THẬN TRỌNG
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ
thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật hoặc phòng thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1. Đưa đèn soi từ từ qua
màng trinh vào trong âm đạo.
6.2. Bước 2. Tìm dị vật
- Bơm nước muối sinh lý
làm căng âm đạo, đồng thời quan sát trên màn hình tìm dị vật và đánh giá các
tổn thương phối hợp nếu có.
6.3. Bước 3. Lấy dị vật
- Đối với các dị nhỏ
mỏng có thể tăng áp lực bơm nước muối sinh lý để dị vật trôi ra ngoài.
- Nếu các dị vật rắn
dùng panh không răng kẹp và lấy dị vật ra dưới hướng dẫn của đèn soi.
- Trong các trường hợp
chảy máu bất thường âm đạo nếu có tổn thương thì sinh thiết gửi xét nghiệm giải
phẫu bệnh.
6.4. Bước 4. Bơm rửa âm đạo bằng
dung dịch sát khuẩn.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
- Nội soi âm đạo với
đèn soi nhỏ thường ít tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản Ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/04/2013 của Bộ Y tế.
12. CHIẾU TIA SÓNG SIÊU
ÂM HỘI TỤ CƯỜNG ĐỘ CAO (HIFU) U XƠ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Siêu âm hội tụ là một
phương pháp điều trị không xâm lấn. Sóng siêu âm được phát từ bên ngoài vào
trong cơ thể, hội tụ để tạo ra một điểm tập trung năng lượng cao bên trong cơ
thể. Tại tiêu điểm sẽ sinh nhiệt độ cao trong thời gian ngắn, làm mô tại chỗ bị
hoại tử đông đặc và mất hoạt tính của khối u. Công nghệ này gọi là Đốt siêu âm
hội tụ cường độ cao (High Intensity Focused Ultrasound ablation - US-HIFU).
Cơ chế chính bao gồm
hiệu ứng nhiệt, hiệu ứng tạo bọt (cavitation), phá hủy mô bệnh và sau đó mô
hoại tử sẽ dần bị cơ thể hấp thụ hoặc xơ hóa.
2. CHỈ ĐỊNH
- U xơ cơ tử cung có
đường kính từ 1- 20 cm.
- Lạc nội mạc tử cung
(LNMTC) trong cơ tử cung (Bệnh tuyến cơ tử cung - Adenomyosis) có tổn thương
khu trú ≥ 2 cm, lan tỏa mức độ nhẹ đến trung bình, tử cung không lớn hơn tử
cung tương đương 12 - 14 tuần thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân đang mang
thai.
- U xơ tử cung kèm bệnh
lý ác tính của cơ quan sinh dục như: ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng,
ung thư niêm mạc tử cung…
- Nghi ngờ ung thư tử
cung
- Có bệnh toàn thân kèm
theo: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim, suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim, tiền
sử đột quỵ.
- Nghi ngờ ung thư cổ
tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư niêm mạc tử cung…
- Ruột nằm trực tiếp
trên đường chiếu (kênh điều trị) không thể đẩy và tránh.
- Có dị vật trong kênh điều
trị.
- Bệnh nhân có tiền sử
xạ trị vùng tiểu khung.
4. THẬN TRỌNG
- Béo phì (thành bụng
quá dày > 8 - 10 cm)
- Tử cung gập trước
hoặc gập sau quá mức.
- U xơ tử cung có hình
ảnh tăng tín hiệu trên T2, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ.
- U xơ tử cung ở phụ nữ
đã mãn kinh.
- U xơ tử cung dưới
thanh mạc có cuống.
- U mạch cơ trơn tử
cung.
- Bệnh tuyến cơ tử cung
- Adenomyosis lan tỏa quá rộng.
- Viêm vùng chậu cấp
hoặc đợt cấp/bán cấp của viêm vùng chậu mạn tính.
- Sẹo thành bụng dày.
- Bệnh nhân có tiền sử
hút mỡ bụng.
- Bệnh nhân không đáp
ứng với thuốc an thần và giảm đau.
- Bệnh nhân không thể
nằm sấp trong 1 giờ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 bác sỹ chuyên khoa
và 01 điều dưỡng/hộ sinh được đào tạo
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện kĩ thuật: Khoảng
1 - 4 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật
6. TIẾN HÀNH KĨ THUẬT
- Thủ thuật US-HIFU
thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn và theo dõi siêu âm thời gian thực.
- Phương pháp vô cảm:
An thần và giảm đau (để giảm đau và lo lắng, nhưng bệnh nhân vẫn phải tỉnh táo
để phản hồi cảm giác đau/nóng).
Bước 1: Chuẩn bị
- Tư thế bệnh nhân: nằm
sấp, vùng bụng dưới tiếp xúc với bể nước khử khí trên bàn điều trị US-HIFU.
Bước 2: Lập bản đồ mục tiêu:
Dùng siêu âm để định vị khối u và xác định "đường đi an toàn" tránh
ruột và các cơ quan lân cận.
Bước 3: Đánh giá đường truyền
sóng siêu âm: Xác định cửa sổ âm thanh tối ưu. Bàng quang cần được làm đầy vừa
phải để đẩy ruột ra xa.
Bước 4: Tiêu hủy khối u:
- Bắt đầu từ vùng sâu
nhất/xa nhất khỏi thanh mạc và nội mạc, tiến dần ra ngoài.
- Sử dụng các điểm tập
trung theo mô hình điểm-đường-mặt phẳng để tạo ra vùng hoại tử đông đặc.
- Cường độ năng lượng: Điều
chỉnh linh hoạt dựa trên vị trí, độ sâu, và khả năng chịu đau của bệnh nhân
(thường trong khoảng 200 - 400 W).
- Giám sát thời gian
thực: Quan sát các dấu hiệu hình ảnh của hoại tử đông trên siêu âm, đồng thời
liên tục hỏi cảm giác đau của bệnh nhân.
- Siêu âm tương phản
cải tiến: Tiêm chất cản quang ngay sau US-HIFU để đánh giá tỷ lệ thể tích không
tưới máu (NPV - Non Perfused Volume). Mục tiêu NPV: Cố gắng đạt NPV 70% thể tích ban đầu của tổn
thương để đảm bảo hiệu quả lâm sàng lâu dài.
Bước 5: Kết thúc thủ
thuật
- Người bệnh theo dõi
tại phòng hồi phục 1 đến 2 giờ sau thủ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi ngay sau điều
trị
- Người bệnh được theo
dõi sau thủ thuật tại cơ sở y tế 1 ngày
- Một số biến chứng và
xử trí:
+ Đau: sử dụng giảm đau
toàn thân.
+ Bỏng da: chườm lạnh,
kem bôi corticoid, chăm sóc vết thương.
+ Phù nề mô dưới da: có
thể theo dõi hoặc sử dụng các thuốc chống viêm.
+ Nôn và buồn nôn: sử
dụng các thuốc chống nôn như ondasetron.
+ Sốt: sử dụng thuốc hạ
sốt như acetaminophen.
+ Một số các biến chứng
hiếm gặp như: nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ruột, bàng quang: xử trí tùy
từng trường hợp cụ thể.
- Tổn thương ruột/bàng
quang (rất hiếm): Xử trí ngoại khoa tùy từng trường hợp cụ thể.
7. Theo dõi trong vòng
3 tháng, 6 tháng, 12 tháng:
- Đánh giá mức độ giảm
kích thước khối u và các triệu chứng của u xơ cơ tử cung.
- Tình trạng kinh
nguyệt, mang thai (nếu có)
- Biến chứng nếu có
(như bỏng da độ 2).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Wu F. High intensity
focused ultrasound (HIFU) in the treatment of solid tumors. Nat Rev Cancer.
2021;21(9):605-617.
2. Orsi F, Zhang L,
Arnone P, et al. High-intensity focused ultrasound ablation: effective and safe
therapy for solid tumors in difficult locations. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(3):W245-W252.
3. Kennedy JE.
High-intensity focused ultrasound in the treatment of solid tumours. Nat Rev
Cancer. 2005;5(4):321-327.
13. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG
SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hở sẹo mổ lấy thai
(hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần
hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình
lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất
thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ và vô sinh.
- Phẫu thuật mở bụng
sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai khi có
triệu chứng lâm sàng và có độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.
- Nguyên lý của phẫu thuật:
cắt lọc vùng khuyết sẹo mổ lấy thai và khâu lại vùng lành.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có hở sẹo
mổ lấy thai và có biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát,...và
độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abces phần phụ, mở thông bàng quang…
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Nong cổ tử
cung
- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ
tử cung.
- Tiến hành nong cổ tử
cung bằng nến nong Hegar đến số 10 và giữ nguyên nến nong.
6.2. Bước 2: Mở bụng
- Mở bụng theo đường mổ
lấy thai cũ vào ổ bụng.
6.3. Bước 3: Xác định
vị trí khuyết sẹo mổ
- Quan sát toàn bộ tiểu
khung, gỡ dính nếu có.
- Phẫu tích đẩy bàng
quang xuống thấp để bộc lộ sẹo mổ tử cung.
- Xác định vị trí
khuyết sẹo mổ lấy thai cũ.
6.4. Bước 4: Cắt lọc
vùng khuyết sẹo mổ lấy thai
- Mở ngang sẹo mổ ở tử
cung.
- Cắt lọc vùng xơ hóa.
6.5. Bước 5: Khâu lại
sẹo mổ
- Đóng sẹo mổ tử cung 2
lớp mũi rời bằng chỉ Vicryl 1.0 hoặc Vicryl 2.0.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung.
- Có thể khâu làm ngắn
dây chằng tròn.
6.6. Bước 6: Kiểm tra
và đóng bụng
- Lau sạch ổ bụng.
- Kiểm tra lại vết
khâu, kiểm tra chảy máu. Nếu có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng có thể đặt dẫn
lưu.
- Sau khi kiểm tra đủ
gạc, đủ dụng cụ, đóng bụng theo từng lớp có thể không cần khâu phúc mạc thành
bụng.
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và xử trí kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn: Tắc ruột sau mổ do dính
các tạng trong ổ bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allornuvor GFN, Xue
M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis and
management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and
Gynaecology. 2013;33:759 - 63.
2. Wagar MK, Bhagavath
B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize
Fertility. Springer; 2022. p. 119 - 30.
14. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ
BỤNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hở sẹo mổ lấy thai
(hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần
hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình
lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất
thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ và vô sinh.
- Phẫu thuật nội soi ổ
bụng sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai khi
có triệu chứng lâm sàng và độ dày cơ tử cung còn lại < 3mm.
- Nguyên lý của phẫu
thuật: cắt lọc vùng khuyết sẹo mổ lấy thai và khâu lại vùng lành.
2. CHỈ ĐỊNH
Hở sẹo mổ lấy thai có
biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát... và độ dày cơ tử cung
còn lại < 3mm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các chống chỉ định của
nội soi ổ bụng
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abscess phần phụ, mở thông bàng quang…
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế …
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Nong cổ tử
cung
- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ
tử cung
- Tiến hành nong cổ tử
cung bằng nến nong Hegar đến số 10 và giữ nguyên nến nong số 10 đúng vị trí.
6.2. Bước 2: Chọc
Trocart và bơm CO2
- Có thể chọc trocart
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2.
- Hoặc: chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới
rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong
trường hợp người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, thừa cân… có nguy cơ tổn
thương các tạng trong bụng khi chọc trocart trực tiếp thì mở thành bụng nhỏ
(minilap).
- Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng15mmHg)
- Chọc 2 trocart phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocart ở phía ngoài của di tích động mạch
rốn và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông).
6.3. Bước 3: Xác định
vị trí khuyết sẹo mổ
- Quan sát toàn bộ tiểu
khung, gỡ dính nếu có
- Phẫu tích đẩy bàng
quang xuống thấp để bộc lộ sẹo mổ tử cung.
- Xác định vị trí
khuyết sẹo mổ lấy thai cũ.
6.4. Bước 4: Cắt lọc
vùng khuyết sẹo mổ lấy thai
- Mở ngang sẹo mổ ở tử
cung
- Cắt lọc vùng xơ hóa
6.5. Bước 5: Khâu lại
sẹo mổ
- Đóng sẹo mổ tử cung
với các mũi rời bằng chỉ vicryl 1.0 hoặc vicryl 2.0.
- Có thể phủ phúc mạc
đoạn dưới tử cung hoặc không.
6.6. Bước 6: Kiểm tra
và đóng bụng
- Rửa sạch ổ bụng
- Kiểm tra lại vết
khâu, kiểm tra chảy máu. Nếu có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng có thể đặt dẫn
lưu.
- Xả CO2,
tháo trocart và khâu lỗ chọc.
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Tổn thương tạng: Có thể
tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện và
xử trí kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3 Tai biến muộn: Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allornuvor GFN, Xue
M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis and
management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and Gynaecology.
2013;33:759-63.
2. Wagar MK, Bhagavath
B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize
Fertility. Springer; 2022. p. 119-30.
15. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BUỒNG TỬ CUNG SỬA LẠI SẸO MỔ LẤY THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hở sẹo mổ lấy thai
(hay khuyết sẹo mổ lấy thai) là sự mất liên tục của niêm mạc tử cung và một phần
hay toàn bộ cơ tử cung của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình
lành sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng ra máu âm đạo bất
thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ, và vô sinh.
- Phẫu thuật soi buồng
tử cung sửa lại sẹo mổ lấy thai là một phương pháp điều trị hở sẹo mổ lấy thai
khi có có triệu chứng lâm sàng và độ dày cơ tử cung còn lại > 3mm để giảm
nguy cơ thủng tử cung và tổn thương bàng quang.
- Nguyên lý của phẫu
thuật: cắt lọc tổ chức xơ - hai bờ vùng khuyết sẹo, đốt nội mạc tử cung và mạch
máu bất thường.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có hở sẹo
mổ lấy thai có biểu hiện lâm sàng: ra máu bất thường, vô sinh thứ phát,... và
độ dày cơ tử cung còn lại > 3mm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Độ dày cơ tử cung còn
lại < 3mm.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
QTKT
6.1. Bước 1: Soi buồng
tử cung chẩn đoán
- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ
tử cung.
- Kẹp Pozzi cổ tử cung.
- Tiến hành nong cổ tử
cung bằng nến nong Hegar đến số 5.
- Soi buồng tử cung
chẩn đoán: đưa đèn soi qua ống cổ tử cung đồng thời làm căng buồng tử cung bằng
cách bơm dịch theo đường tích hợp với đèn soi.
- Tiến hành quan sát
toàn bộ buồng tử cung: đánh giá vị trí khuyết sẹo, độ rộng và các mạch máu bất
thường vùng khuyết sẹo.
6.2. Bước 2: Soi buồng
tử cung phẫu thuật
- Nong cổ tử cung bằng
nến Hegar đến số 10.
- Đưa đèn soi phẫu
thuật.
- Xác định lại vị trí
khuyết sẹo: thường ở thành trước cơ tử cung
- Cắt lọc vùng khuyết
sẹo:
- Sử dụng điện cực vòng
cắt lọc tổ chức xơ ở đường viền vùng khuyết sẹo, bắt đầu từ đường giữa và kéo
sang 2 bên dọc theo thành trước của ống cổ tử cung.
- Đốt vùng nội mạc
khuyết sẹo: sử dụng điện cực bi để đốt nội mạc tử cung trong vùng khuyết sẹo để
phá vỡ mạch máu bất thường xuất hiện trong đó.
- Đốt cầm máu.
6.3. Bước 3: Kiểm tra
và tháo dụng cụ.
- Soi lại buồng tử
cung.
- Đánh giá sự liên tục
của thành trước tử cung và sự toàn vẹn buồng tử cung.
- Đánh giá lượng dịch
vào và ra.
- Tháo pozzi. Kiểm tra
chảy máu tại vị trí kẹp.
- Sát trùng âm đạo,
tháo mỏ vịt.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện phẫu thuật:
- Thủng tử cung, thủng
bàng quang: ngừng phẫu thuật. Tiến hành nội soi ổ bụng (hoặc mổ mở) để đánh giá
tổn thương thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu (trên 30p), phải kiểm soát lượng
dịch vào và ra.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện phẫu thuật
Chảy máu âm đạo bất
thường: Đánh giá lượng máu mất, sử dụng thuốc tăng co. Một số trường hợp phải
soi lại buồng tử cung đốt điện cầm máu.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn: Dùng
kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sau khi thực hiện phẫu thuật.
- Dính buồng tử cung:
Dùng vòng kinh nhân tạo sau khi thực hiện phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ y tế (2013); quy
trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản
2. Allornuvor GFN, Xue
M, Zhu X, Xu D. The definition, etiology, presentation, diagnosis, and
management of previous cesarean scar defects. Journal of Obstetrics and
Gynaecology. 2013;33:759-63.
3. Wagar MK, Bhagavath
B. Cesarean Scar Defects. Reproductive Surgery: Current Techniques to Optimize
Fertility. Springer; 2022. p. 119-30.
16. ĐẶT VÒNG NÂNG TRONG
ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC
1. ĐẠI CƯƠNG
Vòng nâng trong điều
trị sa sinh dục là một loại dụng cụ đặt vào âm đạo có tác dụng nâng đỡ cho
thành âm đạo bị sa và hỗ trợ cho tự chủ tiểu tiện.
2. CHỈ ĐỊNH
- Trong các trường hợp
sa sinh dục kèm theo:
- Bệnh nhân không muốn
phẫu thuật hoặc trì hoãn phẫu thuật.
- Sa sinh dục tái phát
sau phẫu thuật.
- Còn muốn sinh thêm.
- Già yếu, nhiều bệnh
lý nội khoa phối hợp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng silicon.
- Viêm âm đạo.
- Viêm vùng chậu.
- Xuất huyết âm đạo
chưa rõ nguyên nhân.
- Không thể theo dõi
định kỳ theo lịch.
- Bệnh nhân có đặt mảnh
ghép tổng hợp đường âm đạo.
- Đang dùng kháng đông
hoặc điều trị giảm tiểu cầu.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
1-2 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
Bơm tiêm, kim tiêm, kim
luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.3. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.4. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định
5.5. Thời gian thực
hiện:
Dự kiến 0,5 - 2 giờ.
5.6. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định cỡ vòng. Đường
kính ngoài của vòng chính là khoảng cách đo được giữa bờ sau xương mu và túi
cùng sau.
6.2. Bước 2: Ngâm vòng trong nước
ấm để làm ấm và làm tăng độ mềm dẻo trước khi đặt.
6.3. Bước 3: Thủ thuật viên đeo
găng tay vô trùng, để đầu xa của vòng nâng vào đầu ngón tay giữa để đẩy vòng
vào trong.
6.4. Bước 4: Dùng gel bôi trơn mặt
ngoài của vòng nâng. Giữ vòng nâng thẳng đứng rồi đưa nhẹ nhàng vào âm đạo theo
hướng xuống dưới đáy chậu.
6.5. Bước 5: Dùng ngón tay ấn vòng
nâng vào đúng chỗ đảm bảo cạnh khác nằm ngay dưới xương mu.
6.6. Bước 6: Kiểm tra lại vị trí
của vòng nâng, đạt yêu cầu cổ tử cung phải nhô ra khỏi vòng. Vòng nâng phải ở
vị trí bắt chéo qua âm đạo với cạnh phía sau nằm ở cùng đồ sau và cạnh trước
sau khớp mu.
6.7. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Tăng tiết dịch: Không
điều trị.
- Tiết dịch hôi: Tháo
vòng + điều trị, ổn định đặt lại vòng.
- Âm đạo chảy máu: Tháo
vòng + kiểm tra nguyên nhân ra máu, điều trị nội tiết khi cần, ổn định đặt lại.
- Loét âm đạo, cổ tử
cung: Tháo vòng, điều trị tổn thương loét.
- Mô xơ: Tháo vòng+ điều
trị, ổn định đặt lại vòng nếu bệnh nhân tuân thủ theo hướng dẫn.
- Đau vùng chậu, đại
tiện khó, tiểu tiện khó: Tháo vòng.
- Ngứa rát kích ứng
vùng chậu: Tháo vòng.
Ghi chú: Bệnh nhân mãn
kinh dùng 2 - 3 tháng Estrogen tại chỗ. Dùng 2 - 3 tuần trước khi đặt vòng.
TÀI LIỆU THAM THẢO
1. Vaginal pessary in
advanced pelvic organ prolapse: impact on quality of life, Barbara Bevilacqua,Int
Urogynecol J 2022,33 (7) 2013-2020.
17. NẠO SINH THIẾT ỐNG
CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nạo sinh thiết ống cổ
tử cung là thủ thuật dùng để nạo lớp niêm mạc ống cổ tử cung nhằm mục đích chẩn
đoán.
2. CHỈ ĐỊNH: Các tổn thương nghi ngờ
ác tính tại ống cổ tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Rối loạn đông máu.
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm tại chỗ
- Người bệnh già yếu,
có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ
thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: khoảng
0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Đặt mỏ vịt hoặc đặt
van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.
6.2. Bước 2:
- Dùng thìa nạo sinh
thiết tổ chức nghi ngờ ở ống cổ tử cung.
- Chèn meche âm đạo rút
sau 24 giờ.
- Bệnh phẩm gửi giải
phẫu bệnh.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- Tình trạng chảy máu
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu: chèn meche
âm đạo, nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể đốt điện hoặc khâu cầm máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật: Nhiễm trùng:
sử dụng kháng sinh điều trị.
7.3. Tai biến muộn: Chít hẹp cổ tử cung gây
ứ máu kinh: Nong cổ tử cung.
18. BỆNH LÝ THIỂU SẢN
TUYẾN VÚ HOẶC TEO TUYẾN VÚ BẰNG CHẤT LIỆU ĐỘN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tại Việt Nam,thể tích
tuyến vú bình thường < 300 cc.Thiểu sản tuyến vú và teo tuyến vú sau sinh là
tình trạng ống tuyến vú không phát triển hoặc teo nhỏ gây sa trễ các mức độ sau
sinh.Tuy không phải là bệnh lý ác tính tuyến vú nhưng luôn để lại rất nhiều
phiền muộn, sự tự ti ảnh hưởng đến chất lượng sống của chị em phụ nữ. Để khắc
phục tình trạng này, sử dụng chất liệu túi độn ngực là một sự lựa chọn thông
minh mang lại hiệu quả cao nhất trong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình, thẩm mỹ
hiện nay.
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân thiểu sản và
teo tuyến vú sau sinh có nguyện vọng phẫu thuật nhằm cải thiện chức năng thẩm
mỹ tuyến vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân cao tuổi
- Bệnh lý mạn tính nặng
nề
5. CHUẨN BỊ
5..1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây
mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
1,5 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện:
Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da theo đường
rạch đã thiết kế.
- Tiếp cận và bóc tách
cơ ngực lớn tạo khoang ngực
- Cầm máu khoang ngực,
tiến hành đặt túi 2 bên.
- Tạo cân đối, căn
chỉnh đều 2 ngực
- Cầm máu.
- Đặt dẫn lưu hoặc
không.
- Khâu đóng khoang đặt
túi
- Khâu đóng da theo lớp
giải phẫu.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật: Chảy
máu, tổn thương mạch máu lớn, tổn thương bỏng da do dao điện, hỏng túi độn
ngực…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật:
- Chảy máu sau mổ
+ Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
+ Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
- Nhiễm trùng vết mổ
+ Kháng sinh 7 - 10
ngày
+ Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
- Đọng dịch
+ Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
+ Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
+ Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
- Biến chứng liên
quan đến túi độn
+ Nhiễm trùng, tụ máu,
hình thành lớp sẹo dày quanh túi độn (bao xơ), lộ túi, vỡ mòn túi độn, đào thải
túi. Trường hợp cần thiết tiến hành phẫu thuật tháo túi.
- Không đạt hiệu quả
thẩm mỹ
Nếu cần, có thể phải
tiến hành phẫu thuật để chỉnh sửa tiếp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A. Chirurgie
du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:103. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. Chen CM, Disa JJ,
Sacchini V, et al. Nipple-sparing mastectomy and immediate tissue
expander/implant breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009;124(6):1772-1780.
doi:10.1097/PRS.0b013e3181bd05fd
19. PHỤC HỒI KHUYẾT
HỔNG TUYẾN VÚ BẰNG BƠM MỠ TỰ THÂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật bơm mỡ tự thân
được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ là chủ yếu.Ngày nay
kỹ thuật này còn được sử dụng trong tạo hình điều trị sau ung thư tuyến vú,
tăng hiệu quả thẩm mỹ mang lại chất lượng sống cho bệnh nhân.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương khuyết
hổng sau điều trị bảo tồn ung thư vú
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân cao tuổi
- Có bệnh lý mạn tính
nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2 Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Thực hiện
thủ thuật hút mỡ tự thân
- Rạch da một lỗ nhỏ
0,5cm
- Tiến hành hút mỡ bằng
bộ dụng cụ hút mỡ áp lực âm
- Định lượng thể tích
mỡ cần lấy tương đương thể tích khuyết hổng tuyến vú
- Máy ly tâm trong 2
đến 5P
- Đặt dẫn lưu nếu diện
lấy mỡ rộng, nguy cơ đọng dịch, chảy máu
- Sát trùng, băng ép,
khâu VT
6.2. Bước 2: Thực hiện
bơm mỡ khuyết hổng tổ chức tuyến vú
- Rạch da theo đường mổ
đã thiết kế.
- Bóc tách tổ chức da
và tuyến nếu dính và co kéo.
- Bơm thể tích mỡ đã
lấy và xử lý sau ly tâm vào tổ chức khuyết hổng
- Khâu da 2 lớp.
6.3. Bước 3: Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ
+ Mở lại vết mổ và cầm
máu lại.
+ Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật.
- Nhiễm trùng vết mổ
+ Kháng sinh 7 - 10
ngày.
+ Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
20. CẮT U VÚ LÀNH CÓ HỖ
TRỢ HÚT CHÂN KHÔNG (VABB) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Để chẩn đoán chính
xác một tổn thương tại tuyến vú tại các bệnh viện thường áp dụng phương pháp
sinh thiết kim (sinh thiết lõi) hoặc sinh thiết mở để có thể lấy được tổn
thương làm giải phẫu bệnh.
- Sinh thiết vú có hỗ
trợ thiết bị hút chân không - VABB ban đầu được sử dụng để sinh thiết một khối
u nghi ngờ ở vú. Tổn thương này có thể được phát hiện khi khám bệnh, hay trên
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nhũ ảnh và MRI Để sinh thiết khối u, thay vì
phải mổ hở, bác sĩ sẽ đưa kim có nối với hệ thống áp lực hút chân không đến tổn
thương mô tuyến vú qua một đường rạch nhỏ trên da vú để cắt và hút mẫu mô ra
rồi gửi đi xét nghiệm mô bệnh. Sinh thiết này được thực hiện dưới hướng dẫn của
siêu âm, nhũ ảnh hay MRI.
- Hiện nay, ngoài mục
đích sinh thiết chẩn đoán khối u nghi ngờ ác tính, đối với khối u vú lành tính
kích thước nhỏ có thể sử dụng thiết bị sinh thiết hút chân không để loại bỏ
toàn bộ khối u với mục đích điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
- Loại bỏ các khối u
đặc tuyến vú.
- Kích thước khối u nhỏ
< 3cm
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Bệnh nhân cao tuổi
- Có bệnh lý mạn tính
nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2 Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Gây tê tại chỗ tại
vùng đâm kim và đường vào tổn thương.
- Sử dụng mũi lưỡi dao
11 xuyên qua da kích thước vừa đủ để đưa kim sinh thiết.
- Tiến hành kiểm tra
đường vào của kim sinh thiết dưới máy siêu âm. Nếu kim đã đến vị trí tổn thương
thì dừng lại.
- Tiến hành cắt và hút
các mảnh bệnh phẩm qua thiết bị hút chân không VABB cho đến khi hết hoàn toàn
khối u
- Gửi bệnh phẩm đọc
giải phẫu bệnh.
- Sau khi rút kim ra
phải kiểm tra cầm máu. Nếu không có chảy máu tiến hành băng ép chặt.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong sinh
thiết
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau sinh
thiết
+ Băng ép, thuốc cầm
máu.
- Nhiễm trùng vị trí
sinh thiết
+ Kháng sinh 7 - 10
ngày.
+ Chăm sóc, thay băng
vị trí nhiễm trùng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Park HL, Kim LS. The
Current Role of Vacuum Assisted Breast Biopsy System in Breast Disease. J
Breast Cancer. 2011 Mar;14(1):1-7.
21. KỸ THUẬT TÁCH MÀNG
ỐI
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Định nghĩa: Tách màng
ối là thủ thuật cơ học do bác sĩ sản khoa sử dụng thủ thuật nhằm tách cực dưới
của màng ối ra khỏi cổ tử cung (CTC) để kích thích tạo cuộc chuyển dạ trong
những trường hợp thai đủ tháng mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
- Mục đích của kỹ
thuật: Kích thích giải phóng Prostaglandin nội sinh tại CTC làm chín muồi CTC,
khởi động quá trình chuyển dạ xuất hiện.
2. CHỈ ĐỊNH:
- Thai đến ngày dự sinh
chưa chuyển dạ.
- Gây chuyển dạ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Không có chỉ định
theo dõi đẻ đường âm đạo: thai to, ngôi thai không phải ngôi chỏm, tiền sử mổ
thân tử cung, rau tiền đạo, u tiền đạo….
- Cổ tử cung đóng kín.
4. THẬN TRỌNG:
- Rau bám thấp, rau bám
mép.
- Đa ối.
- Dây rốn bám màng
- Tuổi thai < 38
tuần.
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật hoặc
phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Các bước quy trình
- Bước 1: Đánh
giá lại toàn trạng sản phụ, tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai
- Bước 2: Bác sĩ
dùng tay phải đi găng tay vô khuẩn đưa 1 hoặc 2 ngón tay tới lỗ trong cổ tử
cung chỗ tiếp giáp của màng ối với đoạn thấp cổ tử cung, xoay ngón tay vòng
3600 quanh lỗ trong CTC để tách màng ối ra khỏi CTC. Nếu sờ thấy rau thai thì
phải dừng lại ngay.
- Bước 3: Ghi rõ
giờ thực hiện thủ thuật, tình trạng CTC khi thực hiện và diễn biến của tim
thai, xóa mở cổ tử cung
- Bước 4: đánh
giá lại toàn trạng sản phụ, tim thai, cơn co tử cung. Hướng dẫn sản phụ theo
dõi các dấu hiệu chuyển dạ và dấu hiệu bất thường.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi thủ
thuật
- Vỡ màng ối: đánh giá
màu sắc nước ối, độ xóa mở cổ tử cung, ngôi thai, phát hiện bất thường sa dây
rốn nếu có phải mổ cấp cứu ngay
- Chảy máu từ vị trí
tách màng ối do rau bám thấp: Theo dõi sát nếu vẫn ra máu thì bấm ối sớm.
- Rách cổ tử cung chảy
máu: có thể chèn Meche hoặc khâu cầm máu.
7.2. Sau khi thủ thuật
- Rách cổ tử cung: khâu
phục hồi
22. CHÈN GẠC ÂM ĐẠO CẦM
MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ, sau
sảy, sau nạo là tai biến có thể xảy ra trong thực hành lâm sàng.
- Có nhiều nguyên nhân
chảy máu, nhưng hay gặp là do chấn thương đường sinh dục dưới. Tùy tổn thương
mà chúng ta có hướng xử trí khác nhau để đạt hiệu quả mong muốn.
- Chèn gạc âm đạo là
thủ thuật được thực hiện khi chảy máu ở âm đạo chưa cầm máu được vì các lý do
khác nhau với mục đích là cầm máu tạm thời.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu do tổn
thương ở âm đạo mà chưa xử lý được ngay: chuyển phòng thủ thuật, chuyển tuyến…
- Chảy máu do tổn
thương âm đạo mà khâu cầm máu không kết quả do tổ chức phù nề, xung huyết…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Còn chảy máu từ buồng
tử cung.
- Nghi ngờ tổn thương
đoạn dưới tử cung, vỡ tử cung…
4. THẬN TRỌNG
- Mắc bệnh lý nội khoa
nặng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Cán bộ thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thực hiện quy
trình
- Bước 1: Đặt van kiểm
tra đảm bảo tử cung và cổ tử cung không tổn thương, máu không chảy từ buồng tử
cung.
- Bước 2: Đặt van ở vị
trí 6h, sau đó dùng kẹp hình tim kẹp vào gạc chèn vào âm đạo sát cùng đồ càng
tốt và để một đầu gạc ở ngoài âm hộ. (Lưu ý khi đưa gạc vào thì đẩy sát bề mặt
van tránh làm tổn thương thêm âm đạo)
- Bước 3: Số lượng gạc
tuỳ trường hợp cụ thể sao cho đủ chặt vào âm đạo để cầm máu
6.2. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi thủ
thuật
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở của sản phụ
- Choáng do đau hoặc do
mất máu: hồi sức bù dịch…
7.2. Sau khi thủ thuật
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, ra máu… của sản phụ
- Rút gạc:
+ Khi thực hiện các thủ
thuật cầm máu tiếp theo
+ Sau khi chèn gạc 12 -
24h
+ Đếm và kiểm tra đủ số
lượng gạc đã đặt
- Dùng kháng sinh tiêm
truyền tĩnh mạch chống nhiễm trùng trong thời gian 5 ngày hoặc 7 ngày…
- Thiếu máu: truyền máu
và các chế phẩm thay thế
- Nhiễm khuẩn: dùng
kháng sinh
7.3. Biến chứng muộn: Không có
23. MASSAGE VÚ THÔNG
TUYẾN SỮA SAU SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Kỹ thuật Massage bầu
vú là phương pháp chủ yếu dựa dùng bằng lực ấn ngón tay và bàn tay để thay đổi
lực tác dụng lên quầng vú, núm vú và bầu vú một cách có hiệu quả, giúp kích
thích tuyến sữa hoạt động và làm thông tuyến sữa.
- Tắc tuyến sữa là tình
trạng bà mẹ trong thời kỳ cho con bú bị tắc tuyến sữa, sữa không xuống được khi
cho con bú dẫn đến viêm và áp xe nếu không được kịp thời điều trị.
- Nguyên nhân gây tắc
tuyến sữa:
+ Tâm trạng căng thẳng,
mệt mỏi, mất ngủ từ cách chăm sóc trẻ, việc cho trẻ bú.
+ Bầu vú không được
sạch và cách chăm sóc vú chưa tốt.
+ Sữa mẹ nhiều nhưng
cho con bú ít hoặc ngậm bắt vú chưa đúng dẫn đến không thể bú hết được lượng
sữa có trong bầu vú, dẫn đến tình trạng thừa sữa và dồn ứ gây tắc tuyến sữa.
1.2. Mục đích
- Kích thích hoạt động
tuyến sữa ở núm vú, quầng vú và bầu vú một cách có hiệu quả giúp điều tiết sữa
về sớm.
- Phá hủy những cục sữa
đang ứ đọng trong bầu vú làm thông tuyến sữa. Giúp sản phụ không đau vú vì
cương sữa và cảm thấy thoải mái khi cho trẻ bú.
- Hạn chế tắc tuyến sữa
và áp xe vú sau đẻ.
- Hướng dẫn sản phụ
biết cách vệ sinh và chăm sóc vú.
- Hướng dẫn sản phụ
biết cách massage vú và tự tin khi nuôi con bằng sữa mẹ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sản phụ sau đẻ, sau
mổ đẻ.
- Bà mẹ đồng ý cho con
bú mẹ.
- Vú bị sưng đau.
- Sữa không xuống được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đẻ thai lưu hoặc mổ
đẻ thai lưu.
- Các trường hợp mẹ
bệnh lý có chỉ định không cho con bú sữa mẹ: Tâm thần; Suy kiệt nặng; đang mất
nước - mất máu…
- Áp xe vú có chỉ định
chích hoặc mổ.
- Vùng da cần xoa bóp
bị viêm nhiễm hoặc lở loét.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ/hộ sinh
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
4.2. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
5. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
5.1. Thực hiện kỹ thuật
5.1.1. Bước 1
Chườm khăn ấm (37ºC)
lên vùng vú cần massage thông tắc sữa khoảng 30 giây đến 1 phút.
5.1.2. Bước 2: Massage
thông tắc sữa
5.1.2.1. Massage đầu vú
(kích
hoạt các đầu ống sữa): Là phương pháp gây kích thích lên các ống sữa và các
đầu ống sữa ở núm vú.
Sử dụng ngón cái, ngón
trỏ và ngón giữa chụm và kẹp núm vú theo phương thẳng đứng, ấn nhẹ rồi vuốt lên
bằng ngón trỏ và ngón giữa, vừa vuốt và vừa dùng ngón cái nhẹ nhàng massage
quanh đầu vú theo hình xoáy ốc.
* Có thể thực hiện một
trong 2 cách sau:
Cách 1: Sản phụ ở tư
thế nằm
Một tay nắm ôm cố định
bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa chụm lại, kẹp toàn bộ
từ gốc của đầu vú đến núm vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên.
Cách 2: Sản phụ ở tư
thế ngồi
Một tay nâng và cố định
bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa chụm và kẹp toàn bộ từ
gốc của đầu vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên đến đầu núm vú (hướng vuông góc với
ngực sản phụ).
5.1.2.2. Massage quầng
vú (kỹ thuật kích hoạt quầng vú)
Một tay cố định bầu vú,
tay còn lại thực hiện massage. Có thể thực hiện một trong 2 cách sau:
Cách 1: Dùng đốt 2 của ngón
trỏ làm trụ và mặt trong thân của ngón cái sẽ vuốt từ bờ ngoài quầng vú vào bên
trong tới núm vú, thực hiện xoay quanh quầng vú để làm thông các tuyến sữa vùng
quầng vú.
Cách 2: Ngón tay cái làm trụ
và dùng phần đốt thứ 2 ngón trỏ cuộn tròn vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú tới
núm vú để làm mềm phần quầng vú. Ba ngón tay còn lại cũng cong theo ngón trỏ
làm mềm phần quầng vú, thực hiện xoay quanh quầng vú.
Sau khi làm mềm núm vú
và quầng vú, tiến hành vắt sữa: Một tay cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón
cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú lên đến núm vú
giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích sữa về sớm.
5.1.2.3. Massage bầu vú
bằng hai tay (kỹ thuật kích hoạt bầu vú)
Mục đích kích thích
hoạt động của toàn bộ bầu vú
Cách 1 (Sản phụ nằm): Massage
bầu vú bằng hai tay, dùng hai tay ôm lấy bầu vú và di chuyển bầu vú theo hình
tròn nhịp nhàng theo một chiều cố định (dùng lực của cổ tay và bàn tay di chuyển
bầu vú nhẹ nhàng).
Cách 2 (Sản phụ ngồi): Massage
bằng cách 1 bàn tay đặt lên phía trên vú, bàn tay kia đặt ôm phía dưới và nâng
bầu vú, hai tay massage theo chiều ngược nhau giúp làm mềm vú và những phần vú
bị rắn.
Lưu ý:
- Massage từng bầu vú
và đổi bên.
- Khi massage thấy có phần
di chuyển chưa tốt hoặc cứng, không dùng ngón tay để massage mà dùng mặt trong
(phần áp út) lòng bàn tay để massage, đẩy phần cứng theo hướng về phía quầng và
đầu vú (động tác này lặp đi lặp lại nhiều lần vừa ấn vừa day).
- Tổng thời gian masage
vú bình thường khoảng 15 phút mỗi bên vú, cũng có thể dài hơn tùy thuộc vào
tình trạng tắc tuyến sữa của bầu vú.
5.1.3. Bước 3: Vắt sữa.
- Sản phụ có thể nằm
hoặc ngồi.
- Sau mỗi động tác
massage làm mềm núm vú, quầng vú và bầu vú tiến hành vắt sữa: Một tay cố định
bầu vú, một tay sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài
của quầng vú lên đến núm vú giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích
thích tiết sữa và tránh tắc tia sữa.
- Tùy từng tình trạng
tắc sữa của bầu vú ta có thể tiến hành kỹ thuật vắt sữa từ 3 - 5 phút/1 lần
vắt. Đồng thời kết hợp động tác vắt sữa các động tác khác của masage bầu vú
thực hiện lặp đi lặp lại nhiều lần đến khi bầu vú hết tắc.
- Lau sạch bầu vú cho
sản phụ bằng khăn sạch, ẩm và ấm.
5.1.4. Bước 4: Chườm
lạnh bầu vú bằng khăn lạnh hoặc túi chườm.
5.. Kết thúc quy trình
- Sau khi xoa bóp lau
sạch bầu vú cho sản phụ bằng khăn sạch, ẩm và ấm.
- Thu dọn khăn đã sử
dụng để vào nơi quy định.
- Cốc đựng sữa hoặc
bình chứa sữa của sản phụ sau vắt:
- Cho trẻ ăn bằng thìa.
- Bảo quản sữa ở nhiệt
độ thường, trong ngăn mát tủ lạnh hoặc trong ngăn đá tủ lạnh theo quy định.
6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
6.1. Theo dõi
6.1.1 Ghi phiếu chăm
sóc
- Tình trạng vú: Bình
thường hay không bình thường (cương tức, tuyến sữa tắc hay không, đỏ đau....).
- Tình trạng thông
tuyến sữa....
- Số lượng sữa vắt ra.
- Màu sắc sữa: vàng
nhạt, trắng đục hoặc hơi ngả vàng, mầu nâu, mầu rỉ sét…
- Báo cáo bác sĩ nếu có
tình trạng vú bất thường (sốt, vú có cục cứng, sưng đỏ, đau nhiều khi massage,
sữa vắt ra có mầu lạ hoặc có lẫn máu, mủ…).
6.1.2. Hướng dẫn sản
phụ và gia đình
- Sau massage vú:
+ Cho trẻ bú sữa mẹ:
Hướng dẫn và giúp sản phụ cho trẻ bú đúng cách.
+ Nếu trẻ chưa tự bú
được: Hướng dẫn cho sản phụ hoặc gia đình cho trẻ ăn sữa đã vắt được bằng thìa.
+ Hướng dẫn sản phụ và
người nhà sản phụ cách massage vú, cách duy trì nguồn sữa và cách phát hiện
những bất thường sau khi xuất viện, nếu có hiện tượng bất thường đến ngay cơ sở
y tế khám.
6.2. Xử trí tai biến
- Hộ sinh/điều dưỡng
thực hiện massage vú khi phát hiện tai biến báo cáo bác sỹ xử trí ngay theo
nguyên nhân:
- Đau nhiều, choáng:
giảm đau,chống choáng.
- Tổn thương phần mềm
(tụ máu, phù nề…): thuốc chống viêm.
- Tổn thương tuyến sữa
(sữa vắt ra lẫn máu): thuốc cầm máu, chống viêm…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết định 5480/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 ban hành “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”.
Quyết định 792/QĐ-BYT ngày 12/3/2013 ban hành “Danh mục
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám chữa bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu đã
hướng dẫn rất cụ thể các quy trình kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt trị liệu chuẩn Bộ
Y tế”, (Quy trình số 421).
Quyết định 26/QĐ-BYT ngày 22/7/2008 ban hành “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”, ( Quy trình số 12).
24. ĐẺ THƯỜNG/ĐẺ SINH
ĐÔI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC CÁC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (TIM, THẬN, GAN, HUYẾT HỌC, NỘI
TIẾT...)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Sinh đôi (song thai)
là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung người mẹ, tỷ lệ sinh
đôi chiếm khoảng 1 - 1,5% tổng số các ca đẻ. Cũng như các ca đa thai khác, sinh
đôi là thai nghén có nguy cơ cao. Đặc điểm "nguy cơ cao" xảy ra ngay
cả trong thời kỳ mang thai cũng như trong chuyển dạ đẻ.
- Thành công hay thất
bại trong đỡ đẻ song thai tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác các ngôi, thế của
hai thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc, hồi sức cho mẹ và thai nhi,
vào kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của người đỡ đẻ. Trong thai sinh
đôi sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Nguy
cơ gặp trong cuộc đẻ song thai thường là suy thai, ngôi bất thường, sang chấn
cho thai…
- Trường hợp mẹ bệnh
lý: tim, thận, nội tiết, huyết học… Sẽ gặp khó khăn trong quá trình giảm đau
hoặc gây tê khi thực hiện thủ thuật cũng như theo dõi và chăm sóc sau đẻ. Nguy
cơ chảy máu, nhiễm khuẩn… tăng cao.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các ca chuyển dạ đẻ
thường/đẻ sinh đôi và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi trên người bệnh bị
các bệnh lý toàn thân nhưng có khả năng đẻ được đường âm đạo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sinh đôi hai thai
dính nhau.
- Sinh đôi hai thai mắc
nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do
- đó khi xuống hai thai
có thể mắc nhau.
- Thai 1 ngôi bất
thường, ngôi vai.
- Suy thai, sa dây rốn…
- Rau tiền đạo
- Mẹ bị các bệnh lý
không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…
- Nơi không có Phòng
thực hiện kỹ thuật, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ
sơ sinh.
4. THẬN TRỌNG
- Con so lớn tuổi
- Tử cung có sẹo mổ cũ
- Tử cung dị dạng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ/hộ sinh/điều dưỡng
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Máy monitoring sản khoa,
túi đong máu.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Nguyên tắc
- Luôn theo dõi tình
trạng sức khỏe của người mẹ
- Luôn theo dõi tình
trạng thai, nhất là thai nhi thứ hai trong song thai. Phát hiện kịp thời nguy
cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp.
- Do tử cung quá căng
nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung (CTC) mở chậm. Nếu đủ điều
kiện có thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung (CCTC) để
chuyển dạ tiến triển tốt hơn.
- Đặt một đường truyền
tĩnh mạch để giảm đau cho mẹ, điều chỉnh CCTC và có thể hồi sức ngay cho mẹ và
thai khi cần.
6.2. Diễn tiến cuộc đẻ
Thông thường cuộc đẻ
diễn ra qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: đẻ thai
nhi thứ nhất:
+ Thai thứ nhất thường
là ngôi thuận (đôi khi là ngôi mông). Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình
thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn về
phía bánh rau trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần
hoàn nối thông.
- Giai đoạn 2: kiểm tra
ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai nếu là song thai:
+ Chú ý thai thứ hai
luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung
trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi
bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.
+ Lập tức khám ngay
(khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.
+ Nếu đang truyền
Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm thời
ngừng truyền để tử cung giảm co, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi
hơn cho việc xoay thai nếu thai thứ hai ngôi bất thường.
+ Giai đoạn này cần
nhanh, chính xác nhưng không vội vàng. Phải xác định rõ ngôi thai thứ hai trước
khi quyết định.
- Giai đoạn 3: đẻ thai
thứ hai
Tuỳ theo thai thứ hai
là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:
+ Nếu ngôi đầu: tiếp
tục truyền Oxytocin, chờ có CCTC rồi bấm ối, cố định ngôi và đỡ đẻ như các ca
ngôi chỏm.
+ Nếu ngôi mông: đỡ đẻ
như ngôi mông.
+ Nếu ngôi bất thường:
ngôi vai, ngôi trán…
Dùng thuốc giảm đau cho
mẹ
Bấm ối và nội xoay thai
thành ngôi mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông như bình thường hoặc đại kéo thai.
+ Trong song thai, thai
nhi thường nhỏ, sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên việc xoay thai có thể
tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung sẽ co lại, bong rau nên thai thứ
hai dễ bị suy.
Chú ý:
+ Chỉ tiến hành xoay
thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn,thai nhỏ, tử cung không co
cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện phải
mổ lấy thai.
+ Nếu nội xoay thai
không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang
chấn, bong nhau, suy thai...
- Giai đoạn 4: Sổ rau
Sau khi thai sổ thai
hai tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến
chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc tăng co bóp tử cung,
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Sau mỗi cơn rặn, nghe
lại nhịp tim thai, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp.
- Luôn quan sát toàn
trạng và bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.
- Sau khi đỡ đẻ, phải
quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co
hồi tử cung để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
- Ghi lại tình hình
diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Choáng do đau: hồi
sức và giảm đau
- Các biến chứng do
bệnh lý có sẵn của người mẹ: xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ngay sau khi sổ thai,
rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
- Nếu rách âm hộ, âm
đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.
- Nếu bị băng huyết do
đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các
biện pháp cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.
- Thai ngạt: phải hồi
sức thai
- Sang chấn thai: phối
hợp bác sỹ sơ sinh xử trí
- Các biến chứng do
bệnh lý có sẵn của người mẹ: xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể.
7.4. Biến chứng muộn:
- Sang chấn cho trẻ,
đặc biệt là thai hai.
- Dự phòng: đỡ đẻ đúng
kỹ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ hăm sóc sức khỏe sinh sản
25. THẮT ĐỘNG MẠCH CỔ
TỬ CUNG HAI BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ, sau
sảy, sau nạo là tai biến có thể xảy ra trong thực hành lâm sàng.
- Có nhiều nguyên nhân
nhưng hay gặp là do chấn thương đường sinh dục dưới. Tùy tổn thương mà chúng ta
có hướng xử trí khác nhau để đạt hiệu quả mong muốn.
- Thắt động mạch cổ tử
cung (CTC) 2 bên là thủ thuật được thực hiện khi chảy máu nghi ngờ tổn thương
từ cổ tử cung với mục đích cầm máu.
2. CHỈ ĐỊNH: Chảy máu nghi ngờ do
tổn thương cổ tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Còn sót thai, sót rau
trong buồng tử cung.
- Nghi ngờ tổn thương
đoạn dưới tử cung, vỡ tử cung…
4. THẬN TRỌNG: Có 2 cổ tử cung
5. CHUẨN BỊ
5.1. Cán bộ thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ hoặc phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thực hiện quy
trình
- Bước 1: Đặt van, bộc
lộ âm đạo, cổ tử cung
- Bước 2: Dùng kẹp cặp
cổ tử cung thứ nhất ở vị trí 1h và kẹp cặp cổ tử cung thứ hai ở vị trí 5h kéo
liên tục với lực vừa đủ. Khâu CTC ở vị trí 3h bằng mũi rời, càng sát cùng đồ
càng tốt.
- Bước 3: Dùng kẹp cặp
cổ tử cung thứ nhất ở vị trí 11h và kẹp cặp cổ tử cung thứ hai ở vị trí 7h kéo
liên tục với lực vừa đủ. Khâu CTC ở vị trí 9h bằng mũi rời, càng sát cùng đồ
càng tốt.
6.2. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận theo dõi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi thủ
thuật
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, thông khí của sản phụ
- Choáng do đau hoặc do
mất máu: Hồi sức và bù dịch (truyền máu và dung dịch thay thế nếu cần)
- Tổn thương hệ tiết
niệu do khâu vào niệu quản, bàng quang: xử trí theo tình huống cụ thể
7.2. Sau khi thủ thuật
- Dùng kháng sinh tiêm
truyền tĩnh mạch chống nhiễm trùng trong thời gian 5 ngày hoặc 7 ngày…
- Thiếu máu: truyền máu
và dung dịch thay thế
- Nhiễm khuẩn: dùng
kháng sinh
7.3. Biến chứng muộn
- Chít hẹp cổ tử cung
- Chít hẹp niệu quản
26. XOA BÓP VÚ CHO SẢN
PHỤ SAU SINH
1.ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Kỹ thuật xoa bóp vú cho
sản phụ sau sinh là phương pháp chủ yếu dựa dùng bằng lực ấn ngón tay và bàn
tay để thay đổi lực tác dụng lên quầng vú, núm vú và bầu vú một cách có hiệu
quả, giúp kích thích tuyến sữa hoạt động và làm thông tia sữa.
1.2. Mục đích
- Kích thích hoạt động
tuyến sữa ở núm vú, quầng vú và bầu vú một cách có hiệu quả giúp điều tiết sữa
về sớm.
- Thúc đẩy tuần hoàn
làm thông ống sữa. Giúp sản phụ không đau vú vì cương sữa và cảm thấy thoải mái
khi cho trẻ bú.
- Hạn chế tắc tuyến sữa
và áp xe vú sau đẻ.
- Hướng dẫn sản phụ
biết cách xoa bóp vú và cách nuôi con bằng sữa mẹ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sản phụ sau đẻ, sau
mổ đẻ con sống.
- Sản phụ vú đang bị
cương sữa.
- Sau khi nghe tư vấn
sản phụ có nhu cầu làm xoa bóp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sản phụ sau đẻ, sau
mổ đẻ thai lưu, con chết.
- Các trường hợp mẹ
bệnh lý có chỉ định không cho con bú, cắt sữa.
- Sản phụ bị viêm tuyến
vú, áp xe vú đang tiến triển.
4. THẬN TRỌNG
Quá trình xoa bóp vú
thao tác cần phù hợp với tình trạng tuyến vú của mỗi sản phụ (cường độ xoa bóp,
thời gian xoa bóp, tình trạng cương sữa...)
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ/hộ sinh
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xoa bóp
đầu vú (kích hoạt các đầu ống sữa)
Sử dụng ngón cái, ngón
trỏ và ngón giữa chụm và kẹp núm vú theo phương thẳng đứng, ấn nhẹ rồi vuốt lên
bằng ngón trỏ và ngón giữa, vừa vuốt và vừa dùng ngón cái nhẹ nhàng xoa bóp
quanh đầu vú vừa kéo vừa xoay theo hình bán nguyệt. Có thể thực hiện 1 trong 2
cách sau:
- Cách 1:Sản phụ ở tư
thế nằm:
- Một tay ôm cố định
bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa chụm lại, kẹp toàn bộ
từ gốc của đầu vú đến núm vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên.
- Cách 2: Sản phụ ở tư
thế ngồi:
- Một tay ôm và nâng cố
định bầu vú, một tay sử dụng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa chụm và kẹp toàn bộ
từ gốc của đầu vú ấn nhẹ xuống rồi vuốt lên đến đầu núm vú (hướng vuông góc với
ngực sản phụ).
6.2. Bước 2: Xoa bóp
quầng vú (kỹ thuật kích hoạt quầng vú)
Sản phụ có thể nằm hoặc
ngồi. Một tay cố định bầu vú, tay còn lại thực hiện xoa bóp.
Có thể thực hiện 1
trong 2 cách sau:
- Cách 1: Dùng đốt 2
của ngón trỏ làm trụ và mặt trong thân của ngón cái vuốt từ bờ ngoài quầng vú
vào bên trong tới núm vú, thực hiện xoay quanh quầng vú để làm thông các tuyến
sữa vùng quầng vú.
- Cách 2: Ngón tay cái
làm trụ và dùng phần đốt thứ 2 ngón trỏ cuộn tròn vuốt nhẹ từ bờ ngoài của
quầng vú tới núm vú để làm mềm phần quầng vú. Ba ngón tay còn lại cũng cong
theo ngón trỏ làm mềm phần quầng vú, thực hiện xoay quanh quầng vú.
Sau khi làm mềm núm vú
và quầng vú, tiến hành vắt sữa. Một tay cố định bầu vú, một tay sử dụng ngón
cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của quầng vú lên đến núm vú
giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích sữa về sớm
6.3. Bước 3: Xoa bóp
bầu vú bằng hai tay (kỹ thuật kích hoạt bầu vú)
- Cách 1: Sản phụ nằm:
Xoa bóp bầu vú bằng hai tay, dùng hai tay ôm lấy bầu vú và di chuyển bầu vú
theo hình tròn nhịp nhàng theo một chiều cố định (dùng lực của cổ tay và bàn
tay di chuyển bầu vú nhẹ nhàng).
- Cách 2: Sản phụ ngồi:
Xoa bóp bằng cách 1bàn tay đặt lên phía trên vú, bàn tay kia đặt ôm phía dưới
và nâng bầu vú, hai tay xoa bóp theo chiều ngược nhau giúp làm mềm vú và những phần
vú bị rắn.
Lưu ý:
- Thực hiện xoa bóp đủ
các bước từng bầu vú và đổi bên.
- Khi xoa bóp thấy có phần
di chuyển chưa tốt hoặc cứng, không dùng ngón tay để xoa bóp mà dùng mặt trong
(gò áp út)bàn tay, đẩy phần cứng theo hướng về phía quầng và đầu vú.
6.4. Bước 4: Vắt sữa
- Sản phụ có thể nằm
hoặc ngồi.
- Sau mỗi động tác xoa
bóp làm mềm núm vú và quầng vú và bầu vú tiến hành vắt sữa: một tay cố định bầu
vú, một tay sử dụng ngón cái và ngón trỏ (hình chữ C) vuốt nhẹ từ bờ ngoài của
quầng vú lên đến núm vú giúp làm thông ống sữa, làm rỗng xoang sữa, kích thích
tiết sữa và tránh tắc tia sữa.
- Tùy từng tình trạng
tắc sữa của bầu vú mà tiến hành kỹ thuật vắt sữa từ 3-5 phút/ 1 lần vắt. Đồng
thời kết hợp động tác vắt sữa với các động tác xoa bóp khác của bầu vú, thực
hiện lặp đi lặp lại nhiều lần đến khi bầu vú hết tắc.
6. Thu dọn dụng cụ
- Sau khi xoa bóp lau
sạch bầu vú cho sản phụ bằng khăn sạch, ẩm và ấm.
- Thu dọn khăn đã sử
dụng để vào nơi quy định.
- Cốc đựng sữa hoặc
bình chứa sữa của sản phụ sau vắt:
- Cho trẻ ăn bằng thìa.
- Bảo quản sữa ở nhiệt
độ thường, trong ngăn mát tủ lạnh hoặc trong ngăn đá tủ lạnh theo quy định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong xoa
bóp vú
- Đau nhiều: giảm đau.
- Tổn thương phần mềm
7.2. Tai biến sau xoa
bóp vú
- Tổn thương phần mềm
(tụ máu, phù nề…): thuốc chống viêm.
- Tổn thương tuyến sữa,
ống dẫn sữa (sữa vắt ra lẫn máu)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết định 5480/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 ban hành “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”.
Quyết định 792/QĐ-BYT ngày 12/3/2013 ban hành “Danh mục
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám chữa bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu đã
hướng dẫn rất cụ thể các quy trình kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt trị liệu chuẩn Bộ
Y tế”, (Quy trình số 421).
Quyết định 26/QĐ-BYT ngày 22/7/2008 ban hành “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền”, (Quy trình số 12).
27. PHẪU THUẬT NỘI SOI
KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi khâu
vòng cổ tử cung là phẫu thuật nhằm khâu một đường vòng tròn quanh cổ tử cung
với mục đích thu hẹp lỗ trong cổ tử cung, làm giảm tỷ lệ sẩy thai và sinh non.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sẩy thai liên tiếp do
hở eo tử cung
- Tiền sử khâu vòng cổ
tử cung đường âm đạo thất bại
- Không thể khâu vòng
cổ tử cung đường âm đạo vì cổ tử cung quá ngắn hoặc không có cổ tử cung, cổ tử
cung không toàn vẹn, cổ tử cung sau cắt khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Về phía mẹ
- Bệnh lý có chống chỉ
định về phẫu thuật nội soi.
- Dị dạng sinh dục.
- Sẹo mổ đẻ cũ, sẹo mổ
bóc nhân xơ tử cung
- Viêm nhiễm âm đạo,
viêm cổ tử cung cấp
3.2. Về phía thai
- Đang có dấu hiệu dọa
sẩy thai
- Rỉ ối, vỡ ối
- Bất thường thai, khả
năng nuôi sống thấp.
- Thai lưu
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm âm đạo,
viêm cổ tử cung mức độ nhẹ
- Bệnh nhân lo sợ về
các biến chứng của khâu vòng cổ tử cung
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế …
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Vào ổ bụng
- Chọc trocar đèn soi
vị trí mép dưới rốn (nếu trong một số trường hợp người bệnh có sẹo mổ cũ, thành
bụng dày, có nguy cơ tổn thương các tạng khi chọc trocar trực tiếp cần chọc kim
bơm CO2 hoặc nội soi mở).
- Đưa đèn soi vào ổ
bụng; bơm CO2
vào trong
ổ bụng.
- Chọc hai trocar hai
bên hố chậu để thao tác, có thể chọc thêm trocar trên khớp vệ trong trường hợp
khó.
6.2. Bước 2: Quan sát
Quan sát và đánh giá
tình trạng ổ bụng, tử cung, 2 phần phụ, bàng quang, tình trạng chỉ khâu vòng.
6.3. Bước 3: Khâu vòng
cổ tử cung
- Bóc tách phúc mạc
đoạn dưới tử cung, đẩy bàng quang xuống thấp
- Mở khoảng vô mạch
giữa bó mạch tử cung và eo tử cung mỗi bên.
- Luồn chỉ qua lỗ từ
trước ra sau ở một bên rồi từ sau ra trước bên còn lại
- Buộc chỉ ở mặt trước
tử cung
- Kiểm tra có chảy máu
hay không, khâu phủ lại phúc mạc đoạn dưới tử cung.
6.4. Bước 4. Đóng bụng Xả CO2, rút
Trocar, khâu vết mổ.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Toàn trạng: mạch,
nhiệt độ, huyết áp.
- Theo dõi chảy máu
trong
- Nước tiểu
- Ra máu âm đạo, cơn co
tử cung
- Sau phẫu thuật: kháng
sinh, giảm đau, thuốc giảm co. Siêu âm kiểm tra theo định kỳ
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu, đặc biệt do
tổn thương động mạch tử cung: Mổ cấp cứu cầm máu
- Tổn thương các tạng:
Mời chuyên khoa ngoại
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật
- Đẻ non: Tuổi thai nhỏ
không có khả năng sống thì xem xét cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi, cố
gắng cho sản phụ đẻ đường âm đạo theo chỉ định sản khoa, nếu thai trên 24 tuần
có khả năng sống thường mổ lấy thai kết hợp cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung.
- Thai lưu, sẩy thai:
+ 3 tháng đầu: Nong cổ
tử cung và hút thai, không cần cắt chỉ khâu vòng
+ 3 tháng giữa và cuối:
Xem xét cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi, cố gắng cho sản phụ đẻ đường
âm đạo theo chỉ định sản khoa.
8. CHẤM DỨT THAI KỲ
- Mổ lấy thai từ tuần
38, hoặc khi có chuyển dạ rõ ràng
- Có thể cắt chỉ khâu
vòng cổ tử cung hoặc để lại để có thai lần sau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Scibetta JJ, Sanko
SR and Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervico isthmic cerclage. Fertil
Steril. 1998; 69: 161- 3.
2. Benson RC and Durfee
RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment
of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-55.
3. Lesser KB, Childers
JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach. Obstet
Gynecol. 1998; 91: 855-6.
4. Herron MA, Parer JT.
Transabdominal cerclage fetal wastage due to cervical incompetence. Obstet
Gynecol. 1988; 71 (6 Pt 1): 865
5. Moawad GN, Tyan P et
al. Systematic Review of Transabdominal Cerclage Placed via Laparoscopy for the
Prevention of Preterm Birth. Minim invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277
6. Burger NB, Brolmann
HA, Einarsson Jl, Langebrekke A, Huirne JA. Effectiveness of abdominal cerclage
placed via laparotomy of laparoscopy: systematic review. - Pubmed - NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22024258.
Accessed Aug 30, 2019
7. Foster TL, Moore ES,
Sumners JE. Operative compications and fetal morbidity encountered in 300
prophylactic transabdominal cevical cerclage procedures by one obstetric
surgeon. J Obstet Gynaecol. 2011; 31: 713
8. Martin A, Lathrop E.
Controversies in family planning: Management of second- trimester losses in the
setting of an abdominal cerclage. Contraception. 2013; 87: 728
9. AdesA, Hawkins DP.
Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When
Left in Situ. Obstet Gynecol. 2019; 133: 1195-8
10. Dawoo F,
Farquaharson RG. Transabdominal cerclage: Preconceptual versus first trimester
insertion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 199:27
11. Vousden NJ, Carter
J, Seed PT, Shennan AH. What is the impact of preconception abdominal cerclage
on fertility: evidence from a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2017; 96:543
12. Moawad GN, Tyan P
et al. Systematic Review of Transabdominical Cerclage Placed via Laparoscopy
for the Prevention of Preterm Birth. Minium Invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277.
13. Auber M Hamou L
Roman H Resch B Verspyck E Marpeau L Transabdominal cervico isthmic cerclage 13
cases at Rouen University Hospital Gynecol Obstet Fertil 2012 Dec 40 12 741 5
doi 10.1016 j gyobfe 2011.07 036 Epub 2012 Jul 4 PMID 22771171 French
14. Clark NV, Einarsson
JI. Laparoscopic abdominal cerclage: a highly effective option for refractory
cervical insufficiency. Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):717-722.
15.Vigueras Smith A,
Cabrera R, Zomer MT, Ribeiro R, Talledo R, Kondo W. Laparoscopic Transabdominal
Cerclage for Cervical Incompetence: A Feasible and Effective Treatment in 10 Steps.J
Minim Invasive Gynecol. 2020 Jul-Aug;27(5):1025-1026. doi: 10.1016/j.jmig.2019.10.019.
Epub 2019 Oct 31.PMID: 31678560.
16.Menderes G, Clark
LE, Azodi M Needleless laparoscopic abdominal cerclage placement. J Minim
Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22(3):321. doi: 10.1016/j.jmig.2014.11.011. Epub
2014 Dec 6.PMID: 25489676.
17. Laparoscopic
cerclage for cervical incompetence to prevent late miscarriage or preterm birth
Interventional procedures guidance. Published: 30 January 2019 www.nice.org.uk/guidance/ipg639
28. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT CHỈ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật nhằm loại
bỏ chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi trong trường hợp cấp cứu cần phải xử
trí sản khoa đối với thai đang trong buồng tử cung. Phẫu thuật nội soi cắt chỉ
khâu vòng cổ tử cung rất hạn chế vì đa số các trường hợp thai dưới 13 tuần nếu
chấm dứt thai kỳ không phải cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung và thai trên 22 tuần
thường cắt chỉ khâu vòng kết hợp với mổ lấy thai.
2. CHỈ ĐỊNH
Kết thúc thai kỳ ở tuổi
thai từ 13 - 22 tuần trong các trường hợp:
- Thai lưu
- Nhiễm trùng trong tử
cung
- Sảy thai tiến triển
- Thai có bất thường
bẩm sinh không có khả năng sống sau sinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có các bệnh lý cấp
tính không thể gây mê để phẫu thuật nội soi
4. THẬN TRỌNG:
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế …
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì 1. Vào ổ bụng
- Chọc trocart đèn soi
vị trí mép dưới rốn (nếu trong một số trường hợp người bệnh có sẹo mổ cũ, thành
bụng dầy, có nguy cơ tổn thương các tạng khi chọc trocart trực tiếp cần chọc
kim bơm CO2
hoặc nội
soi mở).
- Đưa đèn soi vào ổ bụng;
bơm CO2
vào trong
ổ bụng.
- Chọc hai trocart hai
bên hố chậu để thao tác, có thể chọc thêm trocart trên khớp vệ trong trường hợp
khó.
Thì 2. Quan sát
Quan sát và đánh giá
tình trạng ổ bụng, tử cung, 2 phần phụ, bàng quang, tình trạng chỉ khâu vòng.
Thì 3. Cắt chỉ khâu vòng cổ tử
cung
- Nếu phúc mạc phủ chỉ
khâu vòng: tách phúc mạc, đẩy bàng quang xuống thấp, bộc lộ chỉ khâu vòng.
- Dùng panh kẹp nút
buộc chỉ, nhấc nhẹ để bộc lộ sợi chỉ bên cạnh nút buộc.
- Cắt chỉ 1 bên sát nút
buộc.
- Rút nhẹ chỉ để lấy
toàn bộ chỉ khâu vòng cổ tử cung.
- Lấy chỉ qua lỗ Trocar
5.
- Kiểm tra có chảy máu
hay không.
Thì 4. Đóng bụng Xả CO2, rút
Trocar, khâu vết mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Toàn trạng: mạch,
nhiệt độ, huyết áp.
- Theo dõi chảy máu trong
- Nước tiểu
- Ra máu âm đạo.
- Sau phẫu thuật:theo
dõi xử trí sản khoa đối với thai, kháng sinh, giảm đau.
7.2. Xử trí tai biến
- Chảy máu:Mổ cấp cứu
cầm máu
- Tổn thương tử cung và
các tạng: Xử trí theo tổn thương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Scibetta JJ, Sanko
SR and Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervico isthmic cerclage. Fertil
Steril. 1998; 69: 161- 3
2. Benson RC and Durfee
RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment
of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-55
3. Lesser KB, Childers
JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach. Obstet
Gynecol. 1998; 91: 855-6
4. Herron MA, Parer JT.
Transabdominal cerclage fetal wastage due to cervical incompetence. Obstet
Gynecol. 1988; 71 (6 Pt 1): 865
5. Moawad GN, Tyan P et
al. Systematic Review of Transabdominal Cerclage Placed via Laparoscopy for the
Prevention of Preterm Birth. Minim invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277
6. Burger NB, Brolmann
HA, Einarsson Jl, Langebrekke A, Huirne JA. Effectiveness of abdominal cerclage
placed via laparotomy of laparoscopy: systematic review. - Pubmed - NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22024258.
Accessed Aug 30, 2019
7. Foster TL, Moore ES,
Sumners JE. Operative compications and fetal morbidity encountered in 300
prophylactic transabdominal cevical cerclage procedures by one obstetric
surgeon. J Obstet Gynaecol. 2011; 31: 713
8. Martin A, Lathrop E.
Controversies in family planning: Management of second- trimester losses in the
setting of an abdominal cerclage. Contraception. 2013; 87: 728
9. AdesA, Hawkins DP.
Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When
Left in Situ. Obstet Gynecol. 2019; 133: 1195-8
10. Dawoo F,
Farquaharson RG. Transabdominal cerclage: Preconceptual versus first trimester
insertion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 199:27
11. Vousden NJ, Carter
J, Seed PT, Shennan AH. What is the impact of preconception abdominal cerclage
on fertility: evidence from a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2017; 96:543
12. Moawad GN, Tyan P
et al. Systematic Review of Transabdominical Cerclage Placed via Laparoscopy
for the Prevention of Preterm Birth. Minium Invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277.
13. Auber M, Hamou L,
Roman H, Resch B, Verspyck E, Marpeau L. Transabdominal cervico- isthmic
cerclage: 13 cases at Rouen University Hospital.Gynecol Obstet Fertil. 2012
Dec;40(12):741-5. doi: 10.1016/j.gyobfe.2011.07.036. Epub 2012 Jul 4.PMID:
22771171 French.
29. LẤY MÁU TĨNH MẠCH
RỐN THAI NHI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Lấy máu tĩnh mach rốn
thai nhi là thủ thuật sử dụng kim nhỏ xuyên qua thành bụng và cơ tử cung đưa
vào mạch máu (thường là tĩnh mạch) của dây rốn được hướng dẫn của siêu âm.
- Mẫu máu thai được gửi
xét nghiệm để đánh giá, chẩn đoán tình trạng hiện tại của thai nhi đặc biệt là
các bệnh về máu, chức năng thận, nhiễm trùng bào thai, và các bất thường nhiễm
sắc thể, gen.
- Phương pháp lấy máu
cuống rốn vẫn có thể được thực hiện đồng thời hoặc cần xác định thêm sau khi
kết quả chọc ối hay sinh thiết gai nhau.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai có nguy cơ bệnh
lý thiếu máu, thalasemia (siêu âm có thể có biểu hiện tim to, PSV tăng >
1.5MoM)
- Thận bất thường cấu
trúc, có khả năng suy chức năng 02 thận
- Nhiễm trùng bào thai
- Thực hiện kết hợp
trong truyền máu bào thai
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẹ đang sốt, hoặc có
tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý cấp tính chưa điều trị.
- Thai có ối vỡ, chuyển
dạ.
- Thai < 17 tuần.
4. THẬN TRỌNG
- Tuổi thai
5. CHUẨN BỊ (mẫu danh mục chuẩn bị
để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm theo).
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người bệnh,
biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,1 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Siêu âm kiểm tra
thai, rau.
6.2. Bước 2
- Sát khuẩn lần 2 (vùng
đưa kim vào) bằng cồn Iod.
- Chọc bằng kim
spinocan 20.
- Dùng syringe 3cc rút
máu cuống rốn.
6.3. Bước 3
- Rút kim - dán băng.
- Siêu âm lại và cho
bệnh nhân xem tim thai nhi vẫn đập bình thường.
- Cho người bệnh theo
dõi tại chỗ khoảng 30 phút.
6.4. Bước 4. Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu, tụ máu vị
trí lấy máu ở dây rốn.
- Thay đổi nhịp tim của
thai, mất tim thai: hiếm.
- Sẩy thai: 1 - 2 %.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng, ối vỡ,
thai lưu.
30. ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ
CUNG DỰ PHÒNG ĐẺ NON
1. ĐẠI CƯƠNG
- Vòng nâng cổ tử cung
Arabin là một dụng cụ silicone, có tác dụng chính nâng đỡ cổ tử cung. Cơ chế
tác động của nó trong việc phòng ngừa sinh non vẫn chưa được biết rõ. Một số
giả thiết được đưa ra bao gồm:
- Vòng nâng cổ tử cung
làm thay đổi trục của cổ tử cung so với tử cung có thể giảm áp lực từ tử cung
trực tiếp lên cổ tử cung và màng ối.
- Vòng nâng cổ tử cung
phòng ngừa hiện tượng mở lỗ trong cổ tử cung.
- Vòng nâng cổ tử cung
giúp bảo vệ nút chặn chất nhầy ở cổ tử cung. Nút nhầy có vai trò ngăn nhiễm
trùng ngược dòng từ âm đạo và ngăn chuyển dạ.
- Vòng nâng cổ tử cung
có thể làm giảm phản hồi Ferguson là phản xạ feedback dương tính tăng bài tiết
oxytocin.
2. CHỈ ĐỊNH: Dự phòng sinh non.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm nhiễm sinh dục tiến
triển
- Đang ra máu âm đạo
- Có dấu hiệu chuyển dạ
- Ối vỡ non
- Đầu ối sa vào âm đạo
- Ung thư sinh dục
- Đang dùng kháng đông
hoặc điều trị giảm tiểu cầu
- Dị ứng với vật liệu
silicone
4. THẬN TRỌNG
Thận trọng trong các
trường hợp đã có phẫu thuật ở cổ tử cung trước đó: khoét chóp CTC…
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người bệnh,
biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,1 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
- Bước 1: Chọn vòng phù
hợp với người bệnh
- Bước 2: Ngâm vòng
trong nước ấm
- Bước 3: Bác sỹ đeo
găng tay vô trùng, dùng gel bôi trơn mặt ngoài của vòng nâng, một tay mở rộng
hai môi lớn, tay kia để đầu xa của vòng nâng vào đầu ngón tay giữa để đẩy vòng
vào trong.
- Bước 4: Giữ vòng nâng
thẳng đứng rồi đưa vào âm đạo theo hướng xuống dưới đáy chậu.
- Bước 5: Dùng ngón tay
ấn vòng nâng vào đúng chỗ đảm bảo cạnh khác nằm ngay dưới xương mu.
- Bước 6: Kiểm tra lại
vị trí của vòng nâng, đạt yêu cầu cổ tử cung phải nhô ra khỏi vòng. Vòng nâng
phải ở vị trí bắt chéo qua âm đạo với cạnh phía sau nằm ở cùng đồ sau và cạnh
trước sau khớp mu..
- Bước 7: Kết thúc quy
trình
+ Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
+ Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
+ Hẹn tháo vòng khi
thai 37 tuần.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
- Tăng tiết dịch âm
đạo: Tư vấn
- Viêm âm đạo: Tháo
vòng + điều trị, ổn định có thể đặt lại vòng.
- Âm đạo chảy máu: Tháo
vòng + kiểm tra nguyên nhân ra máu, ổn định đặt lại.
- Loét âm đạo, cổ tử
cung: Tháo vòng, điều trị tổn thương loét.
- Đau vùng chậu, rối
loạn đại tiểu tiện: Tháo vòng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Goya M et al.
Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twingestation and
sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial
(PECEP-Twins). Am J Obstet Gynecol, 2016. 214(2): p. 145-152.
2. Liem S et al.
Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple
pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial.
Lancet, 2013. 382(9901): p. 1341-9
3. Dang VQ et al.
Pessary Compared With Vaginal Progesterone for the Prevention of Preterm Birth
in Women With Twin Pregnancies and Cervical Length Less Than 38 mm: A
Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2019. 133(3): p.459-467.
4. Carme Merced et al.,
Cervical pessary for preventing preterm birth in twin pregnancies with maternal
short cervix after an episode of threatened preterm labor: randomised
controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 221 (1), pp.
55.e1-55.e14.
5. Abdel-Aleem H, OM
Shaaban and MA Abdel-Aleem. Cervical pessary for preventing preterm birth.
Cochrane Database Syst Rev, 2013(5): p. CD007873.
6. Saccone G, Ciardulli
A, Xodo S, Dugoff L et al. Cervical Pessary for Preventing Preterm Birth in
Singleton Pregnancies With Short Cervical Length: A Systematic Review and
Meta-analysis. J Ultrasound Med, 36: 1535-1543.
31. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật lấy thai
là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
- Trong các trường hợp
đa thai nguy cơ chảy máu cao do đờ tử cung vì tử cung căng giãn quá mức. Sau mổ
nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu cao hơn các trường hợp khác.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp đa thai
kèm các chỉ định:
2.1. Các chỉ định do
nguyên nhân về phía thai
- Các chỉ định do ngôi
thai bất thường.
- Thai to, mỗi thai ước
trên 3000g
- Thai suy
- Bệnh lý của thai có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo
2.2. Các chỉ định do
nguyên nhân phần phụ của thai
2.3. Các chỉ định do
nguyên nhân về phía mẹ
2.4. Các chỉ định do
nguyên nhân đường sinh dục
2.5. Các chỉ định do
nguyên nhân khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
1 - 2 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Hộ sinh/điều dưỡng:
02
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng theo đường
trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu. Bộc lộ đoạn dưới tử cung: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc mạc đoạn dưới
tử cung (nếu cần).
6.3. Bước 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8 - 10cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai và rau
- Lấy thai thứ nhất:
lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn
lại
- Kẹp và cắt dây rốn
(khi dây rốn ngừng đập)
- Kiểm tra xác định
ngôi của thai tiếp theo => bấm ối và lấy thai như thai thứ nhất
- Kiểm tra khi không
còn thai => Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin
- Kẹp và cắt dây rốn
- Lấy rau bằng cách kéo
dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử
cung nếu cần
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Khâu phục hồi tử cung
và phúc mạc
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn
bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp (nếu cần thì khâu vắt
lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất).
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung (nếu cần)
6.6. Bước 6: Lau sạch ổ bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.7. Bước 7: Đóng thành bụng theo
từng lớp giải phẫu
6.8. Bước 8: Lấy máu và lau âm đạo
6.9. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu, đờ tử cung: dùng thuốc tăng có
bóp tử cung, kết hợp các kỹ thuật cầm máu, truyền máu hoặc các chế phẩm thay
thế( nếu cần)
b) Chấn thương thai
nhi: phối hợp bác sỹ sơ sinh
c) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột, bàng quang, niệu quản…Xử trí theo tổn thương
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: dùng kháng sinh kết
hợp
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung:
dùng kháng sinh kết hợp, truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế
7.4. Biến chứng muộn: nhiễm trùng, dính
ruột, tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
32. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH LÝ TOÀN THÂN (BỆNH TIM; THẬN; GAN;
HUYẾT HỌC; NỘI TIẾT…)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật lấy thai
là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
Trường hợp mẹ bệnh lý: tim, thận, nội tiết, huyết học… sẽ gặp khó khăn trong
quá trình gây mê hoặc gây tê khi mổ cũng như theo dõi và chăm sóc sau mổ.
- Trong các trường hợp
đa thai nguy cơ chảy máu cao do đờ tử cung vì tử cung căng giãn quá mức.
- Các trường hợp đa
thai trên người bệnh mắc các bệnh lý toàn thân, sau mổ nguy cơ nhiễm trùng,
chảy máu cao hơn các trường hợp khác gấp nhiều lần.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Các trường hợp đa
thai trên người bệnh mắc các bệnh lý toàn thân
2.2. Các trường hợp đa
thai trên người bệnh mắc các bệnh lý toàn thân kèm các chỉ định:
a) Các chỉ định do
nguyên nhân về phía thai
- Các chỉ định do ngôi
thai bất thường.
- Thai to, mỗi thai ước
trên 3000g
- Thai suy
- Bệnh lý của thai có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo
b) Các chỉ định do
nguyên nhân phần phụ của thai
c) Các chỉ định do
nguyên nhân về phía mẹ
d) Các chỉ định do
nguyên nhân đường sinh dục
e) Các chỉ định do nguyên
nhân khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
1-2 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Hộ sinh/điều dưỡng:
02
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng theo đường
trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ. Bộc lộ đoạn dưới tử cung: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc mạc đoạn dưới
tử cung (nếu cần).
6.3. Bước 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8 - 10cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai và rau
- Lấy thai thứ nhất:
lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn
lại
- Kẹp và cắt dây rốn
(khi dây rốn ngừng đập)
- Kiểm tra xác định
ngôi của thai tiếp theo => bấm ối và lấy thai như thai thứ nhất
- Kiểm tra khi không
còn thai => Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin
- Kẹp và cắt dây rốn
- Lấy rau bằng cách kéo
dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử
cung nếu cần
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Khâu phục hồi tử cung
và phúc mạc
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn
bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp (nếu cần thì khâu vắt
lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất).
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung (nếu cần)
6.6. Bước 6: Kiểm tra và xử trí
chảy máu nếu có
6.7. Bước 7: Lau sạch ổ bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.8. Bước 8: Đóng thành bụng theo
từng lớp giải phẫu
6.9. Bước 9: Lấy máu và lau âm đạo
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện
- Các xét nghiệm cần
thiết để theo dõi bệnh lý mẹ
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu, đờ tử cung: dùng thuốc tăng co
bóp tử cung, kết hợp các kỹ thuật cầm máu, truyền máu hoặc các chế phẩm thay
thế( nếu cần)
b) Chấn thương thai nhi: phối hợp bác sĩ sơ
sinh.
c) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột,
bàng quang, niệu quản…Xử trí theo tổn thương.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: dùng kháng sinh kết
hợp.
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung:
dùng kháng sinh kết hợp, truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế.
7.4. Biến chứng muộn: suy đa tạng, nhiễm
trùng, dính ruột, tắc ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016.
33. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI DO BỆNH LÝ SẢN KHOA (RAU TIỀN ĐẠO; RAU BONG NON; TIỀN SẢN
GIẬT; SẢN GIẬT…)
1. ĐẠI CƯƠNG
Mổ lấy thai là phẫu
thuật lấy thai và rau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử
cung. Mổ lấy thai trên bệnh nhân đa thai có bệnh lý sản khoa như rau tiền đạo
trung tâm, rau bong non, tiền sản giật, sản giật là những phẫu thuật khó, có
tính chất cấp cứu, nguy cơ chảy máu nhiều, nguy cơ phải cắt tử cung trong mổ
cũng như các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cao hơn các phẫu thuật lấy
thai đơn thuần.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định mổ lấy
thai chủ động Rau
tiền đạo trung tâm đủ tháng
2.2. Chỉ định mổ lấy
thai cấp cứu
- Rau tiền đạo trung
tâm ra máu nhiều
- Rau bong non thể vừa
và nặng
- Tiền sản giật nặng
- Sản giật
- Hội chứng HELLP
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
1- bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Hộ sinh/điều dưỡng:
02
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thì 1: Mở bụng
- Có thể đường trắng
giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu.
- Bộc lộ vùng mổ: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Thì 2: Mở phúc mạc
đoạn dưới tử cung.
6.3. Thì 3: Mở tử cung.
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8 - 10cm.
6.4. Thì 4: Lấy thai và
rau.
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại. Kẹp
và cắt dây rốn. Tiếp tục lấy thai thứ hai, kẹp và cắt dây rốn thứ hai.
- Tiêm bắp 10 đơn vị
oxytocin.
- Lấy rau. Làm sạch
buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần. Nếu là rau tiền đạo thì kiểm tra diện
rau bám, nếu có chảy máu thì khâu các mũi khâu cầm máu, nếu không có kết quả có
thể cắt tử cung. Nếu là rau bong non phải kiểm tra tổn thương cơ tử cung để
quyết định bảo tồn tử cung hay cắt tử cung.
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Thì 5: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc.
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng các mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử
cung.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung.
6.6. Thì 6: Lau sạch ổ
bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Đếm đủ gạc, ấu, dụng
cụ.
6.7. Thì 7: Đóng thành
bụng theo từng lớp.
6.8. Thì 8: Lấy máu và
lau âm đạo.
6.9. Kết thúc quy trình
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu nhiều, băng
huyết trong mổ hay sau mổ do đờ tử cung, chảy máu do rách đoạn dưới tử cung,
chảy máu tại diện rau bám …
- Tụ máu vết mổ tử
cung, tụ máu thành bụng …
- Tai biến do tổn
thương các cơ quan lân cận: bàng quang, ruột, niệu quản…
- Các tai biến do gây
mê hồi sức: hội chứng hít trong trường hợp gây mê nội khí quản, phản ứng thuốc,
sốc phản vệ …
- Tử vong cho mẹ: có
thể do thuyên tắc mạch ối, tắc mạch phổi ….
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: nhiễm
trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc
mạc toàn thể…
- Liệt ruột, tắc ruột
sau mổ
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Dính ruột, tắc ruột.
- Tăng nguy cơ nứt vỡ
sẹo mổ tử cung ở các lần có thai sau.
- Tăng nguy cơ mổ lấy
thai lại cho các lần có thai sau.
- Vô sinh thứ phát do
viêm dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản 2013 - Bộ Y tế.
2. Cesarean birth:
Surgical technique (Up to date).
34. PHẪU THUẬT LẤY THAI
TRƯỜNG HỢP ĐA THAI Ở NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai là
phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung trong
trường hợp người bệnh có bệnh lây truyền nhiễm lây qua đường máu: viêm gan B,
C, HIV - AIDS…
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Các chỉ định do
nguyên nhân từ thai.
- Các chỉ định do thai
1 ngôi bất thường.
- Thai suy
- Bệnh lý của thai có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo
2.2. Các chỉ định do
nguyên nhân phần phụ của thai.
2.3. Chỉ định mổ lấy
thai do nguyên nhân đường sinh dục.
2.4. Các chỉ định do
bệnh lý của mẹ
2.5. Những chỉ định
khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abcess phần phụ, mở thông bàng quang.
- Đa thai nguy cơ băng
huyết chảy máu, đờ tử cung.
- Tử cung đa nhân xơ,
nguy cơ băng huyết, cắt tử cung.
- Ngôi thai bất thường:
ngôi ngang, ngôi ngược.
- Người bệnh có bệnh
nội khoa nặng: tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu cần hồi sức trước, trong,
sau mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
1-2 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Hộ sinh/điều dưỡng:
02
5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1 Bước 1: Mở bụng: có thể đường
trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu. Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van
vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc mạc đoạn dưới
tử cung.
6.3. Bước 3: Rạch ngang cơ tử cung
đoạn dưới đến màng ối.
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8 - 10cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai và rau.
- Lấy thai 1: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại.
- Dùng miếng gạc mỏng
lau nhớt miệng trẻ.
- Kẹp và cắt dây rốn.
- Lấy tiếp thai 2: Kẹp
cắt dây rốn.
- Tiêm tĩnh mạch chậm
(qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy tử
cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Khâu vết rạch tử cung
và phúc mạc.
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa hay không
có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Không nên khâu cả lớp
nội mạc tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ. Nếu cần thì khâu vắt lớp thứ
hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn.
6.6. Bước 6: Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đếm đủ gạc.
6.7. Bước 7: Đóng thành bụng theo
từng lớp.
6.8. Bước 8: Lấy máu và lau âm
đạo.
- Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Xử trí theo
nguyên nhân chảy máu. Dùng thuốc tăng co, khâu cầm máu, thắt động mạch, khâu
B-lynch, có thể cắt tử cung để cầm máu trong trường hợp nặng để cứu tính mạng
sản phụ.
- Chấn thương thai nhi:
Đánh giá kỹ bệnh nhân trước mổ, xác định ngôi thế của thai. Đường mổ đủ rộng để
thực hiện lấy thai dễ dàng. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
- Tổn thương tạng: bàng
quang, ruột. Khi nghi ngờ tổn thương tạng, cần phát hiện và sửa chữa kịp thời,
để muộn có thể gây viêm phúc mạc. Cần phối hợp với chuyên khoa ngoại để xử trí
biến chứng.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, tử
cung co kém, âm đạo ra nhiều máu đỏ... Phải dùng các thuốc tăng co hoặc mổ lại
để cầm máu hoặc cắt tử cung đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn
đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao.
Trường hợp nặng phải mổ cắt tử cung, rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu
7.3. Biến chứng muộn Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản
35. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai có
rau cài răng lược là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng
và mở tử cung kèm theo cắt tử cung trên thai phụ có bánh rau xâm lấn bất thường
vào cơ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH Các trường hợp đình chỉ
thai có chẩn đoán rau cài răng lược.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 Bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
02 Điều dưỡng/ Hộ sinh
- Hộ sinh/điều dưỡng:
01 Hộ sinh
5.2. Thuốc:
Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền, máu và các chế phẩm máu…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Thời
gian trung bình thực hiện kĩ thuật ước tính là 2-5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thì 1. Mở bụng: Có thể đường trắng giữa
dưới rốn có thể kéo dài trên rốn hoặc đường ngang trên mu.
6.2. Thì 2. Bộc lộ vùng
mổ Gỡ
dính thành bụng ra khỏi tử cung (nếu có dính).
6.3. Thì 3. Rạch dọc
thân tử cung phía trên vị trí rau bám
6.4. Thì 4. Lấy thai
- Lấy thai.
- Dùng miếng gạc mỏng
lau nhớt miệng trẻ.
- Kẹp và cắt dây rốn.
- Khâu nhanh vết mổ
hoặc kẹp vết mổ cầm máu bằng các kẹp hình tim.
6.5. Thì 5. Cắt tử cung
- Bộc lộ tử cung ra
ngoài thành bụng.
- Cặp cắt các dây chằng
tròn và cuống phần phụ hai bên bảo tồn hai buồng trứng.
- Phẫu tích hai cuống phần
phụ và dây chằng tròn khỏi tử cung.
- Bóc tách bàng quang
tiếp nếu chưa hoàn thành. Phương pháp bóc tách: tiếp cận từ hai bờ bên của bàng
quang, nếu rau cài răng lược đâm xuyên, xâm lấn bàng quang khi không nên vội
bóc tách vào vị trí xâm lấn. Chú ý bóc tách đến đâu cầm máu đến đó, không vội
vàng gây chảy máu nhiều.
- Kẹp động mạch tử cung
hai bên.
- Cắt tử cung bán phần
thấp hết chỗ rau bám và lấy tử cung ra ngoài.
- Nếu bóc bàng quang
khó và nguy cơ chảy máu nhiều, có thể cắt tử cung theo phương pháp ngược dòng -
cắt tử cung từ cổ tử cung ngược lên. Cặp các mạch máu đang chảy tạm thời bằng
pince.
6.6. Thì 6. Khâu đóng
mỏm cắt
- Khâu đóng mỏm cắt.
- Kiểm tra cầm máu.
Buộc tăng cường các cuống mạch (nếu cần).
- Khâu bàng quang nếu
có rách bàng quang. Kiểm tra niệu quản: kiểm tra lưu thông và xử trí nếu có tắc
nghẽn lưu thông. Khâu phục hồi niệu quản và đặt sonde JJ nếu có tổn thương rách
niệu quản.
- Kiểm tra cầm máu và
phủ mỏm cắt nếu cần.
- Đặt dẫn lưu cùng đồ
sau.
6.7. Thì 7. Đóng thành
bụng theo từng lớp
6.8. Thì 8. Lấy máu và
lau âm đạo
6.9. Thì 9. Kết thúc
quy trình
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu rất nhiều.
- Chấn thương thai nhi
- Tổn thương ruột
- Tổn thương bàng
quang, niệu quản.
- Tử vong do mất máu
tối cấp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng vết mổ tử
cung và vết mổ thành bụng, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng
huyết.
- Chảy máu trong ổ
bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. FIGO Consensus
Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Nonconservative surgical management.
2. FIGO Consensus
Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Conservative management.
3. RCOG, No 7. 12/2018.
Obstetric care consensus: Placenta accreta spectrum.
4. RCOG, Green-top
Guideline No. 27a. September 2018: Placenta Praevia and Placenta Accreta:
Diagnosis and Management.
36. PHẪU THUẬT LẤY THAI
BẢO TỒN TỬ CUNG DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai bảo
tồn tử cung ở thai phụ có rau cài răng lược là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi
tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung trên thai phụ có bánh rau xâm lấn bất
thường vào cơ tử cung mà không cắt tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp đình chỉ
thai có chẩn đoán rau cài răng lược và muốn bảo tồn tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rau xâm lấn thấp (vùng
S2) hoặc xâm lấn rộng.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ
2: 02 - 03 Bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 Điều dưỡng/Hộ sinh
- Hộ sinh: 01 Hộ sinh
5.2. Thuốc:
Thuốc sát khuẩn và khử
trùng, kháng sinh, dịch truyền, máu và các chế phẩm máu…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
2 - 5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1. Mở bụng
Có thể đường trắng giữa
dưới rốn nếu cần kéo dài trên rốn hoặc đường ngang trên mu.
6.2. Thì 2. Bộc lộ vùng mổ
- Gỡ dính thành bụng ra
khỏi tử cung (nếu có dính). Bóc tách, đốt điện và buộc cầm máu các mạch máu bề
mặt bàng quang - tử cung - rau thai. Bóc tách tối đa có thể bàng quang đến cổ
tử cung dưới vùng rau bám. Nếu quá trình bóc tách bàng quang có chảy máu nhiều
thì dừng bóc tách và tiến hành mổ lấy thai, cắt tử cung.
- Đánh giá khả năng bảo
tồn tử cung bằng quan sát: nếu đoạn dưới tử cung không bị rau xâm lấn diện rộng
(> 50%) và rau xâm lấn không đảm bảo > 2cm phía trên cổ tử cung để khâu
phục hồi thì tiến hành mổ lấy thai cắt tử cung.
6.3. Thì 3. Mở tử cung
Rạch ngang cơ tử cung
phía trên vị trí rau bám cài răng lược, không rạch vào rau thai.
6.4. Thì 4. Lấy thai
- Lách tay qua giữa
bánh rau và cơ tử cung lên trên buồng ối và phá ối lấy thai.
- Lấy thai nhanh.
- Dùng miếng gạc mỏng
lau nhớt miệng trẻ.
- Kẹp và cắt dây rốn.
- Tiêm tĩnh mạch chậm
(qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Cho thuốc tăng co tử cung carbetocin
100cmg, ergotamin).
- Nếu chảy máu vết mổ:
kẹp vết mổ cầm máu bằng các pince hình tim.
6.5. Thì 5. Lấy rau
- Không vội vàng bóc
rau.
- Đưa tử cung ra ngoài.
Có thể kẹp cầm máu tạm thời hai dây chằng thắt lưng buồng trứng bằng claim mạch
máu.
- Thắt động mạch tử
cung hai bên.
- Chờ rau bong tự nhiên
hoặc tác động bóc rau từ từ để đánh giá chảy máu vị trí rau xâm lấn.
- Cắt bỏ một phần cơ tử
cung bị xâm lấn bằng kéo và kiểm tra lại bề mặt rau bám.
- Khâu các mũi cầm máu
đoạn dưới.
6.6. Thì 6. Khâu đóng
mỏm cắt
- Khâu đóng vết mổ cơ
tử cung.
- Khâu bàng quang nếu
có rách bàng quang. Kiểm tra niệu quản: kiểm tra lưu thông và xử trí nếu có tắc
nghẽn lưu thông. Khâu phụ hồi niệu quản và đặt sonde JJ nếu có tổn thương niệu
quản.
- Kiểm tra cầm máu và
phủ vết mổ tử cung (nếu được).
- Đặt dẫn lưu cùng đồ
sau.
6.7. Thì 7. Đóng thành
bụng theo từng lớp
6.8. Thì 8. Lấy máu và
lau âm đạo
6.9. Kết thúc quy trình
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu rất nhiều.
- Chấn thương thai nhi
- Tổn thương ruột
- Tổn thương bàng
quang, niệu quản.
- Tử vong do mất máu
tối cấp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng vết mổ tử
cung và vết mổ thành bụng, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng
huyết.
- Chảy máu trong ổ
bụng.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. FIGO Consensus
Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Nonconservative surgical management.
2. FIGO Consensus
Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Conservative management.
3. RCOG, No 7. 12/2018.
Obstetric care consensus: Placenta accreta spectrum.
4. RCOG, Green-top
Guideline No. 27a. September 2018: Placenta Praevia and Placenta Accreta:
Diagnosis and Management.
37. PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ổ BỤNG CẦM MÁU TRONG CẤP CỨU SẢN PHỤ KHOA
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi ổ
bụng cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa là kỹ thuật cao, sử dụng các dụng cụ
đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành cầm máu trong lĩnh vực
sản phụ khoa.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi ổ
bụng cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa được chỉ định trong những trường hợp
sau
- Chửa ngoài tử cung rỉ
máu
- Chửa ngoài tử cung vỡ
- Vỡ nang buồng trứng,
vỡ nang DeGraff
- Chảy máu sau can
thiệp phẫu thuật tiểu khung
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có chống chỉ
định phẫu thuật nội soi ổ bụng
IV. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruôt, mổ abcess phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu
V. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
2 Bác sĩ
- Dụng cụ viện: 01 Điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện Ước
tính khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
VI. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chọc Trocart
và bơm CO2
- Có thể chọc trocart
đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực mong muốn ( khoảng
12mmHg).
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, bệnh nhân thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng
khi chọc trocart trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc nội soi mở.
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới
rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca
có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn
trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 12mmHg).
- Chọc trocart đèn soi
(trocart 10 hoặc trocart 5)
- Chọc 2 trocart phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocart ở phía ngoài của di tích động mạch
rốn và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông).
6.2. Bước 2: Thăm dò
toàn bộ ổ bụng
- Hút máu ổ bụng
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan
- Kiểm tra nguyên nhân
chảy máu: vòi trứng, buồng trứng, tử cung
6.3. Bước 3: Xử trí
nguyên nhân chảy máu
- Nếu chảy máu do
nguyên nhân chửa ngoài tử cung, thực hiện theo quy trình phẫu thuật nội soi
trong chửa ngoài tử cung.
- Nếu chảy máu do
nguyên nhân vỡ nang buồng trứng, thực hiện theo quy trình nội soi nang buồng
trứng xuất huyết.
- Nếu chảy máu sau phẫu
thuật cắt tử cung, bóc u buồng trứng, mổ chửa ngoài tử cung:
+ Bộc lộ vị trí chảy
máu
+ Dùng dao điện 2 cực
cầm máu vị trí chảy máu
6.4. Bước 4: Kiểm tra ổ
bụng
- Rửa sạch ổ bụng
- Kiểm tra các cuống
mạch và mỏm cắt
- Kiểm tra niệu quản,
bàng quang, trực tràng
6.5. Bước 5: Tháo trocart,
khâu da
- Tháo CO2,
rút trocart
- Khâu da
6.6. Bước 6: Kết thúc
quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài xoang bụng hay qua các khe hở của các
Trocarts, khí CO2 tràn
vào mô dưới da.
- Tai biến do chọc
Trocart:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
+ Chảy máu trong mổ
chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch
máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn phải mở bụng để giải quyết
các trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch … Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử
dụng kháng sinh điều trị
- Viêm phúc mạc sau
mổ: hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp liều
cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
Tắc ruột sau mổ
38. TRUYỀN MÁU CHO THAI
NHI QUA DÂY RỐN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Truyền máu trong tử
cung (intrauterine transfusion-IUT) hay truyền máu bào thai là một kỹ thuật
được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm và trong điều kiện vô trùng tuyệt
đối, cần đến vô cảm thai nhi (nhằm loại trừ hoàn toàn cử động thai trong quá
trình truyền máu) đã làm cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn của thai và tỷ lệ
biến chứng cho thai là 80% trong những tình trạng thai mất máu/thiếu máu cấp
tính.
- Một trong các lưu ý
về kỹ thuật là cần tránh chọc kim trên động mạch (ĐM) rốn và nếu tiếp cận tĩnh
mạch (TM) rốn khó, nên dự phòng khả năng chọc kim trên TM rốn đoạn trong gan.
Trong trường hợp không thể an toàn tiếp cận đường mạch máu, phương án truyền
trực tiếp trong khoang phúc mạc (khi có phù thai) là một giải pháp thay thế.
- Phối hợp siêu âm và
xét nghiệm phân tích hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct) cần đảm bảo liên tục
trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
Thai nhi bị thiếu máu
nặng do một trong các nguyên nhân sau:
- Thai bị tan máu miễn
dịch do bất đồng nhóm máu
- Thai bị tan máu do
nhiễm Parvovirus B19
- Thai bị thiếu máu cấp
vì chảy máu mẹ-con (sau chấn thương mẹ hoặc không rõ nguyên nhân)
- Biến chứng TAPS (hội
chứng thiếu máu đa hồng cầu) trong song thai một bánh rau.
- Biến chứng một thai
chết trong song thai một bánh rau
- Thai thiếu máu do u
quái cùng cụt hoặc u mạch máu bánh rau lớn.
- Các nguyên nhân khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý nặng của mẹ:
tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng, suy tim suy thận nặng hoặc có rối loạn
đông máu.
- Tình trạng cấp cứu
sản khoa: sản giật, rau bong non, chuyển dạ đẻ non
- Thai rỉ ối, ối vỡ,
nhiễm trùng ối.
- Thai nhi có bất
thường hình thái và hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có khâu vòng
cổ tử cung, đặt vòng nâng cổ tử cung, có tiền sử điều trị dọa sảy thai kỳ này
nhưng hiện tại ổn định.
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có bệnh lý
có khả năng lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được
thông báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai phụ có u xơ tử
cung to
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
- 01 kỹ thuật viên thu
nhận và vận chuyển mẫu bệnh phẩm
- 01 hộ sinh/điều dưỡng
chuẩn bị bệnh nhân và chạy ngoài
5.2. Thuốc
- 01 khối hồng cầu:
nhóm O Rh âm, mới lấy trong vòng 7 ngày, được chiếu xạ và lọc bạch cầu, CMV âm
tính
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Kim 20G/22G
- Dao mổ, kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, tủ làm ấm
dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định truyền máu thai nhi qua dây rốn
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
60 - 90 phút
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
trước truyền máu
- Bác sĩ chính
+ Siêu âm ngay trước
can thiệp kiểm tra tim thai và ước lượng cân nặng thai (tính lượng máu truyền);
+ Xác định vị trí đường
vào kim, quyết định đường đi kim (trong dây rốn, trong ổ bụng). Hai phương thức
tiếp cận
• Ngoài thai (qua dây
rốn): đưa kim vào vị trí tĩnh mạch rốn, tránh ĐM rốn (nguy cơ chậm nhịp tim
thai, thoái triển ĐM rốn). Mạch máu thai nên được tiếp cận theo hướng từ gốc
cuống rốn phía bánh nhau. Doppler màu giúp định vị chính xác hơn. Đồng thời bơm
thử 1 ít dung dịch normal saline dưới Doppler màu giúp kiểm chứng chính xác
rằng kim đã vào đúng vị trí.
• Trong thai: trong
khoang phúc mạc (thai có tràn dịch ổ bụng) hoặc trong TM gan thai.
- Bác sĩ phụ
+ Lắp connector-dây
truyền máu. Tráng hệ thống với heparine. Lắp syringe 10ml-connector. Hút đầy
10ml máu sẵn vào syringe, đuổi kỹ khí bằng máu từ túi.
+ Cầm đầu dò siêu âm
định vị
- Điều dưỡng/Hộ sinh
vòng trong
+ Chuẩn bị dụng cụ,
thuốc.
+ Chuẩn bị túi máu và
kết nối dây truyền vào túi máu
+ Tráng các syringe 1ml
và 3ml bằng heparin.
- Điều dưỡng/Hộ sinh
vòng ngoài
+ Ghi nhận thể tích dự
kiến truyền
+ Chuẩn bị ghi nhận
thông tin chỉ số Hb, Hct của thai, túi máu và lượng truyền vào thời điểm: bắt
đầu truyền - kết thúc truyền
(1) Hct ước lượng =
7,778 - (0,088xPSV) + (0,968xGA) - 10,911
(2) Volume ước lượng =
(40 - Hctest) x Hệ số tra bảng x
ULCT(g)
|
Muốn nâng Hct thêm…
|
Hệ số
|
|
10%
|
0,02
|
|
15%
|
0,03
|
|
20%
|
0,04
|
|
25%
|
0,05
|
|
30%
|
0,06
|
|
Nên kiểm
tra perinatology nếu online
|
+ Thể tích tuần hoàn
thai: 80ml/kg
+ Sinh lý: 17w/33% -
40w/47%
+ Tốc độ truyền
5-10ml/phút
6.2. Bước 2: Tiến hành
truyền máu
- Bác sĩ chính
+ Gây tê tại chỗ
+ Trực tiếp đi kim dưới
hướng dẫn siêu âm
+ Giữ kim cố định dưới
siêu âm, trực tiếp cầm đầu dò
- Điều dưỡng/Hộ sinh
vòng trong
+ Kết nối dây truyền
vào túi máu
+ Báo giờ bắt đầu
truyền
- Bác sĩ phụ
+ Lấy mẫu 1ml từ túi
máu vào tube 1. Lấy 1ml mẫu máu thai vào tube 2.
+ Lắp kim-connector
+ Bơm máu từ syringe:
tốc độ 1ml/1phút trong lúc chờ kết quả từ phòng XN (5ml hay 5 phút đầu)
+ Bơm máu từ các
syringe 3 ml và rút máu ra các syringe tương ứng trong truyền máu trao đổi.
- Điều dưỡng/Hộ sinh
vòng ngoài
+ Chuyển ngay tube 1 và
2 phòng XN (bàn giao kỹ thuật viên vận chuyển)
+ Làm crossmatch máu
thai với máu truyền, ghi nhận và báo lớn kết quả
+ Thực hiện test nhanh
hemoglobin bằng máy Hemocue tại chỗ và ghi nhận kết quả.
6.3. Bước 3: Kết thúc
truyền máu
- Bác sĩ chính: kiểm
tra lại tim thai cho thai phụ xem.
- Bác sĩ phụ: rút 1ml
máu thai vào tube 3 trước kết thúc.
- Ngừng thủ thuật khi
đạt được lượng máu tính toán.
- Điều dưỡng/Hộ sinh
vòng trong: sát trùng và băng dán vị trí đi kim, báo giờ kết thúc truyền
- Điều dưỡng/Hộ sinh
vòng ngoài: chuyển ngay tube 3 đến phòng XN (bàn giao kỹ thuật viên vận
chuyển), ghi nhận và báo kết quả tube 3, ghi giờ kết thúc truyền.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Kiểm tra vị trí chọc,
khâu da lỗ chọc, dán băng
- Kiểm tra tim thai sau
phẫu thuật.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít nhất 2-3
tiếng sau phẫu thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 2-3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử cung
+ Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau thủ thuật
24h và sau 48 h hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình
trạng bánh rau, nước ối, dịch màng phổi, vị trí dẫn lưu.
- Thai phụ được ra viện
khi ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2 tuần/lần hoặc theo
diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau
thủ thuật.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Biến chứng mẹ: tụt
huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê…
- Dây rốn co thắt, vỡ,
tụ máu.
- Chảy máu trong buồng
ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng.
- Nhịp tim thai chậm.
- Thai lưu.
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Ối vỡ non
- Dạo sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn trong
buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng
7.2.3. Biến chứng muộn:
- Thai lưu
- Nhiễm trùng ối
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Zwiers C, Lindenburg
IT, Klumper FJ, De Haas M, Oepkes D, Van Kamp IL. Complications of intrauterine
intravascular blood transfusions: lessons learned after 1678 procedures.
Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the
International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2016.
2. Deka D, Dadhwal V,
Sharma AK, et al. Perinatal Perinatal survival and procedure- related
complications after intrauterine transfusion for red cell alloimmunization.
Archives of gynecology and obstetrics 2016;293:967-73.
3. Whitecar PW,
Depcik-Smith ND, Strauss RA, Moise KJ. Fetal splenic rupture following
transfusion. Obstetrics and gynecology 2001;97:824-5.
4. Johnstone-Ayliffe C,
Prior T, Ong C, Regan F, Kumar S. Early procedure-related complications of fetal
blood sampling and intrauterine transfusion for fetal anemia. Acta obstetricia
et gynecologica Scandinavica 2012;91:458-62.
5. Zwiers C, van Kamp
I, Oepkes D, Lopriore E. Intrauterine transfusion and non-invasive treatment
options for hemolytic disease of the fetus and newborn - review on current
management and outcome. Expert review of hematology 2017;10:337-44.
6. Lindenburg IT, van Kamp
IL, Oepkes D. Intrauterine blood transfusion: current indications and
associated risks. Fetal diagnosis and therapy 2014;36:263-71.
7. Garabedian C,
Philippe M, Vaast P, et al. Is intrauterine exchange transfusion a safe
procedure for management of fetal anaemia? European journal of obstetrics,
gynecology, and reproductive biology 2014;179:83-7.
8. Tiblad E, Kublickas
M, Ajne G, et al. Procedure-related complications and perinatal outcome after
intrauterine transfusions in red cell alloimmunization in Stockholm. Fetal
diagnosis and therapy 2011;30:266-73.
9. McGlone L, Simpson
JH, Scott-Lang C, Cameron AD, Brennand J. Short-term outcomes following
intrauterine transfusion in Scotland. Archives of disease in childhood Fetal
and neonatal edition 2011;96:F69-70
10. Smith JF, Jr.,
Warner KD, Bergmann M, Pushchak MJ. Umbilical artery regression: a rare
complication of intravascular fetal transfusion. Obstetrics and gynecology
1999;93:828-9.
39. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG
BỤNG THAI NHI DƯỚI SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chọc hút dịch khoang
màng bụng thai nhi dưới siêu âm là một thủ thuật can thiệp bào thai để lấy dịch
trong ổ bụng cho thai nhi có tràn dịch màng bụng. Kỹ thuật này được thực hiện
dưới hướng dẫn siêu âm, đi kim qua thành bụng thai phụ vào buồng tử cung, đến
khoang màng bụng tràn dịch của thai nhi để hút dịch làm xét nghiệm hoặc giảm
chèn ép.
- Tràn dịch màng bụng
thai nhi (Fetal Ascites) là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang
phúc mạc của thai nhi, có thể đơn độc hoặc kèm phù thai. Nguyên nhân có thể do
tràn dịch màng bụng nguyên phát (tràn dịch dưỡng chấp), hay thứ phát: bất
thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng bào thai, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý đường
tiêu hoá, bệnh lý đường tiết niệu,… Tràn dịch màng bụng lượng nhiều có thể chèn
ép cơ hoành, tim và phổi, gây phù thai, có thể dẫn tới suy tuần hoàn hoặc thai
chết lưu. Tiên lượng đối với tràn dịch màng bụng thai nhi phụ thuộc vào nguyên
nhân, mức độ nghiêm trọng và tiến triển của bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch màng bụng
mức độ vừa - nặng
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc:
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ sát trùng
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, tủ làm ấm dịch, máy siêu
âm, máy theo dõi người bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
đi kim
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch theo phác đồ
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
- Pha hỗn hợp thuốc vô
cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính
6.2. Bước 2: Chọc kim
qua thành bụng vào khoang màng bụng thai nhi và hút dịch
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng đi kim
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần),
và tiêm hỗn hợp vô cảm cho thai.
- Đưa kim chọc dò vào
khoang màng bụng của thai nhi
- Hút dịch màng bụng
thai nhi để giảm áp lực lên khoang màng bụng và làm các xét nghiệm (nếu cần)
- Nhận xét màu sắc, số
lượng dịch và ghi hồ sơ bệnh án.
6.3. Bước 3: Kết thúc
quy trình
- Rút bớt nước ối nếu
có tình trạng đa ối.
- Cuối cùng rút kim
dưới hướng dẫn siêu âm.
- Kiểm tra vị trí chọc
kim, dán băng
- Kiểm tra kết quả làm
trống khoang màng bụng, ghi nhận tổng lượng dịch đã rút
- Kiểm tra tim thai sau
can thiệp
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật, tình trạng dịch màng bụng.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 1-3 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Kê đơn thuốc (kháng
sinh, giảm co) và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau
- Chảy máu trong buồng
ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ối vỡ non.
- Doạ sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn trong
buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng.
- Biến chứng cho mẹ
hiếm gặp.
7.4. Biến chứng muộn
- Thai lưu
- Nhiễm trùng ối
7.5. Xử trí tai biến
- Điều trị và xử trí
theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sablok, A., Sharma,
A., Gupta, R., Thakur, S., & Kaul, A. (2021b). Isolated fetal ascites:
Etiology and prognosis - A 10-Year experience from a tertiary referral care
center in India. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, 26(3),
162-169. https://doi.org/10.4103/jiaps.jiaps_57_20
2. Sooklin, L., Anand,
A. J., Rajadurai, V. S., & Chandran, S. (2020). Management of large
congenital chylous ascites in a preterm infant: fetal and neonatal
interventions. BMJ Case Reports, 13(9), e235849.
https://doi.org/10.1136/bcr-2020-235849
3. Schmider, A.,
Henrich, W., Reles, A., Kjos, S., & Dudenhausen, J. W. (2003). Etiology and
prognosis of fetal ascites. Fetal Diagnosis and Therapy, 18(4), 230-236.
https://doi.org/10.1159/000070801
4. Gasser El Bishry.
The outcome of isolated fetal ascites. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology. Volume 137, Issue 1, March 2008, Pages
43-46. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.05.007
40. CHỌC HÚT DỊCH MÀNG
PHỔI THAI NHI DƯỚI SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chọc hút dịch khoang
màng phổi thai nhi dưới siêu âm là một thủ thuật can thiệp bào thai để lấy dịch
trong khoang màng phổi cho thai nhi có tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật này được
thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, đi kim qua thành bụng thai phụ vào buồng tử
cung, đến khoang màng phổi của thai nhi để hút dịch làm xét nghiệm hoặc giảm
chèn ép.
- Tràn dịch màng phổi
(TDMP) thai nhi đơn thuần có tỉ lệ khoảng 1 đến 10 trên 15000 thai kỳ, có thể
xuất hiện một hoặc hai bên, tỉ lệ TDMP một bên nhiều hơn. TDMP có thể xuất hiện
liên quan đến nhiều bất thường bẩm sinh như bất thường nhiễm sắc thể, tràn dịch
dưỡng trấp, thiếu máu, tim bẩm sinh, loạn nhịp tim hoặc nhiễm trùng bào. Tràn
dịch màng phổi có thể gây hiệu ứng chèn ép khoang trên phổi, tim của thai nhi.
Biến chứng chính của tràn dịch lượng lớn và kéo dài ngăn cản sự phát triển của
nhu mô phổi bình thường, có thể gây phù thai và thai lưu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tràn dịch màng phổi
mức độ vừa - nặng
- Dị dạng đường dẫn khí
phổi bẩm sinh (CPAM: Congenital Pulmonary Airway Malformation): dạng nang lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc:
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ sát trùng
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông.
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính.
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm.
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, tủ làm ấm dịch, máy siêu
âm, máy theo dõi người bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
- Quần, áo công tác
- Quần, áo thủ thuật
- Quần áo người bệnh
- Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Bước 1: Chuẩn bị người
bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
đi kim
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch theo phác đồ
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn.
- Pha hỗn hợp thuốc vô
cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính.
Bước 2: Chọc kim qua
thành bụng vào khoang màng phổi thai nhi và hút dịch
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng đi kim.
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần),
và tiêm hỗn hợp vô cảm cho thai.
- Đưa kim chọc dò vào
khoang màng phổi của thai nhi
- Hút dịch màng phổi
thai nhi để giảm áp lực lên khoang màng phổi và làm các xét nghiệm (nếu cần).
- Nhận xét màu sắc, số
lượng dịch và ghi hồ sơ bệnh án.
Bước 3: Kết thúc quy
trình
- Rút bớt nước ối nếu
có tình trạng đa ối.
- Cuối cùng rút kim
dưới hướng dẫn siêu âm.
- Kiểm tra vị trí chọc
kim, dán băng
- Kiểm tra kết quả làm
trống khoang màng phổi, ghi nhận tổng lượng dịch đã rút
- Kiểm tra tim thai sau
can thiệp
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật, tình trạng dịch màng phổi.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 1-3 giờ.
- Kê đơn thuốc (kháng
sinh, giảm co) và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc.
- Ghi phiếu hẹn ngày
trả kết quả.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau
- Chảy máu trong buồng
ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ối vỡ non
- Doạ sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn trong
buồng ối, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn thành bụng
- Biến chứng cho mẹ
hiếm gặp
7.4. Biến chứng muộn
- Thai lưu
- Nhiễm trùng ối.
7.5. Xử trí tai biến
- Điều trị và xử trí
theo tình trạng sản khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gupta S, Batra M.
SFM Fetal Therapy Practice Guidelines: Fetal Fluid Aspiration. J Fetal Med.
2024;10:172-174. doi:10.1055/s-0044-1778739
2. Waring G, Qaderi S:
Fetal Sampling Techniques: Blood, Urine, and Tissue Biopsy, Visual Encyclopedia
of Ultrasound in Obstetric and Gynecology, www.isuog.org, June 2024.
3. Thoracoamniotic
shunts: fetal treatment of pleural effusions and congenital cystic adenomatoid
malformations. Wilson RD, Baxter JK, Johnson MP et al, 2004.
41. NỘI SOI BUỒNG ỐI
ĐỐT DÂY RỐN BẰNG LASER
1. ĐẠI CƯƠNG
- Song thai một bánh
rau đặt ra thách thức điều trị lớn khi chỉ một thai có vấn đề nghiêm trọng.
Những tình huống hay gặp là: hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS: twin
twin transfusion syndrome), thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR), chuỗi bơm
máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAP sequence) hoặc một thai bất
thường bẩm sinh nặng. Trong bối cảnh đó, nội soi buồng ối đốt dây rốn bằng
laser giúp hủy thai chọn lọc có thể được lựa chọn để bảo vệ, tăng tỉ lệ sống
còn cho thai còn lại.
- Hơn nữa, sự hiện diện
của các thông nối mạch máu giữa hai hệ tuần hoàn thai làm cho các phương pháp
hủy thai chọn lọc thông thường dành cho đơn thai (tiêm thuốc Lidocaine vào dây
rốn hoặc vào buồng tim thai) không thể thực hiện vì có thể dẫn đến nguy hại cho
thai còn lại. Kỹ thuật nội soi buồng ối đốt dây rốn bằng laser là kỹ thuật can
thiệp trước sinh điều trị cho các song thai chung bánh rau có chỉ định đông dây
rốn nhằm hủy một thai. Phẫu thuật này sử dụng hệ thống nội soi vào buồng ối, sử
dụng tia laser nhằm đông dây rốn của thai muốn hủy.
2. CHỈ ĐỊNH
- Hội chứng truyền máu
song thai (TTTS) với:
+ Thất bại với điều trị
đầu tay (laser đốt thông nối mạch máu);
+ Hội chứng truyền máu
nặng không có khả năng giữ 2 thai
+ Hai gốc dây rốn quá
sát nhau
- Thai chậm tăng trưởng
chọn lọc nặng (severe selective IUGR) với:
+ Bất thường Doppler
nặng: mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn và mất/đảo ngược sóng a ống tĩnh
mạch cảnh báo nguy cơ cao thai lưu (ở tuổi thai mà thai chưa thể sống được khi
lấy thai ra ở thời điểm này).
+ Mất/đảo ngược sóng
tâm trương ĐM rốn và bất thường hệ thần kinh trung ương.
- Chuỗi bơm máu động
mạch đảo ngược trong song thai (TRAPs) với đa ối hoặc quá tải tuần hoàn ở thai
bơm máu.
- Bất thường bẩm sinh
tiên lượng nặng/không điều trị được ở một thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thai nhi giữ lại có
dị tật nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng không có khả năng
sống sau sinh.
- Thai phụ có bệnh lý
nội khoa nặng chưa điều trị: suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm trùng
toàn thân, không an toàn để thực hiện gây tê tủy sống;
- Thai phụ đang có dấu
hiệu chuyển dạ đẻ non, ối vỡ non;
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ nhiễm trùng
1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có khâu vòng
cổ tử cung, đã và đang điều trị dọa sảy thai hoặc dọa đẻ non trong thai kỳ này.
- Thai phụ có thành
bụng dày, u xơ tử cung to ở mặt trước...
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- Kíp phẫu thuật: 01
bác sĩ chính và 02 bác sĩ phụ đã được đào tạo về phẫu thuật can thiệp bào thai,
01 dụng cụ viên
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Morphin, …)
- Thuốc an thần
(Diazepam,…)
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
5.3. Thiết bị y tế
- Máy quang đông danh
cho phẫu thuật can thiệp bào thai, cáp laser
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ dẫn lưu bào thai (trocar, dẫn lưu, dây dẫn đường,
thước đo,…), bộ dụng cụ phẫu thuật can thiệp bào thai
- Dao mổ, kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, tủ làm ấm
dịch, máy hút dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi
người bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Biên bản hội chẩn đã
trình duyệt và ký đúng quy định;
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối đốt dây rốn laser
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
01 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tim thai, tình trạng ối, dây rốn của hai thai, xác định
vị trí dây rốn thai dự kiến sẽ đốt laser, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng nơi vào trocar
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác
đồ
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
- Chuẩn bị bộ nội soi
bào thai, máy quang đông và cáp laser theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
6.2. Bước 2: Chọc
trocar qua thành bụng vào buồng ối, xác định vị trí đốt dây rốn bằng laser
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng nơi vào trocar
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần).
- Đâm trocar qua da
bệnh nhân, qua thành bụng, qua cơ tử cung để vào buồng ối.
- Đưa ống nội soi có
optic và đầu dẫn laser vào buồng ối.
- Quan sát vị trí cắm
dây rốn, màng ối giữa hai thai.
- Xác định vị trí đốt
dây rốn của thai muốn hủy
6.3. Bước 3: Đốt dây
rốn của thai muốn hủy bằng laser
- Sử dụng năng lượng
tia laser 40 - 60 Watt, thông qua sợi dây dẫn 400 - 600 micron thạch anh, đưa
qua kênh phẫu thuật của ống nội soi thai.
- Tiến hành đông dây
rốn tại vị trí dây rốn cắm vào bánh rau hoặc vị trí dây rốn cắm vào thành bụng
thai nhi hoặc vị trí dây rốn thuận lợi. Kiểm tra phổ doppler tuần hoàn dây rốn
sau khi đốt. Sau cùng, phổ Doppler phải ghi nhận không thấy dòng chảy ở đầu xa
của dây rốn, đo tối thiểu trong 2 phút. Tim thai của thai còn lại luôn phải
được kiểm tra trong suốt quá trình làm phẫu thuật.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Rút bớt nước ối nếu
có tình trạng đa ối.
- Cuối cùng rút toàn bộ
trocar ra khỏi thành bụng bệnh nhân.
- Kiểm tra vị trí chọc,
khâu da lỗ chọc, dán băng
- Kiểm tra tim thai sau
phẫu thuật.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít nhất 2 - 3
tiếng sau phẫu thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 2 - 3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử cung
+ Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau thủ thuật
24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi,
tình trạng bánh rau, nước ối, doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống
tĩnh mạch, chiều dài cổ tử cung.
- Thai phụ được ra viện
sau khi ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2 tuần/lần hoặc
theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng
sau thủ thuật.
- Chụp cộng hưởng từ
thai nhi khảo sát thai còn lại 4 tuần sau phẫu thuật nếu cần.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Biến chứng mẹ: chảy
máu vị trí chọc trocart, tụt huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê
- Phù phổi cấp: do
truyền khối lượng lớn nước muối sinh lý vào khoang ối, có thể hấp thu qua các
kênh tĩnh mạch tử cung liên quan chỗ vào trocar.
- Chảy máu thành bụng
mẹ, chảy máu trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng
- Nhịp tim thai chậm,
mất tim thai, thủng vách ngăn màng ối.
- Thất bại khi không
làm tắc được dòng chảy mạch máu trong dây rốn
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
Ối vỡ non
- Dạo sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Thai còn lại lưu
trong vòng 24 giờ sau thủ thuật (thai lưu sớm) hoặc trên 24 giờ sau thủ thuật
(thai lưu muộn).
7.2.3. Biến chứng muộn:
- Nhiễm trùng ối
- Thiếu máu bào thai
thứ phát ở thai còn lại sau phẫu thuật, tổn thương não của thai còn lại do
thiếu máu.
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Donepudi, R.,
Hessami, K., Nassr, A. A., Espinoza, J., Cortes, M. S., Sun, L., Shirazi, M.,
Yinon, Y., Belfort, M. A., & Shamshirsaz, A. A. (2021). Selective reduction
in complicated monochorionic pregnancies: a systematic review and meta-analysis
of different techniques. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 226(5),
646-655.e3. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.10.018
2. Wu, T., Chen, Z.,
Yin, X., Shi, H., Niu, J., Xie, J., Wei, Y., & Wang, X. (2021). Perinatal
outcomes after selective feticide via umbilical cord occlusion in complicated
monochorionic pregnancies: A systematic review and meta‐analysis. Prenatal
Diagnosis, 42(1), 37-48. https://doi.org/10.1002/pd.6064
3. Parra-Cordero, M.,
Bennasar, M., Martínez, J. M., Eixarch, E., Torres, X., & Gratacós, E.
(2015). Cord Occlusion in Monochorionic Twins with Early Selective Intrauterine
Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series
of 90 Cases. Fetal Diagnosis and Therapy, 39(3), 186-191. https://doi.org/10.1159/000439023
4. Lanna, M. M.,
Rustico, M. A., Dell’Avanzo, M., Schena, V., Faiola, S., Consonni, D., Righini,
A., Scelsa, B., & Ferrazzi, E. M. (2011). Bipolar cord coagulation for
selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies: 118
consecutive cases at a single center. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,
39(4), 407- 413. https://doi.org/10.1002/uog.11073
5. Lewi, L., Gratacos,
E., Ortibus, E., Van Schoubroeck, D., Carreras, E., Higueras, T., Perapoch, J.,
& Deprest, J. (2006). Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord
coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(3), 782-789. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.09.013
42. NỘI SOI BUỐNG ỐI
ĐỐT DÂY RỐN BẰNG LƯỠNG CỰC
1. ĐẠI CƯƠNG
- Song thai một bánh
rau đặt ra thách thức điều trị lớn khi chỉ một thai có vấn đề nghiêm trọng.
Những tình huống hay gặp là: hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS: twin
twin transfusion syndrome), thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR), chuỗi bơm
máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAP sequence) hoặc một thai bất
thường bẩm sinh nặng. Trong bối cảnh đó, hủy thai chọn lọc có thể được lựa chọn
để bảo vệ, tăng tỉ lệ sống còn cho thai còn lại.
- Hơn nữa, sự hiện diện
của các thông nối mạch máu giữa hai hệ tuần hoàn thai làm cho các phương pháp
hủy thai chọn lọc thông thường dành cho đơn thai (tiêm thuốc Lidocaine vào dây
rốn hoặc vào buồng tim thai) không thể thực hiện vì có thể dẫn đến nguy hại cho
thai còn lại. Đó là cơ sở khoa học cho việc kẹp tắc dây rốn qua nội soi thai.
Dưới hướng dẫn của siêu âm, một kẹp đốt lưỡng cực được đưa vào để làm tắc dây
rốn của thai muốn huỷ (BCC: Bipolar cord coagulation).
2. CHỈ ĐỊNH
- Hội chứng truyền máu
song thai (TTTS) với:
+ Thất bại với điều trị
đầu tay (laser đốt thông nối mạch máu);
+ Hội chứng truyền máu
nặng không có khả năng giữ 2 thai
- Thai chậm tăng trưởng
chọn lọc nặng (severe selective IUGR) với:
+ Bất thường Doppler
nặng: mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn và mất/đảo ngược sóng a ống tĩnh
mạch cảnh báo nguy cơ cao thai lưu (ở tuổi thai mà thai chưa thể sống được khi
lấy thai ra ở thời điểm này).
+ Mất/đảo ngược sóng
tâm trương ĐM rốn và bất thường hệ thần kinh trung ương.
- Chuỗi bơm máu động
mạch đảo ngược trong song thai (TRAPs) với đa ối hoặc quá tải tuần hoàn ở thai
bơm máu.
- Bất thường bẩm sinh
tiên lượng nặng/không điều trị được ở một thai
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thai nhi giữ lại có
dị tật nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng không có khả năng
sống sau sinh.
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ: (mẫu danh mục chuẩn bị
để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm theo).
5.1. Người thực hiện:
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- 01 bộ dụng cụ dao
lưỡng cực: 01 kẹp lưỡng cực, 01 dây cáp lưỡng cực, 01 trocar
- 01 bộ dụng cụ mở
đường vào buồng ối.
- Dao mổ, kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, tủ làm ấm
dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định kẹp dây rốn bằng lưỡng cực.
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
1-1,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
trước kỹ thuật
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
nơi vào trocar
- Sử dụng kháng sinh dự
phòng đường tĩnh mạch và thuốc giảm co tử cung
- Gây tê tuỷ sống hoặc
tê tại chỗ
- Thai phụ nằm ngửa,
bộc lộ vùng bụng
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện phẫu thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn.
6.2. Bước 2: Tiến hành
đốt dây rốn bằng dao lưỡng cực.
- Rạch da khoảng 3-5 mm
- Đâm trocar, kẹp lưỡng
cực có thể đưa vào qua trocar.
- Khi cần, cân nhắc
truyền ối hoặc giảm ối để tạo thuận lợi cho không gian thao tác;
- Kỹ thuật: cố gắng
chọn đường tiếp cận không đi qua rau, với mục đích tiếp cận dây rốn khoảng góc
45o ở nơi cắm vào bánh rau hoặc nơi cắm vào vùng bụng thai nhi. Dây rốn sẽ được
kéo nhẹ để khẳng định kẹp forceps đã giữ chặt toàn bộ dây rốn. Đốt theo 2 cách:
+ Đốt với năng lượng
50W trong 10-30 giây hoặc;
+ Bắt đầu với năng
lượng 20W trong 10 giây. Phẫu thuật hiệu quả khi thấy các bọt khí (không âm
vang trên siêu âm) thoát ra từ dây rốn và dây rốn có hình ảnh tăng âm, nếu
không thấy bọt khí, tăng lên mỗi lần 5W- 10W đến tối đa 50W.
- Khi đạt hiệu quả, giữ
nguyên chỗ đốt trong 1-2 phút. Kiểm tra phổ doppler tuần hoàn dây rốn sau mỗi
lần đốt. Khi không thấy dòng chảy nữa, đốt thêm hai điểm kế cận theo cùng cách
trên. Điều này là một thao tác cẩn trọng cần có vì dòng chảy có thể chỉ tạm
thời ngưng do co thắt mạch máu chứ chưa tắc hoàn toàn. Sau cùng, phổ Doppler
phải ghi nhận không thấy dòng chảy ở đầu xa của dây rốn, đo tối thiểu trong 2
phút. Tim thai của thai còn lại luôn phải được kiểm tra trong suốt quá trình
làm phẫu thuật.
- Giảm thiểu ối nếu cần
(dựa trên quy trình đã có).
6.3. Bước 3: Kết thúc
kỹ thuật
- Kiểm tra vị trí chọc,
khâu da lỗ chọc, dán băng
- Kiểm tra Kiểm tra dây
rốn và tim thai của cả hai thai sau phẫu thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít nhất 2-3
tiếng sau phẫu thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 2-3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử cung
+ Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau thủ thuật
24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi,
tình trạng bánh rau, nước ối.
- Thai phụ được ra viện
sau 03 ngày nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2
tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện
sớm biến chứng sau thủ thuật.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Biến chứng mẹ: tụt
huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê
- Chảy máu thành bụng
mẹ, chảy máu trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng
- Phù phổi cấp: do
truyền khối lượng lớn nước muối sinh lý vào khoang ối, có thể hấp thu qua các
kênh tĩnh mạch tử cung liên quan chỗ vào trocar.
- Nhịp tim thai chậm,
mất tim thai, thủng vách ngăn màng ối
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Ối vỡ non
- Dạo sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn trong
buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng
- Thiếu máu thứ phát ở
thai còn lại sau phẫu thuật.
7.2.3. Biến chứng muộn:
- Thai lưu.
- Nhiễm trùng ối.
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
ban hành theo Quyết định 1876/ QĐ-BYT ngày 03/07/2024 của Bộ Y tế Quyết định về
việc cho phép áp dụng chính thức 03 kỹ thuật mới trong khám bệnh, chữa bệnh
thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Donepudi, R.,
Hessami, K., Nassr, A. A., Espinoza, J., Cortes, M. S., Sun, L., Shirazi, M.,
Yinon, Y., Belfort, M. A., & Shamshirsaz, A. A. (2021). Selective reduction
in complicated monochorionic pregnancies: a systematic review and meta-analysis
of different techniques. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 226(5),
646-655.e3. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.10.018
3. Wu, T., Chen, Z.,
Yin, X., Shi, H., Niu, J., Xie, J., Wei, Y., & Wang, X. (2021). Perinatal
outcomes after selective feticide via umbilical cord occlusion in complicated
monochorionic pregnancies: A systematic review and meta‐analysis. Prenatal
Diagnosis, 42(1), 37-48. https://doi.org/10.1002/pd.6064
4. Parra-Cordero, M.,
Bennasar, M., Martínez, J. M., Eixarch, E., Torres, X., & Gratacós, E.
(2015). Cord Occlusion in Monochorionic Twins with Early Selective Intrauterine
Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series
of 90 Cases. Fetal Diagnosis and Therapy, 39(3), 186-191.
https://doi.org/10.1159/000439023
5. Lanna, M. M.,
Rustico, M. A., Dell’Avanzo, M., Schena, V., Faiola, S., Consonni, D., Righini,
A., Scelsa, B., & Ferrazzi, E. M. (2011). Bipolar cord coagulation for
selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies: 118
consecutive cases at a single center. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,
39(4), 407-413. https://doi.org/10.1002/uog.11073
6. Lewi, L., Gratacos,
E., Ortibus, E., Van Schoubroeck, D., Carreras, E., Higueras, T., Perapoch, J.,
& Deprest, J. (2006). Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord
coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(3), 782-789.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.09.013
43. TRUYỀN DỊCH VÀO
BUỒNG ỐI
1. ĐẠI CƯƠNG
Thiểu ối là tình trạng
nước ối ít hơn bình thường, được chẩn đoán trên siêu âm khi chỉ số ối < 50
mm hoặc/và góc ối sâu nhất < 20 mm. Một số trường hợp có thể xác định được
nguyên nhân từ mẹ, thai nhi hoặc nhau thai và phần còn lại được coi là thiểu ối
vô căn.
Truyền dịch vào buồng
ối hay còn gọi là truyền ối là một kỹ thuật đưa trực tiếp dịch đẳng trương vô
khuẩn vào buồng ối nhằm làm tăng thể tích nước ối cho thai nhi. Dưới hướng dẫn
siêu âm, một cây kim được đưa qua thành bụng mẹ vào buồng ối. Sau đó, nước muối
sinh lý 0,9% hoặc dung dịch Ringer Lactat được bơm vào buồng tử cung cho đến
khi mức nước ối bình thường.
Thủ thuật có thể được
lặp lại nếu thiểu ối tái phát (truyền dịch vào buống ối nối tiếp).
2. CHỈ ĐỊNH
- Tuổi thai từ 16 - 34
tuần.
- Truyền ối chẩn đoán:
thực hiện khi không quan sát được hình thái thai nhi qua siêu âm hoặc nghi ngờ
bất thường hình thái. Thường chỉ thực hiện 1 lần truyền với mục đích:
+ Hỗ trợ đánh giá hình
thái thai nhi qua siêu âm.
+ Kết hợp lấy dịch ối
làm xét nghiệm di truyền chẩn đoán.
- Truyền ối điều trị
thực hiện khi thiểu ối hoặc vô ối đe dọa tính mạng thai nhi. Truyền ối với mục
đích:
+ Kéo dài thời gian
tiềm tàng giúp thai nhi phát triển thêm trong tử cung.
+ Giảm các nguy cơ biến
chứng do thiểu ối gồm: thiểu sản phổi, biến dạng xương, chèn ép dây rốn ….
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng hoặc nữ hộ sinh
5.2. Thuốc, hóa chất:
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ sát trùng
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, tủ làm ấm dịch, máy siêu
âm, máy theo dõi người bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
5.6. Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
- Thời gian thực hiện: Khoảng
30 - 60 phút.
- Địa điểm thực hiện:
Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
đi kim
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác
đồ
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
6.2. Bước 2: Chọc kim
qua thành bụng vào buồng ối và truyền ối
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng đi kim
- Dưới hướng dẫn siêu
âm, dùng kim chọc ối xuyên qua thành bụng, qua cơ tử cung vào trong buồng ối.
- Bơm dung dịch đẳng
trương vô khuẩn đã được làm ấm vào buồng ối với tốc độ 8 - 10ml/phút. Lượng
dịch bơm vào tương đương với lượng ối thích hợp theo tuổi thai và mức độ thiểu
ối, từ 500 - 1000 ml sao cho góc ối sâu nhất đạt khoảng 50 mm.
- Lấy mẫu ối làm xét
nghiệm (nếu cần)
6.3. Bước 3: Kết thúc
quy trình
- Rút kim dưới hướng
dẫn siêu âm.
- Kiểm tra vị trí chọc
kim, dán băng
- Kiểm tra tim thai sau
can thiệp
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật, tình trạng ối
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 1 - 3 giờ
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co và kháng sinh theo chỉ định sau thủ thuật.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử cung
+ Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau thủ thuật
24 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình trạng
bánh rau, nước ối, khảo sát hình thái thai nhi.
- Thai phụ được ra viện
khi ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 1-2 tuần/lần hoặc
theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng
sau thủ thuật.
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu tại các vị
trí đưa kim: thành bụng mẹ, thành tử cung gây chảy máu ổ bụng hoặc chảy máu
trong buồng ối.
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu, tụ máu
thành bụng
- Nhiễm khuẩn ối, nhiễm
khuẩn thành bụng hoặc ổ bụng mẹ
- Ối vỡ non, chuyển dạ
sinh non
- Biến chứng cho mẹ
hiếm gặp
7.2.3. Biến chứng muộn
- Thai lưu
- Nhiễm trùng ối
7.2.4 Xử trí tai biến
- Điều trị và xử trí
theo tình trạng sản khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Porat Shay, Amsalem
Hagai, Shah Prakesh S et al (2012). Transabdominal amnioinfusion for preterm
premature rupture of membranes... American journal of obstetrics and
gynecology, 207(5), 393. el-393. ell.
2. Nakayama DK Glick
PL, Harrison ML, et al (1982). Experimental pulmonary hypoplasia due to
oligohydramnios. J Pediatr Surg, 18, 347-353.
3. Esaki Masatoshi,
Maseki Yoshiaki, Tezuka Atsuko et al (2020). Continuous amnioinfusion in women
with PPROM at periviable gestational ages. The Journal of Maternal-Fetal &
Neonatal Medicine, 33(7), 1151-1156.
4. Io, S., Kondoh, E.,
Chigusa, Y., Tani, H., Hamanishi, J., & Konishi, I. (2017). An experience
of second-trimester anhydramnios salvaged by single amnioinfusion. Journal of
Medical Ultrasonics, 45(3), 525-527. https://doi.org/10.1007/s10396-017-0842-1
5. Dad Nimra, Abushama
Mandy, Konje Justin C. et al (2016). What is the role of amnioinfusion in modern
day obstetrics? The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29(17),
2823-2827.
6. Pryde PG, Hallak M,
Lauria MR, Littman L, Bottoms SF, Johnson MP, Evans MI. Severe oligohydramnios
with intact membranes: an indication for diagnostic amnioinfusion. Fetal Diagn
Ther. 2000 Jan-Feb;15(1):46-9.
44. NỘI SOI BUỒNG ỐI
DẪN LƯU BÀNG QUANG THAI NHI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi buồng ối dẫn
lưu bàng quang thai nhi là kỹ thuật can thiệp trước sinh để điều trị tắc nghẽn
đường tiết niệu dưới thai nhi. Kỹ thuật này được thực hiện dưới hướng dẫn siêu
âm, tiếp cận bàng quang thai nhi qua thành bụng của mẹ để đặt dẫn lưu nhằm giải
phóng nước tiểu thai nhi vào buồng ối.
Nội soi buồng ối dẫn
lưu bàng quang thai nhi giúp cải thiện kết cục thai kỳ và tỉ lệ sống còn chu
sinh đáng kể, tỉ lệ sống còn qua khỏi giai đoạn sơ sinh sau khi đặt dẫn lưu
thay đổi từ 47% - 100%.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tuổi thai từ 18 - 32
tuần
- Tắc nghẽn đường tiết
niệu phía dưới bàng quang, thể hẹp van niệu đạo sau.
- Chức năng thận thai
nhi bình thường.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non, nhiễm
trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng không có khả năng sống
sau sinh.
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ dẫn lưu bào thai (trocar, dẫn lưu, dây dẫn đường,
thước đo,…)
- Dao mổ, kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông.
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính.
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm.
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, tủ làm ấm
dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh.
- Dung dịch sát trùng
ngoài da.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu bàng quang thai nhi
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
60 - 90 phút
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
nơi vào trocar.
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác
đồ.
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần).
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn.
- Pha hỗn hợp thuốc vô
cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính
- Chuẩn bị bộ dẫn lưu
theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
6.2. Bước 2: Chọc
trocar qua thành bụng vào bàng quang thai nhi
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng nơi vào trocar.
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần), và tiêm hỗn hợp vô cảm
cho thai.
- Đâm trocar qua da
bệnh nhân, qua thành bụng, qua cơ tử cung để vào buồng ối.
- Tiếp tục đưa trocar
vào thành bụng của thai. Đưa Trocar qua thành bụng của thai, thành bàng quang
để vào trong lòng bàng quang.
- Rút nòng trocar và
khoá các đường nối khác của trocar để tránh nước tiểu thai nhi thoát ra ngoài.
- Lấy nước tiểu thai
nhi làm xét nghiệm (nếu cần)
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu bàng quang
- Luồn bộ dẫn lưu và
dây dẫn đường
- Rút dây dẫn đường ra.
- Đẩy thước đo đến khi
đầu xa của trocar chạm mức số 1 trên thước. Đầu trong của dẫn lưu lúc này đã
nằm trong bàng quang thai nhi, do vậy có thể rút trocar ra, kiểm tra vị trí đầu
trong của dẫn lưu bằng siêu âm.
- Kiểm tra lượng nước
ối vừa đủ giữa thai và thành tử cung, tiếp tục rút trocar đến mức số 2 trên
thước đo, cùng lúc cố định thước đo để đầu ngoài của dẫn lưu nằm trong buồng
ối.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Rút toàn bộ trocar ra
khỏi thành bụng bệnh nhân.
- Kiểm tra vị trí chọc,
khâu da lỗ chọc, dán băng
- Kiểm tra kết quả làm
trống bàng quang, cũng như kiểm tra vị trí của dẫn lưu
- Kiểm tra tim thai sau
phẫu thuật.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít nhất 2-3
tiếng sau phẫu thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 2 - 3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
- Cơn co tử cung
- Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau thủ thuật
24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi,
tình trạng bánh rau, nước ối, bàng quang, vị trí dẫn lưu.
- Thai phụ được ra viện
sau ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai theo diễn biến của
tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau thủ thuật.
- Dẫn lưu được kẹp và
tháo ngay sau khi cặp cắt dây rốn khi trẻ ra đời. Vùng da vị trí dẫn lưu được
băng ép trong khoảng 3 ngày
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Biến chứng mẹ: tụt
huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê…
- Nhịp tim thai chậm,
mất tim thai.
- Chảy máu trong buồng
ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng
- Đặt dẫn lưu thất bại
(không thực hiện được đặt dẫn lưu vào đúng vị trí).
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Ối vỡ non, rau bong
non
- Doạ sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn trong
buồng ối, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn thành bụng
7.2.3. Biến chứng muộn:
- Thai lưu
- Nhiễm trùng ối
- Tuột hoặc di lệch dẫn
lưu
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Current State of
Fetal Intervention for Lower Urinary Tract Obstruction. Douglass B Clayton,
John W.Brock, 2018.
2. Analgesie
Curarisation Foetale, CHU de Martinique, 2017.
3. Fetal Surgery
Protocol, Harris Birthright Research Centre For Fetal Medicin, Enrique Gil,
Sarah Bowel, Kypros Nicolaides, 2015.
45. NỘI SOI BUỒNG ỐI
DẪN LƯU DỊCH MÀNG PHỔI THAI NHI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Nội soi buồng ối dẫn
lưu dịch màng phổi thai nhi là kỹ thuật can thiệp trước sinh để điều trị tràn
dịch màng phổi thai nhi. Kỹ thuật này được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm,
tiếp cận khoang màng phổi thai nhi qua thành bụng của mẹ để đặt dẫn lưu nhằm
giải phóng dịch từ khoang màng phổi thai nhi vào buồng ối. Can thiệp này giải
phóng áp lực lên tim và phổi của thai nhi, từ đó thúc đẩy sự phát triển của
phổi và giúp dự phòng hoặc giải quyết tình trạng phù thai.
Nội soi buồng ối dẫn
lưu màng phổi thai nhi giúp cải thiện kết cục thai kỳ và tỉ lệ sống còn chu
sinh đáng kể, tỉ lệ sống qua khỏi giai đoạn sơ sinh sau khi đặt dẫn lưu thay
đổi từ 47-100%.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tuổi thai từ 18 - 32
tuần
- Tràn dịch màng phổi
mức độ nhiều.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm trùng
1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc
- Kháng sinh
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ dẫn lưu bào thai (trocar, dẫn lưu, dây dẫn đường,
thước đo,…)
- Dao mổ, kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, hệ thống thiết bị nội soi,
tủ làm ấm dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người
bệnh
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
1 -1,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
nơi vào trocar
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác
đồ
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
- Pha hỗn hợp thuốc vô
cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính
- Chuẩn bị bộ dẫn lưu
theo hướng dẫn của nhà sản xuất
6.2. Bước 2: Chọc
trocar qua thành bụng vào khoang màng phổi thai nhi
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng nơi vào trocar
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần), và tiêm hỗn hợp vô cảm
cho thai.
- Rạch da 3-5mm.
- Đâm trocar qua da
bệnh nhân, qua thành bụng, qua cơ tử cung để vào buồng ối. Phải đảm bảo có khoảng
trống ít nhất 2 cm giữa thai và thành tử cung để thao tác.
- Tiếp tục đưa trocar
vào thành ngực của thai. Tiến dần đầu trocar vào giữa khoang màng phổi ít nhất
5 mm.
- Rút nòng trocar và
khoá các đường nối khác của trocar để tránh dịch màng phổi thoát ra ngoài.
- Lấy dịch màng phổi
làm xét nghiệm (nếu cần)
6.3. Bước 3: Đặt dẫn
lưu màng phổi
- Luồn bộ dẫn lưu và
dây dẫn đường (đã lắp theo hướng dẫn của nhà sản xuất) vào trocar (phải đảm bảo
catheter nằm toàn bộ trong trocar)
- Rút dây dẫn đường ra.
- Đẩy thước đo đến khi
đầu xa của trocar chạm mức số 1 trên thước. Đầu trong của dẫn lưu lúc này đã
nằm trong khoang màng phổi thai nhi, do vậy có thể rút trocar ra, kiểm tra vị
trí đầu trong của dẫn lưu bằng siêu âm.
- Kiểm tra lượng nước
ối vừa đủ giữa thai và thành tử cung, tiếp tục rút trocar đến mức số 2 trên
thước đo, cùng lúc cố định thước đo để đầu ngoài của dẫn lưu nằm trong buồng
ối.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Rút bớt nước ối nếu
có tình trạng đa ối.
- Cuối cùng rút toàn bộ
trocar ra khỏi thành bụng bệnh nhân.
- Siêu âm sau khi kết
thúc phẫu thuật: Kiểm tra tim thai, kết quả làm trống khoang màng phổi, cũng
như kiểm tra vị trí của dẫn lưu
- Khâu da lỗ chọc, dán
băng
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 2-3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử cung
+ Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau thủ thuật
24h và sau 48 h hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình
trạng bánh rau, nước ối, dịch màng phổi, vị trí dẫn lưu.
- Thai phụ được ra viện
sau 03 ngày nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2
tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện
sớm biến chứng sau thủ thuật.
- Dẫn lưu được kẹp và
tháo ngay sau khi cặp cắt dây rốn khi trẻ ra đời. Vùng da vị trí dẫn lưu được
băng ép trong khoảng 3 ngày.
7.2. Tai biến
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thủ thuật
- Siêu âm đánh giá tim
thai sau thủ thuật, tình trạng dịch màng bụng
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 1-3 giờ
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Kê đơn thuốc (kháng
sinh, giảm co) và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc.
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Đau
- Chảy máu trong buồng
ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ối vỡ non
- Doạ sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn trong
buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng
- Biến chứng cho mẹ
hiếm gặp
7.2.3. Biến chứng muộn
- Thai lưu
- Nhiễm trùng ối
7.2.4 Xử trí tai biến
- Điều trị và xử trí
theo tình trạng sản khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Outcome of fetal
pleural effusions treated by thoracoamniotic shunting. Smith RP, Illanes S,
Denbow ML et al, 2005.
2. Thoracoamniotic
shunting. Nicolaides KH, Azar GB, 1990.
3. Intrathoracic
dislodgement of pleuroamniotic shunt. Three case reports with longterm follow
up. Sepulveda W, Galindo A, Sosa A et al, 2005.
4. Respiratory function
in infancy following pleuroamniotic shunting. Thompson PJ, Greenough A,
Nicolaides KH, 1993.
5. Thoracoamniotic
shunts: fetal treatment of pleural effusions and congenital cystic adenomatoid
malformations. Wilson RD, Baxter JK, Johnson MP et al, 2004.
46. NỘI SOI CAN THIỆP
THAI NHI ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT BẨM SINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật nội soi can
thiệp thai nhi điều trị dị tật bẩm sinh là kỹ thuật sử dụng đèn soi có gắn
camera và các dụng cụ phẫu thuật được đưa qua trocar, xuyên qua cơ tử cung vào
trong buồng tử cung nhằm điều trị một số dị tật bẩm sinh cho thai nhi như thoát
vị cơ hoành bẩm sinh, tắc nghẽn đường tiết niệu, dị tật nứt đốt sống,…Phẫu
thuật này có thể được thực hiện trong môi trường nước ối hoặc sử dụng khí CO2 để thay thế nước ối. Mục
đích nhằm sửa chữa các dị tật thai nhi ngay trong buồng tử cung hoặc cải thiện
các biến chứng của dị tật giúp tăng tỷ lệ sống sơ sinh, chữa khỏi hoặc cải
thiện các hậu quả nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai nhi mắc dị tật
bẩm sinh có thể can thiệp được bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung trước sinh
nhi như thoát vị cơ hoành bẩm sinh, tắc nghẽn đường tiết niệu, dị tật nứt đốt
sống, hẹp động mạch chủ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng thai nhi, bất
thường tim bẩm sinh …
- Tuổi thai 18 - 32
tuần, một số trường hợp đặc biệt tới 34 tuần
- Đã được tư vấn và tự
nguyện tham gia phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có nhiễm
trùng 1 hệ cơ quan
- Thai phụ có dấu hiệu
dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có kèm theo
u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về
nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
5. CHUẨN BỊ: (mẫu danh mục chuẩn bị
để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm theo).
5.1. Người thực hiện:
- 01 phẫu thuật viên
chính và 02 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc, hóa chất
- Kháng sinh
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ mở đường vào buồng ối, các thiết bị y tế chuyên
biệt cho từng bệnh lý, dị tật bẩm sinh cụ thể.
- Dao mổ, kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống
thông, ống hút dịch phẫu thuật.
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi
vô trùng bọc máy siêu âm, bao camera nội soi; băng dính, khí CO2 y tế
- Ống vô trùng đựng
bệnh phẩm.
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, hệ thống thiết bị nội soi,
tủ làm ấm dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người
bệnh, máy quang đông, máy sưởi ấm cơ thể.
- Dung dịch sát trùng
ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật.
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối dẫn lưu dịch màng phổi thai nhi
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước tính 1 - 2 giờ, tùy theo bệnh lý của thai nhi.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
mổ can thiệp bào thai áp lực dương
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác định vị
trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng
nơi vào trocar
- Đặt đường truyền tĩnh
mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác
đồ
- Vô cảm cho bệnh nhân
(gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị dụng cụ, rửa
tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng thành bụng
rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu
âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
- Pha hỗn hợp thuốc vô
cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính khi cần vô cảm
thai nhi.
- Chuẩn bị các thiết bị
y tế chuyên biệt cho từng bệnh lý, dị tật bẩm sinh cụ thể theo hướng dẫn của
nhà sản xuất
6.1. Bước 2: Đưa ống
nội soi và dụng cụ phẫu thuật vào buồng ối
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, bánh rau, tình trạng ối, dây rốn, vị trí phẫu
thuật để xác định đường vào buồng ối thuận lợi cho can thiệp tạng bệnh lý cần điều
trị của thai nhi
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần), và tiêm hỗn hợp vô cảm
cho thai.
- Rạch da 3-5 mm tùy
thuộc kích thước trocar sử dụng cho từng kỹ thuật.
- Vào buồng ối của thai
bằng kỹ thuật Seldinger với trocar dưới hướng dẫn của siêu âm: Đầu tiên đi vào
góc ối đã xác định trước bằng kim 18G dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau đó luồn
trocar vào dây dẫn đường, đưa qua thành bụng và cơ tử cung vào buồng ối. Rút
lõi trocar và dây dẫn đường.
- Đưa ống nội soi và
dụng cụ phẫu thuật vào buồng ối: quan sát toàn cảnh và xác định vị trí can
thiệp trên thai nhi.
- Trong một số trường
hợp như phẫu thuật sửa dị tật nứt đốt sống, nước ối được rút gần hết và bơm CO2 vào tạo phẫu trường.
6.3. Bước 3: Thực hiện
kỹ thuật nội soi sửa chữa dị tật bẩm sinh
- Kỹ thuật can thiệp
trên thai nhi được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của từng bệnh lý.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Trong các trường hợp
có bơm CO2
tạo phẫu
trường, sau khi hoàn thành phẫu thuật trên thai thì cần khóa CO2 và truyền dịch vào
buồng tử cung: Tiến hành truyền dung dịch Ringer lactat ấm vào buồng tử cung khoảng
từ 500 - 1000 ml tuỳ tuổi thai hoặc đến góc ối lớn nhất đo được 50 - 60 mm trên
siêu âm
- Cuối cùng rút toàn bộ
trocar ra khỏi thành bụng bệnh nhân.
- Kiểm tra vị trí chọc,
khâu da lỗ chọc, dán băng
- Siêu âm sau khi kết
thúc phẫu thuật: Kiểm tra tim thai, kiểm tra kết quả của các can thiệp theo
từng bệnh lý cụ thể (ví dụ: vị trí bóng ở khí quản trong phẫu thuật điều trị
thoát vị hoành…), các biến chứng chảy máu nếu có…
- Khâu da lỗ chọc, dán
băng
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau phẫu thuật
- Thai phụ nằm nghỉ
trong 2 - 3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục dùng thuốc
cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau phẫu thuật.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Khám, theo dõi các
dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử cung
+ Ra máu, ra nước âm
đạo.
- Siêu âm sau phẫu
thuật 24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc
thai nhi, tình trạng bánh rau, nước ối, đánh giá hiệu quả của các can thiệp
theo từng bệnh lý cụ thể.
- Thai phụ được ra viện
sau 3 - 5 ngày nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2
tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện
sớm biến chứng sau phẫu thuật.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
Biến chứng mẹ
- Nôn, buồn nôn
+ Có thể xảy ra trong
quá trình thao tác trên tử cung.
+ Do tụt huyết áp, hoặc
do nhạy cảm với các thuốc họ morphin.
+ Xử trí: Điều trị
nguyên nhân nếu có. Dùng thuốc chống nôn
- Tụt huyết áp
+ Thường xảy ra sau nếu
gây tê vùng do hậu quả của ức chế giao cảm.
+ Hậu quả: Tụt huyết áp
nặng có thể dẫn đến giảm dòng máu đến bánh rau và nhịp tim thai chậm.
+ Xử trí: ưu tiên sử
dụng các thuốc co mạch hơn là truyền dịch trong quá trình làm thủ thuật.
- Các biến chứng của
gây mê, gây tê
+ Có thể gặp dị ứng,
ngộ độc thuốc tê, co thắt phế quản…
+ Xử trí: hồi sức và xử
trí theo tình huống cụ thể.
- Phù phổi cấp.
+ Do truyền khối lượng
lớn nước muối sinh lý vào khoang ối để tạo điều kiện cho kỹ thuật dẫn đến hấp
thu qua các kênh tĩnh mạch tử cung ở chỗ mở trocar
+ Trên tử cung: sử dụng
các thuốc giảm co tử cung (magie sulfat) làm tăng thấm qua mao mạch phổi
+ Xử trí: Dừng ngay
phẫu thuật. Tình trạng nặng cần đặt nội khí quản thở máy với PEEP phù hợp. Cho
thuốc lợi tiểu
- Chảy máu trong buồng
ối.
+ Khi phẫu thuật nội
soi buồng ối có thể gây chảy máu từ vết mổ hoặc từ mạch máu trong bánh rau vào
buồng ối
+ Xử trí: Dừng phẫu
thuật nếu chảy máu lượng nhiều, theo dõi huyết động mẹ và tuần hoàn thai, xử
trí theo tình trạng sản khoa
- Chảy máu lỗ chọc
trocar
+ Thường xảy ra khi lỗ
chọc trocar vào mạch máu.
+ Xử trí: Khâu lại lỗ
chọc trocar.
Biến chứng thai
- Nhịp tim thai chậm
- Mất tim thai
- Xử trí: theo tình
trạng sản khoa
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện phẫu thuật:
- Vỡ ối non
- Dọa sảy thai, sảy
thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
7.2.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng ối
- Thai lưu
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Estes JM,
MacGillivray TE, Hedrick MH, Adzick NS, Harrison MR. Fetoscopic surgery for the
treatment of congenital anomalies. J Pediatr Surg. 1992;27(8):950-954.
doi:10.1016/0022-3468(92)90538-i
2. Viral M. Pandya* JS,
Claire Colmant, Yves Ville. Current Practice and Protocols: Endoscopic Laser
Therapy for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Maternal-Fetal Medicine.
2020;2:1
3. Evans LL, Harrison
MR. Modern fetal surgery-a historical review of the happenings that shaped
modern fetal surgery and its practices. Transl Pediatr.
2021;10(5):1401-1417. doi:10.21037/tp-20-114.
47. PHẪU THUẬT LẤY QUE
CẤY TRÁNH THAI LẠC CHỖ
1. ĐẠI CƯƠNG
Que cấy tránh thai một
nang, nhiều nang là biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn (3 - 5 năm), có chứa
progestin (Etonogestrel, Levonogestrel).
Que cấy tránh lạc chỗ
khi que cấy tránh thai không nằm hoàn toàn trong lớp mỡ dưới da mà một phần hay
toàn bộ que cấy tránh thai nằm trong cân, cơ tam đầu, nhị đầu, cánh tay, có di
lệch khỏi vị trí cấy.
2. CHỈ ĐỊNH
- Xác định rõ ràng que
cấy tránh thai lạc chỗ bằng khám lâm sàng (sờ, nắn) không có liên quan đến thần
kinh, mạch máu, di lệch ít khỏi vị trí và kèm theo một trong các chỉ định sau:
- Có thai
- Áp xe, nhiễm khuẩn
tại vị trí cấy que cấy tránh thai.
- Ra máu âm dạo kéo dài
sau cấy que cấy tránh thai không kiểm soát được.
- Hết hạn sử dụng que
cấy tránh thai.
- Muốn sinh con.
- Muốn dùng biện pháp
tránh thai khác. Không muốn tiếp tục sử que cấy tránh thai.
- Trong thời gian sử
dụng que cấy tránh thai xuất hiện các bệnh: tăng huyết áp kéo dài và tăng lên,
bệnh ác tính khối u ác tính, u phụ thuộc progesteron, tắc mạch.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khi chưa xác định chính
xác vị trí que cấy tránh thai.
4. THẬN TRỌNG
- Nhiễm trùng cấp tính
(vùng da đang bị viêm tấy, áp xe hoặc có mủ) tại vị trí cấy thuốc tránh thai (điều
trị kháng sinh trước rồi tháo)
- Nghi ngờ que cấy
tránh thai lạc chỗ (di lệnh) hay đã từng tháo que cấy tránh thai thất bại
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 2 Bác sĩ (1 bác sĩ
thực hiện thủ thuật, 1 phẫu thuât viên phụ),
- 1 Hộ sinh/điều dưỡng
dụng cụ
5.2. Thuốc
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocain, Xylocain 1%...), thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau
(Fentanyl, Ibuprofen…) dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc
chống sốc, hồi sức cấp cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất (Povidone-iodine, cồn 70), nước cất,
gạc, bông, băng chun, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ khâu liền kim, Oxy,
dây thở Oxy, bộ đồ vải
- Bộ dụng cụ tháo que
cấy tránh thai, bộ dụng cụ khâu…
- Hộp thuốc dự phòng
chống sốc.
- Mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
- Mũ, khẩu trang y tế
5.4. Bệnh nhân
- Thăm khám và làm các
xét nghiệm cần thiết trước khi tháo que cấy tránh thai.
- Tư vấn khách hàng
(trước, trong, sau tháo que cấy tránh thai, quy trình, các bước thực hiện thủ
thuật, tai biến, nguy cơ....
5.5. Hồ sơ bệnh án Điền đầy đủ thông tin
hành chính, ký cam kết
5.6. Thời gian thực
hiện 0,5
giờ (30 phút)
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực
hiện, ký xác nhận của người bệnh, vị trí thực hiện kỹ thuật
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn kỹ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế bệnh
nhân: Bệnh nhân ngửa nằm trên bàn (giường), bọc lộ vùng, vị trí que cấy tránh
thai (cánh tay có que cấy tránh thai gập lại ở khuỷu tay, xoay ra ngoài, hướng
lên trên, bàn tay ngửa, ngón tay cái ngang vị trí tai)…
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Xác định que cấy tránh
thai và đánh dấu đầu dưới que cấy tránh thai (nơi gần khuỷu tay nhất).
6.2. Bước 2: Gây tê vùng da định
rạch, phía dưới que cấy tránh thai.
6.3. Bước 3: Rạch da khoảng 0.5 - 1
cm phía đầu que cấy tránh thai gần khuỷu tay.
6.4. Bước 4: Phẫu tích mô lấy que
cấy tránh thai (đảm bảo lấy hết và toàn vẹn que cấy tránh thai).
6.5. Bước 5: Khâu cầm máu, khâu da
6.6. Bước 6: Băng ép bằng gạc vô
khuẩn tháo sau 24h.
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, vị trí tháo que
cấy tránh thai
- Hoàn thiện hồ sơ tháo
QCTT, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau tháo que cấy tránh thai.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN.
Theo dõi
- Theo dõi toàn trạng
(mạch, nhiệt độ, huyết áp), vị trí tháo que cấy tránh thai, 30 phút sau thủ
thuật. Bệnh nhân ổn định xuất viện.
- Đơn thuốc kháng sinh
sau thủ thuật nếu có nguy cơ nhiễm trùng.
- Hẹn khám lại khi có
các dấu hiệu bất thường.
7.1. Tai biến trong
tháo que cấy tránh thai
Sốc phản vệ: xử trí
theo phác đồ chống sốc, chảy máu: băng ép, kẹp mô, khâu cầm máu
7.2. Tai biến sau tháo
que cấy tránh thai
- Đau, tụ máu, chảy máu
sau khi cấy (tháo). Giảm đau, băng ép, khâu.
7.3. Biến chứng muộn
(tại vị trí tháo que cấy tránh thai).
- Nhiễm khuẩn vị trí
tháo (đau, nóng, đỏ) hoặc áp xe (có mủ) - ít gặp.
+ Viêm: Sát trùng,
kháng sinh.
+ Áp xe: Sát trùng,
chích dẫn lưu mủ, kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn -BYT- Hà Nội 2017
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
4. Bernier, M. and A.P.
Jonville-Bera, [Drug and food interactions with contraceptives: CNGOF
Contraception Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. 46(12): p.
786-791
5. Guiahi, M., et al.,
Short-Term Treatment of Bothersome Bleeding for Etonogestrel Implant Users
Using a 14-Day Oral Contraceptive Pill Regimen: A Randomized Controlled Trial.
Obstet Gynecol, 2015. 126(3): p. 508-513.
6. Upawi, S.N., et al.,
Management of bleeding irregularities among etonogestrel implant users: Is
combined oral contraceptives pills or nonsteroidal anti-inflammatory drugs the
better option? 2020. 46(3): p. 479-484
7. Edelman, A.B., et
al., Treatment of Unfavorable Bleeding Patterns in Contraceptive Implant Users:
A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2020. 136(2): p. 323-332
48. THỦ THUẬT THÁO QUE
CẤY TRÁNH THAI LẠC CHỖ
1. ĐẠI CƯƠNG
Que cấy tránh thai một
nang, nhiều nang là biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn (3 - 5 năm), có chứa
progestin (Etonogestrel, Levonogestrel).
Que cấy tránh lạc chỗ
khi que cấy tránh thai không nằm hoàn toàn trong lớp mỡ dưới da mà một phần hay
toàn bộ que cấy tránh thai nằm trong cân, cơ tam đầu, nhị đầu, cánh tay, có di
lệch khỏi vị trí cấy.
2. CHỈ ĐỊNH
Xác định rõ ràng que
cấy tránh thai lạc chỗ bằng khám lâm sàng (sờ, nắn) không có liên quan đến thần
kinh, mạch máu, di lệch ít khỏi vị trí và kèm theo một trong các chỉ định sau:
- Có thai
- Áp xe, nhiễm khuẩn
tại vị trí cấy que cấy tránh thai.
- Ra máu âm dạo kéo dài
sau cấy que cấy tránh thai không kiểm soát được.
- Hết hạn sử dụng que
cấy tránh thai.
- Muốn sinh con.
- Muốn dùng biện pháp
tránh thai khác. Không muốn tiếp tục sử que cấy tránh thai.
- Trong thời gian sử
dụng que cấy tránh thai xuất hiện các bệnh: tăng huyết áp kéo dài và tăng lên,
bệnh ác tính khối u phụ thuộc progesteron, tắc mạch.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khi chưa xác định chính
xác vị trí que cấy tránh thai.
4. THẬN TRỌNG
Khi tháo vthăm khám kỹ
các trường hợp que cấy tránh thai lạc chỗ (di lệnh) hay đã từng tháo que cấy
tránh thai thất bại, tháo đảm bảo lấy toàn vẹn và số lượng nang que cấy tránh
thai.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Xác định que cấy tránh
thai và đánh dấu đầu dưới que cấy tránh thai (nơi gần khuỷu tay nhất).
6.2. Bước 2: Gây tê vùng da định
rạch, phía dưới que cấy tránh thai.
6.3. Bước 3: Rạch da khoảng 0.5 - 1
cm phía đầu que cấy tránh thai gần khuỷu tay.
6.4. Bước 4: Phẫu tích mô lấy que
cấy tránh thai (đảm bảo lấy hết và toàn vẹn que cấy tránh thai).
6.5. Bước 5: Khâu cầm máu, khâu da.
6.6. Bước 6: Băng ép bằng gạc vô
khuẩn tháo sau 24 giờ.
6.7. Kết thúc quy trình
Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, vị trí tháo que
cấy tránh thai.
Hoàn thiện hồ sơ tháo
que cấy tránh thai, lưu hồ sơ
Bàn giao người bệnh
theo dõi sau tháo que cấy tránh thai.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN.
Theo dõi
Theo dõi toàn trạng
(mạch, nhiệt độ, huyết áp), vị trí tháo que cấy tránh thai, 30 phút sau thủ
thuật. Bệnh nhân ổn định xuất viện.
Đơn thuốc kháng sinh sau
thủ thuật.
Hẹn khám lại khi có các
dấu hiệu bất thường.
7.1. Tai biến trong
tháo que cấy tránh thai
Sốc phản vệ: xử trí
theo phác đồ chống sốc, chảy máu: băng ép, kẹp mô, khâu cầm máu
7.2. Tai biến sau tháo
que cấy tránh thai
- Đau, tụ máu, chảy máu
sau khi cấy (tháo). Giảm đau, băng ép, khâu.
7.3. Biến chứng muộn
(tại vị trí tháo que cấy tránh thai).
- Nhiễm khuẩn vị trí
tháo (đau, nóng, đỏ) hoặc áp xe (có mủ) - ít gặp.
- Viêm: Sát trùng,
kháng sinh.
- Áp xe: Sát trùng,
chích dẫn lưu mủ, kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn -BYT -Hà Nội 2017
2. Quy trình kỹ thuật
của Trung tâm Tư vấn SKSS -KHHGĐ Bệnh viện Phụ sản TW, QĐ 233/QĐ-PSTW 2022
3. Phác đồ điều trị sản
phụ khoa BV Từ Dũ 2019, Chương 6 Kế hoạch hóa gia đình.
4. Bernier, M. and A.P.
Jonville-Bera, [Drug and food interactions with contraceptives: CNGOF
Contraception Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. 46(12): p.
786-791
5. Guiahi, M., et al.,
Short-Term Treatment of Bothersome Bleeding for Etonogestrel Implant Users
Using a 14-Day Oral Contraceptive Pill Regimen: A Randomized Controlled Trial.
Obstet Gynecol, 2015. 126(3): p. 508-513.
6. Upawi, S.N., et al.,
Management of bleeding irregularities among etonogestrel implant users: Is
combined oral contraceptives pills or nonsteroidal anti-inflammatory drugs the
better option? 2020. 46(3): p. 479-484
7. Edelman, A.B., et
al., Treatment of Unfavorable Bleeding Patterns in Contraceptive Implant Users:
A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2020. 136(2): p. 323-332.
49. PHÁ THAI NỘI KHOA
TỪ 10 TUẦN ĐẾN HẾT 12 TUẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai nội khoa từ 10
tuần đến hết 12 tuần là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử
dụng phối hợp Mifepristone và Misoprostol gây sẩy thai cho các thai từ 10 tuần
đến hết 12 tuần tuổi (84 ngày).
2. CHỈ ĐỊNH
Thai trong tử cung với
tuổi thai từ 10 tuần đến hết 12 tuần.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Tuyệt đối
- Suy tuyến thượng thận
mãn tính (do Mifepristone có cơ chế đối kháng thụ thể Glucocorticoid).
- Rối loạn chuyển hóa
Porphyria di truyền (do đột biến gen làm thiếu hụt enzyme trong quá trình tổng
hợp heme).
- Tiền sử dị ứng với
Mifepristone, Misoprostol.
3.2. Tương đối
- Đang điều trị
Corticoid toàn thân lâu dài (Mifepristone đối kháng tác dụng của Corticoid).
- Rối loạn đông máu
hoặc đang dùng thuốc chống đông (nguy cơ chảy máu kéo dài nhưng không làm giảm
hiệu quả phá thai).
- Thiếu máu nặng (Hb
< 70 g/l) (cân nhắc truyền máu hoặc nâng cao thể trạng).
- Các bệnh lý tim mạch,
hen suyễn đã được kiểm soát tốt (thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Đang viêm nhiễm đường
sinh dục cấp tính (cần được điều trị ổn).
- Dị dạng sinh dục
(thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Sẹo mổ trên cơ tử
cung (cân nhắc giảm liều Misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần
dùng thuốc và thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Dụng cụ tử cung
(IUD): phải tháo DCTC trước khi dừng thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Đang cho con bú.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- 1 bác sĩ chuyên ngành
sản phụ khoa
- 1 hộ sinh hay điều
dưỡng.
5.2. Thuốc
Thuốc Mifepristone,
Misoprostol, thuốc gây tê (Lidocaine), thuốc co tử cung (Oxytocin, Ergometrine,
Duratocin…) thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau (Fentanyl, Ibuprofen…)
dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc chống sốc, hồi sức cấp
cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất (Povidone-iodine, cồn 70), gạc, bông,
mét, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ khâu tự tiêu liền kim, Oxy, dây thở
Oxy, bộ đồ vải, sông tiểu, túi đựng nước tiểu….
- Bộ hút thai chân
không cho thai từ 10 tuần đến 12 tuần, bộ dụng cụ khám phụ khoa, bộ kiểm tra
đường dưới, bộ dung cụ khâu cổ tử cung, bộ nong cổ tử cung…
- Bộ hộp chống sốc.
- Máy siêu âm, Mornitor
theo dõi mạch, huyết áp nhiệt độ, hệ thống xử lý dụng cụ và chất thải y tế, hệ
thống xử lý mô (đèn soi mô, giá lọc rửa mô, khay đựng mô…)…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
- Mũ, khẩu trang y tế
5.4. Bệnh nhân
- Khám sàng lọc khách
hàng
- Hỏi tiền sử, khám
toàn thân, khám sản phụ khoa.
- Tính tuổi thai: ngày
đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (kinh đều).
- Siêu âm, làm thêm các
xét nghiệm khác nếu cần.
- Tư vấn.
- Tư vấn về quyết định
chấm dứt thai nghén.
- Giới thiệu hiệu quả
của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu
phá thai bằng thuốc thất bại.
- Giới thiệu các dùng
thuốc.
- Tư vấn cách tự theo
dõi và tự chăm sóc sau sử dụng thuốc phá thai.
- Giới thiệu các tác
dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.
- Nhấn mạnh các triệu
chứng bất thường: ra máu nhiều, sốt, đau bụng tăng lên, ra dịch âm đạo hôi bẩn.
- Cung cấp thông tin
liên lạc trong tình huống cấp cứu.
- Cung cấp khả năng có
thai lại sau phá thai bằng thuốc.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Điền đầy đủ thông tin
hành chính. Ký cam kết phá thai (tuổi vị thành niên phải có đơn cam kết của bố
hoặc mẹ hoặc người giám hộ).
5.7. Thời gian thực
hiện
- Một giờ 30 phút (85
-90 phút).
5.8. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.9. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực
hiện, ký xác nhận của người bệnh
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn kỹ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế bệnh
nhân: Bệnh nhân sau uống thuốc Mifepriston được nằm theo dõi tại buồng bệnh 30
phút. Sau 24 - 48 giờ bệnh nhân đặt âm đạo Misoprostol theo dõi tại bệnh viện.
Thăm khám, đặt thuốc theo tư thế sản khoa.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Phác đồ sử dụng thuốc
cho thai từ 10 - 12 tuần (từ 64 đến hết 84 ngày)
6.1. Bước 1
Uống 01 viên
mifepristone 200mg tại bệnh viện. Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân
của bệnh nhân trong vòng 30 phút. Sau đó cho bệnh nhân về nhà.
6.2. Bước 2
Sau 24 - 48 giờ, bệnh
nhân đến bệnh viện đặt túi cùng âm đạo 800 mcg misoprostol (liều 1) tại bệnh
viện.
6.3. Bước 3
- Theo dõi tại viện, cứ
sau mỗi 3 giờ ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm bên má 400 mcg misoprostol cho đến khi
sẩy thai hoàn toàn (tối đa 4 liều).
- Nếu sau 3 giờ khi
dùng misoprostol liều thứ 5 mà chưa sẩy thai thì cho khách hàng nghỉ ngơi từ 9
- 12 giờ. Sau đó lặp lại phác đồ lần 2 (không lặp lại bước 1 uống
mifepristone).
- Đặt túi cùng âm đạo
800 mcg Misoprostol (liều 1 lần 2) tại cơ sở y tế. Sau mỗi 3 giờ, ngậm dưới
lưỡi hoặc ngậm bên má 400 mcg misoprostol, tối đa là 4 liều (liều 2 đến liều 5
lần 2) đến khi sẩy thai hoàn toàn.
- Nếu sau 2 lần theo
phác đồ trên thai vẫn không sẩy chuyển phương pháp khác.
Lưu ý:
- Khi uống mifepriston,
bệnh nhân nôn, nếu thời điểm nôn trên 30 phút thì không cần uống lại thuốc.
- Khi bệnh nhân có sẹo
mổ cũ cần giảm liều (theo từng cá thể).
6.4. Kết thúc quy
trình.
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp sau uống thuốc
Mifepriston sau 30 phút, ổn định cho bệnh nhân về. Sau 24 - 48 giờ, bệnh nhân
đến bệnh viện đặt âm đạo 800µg Misoprostol tại bệnh viện.
- Hoàn thiện hồ sơ phá
thai nội khoa từ 10 tuần đến hết 12 tuần, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau uống Mifepriston (theo dõi 30 phút tại bệnh viện) và sau 24 - 48
giờ bệnh nhân đến bệnh viện đặt âm đạo 800µg Misoprostol tại bệnh viện
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Sau uống Mifepriston
+ Theo dõi mạch, nhiệt
độ, huyết áp 15 phút/ 1 lần.
+ Theo dõi tác dụng
không mong muốn của thuốc Mifepriston: Phản vệ, dị ứng, nôn, rối loạn tiêu hóa…
- Sau dùng Misoprostol
+ Dấu hiệu sinh tồn mỗi
giờ 1 lần trong 3 giờ đầu, sau đó 2 giờ/lần.
+ Tình trạng ra máu âm
đạo, đau bụng: có thể dùng thuốc giảm đau (nếu cần), các triệu chứng tác dụng
phụ: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt, rét run,…
- Khuyến cáo khám lại
sau 2 tuần
- Đánh giá hiệu quả điều
trị: qua khám lâm sàng và siêu âm…
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện phá thai nội khoa từ 10 tuần đến hết 12 tuần
- Sốc sau sử dụng thuốc
phá thai: Xử trí theo phác đồ chống sốc.
- Chảy máu nhiều (ướt
đẫm 2 băng vệ sinh trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp, có máu đông -máu
cục).
+ Khi không ảnh hưởng
toàn trạng (mạnh huyết áp ổn định):
▪ Nếu thấy sẩy thai
tiến triển, rau thai thập thò cổ tử cung thì dùng kìm hình tim gắp rau và cho
thuốc co tử cung: Oxytocin, Ergometrine…
▪ Nếu ứ dịch buồng tử
cung nhiều thì hút buồng tử cung, co tử cung.
+ Khi có ảnh hưởng toàn
trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật.
7.3. Tai biến sau phá
thai nội khoa từ 10 tuần đến hết 12 tuần
- Rong huyết kéo dài (trên
15 ngày): Xác định nguyên nhân, xử trí theo nguyên nhân.
- Nhiễm khuẩn - viêm
niêm mạc tử cung, viêm cơ tử cung, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung,
nhiễm khuẩn huyết…(rất hiếm khi xảy ra). Xử trí: Kháng sinh liều cao hoặc phối
hợp. Hút buồng tử cung nếu cần.
- Sót thai (thai lưu,
thai tiếp tục phát triển), sót rau. Xử trí: Hút buồng tử cung, thuốc co hồi tử
cung, cho kháng sinh.
7.4. Biến chứng muộn
sau phá thai nội khoa từ 10 tuần đến hết 12 tuần
- Mất kinh (xử trí theo
phác đồ mất kinh sau phá thai - theo nguyên nhân)
- Dính buồng tử cung
(ít xảy ra): Xử trí tách dính buồng tử dưới siêu âm, soi buồng tử cung tách
dính…
- Vô sinh (tắc vòi
trứng). Xử trí theo nguyên nhân điều trị vô sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn -BYT -Hà Nội 2017.
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
50. NẠO; HÚT THAI Ở SẸO
MỔ LẤY THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nạo; hút thai ở vết mổ
cũ là một phương thức ngoại khoa dùng để điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chửa ở sẹo mổ lấy
thai loại 1 mà người bệnh không muốn giữ thai.
- Chửa ở sẹo mổ lấy
thai loại 2, thai dưới 8 tuần, SA Doppler không có mạch xuyên thành, mạch máu
tăng sinh vừa hoặc ít, khối thai không quá gần ĐM TC 2 bên.
- Người bệnh không có
nguyện vọng giữ thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Siêu âm Doppler có
hình ảnh mạch máu xuyên thành, rau cài răng lược.
- Chiều dày cơ tử cung
còn lại ở vị trí sẹo mổ lấy thai < 3mm.
4. THẬN TRỌNG
- Siêm âm Doppler có
hình ảnh tăng sinh mạch nhiều
- Có bệnh lý nội, ngoại
khoa cần điều chỉnh ổn định trước thủ thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và
khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc tăng co (oxytocin, misoprostol…),
thuốc cầm máu (transamine…), …
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch, máy siêu âm…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho bệnh nhân
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo
quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính 0.5-1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Hút thai ở vị trí vết
mổ cũ dưới hướng dẫn của siêu âm:
- Đưa ống hút vào đáy
buồng tử cung: hút hết máu đọng trong buồng tử cung trước, sau đó kéo dần ống
hút xuống sao cho cửa sổ ống hút ở vị trí túi thai ngang vết mổ.
- Cố gắng hút được phần
thai và rau nhiều nhất có thể.
- Vừa hút vừa quan sát
cơ tử cung ở đoạn eo tử cung tránh làm thủng tử cung.
- Sau khi hút hết phần
thai, rau có thể để lưu ống hút với phần cửa sổ ống hút ngang vị trí vết mổ cũ
để quan sát máu chảy ra ngoài qua ống hút.
Gửi giải phẫu bệnh
- Lau và sát khuẩn lại
âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
- Tháo dụng cụ.
- Lấy bệnh phẩm hút ra
gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh
Kết thúc thủ thuật
- Trao đổi với người
bệnh và người nhà người bệnh về kết quả thủ thuật.
- Ghi chép hồ sơ.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung
Chú ý: Trong trường hợp
chảy máu có thể dùng một số biện pháp cầm máu sau (có thể phối hợp nhiều biện
pháp):
- Dùng thuốc tăng co:
oxytocin, misoprostol…
- Dùng thuốc cầm máu:
Transamine
- Chèn meches vào cùng
đồ sau âm đạo.
- Chèn bóng Foley vào
vị trí vết mổ cũ (dưới hướng dẫn của siêu âm):
+ Đưa sonde Foley (có
thể chọn sonde từ số 14 - 24 tùy thuộc tuổi thai) vào buồng tử cung sao cho vị
trí bóng của sonde ngang vị trí diện rau bám ở vết mổ.
+ Bơm bóng với thể tích
từ 20ml đến 40ml.
+ Kiểm tra chảy máu ra
âm đạo và ra qua sonde Foley ra ngoài.
+ Nếu cầm máu thì lưu
sonde Foley 24 - 48 giờ.
Nếu không cầm máu phải
phối hợp các biện pháp khác hoặc phải mổ cấp cứu để cầm máu.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
7.1. Chảy máu âm đạo: Nếu chảy máu nhiều có
thể dùng một số biện pháp cầm máu như:
- Dùng thuốc tăng co,
thuốc cầm máu, chèn bóng foley
- Nút mạch chọn lọc cấp
cứu.
- Mổ cầm máu bảo tồn tử
cung, nếu không cầm máu được phải cắt tử cung.
7.2. Thủng tử cung: mổ cấp cứu khâu lại vị
trí thủng, cầm máu nếu không cầm máu được phải cắt tử cung.
7.3. Tổn thương đoạn
dưới: mổ
cấp cứu, cắt lọc khâu lại đoạn dưới tử cung.
8. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH
SAU HÚT THAI Ở VẾT MỔ
8.1. Ngay sau hút:
- Toàn trạng: mạch,
nhiệt độ, huyết áp.
- Theo dõi ra máu âm
đạo.
- Ra máu qua sonde Foley
trong trường hợp chèn bóng.
8.2. Sau hút 24 giờ:
- Theo dõi toàn trạng,
ra máu âm đạo.
- Siêu âm đánh giá khối
máu tụ ở vị trí vết mổ?
- Định lượng βhCG, so
sánh với lượng βhCG ngay trước khi hút thai.
- Rút meches âm đạo.
- Tháo bóng chèn sau 24
- 72 giờ, sau tháo bóng thấy vẫn còn chảy máu có thể chèn lại bóng lần 2.
- Vệ sinh âm đạo, âm
hộ.
8.3. Theo dõi ngoại
trú:
- Sau khi ra viện những
bệnh nhân này vẫn cần theo dõi ngoại trú tại khoa Phụ Ngoại.
- Cần quay lại bệnh
viện ngay khi ra máu âm đạo nhiều.
- Khám lại theo hẹn:
khám lâm sàng, xét nghiệm βhCG, siêu âm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Maymon R, Halperin
R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:
review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod
Update. 2004. Nov-Dec;10(6):515-523.
2. Rotas MA, Haberman
S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and
management. Obstet Gynecol. 2006. June;107(6):1373-1381