|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
1296/QĐ-BYT
|
Hà Nội,
ngày 08 tháng 5 năm 2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN
“HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỀ SẢN PHỤ KHOA - TẬP 1”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023;
Căn cứ Nghị định số 42/2025/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2025 của
Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y
tế;
Căn cứ Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2024 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Biên bản họp
ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật và thẩm định định mức kinh tế - kỹ thuật của dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh về Sản phụ khoa; Biên bản họp ngày 19 tháng 3 năm 2026 của Hội đồng chuyên
môn nghiệm thu Quy trình kỹ thuật về hỗ trợ sinh sản;
Theo đề nghị của
Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ khoa - Tập 1” thuộc Chương Sinh dục nữ và Sản
khoa - Sơ sinh, gồm 239 quy trình kỹ thuật.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về Sản phụ
khoa - Tập 1” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24 tháng 4 năm 2013 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành Phụ sản hết hiệu lực.
Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Bà mẹ và Trẻ
em; Cục trưởng Cục Quản lý Khám bệnh, chữa bệnh; Cục trưởng, Vụ trưởng các
Cục/Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y
tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và các
cơ quan, đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- BHXHVN - Bộ Tài chính;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Trang thông tin điện tử Cục BMTE;
- Lưu: VT; BMTE.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Tri Thức
|
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
VỀ SẢN PHỤ KHOA
TẬP 1
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1296/QĐ-BYT ngày 08 tháng
5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG,
BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
DANH SÁCH THÀNH VIÊN
BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT
TẮT
DANH MỤC KỸ THUẬT
1. THỦ THUẬT BÓC NANG;
NHÂN XƠ VÚ
2. PHẪU THUẬT CẮT MỘT
PHẦN VÚ
3. ĐẶT ĐỊNH VỊ KIM DÂY
SINH THIẾT TỔN THƯƠNG TUYẾN VÚ DƯỚI SIÊU ÂM
4. ĐẶT ĐỊNH VỊ KIM DÂY SINH
THIẾT TỔN THƯƠNG TUYẾN VÚ DƯỚI MAMMOGRAPHY
5. SINH THIẾT HẠCH GÁC
CỬA TRONG UNG THƯ VÚ CÓ LẬP BẢN ĐỒ HẠCH
6. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
U VÚ
7. PHẪU THUẬT CẮT VÚ
TRIỆT CĂN
8. PHẪU THUẬT TÁI TẠO
TUYẾN VÚ BẰNG TÚI GIÃN DA
9. PHẪU THUẬT TÁI TẠO 1
BÊN TUYẾN VÚ BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG
10. PHẪU THUẬT TÁI TẠO
2 BÊN TUYẾN VÚ BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG
11. PHẪU THUẬT CẮT VÚ
TRIỆT CĂN; VÉT HẠCH NÁCH KẾT HỢP TÁI TẠO BẰNG VẠT CƠ LƯNG RỘNG
12. PHẪU THUẬT TÁI TẠO
BẰNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI CÓ SỬ DỤNG VI PHẪU
13. PHẪU THUẬT TÁI TẠO
BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG TỰ DO CÓ SỬ DỤNG VI PHẪU
14. PHẪU THUẬT CẮT UNG
THƯ DA HOẶC UNG THƯ HẮC TỐ TẠI VÚ
15. PHẪU THUẬT CẮT 1
PHẦN TUYẾN VÚ (BẢO TỒN) UNG THƯ VÚ
16. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
BẰNG CÁC VẠT TẠI CHỖ
17. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU CÁNH DƠI
18. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU CHỮ B
19. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU CHỮ T NGƯỢC
20. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU CHỮ J
21. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU CHỮ V
22. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU KHỐI TRÒN
23. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ VỚI CÁC U Ở TRUNG TÂM
24. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI
TUYẾN VÚ KIỂU CUỐNG DƯỚI
25. CHÍCH ÁP XE VÚ
26. PHẪU THUẬT CẮT ÂM
HỘ
27. PHẪU THUẬT CẮT BỎ
ÂM VẬT
28. BÓC NHÂN UNG THƯ
NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN ÂM HỘ
29. BÓC NHÂN UNG THƯ
NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN ÂM ĐẠO
30. BÓC NHÂN UNG THƯ
NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN CỔ TỬ CUNG
31. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT 2 PHẦN PHỤ
32. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT MẠC NỐI LỚN
33. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
34. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TỬ CUNG TRIỆT CĂN
35. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG HOÀN TOÀN
36. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG TRIỆT CĂN (WERTHEIM)
37. PHẪU THUẬT HẠCH GÁC
CỬA TRONG SẢN PHỤ KHOA
38. SOI BUỒNG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
39. SOI BUỒNG TỬ CUNG
SINH THIẾT
40. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BUỒNG TỬ CUNG CẮT DÍNH
41. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BUỒNG TỬ CUNG CẮT VÁCH NGĂN
42. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BUỒNG TỬ CUNG CẮT POLYPE
43. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BUỒNG TỬ CUNG CẮT U XƠ
44. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BUỒNG TỬ CUNG LẤY DỊ VẬT
45. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
46. PHẪU THUẬT CẮT CỔ
TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO CÓ KIỂM SOÁT QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT
TỬ CUNG BÁN PHẦN
47. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG BÁN PHẦN
48. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG
CẮT CỔ TỬ CUNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
49. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
50. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM
ĐẠO CẮT CỔ TỬ CUNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
51. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM
ĐẠO BÓC U XƠ CỔ TỬ CUNG
52. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BÓC U XƠ TỬ CUNG
53. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT GÓC TỬ CUNG
54. PHẪU THUẬT BÓC U XƠ
TỬ CUNG
55. PHẪU THUẬT CẮT GÓC
TỬ CUNG
56. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG
BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI BẢO TỒN TỬ CUNG
57. CẮT POLYPE BUỒNG TỬ
CUNG
58. PHẪU THUẬT CẮT HOẶC
BÓC U BUỒNG TRỨNG
59. PHẪU THUẬT CẮT PHẦN
PHỤ
60. PHẪU THUẬT CẮT HOẶC
BÓC NANG NƯỚC CẠNH VÒI TRỨNG
61. PHẪU THUẬT CẦM MÁU
BUỒNG TRỨNG
62. PHẪU THUẬT TREO
BUỒNG TRỨNG
63. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT HOẶC BÓC U BUỒNG TRỨNG
64. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT PHẦN PHỤ
65. PHẪU THUẬT NỘI SOI
TREO BUỒNG TRỨNG
66. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI THAI NGOÀI TỬ CUNG
67. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT HOẶC BÓC NANG NƯỚC CẠNH VÒI TRỨNG
68. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẦM MÁU BUỒNG TRỨNG
69. PHẪU THUẬT NỘI SOI
GỠ DÍNH, LÀM SẠCH, DẪN LƯU, CẮT BỎ TỔN THƯƠNG VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG; VIÊM
PHẦN PHỤ; Ứ MỦ VÒI TỬ CUNG
70. PHẪU THUẬT GỠ DÍNH,
LÀM SẠCH, DẪN LƯU, CẮT BỎ TỔN THƯƠNG VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG; VIÊM PHẦN PHỤ; Ứ
MỦ VÒI TỬ CUNG
71. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
THAI NGOÀI TỬ CUNG
72. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI
THAI NGOÀI TỬ CUNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (KHỐI THAI TRONG Ổ BỤNG; KHỐI THAI NGOÀI
PHÚC MẠC; KHỐI THAI Ở GAN; KHỐI THAI Ở VẾT MỔ LẤY THAI...)
73. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT KHỐI THAI NGOÀI TỬ CUNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (KHỐI THAI TRONG Ổ BỤNG; KHỐI
THAI NGOÀI PHÚC MẠC; KHỐI THAI Ở GAN; KHỐI THAI Ở VẾT MỔ LẤY THAI...)
74. PHẪU THUẬT NỘI SOI
Ổ BỤNG GỠ DÍNH, MỞ THÔNG, TẠO HÌNH LOA VÒI
75. PHẪU THUẬT NỘI SOI
NỐI VÒI TỬ CUNG
76. PHẪU THUẬT NỐI VÒI
TỬ CUNG
77. NONG VÒI TỬ CUNG
QUA SOI BUỒNG TỬ CUNG KẾT HỢP VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
78. NỘI SOI TREO TỬ
CUNG, MỎM CẮT VÀO MỎM NHÔ
79. MỞ BỤNG TREO TỬ
CUNG, MỎM CẮT VÀO MỎM NHÔ
80. PHẪU THUẬT CROSSEN
81. PHẪU THUẬT
MANCHESTER
82. PHẪU THUẬT RICHTER
83. PHẪU THUẬT
RICHARDSON
84. PHẪU THUẬT LEFORT
85. PHẪU THUẬT LABHART
86. PHẪU THUẬT KHÂU
NGẮN DÂY CHẰNG TỬ CUNG CÙNG ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC
87. KHOÉT CHÓP CỔ TỬ
CUNG
88. CẮT CỤT CỔ TỬ CUNG
89. CẮT CỔ TỬ CUNG BẰNG
VÒNG NHIỆT ĐIỆN (LEEP)
90. CẮT POLYPE CỔ TỬ
CUNG
91. PHẪU THUẬT CẮT U ÂM
HỘ
92. PHẪU THUẬT CẮT U ÂM
ĐẠO
93. PHẪU THUẬT CẮT U CỔ
TỬ CUNG
94. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
TỬ CUNG (STRASSMAN; JONES)
95. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM
ĐẠO KẾT HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠO HÌNH ÂM ĐẠO
96. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM
ĐẠO TẠO HÌNH ÂM ĐẠO DỊ DẠNG
97. PHẪU THUẬT CẮT VÁCH
NGĂN ÂM ĐẠO
98. PHẪU THUẬT MỞ THÔNG
ÂM ĐẠO
99. PHẪU THUẬT KHÂU
PHỤC HỒI TẦNG SINH MÔN
100. PHẪU THUẬT LÀM LẠI
THÀNH ÂM ĐẠO, TẦNG SINH MÔN
101. BÓC KHỐI LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG Ở TẦNG SINH MÔN
102. BÓC KHỐI LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG Ở THÀNH BỤNG
103. LÀM LẠI VẾT MỔ
THÀNH BỤNG (BỤC; TỤ MÁU; NHIỄM KHUẨN...) SAU PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA
104. CẮT POLYPE ĐƯỜNG
ÂM ĐẠO
105. ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ
CUNG
106. CHIẾU TIA HỒNG
NGOẠI ĐIỀU TRỊ VIÊM DÍNH TIỂU KHUNG
107. SÓNG NGẮN ĐIỀU TRỊ
VIÊM DÍNH TIỂU KHUNG
108. LẤY DỊ VẬT ÂM ĐẠO
109. KHÂU RÁCH CÙNG ĐỒ
ÂM ĐẠO
110. CHÍCH RẠCH TỤ MÁU
TẦNG SINH MÔN
111. CHÍCH ÁP XE TUYẾN
BARTHOLIN
112. BÓC NANG TUYẾN
BARTHOLIN
113. SINH THIẾT CỔ TỬ
CUNG
114. SINH THIẾT ÂM ĐẠO
115. SINH THIẾT ÂM HỘ
116. CẮT; ĐỐT SÙI MÀO
GÀ ÂM HỘ; ÂM ĐẠO
117. NONG CỔ TỬ CUNG
HOẶC BUỒNG TỬ CUNG
118. HÚT BUỒNG TỬ CUNG
119. NẠO NIÊM MẠC TỬ
CUNG
120. NẠO; HÚT THAI
TRỨNG
121. CHỌC DÒ TÚI CÙNG
DOUGLAS
122. CHỌC, DẪN LƯU TÚI
CÙNG DOUGLAS
123. KHÁM PHỤ KHOA
124. SOI CỔ TỬ CUNG
125. LÀM THUỐC ÂM HỘ;
ÂM ĐẠO
126. CHÍCH RẠCH MÀNG
TRINH DO Ứ MÁU KINH
127. CHỌC HÚT DỊCH DO
MÁU TỤ SAU MỔ
128. CHỌC NANG TỒN DƯ
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
129. CHỌC DỊCH GIẢ NANG
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
130. VI KHUẨN, VI NẤM,
TRICHOMONAS NHUỘM SOI VÀ PHÂN TÍCH TỰ ĐỘNG HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN VIÊM ÂM ĐẠO
131. PHẪU THUẬT SINH THIẾT
TỔN THƯƠNG CHẢY DỊCH NÚM VÚ
132. PHẪU THUẬT SINH
THIẾT HẠCH NÁCH
133. ĐẶT ĐỊNH VỊ KIM
DÂY TỔN THƯƠNG VÚ DƯỚI HƯỚNG DẪN MRI
134. PHẪU THUẬT ÁP XE
VÚ
135. PHẪU THUẬT CẮT
TUYẾN VÚ DO PHYLLODE
136. PHẪU THUẬT CẮT
TOÀN BỘ TUYẾN VÚ VÉT HẠCH NÁCH TRIỆT CĂN BIẾN ĐỔI
137. PHẪU THUẬT BẢO TỒN
UNG THƯ VÚ
138. PHẪU THUẬT SINH
THIẾT HẠCH CỬA TRONG UNG THƯ VÚ
139. PHẪU THUẬT TÁI TẠO
TUYẾN VÚ SAU CẮT BỎ TOÀN BỘ TUYẾN VÚ DO UNG THƯ BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG MỘT BÊN
140. PHẪU THUẬT TÁI TẠO
TUYẾN VÚ SAU CẮT BỎ TOÀN BỘ TUYẾN VÚ DO UNG THƯ BẰNG VẠT MÔNG CÓ SỬ DỤNG VI
PHẪU
141. TẠO HÌNH PHỨC HỢP
QUẦNG, NÚM VÚ
142. PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT BUỒNG TRỨNG
143. PHẪU THUẬT NỘI SOI
BẰNG ROBOT ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ PHỤ KHOA
144. SINH THIẾT VÚ BẰNG
KIM
145. PHÁT HIỆN UNG THƯ
CỔ TỬ CUNG BẰNG KỸ THUẬT QUANG ĐIỆN
146. PHẪU THUẬT NỘI SOI
TRIỆT SẢN NỮ
147. PHẪU THUẬT TRIỆT
SẢN NỮ
148. LÀM THUỐC TẦNG
SINH MÔN SAU ĐẺ
149. KHÁM THAI
150. THEO DÕI NHỊP TIM
THAI VÀ CƠN CO TỬ CUNG BẰNG MONITOR SẢN KHOA
151. SOI ỐI
152. GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG
THUỐC
153. GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG
BÓNG
154. NGHIỆM PHÁP LỌT
NGÔI CHỎM
155. KỸ THUẬT BẤM ỐI
156. ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI
CHỎM
157. ĐỠ ĐẺ ĐA THAI
158. ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG
159. ĐỠ ĐẺ THƯỜNG TRÊN
NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM (VIÊM GAN NẶNG; HIV-AIDS …)
160. ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG,
ĐA THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM (VIÊM GAN NẶNG; HIV/AIDS …)
161. ĐẺ CHỈ HUY BẰNG
TRUYỀN OXYTOCIN TĨNH MẠCH
162. NỘI XOAY THAI
163. NGHIỆM PHÁP BONG
RAU, ĐỠ RAU, KIỂM TRA BÁNH RAU
164. KIỂM SOÁT TỬ CUNG
165. BÓC RAU NHÂN TẠO
166. CẮT VÀ KHÂU TẦNG
SINH MÔN
167. FORCEPS
168. GIÁC HÚT
169. HỦY THAI: CẮT THAI
NHI TRONG NGÔI NGANG
170. HỦY THAI: CHỌC ÓC,
KẸP SỌ, KÉO THAI
171. KHÂU PHỤC HỒI RÁCH
CỔ TỬ CUNG
172. KHÂU PHỤC HỒI RÁCH
ÂM ĐẠO
173. KHÂU PHỤC HỒI RÁCH
ÂM HỘ
174. CẶP, KÉO CỔ TỬ
CUNG CẦM MÁU SAU ĐẺ; SAU SẢY; SAU NẠO
175. LẤY KHỐI MÁU TỤ ÂM
ĐẠO; TẦNG SINH MÔN
176. ĐẶT BÓNG BUỒNG TỬ
CUNG ĐỂ CẦM MÁU
177. ĐẶT BÓNG ÂM ĐẠO ĐỂ
CẦM MÁU
178. ĐẶT BÓNG ỐNG CỔ TỬ
CUNG ĐỂ CẦM MÁU
179. GIẢM ĐAU BẰNG GÂY
TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG; SAU ĐẺ HOẶC SAU PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA
180. NẠO SÓT THAI, SÓT
RAU SAU SẨY HOẶC SAU ĐẺ
181. CHÍCH ÁP XE TẦNG
SINH MÔN
182. ĐIỀU TRỊ TẮC TIA
SỮA BẰNG MÁY HÚT
183. ĐIỀU TRỊ TẮC TIA
SỮA BẰNG SÓNG NGẮN; HỒNG NGOẠI
184. LÀM THUỐC VẾT KHÂU
TẦNG SINH MÔN NHIỄM KHUẨN
185. SINH THIẾT RAU
THAI
186. CHỌC ỐI ĐIỀU TRỊ
ĐA ỐI
187. CHỌC ỐI LÀM XÉT
NGHIỆM TẾ BÀO
188. KHÂU VÒNG CỔ TỬ
CUNG
189. CẮT CHỈ KHÂU VÒNG
CỔ TỬ CUNG
190. PHẪU THUẬT LẤY
THAI LẦN ĐẦU
191. PHẪU THUẬT LẤY
THAI LẦN HAI TRỞ LÊN
192. PHẪU THUẬT LẤY
THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH CÓ TIỀN SỬ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
193. PHẪU THUẬT LẤY
THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH TOÀN THÂN (BỆNH TIM; THẬN; GAN; HUYẾT HỌC; NỘI
TIẾT…)
194. PHẪU THUẬT LẤY
THAI DO BỆNH LÝ SẢN KHOA (RAU TIỀN ĐẠO, RAU BONG NON, TIỀN SẢN GIẬT, SẢN
GIẬT...)
195. PHẪU THUẬT LẤY
THAI Ở NGƯỜI BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU
196. PHẪU THUẬT LẤY
THAI DO RAU CÀI RĂNG LƯỢC
197. PHẪU THUẬT LẤY
THAI CÓ KÈM CÁC KỸ THUẬT CẦM MÁU (THẮT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG; MŨI KHÂU B- LYNCH…)
198. PHẪU THUẬT CẮT TỬ
CUNG TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH NẶNG (VIÊM PHÚC MẠC; VỠ TẠNG TRONG TIỂU KHUNG; VỠ TỬ
CUNG...)
199. PHẪU THUẬT MỞ Ổ
BỤNG CẦM MÁU TRONG CẤP CỨU SẢN PHỤ KHOA
200. PHẪU THUẬT CẮT LỌC
VÀ KHÂU PHỤC HỒI TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI
201. PHẪU THUẬT KHÂU
BẢO TỒN TỬ CUNG QUA ĐƯỜNG MỞ BỤNG
202. PHẪU THUẬT KHÂU
BẢO TỒN TỬ CUNG QUA NỘI SOI
203. TÁCH DÍNH ÂM HỘ
204. PHẪU THUẬT LẤY
KHỐI THAI Ở SẸO MỔ TỬ CUNG
205. PHẪU THUẬT NỘI SOI
LẤY KHỐI THAI Ở SẸO MỔ TỬ CUNG
206. NỘI SOI BUỒNG ỐI
ĐỐT MẠCH MÁU NỐI THÔNG BẰNG LASER
207. NỘI SOI BUỒNG ỐI
CẮT DẢI XƠ
208. HỖ TRỢ PHÔI THOÁT
MÀNG
209. KĨ THUẬT CHỌC HÚT
NOÃN TRONG IVF
210. KĨ THUẬT CHỌC HÚT
NOÃN TRONG IVM
211. CHUYỂN PHÔI VÀO
BUỒNG TỬ CUNG
212. NUÔI CẤY NOÃN CHƯA
TRƯỞNG THÀNH
213. NUÔI CẤY PHÔI
214. TRỮ LẠNH PHÔI
215. TRỮ LẠNH NOÃN
216. RÃ ĐÔNG PHÔI
217. RÃ ĐÔNG NOÃN
218. PHẪU THUẬT LẤY
TINH TRÙNG TỪ TINH HOÀN
219. TRỮ LẠNH TINH
TRÙNG
220. RÃ ĐÔNG TINH TRÙNG
221. TIÊM TINH TRÙNG
VÀO BÀO TƯƠNG NOÃN
222. SINH THIẾT PHÔI
SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN TIỀN LÀM TỔ
223. GIẢM THIỂU PHÔI
HOẶC THAI
224. LỌC RỬA TINH TRÙNG
225. BƠM TINH TRÙNG VÀO
BUỒNG TỬ CUNG (IUI)
226. CHO TINH TRÙNG THỤ
TINH VỚI NOÃN BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỔ ĐIỂN
227. PHẪU THUẬT NỘI SOI
LẤY DỤNG CỤ TỬ CUNG LẠC CHỖ
228. PHẪU THUẬT LẤY
DỤNG CỤ TỬ CUNG LẠC CHỖ
229. CẤY HOẶC THÁO
THUỐC TRÁNH THAI (MỘT NANG; NHIỀU NANG)
230. ĐẶT DỤNG CỤ TỬ
CUNG
231. THÁO DỤNG CỤ TỬ
CUNG
232. PHÁ THAI NỘI KHOA
DƯỚI 7 TUẦN
233. PHÁ THAI NỘI KHOA
TỪ 7 TUẦN ĐẾN HẾT 9 TUẦN
234. PHÁ THAI NỘI KHOA
TỪ 13 ĐẾN 22 TUẦN
235. PHÁ THAI DƯỚI 7
TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG
236. PHÁ THAI TỪ 7 TUẦN
ĐẾN HẾT 12 TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG
237. GÂY SẢY THAI BẰNG
BÓNG
238. PHÁ THAI TO TỪ 13
TUẦN ĐẾN 22 TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT TÚI NƯỚC
239. PHÁ THAI TỪ 13 ĐẾN
18 TUẦN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG GẮP
LỜI NÓI ĐẦU
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số
1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ
Y tế đã đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập hành lang pháp lý và kỹ
thuật cho lĩnh vực sản phụ khoa. Các hướng dẫn này là căn cứ khoa học giúp các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế triển khai áp dụng đồng bộ, hiệu quả
các kỹ thuật sản phụ khoa tại Việt Nam.
Trong bối cảnh khoa học
công nghệ y học thế giới có nhiều bước tiến vượt bậc, nhằm mục đích cập nhật
kịp thời các tiến bộ mới và tiếp tục chuẩn hóa quy trình thực hiện kỹ thuật, Bộ
Y tế giao nhiệm vụ cho các đơn vị có năng lực và kinh nghiệm thực hiện rà soát
và xây dựng bộ hướng dẫn quy trình kỹ thuật mới về sản phụ khoa. Cục Bà mẹ và
Trẻ em giữ vai trò chủ trì, điều phối và tổng hợp chung toàn bộ tài liệu.
Quá trình biên soạn đã
huy động trí tuệ của tập thể các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực sản phụ
khoa. Các dự thảo quy trình đã trải qua nhiều vòng thảo luận, góp ý và phản
biện nghiêm túc từ Hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập. Nội dung tài liệu không
chỉ kế thừa các kinh nghiệm thực tiễn trong nước mà còn tham khảo sát thực tế
các tài liệu, hướng dẫn quốc tế để đảm bảo tính tiên tiến và chuẩn mực.
Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật về Sản phụ khoa - Tập 1 được xây dựng cho các kỹ thuật có trong
Phụ lục số 02 đồng thời có tên (trùng hoặc tên khác nhưng bản chất kỹ thuật và
quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau) trong Phụ lục số 01 (của Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh), đã được Hội
đồng chuyên môn nghiệm thu và được Bộ Y tế ban hành với tổng số 239 quy trình
kỹ thuật; thay thế cho các quy trình kỹ thuật tương đương về sản phụ khoa trong
“Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản” ban
hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT
ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Bộ Y tế ghi nhận và
trân trọng cảm ơn sự đóng góp tâm huyết, trách nhiệm của các chuyên gia trong
Hội đồng nghiệm thu và Tổ chuyên gia xây dựng tài liệu, đặc biệt là các Bệnh
viện: Phụ sản Trung ương, Bệnh viện K, Từ Dũ, Hùng Vương, Phụ sản Hà Nội, Phụ sản
Hải Phòng, Phụ sản Cần Thơ, Đại học Y Hà Nội, Viện Mô phôi lâm sàng quân đội
(Học viện Quân y), Đa khoa Tâm Anh, Đa khoa Mỹ Đức, Đa khoa Quốc tế Vinmec
Times City. Chúng tôi hy vọng đây sẽ là cuốn cẩm nang chuyên môn hữu ích cho
đồng nghiệp trong quá trình hành nghề.
Trong quá trình biên
tập khó tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý
kiến từ quý độc giả, đồng nghiệp để Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ngày một hoàn
thiện hơn. Mọi ý kiến góp ý xin gửi về Cục Bà mẹ và Trẻ em - Bộ Y tế, 35 Trần
Phú, Ba Đình, Hà Nội.
Xin trân trọng cảm ơn!
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Tri Thức
THỨ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
|
NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG, BAN HÀNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG
DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Nguyên tắc xây dựng
và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a. Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật được xây dựng và ban hành theo từng chương, chuyên ngành, bảo đảm đầy
đủ các nội dung cơ bản về chỉ định, chống chỉ định, thận trọng, chuẩn bị đến
các bước thực hiện kỹ thuật theo trình tự thực hiện từ khi bắt đầu đến khi kết
thúc thực hiện kỹ thuật;
b. Thời gian thực hiện
kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục và số lượng) được quy định
trong Hướng dẫn quy trình kỹ thuật căn cứ trên yêu cầu chuyên môn, tính phổ
biến, thường quy thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong thực tế triển
khai, thời gian thực hiện kỹ thuật, nhân lực, thuốc, thiết bị y tế… (danh mục
và số lượng) có thể thay đổi dựa trên cá thể người bệnh, tình trạng bệnh, diễn
biến lâm sàng… và điều kiện thực tế hạ tầng, thiết bị, nhân lực của mỗi cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh;
c. Ngoài địa điểm thực
hiện kỹ thuật như phòng phẫu thuật (phòng mổ), phòng thực hiện kỹ thuật (phòng
thủ thuật), phòng bệnh... được quy định trong mỗi Hướng dẫn quy trình kỹ thuật,
kỹ thuật có thể được thực hiện ở các địa điểm khác theo nguyên tắc:
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng bệnh thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng thủ
thuật, phòng phẫu thuật; ngược lại kỹ thuật quy định thực hiện tại phòng phẫu
thuật không được phép thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng bệnh trừ trường hợp
cấp cứu theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;
- Kỹ thuật được quy
định thực hiện ở phòng thủ thuật thì kỹ thuật đó được phép thực hiện tại phòng
phẫu thuật; không được phép thực hiện tại phòng bệnh trừ trường hợp cấp cứu
theo quy định pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nguyên tắc áp dụng
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh:
a. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh được phép áp dụng toàn bộ Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật trong khám
bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và phải có văn bản do người đứng
đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt việc triển khai áp dụng Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Trường hợp cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì việc xây dựng, ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật phải tuân thủ theo nguyên tắc quy định tại mục 1, căn cứ trên Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật tương ứng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và là căn cứ để cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai, áp dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây
dựng và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh chịu hoàn toàn trách nhiệm về việc xây dựng, ban hành và áp dụng.
b. Tài liệu chuyên môn
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng cho
các kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 02 Thông tư số 23/2024/TT-BYT ban hành Danh mục kỹ thuật
trong khám bệnh, chữa bệnh có cùng tên hoặc có tên khác so với tên kỹ thuật tại
Phụ lục số 01 Thông tư số 23/2024/TT-BYT nhưng
bản chất và quy trình kỹ thuật thực hiện giống nhau.
c. Quy trình kỹ thuật
của kỹ thuật có tên trong cột số 7 được áp dụng đối với các kỹ thuật có tên
trong cột số 6 của Phụ lục về Danh mục kỹ thuật được ban hành kèm theo Quyết
định này.
d. Người thực hiện các
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh là người hành nghề có phạm vi hành nghề phù hợp
với kỹ thuật thực hiện theo quy định của Luật
Khám bệnh, chữa bệnh mà không bị giới hạn bởi các chức danh nghề nghiệp
được liệt kê trong từng quy trình kỹ thuật. Đồng thời các chức danh nghề nghiệp
được quy định trong từng quy trình kỹ thuật cũng chỉ được thực hiện khi có phạm
vi hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh,
chữa bệnh.
đ. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh chỉ được thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh sau khi được cấp có
thẩm quyền phê duyệt, cho phép và sử dụng thuốc, thiết bị y tế được cấp phép
theo quy định hiện hành.
e. Trong quá trình
triển khai áp dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật, nếu có các bất cập hoặc nhu
cầu cần sửa đổi, bổ sung, cập nhật…, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động
cập nhật và ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật áp dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh, đồng thời báo cáo, đề xuất Bộ Y tế (Cục Bà mẹ và Trẻ em) để xem xét
ban hành áp dụng trong cả nước.
DANH SÁCH THÀNH VIÊN BIÊN SOẠN, THẨM ĐỊNH
Chỉ đạo biên soạn
|
GS.TS. Trần Văn Thuấn
|
Thứ trưởng Bộ Y tế
|
|
PGS.TS. Nguyễn Tri
Thức
|
Thứ trưởng Bộ Y tế
|
|
ThS.BS. Đinh Anh Tuấn
|
Cục trưởng Cục Bà mẹ
và Trẻ em
|
|
Tham gia
biên soạn, thẩm định phần sản phụ khoa
|
|
ThS.BS. Đinh Anh Tuấn
|
Cục trưởng Cục Bà mẹ
và Trẻ em
|
|
BSCKII. Nguyễn Văn
Chi
|
Phó Cục trưởng Cục Bà
mẹ và Trẻ em
|
|
TS.BS. Tống Trần Hà
|
Phó Cục trưởng Cục Bà
mẹ và Trẻ em
|
|
TS.BS. Vương Ánh
Dương
|
Phó Cục trưởng Cục
Quản lý Khám, chữa bệnh
|
|
ThS.BS. Trương Lê Vân
Ngọc
|
Trưởng phòng Nghiệp
vụ - Bảo vệ sức khỏe cán bộ - Cục QLKCB
|
|
GS.TS. Nguyễn Duy Ánh
|
Giám đốc Bệnh viện
Phụ Sản Trung ương
|
|
PGS.TS. Lê Hoài
Chương
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương
|
|
PGS.TS. Vũ Văn Du
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương
|
|
PGS.TS. Nguyễn Thị
Thu Hà
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII. Trần Ngọc Hải
|
Giám đốc Bệnh viện Từ
Dũ
|
|
PGS.TS. Hoàng Thị
Diễm Tuyết
|
Giám đốc Bệnh viện
Hùng Vương
|
|
PGS.TS. Vũ Văn Tâm
|
Giám đốc Bệnh viện
Phụ sản Hải Phòng
|
|
BSCKII. Phạm Thanh
Hải
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Từ Dũ
|
|
BSCKII. Đỗ Xuân Vinh
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội
|
|
TS.BS. Vũ Kiên
|
Phó Giám đốc, Trưởng
khoa Ngoại Vú phụ khoa - Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
|
|
PGS.TS. Vũ Bá Quyết
|
Nguyên Giám đốc Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương
|
|
GS.TS. Trần Danh
Cường
|
Nguyên Giám đốc Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương
|
|
TS.BS. Đặng Thị Hồng
Thiện
|
Trưởng phòng Kế hoạch
tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
PGS.TS. Nguyễn Mạnh
Thắng
|
Trưởng khoa Điều trị
theo yêu cầu - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS. BS. Nguyễn Văn
Thắng
|
Trưởng khoa Phụ ung
thư - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
PGS.TS.
Nguyễn Quảng Bắc
|
Trưởng khoa Sản nhiễm
khuẩn - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Đào Thị Hoa
|
Trưởng khoa Khám bệnh
- Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII. Hà Duy Tiến
|
Trưởng khoa Kế hoạch
hóa gia đình - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII. Vũ Ngân Hà
|
Trưởng khoa Sản
thường - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS Vũ Văn Khanh
|
Trưởng khoa đẻ - Bệnh
viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Đoàn Thị
Phương Lam
|
Trưởng khoa Khám theo
yêu cầu - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Lê Minh Trác
|
Giám đốc Trung tâm sơ
sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS. Nguyễn Việt
Quang
|
Giám đốc Trung tâm Hỗ
trợ sinh sản Quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Đỗ Văn Lợi
|
Trưởng Đơn vị chống
đau - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII. Bạch Minh Thu
|
Trưởng khoa Phẫu
thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS. Nguyễn Vũ
Thủy
|
Trưởng khoa Vi sinh -
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS. Đặng Anh Linh
|
Trưởng khoa Phụ Nội
tiết - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng
|
Phó Giám đốc Trung
tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phó Chủ tịch Hội
Hỗ trợ sinh sản Hà Nội
|
|
TS.BS. Mai Trọng Dũng
|
Phó Trưởng khoa phụ
trách Khoa Phụ ngoại, Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
ThS.BS. Đàm Thị Quỳnh
Liên
|
Phó trưởng khoa Phụ
ngoại - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BSCKII. Phạm Hải Hà
|
Phó Trưởng khoa Sản
bệnh lý - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
TS.BS. Lê Trí Chinh
|
Trưởng khoa Ngoại Phụ
khoa - Bệnh viện K
|
|
TS.BS. Lê Viết Nguyên Sa
|
Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản -
Phó Giám đốc Trung tâm Sản phụ khoa, Bệnh viện Trung ương Huế
|
|
BSCKII. Phan Đỗ Quốc Thanh
|
Trưởng khoa Cấp cứu sinh - Trung tâm
Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Huế
|
|
BSCKII. Bùi Văn Hoàng
|
Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh
viện Từ Dũ
|
|
BSCKII. Nguyễn Thị Thu Hiền
|
Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến - Bệnh viện
Từ Dũ
|
|
BSCKII. Trịnh Nhựt Thư Hương
|
Trưởng khoa Chăm sóc trước sinh - Bệnh
viện Từ Dũ
|
|
BSCKII. Võ Thanh Nhân
|
Trưởng khoa Ung bướu phụ khoa - Bệnh
viện Từ Dũ
|
|
BSCKII. Nguyễn Văn Hưng
|
Trưởng khoa Phụ - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII. Lê Ngọc Diệp
|
Trưởng khoa Nội soi - Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BsCKII. Phạm Hồ Thúy Ái
|
Phó Trưởng Khoa Hiếm muộn - Bệnh viện
Từ Dũ
|
|
TS.BS. Trần Nhật Thăng
|
Trưởng khoa Phụ sản - Bệnh viện Đại
học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh
|
|
PGS.TS. Lê Thị Anh Đào
|
Trưởng khoa Phụ ngoại - Bệnh viện Phụ
sản Hà Nội
|
|
PGS.TS. Trịnh Thế Sơn
|
Giám đốc Viện Mô phôi lâm sàng quân
đội, Học viện Quân y, Tổng Thư ký Hội Hỗ trợ sinh sản Hà Nội
|
|
PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hà
|
Giám đốc Trung tâm hỗ trợ sinh sản và
công nghệ mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Phó Chủ tịch Hội Hỗ trợ sinh
sản Hà Nội
|
|
TS.BS. Đoàn Thị Hằng
|
Phó Giám đốc Viện Mô phôi lâm sàng
quân đội - Học viện Quân Y
|
|
BSCKII. Trần Thanh Hương
|
Phó chủ nhiệm khoa Phụ sản - Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108
|
|
GS.TS. Lê Minh Tâm
|
Trưởng khoa Phụ Sản - Giám đốc Trung
tâm Nội tiết sinh sản và Vô sinh, Bệnh viện Trường ĐH Y Dược Huế
|
|
BSCKII. Nguyễn Văn Tiến
|
Trưởng khoa Ngoại phụ khoa - Bệnh viện
Ung bướu Hồ Chí Minh
|
|
BSCKII. Vũ Thị Nguyệt Ánh
|
Phó trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp -
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
|
|
GS.TS. Nguyễn Đình Tảo
|
Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản -
Bệnh viện đa khoa 16A Hà Đông, Chủ tịch Hội Hỗ trợ sinh sản Hà Nội
|
|
PGS.TS. Lê Hoàng
|
Giám đốc Trung tâm Hỗ
trợ sinh sản - Bệnh viện đa khoa Tâm Anh, Phó Chủ tịch thường trực Hội Hỗ trợ
sinh sản Hà Nội
|
|
TS.BS. Nguyễn Thị
Liên Hương
|
Phó Giám đốc Trung
tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện đa khoa Tâm Anh
|
|
ThS.BS. Lê Thị Phương
Lan
|
Phó Giám đốc Trung
tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, Ủy viên
BCH Hội Hỗ trợ sinh sản Hà Nội
|
|
ThS.BS. Trương Thị
Thẩm
|
Phó Giám đốc Bệnh
viện đa khoa Mỹ Đức
|
|
ThS. Nguyễn Thị Thu
Lan
|
Phó Phòng Quản lý
Chất lượng - Bệnh viện đa khoa Mỹ Đức
|
|
Thư ký
biên soạn
|
|
|
ThS.BS. Đoàn Thị Thu
Trang
|
Phó Trưởng Phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
Ths.BS. Nguyễn Thanh
Hải
|
Phòng Kế hoạch tổng
hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
|
|
BS. Nguyễn Tấn Đạt
|
Phòng Chỉ đạo tuyến -
Bệnh viện Từ Dũ
|
|
BSCKII. Trần Thị Ngọc
|
Khoa Khám phụ khoa -
Bệnh viện Từ Dũ
|
|
ThS.BS. Nguyễn Lệ
Thủy
|
Trung tâm Hỗ trợ sinh
sản - Bệnh viện đa khoa Tâm Anh
|
|
ThS.BS. Dương Thị Hải
Ngọc
|
Chuyên viên chính
Phòng Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
CN. Trần Thị Minh
Hương
|
Chuyên viên chính
Phòng Chăm sóc Bà mẹ và Trẻ em - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
TS.BS. Trần An Chung
|
Q. Trưởng phòng Chăm
sóc sức khỏe sinh sản - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
ThS.BS. Nghiêm Thị Xuân
Hạnh
|
Chuyên viên chính
Phòng Chăm sóc sức khỏe sinh sản - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
|
ThS. Nguyễn Thị Kiều
Vân
|
Chuyên viên Phòng
Chăm sóc sức khỏe sinh sản - Cục Bà mẹ và Trẻ em
|
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
|
Từ viết
tắt
|
Tiếng Anh
|
Tiếng Việt
|
|
ART
|
Assisted Reproductive
Technology
|
Kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản
|
|
AH
|
Assisted Hatching
|
Hỗ trợ phôi thoát
màng
|
|
COCs
|
Cumulus-Oocyte
Complex
|
Phức hợp noãn - tế
bào hạt
|
|
CTC
|
|
Cổ tử cung
|
|
ESHRE
|
European Society of
Human Reproduction and Embryology
|
Hiệp hội Sinh sản và
phôi học châu Âu
|
|
GTNMC
|
|
Gây tê ngoài màng
cứng
|
|
GV
|
Germinal Vesicle
|
Giai đoạn túi mầm
|
|
GPBL
|
|
Giải phẫu bệnh lý
|
|
ICM
|
Inner Cell Mass
|
Khối tế bào bên trong
|
|
ICSI
|
Intracytoplasmic
Sperm Injection
|
Tiêm tinh trùng vào
bào tương noãn
|
|
IUI
|
Intra-Uterine
Insemination
|
Bơm tinh trùng vào
buồng tử cung
|
|
IVF
|
In Vitro
Fertilization
|
Thụ tinh trong ống
nghiệm
|
|
IVM
|
In Vitro Maturation
|
Nuôi cấy noãn chưa
trưởng thành
|
|
LNMTC
|
|
Lạc nội mạc tử cung
|
|
MESA
|
Microsurgical
Epididymal Sperm Aspiration
|
Vi phẫu trích tinh
trùng từ mào tinh hoàn
|
|
MI
|
Metaphase I
|
Trung kỳ của giảm
phân I
|
|
MII
|
Metaphase II
|
Trung kỳ của giảm
phân II
|
|
MTX
|
Methotrexate
|
|
|
NMC
|
|
Ngoài màng cứng
|
|
PESA
|
Percutaneous
Epididymal Sperm Aspiration
|
Chọc hút tinh trùng
từ mào tinh
|
|
PGT
|
Preimplantation
Genetic Testing
|
Xét nghiệm di truyền
tiền làm tổ
|
|
PVP
|
Polyvinylpyrrolidone
|
Dung dịch làm chậm
tinh trùng
|
|
TC
|
|
Tử cung
|
|
TE
|
Trophectoderm
|
Lớp tế bào bao quanh
bên ngoài phôi nang
|
|
TESA
|
Testicular Sperm
Aspiration
|
Chọc hút tinh trùng
từ tinh hoàn
|
|
TESE
|
Testicular Sperm
Extraction
|
Phẫu thuật lấy tinh
trùng từ tinh hoàn
|
|
TSM
|
|
Tầng sinh môn
|
|
TTOB
|
|
Thai trong ổ bụng
|
|
TNTC
|
|
Thai ngoài tử cung
|
|
UXTC
|
|
U xơ tử cung
|
|
VOC
|
Volatile Organic
Compounds
|
Hợp chất hữu cơ dễ
bay hơi
|
|
VTC
|
|
Vòi tử cung
|
|
βhCG
|
beta-Human Chorionic
Gonadotropin
|
|
DANH MỤC KỸ THUẬT
|
STT trong phụ lục 2
(cột 2)
|
STT của chương
(cột 3)
|
Tên chương
(cột 4)
|
Mã liên kết
(cột 5)
|
Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 01 Thông
tư số 23/2024/TT-BYT
(cột 6)
|
Tên kỹ thuật được quy định tại Phụ lục 02
Thông tư số 23/2024/TT-BYT
(cột 7)
|
|
4027
|
3
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.174
|
Cắt u vú lành tính
|
Thủ thuật bóc nang; nhân
xơ vú
|
|
4027
|
3
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.175
|
Bóc nhân xơ vú
|
Thủ thuật bóc nang; nhân
xơ vú
|
|
4028
|
4
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.737
|
Đốt u vú bằng RFA
|
Đốt u vú bằng RFA
|
|
4029
|
5
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.738
|
Đốt u vú bằng Laser
|
Đốt u vú bằng laser
|
|
4030
|
6
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.739
|
Đốt u vú bằng vi sóng
|
Đốt u vú bằng vi sóng
|
|
4031
|
7
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.172
|
Phẫu thuật cắt một
phần tuyến vú
|
Phẫu thuật cắt một
phần vú
|
|
4032
|
8
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.605
|
Sinh thiết vú dưới
hướng dẫn siêu âm
|
Đặt định vị kim dây
sinh thiết tổn thương tuyến vú dưới siêu âm
|
|
4033
|
9
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.605
|
Sinh thiết vú dưới
hướng dẫn siêu âm
|
Đặt định vị kim dây
sinh thiết tổn thương tuyến vú dưới Mamography
|
|
4034
|
10
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.173
|
Sinh thiết hạch gác
(cửa) trong ung thư vú
|
Sinh thiết hạch gác
cửa trong ung thư vú có lập bản đồ hạch
|
|
4035
|
11
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.169
|
Phẫu thuật cắt khối u
vú ác tính + vét hạch nách
|
Phẫu thuật cắt khối u
vú
|
|
4036
|
12
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.168
|
Cắt vú theo phương
pháp Patey + vét hạch nách
|
Phẫu thuật cắt vú
triệt căn
|
|
4037
|
13
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật tái tạo
tuyến vú bằng túi giãn da
|
|
4037
|
13
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.408
|
Phẫu thuật đặt túi
giãn da
|
Phẫu thuật tái tạo
tuyến vú bằng túi giãn da
|
|
4038
|
14
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật tái tạo 1
bên tuyến vú bằng vạt cơ thẳng bụng
|
|
4038
|
14
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.241
|
Phẫu thuật tái tạo vú
sau ung thư bằng vạt da cơ có cuống mạch
|
Phẫu thuật tái tạo 1
bên tuyến vú bằng vạt cơ thẳng bụng
|
|
4039
|
15
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật tái tạo 2
bên tuyến vú bằng vạt cơ thẳng bụng
|
|
4039
|
15
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.241
|
Phẫu thuật tái tạo vú
sau ung thư bằng vạt da cơ có cuống mạch
|
Phẫu thuật tái tạo 2
bên tuyến vú bằng vạt cơ thẳng bụng
|
|
4040
|
16
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật cắt vú
triệt căn; vét hạch nách kết hợp tái tạo bằng vạt cơ lưng rộng
|
|
4040
|
16
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.245
|
Phẫu thuật tái tạo vú
sau ung thư bằng vạt da cơ có sử dụng kỹ thuật vi phẫu
|
Phẫu thuật cắt vú
triệt căn; vét hạch nách kết hợp tái tạo bằng vạt cơ lưng rộng
|
|
4041
|
17
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật tái tạo
bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới có sử dụng vi phẫu
|
|
4041
|
17
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.245
|
Phẫu thuật tái tạo vú
sau ung thư bằng vạt da cơ có sử dụng kỹ thuật vi phẫu
|
Phẫu thuật tái tạo
bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới có sử dụng vi phẫu
|
|
4042
|
18
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật tái tạo
bằng vạt cơ thẳng bụng tự do có sử dụng vi phẫu
|
|
4042
|
18
|
13 - Sinh dục nữ
|
26.59
|
Chuyển vạt cơ có nối
hoặc ghép mạch vi phẫu
|
Phẫu thuật tái tạo
bằng vạt cơ thẳng bụng tự do có sử dụng vi phẫu
|
|
4042
|
18
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.245
|
Phẫu thuật tái tạo vú
sau ung thư bằng vạt da cơ có sử dụng kỹ thuật vi phẫu
|
Phẫu thuật tái tạo
bằng vạt cơ thẳng bụng tự do có sử dụng vi phẫu
|
|
4043
|
19
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.261
|
Phẫu thuật điều trị
ung thư da vú bằng vạt da tại chỗ
|
Phẫu thuật cắt ung
thư da hoặc ung thư hắc tố tại vú
|
|
4043
|
19
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.262
|
Phẫu thuật điều trị
ung thư da vú bằng vạt da cơ có cuống mạch nuôi
|
Phẫu thuật cắt ung
thư da hoặc ung thư hắc tố tại vú
|
|
4043
|
19
|
13 - Sinh dục nữ
|
28.263
|
Phẫu thuật điều ung
thư da vú bằng vạt da có sử dụng kỹ thuật vi phẫu
|
Phẫu thuật cắt ung
thư da hoặc ung thư hắc tố tại vú
|
|
4044
|
20
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.273
|
Phẫu thuật bảo tồn,
vét hạch nách trong ung thư tuyến vú
|
Phẫu thuật cắt 1 phần
tuyến vú (bảo tồn) ung thư vú
|
|
4045
|
21
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.3820
|
Tạo hình bằng các vạt
tại chỗ đơn giản
|
Phẫu thuật tạo hình
bằng các vạt tại chỗ
|
|
4046
|
22
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu cánh dơi
|
|
4047
|
23
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu chữ B
|
|
4048
|
24
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu chữ T ngược
|
|
4049
|
25
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu chữ J
|
|
4050
|
26
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu chữ V
|
|
4051
|
27
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu khối tròn
|
|
4052
|
28
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú với các u trung tâm
|
|
4053
|
29
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.170
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Bảo tồn và phục hồi
tuyến vú kiểu cuống dưới
|
|
4054
|
30
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.163
|
Trích áp xe vú
|
Chích áp xe vú
|
|
4055
|
31
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.177
|
Cắt bỏ âm hộ đơn
thuần
|
Phẫu thuật cắt âm hộ
|
|
4056
|
32
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.11
|
Phẫu thuật thắt động
mạch hạ vị trong cấp cứu sản phụ khoa
|
Phẫu thuật cắt bỏ âm
vật
|
|
4057
|
33
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.114
|
Bóc nhân ung thư
nguyên bào nuôi di căn âm đạo
|
Bóc nhân ung thư
nguyên bào nuôi di căn âm hộ
|
|
4058
|
34
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.302
|
Bóc nhân ung thư
nguyên bào nuôi di căn âm đạo
|
Bóc nhân ung thư
nguyên bào nuôi di căn âm đạo
|
|
4059
|
35
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.114
|
Bóc nhân ung thư
nguyên bào nuôi di căn âm đạo
|
Bóc nhân ung thư
nguyên bào nuôi di căn cổ tử cung
|
|
4061
|
37
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4137
|
Phẫu thuật nội soi cắt
phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 2 phần phụ
|
|
4061
|
37
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4141
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u buồng trứng và phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 2 phần phụ
|
|
4061
|
37
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.76
|
Phẫu thuật nội soi cắt
phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 2 phần phụ
|
|
4061
|
37
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.83
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u buồng trứng và phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt 2 phần phụ
|
|
4062
|
38
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4132
|
Phẫu thuật nội soi
cắt ung thư buồng trứng kèm cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ + mạc nối lớn
|
Phẫu thuật nội soi
cắt mạc nối lớn
|
|
4063
|
39
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.55
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung hoàn toàn
|
|
4064
|
40
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.55
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung triệt căn
|
|
4065
|
41
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.56
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu
|
Phẫu thuật cắt tử
cung hoàn toàn
|
|
4066
|
42
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.62
|
Phẫu thuật Wertheim
(cắt tử cung tận gốc + vét hạch)
|
Phẫu thuật cắt tử
cung triệt căn (Wertheim )
|
|
4067
|
43
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.277
|
Sinh thiết hạch gác
cửa trong ung thư vú
|
Phẫu thuật hạch gác
cửa trong sản phụ khoa
|
|
4067
|
43
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.173
|
Sinh thiết hạch gác
(cửa) trong ung thư vú
|
Phẫu thuật hạch gác
cửa trong sản phụ khoa
|
|
4076
|
52
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.127
|
Nội soi buồng tử cung
chẩn đoán
|
Soi buồng tử cung
chẩn đoán
|
|
4078
|
54
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.13
|
Phẫu thuật bảo tồn tử
cung do vỡ tử cung
|
Soi buồng tử cung
sinh thiết
|
|
4078
|
54
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.129
|
Nội soi buồng tử cung
+ sinh thiết buồng tử cung
|
Soi buồng tử cung
sinh thiết
|
|
4079
|
55
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.121
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt nhân xơ tử cung dưới niêm mạc
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt dính
|
|
4079
|
55
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.122
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt polyp buồng tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt dính
|
|
4079
|
55
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.124
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung tách dính buồng tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt dính
|
|
4079
|
55
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.128
|
Nội soi buồng tử cung
can thiệp
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt dính
|
|
4080
|
56
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.425
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt vách ngăn
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt vách ngăn
|
|
4081
|
57
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.294
|
Phẫu thuật soi buồng
tử cung cắt nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt polype
|
|
4081
|
57
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.122
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt polyp buồng tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt polype
|
|
4081
|
57
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.422
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt polyp
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt polype
|
|
4082
|
58
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.423
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt u xơ
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung cắt u xơ
|
|
4083
|
59
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.126
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung lấy dị vật buồng tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
buồng tử cung lấy dị vật
|
|
4084
|
60
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4134
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung bán phần
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung bán phần
|
|
4084
|
60
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.64
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung bán phần
|
Phẫu thuật nội soi
cắt tử cung bán phần
|
|
4085
|
61
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.119
|
Cắt cổ tử cung trên
người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần đường âm đạo kết hợp nội soi
|
Phẫu thuật cắt cổ tử
cung đường âm đạo có kiểm soát qua nội soi ổ bụng trên người bệnh đã mổ cắt
tử cung bán phần
|
|
4086
|
62
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.7
|
Phẫu thuật lấy thai
lần đầu
|
Phẫu thuật cắt tử
cung bán phần
|
|
4087
|
63
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.117
|
Cắt cổ tử cung trên
người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần đường bụng
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt cổ tử cung trên người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần
|
|
4088
|
64
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.67
|
Phẫu thuật cắt tử
cung đường âm đạo
|
Phẫu thuật cắt tử
cung đường âm đạo
|
|
4089
|
65
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.118
|
Cắt cổ tử cung trên
người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần đường âm đạo
|
Phẫu thuật đường âm
đạo cắt cổ tử cung trên người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần
|
|
4090
|
66
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.287
|
Cắt u xơ cổ tử cung
|
Phẫu thuật đường âm
đạo bóc u xơ cổ tử cung
|
|
4091
|
67
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.65
|
Phẫu thuật nội soi
bóc u xơ tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
bóc u xơ tử cung
|
|
4092
|
68
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.85
|
Phẫu thuật nội soi cắt
góc tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
cắt góc tử cung
|
|
4093
|
69
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.71
|
Phẫu thuật mở bụng
bóc u xơ tử cung
|
Phẫu thuật bóc u xơ
tử cung
|
|
4094
|
70
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.86
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt góc tử cung
|
Phẫu thuật cắt góc tử
cung
|
|
4095
|
71
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.113
|
Mở bụng bóc nhân ung
thư nguyên bào nuôi bảo tồn tử cung
|
Phẫu thuật mở bụng
bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi bảo tồn tử cung
|
|
4096
|
72
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.123
|
Phẫu thuật cắt polyp
buồng tử cung (đường bụng, đường âm đạo)
|
Cắt polype buồng tử
cung (đường bụng hoặc đường âm đạo)
|
|
4098
|
74
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.72
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
|
Phẫu thuật cắt hoặc
bóc u buồng trứng
|
|
4099
|
75
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.72
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
|
Phẫu thuật cắt phần
phụ
|
|
4100
|
76
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.72
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
|
Phẫu thuật cắt hoặc
bóc nang nước cạnh vòi trứng
|
|
4101
|
77
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.72
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
|
Phẫu thuật cầm máu
buồng trứng
|
|
4102
|
78
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.72
|
Phẫu thuật mở bụng
cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
|
Phẫu thuật treo buồng
trứng
|
|
4103
|
79
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.77
|
Phẫu thuật nội soi
bóc u lạc nội mạc tử cung
|
Phẫu thuật nội soi cắt
hoặc bóc u buồng trứng
|
|
4103
|
79
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.79
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u nang hoặc cắt buồng trứng trên người bệnh có thai
|
Phẫu thuật nội soi cắt
hoặc bóc u buồng trứng
|
|
4103
|
79
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.80
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u nang buồng trứng xoắn
|
Phẫu thuật nội soi cắt
hoặc bóc u buồng trứng
|
|
4103
|
79
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.81
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u nang buồng trứng, nang cạnh vòi tử cung
|
Phẫu thuật nội soi cắt
hoặc bóc u buồng trứng
|
|
4103
|
79
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.82
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u nang buồng trứng kèm triệt sản
|
Phẫu thuật nội soi cắt
hoặc bóc u buồng trứng
|
|
4103
|
79
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.83
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u buồng trứng và phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi cắt
hoặc bóc u buồng trứng
|
|
4104
|
80
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4137
|
Phẫu thuật nội soi cắt
phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt phần phụ
|
|
4104
|
80
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.76
|
Phẫu thuật nội soi cắt
phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt phần phụ
|
|
4105
|
81
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.78
|
Phẫu thuật nội soi
treo buồng trứng
|
Phẫu thuật nội soi
treo buồng trứng
|
|
4106
|
82
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.9
|
Phẫu thuật cắt tử
cung tình trạng người bệnh nặng, viêm phúc mạc nặng, kèm vỡ tạng trong tiểu
khung, vỡ tử cung phức tạp
|
Phẫu thuật nội soi cắt
khối thai ngoài tử cung
|
|
4106
|
82
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.87
|
Phẫu thuật nội soi
thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang
|
Phẫu thuật nội soi cắt
khối thai ngoài tử cung
|
|
4106
|
82
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.88
|
Phẫu thuật nội soi
thai ngoài tử cung vỡ
|
Phẫu thuật nội soi cắt
khối thai ngoài tử cung
|
|
4107
|
83
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4141
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u buồng trứng và phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt hoặc bóc nang nước cạnh vòi trứng
|
|
4108
|
84
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.81
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u nang buồng trứng, nang cạnh vòi tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
cầm máu buồng trứng
|
|
4109
|
85
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.73
|
Phẫu thuật nội soi xử
trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng
|
Phẫu thuật nội soi gỡ
dính, làm sạch, dẫn lưu, cắt bỏ tổn thương viêm phúc mạc tiểu khung; viêm
phần phụ; ứ mủ vòi tử cung
|
|
4110
|
86
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.74
|
Phẫu thuật mở bụng xử
trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng
|
Phẫu thuật gỡ dính,
làm sạch, dẫn lưu, cắt bỏ tổn thương viêm phúc mạc tiểu khung; viêm phần phụ;
ứ mủ vòi tử cung
|
|
4111
|
87
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.91
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung vỡ có choáng
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung
|
|
4111
|
87
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.92
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung không có choáng
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung
|
|
4111
|
87
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.93
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung thể huyết tụ thành nang
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung
|
|
4112
|
88
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.91
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung vỡ có choáng
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối thai
ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4112
|
88
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.92
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung không có choáng
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối thai
ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4112
|
88
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.93
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung thể huyết tụ thành nang
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối thai
ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4112
|
88
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.414
|
Phẫu thuật nội soi cắt
khối chửa ngoài tử cung
|
Phẫu thuật cắt khối
thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối thai
ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4113
|
89
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.91
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung vỡ có choáng
|
Phẫu thuật nội soi
cắt khối thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối
thai ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4113
|
89
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.92
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung không có choáng
|
Phẫu thuật nội soi
cắt khối thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối
thai ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4113
|
89
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.93
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung thể huyết tụ thành nang
|
Phẫu thuật nội soi
cắt khối thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối
thai ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4113
|
89
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.414
|
Phẫu thuật nội soi cắt
khối chửa ngoài tử cung
|
Phẫu thuật nội soi
cắt khối thai ngoài tử cung trường hợp đặc biệt (khối thai trong ổ bụng; khối
thai ngoài phúc mạc; khối thai ở gan; khối thai ở vết mổ lấy thai...)
|
|
4114
|
90
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.97
|
Phẫu thuật nội soi
điều trị vô sinh (soi buồng tử cung + nội soi ổ bụng)
|
Phẫu thuật nội soi ổ
bụng gỡ dính, mở thông, tạo hình loa vòi
|
|
4115
|
91
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.94
|
Phẫu thuật nội soi
tạo hình vòi trứng, nối lại vòi trứng
|
Phẫu thuật nội soi
nối vòi tử cung
|
|
4116
|
92
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.95
|
Phẫu thuật mở bụng
tạo hình vòi trứng, nối lại vòi trứng
|
Phẫu thuật nối vòi tử
cung
|
|
4117
|
93
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.97
|
Phẫu thuật nội soi
điều trị vô sinh (soi buồng tử cung + nội soi ổ bụng)
|
Nong vòi tử cung qua
soi buồng tử cung kết hợp với phẫu thuật nội soi ổ bụng
|
|
4121
|
97
|
13 - Sinh dục nữ
|
10.1456
|
Phẫu thuật treo tử
cung vào mỏm nhô xương cùng có giá đỡ qua nội soi kết hợp với đặt võng nâng
cổ bàng quang
|
Nội soi treo tử cung,
mỏm cắt vào mỏm nhô
|
|
4121
|
97
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.588
|
Phẫu thuật nội soi cố
định thành trước âm đạo vào mỏm nhô xương cùng có giá đỡ
|
Nội soi treo tử cung,
mỏm cắt vào mỏm nhô
|
|
4122
|
98
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.105
|
Phẫu thuật treo tử
cung
|
Mở bụng treo tử cung,
mỏm cắt vào mỏm nhô
|
|
4123
|
99
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.101
|
Phẫu thuật Crossen
|
Phẫu thuật Crossen
|
|
4124
|
100
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.102
|
Phẫu thuật Manchester
|
Phẫu thuật Manchester
|
|
4125
|
101
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.105
|
Phẫu thuật treo tử
cung
|
Phẫu thuật Richter
|
|
4126
|
102
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.105
|
Phẫu thuật treo tử
cung
|
Phẫu thuật Richardson
|
|
4127
|
103
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.103
|
Phẫu thuật Lefort
|
Phẫu thuật Lefort
|
|
4128
|
104
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.104
|
Phẫu thuật Labhart
|
Phẫu thuật Labhart
|
|
4129
|
105
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.105
|
Phẫu thuật treo tử
cung
|
Phẫu thuật khâu ngắn
dây chằng tử cung cùng điều trị sa sinh dục
|
|
4131
|
107
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.14
|
Phẫu thuật tổn thương
đường tiêu hóa do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa
|
Khoét chóp cổ tử cung
|
|
4132
|
108
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.2247
|
Cắt cụt cổ tử cung
|
Cắt cụt cổ tử cung
|
|
4132
|
108
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.141
|
Cắt cụt cổ tử cung
|
Cắt cụt cổ tử cung
|
|
4133
|
109
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.142
|
Thủ thuật LEEP (cắt
cổ tử cung bằng vòng nhiệt điện)
|
Cắt cổ tử cung bằng
vòng nhiệt điện (LEEP)
|
|
4134
|
110
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.143
|
Phẫu thuật cắt polyp
cổ tử cung
|
Cắt polype cổ tử cung
|
|
4135
|
111
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.147
|
Cắt u thành âm đạo
|
Phẫu thuật cắt u âm
hộ
|
|
4136
|
112
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.306
|
Cắt u thành âm đạo
|
Phẫu thuật cắt u âm
đạo
|
|
4136
|
112
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.147
|
Cắt u thành âm đạo
|
Phẫu thuật cắt u âm
đạo
|
|
4137
|
113
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.287
|
Cắt u xơ cổ tử cung
|
Phẫu thuật cắt u cổ
tử cung
|
|
4138
|
114
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.106
|
Phẫu thuật tạo hình
tử cung (Strassman, Jones)
|
Phẫu thuật tạo hình
tử cung (Strassman; Jones)
|
|
4139
|
115
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.107
|
Phẫu thuật tạo hình
âm đạo (nội soi kết hợp đường dưới)
|
Phẫu thuật đường âm
đạo kết hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình âm đạo
|
|
4140
|
116
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.108
|
Phẫu thuật tạo hình
âm đạo do dị dạng (đường dưới)
|
Phẫu thuật đường âm
đạo tạo hình âm đạo dị dạng
|
|
4141
|
117
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.109
|
Phẫu thuật cắt vách
ngăn âm đạo, mở thông âm đạo
|
Phẫu thuật cắt vách
ngăn âm đạo
|
|
4142
|
118
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.109
|
Phẫu thuật cắt vách
ngăn âm đạo, mở thông âm đạo
|
Phẫu thuật mở thông
âm đạo
|
|
4143
|
119
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.112
|
Phẫu thuật làm lại
tầng sinh môn và cơ vòng do rách phức tạp
|
Phẫu thuật khâu phục
hồi tầng sinh môn
|
|
4144
|
120
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.15
|
Phẫu thuật tổn thương
đường tiết niệu do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa
|
Phẫu thuật làm lại
thành âm đạo, tầng sinh môn
|
|
4145
|
121
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.115
|
Phẫu thuật bóc khối
lạc nội mạc tử cung ở tầng sinh môn, thành bụng
|
Bóc khối lạc nội mạc
tử cung ở tầng sinh môn
|
|
4146
|
122
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.115
|
Phẫu thuật bóc khối
lạc nội mạc tử cung ở tầng sinh môn, thành bụng
|
Bóc khối lạc nội mạc
tử cung ở thành bụng
|
|
4147
|
123
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.136
|
Làm lại vết mổ thành
bụng (bục, tụ máu, nhiễm khuẩn...) sau phẫu thuật sản phụ khoa
|
Làm lại vết mổ thành
bụng (bục; tụ máu; nhiễm khuẩn...) sau phẫu thuật sản phụ khoa
|
|
4148
|
124
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.144
|
Thủ thuật xoắn polyp
cổ tử cung, âm đạo
|
Cắt polype đường âm
đạo
|
|
4149
|
125
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.145
|
Điều trị tổn thương
cổ tử cung bằng đốt điện, đốt nhiệt, đốt Laser, áp lạnh...
|
Đốt điện cổ tử cung
|
|
4152
|
128
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.146
|
Điều trị viêm dính tiểu
khung bằng hồng ngoại, sóng ngắn
|
Chiếu tia hồng ngoại
điều trị viêm dính tiểu khung
|
|
4153
|
129
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.146
|
Điều trị viêm dính
tiểu khung bằng hồng ngoại, sóng ngắn
|
Sóng ngắn điều trị
viêm dính tiểu khung
|
|
4154
|
130
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.2262
|
Lấy dị vật âm đạo
|
Lấy dị vật âm đạo
|
|
4154
|
130
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.148
|
Lấy dị vật âm đạo
|
Lấy dị vật âm đạo
|
|
4155
|
131
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.2263
|
Khâu rách cùng đồ âm
đạo
|
Khâu rách cùng đồ âm
đạo
|
|
4155
|
131
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.149
|
Khâu rách cùng đồ âm
đạo
|
Khâu rách cùng đồ âm
đạo
|
|
4156
|
132
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.3400
|
Lấy máu tụ tầng sinh môn
|
Chích rạch tụ máu
tầng sinh môn
|
|
4157
|
133
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.151
|
Trích áp xe tuyến Bartholin
|
Chích áp xe tuyến Bartholin
|
|
4158
|
134
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.2734
|
Bóc nang tuyến Bartholin
|
Bóc nang tuyến Bartholin
|
|
4158
|
134
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.152
|
Bóc nang tuyến Bartholin
|
Bóc nang tuyến Bartholin
|
|
4159
|
135
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.154
|
Sinh thiết cổ tử
cung, âm hộ, âm đạo
|
Sinh thiết cổ tử cung
|
|
4160
|
136
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.154
|
Sinh thiết cổ tử cung,
âm hộ, âm đạo
|
Sinh thiết âm đạo
|
|
4161
|
137
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.154
|
Sinh thiết cổ tử
cung, âm hộ, âm đạo
|
Sinh thiết âm hộ
|
|
4162
|
138
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.155
|
Cắt, đốt sùi mào gà
âm hộ; âm đạo; tầng sinh môn
|
Cắt; đốt sùi mào gà
âm hộ; âm đạo
|
|
4163
|
139
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.48
|
Nong cổ tử cung do bế
sản dịch
|
Nong cổ tử cung hoặc
buồng tử cung
|
|
4163
|
139
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.156
|
Nong buồng tử cung
đặt dụng cụ chống dính
|
Nong cổ tử cung hoặc
buồng tử cung
|
|
4164
|
140
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.157
|
Hút buồng tử cung do
rong kinh, rong huyết
|
Hút buồng tử cung
|
|
4166
|
142
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.288
|
Nạo buồng tử cung
chẩn đoán
|
Nạo niêm mạc tử cung
|
|
4167
|
143
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.158
|
Nạo hút thai trứng
|
Nạo; hút thai trứng
|
|
4168
|
144
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.2260
|
Chọc dò túi cùng Douglas
|
Chọc dò túi cùng Douglas
|
|
4168
|
144
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.16
|
Phẫu thuật tổn thương
mạch máu do tai biến phẫu thuật sản phụ khoa
|
Chọc dò túi cùng Douglas
|
|
4169
|
145
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.159
|
Dẫn lưu cùng đồ Douglas
|
Chọc, dẫn lưu túi
cùng Douglas
|
|
4170
|
146
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.165
|
Khám phụ khoa
|
Khám phụ khoa
|
|
4171
|
147
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.166
|
Soi cổ tử cung
|
Soi cổ tử cung
|
|
4172
|
148
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.167
|
Làm thuốc âm đạo
|
Làm thuốc âm hộ; âm
đạo
|
|
4173
|
149
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.153
|
Trích rạch màng trinh
do ứ máu kinh
|
Chích rạch màng trinh
do ứ máu kinh
|
|
4174
|
150
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.2261
|
Chọc hút dịch do máu
tụ sau mổ
|
Chọc hút dịch do máu
tụ sau mổ
|
|
4174
|
150
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.161
|
Chọc hút dịch do máu
tụ sau mổ
|
Chọc hút dịch do máu
tụ sau mổ
|
|
4175
|
151
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.84
|
Chọc nang buồng trứng
đường âm đạo dưới siêu âm
|
Chọc nang tồn dư dưới
hướng dẫn của siêu âm
|
|
4175
|
151
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.265
|
Chọc hút dịch nang
tồn dư
|
Chọc nang tồn dư dưới
hướng dẫn của siêu âm
|
|
4176
|
152
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.629
|
Chọc hút ổ dịch, áp
xe dưới hướng dẫn của siêu âm
|
Chọc dịch giả nang
dưới hướng dẫn của siêu âm
|
|
4177
|
153
|
13 - Sinh dục nữ
|
24.1
|
Vi khuẩn nhuộm soi
|
Vi khuẩn, vi nấm,
Trichomonas nhuộm soi và phân tích tự động hỗ trợ chẩn đoán viêm âm đạo
|
|
4177
|
153
|
13 - Sinh dục nữ
|
24.3
|
Vi khuẩn nuôi cấy và
định danh phương pháp thông thường
|
Vi khuẩn, vi nấm,
Trichomonas nhuộm soi và phân tích tự động hỗ trợ chẩn đoán viêm âm đạo
|
|
4177
|
153
|
13 - Sinh dục nữ
|
24.321
|
Vi nấm nhuộm soi
|
Vi khuẩn, vi nấm,
Trichomonas nhuộm soi và phân tích tự động hỗ trợ chẩn đoán viêm âm đạo
|
|
4178
|
154
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.172
|
Phẫu thuật cắt một
phần tuyến vú
|
Phẫu thuật sinh thiết
tổn thương chảy dịch núm vú
|
|
4179
|
155
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.277
|
Sinh thiết hạch gác
cửa trong ung thư vú
|
Phẫu thuật sinh thiết
hạch nách
|
|
4180
|
156
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.655
|
Sinh thiết vú dưới
cộng hưởng từ
|
Đặt định vị kim dây
tổn thương vú dưới hướng dẫn MRI
|
|
4181
|
157
|
13 - Sinh dục nữ
|
10.1322
|
Phẫu thuật áp xe vú
|
Phẫu thuật áp xe vú
|
|
4182
|
158
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.269
|
Phẫu thuật cắt một
phần tuyến vú
|
Phẫu thuật cắt tuyến
vu do Phyllode
|
|
4182
|
158
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.174
|
Cắt u vú lành tính
|
Phẫu thuật cắt tuyến
vu do Phyllode
|
|
4183
|
159
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.270
|
Phẫu thuật cắt khối u
vú ác tính + vét hạch nách
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến vú vét hạch nách triệt căn biến đổi
|
|
4183
|
159
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.168
|
Cắt vú theo phương
pháp Patey + vét hạch nách
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến vú vét hạch nách triệt căn biến đổi
|
|
4183
|
159
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.169
|
Phẫu thuật cắt khối u
vú ác tính + vét hạch nách
|
Phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến vú vét hạch nách triệt căn biến đổi
|
|
4184
|
160
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.273
|
Phẫu thuật bảo tồn,
vét hạch nách trong ung thư tuyến vú
|
Phẫu thuật bảo tồn
ung thư vú
|
|
4185
|
161
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.277
|
Sinh thiết hạch gác
cửa trong ung thư vú
|
Phẫu thuật sinh thiết
hạch cửa trong ung thư vú
|
|
4185
|
161
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.173
|
Sinh thiết hạch gác
(cửa) trong ung thư vú
|
Phẫu thuật sinh thiết
hạch cửa trong ung thư vú
|
|
4187
|
163
|
13 - Sinh dục nữ
|
12.274
|
Cắt ung thư vú tiết
kiệm da - tạo hình ngay
|
Phẫu thuật tái tạo
tuyến vú sau cắt bỏ toàn bộ tuyến vú do ung thư bằng vạt cơ thẳng bụng một
bên
|
|
4188
|
164
|
13 - Sinh dục nữ
|
26.28
|
Tạo hình vú bằng vi
phẫu thuật sử dụng vạt tự do
|
Phẫu thuật tái tạo
tuyến vú sau cắt bỏ toàn bộ tuyến vú do ung thư bằng vạt mông có sử dụng vi
phẫu
|
|
4189
|
165
|
13 - Sinh dục nữ
|
26.28
|
Tạo hình vú bằng vi
phẫu thuật sử dụng vạt tự do
|
Tạo hình phức hợp
quầng, núm vú
|
|
4191
|
167
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4137
|
Phẫu thuật nội soi cắt
phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt buồng trứng
|
|
4191
|
167
|
13 - Sinh dục nữ
|
3.4141
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u buồng trứng và phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt buồng trứng
|
|
4191
|
167
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.76
|
Phẫu thuật nội soi cắt
phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt buồng trứng
|
|
4191
|
167
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.83
|
Phẫu thuật nội soi
cắt u buồng trứng và phần phụ
|
Phẫu thuật nội soi
cắt buồng trứng
|
|
4193
|
169
|
13 - Sinh dục nữ
|
27.529
|
Phẫu thuật nội soi
bằng Robot điều trị các bệnh lý vú - phụ khoa
|
Phẫu thuật nội soi
bằng Robot điều trị các bệnh lý phụ khoa
|
|
4194
|
170
|
13 - Sinh dục nữ
|
18.605
|
Sinh thiết vú dưới
hướng dẫn siêu âm
|
Sinh thiết vú bằng
kim
|
|
4195
|
171
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.247
|
Ứng dụng kỹ thuật
quang điện (Truscreen) trong phát hiện ung thư cổ tử cung
|
Phát hiện ung thư cổ
tử cung bằng kỹ thuật quang điện
|
|
4196
|
172
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.223
|
Phẫu thuật nội soi
triệt sản nữ
|
Phẫu thuật nội soi
triệt sản nữ
|
|
4197
|
173
|
13 - Sinh dục nữ
|
13.224
|
Triệt sản nữ qua
đường rạch nhỏ
|
Phẫu thuật triệt sản
nữ
|
|
4200
|
3
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.167
|
Làm thuốc âm đạo
|
Làm thuốc tầng sinh
môn sau đẻ
|
|
4203
|
6
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.41
|
Khám thai
|
Khám thai
|
|
4204
|
7
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.23
|
Theo dõi nhịp tim
thai và cơn co tử cung bằng monitor sản khoa
|
Theo dõi nhịp tim
thai và cơn co tử cung bằng monitor sản khoa
|
|
4205
|
8
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.29
|
Soi ối
|
Soi ối
|
|
4206
|
9
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.2
|
Phẫu thuật lấy thai
lần hai trở lên
|
Gây chuyển dạ bằng
thuốc
|
|
4207
|
10
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.260
|
Thủ thuật đặt bóng cổ
tử cung gây chuyển dạ
|
Gây chuyển dạ bằng bóng
|
|
4208
|
11
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.21
|
Nghiệm pháp lọt ngôi
chỏm
|
Nghiệm pháp lọt ngôi
chỏm
|
|
4209
|
12
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.39
|
Kỹ thuật bấm ối
|
Kỹ thuật bấm ối
|
|
4210
|
13
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.33
|
Đỡ đẻ thường ngôi
chỏm
|
Đỡ đẻ thường ngôi
chỏm
|
|
4211
|
14
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.26
|
Đỡ đẻ từ sinh đôi trở
lên
|
Đỡ đẻ đa thai
|
|
4212
|
15
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.24
|
Đỡ đẻ ngôi ngược (*)
|
Đỡ đẻ ngôi mông
|
|
4213
|
16
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.259
|
Thủ thuật đỡ đẻ trên
người bệnh nhiễm khuẩn nặng, HPV, HIV, viêm gan nặng, …
|
Đỡ đẻ thường trên
người bệnh có bệnh truyền nhiễm (viêm gan nặng; HIV-AIDS …)
|
|
4214
|
17
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.259
|
Thủ thuật đỡ đẻ trên
người bệnh nhiễm khuẩn nặng, HPV, HIV, viêm gan nặng, …
|
Đỡ đẻ ngôi mông, đa
thai trên người bệnh có bệnh truyền nhiễm (viêm gan nặng; HIV- AIDS …)
|
|
4216
|
19
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.22
|
Đẻ chỉ huy bằng
truyền oxytocin tĩnh mạch
|
Đẻ chỉ huy bằng
truyền oxytocin tĩnh mạch
|
|
4217
|
20
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.25
|
Nội xoay thai
|
Nội xoay thai
|
|
4218
|
21
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.36
|
Nghiệm pháp bong rau,
đỡ rau, kiểm tra bánh rau
|
Nghiệm pháp bong rau,
đỡ rau, kiểm tra bánh rau
|
|
4219
|
22
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.37
|
Kiểm soát tử cung
|
Kiểm soát tử cung
|
|
4220
|
23
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.38
|
Bóc rau nhân tạo
|
Bóc rau nhân tạo
|
|
4221
|
24
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.34
|
Cắt và khâu tầng sinh
môn
|
Cắt và khâu tầng sinh
môn
|
|
4222
|
25
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.27
|
Forceps
|
Forceps
|
|
4223
|
26
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.28
|
Giác hút
|
Giác hút
|
|
4224
|
27
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.44
|
Hủy thai: cắt thai nhi
trong ngôi ngang
|
Hủy thai: cắt thai
nhi trong ngôi ngang
|
|
4225
|
28
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.45
|
Hủy thai: chọc óc,
kẹp sọ, kéo thai
|
Hủy thai: chọc óc,
kẹp sọ, kéo thai
|
|
4226
|
29
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.3
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh có sẹo mổ bụng cũ phức tạp
|
Khâu phục hồi rách cổ
tử cung
|
|
4227
|
30
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
3.3407
|
Phẫu thuật vết thương
tầng sinh môn đơn giản
|
Khâu phục hồi rách âm
đạo
|
|
4228
|
31
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
3.3407
|
Phẫu thuật vết thương
tầng sinh môn đơn giản
|
Khâu phục hồi rách âm
hộ
|
|
4229
|
32
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.21
|
Nghiệm pháp lọt ngôi
chỏm
|
Cặp, kéo cổ tử cung
cầm máu sau đẻ; sau sảy; sau nạo
|
|
4230
|
33
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.32
|
Lấy khối máu tụ âm
đạo, tầng sinh môn
|
Lấy khối máu tụ âm
đạo; tầng sinh môn
|
|
4231
|
34
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.261
|
Thủ thuật đặt bóng
buồng tử cung cầm máu sau đẻ
|
Đặt bóng buồng tử
cung để cầm máu
|
|
4232
|
35
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.262
|
Thủ thuật đặt bóng âm
đạo cầm máu sau đẻ
|
Đặt bóng âm đạo để
cầm máu
|
|
4233
|
36
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.263
|
Thủ thuật đặt bóng
ống cổ tử cung trong cầm máu chửa ống cổ tử cung
|
Đặt bóng ống cổ tử
cung để cầm máu
|
|
4235
|
38
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.19
|
Giảm đau trong đẻ
bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng
|
Giảm đau bằng gây tê
ngoài màng cứng trong; sau đẻ hoặc sau phẫu thuật sản phụ khoa
|
|
4236
|
39
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.49
|
Nạo sót thai, nạo sót
rau sau sảy, sau đẻ
|
Nạo sót thai, sót rau
sau sẩy hoặc sau đẻ
|
|
4237
|
40
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
3.3406
|
Trích áp xe tầng sinh
môn
|
Chích áp xe tầng sinh
môn
|
|
4237
|
40
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.54
|
Trích áp xe tầng sinh
môn
|
Chích áp xe tầng sinh
môn
|
|
4238
|
41
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.5
|
Phẫu thuật lấy thai do
bệnh lý sản khoa (rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật, sản giật...)
|
Điều trị tắc tia sữa
bằng máy hút
|
|
4240
|
43
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.51
|
Điều trị tắc tia sữa
bằng sóng ngắn, hồng ngoại
|
Điều trị tắc tia sữa
bằng sóng ngắn; hồng ngoại
|
|
4241
|
44
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.4
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh mắc bệnh toàn thân (tim, thận, gan, huyết học, nội tiết...)
|
Làm thuốc vết khâu
tầng sinh môn nhiễm khuẩn
|
|
4242
|
45
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.43
|
Sinh thiết gai rau
|
Sinh thiết rau thai
|
|
4243
|
46
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.46
|
Chọc ối điều trị đa
ối
|
Chọc ối điều trị đa
ối
|
|
4244
|
47
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.47
|
Chọc ối làm xét
nghiệm tế bào
|
Chọc ối làm xét
nghiệm tế bào
|
|
4245
|
48
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.52
|
Khâu vòng cổ tử cung
|
Khâu vòng cổ tử cung
|
|
4248
|
51
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.53
|
Cắt chỉ khâu vòng cổ
tử cung
|
Cắt chỉ khâu vòng cổ
tử cung
|
|
4251
|
54
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.7
|
Phẫu thuật lấy thai
lần đầu
|
Phẫu thuật lấy thai
lần đầu
|
|
4252
|
55
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.2
|
Phẫu thuật lấy thai
lần hai trở lên
|
Phẫu thuật lấy thai
lần hai trở lên
|
|
4257
|
60
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.3
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh có sẹo mổ bụng cũ phức tạp
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng
|
|
4258
|
61
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.4
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh mắc bệnh toàn thân (tim, thận, gan, huyết học, nội tiết...)
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh mắc bệnh toàn thân (bệnh tim; thận; gan; huyết học; nội tiết…)
|
|
4259
|
62
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.5
|
Phẫu thuật lấy thai do
bệnh lý sản khoa (rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật, sản giật...)
|
Phẫu thuật lấy thai
do bệnh lý sản khoa (rau tiền đạo; rau bong non; tiền sản giật; sản giật…)
|
|
4260
|
63
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.6
|
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh có bệnh truyền nhiễm (viêm gan nặng, HIV-AIDS, H5N1, tiêu
chảy cấp...)
|
Phẫu thuật lấy thai ở
người bệnh có bệnh truyền nhiễm lây qua đường máu
|
|
4261
|
64
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.1
|
Phẫu thuật lấy thai
và cắt tử cung trong rau cài răng lược
|
Phẫu thuật lấy thai
do rau cài răng lược
|
|
4264
|
67
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.8
|
Phẫu thuật lấy thai
có kèm các kỹ thuật cầm máu (thắt động mạch tử cung, mũi khâu B- lynch…)
|
Phẫu thuật lấy thai
có kèm các kỹ thuật cầm máu (thắt động mạch tử cung; mũi khâu B- lynch…)
|
|
4265
|
68
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.9
|
Phẫu thuật cắt tử
cung tình trạng người bệnh nặng, viêm phúc mạc nặng, kèm vỡ tạng trong tiểu
khung, vỡ tử cung phức tạp
|
Phẫu thuật cắt tử
cung tình trạng người bệnh nặng (viêm phúc mạc; vỡ tạng trong tiểu khung; vỡ
tử cung...)
|
|
4266
|
69
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.10
|
Phẫu thuật cắt tử
cung và thắt động mạch hạ vị do chảy máu thứ phát sau phẫu thuật sản khoa
|
Phẫu thuật mở ổ bụng
cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa
|
|
4266
|
69
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.11
|
Phẫu thuật thắt động
mạch hạ vị trong cấp cứu sản phụ khoa
|
Phẫu thuật mở ổ bụng
cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa
|
|
4266
|
69
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.12
|
Phẫu thuật thắt động
mạch tử cung trong cấp cứu sản phụ khoa
|
Phẫu thuật mở ổ bụng
cầm máu trong cấp cứu sản phụ khoa
|
|
4268
|
71
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.17
|
Phẫu thuật cắt lọc
vết mổ, khâu lại tử cung sau mổ lấy thai
|
Phẫu thuật cắt lọc và
khâu phục hồi tử cung sau mổ lấy thai
|
|
4269
|
72
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.13
|
Phẫu thuật bảo tồn tử
cung do vỡ tử cung
|
Phẫu thuật khâu bảo
tồn tử cung qua đường mở bụng
|
|
4269
|
72
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.18
|
Khâu tử cung do nạo
thủng
|
Phẫu thuật khâu bảo
tồn tử cung qua đường mở bụng
|
|
4270
|
73
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.133
|
Phẫu thuật nội soi
khâu lỗ thủng tử cung
|
Phẫu thuật khâu bảo
tồn tử cung qua nội soi
|
|
4271
|
74
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
3.3595
|
Tách màng ngăn âm hộ
|
Tách dính âm hộ
|
|
4272
|
75
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.92
|
Phẫu thuật chửa ngoài
tử cung không có choáng
|
Phẫu thuật lấy khối
thai ở sẹo mổ tử cung
|
|
4273
|
76
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.90
|
Phẫu thuật nội soi
thai ngoài tử cung chưa vỡ
|
Phẫu thuật nội soi
lấy khối thai ở sẹo mổ tử cung
|
|
4279
|
82
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.244
|
Nội soi buồng ối điều
trị hội chứng truyền máu song thai bằng Laser
|
Nội soi buồng ối đốt
mạch máu nối thông bằng laser
|
|
4281
|
84
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.245
|
Nội soi buồng ối điều
trị hội chứng dải xơ buồng ối bằng Laser
|
Nội soi buồng ối cắt
dải xơ
|
|
4298
|
101
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.203
|
Hỗ trợ phôi nở
|
Hỗ trợ phôi thoát
màng
|
|
4299
|
102
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.204
|
Chọc hút noãn
|
Kĩ thuật chọc hút
noãn trong IVF
|
|
4300
|
103
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.204
|
Chọc hút noãn
|
Kĩ thuật chọc hút
noãn trong IVM
|
|
4301
|
104
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.205
|
Chuyển phôi
|
Chuyển phôi vào buồng
tử cung
|
|
4302
|
105
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.206
|
Nuôi cấy noãn chưa
trưởng thành
|
Nuôi cấy noãn chưa
trưởng thành
|
|
4303
|
106
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.207
|
Nuôi cấy phôi
|
Nuôi cấy phôi
|
|
4304
|
107
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.208
|
Trữ lạnh phôi, noãn
|
Trữ lạnh phôi
|
|
4305
|
108
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.208
|
Trữ lạnh phôi, noãn
|
Trữ lạnh noãn
|
|
4306
|
109
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.209
|
Rã đông phôi, noãn
|
Rã đông phôi
|
|
4307
|
110
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.209
|
Rã đông phôi, noãn
|
Rã đông noãn
|
|
4308
|
111
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.213
|
Phẫu thuật lấy tinh
trùng
|
Phẫu thuật lấy tinh
trùng từ tinh hoàn
|
|
4309
|
112
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.21
|
Nghiệm pháp lọt ngôi
chỏm
|
Trữ lạnh tinh trùng
|
|
4310
|
113
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.211
|
Rã đông tinh trùng
|
Rã đông tinh trùng
|
|
4311
|
114
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.214
|
Tiêm tinh trùng vào
bào tương của noãn (ICSI)
|
Tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn
|
|
4312
|
115
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.216
|
Sinh thiết phôi chẩn
đoán
|
Sinh thiết phôi sàng
lọc, chẩn đoán tiền làm tổ
|
|
4313
|
116
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.218
|
Giảm thiểu phôi
|
Giảm thiểu phôi hoặc thai
|
|
4314
|
117
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.219
|
Lọc rửa tinh trùng
|
Lọc rửa tinh trùng
|
|
4315
|
118
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.22
|
Đẻ chỉ huy bằng
truyền oxytocin tĩnh mạch
|
Bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI)
|
|
4316
|
119
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.266
|
Cấy tinh trùng vào
noãn (IVF)
|
Cho tinh trùng thụ
tinh với noãn bằng phương pháp cổ điển
|
|
4317
|
120
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.221
|
Phẫu thuật nội soi
lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng
|
Phẫu thuật nội soi
lấy dụng cụ tử cung lạc chỗ
|
|
4318
|
121
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.222
|
Lấy dụng cụ tử cung
trong ổ bụng qua đường rạch nhỏ
|
Phẫu thuật lấy dụng
cụ tử cung lạc chỗ
|
|
4319
|
122
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.225
|
Cấy - tháo thuốc
tránh thai (loại nhiều nang)
|
Cấy hoặc tháo thuốc
tránh thai (một nang; nhiều nang)
|
|
4319
|
122
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.226
|
Cấy - tháo thuốc
tránh thai (loại một nang)
|
Cấy hoặc tháo thuốc
tránh thai (một nang; nhiều nang)
|
|
4320
|
123
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.228
|
Đặt và tháo dụng cụ
tử cung
|
Đặt dụng cụ tử cung
|
|
4321
|
124
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.228
|
Đặt và tháo dụng cụ
tử cung
|
Tháo dụng cụ tử cung
|
|
4324
|
127
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.239
|
Phá thai bằng thuốc
cho tuổi thai đến hết 7 tuần
|
Phá thai nội khoa
dưới 7 tuần
|
|
4325
|
128
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.229
|
Phá thai bằng thuốc
cho tuổi thai đến hết 9 tuần
|
Phá thai nội khoa từ
7 tuần đến hết 9 tuần
|
|
4325
|
128
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.231
|
Phá thai bằng thuốc
cho tuổi thai đến hết 8 tuần
|
Phá thai nội khoa từ
7 tuần đến hết 9 tuần
|
|
4327
|
130
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.232
|
Phá thai bằng thuốc
cho tuổi thai từ 13 tuần đến hết tuần 22
|
Phá thai nội khoa từ
13 đến 22 tuần
|
|
4328
|
131
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.241
|
Phá thai đến hết 7
tuần bằng phương pháp hút chân không
|
Phá thai dưới 7 tuần
bằng phương pháp hút chân không
|
|
4329
|
132
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.238
|
Phá thai từ tuần thứ
6 đến hết 12 tuần bằng phương pháp hút chân không
|
Phá thai từ 7 tuần
đến hết 12 tuần bằng phương pháp hút chân không
|
|
4331
|
134
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.230
|
Phá thai to từ 13
tuần đến 22 tuần bằng phương pháp đặt túi nước
|
Gây sẩy thai bằng
bóng
|
|
4331
|
134
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.260
|
Thủ thuật đặt bóng cổ
tử cung gây chuyển dạ
|
Gây sẩy thai bằng
bóng
|
|
4332
|
135
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.23
|
Theo dõi nhịp tim
thai và cơn co tử cung bằng monitor sản khoa
|
Phá thai to từ 13
tuần đến 22 tuần bằng phương pháp đặt túi nước
|
|
4333
|
136
|
14 - Sản khoa - Sơ
sinh
|
13.233
|
Phá thai bằng phương
pháp nong và gắp từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 18
|
Phá thai từ 13 đến 18
tuần bằng phương pháp nong gắp
|
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
1. THỦ THUẬT BÓC NANG; NHÂN XƠ VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Bóc nang, nhân xơ vú
là kỹ thuật lấy bỏ toàn bộ tổn thương nhân xơ tuyến vú lành tính, giúp xác định
bản chất của khối u, giảm đau và cảm giác khó chịu, đảm bảo tính thẩm mỹ.
- Tỷ lệ các tổn thương
vú lành tính có thể gặp ở khoảng 50% phụ nữ, trong đó nhiều nhất là nang xơ vú
và nhân xơ vú.
2. CHỈ ĐỊNH:
Các nang hoặc xơ lành
tính
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Tổn thương nghi bất
thường nhiều hơn (ví dụ: ung thư).
4. THẬN TRỌNG:
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 Bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Từ 0.5 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
6.1. Bước 1:
- Xác định vị trí u cần
cắt bỏ, nếu nhỏ có thể dung kim để xác định mốc tốt nhất là làm dưới gây mê,
nếu không có điều kiện thì gây tê tại chỗ.
- Sau khi rạch qua da
và tổ chức dưới da dùng kéo bóc tách để đi thẳng vào khối u tránh làm nát các
tổ chức xung quanh gây chảy máu.
- Lấy bỏ khối u qua vết
rạch sau khi đã bóc tách và cầm máu kĩ các tổ chức xung quanh khối u bằng chỉ
tiêu. Nếu khối u ở sâu thì sau đó cần khâu ép lại tổ chức đã rạch sau khi đã
kiểm tra kĩ không thấy chảy máu.
6.2. Bước 2:
- Khâu phục hồi lại da
bằng khâu luồn dưới da bằng chỉ tiêu (Vicryl 2.0,…). Băng lại vết mổ có thể
băng ép bằng băng chun quanh ngực, đặt dẫn lưu nếu nghi ngờ diện bóc tách còn
có thể chảy máu.
- Sau khi bóc xong tổ
chức bóc bỏ phải được gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
6.3. Bước 3: Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN:
7.1.Tai biến ngay trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Vì tổ chức
vú là tổ chức mỡ lỏng lẻo dễ chảy máu nên trong quá trình thủ thuật phải vừa
bóc tách vừa cầm máu và nên khâu ép hết đáy diện bóc tách.
7.2. Tai biến sau thủ
thuật
- Tụ máu: Cắt chỉ, khâu
cầm máu, dùng tiếp kháng sinh.
- Nhiễm trùng vết mổ:
Nếu có, thường xảy ra vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 sau thủ thuật với triệu chứng
sưng, đau, đỏ tấy vùng vết mổ. Trong trường hợp này, phải dùng thêm kháng sinh
và tách vết mổ để mủ chảy ra ngoài, rửa vết mổ bằng Povidone-iodine hàng ngày.
7.3. Tai biến muộn:
- Sẹo xấu: Cắt sửa sẹo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Bóc
nhân xơ vú, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản, tr 63
- 64.
2. PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Trong một số bệnh lý u
vú lành tính như u phyllodes độ I - II, hoặc bệnh lý biến đổi xơ nang có triệu
chứng, viêm áp xe tuyến vú, phẫu thuật cắt rộng tổn thương là phương pháp điều
trị chính.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp u
phyllodes lành tính, giáp biên;
- Biến đổi xơ nang tạo
khối
- Các trường hợp viêm
tuyến vú điều trị nội khoa không có kết quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/Hộ sinh
- Điều dưỡng: 01 Điều
dưỡng
5.2 Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 01- 03 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Tư thế
người bệnh, gây mê
- Tiến hành dưới gây mê
nội khí quản
- Người bệnh ở tư thế
nằm ngửa
- Phẫu thuật viên đứng
và sát trùng rộng bên cần phẫu thuật
6.2 Bước 2: Tiến hành
phẫu thuật
Trong điều trị áp xe
tuyến vú
- Rạch da trên tổ chức
áp xe
- Lấy mủ nuôi cấy vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ
- Cắt lọc tổ chức áp
xe, đối với các trường hợp tái phát hoặc ổ áp xe lớn phức tạp phải lấy hết tổn
thương, cắt lọc rộng rãi đặc biệt là các ổ vi áp xe nhỏ trong tuyến vú.
- Gửi tổ chức bệnh phẩm
làm giải phẫu bệnh
- Rửa sạch nhiều lần
bằng ô xy già + povidon iodine 10%
- Cầm máu
- Để hở da, khâu lại
thì 2 sau khi tổ chức áp xe sạch, lên tổ chức hạt tốt.
Trong điều trị bệnh lý
u tuyến vú:
- Rạch da theo đường
rạch đã thiết kế.
- Dùng kéo phẫu tích để
bộc lộ u xơ tuyến vú, phẫu thuật viên phụ kéo farabeuf để bộc lộ rõ u hơn.
- Lấy rộng quanh u.
- Cầm máu thật kĩ bằng
dao điện hoặc buộc chỉ hoặc khâu cầm máu.
- Khâu phục hồi tuyến
vú bằng chỉ tự tiêu 3.0 hoặc 4.0.
- Nếu diện bóc tách
tuyến vú rộng có thể đặt dẫn lưu cho thoát dịch.
- Khâu da: khâu mũi rời
hoặc luồn trong da bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ sau 1 tuần.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ.
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Kirby I.B, Master
Techniques in General Surgery: Breast Surgery 5th.
3. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
3. ĐẶT ĐỊNH VỊ KIM DÂY SINH THIẾT TỔN
THƯƠNG TUYẾN VÚ DƯỚI SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Các tiến bộ trong sàng
lọc và chẩn đoán bệnh ung thư vú giúp ngày càng có nhiều phụ nữ được chẩn đoán
ung thư vú ở giai đoạn sớm, khi các tổn thương chưa phát hiện được bằng thăm
khám lâm sàng.
Sinh thiết kết hợp định
vị tổn thương vú bằng kim dây phục vụ cho mục đích chẩn đoán mô bệnh học. Tổn
thương vú có thể được định vị dựa trên siêu âm nếu có.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương u nghi
ngờ hoặc các u lành tính trên siêu âm của tuyến vú không xác định được qua thăm
khám lâm sàng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Máy siêu âm, bộ dụng
cụ định vị kim dây
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1 Bước 1: Tiến hành
thủ thuật
- Đặt kim dây vào rãnh
sinh thiết, đẩy kim qua rãnh kim dẫn đường vào tuyến vú đến hết chiều dài của
kim dẫn đường.
- Cố định kim dây.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Lo lắng hốt hoảng
- Giải thích kĩ trước
khi làm thủ thuật
- Động viên, trấn an,
nói chuyện…
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu tại chỗ
- Băng ép sau khi kết
thúc kỹ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’
2. Davey MG, O’Donnell
JPM, Boland MR, et al. Optimal localization strategies for non-palpable breast
cancers -A network meta-analysis of randomized controlled trials. Breast Off
J Eur Soc Mastology. 2022;62:103-113.
3. Kapoor MM, Patel MM,
Scoggins ME. The Wire and Beyond: Recent Advances in Breast Imaging
Preoperative Needle Localization. RadioGraphics. 2019;39(7):1886-1906.
4. ĐẶT ĐỊNH VỊ KIM DÂY SINH THIẾT TỔN
THƯƠNG TUYẾN VÚ DƯỚI MAMMOGRAPHY
1. ĐẠI CƯƠNG
Các tiến bộ trong sàng
lọc và chẩn đoán bệnh ung thư vú giúp ngày càng có nhiều phụ nữ được chẩn đoán
ung thư vú ở giai đoạn sớm, khi các tổn thương chưa phát hiện được bằng thăm
khám lâm sàng.
Sinh thiết kết hợp định
vị tổn thương vú bằng kim dây phục vụ cho mục đích chẩn đoán mô bệnh học. Tổn
thương vú có thể được định vị dựa trên mamography nếu có.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương u nghi
ngờ trên mamography của tuyến vú không xác định được qua thăm khám lâm sàng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Máy x-quang vú, bộ
dụng cụ định vị kim dây
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1:
- Người bệnh được đặt
tư thế nằm sấp hoặc ngồi quay mặt vào máy chụp X quang vú (tùy loại máy).
- Chụp ép khu trú vị
trí tổn thương theo hướng thẳng, chếch hoặc nghiêng tùy trường hợp sau cho tổn
thương nằm ở giữa lỗ khay ép khu trú, nếu làm dưới siêu âm cần xác định vị trí
tổn thương.
- Chụp Xquang tuyến vú
với bong chụp máy quay theo hai hướng khác nhau (chụp chếch và thẳng) để định
vị tổn thương theo không gian ba chiều.
- Bác sĩ chọn vị trí
cần sinh thiết trên hình ảnh chụp X quang vú
- Xác định vị trí không
gian ba chiều của điểm đã chọn sinh thiết (phần mềm sinh thiết tự động).
- Chọn loại kim dây có
móc (hookwire)
- Máy tự động di chuyển
rãnh sinh thiết vào vị trí phù hợp.
- Vô khuẩn vú qua lỗ
khay ép.
- Gây tê tại chỗ
6.2 Bước 2: Tiến hành
- Đặt kim dây vào rãnh
sinh thiết, đẩy kim qua rãnh kim dẫn đường vào tuyến vú đến hết chiều dài của
kim dẫn đường.
- Cố định kim dây.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Lo lắng hốt hoảng
- Giải thích kĩ trước
khi làm thủ thuật
- Động viên, trấn an,
nói chuyện…
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu tại chỗ
- Băng ép sau khi kết
thúc kỹ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’
2. Davey MG, O’Donnell
JPM, Boland MR, et al. Optimal localization strategies for non-palpable breast
cancers -A network meta-analysis of randomized controlled trials. Breast Off
J Eur Soc Mastology. 2022;62:103-113.
3. Gajdos C, Ian Tartter
P, Bleiweiss IJ, et al. Mammographic Appearance of Nonpalpable Breast Cancer Reflects
Pathologic Characteristics. Ann Surg. 2002;235(2):246-251.
4. Kapoor MM, Patel MM,
Scoggins ME. The Wire and Beyond: Recent Advances in Breast Imaging
Preoperative Needle Localization. RadioGraphics. 2019;39(7):1886- 1906.
5. SINH THIẾT HẠCH GÁC CỬA TRONG UNG THƯ
VÚ CÓ LẬP BẢN ĐỒ HẠCH
1. ĐẠI CƯƠNG
Đánh giá tình trạng di
căn hạch nách giữ vai trò trong kiểm soát bệnh ung thư vú, thể hiện ở các khía
cạnh: cung cấp thông tin chính xác cho việc tiên lượng bệnh, kiểm soát bệnh tại
vùng, cung cấp căn cứ để đưa ra quyết định về điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
Theo kinh điển, đánh giá tình trạng di căn hạch nách dựa vào khám lâm sàng và
xét nghiệm hạch nách thu được từ bệnh phẩm vét hạch nách triệt căn trong ung
thư vú. Tuy nhiên, bên cạnh các vai trò quan trọng nêu trên, vét hạch nách
triệt căn cũng kèm theo nhiều biến chứng trước mắt cũng như lâu dài cho người
bệnh như đọng dịch vùng nách, tê bì, liệt và phù bạch huyết. Nhiều nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ biến chứng sớm lên tới 20 - 30 và tỷ lệ biến chứng muộn lên tới
15 - 20 số người bệnh, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của
người bệnh sau điều trị.
Hạch cửa trong ung thư
vú là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn
ung thư từ vú đến. Sinh thiết hạch cửa là bước tiếp cận nhằm đánh giá đúng tình
trạng di căn hạch nách, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng cho người bệnh
ung thư vú giai đoạn sớm. Để sinh thiết hạch cửa, có thể sử dụng chất chỉ thị
màu hoặc đồng vị phóng xạ hoặc kết hợp cả hai để lập bản đồ bạch huyết.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đã được
chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến vú.
- Giai đoạn bệnh: T1,
T2, T3, hạch N0 trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Các trường hợp hạch nghi
ngờ N1 có tế bào hoặc sinh thiết hạch dưới siêu âm âm tính.
- Các trường hợp ung
thư biểu mô tại chỗ của tuyến vú: u lan tỏa cần cắt toàn bộ vú; nghi ngờ vi xâm
nhập.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp di căn
hạch nách rõ qua thăm khám lâm sàng trước mổ
- Ung thư vú tiến triển
tại chỗ cần phải điều trị tân bổ trợ
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng với chất chỉ thị
- Những người bệnh đã
có tiền sử phẫu thuật vùng nách hay cánh tay.
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng: 01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ thuật,
bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
a) Trường hợp chỉ sử
dụng đồng vị phóng xạ (ĐVPX) hiện hình hạch cửa:
- Xác định vị trí hạch
cửa bằng đầu dò gamma probe
- Rạch da
Với các trường hợp phẫu
thuật bảo tồn, đường rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường
hợp cắt toàn bộ tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài
3-3,5 cm, tính toán vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao
trọn đường rạch này.
- Tìm hạch cửa
+ Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
+ Nhẹ nhàng tách tổ
chức mỡ, dựa vào đầu dò gamma probe để phát hiện các hạch cửa là hạch tăng hoạt
tính phát xạ.
Lấy bỏ các hạch nhuộm
xanh bằng dao điện, sau đó kiểm tra lại hố nách bằng đầu dò để xác định hết
hạch cửa. Các trường hợp không phát hiện hạch cửa cần vét hạch.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm hạch
tức thì hoặc thường quy, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét hạch nách
hay không.
- Khâu phục hồi và khâu
da.
b) Trường hợp chỉ sử
dụng chất nhuộm màu xanh methylen:
- Tiêm 3-5 ml xanh
methylen vào 4 vị trí dưới da trong, ngoài, trên, dưới. Quanh quầng vú có thể
tiêm phối hợp phần da trên u. Xoa bóp nhẹ vị trí tiêm trong 5 phút.
- Với các trường hợp
bảo tồn rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường hợp cắt toàn bộ
tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài 3-3,5 cm, tính toán
vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao trọn đường rạch này.
- Sinh thiết hạch cửa
+ Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
+ Nhẹ nhàng tách tổ
chức mỡ để phát hiện (các) đường bạch huyết đã bắt màu xanh, lần theo chúng để
đến (các) hạch đã bắt màu thuốc nhuộm xanh. Trong quá trình làm, nên lưu ý cầm
máu tốt để tránh làm cản trở tầm nhìn.
+ Lấy bỏ các hạch nhuộm
xanh bằng dao điện, với kẹp phẫu tích không mấu kẹp chặt phía đầu vào để tránh
làm loang thuốc nhuộm ra trường mổ. Nên lấy bỏ cả các hạch to chắc nếu có ở
xung quanh.
+ Các trường hợp không
phát hiện hạch cửa cần vét hạch nách.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm đánh
giá hạch tức thì hoặc thường qui, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét
hạch nách hay không.
- Khâu phục hồi và khâu
da.
b) Trường hợp chỉ sử
dụng chất nhuộm màu ICG (Indocyanine green 1mg/ml):
- Tiêm 2 ml ICG (1
mg/ml) vào 2 vị trí dưới da quanh quầng vú, có thể tiêm phối hợp phần da trên
u, chờ 10 phút.
- Dùng đầu dò ICG xác
định vị trí hạch cửa trong hố nách.
- Với các trường hợp
bảo tồn rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường hợp cắt toàn bộ
tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài 3-3,5 cm, tính toán
vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao trọn đường rạch này.
- Sinh thiết hạch cửa
+ Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
+ Nhẹ nhàng tách tổ
chức mỡ để phát hiện (các) đường bạch huyết, dùng đầu dò để xác định hạch cửa
phát sáng. Trong quá trình làm, nên lưu ý cầm máu tốt để tránh làm cản trở tầm
nhìn.
+ Lấy bỏ các hạch cửa
bằng dao điện, với kẹp phẫu tích không mấu kẹp chặt phía đầu vào để tránh làm
loang thuốc nhuộm ra trường mổ. Nên lấy bỏ cả các hạch to chắc nếu có ở xung
quanh.
+ Các trường hợp không
phát hiện hạch cửa cần vét hạch nách.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm đánh
giá hạch tức thì hoặc thường quy, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét
hạch nách hay không.
- Khâu phục hồi và khâu
da.
d) Trường hợp kết hợp
cả chất chỉ thị màu và ĐVPX
- Xác định vị trí hạch
cửa bằng đầu dò gamma probe
- Tiêm 3-5 ml xanh
methylen vào 4 vị trí dưới da trong, ngoài, trên, dưới. Quanh quầng vú có thể
tiêm phối hợp phần da trên u. Xoa bóp nhẹ vị trí tiêm trong 5 phút.
- Rạch da
Với các trường hợp phẫu
thuật bảo tồn, đường rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường
hợp cắt toàn bộ tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài
3-3,5 cm, tính toán vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao
trọn đường rạch này.
- Tìm hạch cửa
- Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
+ Nhẹ nhàng tách tổ
chức mỡ để phát hiện (các) đường bạch huyết đã bắt màu xanh, lần theo chúng để
đến (các) hạch đã bắt màu thuốc nhuộm xanh, kết hợp đầu dò gamma probe để phát
hiện các hạch cửa, là các hạch bắt màu xanh hoặc tăng hoạt tính phát xạ.
+ Lấy bỏ các hạch cửa
bằng dao điện, sau đó kiểm tra lại hố nách bằng đầu dò để xác định hết hạch
cửa. Các trường hợp không phát hiện hạch cửa cần vét hạch.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm hạch
tức thì hoặc thường quy, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét hạch nách
hay không.
- Khâu phục hồi và khâu
da.
6.3. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
Dị ứng thuốc
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. V, Basile F. Breast
cancer and sentinel lymph node micrometastases: indications for lymphadenectomy
and literature review.
3. Bernet Vegué L, Cano
Muđoz R, Piđero Madrona A. Breast cancer sentinel lymph node and axillary
lymphadenectomy: new tools for new challenges. Expert Rev Mol Diagn. 2012
Mar;12(2):147-58. doi: 10.1586/erm.11.96.
4. Noguchi M, Tsugawa
K, Bando E, Kawahara F, Miwa K, Yokoyama K, Nakajima K, Tonami N. Sentinel
lymphadenectomy in breast cancer: identification of sentinel lymph node and
detection of metastases. Breast Cancer Res Treat. 1999 Jan;53(2):97-104. doi: 10.1023/a:1006118827167.
5. Hennequin C,
Guillerm S, Quéro L. The sentinel lymph node of breast cancer and the radiation
oncologist. Cancer Radiother. 2018 Oct;22(6-7):473-477. doi: 10.1016/j.canrad.2018.06.012.
6. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI U VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Các u vú lành tính bao
gồm u xơ tuyến vú, xơ nang tuyến vú hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động
sinh dục và các loại khác như u nhú, u mỡ, … hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn.
Phần lớn các u vú lành
tính có thể theo dõi định kỳ. Phẫu thuật được chỉ định khi u có kích thước lớn
hoặc gây đau, khó chịu cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- U vú lành tính trên
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc tế bào.
- Kích thước u lớn >
2cm.
- U nhỏ nhưng gây đau,
khó chịu cho người bệnh.
- Không phù hợp lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết, cần lấy u để chẩn đoán.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các bệnh
cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
- Điều dưỡng:01 Điều
dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
Ước tính thời gian 01 -
03 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
- Rạch da theo đường
rạch đã thiết kế
- Dùng kéo phẫu tích để
bộc lộ u vú, phẫu thuật viên phụ kéo farabeuf để bộc lộ rõ u hơn
- Lấy gọn u
- Cầm máu thật kĩ bằng
dao điện hoặc buộc chỉ hoặc khâu cầm máu
- Khâu phục hồi tuyến
vú bằng chỉ tự tiêu 3.0 hoặc 4.0
- Nếu diện bóc tách
tuyến vú rộng có thể đặt dẫn lưu cho thoát dịch.
- Khâu da: khâu mũi rời
hoặc luồn trong da bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ sau 1 tuần.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật: Chảy máu, dị ứng thuốc…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật: Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Kirby I.B, Master
Techniques in General Surgery: Breast Surgery 5th.
3. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
7. PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT CĂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt tuyến vú
triệt căn là một phương pháp điều trị tại chỗ, kiểm soát đối với những người
bệnh ung thư vú. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn là phương pháp đầu tiên, cổ
điển trong lịch sử điều trị ung thư vú. Ngày nay, với những tiến bộ trong điều
trị ung thư, phẫu thuật này vẫn đóng một vai trò quan trọng trong điều trị ung
thư vú.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư vú giai đoạn
0, I, II với những người bệnh có chống chỉ định hoặc không muốn điều trị bảo
tồn.
- Ung thư vú giai đoạn
II, III sau hóa chất tân bổ trợ không có chỉ định hoặc không muốn bảo tồn.
- Một số trường hợp ung
thư vú giai đoạn IV đáp ứng tốt sau hóa trị tân bổ trợ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
- Điều dưỡng:01 Điều
dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật /thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
02-03 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
- Rạch da: Lựa chọn
đường rạch da tùy thuộc vào vị trí của u nguyên phát và có hay không dự kiến
tạo hình vú ngay. Đường rạch bao gồm cả vết mổ lấy u cũ khi làm sinh thiết hoặc
vị trí chọc hút tế bào cùng với núm vú. Thông thường, một đường rạch da hình
múi cam nằm ngang bao quanh chu vi vú sẽ đưa lại kết quả tốt nhất về mặt thẩm
mỹ.
- Tạo vạt da: độ dày
của vạt da thay đổi tùy theo từng người bệnh, phụ thuộc vào thể trạng cơ thể,
và thường để lại độ dày vạt da trung bình 7 - 8 mm. Vạt da được tách theo giới
hạn: trên là xương đòn, ngoài là bờ trước cơ lung rộng, trong là đường cạnh ức,
dưới là bao cơ thẳng.
- Cắt tuyến vú: Mô vú
được tách khỏi bao cơ ngực từ phía trên trong đến dưới ngoài. Cân cơ răng trước
ở phía bên và bao cơ thẳng ở dưới cần giữ nguyên vẹn.
- Vào hố nách, vét hạch
nách nhóm 1, 2 và kiểm tra hạch nhóm 3, bảo tồn thần kinh và mạch máu.
- Rửa vết mổ, cầm máu
bằng cách thắt hoặc đốt điện.
- Tại diện cắt vú, đặt
một sonde dẫn lưu tại vị trí thấp hơn vạt da dưới và trên đường nách trước.
- Đóng da 2 lớp.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
Dị ứng thuốc
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt da, thiểu
dưỡng
- Đánh giá tình trạng
nuôi dưỡng các vạt da
- Do phẫu tích
quá mỏng hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng. Không băng ép trong các trường
hợp có dấu hiệu thiểu dưỡng vạt da
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Chăm sóc dẫn lưu, rút
dẫn lưu khi dịch tiết còn dưới 30ml
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Alvin M Cotlar,
Joseph J Dubose, D Michael Rose (2003), "History of Surgery for Breast
Cancer: Radical to the Sublime", Current Surgery, 60 (3), pp. 329-337.
3. Edward F. Scanlon,
Joseph A. Caprini (1975), "Modified radical mastectomy", Cancer, 35,
pp. 710- 713.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
8. PHẪU THUẬT TÁI TẠO TUYẾN VÚ BẰNG TÚI
GIÃN DA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Vật liệu nhân tạo
(túi độn) ngày càng được sử dụng nhiều trong tạo hình tuyến vú sau cắt bỏ toàn
bộ tuyến vú do ung thư. So với kỹ thuật tạo hình bằng vạt tự thân tạo hình bằng
túi độn là kỹ thuật tương đối an toàn, thời gian phẫu thuật nhanh, ít tai biến.
Đối với các trường hợp khối u lớn, cắt rộng da vú, xạ trị sau phẫu thuật cần
phải sử dụng túi giãn da ở thì một, sau đấy thay bằng túi vĩnh viễn một thời
gian sau kết thúc quá trình điều trị.
- Tái tạo vú bằng túi
độn sau khi đặt túi giãn da là phương pháp tái tạo vú thực hiện qua 2 giai
đoạn: Giai đoạn đầu đặt túi giãn da, giai đoạn thứ 2 đặt túi độn. Có thể thực
hiện ngay tức thì hoặc trì hoãn sau phẫu thuật cắt bỏ u vú tùy giai đoạn của
bệnh và tình trạng da và mô mềm tại chỗ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sau phẫu thuật cắt
toàn bộ tuyến vú, tình trạng da không đủ hoặc không tốt để tạo hình ngay bằng
túi độn.
- Người bệnh có chỉ
định xạ trị sau mổ, túi giãn da tạm thời trước khi thay bằng túi độn hoặc các
phương pháp tạo hình bằng vạt khác.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư vú giai đoạn
muộn, nhất là các trường hợp đã có xâm lấn, vỡ loét ra da.
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng: 01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Túi giãn da.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 1
- 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
Với các người bệnh tạo
hình ngay, thì 1 là thì cắt vú triệt căn. Với người bệnh tạo hình thì 2 thì
tiến hành quy trình đặt túi giãn luôn.
- Thì 1: Cắt bỏ toàn bộ
tuyến vú + vét hạch nách (tạo hình 1 thì).
+ U trung tâm hoặc
khoảng cách từ u đến phức hợp quầng núm vú ≤ 2 cm: Cắt tuyến vú tiết kiệm da
(Skin Sparing Mastectomy) bao gồm cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên u, toàn
bộ tuyến vú, vét hạch nách (hoặc sinh thiết hạch cửa).
+ Khoảng cách từ u đến
phức hợp quầng núm vú > 2cm:
Cắt tuyến vú bảo tồn
núm (Nipple Sparing Mastectomy), vét hạch nách (hoặc sinh thiết hạch cửa)
Làm diện cắt đáy núm
vú: Nếu diện cắt âm tính tính thì bảo tồn núm
Nếu diện cắt dương
tính: cắt bỏ quầng núm
- Thì 2: Đặt túi giãn
da
+ Đo thể tích tuyến vú
cắt bỏ: Dựa theo nguyên tắc Archimedes. Đặt tuyến vú vừa cắt bỏ vào bình đầy
nước. Đo lượng nước trào ra khỏi bình.Thể tích tuyến vú chính bằng thể tích
nước này.
+ Mở cơ ngực lớn, tạo
khoang giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé
+ Đặt túi giãn da với
thể tích tương ứng tuyến vú cắt bỏ.
+ Tạo nếp lằn vú.
+ Cầm máu kỹ diện mổ
+ Đặt 2 dẫn lưu: thành
ngực và hố nách
+ Khâu phục hồi bao cơ,
khâu vết mổ 2 lớp.
- Bơm dần thể tích túi
giãn trong thời gian điều trị bổ trợ sau phẫu thuật để đạt được kích thước mong
muốn, tương ứng với bên đối diện.
- Thay túi vĩnh viễn 3
- 6 tháng sau khi kết thúc liệu trình điều trị.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật: chảy máu, tổn thương mạch máu lớn, tổn thương
bỏng da do dao điện, hỏng túi giãn da, dị ứng thuốc.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật:
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt da, thiểu
dưỡng
Do phẫu tích quá mỏng
hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng. Không băng ép trong các trường hợp có
dấu hiệu thiểu dưỡng vạt da
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Biến chứng phù tay sau
vét hạch nách
- Nâng cao tay khi ngủ
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Biến chứng liên quan
đến túi độn
Lộ túi, xẹp túi, vỡ túi
độn, đào thải túi, chúng ta cần tháo túi hoặc thay túi vĩnh viễn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. Chen CM, Disa JJ, Sacchini
V, et al. Nipple-sparing mastectomy and immediate tissue expander/implant
breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009;124(6):1772-1780.
doi:10.1097/PRS.0b013e3181bd05fd
9. PHẪU THUẬT TÁI TẠO 1 BÊN TUYẾN VÚ
BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hóa chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên, việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
- Vạt cơ thẳng bụng
(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous - TRAM) bao gồm:
+ Cơ thẳng bụng đóng
vai trò là cuống của vạt, nguồn cấp máu cho cơ thẳng bụng chính là nguồn nuôi
vạt
+ Phân da và mỡ ở bụng
dưới nằm theo hướng ngang bụng là chất liệu chính của vạt sử dụng để tạo hình
- Vạt TRAM trong tạo
hình tuyến vú sau phẫu thuật ung thư vú có một số đặc điểm sau:
+ Có nguồn mô lớn, nên
có thể thích ứng với nhiều nhu cầu tạo hình khác nhau về kích cỡ của tuyến vú
+ Loại bỏ một phần mô
lớn ở vùng bụng dưới nên còn có thể giúp tạo hình thu gọn bụng
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho người
bệnh có vú to hoặc trung bình
- Đủ mô vùng bụng dưới
- Đã sử dụng phương
pháp khác không thành công
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không chịu được phẫu
thuật nặng nề
- BMI > 30
- Hiện hút thuốc lá
- Có các phẫu thuật
trước đó tại vùng bụng gây mất mạch máu nuôi
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh BMI >
25, tiền sử hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
- Người bệnh có chỉ
định xạ trị bổ trợ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật /thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính 2 - 4 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da:
+ Đường rạch dưới: 2 cm
trên mu, đi qua gai chậu trước trên
+ Đường rạch trên: Ngay
trên giới hạn trên của rốn
+ Hai đường gặp nhau ở
vị trí tương ứng trên đường nách trước
- Lưu ý khi phẫu tích
đường hầm:
+ Không nên rộng quá
+ Không nên lấn quá về
phía trong
+ Tính toán cuống vừa
đủ để giấu vào nếp lằn vú
+ Độ rộng trung bình:
đút lọt 4 ngón tay
+ Cầm máu kỹ khi kết
thúc
- Phẫu tích vạt trên:
+ Đi chếch lên trên để
lấy được nhiều mô mỡ và giữ được các mạch xuyên
+ Ở đường giữa chỉ đi
đến mũi ức
+ Sang bên lên qua bờ
sườn khoảng 2cm
- Phẫu tích vạt dưới:
phẫu tích thẳng xuống đến khi gặp cân
- Rạch vòng tròn quanh
rốn
- Nâng vạt:
+ Bên có cuống: phẫu
tích từ ngoài vào đến khi gặp các mạch xiên ở bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Bên đối diện: phẫu
tích đến đường giữa
+ Phẫu tích thành bụng
phía trên cân lên phía trên, đến bờ sườn
+ Nên để lại 1-2cm phần
trước bên của cân cơ thẳng bụng
+ Rạch xuống phía dưới
đường cung khoảng 3 cm. Bộc lộ bó mạch thượng vị dưới. Cắt ngang cơ thẳng bụng
cùng với cân trước dưới vị trí bó mạch đi vào cơ. Phẫu tích bó mạch thượng vị
sâu dưới và buộc sát gốc.
+ Đánh dấu rốn và bao
bọc rốn bởi tổ chức mỡ dưới da.
+ Rạch bao cơ thẳng
bụng
+ Phẫu tích lên quá bờ
sườn
+ Bộc lộ và bảo tồn bó
mạch thượng vị trên với cuống khoảng 5cm
+ Cắt nhánh TK liên
sườn 8 (để cơ thẳng bụng bị teo nhỏ sau này). TK này tìm ở phía dưới bờ sườn.
+ Loại bỏ vùng IV. Đánh
giá thể tích
+ Quay vạt 90-180 độ để
đưa tới vị trí nhận. Lưu ý không để căng hay xoắn cuống mạch
- Chọn cuống: có thể
cùng bên hoặc đối bên
+ Cùng bên: có ưu điểm
thêm nhiều mô, không bị cục ở vùng thượng vị
+ Đối bên: áp dụng khi
vú sa trễ
+ Không nên cố bảo tồn
cơ và cân bụng vì có thể ảnh hưởng đến tưới máu vạt
- Đóng bụng
+ Khâu đường cung vào
đầu cắt của cân cơ thẳng bụng phía dưới bằng chỉ không tiêu 2/0 (Mersilene) mũi
rời
+ Sử dụng mesh
polypropylene (Marlex mesh) loại này chịu đựng tốt, không tiêu, giá rẻ.
+ Gấp nếp 1cm, khâu bờ
ngoài bằng Mersilene 2/0 mũi rời chữ X. Cần lấy đủ cả cân cơ chéo ngoài và
trong
+ Bờ bên đối diện của
tấm mesh được khâu vào giữa cân cơ thẳng bụng bên kia sau khi kéo thành bụng
với mức độ căng vừa phải
+ Ở phần giữa của tấm
mesh: khâu cố định bờ trong của cân cơ thẳng bụng vào tâm mesh bằng các mũi chỉ
chữ X rời. Hai đầu có thể khâu vắt.
+ Cắt miếng nhỏ hình
elip của miếng mesh phía trên rốn để lôi rốn lên.
+ Cầm máu
+ Đặt 2 dẫn lưu hướng
ra 2 bên không để tiếp xúc trực tiếp với mesh
+ Đóng 2 lớp thành bụng
để mesh không tiếp xúc với bên ngoài
+ Lựa chọn vị trí rốn
thích hợp, sử dụng đường rạch u ngược để đưa rốn ra ngoài da. Khâu rốn bằng chỉ
Vicryl 2/0 và chỉ nylon khâu ngoài da.
+ Khâu dồn và loại bớt
mỡ vạt trên để tránh tai chó
- Tạo bầu vú
+ Quay vạt 90-180 độ để
vùng 3 hướng xuống dưới hoặc ra ngoài. Lưu ý không để cuống vạt bị vặn xoắn hay
căng
+ Loại bỏ vùng 4
+ Vùng 2: da được loại
bỏ biểu bì và khâu treo cố định vào thành ngực. Cần ước tính lượng mô cần loại
bỏ bằng cách so sánh với tuyến vú bên đối diện (thể tích, các mốc giải phẫu)
trước mổ với người bệnh ở tư thế đứng.
+ Gấp phần dưới và
trong của vạt tạo bầu vú và khôi phục độ sa trễ.
- Kinh nghiệm: đưa vùng
da I về trung tâm, hạn chế sử dụng mô ở vùng II. Với các BN đã xạ trị, cực dưới
và trên có thể căng, khi đó có thể phải sử dụng tạo hình chữ Z để đóng da nhằm
tạo hình tốt hơn cho bầu vú.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật: chảy máu, tổn thương cuống mạch, tổn thương bỏng da do dao
điện, dị ứng thuốc.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật:
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24-48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Không đạt hiệu quả thẩm
mỹ
Nếu cần, có thể phải tiến
hành phẫu thuật để chỉnh sửa tiếp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. Kim EK, Eom JS,
Hwang CH, Ahn SH, Son BH, Lee TJ. Immediate transverse rectus abdominis
musculocutaneous (TRAM) flap breast reconstruction in underweight Asian
patients. Breast Cancer. 2014;21(6):693-697.
doi:10.1007/s12282-013-0443-9
10. PHẪU THUẬT TÁI TẠO 2 BÊN TUYẾN VÚ
BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hoá chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
- Vạt cơ thẳng bụng
(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous - TRAM) bao gồm:
+ Cơ thẳng bụng đóng
vai trò là cuống của vạt, nguồn cấp máu cho cơ thẳng bụng chính là nguồn nuôi
vạt
+ Phân da và mỡ ở bụng
dưới nằm theo hướng ngang bụng là chất liệu chính của vạt sử dụng để tạo hình
- Vạt TRAM trong tạo
hình tuyến vú sau phẫu thuật ung thư vú có một số đặc điểm sau:
+ Có nguồn mô lớn, nên
có thể thích ứng với nhiều nhu cầu tạo hình khác nhau về kích cỡ của tuyến vú
+ Loại bỏ một phần mô
lớn ở vùng bụng dưới nên còn có thể giúp tạo hình thu gọn bụng
+ Có thể sử dụng vạt
TRAM cùng bên hoặc khác bên
Cần lưu ý biến chứng sổ
bụng sau phẫu thuật vì việc lấy cơ thẳng bụng gây ra điểm yếu đáng kể với thành
bụng
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho người
bệnh có vú to hoặc trung bình
- Các trường hợp ung
thư 2 vú hoặc phẫu thuật dự phòng ung thư ở người bệnh có đột biến gen BRCA1,
BRCA2.
- Đủ mô vùng bụng dưới
- Đã sử dụng phương
pháp khác không thành công
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không chịu được phẫu
thuật nặng nề
- BMI > 30
- Hiện hút thuốc lá
- Có các phẫu thuật
trước đó tại vùng bụng gây mất mạch máu nuôi
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh BMI >
25, tiền sử hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
- Người bệnh có chỉ
định xạ trị bổ trợ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính 2-5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da:
+ Đường rạch dưới: 2 cm
trên mu, đi qua gai chậu trước trên
+ Đường rạch trên: Ngay
trên giới hạn trên của rốn
+ Hai đường gặp nhau ở
vị trí tương ứng trên đường nách trước
- Lưu ý khi phẫu tích
đường hầm:
+ Không nên rộng quá
+ Không nên lấn quá về
phía trong
+ Tính toán cuống vừa đủ
để giấu vào nếp lằn vú
+ Độ rộng trung bình:
đút lọt 4 ngón tay
+ Cầm máu kỹ khi kết
thúc
- Phẫu tích vạt trên:
+ Đi chếch lên trên để
lấy được nhiều mô mỡ và giữ được các mạch xuyên
+ Ở đường giữa chỉ đi
đến mũi ức
+ Sang bên lên qua bờ
sườn khoảng 2cm
- Phẫu tích vạt dưới:
phẫu tích thẳng xuống đến khi gặp cân
- Rạch vòng tròn quanh
rốn
- Nâng vạt:
+ Bên có cuống: phẫu
tích từ ngoài vào đến khi gặp các mạch xiên ở bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Bên đối diện: phẫu
tích đến đường giữa
+ Phẫu tích thành bụng
phía trên cân lên phía trên, đến bờ sườn
+ Nên để lại 1-2 cm
phần trước bên của cân cơ thẳng bụng
+ Rạch xuống phía dưới
đường cung khoảng 3 cm. Bộc lộ bó mạch thượng vị dưới. Cắt ngang cơ thẳng bụng
cùng với cân trước dưới vị trí bó mạch đi vào cơ. Phẫu tích bó mạch thượng vị
sâu dưới và buộc sát gốc.
+ Đánh dấu rốn và bao
bọc rốn bởi tổ chức mỡ dưới da.
+ Rạch bao cơ thẳng
bụng
+ Phẫu tích lên quá bờ
sườn
+ Bộc lộ và bảo tồn bó
mạch thượng vị trên với cuống khoảng 5cm
+ Cắt nhánh TK liên
sườn 8 (để cơ thẳng bụng bị teo nhỏ sau này). TK này tìm ở phía dưới bờ sườn.
+ Loại bỏ vùng IV. Đánh
giá thể tích
+ Quay vạt 90-180 độ để
đưa tới vị trí nhận. Lưu ý không để căng hay xoắn cuống mạch
- Chọn cuống: có thể
cùng bên hoặc đối bên
+ Cùng bên: có ưu điểm
thêm nhiều mô, không bị cục ở vùng thượng vị
+ Đối bên: áp dụng khi
vú sa trễ
+ Không nên cố bảo tồn
cơ và cân bụng vì có thể ảnh hưởng đến tưới máu vạt
- Đóng bụng
+ Khâu đường cung vào
đầu cắt của cân cơ thẳng bụng phía dưới bằng chỉ không tiêu 2/0 (Mersilene) mũi
rời
+ Sử dụng mesh
polypropylene (Marlex mesh) loại này chịu đựng tốt, không tiêu, giá rẻ.
+ Gấp nếp 1cm, khâu bờ
ngoài bằng Mersilene 2/0 mũi rời chữ X. Cần lấy đủ cả cân cơ chéo ngoài và
trong
+ Bờ bên đối diện của
tấm mesh được khâu vào giữa cân cơ thẳng bụng bên kia sau khi kéo thành bụng
với mức độ căng vừa phải
+ Ở phần giữa của tấm
mesh: khâu cố định bờ trong của cân cơ thẳng bụng vào tâm mesh bằng các mũi chỉ
chữ X rời. Hai đầu có thể khâu vắt.
+ Cắt miếng nhỏ hình
elip của miếng mesh phía trên rốn để lôi rốn lên.
+ Cầm máu
+ Đặt 2 dẫn lưu hướng
ra 2 bên không để tiếp xúc trực tiếp với mesh
+ Đóng 2 lớp thành bụng
để mesh không tiếp xúc với bên ngoài
+ Lựa chọn vị trí rốn
thích hợp, sử dụng đường rạch u ngược để đưa rốn ra ngoài da. Khâu rốn bằng chỉ
Vicryl 2/0 và chỉ nylon khâu ngoài da.
+ Khâu dồn và loại bớt
mỡ vạt trên để tránh tai chó
- Tạo bầu vú
+ Quay vạt 90-180 độ để
vùng 3 hướng xuống dưới hoặc ra ngoài. Lưu ý không để cuống vạt bị vặn xoắn hay
căng
+ Loại bỏ vùng 4
+ Vùng 2: da được loại bỏ
biểu bì và khâu treo cố định vào thành ngực. Cần ước tính lượng mô cần loại bỏ
bằng cách so sánh với tuyến vú bên đối diện (thể tích, các mốc giải phẫu) trước
mổ với người bệnh ở tư thế đứng.
+ Gấp phần dưới và
trong của vạt tạo bầu vú và khôi phục độ sa trễ.
- Kinh nghiệm: đưa vùng
da I về trung tâm, hạn chế sử dụng mô ở vùng II. Với các BN đã xạ trị, cực dưới
và trên có thể căng, khi đó có thể phải sử dụng tạo hình chữ Z để đóng da nhằm
tạo hình tốt hơn cho bầu vú.
- Tiến hành
với bên vú còn lại theo các bước như trên
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật: Chảy máu, tổn thương cuống mạch, tổn thương
bỏng da do dao điện,
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật: Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Không đạt hiệu quả thẩm
mỹ
Nếu cần, có thể phải
tiến hành phẫu thuật để chỉnh sửa tiếp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. Kim EK, Eom JS,
Hwang CH, Ahn SH, Son BH, Lee TJ. Immediate transverse rectus abdominis
musculocutaneous (TRAM) flap breast reconstruction in underweight Asian
patients. Breast Cancer. 2014;21(6):693-697.
doi:10.1007/s12282-013-0443-9
11. PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT CĂN; VÉT
HẠCH NÁCH KẾT HỢP TÁI TẠO BẰNG VẠT CƠ LƯNG RỘNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hóa chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên, việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
Vạt cơ lưng rộng có
cuống (latissimus dorsi musculocutaneous island flap - LDMF) được Tansini giới
thiệu lần đầu vào năm 1906 để che lấp các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ
tuyến vú. Năm 1977, Schneider mô tả đặc điểm giải phẫu và chỉ rõ các ứng dụng
trong phẫu thuật tái tạo vú của vạt cơ này và sau đó nhanh chóng được chứng
minh là phương pháp đáng tin cậy trong phẫu thuật tạo hình.
Vạt cơ lưng rộng có ưu
điểm là có cuống mạch nuôi tốt, giảm thời gian phẫu thuật và vì thế đem lại
nhiều lợi ích cho người bệnh. Vạt cơ lưng rộng có thể sử dụng cho cả tạo hình
tức thì hay có trì hoãn. Trong trường hợp trì hoãn thì có thể chuẩn bị và thiết
kế lấy vạt to hơn. Đối với các trường hợp tạo hình trì hoãn cho các người bệnh cắt.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho BN có vú
nhỏ hoặc trung bình
- Đủ mô vùng cơ lưng
rộng
- Đã sử dụng phương
pháp khác không thành công
- Có thể sử dụng kết
hợp tạo hình kết hợp đặt túi và vạt cơ lưng rộng nếu thể tích cơ lưng không đủ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có can
thiệp vùng cơ lưng rộng
- Không chịu được phẫu
thuật nặng
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng: 01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
2-4 tiếng
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Cắt toàn
bộ tuyến vú triệt căn biến đổi, có thể tiết kiệm da hoặc không
6.2. Bước 2: Lấy vạt da
cơ lưng rộng
+ Vẽ ranh giới cơ lưng
rộng
+ Người bệnh nằm
nghiêng 90 độ
+ Rạch da hình múi cam
vùng lưng
+ Giải phóng 2 vạt da
lên trên và xuống dưới, lấy cả tổ chức mỡ để đảm bảo đủ thể tích mỡ để tái tạo
vú sau này
+ Giải phóng bờ trước
cơ lưng rộng
+ Phía dưới lấy đến sát
mào chậu, phía trên lấy đến sát cột sống
+ Giải phóng cơ ngực
lớn
+ Thắt các nhánh động
mạch xuyên tách ra từ động mạch liên sườn
+ Giải phóng cơ ngực
lớn đến sát hõm nách, chú ý không được làm tổn thương cuống mạch nuôi
+ Bảo tồn thần kinh
ngực lưng và bó mạch ngực lưng
+ Xoay đưa vạt ra trước
+ Cầm máu kỹ vùng lấy
vạt, đặt dẫn lưu
+ Đưa người bệnh về tư
thế nằm ngửa
6.3. Bước 3: Tái tạo
tuyến vú
+ Định vị vị trí của
vạt da cơ lưng rộng, đánh giá kích thước và vị trí của vạt so với vú đối diện
+ Khâu cố định vạt vào
thành ngực
+ Đặt dẫn lưu tại chỗ
+ Khâu da của vạt với
da thành ngực
+ Núm vú có thể tái tạo
ngay hoặc 3 - 6 tháng sau
6.4. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong và
sau thực hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. Chiang I-H, Wang
C-H, Tzeng Y-S, et al. Breast Reconstruction Using Pedicled Latissimus Dorsi
Myocutaneous Flaps in Asian Patients With Small Breasts. Ann Plast Surg.
2017;78(3 Suppl 2):S95-S101. doi:10.1097/SAP.0000000000001013
12. PHẪU THUẬT TÁI TẠO BẰNG VẠT NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI CÓ SỬ DỤNG VI PHẪU
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hóa chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên, việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
Vạt xuyên thượng vị sâu
dưới (Deep Inferior Epigastric Perforator - DIEP) bao gồm:
- Cuống mạch nuôi là bó
mạch xuyên thượng vị sâu dưới
- Phần da và mỡ ở bụng
dưới nằm theo hướng ngang bụng là chất liệu chính của vạt sử dụng để tạo hình
- Vạt DIEP trong tạo
hình tuyến vú sau phẫu thuật ung thư vú có một số đặc điểm sau:
- Có nguồn mô lớn, nên
có thể thích ứng với nhiều nhu cầu tạo hình khác nhau về kích cỡ của tuyến vú
- Loại bỏ một phần mô
lớn ở vùng bụng dưới nên còn có thể giúp tạo hình thu gọn bụng
- Có mật độ khá tương
đồng với tuyến vú
- Không lo ngại biến
chứng sổ bụng sau phẫu thuật vì không lấy cơ thẳng bụng
- Có nhiều khó khăn do
phải thực hiện kỹ thuật khâu nối vi phẫu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho BN có vú
to hoặc trung bình
- Đủ mô vùng cho vạt:
vùng bụng, vùng mông..
- Đã sử dụng phương
pháp tái tạo khác không thành công.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mắc bệnh toàn thân
nặng về: tim mạch, hô hấp...
- Không chịu được phẫu
thuật nặng, thời gian gây mê kéo dài.
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Có các phẫu thuật
trước đó tại vùng bụng
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có tiền sử
xạ trị thành ngực
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 2 - 5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Lấy vạt vi
phẫu
- Rạch da:
- Đường rạch dưới: 2 cm
trên mu, đi qua gai chậu trước trên
- Đường rạch trên: Ngay
trên giới hạn trên của rốn
- Hai đường gặp nhau ở
vị trí tương ứng trên đường nách trước
- Phẫu tích vạt trên:
+ Đi chếch lên trên để
lấy được nhiều mô mỡ và giữ được các mạch xuyên
+ Ở đường giữa chỉ đi
đến mũi ức
+ Sang bên lên qua bờ
sườn khoảng 2 cm
-Phẫu tích vạt dưới:
phẫu tích thẳng xuống đến khi gặp cân
- Rạch vòng tròn quanh
rốn
- Nâng vạt:
+ Bên có cuống: phẫu
tích từ ngoài vào đến khi gặp các mạch xiên ở bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Bên đối diện: phẫu
tích đến đường giữa
+ Phẫu tích thành bụng
phía trên cân lên phía trên, đến bờ sườn
+ Nên để lại 1-2cm phần
trước bên của cân cơ thẳng bụng
+ Rạch xuống phía dưới
đường cung khoảng 3 cm. Tại đây bộc lộ và bảo tồn mạch thượng vị dưới. Phẫu
tích bó mạch thượng vị sâu dưới và đánh dấu vị trí.
+ Đánh dấu rốn và bao
bọc rốn bởi tổ chức mỡ dưới da.
- Bộc lộ bó mạch vú
trong bên vú đã cắt bỏ
+ Phẫu tích cơ ngực bộc
lộ xương sườn số IV
+ Cắt đầu trong sụn
sườn IV để bộc lộ bó mạch
- Khâu nối mạch vi phẫu
giữa cuống nhận là bó mạch xuyên thượng vị sâu dưới và bó cho là vú trong. Kiểm
tra lưu thông
- Có thể bộc lộ mạch
ngực lưng và nối với mạch ngực lưng.
- Đóng bụng
+ Đặt 2 dẫn lưu hướng
ra 2 bên
+ Đóng 2 lớp thành bụng
Lựa chọn vị trí rốn thích hợp, sử dụng đường rạch u ngược để đưa rốn ra ngoài
da. Khâu rốn bằng chỉ Vicryl 2/0 và chỉ nylon khâu ngoài da.
+ Khâu dồn và loại bớt
mỡ vạt trên để tránh tai chó.
6.2. Bước 2: Tái tạo
tuyến vú
+ Quay vạt và bình
chỉnh để tạo bầu vú như ý
+ Loại bỏ tưới máu kém
nếu cần
+ Vùng 2: da được loại
bỏ biểu bì và khâu treo cố định vào thành ngực. Cần ước tính lượng mô cần loại
bỏ bằng cách so sánh với tuyến vú bên đối diện (thể tích, các mốc giải phẫu)
trước mổ với người bệnh ở tư thế đứng
+ Đặt dẫn lưu tại chỗ
+ Khâu da của vạt với
da thành ngực
+ Núm vú có thể tái tạo
ngay hoặc 3 - 6 tháng sau
6.3. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Huyết khối động hoặc
tĩnh mạch nối:
- Theo dõi vạt sát sao
phẫu thuật cấp cứu lấy bỏ huyết khối.
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Nhồi máu phổi
- Biến chứng ít nhưng
nặng, cần phòng ngừa trong các trường hợp mổ lớn, nằm lâu. Theo dõi và phát
hiện để xử lí sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
13. PHẪU THUẬT TÁI TẠO BẰNG VẠT CƠ THẲNG
BỤNG TỰ DO CÓ SỬ DỤNG VI PHẪU
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hóa chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên, việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
- Vạt cơ thẳng bụng
(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous - TRAM) bao gồm:
- Cơ thẳng bụng đóng
vai trò là cuống của vạt, nguồn cấp máu cho cơ thẳng bụng chính là nguồn nuôi
vạt
- Phần da và mỡ ở bụng
dưới nằm theo hướng ngang bụng là chất liệu chính của vạt sử dụng để tạo hình
- Vạt TRAM có cuống có
nhược điểm là cấp máu bởi mạch thượng vị trên, nguồn cấp máu đôi khi không đủ
với tuyến vú lớn. Vạt TRAM tự do, nối vi phẫu mạch thượng vị dưới sâu và mạch
vú trong hoặc mạch ngực lưng giúp làm tăng cấp máu cho vạt.
- Cần lưu ý biến chứng
sổ bụng sau phẫu thuật vì việc lấy cơ thẳng bụng gây ra điểm yếu đáng kể với
thành bụng, cộng thêm có nhiều khó khăn do phải thực hiện kỹ thuật khâu nối vi
phẫu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho BN có vú
to hoặc trung bình
- Đủ mô vùng bụng.
- Đã sử dụng phương
pháp khác không thành công.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mắc các bệnh lý toàn
thân nặng nề: tim mạch, hô hấp,
- Không chịu được phẫu
thuật nặng nề
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Tiền sử mổ vùng bụng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
2-5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Lấy vạt vi
phẫu
- Đường rạch dưới: 2 cm
trên mu, đi qua gai chậu trước trên
- Đường rạch trên: Ngay
trên giới hạn trên của rốn
- Hai đường gặp nhau ở
vị trí tương ứng trên đường nách trước
- Phẫu tích vạt trên:
+ Đi chếch lên trên để
lấy được nhiều mô mỡ và giữ được các mạch xuyên
+ Ở đường giữa chỉ đi
đến mũi ức
+ Sang bên lên qua bờ
sườn khoảng 2cm
- Phẫu tích vạt dưới:
phẫu tích thẳng xuống đến khi gặp cân
- Rạch vòng tròn quanh
rốn
- Nâng vạt:
+ Bên có cuống: phẫu
tích từ ngoài vào đến khi gặp các mạch xiên ở bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Bên đối diện: phẫu
tích đến đường giữa
+ Phẫu tích thành bụng
phía trên cân lên phía trên, đến bờ sườn
+ Nên để lại 1-2cm phần
trước bên của cân cơ thẳng bụng
+ Rạch xuống phía dưới
đường cung khoảng 3 cm. Tại đây bộc lộ và bảo tồn mạch thượng vị dưới. cắt
ngang cơ thẳng bụng cùng với cân trước tại đây. Phẫu tích bó mạch thượng vị sâu
dưới.
+ Đánh dấu rốn và bao
bọc rốn bởi tổ chức mỡ dưới da.
+ Rạch bao cơ thẳng
bụng
+ Bộc lộ và thắt bó
mạch thượng vị trên
+ Cắt nhánh TK liên
sườn cao nhất (để cơ bị teo nhỏ sau này). TK này tìm ở phía dưới bờ sườn.
+ Loại bỏ vùng IV. Đánh
giá thể tích
- Bộc lộ bó mạch vú
trong bên vú đã cắt bỏ
+ Phẫu tích cơ ngực bộc
lộ xương sườn số IV
+ Cắt đầu trong sụn
sườn IV để bộc lộ bó mạch
- Khâu nối mạch vi phẫu
giữa cuống nhận là bó mạch thượng vị sâu dưới và bó cho là vú trong. Kiểm tra
lưu thông
- Có thể bộc lộ mạch
ngực lưng và nối mạch thượng vị sâu dưới với mạch ngực lưng.
- Đóng bụng:
+ Khâu đường cung vào
đầu cắt của cân cơ thẳng bụng phía dưới bằng chỉ không tiêu 2/0 (Mersilene) mũi
rời
+ Sử dụng mesh
polypropylene (Marlex mesh) loại này chịu đựng tốt, không tiêu, giá rẻ.
+ Gấp nếp 1cm, khâu bờ
ngoài bằng Mersilene 2/0 mũi rời chữ X. Cần lấy đủ cả cân cơ chéo ngoài và
trong
+ Bờ bên đối diện của
tấm mesh được khâu vào giữa cân cơ thẳng bụng bên kia sau khi kéo thành bụng
với mức độ căng vừa phải
+ Ở phần giữa của tấm
mesh: khâu cố định bờ trong của cân cơ thẳng bụng vào tâm mesh bằng các mũi chỉ
chữ X rời. Hai đầu có thể khâu vắt.
+ Cắt miếng nhỏ hình
elip của miếng mesh phía trên rốn để lôi rốn lên.
+ Đặt 2 dẫn lưu hướng
ra 2 bên.
+ Khâu dồn và loại bớt
mỡ vạt trên để tránh tai chó.
6.2. Bước 2: Tái tạo
tuyến vú
+ Quay vạt và bình
chỉnh để tạo bầu vú như ý
+ Loại bỏ tưới máu kém
nếu cần
+ Vùng 2: da được loại
bỏ biểu bì và khâu treo cố định vào thành ngực. Cần ước tính lượng mô cần loại
bỏ bằng cách so sánh với tuyến vú bên đối diện (thể tích, các mốc giải phẫu)
trước mổ với người bệnh ở tư thế đứng.
+ Đặt dẫn lưu tại chỗ.
+ Khâu da của vạt với
da thành ngực.
+ Núm vú có thể tái tạo
ngay hoặc 3-6 tháng sau.
6.3. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Huyết khối động tĩnh
mạch sau mổ
- Theo dõi sát tình
trạng vạt, phát hiện sớm các biến chứng huyết khối để xử lí cấp cứu.
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Nhồi máu phổi
- Biến chứng ít nhưng
nặng, cần phòng ngừa trong các trường hợp mổ lớn, nằm lâu. Theo dõi và phát
hiện để xử lý sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
14. PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ DA HOẶC UNG
THƯ HẮC TỐ TẠI VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Đây là các tổn thương
ác tính tại da vú, bao gồm hai loại chính: Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal
cell Carcinoma) và ung thư hắc tố (Melanome). Cũng như các ung thư da biểu hiện
tại các vị trí khác, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. Đối với ung thư
tế bào đáy, chỉ cần cắt rộng u với diện cắt an toàn khoảng 0,5 cm. Đối với ung
thư hắc tố, cần lấy rộng u với diện cắt an toàn 2 cm và vét hạch nách. Phẫu
thuật này tương tự như phẫu thuật bảo tồn ung thư biểu mô tuyến vú có kèm tạo
hình hoặc không.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư da, ung thư
hắc tố tại vú chưa có di căn xa với mục tiêu điều trị triệt căn
- Ung thư da, ung thư
hắc tố tại vú đã di căn xa, u nguyên phát vỡ loét, chảy máu phẫu thuật với mục
đích điều trị triệu chứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh.
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3 Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
Ung thư hắc tố
- Thì 1: vét hạch nách
+ Rạch da theo nếp lằn
nách hoặc theo đường rạch kết hợp cắt rộng u
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u
+ Rạch da như thiết kế
+ Lấy rộng u cách rìa
tổn thương > 2cm
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Cầm máu
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
Ung thư tế bào đáy:
+ Rạch da như thiết kế
+ Lấy rộng u cách rìa
tổn thương > 1 cm
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Cầm máu
6.2. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
3. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
15. PHẪU THUẬT CẮT 1 PHẦN TUYẾN VÚ (BẢO
TỒN) UNG THƯ VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Với sự phát triển của
các chương trình sàng lọc và các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư vú, ngày
càng có nhiều người bệnh ung thư vú được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.
Phẫu thuật kinh điển
cắt tuyến vú triệt căn kết hợp vét hạch nách để lại nhiều biến chứng và tổn
thương tâm lý cho người bệnh, trong khi phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ bổ trợ đã
được chứng minh là tương đương với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú về mặt sống
thêm.
Ngày nay, phẫu thuật
bảo tồn trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được
thực hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư tuyến vú
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
hoặc sinh thiết hạch cửa
+ Rạch da theo nếp lằn
nách hoặc theo đường rạch kết hợp cắt rộng u
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3 hoặc sinh thiết hạch cửa
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u
+ Rạch da như thiết kế
+ Lấy rộng u bao gồm
da, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of surgery.
Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
16. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BẰNG CÁC VẠT TẠI
CHỖ
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hóa chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Song song bên
cạnh việc điều trị bệnh ung thư, người bệnh có nhu cầu tái tạo tuyến vú đã cắt
bỏ ngày càng tăng.
Tái tạo tuyến vú có thể
thực hiện cùng thì cắt vú hoặc tái tạo thì 2 sau khi đã điều trị xong. Người
bệnh có thể được tái tạo bằng hai nhóm chất liệu chính là vật liệu độn nhân tạo
và các vạt tự thân. Vạt tự thân có thể là vạt từ xa hoặc vạt lân cận tại chỗ.
Một số vạt tại chỗ có thể được sử dụng để tái tạo vú như vạt nhánh xuyên động
mạch gian sườn bên (lateral intercostal artery perforator - LICAP), vạt nhánh
xuyên động mạch gian sườn trước (anterior intercostal artery perforator -
AICAP), vạt nhánh xuyên động mạch vú trong (internal mammary artery perforator
- IMAP).
Đặc điểm chung của các
vạt da cơ có cuống mạch xuyên là thể tích vạt nhỏ, đôi khi không đảm bảo được
thể tích tuyến vú tái tạo mong muốn, có thể kết hợp với túi độn. Ngoài ra,
trong phẫu thuật bảo tồn tại một số vị trí đặc biệt, khi cắt bỏ một phần thể tích
tuyến vú lớn có thể kết hợp các vạt tại chỗ này để bù lấp khuyết hổng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho BN có vú
nhỏ
- Đã sử dụng phương
pháp khác không thành công
- Có thể sử dụng kết
hợp tạo hình kết hợp đặt túi nếu thể tích ko đủ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tuyến vú lớn
- Ung thư vú tiến triển
lan rộng tại chỗ
- Đã phẫu thuật có sẹo
lớn vùng cho vạt
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng: 01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 2
- 5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Cắt toàn
bộ tuyến vú triệt căn biến đổi, có thể tiết kiệm da hoặc không
- Đối với người bệnh đã
cắt tuyến vú, thực hiện tách khoang giữa thành ngực với da và tổ chức dưới da,
chuẩn bị cho thì tiếp theo khi đưa vạt vào vị trí khoang.
6.2 Bước 2: Lấy vạt tại
chỗ
Tuỳ vào việc chọn vạt
có nhánh xuyên nào cấp máu, sẽ cần đặt tư thế và đường rạch da khác nhau. Ở đây
chúng tôi đưa ra ví dụ quy trình trường hợp lấy vạt nhánh xuyên động mạch gian
sườn bên:
- Người bệnh nằm
nghiêng
- Rạch da hình múi cam
vùng lưng
- Giải phóng 2 vạt da
lên trên và xuống dưới, lấy cả tổ chức mỡ để đảm bảo đủ thể tích mỡ để tái tạo
vú sau này
- Bộc lộ, tìm nhánh
xuyên của động mạch gian sườn bên
- Bóc tách vạt da mỡ
được cấp máu bởi nhánh xuyên động mạch gian sườn bên, hạn chế tổn thương cơ và
mạch khi phẫu tích nhánh xuyên.
- Xoay đưa vạt ra
trước.
- Cầm máu kỹ vùng lấy
vạt.
6.3. Bước 3: Tái tạo
tuyến vú
- Định vị vị trí của
vạt da mỡ có cuống mạch, đánh giá kích thước và vị trí của vạt so với vú đối
diện
- Có thể kết hợp với
đặt túi ngực nếu không đủ thể tích
- Khâu cố định vạt vào
thành ngực
- Đặt dẫn lưu tại chỗ
- Khâu da của vạt với
da thành ngực
- Núm vú có thể tái tạo
ngay hoặc 3 - 6 tháng sau
6.4. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
7.21. Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
7.2.2. Nhiễm trùng vết
mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
7.2.3. Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
7.2.4. Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
17. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
CÁNH DƠI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư trên
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở các
phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Tiến hành
phẫu thuật
- Thì 1: vét hạch nách
hoặc sinh thiết hạch cửa
+ Rạch da theo nếp lằn
nách
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3 hoặc sinh thiết hạch cửa
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u kết
hợp tạo hình (Oncolasty)
+ Rạch da như thiết kế
vạt
+ Lấy rộng u: da, tổ
chức xung quanh u, đến cơ ngực
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Huy động mô vú 2 bên
lấp khuyết hổng
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
18. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
CHỮ B
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư trên ngoài.
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u ở các phần
tư khác nhau của vú.
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ thuật,
bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 1-3
giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Tiến hành
phẫu thuật
- Rạch da như hình vẽ
- Cắt bỏ rộng rãi khối
u
- Đặt clip đánh dấu
tumor bed
- Lấy các diện cắt làm
xét nghiệm
- Vào hố nách vét hạch
chặng 1, 2 kiểm tra hạch chặng 3 hoặc sinh thiết hạch cửa
- Chuyển vị trí quầng
núm vú
- Cầm máu
- Đặt dẫn lưu
- Khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
19. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
CHỮ T NGƯỢC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Vú phì đại, sa trễ.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư trên ngoài.
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
1-2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
hoặc sinh thiết hạch cửa.
+ Rạch da theo nếp lằn
nách
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3 hoặc sinh thiết hạch cửa.
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u kết
hợp tạo hình (Oncolasty)
+ Rạch da như thiết kế
vạt
+ Loại bỏ da vùng 1
giữa 2 hình bán nguyệt
+ Lấy rộng u ¼ dưới bao
gồm da, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Tuyến vú được bóc ra
khỏi thành ngực sau khi rạch nếp dưới vú
+ Xoay vạt 2 bên lấp
khuyết hổng, định hình lại tuyến
+ Chuyển vị trí quầng
vú
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
- Chú ý:
+ Sau phẫu thuật, tuyến
vú kích thước nhỏ đi, Vị trí phức hợp quầng núm vú nâng lên cao, để có được sự
cân đối 2 bên ta cũng phải thiết kế đường mổ như vậy ở bên đối diện.
+ Trong trường hợp vú
quá to hoặc sa trễ nhiều, vạt nuôi quầng núm vú quá dài (10-12 cm), kỹ thuật
này có tên là Thorek. phức hợp quầng núm vú có thể bị thiếu máu nuôi dưỡng, khi
sử dụng kỹ thuật ta có thể cắt bỏ phức hợp quầng núm vú và ghép lại ngay sau
đấy.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A. Chirurgie
du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
20. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
CHỮ J
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư dưới ngoài.
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ inh: 01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ
thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 1
- 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
+ Rạch da theo nếp lằn
nách
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u kết
hợp tạo hình (Oncolasty)
+ Rạch da như thiết kế
vạt
+ Loại bỏ da vùng 1
giữa 2 hình bán nguyệt
+ Lấy rộng u 1/4 dưới
ngoài bao gồm da, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Xoay vạt 2 bên lấp
khuyết hổng, định hình lại tuyến
+ Chuyển vị trí quầng
vú
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu
trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal, Peter
Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
21. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
CHỮ V
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư dưới trong.
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1- 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
+ Rạch da theo nếp lằn
nách
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u kết
hợp tạo hình (Oncolasty)
+ Rạch da quanh quầng
vú như thiết kế vạt
+ Loại bỏ da giữa 2
đường rạch
+ Lấy rộng u 1/4 dưới
trong theo hình kim tự tháp bao gồm da, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực
lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Xoay vạt 2 bên lấp
khuyết hổng, định hình lại tuyến
+ Chuyển vị trí quầng
vú
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
22. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
KHỐI TRÒN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư trên.
- Vú không sa trễ hoặc
sa trễ nhẹ (độ 1,2)
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1, BRCA2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
+ Rạch da theo nếp lằn
nách
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u kết
hợp tạo hình (Oncolasty)
+ Rạch da quanh quầng
vú như thiết kế vạt
+ Bóc tách tổ chức dưới
da qua vị trí u
+ Lấy rộng u đảm bảo
diện cắt an toàn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Huy động mô vú 2 bên
lấp khuyết hổng
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu
trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
23. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ VỚI CÁC
U Ở TRUNG TÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
một ổ nhưng tập trung tại trung tâm.
- Vú kích cỡ trung bình
hoặc lớn.
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1/2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1: Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
+ Rạch da theo nếp lằn
nách hoặc theo đường rạch kết hợp cắt rộng u
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u
+ Rạch da như thiết kế
+ Lấy rộng u bao gồm
da, phức hợp quần núm vú, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Chuyển vị trí quầng
vú, khâu cố định tuyến
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
24. BẢO TỒN VÀ PHỤC HỒI TUYẾN VÚ KIỂU
CUỐNG DƯỚI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bảo tồn
trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được thực
hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong vài thập niên gần
đây. Khuyết hổng để lại sau phẫu thuật cắt rộng u ảnh hưởng khá lớn đến hiệu
quả thẩm mỹ sau điều trị. Gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật tạo hình ung
thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn đề này, đặc biệt giúp ích
khi người bệnh phải xạ trị sau mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3cm
hoặc thể tích u/tuyến vú phù hợp.
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư trên.
- Vú phì đại sa trễ
nhiều.
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai 3 tháng đầu
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
- Có đột biến gen
BRCA1/2
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1: Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
hoặc sinh thiết hạch cửa
+ Rạch da theo nếp lằn
nách
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng 1,
2 và kiểm tra hạch chặng 3 hoặc sinh thiết hạch cửa
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u kết
hợp tạo hình (Oncolasty)
+ Rạch da như thiết kế
vạt
+ Lấy rộng u 1/4 trên
bao gồm da, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Cắt bỏ da quanh núm
vú và vị trí 1/2 dưới
+ Chuyển vị trí quầng
vú, khâu cố định tuyến
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
25. CHÍCH ÁP XE VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Là tổn thương ổ mủ ở vú
do nhiễm trùng hoặc do tắc sữa mà không được điều trị sớm, hoặc đã qua 1 đợt
điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH: Các áp xe đã
thành mủ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khối viêm đỏ
chưa thành mủ.
4. THẬN TRỌNG: Các trường
hợp áp xe vú do các nguyên nhân như lao vú, ung thư vú... có thể chảy mủ, rò
dịch, khó liền sau khi chích.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Cán bộ thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 Bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 1/4 đến 1/2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định
khối áp xe, tìm chỗ da mềm nhất. Tuỳ theo vị trí của khối áp xe mà có thể rạch
da ở vùng ranh giới quầng vú và tổ chức vú hoặc nếp lằn dưới của bầu vú để có
thể bảo đảm được tính thẩm mĩ của đường rạch. Nếu không thể làm được các đường
rạch thẩm mĩ thì có thể rạch da ngay trên khối áp xe đường rạch theo đường chéo
nan hoa với tâm là núm vú.
6.2. Bước 2: Gây tê tại
chỗ theo vị trí đã xác định bằng Lidocain 2%
6.3. Bước 3:
Sau khi rạch qua da và tổ chức dưới da, đi thẳng vào khối áp xe, tránh làm
nát các tổ chức xung quanh gây chảy máu. Dùng panh nhỏ hoặc đầu ngón tay trỏ
phá các vách của khối áp xe thông nhau để mủ chảy ra
6.4. Bước 4: Bơm rửa ổ áp
xe bằng dung dịch Oxy già rồi đến dung dịch povidone- iodine
6.5. Bước 5: Để da hở,
đặt gạc trong ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra ngoài và cầm máu, rút sau
12 giờ. Tùy kích thước
từng ổ áp xe có thể chèn gạc vuông hoặc gạc mèche với số lượng cụ thể
7. THEO DÕI
- Người bệnh được dùng
thuốc giảm đau và kháng sinh uống hoặc tiêm trong 5 đến 7 ngày, thuốc chống phù
nề.
- Theo dõi chảy máu tại
vết rạch.
8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu: chảy máu
tại vùng rạch da hoặc trong ổ áp xe, khâu chỗ chảy máu dùng tiếp kháng sinh
- Không thoát mủ: mở
thông lại, dùng kháng sinh tiêm
26. PHẪU THUẬT CẮT ÂM HỘ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt âm hộ là
phẫu thuật cắt toàn bộ âm hộ bao gồm vùng gò mu, các môi lớn, môi bé, tiền đình
xuống tận mép sau âm hộ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư âm hộ
- Vết trắng âm hộ điều
trị nội không kết quả
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Ung thư âm hộ giai đoạn
tiến xa xâm lấn trực tràng, niệu đạo và thành chậu.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
- Điều dưỡng/hộ sinh:
01
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 01 - 03 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Vết trắng âm hộ:
- Bước 1: Cắt bỏ hết da
vùng vết trắng âm hộ, không lấy tổ chức dưới da.
- Bước 2: Cầm máu bằng
dao điện.
- Bước 3: Khâu lại âm
hộ bằng chỉ tiêu hoặc không tiêu mũi rời.
6.2. Ung thư âm hộ:
- Bước 1: Đường rạch da
cắt hết toàn bộ 2 môi lớn, 2 môi bé, tiền đình và âm vật.
- Bước 2: Đường rạch
bên trong theo mép màng trinh. Lấy hết tổ chức liên kết bên dưới đến sát cân
xương chậu.
- Bước 3: Khâu lại tổ
chức dưới da bằng chỉ tiêu, khâu da chỉ không tiêu mũi rời.
- Bước 4: Có thể đặt
dẫn lưu dưới da.
6.3. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- Đặt sonde bàng quang
2 - 5 ngày
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương niệu đạo:
Mời chuyên khoa ngoại tiết niệt
- Tổn thương trực
tràng: Mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật:
Toác vết mổ thường do
nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2.
7.3 Tai biến muộn:
Hẹp lỗ âm đạo, giảm
khoái cảm và đau đớn khi quan hệ tình dục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt âm hộ + vét hạch bẹn, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 177 - 178.
27. PHẪU THUẬT CẮT BỎ ÂM VẬT
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt bỏ âm vật là kỹ
thuật cắt bỏ cơ quan sinh dục ngoài giống như dương vật với các mức độ khác
nhau ở người bệnh nữ có bệnh lý cường androgen gây phì đại âm vật.
2. CHỈ ĐỊNH:
Âm vật phì đại.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Bệnh lý toàn trạng nội
khoa chưa đủ điều kiện để phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG:
Tiền sử dị ứng thuốc
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 01-03 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bóc tách âm
vật
Bóc tách phần gốc của
âm vật qua niêm mạc bọc quanh âm vật.
6.2. Bước 2: Cắt âm vật
Dùng kéo hoặc dao cắt
thẳng góc trụ cương âm vật. Không nên cắt sâu hết phần âm vật mà chỉ cắt bớt
khối lượng và dây chằng âm vật để kéo xuống gần lỗ niệu đạo, để đảm bảo sinh lý
tình dục.
6.3. Bước 3: Cầm máu
6.4. Bước 4: Khâu niêm
mạc phủ mỏm cắt
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi chung như
người bệnh hậu phẫu
- Kháng sinh, giảm đau,
chống phù nề.
- Rút thông tiểu 5 ngày
sau mổ.
7.2. Xử trí tai biến
- Theo dõi các tai biến
sau mổ: chảy máu, tụ máu, phì đại âm vật tái phát.
- Tái khám sau 2 tuần,
2 tháng, 6 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Hội chứng tăng sản
thượng thận bẩm sinh, Dị dạng bẩm sinh - GS.TS Trịnh Văn Bào, Nhà xuất bản y
học 2004.
2.Phẫu thuật sản phụ
khoa - PGS.TS Phan Trường Duyệt, Nhà xuất bản y học 2015.
28. BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI
CĂN ÂM HỘ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bóc nhân ung
thư nguyên bào nuôi di căn âm hộ là phẫu thuật loại bỏ nhân di căn ở âm hộ.
2. CHỈ
ĐỊNH
- Nhân ung thư nguyên
bào nuôi di căn âm hộ vỡ chảy máu.
- Nhân ung thư nguyên
bào nuôi di căn âm hộ điều trị hóa chất không kết quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các nhân ung thư nguyên
bào nuôi quá to có nguy cơ gây thủng niệu đạo, trực tràng hoặc xâm lấn vào các
mạch máu lớn ở sàn chậu.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01- 02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 01 - 02 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Rạch dọc bề
mặt khối di căn, dùng thìa đặc nạo sạch hết các tổ chức di căn
6.2. Bước 2: Khâu lại vỏ
u bằng chỉ tiêu nhỏ
6.3. Bước 3: Chèn gạc nếu
rỉ máu
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương niệu đạo:
Mời chuyên khoa ngoại tiết niệt
- Tổn thương trực
tràng: Mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật:
Toác vết mổ thường do
nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2.
7.3. Tai biến muộn:
Hẹp lỗ âm đạo, giảm
khoái cảm và đau đớn khi quan hệ tình dục
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 164-165.
29. BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI
CĂN ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bóc nhân ung
thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo là phẫu thuật loại bỏ nhân di căn ở âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nhân ung thư nguyên
bào nuôi di căn âm đạo vỡ chảy máu.
- Nhân ung thư nguyên
bào nuôi di căn âm đạo điều trị hóa chất không kết quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các nhân ung thư nguyên
bào nuôi quá to có nguy cơ gây thủng niệu đạo, trực tràng hoặc xâm lấn vào các
mạch máu lớn ở sàn chậu.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Rạch dọc bề
mặt khối di căn, dùng thìa đặc nạo sạch hết các tổ chức di căn
6.2. Bước 2: Khâu lại vỏ
u bằng chỉ tiêu nhỏ
6.3. Bước 3: Chèn gạc nếu
rỉ máu
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương niệu đạo:
Mời chuyên khoa ngoại tiết niệt
- Tổn thương trực
tràng: Mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Toác vết mổ thường do
nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2.
7.3. Tai biến muộn
Hẹp lỗ âm đạo, giảm
khoái cảm và đau đớn khi quan hệ tình dục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 164-165.
30. BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI
CĂN CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bóc nhân ung
thư nguyên bào nuôi di căn cổ tử cung là phẫu thuật loại bỏ nhân di căn ở cổ tử
cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nhân ung thư nguyên
bào nuôi di căn cổ tử cung vỡ chảy máu.
- Nhân ung thư nguyên
bào nuôi di căn cổ tử cung điều trị hóa chất không kết quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các nhân ung thư nguyên
bào nuôi quá to có nguy cơ gây thủng niệu đạo, trực tràng hoặc xâm lấn vào các
mạch máu lớn ở sàn chậu.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Rạch dọc bề
mặt khối di căn, dùng thìa đặc nạo sạch hết các tổ chức di căn
6.2. Bước 2: Khâu lại vỏ
u bằng chỉ tiêu nhỏ
6.3. Bước 3: Chèn gạc nếu
rỉ máu
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương niệu đạo:
Mời chuyên khoa ngoại tiết niệt
- Tổn thương trực
tràng: Mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Toác vết mổ thường do
nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2.
7.3 Tai biến muộn
Chít hẹp cổ tử cung gây
ứ máu kinh: Nong cổ tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 164-165.
31. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT 2 PHẦN PHỤ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật nội soi
cắt 2 phần phụ là một phương pháp điều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ buồng trứng
và vòi trứng qua nội soi ổ bụng.
- Hiện nay, nội soi
đang dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt, bóc u buồng trứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- U buồng
trứng ở người bệnh đã mãn kinh
- U nhầy buồng trứng
- Xoắn phần phụ có biến
chứng hoại tử
- Ung thư vú có chỉ
định cắt buồng trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối:
- Các bệnh nội
khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Khối u buồng trứng
quá to.
- Khối u dính nhiều,
phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Ung thư buồng trứng.
3.2. Chống chỉ định
tương đối:
Người bệnh đang trong
chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sỹ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sỹ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng
khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông).
6.2. Bước 2: Kiểm tra
buồng trứng, vòi TC, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử
cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá khối u buồng
trứng: kích thước, số lượng, vị trí, mặt ngoài của khối u buồng trứng, đánh giá
mức độ dính vào các tạng xung quanh.
- Quan sát kỹ buồng
trứng đối diện.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính, tránh để khối u bị vỡ.
- Hội chẩn chuyên khoa
Giải phẫu bệnh và chuyên khoa Ung thư phụ khoa trong trường hợp nghi ngờ là u
nhầy BT hoặc ung thư buồng trứng.
- Nếu dính nhiều tiên
lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở
6.3. Bước 3: Cắt phần
phụ.
- Dùng dao 2
cực cặp và đốt cuống mạch và dây chằng: bao gồm cuống thắt lưng - buồng trứng,
bờ trên dây chằng rộng dọc theo phần phụ, dây chằng tử cung - buồng trứng và
gốc vòi tử cung.
- Dùng kéo hoặc dao một
cực cắt cuống dây chằng thắt lưng buồng trứng và dây chằng rộng.
Chú ý:
- Nếu khối u
to, có thể chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên.
- Kiểm tra buồng trứng
bên đối diện.
- Trong trường hợp có
chỉ định cắt hai phần phụ thì cắt phần phụ còn lại theo cách tương tự như mô tả
ở trên.
- Nếu nghi ngờ khối u
là ung thư buồng trứng thì cần hội chẩn chuyên khoa Ung thư phụ khoa, Giải phẫu
bệnh và xử trí theo tổn thương.
- Sinh thiết buồng
trứng bên đối diện trong trường hợp hội chẩn GPBL là ung thư buồng trứng ở
người bệnh trẻ tuổi, chưa có con.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh
phẩm
Lấy bệnh phẩm qua túi
và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ
bụng vùng tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện bóc nang xem có
chảy máu không, nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Tháo CO2,
rút 2 Trocar ở hố chậu trước, Trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
6.6. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Tụ máu lỗ chọc
Trocar: Tùy mức độ có thể băng ép hoặc khâu lại.
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch,... phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Viêm phúc mạc sau mổ
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
- Suy buồng
trứng sớm, suy giảm khả năng sinh sản.
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 120 - 122
32. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT MẠC NỐI LỚN
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt bỏ
mạc nối lớn qua nội soi
2. CHỈ ĐỊNH
Ung thư buồng trứng ở
giai đoạn IA, người bệnh còn trẻ, còn nguyện vọng sinh con. Khối u nhỏ, phần
dịch nhiều, phần đặc ít.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư buồng trứng
muộn hơn giai đoạn IA.
- Người bệnh lớn tuổi,
đã đủ con
- Khối u to, nhiều phần
đặc, dính nhiều vào các tạng xung quanh.
- Các trường hợp có
chống chỉ định mổ nội soi.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xe phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Chọc Trocar 10 ở dưới
hoặc trên rốn và 03 Trocar trên gai chậu trước trên và trên mu.
- Bơm CO2 ổ bụng đến
áp lực 12mmHg
- Đưa đèn soi đánh giá
toàn bộ ổ bụng, lấy dịch ổ bụng hoặc rửa ổ bụng, lấy dịch gửi tế bào học.
6.2. Bước 2: Thăm dò ổ
bụng:
- Thăm khám đánh giá
tình trạng khối u buồng trứng
- Đánh giá tình trạng
buồng trứng và vòi trứng bên đối diện, tình trạng xâm lấn của khối u vào các
tạng xung quanh như trực tràng, bàng quang, gan lách, ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc ổ bụng, vòm hoành.
6.3. Bước 3: Cắt u:
- Cắt u buồng trứng,
tránh làm vỡ u.
- Kiểm tra buồng trứng
bên đối diện. Nếu có tổn thương nghi ngờ thì sinh thiết.
6.4. Bước 4: Cắt mạc
nối lớn bằng dao hàn mạch.
6.5. Bước 5: Đóng bụng
- Kiểm tra cầm máu.
- Tháo CO2 và rút
Trocar, khâu lỗ chọc Trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
- Tai biến do chọc
Trocar:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
-Tai biến liên quan đến
thao tác:
+ Chảy máu trong và sau
mổ: phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu.
+ Tổn thương đường tiêu
hóa: ruột, đại tràng, trực tràng.
+ Tổn thương đường tiết
niệu: bàng quang, niệu quản.
+ Nhiễm trùng sau mổ:
kháng sinh toàn thân.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm
gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ
lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3 Tai biến muộn: Tắc ruột
sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 120-122.
33. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN
TOÀN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt
tử cung hoàn toàn là một phương pháp điều trị ngoại khoa để cắt bỏ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- U xơ cơ tử cung.
- Bệnh tuyến cơ tử cung
điều trị nội khoa không kết quả.
- Quá sản niêm mạc tử
cung điều trị nội khoa không kết quả.
- Rong kinh, rong huyết
điều trị nội khoa không kết quả.
- Tổn thương cổ tử
cung: CIN II, CIN III, CIS.
- Ung thư niêm mạc tử
cung giai đoạn I, II.
- Sau nạo thai trứng có
chỉ định cắt tử cung, bệnh u nguyên bào nuôi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chống
chỉ định mổ nội soi.
- Tử cung kích thước
quá to
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 01-03 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Đặt cần nâng tử cung
- Sát trùng, đặt van âm
đạo
- Kẹp CTC bằng kèm
Pozzi ở vị trí 12h, đo buồng tử cung.
- Đặt cần nâng vào
buồng TC, đẩy hẳn nắp cần nâng vào túi cùng âm đạo để thuận lợi cho đẩy tử cung
theo ý của phẫu thuật viên.
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong
bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn, cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg).
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5)
- Chọc 2 Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông) và 1 Trocar phẫu thuật ở trên mu
(tốt nhất là các Trocar cách nhau > 8 cm).
6.2. Bước 2: Thăm dò
toàn bộ ổ bụng
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá lại khả năng
có thể tiếp tục phẫu thuật nội soi hay phải chuyển sang mổ mở cắt tử cung.
6.3. Bước 3: Đốt và cắt
2 dây chằng tròn.
6.4. Bước 4: Đốt và cắt 2
dây chằng thắt lưng - buồng trứng hoặc 2 dây chằng tử cung - buồng trứng nếu để
lại buồng trứng (có thể cắt cả 2 vòi tử cung).
6.5. Bước 5: Cắt động
mạch tử cung
- Mở lá phúc mạc ở túi
cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp.
- Đốt và cắt 2 động
mạch tử cung.
6.6. Bước 6: Cắt rời tử
cung khỏi âm đạo.
6.7. Bước 7: Lấy bệnh
phẩm qua đường âm đạo
6.8. Bước 8: Khâu lại
mỏm âm đạo: qua đường âm đạo hoặc qua nội soi.
6.9. Bước 9: Kiểm tra:
- Cầm máu
- Rửa bụng
- Kiểm tra niệu quản,
bàng quang, trực tràng
6.10. Bước 10: Rút các
Trocar và khâu các lỗ chọc.
6.11. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài xoang bụng hay qua các khe
hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô dưới da.
- Tai biến do chọc
Trocar:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
+ Chảy máu trong mổ
chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch
máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn, phải mở bụng để giải quyết
các trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
Tắc ruột sau mổ: mổ tắc
ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr 79-80.
34. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TRIỆT
CĂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt toàn
bộ tử cung, 1/3 trên âm đạo, tổ chức thành bên vùng đáy chậu và các hạch bạch
huyết thành bên hố chậu (việc cắt hay để lại hai buồng trứng tùy thuộc vào tuổi
người bệnh) qua nội soi để điều trị ung thư cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH: Ung thư cổ
tử cung giai đoạn IA2 hoặc IB1.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư cổ tử cung từ
giai đoạn IB2 trở lên.
- Người bệnh có chống
chỉ định phẫu thuật nội soi.
4. THẬN TRỌNG
- Tử cung kích thước
quá to.
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xe phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong
bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn, cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5)
- Chọc 2 Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông) và 1 Trocar phẫu thuật ở trên mu
(tốt nhất là các Trocar cách nhau > 8 cm).
6.2. Bước 2: Thăm dò
toàn bộ ổ bụng
Đánh giá toàn bộ ổ
bụng, lấy dịch ổ bụng hoặc rửa ổ bụng lấy dịch gửi tế bào học.
6.3. Bước 3: Vét hạch:
- Cắt dây chằng tròn
càng xa tử cung càng tốt.
- Cắt dây chằng tử cung
- buồng trứng, nếu có chỉ định cắt buồng trứng thì cắt dây chằng thắt lưng -
buồng trứng.
- Mở phúc mạc song song
với hướng đi của động mạch chậu ngoài.
- Bộc lộ niệu quản cho
tới chỗ đổ vào bàng quang.
- Vét hạch chậu dọc
theo động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, dưới tĩnh mạch chậu ngoài cho
tới hố bịt đến dây thần kinh bịt, giới hạn trên là chỗ phân nhánh của động mạch
chậu.
- Vét hạch cạnh động
mạch chủ nếu có chỉ định.
6.4. Bước 4: Cắt tử
cung triệt căn:
- Cắt lá phúc mạc ở túi
cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp
- Cắt động mạch tử cung
ở vị trí phân nhánh của động mạch hạ vị
- Cắt 2 dây chằng tử cung
- cùng, đẩy trực tràng xuống
- Cắt tử cung hoàn toàn
và 1/3 trên âm đạo
- Khâu mỏm âm đạo (qua
nội soi hoặc đường âm đạo)
6.5. Bước 5: kiểm tra ổ
bụng:
- Kiểm tra cầm máu,
kiểm tra niệu quản, bàng quang
- Tháo CO2 và rút
Trocar, khâu lỗ chọc Trocar.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
- Tai biến do chọc
Trocar:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương đường tiêu
hóa: hội chẩn chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
+ Tổn thương đường tiết
niệu: hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu.
+ Tổn thương mạch máu:
dễ tổn thương trong khi vét hạch, hội chẩn chuyên khoa ngoại mạch máu.
- Nhiễm trùng sau mổ:
Kháng sinh toàn thân.
- Chảy máu trong mổ chiếm
khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch máu
nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn, phải mở bụng để giải quyết các
trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
Viêm phúc mạc sau mổ: hiếm gặp,
phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại
để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu 2 bên, Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 71-72.
35. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt tử cung
hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồm thân tử cung, cổ
tử cung, có thể cắt hoặc để lại hai phần phụ.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Bệnh lý liên quan
đến sản khoa
Hầu hết trong phẫu
thuật cấp cứu sản khoa thường có chỉ định cắt tử cung bán phần, tuy nhiên trong
một số trường hợp đặc biệt phải có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn:
- Rau tiền đạo trung
tâm, rau bám chặt, rau cài răng lược xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà
thắt động mạch hạ vị không cầm máu được.
- Vỡ TC ở đoạn dưới TC
và CTC
- Thai ở ống cổ tử cung
bị sảy, chảy máu, sau khi can thiệp các thủ thuật cầm máu như khâu vòng CTC,
chèn bóng… mà không có kết quả.
2.2. Bệnh lý liên quan
đến phụ khoa
- U xơ cơ TC.
- Bệnh tuyến cơ tử cung
điều trị nội khoa không kết quả.
- Quá sản nội mạc tử
cung điều trị nội không kết quả.
- Rong kinh, rong huyết
điều trị nội không kết quả.
- Một số bệnh lý tiền
ung thư và ung thư của bộ phận sinh dục (cổ tử cung, tử cung, vòi tử cung,
buồng trứng, u nguyên bào nuôi, chửa trứng lớn tuổi…)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định trong
một số trường hợp bệnh lý toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật,
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 01-03 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
- Thường sử dụng đường
rạch Pfannenstiel.
- Đối với trường hợp
cấp cứu, có sẹo mổ cũ đường dọc hoặc tiên lượng phẫu thuật khó khăn thì sử dụng
đường trắng giữa dưới rốn.
6.2. Bước 2: Cắt các
dây chằng
- Kẹp và cắt dây chằng
tròn.
- Kẹp và cắt dây chằng
thắt lưng - buồng trứng trong trường hợp cắt 2 phần phụ hoặc 2 dây chằng tử
cung - buồng trứng nếu bảo tồn buồng trứng.
- Khâu lại các cuống
mạch và mỏm cắt.
6.3. Bước 3: Tách và
cắt phúc mạc tử cung - bàng quang, phúc mạc mặt sau
- Dùng kéo mở phúc mạc
ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung.
- Dùng gạc đẩy phúc mạc
xuống sâu, giúp đẩy bàng quang xuống, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo
trước.
- Tách phúc mạc sau tới
ngang dây chằng TC - cùng
6.4. Bước 4: Cặp các
cuống mạch đi vào tử cung
- Cặp các động mạch tử
cung từng bên. Cắt và khâu cuống mạch
- Cặp nhánh động mạch
cổ TC, cắt và khâu cuống mạch.
6.5. Bước 5: Cắt dây
chằng tử cung - cùng.
- Kéo tử cung ra trước,
bộc lộ hai dây chằng tử cung - cùng và mặt sau cổ tử cung.
- Cắt hai dây chằng tử
cung - cùng gần chỗ bám ở cổ tử cung
6.6. Bước 6: Cắt âm đạo
- Tay trái phẫu thuật
viên kéo mạnh tử cung lên trên, tay phải dùng kéo mở cùng đồ sau hoặc cùng đồ
trước.
- Dùng kẹp cặp mép âm
đạo để giữ.
- Tiếp tục cắt vòng
quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía sau sang phải, ra trước và
qua trái.
6.7. Bước 7: Đóng âm
đạo, phủ phúc mạc mỏm cắt
- Khâu thành âm đạo
bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X.
- Phủ phúc mạc mỏm cắt
6.8. Bước 8: Kiểm tra ổ
bụng
Lau bụng và kiểm tra
các cuống mạch, kiểm tra bàng quang, niệu quản
6.9. Bước 9: Đóng thành
bụng theo các lớp giải phẫu
6.10. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- Đặt sonde bàng quang
2-5 ngày
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo
Chăm sóc:
- Vệ sinh âm hộ âm đạo,
tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên.
- Ngồi dậy sớm để tránh
biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng, dính.
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương niệu đạo,
bàng quang: Mời chuyên khoa ngoại tiết niệt
- Tổn thương trực
tràng: Mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
- Tổn thương các mạch
máu: Mời chuyên khoa mạch máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
thể do tuột chỉ hoặc lỏng nút buộc. Dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng
thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích
cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: Sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
- Tắc mạch vùng hố chậu
hoặc tĩnh mạch chi dưới
7.3. Tai biến muộn:
Rò bàng quang - mỏm cắt
âm đạo: phẫu thuật đóng rò
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr 81-83.
Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng cổ điển, Phẫu thuật Sản
Phụ khoa, trang 536 - 542.
36. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TRIỆT CĂN
(WERTHEIM)
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt toàn
bộ tử cung, 1/3 trên âm đạo, tổ chức thành bên vùng đáy chậu và các hạch bạch
huyết thành bên hố chậu (việc cắt hay để lại hai buồng trứng tùy thuộc vào tuổi
người bệnh) để điều trị ung thư cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư cổ tử cung
giai đoạn IA2 đến IIA.
- Ung thư cổ tử cung
giai đoạn II đã điều trị tia xạ tiền phẫu có thể phẫu thuật được.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Ung thư cổ tử cung từ
giai đoạn IIB trở lên.
4. THẬN TRỌNG:
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 - 03 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 02-03 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Mở bụng:
- Mở bụng đường trắng
giữa dưới rốn, có thể kéo lên trên rốn nếu cần
- Thăm dò toàn bộ ổ
bụng.
- Lấy dịch ổ bụng hoặc
rửa ổ bụng, lấy dịch gửi tế bào học.
6.2. Thì 2: Vét hạch
chậu
- Cắt dây chằng tròn
càng xa tử cung càng tốt, sát về phía thành chậu
- Cắt dây chằng tử cung
- buồng trứng, nếu có chỉ định cắt buồng trứng thì cắt dây chằng thắt lưng -
buồng trứng
- Mở phúc mạc song song
với hướng đi của động mạch chậu ngoài
- Bộc lộ niệu quản tới
chỗ đổ vào bàng quang.
- Vét hạch chậu dọc
theo động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài, dưới tĩnh mạch chậu ngoài cho
tới hố bịt đến dây thần kinh bịt, giới hạn trên là chỗ phân nhánh của động mạch
chậu.
6.3. Thì 3: Cắt tử cung
triệt căn:
- Cắt lá phúc mạc ở túi
cùng trước, đẩy bàng quang xuống thấp
- Cắt động mạch tử cung
ở vị trí phân nhánh của động mạch hạ vị
- Cắt 2 dây chằng tử
cung - cùng, đẩy trực tràng xuống
- Cắt tử cung hoàn toàn
và 1/3 trên âm đạo
- Khâu mỏm âm đạo.
6.4. Thì 4: Đóng bụng:
- Kiểm tra cầm máu,
kiểm tra niệu quản, bàng quang
- Chèn vật liệu cầm máu
vào vị trí vét hạch.
- Đóng bụng theo các
lớp giải phẫu
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong mổ.
Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
- Tổn thương đường tiêu
hóa: hội chẩn chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
- Tổn thương đường tiết
niệu: Hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3 Tai biến muộn: Tắc ruột
sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật Wertheim, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản,
tr 77-78.
37. PHẪU THUẬT HẠCH GÁC CỬA TRONG SẢN
PHỤ KHOA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hạch gác cửa
(Sentinel lymph node) là hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết và có nguy
cơ di căn cao nhất từ khối u nguyên phát.
- Đây là kỹ thuật hiện
đại giúp đánh giá chính xác tình trạng di căn hạch, làm cơ sở để cá thể hóa
điều trị cho người bệnh.
- Phẫu thuật giúp tránh
các biến chứng cấp và mãn tính do vét hạch hệ thống gây ra như: nhiễm trùng,
phù bạch mạch, nang bạch huyết, tổn thương mạch máu/thần kinh mà vẫn đảm bảo
nguyên tắc điều trị ung thư.
- Kỹ thuật có thể thực
hiện thông qua mổ mở, nội soi truyền thống hoặc nội soi có Robot hỗ trợ.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Ung thư cổ tử
cung:
- Giai đoạn I theo FIGO
2018 (IA1 có xâm nhập khoang mạch bạch huyết, IA2, IB1).
- Cân nhắc giai đoạn
IB2, IIA1 (khuyến cáo thực hiện tối ưu khi kích thước u không quá 2 cm).
2.2. Ung thư nội mạc tử
cung:
- Ung thư nội mạc tử
cung giai đoạn I và II.
2.3. Ung thư âm hộ:
- Giai đoạn I thỏa mãn
đồng thời các điều kiện: kích thước khối u < 4 cm; xâm lấn mô đệm > 1 mm;
tổn thương đơn ổ; không có di căn hạch trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư giai đoạn
tiến xa tại vùng hoặc đã có di căn xa.
- Đối với ung thư âm
hộ: Không chỉ định cho giai đoạn Tis, T1A hoặc giai đoạn II trở lên.
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng với các chất chỉ thị màu, chất phóng xạ hoặc chất huỳnh quang (ICG) dùng
để phát hiện hạch.
- Người bệnh già yếu
hoặc mắc các bệnh lý nội khoa nặng, không đảm bảo điều kiện phẫu thuật và gây
mê hồi sức.
4. THẬN TRỌNG:
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, khí CO2
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Phẫu thuật sinh
thiết hạch cửa trong ung thư cổ tử cung
Thì 1: Tiêm chất
chỉ thị để phát hiện hình hạch cửa.
- Đặt người bệnh ở tử
thế sản khoa, tiêm chất chỉ thị mầu hoặc chất đồng vị phóng xạ hoặc ICG vào
khối u cổ tử cung (2 hoặc 4 vị trí), vị trí nông và/hoặc sâu.
Thì 2: Mở bụng
đường trắng giữa dưới rốn
Thì 3: Thăm dò,
phát hiện hạch cửa lập bản đồ hạch. Kiểm tra ổ bụng tìm hạch cửa:
- Mở phúc mạc vách
chậu, quan sát hạch bắt màu thuốc chỉ thị màu hoặc phát hiện bằng các đầu dò
phát hiện tia gamma hoặc dùng ánh sáng gần với bước sóng hồng ngoại nếu dùng
chất ICG. Chú ý phẫu tích kỹ hạch cạnh parametre, hố bịt, dọc mạch chậu trong,
chậu ngoài.
- Phẫu tích lấy hạch
cửa. Một số trường hợp có thể kết hợp 2 loại chất chỉ thị để tăng độ nhạy của
việc phát hiện hạch cửa.
- Cân nhắc sinh thiết
tức thì trong mổ (bằng cắt lạnh) hạch cửa và xử trí tùy thuộc theo kết quả xét
nghiệm: nếu hạch cửa có di căn, cần xạ trị +/- hóa trị sau mổ, trường hợp hạch
cửa không có di căn, tiến hành cắt tử cung triệt căn.
6.2. Phẫu thuật sinh
thiết hạch cửa trong ung thư nội mạc tử cung
Thì 1: Tiêm chất
chỉ thị để phát hiện hình hạch cửa.
Đặt người bệnh ở tử thế
sản khoa, tiêm chất chỉ thị màu hoặc chất đồng vị phóng xạ hoặc ICG vào khối cổ
tử cung (2 hoặc 4 vị trí), vị trí nông và/hoặc sâu.
Thì 2: Mở bụng theo
đường trắng giữa dưới rốn
Thì 3:Thăm dò,
phát hiện hạch cửa lập bản đồ hạch.
Kiểm tra ổ bụng tìm
hạch cửa:
- Mở phúc mạc vách
chậu, quan sát hạch bắt màu thuốc chỉ thị màu hoặc phát hiện bằng các đầu dò
phát hiện tia gamma hoặc dùng ánh sáng gần với bước sóng hồng ngoại nếu dùng
chất ICG. Chú ý phẫu tích kỹ hạch bạch huyết cạnh parametre, hố bịt, dọc mạch
chậu trong, chậu ngoài.
- Phẫu tích lấy hạch
cửa. Một số trường hợp có thể kết hợp 2 loại chất chỉ thị để tăng độ nhạy của
việc phát hiện hạch cửa.
- Cân nhắc sinh thiết
tức thì hạch cửa trong mổ (bằng cắt lạnh)
- Trường hợp không hiện
hình hạch cửa, có thể tiêm lại các thuốc nhuộm/chất chỉ thị hoặc vét hạch hệ
thống.
- Cắt tử cung toàn bộ,
hai vòi trứng; có thể bảo tồn buồng trứng khi đủ điều kiện
6.3. Phẫu thuật sinh
thiết hạch cửa trong ung thư âm hộ
Thì 1: Tiêm chất
chỉ thị để phát hiện hình hạch cửa.
Đặt người bệnh ở tư thế
sản khoa, tiêm chất chỉ thị màu hoặc chất đồng vị phóng vào khối u âm hộ thường
ở vị trí 2, 5, 7, 10 giờ. Quan sát sau 15 đến 30 phút.
Thì 2: Thăm dò,
phát hiện hạch cửa, lập bản đồ hạch. Kiểm tra hố bẹn tìm hạch cửa:
- Mở hố bẹn cùng bên
với tổn thương, tìm các hạch cửa.
- Phẫu tích lấy hạch
cửa, gửi sinh thiết tức thì bằng cắt lạnh. Một số trường hợp có thể kết hợp 2
loại chất chỉ thị để tăng độ nhạy của việc phát hiện hạch cửa.
- Trường hợp có di căn
hạch cửa: tiến hành vét hạch bẹn hệ thống kết hợp với phẫu thuật cắt âm hộ toàn
bộ. (quy trình cắt âm hộ toàn bộ, vét hạch).
- Trường hợp không di
căn hạch cửa: không vét hạch bẹn.
- Trường hợp không phát
hiện được hạch cửa: vét hạch bẹn hệ thống (theo quy trình phẫu thuật vét hạch
bẹn).
6. THEO DÕI SAU MỔ
- Các chỉ số sinh tồn:
theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, … trong 24 - 48 h đầu. Theo dõi các dấu
hiệu phản vệ với chất chỉ thị (ít gặp).
- Các tai biến, biến
chứng: của gây mê, của phẫu thuật:
+ Theo dõi sonde dẫn
lưu ổ bụng phát hiện chảy máu trong
+ Theo dõi vết mổ
+ Theo dõi nước tiểu
phát hiện các biến chứng tiết niệu
7. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Dị ứng với thuốc chỉ
thị: hiếm khi xảy ra. Nếu có các biểu hiện liên quan đến phản ứng phản vệ của
người bệnh: dừng phẫu thuật sinh thiết hạch cửa.
- Trong phẫu thuật: thì
lấy hạch cửa có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt, thì phẫu tích
tìm hạch cửa ở parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính
xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử lý kịp thời khâu vết rách tĩnh
mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng
quang.
- Chảy máu trong: theo
dõi dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại, cầm máu.
- Nhiễm trùng vết mổ:
là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật mở bụng nhiều hơn so với phẫu thuật nội
soi. Cần chăm sóc nặn dịch vết mổ hàng ngày,tránh ứ dịch, nếu có nhiễm khuẩn
phải cắt chỉ cách quãng hoặc tách vết mổ, rửa oxy già, kháng sinh, chống viêm...
- Huyết khối tĩnh mạch
sâu sau mổ: (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng...) có thể dẫn đến tắc mạch
phổi gây tử vong. Dự phòng bằng cách tiêm chống đông dự phòng và vận động sớm
sau mổ. Điều trị: chống đông, đeo tất áp lực, đặt màng ngăn tĩnh mạch chủ bụng
phòng huyết khối di chuyển dưới màn tăng sáng trong trường hợp huyết khối có
nguy cơ di chuyển.
38. SOI BUỒNG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN
1. ĐẠI CƯƠNG
Soi buồng tử cung chẩn
đoán là một thủ thuật đưa ống soi gắn camera vào buồng tử cung để chẩn đoán các
bệnh lý thuộc buồng tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ra máu sau mãn kinh
- Xuất huyết tử cung
bất thường không giải thích được
- Thăm dò buồng tử cung
trong vô sinh
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mang thai
- Chảy máu nhiều
- Nhiễm khuẩn nặng
đường sinh dục
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 Bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi...
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1/2 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Cặp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Thăm dò buồng tử cung
bằng thước đo
6.2. Bước 2:
- Đưa ống soi chẩn đoán
vào buồng tử. Nước muối sinh lý sẽ được bơm vào thông qua ống nội soi để làm
giãn tử cung cho dễ quan sát buồng tử cung, đánh giá ống cổ tử cung, buồng tử
cung, niêm mạc tử cung và 2 lỗ vòi trứng.
- Những dụng cụ khác sẽ
được đưa vào thông qua ống nội soi để làm sinh thiết hoặc thực hiện các thủ
thuật khác (nếu cần).
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng để đánh giá tổn thương thủng tử cung và xử trí
phù hợp theo tổn thương.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu (trên 30 phút), phải kiểm soát lượng
dịch vào và ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Nhiễm khuẩn: kháng
sinh dự phòng
7.3. Tai biến muộn
- Dính buồng tử cung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Soi
buồng tử cung chẩn đoán, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành
Phụ Sản, tr 98 - 100.
39. SOI BUỒNG TỬ CUNG SINH THIẾT
1. ĐẠI CƯƠNG
Soi buồng tử cung sinh
thiết là phẫu thuật đưa ống soi gắn camera vào buồng tử cung để thăm dò và chẩn
đoán các tổn thương trong buồng tử cung, từ đó sinh thiết hoặc nạo buồng tử
cung lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.
2. CHỈ ĐỊNH
- Xuất huyết tử cung
bất thường không giải thích được.
- Ra máu sau mãn kinh
mà hút buồng tử cung không lấy được bệnh phẩm.
- Quá sản niêm mạc tử
cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có thai.
- Nhiễm trùng vùng tiểu
khung.
- Chống chỉ định của
gây mê toàn thân.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,25 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Soi buồng tử
cung chẩn đoán
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Cặp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Đưa ống soi vào buồng
tử cung quan sát và đánh giá ống cổ tử cung, buồng tử cung, niêm mạc tử cung và
2 lỗ vòi trứng, mô tả và xác định vị trí của tổn thương trong buồng tử cung.
6.2. Bước 2: Sinh thiết,
nạo buồng tử cung
- Nong cổ tử cung bằng
nến Hegar đến kích cỡ phù hợp.
- Dùng kẹp hình tim đưa
vào trong buồng tử cung gắp tổn thương hoặc dùng thìa nạo buồng tử cung tại vị
trí đã xác định lúc soi buồng tử cung chẩn đoán.
- Lấy bệnh phẩm xét
nghiệm mô bệnh học.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện) để đánh giá tổn thương
thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương.
- Tổn thương ruột hoặc
bàng quang, trực tràng: ngừng thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng để đánh giá tổn
thương, nếu cần thì chuyển mổ mở để khâu phục hồi.
Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu (trên 30 phút), phải kiểm soát lượng
dịch vào và ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Nhiễm khuẩn: kháng
sinh dự phòng.
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch...Phải
mổ lại để cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn.
7.3. Tai biến muộn: Dính buồng
tử cung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật soi buồng tử cung cắt polyp buồng tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 104 -105.
40. PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG CẮT
DÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật điều trị
các tổn thương dính buồng tử cung không hoàn toàn bằng phương pháp nội soi
buồng tử cung. Dính buồng tử cung chủ yếu là hậu quả của thủ thuật nạo, hút
buồng tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dính buồng tử cung
không hoàn toàn, có nhu cầu sinh đẻ hay có biến chứng
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dính buồng tử cung
hoàn toàn.
- Dính buồng tử cung
không hoàn toàn nhưng không có biến chứng và không có nhu cầu sinh đẻ.
4. THẬN TRỌNG
- Cổ tử cung chít
hẹp/treo cao.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, dung dịch không có điện giải như:
manitol, sorbitol, dextran...
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Soi buồng tử
cung chẩn đoán
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Kẹp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Thăm dò buồng tử cung
bằng thước đo
- Đưa ống soi chẩn đoán
vào buồng tử cung
- Làm căng buồng tử
cung bằng một trong các dung dịch:
+ Dung dịch không có
điện giải như: manitol, sorbitol, dextran...
+ Dung dịch có trọng
lượng phân tử cao (nếu có điều kiện): Hyskon,…
- Tiến hành quan sát
toàn bộ buồng tử cung để đánh giá tổn thương dính buồng tử cung
- Có thể áp dụng một
trong các cách sau để dịch chảy vào buồng tử cung:
+ Để dịch ở vị trí cao
hơn ổ bụng người bệnh từ 90-100 cm và cho tự chảy
+ Nếu là túi dịch, có
thể quấn băng máy đo huyết áp và duy trì áp lực khoảng 80 mmHg.
6.2. Bước 2: Soi buồng tử
cung phẫu thuật
- Tiến hành nong cổ tử
cung đến nến Hegar số 10.5
- Đưa kính soi phẫu
thuật vào buồng tử cung. Sử dụng đầu cắt thẳng hay bóng lăn để cắt tổn thương
dính. Chỉ thực hiện cắt tổn thương khi quan sát dính rõ ràng.
- Cắt hết tổn thương
dính.
6.3. Bước 3: Kiểm tra lại
tử cung và âm đạo
- Soi lại buồng tử
cung, kiểm tra lại đảm bảo không chảy máu và buồng tử cung toàn vẹn.
- Có thể đặt những dụng
cụ chuyên biệt để tránh dính lại.
- Tháo pozzi, kiểm tra
xem vị trí kẹp pozzi có chảy máu không.
- Sát khuẩn lại cổ tử
cung, âm đạo
- Tháo mỏ vịt.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện) để đánh giá tổn thương
thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương. Trong nhiều ca có thể bảo tồn
được tử cung. Theo dõi sát người bệnh trong những giờ đầu sau mổ.
- Rách cổ tử cung hoặc
tầng sinh môn: chèn gạc hoặc khâu cầm máu.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu, phải kiểm soát lượng dịch vào và
ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: ra
máu đỏ, máu cục từ âm đạo. Người bệnh có thể có biểu hiện của mất máu cấp:
choáng, tụt huyết áp,...Phải kiểm tra lại, xác định vị trí chảy máu và có biện
pháp cầm máu phù hợp.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3 Biến chứng muộn:
- Dính lại buồng tử
cung sau phẫu thuật: soi buồng cắt dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật soi buồng tử cung tách dính buồng tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr106-108.
41. PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG CẮT
VÁCH NGĂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt vách
ngăn dọc trong buồng tử cung bằng dụng cụ nội soi buồng tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
Vách ngăn dọc trong
buồng tử cung làm cho người bệnh bị vô sinh, sảy thai, đẻ non liên tiếp.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các kiểu dị dạng sinh
dục khác.
4. THẬN TRỌNG
- Cổ tử cung chít
hẹp/treo cao.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, dung dịch không có điện giải như:
manitol, sorbitol, dextran...
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,25 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Soi buồng tử
cung chẩn đoán
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Kẹp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Thăm dò buồng tử cung
bằng thước đo.
- Đưa ống soi chẩn đoán
vào buồng tử cung
- Làm căng buồng tử
cung bằng một trong các dung dịch:
+ Dung dịch không có
điện giải như: manitol, sorbitol, dextran...
+ Dung dịch có trọng
lượng phân tử cao (nếu có điều kiện): Hyskon,…
- Tiến hành quan sát
toàn bộ buồng tử cung hai bên vách ngăn để xác định vị trí, kích thước của vách
ngăn.
- Có thể áp dụng một
trong các cách sau để dịch chảy vào buồng tử cung:
+ Để dịch ở vị trí cao
hơn ổ bụng người bệnh từ 90 - 100 cm và cho tự chảy.
+ Nếu là túi dịch, có
thể quấn băng máy đo huyết áp và duy trì áp lực khoảng 80 mmHg.
6.2. Bước 2: Soi buồng tử
cung phẫu thuật
- Nong cổ tử cung đến
nến Hegar số 10.5
- Đưa kính soi phẫu
thuật vào buồng tử cung
- Sử dụng đầu cắt thẳng
hay bóng lăn để cắt vách ngăn. Vị trí cắt nằm chính giữa chiều cao của vách
ngăn. Chỉ thực hiện cắt vách ngăn khi quan sát tổn thương rõ ràng.
- Cắt hết vách ngăn dựa
trên cơ sở vị trí của hai lỗ vòi tử cung. Thường cắt tới đường tưởng tượng nối
hai lỗ vòi tử cung.
6.3. Bước 3: Kiểm tra lại
tử cung và âm đạo
- Soi lại buồng tử
cung, kiểm tra lại toàn bộ tử cung và vị trí cắt polype. Nếu có chảy máu thì
dùng điện cực đốt để đốt cầm máu.
- Tháo pozzi, kiểm tra
xem vị trí kẹp pozzi có chảy máu không.
- Sát khuẩn lại cổ tử
cung, âm đạo
- Tháo mỏ vịt.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện) để đánh giá tổn thương
thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương. Trong nhiều ca có thể bảo tồn
được tử cung. Theo dõi sát người bệnh trong những giờ đầu sau mổ.
- Rách cổ tử cung hoặc
vùng tầng sinh môn: chèn gạc hoặc khâu lại vết rách.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu, phải kiểm soát lượng dịch vào và
ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: ra
máu đỏ, máu cục từ âm đạo. Người bệnh có thể có biểu hiện của mất máu cấp:
choáng, tụt huyết áp,...Phải kiểm tra lại, xác định vị trí chảy máu và có biện
pháp cầm máu phù hợp.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3. Biến chứng muộn
- Dính buồng tử cung
sau phẫu thuật: soi buồng tử cung cắt dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật soi buồng tử cung cắt vách ngăn tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 109-110.
42. PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG CẮT
POLYPE
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt
polype buồng tử cung qua nội soi buồng tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
Polype buồng tử cung đi
kèm với:
- Ra máu bất thường từ
tử cung
- Vô sinh
- Nguy cơ ung thư hóa
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh lý toàn thân nặng
có chống chỉ định phẫu thuật nội soi
4. THẬN TRỌNG
- Cổ tử cung chít
hẹp/treo cao.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, dung dịch không có điện giải như:
manitol, sorbitol, dextran...
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Soi buồng tử
cung chẩn đoán
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Kẹp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Thăm dò buồng tử cung
bằng thước đo.
- Đưa ống soi chẩn đoán
vào buồng tử cung
- Làm căng buồng tử
cung bằng một trong các dung dịch:
+ Dung dịch không có
điện giải như: manitol, sorbitol, dextran...
+ Dung dịch có trọng
lượng phân tử cao (nếu có điều kiện): Hyskon,…
- Tiến hành quan sát
toàn bộ buồng tử cung để đánh giá tổn thương polype buồng tử cung.
- Có thể áp dụng một
trong các cách sau để dịch chảy vào buồng tử cung:
+ Để dịch ở vị trí cao
hơn ổ bụng người bệnh từ 90 - 100 cm và cho tự chảy.
+ Nếu là túi dịch, có
thể quấn băng máy đo huyết áp và duy trì áp lực khoảng 80 mmHg.
6.2. Bước 2: Soi buồng tử
cung phẫu thuật
- Cắt polype: nới vòng
cắt đến phía sau của polype, bật dòng điện và kéo vòng về phía cổ tử cung để
cắt polype.
- Kẹp polype và kéo ra
ngoài qua lỗ cổ tử cung. Nếu polype to có thể cắt thành nhiều mảnh, bắt đầu từ
phía đỉnh của polype và xuống dần tới cuống.
6.3. Bước 3: Kiểm tra
lại tử cung và âm đạo
- Soi lại buồng tử
cung, kiểm tra lại toàn bộ tử cung và vị trí cắt polype. Nếu có chảy máu thì
dùng điện cực đốt để đốt cầm máu.
- Tháo pozzi, kiểm tra
xem vị trí kẹp pozzi có chảy máu không.
- Sát khuẩn lại cổ tử
cung, âm đạo
- Tháo mỏ vịt.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện) để đánh giá tổn thương
thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương. Trong nhiều ca có thể bảo tồn
được tử cung. Theo dõi sát người bệnh trong những giờ đầu sau mổ.
- Rách cổ tử cung hoặc
vùng tầng sinh môn: chèn gạc hoặc khâu lại vết rách.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu, phải kiểm soát lượng dịch vào và
ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: ra
máu đỏ, máu cục từ âm đạo. Người bệnh có thể có biểu hiện của mất máu cấp:
choáng, tụt huyết áp,...Phải kiểm tra lại, xác định vị trí chảy máu và có biện
pháp cầm máu phù hợp.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3. Biến chứng muộn:
- Dính buồng
tử cung sau phẫu thuật: soi buồng cắt dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật soi buồng tử cung cắt polype buồng tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 104-105.
43. PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG CẮT
U XƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt u xơ
tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
U xơ tử cung dưới niêm
mạc hoặc kèm theo vô sinh hay rối loạn kinh nguyệt mà điều trị nội khoa không
kết quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U xơ tử cung phát
triển vào buồng tử cung < 50% thể tích.
- Bề dày lớp cơ tử cung
còn lại dưới 1 cm.
4. THẬN TRỌNG
- Cổ tử cung chít
hẹp/treo cao.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, dung dịch không có điện giải như:
manitol, sorbitol, dextran...
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Soi buồng tử
cung chẩn đoán
- Thông tiểu và lưu ống
thông
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Kẹp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Thăm dò buồng tử cung
bằng thước đo.
- Đưa ống soi chẩn đoán
vào buồng tử cung
- Làm căng buồng tử
cung bằng một trong các dung dịch:
+ Dung dịch không có
điện giải như: manitol, sorbitol, dextran...
+ Dung dịch có trọng
lượng phân tử cao (nếu có điều kiện): Hyskon,…
- Tiến hành quan sát
toàn bộ buồng tử cung để đánh giá tổn thương u xơ tử cung.
6.2. Bước 2: Soi buồng
tử cung phẫu thuật
- Nong cổ tử
cung đến nến Hegar số 10.5.
- Tiến hành cắt u xơ
bằng vòng cắt điện đơn cực. Đảm bảo nguyên tắc chỉ cắt ở thì kéo thu dao điện
về.
- Lần lượt cắt tử bề
mặt xuống sâu dần cho đến hết cuống của u xơ hay đến mức tiếp xúc với bề mặt
niêm mạc tử cung
- Lấy các mảnh cắt ra
ngoài.
6.3. Bước 3: Kiểm tra lại
tử cung và âm đạo
- Soi lại
buồng tử cung, kiểm tra lại toàn bộ tử cung và vị trí cắt u xơ. Nếu có chảy máu
thì dùng điện cực đốt cầm máu
- Tháo pozzi, kiểm tra
xem vị trí kẹp pozzi có chảy máu không.
- Sát khuẩn
lại cổ tử cung, âm đạo
- Tháo mỏ vịt.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện) để đánh giá tổn thương
thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương. Trong nhiều ca có thể bảo tồn
được tử cung. Theo dõi sát người bệnh trong những giờ đầu sau mổ.
- Rách cổ tử cung hoặc
vùng tầng sinh môn: chèn gạc hoặc khâu lại vết rách.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để tránh
tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu, phải kiểm soát lượng dịch vào và
ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: ra
máu đỏ, máu cục từ âm đạo. Người bệnh có thể có biểu hiện của mất máu cấp:
choáng, tụt huyết áp,...Phải kiểm tra lại, xác định vị trí chảy máu và có biện
pháp cầm máu phù hợp.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3 Biến chứng muộn:
- Dính buồng tử cung
sau phẫu thuật: soi buồng cắt dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật soi buồng tử cung cắt nhân xơ dưới niêm mạc, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr101-103.
44. PHẪU THUẬT NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG LẤY
DỊ VẬT
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật lấy dị
vật trong buồng tử cung bằng phương pháp nội soi buồng tử cung. Dị vật phổ biến
nhất là dụng cụ tử cung, đặc biệt là các mảnh gãy của dụng cụ tử cung còn sót
lại.
2. CHỈ ĐỊNH
Có dị vật trong buồng
tử cung, đã được thử lấy dị vật qua đường âm đạo nhưng thất bại.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh đã có chỉ
định cắt tử cung.
4. THẬN TRỌNG
- Cổ tử cung
chít hẹp/treo cao.
- Đang có bệnh
nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, dung dịch không có điện giải như:
manitol, sorbitol, dextran...
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực hiện:
Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Soi buồng tử
cung chẩn đoán
- Thông tiểu và lưu ống
thông
- Đặt van âm đạo hay mỏ
vịt
- Kẹp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi
- Thăm dò buồng tử cung
bằng thước đo.
- Đưa ống soi chẩn đoán
vào buồng tử cung
- Làm căng buồng tử
cung bằng một trong các dung dịch:
+ Dung dịch không có
điện giải như: manitol, sorbitol, dextran...
+ Dung dịch có trọng
lượng phân tử cao (nếu có điều kiện): Hyskon,…
- Tiến hành quan sát
toàn bộ buồng tử cung để xác định dị vật.
- Có thể áp dụng một
trong các cách sau để dịch chảy vào buồng tử cung:
+ Để dịch ở vị trí cao
hơn ổ bụng người bệnh từ 90 - 100 cm và cho tự chảy.
+ Nếu là túi dịch, có
thể quấn băng máy đo huyết áp và duy trì áp lực khoảng 80 mmHg.
6.2. Bước 2: Gắp dị vật
- Trên cơ sở
xác định vị trí dị vật, sẽ dùng dụng cụ để gắp dị vật ra.
6.3. Bước 3: Kiểm tra lại
tử cung và âm đạo
- Soi lại
buồng tử cung, kiểm tra lại toàn bộ tử cung, đảm bảo buồng tử cung toàn vẹn và không
còn dị vật.
- Tháo pozzi, kiểm tra
xem vị trí kẹp pozzi có chảy máu không.
- Sát khuẩn lại cổ tử
cung, âm đạo
- Tháo mỏ vịt.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Thủng tử cung: ngừng
thủ thuật. Tiến hành soi ổ bụng (nếu chưa thực hiện) để đánh giá tổn thương
thủng tử cung và xử trí phù hợp theo tổn thương. Trong nhiều ca có thể bảo tồn
được tử cung. Theo dõi sát người bệnh trong những giờ đầu sau mổ.
- Rách cổ tử cung hoặc
vùng tầng sinh môn: chèn gạc hoặc khâu lại vết rách.
- Biến chứng liên quan
đến quá tải tuần hoàn do dịch làm căng buồng tử cung đi vào mạch máu. Để
tránh tai biến này, không nên phẫu thuật quá lâu, phải kiểm soát lượng dịch vào
và ra, sử dụng máy bơm hút liên tục chuyên dụng.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: ra
máu đỏ, máu cục từ âm đạo. Người bệnh có thể có biểu hiện của mất máu cấp:
choáng, tụt huyết áp,...Phải kiểm tra lại, xác định vị trí chảy máu và có biện
pháp cầm máu phù hợp.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3. Biến chứng muộn:
- Dính buồng
tử cung sau phẫu thuật: soi buồng cắt dính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật soi buồng tử cung lấy dị vật, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr111-112.
45. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG BÁN
PHẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt tử cung bán phần
qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ
chọc ở thành bụng để tiến hành cắt bỏ thân tử cung, để lại phần cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- U xơ cơ tử cung.
- Bệnh tuyến cơ tử
cung.
- Polyp buồng tử cung.
- Các trường hợp khác
có chỉ định cắt tử cung như: dị dạng sinh dục, chửa góc tử cung, chửa sẹo mổ
lấy thai, thủng tử cung, các trường hợp chậm phát triển trí tuệ hay tâm thần
phân liệt không có khả năng vệ sinh kinh nguyệt và để tránh có thai ngoài ý muốn
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chống
chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Tổn thương tiền ung
thư và ung thư cổ tử cung.
- Ung thư niêm mạc tử
cung.
4. THẬN TRỌNG
- Tử cung kích thước
quá to.
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc Trocar
và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong
bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5)
- Chọc 2 Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông) và 1 Trocar phẫu thuật ở trên mu
(tốt nhất là các Trocar cách nhau > 8cm).
6.2. Bước 2: Thăm dò toàn
bộ ổ bụng
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
6.3. Bước 3: Đốt và cắt
2 dây chằng tròn.
6.4. Bước 4: Đốt và cắt 2
dây chằng thắt lưng - buồng trứng hoặc 2 dây chằng tử cung-buồng trứng nếu để
lại buồng trứng (có thể cắt cả 2 vòi tử cung).
6.5. Bước 5: Cắt động
mạch tử cung
- Đốt và cắt 2 động
mạch tử cung
- Nên mở lá phúc mạc ở
túi cùng trước, đẩy phúc mạc bàng quang nếu bàng quang treo cao trong trường
hợp mổ đẻ cũ.
6.6. Bước 6: Cắt và cầm
máu mỏm cắt
- Cắt tử cung ở mức
ngang đoạn eo tử cung (nơi bám của phúc mạc đoạn dưới).
- Đốt cầm máu mỏm cắt.
6.7. Bước 7: Lấy bệnh
phẩm bằng Morcellator
6.8. Bước 8: Kiểm tra ổ
bụng
- Rửa sạch ổ bụng
- Kiểm tra các cuống
mạch và mỏm cắt.
- Kiểm tra niệu quản,
bàng quang, trực tràng.
6.9. Bước 9: Tháo Trocar,
khâu da
- Tháo CO2,
rút Trocar.
- Khâu da.
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Tai biến
liên quan đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
- Tai biến do
chọc Trocar:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
+ Chảy máu trong mổ
chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch
máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn phải mở bụng để giải quyết
các trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều
cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ: mổ
tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt tử cung bán phần, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr 87-89.
46. PHẪU THUẬT CẮT CỔ TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM
ĐẠO CÓ KIỂM SOÁT QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
1. ĐỊNH NGHĨA
Là phẫu thuật cắt bỏ cổ
tử cung (trên người bệnh đã cắt tử cung bán phần) qua đường âm đạo có sự kiểm
soát của nội soi ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU
KIỆN
- Trên người bệnh có
tiền sử đã cắt tử cung bán phần:
- U xơ cơ TC ở mỏm cắt
TC hoặc ở cổ tử cung (L8).
- Bệnh tuyến cơ tử cung
ở mỏm cắt TC và CTC làm người bệnh đau bụng nhiều, điều trị nội khoa không kết
quả.
- Sa sinh dục.
- Tiền ung thư CTC: CIN
3 và ung thư CTC tại chỗ (CIS)
- Điều kiện: Âm đạo
rộng, mềm
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Tuyệt đối: Người bệnh
có chống chỉ định mổ nội soi.
3.2. Tương đối:
- Mỏm cắt tử cung to,
dính nhiều.
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như: mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xe
phần phụ, mở thông bàng quang…tiên lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính từ 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Nội soi ổ
bụng
6.1.1. Thì 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong
bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5): Chọc 2 Trocar phẫu thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar
ở phía ngoài của di tích động mạch rốn và tránh chọc vào mạch máu thượng vị
nông) và nếu cần thì chọc thêm 1 Trocar phẫu thuật ở trên mu (tốt nhất là các
Trocar cách nhau > 8 cm).
6.1.2. Thì 2: Thăm dò
toàn bộ ổ bụng
- Quan sát mỏm cắt, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Hai niệu quản nhu
động bình thường?
- Đánh giá khả năng
tiếp tục mổ cắt cổ TC đường âm đạo như dự kiến hay chuyển mổ mở bụng.
6.1.3. Gỡ dính (nếu
có).
6.2. Bước 2: Cắt cổ tử
cung đường âm đạo dưới sự quan sát của nội soi
6.2.1. Thì 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Bộc lộ phẫu trường:
bằng van âm đạo
- Sử dụng 02 kìm Pozzi
kẹp cổ tử cung.
6.2.2. Thì 2: Mở cùng
đồ sau và thăm dò
- Rạch một nửa đường
vòng niêm mạc âm đạo mặt sau cổ tử cung gần đường bám âm đạo vào cổ tử cung.
Bóc tách niêm mạc đúng lớp giữa cổ tử cung và trực tràng lên phía trên đến cùng
đồ sau.
- Mở rộng cùng đồ sau
vào ổ bụng.
6.2.3. Thì 3: Mở cùng
đồ trước, bóc tách đẩy bàng quang lên phía trên.
- Rạch một nửa đường
vòng niêm mạc âm đạo trước sát gần chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung đến tận lớp
bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía sau.
- Dùng cặp kẹp gạc gấp
hình củ ấu hoặc ngón tay bọc gạc tách thành âm đạo khỏi mặt sau bàng quang lên
đến phúc mạc cùng đồ trước.
- Tách niêm mạc âm đạo
hai bên bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch cổ tử cung âm đạo.
6.2.4. Thì 4: Thắt và
cắt dây chằng và cuống mạch cổ tử cung - âm đạo.
- Cắt dây chằng ngang
CTC bên phải: Kéo tử cung sang trái để cặp, cắt rồi khâu dây chằng ngang cổ tử
cung phải (trong đó có cuống mạch âm đạo - CTC).
- Làm tương tự để cắt
dây chằng ngang CTC bên trái.
6.2.5. Thì 5: Lấy cổ tử
cung ra ngoài.
6.2.6. Thì 6: Kiểm tra
chảy máu.
- Kiểm tra chảy máu các
vị trí cắt khâu.
- Nâng đầu người bệnh
lên cao để thoát dịch, máu xuống cùng đồ, lau sạch bằng kẹp cặp gạc.
6.2.7. Thì 7: Đóng phúc
mạc cùng đồ và khâu thành âm đạo.
- Dùng các mũi chỉ khâu
kín phúc mạc.
- Khâu hai mép thành âm
đạo lại với nhau.
6.3. Bước 3: Kết thúc
cuộc mổ:
- Kiểm tra chảy máu ở
cuống mạch, mỏm cắt.
- Quan sát qua nội soi
kiểm tra sự toàn vẹn của bàng quang, đường tiêu hóa.
- Quan sát nhu động 2
niệu quản.
- Rửa sạch ổ bụng
- Rút Trocar, khâu da.
6.4. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi sau phẫu
thuật
- Đặt thông tiểu và
theo dõi màu sắc, số lượng trong 2 - 3 ngày
- Lau sát trùng âm hộ
hàng ngày bằng Povidone-iodine
- Nếu chèn gạc thì rút
sau 24 giờ.
- Cho người bệnh ngồi
dậy sớm 8 - 12 tiếng sau mổ
7.2 Tai biến ngay trong
khi thực hiện kỹ thuật
Tai biến do gây mê, tim
mạch
- Tai biến gây mê
thường gặp là kém thông khí, trào ngược dịch dạ dày thực quản, co thắt khí
quản, tụt huyết áp, loạn nhịp và tai biến này nguy hiểm hơn trong trường hợp
người bệnh nằm mổ ở tư thế Trendelenbourg, áp lực ổ bụng tăng, vòm hoành mô bị
đẩy lên trên làm giảm thông khí ở phổi.
- Vì vậy, cần theo dõi
sát các thông số chức năng tim mạch, hô hấp, SpO2, lượng khí lưu thông, nhịp
thở, nhịp tim, màu da.
Tai biến do phẫu thuật
- Chảy máu do tuột chỉ
buộc cuống mạch hoặc cặp không hết cuống mạch
- Tổn thương niệu quản
- Tổn thương bàng quang
- Tổn thương trực
tràng, ruột.
Xử trí:
- Tất cả các trường hợp
khó phải chuyển mổ mở hoặc nội soi.
- Mời hội chẩn chuyên
khoa ngoại
7.3 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.4 Biến chứng muộn
Tắc ruột: thường do
nhiễm trùng tiểu khung gây các vùng dính ruột gây tắc ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt tử cung đường âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 84-86.
Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo, Phẫu thuật Sản Phụ
khoa, trang 670 - 697.
Nguyễn Đức Hinh (2011),
Cắt tử cung đường âm đạo, Một số kỹ thuật cắt tử cung, trang 71-169
47. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
1. ĐỊNH NGHĨA
Phẫu thuật mở bụng cắt
tử cung bán phần có nghĩa là cắt bỏ thân tử cung để lại cổ tử cung qua đường
bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Bệnh lý phụ khoa:
- U xơ cơ tử cung
- Polyp buồng tử cung
- Bệnh tuyến cơ tử cung
- Các chỉ định khác: dị
dạng sinh dục có chỉ định cắt tử cung, chửa góc, chửa vết mổ, thủng tử cung,
các trường hợp chậm phát triển trí tuệ hay tâm thần phân liệt không có khả năng
vệ sinh kinh nguyệt và để tránh có thai ngoài ý muốn …
2.2. Bệnh lý liên quan
đến sản khoa:
Trong thời kỳ thai
nghén:
- Đình chỉ thai nghén
vì bệnh lý của người mẹ (bệnh tim, huyết áp cao…) có chỉ định cắt tử cung bán
phần để nguyên thai trong tử cung (cắt tử cung cả khối)
- Cắt tử cung cả khối
trong trường hợp có thai kèm u xơ cơ tử cung to, thai ở vết mổ cũ. Sau đẻ:
- Chảy máu ở tử cung
sau đẻ do các nguyên nhân khác nhau (đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung,
phong huyết tử cung rau,…)
- Nhiễm trùng tử cung
sau đẻ, sau thủ thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương tiền ung
thư và ung thư cổ tử cung
- Ung thư niêm mạc tử
cung
4. THẬN TRỌNG: Đang có bệnh
nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
- Đường rạch ngang trên
vệ; đối với những trường hợp khó, hoặc đã có sẹo cũ thì sử dụng đường trắng
giữa dưới rốn.
- Chèn gạc
- Đặt van trên xương vệ
và đặt banh cố định thành bụng.
- Bộc lộ, kiểm tra tử
cung, hai phần phụ và các tạng xung quanh.
6.2. Bước 2: Bộc lộ tử
cung
Cặp tử cung bằng kẹp
cặp tử cung hoặc vặn nút chai hay bằng chỉ khâu để đưa tử cung ra ngoài thành
bụng.
6.3. Bước 3: Cắt và
thắt dây chằng tròn
Dùng hai kẹp có răng,
cặp dây chằng tròn cách xa chỗ bám tử cung khoảng 2 - 3 cm tùy theo tử cung to
hay nhỏ. Dùng kéo cắt dây chằng tròn giữa hai kẹp. Khâu lại cuống dây chằng.
6.4. Bước 4: Cặp cắt và
thắt dây chằng tử cung - vòi tử cung, tử cung - buồng trứng (nếu có chỉ định để
2 phần phụ) hoặc cặp cắt cuống thắt lưng - buồng trứng (trong trường hợp cắt 2
phần phụ).
- Dùng hai kẹp có răng
để kẹp 1/3 trên của dây chằng, kèm theo mạch máu đi sát dây chằng. Nếu để lại
buồng trứng thì chú ý không làm tổn thương cuống động mạch buồng trứng.
- Cặp kẹp trên trước,
sau đó cặp kẹp dưới cách nhau 1 cm. Dùng kéo cắt dây chằng sát với kẹp trên
(sát với phần bỏ đi) để mỏm cắt phần dưới dài hơn, tránh tụt chỉ sau khi buộc
mỏm cắt.
- Nếu cắt cả buồng
trứng thì kẹp cặp luôn cả dây chằng vòi tử cung.
- Khâu buộc cuống mạch
và dây chằng.
6.5. Bước 5: Tách phúc
mạc tử cung- bàng quang
- Dùng kéo cong tách
phúc mạc ở vùng eo tử cung (nơi phúc mạc di động) và cắt vòng ngang qua mặt
trước tử cung.
- Dùng kẹp cặp gạc gấp
hình củ ấu nhỏ đẩy phúc mạc thành trước.
6.6. Bước 6: Cắt động
mạch tử cung
- Kẹp thẳng góc mỗi bên
động mạch tử cung ngang mức eo tử cung.
- Cắt hai động mạch tử
cung sát với kẹp phía trên.
- Khâu buộc cuống mạch
động mạch tử cung
6.7. Bước 7: Cắt tử
cung ở ngang eo tử cung
- Dùng kéo cong, dao mổ
hoặc dao điện cắt vòng quanh ngang eo tử cung, chếch xuống dưới về phía lỗ cổ
tử cung tạo thành hình chóp nông.
6.8. Bước 8: Khâu mỏm
cắt
- Khâu mỏm cắt chữ X
hoặc mũi rời.
6.9. Bước 9: Phủ phúc
mạc mỏm cắt và cuống mạch
- Khâu lại phúc mạc mỏm
cắt
- Lau sạch cùng đồ
Douglas
- Kiểm tra ổ bụng, niệu
quản
6.10. Bước 10: Đóng
thành bụng theo các lớp giải phẫu
6.11. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Tai biến do gây mê, tim
mạch
- Tai biến gây mê
thường gặp là kém thông khí, trào ngược dịch dạ dày thực quản, co thắt khí
quản, tụt huyết áp, loạn nhịp và tai biến này nguy hiểm hơn trong trường hợp
người bệnh nằm mổ ở tư thế Trendelenbourg, áp lực ổ bụng tăng, vòm hoành mô bị
đẩy lên trên làm giảm thông khí ở phổi.
- Vì vậy, cần theo dõi
sát các thông số chức năng tim mạch, hô hấp, SpO2, lượng khí lưu thông, nhịp
thở, nhịp tim, màu da.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
thể do tuột chỉ hoặc lỏng nút buộc. Dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng
thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại để cầm máu, đồng thời hồi sức tích
cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
- Tắc mạch vùng hố chậu
hoặc tĩnh mạch chi dưới
7.3 Biến chứng muộn: Tắc ruột sau
mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng cắt tử cung bán phần, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr 90 - 92.
2. Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung bán phần cổ điển, Phẫu thuật Sản Phụ khoa, trang
517 - 524.
48. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG CẮT CỔ TỬ CUNG
TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật mở bụng cắt
cổ tử cung trên người bệnh đã mổ cắt tử cung bán phần là phẫu thuật cắt bỏ nốt
cổ tử cung (CTC) vì bệnh lý ở CTC xuất hiện sau khi người bệnh đã cắt tử cung
bán phần.
2. CHỈ ĐỊNH: Trên người
bệnh có tiền sử đã mổ cắt tử cung bán phần:
- U xơ cơ TC ở mỏm cắt
TC hoặc ở cổ tử cung (L8) mà không thể cắt nốt qua đường âm đạo.
- Bệnh tuyến cơ tử cung
ở mỏm cắt TC và CTC làm người bệnh đau bụng nhiều, điều trị nội khoa không kết
quả.
- Tiền ung thư CTC (CIN
2, 3)
- Ung thư cổ tử cung
(cần mổ phối hợp với vét hạch)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định trong
các trường hợp bệnh lý toàn thân không cho phép thực hiện phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
- Thường rạch da theo
đường mổ cũ trên thành bụng
- Đối với trường hợp
tiên lượng mổ khó, cần phẫu trường rộng rãi thì sử dụng đường trắng giữa dưới
rốn.
- Gỡ dính (nếu có); chú
ý tránh tổn thương đường tiêu hóa…
6.2. Bước 2: Quan sát
mỏm cắt tử cung, hai phần phụ và các tạng xung quanh
- Đánh giá mỏm cắt tử
cung: kích thước, các tổn thương ở mỏm cắt (u xơ, bệnh tuyến cơ…)
- Đánh giá tình trạng
hai phần phụ.
- Sau mổ cắt TC bán
phần thì bàng quang hay bị treo cao, phủ lên mỏm cắt TC. Gỡ dính, đẩy bàng
quang xuống (thận trọng để tránh tổn thương bàng quang).
6.3. Bước 3: Cắt cuống
mạch cổ TC - âm đạo.
- Dùng kẹp Museux cặp
mỏm cắt cổ tử cung (ở thành sau) kéo lên.
- Dùng kéo cong tách
sát mặt trước cổ tử cung và lách vòng ra hai bên.
- Bộc lộ động mạch cổ
tử cung - âm đạo và nhánh động mạch âm đạo mỗi bên.
- Cặp nhánh động mạch
cổ TC, cắt và khâu cuống mạch.
- Tiếp tục tách mặt sau
sát chỗ bám dây chằng tử cung - cùng
6.4. Bước 4: Cắt âm đạo
- Tay trái phẫu thuật
viên dùng kẹp Museux cặp mỏm cắt cổ tử cung (ở thành sau) kéo cổ tử cung lên
trên, tay phải dùng kéo mở cùng đồ sau hoặc cùng đồ trước.
- Dùng kẹp Kocher cặp
mép âm đạo để giữ.
- Tiếp tục cắt vòng
quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía sau sang phải, ra trước và
qua trái.
6.5. Bước 5: Đóng âm
đạo, phủ phúc mạc mỏm cắt
- Khâu thành âm đạo
bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X.
- Phủ phúc mạc tiểu
khung.
6.6. Bước 6: Kiểm tra ổ
bụng
- Lau bụng và kiểm tra
các cuống mạch, kiểm tra bàng quang, niệu quản
6.7. Bước 7: Đóng thành
bụng theo các lớp giải phẫu
6.8. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀTAI BIẾN
7.1. Theo dõi và chăm
sóc sau mổ
7.1.1. Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo
7.1.2. Chăm sóc:
- Vệ sinh âm hộ âm đạo,
tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên.
- Ngồi dậy sớm để tránh
biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng, dính.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
thể do tuột chỉ hoặc lỏng nút buộc. Dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng
thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích
cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: Sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
- Tắc mạch vùng hố chậu
hoặc tĩnh mạch chi dưới
7.4. Tai biến muộn
- Rò bàng quang - mỏm
cắt âm đạo: phẫu thuật đóng rò
- Tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr 81-83.
2. Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng cổ điển, Phẫu thuật Sản
Phụ khoa, trang 536 - 542.
3. Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tiếp theo sau cắt tử cung bán phần,
Phẫu thuật Sản Phụ khoa, trang 417 - 422.
49. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật cắt bỏ tử
cung hoàn toàn qua đường âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU
KIỆN
2.1. Chỉ định: Các tổn
thương ở thân tử cung, cổ tử cung.
- U xơ cơ tử cung.
- Bệnh tuyến cơ tử cung
điều trị nội khoa không kết quả.
- Quá sản niêm mạc tử
cung điều trị nội khoa không kết quả.
- Rong kinh, rong huyết
điều trị nội khoa không kết quả.
- Tổn thương cổ tử
cung: CIN II, CIN III, CIS.
- Ung thư niêm mạc tử
cung giai đoạn I, II.
- Sau nạo thai trứng có
chỉ định cắt tử cung, bệnh u nguyên bào nuôi.
2.2. Điều kiện:
- Âm đạo rộng, mềm
- Tử cung di động tốt
và không quá to (< 12 tuần)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như: mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xes
phần phụ, mở thông bàng quang…
- Tiền sử phẫu thuật ở
tử cung nhiều lần (mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ) hoặc có tiền sử nhiễm khuẩn sau
mổ có nguy cơ gây dính nhiều.
- Tiền sử viêm phần
phụ, lạc nội mạc tử cung gây dính nhiều.
- Có bệnh lý của phần
phụ kèm theo (u buồng trứng, ứ dịch vòi trứng…)
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6.CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ
THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Bộc lộ phẫu trường:
bằng van âm đạo
- Sử dụng 02 kìm Pozzi
kẹp cổ tử cung.
6.2. Bước 2: Mở cùng đồ
sau và thăm dò
- Rạch một nửa đường
vòng niêm mạc âm đạo mặt sau cổ tử cung gần đường bám âm đạo vào cổ tử cung.
Bóc tách niêm mạc đúng lớp giữa cổ tử cung và trực tràng lên phía trên đến cùng
đồ sau.
- Mở rộng cùng đồ sau
vào ổ bụng, dùng hai ngón tay thăm dò tiểu khung, xác định lại điều kiện phẫu
thuật, nếu khó khăn thì phải ngừng phẫu thuật ở thì này và chuyển đường khác để
phẫu thuật (nội soi hoặc mở bụng).
6.3. Bước 3: Mở cùng đồ
trước, bóc tách đẩy bàng quang lên phía trên.
- Rạch một nửa đường
vòng niêm mạc âm đạo trước sát gần chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung đến tận lớp
bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía sau.
- Dùng cặp kẹp gạc gấp
hình củ ấu hoặc ngón tay bọc gạc tách thành âm đạo khỏi mặt sau bàng quang và
mặt trước tử cung lên đến phúc mạc cùng đồ trước.
- Tách niêm mạc âm đạo
hai bên bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch cổ tử cung âm đạo.
6.4. Bước 4: Thắt và
cắt dây chằng và cuống mạch tử cung.
- Cắt dây chằng ngang
CTC bên phải: Kéo tử cung sang trái để cặp, cắt rồi khâu dây chằng ngang cổ tử
cung phải (trong đó có cuống mạch âm đạo - CTC).
- Làm tương tự để cắt
dây chằng ngang CTC bên trái.
6.5. Bước 5: Thắt và
cắt cuống mạch tử cung và dây chằng rộng.
- Đẩy dây chằng đã cắt
lên phía trên, bộc lộ phần tổ chức trên dây chằng.
- Đưa ngón trỏ vào cùng
đồ trượt theo mặt sau bên thành tử cung để cách ly quai ruột và làm mốc, kẹp
cắt và khâu tổ chức sát mặt bên tử cung và động mạch tử cung.
- Sau khi đã cắt dây
chằng bên và động mạch TC cả hai bên ta có thể kéo thấp tử cung xuống âm đạo để
lộ dây chằng rộng phần trên.
- Tiếp tục thắt và cắt
dây chằng rộng để sát bờ bên tử cung dưới sự hướng dẫn của ngón tay đưa vào
cùng đồ sau sát bờ bên, sau tử cung.
Chú ý: Luôn bám sát
thành tử cung
6.6. Bước 6: Cắt cuống
phần phụ, dây chằng tròn (thường để lại 2 phần phụ).
- Kéo đáy tử cung và cổ
tử cung xuống và lệch sang trái hoặc phải tùy theo cắt phần phụ bên nào.
- Dùng van âm đạo kéo
rộng phẫu trường phía trên và giữ bàng quang không tụt xuống và một van âm đạo
thứ hai vén mặt bên để lộ phần phụ.
- Kéo phần phụ, dây
chằng và cuống mạch bên trái.
- Dùng kéo cắt sát bờ
bên tử cung, các dây chằng và cuống mạch đã cặp, sau khi kiểm tra mặt sau các
dây chằng để tránh cặp vào ruột.
- Khâu riêng cuống mạch
dây chằng tử cung - buồng trứng và dây chằng tròn, dây chằng rộng, có thể buộc
tăng cường.
- Làm tương tự để cắt
cuống phần phụ, dây chằng tròn bên phải.
6.7. Bước 7: Kiểm tra
chảy máu.
- Kiểm tra chảy máu các
vị trí cắt khâu.
- Nâng đầu người bệnh
lên cao để thoát dịch, máu xuống cùng đồ, lau sạch bằng kẹp cặp gạc.
6.8. Bước 8: Đóng phúc
mạc cùng đồ và khâu thành âm đạo.
- Dùng các mũi chỉ khâu
kín phúc mạc.
- Khâu hai mép thành âm
đạo lại với nhau.
6.9. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đặt thông tiểu và
theo dõi màu sắc, số lượng trong 2 - 3 ngày
- Lau sát trùng âm hộ
hàng ngày bằng Povidone-iodine
- Nếu chèn gạc thì rút
sau 24 giờ.
- Cho người bệnh ngồi
dậy sớm 8 - 12 tiếng sau mổ.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Không kéo được tử
cung xuống âm đạo. Nguyên nhân: tử cung quá to; hoặc chưa cắt hết các dây chằng
tử cung; hay dính nhiều
- Chảy máu do tuột chỉ
buộc cuống mạch hoặc cặp không hết cuống mạch
- Tổn thương niệu quản
- Tổn thương bàng quang
- Tổn thương trực tràng
- Tổn thương ruột
Xử trí: Tất cả các
trường hợp khó phải chuyển mổ mở hoặc nội soi.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.4. Tai biến muộn
Tắc ruột: thường do
nhiễm trùng tiểu khung gây các vùng dính ruột gây tắc ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt tử cung đường âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 84-86.
2. Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo, Phẫu thuật Sản Phụ
khoa, trang 670 - 697.
3. Nguyễn Đức Hinh
(2011), Cắt tử cung đường âm đạo, Một số kỹ thuật cắt tử cung, trang 71-169.
50. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM ĐẠO CẮT CỔ TỬ
CUNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN
1. ĐỊNH NGHĨA
Là phẫu thuật cắt bỏ cổ
tử cung (trên người bệnh đã cắt tử cung bán phần) qua đường âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU
KIỆN
2.1. Chỉ định:
- Trên người bệnh có
tiền sử đã cắt tử cung bán phần:
- U xơ cơ TC ở mỏm cắt
TC hoặc ở cổ tử cung (L8).
- Bệnh tuyến cơ tử cung
ở mỏm cắt TC và CTC làm người bệnh đau bụng nhiều, điều trị nội khoa không kết
quả.
- Sa sinh dục.
- Tiền ung thư (CIN 2,
3) và ung thư CTC tại chỗ (CIS).
2.2. Điều kiện:
- Âm đạo rộng, mềm.
- Mỏm cắt tử cung còn
di động (tiên lượng không dính) và không quá to.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mỏm cắt tử cung to,
dính nhiều.
- Có bệnh lý của phần
phụ kèm theo (u buồng trứng, ứ dịch vòi trứng…)
- Tiền sử viêm phần
phụ, viêm dính tiểu khung.
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như: mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xes
phần phụ, mở thông bàng quang…
4. THẬN TRỌNG: Đang có bệnh
nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Bộc lộ phẫu trường:
bằng van âm đạo
- Sử dụng 02 kìm Pozzi
kẹp cổ tử cung.
6.2. Bước 2: Mở cùng đồ
sau và thăm dò
- Rạch một nửa đường
vòng niêm mạc âm đạo mặt sau cổ tử cung gần đường bám âm đạo vào cổ tử cung.
Bóc tách niêm mạc đúng lớp giữa cổ tử cung và trực tràng lên phía trên đến cùng
đồ sau.
- Mở rộng cùng đồ sau
vào ổ bụng, dùng hai ngón tay thăm dò tiểu khung, xác định lại điều kiện phẫu
thuật, nếu khó khăn thì phải ngừng phẫu thuật ở thì này và chuyển đường khác để
phẫu thuật như có thể dùng nội soi hỗ trợ hoặc mở bụng cắt nốt CTC.
6.3. Bước 3: Mở cùng đồ
trước, bóc tách đẩy bàng quang lên phía trên.
- Rạch một nửa đường
vòng niêm mạc âm đạo trước sát gần chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung đến tận lớp
bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía sau.
- Dùng cặp kẹp gạc gấp
hình củ ấu hoặc ngón tay bọc gạc tách thành âm đạo khỏi mặt sau bàng quang lên
đến phúc mạc cùng đồ trước.
- Tách niêm mạc âm đạo
hai bên bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch cổ tử cung âm đạo.
6.4. Bước 4: Thắt và
cắt dây chằng và cuống mạch cổ tử cung - âm đạo.
- Cắt dây chằng ngang
CTC bên phải: Kéo tử cung sang trái để cặp, cắt rồi khâu dây chằng ngang cổ tử
cung phải (trong đó có cuống mạch âm đạo - CTC).
- Làm tương tự để cắt
dây chằng ngang CTC bên trái.
6.5. Bước 5: Lấy cổ tử
cung ra ngoài.
6.6. Bước 6: Kiểm tra
chảy máu.
- Kiểm tra chảy máu các
vị trí cắt khâu.
- Nâng đầu người bệnh
lên cao để thoát dịch, máu xuống cùng đồ, lau sạch bằng kẹp cặp gạc.
6.7. Bước 7: Đóng phúc
mạc cùng đồ và khâu thành âm đạo.
- Dùng các mũi chỉ khâu
kín phúc mạc.
- Khâu hai mép thành âm
đạo lại với nhau.
6.8. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
- Đặt thông tiểu và
theo dõi màu sắc, số lượng trong 2 - 3 ngày
- Lau sát trùng âm hộ
hàng ngày bằng Povidone-iodine
- Nếu chèn gạc thì rút
sau 24 giờ.
- Cho người bệnh ngồi
dậy sớm 8 - 12 tiếng sau mổ.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu do tuột chỉ
buộc cuống mạch hoặc cặp không hết cuống mạch
- Tổn thương niệu quản
- Tổn thương bàng quang
- Tổn thương trực
tràng, ruột.
Xử trí:
+ Tất cả các trường hợp
khó phải chuyển mổ mở hoặc nội soi.
+ Mời hội chẩn chuyên
khoa ngoại
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.4. Biến chứng muộn
Tắc ruột: thường do
nhiễm trùng tiểu khung gây các vùng dính ruột gây tắc ruột.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt tử cung đường âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 84-86.
2. Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo, Phẫu thuật Sản Phụ
khoa, trang 670 - 697.
3. Nguyễn Đức Hinh
(2011), Cắt tử cung đường âm đạo, Một số kỹ thuật cắt tử cung, trang 71-169.
51. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM ĐẠO BÓC U XƠ CỔ
TỬ CUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Là phẫu thuật bóc u xơ
ở cổ tử cung qua đường âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU
KIỆN
U xơ cơ tử cung ở cổ tử
cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương tiền ung
thư CTC hoặc ung thư CTC
- Trì hoãn thủ thuật
trong trường hợp:
- Viêm âm đạo, viêm cổ
tử cung cấp.
- Đang mang thai
4. THẬN TRỌNG: Đang có bệnh
nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Bộc lộ phẫu trường:
bằng van âm đạo
- Sử dụng kìm Pozzi kẹp
cổ tử cung.
6.2. Bước 2: Quan sát
khối u
- Kéo cổ tử cung xuống
dưới bằng kẹp Pozzi, bộc lộ khối u
- Quan sát kích thước,
vị trí khối u.
6.3. Bước 3: Bóc u xơ
- Rạch một đường vào
lớp thanh mạc (vùng vô mạch), lớp cơ của cổ tử cung đến khi bộc lộ được nhân
xơ. Đường rạch sao cho vừa đủ để có thể bóc u xơ.
- Dùng kẹp răng chuột
hoặc Pozzi kẹp vào khối nhân xơ rồi dùng tay trái của PTV để kéo khối u ra phía
ngoài. Dùng đầu ngón tay trỏ tay phải của phẫu thuật viên hoặc dùng mũi kéo
cong đầu tù để bóc nhân xơ ra khỏi cổ tử cung.
6.4. Bước 4: Cầm máu
- Khâu lại lớp cơ và
thanh mạc cổ tử cung
- Kiểm tra chảy máu các
vị trí cắt khâu.
- Lau sạch, sát trùng
và chèn meches (nếu cần).
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương niệu đạo:
Mời chuyên khoa ngoại tiết niệt
- Tổn thương trực
tràng: Mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
- Chảy máu âm đạo: Khâu
lại chỗ chảy máu, chèn meches.
7.2 Tai biến sau phẫu
thuật: Nhiễm
trùng ngược dòng, viêm niêm mạc tử cung,..
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phan Trường Duyệt
(2003), Phẫu thuật cắt u xơ ở cổ tử cung qua đường âm đạo, Phẫu thuật Sản Phụ
khoa, trang 498
52. PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U XƠ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Bóc u xơ tử cung qua
nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở
thành bụng để tiến hành bóc và cắt bỏ khối u xơ tử cung để bảo tồn toàn bộ tử
cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- U xơ tử cung dưới
thanh mạc hoặc trong cơ tử cung có biến chứng.
- Kích thước khối u ≤
10cm (nếu u có cuống thì kích thước có thể lớn hơn).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định của
nội soi ổ bụng:
- Các bệnh nội khoa cấp
tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
- Các bệnh lý nội khoa
chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
- Béo phì.
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần, dính nhiều.
3.2. Chống chỉ định
liên quan đến UXTC:
- U xơ tử cung sát niêm
mạc mà người bệnh còn mong muốn có con
- Khối u xơ tử cung quá
to > 10 cm.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính từ 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Chọc Trocar
và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong
bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Thì 2: Kiểm tra tử
cung và các tạng xung quanh
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dầy và gan.
- Đánh giá u xơ tử
cung: kích thước, số lượng, vị trí của u xơ để xem khả năng có thể bóc bảo tồn
được tử cung không.
6.3. Thì 3: Bóc khối u
xơ
- Chọn đường rạch vào
cơ tử cung sao cho dễ tiếp cận khối u và dễ khâu cầm máu.
- Dùng dao 2 cực đốt
chế độ cầm máu vùng dự định rạch tại tử cung, sau đó dùng dao một cực rạch một
đường ở trên khối u theo đường đã cầm máu bằng dao 2 cực, chiều dài đường rạch
vừa đủ để bóc khối u.
- Bóc khối u và cầm máu
diện cắt bằng dao hai cực.
- Khâu cầm máu diện bóc
tách từ đáy diện bóc tách cho đến lớp thanh mạc.
6.4. Thì 4: Lấy bệnh
phẩm
- Dùng morcelator để
bào nhỏ mô u xơ tử cung.
- Chú ý: nên cho bệnh
phẩm vào túi trước khi bào mô xơ để tránh rơi vãi bệnh phẩm vào ổ bụng.
6.5. Thì 5: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện khâu bóc tách không chảy
máu, nước rửa trong.
- Tháo CO2,
rút 2 Trocar ở hố chậu trước, Trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
7. THEO DÕI SAU MỔ
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết chọc
Trocar; chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo
- Cắt chỉ sau mổ 2 - 3
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 3 - 5 ngày
8. TAI BIẾN
8.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
8.1.1. Tai biến do gây
mê, tim mạch
- Tai biến gây mê
thường gặp là kém thông khí, trào ngược dịch dạ dày thực quản, co thắt khí
quản, tụt huyết áp, loạn nhịp và tai biến này nguy hiểm hơn trong trường hợp
người bệnh nằm mổ ở tư thế Trendelenbourg, áp lực ổ bụng tăng, vòm hoành mô bị
đẩy lên trên làm giảm thông khí ở phổi.
- Vì vậy, cần theo dõi
sát các thông số chức năng tim mạch, hô hấp, SpO2, lượng khí lưu thông, nhịp
thở, nhịp tim, màu da.
8.1.2. Tai biến phẫu
thuật.
a. Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
- Tắc mạch do khí
- Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
b. Tai biến do chọc
Trocar:
- Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
- Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
c. Tai biến liên quan
đến thao tác:
- Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
- Tổn thương bàng quang
có dấu hiệu nước tiểu có máu, có bọt khí, nếu nghi ngờ, có thể bơm xanh
methylen phát hiện tổn thương. Một số trường hợp phát hiện muộn hơn trong thời
kỳ hậu phẫu, nhất là do đốt điện.
- Tổn thương niệu quản
thường do đốt điện gây ra: ít gặp trong trường hợp mổ bóc nhân xơ, trừ trường
hợp nhân xơ nằm trong dây chằng rộng, trên đường đi của niệu quản.
- Chảy máu trong mổ
chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do diện bóc tách u xơ chảy máu
nhiều. Nếu cầm máu khó khăn, phải mở bụng cầm máu.
8.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
9. THEO DÕI ĐỊNH KỲ SAU
BÓC U XƠ
- Tái khám định kỳ:
+ 1 tháng sau mổ.
+ Mỗi 6 - 12 tháng tái
khám 1 lần.
- Theo dõi có thai tự
nhiên không? Nếu chưa có thai sau mổ 6 - 12 tháng, cân nhắc tư vấn cho người
bệnh phương pháp hỗ trợ sinh sản phù hợp.
- Mổ lấy thai chủ động
sau bóc nhân xơ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi bóc u xơ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 93-94.
2. Bộ Y tế (2019), Điều
trị ngoại khoa u xơ tử cung, Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ tử cung.
53. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GÓC TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chửa ngoài tử cung là
hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung.
- Vị trí của chửa ngoài
tử cung chủ yếu là ở vòi tử cung (chiếm 95 - 98%), trong đó đoạn kẽ VTC chiếm
2-5 %.
- Phẫu thuật cắt góc
hoặc xẻ góc TC là một phương pháp dùng để điều trị có hiệu quả các trường hợp
chửa ngoài tử cung ở đoạn kẽ VTC.
- Hiện nay, phẫu thuật
nội soi cắt góc hoặc xẻ góc TC thay thế dần cho mổ mở.
2. CHỈ ĐỊNH
Chửa đoạn kẽ VTC chưa
vỡ hoặc đã vỡ nhưng lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng đến toàn
trạng của người bệnh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh nội khoa và
các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Chửa kẽ vỡ gây trụy
mạch.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
viêm phục mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xe phần phụ, mở thông bàng quang… tiên lượng
gỡ dính qua nội soi khó khăn
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Vasopressin (trong trường hợp áp
dụng biện pháp cầm máu bằng tiêm Vasopressin)…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 01 - 02 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Chọc Trocar
và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
Trong một số trường hợp
có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi
chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất).
Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ
sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Thì 2: Đánh giá
tổn thương và đánh giá lượng máu mất (nếu có)
- Hút hết máu
(nếu có), đo lượng máu mất, rửa ổ bụng
- Đánh giá toàn bộ ổ
bụng và tiểu khung
- Đánh giá kích thước
khối chửa kẽ VTC, tình trạng khối chửa
- Quan sát vòi tử cung
bên đối diện.
6.3. Thì 3: Lấy khối
thai
6.3.1. Phẫu thuật cắt
góc (corneal resection)
- Tiêm
vasopressin vào mô xung quanh khối thai hoặc dùng dao hai cực đốt mô xung quanh
khối thai đoạn kẽ để hạn chế chảy máu.
- Cắt đoạn kẽ
cùng mô tử cung xung quanh bằng dao điện.
- Khâu phục
hồi lớp cơ tử cung
- Trong phẫu
thuật này các đoạn còn lại của VTC thường được cắt theo.
6.3.2. Phẫu thuật xẻ
góc lấy khối thai (cornuostomy)
Là phẫu thuật trong đó
mô rau thai được lấy ra mà không cần cắt bỏ mô cơ tử cung.
- Tiêm
vasopressin vào mô xung quanh khối thai hoặc dùng dao hai cực đốt mô xung quanh
khối thai đoạn kẽ để hạn chế chảy máu.
- Có thể khâu
vòng quanh ranh giới giữa khối thai và phần còn lại của tử cung.
- Xẻ 1 đường
thẳng lên trên khối thai bằng dao điện đơn cực.
- Lấy mô rau
thai khỏi khối chửa bằng cách dung kẹp forcep gắp hoặc dùng ống hút để hút mô
rau hay dùng nước bóc tách mô rau ra khỏi khối chửa.
- Đốt cầm máu
diện rau bám ở đáy của khối chửa.
- Khâu lại cơ
tử cung bằng mũi rời hoặc mũi vắt (chỉ V-lock).
6.3.3. So sánh phẫu
thuật cắt góc và xẻ góc
|
|
Cắt góc
|
Xẻ góc
|
|
Ưu điểm
|
Rất ít sót mô rau ở
tử cung
Kiểm soát chảy máu
tốt hơn
|
Có thể giữ vòi trứng
Ít tổn hại cơ tử cung
|
|
Nhược điểm
|
Không giữ vòi trứng
Lấy đi nhiều mô cơ tử
cung
|
Chảy máu nhiều hơn
Có thể sót mô rau
thai
|
6.4. Thì 4: Lấy bệnh
phẩm
Tổ chức rau thai sau đó
được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần chú ý lấy hết tổ chức vì
nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và phát triển
trong ổ phúc mạc
6.5. Thì 5: Kiểm tra
Trước khi kết thúc cuộc
mổ:
- Rửa sạch vùng tiểu
khung
- Kiểm tra chảy máu
- Đánh giá lại VTC đối
diện cũng như toàn bộ tiểu khung
6.6. Thì 6: Rút các
Trocar và khâu các lỗ chọc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết chọc
Trocar; chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ
7.2. Tai biến và xử trí
7.2.1. Tai biến của
phẫu thuật nội soi nói chung:
- Tổn thương đường tiêu
hoá, tiết niệu: xử trí theo tổn thương, có thể mời chuyên khoa Ngoại khoa cũng
phối hợp.
- Bỏng do điện
- Chảy máu ở các vị trí
chọc Trocar: phải chú ý quan sát các lỗ chọc khi rút Trocar. Khi có chảy máu
thì phải cầm máu bằng dao điện 2 cực.
7.2.2. Tai biến của
phẫu thuật chửa ngoài tử cung:
Ngoài các tai biến,
biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị chửa ngoài tử
cung có một số tai biến đặc trưng như:
- Điều trị bảo tồn VTC
+ Chảy máu: chủ yếu là
chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử cung
+ Nguyên bào nuôi tồn
tại
- Điều trị cắt VTC
+ Chảy máu: trong lúc
gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa
động mạch buồng trứng và động mạch tử cung
+ Tồn tại nguyên bào
nuôi: do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào nuôi rơi vào trong bụng và
tiếp tục phát triển
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 128 - 131.
54. PHẪU THUẬT BÓC U XƠ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- U xơ tử cung (UXTC)
là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.
- Phẫu thuật bóc u xơ
tử cung đường bụng nhằm mục đích lấy hoàn toàn nhân xơ nằm trong cơ tử cung,
bảo tồn tử cung và hai phần phụ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh trẻ, có
UXTC có biến chứng: xuất huyết tử cung bất thường nặng, thiếu máu, và/hoặc làm
biến dạng buồng TC, hoặc gây đau vùng chậu không thể chịu đựng thêm.
- Người bệnh có nguyện
vọng giữ tử cung hoặc đang mong con.
- Khối u xơ to > 8
cm, nhiều nhân (> 3 nhân xơ).
- Có UXTC gây hiếm muộn
hoặc sảy thai liên tiếp, thường là khối u nằm trong buồng TC hoặc dưới niêm mạc
TC (L0, L1, L2) mà có kích thước lớn (> 5 cm).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- UXTC kèm theo các
bệnh lý ác tính của CTC, niêm mạc TC hoặc kèm theo LNMTC nặng.
- Có UXTC nghi ngờ
thoái hóa ác tính.
- Có quá nhiều nhân xơ,
dự kiến còn rất ít hoặc không còn mô lành sau khi bóc hết nhân xơ.
4. THẬN TRỌNG
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh lý về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/Hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 01 - 02 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang nếu có nhân xơ nhỏ, dễ bóc tách, hoặc đường dọc giữa dưới rốn.
6.2. Bước 2: Kiểm tra
tử cung và các tạng lân cận
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá u xơ tử
cung: kích thước, số lượng, vị trí của u xơ để xem khả năng có thể bóc bảo tồn
được tử cung không.
6.3. Bước 3: Chọn đường
rạch ở tử cung
Dùng dao điện hoặc dao
thường rạch TC ở vị trí khối xơ đảm bảo yêu cầu:
- Đường rạch gọn, gần
chỗ lồi nhất của khối xơ.
- Đường rạch càng gần
đường giữa TC (vùng vô mạch) càng đỡ chảy máu.
- Đường rạch càng xa
sừng tử cung càng đỡ dính tắc vòi tử cung.
- Đường rạch ở vị trí
có thể bóc được nhiều nhân xơ.
- Đường rạch đủ độ sâu
đến vỏ ngoài nhân xơ mới có thể bóc tách được dễ dàng.
6.4. Bước 4: Bóc u xơ
- Dùng kẹp Kocher hoặc
sợi chỉ khâu sâu vào khối u để giữ chắc khối u, vừa kéo vừa tách vỏ khối u bằng
mũi kéo. Dùng ngón tay trỏ thăm dò các vùng dính và tách hẳn khối u ra ngoài.
- Có thể sử dụng vết
rạch này để bóc các khối u khác. Động tác bóc tách cần nhẹ nhàng, tránh thủng
buồng tử cung.
- Cầm máu bằng các mũi
khâu chữ X hoặc bằng kẹp khi thấy rõ mạch máu.
6.5. Bước 5: Khâu kín
khoang bóc tách
- Khâu từng
lớp bằng các mũi chữ X bằng chỉ Vicryl hoặc khâu vắt bằng chỉ V - lock.
- Lớp đầu tiên đảm bảo
lấy hết đáy khoang bóc tách.
- Các lớp sau đảm bảo
khâu chồng qua lớp trước.
- Đóng các lớp ngoài
cùng bằng mũi khâu vắt và lộn méo rạch vào trong.
6.6. Bước 6: Đóng bụng
- Lau sạch ổ bụng.
- Kiểm tra niệu quản.
- Đóng thành bụng theo
từng lớp giải phẫu.
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: tai biến hay
gặp nhất
- Sử dụng các mũi chữ X
cầm máu hoặc bằng kẹp máu tạm thời hoặc chèn gạc tạm thời, có thể tiến hành
thắt động mạch tử cung 2 bên trong trường hợp khâu cầm máu ít hiệu quả.
- Chảy máu nhiều tiên
lượng không cầm máu được phải cắt tử cung bán phần.
Thủng khoang bóc tách u
xơ thông với buồng tử cung
- Khâu phục hồi niêm
mạc TC bằng chỉ Vicyl 3.0 mũi rời.
- Khâu phục hồi cơ TC.
Tổn thương hệ tiêu hóa,
hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong ổ bụng: Sử dụng
thuốc tăng co tử cung, truyền máu, theo dõi sát các yếu tố sinh tồn (mạch,
huyết áp). Trong trường hợp các yếu tố sinh tồn và xét nghiệm công thức máu
không được cải thiện có thể cân nhắc phẫu thuật mở lại ổ bụng để cầm máu.
Nhiễm trùng: Sử dụng
kháng sinh điều trị.
Viêm phúc mạc sau mổ hiếm gặp,
phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại
để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
Tụ máu thành bụng: Theo dõi vết
mổ thành bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn. Tùy mức độ có thể theo dõi hoặc
phẫu thuật cầm máu thành bụng.
Ra máu âm đạo: Sử dụng các
thuốc tăng co tử cung.
7.3 Biến chứng muộn:
Dính tạng trong ổ bụng
- Tái khám định kỳ:
+ 1 tháng sau
mổ.
+ Mỗi 6 - 12
tháng tái khám 1 lần.
- Theo dõi có thai tự
nhiên không? Nếu chưa có thai sau mổ 6 - 12 tháng, cân nhắc tư vấn cho người
bệnh phương pháp hỗ trợ sinh sản phù hợp.
- Mổ lấy thai chủ động
sau bóc nhân xơ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng bóc u xơ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 95-97.
2. Bộ Y tế (2019), Điều
trị ngoại khoa u xơ tử cung, Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ tử cung.
55. PHẪU THUẬT CẮT GÓC TỬ CUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
- Chửa ngoài tử cung là
hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung.
- Vị trí của chửa ngoài
tử cung chủ yếu là ở vòi tử cung (VTC) chiếm 95 - 98 %, trong đó đoạn kẽ VTC
chiếm 2-5 %.
- Phẫu thuật cắt góc
hoặc xẻ góc TC là một phương pháp dùng để điều trị có hiệu quả các trường hợp
chửa ngoài tử cung ở đoạn kẽ VTC.
- Trong trường hợp chửa
ngoài tử cung đoạn kẽ vỡ gây lụt máu trong ổ bụng cần mổ cấp cứu, hồi sức tích
cực trước, trong và sau phẫu thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh chửa ngoài
tử cung ở đoạn kẽ VTC, có choáng hoặc huyết động không ổn định.
- Việc tiếp cận nội soi
quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở bụng
Rạch bụng đường giữa
dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ, qua các lớp da, cân, cơ, phúc mạc để vào ổ
bụng.
6.2. Bước 2: Xác định
lượng máu mất và xác định tổn thương:
- Dùng 2 panh kẹp nhấc
phúc mạc lên cao và mở phúc mạc. Kiểm tra, đánh giá lượng máu trong ổ bụng.
- Cho tay vào tìm đáy
tử cung kẹp kéo lên cao kiểm tra đoạn kẽ và các đoạn còn lại của 2 bên vòi
trứng, tìm khối chửa chỗ đoạn kẽ vòi trứng để chuẩn bị lấy bỏ khối chửa.
6.3. Bước 3. Lấy bỏ
khối chửa:
6.3.1. Phẫu thuật cắt
góc (corneal resection)
- Cắt đoạn kẽ
cùng mô tử cung xung quanh bằng dao thường hoặc dao điện đơn cực.
- Khâu phục
hồi lớp cơ tử cung
- Trong phẫu
thuật này, các đoạn còn lại của VTC thường được cắt theo.
6.3.2. Phẫu thuật xẻ
góc lấy khối thai (cornuostomy)
Là phẫu thuật trong đó
mô rau thai được lấy ra mà không cần cắt bỏ mô cơ tử cung.
- Rạch cơ tử
cung ở trên khối chửa, lấy khối chửa.
- Khâu lại cơ
tử cung bằng mũi rời hoặc mũi vắt (chỉ V-lock).
6.3.3. So sánh phẫu
thuật cắt góc và xẻ góc
|
|
Cắt góc
|
Xẻ góc
|
|
Ưu điểm
|
Rất ít sót mô rau ở
tử cung
Kiểm soát chảy máu
tốt hơn
|
Có thể giữ vòi trứng
Ít tổn hại cơ tử cung
|
|
Nhược điểm
|
Không giữ vòi trứng
Lấy đi nhiều mô cơ tử
cung
|
Chảy máu nhiều hơn
Có thể sót mô rau
thai
|
6.4. Bước 4: Kiểm tra,
lau rửa ổ bụng
- Cho nằm đầu cao, lau
sạch ổ bụng, kiểm tra lại tiểu khung
- Kiểm tra vị trí khâu
ở cơ tử cung xem còn chảy máu không.
6.5. Bước 5. Đóng bụng:
- Đóng thành bụng theo
lớp giải phẫu.
- Truyền máu hoặc dịch
thay máu nếu cần.
6.6 Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Theo dõi βhCG sau mổ
để phát hiện sớm tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Tổn thương đường tiêu
hoá, tiết niệu: xử trí theo tổn thương, có thể mời chuyên khoa Ngoại khoa
cũng phối hợp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau phẫu
thuật: trong 6 giờ đầu phải theo dõi mạch, huyết áp và toàn trạng tại phòng
hồi tỉnh (chăm sóc cấp I). Nếu mạch nhanh, huyết áp giảm, bụng gõ đục, siêu âm
có nhiều dịch tự do, phải nghĩ đến chảy máu trong. Cần phải phẫu thuật lại ngay
để cầm máu.
- Tụ máu thành bụng
- Nhiễm khuẩn: trong
khi phẫu thuật phải lau sạch lấy hết máu đọng và máu cục trong ổ bụng để tránh
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, tránh lau kỹ quá gây dính ổ bụng vì thanh mạc bị tổn
thương. Phải cho kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn.
7.3. Tai biến muộn:
Nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ: điều trị MTX phối hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật chửa ngoài tử cung vỡ, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 126 - 127.
56. PHẪU THUẬT MỞ BỤNG BÓC NHÂN UNG THƯ
NGUYÊN BÀO NUÔI BẢO TỒN TỬ CUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Phẫu thuật mở bụng bóc
nhân ung thư nguyên bào nuôi bảo tồn tử cung là phẫu thuật loại bỏ tổ chức nhân
ung thư tại tử cung. Kỹ thuật này thường được thực hiện trong các trường hợp
người bệnh u nguyên bào nuôi đã điều trị hóa chất để bảo tồn tử cung và có đáp
ứng với hóa chất. Về mặt kỹ thuật có nhiều điểm tương đồng với bóc u xơ cơ tử
cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh trẻ tuổi,
chưa có con, muốn bảo tồn tử cung.
- Có đáp ứng một phần
với hóa chất nhưng thể trạng không cho phép điều trị hóa chất kéo dài, cần loại
bỏ tổn thương ung thư tại tử cung để tăng khả năng đáp ứng với hóa chất.
- Tổn thương đơn ổ,
không tăng sinh mạch.
- Nồng độ beta hCG
thường không quá cao (< 1500 IU/l).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương đa ổ tại
tử cung hoặc có di căn các cơ quan khác.
- Tổn thương tăng sinh
mạch nhiều.
4. THẬN TRỌNG: Đang có bệnh
nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
6. Các bước tiến hành
6.1. Bước 1: Mở bụng:
Đường dọc giữa dưới rốn
mở rộng lên trên rốn nếu cần, hoặc đường ngang trên vệ.
6.2. Bước 2: Thăm dò
- Tình trạng tử cung,
cổ tử cung, 2 phần phụ, dây chằng rộng.
- Tình trạng nhân
nguyên bào nuôi tại tử cung, mức độ xâm lấn, tăng sinh mạch.
- Tình trạng dính của
tiểu khung và ổ bụng.
6.3. Bước 3: Bóc nhân
nguyên bào nuôi tại tử cung
- Rạch tử cung tại vị
trí nhân u nguyên bào nuôi
- Bóc tách khối u nhẹ
nhàng, tránh làm tổn thương tử cung,
- Khâu phục hồi theo
các lớp giải phẫu.
6.4. Bước 4: Kiểm tra và
đóng bụng theo lớp giải phẫu.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong mổ. Phát hiện
sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
- Tổn thương đường tiêu
hóa:
hội chẩn chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
- Tổn thương đường tiết
niệu:
hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm
gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ
lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn: Tắc ruột sau
mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), phẫu
thuật mở bụng bóc u xơ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 95 - 97.
57. CẮT POLYPE BUỒNG TỬ CUNG
(ĐƯỜNG BỤNG HOẶC ĐƯỜNG
ÂM ĐẠO)
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt polype buồng tử
cung nhằm mục đích lấy polype ra khỏi buồng tử cung mà vẫn bảo tồn được tử cung
(TC).
2. CHỈ ĐỊNH
- Polype buồng
tử cung to, kích thước ≥ 5 cm (nên không cắt qua soi buồng tử cung được).
- Polype buồng tử cung
bị tụt xuống ống cổ tử cung (CTC) và/hoặc âm đạo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Polype buồng
tử cung kèm theo các bệnh lý ác tính của CTC, niêm mạc TC hoặc kèm theo lạc nội
mạc tử cung nặng.
- Nghi ngờ thoái hóa ác
tính.
4. THẬN TRỌNG
Trì hoãn phẫu thuật
trong trường hợp:
- Đang mắc các
bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KỸ THUẬT
6.1. Cắt polype BTC
đường bụng.
Thường được chỉ định
cho trường hợp polype BTC to mà cổ tử cung đóng hoặc người bệnh chưa có quan hệ
tình dục.
Bước 1: Mở thành bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang hoặc đường dọc giữa dưới rốn.
Bước 2: Kiểm tra tử
cung và các tạng lân cận
- Quan sát tử
cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dầy và gan.
- Đánh giá kích thước
của tử cung.
Bước 3: Chọn đường rạch
ở tử cung
- Tùy vị trí
cuống polype ở đâu mà ta rạch đường ở tử cung sao cho tiếp cận gần với cuống
polype nhất mà lại mất ít máu nhất.
- Rạch vào buồng TC,
bộc lộ polype.
Bước 4: Cắt polype
- Dùng kẹp
Kocher hoặc sợi chỉ khâu sâu vào polype để giữ chắc polype,vừa kéo vừa dùng kéo
tách polype ra khỏi BTC ở vị trí cuống polype.
- Lấy polype ra ngoài.
Chú ý khi lấy polype ra ngoài nên tránh chạm polype vào vết mổ để làm giảm nguy
cơ nhiễm khuẩn thành bụng.
Bước 5: Khâu cuống
polype
Khâu bằng các mũi chữ X
bằng chỉ tiêu (Vicryl, cagut…).
Bước 6: Đóng bụng
- Lau sạch ổ
bụng
- Đóng thành bụng theo
từng lớp giải phẫu
6.2. Cắt polype BTC
đường âm đạo.
Thường được chỉ định
trong trường hợp polype BTC tụt xuống CTC, âm đạo.
Bước 1:
- Sát khuẩn âm
đạo,bộc lộ cổ tử cung, xác định cuống polype
- Vì polype đã tụt vào
âm đạo nên CTC thường đã mở, vì vậy có thể xác định được cuống polype trong
BTC.
Bước 2: Cắt polype
- Dùng kẹp
Pozzi cặp vào polype, kéo ra ngoài.
- Dùng kéo cắt polype ở
vị trí sát cuống polype.
- Lấy polype ra khỏi âm
đạo
Bước 3: Khâu ở vị trí
cuống polype
Bước 4: Sát trùng lại
BTC, CTC, âm đạo. Bước 5: Chèn meches vào vị trí cuống polype.
6.3 Kết thúc quy trình:
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: tai biến hay
gặp nhất
- Sử dụng các mũi chữ X
cầm máu hoặc bằng kẹp máu tạm thời hoặc chèn gạc tạm thời, có thể tiến hành
thắt động mạch tử cung 2 bên trong trường hợp khâu cầm máu ít hiệu quả.
- Chảy máu nhiều, tiên
lượng không cầm máu được phải cắt tử cung bán phần.
Tổn thương hệ tiêu hóa,
hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong ổ bụng: Sử dụng
thuốc tăng co tử cung, truyền máu, theo dõi sát các yếu tố sinh tồn (mạch,
huyết áp). Trong trường hợp các yếu tố sinh tồn và xét nghiệm công thức máu
không được cải thiện có thể cân nhắc phẫu thuật mở lại ổ bụng để cầm máu.
Nhiễm trùng: Sử dụng
kháng sinh điều trị.
Viêm phúc mạc sau mổ hiếm gặp,
phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ lại
để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
Tụ máu thành bụng: Theo dõi vết
mổ thành bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn. Tùy mức độ có thể theo dõi hoặc
phẫu thuật cầm máu thành bụng.
Ra máu âm đạo: Sử dụng các
thuốc tăng co tử cung.
7.3 Biến chứng muộn:
Dính buồng tử cung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng bóc u xơ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 95-97.
2. Bộ Y tế (2019), Điều
trị ngoại khoa u xơ cơ tử cung, Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung.
58. PHẪU THUẬT CẮT HOẶC BÓC U BUỒNG
TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt hoặc bóc
u buồng trứng là phẫu thuật mở ổ bụng để cắt; bóc khối u ra khỏi buồng trứng và
để lại phần buồng trứng lành.
2. CHỈ ĐỊNH
U buồng trứng không
nghi ngờ ác tính và không có chỉ định mổ nội soi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ
THẬN TRỌNG
Trì hoãn phẫu thuật
khi:
- Đang mắc các
bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Các bệnh nội khoa cần
được điều trị trước phẫu thuật.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
4.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
4.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
4.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
4.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
4.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1,5 giờ
4.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
5. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KỸ THUẬT
5.1. Thì 1: Mở thành
bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang trên vệ nếu có khối u nhỏ, dễ bóc tách, hoặc đường dọc giữa dưới
rốn trong trường hợp khối u to, dính hoặc có sẹo cũ đường dọc.
5.2. Thì 2: Kiểm tra
buồng trứng, vòi TC, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử
cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá khối u buồng
trứng: kích thước, số lượng, vị trí, mặt ngoài của khối u buồng trứng, đánh giá
mức độ dính vào các tạng xung quanh.
- Quan sát kỹ buồng
trứng đối diện.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
5.3. Thì 3: Cắt; bóc u
buồng trứng
5.3.1. Bóc u nang buồng
trứng
- Trong trường
hợp xác định khối u lành tính thì bóc tách khối u để lại phần buồng trứng lành
- Dùng dao rạch nhẹ
trên phần khối u nơi có ít mạch máu nhất; dùng kéo cong đầu tù kết hợp với đầu
ngón tay để bóc tách phần u buồng trứng ra khỏi phần lành
- Cầm máu diện bóc tách
bằng dao điện hoặc khâu bằng chỉ vicryl số 2.0.
5.3.2. Cắt buồng trứng
có u
- Dùng một
(hoặc 2) kìm Kocher có răng to, chắc khỏe, cặp cuống khối u dọc theo mạc treo
buồng trứng, càng sát khối u càng tốt. Cắt dây chằng tử cung - buồng trứng.
- Dùng một (hoặc 2) kìm
có răng to, chắc khỏe cặp cuống khối u, cách kìm trước 1 đến 1,5 cm
- Dùng kéo cong cắt bỏ
khối u
- Khâu mỏm cắt bằng mũi
thông thường hay mũi khâu số 8 bằng chỉ Vicryl số 1.0.
Chú ý:
- Nếu khối u
to, sau khi bọc lót kỹ, có thể dùng 2 hoặc 3 kìm kocher cặp lôi khối u lên,
chọc một lỗ để hút bớt dịch trong khối u, sau đó dùng kìm kẹp mép khối u vừa
mở, rồi tiến hành bóc, cắt khối u như trên.
- Kiểm tra buồng trứng
bên đối diện.
- Nếu nghi ngờ khối u
là ung thư buồng trứng thì cần hội chẩn chuyên khoa Ung thư, Giải phẫu bệnh và
xử trí theo tổn thương.
5.4. Thì 4: Lấy bệnh
phẩm, gửi giải phẫu bệnh lý (GPBL)
5.5. Thì 5: Kiểm tra,
cầm máu
- Lau sạch ổ
bụng
- Kiểm tra diện khâu
bóc u hoặc cuống buồng trứng xem có chảy máu không. Nếu chỉ chưa được buộc
chặt, hoặc khâu chưa hết tổn thương thì phải khâu tăng cường để cầm máu.
5.6. Thì 6: Đóng bụng
- Đóng bụng
theo các lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da
- Sát khuẩn lại và băng
vết thương
6. THEO DÕI SAU MỔ
- Theo dõi
mạch, huyết áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải
mổ lại để cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
- Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp,
liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 123 - 125.
59. PHẪU THUẬT CẮT PHẦN PHỤ
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật mở ổ bụng
để cắt phần phụ (gồm cả buồng trứng và vòi tử cung).
2. CHỈ ĐỊNH
- U buồng
trứng ở người bệnh đã mãn kinh.
- U nhầy buồng trứng.
- Xoắn phần phụ có biến
chứng hoại tử.
- Ung thư vú có chỉ
định cắt buồng trứng.
- Ung thư buồng trứng ở
người bệnh trẻ tuổi, chưa có con.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ
định.
4. THẬN TRỌNG: Trì hoãn
phẫu thuật trong trường hợp
- Đang mắc các
bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang nếu có khối u nhỏ, không nghi ngờ ung thư; hoặc đường dọc giữa dưới
rốn (trong trường hợp khối u to, nghi ngờ ung thư hoặc đã có sẹo cũ đường trắng
giữa dưới rốn).
6.2. Bước 2: Kiểm tra
buồng trứng, vòi TC, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử
cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá khối u buồng
trứng: kích thước, số lượng, vị trí, mặt ngoài của khối u buồng trứng, đánh giá
mức độ dính vào các tạng xung quanh.
- Quan sát kỹ buồng
trứng đối diện.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính, tránh để khối u bị vỡ.
- Hội chẩn chuyên khoa
Giải phẫu bệnh và chuyên khoa Ung thư phụ khoa trong trường hợp nghi ngờ là u
nhầy BT hoặc ung thư buồng trứng.
6.3. Bước 3: Cắt phần
phụ
- Dùng một kìm
Kocher có răng to, chắc khỏe, cặp dây chằng thắt lưng - buồng trứng và dây
chằng rộng sát với tử cung.
- Dùng một kìm có răng
to, chắc khỏe, cặp cách kìm trước 1 đến 1,5 cm.
- Dùng kéo cong cắt bỏ
phần phụ.
- Khâu mỏm cắt bằng mũi
thông thường hay mũi khâu số 8 bằng chỉ Vicryl số 1.0.
Chú ý:
- Nếu khối u
to, sau khi bọc lót kỹ, có thể dùng 2 hoặc 3 kìm kocher cặp lôi khối u lên,
chọc một lỗ để hút bớt dịch trong khối u, sau đó dùng kìm kẹp cắt phần phụ như
mô tả ở trên.
- Trong trường hợp có
chỉ định cắt hai phần phụ thì cắt phần phụ còn lại theo cách tương tự như mô tả
ở trên.
- Sinh thiết buồng
trứng bên đối diện trong trường hợp hội chẩn GPBL là ung thư buồng trứng ở
người bệnh trẻ tuổi, chưa có con.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh
phẩm, gửi GPBL
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
cầm máu
- Lau sạch ổ
bụng.
- Kiểm tra diện khâu
cuống phần phụ xem có chảy máu không, nếu chỉ chưa được buộc chặt, hoặc khâu
chưa hết tổn thương thì phải khâu tăng cường để cầm máu.
6.6. Bước 6: Đóng bụng
- Đóng bụng
theo các lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da.
- Sát khuẩn lại và băng
vết thương.
6.7. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp,
liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
- Suy buồng trứng, giảm
khả năng sinh sản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 123-125.
60. PHẪU THUẬT CẮT HOẶC BÓC NANG NƯỚC
CẠNH VÒI TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Là một phương pháp điều
trị ngoại khoa nhằm bóc, cắt bỏ phần nang nước cạnh vòi trứng (bảo tồn vòi
trứng) qua đường mở bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
Nang nước cạnh vòi
trứng mà việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung,
phẫu thuật ở bụng nhiều lần...hoặc có chống chỉ định khác của mổ nội soi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Trì hoãn phẫu thuật
trong trường hợp:
- Người bệnh đang trong
chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
4.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
4.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
4.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn
4.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
4.6. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
5. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KỸ THUẬT
5.1. Thì 1: Mở thành
bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang hoặc đường dọc giữa dưới rốn.
5.2. Thì 2: Kiểm tra
vòi trứng, buồng trứng, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung.
- Quan sát kỹ 2 buồng
trứng.
- Đánh giá nang cạnh
vòi trứng: kích thước, số lượng, vị trí (nang có cuống dính vào vòi trứng hay
nang nằm trong mạc treo vòi trứng) đánh giá mức độ dính vào các tạng xung
quanh.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính tránh để nang cạnh vòi bị vỡ.
5.3. Thì 3: Cắt, bóc
nang cạnh vòi trứng.
3.1. Bóc nang cạnh vòi
trứng
- Dùng dao rạch trên
mạc treo vòi trứng ở vị trí của nang cạnh vòi trứng chiều dài đường rạch vừa đủ
để bóc được nang (chú ý cố gắng không để vỡ nang vì khi nang chưa vỡ sẽ dễ bóc
tách hơn).
- Dùng kẹp răng chuột
cặp một bên mép của vết rạch.
- Phẫu thuật viên ngón
tay trỏ bóc tách dần khối u khỏi mạc treo vòi trứng. Cặp ở cuống khối u rồi
dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u (chú ý để làm tránh tổn thương vòi
trứng).
- Cầm máu diện bóc tách
bằng dao điện hoặc khâu bằng chỉ vicryl số 2.0.
3.2. Cắt nang cạnh vòi
trứng
- Áp dụng trong trường
hợp nang cạnh vòi trứng có cuống
- Dùng kẹp Kocher không
răng cặp cuống khối u (chú ý để làm tránh tổn thương vòi trứng).
- Dùng kéo hoặc dao một
cực cắt cuống khối u.
5.4. Thì 4: Lấy bệnh
phẩm, gửi GPBL
5.5. Thì 5: Kiểm tra,
cầm máu
- Lau sạch ổ bụng
- Kiểm tra diện bóc
tách, vị trí khâu ở mạc treo vòi trứng xem có chảy máu không? Nếu chỉ chưa được
buộc chặt, hoặc khâu chưa hết tổn thương thì phải khâu tăng cường để cầm máu.
5.6. Thì 6: Đóng bụng
- Đóng bụng theo các
lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da
- Sát khuẩn lại và băng
vết thương
6. THEO DÕI SAU MỔ
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
7.1. Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải mổ lại để
cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể
tích tuần hoàn.
7.2. Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn
thương.
7.3. Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm
gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ
lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 123-125
61. PHẪU THUẬT CẦM MÁU BUỒNG TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu buồng trứng là
tình trạng xuất huyết của buồng trứng gặp trong các trường hợp chảy máu nhiều
của nang noãn khi phóng noãn hoặc sau thủ thuật chọc hút noãn trong IVF hoặc
buồng trứng to có biến chứng vỡ nang chảy máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe.
Thông thường hiện tượng phóng noãn không gây chảy máu hoặc chỉ chảy máu ít.
Trong trường hợp chảy máu nhiều máu có thể chảy vào ổ bụng gây tình trạng chảy
máu trong thì cần phẫu thuật. Trong trường hợp chảy máu buồng trứng có ảnh
hưởng huyết động cần mổ cấp cứu, hồi sức tích cực trước,trong và sau phẫu
thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu buồng trứng
mà việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung.
- Chảy máu buồng trứng
nhiều mà người bệnh có choáng hoặc huyết động không ổn định.
3. CHUẨN BỊ
3.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
3.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
3.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
3.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
3.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định
3.6. Thời gian thực
hiện phẫu thuật: Ước tính khoảng 1-3 giờ
3.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
4.1. Thì 1: Mở thành
bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang hoặc đường dọc giữa dưới rốn.
4.2. Thì 2: Đánh giá
tổn thương và đo lượng máu mất (nếu có)
- Đánh giá toàn bộ ổ
bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí, tình trạng chảy máu của buồng trứng
- Hút hết máu trong ổ
bụng, đo lượng máu mất.
- Quan sát điểm chảy
máu tại buồng trứng.
4.3. Thì 3: Cầm máu
điểm chảy máu
Khâu cầm máu điểm, diện
xuất huyết ở buồng trứng
4.4. Thì 4: Kiểm tra,
cầm máu
- Lau sạch ổ bụng
- Kiểm tra vị trí khâu
ở buồng trứng xem có chảy máu không? Nếu chỉ chưa được buộc chặt, hoặc khâu
chưa hết tổn thương thì phải khâu tăng cường để cầm máu.
4.5. Thì 5: Đóng bụng
- Đóng bụng theo các
lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da
- Sát khuẩn lại và băng
vết thương
4.6. Theo dõi sau mổ
- Bàn giao cho bộ phận
tiếp theo theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
5. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
5.1. Tai biến trong khi
thực hiện phẫu thuật
- Tổn thương hệ tiêu
hóa: mời hội chẩn chuyên khoa Ngoại tiêu hóa
- Tổn thương hệ tiết
niệu: mời hội chẩn chuyên khoa Ngoại tiết niệu
5.2. Tai biến sau khi
thực hiện phẫu thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có nhiều dịch
…: mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn
5.3. Biến chứng muộn
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, cần tiến hành hồi sức, kháng sinh phối hợp liều cao và mổ lại để rửa
ổ bụng, dẫn lưu
62. PHẪU THUẬT TREO BUỒNG TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Treo cao hai buồng
trứng là kỹ thuật đi kèm với phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, IIA
theo FIGO. Mục đích của kỹ thuật nhằm nâng cao vị trí 2 buồng trứng ra khỏi
trường chiếu xạ tiểu khung sau mổ. Điều này giúp bảo tồn chức năng của 2 buồng
trứng, tránh tình trạng suy buồng trứng sớm do chiếu xạ, đặc biệt quan trọng là
bảo tồn chức năng sinh sản ở phụ nữ trẻ tuổi, còn nguyện vọng có con.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh ung thư cổ
tử cung có chỉ định tia xạ tiểu khung sau mổ ở người bệnh muốn bảo tồn chức
năng buồng trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh không có
chỉ định tia xạ tiểu khung sau mổ.
- Người bệnh mãn kinh
hoặc buồng trứng không còn chức năng.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại diện
người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các
nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở bụng:
- Đường dọc giữa dưới
rốn mở rộng lên trên rốn nếu cần, hoặc đường ngang trên vệ.
- Đánh giá tình trạng ổ
bụng.
6.2. Bước 2: Cắt tử cung
hoàn toàn + Vét hạch chậu:
6.3. Bước 3: Treo cao 2
buồng trứng
- Cắt dây chằng tử cung
- buồng trứng.
- Đốt và cắt mạc treo
buồng trứng sát vòi tử cung trong khi vẫn duy trì khoảng cách gần giữa vòi tử
cung và buồng trứng.
- Phẫu tích phúc mạc
dọc theo cuống mạch thắt lưng - buồng trứng cho cuống dài ra đến khi di động
được buồng trứng lên ngang mức gai chậu trước trên.
- Khâu cố định buồng
trứng vào vị trí phúc mạc thành bụng ngang hoặc trên gai chậu trước trên.
- Khâu kín phúc mạc
thành bụng và dây chằng thắt lưng buồng trứng tránh thoát vị ruột.
6.4. Bước 4: Kiểm tra
và đóng bụng:
- Kiểm tra: tình trạng
chảy máu, niệu quản, vị trí khâu treo buồng trứng không tạo thành dây chằng có
nguy cơ tắc ruột sau mổ
- Đóng bụng theo các
lớp, đóng da mũi rời hoặc trong da.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong mổ. Phát hiện
sớm chảy máu để mổ lại cầm máu
- Tổn thương đường tiêu
hóa:
hội chẩn chuyên khoa ngoại tiêu hóa.
- Tổn thương đường tiết
niệu:
hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm
gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ
lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3 Tai biến muộn
Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ và vét hạch chậu 2 bên, Quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 73-74.
63. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HOẶC BÓC U
BUỒNG TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật nội soi
cắt; bóc u buồng trứng là một phương pháp điều trị ngoại khoa nhằm bóc bỏ phần
u để lại phần buồng trứng lành hoặc cắt buồng trứng có u qua nội soi ổ bụng.
- Hiện nay, nội soi
đang dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt, bóc u buồng trứng.
2. CHỈ ĐỊNH
U buồng trứng lành tính
và không quá to, không quá dính.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. CCĐ tuyệt đối:
- Các bệnh nội
khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Khối u dính nhiều,
phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Ung thư buồng trứng.
3.2. CCĐ tương đối:
- Người bệnh
đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3 Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
Trong một số trường hợp
có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi
chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Bước 2: Kiểm tra
buồng trứng, vòi TC, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử
cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá khối u buồng
trứng: kích thước, số lượng, vị trí, mặt ngoài của khối u buồng trứng, đánh giá
mức độ dính vào các tạng xung quanh.
- Quan sát kỹ buồng
trứng đối diện.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
- Nếu dính nhiều tiên
lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở
6.3. Bước 3: bóc u
buồng trứng hoặc cắt buồng trứng có u.
6.3.1. Bóc u nang buồng
trứng
- Dùng kéo
hoặc dao một cực rạch trên mặt khối u tới sát với buồng trứng lành, chiều dài
đường rạch vừa đủ để bóc khối u.
- Dùng forcep nhỏ cặp
một bên mép của vết rạch khối u và kéo lên cao
- Dùng que gẩy và
forcep thứ 2 bóc tách dần khối u khỏi vỏ u
- Khi đã đến đáy
(cuống) khối u, tùy thuộc vào tình trạng của khối u:
+ Nếu u nhỏ, tiên lượng
không chảy máu thì bóc lấy hết khối u.
+ Nếu nguy cơ chảy máu
ở cuống khối u thì dùng dao điện 2 cực đốt tổ chức dưới đáy khối u, dùng kéo
hoặc dao một cực cắt cuống khối u.
6.3.2. Cắt buồng trứng
có u
- Dùng dao 2
cực cặp và đốt cuống khối u dọc theo mạc treo buồng trứng. Đốt cắt dây chằng tử
cung - buồng trứng.
- Dùng kéo hoặc dao một
cực cắt cuống khối u
Chú ý:
+ Nếu khối u to, có thể
chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên
+ Kiểm tra buồng trứng
bên đối diện.
+ Nếu nghi ngờ khối u
là ung thư buồng trứng thì cần hội chẩn chuyên khoa Ung thư, Giải phẫu bệnh và
xử trí theo tổn thương.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh
phẩm
- Lấy bệnh
phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện bóc nang xem có chảy máu
không, nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Tháo CO2,
rút 2 Trocar ở hố chậu trước, Trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
6.6. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Tụ máu lỗ chọc
Trocar: Tùy
mức độ có thể băng ép hoặc khâu lại.
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp,
liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
- Suy buồng
trứng sớm, suy giảm khả năng sinh sản.
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 120 - 122
64. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT PHẦN PHỤ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật nội soi
cắt phần phụ là một phương pháp điều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ buồng trứng và
vòi trứng qua nội soi ổ bụng.
- Hiện nay, nội soi
đang dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt, bóc u buồng trứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- U buồng
trứng ở người bệnh đã mãn kinh
- U nhầy buồng trứng
- Xoắn phần phụ có biến
chứng hoại tử
- Ung thư vú có chỉ
định cắt buồng trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối:
- Các bệnh nội
khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Khối u buồng trứng
quá to.
- Khối u dính nhiều,
phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Ung thư buồng trứng.
3.2. Chống chỉ định
tương đối:
- Người bệnh
đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng
khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
+ Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
+ Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
+ Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Bước 2: Kiểm tra
buồng trứng, vòi TC, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá khối u buồng
trứng: kích thước, số lượng, vị trí, mặt ngoài của khối u buồng trứng, đánh giá
mức độ dính vào các tạng xung quanh.
- Quan sát kỹ buồng
trứng đối diện.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
- Hội chẩn chuyên khoa
Giải phẫu bệnh lý và chuyên khoa Ung thư phụ khoa trong trường hợp nghi ngờ là
u nhầy buồng trứng hoặc ung thư buồng trứng.
- Nếu dính nhiều tiên
lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở
6.3. Bước 3: Cắt phần
phụ.
- Dùng dao 2 cực cặp và
đốt cuống mạch và dây chằng: bao gồm cuống thắt lưng - buồng trứng, bờ trên dây
chằng rộng dọc theo phần phụ, dây chằng tử cung - buồng - Dùng kéo hoặc dao một
cực cắt cuống dây chằng thắt lưng buồng trứng và dây chằng rộng.
Chú ý:
- Nếu khối u to, có thể
chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên.
- Kiểm tra buồng trứng
bên đối diện.
- Trong trường hợp có
chỉ định cắt hai phần phụ thì cắt phần phụ còn lại theo cách tương tự như mô tả
ở trên.
- Nếu nghi ngờ khối u
là ung thư buồng trứng thì cần hội chẩn chuyên khoa Ung thư phụ khoa, Giải phẫu
bệnh và xử trí theo tổn thương.
- Sinh thiết buồng
trứng bên đối diện trong trường hợp hội chẩn GPBL là ung thư buồng trứng ở
người bệnh trẻ tuổi, chưa có con.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh
phẩm
- Lấy bệnh phẩm qua túi
và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện bóc nang xem có chảy máu
không, nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Tháo CO2,
rút 2 Trocar ở hố chậu trước, Trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
6.6. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Tụ máu lỗ chọc
Trocar: Tùy
mức độ có thể băng ép hoặc khâu lại.
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp,
liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
- Suy buồng
trứng sớm, suy giảm khả năng sinh sản.
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 120 - 122
65. PHẪU THUẬT NỘI SOI TREO BUỒNG TRỨNG
1. ĐẠI
CƯƠNG
Treo cao hai buồng
trứng là kỹ thuật đi kèm với phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, IIA
theo FIGO. Mục đích của kỹ thuật nhằm nâng cao vị trí 2 buồng trứng ra khỏi
trường chiếu xạ tiểu khung sau mổ. Điều này giúp bảo tồn chức năng của 2 buồng
trứng, tránh tình trạng suy buồng trứng sớm do chiếu xạ, đặc biệt quan trọng là
bảo tồn chức năng sinh sản ở phụ nữ trẻ tuổi, còn nguyện vọng có con.
2. CHỈ ĐỊNH: Người bệnh
ung thư cổ tử cung có chỉ định tia xạ tiểu khung sau mổ ở người bệnh muốn bảo
tồn chức năng buồng trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh không có
chỉ định tia xạ tiểu khung sau mổ.
- Người bệnh mãn kinh
hoặc buồng trứng không còn chức năng.
4.THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. Các bước tiến hành
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Chọc Trocar 10 ở dưới
hoặc trên rốn và 03 Trocar trên gai chậu trước trên và trên mu.
- Bơm CO2 ổ bụng đến
áp lực 12mmHg
- Đưa đèn soi đánh giá
toàn bộ ổ bụng
6.2. Bước 2: Cắt tử cung
hoàn toàn + Vét hạch chậu:
6.3. Bước 3: Treo cao 2
buồng trứng
- Cắt dây chằng tử cung
- buồng trứng.
- Đốt và cắt mạc treo
buồng trứng sát vòi tử cung trong khi vẫn duy trì khoảng cách gần giữa vòi tử
cung và buồng trứng.
- Phẫu tích phúc mạc
dọc theo cuống mạch thắt lưng - buồng trứng cho cuống dài ra đến khi di động
được buồng trứng lên ngang mức gai chậu trước trên.
- Khâu cố định buồng
trứng vào vị trí phúc mạc thành bụng trên gai chậu trước trên.
- Khâu kín phúc mạc
thành bụng và dây chằng thắt lưng buồng trứng tránh thoát vị ruột.
6.4. Bước 4: Kiểm tra
và đóng bụng:
- Kiểm tra: tình trạng
chảy máu, niệu quản, vị trí khâu treo buồng trứng không tạo thành dây chằng có
nguy cơ tắc ruột sau mổ
- Tháo CO2 và rút
Trocar, khâu lỗ chọc Trocar.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
- Tai biến do chọc
Trocar:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Chảy máu trong và sau
mổ. Phát hiện sớm chảy máu để mổ lại cầm máu.
+ Tổn thương đường tiêu
hóa: ruột, đại tràng, trực tràng.
+ Tổn thương đường tiết
niệu: bàng quang, niệu quản.
+ Nhiễm trùng sau mổ:
Kháng sinh toàn thân.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm
gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao và mổ
lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3 Tai biến muộn
Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn và vét hạch chậu 2 bên, Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 71-72.
66. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI THAI
NGOÀI TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chửa ngoài tử cung là
hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung.
- Các vị trí của chửa
ngoài tử cung: vòi tử cung (chiếm 95 - 98 %), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ
bụng.
- Phẫu thuật nội soi
chửa ngoài tử cung là một phương pháp dùng để chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu
quả các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc chửa ngoài tử cung vỡ với
lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của người
bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chửa ngoài tử cung có
huyết động ổn định
- Chẩn đoán các trường
hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh nội khoa và
các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
- Chửa ngoài tử cung vỡ
gây trụy mạch.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
viêm phục mạc, mổ tắc ruột, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang … tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn.
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sỹ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật..
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng
khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc nội
soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Bước 2: Đo lượng
máu mất và đánh giá tổn thương
- Hút hết máu, đo lượng
máu mất, rửa ổ bụng.
- Đánh giá toàn bộ ổ
bụng và tiểu khung, đặc biệt là tình trạng, vị trí khối chửa và vòi tử cung bên
đối diện.
6.3. Bước 3: Phẫu
thuật:
Tuỳ thuộc tổn thương và
nhu cầu sinh đẻ của người bệnh, phẫu thuật viên có thể quyết định cắt vòi tử
cung hoặc bảo tồn vòi tử cung
6.3.1. Cắt vòi tử cung
(VTC)
- Chú ý: luôn luôn quan
sát VTC còn lại trước khi quyết định cắt VTC chứa khối chửa.
- Cắt vòi tử cung từ eo
đến loa hoặc ngược lại
- Đưa dao điện 2 cực
vào trocar bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ loa vòi tử cung, vừa cầm máu
vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo vòi tử cung về phía
loa, cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. Chú
ý: cắt VTC tới sát sừng TC.
- Lấy bệnh phẩm: phần
vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài qua thành bụng,
có thể lấy từng phần qua trocar 10 nhưng không khuyến khích vì đề phòng sót
nguyên bào nuôi trong ổ bụng sẽ dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại sau
mổ.
6.3.2. Bảo tồn VTC
Chú ý: không bảo tồn
vòi tử cung trong trường hợp huyết tụ thành nang hoặc đã có hoạt động tim thai.
Mở VTC: Rạch bờ tự
do của VTC khoảng 1 cm (ở chỗ phồng nhất) bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng
hơn để có thể lấy hết khối chửa một cách dễ dàng
Lấy khối thai ra khỏi
VTC:
Đưa
ống hút qua vết rạch vào lòng VTC để bơm rửa, hút tổ chức rau thai. Sau đó, đưa
đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết rau thai chưa và có chảy máu không?
Kiểm tra tình trạng
chảy máu và cầm máu: Thông thường máu hay chảy ở mép vết rạch
VTC hay ở vị trí rau bám. Nếu có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cường độ thấp
để cầm máu, chú ý tránh làm tổn thương vùng xung quanh. Có thể ngâm toàn bộ VTC
trong nước ấm cũng có tác dụng cầm máu và tránh làm khô VTC.
Lấy bệnh phẩm: Tổ chức rau
thai sau đó được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần chú ý lấy hết
tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và
phát triển trong ổ phúc mạc
6.4. Bước 4: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện cắt xem có chảy máu không,
nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
Tháo CO2,
rút 2 Trocar ở hố chậu trước, Trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
Khâu da
6.5. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện sau
mổ 48 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật.
- Tổn thương đường tiêu
hoá, tiết niệu: xử trí theo tổn thương, có thể mời chuyên khoa Ngoại khoa cũng
phối hợp.
- Bỏng do điện
- Chảy máu ở các vị trí
chọc Trocar: phải chú ý quan sát các lỗ chọc khi rút Trocar. Khi có chảy máu
thì phải cầm máu bằng dao điện 2 cực.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật.
- Chảy máu: chủ yếu là
chảy máu ở diện rau bám trong mổ bảo tồn và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử
cung. Trong phẫu thuật cắt VTC, chảy máu trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt,
tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung, có thể phải phẫu thuật lại để cầm máu.
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh tích cực.
7.3 Tai biến muộn
- Tồn tại nguyên bào
nuôi: do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào nuôi rơi vào trong bụng và
tiếp tục phát triển
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 128 - 131.
67. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT HOẶC BÓC NANG
NƯỚC CẠNH VÒI TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt;
bóc nang nước cạnh vòi trứng là một phương pháp điều trị ngoại khoa nhằm bóc,
cắt bỏ phần nang nước cạnh vòi trứng (bảo tồn vòi trứng) qua nội soi ổ bụng.
Hiện nay, nội soi đang
dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt, bóc nang nước cạnh buồng trứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Nang cạnh vòi trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. CCĐ tuyệt đối:
- Các bệnh nội
khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Khối u dính nhiều,
phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
3.2. CCĐ tương đối:
- Người bệnh
đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3 Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Ước tính khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
Trong một số trường hợp
có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi
chọc trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc trocar đèn soi
(trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Bước 2: Kiểm tra
vòi trứng, buồng trứng, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử
cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Quan sát kỹ 2 buồng
trứng.
- Đánh giá nang cạnh
vòi trứng: kích thước, số lượng, vị trí (nang có cuống dính vào vòi trứng hay
nang nằm trong mạc treo vòi trứng) đánh giá mức độ dính vào các tạng xung
quanh.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính, trong khi gỡ dính tránh để nang cạnh vòi bị vỡ.
- Nếu dính nhiều tiên
lượng khó khăn khi cắt, bóc bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở
6.3. Bước 3: Cắt, bóc
nang cạnh vòi trứng.
6.3.1. Bóc nang cạnh
vòi trứng
- Dùng kéo
hoặc dao một cực rạch trên mạc treo vòi trứng ở vị trí của nang cạnh vòi trứng
chiều dài đường rạch vừa đủ để bóc được nang (chú ý cố gắng không để vỡ nang vì
khi nang chưa vỡ sẽ dễ bóc tách hơn).
- Dùng forcep nhỏ cặp
một bên mép của vết rạch khối u và kéo lên cao
- Dùng que gẩy và
forcep thứ 2 bóc tách dần khối u khỏi mạc treo vòi trứng.
- Khi đã đến đáy
(cuống) khối u, tùy thuộc vào tình trạng của khối u:
+ Nếu u nhỏ, tiên lượng
không chảy máu thì bóc lấy hết khối u.
+ Nếu nguy cơ chảy máu
ở cuống khối u thì dùng dao điện 2 cực đốt tổ chức dưới đáy khối u, dùng kéo
hoặc dao một cực cắt cuống khối u (chú ý để làm tránh tổn thương vòi trứng).
6.3.2. Cắt nang cạnh
vòi trứng
Áp dụng trong trường
hợp nang cạnh vòi trứng có cuống
- Dùng dao 2 cực cặp và
đốt cuống khối u (chú ý để làm tránh tổn thương vòi trứng).
- Dùng kéo hoặc dao một
cực cắt cuống khối u
6.4. Bước 4: Lấy bệnh
phẩm
Lấy bệnh phẩm qua túi
và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
6.5. Bước 5: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện bóc nang xem có chảy máu
không, nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Tháo CO2,
rút 2 Trocar ở hố chậu trước, Trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
6.6 Kết thúc quy trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương
hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Tụ máu lỗ chọc
Trocar: Tùy mức độ có thể băng ép hoặc khâu lại.
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Viêm phúc mạc sau mổ
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
- Suy buồng
trứng sớm, suy giảm khả năng sinh sản do có thể đốt cầm máu vào mạch cấp máu
cho buồng trứng. Hẹp lòng vòi tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 120 - 122.
68. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẦM MÁU BUỒNG
TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu buồng trứng là
tình trạng xuất huyết của buồng trứng gặp trong các trường hợp chảy máu nhiều
của nang noãn khi phóng noãn hoặc sau thủ thuật chọc hút noãn trong IVF hoặc
buồng trứng to có biến chứng vỡ nang chảy máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe.
Thông thường hiện tượng phóng noãn không gây chảy máu hoặc chỉ chảy máu ít.
Trong trường hợp chảy máu nhiều máu có thể chảy vào ổ bụng gây tình trạng chảy
máu trong thì cần phẫu thuật
Hiện nay nội soi đang
dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật buồng trứng chảy máu.
2. CHỈ ĐỊNH: Buồng
trứng xuất huyết gây chảy máu nhiều trong ổ bụng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh nội khoa và
các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Ổ bụng viêm dính
nhiều, phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Chảy máu buồng trứng
gây trụy mạch
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện phẫu thuật: Ước tính khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Chọc Trocar
và bơm CO2
- Có thể chọc trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng
khi chọc trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc trocar đèn soi
(trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Thì 2: Đánh giá tổn
thương và đo lượng máu mất (nếu có)
- Đánh giá toàn bộ ổ
bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí,tình trạng BT xuất huyết.
- Trường hợp vỡ nang
xuất huyết BT:
- Hút hết máu trong ổ
bụng, đo lượng máu mất,rửa ổ bụng
- Quan sát điểm chảy
máu
6.3. Thì 3
- Dùng dao 2 cực cầm
máu điểm, diện xuất huyết ở buồng trứng
- Hoặc có thể khâu
buồng trứng bằng chỉ tiêu
6.4. Thì 4: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra vị trí đốt điện cầm máu ở BT có
chảy máu không, nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Tháo CO2,
rút 2 trocar ở hố chậu trước, trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
6.5. Theo dõi
- Bàn giao cho bộ phận
theo dõi tiếp theo
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết chọc
trocar; chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Cắt chỉ sau mổ 3 - 7
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện phẫu thuật
- Tổn thương hệ tiêu
hóa: mời hội chẩn chuyên khoa Ngoại tiêu hóa
- Tổn thương hệ tiết
niệu: mời hội chẩn chuyên khoa Ngoại tiết niệu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện phẫu thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có nhiều dịch
…: mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu,
bồi phụ thể tích tuần hoàn
7.3. Biến chứng muộn
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, cần tiến hành hồi sức, kháng sinh phối hợp liều cao và mổ lại để rửa
ổ bụng, dẫn lưu
69. PHẪU THUẬT NỘI SOI GỠ DÍNH, LÀM
SẠCH, DẪN LƯU, CẮT BỎ TỔN THƯƠNG VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG; VIÊM PHẦN PHỤ; Ứ MỦ
VÒI TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm vùng chậu là
nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu và vô sinh, các biến chứng cấp tính gồm
áp xe vòi tử cung, buồng trứng và viêm phúc mạc tiểu khung. Phần lớn nguyên
nhân viêm vùng chậu là do viêm nhiễm đường sinh dục dưới.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm cấp phần phụ đã
được điều trị nội khoa từ 48 đến 72 giờ không tiến triển.
- Viêm dính gây đau
vùng chậu mạn tính.
- Viêm phần phụ cấp có
biến chứng: vỡ khối áp xe phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có tiền sử phẫu thuật
ổ phúc mạc như phẫu thuật ruột, sửa chữa thoát vị rốn, viêm ruột thừa vỡ, tiền
sử xạ trị… gây tình trạng dính nặng ổ phúc mạc hoặc làm thay đổi các cấu trúc
giải phẫu trong hố chậu.
- Rối loạn huyết động,
rối loạn đông chảy máu.
- Viêm phúc mạc toàn
thể.
- Bệnh lý tim mạch,
phổi, gan cấp tính.
- Lao phúc mạc
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruôt, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang…tiên
lượng gỡ dính qua nội soi khó khăn. Tiền sử phẫu thuật ổ phúc mạc như phẫu thuật
ruột, sửa chữa thoát vị rốn, viêm ruột thừa vỡ, tiền sử xạ trị… gây tình trạng
dính nặng ổ phúc mạc hoặc làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu trong hố chậu.
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Trang thiếu bị y
tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Thân máy dao điện/
siêu âm/ hàn mạch/ nghiền bệnh phẩm…
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư thế
phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Kiểm tra hồ sơ và
đối chiếu người bệnh
6.2. Thực hiện kỹ thuật
Bước 1: Chọc trocar
và bơm khí
Vị trí chọc có thể,
ngay dưới mép rốn hoặc có thể trên rốn gần mũi ức trong ca khối u lớn. Trường
hợp dính nhiều, chọc kim Veress và bơm CO2 trước khi
đưa Trocar vào hoặc áp dụng kỹ thuật nội soi mở
Bước 2: Quan sát ổ
phúc mạc
- Quan sát toàn bộ ổ
phúc mạc.
- Đặt người bệnh ở tư
thế Trendelenburg chọc thêm 2 - 3 trocar ở 2 hố chậu, trên vệ.
- Đánh giá tổn thương,
lấy dịch ổ phúc mạc làm xét nghiệm.
- Giải phóng các dải
dính.
Bước 3: Xử trí
nguyên nhân: Gỡ dính, bộc lộ khối áp xe. Cắt bỏ vòi tử cung ứ mủ. Đốt điện cầm
máu.
Bước 4: Làm sạch ổ
bụng
+ Lấy bỏ các giả mạc.
+ Rửa bằng dung dịch
Povidone-iodinee pha với Ringer Lactat hoặc dung dịch muối sinh lý làm ấm.
Bước 5: Đặt dẫn lưu
+ Dùng ống dẫn lưu mềm
đặt túi cùng sau
+ Kết thúc phẫu thuật,
lấy bệnh phẩm, tháo CO2, đóng bụng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Tai biến liên quan
đến bơm khí ổ bụng:
+ Tắc mạch do khí
+ Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
- Tai biến do chọc
Trocar:
+ Tổn thương thường xảy
ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới
sinh mạng.
+ Chọc vào các tạng
trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các quai
ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
+ Chảy máu trong mổ
chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch
máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn phải mở bụng để giải quyết
các trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ
70. PHẪU THUẬT GỠ DÍNH, LÀM SẠCH, DẪN
LƯU, CẮT BỎ TỔN THƯƠNG VIÊM PHÚC MẠC TIỂU KHUNG; VIÊM PHẦN PHỤ; Ứ MỦ VÒI TỬ
CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phúc mạc tiểu
khung nguyên nhân thường gặp là do vỡ áp xe ở vòi tử cung, buồng trứng, nhiễm
trùng sau mổ lấy thai, sẩy thai nhiễm trùng, nhiễm trùng tiểu khung sau cắt tử
cung, hoặc cắt ruột thừa viêm, dò đường khâu sau nối ruột, lây nhiễm từ dịch tiêu
hóa sau mổ đường tiêu hóa, tổn thương ruột sau mổ triệt sản qua nội soi không
phát hiện được. Viêm phúc mạc thứ phát thường do nhiễm khuẩn nhiều loại vi
khuẩn, có thể vừa hiếu khí vừa yếm khí từ ruột và âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH
- Viêm cấp phần phụ đã
được điều trị nội khoa từ 48 đến 72 giờ không tiến triển.
- Áp xe phần phụ, ứ mủ
vòi trứng dính nhiều
- Viêm phần phụ cấp có
biến chứng: vỡ khối áp xe phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn huyết động,
rối loạn đông chảy máu.
- Bệnh lý tim mạch,
phổi, gan cấp tính.
4. THẬN TRỌNG
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thực hiện kỹ thuật
- Bước 1: Mở bụng đường
trắng giữa, đủ rộng.
- Bước 2: Lấy dịch ổ
bụng để nuôi cấy vi khuẩn
- Bước 3: Kiểm tra kỹ
toàn bộ ổ phúc mạc.
- Bước 4: Tìm nguồn
nhiễm trùng và cắt bỏ
- Bước 5: Rửa ổ phúc
mạc bằng povidone-iodine pha với dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch muối
sinh lý ấm.
- Bước 6: Dẫn lưu ổ
phúc mạc
- Bước 7: Đóng bụng
theo các lớp giải phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và sửa chữa kịp thời.
+ Chảy máu trong mổ
chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch
máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
+ Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
+ Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn: Tắc ruột sau
mổ
71. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI THAI NGOÀI TỬ
CUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Chửa ngoài tử cung là
hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung (ở vòi trứng, buồng
trứng, ổ bụng,…). Khi thai phát triển to lên, vòi trứng, buồng trứng sẽ nứt vỡ
gây chảy máu trong ổ bụng gọi là chửa ngoài tử cung vỡ, cần phải phẫu thuật cấp
cứu.
Các vị trí của chửa
ngoài tử cung: vòi tử cung (chủ yếu), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng, sau
phúc mạc.
Trong trường hợp chửa
ngoài tử cung vỡ cần mổ cấp cứu, hồi sức tích cực trước, trong và sau phẫu
thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có choáng
hoặc huyết động không ổn định.
- Việc tiếp cận nội soi
quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung.
- Khối chửa ngoài tử
cung nằm ở các vị trí khó để phẫu thuật nội soi như: chửa kẽ VTC, huyết tụ
thành nang, chửa ống CTC, chửa trong ổ bụng, chửa sau phúc mạc.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có
chống chỉ định.
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa có thể ảnh hưởng đến gây mê và phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh.
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1. Mở bụng:
- Rạch bụng đường giữa
dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ, qua các lớp da, cân, cơ, phúc mạc để vào ổ
bụng.
6.2. Bước 2. Xác định
lượng máu mất và xác định tổn thương:
- Dùng 2 panh kẹp nhấc
phúc mạc lên cao và mở phúc mạc. Kiểm tra xem có máu trong ổ bụng, máu màu gì?
- Cho tay vào tìm đáy
tử cung, kẹp kéo lên cao kiểm tra 2 bên vòi tử cung, buồng trứng, tìm chỗ vòi
trứng tổn thương, kẹp lại cầm máu.
6.3. Bước 3. Lấy bỏ
khối chửa:
- Mở rộng thành bụng
bằng hai Harmann kéo sang hai bên, nếu vòi tử cung bị vỡ, máu chảy nhiều nên
cắt bỏ vòi tử cung cầm máu, dùng kìm có mấu kẹp sát với tử cung, nơi mạc treo
vòi ít mạch máu, dùng kéo cắt khối chửa tới sát tai vòi tử cung.
- Nếu tổn thương ở vòi
tử cung có thể bảo tồn thì khâu phục hồi vòi trứng khi người bệnh trẻ, chưa đủ
con.
- Khâu cuống mạch bên
vòi tử cung bị cắt bằng chỉ tự tiêu và buộc chặt cầm máu.
- Nếu chửa ở đoạn kẽ
vòi tử cung (khối chửa nằm ngoài dây chằng tròn) thì rạch cơ tử cung lấy khối
chửa rồi khâu phục hồi cơ tử cung.
- Nếu chửa ngoài tử
cung ở buồng trứng thì cắt vùng buồng trứng tổn thương, khâu cầm máu bằng chỉ
tự tiêu vắt cầm máu.
6.4. Bước 4. Kiểm tra,
lau rửa ổ bụng
- Cho nằm đầu cao, lau
sạch ổ bụng, kiểm tra lại tiểu khung, vòi tử cung.
6.5. Bước 5. Đóng bụng:
- Đóng thành bụng theo
lớp giải phẫu..
- Truyền máu hoặc dịch
thay máu nếu cần.
6.6 Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương đường tiêu
hoá, tiết niệu: xử trí theo tổn thương, có thể mời chuyên khoa Ngoại khoa cũng
phối hợp.
- Trường hợp chửa ngoài
tử cung vỡ có thể gây sốc mất máu, giảm thể tích tuần hoàn, gây ngừng tim, cần
có đội ngũ và phương tiện hồi sức tích cực trong khi thực hiện kỹ thuật.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau phẫu
thuật: trong 6 giờ đầu phải theo dõi mạch, huyết áp và toàn trạng tại phòng hồi
tỉnh (chăm sóc cấp I). Nếu mạch nhanh, huyết áp giảm, bụng gõ đục, siêu âm có
nhiều dịch tự do, phải nghĩ đến chảy máu trong. Cần phải phẫu thuật lại ngay để
cầm máu.
- Chảy máu thành bụng:
Các trường hợp mất máu cấp số lượng lớn rất dễ gây rối loạn đông máu, do đó cần
theo dõi vết mổ thành bụng để phát hiện chảy máu, bầm tụ máu và có phương án xử
trí phù hợp.
- Nhiễm khuẩn: trong
khi phẫu thuật phải lau sạch lấy hết máu đọng và máu cục trong ổ bụng để tránh
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên tránh lau kỹ quá gây dính ổ bụng vì thanh mạc bị tổn
thương. Phải cho kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn.
7.3. Biến chứng muộn
- Nguyên bào
nuôi tồn tại sau mổ: điều trị MTX phối hợp.
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật chửa ngoài tử cung vỡ, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 126 - 127.
72. PHẪU THUẬT CẮT KHỐI THAI NGOÀI TỬ
CUNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (KHỐI THAI TRONG Ổ BỤNG; KHỐI THAI NGOÀI PHÚC MẠC;
KHỐI THAI Ở GAN; KHỐI THAI Ở VẾT MỔ LẤY THAI...)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chửa ngoài tử cung là
hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Vị trí của chửa
ngoài tử cung chủ yếu là ở vòi tử cung (chiếm 95 - 98%).
- Chửa ngoài tử cung ở
vị trí đặc biệt (chửa trong ổ bụng, chửa ngoài phúc mạc, chửa ở gan…) khá hiếm
gặp nhưng tử vong mẹ rất cao, mà nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu là chảy máu.
Cơ chế bệnh sinh chưa được xác định rõ ràng. Theo nhiều y văn trên thế giới đã
báo cáo thấy có sự liên quan giữa thai trong ổ bụng và ngoài phúc mạc sau thụ
tinh ống nghiệm.
- Chẩn đoán và điều trị
những trường hợp chửa ngoài tử cung ở vị trí đặc biệt còn gặp rất nhiều khó
khăn, thường cần sự phối hợp của nhiều chuyên khoa như Chẩn đoán hình ảnh,
Ngoại khoa chuyên ngành Tiêu hóa, Mạch máu…
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định trong trường
hợp chửa trong ổ bụng, chửa ở gan, chửa ở lách, chửa ở thành ruột, chửa ở mạc
treo, chửa ngoài phúc mạc có:
- Đã vỡ, huyết động
không ổn định.
- Người bệnh có bệnh
nội khoa chống chỉ định mổ nội soi.
- Khó tiếp cận bằng nội
soi: ổ bụng quá dính do tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ, do lạc nội mạc tử cung,
do viêm tiểu khung…
- Đã được nội soi chẩn
đoán xác định được vị trí khối chửa ở vị trí đặc biệt nhưng không thể xử trí
qua nội soi như: thai > 12 tuần, khối thai nằm sát cạnh mạch máu lớn, tiên
lượng không thể kiểm soát được chảy máu khi lấy khối thai…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có
chống chỉ định.
4. THẬN TRỌNG
Trì hoãn phẫu thuật
trong trường hợp (trừ trường hợp khối chửa đã vỡ gây ngập máu trong ổ bụng):
Người bệnh đang có nhiễm khuẩn cấp tính, thiếu máu, bệnh về máu hoặc cần
điều trị bệnh lý nội khoa kèm theo.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ.
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ.
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
- Thường rạch da theo
đường trắng giữa dưới rốn để trong trường hợp cần phẫu trường rộng rãi thì sẽ
tiếp tục mở rộng lên đường trắng giữa trên rốn.
- Gỡ dính (nếu có)
6.2. Bước 2: Quan sát
toàn bộ ổ bụng
- Hút hết máu (nếu có),
đo lượng máu mất, rửa ổ bụng
- Đánh giá toàn bộ ổ
bụng và tiểu khung
- Quan sát kỹ 2 vòi tử
cung, tử cung, 2 buồng trứng đặc biệt là 2 kẽ vòi tử cung. Trường hợp có dính ở
2 phần phụ phải gỡ dính để bộc lộ được các đoạn của vòi tử cung.
- Không thấy khối chửa
ở 2 vòi tử cung.
- Quan sát thấy:
+ Khối chửa nằm trong ổ
bụng ở các vị trí thường gặp như: túi cùng sau (55%), dây chằng treo vòi trứng
(27%), mạc nối (9%), gan (10,4%), lách, giữa thành trước tử cung và bàng quang,
trực tràng, thành bụng…
+ Khối thai ở ngoài
phúc mạc: cực kỳ hiếm gặp. Trường hợp này thường là đã được nội soi chẩn đoán ở
lần phẫu thuật trước nhưng không tìm thấy khối chửa trong ổ bụng; sau đó đã
được phối hợp thêm với chẩn đoán hình ảnh như chụp MRI tiểu khung và ở bụng để
xác định chẩn đoán.
6.3. Bước 3: Lấy khối
thai
Tùy thuộc thể chửa
ngoài tử cung, tuổi thai, kích thước khối chửa, sự liên quan của khối chửa với
các bộ phận khác như mạch máu, đường tiêu hóa, gan, thận, bàng quang…mà có thể
cần thêm sự hỗ trợ của chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa và/hoặc Mạch máu…
6.3.1. Chửa trong ổ
bụng, chửa dưới gan:
- Lấy khối thai, cặp
cuống rốn ở sát với bánh rau, để lại phần rau thai, không cố bóc bánh rau vì có
thể gây chảy máu nhiều hoặc tổn thương các tạng xung quanh. Điều trị thêm MTX
sau phẫu thuật.
- Cầm máu: đây là bước
khó nhất và quyết định sự thành công của cuộc phẫu thuật. Có thể dùng mọi biện
pháp để có thể cầm được máu như: khâu, đốt điện, chèn spongel… vào diện rau
bám; có khi phải cắt một phần gan để cầm máu trong chửa dưới gan; cũng có thể
phải nối mạch máu trong trường hợp tổn thương mạch máu lớn; có trường hợp phải
chèn nhiều gạc lớn vào ổ bụng rồi rút vào những ngày sau mổ…
6.3.2. Chửa sau phúc
mạc
- Cực kỳ hiếm gặp. Cho
đến hiện nay chưa có hướng dẫn lâm sàng trong điều trị thai ngoài phúc mạc. Có
thể gặp ở các vị trí như dưới thận, gần động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới…
- Phẫu thuật:
+ Mở lá phúc mạc thành
sau để bộc lộ khối thai sau phúc mạc.
+ Bóc tách khối thai ra
khỏi các cấu trúc mạch máu quan trọng sau phúc mạc động, tĩnh mạch chủ bụng, bó
mạch chậu, tĩnh mạch trước xương cùng, niệu quản, tụy, thận…
+ Kiểm soát và cắt các
nhánh mạch máu vào khối thai. Bóc tách cắt khối thai.
Kiểm tra, cầm máu:
tương tự chửa trong ổ bụng.
6.4. Bước 4: Lấy bệnh
phẩm, gửi giải phẫu bệnh.
6.5. Bước 5: Kiểm tra
Trước khi kết thúc cuộc
mổ:
Rửa sạch ổ bụng
Kiểm tra chảy máu
Đặt sonde dẫn lưu
6.6. Bước 6: Đóng bụng
theo các lớp giải phẫu.
6.7. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương đường tiêu
hoá, tiết niệu, mạch máu: xử trí theo tổn thương, mời chuyên khoa Ngoại khoa
cũng phối hợp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: theo
dõi qua sonde dẫn lưu ổ bụng. Nếu có chảy máu trong ổ bụng có chỉ định mổ lại,
xử trí theo tổn thương.
- Tổn thương tụ máu
thành bụng
- Nhiễm khuẩn: trong
khi phẫu thuật phải lau sạch lấy hết máu đọng và máu cục trong ổ bụng để tránh
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, tránh lau kỹ quá gây dính ổ bụng vì thanh mạc bị tổn
thương. Phải cho kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn.
7.3. Tai biến muộn
- Nguyên bào nuôi tồn
tại: Điều trị MTX sau mổ.
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật chửa ngoài tử cung vỡ, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 126 - 127.
2. Bộ Y tế (2017), Phẫu
thuật lấy u sau phúc mạc; Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa
Phẫu thuật Tiêu hóa, tr 111-112.
73. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI THAI
NGOÀI TỬ CUNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (KHỐI THAI TRONG Ổ BỤNG; KHỐI THAI NGOÀI
PHÚC MẠC; KHỐI THAI Ở GAN; KHỐI THAI Ở VẾT MỔ LẤY THAI...)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa
+ Thai trong ổ bụng
(TTOB) là thai làm tổ trong ổ bụng, bên ngoài cơ quan sinh sản của người phụ
nữ, thai làm tổ trong khoang phúc mạc nhưng loại trừ các trường hợp thai ở vòi
trứng, thai ở buồng trứng, thai trong dây chằng rộng hoặc trong ổ bụng thứ phát
sau thai tiên phát ở vòi trứng. Bánh nhau sẽ bám vào một hoặc nhiều tạng trong
ổ bụng và được y văn mô tả như: màng thanh mạc tử cung, túi cùng Douglas, mạc
nối lớn, ruột, mạc treo ruột, mạc treo vòi trứng, màng phúc mạc vùng chậu hoặc
bụng, gan, lách, cơ hoành. TTOB là một thể hiếm gặp của thai ngoài tử cung
(TNTC) chiếm khoảng 1% các trường hợp TNTC hay 1/2200 đến 1/10200 thai kỳ và
1/6000-1/9000 ca sinh sống.
+ Tần suất hiếm nhưng
nguy cơ tử vong mẹ của TTOB cao hơn TNTC ở các vị trí khác, ước tính 5.1/1000
thai kỳ.
+ Siêu âm ngả âm đạo để
chẩn đoán TTOB với tỷ lệ chẩn đoán chính xác khoảng 50%. Cộng hưởng từ có thể
hỗ trợ trong trường hợp siêu âm không xác định chắc chắn vị trí hoặc thai được
chẩn đoán chậm, nhau bám chặt vào nhiều cơ quan nên cần đánh giá tiên lượng
trước điều trị.
- Nguyên lý:
Theo Cavanagh (1958) sự
thụ thai có thể xảy ra ở cùng đồ sau, do tích tụ lại của tinh trùng và trứng,
do sự dịch chuyển của dòng chảy trong khoang phúc mạc. Một số giả thuyết khác
như trứng rụng trễ gần giai đoạn hành kinh hay phôi dù làm tổ trong cơ quan
sinh dục nhưng di trú theo hệ bạch huyết tới các khoang trong phúc mạc.
- Mục đích của kỹ
thuật:
- Tần suất tử vong cao
TTOB gấp 7,7 lần thai ở vòi trứng và 90 lần thai trong tử cung. Với tần suất
hiếm và tỉ lệ tử vong cao nên cần chẩn đoán sớm để có can thiệp kịp thời là
điều rất quan trọng. Tỉ lệ tử vong đã giảm xuống từ 20 % còn < 5 % trong 2
thập kỷ qua nhờ can thiệp sớm do chẩn đoán sớm.
2. CHỈ ĐỊNH
- Huyết động học không
ổn định.
- Có triệu chứng vỡ của
khối thai hoặc dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: đau bụng nhiều, dịch ổ bụng, …
- Choáng mất máu.
- Chống chỉ định với
điều trị nội khoa bằng Methotrexate.
- Thất bại với điều trị
nội khoa bằng Methotrexate.
- Người bệnh từ chối
điều trị nội khoa bằng Methotrexate hoặc không thể theo dõi lâu dài.
- β-hCG > 10000
mIU/ml và kích thước khối thai > 4 cm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chưa thấy rõ khối
thai ngoài.
- Thai chưa xác định vị
trí.
4. THẬN TRỌNG
- Sử dụng thuốc chống
đông máu.
- Có các bệnh nội khoa
kết hợp: suy thận, suy tim, suy giảm miễn dịch.
- Thể tích tuần hoàn bị
suy giảm chưa được bù đủ khối lượng tuần hoàn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 Điều dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính từ 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Vào 4 Trocar
- Vào trocar 10: ở rốn.
- Bơm CO2 đến áp lực
chuẩn (12 - 15 mmHg).
- Đánh giá sơ bộ ổ
bụng: có tổn thương cơ quan trong ổ bụng khi vào trocar 10 không, thám sát toàn
bộ ổ bụng.
- Vào 3 trocar 5: ở hai
hố chậu và ở trên mu.
Lưu ý:
- Nếu nghi ngờ dính:
vào bụng gián tiếp bằng kim Verres.
- Nếu khó hơn: vào bụng
bằng kỹ thuật Hasson.
- Các trocar cách nhau
8 - 10 cm.
6.2. Bước 2: Xác định vị
trí khối TNTC
- Rửa sạch ổ bụng: nếu
có máu, gỡ dính nếu cần.
- Thám sát kỹ toàn bộ ổ
bụng. Kết hợp hình ảnh học (Siêu âm + MRI trước phẫu thuật) để xác định chính
xác vị trí TNTC trong ổ bụng hoặc TNTC ngoài phúc mạc.
6.3. Bước 3: Cắt khối
TNTC
- Bộc lộ rõ vị trí khối
TNTC trong ổ bụng hoặc ngoài phúc mạc: gỡ dính nếu có.
- Tách khối TNTC ra
khỏi các cấu trúc giải phẫu xung quanh 1 cách an toàn bằng các thao tác nhẹ
nhàng với dụng cụ nội soi cơ bản (grasper, kẹp ruột, kéo, bipolar, …)
Lưu ý: có thể dùng cây
nước, bơm nước quanh khối thai, làm lỏng lẻo và tách khối thai ra khỏi vị trí
bám nếu cần.
- Lấy bệnh phẩm bỏ vào
bao, đưa bao ra ngoài qua lỗ trocar trên vệ hoặc hố chậu. Hạn chế tối đa việc
rơi vãi mô trong ổ bụng.
- Kiểm tra cầm máu kỹ.
- Rửa sạch ổ bụng.
- Tháo khí CO2 và đóng
bụng.
Lưu ý: có thể đặt dẫn
lưu ổ bụng nếu thấy nguy cơ chảy máu cao, dịch tồn đọng nhiều,…
6.4. Bước 4: Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương đường tiêu
hóa: ruột non, đại tràng, trực tràng.
- Tổn thương đường tiết
niệu: bàng quang, niệu quản.
- Tổn thương mạch máu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: hematoma vị
trí các lỗ trocar thành bụng, xuất huyết nội.
- Viêm phúc mạc khu trú
hoặc toàn thể.
- Tổn thương đường tiêu
hóa: ruột non, đại tràng, trực tràng.
- Tổn thương đường tiết
niệu: bàng quang, niệu quản.
7.3. Biến chứng muộn
- Tổn thương đường tiêu
hóa: ruột non, đại tràng, trực tràng.
- Tổn thương đường tiết
niệu: bàng quang, niệu quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Amr Elmoheen, Waleed
Salem, Mahmoud Eltawagny, Rehab Elmoheen, and Khalid Bashir. The Largest Tubal
Pregnancy: 14th Week. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2020; 1-7.
2. Aron Poole, David
Haas, and Everett F. Magann. Early abdominal ectopic pregnancies: a systematic
review of the literature. Gynecol Obstet Invest 2012, 74:249-60
3. Nilesh Agarwal, and
Funlayo Odejinmi. Early abdominal ectopic pregnancy: challenges, update and
review of current management. The Obstetrician & Gynaecologist 2014,
16:193-198.
4. Studdiford WE:
Primary peritoneal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1942; 44:487-491
5. Abdominal access
techniques used in laparoscopic surgery Uptodate 2023.
6. Journal of
Laparoendoscopic and advanced surgical techniques 2019
74. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG GỠ DÍNH,
MỞ THÔNG, TẠO HÌNH LOA VÒI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi ổ
bụng gỡ dính, mở thông, tạo hình loa vòi là phẫu thuật tái tạo lại độ thông của
vòi tử cung bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
Viêm dính quanh vòi tử
cung, tắc vòi tử cung đoạn xa
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương vòi tử
cung quá nặng, không có khả năng phục hồi chức phận, cần phải thực hiện cắt vòi
tử cung.
- Tắc vòi tử cung đoạn
gần (đoạn kẽ, đoạn eo) do viêm nhiễm.
4. THẬN TRỌNG:
Tiền sử dị ứng thuốc
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Các bước phẫu
thuật
Bước 1. Vào ổ bụng
và đánh giá tổng quát
- Vị trí đặt các trocar
10 ở mép dưới rốn.
- Bơm CO2 đến áp lực chuẩn
(12 - 15 mmHg)
- Đặt 2 Trocar 5 hai hố
chậu. Nếu cần thì thêm Trocar ngay bờ trên khớp vệ
- Quan sát tầng trên
rốn, chú ý quan sát gan
- Quan sát tiểu khung:
đánh giá tử cung, hai buồng trứng, hai vòi tử cung, các cùng đồ
- Đánh giá độ thông của
vòi tử cung bằng nghiệm pháp xanh methylen
Bước 2. Gỡ dính, mở
thông, tạo hình vòi tử cung
- Tôn trọng nguyên tắc:
hạn chế gây chấn thương đến mức tối đa
- Gỡ dính giải phóng
hoàn toàn hai vòi tử cung và hai buồng trứng, cùng đồ (gỡ dính giải phóng đến
mức tối đa, tôn trọng giải phẫu): dùng dao hai cực để đốt sau đó dùng kéo để
cắt hoặc dùng dao điện một cực để cắt bỏ màng dính. Trong quá trình gỡ dính cần
chú ý không làm tổn thương vòi tử cung cũng như các mạch máu nuôi dưỡng buồng
trứng.
- Loa vòi bị chít hẹp:
mở rộng loa vòi, cầm máu chọn lọc. Làm cho các tua loa ưỡn ra.
- Loa vòi thành túi
bịt: mở thông tạo hình loa vòi bằng cách rạch hình dấu cộng ở vị trí trung tâm
loa vòi bị tắc, tạo các tua loa. Cầm máu thật chọn lọc, hạn chế làm tổn thương
vòi. Chú ý làm cho các tua loa ưỡn ra xung quanh để hạn chế dính lại sau mổ.
- Bơm xanh methylen
kiểm tra độ thông vòi tử cung.
Bước 3: Cầm máu và
rửa ổ bụng
- Cầm máu
- Rửa sạch ổ bụng;
- Tháo khí CO2 và rút
Trocar khỏi ổ bụng;
- Khâu lại lỗ chọc
Trocar;
- Tháo mỏ vịt và cần
bơm, sát trùng lại cổ tử cung và âm đạo;
- Dùng kháng sinh sau
mổ.
6.2. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi: Theo dõi
chung như người bệnh hậu phẫu
7.2. Xử trí tai biến
Tràn khí dưới da
Tổn thương mạch máu, hệ
tiết niệu, hệ tiêu hóa trong quá trình phẫu thuật.
Nhiễm trùng.
75. PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI VÒI TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi nối
vòi tử cung là phẫu thuật tái tạo lại độ thông của vòi tử cung đã tắc do triệt
sản bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
Nối lại vòi tử cung sau
triệt sản
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý toàn trạng
nội khoa chưa đủ điều kiện để phẫu thuật.
- Tắc vòi tử cung đoạn
kẽ.
4. THẬN TRỌNG:
Tiền sử dị ứng thuốc
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Các bước phẫu
thuật
Bước 1. Soi ổ bụng
chẩn đoán
- Vị trí đặt các Trocar
10 ở mép dưới rốn.
- Bơm CO2 đến áp lực
chuẩn (12 - 15 mmHg)
- Đặt 2 Trocar 5 hai hố
chậu. Nếu cần thì thêm Trocar ngay bờ trên khớp vệ
- Quan sát tầng trên
rốn, chú ý quan sát gan
- Quan sát tiểu khung:
đánh giá tử cung, hai buồng trứng, hai vòi tử cung, các cùng đồ
Bước 2. Nối lại vòi
tử cung
- Tôn trọng nguyên tắc:
hạn chế gây chấn thương đến mức tối đa.
- Gỡ dính giải phóng
hai đầu vòi tử cung và hai buồng trứng nếu bị dính.
- Cắt sẹo vòi tử cung,
cắt sát vào tổn thương.
- Bơm xanh methylen
kiểm tra độ thông của VTC đoạn gần tử cung
- Thực hiện nối vòi tử
cung theo kỹ thuật nối tận - tận. Khâu mũi nối ở bờ mạc treo của vòi tử cung,
mũi khâu quan trọng nhằm ráp hai đầu vòi lại với nhau.
- Phần còn lại của
miệng nối có thể khâu từ 1 đến 3 mũi.
- Bơm xanh methylen kiểm
tra độ thông vòi tử cung (không bắt buộc thuốc phải đi qua chỗ nối để ra ở loa
vòi).
- Thực hiện kỹ thuật
tương tự ở vòi tử cung bên đối diện
Bước 3. Kiểm tra
cầm máu và rửa ổ bụng.
Bước 4. Khâu phục
hồi thành bụng.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến ngay trong
khi thực hiện phẫu thuật
- Tổn thương mạch máu
- Tổn thương mạch máu
- Tổn thương đường tiết
niệu
- Tràn khí dưới da
7.2 Tai biến sau phẫu
thuật
- Nhiễm trùng
7.3 Tai biến muộn
- Tắc lại vòi tử cung
76. PHẪU THUẬT NỐI VÒI TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật tái tạo lại
độ thông vòi tử cung đã tắc do triệt sản bằng kỹ thuật vi phẫu, phục hồi khả
năng sinh đẻ.
2. CHỈ ĐỊNH: Nối lại vòi
tử cung sau triệt sản
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Tắc vòi tử
cung đoạn kẽ.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Xanh methylen…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian khoảng 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Mở bụng
- Mở bụng đường ngang
trên vệ
- Kiểm tra ổ bụng, bộc
lộ vùng tiểu khung
6.2. Bước 2: Nối vòi tử
cung
- Đánh giá tổn thương,
đặc biệt là hai vòi tử cung.
- Tiến hành gỡ dính,
giải phóng tối đa hai phần phụ (nếu có)
- Cắt bỏ tổn thương,
test bơm Xanh methylen kiểm tra độ thông của đoạn vòi gần còn lại.
- Đặt catheter vào lòng
hai đoạn vòi còn lại (đầu trong catheter phía sừng tử cung- đầu ngoài catheter
đi tới loa vòi tử cung).
- Thực hiện nối vòi tử
cung tận-tận: 1 mũi mạc treo và các mũi còn lại từ 1-3 mũi ở các vị trí
9h-12h-3h bằng chỉ số 4/0 hay 5/0 (khâu 1 lớp).
- Lần lượt nối cả hai
vòi tử cung.
- Sau khi nối xong, bơm
xanh methylen kiểm tra độ thông (xanh methylen có thể chảy qua miệng nối)
- Liên tục tưới huyết
thanh vào chỗ nối vòi trong lúc mổ.
6.3. Bước 3: Đóng thành
bụng: Đóng
theo các lớp giải phẫu
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi chung như
người bệnh hậu phẫu
- Chụp lại phim tử cung
vòi trứng sau 2 tháng (nếu cần)
- Chỉ định IUI từ 4 đến
6 chu kỳ
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: khâu cầm máu
hoặc cầm máu bằng dao điện
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật
Nhiễm trùng
7.4. Tai biến muộn
Tắc lại vòi tử cung
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản - Ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/04/2013 của Bộ Y tế.
77. NONG VÒI TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ
CUNG KẾT HỢP VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nong vòi tử cung qua
soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng là phẫu thuật dùng để điều trị các
trường hợp vô sinh có nguyên nhân do tắc đoạn gần vòi tử cung. Đây là phương
pháp có hiệu quả và có chi phí hợp lý cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh vô sinh được
xác định có tắc đoạn gần vòi tử cung một hoặc hai bên vòi tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tắc vòi tử cung đoạn
gần sau phẫu thuật cắt vòi trứng
- Bệnh lý chống chỉ
định với soi buồng tử cung và phẫu thuật nội soi ổ bụng
4. THẬN TRỌNG: Tiền sử dị
ứng thuốc
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Xanh methylen…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu, dây
dẫn đường, ống thông
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Các bước phẫu
thuật
a) Bước 1: Chẩn đoán
- Nội soi ổ
bụng: Các vấn đề cần được đánh giá khi nội soi ổ bụng:
+ Dính bề mặt gan, dính
quanh tử cung, dính phúc mạc ổ bụng, dính phần phụ.
+ Đánh giá tổn thương
vòi trứng.
+ Bơm xanhmethylen chẩn
đoán tình trạng tắc đoạn gần, đoạn xa của VTC.
+ Bệnh lý phụ khoa kèm
theo: U buồng trứng, U xơ cơ tử cung, dị dạng sinh dục, lạc nội mạc tử cung.
- Soi buồng tử
cung: thực hiện soi buồng tử cung chẩn đoán kiểm tra các tổn thương kèm
theo như dính buồng tử cung, quá sản nội mạc tử cung, u xơ tử cung dưới niêm
mạc, dị dạng bẩm sinh buồng tử cung.
b) Bước 2: Can thiệp
nong tắc đoạn gần vòi tử cung qua soi buồng tử cung
- Đưa ống soi có tích
hợp đường dẫn catheter qua ống cổ tử cung vào buồng tử cung.
- Đưa đầu cong của nòng
định hướng vào miệng của lỗ trong của VTC, sau đó đưa đầu catheter theo nòng
định hướng vào một phần của đoạn kẽ VTC và dừng lại.
- Luồn “guide wire”
theo catheter vào đoạn kẽ - đoạn eo VTC để qua đoạn tắc.
- Luồn catheter theo
“guide wire” để nong đoạn tắc. Kiểm soát đường đi của “guidewire” và catheter
qua nội soi ổ bụng.
- Sau khi qua hết đoạn
gần sẽ rút “guidewire” và bơm Xanh methylen vào catheter. Trong quá trình bơm
sẽ rút dần catheter.
c) Bước 3: Đánh giá
ngay sau phẫu thuật:
- Nong tắc VTC thành
công: khi đưa được đầu catheter qua đoạn tắc và sau khi rút catheter bơm
xanhmethylen thấy thuốc qua loa vòi vào ổ bụng.
- Nong tắc VTC thất bại
nếu không thể đưa đầu catheter qua được đoạn tắc và bơm xanhmethylen thuốc
không qua loa vòi.
Hình ảnh quy trình nong vòi tử cung bằng catheter qua soi
buồng tử cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng
A:
Hình ảnh đưa catheter qua lỗ vòi tử cung
B:
Đầu catheter qua loa vòi tử cung vào ổ bụng
C:
Kiểm soát đầu catheter qua nội soi ổ bụng
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu do tổn
thương vòi trứng khi nong
- Tổn thương các tạng
trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Nhiễm khuẩn.
78. NỘI SOI TREO TỬ CUNG, MỎM CẮT VÀO
MỎM NHÔ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cố
định tử cung mỏm nhô là phương pháp treo tử cung, mỏm cắt sau cắt tử cung bán
phần hoặc hoàn toàn vào mỏm nhô bằng lưới polypropylene nhân tạo qua nội soi.
2. CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
(ưu tiên < 65 tuổi)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mổ cũ vùng tiểu khung
dính nhiều.
- Bệnh lý nội khoa
chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Lưới polypropylene.
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Khoảng
1- 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước1: Bóc tách
mỏm nhô
- Dùng kim thẳng xuyên
qua thành bụng treo đại tràng sigma vào thành bụng.
- Bóc tách phúc mạc mỏm
nhô cột sống chú ý không làm tổn thương 2 mạch máu.
- Bóc tách phúc mạc từ
mỏm nhô tới dây chằng tử cung - cùng phải
6.2. Bước 2: Bóc tách
trực tràng âm đạo
- Đặt van thẳng âm đạo
làm căng thành sau âm đạo.
- Bóc tách trực tràng
khỏi thành sau âm đạo tới ống hậu môn
- Bộc lộ cơ nâng hậu
môn 2 bên.
6.3. Bước 3: Bóc tách
bàng quang âm đạo
- Bóc tách phúc mạc
thành trước âm đạo tới cổ bàng quang.
- Tạo cửa sổ phúc mạc 2
bên eo tử cung.
6.4. Bước 4: Đặt lưới
và cố định lưới
- Đính miếng
polypropylene vào đỉnh phần âm đạo bóc tách và eo tử cung bằng chỉ không tiêu.
- Đính mảnh lưới
polypropylene sau vào 2 cơ nâng hậu môn và 2 dây chằng tử cung cùng.
- Vòng 2 cánh miếng
polypropylene quanh eo tử cung buộc chặt lại.
- Khâu 2 mảnh
polypropylene trước sau với nhau ở vị trí dây chằng tử cung cùng.
6.5. Bước 5: Phủ phúc
mạc
- Phủ phúc mạc trước
sau.
6.6. Bước 6: Cố định
lưới vào mỏm nhô+ phủ phúc mạc mỏm nhô
- Cố định miếng
polypropylene vào mỏm nhô.
- Phủ phúc mạc mỏm nhô
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho phòng hậu phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương bàng
quang: Khâu lại bàng quang và tiếp tục phẫu thuật
- Tổn thương trực
tràng: Chuyển phẫu thuật đường âm đạo và hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xử
trí theo tổn thương.
- Tổn thương mạch máu:
hội chẩn chuyên khoa ngoại xử trí theo tổn thương
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tụ máu sau phúc mạc:
Theo dõi tiến triển khối máu tụ, không phải xử trí.
- Chảy máu trong ổ
bụng: Mổ lại cầm máu
- Chảy máu âm đạo: khâu
đường dưới cầm máu
- Nhiễm khuẩn: kháng
sinh
7.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ: Xử
trí nội khoa trước (hút dịch dạ dày), không kết quả phải mổ lại.
- Táo bón: Do tấm lưới
phía sau đè lên trực tràng quá nhiều → tháo lưới.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme ( AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)-2016.
2. Incontinence anal -
SNFGE-2018.
79. MỞ BỤNG TREO TỬ CUNG, MỎM CẮT VÀO
MỎM NHÔ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật mổ mở cố
định tử cung mỏm nhô là phương pháp treo tử cung, mỏm cắt sau cắt tử cung bán
phần hoặc hoàn toàn vào mỏm nhô bằng lưới polypropylene nhân tạo.
2. CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
kèm u xơ tử cung to/mổ cũ dính.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mổ cũ vùng tiểu khung
dính nhiều.
- Bệnh lý nội khoa
chống chỉ định phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 điều dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu, lưới
polypropylene.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1,5 - 2,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUI TRÌNH
PHẪU THUẬT
6.1. Bước 1: Bóc tách
mỏm nhô
- Bóc tách phúc mạc mỏm
nhô cột sống, chú ý không làm tổn thương 2 mạch máu.
- Bóc tách phúc mạc từ
mỏm nhô tới dây chằng tử cung - cùng phải.
6.2. Bước 2: Bóc tách
trực tràng âm đạo
- Đặt van thẳng âm đạo
làm căng thành sau âm đạo.
- Bóc tách trực tràng
khỏi thành sau âm đạo tới ống hậu môn
- Bộc lộ cơ nâng hậu
môn 2 bên.
6.3. Bước 3: Bóc tách
bàng quang âm đạo
- Bóc tách phúc mạc
thành trước âm đạo tới cổ bàng quang.
- Tạo cửa sổ phúc mạc 2
bên eo tử cung.
6.4. Bước 4: Đặt lưới
và cố định lưới
- Đính miếng
polypropylene vào đỉnh phần âm đạo bóc tách và eo tử cung bằng chỉ không tiêu.
- Đính mảnh lưới
polypropylene sau vào 2 cơ nâng hậu môn và 2 dây chằng tử cung cùng.
- Vòng 2 cánh miếng
polypropylene quanh eo tử cung buộc chặt lại.
- Khâu 2 mảnh
polypropylene trước sau với nhau ở vị trí dây chằng tử cung cùng.
6.5. Bước 5: Phủ
phúc mạc: Phủ
phúc mạc trước sau.
6.6. Bước 6: Cố định
lưới vào mỏm nhô+ phủ phúc mạc mỏm nhô
Cố định miếng
polypropylene vào mỏm nhô. Phủ phúc mạc mỏm nhô
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho phòng hậu phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIÉN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương bàng
quang: Khâu lại bàng quang và tiếp tục phẫu thuật
- Tổn thương trực
tràng: Chuyển phẫu thuật đường âm đạo và hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xử
trí theo tổn thương.
- Tổn thương mạch máu:
hội chẩn chuyên khoa ngoại xử trí theo tổn thương
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tụ máu sau phúc mạc:
Theo dõi tiến triển khối máu tụ, không phải xử trí.
- Chảy máu trong ổ
bụng: Mổ lại cầm máu
- Chảy máu âm đạo: Khâu
đường dưới cầm máu
- Nhiễm khuẩn: kháng
sinh
7.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ: Xử
trí nội khoa trước (hút dịch dạ dày), không kết quả phải mổ lại.
- Táo bón: Do tấm lưới
phía sau đè lên trực tràng quá nhiều tháo lưới.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme ( AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)-2016.
2. Incontinence anal -
SNFGE-2018.
80. PHẪU THUẬT CROSSEN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật Crossen bao
gồm cắt tử cung đường âm đạo, khâu treo bàng quang, làm lại thành trước và
thành sau âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
có sa tử cung độ III
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
không có sa tử cung.
4. THẬN TRỌNG: Người có
bệnh nền cao huyết áp, bệnh tim mạch, tiểu đường nặng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật chính: 01
bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 điều dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án:Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
- Rạch vòng quang cổ tử
cung chỗ tiếp giáp bàng quang cổ tử cung.
- Đẩy bàng quang lên
cao.
- Vào túi cùng trước và
sau.
- Bóc tách thành âm đạo
khỏi bàng quang.
- Khâu treo bàng quang
bằng chỉ vicryl 2/0 bằng cách khâu túi.
6.2. Bước 2: cắt tử cung
đường âm đạo.
- Cặp cắt dây chằng
Mạkenrodt và động mạch tử cung. Khâu các cuống mạch.
- Lộn tử cung ra ngoài,
cặp cắt 2 cuống phần phụ. Khâu các cuống mạch.
6.3. Bước 3: Cắt bớt
thành âm đạo trước. Đóng mỏm cắt.
6.4. Bước 4: Khâu cơ
thắt âm môn. Làm lại tầng sinh môn.
6.5. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
thực hiện phẫu thuât:
- Chảy máu: thường do
tụt cuống mạch và phần phụ: Khâu buộc lại các cuống mạch
- Tổn thương bàng
quang, trực tràng: Khâu lại và lưu ống thông bàng quang 7 ngày. Tổn thương trực
tràng cần hội chẩn chuyên khoa ngoại.
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật:
- Chảy máu:
+ Trong ổ bụng: Nội soi
cầm máu.
+ Chảy máu âm đạo: Khâu
cầm máu, chèn meches.
- Tụ máu mỏm cắt: Kháng
sinh, cân nhắc truyền máu, phẫu thuật lấy khối máu tụ nếu cần.
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch, sát trùng âm đạo.
7.3. Biến chứng muộn: Dính ruột:
Phác đồ ngoại khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Examen clinique et
classification du prolapsus genital-CNGOF 2007.
2. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme (AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)-2016.
3. Incontinence anal -
SNFGE-2018.
4. Sa sinh dục. Bộ Y Tế
2003.
5. Quy trình kỹ thuật
khám chữa bệnh chuyên ngành phụ sản 2013, tr 145-147
81. PHẪU THUẬT MANCHESTER
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật Manchester -
Fothergill bao gồm cắt cụt cổ tử cung, khâu 2 dây chằng Mackenrodt bằng chỉ
không tiêu vào mặt trước cổ tử cung. Khâu treo bàng quang và làm lại thành âm
đạo trước sau nếu cần.
2. CHỈ ĐỊNH: Phì đại cổ
tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Viêm nhiễm
âm đạo CTC
4. THẬN TRỌNG: Phân biệt
với sa sinh dục
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 điều dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Rạch vòng
quanh cổ tử cung.
- Rạch vòng quanh cổ tử
cung.
- Đẩy âm đạo trước sau
lên tới eo tử cung.
- Cặt 2 dây chằng
Mackenrodt. Bóc dây chằng ra khỏi tử cung.
- Cắt cụt cổ tử cung.
- Khâu 2 dây chằng bắt
chéo trước cổ tử cung bằng chỉ ethibond số 0.
6.2. Bước 2: Làm lại
thành âm đạo trước và khâu treo bàng quang nếu cần.
6.3. Bước 3: Khâu 2 mũi
Sturmdoff ở cổ tử cung.
6.4. Bước 4: Làm lại
thành sau âm đạo và tầng sinh môn.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho phòng hậu phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Theo dõi:
- Rút sonde tiểu và
mèche âm đạo sau 24 giờ.
- Dùng kháng sinh 7
ngày.
- Làm thuốc âm đạo hàng
ngày.
-Tổn thương bàng quang:
Khâu lại bàng quang và lưu ống thông bàng quang 7 ngày.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
CTC: chèn meches, khâu CTC
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phẫu thuật
Manchester, Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật khám chữa bệnh Phụ sản 2013, tr
148-149.
2. Phẫu thuật
Manchester, Phan Trường Duyệt, Phẫu thuật Sản phụ khoa. 2019.
82. PHẪU THUẬT RICHTER
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật Richter là
phương pháp treo mỏm cắt âm đạo sau cắt tử cung vào dây chằng cùng gai. Phương
pháp này làm giảm tỷ lệ tái phát sa sinh dục
2. CHỈ ĐỊNH
- Sa sinh dục có sa
thành sau âm đạo
- Những trường hợp đã
cắt tử cung (hoàn toàn hoặc bán phần) có sa thành sau âm đạo
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
không có sa thành sau âm đạo.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật chính: 01
bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 Điều dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Khoảng 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định
dây chằng cùng gai và khâu chỉ chờ
- Sát khuẩn đặt sonde
tiểu.
- Cặp 3 pince allice
thẳng hàng vào thành sau âm đạo vị trí gần cổ tử cung, giữa âm-đạo, gần âm môn
để định hướng đường rạch âm đạo.
- Rạch dọc thành sau âm
đạo.
- Bóc tách vào hố ngồi
trực tràng đến gai hông và tìm dây chằng cùng gai 1 bên.
- Khâu sợi chỉ chờ
Prolene vào dây chằng cùng gai.
6.2. Bước 2: Cắt tử
cung đường âm đạo
- Rạch vòng quanh cổ tử
cung.
- Bóc tách đẩy bàng
quang lên cao
- Vào cùng đồ sau và
cùng đồ trước
- Tiến hành cắt tử cung
hoàn toàn để lại 2 phần phụ.
- Khâu cầm máu các
cuống mạch, dây chằng và mỏm cắt bằng chỉ Vicryl 1.0.
6.3. Bước 3: Khâu treo
bàng quang
6.4. Bước 4: Khâu mỏm
âm đạo
- Làm lại thành trước
âm đạo nhưng cắt âm đạo một cách tiết kiệm.
- Khâu sợi Prolene vào
mỏm cắt thành sau âm đạo.
- Khâu 2/3 vết rạch âm
đạo.
6.5. Bước 5: Treo mỏm
cắt âm đạo vào dây chằng cùng gai
- Xiết chỉ Prolene đẩy
mỏm cắt lên cao
- Khâu nốt vết rạch âm
đạo.
- Đặt 2 mèche đặt âm
đạo
6.6. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi
- Rút sonde tiểu và
meche âm đạo sau 24 giờ.
- Dùng kháng sinh 7
ngày.
- Làm thuốc âm đạo hàng
ngày.
7.1. Tai biến trong
thực hiện phẫu thuât:
- Tổn thương bàng
quang: khâu lại bàng quang và lưu ống thông bàng quang.
- Tổn thương trực
tràng: khâu lại trực tràng và tiếp tục phẫu thuật.
- Chảy máu do chạm mạch
máu: dùng mèches chèn cầm máu hoặc nút mạch.
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật:
- Chảy máu âm đạo: Khâu
cầm máu, chèn meches.
- Tụ máu mỏm cắt: Kháng
sinh, cân nhắc truyền máu, phẫu thuật lấy khối máu tụ nếu cần.
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch, sát trùng âm đạo.
- Đau mặt trong đùi
hoặc mông: theo dõi, có thể dụng thuốc giảm đau.
7.3. Biến chứng muộn: Dính ruột:
Phác đồ ngoại khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Examen clinique et
classification du prolapsus genital- CNGOF 2007.
2. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme ( AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)- 2016.
83. PHẪU THUẬT RICHARDSON
1. ĐẠI CƯƠNG
Có nhiều phương pháp
điều trị sa sinh dục: phương pháp cắt bỏ tử cung, phương pháp giữ lại tử cung
và treo lên, trong đó phẫu thuật Richardson là phương pháp bảo tồn tử cung và
treo tử cung vào dây chằng cùng gai.
2. CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
có sa thành sau âm đạo + bảo tồn tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
không có sa thành sau.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật chính: 01
bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 Điều dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Dự kiến 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Xác định
dây chằng cùng gai, khâu chỉ chờ
- Sát khuẩn đặt ống
thông bàng quang.
- Cặp 3 pince allis
thẳng hàng vào thành sau âm đạo vị trí gần cổ tử cung, giữa âm đạo, gần hậu môn
để định hướng đường rạch âm đạo.
- Rạch dọc thành sau âm
đạo
- Bóc tách vào hố ngồi
trực tràng đến gai hông và tìm dây chằng cùng gai 1 bên.
- Khâu sợi chỉ chờ
Prolene vào dây chằng cùng gai.
- Khâu sợi Prolene vào
mặt sau cổ tử cung
6.2. Bước 2: Khâu mỏm
cắt âm đạo
- Làm lại thành trước
âm đạo nhưng cắt âm đạo một cách tiết kiệm.
- Khâu 2/3 vết rạch âm
đạo.
6.3. Bước 3: Treo cổ tử
cung vào dây chằng cùng gai
- Xiết chỉ prolene đẩy
tử cung lên cao.
- Khâu nốt vết rạch âm
đạo
- Đặt 2 mèche đặt âm
đạo.
6.4. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi:
- Rút sonde tiểu và
meche âm đạo sau 24 giờ.
- Dùng kháng sinh 7
ngày.
- Làm thuốc âm đạo hàng
ngày.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương trực
tràng: Khâu lại trực tràng và tiếp tục phẫu thuật.
- Chảy máu do chạm mạch
máu: dùng meche chèn cầm máu hoặc gây tắc mạch.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tụ máu âm đạo: Điều
trị nội khoa hoặc mổ lại lấy khối máu tụ
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường uống hoặc tĩnh mạch.
- Đau mặt trong đùi
hoặc mông: Theo dõi, có thể dùng thuốc giảm đau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Examen clinique et
classification du prolapsus genital- CNGOF 2007.
2. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme (AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)-2016.
84. PHẪU THUẬT LEFORT
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật khâu bịt âm
đạo ở người già. Dính mặt âm đạo trước và sau với nhau bịt kín âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH: Sa sinh
dục ở người già không còn nhu cầu quan hệ tình dục.
Điều kiện: Tử cung và
cổ tử cung không có tổn thương và nhiễm trùng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Viêm âm đạo CTC
Ung thư CTC, ung thư
niêm mạc tử cung
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật chính: 01
bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 điều dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:Rạch bỏ
mảnh âm đạo thành trước.
- Rạch âm đạo thành
trước hình chữ nhật bờ trên cách lỗ niệu đạo 2 cm và bờ dưới cách lỗ cổ tử cung
2 cm. Hai bên là 2 đường rạch thẳng theo 2 bờ bên của tử cung.
6.2. Bước 2: Rạch bỏ
mảnh thành âm đạo sau
- Rạch và bóc tách mảnh
âm đạo sau hình chữ nhật. Mảnh mặt sau và mặt trước phải giống nhau về kích
thước và ngang vị trí nhau.
6.3. Bước 3: Khâu ép
niêm mạc âm đạo sau và trước.
Hàng thứ nhất khâu mép
rạch ngang trước cổ tử cung với mép rạch ngang phía sau cổ tử cung. Để 1 ống
dẫn lưu ngang qua lỗ cổ tử cung. Khâu mép âm đạo trên ở mặt trước với mép âm
đạo trên ở mặt sau. Ống dẫn lưu sẽ tạo một rãnh dẫn lưu dịch chảy từ cổ tử cung
ra ngoài.
6.4. Bước 4: Kết thúc
quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi:
- Rút sonde tiểu sau 24
giờ.
- Dùng kháng sinh 7
ngày.
7.1. Tai biến trong
thực hiện phẫu thuật
- Chảy máu: Mổ lại cầm
máu.
- Thủng bàng quang,
trực tràng: khâu lại bàng quang.
7.2. Tai biến sau thực
hiện phẫu thuật
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch.
7.3. Biến chứng muộn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme ( AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)-2016.
2. Incontinence anal -
SNFGE-2018.
3. Sa sinh dục. Bộ Y Tế
2003.
85. PHẪU THUẬT LABHART
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật khâu bịt âm
đạo ở người già. Dính 2 thành âm đạo bên với nhau.
2. CHỈ ĐỊNH: Sa sinh dục
ở người già không còn nhu cầu quan hệ tình dục.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tử cung và cổ tử cung
có tổn thương nghi ngờ ung thư và nhiễm trùng.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật chính: 01
bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ: 02
bác sĩ
- Điều dưỡng dụng cụ:
01 điều dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người bệnh,
biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
- Rạch thành âm đạo bên
hình tam giác đáy ở thành sau âm đạo.
- Một cạnh hình tam
giác ở mặt trong môi bé. Một cạnh ở thành bên.
- Đỉnh vết rạch lên cao
gần lỗ niệu đạo.
6.2. Bước 2:
- Khâu tạo nếp gấp ở
mặt trước trực tràng bằng cá mũi vicryl 2.0
- Khâu 2 vết rạch 2 bên
với nhau.
6.3. Bước 3: Làm lại tầng
sinh môn.
6.4. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi
- Rút sonde tiểu sau 24
giờ.
- Dùng kháng sinh 7
ngày.
7.1. Tai biến trong
thực hiện phẫu thuât:
- Tổn thương bàng
quang: Khâu lại và lưu ống thông bàng quang 7 ngày.
- Tổn thương trực tràng
cần hội chẩn chuyên khoa ngoại.
- Chảy máu: Khâu lại
cầm máu
7.2. Tai biến sau thực
hiện phẫu thuât:
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh.
- Chảy máu: Mổ lại cầm
máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Examen clinique et
classification du prolapsus genital- CNGOF 2007.
2. Synthese de
recommendations pour le traitement chirugical du prolapsus genital non recidive
de la femme ( AFU, CNGOF, SCGP, SIFUD-PP, SNFCP)- 2016.
86. PHẪU THUẬT KHÂU NGẮN DÂY CHẰNG TỬ
CUNG CÙNG ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật khâu ngắn và
khâu đính dây chằng tử cung cùng là phẫu thuật may cố định vùng đỉnh của âm đạo
vào dây chằng tử cung cùng trong điều trị sa đỉnh, thường được thực hiện qua
ngả âm đạo. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật qua ngả bụng mang lại kết cục
tốt hơn cho các người bệnh sa tạng chậu, đặc biệt ở các trường hợp sa đỉnh
nặng. Trong đó, phẫu thuật cố định vào mỏm nhô được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy
nhiên, phẫu thuật lại mang đến nguy cơ biến chứng liên quan đến mesh.
Vì lý do này, sau khi
cắt tử cung hoàn toàn, phẫu thuật khâu ngắn và khâu đính dây chằng tử cung cùng
có thể là kỹ thuật thay thế để giảm biến chứng liên quan đến mesh và các nguy
cơ khác như tổn thương ruột, mạch máu khi bóc tách bộc lộ mỏm nhô.
Với sự phát triển của
phẫu thuật nội soi với lợi điểm đường mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn, lượng
máu mất ít, phục hồi sau mổ nhanh, kỹ thuật này có thể thực hiện qua ngả nội
soi. Tỉ lệ thành công của kỹ thuật trong điều trị sa đỉnh vào khoảng 90%.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp sa tạng
vùng đỉnh, đặc biệt trong các trường hợp cần phục hồi nâng đỡ vùng đỉnh âm đạo
sau cắt tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có thai.
- Nhiễm trùng vùng chậu
chưa điều trị ổn.
4. THẬN TRỌNG
Thận trọng khi phẫu
thuật trên người bệnh béo phì, có bệnh lý nội khoa kèm theo.
5. CHUẨN BỊ.
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, Khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 1-2
giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Vào trocar
(Hình 1)
Vào trocar 10 mm ở rốn.
CO2
được
bơm vào ổ bụng với áp lực 12 mmHg. 2 trocar 5 mm được đặt ở phía trên trong 2
gai chậu trước trên 2 - 4 cm, 1 trocar 5 mm còn lại đặt ở vị trí trên xương mu
2 - 3 cm. Vị trí vào trocar có thể thay đổi tuỳ thuộc vào độ lớn của tử cung để
thuận lợi cho phẫu thuật cắt tử cung.
Hình 1. Vị trí vào trocar
6.2. Bước 2: Xác định
niệu quản 2 bên
Cần xác định đường đi
niệu quản 2 bên vì nguy cơ khi may đính dây chằng tử cung cùng làm gập góc hoặc
thắt niệu quản
6.3. Bước 3: Xác định
dây chằng tử cung cùng 2 bên
Trước khi cắt tử cung,
cần xác định dây chằng tử cung cùng 2 bên bằng cách đẩy tử cung sang bên đối
diện và lên trên với cây đẩy. Với kỹ thuật này, dây chằng tử cung cùng sẽ căng
và dễ nhìn thấy.
Với người bệnh đã cắt
tử cung trước đó, mỏm cắt có thể được đẩy lên bằng cây đẩy chuyên dụng.
Dây chằng tử cung cùng
thường đi phía trong và phía sau niệu quản, vì giải phẫu liên quan nên tổn
thương niệu quản thường gặp. Điểm giữa của dây chằng tử cung cùng thường ở vị
trí gai hông. Ở phụ nữ không có sa tạng chậu, cổ tử cung và phần trên âm đạo
thường ở ngang mức gai hông, vì thế đây là vị trí làm mốc để thực hiện các mũi
may đính. Tuy nhiên, vị trí này có thể thay đổi tuỳ theo độ dài âm đạo.
6.4. Bước 4: Khâu đính
dây chằng tử cung cùng (Hình 2)
Mũi may đầu tiên sẽ đi
qua phần giữa dây chằng tử cung cùng (vị trí mốc ngang gai hông) và đính vào
giữa mỏm cắt. (Mũi may số 3 và số 6).
Các mũi may tiếp theo
cách mũi may đầu 1 cm, có thể thực hiện 2 hoặc 3 mũi mỗi bên tuỳ vào độ rộng
mỏm cắt và phẫu thuật viên.
Hình 2. Khâu đính dây chằng tử cung cùng
6.5. Bước 5: Kiểm tra
niệu quản, khám trực tràng
Kiểm tra toàn vẹn niệu
quản bằng cách tìm đường đi niệu quản hoặc soi bàng quang. Nếu nghi ngờ tổn
thương, có thể cắt mối chỉ may lần lượt ở vị trí thấp nhất (do niệu quản gần vị
trí thấp nhất dây chằng tử cung cùng).
Khám trực tràng để xác
định mỏm cắt đã đính vào dây chằng tử cung cùng và loại trừ chỉ may ở lòng trực
tràng.
6.6. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong và
sau khi thực hiện kỹ thuật
Tổn thương mạch máu:
thường xảy ra trong thì vào bụng, các tổn thương mạch máu chính thường gặp như
vách chậu (động tĩnh mạch chậu ngoài), trong phúc mạc (mạch máu mạc treo, mạch
máu tử cung buồng trứng), sau phúc mạc (động tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch
chủ dưới, động mạch chủ bụng)
Tổn thương đường tiêu
hóa hoá: nguy cơ tổn thương ruột từ 0.08 % - 0.3 %. Tổn thương do cắt hoặc rách
có thể phát hiện sớm sau mổ với triệu chứng bụng ngoại khoa, sốt, mất nhu động
ruột. Tổn thương muộn do đốt điện có thể gặp sau 10 - 12 ngày. Phát hiện muộn
có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết nặng, tỉ lệ tử vong đến 20 %
Tổn thương đường tiết
niệu: nguy cơ tổn thương bàng quang từ 0.05%-0.66%, thường do trocar trên vệ
hoặc tách dính bàng quang ở người bệnh có phẫu thuật vùng chậu trước đó. Tổn
thương niệu quản là biến chứng thường gặp nhất từ 1-11% trong phẫu thuật này,
vì vậy kiểm tra sự toàn vẹn của niệu quản sau khi may cố định và nắm rõ giải
phẫu niệu quản
7.2. Biến chứng muộn: dính, nhiễm
trùng…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoffman và Schorge
(2020), Williams GYNECOLOGY, Mc Graw Hill.
2. Rebecca và G. Rogers
(2013), Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery, Mc Graw Hill.
87. KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Khoét chóp cổ tử cung
là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung bị tổn thương nằm
trong âm đạo theo hình chóp nón, có đáy là hai môi trước và sau cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH: CIN III,
CIS, AIS.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ung thư cổ
tử cung xâm nhập.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án:Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Bộc lộ cổ tử cung,
xác định vùng tổn thương bằng Lugol 3%.
- Cặp cổ tử cung.
- Nong cổ tử cung bằng
nến Hegar đến số 8.
- Khâu 2 mũi thắt động
mạch cổ tử cung âm đạo vị trí 3h và 9h.
6.2. Thì 2: Khoét chóp
cổ tử cung
- Dùng dao rạch chếch
theo hình nón cụt, đỉnh ở trong quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương
dài khoảng 1,5 đến 2 cm lấy hết tổn thương.
- Dùng kéo/dao điện cắt
thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.
- Nạo ống cổ tử cung
gửi GPBL.
- Đốt cầm máu diện cắt.
- Khâu tạo hình cổ tử
cung bằng các mũi Sturmdorf.
- Sát khuẩn lại, chèn
meche âm đạo.
6.3.Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: khâu cầm
máu không tốt, do rối loạn đông máu: mổ lại, đốt điện hoặc khâu cầm máu.
Tổn thương đường tiết
niệu (niệu
đạo, bàng quang): mời chuyên khoa ngoại tiết niệu xử trí.
Thủng trực tràng: mời chuyên
khoa ngoại tiêu hóa xử trí.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.2 Tai biến muộn: Chít hẹp cổ
tử cung gây ứ máu kinh: Nong cổ tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), khoét
chóp cổ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản,
tr 115-116.
88. CẮT CỤT CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt cụt cổ tử cung là
phương pháp cắt bỏ phần cổ tử cung nằm trong âm đạo, đến lỗ trong cổ tử cung.
Phẫu thuật được thực hiện tại phòng phẫu thuật dưới gây mê toàn thân.
2. CHỈ ĐỊNH: CIN III,
CIS, AIS, ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang mang
thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Bộc lộ cổ tử cung,
xác định vùng tổn thương bằng Lugol 3%.
- Cặp cổ tử cung.
- Nong cổ tử cung bằng
nến Hegar đến số 8.
- Khâu 2 mũi thắt động
mạch cổ tử cung âm đạo vị trí 3 giờ và 9 giờ.
6.2. Bước 2: Cắt cụt cổ
tử cung
- Cắt cụt cổ tử cung
dài 2 - 3 cm.
- Nạo ống cổ tử cung
gửi GPBL.
- Khâu 2 mũi Sturmdorf
phía trước và sau.
- Sát khuẩn lại, chèn
meche âm đạo.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- Kiêng giao hợp trong
6 tuần.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: do tuột
chỉ cuống mạch, khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu: mổ lại, đốt điện
hoặc khâu cầm máu.
Tổn thương đường tiết
niệu (niệu
đạo, bàng quang): mời chuyên khoa ngoại tiết niệu xử trí.
Thủng trực tràng: mời chuyên
khoa ngoại tiêu hóa xử trí.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3. Tai biến muộn: Chít hẹp cổ
tử cung gây ứ máu kinh: Nong cổ tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), cắt cụt
cổ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr
115-116.
89. CẮT CỔ TỬ CUNG BẰNG VÒNG NHIỆT ĐIỆN
(LEEP)
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt cổ tử cung bằng
vòng nhiệt điện (Loop electrical excision procedure - LEEP), là phương pháp cắt
cổ tử cung hình nón nhằm lấy được vùng chuyển tiếp. Đây vừa là phương pháp chẩn
đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
- CIN II, CIN III, CIS.
- Không phù hợp giữa tế
bào, giải phẫu bệnh và lâm sàng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ung thư cổ
tử cung xâm lấn.
4. THẬN TRỌNG: Đang có
bệnh nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
01 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, máy cắt LEEP.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng thủ
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 0,2 - 0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Bôi Lugol vào cổ tử
cung để xác định vùng tổn thương.
- Dùng vòng điện cắt bỏ
hết vùng tổn thương vào sâu 1 - 1,5 cm.
6.2. Bước 2:
- Cầm máu kỹ bằng dao
điện hoặc khâu cầm máu
- Sát trùng lại
- Chèn meche âm đạo.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: cầm máu bằng
dao điện hoặc khâu cầm máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu muộn sau 7 đến
10 ngày: chèn gạc tẩm Povidone-iodine 24 giờ.
7.3 Tai biến muộn
Chít hẹp cổ tử cung, ứ
máu kinh: Nong cổ tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), cắt cổ
tử cung bằng vòng nhiệt điện (LEEP), Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
chuyên ngành Phụ Sản, tr 117-118.
90. CẮT POLYPE CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Polype cổ tử cung
(CTC) là khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi
biểu mô, xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có
thể thay đổi từ vài mm đến vài cm.
- Có 2 loại: polype xơ
và polype tuyến
- Thường lành tính,
nhưng khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.
- Phẫu thuật cắt polype
CTC nhằm loại bỏ polype và để lại CTC.
2. CHỈ ĐỊNH
Polype CTC có kích
thước > 3 cm, nằm sâu trong ống CTC, cuống polype rộng > 1 cm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tổn thương tiền ung thư
CTC hoặc ung thư CTC
4. THẬN TRỌNG
- Viêm âm đạo, viêm cổ
tử cung cấp.
- Bệnh lý nội khoa
không cho phép làm phẫu thuật
- Đang mang thai
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
+ Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ
thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ứớc
tính thời gian khoảng 0,2 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bộc lộ cổ tử
cung, xác định chân polype.
6.2. Bước 2:
Vì polype có chân rộng
hoặc xơ nằm sâu trong ống CTC nên:
- Rạch CTC vị trí 12
giờ
- Cắt polype, đốt điện
hoặc khâu chân polype.
- Khâu lại CTC bằng chỉ
Vicryl 1.0 hoặc 2.0
6.3. Bước 3:
Sát khuẩn lại âm đạo.
Chèn meches nếu cần.
6.4. Bước 4: Gửi bệnh
phẩm xét nghiệm mô bệnh học.
6.5. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI, TAI BIẾN
VÀ XỬ TRÍ
7.1. Theo dõi
7.1.1. Tại cơ sở y tế
- Theo dõi toàn trạng,
mạch, huyết áp.
- Theo dõi tình trạng
chảy máu qua âm đạo
- Rút meches âm đạo sau
6 - 12 giờ
- Chăm sóc vệ sinh: lau
âm hộ, âm đạo bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát trùng khác
7.1.2. Dặn dò:
- Làm việc nhẹ, nghỉ
ngơi nhiều, ăn uống đầy đủ.
- Kiêng quan hệ tình
dục trong tối thiểu 1 tuần.
- Các dấu hiệu không
bệnh lý thường gặp sau thủ thuật: ra huyết âm đạo ít từ 3 - 5 ngày ngay sau thủ
thuật, có thể ra dịch vàng/ít huyết âm đạo sau 2 tuần (thường xảy ra đối với
thủ thuật cắt polypee bằng dao điện.
- Các dấu hiệu cần phải
khám lại ngay: sốt kéo dài, ra huyết âm đạo lượng nhiều, hoặc kéo dài, đau bụng
dưới.
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện thủ thuật
Chảy máu chân polype:
- Đốt điểm chảy máu.
- Khâu cầm máu.
- Khâu hai động mạch cổ
tử cung âm đạo: hai mũi ở vị trí 9 và 3 giờ, nếu chảy máu nhiều, nếu không cầm,
cần phải soi cầm máu nếu chân polype nằm sâu trong ống CTC.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật
Nhiễm trùng hoặc chảy
máu kéo dài:
- Kháng sinh toàn thân.
- Khâu hoặc chèn gạc
tại chỗ hay đốt điện cầm máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt polype cổ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 119.
91. PHẪU THUẬT CẮT U ÂM HỘ
1. ĐẠI CƯƠNG
Các khối u âm hộ bao
gồm các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ âm hộ. Kỹ thuật này chỉ giới
hạn đối với các u lành tính.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u lành tính ở
âm hộ gây cảm giác khó chịu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt hàng ngày hoặc có
kích thước lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh quá già,
yếu, có nhiều bệnh phối hợp, không đủ điều kiện phẫu thuật, gây mê hồi sức.
- Ung thư âm hộ.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn, cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. Các bước tiến hành
6.1. Bước 1: Thăm dò đánh
giá khối u: loại u, vị trí, kích thước, liên quan với niệu đạo, hậu môn.
6.2. Bước 2:
- Rạch âm hộ tại vị trí
khối u. Đường rạch phụ thuộc vào kích thước khối u.
- Bóc tách lấy hết tổ
chức u.
6.3. Bước 3: Đốt điện cầm
máu.
6.4. Bước 4:
- Khâu phục hồi diện
cắt bằng chỉ tiêu mũi rời.
- Bệnh phẩm gửi GPBL.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: do tuột
chỉ cuống mạch, khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu: mổ lại, đốt điện
hoặc khâu cầm máu.
Tổn thương đường tiết
niệu (niệu
đạo, bàng quang): mời chuyên khoa ngoại tiết niệu xử trí.
Thủng trực tràng do u ở vách
trực tràng âm đạo: mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa xử trí.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
92. PHẪU THUẬT CẮT U ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Các khối u âm đạo bao
gồm các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ âm đạo. Kỹ thuật này chỉ giới
hạn đối với các u lành tính.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u lành tính ở
âm đạo gây cảm giác khó chịu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt hàng ngày hoặc
có kích thước lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh quá già,
yếu, có nhiều bệnh phối hợp, không đủ điều kiện phẫu thuật, gây mê hồi sức.
- Ung thư âm đạo.
4. THẬN TRỌNG: Đang có bệnh
nội khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Phẫu thuật cắt u
âm đạo
- Thăm dò đánh giá khối
u: loại u, vị trí, kích thước, liên quan với bàng quang, niệu đạo, trực tràng,
có dính vào thành âm đạo do viêm nhiễm kéo dài không.
- Phẫu thuật cắt bỏ u
và khâu phục hồi thành âm đạo.
- Bệnh phẩm gửi GPBL.
Chèn meche nếu cần thiết.
6.2. Nang âm đạo
6.2.1. Nang nhỏ
Bước 1: Đường rạch
ngang theo hình vòng cung quanh nang. Tách xuống sâu quá đáy nang và cặp cắt
đơn giản.
Bước 2: Khâu lại thành
âm đạo sau khi đã cầm máu bằng chỉ tiêu.
6.2.2. Nang lớn
Bước 1: Nang lớn, ở sâu
cần chú ý rạch ở chỗ lồi của nang và đường rạch đủ rộng để bóc tách vòng xuống
dưới nang, đảm bảo đủ niêm mạc lúc khâu kín khoang bóc tách.
Bước 2: Khâu phục hồi
theo các lớp giải phẫu, tránh tạo đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau.
6.2.3. Nang nằm giữa
vách âm đạo-trực tràng
Bước 1: Rạch rộng tầng
sinh môn. Bóc tách nang cẩn thận, không rạch quá sâu làm tổn thương đến trực
tràng bằng cách cho ngón trỏ bàn tay trái vào trực tràng để thăm dò hướng dẫn
đường bóc tách.
Bước 2: Khâu phục hồi
theo các lớp giải phẫu tránh tạo đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau.
6.3. U xơ cơ âm đạo
6.3.1. U xơ cơ nhỏ
Rạch quanh khối u, bóc
tách tận đáy u và cắt như trường hợp bóc nang.
6.3.2. U xơ cơ có cuống
Bước 1: Rạch vòng quanh
cuống và cắt sâu đáy cuống khối u.
Bước 2: Khâu thành âm
đạo một hoặc hai lớp tùy theo độ sâu và độ rộng của khoang bóc tách.
Chú ý: không nên xoắn
cuống u, vì lúc xoắn có thể làm tổn thương đến bàng quang hoặc trực tràng khi u
ở thành trước hoặc thành sau âm đạo.
6.3.3. U xơ cơ to
U xơ to phát triển
rộng, choán hết cả âm đạo, làm âm đạo phồng lên, thay đổi giải phẫu của bàng
quang, niệu đạo, niệu quản và trực tràng nên phẫu thuật khó khăn hơn.
Bước 1: Rạch vòng quanh
khối u. Dùng ngón tay vạch quanh khối u,vừa gỡ dính vừa thăm dò khối u và các
tạng lân cận.
Bước 2: Dùng dao cắt
khối u thành từng mảnh để dễ dàng tách và lấy hết đáy cuống khối u khỏi âm đạo.
Bước 3: Khâu phục hồi
theo các lớp giải phẫu tránh tạo đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau.
6.4. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: do tuột
chỉ cuống mạch, khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu: mổ lại, đốt điện
hoặc khâu cầm máu.
Tổn thương đường tiết
niệu (niệu
đạo, bàng quang): mời chuyên khoa ngoại tiết niệu xử trí.
Thủng trực tràng do u ở vách
trực tràng âm đạo:mời chuyên khoa ngoại tiêu hóa xử trí.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
93. PHẪU THUẬT CẮT U CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Các khối u cổ tử cung
bao gồm các khối u lành tính và ác tính xuất phát từ cổ tử cung. Kỹ thuật này
chỉ giới hạn đối với các u lành tính.
2. CHỈ ĐỊNH
Các khối u lành tính ở
cổ tử cung gây cảm giác khó chịu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt hàng ngày
hoặc có kích thước lớn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh quá già,
yếu, có nhiều bệnh phối hợp, không đủ điều kiện phẫu thuật, gây mê hồi sức.
- Ung thư cổ tử cung.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
Thăm dò đánh giá khối
u: loại u, vị trí, kích thước, liên quan với âm đạo, cùng đồ. Sử dụng lugol nếu
cần thiết.
6.2. Bước 2:
- U tại cổ trong (polyp
cổ tử cung): sau khi thăm dò đánh giá vị trí chân polyp tiến hành dùng kẹp hình
tim xoắn polyp nhẹ nhàng.
- U tại cổ ngoài:
+ Rạch cổ tử cung quanh
vị trí khối u. Có thể dùng dao điện.
+ Bóc tách lấy hết tổ
chức u.
+ Đốt điện cầm máu.
+ Khâu cầm máu nếu cần
thiết.
- Bệnh phẩm gửi GPBL.
Chèn meche nếu cần thiết.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: do tuột
chỉ cuống mạch, khâu cầm máu không tốt, do rối loạn đông máu: mổ lại, đốt điện
hoặc khâu cầm máu.
Tổn thương đường tiết
niệu (niệu
đạo, bàng quang): mời chuyên khoa ngoại tiết niệu xử trí.
Thủng trực tràng: mời chuyên
khoa ngoại tiêu hóa xử trí.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3 Tai biến muộn
Chít hẹp cổ tử cung gây
ứ máu kinh: Nong cổ tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), phẫu
thuật cắt polyp cổ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 119.
94. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỬ CUNG
(STRASSMAN; JONES)
1. ĐẠI CƯƠNG:
Phẫu thuật Strassman là
phẫu thuật tạo hình buồng tử cung trong trường hợp tử cung hai sừng.
2. CHỈ ĐỊNH: Tử cung hai
sừng làm ảnh hưởng đến khả năng mang thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Bệnh lý toàn trạng nội
khoa không đủ điều kiện để phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG:
Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng, đặc biệt vùng tiểu khung
Tiền sử dị ứng thuốc
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1. Mở thành
bụng.
Mở thành bụng đường
giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ
6.2. Thì 2. Mở buồng tử
cung và cắt vách ngăn.
- Đường rạch ngang ở
đáy tử cung từ sừng bên phải sang sừng bên trái bộc lộ buồng tử cung và vách
ngăn.
- Cắt vách dọc mặt
trước và sau.
- Cầm máu.
6.3. Thì 3. Khâu lại
thành tử cung.
- Dùng 2 sợi chỉ tiêu
(Vicryl, Cagut,…) khâu chính giữa mép cắt phía trên và dưới để làm mốc kéo theo
chiều dọc thân tử cung, biến vết rạch ngang thành dọc.
- Khâu dọc theo mép
rạch hai lớp. Sau khi khâu hình dạng tử cung sẽ thay đổi,tăng chiều dài và giảm
chiều ngang, mất hình tử cung hai sừng.
6.4. Thì 4. Đóng thành
bụng: Đóng
bụng theo các lớp giải phẫu.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Kháng sinh và thuốc
co cơ tử cung.
- Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
- Theo dõi tình trạng
chảy máu qua âm đạo và chảy máu trong ổ bụng.
- Theo dõi và chăm sóc
ống thông bàng quang.
- Chăm sóc vệ sinh: lau
âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát
trùng khác.
- Chế độ ăn: cho ăn
lỏng sớm, vận động sớm sau mổ.
- Nội soi ổ bụng và soi
buồng tử cung lại sau 3 tháng.
7.2. Xử trí tai biến
- Chảy máu.
- Nhiễm trùng
- Dính buồng tử cung
sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản - Ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/04/2013 của Bộ Y tế.
95. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM ĐẠO KẾT HỢP PHẪU
THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠO HÌNH ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật tạo hình
âm đạo có kết hợp nội soi được chỉ định cho dị dạng thiểu sản âm đạo 1 phần hay
toàn bộ.
- Mục tiêu của phẫu
thuật là tạo ra khoang âm đạo mới cho người bệnh để họ không bị ứ máu kinh hoặc
có thể thực hiện giao hợp được gần như bình thường.
- Cơ sở của phẫu thuật
là tạo khoang âm đạo mới bằng cách bóc tách khoảng giữa niệu đạo, bàng quang và
trực tràng dưới định hướng của nội soi. Sau đó, việc đặc biệt quan trọng là
chăm sóc để khoang này được biểu bì hóa tránh dính lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Hội chứng
Mayer-Rokitansky- Kϋster-Hauser khi có nhu cầu sinh hoạt tình dục.
- Thiểu sản 1/3 dưới âm
đạo gây ứ máu kinh
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
Trì hoãn phẫu thuật
trong trường hợp:
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và chuyên
khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Soi ổ bụng
chẩn đoán
6.1.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp, sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân, có nguy cơ tổn thương các tạng trong
bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5)
- Chọc 2 Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông), tốt nhất là các Trocar cách nhau
> 8 cm.
6.1.2. Bước 2: Quan sát
tiểu khung để xác định chẩn đoán:
- Hội chứng
Mayer-Rokitansky- Kϋster-Hauser (ở vị trí của tử cung chỉ là một mô xơ, hai
buồng trứng bình thường, hai vòi tử cung cắm vào mô xơ ở trung tâm). Hai niệu
quản ở vị trí bình thường.
- Thiểu sản 1/3 dưới âm
đạo: Ổ bụng có thể có máu kinh trào ngược. Tử cung có thể to hơn bình thường do
có ứ máu kinh. 2 vòi tử cung có thể giãn to do ứ máu kinh. Quan sát thấy âm đạo
phồng lên do có ứ máu.
6.2. Thì 2: Tạo hình âm
đạo
6.2.1. Trong hội chứng
Mayer-Rokitansky- Kϋster-Hauser:
- Bước 1: Rạch
lớp niêm mạc ngang chỗ hõm giữa niệu đạo và lỗ hậu môn, dài khoảng 2 đến 2,5
cm.
- Bước 2: Dùng
kéo cong đầu tù, hướng chiều cong ra trước, bóc tách lớp mô giữa niệu đạo ở
phía trước và trực tràng ở phía sau. Trong bóc tách, phẫu thuật viên thường
xuyên quan sát vị trí và hướng đi của kéo qua màn hình nội soi và luôn để ngón
tay trỏ của bàn tay trái của PTV trong trực tràng của người bệnh (để tránh tổn
thương trực tràng). Điều chỉnh động tác dựa vào quan sát trên màn hình nội soi.
Việc bóc tách đi dần đến lá phúc mạc. Trong khi bóc tách, chú ý mốc phía sau là
trực tràng và mốc phía trước là bóng của ông thông Foley đặt trong bàng quang.
- Bước 3: Sau
đó dùng kéo mở rộng rồi 2 ngón tay trỏ của hai bàn tay mở rộng khoang đã bóc
tách sang hai phía.
6.2.2. Trường hợp thiểu
sản 1/3 dưới âm đạo:
- Bước 1: Rạch
lớp niêm mạc ngang chỗ hõm giữa niệu đạo và lỗ hậu môn, dài khoảng 2 đến 2,5
cm.
- Bước 2: Dùng
kéo cong đầu tù, hướng chiều cong ra trước, bóc tách lớp mô giữa niệu đạo ở
phía trước và trực tràng ở phía sau. Trong bóc tách, phẫu thuật viên thường
xuyên quan sát vị trí và hướng đi của kéo qua màn hình nội soi và luôn để ngón
tay trỏ của bàn tay trái của PTV trong trực tràng của người bệnh (để tránh tổn
thương trực tràng). Điều chỉnh động tác dựa vào quan sát trên màn hình nội soi.
Bóc tách khoang này cho tới khi tới được đỉnh khối ứ máu kinh (tốt nhất là bóc
tách được xung quanh khối ứ máu và vượt quá đáy khối khoảng 2-3cm).
- Bước 3: Dùng
kim chọc dò tủy sống cỡ 20 Gauss thăm dò vào khối ứ máu. Khi kim vào được khối
ứ máu thì dùng dao đầu nhọn hoặc dao điện mở vào khối ở vị trí phía trên, ngay
sát kim thăm dò.
- Bước 4: Mở
rộng miệng khối ứ máu kinh (rộng nhất có thể, ít nhất là được 2,5-3cm) lấy hết
máu kinh. Qua miệng khối này có thể sờ thấy CTC.
- Bước 5: Khâu
thành âm đạo vừa được mở thông vào âm đạo vừa được tạo hình, tới càng sát âm
môn thì càng tốt.
6.3. Thì 3: Đặt khuôn
nong âm đạo
- Sử dụng khuôn nong là
một cuộn băng y tế cuộn hình trụ bao ngoài bằng bao cao su được đặt vào âm đạo
sau khi tạo hình.
- Trong hội chứng
Mayer-Rokitansky- Kϋster-Hauser khi đặt khuôn này vào khoang âm đạo vừa tạo ra
thì nên cố định trong âm đạo bằng cách khâu 2 môi lớn lại. Khuôn nong này vừa
để cầm máu, vừa để chống dính.
- Thăm trực tràng để
đảm bảo trực tràng không bị tổn thương.
6.4. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
7. THEO DÕI, TAI BIẾN
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi chung như
người bệnh hậu phẫu
- Thay khuôn âm đạo và
vệ sinh âm đạo 2 lần/ngày cho đến khi ra viện (thường là 5-7 ngày).
- Hướng dẫn cho người
bệnh và người nhà biết cách tự làm khuôn mềm và đặt khuôn sau khi ra viện.
- Tái khám sau 2 tuần
và 4 tuần sau khi ra viện.
- Người bệnh thường
xuyên tự nong (2 đến 3 lần/ngày) sau khi ra viện trong khoảng 6 tháng.
- Trong trường hợp
người bệnh có nhu cầu giao hợp: Sau mổ 1 tháng có thể thực hiện giao hợp xen kẽ
với với tự nong.
7.2. Tai biến và xử trí
tai biến
7.2.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Tai biến chung của
phẫu thuật nội soi.
- Thủng trực tràng,
niệu đạo: Hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: đặt khuôn
mềm hoặc chèn meches cầm máu.
- Nhiễm khuẩn: sử dụng
kháng sinh.
7.2.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật tạo hình âm đạo (nội soi ổ bụng kết hợp đường dưới), Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 153 - 154.
2. Vũ Bá Quyết, Đàm Thị
Quỳnh Liên (2017), Hội chứng Mayer - Rokitansky- Kϋster - Hauser: Một số ca lâm
sàng thành công bằng phương pháp đặt khuôn mềm trong tạo hình âm đạo tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương, Hội nghị Việt Pháp.
3. Lan Zhu, Felix Wong,
Jinghe Lang (2005), Atlas of surgical corection of female genital malformation.
96. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG ÂM ĐẠO TẠO HÌNH ÂM
ĐẠO DỊ DẠNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật tạo hình âm
đạo do dị dạng được áp dụng trong trường hợp có ứ máu kinh trong âm đạo nhằm
tạo hình phần âm đạo bị thiểu sản và mở thông máu kinh.
2. CHỈ ĐỊNH: Ứ máu kinh ở
âm đạo do không có 1/3 dưới âm đạo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có
chống chỉ định.
4. THẬN TRỌNG
Trì hoãn phẫu thuật
trong trường hợp:
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Tạo hình
âm đạo và mở thông âm đạo
- Rạch lớp niêm mạc
ngang chỗ hõm giữa niệu đạo và lỗ hậu môn, dài khoảng 2 đến 2,5 cm.
- Dùng kéo cong đầu tù,
hướng chiều cong ra trước, bóc tách lớp mô giữa niệu đạo ở phía trước và trực
tràng ở phía sau. Trong bóc tách, phẫu thuật viên luôn để ngón tay trỏ của bàn
tay trái trong trực tràng của người bệnh (để tránh tổn thương trực tràng). Bóc
tách khoang này cho tới khi tới được đỉnh khối ứ máu kinh (tốt nhất là bóc tách
được xung quanh khối ứ máu và vượt quá đáy khối khoảng 2-3 cm).
6.2. Bước 2: Mở thông
âm đạo
- Dùng kim chọc dò tủy
sống cỡ 20 Gauss thăm dò vào khối ứ máu. Khi kim vào được khối ứ máu thì dùng
dao đầu nhọn hoặc dao điện mở vào khối ở vị trí phía trên, ngay sát kim thăm
dò.
- Mở rộng miệng khối ứ
máu kinh (rộng nhất có thể, ít nhất là được 2,5 - 3 cm) lấy hết máu kinh. Qua
miệng khối này có thể sờ thấy CTC.
- Khâu thành âm đạo vừa
được mở thông vào âm đạo vừa được tạo hình, tới càng sát âm môn thì càng tốt.
6.3. Bước 3: Đặt khuôn
nong âm đạo
Đặt khuôn nong âm đạo,
lưu ít nhất 24 tiếng để tránh dính trở lại.
6.4. Bước 4: Thăm trực
tràng để đảm bảo trực tràng không bị tổn thương.
6.5. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phần tiếp theo.
- Thay khuôn mềm và vệ
sinh âm đạo 2 lần/ngày cho đến khi ra viện (thường là 5 - 7 ngày).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Thủng trực tràng,
niệu đạo: Hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: đặt khuôn
mềm hoặc chèn meches cầm máu.
- Nhiễm khuẩn: sử dụng
kháng sinh.
7.3. Tai biến muộn.
Tái dính sau mổ: Tái
dính âm đạo sau mổ: Hướng dẫn cho người bệnh và người nhà biết cách tự làm
khuôn mềm và đặt khuôn sau khi ra viện. Tái khám sau 2 tuần và 4 tuần sau khi
ra viện. Người bệnh thường xuyên tự nong (2 đến 3 lần/ngày) sau khi ra viện
trong khoảng 6 tháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lan Zhu, Felix Wong,
Jinghe Lang (2005), Atlas of surgical corection of female genital malformation.
97. PHẪU THUẬT CẮT VÁCH NGĂN ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật trong trường
hợp âm đạo có vách ngăn ngang hay dọc
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị dạng sinh dục có
vách ngăn dọc âm đạo gây giao hợp khó hoặc gây cản trở đường ra của thai
- Dị dạng sinh dục có
vách ngăn ngang âm đạo gây ứ máu kinh
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông (Foley, Nelaton...),…
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Phẫu thuật cắt
vách ngăn dọc
6.1.1. Bước 1: Thăm dò
vách ngăn
- Sử dụng ống thông
tiểu để xác định vị trí bám của vách ngăn với thành trước âm đạo
- Khám trực tràng để
xác định vị trí bám của vách ngăn với thành sau âm đạo
- Khám âm đạo để xác
định độ dài vách ngăn
6.1.2. Bước 2: Cắt vách
ngăn
- Dùng dao mổ cắt dọc
tận chỗ bám toàn bộ phía trước và phía sau vách ngăn, tốt nhất nên dùng dao
điện do có thêm chức năng cầm máu
- Trường hợp không chảy
máu: chèn meches trong 24 giờ
- Trường hợp chảy máu:
khâu cầm máu và chèn bóng Foley (ưu tiên khâu bằng chỉ tiêu)
6.2. Phẫu thuật cắt
vách ngăn ngang
6.2.1. Bước 1: Thăm dò
vách ngăn
- Xác định vị trí vách
ngăn bằng tay qua khám âm đạo, trực tràng và thăm dò bàng quang
- Thăm dò âm đạo qua lỗ
thông giữa vách ngăn bằng ống thông Nelaton (trường hợp không có lỗ thông thì
sử dụng kim tiêm)
6.2.2. Bước 2: Làm
thủng vách ngăn
- Sử dụng đầu pince nhỏ
mở rộng lỗ thông ở vị trí thăm dò đã xác định
- Luồn sonde Foley vào
khoang âm đạo phía trên vách ngăn ngang, bơm 20ml nước muối sinh lý vào bóng
của sonde Foley
6.2.3. Bước 3: Cắt vách
ngăn, mở thông âm đạo
- Kéo sonde Foley xuống
sau cho bóng chèn sát vào vách ngăn
- Cắt vách ngăn ở trên
bóng chèn sao cho càng sát âm đạo càng tốt
6.2.4. Bước 4: Khâu các
mép cắt còn lại bằng chỉ tiêu (chú ý lấy hết niêm mạc)
6.2.5. Bước 5: Đặt
khuôn nong âm đạo, tránh dính trở lại (thay khuôn hàng ngày)
6.3. Kết thúc quy
trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
- Đặt sonde bàng quang
2-5 ngày
7. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi toàn trạng,
mạch, huyết áp, ra máu âm đạo
- Thay khuôn nong hoặc
meche hàng ngày, vệ sinh âm đạo
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Thủng trực tràng,
niệu đạo: phối hợp bác sỹ chuyên khoa khâu lại tổn thương
- Chảy máu: chèn meches
hoặc chèn bóng Foley cầm máu
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật
Nhiễm khuẩn: sử dụng
kháng sinh dự phòng
7.4. Biến chứng muộn
Rò trực tràng - âm đạo:
mổ đóng rò
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt vách ngăn âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ sản, tr 155.
98. PHẪU THUẬT MỞ THÔNG ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật tạo hình âm
đạo trong trường hợp âm đạo tịt gây ứ máu kinh
2. CHỈ ĐỊNH
Ứ máu kinh ở âm đạo tịt
trong trường hợp dị dạng sinh dục có 2 tử cung, 2 âm đạo trong đó 1 âm đạo tịt
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang mắc các
bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
4. THẬN TRỌNG: Đang mắc các
bệnh nội khoa cần được điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu, bóng Foley
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 1-2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Thăm dò
- Khám tay thấy có 1 âm
đạo bình thường và sờ thấy 1 cổ tử cung ở trên âm đạo bình thường
- Sờ thấy khối ứ máu ở
1 bên thành âm đạo
6.2. Bước 2: Mở thông
âm đạo
- Sử dụng kim tiêm thăm
dò vào khối ứ máu. Khi kuim vào được khối ứ máu thì dùng dao đầu nhọn hoặc dao
điện mở vào khối ở vị trí phía trên, ngay sát kim thăm dò
- Mở rộng miệng khối ứ
máu kinh (mở rộng tối đa có thể, tới gần cổ tử cung) lấy hết máu kinh. Qua
miệng khối này có thể sờ thấy cổ tử cung nằm trong âm đạo tịt
- Khâu hình vành khăn
thành âm đạo vừa được mở rộng
6.3. Bước 3: Đặt khuôn
nong âm đạo hoặc chèn 1 meche vào âm đạo vừa được mở thông
6.4 Kết thúc quy trình:
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
Đặt sonde bàng quang
2-5 ngày
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
Theo dõi toàn trạng,
mạch, huyết áp, ra máu âm đạo
Thay khuôn nong hoặc
meche hàng ngày, vệ sinh âm đạo
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Thủng trực tràng, niệu
đạo: phối hợp bác sỹ chuyên khoa khâu lại tổn thương
Chảy máu: chèn meches
hoặc chèn bóng Foley cầm máu
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật
Nhiễm khuẩn: sử dụng
kháng sinh dự phòng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật cắt vách ngăn âm đạo, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 155.
Lan Zhu, Felix Wong,
Jinghe Lang (2005), Atlas of surgical corection of female genital malformation
99. PHẪU THUẬT KHÂU PHỤC HỒI TẦNG SINH
MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật làm lại tầng
sinh môn và cơ vòng hậu môn là phương pháp khâu phục hồi tầng sinh môn và cơ
vòng hậu môn theo đúng giải phẫu đã bị rách trong cuộc đẻ
2. CHỈ ĐỊNH
Rách tầng sinh môn phức
tạp bao gồm cả rách cơ vòng hậu môn
3. CHUẨN BỊ
3.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
3.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
3.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
3.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
3.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
3.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ.
3.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
4. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
4.1. Bước 1:
Bóc tách thành sau âm
đạo.
- Cặp 2 pince allice 2
bên mép âm môn để định hướng đường rạch âm đạo.
- Dùng dao rạch vòng
cung phía trên đường ranh giới giữa hậu môn và âm đạo khoảng 15-25 mm, từ hai
mép bên rạch thẳng vào âm đạo tạo thành hình thang, đỉnh tròn.
- Mép phải và trái
đường rạch xuống gần mặt bên hậu môn để có thể tách vào hố bên hậu môn tìm hai
đầu cơ bị đứt cửa cơ vòng hậu môn
4.2. Bước 2
Bóc tách mảnh niêm mạc
âm đạo đến mặt trước cơ nâng hậu môn ở phía trên và đầu đứt của vòng hậu môn
phía dưới
4.3. Bước 3: Tìm 2 đầu
cơ thắt âm môn.
- Khâu nối 2 đầu cơ tận
tận. Khâu lại tầng sinh môn.
- Khâu cơ vòng hậu môn
bằng hai mũi chỉ tiêu (catgut crôm hoặc chỉ vicryl…) hình chữ U.
4.4. Bước 4: Cắt mảnh
niêm mạc âm đạo và khâu tầng sinh môn sau
- Khâu bờ trong và sâu
của hai bó cơ nâng hậu môn bằng chỉ không tiêu
- Khâu niêm mạc âm đạo
từ trên xuống bằng chỉ vicryl mũi rời.
- Khâu tổ chức dưới da
và cân tầng sinh môn bằng chỉ vicryl số 2.0
- Mũi khâu tăng cường
cuối cùng bằng chỉ vicryl xuyên từ da qua tổ chức dưới da đến hai đầu cơ vòng
bị đứt, sẽ làm tăng độ chắc của cơ vòng hậu môn.
4.5. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
5. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi
Rút sonde tiểu và mèche
âm đạo sau 24 giờ.
Dùng kháng sinh 7 ngày.
Làm thuốc âm đạo hàng
ngày.
5.1. Tai biến trong
thực hiện phẫu thuật
Chảy máu: Mổ lại cầm
máu.
5.2. Tai biến sau thực
hiện phẫu thuật
Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phẫu thuật làm lại tầng
sinh môn và khâu cơ vòng do rách phức tạp,Bộ Y tế (2013) Quy trình kỹ thuật
khám chữa bệnh Phụ sản, tr 159-160.
100. PHẪU THUẬT LÀM LẠI THÀNH ÂM ĐẠO,
TẦNG SINH MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Âm đạo rộng làm ảnh
hưởng đến chất lượng quan hệ vợ chồng. Có nhiều phương pháp như phẫu thuật,
chiếu laser nhưng phương pháp phẫu thuật rất nhanh gọn và hiệu quả.
- Thời điểm phẫu thuật
tốt nhất là sau sạch kinh và người bệnh không có thai.
2. CHỈ ĐỊNH
- Âm đạo rộng.
- Có nhu cầu làm lại
tầng sinh môn và không có chống chỉ định nội khoa và gây mê.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có tổn
thương cũ ở đường âm đạo.
- Rách phức tạp.
- Đóng dò phễu trực
tràng - âm đạo.
- Bệnh lý nội khoa
không phẫu thuật được (rối loạn đông máu, bệnh lý van tim...)
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
4.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
4.3.Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
4.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
4.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
4.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ.
4.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
5. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
5.1. Bước 1:
- Cặp 2 pince Alice gần
2 mốc màng trinh. Cần xác định kích thước cần thu hẹp trước đó.
- Rạch tầng sinh môn
hình V.
- Dùng kéo bóc tách âm
đạo tới gần cổ tử cung.
- Cắt bớt phần âm đạo
bóc tách.
- Khâu vắt âm đạo bằng
chỉ vicryl 2/0
5.2. Bước 2: Khâu cơ
nâng hậu môn và cơ vòng âm môn bằng chỉ vicryl 1.0 sau khi bộc lộ.
5.3. Bước 3:Khâu lại
tầng sinh môn bằng chỉ vicryl 2/0.
5.4. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi:
- Rút sonde tiểu và
meches sau 24 giờ.
- Dùng kháng sinh 5
ngày.
- Làm thuốc âm đạo hàng
ngày.
-Thời gian quan hệ sau
phẫu thuật: khoảng 6 tuần dùng bôi trơn trong lần quan hệ đầu. Nếu không quan
hệ được thì khám lại.
6.1. Tai biến trong
thực hiện phẫu thuật:
- Chảy máu: Khâu cầm
máu
- Tổn thương trực tràng
cần hội chẩn chuyên khoa ngoại.
6.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật:
- Tụ máu âm đạo tầng
sinh môn: phẫu thuật lấy khối máu tụ.
- Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch, sát trùng âm đạo.
101. BÓC KHỐI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở
TẦNG SINH MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Lạc nội mạc tử cung
tại tầng sinh môn là do những tế bào nội mạc tử cung dừng lại tại TSM khi đẻ có
cắt TSM phát triển dần và to lên, gây các triệu chứng đau theo chu kỳ kinh.
- Phẫu thuật bóc khối
lạc nội mạc tầng sinh môn thường không khó nhưng nếu to và xâm lấn vào trực
tràng, thì bóc khó và nguy hiểm.
-Thủ thuật làm sau sạch
kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khi đã xác định có
khối lạc nội mạc tử cung tại tầng sinh môn, gây đau khó chịu ảnh hưởng đến quan
hệ tình dục hoặc sinh hoạt.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có thai.
- Bệnh máu không đông.
4. THẬN TRỌNG: Khối lạc nội
mạc xâm lấn trực tràng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3.Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
- Cặp 2 pince Allice phía
trên và dưới khối lạc nội mạc
- Cắt vết khâu tầng
sinh môn cũ
6.2. Bước 2: Dùng dao
điện bóc tách và cắt hết khối lạch nội mạc
- Nếu khối lạc nội mạc
sát trực tràng cho 1 ngón tay vào trực tràng rồi bóc tách khối lạc nội mạc phía
trên tay để tránh làm thủng trực tràng.
6.3. Bước 3: Khâu lại
bằng chỉ tiêu sợi to (VD: Vicryl 1.0…) mũi rời, chú ý khâu hết đáy. Có thể khâu
nhiều lớp nếu khối lạc nội mạc sâu.
- Khâu phục hồi da.
6.4. Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hồi sức sau mổ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi: - Rút sonde
tiểu sau 6 giờ.
- Sát khuẩn hàng ngày
- Kháng sinh 5 ngày
7.1. Xử trí tai biến
trong phẫu thuật
- Thủng trực tràng:
Khâu lại ngay và tiếp tục phẫu thuật. Chế độ ăn sau mổ bình thường.
7.2. Xử trí tai biến
sau phẫu thuật
- Tụ máu: Theo dõi,
kháng sinh, mổ lại nếu khối tụ máu to.
- Nhiễm trùng: Kháng
sinh, sát khuẩn hàng ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phẫu thuật bóc khối lạc
nội mạc tầng sinh môn, thành bụng, Bộ Y tế (2013) Quy trình kỹ thuật khám chữa
bệnh Phụ sản, tr 161-163
102. BÓC KHỐI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở
THÀNH BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Lạc nội mạc tử cung
(LNMTC) ở thành bụng là do những tế bào nội mạc tử cung dừng lại tại thành bụng
khi mổ lấy thai, phát triển dần và to lên, gây các triệu chứng đau theo chu kỳ
kinh.
2. CHỈ ĐỊNH
Khi khối LNMTC gây đau,
khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường hay tình dục
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Khi đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Khi đang có thai
4. THẬN TRỌNG
- Khối LNMTC còn quá
nhỏ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Rạch da,
tiếp cận khối LNMTC
Rạch da theo đường sẹo
mổ cũ. Rạch chiều rộng vừa đủ để bóc khối LNMTC
6.2. Bước 2: Bóc tách
khối LNMTC
- Dùng kéo phẫu thuật
bóc tách xuống tận đáy khối.
- Khối lạc nội mạc ở
thành bụng có thể xâm lấn vào lớp cân cơ thành bụng, có trường hợp vào sâu tới
lớp phúc mạc thành bụng,
- Chú ý bóc tách lớp
cân cơ thành bụng đủ rộng để có thể khâu lại được lớp cân sau khi lấy khối lạc
nội mạc tử cung đi.
- Dùng chỉ Vicryl số 1
khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC, khâu hết đáy và khâu cân cơ thành bụng bằng
mũi rời. Lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ, có thể đặt 1
sonde hoặc lam dẫn lưu ở đáy vết mổ thành bụng.
6.3. Bước 3: Đóng da
- Đóng da bằng khâu da
mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không
tiêu
- Sát khuẩn lại vết mổ
và băng lại
- Thay băng và cắt chỉ
(nếu khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông thường
6.4. Kết thúc quy
trình:
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
Đặt sonde bàng quang 2
- 5 ngày
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
Theo dõi xem băng có bị
thấm máu không
Vết mổ có bị bầm tím do
máu
Sưng đỏ do viêm nhiễm
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Nếu chảy máu vết mổ
nhiều thì khâu tăng cường để cầm máu
Nếu tụ máu thì để 3-4
ngày sau, cắt nới 1 mũi chỉ và nặn dịch máu ra rồi rửa và thay băng bằng nước
Oxy già
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật
Nếu nhiễm khuẩn vết mổ
thì tăng liều thuốc kháng sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật bóc khối lạc nội mạc tử cung ở tầng sinh môn, thành bụng, Quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 161 - 163.
103. LÀM LẠI VẾT MỔ THÀNH BỤNG (BỤC; TỤ
MÁU; NHIỄM KHUẨN...) SAU PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Toác vết mổ là biến
chứng sau mổ, tình trạng vết mổ thành bụng được khâu không liền lại, làm cho
hai mép vết mổ cũng như phúc mạc thành bụng không dính lại với nhau như trước
mổ mà toác rộng ra, làm cho các tạng trong ổ bụng chui ra ngoài qua vết mổ.
Toác vết mổ có thể là một phần hoặc toàn bộ vết mổ.
- Khâu phục hồi thành
bụng là phẫu thuật khâu đóng lại 2 mép vết mổ, khôi phục lại tình trạng toàn
vẹn, liên tục của thành bụng tránh cho các tạng chui ra ngoài qua vết mổ và
nhiễm khuẩn từ ngoài vào trong ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp sau mổ
sản phụ khoa có toác vết mổ, tụ máu, nhiễm trùng thành bụng
3. THẬN TRỌNG: Các vết mổ
có đường rò, có thể có liên quan với rò tiêu hóa.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
4.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
4.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
4.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
4.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
4.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ
4.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Bước 1: Kiểm tra,
đánh giá tình trạng vết mổ ở vị trí bị toác và xác định phương án khâu phục hồi
lại vết mổ:
- Với những trường hợp
tụ máu, toác vết mổ chưa qua lớp cân
+ Mở rộng vết mổ, lấy
hết máu tụ. Trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng phải được tách rộng và
đánh rửa vết mổ hàng ngày cho đến khi lên tổ chức hạt
+ Làm sạch vết mổ: Lấy
hết tổ chức giả mạc và vùng da đã tổn thương hoại tử, bộc lộ cân cơ nếu cần
thiết, kiểm tra tình trạng tổ chức hạt sau thời gian đánh rửa vết mổ hàng ngày
+ Khâu lại thành bụng:
Khâu lại vết mổ bằng chỉ vicryl số 1, khoảng cách mỗi mũi khâu 1,5 - 2 cm. Đặt
sonde dẫn lưu hút liên tục ở đáy vết mổ nếu cần.
- Với những trường hợp
toác vết mổ qua lớp cân cơ
+ Bóc tách, gỡ dính,
lấy hết máu cục hoặc tổ chức hoại tử, mủ.
+ Thăm dò ổ bụng.
+ Lấy dịch, bệnh phẩm
làm vi sinh, kháng sinh đồ.
+ Lau rửa ổ bụng, đặt
dẫn lưu
+ Khâu phục hồi lớp cân
cơ.
+ Khâu da một lớp mũi
rời chỉ số 1.0.
+ Đặt sonde dẫn lưu vết
mổ.
5.2. Bước 2: Sát trùng,
băng ép vết mổ, tạo áp lực âm hút liên tục sonde dẫn lưu nếu có.
6. THEO DÕI
- Truyền dịch, dùng
kháng sinh, giảm đau...
- Theo dõi tình trạng ổ
bụng, vết mổ, dẫn lưu, toàn thân.
- Phát hiện và xử trí
các biến chứng do bệnh, do phẫu thuật…
7. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu thành bụng
sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Bục lại vết mổ
- Thoát vị vết mổ
- Tùy theo các biến
chứng có thể gặp và tình trạng cụ thể mà theo dõi điều trị bảo tồn hay phẫu
thuật lại. Phẫu thuật xử trí các biến chứng sẽ thực hiện phụ thuộc tình huống
cụ thể tại chỗ và toàn thân, cũng như điều kiện tại cơ sở y tế.
104. CẮT POLYPE ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Polype cổ tử cung là
khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô,
xuất phát từ ống cổ tử cung hoặc cổ ngoài cổ tử cung, kích thước có thể thay
đổi từ vài mm đến vài cm.
- Có 2 loại: polype xơ
và polype tuyến
Thường lành tính, nhưng
khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.
2. CHỈ ĐỊNH
- Polype cổ tử cung có
kích thước < 3 cm, cuống polype < 1 cm.
- Polype cổ tử cung có
triệu chứng: khí hư nhiều, ra máu sau rau hợp, rong huyết
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương tiền ung
thư cổ tử cung hoặc ung thư cổ tử cung
- Viêm âm đạo, viêm cổ
tử cung cấp
- Bệnh lý nội khoa
không cho phép làm thủ thuật
- Phụ nữ có thai
4. THẬN TRỌNG
- Polype cổ tử cung có
kích thước > 3 cm, cuống polype rộng > 1 cm, nằm sâu trong ống cổ tử cung
- Polype buồng tử cung
tụt xuống nằm trong âm đạo và cổ tử cung
(các trường hợp trên
cần làm phẫu thuật cắt polype tại Phòng phẫu thuật)
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Cắt polype
- Nếu polype
cổ tử cung có cuống nhỏ: dùng kẹp hình tim kẹp polype và xoắn quanh cuống cho
đến khi cuống đứt.
- Nếu polype cổ tử cung
có cuống rộng: dùng dao điện cắt bỏ polype ở vị trí cuống polype.
6.2. Bước 2: Cầm máu
- Đốt điện
hoặc khâu vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu.
- Bôi chất dính Monsel
và ép vào vị trị cuống/diện cắt để cầm máu
- Có thể chèn meches âm
đạo để cầm máu
6.3. Bước 3: Tháo dụng
cụ
- Lau và sát
khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới
- Tháo dụng cụ
6.4. Kết thúc quy trình
- Lấy bệnh phẩm gửi
giải phẫu bệnh
- Trao đổi với người
bệnh và thân nhân về kết quả thủ thuật.
- Ghi chép hồ sơ.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh…
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
7.1.1. Tại cơ sở y tế
- Theo dõi toàn trạng,
mạch, huyết áp
- Theo dõi tình trạng
chảy máu qua âm đạo
- Rút meches âm đạo sau
6 - 12 giờ
- Chăm sóc vệ sinh: lau
âm hộ, âm đạo bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát trùng khác
7.1.2. Dặn dò
- Làm việc nhẹ, nghỉ
ngơi nhiều, ăn uống đầy đủ
- Kiêng quan hệ tình
dục trong tối thiểu 1 tuần
- Các dấu hiệu không
bệnh lý thường gặp sau thủ thuật: ra huyết âm đạo ít từ 3 - 5 ngày ngay sau thủ
thuật, có thể ra dịch vàng/ít huyết âm đạo sau 2 tuần (thường xảy ra đối với
thủ thuật cắt polype bằng dao điện)
- Các dấu hiệu cần phải
khám lại ngay: sốt kéo dài, ra huyết âm đạo lượng nhiều, hoặc kéo dài, đau bụng
dưới
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu chân polype:
Đốt điểm chảy máu
Khâu cầm máu
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật
- Nhiễm trùng chảy máu
kéo dài:
Kháng sinh toàn thân.
Khâu hoặc chèn gạc tại
chỗ hay đốt điện cầm máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y Tế (2013), Phẫu
thuật cắt polyp cổ tử cung, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ sản, tr 119
105. ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Đốt điện cổ tử cung là
phương pháp dùng máy phát ra dòng điện với tần số cao để phá hủy các tổn thương
bệnh lý của cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Lộ tuyến cổ tử cung
rộng.
- Lộ tuyến cổ tử cung
kéo dài không tự tái tạo
- Lộ tuyến cổ tử cung
kèm viêm nhiễm nhiều lần
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang có thai
- Tổn thương cổ tử cung
nghi ngờ K
- Viêm âm đạo cấp tính
4. THẬN TRỌNG: Đang mắc các
bệnh lý cấp tính, mãn tính cần điều trị ngay
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Lugol…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
- Bước 1: Người bệnh
nằm tư thế phụ khoa, đặt điện cực âm dưới mông người bệnh
- Bước 2: Đặt mỏ vịt,
bộc lộ cổ tử cung
- Bước 3: Lau sạch khí
hư và chất nhày. Sát khuẩn cổ tử cung
- Bước 4: Bôi dung dịch
Lugol 2% xác định ranh giới tổn thương
- Bước 5: Đốt vùng tổn
thương:
- Đốt vòng quanh tổn
thương
- Đốt môi trước cổ tử
cung
- Đốt môi sau cổ tử
cung
- Bước 6: Sát trùng.
Tháo mỏ vịt
- Kết thúc quy trình:
- Trao đổi với người
bệnh về kết quả thủ thuật
- Ghi chép hồ sơ bệnh
án
- Kê thuốc: kháng sinh
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Kiêng giao hợp ít
nhất 4 tuần
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi các triệu chứng lâm sàng như: chảy máu, tiết dịch. Khám lại ngay sau
khi chảy máu nhiều, ra dịch hôi, đau bụng dưới, sốt
- Soi lại cổ tử cung
sau đốt điện 2 tháng
- Viêm, bội nhiễm:
kháng sinh, thuốc đặt
- Chảy máu: chèn gạc,
thuốc cầm máu, có thể phải đốt lại cầm máu
- Chít hẹp cổ tử cung:
nong cổ tử cung
- Vô sinh (do diệt
tuyến quá nhiều): cho estrogen
106. CHIẾU TIA HỒNG NGOẠI ĐIỀU TRỊ VIÊM
DÍNH TIỂU KHUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Viêm dính tiểu khung
là danh từ chung chỉ nhiễm trùng tử cung, buồng trứng và ống dẫn trứng, là một
biến chứng nghiêm trọng của bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Tia hồng ngoại là bức
xạ điện từ, có tác dụng làm tăng tuần hoàn, dinh dưỡng, chuyển hóa, chống viêm,
đồng thời ức chế các cơn đau tại chỗ bằng cơ chế nhiệt.
2. CHỈ ĐỊNH
Viêm dính tiểu khung
mạn tính.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Quá mẫn với điện
trường cao tần, bức xạ sáng.
- Tổn thương ngoài da
cấp tính.
- Rối loạn cảm giác:
mất cảm giác nóng lạnh...
4. THẬN TRỌNG
- Đang sốt cao
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ hoặc kỹ thuật
viên hoặc điều dưỡng hoặc hộ sinh được đào tạo: 01 người.
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Thiết bị y tế tiêu
hao:
+ 01 săng để lau khô vị
trí cần chiếu tia cho người bệnh.
- Đèn hồng ngoại trị
liệu có bước sóng 700 nm - 1400 nm.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- 15-20
phút/lần = 1/3 giờ x 1-2 lần/ngày x 7 ngày/ 1 đợt điều trị
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ và
lau khô vùng điều trị.
6.2. Bước 2: Chiếu tia
- Đèn hồng ngoại chiểu
thẳng vuông góc vào mặt da tương ứng vùng viêm.
- Khoảng cách giữa đèn
đến mặt da: 40 - 50 cm.
6.3. Bước 3: Kết thúc quy
trình điều trị
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: người bệnh ổn định, vùng da chiếu không
bỏng, rát.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao cho bộ phận
tiếp theo theo dõi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng tại chỗ: cần tắt
máy, chườm nước mát trong 5 phút, bôi kem Silver Sulfadiazin 1%, băng vết
thương bằng gạc mỏng.
- Phản ứng bất thường:
choáng váng, nhức đầu, mệt mỏi, lo âu do người bệnh quá mẫn cảm với bức xạ điện
cần tắt máy, để người bệnh nghỉ ngơi, tìm phương pháp điều trị khác.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Không có
7.3. Biến chứng muộn: Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014
2. Sách Phục hồi chức
năng (dùng đào tạo Bác sỹ đa khoa Trường Đại học Y Hà Nội 2016)
3. MSD Manual (Phiên
bản dành cho chuyên gia) 2023
107. SÓNG NGẮN ĐIỀU TRỊ VIÊM DÍNH TIỂU
KHUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Viêm dính tiểu khung
là danh từ chung chỉ nhiễm trùng tử cung, buồng trứng và ống dẫn trứng, là một
biến chứng nghiêm trọng của bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Sóng ngắn là sóng
điện trường xoay chiều, có tác dụng làm tăng tuần hoàn, dinh dưỡng, chuyển hóa,
chống viêm đồng thời ức chế các cơn đau tại chỗ bằng cơ chế nội nhiệt.
2. CHỈ ĐỊNH: Viêm dính
tiểu khung mãn tính.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm dính tiểu khung
cấp tính.
- Phụ nữ có thai, có
kim loại vùng tiểu khung (đặt vòng tránh thai TCU…)
- Quá mẫn với điện
trường cao tần, bức xạ sáng.
- Có nguy cơ chảy máu:
Chấn thương mới vùng tiểu khung, đang hành kinh.
- Rối loạn cảm giác:
mất cảm giác nóng lạnh...
- Lao chưa ổn định, ung
thư tại tiểu khung.
4. THẬN TRỌNG: Đang sốt cao
5. CHUẨN BỊ
5.1.Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ: 1
- 2 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- 15-20 phút/lần
= 1/3 giờ x 1-2 lần/ngày x 7 ngày/ 1 đợt điều trị
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ và
lau khô vùng điều trị.
6.2. Bước 2: Chiếu tia
+ Chọn và đặt điện cực
đúng vào vị trí vùng viêm.
+ Công suất điều trị
vùng tiểu khung 30 - 50 w.
6.3. Bước 3: Kết thúc quy
trình điều trị
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: người bệnh ổn định, vùng da chiếu không
bỏng, rát.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng tại chỗ: cần tắt
máy, chườm nước mát trong 5 phút, bôi kem Silver Sulfadiazin 1%, băng vết
thương bằng gạc mỏng.
- Phản ứng bất thường:
choáng váng, nhức đầu, mệt mỏi, lo âu do người bệnh quá mẫn cảm với bức xạ điện
cần tắt máy, để người bệnh nghỉ ngơi, tìm phương pháp điều trị khác.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Không có
7.3. Biến chứng muộn: Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014
2. Sách Phục hồi chức
năng (dùng đào tạo Bác sỹ đa khoa Trường Đại học Y Hà Nội 2016)
108. LẤY DỊ VẬT ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Dị vật âm đạo có thể
xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, từ phụ nữ trưởng thành đến bé gái chưa quan hệ
tình dục. Nếu không được xử lý kịp thời có thể gây viêm nhiễm, tổn thương âm
đạo và cổ tử cung. Lấy dị vật âm đạo cần được thực hiện càng sớm càng tốt.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dị vật trong âm đạo.
- Trường hợp nghi ngờ
có dị vật âm đạo (bé gái, thiếu nữ chưa quan hệ tình dục ra khí hư kéo dài)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh.
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Quan sát
trực tiếp dị vật, dùng panh lấy dị vật, đánh giá các tổn thương nếu có.
6.2. Bước 2: Sát trùng
lại âm đạo, tháo mỏ vịt.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi 30 phút sau
phẫu thuật.
- Cho kháng sinh dự
phòng nhiễm trùng 5 ngày.
- Hẹn khám lại khi có các
dấu hiệu bất thường: đau bụng nhiều, ra máu âm đạo nhiều hay kéo dài, sốt, ra
dịch âm đạo hôi...
- Lấy dị vật âm đạo
thường ít xảy ra các tai biến.
109. KHÂU RÁCH CÙNG ĐỒ ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Khoang nằm giữa mặt sau
cổ tử cung và âm đạo gọi là cùng đồ sau. Cùng đồ sau là 1 khoang ngăn cách âm
đạo và bên trong ổ bụng
Nguyên nhân của rách
cùng độ âm đạo thường xảy ra sau giao hợp không đúng cách, lần đầu giao hợp,
phụ nữ mãn kinh hay giao hợp bằng dụng cụ,...
Rách cùng đồ có 2 thể:
- Thể nhẹ: âm đạo bị
rách nhưng không bị thủng hoàn toàn, không thông với ổ bụng
- Thể nặng: âm đạo bị
thủng hoàn toàn thông vào ổ bụng, có thể nhìn qua âm đạo mà thấy được các cấu
trúc trong bụng như ruột non, mạc nối vòi vào trong âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH: Rách cùng đồ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Các bệnh lý
toàn thân không cho phép thực hiện phẫu thuật
4. THẬN TRỌNG: Đang mắc các
bệnh nội khoa cần được điều trị trước phẫu thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu, bóng
Foley.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Kiểm tra,
đánh giá tổn thương
Đặt van âm đạo kiểm tra
vị trí, kích thước tổn thương. Đánh giá xem âm đạo bị rách có thông với ổ bụng
không
- Thể nhẹ: âm đạo bị
rách nhưng không bị thủng hoàn toàn không thông với ổ bụng. Trường hợp này được
xử trí khâu lại vết thương cầm máu bằng chỉ tự tiêu mũi rời hoặc mũi vắt.
- Thể nặng: âm đạo bị
thủng hoàn toàn thông vào ổ bụng, có thể nhìn qua âm đạo mà thấy được các cấu
trúc trong bụng như ruột non, mạc nối vòi vào trong âm đạo. Đây là trường hợp
phức tạp cần phải phẫu thuật thực sự, kết hợp nội soi ổ bụng và mổ đường âm đạo
đồng thời.
6.2. Bước 2. Soi ổ bụng
và khâu vết rách dưới hướng dẫn của nội soi (trong trường hợp âm đạo thông với
ổ bụng)
6.2.1. Chọc Trocar và
bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
Trong một số trường hợp
có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi
chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất).Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa. Dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.
6.2.2. Kiểm tra toàn bộ
ổ bụng, vết thương ở cùng đồ.
- Kiểm tra xem trong
bụng có dị vật không (ví dụ như sextoy…). Nếu có phải lấy ra khỏi bụng (thường
lấy qua vị trí vết rách ở cùng đồ).
- Kiểm tra xem có tổn
thương trực tràng không. Nếu có cần phải phối hợp với chuyên khoa Ngoại.
6.2.3. Khâu lại vết
rách qua đường âm đạo dưới giám sát của nội soi
6.2.4. Rửa sạch ổ bụng.
Kiểm tra lại vị trí khâu.
6.2.5. Rút Trocar, khâu
da.
6.3. Bước 3. Khâu vết
rách đường âm đạo (trong trường hợp vết rách không thông với ổ
bụng)
6.4. Kết thúc quy
trình:
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
Đặt sonde bàng quang 2
- 5 ngày
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
Theo dõi toàn trạng,
mạch, huyết áp, ra máu âm đạo
Thay khuôn nong hoặc
meche hàng ngày, vệ sinh âm đạo
7.2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
Thủng trực tràng, niệu
đạo: phối hợp bác sỹ chuyên khoa khâu lại tổn thương
Chảy máu: chèn meches
hoặc chèn bóng Foley cầm máu
7.3. Tai biến sau phẫu
thuật: Nhiễm
khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng
7.4. Biến chứng muộn: Dính âm đạo
- cổ tử cung sau phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2015), Khâu
phục hồi rách âm đạo, Quy trình khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản, tr 1
110. CHÍCH RẠCH TỤ MÁU TẦNG SINH MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tụ máu âm đạo, tầng
sinh môn là một trong những biến chứng thường gặp sau sinh, đặc biệt ở các sản
phụ sinh con so, sinh nhanh, có cắt tầng sinh môn, tăng sinh mạch máu vùng tầng
sinh môn và rối loạn đông máu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đứt các mạch máu lớn,
khối máu tụ to nhanh lên nhiều.
- Đau nhiều, sản phụ
không chịu được
- Khối máu tụ bị nhiễm
khuẩn, có lỗ rò
- Khối máu tụ cản trở
khi bóc rau nhân tạo hay kiểm soát tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nếu có rối loạn đông
máu phải điều chỉnh rối loạn đông máu
4. THẬN TRỌNG
- Các trường hợp khối
máu tụ phức tạp, lan lên trên cao, lan ra phía sau khoang phúc mạc
- Các trường hợp người
bệnh rối loạn đông máu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4 Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Rạch khối máu
tụ: đường rạch cần đảm bảo đủ rộng để tiếp cận dễ dàng vào khối máu tụ và đảm
bảo thẩm mỹ
Bước 2: Lấy khối máu
tụ: Lấy hết máu cục ra ngoài, bơm rửa Povidone-iodine, khi đến đáy khối máu tụ
thường sẽ thấy một vùng có máu loang ra đều khắp bề mặt.
Bước 3: Cầm máu: Tìm
điểm chảy máu nếu có, khâu buộc cầm máu hoặc đốt điện kỹ để tránh tái phát.
Bước 4: Khâu phục hồi
thương tổn: Khâu phục hồi theo các lớp giải phẫu
Bước 5: Kiểm tra lại
sau khâu: Cho 1 ngón tay vào hậu môn kiểm tra xem có khâu vào trực tràng không,
nếu có phải cắt chỉ khâu lại. Chèn gạc hoặc có thể đặt sonde dẫn lưu dịch vào
vị trí khối máu tụ nếu cần thiết. Nên đặt gạc nhẹ nhàng và cẩn thận để tránh
làm tuột chỉ buộc vùng máu tụ và tránh gây sang chấn thêm.
7. THEO DÕI
Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau thực hiện thủ thuật
Theo dõi tình trạng ra
máu âm đạo.
Chăm sóc vệ sinh: Lau
âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát
trùng khác
Chế độ ăn: Cho ăn lỏng
sớm
8. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu, tụ máu lại:
Cần phải cầm máu kỹ.
Rối loạn đông máu: theo
dõi, phát hiện, can thiệp kịp thời (truyền máu đúng chỉ định).
Nhiễm trùng: Nên đặt
thông bàng quang sau phẫu thuật 72 giờ để giữ sạch vết mổ. Cho kháng sinh, sát
trùng âm đạo hàng ngày.
111. CHÍCH ÁP XE TUYẾN BARTHOLIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe tuyến Bartholin
là do nhiễm trùng tuyến Bartholin tạo thành ổ mủ.
2. CHỈ ĐỊNH
Áp xe tuyến Bartholin
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nang tuyến Bartholin
đang trong giai đoạn viêm chưa hóa mủ (sưng, nóng, đỏ, đau)
4. THẬN TRỌNG
- Các trường hợp khối
áp xe ở vị trí khác thường: khối áp xe ở gần niệu đạo, khối áp xe lan sâu vào
thành âm đạo hoặc thành chậu 2 bên.
- Các trường hợp có nghi
ngờ rò liên quan đến hậu môn, trực tràng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện:
Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định
đường rạch: Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.
6.2. Bước 2: Dẫn lưu,
làm sạch khối áp xe: Lấy hết dịch mủ trong khối áp xe, bơm rửa bằng
povidone-iodine
6.3. Bước 3: Khâu vành
khăn
- Khâu vành khăn mép
vết chích để dẫn lưu khối áp xe bằng chỉ 2.0
- Đặt gạc dẫn lưu nếu
khối to, dịch mủ nhiều
7. THEO DÕI
- Sử dụng kháng sinh ít
nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật
- Vệ sinh tầng sinh môn
bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát trùng khác.
- Theo dõi nguy cơ tụ
máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn
8. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Nhiễm trùng: Điều trị
kháng sinh, có thể chích lại
Tụ máu: Tuỳ tiến triển
khối máu tụ có thể theo dõi hay phá ra cầm máu lại
112. BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN
1. ĐẠI CƯƠNG
Nang tuyến Bartholin là
nang âm hộ phổ biến. Đây là dạng nang chứa chất nhầy, nằm ở 2 bên của âm đạo,
liên quan đến sự tắc nghẽn ống tuyến Bartholin. Nang tuyến Bartholin có thể gây
vướng, gây đau âm hộ, đau khi giao hợp, gây bất đối xứng âm hộ. Nang tuyến
Bartholin có thể bị nhiễm khuẩn và tiến triển thành áp xe Bartholin.
2. CHỈ ĐỊNH: Nang tuyến
Bartholin.
3. THẬN TRỌNG: Nang nằm
sâu, có kích thước nhỏ
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
4.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
4.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
4.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
4.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
4.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5-1 giờ
4.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Bước 1: Xác định
đường rạch: Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé
5.2. Bước 2: Bóc tách
tuyến: Bóc tách tránh vỡ nang
5.3. Bước 3: Cầm máu:
sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách, cần chú ý kiểm soát
được phần cuống của nang là nơi có nguồn mạch nuôi cho nang, nếu bị tụt đầu
mạch có thể dẫn đến khối máu tụ (haematome)
5.4. Bước 4: Khâu da:
khâu bằng chỉ 2.0
6. THEO DÕI
- Sử dụng kháng sinh ít
nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật
- Vệ sinh tầng sinh môn
bằng dung dịch Povidone-iodine hoặc các dung dịch sát trùng khác.
- Theo dõi nguy cơ tụ
máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn.
7. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Nhiễm trùng: điều trị
kháng sinh, có thể chích lại
Tụ máu: xử trí khối
113. SINH THIẾT CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết cổ tử cung
là thủ thuật cắt một phần tổn thương nghi ngờ tại cổ tử cung làm xét nghiệm
giải phẫu bệnh.
2. CHUẨN BỊ
Các tổn thương nghi ngờ
ác tính tại cổ tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rối loạn đông máu.
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm tại chỗ
- Người bệnh già yếu,
có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ
thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc gây tê (Lidocain,…), Acid
acetic, Lugol…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Bộc lộ vị trí tổn
thương. Test Acid Actetic, Lugol tìm tổn thương cổ tử cung.
- Giảm đau: gây tê tại
chỗ.
6.2. Bước 2:
- Dùng kìm sinh thiết
bấm một mẩu tổ chức vị trí rìa tổn thương để có thể lấy được tổ chức bình
thường và tổ chức nghi ngờ.
- Chèn meche âm đạo rút
sau 24 giờ.
- Bệnh phẩm gửi giải
phẫu bệnh.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Chảy máu: chèn meche âm
đạo, nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể đốt điện hoặc khâu cầm máu.
114. SINH THIẾT ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết âm đạo là
thủ thuật cắt một phần tổn thương nghi ngờ tại âm đạo làm xét nghiệm giải phẫu
bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương nghi ngờ
ác tính tại âm đạo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rối loạn đông máu.
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm tại chỗ
- Người bệnh già yếu,
có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ
thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Dùng kìm sinh thiết
bấm một mẩu tổ chức vị trí rìa tổn thương để có thể lấy được tổ chức bình
thường và tổ chức nghi ngờ.
- Chèn meche âm đạo rút
sau 24 giờ.
- Bệnh phẩm gửi giải
phẫu bệnh.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Chảy máu: chèn meche âm
đạo, nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể đốt điện hoặc khâu cầm máu.
115. SINH THIẾT ÂM HỘ
1. ĐẠI CƯỜNG
Sinh thiết âm hộ là thủ
thuật cắt một phần tổn thương nghi ngờ tại âm hộ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
2. CHỈ ĐINH
Các tổn thương nghi ngờ
ác tính tại âm hộ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: rối loạn
đông máu.
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm tại chỗ
- Người bệnh già yếu,
có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ
thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Dùng kìm sinh thiết
bấm một mẩu tổ chức vị trí rìa tổn thương để có thể lấy được tổ chức bình
thường và tổ chức nghi ngờ.
- Băng vị trí sinh
thiết âm hộ, khâu cầm máu nếu cần thiết.
- Bệnh phẩm gửi giải
phẫu bệnh.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Chảy máu: băng ép vị
trí sinh thiết âm hộ, nếu vẫn tiếp tục chảy máu có thể đốt điện hoặc khâu cầm
máu.
116. CẮT; ĐỐT SÙI MÀO GÀ ÂM HỘ; ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Cắt; đốt sùi mào gà là
kỹ thuật cắt bỏ tổ chức sùi mào gà có vùng đường kính lớn hơn 5cm, nhằm loại bỏ
nhanh tổ chức sùi, hạn chế chảy máu.
2. CHỈ ĐỊNH
Sùi mào gà đường kính 5
cm trở lên
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Người bệnh không đồng
ý hoặc không hợp tác điều trị
- Vùng da điều trị đang
nhiễm trùng cấp tính lan tỏa
- Bệnh toàn thể nặng:
bệnh hệ thống, suy tim, suy hô hấp, rối loạn đông máu
4. THẬN TRỌNG
Bệnh nền khoa chưa kiểm
soát được, tăng huyết áp,…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2 Thuốc: Thuốc sát
khuẩn, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng thủ
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Bước 1: Loại bỏ thương
tổn sùi mào gà
- Kẹp cuống hoặc chân
thương tổn bằng pince, cắt bỏ thương tổn phía trên pince.
- Cầm máu bằng dao
điện/plasma ngay phía trên pince;
- Tháo pince, cầm máu
tiếp nếu cần bằng đốt điện/plasma/laser CO2. Ngoài ra có thể sử dụng
một trong các kỹ thuật sau:
- Sử dụng dao
điện/plasma/laser CO2 để đốt dần dần thương tổn từ ngoài vào trong,
từ trên xuống dưới;
- Đốt để cắt đứt chân
thương tổn;
- Cắt thương tổn bằng
dao mổ hoặc bằng kéo trước, sau đó cầm máu.
Bước 2: Làm sạch và sát
trùng vùng điều trị:
- Làm sạch vùng điều
trị bằng gạc với NaCl 0,9% hoặc oxy già 2% thể tích.
- Sát trùng vùng thủ
thuật bằng một trong các chất: povidon iodine 10%, chlorhexidin 2%...
Bước 3: Kết thúc quy
trình: Bôi thuốc và băng thương tổn
- Bôi kem/mỡ kháng sinh
hoặc các chất sát trùng khác.
- Đắp gạc: urgotull,
gạc mỡ, gạc vô trùng. Băng thương tổn, băng ép nhẹ (nếu cần).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật:
- Toàn trạng: phát hiện
sớm sốc phản vệ, theo dõi chức năng sống và rối loạn khác.
- Tại chỗ: tình trạng
chảy máu, co thắt mạch, tình trạng phù nề và các rối loạn khác.
- Báo bác sĩ ngay khi
có tai biến.
- Sốc phản vệ: kiểm
soát chức năng sống, xử trí ngay theo phác đồ sốc phản vệ.
- Chảy máu: băng ép,
khâu ép hoặc cầm máu bằng dao điện.
- Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật:
- Theo dõi 30 phút với
trường hợp gây tê tại chỗ, 06 giờ với gây mê hoặc tê tủy sống và tùy theo loại
và mức độ, khi ổn định chuyển chuyên khoa điều trị.
117. NONG CỔ TỬ CUNG HOẶC BUỒNG TỬ CUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Nong cổ tử cung, buồng
tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoặc ống hút vào buồng tử cung tách dính ống
cổ tử cung hoặc buồng tử cung và có thể đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữa
trong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại.
2. CHỈ ĐỊNH
- Dính buồng tử cung độ
I sau hút thai hoặc sau tháo dụng cụ tử cung.
- Dính ống cổ tử cung
(ứ máu kinh).
- Bế sản dịch sau mổ
lấy thai chủ động.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dính buồng tử cung từ
độ II trở lên.
- Bệnh lý nội khoa
nặng.
- Thể trạng người bệnh
chưa cho phép tiến hành thủ thuật
4. THẬN TRỌNG: Có sẹo mổ đẻ
cũ, sẹo bóc nhân xơ tử cung
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, máy siêu
âm, dụng cụ nong cổ tử cung (nến Hegar, ống hút Karmann…)
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Bước 1: Sát khuẩn
Sát khuẩn vùng âm hộ,
âm đạo.
Đặt van âm đạo: sát
khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.
Bước 2: Thăm dò
buồng tử cung
Kẹp cổ tử cung vị trí
12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung.
Dùng thước đo thăm dò
tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm.
Bước 3: Nong buồng
tử cung
Nong buồng tử cung bằng
nong Hegar số 5 hoặc 6 hoặc sử dụng ống hút Karmann số 5 - 6 - 7 dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Có thể đặt dụng cụ tử
cung chống dính.
Bước 4: Kết thúc thủ
thuật
Tháo kẹp Pozzi.
Lau và sát khuẩn lại âm
đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
7. THEO DÕI
Toàn trạng: mạch, nhiệt
độ, huyết áp.
Theo dõi ra máu âm đạo.
Sau thủ thuật: trao đổi
với người bệnh kết quả thủ thuật, kháng sinh, vòng kinh nhân tạo, siêu âm bơm
nước hoặc chụp lại buồng tử cung sau 1 tháng.
8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Chảy máu: loại trừ
tổn thương tử cung, dùng thuốc co tử cung và kháng sinh và theo dõi sát. Trong
trường hợp có đặt dụng cụ tử cung chống dính kiểm tra dụng cụ tử cung đúng vị
trí không nếu ra máu nhiều và kéo dài thì lấy dụng cụ tử cung
- Thủng tử cung: có thể
điều trị nội khoa và theo dõi, trong trường hợp chảy máu tiến triển mổ nội soi
cấp cứu xử trí theo tổn thương.
- Dụng cụ tử cung tụt
vào ổ bụng: mổ nội soi lấy dụng cụ tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản
Ban hành kèm theo Quyết
định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/04/2013 của Bộ
Y tế.
118. HÚT BUỒNG TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
Hút buồng tử cung là
một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức từ
buồng tử cung ra.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rong huyết kéo dài đã
loại trừ có thai.
- Mãn kinh ra máu.
- Rong huyết trong u xơ
tử cung.
- Rong huyết không rõ
nguyên nhân.
- Quá sản niêm mạc tử
cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Thiếu máu nặng, thể
trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.
4. THẬN TRỌNG:
Bệnh nền khoa chưa kiểm
soát được, tăng huyết áp,…
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, máy siêu
âm, bộ dụng cụ hút chân không…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,2 - 0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Bước 1: Đặt van âm đạo.
Bước 2: Kẹp cổ tử cung.
Gây tê tại chỗ, Đo buồng tử cung
Bước 3: Hút buồng tử
cung bằng bơm hút dưới hướng dẫn của siêu âm
Bước 4: Lau và sát
khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
Bước 5: Tháo dụng cụ.
Bước 6: Lấy bệnh phẩm
hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Kết thúc quy trình:
- Trao đổi với người
bệnh về kết quả thủ thuật.
- Ghi chép hồ sơ.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện thủ thuật:
- Toàn trạng: mạch,
nhiệt độ, huyết áp. Theo dõi ra máu âm đạo.
- Chảy máu: dùng thuốc
co tử cung Oxytocin, Egotamin, Misoprostol.
- Thủng tử cung: có thể
theo dõi điều trị nội khoa hoặc nhập viện theo dõi.
- Sau hút nên dùng
thuốc kháng sinh, vòng kinh nhân tạo.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện thủ thuật: Chảy máu, thủng tử cung, nhiễm trùng
7.3. Biến chứng muộn: Dính buồng
TC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng sản phụ
khoa, Nhà xuất bản Y học 2016, tr 174-175
119. NẠO NIÊM MẠC TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nạo niêm mạc tử cung là
thủ thuật dùng để nạo hoặc hút lớp niêm mạc tử cung nhằm mục đích chẩn đoán
và/hoặc điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ có bệnh lý
về niêm mạc tử cung: ung thư niêm mạc tử cung, quá sản niêm mạc tử cung.
- Mãn kinh ra máu âm
đạo, niêm mạc tử cung dày trên 4 mm.
- Rong kinh, rong
huyết, băng kinh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Rối loạn
đông máu.
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm tại chỗ
- Người bệnh già yếu,
có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ
thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và chuyên
khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Đặt mỏ vịt hoặc đặt
van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.
- Cặp Pozzi vào môi
trước hoặc môi sau cổ tử cung, kéo cổ tử cung thẳng trục với thân tử cung.
- Đo buồng tử cung bằng
thước đo.
6.2. Bước 2:
- Hút buồng tử cung
dưới hướng dẫn siêu âm:
- Nếu dùng Pipel nhỏ:
đưa pipel vào buồng tử cung đến tận đáy tử cung, sau đó rút nòng pipel lấy bệnh
phẩm.
- Nếu dùng bơm hút chân
không: lắp bơm hút, tạo áp lực âm; chọn ống hút có kích cỡ phù hợp đưa vào
buồng tử cung đến tận đáy tử cung. Lắp bơm hút vào ống hút, sau đó mở van, xoay
nhẹ nhàng để hút bệnh phẩm vào bơm. Khi bơm gần đầy, rút bơm để tháo bệnh phẩm
bên trong. Sau đó, lặp lại bước tạo áp lực âm và tiếp tục hút đến khi buồng tử
cung sạch, co tốt. Chú ý hút sạch cả 2 góc buồng tử cung.
- Có thể dùng thìa nạo
lấy tổ chức buồng tử cung.
- Lấy bệnh phẩm gửi
giải phẫu bệnh.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu nhiều do tử
cung co kém: hồi sức; dùng thuốc tăng co phù hợp.
- Tổn thương cơ tử
cung: dừng thủ thuật; dùng thuốc tăng co tử cung, thuốc cầm máu; dùng kẹp hình
tim kẹp cổ tử cung tại vị trí 3h - 9h để kéo cầm máu; chèn bóng vào buồng tử
cung hoặc phẫu thuật xử trí tổn thương.
- Rách cổ tử cung: chèn
cầm máu bằng mèche hoặc khâu lại.
- Thủng tử cung: dừng
thủ thuật, tùy mức độ mà điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
- Thất bại: không nạo/
hút được bệnh phẩm: cần chuyển sang soi buồng tử cung chẩn đoán.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có dấu hiệu
choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải mổ lại
để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ
thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3. Tai biến muộn
Dính buồng tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), nạo
sinh thiết từng phần, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ
Sản, tr 173-176
120. NẠO; HÚT THAI TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Là một thủ thuật đưa
ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức trứng, rau thai trong
buồng tử cung.
- Nạo, hút thai trứng
nguy hiểm hơn hút thai thường vì tử cung to và mềm nên nguy cơ chảy máu và
thủng tử cung, sót trứng cao.
2. CHỈ ĐỊNH: Thai trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Nghi ngờ
thai trứng xâm lấn.
4. THẬN TRỌNG
- Rối loạn đông máu
- Viêm nhiễm tại chỗ
- Có nhiều bệnh lý nội
khoa phối hợp không đảm bảo an toàn khi thực hiện thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, hệ thống hút chân không, thân máy, máy siêu
âm,.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Đặt van âm đạo.
- Kẹp cổ tử cung và đo
buồng tử cung.
6.2. Bước 2:
- Hút trứng bằng bơm
hoặc máy hút dưới hướng dẫn của siêu âm.
6.3. Bước 3:
- Lau và sát khuẩn lại
âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.
- Tháo dụng cụ.
- Lấy bệnh phẩm hút ra
gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: nếu đang
hút thì hồi sức và hút nhanh, lấy hết trứng để tử cung co lại sẽ giảm chảy máu
và dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ecgotamin, Misoprostol.
- Thủng tử cung: mổ cấp
cứu
- Nếu người bệnh còn
nguyện vọng có con: sau khi mở bụng, cầm tử cung trong tay, người khác tiếp tục
hút trứng dưới tay phẫu thuật viên, hút sạch buồng tử cung và khâu lại lỗ
thủng.
- Nếu người bệnh không
muốn có con nữa: cắt tử cung hoàn toàn, cắt 2 phần phụ nếu người bệnh lớn tuổi.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Sót trứng: tiếp tục
dùng kháng sinh, thuốc co tử cung và hút lại buồng tử cung
7.3 Tai biến muộn
- Dính buồng tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), hút
thai trứng, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr
167-168.
121. CHỌC DÒ TÚI CÙNG DOUGLAS
1. ĐẠI CƯƠNG
- Túi cùng Douglas là
nơi thấp nhất trong cơ thể (ở ổ phúc mạc). Ở nữ giới, túi cùng Douglas nằm giữa
tử cung và trực tràng.
- Theo tính chất sinh
lý của phúc mạc, vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng. Bình
thường túi cùng Douglas là một khoang “ảo”, có thể có rất ít dịch (trừ những
ngày rụng trứng ở nữ). Nếu cơ thể có sự thay đổi như viêm nhiễm, chảy máu trong
ổ bụng… thì túi cùng Douglas sẽ có dịch, máu hay mủ đọng lại. Vì vậy, chọc dò
túi cùng Douglas là một thủ thuật nhằm xác định túi cùng Douglas có dịch, máu
hay mủ, từ đó giúp chẩn đoán một số bệnh lý sản phụ khoa.
2. CHỈ ĐỊNH
- Nghi có máu
trong ổ bụng trong trường hợp thai ngoài tử cung rỉ máu, vỡ hay vỡ nang trứng…
- Lấy dịch ổ bụng làm
xét nghiệm: trong trường hợp nghi ngờ ung thư buồng trứng, nghi xơ gan cổ
trướng
- Tràn dịch ổ bụng do
sử dụng thuốc kích buồng trứng, hỗ trợ phòng ngừa và điều trị hội chứng quá
kích buồng trứng
- Nghi có ổ áp xe phần
phụ hoặc áp xe Douglas
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Người bệnh
bị rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn nặng
4. THẬN TRỌNG: Tử cung gập
hẳn ra sau
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc dò
túi cùng Douglas
- Dùng kìm Pozzi kẹp
mép sau cổ tử cung, kéo nhẹ theo hướng ra ngoài và lên trên, bộc lộ túi cùng
sau âm đạo
- Lắp kim vào bơm tiêm
- Chọc nhanh kim vào
túi cùng sau ở dưới mép sau cổ tử cung (thường không cần phải gây tê)
- Kéo nòng bơm tiêm từ
từ để hút dịch ở túi cùng Douglas
6.2. Bước 2: Đánh giá
kết quả dịch túi cùng
- Máu đen loãng, không
đông: có thể là chảy máu trong do thai ngoài tử cung, vỡ nang trứng…
- Máu đỏ tươi, để ngoài
một lúc đông lại: có thể chọc nhầm vào mạch máu (nếu cần có thể chọc lại lần
nữa theo hướng khác)
- Dịch vàng trong: có
thể đó là thai ngoài tử cung chưa vỡ hoặc dịch viêm ở tiểu khung…
- Dịch mủ: lưu kim lại
tại chỗ, tiến hành mở túi cùng để dẫn lưu mủ và gửi xét nghiệm
6.3. Bước 3: Tháo dụng
cụ
- Lau và sát khuẩn lại
âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới
- Tháo dụng cụ
6.4. Kết thúc thủ thuật
- Lấy dịch hút ra gửi
xét nghiệm giải phẫu bệnh
- Trao đổi với người
bệnh và thân nhân về kết quả thủ thuật.
- Ghi chép hồ sơ.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Toàn trạng: mạch,
nhiệt độ, huyết áp
- Theo dõi ra máu âm
đạo
- Tình trạng ổ bụng
7.2. Tai biến
- Chọc vào mạch máu ở
tiểu khung gây tụ máu trong tiểu khung: có thể điều trị bảo tồn, chèn meches
theo dõi hoặc mở bụng cầm máu
- Tổn thương tạng: ít
khi xảy ra, mời hội chẩn ngoại nếu cần thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Medscape (2022),
Culdocentesis, Overview - Idications - Contraindications
122. CHỌC, DẪN LƯU TÚI CÙNG DOUGLAS
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc, dẫn lưu túi cùng
Douglas là thủ thuật rạch niêm mạc âm đạo vào phúc mạc, làm cho âm đạo thông
với ổ bụng
2. CHỈ ĐỊNH: Dẫn lưu túi
mủ phần phụ hoặc áp xe Douglas
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ
THẬN TRỌNG
- Viêm phúc mạc toàn
thể
- Bệnh lý toàn thân:
rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn nặng, …
4. THẬN TRỌNG
- Khối u vùng chậu: u
buồng trứng, áp xe buồng trứng, áp xe ruột thừa, …
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc gây tê…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông, hệ thống dẫn lưu
kín...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc, dẫn
lưu túi cùng Douglas
- Dùng kìm Pozzi kẹp
mép sau cổ tử cung, kéo nhẹ theo hướng ra ngoài và lên trên, bộc lộ túi cùng
sau âm đạo
- Gây tê tại chỗ tại vị
trí chọc
- Chọc kim vào túi cùng
sau ở dưới mép sau cổ tử cung, nhẹ nhàng đưa kim vào ổ mủ (vừa đưa vào sâu vừa
hút). Khi hút được mủ thì giữ nguyên vị trí kim để làm mốc rạch
- Dùng kẹp răng chuột
kẹp vào vị trí định rạch của niêm mạc của âm đạo, tạo nếp gấp dọc trước - sau
- Dùng kéo hoặc dao
phẫu thuật cắt hoặc rạch sát vào bờ trên của kim
- Dùng kéo đầu tù khép
kín đưa vào lỗ rạch, sau đó rút ra ở tư thế mở (đầu mũi kéo làm lỗ rạch rộng
hơn và giúp mủ chảy máu ngoài). Có thể dùng đầu ngón tay để phá vỡ những ngóc
ngách của ổ áp xe, đồng thời ấn tử cung qua thành bụng để mủ chảy ra ngoài
- Đưa sonde dẫn lưu qua
vết rạch, cố định sonde dẫn lưu vào phía ngoài của thành âm đạo
- Rút ống dẫn lưu khi
không còn mủ chảy ra ngoài
6.2. Bước 2: Tháo dụng
cụ
- Lau và sát khuẩn lại
âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới
- Tháo dụng cụ
6.3. Kết thúc thủ thuật
- Trao đổi với người
bệnh và thân nhân về kết quả thủ thuật.
- Ghi chép hồ sơ.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Theo dõi
Toàn trạng: mạch, nhiệt
độ, huyết áp
Theo dõi ra máu âm đạo
Tình trạng ổ bụng
Dịch qua sonde dẫn lưu
7.2 Tai biến
Chọc vào mạch máu ở
tiểu khung gây tụ máu trong tiểu khung: có thể điều trị bảo tồn, chèn meches
theo dõi hoặc mở bụng cầm máu
Tổn thương tạng: ít khi
xảy ra, mời hội chẩn ngoại nếu cần thiết
Dị ứng thuốc: xử trí
theo phác đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Medscape (2022),
Culdocentesis, Overview - Idications - Contraindications
123. KHÁM PHỤ KHOA
1. ĐẠI CƯƠNG
Khám phụ khoa là khám
bộ phận sinh dục (ngoài thời kỳ có thai).
2. CHỈ ĐỊNH
Khám để phát hiện các
bệnh lý âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung, vòi trứng, buồng trứng đồng
thời xem có gì bất thường trong tiểu khung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khi người
bệnh không hợp tác.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 01 Bác sỹ sản phụ
khoa
- 01 điều dưỡng
5.2. Thuốc:
5.3. Thiết bị y tế
+ Mỏ vịt: 01
+ Kìm kẹp bông: 01
+ Găng tay cao su: 01
đôi.
+ Bông, gạc (củ ấu ):
05 miếng
+ Dầu paraphin: 2ml
+ Povidon iodine: 2ml
+ Dung dịch axit axetic
3%
+ Dung dịch lugol 3%
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
Thầy thuốc giải thích
cho người bệnh: Tư vấn trước khi khám
Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện khám.
Tôn trọng quy tắc 3
người
5.5. Hồ sơ bệnh án: Sổ y bạ, các
sổ sách liên quan ghi chép
5.6. Thời gian thực
hiện: 15
phút (0,25 giờ).
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
khám phụ khoa.
5.8. Kiểm tra hồ sơ:
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá
tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh.
Đặt tư thế người bệnh: Hướng dẫn
người bệnh tư thế khám phụ khoa.
Bệnh phẩm (với các xét
nghiệm): đúng
người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1:
Kiểm tra hồ sơ: Khớp
tên tuổi, địa chỉ người bệnh.
Hỏi bệnh: tên tuổi,
nghề nghiệp, lý do khám, hỏi tiền sử, bệnh sử, lý do khám…
6.2. Bước 2: Nhìn: quan
sát toàn thân, da, niêm mạc, giọng nói, dáng người, sẹo mổ cũ, lông mu trên vệ,
trên bụng, âm hộ, âm vật, 2 môi lớn, môi bé, tầng sinh môn, 2 vú.
6.3. Bước 3: Thực hiện kỹ
thuật
- Sờ nắn vú: khối u,
dịch, hạch.
- Khám bằng mỏ vịt
- Đặt mỏ vịt nhẹ nhàng.
- Quan sát âm đạo, niêm
mạc âm đạo, dịch âm đạo
- Tính chất khí hư: đặc
trắng như bột, xám bọt, xanh loãng, như mủ, máu …
- Kèm với hỏi người
bệnh cảm giác khí hư gây ngứa, rát, hôi.
- Các tổn thương phối
hợp: nang nước, mụn nước, sùi, nhân di căn (chorio) dị tật bẩm sinh (vách
ngăn), chấn thương sau đẻ, các lỗ rò bàng quang âm đạo, lỗ rò âm đạo trực
tràng.
- Chú ý không đặt mỏ
vịt ở người chưa giao hợp.
- Quan sát cổ tử cung
với dung dịch Axit axetic 3-5% hoặc Lugol 5% (VIA/VILI test)
- Đánh giá 2 môi cổ tử
cung
- Bình thường niêm mạc
cổ tử cung nhẵn, hồng nhạt, khi có thai màu nâu hơi tím
- Đánh giá thương tổn
cổ tử cung: vết trắng, lấm tấm đỏ, nang Naboth, polype cổ tử cung hay polype
trong buồng tử cung, sùi, loét (nếu có)
- Lấy khi hư trong âm
đạo để soi tươi tìm vi khuẩn, nấm (nếu cần thiết)
- Lấy khí hư nuôi cấy
vi khuẩn, làm kháng sinh đồ nếu người bệnh đã viêm nhiễm nhiều lần
- Lấy dịch trong ống cổ
tử cung để xét nghiệm clamydia, lậu cầu (nếu cần thiết).
- Tư vấn xét nghiệm
sàng lọc ung thư cổ tử cung; lấy bệnh phẩm gửi xét nghiệm sàng lọc theo nhu cầu
của người bệnh.
- Tư vấn sàng lọc ung
thư vú.
- Lấy pank kẹp gạc củ
ấu vệ sinh lại cho người bệnh.
- Thăm khám âm đạo kết
hợp nắn bụng (nếu cần thiết) để:
+ Xác định thể tích tử
cung, tư thế tử cung, mật độ tử cung, di động tử cung.
+ Nắn 2 bên phần phụ để
phát hiện u, cục, nề, đau.
+ Khám các cùng đồ 2
bên, cùng đồ sau phát hiện đau, có dịch.
- Gõ bụng khi nghi có
dịch cổ trướng, máu ở tư thế nghiêng phải, nghiêng trái.
6.4. Kết thúc quy
trình:
- Hướng dẫn và tư vấn
người bệnh làm xét nghiệm lâm sàng.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Trong quá trình khám
theo dõi nét mặt người bệnh và phản ứng của người bệnh khi thăm khám.
- Khi người bệnh đau
hay chảy máu âm đạo (Nếu khám thô bạo).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Thủ thuật sản phụ khoa,
Nhà xuất bản Y học 2023; tr 7-12
124. SOI CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
Soi cổ tử cung là
phương pháp chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư và K cổ tử cung bằng máy soi
cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp xét
nghiệm tế bào học cổ tử cung có một trong các tổn thương sau đây: Tế bào vảy
không điển hình chưa loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (ASC-H)
- Tế bào tuyến không
điển hình (AGUS)
- Tổn thương nội biểu
mô vảy độ thấp (LSIL)
- Tổn thương nội biểu
mô vảy độ cao (HSIL)
- Hoặc tế bào ung thư
biểu mô vảy hoặc tuyến.
- Những trường hợp xét
nghiệm tế bào không phân loại được hoặc có xu hướng tiến triển bệnh nặng hơn.
- Các trường hợp có tổn
thương loét, sùi, chảy máu, vết trắng, HPV dương tính các typ 16, 18.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 01 thủ thuật viên
chính
- 01 Điều dưỡng hoặc 01
hộ sinh
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Povidon iodine: 10ml
- A xit acetic 3%: 10ml
- Dầu Paraphin: 2ml
- Nước muối sinh lý:
10ml
- Găng tay: 2 cái
- Meche: 1 miếng
- Bông hoặc gạc sát
khuẩn: 7 miếng
- Lọ đựng bệnh phẩm: 2
lọ
- Dụng cụ:
+ Mỏ vịt: 1
+ Kẹp cổ tử cung: 1 cái
+ Thìa nạo buồng CTC: 1
cái
+ Kìm kẹp bông: 2 cái
+ Dụng cụ làm phiến đồ:
Phiến kính, que gỗ để lấy bệnh phẩm
+ Bộ dụng cụ lấy bệnh
phẩm xét nghiệm tế bào học cổ tử cung, HPV
- Hóa chất: Các hóa
chất phải đựng vào lọ có nắp để không bị khô và giữ được đậm độ cần thiết
+ Axit axetic 3%
+ Lugol 3%
+ Nitrat bạc 3% hay 5%
+ Dung dịch xịt cố định
tế bào
+ Dung dịch Bouin để
ngâm bệnh phẩm
- Máy soi Cổ
tử cung: 01
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích
và tư vấn về phương pháp, sự cần thiết, hiệu quả, tai biến cho người bệnh.
- Tâm lý ổn định, sẵn
sàng điều trị.
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện soi cổ tử cung: Kiểm tra người bệnh
+ Hỏi bệnh: tên tuổi,
nghề nghiệp, lí do khám, tiền sử sản khoa, tiền sử kinh nguyệt, tiền sử phụ
khoa, tiền sử toàn thân, sức khỏe, khí hư …
+ Kiểm tra người bênh,
đúng người, đúng xét nghiệm, đúng chỉ định
+ Người bệnh nằm tư thế
phụ khoa
+ Nhìn: quan sát toàn
thân, da, niêm mạc, giọng nói, dáng người, sẹo mổ cũ, lông mu trên vệ, trên
bụng, âm hộ, âm vật, 2 môi lớn, môi bé, tần sinh môn
5.5. Hồ sơ bệnh án Sổ y bạ, các
sổ sách liên quan ghi chép
5.6. Thời gian thực
hiện: 15
phút (0.25 giờ).
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh:đúng người bệnh, đúng tên, đúng tuổi,
đúng địa chỉ người bệnh, các kết quả xét nghiệm đã có.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật.
c) Hướng dẫn người bệnh
tư thế nằm phụ khoa.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Kỹ thuật
viên chuẩn bị máy soi cổ tử cung:
- Người bệnh nằm tư thế
phụ khoa
- Bác sĩ đi găng tay
mũ, khẩu trang.
6.2. Bước 2: Thực hiện
kỹ thuật
- Nhúng mỏ vịt vào nước
sạch, hạn chế dùng dầu trơn Paraphin
- Đặt mỏ vịt loại mỏ
vịt 2 van, kích thước trung bình (Cusco), quan sát âm đạo
- Soi cổ tử cung không
chuẩn bị
- Quan sát cổ tử cung
và vòm âm đạo
- Lấy khí hư xét
nghiệm, lau nhẹ nhàng bằng NaCl 0.9%
- Soi CTC để phát hiện
các hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa, các mạch máu bất thường (soi bằng kính lọc
màu xanh )
- Soi bằng axit acetic
3 % bôi vào cổ tử cung sau 20 - 30s các hình ảnh soi rõ nét, các tuyến đang chế
tiết thì thu nhỏ lại do các chất nhày bị se lại vì protein của chất nhày đông
đặc
- Đánh giá quan sát tổn
thương cổ tử cung
- Soi cổ tử cung sau
khi bôi lugol mạnh
- Nhận định lại các
hình ảnh đã thấy khi soi chứa acid acetic
- Phát hiện các vùng
không bắt màu lugol
- Đánh giá tình trạng
tiếp nhận oestrogen của biểu mô cổ tử cung và mức độ thuần thục của biểu mô
- Nhận định rõ ranh
giới của các thương tổn
- Cắt sinh thiết khi
soi cổ tử cung có tổn thương nghi ngờ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
6.3. Kết thúc quy
trình:
- Ghi chép kết quả soi
cổ tử cung trên giấy hoặc dưới dạng điện tử
- Chụp ảnh kết quả, trả
cho người bệnh và lưu lại trên máy tính
- Chèn meche vào chỗ
sinh thiết
- Dặn người bệnh rút
meche trước 24 giờ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Phân loại các hình ảnh
trong trường hợp soi CTC khiến người bệnh đau hoặc chảy máu nhiều ở chỗ sinh
thiết khoảng 30 phút hoặc tùy tình trạng người bệnh
- Choáng do đau
- Chảy máu: chèn meche
- Dị ứng acid acetic,
lugol …
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thủ thuật sản phụ
khoa - Nhà xuất bản y học 2023, tr262-263
125. LÀM THUỐC ÂM HỘ; ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Làm thuốc âm hộ, âm đạo
là kỹ thuật làm sạch âm hộ, âm đạo đối với người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn âm
hộ, âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH
Viêm âm hộ, âm đạo.
Chuẩn bị cho người bệnh
trước khi mổ phụ khoa, trước khi mổ lấy thai.
Người bệnh sau mổ cắt
tử cung.
Người bệnh sau mổ lấy
thai, sau đẻ thường có nhiễm khuẩn hậu sản.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Toàn trạng
người bệnh chưa ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Trong quá trình thực
hiện làm thuốc âm hộ, âm đạo, thao tác cần nhẹ nhàng, tránh gây chảy máu hoặc
tổn thương thêm.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ hoặc điều
dưỡng hoặc hộ sinh: 01 người.
5.2. Thuốc: Dung dịch
làm sạch tầng sinh môn: Povidon iodine 10% 20 ml; nước chín 500ml; Natriclorua
0,9% 100ml; Parafin 5ml.
5.3. Thiết bị y tế
- Thiết bị y tế tiêu
hao
+ 2 kẹp Kose (25 cm), 2
cốc đựng dung dịch.
+ 5 bông cầu, 5 ấu vô
khuẩn, 2 đôi găng vô khuẩn, 3 săng vô khuẩn.
+ 2 bộ mũ, khẩu trang
dùng 1 lần, 1 tạp dề nilon.
- 1 xe dụng cụ 2 tầng,
1 khay đựng dụng cụ.
- 1 ấm inox 5 lít.
5.4. Người bệnh
Có chỉ định của bác sĩ.
Thầy thuốc giải thích
về việc sẽ làm cho sản phụ và người nhà: mục đích, các bước tiến hành.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Bác sỹ ghi chỉ định vào
hồ sơ bệnh án.
Điều dưỡng/ hộ sinh ghi
phiếu chăm sóc.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính 15 - 20 phút.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chỉ định, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật. Thực hiện
bảng kiểm an toàn thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Kiểm tra người
bệnh: Đánh
giá toàn trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ
6.2. Thực hiện kỹ thuật
- Hướng dẫn người bệnh
nằm theo tư thế phụ khoa, bộc lộ vùng sinh dục.
- Rửa tay thường quy.
- Trải săng sạch dưới
mông người bệnh.
- Mang găng tay.
- Dùng panh kẹp bông
cầu rửa âm hộ bằng nước chín pha povidone-iodine theo thứ tự (trên - dưới,
trong - ngoài, hai bên đùi, hậu môn).
- Lau khô (theo trình
tự như rửa âm hộ).
- Sát trùng âm hộ bằng
povidon iodine.
- Đặt mỏ vịt vào âm đạo
nhẹ nhàng, mở mỏ vịt.
- Dùng panh kẹp ấu lau
nhẹ nhàng các thành của âm đạo và các cùng đồ bằng nước muối sinh lý, xoay mỏ
vịt để quan sát toàn bộ âm đạo.
- Sát khuẩn âm đạo bằng
povidon iodine.
- Tháo mỏ vịt.
- Dùng panh kẹp củ ấu
lau khô bên ngoài âm hộ.
- Hướng dẫn người bệnh
ngồi dậy, xuống khỏi bàn khám, mặc váy.
- Thu dọn, xử lý dụng
cụ, săng, rác thải y tế theo đúng quy trình.
- Tháo găng, rửa tay
thường quy.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Dặn dò, hướng dẫn
người bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài.
- Đưa người bệnh về
giường bệnh.
- Hoàn thiện, ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Tai biến trong quá
trình làm thuốc âm hộ, âm đạo
- Đau nhiều, choáng:
dùng thuốc giảm đau, hồi sức.
- Chảy máu tại chỗ:
chèn gạc, dùng thuốc cầm máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Phụ Sản
trường Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Sản Phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản Y
học, 2013, Trang 61-68.
2. Quyết định số 4128/QĐ-BYT, ngày 29/7/2016 ban hành “Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”.
126. CHÍCH RẠCH MÀNG TRINH DO Ứ MÁU KINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Vị trí tiếp nối của ống
Muller và xoang niệu sinh dục là vị trí nguyên thủy của màng trinh. Trong quá
trình hình thành, màng trinh sẽ tự tiêu một phần để mở thông âm đạo. Trong
trường hợp màng trinh tồn tại nguyên vẹn thì màng trinh sẽ không thủng, dẫn tới
âm đạo bị bịt kín và ứ máu kinh.
Phẫu thuật trích rạch
tạo lỗ thủng màng trinh với mục đích dẫn lưu máu kinh, giảm đau, nhiễm trùng do
ứ máu kinh và làm quá trình giao hợp trở nên thuận lợi hơn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Màng trinh không có lỗ
- Ứ máu kinh trong âm
đạo - buồng tử cung
- Ứ máu kinh trong âm
đạo - cổ tử cung
- Ứ máu kinh trong
buồng tử cung và lan ra hai vòi tử cung
- Giao hợp khó khăn:
màng trinh có lỗ thủng nhỏ hoặc không thủng
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý toàn thân
nặng: nhiễm khuẩn nặng, rối loạn đông máu nặng
4. THẬN TRỌNG
- Viêm nhiễm cấp tính
vùng âm hộ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: ước
tính khoảng 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Thăm dò
màng trinh: xác định vị trí, độ dày của màng trinh
6.2. Bước 2: Rạch màng
trinh theo hình chữ thập
- Đường rạch qua lỗ
chọc kim thăm dò
- Lau sạch máu kinh ở
âm đạo
- Cắt các mảnh màng
trinh để tạo thành lỗ màng trinh
- Tách niêm mạc để khâu
kín mép theo hình vành khăn, tránh dính
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu âm đạo: cầm
máu
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Thủ
thuật trích rạch màng kinh do ứ máu kinh, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 156.
127. CHỌC HÚT DỊCH DO MÁU TỤ SAU MỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút dịch do tụ máu
sau mổ nhằm dẫn lưu dịch trong khối máu tụ, giảm áp lực và làm giảm nguy cơ
nhiễm trùng và vỡ khối tụ dịch thứ phát
2. CHỈ ĐỊNH Các ổ tụ máu
ở nông, xác định được vị trí bằng khám lâm sàng
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý rối loạn đông
máu
- Ổ tụ máu nằm sát các
vị trí có nguy cơ cao gây tổn thương mạch máu lớn, thần kinh
- Ổ tụ máu nằm ở vị trí
sâu không xác định được trên lâm sàng
- Đang có tình trạng
nhiễm khuẩn cấp
4. THẬN TRỌNG
- Các ca mổ khó, có
biểu hiện dính nhiều
- Các trường hợp mổ
liên quan đến nhiều chuyên khoa
5. CHUẨN BỊ
5.1. Cán bộ thực hiện
quy trình
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, thiết bị hút (bơm hút áp lực âm).
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Xác định
vị trí ổ tụ máu trên lâm sàng và xác định đường dự định chọc hút.
6.2. Bước 2: Sát trùng
da ở vị trí đường vào bằng dung dịch Povidon iodine, trải săng vô khuẩn có lỗ
hoặc săng vô khuẩn thường
6.4. Bước3: Chọc hút ổ
tụ máu theo hướng đã xác định trước hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm
6.5. Bước 4: Hút dịch
tại ổ tụ máu, vừa hút, vừa kết hợp với quan sát, thăm khám lâm sàng. Hút đến
khi nào ổ tụ máu hết hoặc không thể hút được nữa.
6.6. Bước 6: Sát khuẩn,
băng lại vị trí chọc hút
7. THEO DÕI
- Chỉ số theo dõi:
mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu, chảy dịch tại chỗ.
- Theo dõi các tai biến
và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24 h
8. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Đau tăng sau khi chọc
hút, có thể bổ sung giảm đau paracetamol.
- Chảy máu sau chọc
hút, cần băng ép chặt.
- Chảy dịch hoặc mủ tại
vị trí chọc hút cần làm khô cho tới hết. Băng lại vết chọc. Thay băng hàng
ngày.
128. CHỌC NANG TỒN DƯ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA
SIÊU ÂM
1. ĐẠI CƯƠNG
Là kỹ thuật chọc hút
nang tồn dư qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo để tạo điều
kiện thuận lợi cho chọc hút noãn
2. CHỈ ĐỊNH
Những trường hợp nang
tồn dư kích thước lớn, gây cản trở quá trình chọc hút noãn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có
chống chỉ định
4. THẬN TRỌNG
Kỹ thuật chọc hút nang
tồn dư cần đảm bảo nhẹ nhàng, vô khuẩn, tránh làm tổn thương noãn. Trong quá
trình thực hiện thủ thuật môi trường ánh sáng yếu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Bác sĩ labo: 01
5.2.Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và, hoặc
đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ
thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 0,5
- 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
Bước 1: Đặt mỏ vịt,
Rửa sạch âm hộ, lau sạch âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý. Che phủ
vùng bụng và hai đùi bằng săng vô khuẩn.
Bước 2: Đưa đầu dò
siêu âm vào âm đạo, đánh giá số lượng nang noãn, khả năng tiếp cận đầu dò với
buồng trứng.
Bước 3: Gắn kim chọc
hút vào bơm tiêm, tráng kim và bơm tiêm bằng môi trường nuôi cấy.
Bước 4: Tiến hành
chọc và hút noãn từng nang tồn dư. Khi chọc kim vào trong nang thì tiến hành
hút hết dịch nang.
Bước 5: Kiểm tra lại
đảm bảo không bị chảy máu trong.
Bước 6: Lau lại âm
đạo và âm hộ, cầm máu nếu chảy máu thành âm đạo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Tai biến trong thực
hiện kỹ thuật
- Chảy máu do chọc vào
mạch máu trong ổ bụng
- Tổn thương ruột, bàng
quang
Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật
- Chảy máu thành âm
đạo, ổ bụng
- Chảy máu bàng quang
Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng
- Áp xe buồng trứng
- Viêm phúc mạc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David K Gardner.
Textbook of Assisted Reproductive Technologies Laboratory and Clinical
perspectives Third Edition. 2009 Informa UK Ltd
129. CHỌC DỊCH GIẢ NANG DƯỚI HƯỚNG DẪN
CỦA SIÊU ÂM
I. ĐẠI CƯƠNG
Là kỹ thuật chọc hút
dịch giả nang xuất hiện sau phẫu thuật trong ổ bụng qua đường âm đạo dưới hướng
dẫn siêu âm đầu dò âm đạo.
II. CHỈ ĐỊNH
Trong các trường hợp có
khối dịch giả nang tồn tại sau phẫu thuật
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. THẬN TRỌNG
Kỹ thuật chọc hút dịch
giả nang cần đảm bảo nhẹ nhàng, vô khuẩn. Trong quá trình thực hiện thủ thuật
môi trường ánh sáng yếu
V. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ thuật,
bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy siêu âm đầu dò âm đạo.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: 0,5
- 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
VI. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Đặt mỏ vịt.
Rửa sạch âm hộ, lau sạch âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý. Che phủ
vùng bụng và hai đùi bằng săng vô khuẩn.
6.1. Bước 2: Đưa đầu dò
siêu âm vào âm đạo, đánh giá khả năng tiếp cận đầu dò với khối dịch giả nang.
6.3. Bước 3: Gắn kim chọc
hút vào bơm tiêm, tráng kim và bơm tiêm bằng môi trường nuôi cấy.
6.4. Bước 4: Tiến hành
chọc hút khối dịch giả nang. Khi chọc kim vào trong khối thì tiến hành hút hết
dịch nang.
6.5. Bước 5: Kiểm tra lại
đảm bảo không bị chảy máu trong.
6.6. Bước 6: Lau lại âm
đạo và âm hộ, cầm máu nếu chảy máu thành âm đạo.
VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu do chọc vào
mạch máu trong ổ bụng
- Tổn thương ruột,
quàng quang
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu thành âm
đạo, ổ bụng
- Chảy máu bàng quang
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng
- Viêm phúc mạc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
David K Gardner.
Textbook of Assisted Reproductive Technologies Laboratory and Clinical
perspectives Third Edition. 2009 Informa UK Ltd.
130.VI KHUẨN, VI NẤM, TRICHOMONAS NHUỘM
SOI VÀ PHÂN TÍCH TỰ ĐỘNG HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN VIÊM ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Mục đích của kỹ
thuật
Hỗ trợ chẩn đoán viêm
âm đạo do vi khuẩn, vi nấm, Trichomonas thông qua kết hợp phân tích hình thái
và xét nghiệm tính chất hóa sinh các thành phần trong dịch âm đạo bằng máy xét
nghiệm nhiễm khuẩn âm đạo tự động.
1.2. Nguyên lý
- Phân tích hình thái:
sử dụng công nghệ chụp ảnh dòng chảy tế bào, tốc độ cao và công nghệ nhận dạng
hình ảnh, tự động phân loại hình ảnh sau khi nhuộm.
- Phân tích tính chất
sinh hóa: Áp dụng nguyên lý so màu quang điện và nguồn sáng lạnh năm bước sóng
cường độ cao. Hàm lượng các thành phần hóa học trong mẫu dịch sẽ được xác định
theo sự thay đổi màu gây ra bởi phản ứng giữa mỗi ô thuốc thử trên que thử và
thành phần hóa học trong dịch âm đạo.
2. CHUẨN BỊ:
2.1. Người thực hiện:
- Bác sĩ hoặc kỹ thuật
viên xét nghiệm có chứng nhận đào tạo: 01 người.
- Người thực hiện trong
quá trình làm việc phải được trang bị đầy đủ bảo hộ lao động phù hợp.
2.2. Vật tư, dụng cụ,
hóa chất
|
Vật liệu
|
Đơn vị
|
|
Dung dịch hóa chất
xét nghiệm
|
ml
|
|
Dung dịch bảo tồn tế
bào
|
ml
|
|
Dung dịch nhuộm
|
ml
|
|
Dung dịch hiệu chuẩn
hình thái
|
ml
|
|
Dung dịch kiểm chuẩn
hình thái
|
ml
|
|
Dung dịch kiểm chuẩn
que thử
|
ml
|
|
Dung dịch điều chỉnh
tiêu cự
|
ml
|
|
Dung dịch rửa
|
ml
|
|
Que thử tính chất
sinh hóa
|
Que
|
|
Vật tư
khác
|
|
|
Nhóm 1.
Bông, dung dịch sát khuẩn, rửa vết thương
|
|
|
Nước rửa tay
|
Chai
|
|
Sát khuẩn tay nhanh
|
Chai
|
|
Dung dịch khử khuẩn
và làm sạch bề mặt
|
Chai
|
|
Nhóm 2.
Băng, gạc, vật liệu cầm máu, điều trị vết thương
|
|
|
Nhóm 3.
Bơm, kim tiêm, dây truyền, găng tay và vật tư y tế sử dụng trong chăm sóc
người bệnh
|
|
|
Găng khám bệnh các số
|
Đôi
|
|
Khẩu trang y tế
|
Cái
|
|
Mũ phẫu thuật
|
Cái
|
|
Quần áo nhân viên y
tế
|
Bộ
|
|
Nhóm 4.
Ống thông, ống dẫn lưu, ống nối, dây nối, chạc nối, catheter
|
|
|
Nhóm 5.
Kim khâu, chỉ khâu, dao phẫu thuật
|
|
|
Nhóm 6.
Vật tư y tế sử dụng trong chẩn đoán, điều trị khác
|
|
|
Nhóm 7.
Các loại vật tư y tế thay thế sử dụng trong một số thiết bị chẩn đoán, điều
trị
|
|
|
Nhóm 8.
Các loại vật tư khác
|
|
|
Ống đựng bệnh phẩm
chuyên dụng
|
Ống
|
|
Que lấy mẫu chuyên
dụng
|
Cái
|
|
Nước cất vô trùng
|
ml
|
|
Đầu côn 1000µl
|
Cái
|
|
Ống nghiệm kích thước
12x80mm
|
Ống
|
|
Pipet (loại 1000µl)
|
Cái
|
|
Giá để ống xét nghiệm
|
cái
|
|
Khay INOX chữ nhật(
30*40)
|
Cái
|
|
Hộp vận chuyển bệnh
phẩm
|
Cái
|
|
Mỏ vịt
|
Cái
|
|
Găng tay xử lý dụng
cụ
|
Đôi
|
|
Hộp mực in
|
Hộp
|
|
Đầu đọc Barcode
|
Máy
|
|
Túi rác vàng
|
Cái
|
|
Túi rác xanh
|
Cái
|
|
Túi rác đen
|
Cái
|
|
Khăn lau
|
Cái
|
|
Cồn 90 độ
|
ml
|
2.3. Trang thiết bị:
|
Hệ thống Máy xét nghiệm
nhiễm khuẩn âm đạo
|
Hệ thống
|
|
Tủ lạnh bảo quản hóa
chất
|
Cái
|
|
Tủ bảo quản bệnh phẩm
|
Cái
|
|
Đầu đọc Barcode
|
Cái
|
|
Máy tính
|
Cái
|
|
Máy in
|
Cái
|
2.4. Chuẩn bị mẫu bệnh
phẩm
- Chuẩn bị người bệnh:
Người bệnh được giải thích về việc lấy mẫu xét nghiệm, phối hợp để lấy mẫu theo
đúng yêu cầu.
- Loại mẫu bệnh phẩm:
dịch âm đạo.
- Dụng cụ lấy, chứa
mẫu: ống nghiệm có nắp chuyên dụng + tăm bông chuyên dụng.
Lấy bệnh phẩm là dịch
âm đạo ở cùng đồ sau và/hoặc cùng đồ bên bằng que lấy mẫu và ống lấy mẫu chuyên
dụng. Đặt tăm bông vào ống nghiệm, bẻ đầu que ở điểm gãy. Đậy nắp và vận chuyển
tới phòng xét nghiệm.
- Ống nghiệm đựng mẫu
bệnh phẩm được dán Barcode chứa đầy đủ thông tin người bệnh trước khi tiến hành
xét nghiệm.
- Mẫu bệnh phẩm nên
được tiến hành xét nghiệm trong vòng 2 giờ. Nếu các mẫu không thể làm xét
nghiệm ngay thì cần bảo quản ở môi trường lạnh tại nhiệt độ 2~8°C, đưa mẫu về
nhiệt độ phòng trước khi làm xét nghiệm.
- Quy trình lấy mẫu,
bảo quản và vận chuyển tuân thủ theo quy trình hướng dẫn trong Sổ tay lấy mẫu.
- Tiêu chuẩn từ chối
mẫu: không nhận các mẫu có chứa máu, để quá thời gian quy định.
2.5. Phiếu chỉ định xét
nghiệm
- Kiểm tra phiếu xét
nghiệm trên giấy hoặc trên phần mềm quản lý bệnh viện: phải có đầy đủ thông tin
về người bệnh: họ tên, tuổi, giường bệnh, khoa phòng, chẩn đoán....khớp với
thông tin người bệnh trên ống bệnh phẩm.
2.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,5 giờ
2.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Khoa
Vi sinh hoặc khoa xét nghiệm đủ tiêu chuẩn, có máy xét nghiệm nhiễm khuẩn âm
đạo tự động
3. AN TOÀN
Tuân thủ các yêu cầu về
an toàn sinh học cho người thực hiện và môi trường làm việc:
- Nơi thực hiện xử lý
mẫu phải được cách ly với khu vực văn phòng.
- Người thực hiện trong
quá trình làm việc phải được trang bị đầy đủ bảo hộ lao động phù hợp.
- Lau dọn vệ sinh khử
trùng khu vực xử lý mẫu bệnh phẩm bằng hóa chất thích hợp sau khi kết thúc xét
nghiệm.
4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
4.1. Các bước thực hiện
|
Các bước
|
Xét nghiệm dịch âm đạo
|
|
1
|
Nạp và kiểm tra các
loại hóa chất sinh phẩm
|
|
2
|
Chạy Lấy nét (Focus)
|
|
3
|
Chạy QC
|
|
4
|
Chạy Calibration
(Hàng tháng hoặc khi thay bộ hóa chất mới)
|
|
|
Chạy mẫu
khi chưa có kết nối LIS
|
|
1
|
Đặt ống bệnh phẩm vào
khay chuyên dụng và đưa vào hệ thống mở nắp- chuẩn bị mẫu của máy xét nghiệm
dịch âm đạo.
|
|
2
|
Vào Worklist →
Nhập thông tin người bệnh → Chọn Add để lưu
|
|
3
|
Chọn START và
chọn “Chạy mẫu bắt đầu từ số” → OK
|
|
4
|
Xem kết quả: Click
đúp vào Thông tin người bệnh để xem toàn bộ hình ảnh đã được chụp, phân loại
và kết quả hóa sinh.
|
|
5
|
Duyệt kết quả: Worklist
→ Chọn kết quả cần duyệt → Validation (Hoặc Lot Validation nếu
duyệt nhiều kết quả cùng lúc) → Validation as Admin → Valid.
|
|
6
|
In kết quả: Worklist
→ Chọn kết quả cần in → Print (hoặc Lot Print để in nhiều
kết quả)
|
|
|
Chạy mẫu
khi có kết nối LIS
|
|
1
|
Đặt ống bệnh phẩm vào
khay chuyên dụng và đưa vào hệ thống mở nắp- chuẩn bị mẫu của GMD-S600.
|
|
2
|
Chọn START và
chọn “Chạy mẫu bắt đầu từ số” → OK
|
|
3
|
Xem kết quả: Click
đúp vào Thông tin người bệnh để xem toàn bộ hình ảnh đã được chụp, phân loại
và kết quả hóa sinh.
|
|
4
|
Duyệt kết quả: Worklist
→ Chọn kết quả cần duyệt → Validation (Hoặc Lot Validation nếu
duyệt nhiều kết quả cùng lúc) → Validation as Admin → Valid.
|
|
5
|
Worklist → Send
to LIS → Chọn số kết quả muốn lưu trên mạng LIS → Apply
|
|
6
|
In kết quả: Worklist
→Chọn kết quả cần in → Print (hoặc Lot Print để in nhiều
kết quả)
|
|
7
|
Lau dọn vệ sinh khử
trùng khu vực xử lý mẫu bệnh phẩm bằng hóa chất thích hợp sau khi kết thúc
xét nghiệm.
|
4.2. Nhận định kết quả
- Chỉ đọc kết quả khi
QC, chạy lấy nét (Focus), Calibration đạt.
- Đọc kết quả mẫu xét
nghiệm: máy sẽ tự động phân tích và đưa ra kết quả.
+ Kết quả phân tích hóa
sinh của mẫu bệnh phẩm sẽ được thể hiện dưới dạng (+) hoặc (-) hoặc (+/-) hoặc
bằng số (giá trị pH) như sau:
|
Chỉ số
|
Kết quả
|
Diễn giải kết quả
|
|
Neuraminidase
|
+
|
Có vi khuẩn sinh
Neuraminidase
|
|
-
|
Không có vi khuẩn
sinh Neuraminidase
|
|
+/-
|
Có thể có vi khuẩn
sinh Neuraminidase
|
|
Leucocyte esterase
(LE)
|
(+) □ (+++)
|
Có phản ứng viêm tại
âm đạo
|
|
-
|
Không có phản ứng
viêm tại âm đạo
|
|
+/-
|
Không có phản ứng
viêm tại âm đạo
|
|
Hydrogen peroxide (H2O2)
(Theo quy ước của nhà
sản xuất, nếu thiếu H2O2 máy sẽ báo
(+))
|
+
|
Vắng mặt Lactobacillus,
có thể mất cân bằng hệ vi sinh âm đạo.
|
|
-
|
Lactobacillus
chiếm
ưu thế và duy trì cân bằng hệ vi sinh âm đạo.
|
|
+/-
|
Hệ vi sinh âm đạo có
xu hướng mất cân bằng hoặc đang trong giai đoạn phục hồi.
|
|
β-glucuronidase (GUS)
|
+
|
Có các Vi khuẩn hiếu
khí gây viêm âm đạo.
|
|
-
|
Không có các Vi khuẩn
hiếu khí gây viêm âm đạo.
|
|
+/-
|
Có thể có mặt các Vi
khuẩn hiếu khí gây viêm âm đạo.
|
|
N-acetyl
hexosaminidase (NAG)
|
+
|
Có nấm men hoặc Trichononas
|
|
-
|
Không có nấm men hoặc
Trichononas
|
|
+/-
|
Có thể có nấm men
hoặc Trichononas
|
|
Proline
aminopeptidase (PIP)
|
+
|
Có thể nhiễm khuẩn âm
đạo
|
|
-
|
Mẫu dịch bình thường
|
|
+/-
|
Có thể nhiễm khuẩn âm
đạo
|
|
Lactic acid (LA)
(Theo quy ước của nhà
sản xuất, nếu thiếu LA máy sẽ báo (+))
|
+
|
Vắng mặt Lactobacillus,
có thể mất cân bằng hệ vi sinh âm đạo.
|
|
-
|
Lactobacilluschiếm ưu
thế và duy trì cân bằng hệ vi sinh âm đạo.
|
|
+/-
|
Hệ vi sinh âm đạo có
xu hướng mất cân bằng hoặc đang trong giai đoạn phục hồi.
|
|
Oxidase (OX)
|
+
|
Nghi ngờ có lậu cầu,
cần khẳng định bằng xét nghiệm khác.
|
|
-
|
Không nghi ngờ có lậu
cầu.
|
|
+/-
|
Nghi ngờ có lậu cầu,
cần khẳng định bằng xét nghiệm khác.
|
|
pH
|
4.0-4.4
|
pH âm đạo bình
thường.
|
|
>4.4
|
Mất cân bằng hệ vi
sinh âm đạo. Giá trị pH càng cao cho thấy mất cân bằng càng nghiêm trọng.
|
+ Kết quả của mẫu bệnh
phẩm sẽ được thể hiện dưới dạng số (đơn vị /µL) đối với các thông số hình thái
sau:
|
Chỉ số
|
Giá trị bình thường
|
Trường hợp
|
Diễn giải
|
|
Tế bào biểu mô
|
>1110/µL
|
Trong giới hạn
|
- Bình thường.
|
|
Giảm
|
- Người bệnh lớn
tuổi, hoặc trong một số bệnh lý phụ khoa khác.
|
|
Bạch cầu
|
0-1400/µL
|
Trong giới hạn
|
- Bình thường
|
|
Tăng
|
- Tăng trong các
trường hợp viêm âm đạo.
|
|
Hồng cầu
|
0/µL
|
0/µL
|
- Trong mẫu dịch
không có hồng cầu
|
|
Tăng
|
- Có hồng cầu, do
chảy máu âm đạo hoặc do người bệnh trong chu kì kinh nguyệt.
|
|
Clue cell
|
0/µL
|
0/µL
|
- Trong mẫu dịch
không có Clue cell
|
|
Tăng
|
- Có Clue cell trong
mẫu bệnh phẩm, có giá trị cao trong chẩn đoán BV.
|
|
Nấm
|
0/µL
|
0/µL
|
- Trong mẫu dịch
không có nấm
|
|
Tăng
|
- Có Nấm trong mẫu
bệnh phẩm
|
|
Trichomonas
|
0/µL
|
0/µL
|
- Trong mẫu dịch
không có Trichomonas
|
|
Tăng
|
- Có Trichomonas
trong mẫu bệnh phẩm
|
|
Bacillus
|
>13260/µL
|
Trong giới hạn
|
- Bình thường
|
|
Giảm
|
- Thường gặp trong
mất cân bằng hệ vi sinh âm đạo.
|
|
Cầu khuẩn
|
0-52000/µL
|
Trong giới hạn
|
- Bình thường
|
|
Tăng
|
- Thường gặp trong
viêm âm đạo do nhiều nguyên nhân khác nhau.
|
- Phiên giải và báo cáo
kết quả: Các khuyến cáo/kết luận được máy đưa ra dựa trên sự phối hợp giữa kết
quả phân tích hóa sinh và kết quả phân tích hình thái như sau:
+ Suspected vaginal
inflammation: Nghi ngờ viêm âm đạo
+ Suspected bacterial
vaginosis: Nghi ngờ nhiễm khuẩn âm đạo
+Suspected
Mycoticvaginitis: Nghi ngờ viêm âm đạo do Nấm
+ Suspected Trichomonas
vaginitis: Nghi ngờ viêm do Trichomonas
+ Suspected Aerobic
bacterial vaginosis: Nghi ngờ nhiễm khuẩn âm đạo do vi khuẩn hiếu khí
+ Suspected Gonococcal
vaginitis: Nghi ngờ viêm âm đạo do Lậu cầu
+Suspected Vaginal
flora imbalance: Nghi ngờ mất cân bằng hệ vi sinh âm đạo
4.3. Trả kết quả và lưu
trữ hồ sơ.
Trả kết quả theo quy
trình, ghi vào biểu mẫu và lưu hồ sơ xét nghiệm.
5. NHỮNG SAI SÓT VÀ XỬ
TRÍ
5.1. Trước khi thực
hiện kỹ thuật
- Tiến hành lấy và vận
chuyển mẫu theo đúng quy định
5.2. Trong quá trình
thực hiện kỹ thuật
- Không sử dụng hóa
chất, sinh phẩm đã quá hạn sử dụng.
- Thực hiện theo đúng
quy trình kỹ thuật
5.3. Sau khi thực hiện
kỹ thuật
- Đảm bảo nhập, báo
cáo, trả kết quả chính xác, đúng người bệnh.
6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG
- Yêu cầu nội kiểm chất
lượng hàng ngày, khi thay lô hóa chất mới với 2 mức âm và dương.
- Yêu cầu ngoại kiểm/
so sánh liên phòng định kỳ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày
09/01/2023 do Quốc Hội ban hành.
2. Quyết định số 3376/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 30/8/2023 về việc
ban hành “Đề cương quy trình kỹ thuật xét nghiệm”.
3. Quyết định số 26/QĐ - BYT của Bộ Y tế năm 2014 về ban hành
“Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh”.
4. Quyết định số 1539/QĐ-BYT ngày 20/04/2017 của Bộ Y tế về việc
ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng”
5. Thông tư số 23/2024/TT-BYT ngày 18/10/2024 về việc ban
hành Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.
6. Hướng dẫn sử dụng
máy xét nghiệm nhiễm khuẩn âm đạo
131. PHẪU THUẬT SINH THIẾT TỔN THƯƠNG
CHẢY DỊCH NÚM VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy dịch đầu vú đặc
biệt là chảy dịch máu là một trong các dấu hiệu của ung thư vú. Tỷ lệ ung thư
tăng lên khi chảy dịch máu đầu vú kết hợp với sự xuất hiện các khối u bất
thường trong vú. Vì vậy, tất cả các trường hợp chảy dịch máu đầu vú cần khám,
theo dõi kỹ và tiến hành phẫu thuật sinh thiết chẩn đoán.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy dịch núm vú màu
vàng trong kèm viêm giãn tuyến vú điều trị nội khoa không cải thiện.
- Chảy dịch núm vú sẫm
màu hoặc có máu.
- Chảy dịch núm vú kết
hợp có u vú qua thăm khám lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1: Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da theo đường
rạch đã thiết kế
- Bộc lộ ống tuyến chảy
dịch.
- Đi theo ống tuyến vú
chảy dịch đến khi lấy hết tổn thương.
- Làm sinh thiết tức
thì bệnh phẩm nếu có ung thư, PT cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên
tùy theo phân loại giải phẫu bệnh.
- Tiến hành đặt dẫn lưu
(có hoặc không).
- Khâu da phục hồi.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
132. PHẪU THUẬT SINH THIẾT HẠCH NÁCH
1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết hạch nách là
một phẫu thuật được sử dụng làm chẩn đoán lành tính hay ác tính, nguyên phát
hay thứ phát tại hệ thống hạch bạch huyết vùng nách.
2. CHỈ ĐỊNH
Hạch bất thường vùng hố
nách mà chưa xác định dược nguyên phát hay thứ phát
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên chính:
01 bác sĩ
Phẫu thuật viên phụ: 02
bác sĩ
Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 1
- 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da: Đường rạch
vét hạch nách có thể hoặc riêng rẽ
- Phẫu tích tiếp cận
hạch bất thường vùng hố nách, đặc biệt lưu ý những trường hợp hạch to, dính vào
bó mạch nách.
- Ưu tiên lấy trọn vẹn
cấu trúc của hạch tránh nguy cơ chảy máu, các trường hợp không có khả năng lấy
trọn vẹn có thể lấy 1 phần cấu trúc hạch
- Có thể lấy 1 hoặc vài
hạch tùy từng người bệnh
- Rửa hố nách và cầm
máu bằng cách thắt hoặc đốt điện.
- Có thể có hoặc không
đặt dẫn lưu.
- Đóng da.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
133. ĐẶT ĐỊNH VỊ KIM DÂY TỔN THƯƠNG VÚ
DƯỚI HƯỚNG DẪN MRI
1. ĐẠI CƯƠNG
Các tiến bộ trong sàng
lọc và chẩn đoán bệnh ung thư vú giúp ngày càng có nhiều phụ nữ được chẩn đoán
ung thư vú ở giai đoạn sớm, khi các tổn thương chưa phát hiện được bằng thăm
khám lâm sàng.
Sinh thiết kết hợp định
vị tổn thương vú bằng kim dây phục vụ cho mục đích chẩn đoán mô bệnh học. Tổn
thương vú có thể được định vị dựa trên siêu âm, XQ hoặc cộng hưởng từ.
Kỹ thuật gồm hai phần:
thủ thuật định vị tổn thương bằng kim dây dưới hướng dẫn của cộng hưởng từ và
phẫu thuật sinh thiết mở tổn thương vú tiến hành tại phòng mổ.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương u nghi
ngờ trên siêu âm của tuyến vú không xác định được qua thăm khám lâm sàng, khó
hoặc không xác định được trên siêu âm và XQ tuyến vú
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật /thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian
0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
- Đưa kim dây định vị
xuyên qua tổn thương tới phía sau tổn thương 0,5 - 1cm sao cho đầu móc
(hookwire) nằm vượt qua tổn thương
- Chụp lại MRI xác định
đầu kim đúng vị trí tổn thương
- Sau khi xác định vị
trí đầu kim đã chính xác, giữ hoặc hơi đẩy kim dây, sau đó từ từ rút kim dẫn
đường.
- Chụp lại MRI để xác
định đầu móc kim dây đã đúng vị trí
- Cố định kim dây.
Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu sinh tồn
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Lo lắng hốt hoảng
- Giải thích kĩ trước
khi làm thủ thuật
- Động viên, trấn an,
nói chuyện…
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu tại chỗ
Băng ép sau khi kết
thúc kỹ thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’
2. Davey MG, O’Donnell
JPM, Boland MR, et al. Optimal localization strategies for non-palpable breast
cancers -A network meta-analysis of randomized controlled trials. Breast Off
J Eur Soc Mastology. 2022;62:103-113.
3. Kapoor MM, Patel MM,
Scoggins ME. The Wire and Beyond: Recent Advances in Breast Imaging
Preoperative Needle Localization. RadioGraphics. 2019;39(7):1886-1906.
4.
https://jksronline.org/src/sm/jksr-84-345-s001.pdf
134. PHẪU THUẬT ÁP XE VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Là tổn thương ổ mủ ở vú
do nhiễm trùng hoặc do tắc sữa mà không được điều trị sớm, hoặc đã qua 1 đợt
điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH:
Các áp xe đã thành mủ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Khối viêm đỏ chưa thành
mủ.
4. THẬN TRỌNG:
Các trường hợp áp xe vú
do các nguyên nhân như lao vú, ung thư vú... có thể chảy mủ, rò dịch, khó liền
sau khi chích.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
ước tính khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
Xác định khối áp xe,
tìm chỗ da mềm nhất. Tùy theo vị trí của khối áp xe mà có thể rạch da ở vùng
ranh giới quầng vú và tổ chức vú hoặc nếp lằn dưới của bầu vú để có thể bảo đảm
được tính thẩm mỹ của đường rạch. Nếu không thể làm được các đường rạch thẩm mỹ
thì có thể rạch da ngay trên khối áp xe, đường rạch theo đường chéo nan hoa với
tâm là núm vú.
6.2. Bước 2: Sau khi rạch
qua da và tổ chức dưới da đi thẳng vào khối áp xe tránh làm nát các tổ chức
xung quanh gây chảy máu. Dùng panh nhỏ hoặc đầu ngón tay trỏ phá các vách của
khối áp xe thông nhau để mủ chảy ra
6.3. Bước 3: Bơm rửa ổ áp
xe bằng dung dịch oxy già rồi đến dung dịch povidon iodine
6.4. Bước 4: Để da hở,
đặt gạc trong ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra ngoài và cầm máu, rút sau 12 giờ. Tùy
kích thước từng ổ áp xe có thể chèn gạc vuông hoặc gạc mèche với số lượng cụ
thể
7. THEO DÕI
- Người bệnh được dùng
thuốc giảm đau và kháng sinh uống hoặc tiêm trong 5 đến 7 ngày, thuốc chống phù
nề.
- Theo dõi chảy máu tại
vết rạch.
8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu: chảy máu
tại vùng rạch da hoặc trong ổ áp xe, khâu chỗ chảy máu dùng tiếp kháng sinh
- Không thoát mủ: mở thông
lại, dùng kháng sinh tiêm.
135. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN VÚ DO PHYLLODE
1. ĐẠI CƯƠNG
U phyllode vú bao gồm
các khối u xơ biểu mô có đặc tính sinh học khác nhau, từ lành tính tới ác tính
với các đặc điểm của ung thư mô liên kết. Về độ mô học, u phyllode được chia
làm 3 độ: u phyllode lành tính, giáp biên và ác tính.
U phyllode ít gặp (dưới
1% các khối u vú) và hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi hơn phụ nữ trẻ.
Điều trị u phyllode chủ
yếu dựa trên phẫu thuật, xạ trị có vai trò bổ trợ đối với u phyllode giáp biên
và ác tính.
2. CHỈ ĐỊNH
- U phyllode độ I, II
(lành tính, giáp biên): cắt rộng u. Trường hợp u kích thước lớn hoặc tuyến vú
nhỏ, cắt u không đảm bảo được diện cắt sạch và kết quả thẩm mỹ kém: cắt toàn bộ
tuyến vú.
- U phyllode độ III (ác
tính): cắt toàn bộ tuyến vú, kiểm tra hạch nách.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian: 1
- 3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
+ Rạch da
+ Tạo vạt da: Phẫu tích
bóc tách vạt da khỏi tuyến vú bằng dao điện hoặc kéo, để lại vạt da có độ dày
7-8 mm
+ Cắt tuyến vú: Mô vú
được tách khỏi bao cơ ngực từ phía trên trong đến dưới ngoài. Cân cơ răng trước
ở phía bên và bao cơ thẳng ở dưới giữ nguyên vẹn.
+ Kiểm tra hạch nách:
Vào nách kiểm tra, lấy hạch nếu nghi ngờ.
+ Rửa vết mổ, cầm máu
bằng cách thắt hoặc đốt điện.
+ Đặt một sonde dẫn lưu
tại vị trí thấp hơn vạt da dưới và trên đường nách trước.
+ Đóng da 2 lớp.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt da, thiểu
dưỡng
- Đánh giá tình trạng
nuôi dưỡng các vạt da
- Do phẫu tích
quá mỏng hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng. Không băng ép trong các trường
hợp có dấu hiệu thiểu dưỡng vạt da
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Chăm sóc dẫn lưu, rút
dẫn lưu khi dịch tiết còn dưới 30 ml
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Ashley Simpson et
al. Diagnosis and management of phyllodes tumors of the breast, Annals of
Breast surgery. 2021(5)
136. PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN VÚ VÉT
HẠCH NÁCH TRIỆT CĂN BIẾN ĐỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt tuyến vú
kèm vét hạch nách triệt căn biến đổi là một phương pháp điều trị tại chỗ, kiểm
soát đối với những người bệnh ung thư vú. Phẫu thuật cắt tuyến vú là phương
pháp đầu tiên, cổ điển trong lịch sử điều trị ung thư vú. Ngày nay, với những
tiến bộ trong điều trị ung thư, phẫu thuật cắt tuyến vú, vét hạch nách vẫn đóng
một vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vú.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư vú giai đoạn
0, I, II (u < 3 cm) với những người người bệnh có chống chỉ định với điều
trị bảo tồn
- Ung thư vú giai đoạn
II, IIIA, IIIB.
- Ung thư vú giai đoạn
IIIB, IV sau điều trị tân hỗ trợ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 1
- 3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da: Lựa chọn
đường rạch da tùy thuộc vào vị trí của u nguyên phát và có hay không dự kiến
tạo hình vú ngay. Đường rạch bao gồm cả vết mổ lấy u cũ khi làm sinh thiết hoặc
vị trí chọc hút tế bào cùng với núm vú. Thông thường một đường rạch da hình múi
cam nằm ngang bao quanh chu vi vú sẽ đưa lại kết quả tốt nhất về mặt thẩm mỹ.
- Tạo vạt da: độ dày
của vạt da thay đổi tùy theo từng người bệnh, phụ thuộc vào thể trạng cơ thể,
và thường để lại độ dày vạt da trung bình 7- 8 mm. Vạt da được tách theo giới
hạn: trên là xương đòn, ngoài là bờ trước cơ lung rộng, trong là đường cạnh ức,
dưới là bao cơ thẳng.
- Cắt tuyến vú: Mô vú
được tách khỏi bao cơ ngực từ phía trên trong đến dưới ngoài. Cân cơ răng trước
ở phía bên và bao cơ thẳng ở dưới cần giữ nguyên vẹn.
- Nạo vét hạch nách:
Hạch nách được vét cùng khối với nhu mô vú theo hướng từ trong ra ngoài, từ
trên xuống dưới.Vét hạch nách chặng I, II, kiểm tra hạch chặng III. Giới hạn
vét phía trên là tĩnh mạch nách, phía trong là cơ ngực, phía dưới là cơ rộng
trước, phía ngoài là bờ trước cơ lưng rộng. Bảo tồn các nhánh thần kinh, mạch
máu của nách.
- Rửa vết mổ, cầm máu
bằng cách thắt hoặc đốt điện.
- Tại diện cắt vú đặt
một sonde dẫn lưu tại vị trí thấp hơn vạt da dưới và trên đường nách trước.
- Đóng da 2 lớp.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt da, thiểu
dưỡng
- Đánh giá tình trạng
nuôi dưỡng các vạt da
- Do phẫu tích
quá mỏng hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng. Không băng ép trong các trường
hợp có dấu hiệu thiểu dưỡng vạt da
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Chăm sóc dẫn lưu, rút
dẫn lưu khi dịch tiết còn dưới 30 ml
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Alvin M Cotlar,
Joseph J Dubose, D Michael Rose (2003), "History of Surgery for Breast
Cancer: Radical to the Sublime", Current Surgery, 60 (3), pp.
329-337.
3. Edward F. Scanlon,
Joseph A. Caprini (1975), "Modified radical mastectomy", Cancer,
35, pp. 710- 713.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
137. PHẪU THUẬT BẢO TỒN UNG THƯ VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Với sự phát triển của
các chương trình sàng lọc và các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư vú, ngày
càng có nhiều người bệnh ung thư vú được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.
Phẫu thuật kinh điển
cắt tuyến vú triệt căn kết hợp vét hạch nách để lại nhiều biến chứng và tổn
thương tâm lý cho người bệnh, trong khi phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ bổ trợ đã
được chứng minh là tương đương với phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú về mặt sống
thêm.
Ngày nay, phẫu thuật
bảo tồn trong điều trị ung thư vú đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn được
thực hiện thường quy trên thế giới cũng như tại Việt Nam.
2. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh nữ
được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim
chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.
- Kích thước u ≤ 3 cm
- Một ổ hoặc nhiều hơn
1 ổ nhưng tập trung tại 1 phần tư tuyến vú
- Canxi hóa khu trú
trên phim chụp vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chống chỉ định tuyệt
đối
- Có nhiều u (đa ổ) ở
các phần tư khác nhau hoặc không thể lấy hết qua một đường mổ.
- Canxi hóa lan tỏa
trên phim chụp vú
- Có tiền sử chiếu xạ
vào vùng vú
- Có thai
2. Chống chỉ định tương
đối
- U vú lớn trên tuyến
vú nhỏ
- Có tiền sử bệnh
collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
Ước tính thời gian 1 -
3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Thì 1: vét hạch nách
+ Rạch da theo nếp lằn
nách hoặc theo đường rạch kết hợp cắt rộng u
+ Vào hố nách vét hạch
bảo tồn thần kinh, mạch máu
+ Vét hết hạch chặng
1,2 và kiểm tra hạch chặng 3
+ Cầm máu kỹ, đặt dẫn
lưu, khâu da.
- Thì 2: Lấy rộng u
+ Rạch da tuỳ theo
thiết kế
+ Lấy rộng u bao gồm
da, u tổ chức quanh u đến tận cân cơ ngực lớn
+ Lấy các diện cắt
trên, dưới, trong, ngoài, đáy làm sinh thiết
+ Đặt clip vào giường
u, cầm máu
+ Đặt dẫn lưu, khâu da
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
+ Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Clough KB, Ihrai T,
Oden S, Kaufman G, Massey E, Nos C. Oncoplastic surgery for breast cancer based
on tumour location and a quadrant-per-quadrant atlas. The British journal of
surgery. Oct 2012;99(10): 1389-95. doi: 10.1002/bjs.8877
4. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
138. PHẪU THUẬT SINH THIẾT HẠCH CỬA
TRONG UNG THƯ VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Với sự phát triển của
các chương trình sàng lọc và các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư vú, ngày càng
có nhiều người bệnh ung thư vú được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Phẫu thuật kinh
điển cắt tuyến vú triệt căn kết hợp vét hạch nách để lại nhiều biến chứng như
rối loạn cảm giác, phù bạch huyết.
Sinh thiết hạch cửa
cũng góp phần không nhỏ trong việc nâng cao chất lượng sống cho người bệnh qua
việc giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng so với việc vét hạch nách triệt để. Sinh
thiết hạch cửa ngày càng trở nên phổ biến, được áp dụng rộng rãi cho những người
bệnh ung thư vú giai đoạn sớm, không sờ thấy hạch nách trên lâm sàng và trở
thành thường quy, thay thế cho vét hạch kinh điển.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán ung thư vú trước mổ bằng bộ ba kinh điển hoặc có kết quả giải phẫu bệnh
khẳng định là ung thư vú qua sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở, không phát hiện
hạch nách trên lâm sàng hoặc không đủ cơ sở khẳng định có di căn hạch nách trước
phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp di căn
hạch nách rõ qua thăm khám lâm sàng trước mổ
- Ung thư vú tiến triển
tại chỗ cần phải điều trị tân bổ trợ
- Người bệnh có tiền sử
dị ứng với chất chỉ thị
- Những người bệnh đã
có tiền sử phẫu thuật vùng nách hay cánh tay.
4. TRẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc hiện hình hạch cửa (ICG,
Xanh methylen, T…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch, hệ thống phát hiện hạch cửa (Dàn nội soi tích hợp ICG hoặc hệ
thống camera cầm tay hoặc đầu dò gamma probe…)
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính thời gian 1
- 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
a) Trường hợp sử dụng
chất huỳnh quang ICG (Indocyanine Green):
Bước 1: Tiêm chất chỉ
thị:
Tiêm 1 - 2 ml dung dịch
ICG (nồng độ thường dùng 1,25 mg/ml hoặc 2,5 mg/ml) vào dưới da hoặc trong da
tại 4 vị trí quanh quầng vú hoặc quanh khối u.
Xoa bóp nhẹ nhàng vùng
tiêm trong khoảng 3 - 5 phút để kích thích dẫn lưu bạch huyết.
Bước 2: Rạch da:
Với các trường hợp phẫu
thuật bảo tồn, đường rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm.
Với các trường hợp cắt
toàn bộ tuyến vú, rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài 3 - 3,5
cm, tính toán vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao trọn
đường rạch này.
Dưới đây là các bước
tiếp theo trong quy trình sinh thiết hạch gác cửa bằng chất chỉ thị huỳnh quang
ICG (Indocyanine Green) trong phẫu thuật ung thư vú, tiếp nối ngay sau bước
rạch da:
Bước 3: Dò tìm hạch gác
cửa:
- Tắt hoặc giảm bớt ánh
sáng của đèn mổ để tối ưu hóa việc quan sát tín hiệu huỳnh quang.
- Sử dụng dàn nội soi
tích hợp ICG hoặc hệ thống camera cầm tay chiếu vào vùng vết mổ ở hố nách.
- Quan sát trên màn
hình nội soi/màn hình chuyên dụng để xác định đường đi của các mạch bạch huyết
phát sáng (có màu xanh lục hoặc trắng tùy hệ thống máy) dẫn từ vú đến nách.
- Định vị hạch gác cửa:
Là hạch (hoặc cụm hạch) đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ vú và phát sáng rõ
nhất trên màn hình.
Bước 4: Phẫu tích và
bóc tách hạch gác cửa:
- Tiến hành bóc tách
các lớp mô mỡ hố nách, theo đường đi của ống bạch huyết phát sáng đã được định
vị.
- Bộc lộ và tiến hành
kẹp, cắt, bóc tách lấy bỏ hạch gác cửa.
- Gửi giải phẫu bệnh
Bước 5: Khâu phục hồi
theo các lớp giải phẫu.
b) Trường hợp chỉ sử
dụng ĐVPX hiện hình hạch cửa:
Bước 1: Tiêm đồng vị
phóng xạ:
- Thời điểm tiêm: Trước
khi phẫu thuật từ 2 - 24 giờ (tùy theo lịch mổ và loại keo sử dụng).
- Vị trí tiêm: Thường
tiêm dưới da hoặc dưới quầng vú (vùng này có mạng lưới bạch huyết phong phú dẫn
lưu trực tiếp về nách). Đôi khi tiêm quanh khối u nếu khối u nằm sâu.
- Kỹ thuật: Tiêm chậm,
sau đó có thể massage nhẹ nhàng vùng tiêm trong vài phút để thuốc di chuyển vào
mạch bạch huyết nhanh hơn.
Bước 2: Xác định vị trí
hạch cửa bằng đầu dò gamma probe
Bước 3: Rạch da
Với các trường hợp phẫu
thuật bảo tồn, đường rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường
hợp cắt toàn bộ tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài 3 -
3,5 cm, tính toán vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao
trọn đường rạch này.
Bước 4: Tìm hạch cửa
- Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
- Nhẹ nhàng tách tổ
chức mỡ, dựa vào đầu dò gamma probe để phát hiện các hạch cửa là hạch tăng hoạt
tính phát xạ.
- Lấy bỏ các hạch nhuộm
xanh bằng dao điện, sau đó kiểm tra lại hố nách bằng đầu dò để xác định hết
hạch cửa. Các trường hợp không phát hiện hạch cửa cần vét hạch.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm hạch
tức thì hoặc thường qui, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét hạch nách
hay không.
Bước 5: Khâu phục hồi
theo các lớp giải phẫu.
c) Trường hợp chỉ sử
dụng chất nhuộm màu:
Bước 1: Tiêm 3-5 ml
xanh methylen vào 4 vị trí dưới da trong, ngoài, trên dưới. Quanh quầng vú có
thể tiêm phối hợp phần da trên u. Xoa bóp nhẹ vị trí tiêm trong 5 phút.
Bước 2: Với các trường
hợp bảo tồn rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường hợp cắt
toàn bộ tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài 3 - 3,5 cm,
tính toán vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao trọn đường
rạch này.
Bước 3: Sinh thiết hạch
cửa
- Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
- Nhẹ nhàng tách tổ chức
mỡ để phát hiện (các) đường bạch huyết đã bắt màu xanh, lần theo chúng để đến
(các) hạch đã bắt màu thuốc nhuộm xanh. Trong quá trình làm, nên lưu ý cầm máu
tốt để tránh làm cản trở tầm nhìn.
- Lấy bỏ các hạch nhuộm
xanh bằng dao điện, với kẹp phẫu tích không mấu kẹp chặt phía đầu vào để tránh
làm loang thuốc nhuộm ra trường mổ. Nên lấy bỏ cả các hạch to chắc nếu có ở
xung quanh.
- Các trường hợp không
phát hiện hạch cửa cần vét hạch nách.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm đánh
giá hạch tức thì hoặc thường quy, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét
hạch nách hay không.
Bước 4: Khâu phục hồi
theo các lớp giải phẫu.
d) Trường hợp kết hợp
cả chất chỉ thị màu và ĐVPX
- Xác định vị trí hạch
cửa bằng đầu dò gamma probe
- Tiêm 3-5 ml xanh
methylen vào 4 vị trí dưới da trong, ngoài, trên, dưới. Quanh quầng vú có thể
tiêm phối hợp phần da trên u. Xoa bóp nhẹ vị trí tiêm trong 5 phút.
- Rạch da
Với các trường hợp phẫu
thuật bảo tồn, đường rạch da dài 3 cm dưới nếp lằn nách 2 cm, với các trường
hợp cắt toàn bộ tuyến vú rạch da dọc đến bờ ngoài cơ ngực lớn với chiều dài 3 -
3,5 cm, tính toán vị trí đường rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao
trọn đường rạch này.
- Tìm hạch cửa
+ Phẫu tích qua lớp mỡ
dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
+ Nhẹ nhàng tách tổ
chức mỡ để phát hiện (các) đường bạch huyết đã bắt màu xanh, lần theo chúng để
đến (các) hạch đã bắt màu thuốc nhuộm xanh, kết hợp đầu dò gamma probe để phát
hiện các hạch cửa, là các hạch bắt màu xanh hoặc tăng hoạt tính phát xạ.
+ Lấy bỏ các hạch cửa
bằng dao điện, sau đó kiểm tra lại hố nách bằng đầu dò để xác định hết hạch
cửa. Các trường hợp không phát hiện hạch cửa cần vét hạch.
- Cầm máu kỹ và rửa
sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Gửi xét nghiệm hạch
tức thì hoặc thường quy, tùy tình trạng hạch cửa mà quyết định vét hạch nách
hay không.
- Khâu phục hồi và khâu
da.
6.2. Kết thúc phẫu
thuật
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau phẫu thuật
- Ghi chép hồ sơ, hoàn
thiện bệnh án.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp nhận.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. V, Basile F. Breast
cancer and sentinel lymph node micrometastases: indications for lymphadenectomy
and literature review.
3. Bernet Vegué L, Cano
Muđoz R, Piđero Madrona A. Breast cancer sentinel lymph node and axillary
lymphadenectomy: new tools for new challenges. Expert Rev Mol Diagn. 2012
Mar;12(2):147-58. doi: 10.1586/erm.11.96.
4. Noguchi M, Tsugawa
K, Bando E, Kawahara F, Miwa K, Yokoyama K, Nakajima K, Tonami N. Sentinel
lymphadenectomy in breast cancer: identification of sentinel lymph node and
detection of metastases. Breast Cancer Res Treat. 1999 Jan;53(2):97-104. doi:
10.1023/a:1006118827167.
5. Hennequin C,
Guillerm S, Quéro L. The sentinel lymph node of breast cancer and the radiation
oncologist. Cancer Radiother. 2018 Oct;22(6-7):473-477. doi:
10.1016/j.canrad.2018.06.012.
139. PHẪU THUẬT TÁI TẠO TUYẾN VÚ SAU CẮT
BỎ TOÀN BỘ TUYẾN VÚ DO UNG THƯ BẰNG VẠT CƠ THẲNG BỤNG MỘT BÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hoá chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên, việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
Vạt cơ thẳng bụng
(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous - TRAM) bao gồm:
- Cơ thẳng bụng đóng
vai trò là cuống của vạt, nguồn cấp máu cho cơ thẳng bụng chính là nguồn nuôi
vạt
- Phân da và mỡ ở bụng
dưới nằm theo hướng ngang bụng là chất liệu chính của vạt sử dụng để tạo hình
Vạt TRAM trong tạo hình
tuyến vú sau phẫu thuật ung thư vú có một số đặc điểm sau:
- Có nguồn mô lớn, nên
có thể thích ứng với nhiều nhu cầu tạo hình khác nhau về kích cỡ của tuyến vú
- Loại bỏ một phần mô
lớn ở vùng bụng dưới nên còn có thể giúp tạo hình thu gọn bụng
- Có thể sử dụng vạt
TRAM cùng bên hoặc khác bên
Cần lưu ý biến chứng sổ
bụng sau phẫu thuật vì việc lấy cơ thẳng bụng gây ra điểm yếu đáng kể với thành
bụng
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho người
bệnh có vú to hoặc trung bình
- Đủ mô vùng bụng dưới
- Đã sử dụng phương
pháp khác không thành công
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Béo phì
- Tuyến vú bé
- Có các phẫu thuật
trước đó tại vùng bụng
- Hút thuốc
- Không chịu được phẫu
thuật nặng nề
- Có chỉ định xạ trị
sau đó. Nên thận trọng với BN đã xạ trị (cân nhắc sử dụng vạt 2 cuống)
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Người bệnh béo phì,
hút thuốc lá
- Người bệnh có bệnh lý
mạn tính nặng nề: tim mạch, hô hấp…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính 2 - 4 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
phẫu thuật:
Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Rạch da:
+ Đường rạch dưới: 2cm
trên mu, đi qua gai chậu trước trên
+ Đường rạch trên: Ngay
trên giới hạn trên của rốn
+ Hai đường gặp nhau ở
vị trí tương ứng trên đường nách trước
- Lưu ý khi phẫu tích
đường hầm:
+ Không nên rộng quá
+ Không nên lấn quá về
phía trong
+ Tính toán cuống vừa
đủ để giấu vào nếp lằn vú
+ Độ rộng trung bình:
đút lọt 4 ngón tay
+ Cầm máu kỹ khi kết
thúc
- Phẫu tích vạt trên:
+ Đi chếch lên trên để
lấy được nhiều mô mỡ và giữ được các mạch xuyên
+ Ở đường giữa chỉ đi
đến mũi ức
+ Sang bên lên qua bờ
sườn khoảng 2cm
- Phẫu tích vạt dưới:
phẫu tích thẳng xuống đến khi gặp cân
- Rạch vòng tròn quanh
rốn
- Nâng vạt:
+ Bên có cuống: phẫu
tích từ ngoài vào đến khi gặp các mạch xiên ở bờ ngoài cơ thẳng bụng
+ Bên đối diện: phẫu
tích đến đường giữa
+ Phẫu tích thành bụng
phía trên cân lên phía trên, đến bờ sườn
+ Nên để lại 1-2cm phần
trước bên của cân cơ thẳng bụng
+ Rạch xuống phía dưới
đường cung khoảng 3 cm. Tại đây bộc lộ và bảo tồn mạch thượng vị dưới. Cắt
ngang cơ thẳng bụng cùng với cân trước tại đây. Phẫu tích bó mạch thượng vị sâu
dưới và buộc sát gốc.
+ Đánh dấu rốn và bao
bọc rốn bởi tổ chức mỡ dưới da.
+ Rạch bao cơ thẳng
bụng
+ Phẫu tích lên quá bờ
sườn
+ Bộc lộ và bảo tồn bó
mạch thượng vị trên với cuống khoảng 5 cm
+ Cắt nhánh TK liên
sườn cao nhất (để cơ bị teo nhỏ sau này). TK này tìm ở phía dưới bờ sườn.
+ Loại bỏ vùng IV. Đánh
giá thể tích
+ Quay vạt 90-180 độ để
đưa tới vị trí nhận. Lưu ý không để căng hay xoắn cuống mạch
- Chọn cuống: có thể
cùng bên hoặc đối bên
+ Cùng bên: có ưu điểm
thêm nhiều mô, không bị cục ở vùng thượng vị
+ Đối bên: áp dụng khi
vú sa trễ
+ Không nên cố bảo tồn
cơ và cân bụng vì có thể ảnh hưởng đến tưới máu vạt
- Đóng bụng
+ Khâu đường cung vào
đầu cắt của cân cơ thẳng bụng phía dưới bằng chỉ không tiêu 2/0 (Mersilene) mũi
rời
+ Sử dụng mesh
polypropylene (Marlex mesh) loại này chịu đựng tốt, không tiêu, giá rẻ.
+ Gấp nếp 1cm, khâu bờ
ngoài bằng Mersilene 2/0 mũi rời chữ X. Cần lấy đủ cả cân cơ chéo ngoài và
trong
+ Bờ bên đối diện của
tấm mesh được khâu vào giữa cân cơ thẳng bụng bên kia sau khi kéo thành bụng
với mức độ căng vừa phải
+ Ở phần giữa của tấm
mesh: khâu cố định bờ trong của cân cơ thẳng bụng vào tâm mesh bằng các mũi chỉ
chữ X rời. Hai đầu có thể khâu vắt.
+ Cắt miếng nhỏ hình
elip của miếng mesh phía trên rốn để lôi rốn lên.
+ Cầm máu
+ Đặt 2 dẫn lưu hướng
ra 2 bên không để tiếp xúc trực tiếp với mesh
+ Đóng 2 lớp thành bụng
để mesh không tiếp xúc với bên ngoài
+ Lựa chọn vị trí rốn
thích hợp, sử dụng đường rạch u ngược để đưa rốn ra ngoài da. Khâu rốn bằng chỉ
Vicryl 2/0 và chỉ nylon khâu ngoài da.
+ Khâu dồn và loại bớt
mỡ vạt trên để tránh tai chó
- Tạo bầu vú
+ Quay vạt 90 - 180 độ
để vùng 3 hướng xuống dưới hoặc ra ngoài. Lưu ý không để cuống vạt bị vặn xoắn
hay căng
+ Loại bỏ vùng 4
+ Vùng 2: da được loại
bỏ biểu bì và khâu treo cố định vào thành ngực. Cần ước tính lượng mô cần loại
bỏ bằng cách so sánh với tuyến vú bên đối diện (thể tích, các mốc giải phẫu)
trước mổ với người bệnh ở tư thế đứng.
+ Gấp phần dưới và
trong của vạt tạo bầu vú và khôi phục độ sa trễ.
- Kinh nghiệm: đưa vùng
da I về trung tâm, hạn chế sử dụng mô ở vùng II. Với các người bệnh đã xạ trị,
cực dưới và trên có thể căng, khi đó có thể phải sử dụng tạo hình chữ Z để đóng
da nhằm tạo hình tốt hơn cho bầu vú.
6.2. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật: Chảy máu, tổn thương cuống mạch, tổn thương
bỏng da do dao điện
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật:
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
Không đạt hiệu quả thẩm
mỹ
Nếu cần, có thể phải
tiến hành phẫu thuật để chỉnh sửa tiếp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. Kim EK, Eom JS,
Hwang CH, Ahn SH, Son BH, Lee TJ. Immediate transverse rectus abdominis
musculocutaneous (TRAM) flap breast reconstruction in underweight Asian
patients. Breast Cancer. 2014;21(6):693-697.
doi:10.1007/s12282-013-0443-9
140. PHẪU THUẬT TÁI TẠO TUYẾN VÚ SAU CẮT
BỎ TOÀN BỘ TUYẾN VÚ DO UNG THƯ BẰNG VẠT MÔNG CÓ SỬ DỤNG VI PHẪU
1. ĐẠI CƯƠNG
Với những tiến bộ hiện
nay trong điều trị phẫu thuật, tia xạ và hoá chất, người bệnh ung thư vú có tỷ
lệ chữa khỏi lên đến 75% tính chung cho tất cả các giai đoạn. Tuy nhiên, việc
cắt bỏ tuyến vú đã để lại rất nhiều vấn đề về tâm lý và xã hội cho người phụ nữ
khi trở về với cuộc sống hằng ngày. Ngày càng có nhiều người bệnh ung thư vú có
nhu cầu tái tạo lại tuyến vú sau phẫu thuật cắt bỏ. Gần đây với sự ra đời của
các kỹ thuật tạo hình ung thư (oncoplasty) mới, đã giúp giải quyết cơ bản vấn
đề này, đem lại chất lượng sống cho người bệnh.
Vạt nhánh xuyên động
mạch mông bao gồm vạt mông trên SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator flaps)
và vạt mông dưới (Inferior Gluteal Artery Perforator flaps) là vạt sử dụng mô
da mỡ từ mông để tạo hình vú.
- Cuống mạch nuôi là bó
mạch mông
- Phần da và mỡ ở vùng
mông là chất liệu chính của vạt sử dụng để tạo hình
Vạt mông trong tạo hình
tuyến vú sau phẫu thuật ung thư vú có một số đặc điểm sau:
- Có nguồn mô vừa phải,
nên có thể thích ứng với nhiều nhu cầu tạo hình khác nhau về kích cỡ của tuyến
vú
- Loại bỏ một phần mô
lớn ở vùng mông giúp mông săn chắc
- Có mật độ khá tương
đồng với tuyến vú
- Chỉ định cho người đã
can thiệp da vùng bụng không thể tạo hình bằng vạt bụng cũng như các phương
pháp khác.
- Có nhiều khó khăn do
phải thực hiện kỹ thuật khâu nối vi phẫu
2. CHỈ ĐỊNH
- Tạo hình cho BN có vú
trung bình
- Đủ mô vùng cho vạt:
vùng mông.
- Đã sử dụng PP khác
không thành công
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Béo phì
- Tuyến vú bé
- Hút thuốc
- Không chịu được phẫu
thuật nặng nề
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Có bệnh lý mạn tính
nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện
- Ước tính 2 - 4 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
phẫu thuật: Phòng phẫu thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành kĩ thuật
* Thì 1: cắt toàn bộ
tuyến vú + vét hạch và chuẩn bị nơi nhận vạt
- Rạch da: theo phương
pháp pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp có thể cắt tuyến vú tiết kiệm da
hoặc cắt tuyến vú bảo tồn núm hoặc cắt tuyến vú triệt căn biến đổi
- Cắt toàn bộ tuyến vú
- Vét hạch hoặc sinh
thiết hạch cửa
- Cắt sụn sườn 4 bộc lộ
mạch nhận vú trong
- Hoặc phẫu tích mạch
nhận ngực lưng
* Thì 2: Phẫu tích lấy
vạt mông
- Che phủ vùng phẫu
thuật vú
- Chuyển tư thế nằm sấp
- Rạch da phẫu tích vạt
mông.
- Đặt dẫn lư khâu da
vùng mông
* Thì 3: Tạo hình vú
bằng vạt mông
- Chuyển tư thế người
bệnh nằm ngửa 2 tay dang
- Nối mạch vi phẫu
- Mạch nhận là mạch vú
trong hoặc ngực lưng
- Kiểm tra mạch sau nối
- Tạo bầu vú
+ Bình chỉnh để tạo bầu
vú như ý
+ Loại bỏ tưới máu kém
nếu cần
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau thực
hiện kỹ thuật
Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Băng ép sau khi kết
thúc phẫu thuật
Nhiễm trùng vết mổ
- Kháng sinh 7 - 10
ngày
- Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
Hoại tử vạt
- Theo dõi vạt da sát
sao, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu sau mổ
- Đắp gạc tẩm huyết
thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.
Đọng dịch
- Thường ở vị trí thành
ngực hay hố nách
- Nếu cần thiết vẫn
phải lưu ống dẫn lưu
- Tập các bài tập tay
tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu tới sau phẫu thuật 4 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Fitoussi A.
Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2017:10.
3. Elizabeth, Gregory. Aesthetic
and Reconstructive Surgery of the Breast.
4. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
141. TẠO HÌNH PHỨC HỢP QUẦNG, NÚM VÚ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật tạo hình lại
quầng núm vú sẽ là bước cuối cùng trong quá trình tạo hình lại vú của người
bệnh ung thư vú đã điều trị triệt căn mà không có chỉ định phẫu thuật bảo tồn
hoặc cắt ung thư vú tiết kiệm da bảo tồn quầng núm (nipple sparing mastectomy).
Việc tạo hình lại quầng
núm vú sẽ góp phần cải thiện mức độ hài lòng và chất lượng sống sau điều trị
ung thư vú.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chỉ
định đã được tạo hình thì 1 bằng túi độn hoặc vạt, phải cắt bỏ toàn bộ quầng
núm vú.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê, gây mê…
- Làm nặng thêm các
bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Có bệnh lý mạn tính
nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2 Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành phẫu
thuật
- Phẫu thuật
+ Rạch da như thiết kế,
tùy vào vị trí cho vạt: tại chỗ hoặc quầng núm vú đối bên
+ Tạo hình lại núm: vạt
tại chỗ hoặc ghép núm vú đối bên
+ Tạo hình lại quầng:
Xăm quầng đồng màu với bên lành hoặc ghép da quầng núm bên lành.
+ Cầm máu
+ Khâu tạo hình lại
quầng núm vú
+ Đóng da
6.2. Kết thúc quy trình
+ Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
+ Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
+ Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong mổ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Hoại tử quầng núm vú
- Chảy máu sau mổ
Mở lại vết mổ và cầm
máu lại
- Nhiễm trùng vết mổ
Kháng sinh 7 - 10 ngày
Chăm sóc vết mổ, thay
băng hàng ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Florian Fitzal,
Peter Schrenk. Oncoplastic Breast Surgery: A Guide to Clinical Practice. 2010.
3. U Veronesi, Atlas of
Breast surgery, 2015.
142. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BUỒNG TRỨNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt
buồng trứng là một phương pháp điều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ buồng trứng qua
nội soi ổ bụng.
Hiện nay, nội soi đang
dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt, bóc u buồng trứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- U buồng trứng ở người
bệnh đã mãn kinh
- U nhầy buồng trứng
- Xoắn phần phụ có biến
chứng hoại tử
- Ung thư vú có chỉ
định cắt buồng trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ
THẬN TRỌNG
3.1. CCĐ tuyệt đối:
- Các bệnh nội khoa và
các trường hợp có chống chỉ định mổ nội soi.
- Khối u BT quá to.
- Khối u dính nhiều,
phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Ung thư buồng trứng.
3.2. CCĐ tương đối:
- Người bệnh đang trong
chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
- Đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG:
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, Khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Chọc Trocar
và bơm CO2
- Có thể chọc trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12 mmHg)
- Trong một số trường
hợp có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng
khi chọc trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc trocar đèn soi
(trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Thì 2: Kiểm tra
buồng trứng, vòi TC, TC và các tạng xung quanh
- Quan sát tử cung, hai
phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
- Đánh giá khối u buồng
trứng: kích thước, số lượng, vị trí, mặt ngoài của khối u buồng trứng, đánh giá
mức độ dính vào các tạng xung quanh.
- Quan sát kỹ buồng
trứng đối diện.
- Nếu dính thì phải gỡ
dính,trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
- Hội chẩn chuyên khoa
Giải phẫu bệnh và chuyên khoa Ung thư phụ khoa trong trường hợp nghi ngờ là u
nhầy BT hoặc ung thư buồng trứng.
- Nếu dính nhiều tiên
lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang mổ mở
6.3. Thì 3: Cắt phần
phụ.
- Dùng dao 2 cực cặp và
đốt cuống mạch và dây chằng: bao gồm cuống thắt lưng - buồng trứng, bờ trên dây
chằng rộng dọc theo phần phụ, dây chằng tử cung - buồng trứng và gốc vòi tử
cung.
- Dùng kéo hoặc dao một
cực cắt cuống dây chằng thắt lưng buồng trứng và dây chằng rộng.
Chú ý:
- Nếu khối u to, có thể
chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên.
- Kiểm tra buồng trứng
bên đối diện.
- Trong trường hợp có
chỉ định cắt hai phần phụ thì cắt phần phụ còn lại theo cách tương tự như mô tả
ở trên.
- Nếu nghi ngờ khối u
là ung thư buồng trứng thì cần hội chẩn chuyên khoa Ung thư phụ khoa, Giải phẫu
bệnh và xử trí theo tổn thương.
- Sinh thiết buồng
trứng bên đối diện trong trường hợp hội chẩn GPBL là ung thư buồng trứng ở
người bệnh trẻ tuổi, chưa có con.
6.4. Thì 4: Lấy bệnh
phẩm
- Lấy bệnh phẩm qua túi
và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
6.5. Thì 5: Kiểm tra,
cầm máu và tháo CO2
- Rửa lại ổ bụng vùng
tiểu khung, xem dịch nước rửa trong, kiểm tra diện bóc nang xem có chảy máu
không, nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Tháo CO2,
rút 2 trocar ở hố chậu trước, trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
- Khâu da.
7. THEO DÕI
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết chọc
trocar; chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Cắt chỉ sau mổ 1 - 2
ngày
- Nếu ổn định ra viện
sau mổ 48 giờ
8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch...phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
- Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp,
liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ, Quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 120 - 122.
143. PHẪU THUẬT NỘI SOI BẰNG ROBOT ĐIỀU
TRỊ CÁC BỆNH LÝ PHỤ KHOA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật nội soi có
Robot hỗ trợ là kỹ thuật tiên tiến, mang lại tối đa các ưu điểm của phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu cho người bệnh.
- Kỹ thuật này được ứng
dụng rộng rãi và hiệu quả trong điều trị nhiều bệnh lý phụ khoa, bao gồm cả các
khối u lành tính và ung thư phụ khoa ác tính.
- Hệ thống Robot giúp
tiếp cận dễ dàng hơn ở các khoang hẹp (như vùng chậu, không gian sau phúc mạc),
khắc phục được những hạn chế của nội soi truyền thống trên người bệnh béo phì
hoặc ổ bụng dính nhiều.
- Tích hợp các công
nghệ chẩn đoán hình ảnh nội soi hiện đại với chất chỉ thị ICG giúp hiện hình
hạch cửa và hệ bạch huyết rõ ràng, tối ưu hóa quá trình bóc tách và vét hạch.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Nhóm bệnh lý phụ
khoa lành tính:
- Tử cung: U xơ tử cung
(dưới thanh mạc, trong cơ), polyp tử cung, lạc nội mạc tử cung, quá sản nội mạc
tử cung không điển hình, hoặc sa sinh dục có chỉ định bóc u hoặc cắt tử cung
(bán phần/toàn bộ).
- Phần phụ: U buồng
trứng, nang cạnh vòi tử cung, viêm giãn vòi trứng, ứ mủ buồng trứng có chỉ định
bóc nang hoặc cắt phần phụ.
2.2. Nhóm bệnh lý ung
thư phụ khoa:
- Ung thư cổ tử cung:
Giai đoạn tại chỗ hoặc giai đoạn sớm (IA, IB, IIA), có chỉ định cắt tử cung
(toàn bộ, triệt căn, hoặc triệt căn cải biên), sinh thiết hạch cửa, hoặc vét
hạch chậu/chủ bụng. Chỉ định vét hạch chẩn đoán cho giai đoạn muộn hơn (IIB - IIIB)
để xét mở rộng trường xạ trị. Các trường hợp đã xạ trị tiền phẫu hoặc cần cắt
lại mỏm cụt âm đạo, cắt paramètre.
- Ung thư nội mạc tử
cung: Tất cả các nhóm nguy cơ (từ thấp đến cao), có chỉ định cắt tử cung toàn
bộ, sinh thiết hạch cửa, vét hạch chậu và/hoặc hạch chủ bụng. Xử lý các trường
hợp ung thư nội mạc tử cung đã xâm lấn cổ tử cung.
- Ung thư buồng trứng:
Giai đoạn sớm (IA, IC) có chỉ định cắt tử cung, phần phụ, mạc nối lớn và vét
hạch định giai đoạn, hoặc phẫu thuật bảo tồn (đối với thể mô bệnh học thuận
lợi/tế bào mầm).
- Bệnh lý ác tính khác:
Ung thư âm hộ, âm đạo có di căn hạch bẹn hoặc hạch chậu. Ung thư biểu mô màng
đệm tử cung.
- Tái phát: Tái phát
hạch chậu hoặc hạch chủ bụng đơn thuần trong các bệnh lý ung thư phụ khoa nêu
trên.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp người
bệnh có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung (ví dụ: rối loạn
đông máu nặng, bệnh lý hô hấp/tim mạch không cho phép bơm hơi ổ bụng).
- Chống chỉ định đặc
thù (đặc biệt khi tiếp cận sau phúc mạc/vét hạch): Bất thường giải phẫu lớn của
mạch máu lớn vùng sau phúc mạc. Người bệnh có thận móng ngựa hoặc thận lạc chỗ
vùng tiểu khung.
4. THẬN TRỌNG:
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc hiện hình hạch cửa…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch, khí CO2 y tế, hệ thống hiện hình hạch cửa…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, hệ thống máy phẫu thuật
robot.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian khoảng 1 - 4 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Phẫu thuật nội soi
robot vét hạch chậu qua phúc mạc:
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot.
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm CO2 ổ bụng, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn bộ ổ
bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10cm. Trocar 5-10 mm
dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu. Kiểm
tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Vét hạch chậu
hai bên
- Mở phúc mạc thành bên
chậu, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bó mạch chậu ngoài tới trên chỗ chia đôi động
mạch chậu chung thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài.
- Vét hạch chậu các
nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch, hố bịt trong khi
nhận định và bảo tồn thần kinh bịt và bó mạch bịt. Lấy bệnh phẩm trong túi bệnh
phẩm nội soi, qua lỗ trocar.
- Thực hiện tương tự
với bên còn lại.
- Kiểm tra cầm máu.
- Đặt dẫn lưu tiểu
khung hoặc không.
- Đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
2. Phẫu thuật nội soi
robot vét hạch chậu hạch chủ bụng qua phúc mạc:
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot.
- Đây là phẫu thuật
được thực hiện ở cả tầng trên và tầng dưới ổ bụng, docking Robot là vấn đề mấu
chốt quyết định phẫu thuật có thể được thực hiện hoàn toàn bởi tiếp cận xâm lấn
tối thiểu hay không.
- Đối với thế hệ Si và
X, thường phải áp dụng docking kép, với vị trí các trocar tạo thành hai hình
vòng cung cùng với việc thay đổi vị trí trocar camera, hoặc là hình chữ W,
trocar mang camera không cần thay đổi vị trí. Thế hệ X và Si cũng có thể ứng dụng
docking đơn để thực hiện cả hai thì trên và dưới với việc tịnh tiến tất cả các
trocar lên cao cho dù phương án này có thể gặp phải khó khăn để có thể vét được
hạch chủ bụng tới mức tĩnh mạch thận trái.
- Đối với thế hệ Xi, có
thể áp dụng một docking nhưng xoay boom khi thay đổi giữa hai thì trên và dưới,
với các trocar tạo thành đường thẳng ngang. Một cách khác là trocar mang camera
ở cạnh phải rốn, các trocar 2, 4 cùng với trocar 3 mang camera nằm thành một
đường thẳng hướng xuống dưới và sang phải, trocar số 1 nằm dưới sườn phải để
thực hiện thì trên, và nằm ở thắt lưng trái để thực hiện thì dưới. Cách docking
Robot có thể thay đổi theo học tập kinh nghiệm các ekip trên thế giới.
- Sau khi đặt trocar và
bơm hơi ổ phúc mạc, docking Robot, tiến hành đưa dụng cụ vào các trocar. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì trên: vét hạch chủ
bụng
- Gạt các quai ruột
non, chuẩn bị trường mổ.
- Mở phúc mạc thành
bụng sau, xác định các mốc giải phẫu.
- Vét hạch các nhóm
ngoài động mạch, trước động mạch, gian động tĩnh mạch, trước tĩnh mạch, ngoài
tĩnh mạch, sau tĩnh mạch, sau động mạch.
- Vét hạch ở mức dưới
thận hoặc mức dưới mạc treo tràng tùy theo chỉ định. Lấy bệnh phẩm.
Thì dưới: Vét hạch
chậu:
- Chuyển sang thì phẫu
thuật tiểu khung với việc thay đổi docking Robot, hoặc xoay boom của Xi, hoặc
thay đổi vị trí cánh tay 1 của Xi và xác định lại phẫu trường mục tiêu đã mô tả
ở trên.
- Mở phúc mạc thành bên
chậu, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bó mạch chậu.
- Vét hạch chậu các
nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch.
- Lấy bệnh phẩm trong
túi bệnh phẩm nội soi, qua lỗ trocar.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu hoặc không.
- Đếm gạc, kết thúc
cuộc mổ, rút bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
3. Phẫu thuật nội soi
robot vét hạch chủ bụng qua phúc mạc
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot.
- Thông thường đặt
trocar camera dưới rốn khi chỉ vét hạch chủ bụng đơn thuần. Đánh giá toàn bộ ổ
bụng.
- Các trocar cho các
cánh tay Robot, ở thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng dưới rốn.
Ở thế hệ X hay Si, các trocar thông thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm
hướng lên trên. Trocar 5-10mm dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối
với thế hệ X hay Si: docking phía vai trái hoặc vai phải phải. Thế hệ Xi:
docking bên (trái hoặc phải). Kiểm tra các cánh tay Robot. Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera.
- Phẫu thuật viên ngồi
ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Vét hạch
- Mở phúc mạc thành
bụng sau, xác định động mạch chủ bụng, chạc ba chủ chậu, tĩnh mạch chủ dưới,
động mạch mạc treo tràng dưới, hai niệu quản, tá tràng, tĩnh mạch thận trái.
- Vét hạch các nhóm
ngoài động mạch, trước động mạch, gian động tĩnh mạch, trước tĩnh mạch, ngoài
tĩnh mạch, ụ nhô.
- Vét hạch ở mức dưới
thận hoặc mức dưới mạc treo tràng tùy theo chỉ định. Bảo tồn tối đa thần kinh
hạ vị và đám rối hạ vị trên.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu hoặc không.
- Đếm gạc, kết thúc
cuộc mổ, rút bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
4. Phẫu thuật nội soi
robot sau phúc mạc vét hạch chủ bụng
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, tạo khoang sau phúc mạc, docking Robot
- Có thể đặt trocar đầu
tiên tại rốn để đánh giá toàn bộ ổ phúc mạc.
- Tạo khoang sau phúc
mạc, bơm hơi, đặt trocar. Thông thường chỉ sử dụng 3 cánh tay Robot. Thế hệ X
và Si, 3 trocar ở thắt lưng trái tạo thành hình tam giác gần vuông cân, còn ở
thế hệ Xi, 3 trocar tạo thành hình tam giác tù. Trocar 5-10 mm dành cho trợ thủ
viên.
- Docking Robot: áp dụng
docking bên, trái. Dụng cụ được đưa vào dưới sự kiểm soát của camera. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì 2: Vét hạch chủ
bụng
- Bộc lộ trường mổ: Xác định cơ
thắt lưng lớn, động mạch chậu chung trái, bó mạch buồng trứng trái và niệu quản
trái. Bó mạch buồng trứng trái và niệu quản trái được gạt lên trên, kể từ lúc
này, chúng luôn ở trên trần của trường mổ. Tiếp tục phẫu tích theo niệu quản và
bó mạch buồng trứng trái về phía đầu người bệnh, xác định tĩnh mạch thận trái.
- Tiếp tục phẫu tích
vào đường giữa và sang bên phải của người bệnh, bộc lộ động mạch chủ bụng,
nguyên ủy động mạch mạc treo tràng dưới, ngã ba chủ chậu, động mạch chậu chung
phải, tĩnh mạch chủ dưới, rồi niệu quản và bó mạch buồng trứng trái.
- Vét hạch:
+ Thông thường bắt đầu
bằng nhóm hạch ngoài động mạch, trước động mạch, gian động tĩnh mạch, trước
tĩnh mạch, ngoài tĩnh mạch, sau động mạch, sau tĩnh mạch, theo các mốc giải
phẫu đã xác định và bộc lộ ở thì trước. Lưu ý tránh làm tổn thương các mạch máu
thắt lưng, bảo tồn tối đa đám rối hạ vị trên và thần kinh hạ vị.
+ Lấy bệnh phẩm.
- Kiểm tra cầm máu.
- Có thể đặt dẫn lưu
khoang sau phúc mạc hoặc dẫn lưu trong bằng cách mở một lỗ thông vào ổ phúc
mạc.
- Đếm gạc, kết thúc
cuộc mổ, rút bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng
lỗ trocar.
5. Phẫu thuật nội soi
robot sau phúc mạc vét hạch chậu, hạch chủ bụng
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, tạo khoang sau phúc mạc, docking Robot.
- Có thể đặt trocar đầu
tiên tại rốn để đánh giá toàn bộ ổ phúc mạc.
- Tạo khoang sau phúc
mạc, bơm hơi, đặt trocar.
- Thông thường chỉ sử
dụng 3 cánh tay Robot. Thế hệ X và Si, 3 trocar ở thắt lưng trái tạo thành hình
tam giác gần vuông cân, còn ở thế hệ Xi, 3 trocar tạo thành hình tam giác tù.
Trocar 5-10 mm dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: áp dụng
docking bên, trái. Dụng cụ được đưa vào dưới sự kiểm soát của camera. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì 2: Vét hạch chủ
bụng, hạch chậu.
- Bộc lộ trường mổ: Xác định cơ
thắt lưng lớn, động mạch chậu chung trái, động tĩnh mạch chậu ngoài trái, bó
mạch buồng trứng trái và niệu quản trái. Bó mạch buồng trứng trái và niệu quản
trái được gạt lên trên, kể từ lúc này, chúng luôn ở trên trần của trường mổ.
Tiếp tục phẫu tích theo niệu quản và bó mạch buồng trứng trái về phía đầu người
bệnh, xác định tĩnh mạch thận trái.
- Tiếp tục phẫu tích
vào đường giữa và sang bên phải của người bệnh, bộc lộ động mạch chủ bụng,
nguyên ủy động mạch mạc treo tràng dưới, ngã ba chủ chậu, động mạch chậu chung
phải, tĩnh mạch chủ dưới, động tĩnh mạch chậu ngoài, chậu trong trái, rồi niệu
quản và bó mạch buồng trứng trái.
- Vét hạch: thông
thường bắt đầu bằng nhóm hạch ngoài động mạch, trước động mạch, gian động tĩnh
mạch, trước tĩnh mạch, ngoài tĩnh mạch, sau động mạch, sau tĩnh mạch, theo các
mốc giải phẫu đã xác định và bộc lộ ở thì trước. Lưu ý tránh làm tổn thương các
mạch máu thắt lưng, bảo tồn tối đa đám rối hạ vị trên và thần kinh hạ vị. Vét
hạch chậu các nhóm.
- Lấy bệnh phẩm.
- Kiểm tra cầm máu. Có
thể đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc hoặc dẫn lưu trong bằng cách mở một lỗ
thông vào ổ phúc mạc.
- Đếm gạc, kết thúc
cuộc mổ, rút bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
6. Phẫu thuật nội soi
robot sinh thiết hạch cửa + cắt tử cung triệt căn trong ung thư cổ tử cung
Thì 1: Tiêm chất chỉ
thị giúp phát hiện hạch cửa:
- Trường hợp sử dụng
đồng vị phóng xạ: người bệnh thường được tiêm vào ngày hôm trước. Chất gắn
phóng xạ được sử dụng nhiều nhất là techinetium-99m (99mTc).
- Chỉ thị màu, chỉ thị
huỳnh quang: tiêm khi bắt đầu cuộc mổ. Chỉ thị màu thường dùng có Isosulfan
Blue 1%, Methylene Blue 1%, Patent Blue 2,5% sodium. Chỉ thị huỳnh quang được
sử dụng phổ biến hiện nay là Indocianine xanh lá cây (ICG), rất hữu hiệu, và
đặc biệt tiện lợi với hệ thống Robot da Vinci.
- Tiêm tại cổ tử cung:
có thể tiêm tại hai điểm 3 giờ, 9 giờ; tiêm tại bốn điểm 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ,
12 giờ; tiêm tại 4 góc phân giác.
Thì 2: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Các trocar, đối với
thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng, đối với thế hệ X hay Si,
thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống dưới, hoặc đặt theo hình
chữ W. Trocar 5-12mm dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 3: Sinh thiết hạch
cửa:
- Phát hiện hạch cửa
bằng quan sát và bằng sonde phát hiện phóng xạ nếu sử dụng chất chỉ thị phóng
xạ. Phẫu tích lấy hạch cửa. Quyết định sinh thiết tức thì, và vét hạch chậu hay
hạch chủ bụng đi kèm hay không tùy vào phác đồ.
Thì 4: Cắt tử cung:
- Mức cắt tử cung phụ
thuộc vào giai đoạn IA hay IB1, IIA1.
Phẫu tích các khoang ảo
của tiểu khung, mức cắt paramètre và động mạch tử cung: phụ thuộc mức độ rộng
rãi cắt tử cung. Bảo tồn buồng trứng hoặc không.
- Mở âm đạo, lấy bệnh
phẩm qua đường âm đạo, đóng mỏm cụt âm đạo.
- Kiểm tra cầm máu,
kiểm tra niệu quản, bàng quang.
- Đặt dẫn lưu hoặc
không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
7. Phẫu thuật nội soi
robot sinh thiết hạch cửa + cắt tử cung trong ung thư nội mạc tử cung
Thì 1: Tiêm chất chỉ
thị giúp phát hiện hạch cửa
- Trường hợp sử dụng
đồng vị phóng xạ: người bệnh thường được tiêm vào ngày hôm trước. Chất gắn
phóng xạ được sử dụng nhiều nhất là techinetium-99m (99mTc).
- Chỉ thị màu, chỉ thị
huỳnh quang: tiêm khi bắt đầu cuộc mổ. Chỉ thị màu thường dùng có Isosulfan
Blue 1%, Methylene Blue 1%, Patent Blue 2,5% sodium. Chỉ thị huỳnh quang được
sử dụng phổ biến hiện nay là Indocianine xanh lá cây (ICG), rất hữu hiệu, và đặc
biệt tiện lợi với hệ thống Robot da Vinci.
- Tiêm tại cổ tử cung:
có thể tiêm tại hai điểm 3 giờ, 9 giờ; tiêm tại bốn điểm 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ,
12 giờ; tiêm tại 4 góc phân giác.
Thì 2: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường, đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Các trocar, đối với
thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng, đối với thế hệ X hay Si,
thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống dưới, hoặc đặt theo hình
chữ W. Trocar 5-12 mm dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 3: Sinh thiết hạch
cửa
- Phát hiện hạch cửa
bằng quan sát và bằng sonde phát hiện phóng xạ nếu sử dụng chất chỉ thị phóng
xạ. Phẫu tích lấy hạch cửa. Quyết định sinh thiết tức thì, và vét hạch chậu hay
hạch chủ bụng đi kèm hay không tùy vào phác đồ.
Thì 4: Cắt tử cung
- Cắt hoặc bảo tồn
buồng trứng
- Cắt dây chằng tròn,
mở phúc mạc túi cùng bàng quang tử cung, phẫu tích tách bàng quang khỏi cổ tử
cung, âm đạo.
- Cắt, cầm máu dây
chằng rộng, động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung hai bên.
- Mở âm đạo, lấy bệnh
phẩm đường dưới, đóng mỏm cụt âm đạo.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu hoặc không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
8. Phẫu thuật nội soi
robot vét hạch chậu + cắt lại mỏm cụt âm đạo + cắt parametre
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10 cm. Trocar 5-10 mm
dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Vét hạch chậu
- Vét hạch chậu dọc
theo bó mạch chậu ngoài. Vét hạch dọc bó mạch chậu trong, vét hạch nhóm dưới
tĩnh mạch - nhóm hố bịt trong khi xác định thần kinh bịt và bó mạch bịt. Lấy
bệnh phẩm.
Thì 3: Cắt parametre,
cắt lại mỏm cụt âm đạo:
- Bộc lộ hố cạnh bàng
quang, hố cạnh trực tràng, bộc lộ liệu quản đoạn và mạc treo niệu quản, bộc lộ
khoang Okabayashi và khoang Latzko. Phẫu tích bộc lộ khoang bàng quang - âm
đạo, khoang thứ tư của Yabuki, khoang âm đạo - trực tràng.
- Cắt động mạch tử cung
sát nguyên ủy, kèm theo tĩnh mạch tử cung nông. Phẫu tích niệu quản đoạn trong
parametre ngoài, giải phóng niệu quản trong hầm niệu quản.
- Cắt parametre ngoài ở
mức cắt động mạch tử cung, cắt sâu tới tĩnh mạch tử cung sâu, phần sâu của
parametre ngoài nằm dưới tĩnh mạch tử cung sâu, chứa thần kinh tự chủ, được bảo
tồn. Parametre ngoài nằm dưới tĩnh mạch tử cung sâu, chứa thần kinh tự chủ,
được bảo tồn.
- Tiếp tục phẫu tích
niệu quản đoạn trong parametre trước, cắt mái hầm niệu quản. Nhánh tới bàng
quang tách ra từ đám rối hạ vị dưới được bảo tồn.
- Cắt parametre sau -
dây chằng tử cung cùng, không cắt phần thấp của mạc treo niệu quản, chứa thần
kinh hạ vị.
- Mở âm đạo 1-1,5 cm
tính từ cổ tử cung hoặc từ giới hạn dưới của u (trong trường hợp giai đoạn
IIA1), lấy bệnh phẩm.
- Khâu đóng mỏm cụt âm
đạo, kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang, đặt dẫn lưu tiểu khung
hoặc không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
9. Phẫu thuật nội soi
robot vét hạch chậu + vét hạch chủ bụng + cắt lại mỏm cụt âm đạo
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Đây là phẫu thuật
được thực hiện ở cả tầng trên và tầng dưới ổ bụng, docking Robot là vấn đề mấu
chốt quyết định phẫu thuật có thể được thực hiện hoàn toàn bởi tiếp cận xâm lấn
tối thiểu hay không.
- Đối với thế hệ Si và
X, thường phải áp dụng docking kép, với vị trí các trocar tạo thành hai hình
vòng cung cùng với việc thay đổi vị trí trocar camera, hoặc là hình chữ W, trocar
mang camera không cần thay đổi vị trí. Thế hệ X và Si cũng có thể ứng dụng
docking đơn để thực hiện cả hai thì trên và dưới với việc tịnh tiến tất cả các
trocar lên cao cho dù phương án này có thể gặp phải khó khăn để có thể vét được
hạch chủ bụng tới mức tĩnh mạch thận trái.
- Đối với thế hệ Xi, có
thể áp dụng một docking nhưng xoay boom khi thay đổi giữa hai thì trên và dưới,
với các trocar tạo thành đường thẳng ngang. Một cách khác là trocar mang camera
ở cạnh phải rốn, các trocar 2, 4 cùng với trocar 3 mang camera nằm thành một
đường thẳng hướng xuống dưới và sang phải, trocar số 1 nằm dưới sườn phải để
thực hiện thì trên, và nằm ở thắt lưng trái để thực hiện thì dưới.
- Sau khi đặt trocar và
bơm hơi ổ phúc mạc, docking Robot, tiến hành đưa dụng cụ vào các trocar. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì trên: vét hạch chủ
bụng
- Gạt các quai ruột non
sang bên phải người bệnh, chuẩn bị trường mổ.
Vét hạch chủ bụng: Mở phúc mạc
thành bụng sau, xác định các mốc giải phẫu. Vét hạch các nhóm ngoài động mạch,
trước động mạch, gian động tĩnh mạch, trước tĩnh mạch, ngoài tĩnh mạch, sau
tĩnh mạch, sau động mạch. Bảo tồn tối đa thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị trên.
Lấy bệnh phẩm.
Vét hạch chậu hai bên +
cắt lại mỏm cụt âm đạo
- Chuyển sang thì phẫu
thuật tiểu khung với việc thay đổi docking Robot, hoặc xoay boom của Xi, hoặc
thay đổi vị trí cánh tay 1 của Xi và xác định lại phẫu trường mục tiêu đã mô tả
ở trên.
- Vét hạch chậu: mở phúc mạc
thành bên chậu, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bó mạch chậu ngoài. Vét hạch chậu các
nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch. Lấy bệnh phẩm.
- Cắt lại mỏm cụt âm
đạo: Mở
phúc mạc túi cùng Douglas, tách thành sau âm đạo khỏi trực tràng. Mở phúc mạc
vị trí tương ứng túi cùng phúc mạc bàng tử cung, tách bàng quang khỏi thành
trước âm đạo. Cắt, cầm máu, giải phóng thành bên âm đạo. Cắt lại mỏm cụt âm
đạo.
- Lấy bệnh phẩm. Khâu
đóng mỏm cụt âm đạo.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu hoặc không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
10. Phẫu thuật nội soi
robot bóc u buồng trứng hoặc cắt phần phụ
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10cm. Trocar 5-10mm dành
cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Bóc u buồng trứng hoặc
cắt phần phụ
- Bóc u buồng trứng: Xác định
phần buồng trứng bảo tồn, rạch mở buồng trứng ranh giới u cần bóc và buồng
trứng bảo tồn. Bóc u buồng trứng, cầm máu diện cắt.
- Cắt phần phụ: mở cửa sổ
dây chằng rộng, cắt, cầm máu dây chằng thắt lưng buồng trứng, cắt dây chằng tử
cung buồng trứng, vòi tử cung.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu tiểu khung hoặc không, đếm gạc,
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, lấy bệnh phẩm, rút trocar, tháo CO2,
đóng lỗ trocar.
11. Phẫu thuật nội soi
robot bóc u xơ tử cung
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10cm. Trocar 5-10mm dành
cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Bóc u xơ tử cung
- Mở cơ tử cung, bóc u
xơ tử cung.
- Khâu cầm máu và phục
hồi cơ tử cung.
- Kiểm tra cầm máu.
- Đặt dẫn lưu tiểu
khung hoặc không.
- Đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, lấy bệnh phẩm bằng máy xay hoặc bằng đường mở nhỏ,
rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
12. Phẫu thuật nội soi
robot cắt cổ tử cung triệt căn + vét hạch chậu
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10cm. Trocar 5-10mm dành
cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Bộc lộ các
khoang ảo của tiểu khung
- Cắt dây chằng tròn,
bộc lộ hố cạnh bàng quang, xác định động mạch rốn
- Bộc lộ hố cạnh trực
tràng, phẫu tích bộc lộ liệu quản đoạn và mạc treo niệu quản, bộc lộ khoang
Okabayashi và khoang Latzko. Phẫu tích bộc lộ nguyên ủy động mạch tử cung xuất
phát từ thân rốn tử cung hoặc từ thân trước động mạch chậu trong.
Thì 3: Vét hạch chậu
- Vét hạch chậu: Mở
phúc mạc thành bên chậu, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bó mạch chậu ngoài. Vét hạch
chậu các nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch. Lấy bệnh
phẩm.
Cắt cổ tử cung triệt
căn:
- Mở phúc mạc túi cùng
bàng quang - tử cung, phẫu tích tách bàng quang khỏi cổ tử cung và âm đạo, bộc
lộ khoang bàng quang - âm đạo, bộc lộ khoang thứ tư của Yabuki.
- Mở phúc mạc túi cùng
Douglas, phẫu tích bộc lộ khoang âm đạo - trực tràng, tách trực tràng khỏi âm
đạo,
- Cắt parametre ngoài
bảo tồn động mạch tử cung
- Phẫu tích niệu quản
tới chỗ đổ vào bàng quang, cắt parametre trước
- Cắt parametre sau -
dây chằng tử cung cùng
- Cắt nhánh âm đạo của
động mạch tử cung, cắt ngang eo tử cung
- Mở âm đạo, lấy bệnh
phẩm qua đường âm đạo.
- Khâu cổ tử cung - âm
đạo
- Kiểm tra cầm máu,
kiểm tra niệu quản, bàng quang
- Đặt dẫn lưu tiểu
khung hoặc không.
- Đếm gạc, kết thúc
cuộc mổ, rút bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng
lỗ trocar.
13. Phẫu thuật nội soi
robot cắt phần phụ + cắt mạc nối lớn điều trị bảo tồn ung thư buồng trứng
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Đây là phẫu thuật
được thực hiện ở cả tầng trên và tầng dưới ổ bụng, docking Robot là vấn đề mấu
chốt quyết định phẫu thuật có thể được thực hiện hoàn toàn bởi tiếp cận xâm lấn
tối thiểu hay không.
- Đối với thế hệ Si và
X, thường phải áp dụng docking kép, với vị trí các trocar tạo thành hai hình vòng
cung cùng với việc thay đổi vị trí trocar camera, hoặc là hình chữ W, trocar
mang camera không cần thay đổi vị trí. Thế hệ X và Si cũng có thể ứng dụng
docking đơn để thực hiện cả hai thì trên và dưới với việc tịnh tiến tất cả các
trocar lên cao cho dù phương án này có thể gặp phải khó khăn để có thể vét được
hạch chủ bụng tới mức tĩnh mạch thận trái.
- Đối với thế hệ Xi, có
thể áp dụng một docking nhưng xoay boom khi thay đổi giữa hai thì trên và dưới,
với các trocar tạo thành đường thẳng ngang. Một cách khác là trocar mang camera
ở cạnh phải rốn, các trocar 2, 4 cùng với trocar 3 mang camera nằm thành một
đường thẳng hướng xuống dưới và sang phải, trocar số 1 nằm dưới sườn phải để
thực hiện thì trên, và nằm ở thắt lưng trái để thực hiện thì dưới. Cách docking
Robot có thể thay đổi theo học tập kinh nghiệm các ekip trên thế giới.
- Sau khi đặt trocar và
bơm hơi ổ phúc mạc, docking Robot, tiến hành đưa dụng cụ vào các trocar. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì trên: cắt mạc nối
lớn
- Gạt các quai ruột non
sang bên phải người bệnh, chuẩn bị trường mổ.
- Bộc lộ mạc nối lớn.
Tiến hành cắt mạc nối lớn: Mạc nối lớn được cắt ở các mức khác nhau tùy
từng chỉ định: dưới đại tràng ngang, ngoài vòng mạch bở cong lớn, hoặc trong
vòng mạch bờ cong lớn.
- Đặt bệnh phẩm ở vị
trí thuận lợi để lấy về sau.
Cắt phần phụ:
- Chuyển sang thì phẫu
thuật tiểu khung với việc thay đổi docking Robot, hoặc xoay boom của Xi, hoặc
thay đổi vị trí cánh tay 1 của Xi và xác định lại phẫu trường mục tiêu đã mô tả
ở trên.
- Cắt phần phụ:
Mở cửa sổ dây chằng rộng, cắt dây chằng treo buồng trứng, cắt dây chằng tử cung
buồng trứng, vòi tử cung.
- Để bệnh phẩm trong
túi.
- Kiểm tra cầm máu.
- Đặt dẫn lưu hoặc
không.
- Đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar.
- Lấy bệnh phẩm qua
đường mở nhỏ.
- Đóng lỗ trocar, đóng
bụng.
14. Phẫu thuật nội soi
robot cắt phần phụ + vét hạch chậu + vét hạch chủ bụng + cắt mạc nối lớn điều
trị bảo tồn ung thư buồng trứng
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Đây là phẫu thuật
được thực hiện ở cả tầng trên và tầng dưới ổ bụng, docking Robot là vấn đề mấu
chốt quyết định phẫu thuật có thể được thực hiện hoàn toàn bởi tiếp cận xâm lấn
tối thiểu hay không.
- Đối với thế hệ Si và
X, thường phải áp dụng docking kép, với vị trí các trocar tạo thành hai hình
vòng cung cùng với việc thay đổi vị trí trocar camera, hoặc là hình chữ W,
trocar mang camera không cần thay đổi vị trí. Thế hệ X và Si cũng có thể ứng dụng
docking đơn để thực hiện cả hai thì trên và dưới với việc tịnh tiến tất cả các
trocar lên cao cho dù phương án này có thể gặp phải khó khăn để có thể vét được
hạch chủ bụng tới mức tĩnh mạch thận trái.
- Đối với thế hệ Xi, có
thể áp dụng một docking nhưng xoay boom khi thay đổi giữa hai thì trên và dưới,
với các trocar tạo thành đường thẳng ngang. Một cách khác là trocar mang camera
ở cạnh phải rốn, các trocar 2,4 cùng với trocar 3 mang camera nằm thành một
đường thẳng hướng xuống dưới và sang phải, trocar số 1 nằm dưới sườn phải để
thực hiện thì trên, và nằm ở thắt lưng trái để thực hiện thì dưới. Cách docking
Robot có thể thay đổi theo học tập kinh nghiệm các ekip trên thế giới.
- Sau khi đặt trocar và
bơm hơi ổ phúc mạc, docking Robot, tiến hành đưa dụng cụ vào các trocar. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì trên: cắt mạc nối
lớn, vét hạch chủ bụng
- Gạt các quai ruột non
sang bên phải người bệnh, chuẩn bị trường mổ.
- Bộc lộ và cắt mạc nối
lớn. Đặt
bệnh phẩm ở vị trí thuận lợi để lấy sau.
- Vét hạch chủ bụng: Mở phúc mạc
thành bụng sau, xác định các mốc giải phẫu. Vét hạch các nhóm ngoài động mạch,
trước động mạch, gian động tĩnh mạch, trước tĩnh mạch, ngoài tĩnh mạch, sau
tĩnh mạch, sau động mạch.
- Bảo tồn tối đa thần
kinh hạ vị và đám rối hạ vị trên.
Lấy bệnh phẩm trong túi
nội soi qua trocar.
Cắt phần phụ + vét hạch
chậu hai bên:
- Chuyển sang thì phẫu
thuật tiểu khung với việc thay đổi docking Robot, hoặc xoay boom của Xi, hoặc
thay đổi vị trí cánh tay 1 của Xi và xác định lại phẫu trường mục tiêu đã mô tả
ở trên.
- Vét hạch chậu: mở phúc mạc
thành bên chậu, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bó mạch chậu ngoài. Vét hạch chậu các
nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch. Lấy bệnh phẩm trong
túi, qua lỗ trocar,.
- Cắt phần phụ: Mở cửa sổ
dây chằng rộng, cắt dây chằng treo buồng trứng, cắt dây chằng tử cung buồng
trứng, vòi tử cung.Để bệnh phẩm trong túi.
- Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu hoặc không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar.
- Lấy bệnh phẩm qua
đường mở nhỏ.
- Đóng lỗ trocar, đóng
bụng.
15. Phẫu thuật nội soi
robot cắt tử cung bán phần
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10cm. Trocar 5-10mm dành
cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Cắt tử cung bán phần:
- Cắt dây chằng tròn,
mở cửa sổ dây chằng rộng,
Trường hợp để lại hai
phần phụ: cắt dây chằng tử cung buồng trứng, vòi tử cung, Trường hợp cắt bỏ hai
phần phụ: cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng,
- Mở phúc mạc túi cùng
bàng quang tử cung, phẫu tích tách bàng quang khỏi cổ tử cung.
- Cắt, cầm máu dây
chằng rộng, động mạch tử cung,
- Cắt tử cung ngang mức
eo tử cung,
- Có thể khâu treo cổ
tử cung dây chằng tròn,
- Kiểm tra cầm máu,
- Đặt dẫn lưu tiểu
khung hoặc không.
- Đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, lấy bệnh phẩm bằng máy xay hoặc bằng đường mở nhỏ,
rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
16. Phẫu thuật nội soi
robot cắt tử cung toàn bộ
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10 cm. Trocar 5-10 mm
dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Cắt tử cung toàn bộ:
- Cắt dây chằng tròn,
mở cửa sổ dây chằng rộng
Trường hợp để lại hai
phần phụ: cắt dây chằng tử cung buồng trứng, vòi tử cung.
Trường hợp cắt bỏ hai
phần phụ: cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng.
- Mở phúc mạc túi cùng
bàng quang tử cung, phẫu tích tách bàng quang khỏi cổ tử cung, âm đạo.
- Cắt, cầm máu dây
chằng rộng, động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung hai bên.
- Mở âm đạo.
- Lấy bệnh phẩm đường
dưới.
- Khâu đóng mỏm cụt âm
đạo.
- Kiểm tra cầm máu.
- Đặt dẫn lưu tiểu
khung hoặc không.
- Đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
17. Phẫu thuật nội soi
robot cắt tử cung toàn bộ + hai phần phụ + vét hạch chậu + vét hạch chủ bụng +
Cắt mạc nối lớn
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Đây là phẫu thuật
được thực hiện ở cả tầng trên và tầng dưới ổ bụng, docking Robot là vấn đề mấu chốt
quyết định phẫu thuật có thể được thực hiện hoàn toàn bởi tiếp cận xâm lấn tối
thiểu hay không.
- Đối với thế hệ Si và
X, thường phải áp dụng docking kép, với vị trí các trocar tạo thành hai hình
vòng cung cùng với việc thay đổi vị trí trocar camera, hoặc là hình chữ W,
trocar mang camera không cần thay đổi vị trí. Thế hệ X và Si cũng có thể ứng dụng
docking đơn để thực hiện cả hai thì trên và dưới với việc tịnh tiến tất cả các
trocar lên cao cho dù phương án này có thể gặp phải khó khăn để có thể vét được
hạch chủ bụng tới mức tĩnh mạch thận trái.
- Đối với thế hệ Xi, có
thể áp dụng một docking nhưng xoay boom khi thay đổi giữa hai thì trên và dưới,
với các trocar tạo thành đường thẳng ngang. Một cách khác là trocar mang camera
ở cạnh phải rốn, các trocar 2, 4 cùng với trocar 3 mang camera nằm thành một
đường thẳng hướng xuống dưới và sang phải, trocar số 1 nằm dưới sườn phải để
thực hiện thì trên, và nằm ở thắt lưng trái để thực hiện thì dưới. Cách docking
Robot có thể thay đổi theo học tập kinh nghiệm các ekip trên thế giới.
- Sau khi đặt trocar và
bơm hơi ổ phúc mạc, docking Robot, tiến hành đưa dụng cụ vào các trocar. Phẫu
thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh
người bệnh và Robot.
Thì trên: cắt mạc nối
lớn, vét hạch chủ bụng
- Gạt các quai ruột non
sang bên phải người bệnh, chuẩn bị trường mổ. Bộc lộ và cắt mạc nối lớn. Đặt
bệnh phẩm ở vị trí thuận lợi để lấy sau khi đã cắt tử cung và mở âm đạo.
- Vét hạch chủ bụng:
+ Mở phúc mạc thành
bụng sau, xác định các mốc giải phẫu. Vét hạch các nhóm ngoài động mạch, trước
động mạch, gian động tĩnh mạch, trước tĩnh mạch, ngoài tĩnh mạch, sau tĩnh
mạch, sau động mạch.
+ Bảo tồn tối đa thần
kinh hạ vị và đám rối hạ vị trên.
+ Lấy bệnh phẩm trong
túi nội soi qua trocar hoặc lấy sau khi cắt tử cung.
Cắt tử cung toàn bộ +
vét hạch chậu hai bên
- Chuyển sang thì phẫu
thuật tiểu khung với việc thay đổi docking Robot, hoặc xoay boom của Xi, hoặc
thay đổi vị trí cánh tay 1 của Xi và xác định lại phẫu trường mục tiêu đã mô tả
ở trên.
- Vét hạch chậu: mở phúc mạc
thành bên chậu, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bó mạch chậu ngoài. Vét hạch chậu các
nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch. Lấy bệnh phẩm trong
túi bệnh phẩm nội soi, qua lỗ trocar, hoặc lấy sau khi cắt tử cung.
- Cắt tử cung toàn bộ:
+ Mở phúc mạc túi cùng
bàng quang tử cung, phẫu tích tách bàng quang khỏi cổ tử cung, âm đạo.
+ Cắt, cầm máu dây
chằng rộng, động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung hai bên.
+ Mở âm đạo, lấy bệnh
phẩm đường dưới, khâu đóng mỏm cụt âm đạo.
+ Kiểm tra cầm máu, đặt
dẫn lưu hoặc không, đếm gạc.
+ Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
18. Phẫu thuật nội soi
robot cắt tử cung toàn bộ +vét hạch chậu
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10 cm. Trocar 5-10 mm
dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Cắt tử cung toàn bộ +
vét hạch chậu hai bên: Có thể vét hạch trước, cắt tử cung sau hoặc ngược lại
- Vét hạch chậu
+ Cắt dây chằng tròn,
mở phúc mạc thành bên chậu
+ Bộc lộ niệu quản, bộc
lộ bó mạch chậu ngoài tới trên chỗ chia đôi động mạch chậu chung thành động
mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài
+ Vét hạch chậu các
nhóm ngoài động mạch, gian động tĩnh mạch, dưới tĩnh mạch, hố bịt trong khi
nhận định và bảo tồn thần kinh bịt và bó mạch bịt.
+ Lấy bệnh phẩm trong
túi bệnh phẩm nội soi, qua lỗ trocar.
- Cắt tử cung toàn bộ
+ Cắt dây chằng tròn
+ Trong trường hợp bảo
tồn buồng trứng: cắt dây chằng tử cung buồng trứng, cắt mạc treo vòi tử cung,
giải phóng buồng trứng khỏi dây chằng rộng (vòi tử cung được cắt bỏ).
+ Trường hợp không bảo
tồn buồng trứng: cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng.
+ Mở phúc mạc túi cùng
bàng quang tử cung, phẫu tích tách bàng quang khỏi cổ tử cung, âm đạo.
+ Cắt, cầm máu dây
chằng rộng, động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung hai bên.
+ Mở âm đạo.
+ Lấy bệnh phẩm đường
dưới.
+ Khâu đóng mỏm cụt âm
đạo.
- Kiểm tra cầm máu.
- Đặt dẫn lưu tiểu
khung hoặc không.
- Đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
19. Phẫu thuật nội soi
robot cắt tử cung triệt căn bảo tồn thần kinh (cắt tử cung triệt căn type c1) +
vét hạch chậu
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng,
đối với thế hệ X hay Si, thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm hướng xuống
dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar cách nhau 8-10 cm. Trocar 5-10 mm
dành cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Sau khi docking Robot, các thì phẫu thuật được triển
khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên
ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Bộc lộ các
khoang ảo của tiểu khung
- Bộc lộ hố cạnh bàng
quang, hố cạnh trực tràng, bộc lộ liệu quản đoạn và mạc treo niệu quản, bộc lộ
khoang Okabayashi và khoang Latzko.
- Trường hợp bảo tồn
buồng trứng: cắt dây chằng tử cung buồng trứng, cắt mạc treo vòi tử cung, giải
phóng buồng trứng khỏi dây chằng rộng (vòi tử cung được cắt bỏ). Trường hợp
không bảo tồn buồng trứng: Cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng.
Thì 3: Vét hạch chậu
- Vét hạch chậu dọc
theo bó mạch chậu ngoài. Vét hạch dọc bó mạch chậu trong, vét hạch nhóm dưới
tĩnh mạch - nhóm hố bịt trong khi xác định thần kinh bịt và bó mạch bịt. Lấy
bệnh phẩm.
Cắt tử cung triệt căn
bảo tồn thần kinh:
- Phẫu tích bộc lộ
khoang bàng quang - âm đạo, khoang thứ tư của Yabuki, khoang âm đạo - trực
tràng.
- Cắt động mạch tử
cung, cắt parametre ngoài:
- Cắt động mạch tử cung
sát nguyên ủy, kèm theo tĩnh mạch tử cung nông. Phẫu tích niệu quản đoạn trong
parametre ngoài, giải phóng niệu quản trong hầm niệu quản. Cắt parametre ngoài
ở mức cắt động mạch tử cung, cắt sâu tới tĩnh mạch tử cung sâu, phần sâu của
parametre ngoài nằm dưới tĩnh mạch tử cung sâu, chứa thần kinh tự chủ, được bảo
tồn.
- Tiếp tục phẫu tích
niệu quản đoạn trong parametre trước, cắt mái hầm niệu quản. Nhánh tới bàng
quang tách ra từ đám rối hạ vị dưới được bảo tồn.
- Cắt parametre sau -
dây chằng tử cung cùng, không cắt phần thấp của mạc treo niệu quản, chứa thần
kinh hạ vị.
- Mở âm đạo 1-1,5cm
tính từ cổ tử cung hoặc từ giới hạn dưới của u (trong trường hợp giai đoạn
IIA1), lấy bệnh phẩm.
- Khâu đóng mỏm cụt âm
đạo, kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang, đặt dẫn lưu tiểu khung
hoặc không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ trocar.
20. Phẫu thuật nội soi
robot cắt tử cung triệt căn cải biên (cắt tử cung type b1) + vét hạch chậu
Thì 1: Vào bụng, đặt
trocar, docking Robot
- Thông thường đặt
trocar camera tại rốn, bơm hơi ổ phúc mạc, đánh giá tử cung, phần phụ, và toàn
bộ ổ bụng.
- Có thể sử dụng hai
tay Robot bên trái, một tay bên phải hoặc ngược lại, đối với cả thế hệ Xi, X và
Si. Các trocar, đối với thế hệ Xi, được khuyến cáo đặt trên một đường thẳng. Ở
thế hệ X hay Si, các trocar thông thường đặt theo hình vòng cung có mặt lõm
hướng xuống dưới, hoặc đặt theo hình chữ W, các trocar thường cách nhau 8-10
cm.
- Trocar 5-10 mm dành
cho trợ thủ viên. Trong những trường hợp thông thường, chỉ cần sử dụng một
trocar cho trợ thủ viên. Trường hợp khó có thể tăng trocar cho trợ thủ viên.
- Docking Robot: đối với thế
hệ X hay Si có thể docking bên hoặc docking theo trục của người bệnh. Đối với
Xi, áp dụng docking bên, hướng optic thực hiện xác định phẫu trường mục tiêu.
Kiểm tra các cánh tay Robot không tỳ vào người bệnh cũng như hạn chế va chạm
giữa các cánh tay.
- Đưa dụng cụ dưới sự
kiểm soát của camera. Các dụng cụ thường được sử dụng là: forceps bipolar cửa
sổ vuông, maryland bipolar forceps, cardiere forceps, kéo đơn cực, móc đơn cực,
kìm kẹp kim, kẹp clip...
- Sau khi docking
Robot, các thì phẫu thuật được triển khai. Phẫu thuật viên ngồi ở bộ điều khiển
Robot. Trợ thủ viên và dụng cụ viên ở cạnh người bệnh và Robot.
Thì 2: Bộc lộ các
khoang ảo của tiểu khung
- Bộc lộ hố cạnh bàng
quang, hố cạnh trực tràng, bộc lộ liệu quản đoạn và mạc treo niệu quản, bộc lộ
khoang Okabayashi và khoang Latzko.
- Trường hợp bảo tồn
buồng trứng: cắt dây chằng tử cung buồng trứng, cắt mạc treo vòi tử cung, giải
phóng buồng trứng khỏi dây chằng rộng (vòi tử cung được cắt bỏ). Trường hợp
không bảo tồn buồng trứng: Cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng.
Thì 3: Vét hạch chậu
- Vét hạch chậu dọc
theo bó mạch chậu ngoài. Vét hạch dọc bó mạch chậu trong, vét hạch nhóm dưới
tĩnh mạch - nhóm hố bịt trong khi xác định thần kinh bịt và bó mạch bịt. Lấy
bệnh phẩm.
Thì 4: Cắt tử cung
triệt căn cải biên:
- Phẫu tích bộc lộ
khoang bàng quang - âm đạo, khoang thứ tư của Yabuki, khoang âm đạo - trực
tràng.
- Giải phóng niệu quản
trong hầm niệu quản, gỡ bắt chéo động mạch tử cung - niệu quản. Cắt động mạch
tử cung ở vị trí bắt chéo với niệu quản. Cắt paramètre ngoài ở mức này.
- Cắt paramètre trước,
cắt paramètre sau.
- Mở âm đạo, lấy bệnh
phẩm tử cung phần phụ (có buồng trứng hoặc không) qua đường âm đạo
- Khâu đóng mỏm cụt âm
đạo, kiểm tra cầm máu, kiểm tra niệu quản, bàng quang, đặt dẫn lưu tiểu khung
hoặc không, đếm gạc.
- Kết thúc cuộc mổ, rút
bỏ dụng cụ Robot, lùi Robot, rút trocar, tháo CO2, đóng lỗ
trocar.
6. THEO DÕI
- Theo dõi huyết động,
hô hấp, tình trạng bụng, nước tiểu, dẫn lưu, vết mổ, các triệu chứng của huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới,...
7. TAI BIẾN BIẾN CHỨNG
VÀ XỬ TRÍ
- Chảy máu sau mổ: cần
phát hiện sớm chảy máu, đánh giá mức độ, hồi sức theo dõi hoặc có thể phải mổ
lại để cầm máu.
- Tổn thương ruột, viêm
phúc mạc: tổn thương ruột phát hiện trong mổ tiến hành xử trí qua Robot, với
viêm phúc mạc sau mổ: mổ lại xử trí viêm phúc mạc, xử trí ruột tùy theo thương
tổn.
- Tổn thương niệu quản,
bàng quang: gây rò tiết niệu sau mổ, mổ lại, xử trí tùy theo thương tổn.
- Tổn thương mạch máu
lớn trong mổ: đối với vết thương bên cần khâu cầm máu: xử trí bằng khâu cầm máu
qua Robot hoặc dedocking Robot chuyển mổ mở.
- Tổn thương thần kinh:
đặc biệt chú ý thần kinh bịt trong thì vét hạch, xử trí: khâu nối lại thần
kinh.
- Nang bạch huyết tiểu
khung: dự phòng bằng cách không đóng kín hoàn toàn phúc mạc, trong mổ cầm bạch
huyết kĩ, xử trí bằng cách chọc hút nang dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh nếu
có thể.
- Phù bạch huyết chi
dưới: xử trí: tất áp lực, gác chân cao, nếu không kết quả xét điều trị ngoại
khoa.
- Tắc mạch huyết khối:
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, tắc mạch phổi. Dự phòng bằng chống đông dự
phòng, tất áp lực. Theo dõi, phát hiện biến chứng, hội chẩn chuyên khoa.
9. CHUYỂN PHƯƠNG PHÁP
PHẪU THUẬT
9.1. Chuyển phẫu thuật
nội soi thường
- Khi hệ thống Robot có
biểu hiện lỗi không thể khắc phục trong mổ.
- Phát hiện thêm tổn
thương khác và khả năng xử lý vượt quá năng lực của phẫu thuật nội soi Robot.
9.2. Chuyển mổ mở
- Khi có biến chứng tổn
thương mạch máu lớn, tổn thương các tạng khác trong mổ mà không thể xử lý bằng
phẫu thuật nội soi Robot hoặc phẫu thuật nội soi thông thường.
- Khi chẩn đoán giai
đoạn bệnh trong mổ vượt quá chỉ định của phẫu thuật nội soi Robot.
144. SINH THIẾT VÚ BẰNG KIM
1. ĐẠI CƯƠNG
Trong những năm gần
đây, điều trị bệnh ung thư vú đã đạt được nhiều tiến bộ: tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở
giai đoạn sớm tăng lên; điều trị bổ trợ bằng hóa chất, tia xạ, nội tiết, thuốc
điều trị đích giúp tăng thời gian sống cho người bệnh ung thư vú. Sinh thiết
kim nhỏ bằng súng tự động hoặc bán tự động là thủ thuật an toàn, đơn giản giúp
chúng ta có kết quả giải phẫu bệnh để thể chẩn đoán chính xác tổn thương nghi
ngờ hoặc các tổn thương nghi di căn do ung thư vú.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có tổn
thương u vú nghi ngờ ung thư
- Người bệnh ung thư vú
có tổn thương nghi ngờ di căn da, phần mềm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mắc các bệnh cấp
tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…
- Dị ứng với các thuốc
gây tê.
4. THẬN TRỌNG
- Người bệnh cao tuổi
- Có bệnh lý mạn tính
nặng nề
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2 Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Tiến hành thủ
thuật
- Rạch da diện sinh
thiết 0.5 cm
- Bộc lộ, giữ cố định
tổn thương nghi ngờ ( u hoặc hạch)
- Súng bấm sinh thiết 6
đến 8 mảnh bệnh phẩm
- Băng ép, cầm máu
- Cố định và gửi bệnh
phẩm
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu trong sinh
thiết
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
+ Chảy máu sau sinh
thiết
Băng ép, cầm máu sau.
+ Nhiễm trùng vị trí
sinh thiết
Kháng sinh 7 - 10 ngày.
Chăm sóc, thay băng vị
trí nhiễm trùng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám, chữa bệnh Ung bướu, Quyết định 3338/QĐ-BYT 2013’’.
2. Ellis IO, Humphreys
S, Michell M, Pinder SE, Wells CA, Zakhour HD; UK National Coordinating
Commmittee for Breast Screening Pathology; European Commission Working Group on
Breast Screening Pathology. Best Practice No 179. Guidelines for breast needle
core biopsy handling and reporting in breast screening assessment. J Clin
Pathol. 2004
145. PHÁT HIỆN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BẰNG
KỸ THUẬT QUANG ĐIỆN
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật quang điện là
phương pháp sàng lọc không xâm lấn, sử dụng các tín hiệu quang học đa bước sóng
và mức điện áp thấp để phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử
cung bằng cách đo các đặc tính, trạng thái của biểu mô tại cổ tử cung của người
bệnh, rồi so sánh với dữ liệu khối đa trung tâm tích hợp trong phần mềm thuật
toán của thiết bị.
2. CHỈ ĐỊNH
Sàng lọc các dấu hiệu
của tiền ung thư/ung thư cổ tử cung cho các đối tượng phụ nữ đã lập gia đình
hoặc đã có quan hệ tình dục, độ tuổi từ 18 đến 65 tuổi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang mang thai;
- Sau khi sinh trong
vòng 04 tháng;
- Đã làm xét nghiệm phết
tế bào cổ tử cung trước đó trong vòng 06 tuần;
- Đang trong ngày 1 đến
ngày 3 của chu kỳ kinh với lượng máu ra nhiều.
- Đã phẫu thuật điều
trị cổ tử cung trong vòng 03 tháng (bao gồm bấm sinh thiết);
- Đã từng xạ trị ở vùng
xương chậu;
- Đang trong thời gian
hóa trị, hoặc đã hóa trị trước đó trong vòng 05 tuần;
- Đã cắt bỏ tử cung (tử
cung hoặc cổ tử cung);
- Bị viêm cổ tử cung/âm
đạo cấp, hoặc bán cấp với kết quả lâm sàng rõ ràng;
- Nhạy cảm với tín hiệu
quang, hoặc đang được điều trị bằng phương pháp quang động học hoặc đang dùng
thuốc cảm quang;
- Bị các tác động can
thiệp trực tiếp lên bề mặt cổ tử cung làm tổn thương mô.
4. THẬN TRỌNG
Kỹ thuật Quang Điện cần
được thực hiện bởi các bác sĩ/ kỹ thuật viên/ điều dưỡng có kinh nghiệm lâm
sàng và đã được đào tạo thực hành kỹ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2 Thuốc: không
5.3 Thiết bị y tế
- Thiết bị y tế tiêu
hao sử dụng đi kèm: Vỏ cảm biến, mỗi người bệnh sử dụng 01 thiết bị riêng biệt.
5.4 Trang thiết bị
- Thiết bị chính: Kỹ
thuật quang điện tích hợp trong thiết bị tầm soát ung thư cổ tử cung
5.5 Người bệnh
- Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, cam kết thủ thuật, …
- Đặt người bệnh ở tư
thế nằm, bộc lộ rõ vị trí làm thủ thuật.
5.6 Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.7 Thời gian thực
hiện: 0,25
- 0,5 giờ
5.8 Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
- Thực hiện theo trình
tự của bảng dưới đây:
|
Trình tự thực hiện
|
Công tác thực hiện
|
Ghi chú/ yêu
cầu
|
|
|
Bước 1
|
Trong môi trường có
cường độ ánh sáng thích hợp, đặt vào âm đạo một mỏ vịt để hỗ trợ tiến trình
thực hiện kỹ thuật. Đảm bảo rằng cổ tử cung được nhìn thấy hoàn toàn.
|
|
|
|
Bước 2
|
Nhẹ nhàng vệ sinh
vùng cổ tử cung bằng bông thấm (tránh sử dụng băng gạc vì có thể làm trầy
xước nhẹ) để loại bỏ các chất dịch nhầy, hoặc máu … Thao tác loại bỏ dịch
nhầy, máu … cần phải rất nhẹ nhàng, tránh lau mạnh tay làm tổn thương, trầy
xước các biểu mô cổ tử cung cũng như gây khó chịu, đau đớn cho người bệnh.
|
|
|
|
Bước 3
|
Bắt đầu thăm khám
bằng thiết bị TruScreen, bằng cách sử dụng đầu dò của thiết bị tiếp xúc tuần
tự, nhẹ nhàng lên nhiều điểm trên bề mặt cổ tử cung của người bệnh, tuân theo
Quy tắc Lấy Điểm Dò (được trang bị cho người vận hành kỹ thuật/thiết
bị Truscreen thông qua việc huấn luyện lý thuyết và thực hành trước đó)
|
Quy Tắc
Lấy
Điểm Dò được nêu cụ thể tại phần dưới đây
|
|
|
|
|
|
|
Bước 4
|
Sau khi đã thực hiện
việc kiểm tra xong, thông báo kết thúc cho người bệnh và hướng dẫn người bệnh
quay lại gặp bác sĩ khám
|
|
|
|
Bước 5
|
Kiểm tra kết quả khám
(có tức thời) trên màn hình của thiết bị TruScreen, điền kết quả vào phiếu
khám để bác sĩ có căn cứ và có hướng xử lý tiếp theo.
|
|
|
Tiến hành thực hiện kỹ
thuật lấy điểm trên cổ tử cung theo Quy tắc lấy điểm dò:
Do kỹ thuật này được
tích hợp trong thiết bị TruScreen, nên ở đây chỉ nêu cách thực hiện quy tắc lấy
điểm tại các vị trí trên cổ tử cung thông qua việc sử dụng đầu dò thiết bị. Quy
trình này mất khoảng từ 2 đến 3 phút thực hiện.
Các bước thực hiện như
sau:
- Mở cổ tử cung bằng mỏ
vịt đã được khử trùng, dùng bông chấm, thấm làm sạch mặt ngoài cổ tử cung để
loại bỏ chất dịch nhầy (thao tác cần nhẹ nhàng tránh làm tổn thương mô).
- Quy tắc lấy điểm được
hướng dẫn như sau: Chia bề mặt cổ tử cung ra làm hai phần bao gồm phần trên và
phần dưới.
- Thời lượng lấy điểm
tại một vị trí trên cổ tử cung là 2 giây (Thiết bị xuất hiện âm báo và màu xanh
hiển thị trên màn hình khi lấy thành công tại một điểm).
- Số điểm tối thiểu mặc
định theo thiết bị là 15 điểm và tối đa là 32 điểm (tuỳ theo kích thước của bề
mặt cổ tử cung của mỗi người bệnh).
- Điểm lấy cần bao phủ
toàn bộ tất cả các vị trí trên cổ tử cung.
Cách lấy điểm phần trên
của bề mặt cổ tử cung (Hình 1): Di chuyển và đặt đầu dò thiết bị theo
thứ tự mô tả như hình 1 cho đến khi hoàn thành việc lấy điểm phần trên của cổ
tử cung.
Hình 1. Quy tắc lấy điểm phần trên bề mặt cổ tử cung
Cách lấy điểm phần dưới
của bề mặt cổ tử cung (Hình 2): Di chuyển và đặt đầu dò thiết bị theo
thứ tự mô tả như hình 2 cho đến khi hoàn thành việc lấy điểm phần dưới.
Hình 2. Quy tắc lấy điểm phần dưới bề mặt cổ tử cung
Phân tích và trả kết
quả:
- Thiết bị tự động phân
tích và trả kết quả trong vòng từ 15 - 20 giây (s).
- Kết quả được hiển thị
trên màn hình LCD thiết bị như sau:
a/ Bình thường
b/ Bất thường
|
16 LOẠI MÔ
HỌC ĐƯỢC CHỌN ĐỂ ĐƯA VÀO THUẬT TOÁN PHÂN TÍCH
|
|
Nhóm mô
học với kết quả phân loại của Kỹ thuật Quang điện là: Bất thường (Abnormal)
- Tổn
thương trong biểu mô mức cao (HSIL) / Ung thư xâm lấn (IC)
1. Ung thư biểu mô tế
bào vảy, Ung thư biểu mô tuyến
2. CIN 3, Ung thư vi
xâm lấn, Ung thư tại chỗ
3. CIN 2
- Tổn
thương trong biểu mô mức thấp (LSIL)
4. CIN 1 +/- có dấu
hiệu nhiễm HPV (Human Papillomavirus)
5. Không điển hình
(Có vết trắng sau khi bôi dung dịch Acetic trong phạm vi chuyển sản chưa
trưởng thành)
Nhóm mô
học với kết quả phân loại của kỹ thuật Quang điện là: Bình thường (Normal)
6. Biểu mô lát nguyên
thủy (OSE)
7. Biểu mô tuyến
8. Chuyển sản chưa
trưởng thành, sinh lý
9. Chuyển sản trung
gian/trưởng thành
10. Tái tạo biểu mô
vảy (Sau điều trị)
11. Teo đét
12. Nang Naboth
13. HPV ngoài vùng
chuyển tiếp
14. Biểu mô vảy
nguyên thủy với vi nhú HPV
15. Polyp
16. Vảy, vảy vòm
(Fornix)
|
Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
Đối với các trường hợp
kết quả “TruScreen - Bất thường” sau khi thăm khám, bác sĩ chuyên khoa
sẽ căn cứ theo tình trạng và tuân thủ theo quy trình tại cơ sở để có định hướng
xử lý tiếp theo là thực hiện soi cổ tử cung và/hoặc kết hợp với các phương pháp
chẩn đoán khác tùy theo tình trạng bệnh thực tế và điều kiện của cơ sở y tế.
Đối với các trường hợp
kết quả “TruScreen - Bình thường”, việc tái kiểm tra thực hiện sàng lọc
sẽ căn cứ trên đặc điểm và tình trạng bệnh lý của người bệnh ngay tại lúc đó để
khuyến cáo cho lần sàng lọc tiếp theo, hoặc căn cứ căn cứ theo phác đồ tầm soát
ung thư cổ tử cung do Bộ Y tế ban hành.
7.2. Những sai sót khi
thực hiện kỹ thuật và hướng xử lý:
Thời lượng lấy điểm
chưa đủ: Thiết bị sẽ tự động báo lỗi. Cần lặp lại thao tác lấy điểm và luôn giữ
áp lực tiếp xúc của đầu dò với bề mặt cổ tử cung trong 02 giây cho đến khi
thiết bị hiển thị thông báo lấy điểm thành công (âm báo và màu xanh hiển thị trên
màn hình thiết bị cầm tay).
Lỗi do bỏ sót điểm: Cần
lấy bao phủ tất cả các vị trí trên bề mặt cổ tử cung theo quy tắc lấy điểm đã
trình bày tại Phần V (Hình 1 và Hình 2).
Lỗi do lấy chồng điểm:
không lặp lại thao tác lấy điểm tại cùng một vị trí cho dù là vùng viêm nhiễm.
7.3. Biến chứng muộn: không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. 1998 - The
Polarprobe--emerging technology for cervical cancer screening (Annual Academy
of Medicine Singapore);
2. 2003 - A real time
optoelectronic device as an adjunct to the Pap smear for cervical screening: a
multicenter evaluation; (IGCS. International Gynecologic Cancer Society);
3. 2009 - A real-time
optoelectronic device in screening of cervical intraepithelial neoplasia
(Journal of Women_s Medicine Korean);
4. 2011 - Application
of TruScreen in detecting ASCUS patients; (Asian Pacific Journal of Tropical
Medicine);
5. 2011 -
Optoelectronic method for detection of cervical intraepithelial neoplasia and
cervical cancer; (Versita);
6. 2015 - TRUSCREEN -
AN OPTOELECTRONIC DEVICE WITH REAL - TIME RESULTS A NEW TECHNOLOGY FOR CERVICAL
CANCER SCREENING; (Asian Journal of Science and Technology);
7. 2015 - Efficacy of a
real time optoelectronic device (TruScreen™) in detecting cervical
intraepithelial pathologies: a prospective observational study; (J Turk Ger
Gynecol Assoc);
8. 2017 - Comparison of
anoptoelectronic scan of the cervix, cervical cytology and HPV genotyping for
CIN screening;
146. PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT SẢN NỮ
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi
triệt sản nữ là quá trình làm tắc vòi tử cung bằng cách đốt và cắt đoạn eo vòi
tử cung hoặc kẹp đoạn eo vòi tử cung bằng clips qua nội soi ổ bụng. Đây là một
trong các biện pháp tránh thai vĩnh viễn hiệu quả nhất.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phụ nữ ở độ tuổi sinh
đẻ đã có đủ số con mong muốn, tự nguyện dùng một biện pháp tránh thai vĩnh viễn
và không thể phục hồi.
- Phụ nữ bị các bệnh
chống chỉ định có thai.
- Thời điểm thực hiện:
+ Khi không có thai.
+ Kết hợp triệt sản khi
phẫu thuật nội soi ổ bụng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các chống chỉ định
của gây mê toàn thân.
- Các chống chỉ định
của nội soi ổ bụng.
- Có thai.
4. THẬN TRỌNG
- Nghi ngờ có thai.
- Nhiễm khuẩn sinh dục
hoặc toàn thân cấp.
- Các bệnh lý nội khoa.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Chọc Trocar đèn soi
- Chọc Trocar đèn soi
trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2.
- Hoặc: chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc mở thành bụng nhỏ (minilap).
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12 - 13 mmHg).
Bước 2: Quan sát ổ bụng
- Đặt đèn soi quan sát
ổ bụng và chọc 2 Trocar phẫu thuật ở 2 bên hố chậu.
- Bộc lộ đánh giá toàn
bộ tiểu khung, quan sát tử cung, vòi tử cung, buồng trứng.
Bước 3: Triệt sản
Phương pháp 1:
- Đốt vòi tử cung bằng
dao 2 cực, ở đoạn eo của 2 vòi tử cung.
- Dùng dao 1 cực cắt
đôi vòi tử cung (1 đoạn 1 cm ở vòi tử cung) ở vị trí vừa đốt bằng dao 2 cực.
- Sau đó dùng dao 2 cực
đốt lại 2 đầu mỏm cắt vòi tử cung và động tĩnh mạch dưới vòi tử cung.
Phương pháp 2: dùng clips
kẹp vòi tử cung ở đoạn eo vòi tử cung hai bên.
Bước 4: Rửa ổ bụng và
kiểm tra lại lần cuối
Bước 5: Rút Trocar,
khâu lỗ chọc
Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hậu phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Tai biến trong khi thực
hiện kỹ thuật
- Tổn thương mạch máu
thành bụng gây máu tụ thành bụng.
- Tổn thương mạch máu
vòi tử cung.
- Bỏng do điện.
- Tổn thương hệ tiêu
hóa: ruột
- Xử trí: tùy từng loại
tổn thương và mức độ tổn thương mà có cách xử trí phù hợp.
Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật
- Chảy máu trong ổ
bụng: hồi sức và nội soi hoặc mở bụng cầm máu.
- Nhiễm khuẩn: nhiễm
trùng vết khâu lỗ chọc Trocar hoặc viêm phúc mạc.
- Xử trí: nếu viêm phúc
mạc phải mở ổ bụng để điều trị. Nếu nhiễm khuẩn thành bụng: dùng kháng sinh,
cắt chỉ sớm, rửa vết thương bằng oxy già và povidone-iodine.
Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ do
dính các tạng trong ổ bụng sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi triệt sản nữ, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 256 - 25
147. PHẪU THUẬT TRIỆT SẢN NỮ
1.ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật triệt sản
nữ là biện pháp tránh thai vĩnh viễn hiệu quả nhất, không làm ảnh hưởng đến sức
khỏe và quan hệ tình dục.
- Nguyên tắc chung: làm
tắc vòi tử cung bằng cách thắt và cắt vòi tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phụ nữ ở độ tuổi sinh
đẻ đã có đủ số con mong muốn, tự nguyện dùng một biện pháp tránh thai vĩnh viễn
và không thể phục hồi.
- Phụ nữ bị các bệnh
chống chỉ định có thai.
- Phụ nữ muốn phẫu
thuật triệt sản nhưng có chống chỉ định với nội soi ổ bụng.
Thời điểm thực hiện:
+ Khi không có thai.
+ Kết hợp triệt sản khi
phẫu thuật ổ bụng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang có thai.
4. THẬN TRỌNG
- Nghi ngờ có thai.
- Có bệnh lý nội khoa,
nhiễm khuẩn sinh dục hoặc toàn thân cấp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 - 3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Mở bụng
- Đường mở bụng nhỏ
(minilap).
- Đường mở bụng lớn khi
kết hợp phẫu thuật khác và triệt sản.
Bước 2: Bộc lộ vòi tử
cung
- Bộc lộ vòi tử cung
bằng cần nâng tử cung, có thể đặt vào buồng tử cung trước khi phẫu thuật để
nâng đáy tử cung sát thành bụng trước để bộc lộ vòi tử cung được dễ dàng.
Bước 3: Thắt và cắt vòi
tử cung theo phương pháp Pomeroy
- Tìm và xác định hai
vòi tử cung đi từ sừng tử cung tới loa vòi tử cung.
- Cặp kéo vòi tử cung
lên thắt và cắt đoạn eo vòi tử cung và một phần mạc treo bằng sợi chỉ tiêu. Hai
đầu vòi trứng đã thắt sẽ dần dần xa nhau sau khi chỉ tiêu đi.
- Thực hiện kỹ thuật
tương tự cho vòi tử cung bên đối diện.
Bước 4: Kiểm tra và
đóng bụng
- Sau khi kiểm tra đủ
gạc, đóng bụng theo từng lớp.
Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hậu phẫu.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện và xử trí
kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu
cấp, ổ bụng có dịch...
Phải mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông
máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau
mổ:hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều
cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
- Tắc ruột sau mổ do
dính các tạng trong ổ bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013),
Triệt sản nữ qua đường rạch nhỏ, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên
ngành Phụ Sản, tr 254 - 255.
148. LÀM THUỐC TẦNG SINH MÔN SAU ĐẺ
1. ĐỊNH NGHĨA
- Làm thuốc tầng sinh
môn sau đẻ là kỹ thuật làm sạch âm hộ, tầng sinh môn.
- Đây là công việc
thường quy tại cơ sở y tế trong chăm sóc, điều trị cho sản phụ sau đẻ đường âm
đạo hoặc sau mổ lấy thai. Làm thuốc tầng sinh môn còn được chỉ định phối hợp
với làm thuốc âm hộ, âm đạo cho các sản phụ sau sinh có nhiễm khuẩn hậu sản hoặc
có nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sản phụ sau đẻ đường
âm đạo.
- Sản phụ sau mổ lấy
thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Toàn trạng sản phụ chưa
ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Trong quá trình thực
hiện làm thuốc tầng sinh môn, thao tác cần nhẹ nhàng, tránh gây chảy máu hoặc
tổn thương thêm.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,1 - 0,2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật hoặc phòng khám phụ khoa.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thực hiện kỹ thuật
- Dùng panh kẹp bông
cầu rửa âm hộ, tầng sinh môn bằng nước chín pha povidone- iodine theo thứ tự
(trên - dưới, trong - ngoài, hai bên đùi, hậu môn).
- Lau khô (như trình tự
rửa tầng sinh môn).
- Sát khuẩn vết khâu
tầng sinh môn (nếu có).
- Bỏ bô, cho sản phụ
nằm nghiêng để lau khô mông.
- Giúp sản phụ nằm ngửa
lại. Đóng băng vệ sinh, mặc váy.
- Thu dọn, xử lý dụng
cụ, săng, rác thải y tế theo đúng quy trình.
- Tháo găng, rửa tay
thường quy.
6.2. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
sản phụ sau thực hiện kỹ thuật.
- Dặn dò, hướng dẫn sản
phụ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài.
- Đưa sản phụ về giường
bệnh.
- Hoàn thiện, ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Tai biến trong quá
trình làm thuốc tầng sinh môn
- Đau nhiều, choáng:
dùng thuốc giảm đau, hồi sức.
- Chảy máu tại chỗ:
chèn gạc, dùng thuốc cầm máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Phụ Sản
trường Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Sản Phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản Y
học, 2013, Trang 61-68.
2. Quyết định số 4128/QĐ-BYT, ngày 29/7/2016 ban hành “Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”.
149. KHÁM THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Khám thai được thực
hiện với mục đích nhằm kiểm tra và theo dõi sự phát triển của thai nhi trong
bụng mẹ. Thông qua hoạt động này sẽ giúp phát hiện kịp thời các bất thường thai
kỳ, từ đó nhanh chóng xử lý sớm để tránh làm ảnh hưởng tới sức khỏe của cả mẹ
và con.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả phụ nữ có thai
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG
Trong trường hợp thai
phụ có những bệnh lý cấp tính hoặc mãn tính kèm theo
5. CHUẨN BỊ
5.1 Người thực hiện
- Bác sĩ hoặc điều
dưỡng hoặc hộ sinh có phạm vi hành nghề chuyên khoa sản phụ khoa: 01 - 02
người.
5.2 Thuốc
Không có
5.3 Thiết bị y tế
+ Cân điện tử: 01 cái
+ Ống nghe tim phổi: 01
cái
+ Thước dây: 01 cái
+ Nhiệt kế điện tử: 01
cái
+ Máy đo huyết áp: 1 bộ
+ Doppler nghe tim thai
(nếu có): 1 cái
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4 Người bệnh
- Tư vấn trước khi khám
- Tôn trọng quy tắc 3
người
5.5 Hồ sơ bệnh án: Sổ y bạ,
các sổ sách liên quan ghi chép
5.6 Thời gian thực
hiện: 15
phút (0,25 giờ)
5.7 Địa điểm thực hiện:
Phòng
khám thai
5.8 Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh,
Thực hiện bảng kiểm
khám thai
Đặt tư thế người bệnh:
tư thế nằm ngửa
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
Bước 1. Hỏi tiền sử
- Hỏi tiền sử bệnh tật
của bản thân thai phụ: các bệnh nội khoa, ngoại khoa
- Hỏi tiền sử sản khoa,
phụ khoa, tiền sử gia đình
Bước 2. Hỏi bệnh sử
- Hỏi ngày đầu tiên của
kỳ kinh cuối cùng, ngày chuyển phôi hoặc bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(IUI).
- Hỏi diễn biến trong
quá trình mang thai, các biểu hiện bất thường và các thuốc được dùng, tiêm
chủng.
Bước 3. Khám toàn thân
- Đo chiều cao, cân
nặng.
- Khám da, niêm mạc xem
có thiếu máu hay phù không.
- Đo huyết áp: tư thế
nằm hoặc ngồi
- Khám tim phổi
- Khám vú.
- Khám các bộ phận
khác, nếu bất thường chuyển khám chuyên khoa.
Bước 4. Khám sản khoa
Khám thai 3 tháng đầu
(tham khảo Sơ đồ 1)
Mục đích:
- Xác định có thai, vị
trí thai, số lượng thai, tình trạng thai.
- Tính tuổi thai, xác
định ngày dự kiến sinh.
- Sàng lọc trước sinh
các bệnh lý của mẹ và thai.
Khám lâm sàng:
- Xem có vết sẹo phẫu
thuật bụng dưới hay không
- Đặt mỏ vịt kiểm tra
âm đạo, cổ tử cung, có viêm nhiễm hay dị dạng sinh dục
- Thăm âm đạo nếu các
dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm
Chỉ định cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu (chỉ
định khi xác định rõ có thai qua siêu âm):
+ Tổng phân tích máu,
nhóm máu, Rh, đông máu cơ bản, sinh hóa
+ Tư vấn, xét nghiệm
sàng lọc HIV, Viêm gan B và giang mai
+ Sàng lọc đái tháo
đường thai kỳ theo hướng dẫn của Bộ Y tế (nếu có điều kiện).
+ Sàng lọc Thalassemia,
CMV, Toxoplasma, Rubella nếu có chỉ định.
- Siêu âm thai
- Sàng lọc tiền sản
giật (nếu có điều kiện)
- Sàng lọc các bệnh bẩm
sinh (nếu có điều kiện)
- Soi dịch âm đạo nếu
có viêm âm đạo
Tính tuổi thai, xác
định ngày dự kiến sinh
Khám thai 3 tháng giữa
(tham khảo Sơ đồ 2)
Mục đích:
- Theo dõi sự phát
triển của thai.
- Phát hiện những
trường hợp thai nghén bất thường
- Sàng lọc trước sinh
cho thai.
Khám lâm sàng:
- Đo chiều cao tử cung
- Đo nhịp tim thai
- Nếu nghi ngờ viêm
nhiễm đường sinh dục, dị dạng sinh dục hoặc ra máu âm đạo, đặt mỏ vịt kiểm tra
âm đạo, cổ tử cung.
Chỉ định cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tổng phân
tích nước tiểu (nếu có điều kiện).
- Sàng lọc các bệnh bẩm
sinh (nếu có điều kiện)
- Sàng lọc đái tháo
đường thai kỳ theo hướng dẫn của Bộ Y tế (nếu có điều kiện).
- Nếu nghi ngờ viêm âm
đạo làm xét nghiệm vi sinh
- Siêu âm hình thái
thai ở tuổi thai 20-24 tuần (nếu có điều kiện)
Khám thai 3 tháng cuối
(tham khảo Sơ đồ 3)
Mục đích:
- Theo dõi sự phát
triển của thai, trọng lượng thai.
- Phát hiện những
trường hợp thai nghén có nguy cơ cao
- Tiên lượng cuộc đẻ.
Khám lâm sàng:
- Đo chiều cao tử cung,
vòng bụng.
- Xác định ngôi thai,
đo nhịp tim thai
- Đặt mỏ vịt kiểm tra
âm đạo, cổ tử cung
Chỉ định cận lâm sàng:
- Theo dõi nhịp tim
thai bằng monitor sản khoa (nếu có điều kiện)
- Xét nghiệm tổng phân
tích nước tiểu(nếu có điều kiện).
- Sàng lọc đái tháo
đường thai nghén ở tuổi thai 32 tuần đối với những người có nguy cơ cao (nếu có
điều kiện).
- XN tìm vi khuẩn liên
cầu B (nếu có điều kiện)
- Siêu âm hình thái
thai ở tuổi thai 32 tuần (nếu có điều kiện).
Bước 5. Tiêm phòng uốn
ván: Theo
lịch tiêm chủng mở rộng
Bước 6. Cung cấp thuốc
thiết yếu: acid folic, sắt, canxi; Tư vấn bổ sung vi chất (nếu cần
thiết).
Bước 7. Tư vấn giáo dục
sức khỏe và chăm sóc thai
Bước 8. Hẹn khám lại
Khám định kỳ hàng tháng
Sau 36 tuần hoặc nếu có
bất thường khám lại theo chỉ định của bác sĩ
Bước 9. Ghi hồ sơ
Kết thúc quy trình:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau quy trình
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh
án, lưu hồ sơ
- Tư vấn giải thích hẹn
khám lại hoặc chuyển bộ phận tiếp theo nếu người bệnh cần theo dõi tại bệnh
viện hoặc nhập viện.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1 Tai biến trong khi
thực hiện quy trình kỹ thuật khám thai: Không có
7.2 Tai biến sau khi
thực hiện quy trình kỹ thuật: Không có
7.3 Biến chứng muộn:
Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số
4128/ QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
SƠ ĐỒ 1: QUY TRÌNH KHÁM THAI 3 THÁNG ĐẦU
SƠ ĐỒ 2: QUY TRÌNH KHÁM THAI 3 THÁNG GIỮA
(**): Chỉ
định xét nghiệm nếu có viêm âm đạo
(***):
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế
SƠ ĐỒ 3: QUY TRÌNH KHÁM THAI 3 THÁNG CUỐI
(*): Nếu
chưa thực hiện khi khám thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa.
(**): Sàng
lọc theo sơ đồ 5 nếu sản phụ có nguy cơ cao.
150. THEO DÕI NHỊP TIM THAI
VÀ CƠN CO TỬ CUNG BẰNG MONITOR SẢN KHOA
1. ĐỊNH
NGHĨA
- Theo dõi
liên tục cơn co tử cung và nhịp tim thai là phương pháp theo dõi tình trạng
thai và hoạt động của tử cung nhằm mục đích phát hiện thai suy trong thai kỳ và
trong chuyển dạ đồng thời phát hiện cơn co tử cung bất thường và sự đáp ứng của
tim thai với cơn co tử cung.
- Có hai
phương thức theo dõi chính:
+ Test không
kích thích: theo dõi nhịp tim thai đơn thuần, không cần tạo nên cơn co tử cung.
+ Test có
kích thích: theo dõi nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung hay là thử
nghiệm chịu đựng của thai đối với cơn co tử cung tạo nên do kích thích núm vú.
- Nguyên
lý:
Mục đích kỹ
thuật: theo dõi nhịp tim thai và cơn co nhằm phát hiện bất thường trong quá
trình mang thai và chuyển dạ để xử trí kịp thời.
2. CHỈ
ĐỊNH
2.1. Test
không kích thích
- Áp dụng
cho các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao
- Trong
chuyển dạ
2.2. Test
có kích thích
- Chỉ làm
khi tuổi thai sau 34 tuần (thai có chỉ định gây chuyển dạ).
- Chỉ áp
dụng ở những cơ sở có điều kiện mổ lấy thai.
- Thai
nghén có nguy cơ cao cần đánh giá sức chịu của thai đối với cơn co tử cung.
3. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH (đối với test có kích thích)
3.1. Chống
chỉ định tuyệt đối
- Tử cung
có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rỉ ối, thai non tháng chưa có chỉ định gây chuyển
dạ.
3.2. Chống
chỉ định tương đối: đa ối, tiền sử đẻ non, đa thai.
4. THẬN
TRỌNG
Đối với
thai phụ có bệnh lý tim mạch mức độ nặng, tư thế người bệnh cần phù hợp khi
thực hiện quy trình kỹ thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
01 bác sỹ
sản khoa
01 hộ sinh
hoặc điều dưỡng
5.2. Thuốc Gel
bôi đầu dò
5.3. Thiết
bị y tế
- Săng
sạch: 1 tấm
- Máy:
Monitoring sản khoa ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai
- Giấy in:
Giấy in tiêu chuẩn theo từng loại máy monitoring sản khoa
- Đồ vải
+ Quần, áo
công tác
+ Quần, áo
thủ thuật
+ Quần áo
người bệnh
+ Săng phẫu
thuật / thủ thuật
5.4. Người
bệnh
Sản phụ
được giải thích về mục đích theo dõi thai bằng máy và cách thức tiến hành, nguy
cơ có thể xảy ra, tiên lượng….
Chuẩn bị
người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: thai phụ đi tiểu trước theo dõi máy.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Có chỉ định của bác sĩ sản khoa, có sổ khám bệnh ngoại trú.
5.6. Thời
gian thực hiện: ước tính 0,4 - 0,7 giờ
5.7. Địa
điểm thực hiện: Phòng khám thai
5.8. Kiểm
tra hồ sơ
Kiểm tra
người bệnh: đối chiếu xác định đúng người bệnh
Thực hiện
bảng kiểm an toàn thủ thuật
Đặt tư thế
người bệnh: nghiêng trái hoặc tư thế thoải mái
6. TIẾN
HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
6.1. Đối
với test không kích thích
Bước 1: Sản
phụ nằm ngửa đầu cao hoặc nằm nghiêng trái
Bước 2:
Khám ngoài để xác định ngôi thai.
Bước 3: Xác
định vị trí của ổ tim thai bằng ống nghe gỗ hoặc Doppler.
Bước 4: Đầu
dò ghi nhịp tim thai được phủ gel siêu âm sau đó đặt vào vị trí nghe tim thai
rõ nhất. Đầu dò ghi cơn co tử cung đặt ở ngang mức đáy tử cung.
Bước 5: Ghi
những thông tin cần thiết về sản phụ trên giấy ghi của máy, đặt chế độ máy
(tốc độ
chạy 1 cm/phút, bấm nút trở về số 0).
Bước 6:
Theo dõi và ghi giấy tối thiểu 30 phút và có thể kéo dài hơn tùy theo kết quả
của biểu đồ đã ghi.
6.2. Đối
với test có kích thích (Thử nghiệm kích thích đầu vú)
Bước 1: Sản
phụ nằm ngửa đầu cao hoặc nằm nghiêng trái
Bước 2:
Khám ngoài để xác định ngôi thai.
Bước 3: Xác
định vị trí của ổ tim thai bằng ống nghe gỗ hoặc Doppler.
Bước 4: Đầu
dò ghi nhịp tim thai được phủ gel siêu âm sau đó đặt vào vị trí nghe tim thai
rõ nhất. Đầu dò ghi cơn co tử cung đặt ở ngang mức đáy tử cung.
Bước 5: Ghi
những thông tin cần thiết về sản phụ trên giấy ghi của máy, đặt chế độ máy (tốc
độ chạy 1 cm/phút, bấm nút trở về số 0).
Bước 6:
Theo dõi không kích thích trong 10 phút, nếu không có cơn co tử cung và nhịp
tim thai đáp ứng thì tiến hành làm test.
Bước 7:
Hướng dẫn thai phụ tự kích thích vào 2 đầu vú, khi xuất hiện cơn co tử cung và
đạt được 3 cơn co trong vòng 10 phút thì tiếp tục trong 20 phút. Ngừng kích
thích núm vú và tiếp tục ghi cho đến khi hết cơn co tử cung thì dừng lại.
Bước 8:
Tháo máy, lấy biểu đồ để phân tích kết quả
6.3. Kết
thúc quy trình:
Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
Choáng do
tư thế nằm ngửa của mẹ: nằm nghiêng trái, thở oxy.
Suy thai:
Nếu nhịp tim thai suy, không cải thiện phải tìm cách lấy thai ra nhanh nhất.
Hộ sinh/
điều dưỡng theo dõi xem kết quả nhịp tim ghi trên giấy, nếu xuất hiện nhịp tim
thai hay cơn co tử cung bất thường cần báo lại cho bác sĩ sản khoa ngay để có
thái độ xử trí kịp thời.
Đứng cạnh
máy theo dõi hoặc tối thiểu theo dõi 10 phút 1 lần.
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
Choáng, suy
thai
7.3. Tai
biến muộn
Choáng, suy
thai
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết
định số 4128/ QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
151. SOI ỐI
1. ĐỊNH
NGHĨA
- Soi ối
lần đầu tiên thực hiện bởi Saling vào năm 1961, cho phép nhìn thấy nước ối qua
màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh.
- Chỉ nên
thực hiện khi thai > 37 tuần.
- Soi ối là
một phương pháp có thể thực hiện đơn giản, để quan sát màu sắc nước ối. Nếu
xuất hiện ối xanh là dấu hiệu báo động của suy thai.
2. CHỈ
ĐỊNH
Trong mọi
trường hợp thai nghén có nghi ngờ thai suy khi ối chưa vỡ.
3. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm
trùng âm đạo
- Rau tiền
đạo
- Thai chết
trong tử cung (vì nguy cơ làm ối vỡ và nhiễm trùng nặng sau vỡ ối).
- Ngôi
ngược, ngôi ngang...
4. THẬN
TRỌNG
- Dị dạng
cổ tử cung
- Cổ tử
cung có Polype…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- Bác sỹ:
01 người
- Hộ sinh:
01 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết
bị y tế
- Bông,
dung dịch sát khuẩn, dầu paraphin
- Găng tay
và thiết bị y tế y tế sử dụng trong chăm sóc người bệnh
- Đồ vải:
+ Quần, áo
công tác
+ Quần, áo
phẫu thuật, thủ thuật
+ Quần áo
người bệnh
+ Săng phẫu
thuật, thủ thuật
+ Bộ
đèn soi ối gồm ống đường kính 12 - 16 và đèn soi
5.4. Người
bệnh
- Khám sản
phụ, tiên lượng cuộc đẻ.
- Tư vấn
cho sản phụ
- Vệ sinh
âm hộ - TSM
- Sản phụ
nằm tư thế sản khoa
5.5. Hồ sơ
bệnh án
- Ghi đầy
đủ chỉ định thủ thuật, người thực hiện và thời gian thực hiện thủ thuật và các
bước theo dõi trước, trong và sau thủ thuật.
- Ghi đầy
đủ các diễn biến chuyển dạ.
5.6. Thời
gian thực hiện: 1/6 giờ
5.7. Địa
điểm thực hiện: Phòng đẻ
5.8. Kiểm
tra hồ sơ
a) Hồ sơ
phải được ghi đầy đủ chỉ định thủ thuật, người thực hiện và thời gian thực hiện
thủ thuật.
b) Thực
hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật
6. TIẾN
HÀNH QUY TRINH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
chuẩn bị
- Khám kiểm
tra lại cổ tử cung, tình trạng màng ối
6.2. Bước 2:
đặt ống soi
- Dùng ngón
trỏ và ngón nhẫn tay phải làm đường dẫn
- Tay trái
cầm ống soi ối được bôi trơn bằng Parafin đưa vào âm đạo theo lòng 2 ngón tay
dẫn đường sao cho đầu trong ống soi qua lỗ ngoài cổ tử cung
- Tay phải
cố định ống soi
- Tay trái
tháo nòng ống soi
6.3. Bước 3:
Soi ối
- Người phụ
dùng đèn soi vào lỗ ngoài của đèn soi ối
- Quan sát
màu sắc nước ối qua ống soi
6.4. Bước 4:
Đánh giá nước ối
- Nước ối
bình thường: màu trong, có vài nụ chất gây chuyển động.
- Nước ối
có màu vàng: dấu hiệu này có thể cho thấy có phân su cũ trong nước ối, có tình
trạng thai suy trước đó. Biểu hiện này không có ý nghĩa rõ ràng là thai đang
suy hay không.
- Nước ối
màu xanh đặc, chứng tỏ có sự thải phân su mới.
- Đôi khi
sự quan sát nước ối bị hạn chế do chất nhầy cổ tử cung nhiều và đặc, hoặc trong
trường hợp thiểu ối.
6.5. Kết
thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn
thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
7.1. Tai
biến trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
cổ tử cung:
- Nếu chảy
máu ít thì theo dõi
- Nếu chảy
máu nhiều hay rách cổ tử cung thì có thể khâu cầm máu
7.2. Tai
biến sau khi thực hiện kỹ thuật
- Vỡ ối, rỉ
ối…: tùy tính chất nước ối mà có thái độ xử trí phù hợp
TÀI LIỆU
THAM KHẢO
1. Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
2. Quy
trình kỹ thuật bệnh viện Phụ sản Trung ương
152. GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG
THUỐC
1. ĐỊNH
NGHĨA
- Gây
chuyển dạ hay khởi phát chuyển dạ là chủ động gây ra cơn co tử cung trước khi
chuyển dạ tự nhiên bằng các phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa.
- Các
phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây được cơn co tử cung, làm
cho cổ tử cung xóa và mở, ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhi được đẻ qua
đường âm đạo một cách an toàn.
- Hiện nay
có hai phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc chủ yếu và an toàn là truyền
Oxytocin tĩnh mạch và đặt Prostaglandin E2.
2. CHỈ
ĐỊNH
- Ối vỡ non
- Thai quá
ngày sinh
- Ối giảm
có chỉ định đình chỉ thai nghén
- Thai chậm
phát triển trong tử cung có chỉ định đình chỉ thai nghén
- Thai bất
thường có chỉ định đình chỉ thai nghén
- Thai lưu
- Bệnh lý
của mẹ cần đình chỉ thai nghén: ung thư, tiền sản giật, tăng huyết áp, đái tháo
đường...
3. CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ
định về phía mẹ
+ Khung
chậu hẹp
+ Sẹo mổ cũ
ở thân tử cung
+ Herpes
sinh dục đang hoạt động
+ Bệnh lý
mạn tính trầm trọng
- Chống chỉ
định về phía thai và phần phụ của thai
+ Ngôi vai
+ Thai suy
+ Rau tiền
đạo
- Cơ sở
không có phẫu thuật
4. THẬN
TRỌNG
- Ung thư
cổ tử cung
- Sẹo mổ
lấy thai ngang đoạn dưới tử cung
- Đa thai
- Đẻ nhiều
lần
- Ngôi mông
- Thai to
- Rau bám
thấp
- Ối vỡ
non, ối vỡ sớm (với prostaglandin E2)
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người
thực hiện
- Thủ thuật
viên chính: 01 bác sĩ
- Dụng cụ
viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc:
Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc gây chuyển dạ
(Dinoprostone, Misoprostol, Oxytocin…).
5.3. Thiết
bị y tế
- Bộ dụng
cụ phẫu thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ
khâu.
- Bơm tiêm,
kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay
vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu
thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo
công tác
+ Quần, áo
thủ thuật
+ Quần áo
người bệnh
+ Săng phẫu
thuật / thủ thuật
5.4. Người
bệnh
- Người
bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu
thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau
khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan
đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn
trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị
người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng
thực hiện kỹ thuật:
+ Kiểm tra
đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người
bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm
cho người bệnh (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông
tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn
vùng phẫu thuật/thủ thuật.
+ Trải săng
vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ
bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.
5.6. Thời
gian thực hiện: Ước tính khoảng 0,25 - 0,5 giờ.
5.7. Địa
điểm thực hiện: Phòng thủ thuật hoặc phòng đẻ.
6. TIẾN
HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
Khám sản phụ
- Kiểm tra
mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tim phổi
- Xác định
ngôi thai, ước trọng lượng thai, khung chậu, đánh giá sự chín muồi của cổ tử
cung (chỉ số Bishop).
|
Điểm
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
Độ mở cổ tử cung (cm)
|
0
|
<2
|
2-4
|
>4
|
|
Độ xóa cổ tử cung (%)
|
0 - 30
|
40 - 50
|
60 - 70
|
≥ 80
|
|
Vị trí ngôi thai
|
-3
|
-2
|
-1; 0
|
+1; +2
|
|
Mật độ cổ tử cung
|
Cứng
|
Vừa
|
Mềm
|
|
|
Tư thế cổ tử cung
|
Sau
|
Trung gian
|
Trước
|
|
Bảng: chỉ số Bishop
6.2. Bước 2: Theo dõi
tim thai và cơn co tử cung 30 phút
6.3. Bước 3: Gây chuyển
dạ
a/ Gây chuyển dạ bằng
Prostaglandin E2 (Dinoprostone, Misoprostol…):
- Sản phụ nằm trên bàn
theo tư thế sản khoa.
- Đưa thuốc vào âm đạo:
Kẹp đầu chứa thuốc giữa ngón trỏ và ngón giữa, đặt sâu vào cùng đồ sau.
- Chỉnh vị trí: Xoay
tay 1/4 theo chiều kim đồng hồ, đẩy đầu chứa thuốc lên cao ở cùng đồ sau, xoay
đầu đặt chứa thuốc nằm ngang.
- Sản phụ sau khi được
đặt thuốc vào âm đạo sẽ nằm nghiêng trái 30 phút, rồi mắc monitoring sản khoa
60 phút theo dõi tim thai và cơn co tử cung.
- Hướng dẫn sản phụ
phát hiện và thông báo ngay những dấu hiệu bất thường
- Định kỳ 4 tiếng một
lần thực hiện:
+ Monitoring sản khoa
30 phút: theo dõi tim thai, cơn co tử cung. Nếu có bất thường về cơn co tử cung
hoặc tim thai thì phải xử trí ngay bằng mổ lấy thai hoặc đưa sản phụ vào phòng
sinh xử trí bằng các phác đồ phù hợp.
+ Khám âm đạo
- Thăm âm đạo: khi thấy
sản phụ đau bụng nhiều, cơn co tử cung liên tục, ra dịch hoặc máu âm đạo, hoặc
khi nghe tim thai bất thường. Cần chuyển sản phụ vào phòng sinh ngay, sau đó
thăm khám, đánh giá và xử trí bằng các phác đồ phù hợp.
- Tháo thuốc khi CTC mở
> 3cm hoặc cơn co tử cung cường tính...
b/ Gây chuyển dạ bằng
Oxytocin:
Pha 5 đơn vị Oxytocin
trong 500 ml dung dịch Glucose 5% hoặc Ringer Lactat, truyền tĩnh mạch cho
người bệnh.
Cách tính nồng độ
oxytocin (kim truyền 1ml = 20 giọt):
10 giọt/phút = 30 ml/h
20 giọt/phút = 60 ml/h
30 giọt/phút = 90 ml/h
40 giọt/phút = 120 ml/h
50 giọt/phút = 150 ml/h
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát tim
thai, cơn co tử cung mỗi 30 phút
- Khám xóa mở cổ tử
cung, độ lọt của ngôi thai, đầu ối
7.2 Tai biến và xử trí
- Tai biến: suy thai,
cơn co tử cung mau mạnh, ngộ độc nước do truyền oxytocin liều cao kéo dài.
- Xử trí: Lấy bỏ thuốc
đặt/ngừng truyền, nằm nghiêng trái, thở oxy, cho thuốc giảm co bóp; mổ lấy thai
nếu cần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn Quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016;
2. Quy trình kỹ thuật
bệnh viện Phụ sản Trung ương 2022
153. GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG BÓNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Năm 1991 tác giả Atad
và cộng sự đã sáng chế ra ống thông hai bóng Atad (bóng Cook) gồm 2 bóng đặt lỗ
trong và lỗ ngoài cổ tử cung làm mềm mở cổ tử cung (CTC) gây chuyển dạ.
- Cơ chế tác dụng: Hai
bóng đặt ở lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung tạo lực ép lên cổ tử cung làm cổ tử
cung ngắn lại, giãn và mở ra dần. Đồng thời kích thích tại chỗ cổ tử cung sản
sinh Prostaglandin nội sinh làm mềm mở cổ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai quá ngày dự kiến
sinh (thai từ 40 tuần 1/7 ngày trở đi)
- Tăng huyết áp, tiền
sản giật nhẹ.
- Đái tháo đường thai
nghén, đái tháo đường typ II.
- Thai chậm phát triển
trong tử cung.
- Thai thiểu ối
- Lý do xã hội: sản phụ
lo lắng, nhà sản phụ ở xa bệnh viện...
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ngôi thai bất thường:
ngôi vai, ngôi ngược, ngôi chếch
- Tiền sử có mổ ở tử
cung cũ: mổ đẻ cũ, mổ bóc u xơ tử cung, tạo hình tử cung.
- Bất thường tim thai
khi theo dõi bằng máy monitoring.
- Rau thai bất thường:
rau tiền đạo, rau bám mép, rau bong non.
- Ung thư cổ tử cung
- Viêm âm đạo: kiểm tra
âm đạo có nhiều khí hư.
- Trường hợp có chống
chỉ định đẻ đường âm đạo: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh viêm nhiễm lây qua
đường tình dục...
- Nhiễm khuẩn toàn
thân.
4. THẬN TRỌNG
- Rau bám thấp
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non.
- Nghi ngờ bất tương
xứng thai và khung chậu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông, bóng Cook, Foley...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật hoặc phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Quy
trình đặt ống thông hai bóng Cook
Bước 1: Đưa đầu ống
thông có bóng qua âm đạo, lỗ cổ tử cung cho đến khi cả hai bóng nằm ở lỗ trong
cổ tử cung.
Bước 2: Bơm phồng
bóng thứ nhất - bóng tử cung bằng 80 ml nước muối sinh lý qua nhánh ống thông
có van khóa ký hiệu chữ “U” màu đỏ. Sau đó kéo ống thông ngược ra lại phía âm
hộ để bóng tử cung đã được bơm căng ép sát vào lỗ trong cổ tử cung.
Bước 3: Quan sát âm
đạo thấy bóng âm đạo - cổ tử cung nằm ở ngay lỗ ngoài cổ tử cung. Tiến hành bơm
30 ml nước muối sinh lý qua van khóa màu xanh có kỹ hiệu chữ V làm phồng bóng
âm đạo, quan sát thấy bóng nằm áp sát lỗ ngoài cổ tử cung, tháo mỏ vịt ra, rồi
bơm tiếp 50 ml nước muối nữa cho đủ 80 ml.
Bước 4: Thăm khám
bằng tay, kiểm tra xác định hai bóng nằm đúng vị trí. Lấy băng dính băng phần
còn lại của ống thông ở phía ngoài vào một bên đùi người bệnh.
6.2. Quy trình kỹ thuật
đặt ống thông hai bóng cải tiến
Bước 1: Tạo ống
thông hai bóng
Bước 2: Đưa bóng qua
âm đạo và lỗ cổ tử cung cho đến khi cả hai bóng nằm ở lỗ trong cổ tử cung.
Bước 3: Bơm phồng
bóng thứ nhất - bóng tử cung bằng 80 ml nước muối sinh lý qua nhánh thẳng ống
thông không có van trong khi kẹp nhánh ống thông không có van còn lại bằng panh
để tránh nước chảy ngược từ bóng tử cung ra ngoài. Kẹp hai nhánh ống thông
không có van lại.
Bước 4: Kéo ống
thông ngược ra ngoài cho đến khi bóng tử cung nằm áp sát lỗ trong cổ tử cung,
và quan sát thấy bóng âm đạo nằm ở ngay lỗ ngoài cổ tử cung.
Bước 5: Bơm 30 ml
nước muối sinh lý qua lỗ van ống thông màu đỏ làm phồng bóng âm đạo - cổ tử
cung lên, rồi tháo mỏ vịt ra bơm tiếp 50 ml cho đủ 80 ml.
Bước 6: Kẹp ống
thông ở phía ngoài âm hộ bằng chỉ hoặc kẹp rốn.
Bước 7: Cố định phần
ống thông ở phía ngoài âm hộ vào một bên đùi người bệnh.
6.3. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát tim
thai, cơn co tử cung sau 30 phút bằng monitoring sản khoa, nếu tim thai bình
thường cho người bệnh về phòng chờ sinh, nếu thai suy thì tháo bóng và mổ lấy
thai ngay.
- Thời gian tháo bóng:
tối đa cho phép là sau 12 giờ nếu bóng chưa tụt. Sau đó gây chuyển dạ tiếp bằng
truyền oxytocin tĩnh mạch chậm nếu không có nhiễm khuẩn, không có thai suy.
- Trường hợp ối vỡ
trong thời gian đặt bóng phải tháo bóng, đưa người bệnh ra phòng sinh đánh giá
lại toàn trạng, độ mở cổ tử cung, tim thai. Truyền oxytocin tiếp gây chuyển dạ
nếu đủ điều kiện.
- Theo dõi:
+ Mạch, huyết áp, nhiệt
độ: 4 giờ/ 1 lần
+ Cơn co tử cung, tim
thai: 4 giờ /1 lần
+ Thăm khám âm đạo, cổ
tử cung: 6 giờ/ 1 lần.
Chỉ định và cách tháo
bóng
Chỉ định tháo bóng
trong những trường hợp sau:
- 12 giờ sau đặt bóng
không tụt => tháo bóng
- Bóng tự tụt trước 12
giờ
- Vỡ màng ối.
- Chuyển dạ thực sự
(CCTC tần số 4, CTC mở > = 3 cm).
- Có dấu hiệu thai suy.
- Có dấu hiệu nhiễm
khuẩn: mẹ sốt, xét nghiệm CRP tăng, bạch cầu tăng cao.
Cách tháo bóng: Dùng
kéo cắt ngang đoạn ống thông ở ngoài âm hộ để nước trong hai bóng chảy ra ngoài
làm xẹp bóng,rút bóng ra, sát khuẩn lại âm đạo bằng Povidin
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a/ Vỡ bóng: đặt lại
bóng mới
b/ Chảy máu
c/ Vỡ ối: tháo bóng
ngay
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Mổ lấy thai
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
làm mềm, mở cổ tử cung thất bại là khi cổ tử cung mở nhỏ hơn 3 cm (< 3 cm)
sau thời gian 12 giờ đặt bóng, và cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển là khi cổ tử
cung không mở thêm sau 4 giờ theo dõi với cơn co tử cung phù hợp.
- Cơn co tử cung cường
tính: ít gặp
- Sa dây rốn: Nguy cơ
tiềm ẩn tại thời điểm làm rách màng ối trong gây chuyển dạ. Ít gặp.
- Suy thai: mổ cấp cứu
lấy thai.
- Vỡ tử cung: Hiếm gặp.
- Nhiễm trùng:
Do chuyển dạ thường kéo
dài có thể gây nhiễm trùng cho người bệnh và thai nhi nhất là trong những
trường hợp ối vỡ.
Xử trí: cho kháng sinh
dự phòng uống ngay từ khi đặt bóng.
Chảy máu sau đẻ: Có thể
xảy ra nếu cuộc chuyển dạ kéo dài.
7.3. Biến chứng muộn: không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
Quy trình kỹ thuật Bệnh
viện Phụ sản Trung ương 2022
154. NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM
1. ĐỊNH NGHĨA
- Nghiệm pháp lọt ngôi
chỏm là phương pháp đánh giá khả năng cuộc đẻ khi nghi ngờ có bất tương xứng
thai nhi và khung chậu, nhằm đưa đến quyết định là thai nhi có thể đẻ được qua
đường âm đạo hay phải phẫu thuật lấy thai.
2. CHỈ ĐỊNH
- Khung chậu giới hạn,
thai bình thường.
- Khung chậu bình
thường, thai to.
- Khung chậu hẹp, thai
nhỏ (< 2500g).
Điều kiện thực hiện
- Chỉ thực
hiện ở nơi có khả năng phẫu thuật.
- Phải là ngôi
chỏm.
- Cổ tử cung
xóa hết và mở ≥ 4 cm ở sản phụ con rạ và 5 cm trở lên ở sản phụ con so.
- Cơn co tử
cung tốt. Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch.
- Phải theo
dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời những biến chứng xảy ra trong khi làm nghiệm
pháp lọt.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Khung chậu hẹp hoàn toàn
hoặc hẹp eo giữa và eo dưới.
- Thai suy.
- Các ngôi không phải
là ngôi chỏm.
4. THẬN TRỌNG
- Khi có sẹo mổ cũ ở tử
cung
- Dị dạng tử cung
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Khám sản
khoa, tình trạng tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai, khung chậu.
6.2. Bước 2: Dùng kim
bấm ối khi có cơn co tử cung và xé rộng màng ối để cho ngôi tì vào cổ tử cung.
Nếu ngôi thai còn cao phải đề phòng sa dây rốn.
6.3. Bước 3: Ghi rõ giờ
bắt đầu bấm ối và diễn biến của cơn co.
6.4. Bước 4: Nếu cơn co
tử cung tăng nhiều (trên 3 cơn co trên 10 phút) thì dùng thuốc giảm co. Nếu cơn
co tử cung thưa thì truyền oxytocin tĩnh mạch để đảm bảo cơn co tần số 3 trong
10 phút.
6.5. Bước 5: Theo dõi cơn
co tử cung, tim thai. Tình trạng cổ tử cung, ngôi thai được khám lại sau một
giờ và sau hai giờ làm nghiệm pháp lọt để đánh giá sự tiến triển của chuyển dạ.
Chú ý: Thời gian chờ
đợi không nên quá 06 giờ.
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát tim
thai, cơn co tử cung mỗi 30 phút
- Khám đánh giá sự xóa
mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi sau 1h, 2h. Nếu sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt
ngôi chỏm mà cổ tử cung mở thêm từ 2 cm trở lên, tim thai bình thường, ngôi
thai xuống sâu hơn trong tiểu khung, có thể quyết định cho theo dõi thêm; khi cổ
tử cung mở hết đầu lọt thấp, cho sản phụ rặn đẻ.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Sa dây rau: mổ cấp
cứu
- Tắc mạch ối: hồi sức
tích cực và mổ cấp cứu
- Ngôi bất thường: tùy
trường hợp có thể mổ hoặc theo dõi thêm
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Phẫu thuật cấp cứu lấy
thai ngay trong các trường hợp:
- Cơn co tử cung cường
tính dù đã ngừng oxytocin và cho thuốc giảm co.
- Sau 2 giờ làm nghiệm
pháp, cổ tử cung không mở thêm hoặc rắn hơn hoặc phù nề; ngôi thai vẫn cao
- Đầu không lọt
- Thai suy
- Sa dây rốn
7.3. Biến chứng muộn: không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
Quy trình kỹ thuật bệnh
viện Phụ sản Trung ương 2022
155. KỸ THUẬT BẤM ỐI
1. ĐỊNH NGHĨA
- Bấm ối là một thủ
thuật được thực hiện trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã xóa mở,
mục đích làm vỡ màng ối chủ động để nước ối thoát ra ngoài.
- Bấm ối chỉ được thực
hiện ở nơi có thể mổ lấy thai
2. CHỈ ĐỊNH
- Màng ối dày, cổ tử
cung không tiến triển.
- Gây đẻ chỉ huy, làm
nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hoặc đẻ thai sau trong đẻ đa thai.
- Rau bám bên, bám mép
chảy máu.
- Bấm ối (tia ối) cho
nước ối chảy ra từ từ trong trường hợp đa ối khi cổ tử cung từ 4 cm trở lên.
- Bấm ối khi cổ tử cung
mở hết.
- Một số bệnh lý của
người mẹ cần bấm ối để rút ngắn chuyển dạ, như bệnh tim, tiền sản giật nặng khi
cổ tử cung đã mở từ 4 cm trở lên…
- Bấm ối thử thách
trong trường hợp sản phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung khi cổ tử cung đã mở từ 4 cm
trở lên.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chưa chuyển dạ thực
sự.
- Sa dây rốn trong bọc
ối.
- Cổ tử cung chưa mở
hết trong trường hợp ngôi mông, ngôi mặt, ngôi vai.
4. THẬN TRỌNG
Màng ối sát ngôi thai
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRINH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: khám trước
khi bấm ối
- Đeo găng vô khuẩn.
- Kiểm tra lại tim
thai, có sa dây rốn trong bọc ối không.
6.2. Bước 2: Bấm ối
- Dùng ngón trỏ và ngón
nhẫn tay phải làm đường dẫn
- Tay trái cầm dụng cụ
để bấm ối đưa vào âm đạo theo lòng 2 ngón tay dẫn đường sao cho đầu trong dụng
cụ qua lỗ cổ tử cung tới màng ối thì tiến hành bấm ối.
- Khi bấm ối cần tuân
thủ nguyên tắc:
+ Trong ngôi đầu, đầu
ối dẹt thì nên bấm trong cơn co tử cung, đầu ối phồng bấm ngoài cơn co.
+ Đối với ngôi mông,
nên bấm ối ngoài cơn co tử cung chỉ khi cổ tử cung mở hết, cho nước ối chảy ra
từ từ rồi mới xé rộng màng ối.
+ Đối với ngôi vai
(thai thứ 2) khi có chỉ định và đủ điều kiện để nội xoay thai thì chọc đầu ối,
đưa được cả bàn tay vào buồng tử cung và nắm lấy chân thai nhi làm nội xoay. Vì
vậy, sau khi chọc ối và xé màng ối, phải đưa ngay cả bàn tay vào buồng tử cung,
vừa tìm chân thai nhi vừa ngăn không cho nước ối chảy ồ ạt ra ngoài.
+ Nếu bấm ối trong rau
tiền đạo bám thấp, bám mép, sau khi chọc đầu ối, xé rộng màng ối song song với
bờ bánh rau, tránh xé vào bánh rau gây chảy máu.
+ Nếu bấm ối trong đa
ối cẩn để sản phụ nằm đầu thấp, mông hơi cao. Dùng phương pháp tia ối, nghĩa là
dùng kim chọc một lỗ nhỏ, chọc ngoài cơn co tử cung, để cho nước ối chảy từ từ,
khi nước ối chảy gần hết mới xé rộng màng ối. Trong trường hợp này nếu để nước
ối chảy ào ra ngoài, dễ gây bong rau và sa dây rốn hoặc ngôi có thể trở thành
bất thường.
6.3. Bước 3: Kiểm tra
sau bấm ối
- Sau khi bấm ối phải
kiểm tra lại xem có sa dây rốn hay không và ngôi thai có thay đổi gì không để
có hướng xử lý kịp thời.
- Nghe lại tim thai,
đánh giá lại cơn cơ tử cung
- Nhận định màu sắc và
lượng nước ối.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát tim
thai, cơn co tử cung mỗi 30 phút
- Khám xóa mở cổ tử
cung, độ lọt của ngôi
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Sa dây rau: mổ cấp
cứu
- Ngôi bất thường: tùy
trường hợp có thể mổ hoặc theo dõi thêm
- Tổn thương da đầu
thai nhi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Sa dây rau: phải cho
sản phụ nằm tư thế đầu gối - ngực (đầu thấp, mông cao), dùng 2 ngón tay đẩy
ngôi thai lên tránh đè vào dây rốn và phẫu thuật lấy thai cấp cứu.
- Chảy máu hoặc nước ối
có màu bất thường (có máu hoặc lẫn phân su): tìm nguyên nhân để có hướng xử trí
7.3. Biến chứng muộn: không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn Quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
Quy trình kỹ thuật bệnh
viện Phụ sản Trung ương 2022
156. ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM
1. ĐẠI CƯƠNG
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm
là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường
âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn).
2. CHỈ ĐỊNH
Thai ngôi chỏm, đầu đã
lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thai không có khả năng
đẻ được theo đường dưới.
Ngôi chỏm chưa lọt
thấp.
4. THẬN TRỌNG
Tử cung có sẹo mổ cũ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ/hộ sinh
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Điều kiện tiến
hành
Người đỡ đẻ chỉ bắt tay
vào đỡ khi có đủ các điều kiện sau:
- Cổ tử cung mở hết.
- Ối đã vỡ (chưa vỡ thì
bấm ối).
- Ngôi thai đã lọt và
thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu môn loe rộng.
- Hướng dẫn cho sản phụ
chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co tử cung.
- Các thao tác hầu hết
làm trong cơn rặn của sản phụ và cần phải:
- Nhẹ nhàng.
- Giúp cho thai sổ từ
từ.
- Kiên nhẫn động viên
sản phụ, không thúc ép, giục giã, sốt ruột.
- Nhớ là đỡ đẻ chứ
không phải kéo thai.
6.2. Các bước tiến hành
a) Bước 1: Đỡ đầu:
Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi
chỏm kiểu chẩm vệ.
- Giúp đầu cúi tốt: ấn
nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co tử cung.
- Nếu cần thì cắt tầng
sinh môn ở vị trí 7 giờ hoặc 5 giờ (ít làm), vào lúc tầng sinh môn giãn căng.
- Khi hạ chẩm tì dưới
khớp vệ: sản phụ ngừng rặn hoặc rặn nhẹ nhàng, một tay giữ tầng sinh môn, một
tay giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài.
Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi
chỏm kiểu chẩm cùng.
- Khi đỡ đầu vì ngôi
chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp
đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên.
- Khi hạ chẩm của thai
ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt,
mũi, cằm.
- Khi đầu đã sổ hoàn
toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái
hoặc phải ngang).
b) Bước 2: Đỡ vai:
- Quan sát xem đầu thai
có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái - ngang
hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt
không gỡ được).
- Hai bàn tay ôm đầu
thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai
trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ
nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía
trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng
sinh môn tốt và cho vai sổ từ từ.
c) Bước 3: Đỡ thân,
mông và chi:
- Khi đã sổ xong hai
vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt
lấy hai bàn chân.
- Đặt thai nhi lên tâm
gạc to vô khuẩn trên bụng người mẹ và tiến hành lau khô trẻ và nhanh chóng đánh
giá tình trạng bé. Nếu bé khóc tốt thì đặt nằm sấp trên bụng mẹ theo phương
pháp da kề da, cặp cắt rốn 1 thì sau khi dây rốn ngừng đập. Nếu bé không khóc
nhanh chóng cắt rốn 1 thì và đưa ra bàn hồi sức sơ sinh.
- Đặt túi đong máu (nếu
có) dưới mông sản phụ ngay sau khi cắt rốn.
Chú ý:
- Ngôi chỏm sổ chẩm
cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn cho mẹ vì vậy cần cắt
rộng tầng sinh môn trước khi đỡ đầu thai nhi.
- Thai nhi sổ chẩm cùng
cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Sau mỗi cơn rặn, nghe
lại nhịp tim thai, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp.
- Luôn quan sát toàn
trạng và bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ tử cung.
- Sau khi đỡ đẻ, phải
theo dõi sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức
co hồi tử cung để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
- Ghi lại tình hình
diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Choáng do đau..
- Mắc vai: thực hiện kỹ
thuật xử trí mắc vai tuỳ trường hợp cụ thể
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ngay sau khi sổ thai,
rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
- Nếu rách âm hộ, âm
đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra
bánh rau.
- Nếu bị băng huyết do
đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các
biện phám cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.
- Thai ngạt: phải hồi
sức thai
7.4. Biến chứng muộn: sang chấn
cho trẻ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
157. ĐỠ ĐẺ ĐA THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Đa thai là sự phát
triển đồng thời hai thai hoặc nhiều hơn trong buồng tử cung người mẹ, tỷ lệ
sinh đôi chiếm khoảng 1 - 1,5% tổng số các ca đẻ. Đa thai là thai nghén có nguy
cơ cao. Đặc điểm "nguy cơ cao" xảy ra ngay cả trong thời kỳ mang thai
cũng như trong chuyển dạ đẻ.
- Thành công hay thất
bại trong đỡ đẻ đa thai tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác các ngôi, thế của hai
thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc, hồi sức cho mẹ và thai nhi, vào
kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của người đỡ đẻ. Trong thai sinh đôi
sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Nguy cơ
gặp trong cuộc đẻ đa thai thường là suy thai, ngôi bất thường, sang chấn cho
thai…
Hình 1. Các tư thế của song
thai
2. CHỈ ĐỊNH
Các ca chuyển dạ đa
thai và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sinh đôi hai thai
dính nhau.
- Sinh đôi hai thai mắc
nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do đó khi xuống hai
thai có thể mắc nhau.
- Thai 1 ngôi bất
thường
- Suy thai, sa dây rốn…
- Rau tiền đạo, u tiền
đạo...
- Mẹ bị các bệnh lý
không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…
- Cơ sở y tế không có
phòng phẫu thuật, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ sơ
sinh.
4. THẬN TRỌNG
- Tử cung có sẹo mổ cũ
- Sản phụ sinh con so
lớn tuổi.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên: 04
bác sĩ
- Dụng cụ viên: 02 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Nguyên tắc
- Luôn theo dõi tình
trạng sức khỏe của người mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai. Phát hiện
kịp thời nguy cơ suy thai và có biện pháp xử trí thích hợp.
- Do tử cung quá căng
nên cơn co tử cung thường yếu và thưa, cổ tử cung mở chậm. Nếu đủ điều kiện có
thể bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh cơn co tử cung để chuyển dạ tiến
triển tốt hơn.
- Nên có một đường
truyền tĩnh mạch để điều chỉnh cơn co tử cung và có thể hồi sức ngay cho mẹ và
thai khi cần.
- Kiểm tra, bổ sung hồ
sơ đầy đủ trước khi đỡ đẻ.
- Chuẩn bị đầy đủ các
trang thiết cần thiết cho cuộc đẻ, cho mẹ và trẻ sơ sinh
6.2. Diễn tiến cuộc đẻ
- Thông thường cuộc đẻ
diễn ra qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: đẻ thai
nhi thứ nhất:
+ Thai thứ
nhất thường là ngôi thuận, đôi khi là ngôi mông. Thường ngôi lọt chậm, cơn co
yếu. Nếu là ngôi chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây
rốn. Sau khi thai sổ kẹp chặt dây rốn về phía bánh rau trước khi cắt để ngăn
ngừa mất máu của thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.
+ Đặt túi đong máu (nếu
có) dưới mông sản phụ ngay sau khi cắt rốn.
- Giai đoạn 2: kiểm tra
ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai:
+ Chú ý thai
thứ hai luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng
tử cung trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh
ra ngôi bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.
+ Lập tức khám
(khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.
+ Nếu đang
truyền Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm
thời ngừng truyền, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi hơn cho việc
xoay thai trong nếu thai thứ hai ngôi bất thường.
- Giai đoạn 3: đẻ thai
thứ hai
+ Tuỳ theo thai
thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:
+ Nếu ngôi
đầu: tiếp tục truyền Oxytocin, chờ có cơn co tử cung rồi bấm ối, cố định ngôi
và đỡ đẻ.
+ Nếu ngôi
mông: đỡ đẻ như ngôi mông.
+ Nếu ngôi bất
thường: ngôi vai, ngôi trán, thì phải bấm ối ngay và nội xoay thai thành ngôi
mông. Sau đó đỡ đẻ ngôi mông hoặc đại kéo thai.
+ Trong song
thai, thai nhi thường nhỏ, hơn nữa sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên
việc xoay thai có thể tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung sẽ co lại,
bong rau nên thai thứ hai dễ bị suy.
Chú ý:
- Chỉ tiến hành xoay
thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn, thai nhỏ, tử cung không
co cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện
phải mổ lấy thai.
- Nếu nội xoay thai
không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang
chấn, bong nhau, suy thai...
- Giai đoạn 4: đẻ thai
tiếp theo đỡ như đối thai thứ 2
- Giai đoạn 5: Sổ rau
- Sau khi thai sổ thai
hai tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, trong thời kỳ sổ nhau dễ có biến
chứng chảy máu do đờ tử cung, do đó phải dùng thuốc co bóp tử cung ngay và duy
trì nhỏ giọt tĩnh mạch.
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a/ Thai suy: mổ cấp cứu
b/ Thai 2 ngôi xoay
thành ngôi bất thường:
Nếu ối còn: tìm chân,
bấm ối, nội xoay thai và đại kéo thai
Nếu ối vỡ: nội xoay
thai và đại kéo thai. Nếu không được chuyển mổ cấp cứu.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ngay sau khi sổ thai,
rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
- Nếu rách âm hộ, âm
đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra
bánh rau.
- Nếu bị băng huyết do
đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các
biện phá cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.
- Thai ngạt: phải hồi
sức thai
- Sang chấn thai: phối
hợp bác sỹ sơ sinh xử trí
7.3. Biến chứng muộn:
- Đờ tử cung thứ phát:
theo dõi sát sau đẻ để phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016), Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022), Quy trình kỹ thuật bệnh viện.
158. ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Ngôi mông là một ngôi
đẻ khó, nhưng vẫn có khả năng đẻ đường âm đạo.
- Ngôi mông có tỷ lệ 2
- 6% trong tổng số các trường hợp chuyển dạ.
- Ngôi mông hay gặp ở
các ca đẻ non.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ngôi mông hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn kiểu mông.
- Tuổi thai > 34
tuần.
- Trọng lượng thai dự
đoán 2500 - 3000g.
- Đầu thai nhi cúi tốt.
- Quá trình chuyển dạ
thuận lợi, không có tình trạng nguy hiểm cho mẹ và con.
- Xác định các dị tật
có thể làm thai chết.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định về
phía mẹ
- Bất thường khung
chậu.
- Có khối u tiền đạo.
- Tổn thương nặng ở
vùng chậu và tầng sinh môn (TSM).
- Các bệnh lý tim mạch,
suy hô hấp nặng.
3.2. Chống chỉ định do
phần phụ của thai:
- Rau tiền đạo, trung
tâm, bắm mép.
- Dây rốn bất thường
3.3. Chống chỉ định về
phía thai:
Đầu ngửa nguyên phát.
4. THẬN TRỌNG
- Có sẹo mổ cũ ở tử
cung.
- Các bệnh lý của mẹ
lúc mang thai (đái đường, cao huyết áp...)
- Đẻ non
- Trọng lượng thai dự
đoán > 3000gr.
- Đa ối.
- Suy thai mãn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Điều kiện tiến
hành
- Cổ tử cung (CTC) đã
mở hết và ngôi thai đã xuống sát với TSM.
- Chỉ cho sản phụ rặn
khi có cơn co tử cung (CCTC).
- Đảm bảo cơn co tử
cung có hiệu quả, truyền nhỏ giọt Oxytocin từ lúc bắt đầu cho sản phụ rặn.
- Cắt TSM chủ động khi
TSM giãn căng.
- Không dùng bất cứ một
thủ thuật nào khi sổ thai cho tới khi xuất hiện đỉnh của xương bả vai thai nhi.
6.2. Các bước tiến hành
a) Đỡ đẻ ngôi mông theo
phương pháp Vermelin
- Để thai nhi sổ tự
nhiên do sự kết hợp của CCTC và sức rặn của mẹ.
- Khi mông hoặc chân
chuẩn bị sổ thì cắt TSM.
- Trải một khăn vải ở
dưới TSM.
- Khi thai sổ đến bụng,
người đỡ đẻ luồn ngón tay nới lỏng dây rốn.
- Đẩy trên bụng mẹ ở
phía đáy TC.
- Giúp cho đầu hậu sổ
kịp thời tránh cho trẻ hít phải nước ối.
- Người thầy thuốc sản
khoa là người quan sát tích cực, không vội vã, càng ít can thiệp vào thai nhi
càng tốt.
b) Đỡ đẻ ngôi mông
không hoàn toàn theo phương pháp Sôvianôp
- Khi mông sổ hai bàn
tay người đỡ đẻ ôm lấy đùi và hông thai, các ngón cái ở phía đùi các ngón khác
phía xương cùng.
- Trong cơn rặn hướng
cho khối thai ra trước và giữ cho chi dưới của thai luôn áp sát vào bụng và
ngực.
- Khi sổ vai tiêm thuốc
Oxytocin.
- Giúp sổ đầu hậu đồng
thời hướng thai ra trước cho lưng thai sát vào phần trước âm hộ, lật ngửa thai
lên bụng mẹ cho sổ đầu (giống như thủ thuật Bracht).
c) Đỡ đẻ ngôi mông hoàn
toàn theo phương pháp Sôvianốp
- Giữ không cho chân và
mông không sổ sớm: dùng gạc lớn đặt trước âm hộ và lấy lòng bàn tay đè lên gạc
trong cơn co.
- Hướng dẫn sản phụ rặn
thật tốt.
- Thời gian giữ từ vài
phút đến 15 - 20 phút cho tới khi TSM giãn tối đa.
- Lúc không thể giữ nữa
và bắt đầu cho rặn sổ.
- Các động tác đỡ thai
khác tuần tự được tiến hành như khi đỡ ngôi mông theo đường dưới một cách tự
nhiên.
6.3. Các thủ thuật
thường dùng khi đỡ đẻ ngôi mông
a) Các thủ thuật đỡ đầu
hậu
* Thủ thuật Bracht:
- Người đỡ đẻ giữ thai
với hai bàn tay: các ngón tay cái vào mặt trước đùi, bằng các động tác phối hợp
đưa thai ra trước, lên trên và lật ngửa thai lên bụng mẹ, không được lôi kéo
thai.
- Người đỡ phụ ấn tay
vào đáy tử cung giúp cho đầu thai ra dễ dàng hơn.
- Khi thai đã sổ qua
cằm, người đỡ có thể luồn ngón tay vào miệng thai nhi giúp đầu cúi để sổ dễ
hơn.
* Thủ thuật Mauriceau:
- Thủ thuật này thường
chỉ định cho các sản phụ đẻ con so, thai có thể hơi to, TSM rắn, cần tiên lượng
những khó khăn và nếu thấy có chỉ định thì làm ngay thủ thuật Mauriceau. Thời
điểm bắt đầu làm Mauriceau là khi vai và 2 chi trên đã sổ hẳn ra ngoài âm hộ.
Cách làm cụ thể:
+ Cho thai nhi cưỡi lên
cẳng tay người đỡ đẻ.
+ Hai ngón tay trỏ và
giữa cho vào miệng của thai đến tận đáy lưỡi ấn cho cằm sát vào ngực giúp cho
đầu cúi thêm.
Bàn tay ngoài đặt trên
lưng, sát vai dùng các ngón ấn vào vùng chẩm để phối hợp cùng lúc với bàn tay
bên trong làm cho đầu cúi.
+ Sau đó dùng các ngón
bàn tay ngoài ôm lấy 2 vai và kẹp ngón trỏ - giữa ôm lấy gáy thai rồi phối hợp
với tay trong kéo thai xuống, đưa đầu về chẩm - vệ, hướng thai ra ngoài lật lên
phía bụng mẹ.
+ Người phụ đẩy vào tử
cung giúp cho đầu sổ dễ hơn.
+ Cắt nới rộng TSM
b) Các thủ thuật hạ tay
* Thủ thuật Lovset
- Khi thai nhi sổ đến
mỏm xương bả vai, người đỡ đẻ đưa ngón tay lên kiểm tra xem tay thai nhi có bị
giơ lên cao hay không. Nếu tay bị giơ cao thì bắt đầu ngay thủ thuật hạ tay.
- Người đỡ đẻ nắm giữ
thai nhi bằng 2 bàn tay, ngón cái ở vùng thắt lưng, lòng bàn tay ở 2 mông, các
ngón tay khác ở phía bụng.
- Thực hiện vòng quay
đầu tiên 90º
cho
lưng thai quay sang phải để cánh tay trước của thai xuống dưới xương vệ sẽ sổ.
- Sau đó tiến hành vòng
quay thứ 2, 180º theo hướng ngược lại để đưa tay sau ra trước,
khuỷu tay sẽ xuất hiện ở âm hộ.
- Tiếp đó thai sẽ được
hạ xuống, cố định chẩm dưới khớp vệ cho đầu sổ.
* Hạ tay theo phương
pháp cổ điển
- Bao giờ cũng phải hạ
tay sau xuống trước.
- Một bàn tay cầm chân
thai nhấc lên và về phía đối diện với lưng của thai.
- Bàn tay còn lại luồn
vào âm đạo theo ngực cằm đi dần lên.
- Hai ngón tay trỏ và
giữa đi dọc theo cánh tay tìm đến nếp khuỷu thì ấn vào nếp đó để cẳng tay gấp
lại và bàn tay vuốt qua mặt thai nhi để đưa xuống dưới. Động tác này người ta
ví như mèo rửa mặt
- Khi tay đã xuống, vào
tới âm đạo thì gỡ dần ra theo mép sau âm hộ.
- Đối với tay trước,
lại luồn tay lên làm các thao tác như trên.
- Ca không thể luồn tay
lên được thì phải xoay 180º biến tay trước thành tay sau. Nếu tay đó chưa
sổ thì làm thao tác gỡ tay sau như đã mô tả trên
6.4. Kết thúc quy trình
- Đặt túi đong máu (nếu
có) dưới mông sản phụ ngay sau khi cắt rốn.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Choáng do đau.
- Mắc đầu hậu: thực
hiện các phương pháp đỡ đầu hậu theo trường hợp cụ thể
- Chấn thương thai:
phối hợp bác sỹ sơ sinh xử trí
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Ngay sau khi sổ thai,
rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
- Nếu rách âm hộ, âm
đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.
- Nếu bị băng huyết do
đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các
biện phá cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.
- Thai ngạt: phải hồi
sức thai
- Chấn thương thai: gãy
tay, gãy xương đòn …
- Tử vong thai …
7.3. Biến chứng muộn: sang chấn
cho trẻ
Dự phòng: đỡ đẻ đúng kỹ
thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2016).
Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
2. Bệnh viện Phụ sản
Trung ương (2022): Phác đồ điều trị
159. ĐỠ ĐẺ THƯỜNG TRÊN NGƯỜI BỆNH CÓ
BỆNH TRUYỀN NHIỄM (VIÊM GAN NẶNG; HIV-AIDS …)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Đỡ đẻ thường ngôi
chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai đẻ giúp cuộc đẻ được an toàn theo
đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn). Đỡ đẻ
ngôi chỏm trên người bệnh có bệnh truyền nhiễm các bước cũng tương tự như
trường hợp bình thường chỉ khác phần trang phục bảo hộ nhân viên y tế và nên
giữ ối nguyên vẹn đến khi chuẩn bị rặn đẻ để giảm nguy cơ lây truyền mẹ con.
2. CHỈ ĐỊNH
Thai ngôi chỏm, đầu đã
lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thai không có khả
năng đẻ được theo đường âm đạo.
- Ngôi chỏm chưa lọt.
4. THẬN TRỌNG
Tránh gây tổn thương sơ
sinh làm giảm nguy cơ phơi nhiễm bệnh lý truyền nhiễm mẹ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Nhân viên y tế
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Trang bị bảo hộ: áo
choàng giấy phẫu thuật mặc 1 lần, tạp dề chống thấm nước, mũ, khẩu trang, kính
chắn giọt bắn, găng tay dài, ủng.
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Người đỡ đẻ phải tôn
trọng nguyên tắc vô khuẩn, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ
tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo,
không được đẩy bụng sản phụ.
- Giữ ối đến khi cổ tử
cung mở hết, không bấm ối sớm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con.
- Ở thì lọt, xuống và
xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử
cung, độ lọt, khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn.
- Mặc đầy đủ trang bị
bảo hộ: áo choàng giấy phẫu thuật mặc 1 lần, tạp dề chống thấm nước, mũ, khẩu
trang, kính chắn giọt bắn, găng tay dài, ủng...
6.1. Bước 1: Đỡ đầu:
- Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi
chỏm kiểu chẩm vệ.
- Ấn nhẹ nhàng vào vùng
chẩm trong mỗi cơn co tử cung giúp đầu cúi tốt hơn.
- Vào lúc tầng sinh môn
giãn căng.Nấu cần thiết thì cắt tầng sinh môn ở vị trí 7 giờ (một số trường hợp
cắt ở vị trí 5 giờ),
- Khi hạ chấm tì dưới
khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn, một tay đẩy vào vùng
trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra
ngoài.
- Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi
chỏm kiểu chẩm cùng.
- Khi đỡ đầu vì ngôi
chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp
đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên.
- Khi hạ chẩm của thai
ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt,
mũi, cằm.
6.2. Bước 2: Đỡ vai:
- Quan sát xem đầu thai
có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái - ngang
hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt
không gỡ được).
- Hai bàn tay ôm đầu
thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai
trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ
nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nâng thai lên phía
trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng
sinh môn tốt và giúp vai sổ từ từ.
6.3. Bước 3: Đỡ thân,
mông và chi:
- Khi đã sổ xong hai
vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì đón
lấy hai bàn chân.
- Đặt thai nhi lên tâm
khăn vô khuẩn trên bụng người mẹ và tiến hành lau khô trẻ và nhanh chóng đánh
giá tình trạng trẻ. Chăm sóc mẹ và trẻ theo quy trình chăm sóc thiết yếu cho bà
mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ.
6.4. Bước 4: Kết thúc quy
trình:
- Đặt túi đong máu (nếu
có) dưới mông sản phụ ngay sau khi cắt rốn.
- Kiểm tra toàn trạng,
mạch, huyết áp người bệnh ngay sau khi đẻ.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN.
7.1. Theo dõi
- Sau mỗi cơn rặn, nghe
lại nhịp tim thai, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp.
- Luôn quan sát toàn
trạng và bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.
- Thời gian rặn tối đa
là 60 phút. Nếu quá thời gian này cần can thiệp để lấy thai ra bằng Forceps
hoặc bằng giác kéo.
- Sau khi đỡ đẻ, phải
quan sát sản phụ và đặt túi hứng máu để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách
TSM và âm đạo và đánh giá mức co hồi tử cung để chuẩn bị xử trí tích cực giai
đoạn 3 của chuyển dạ.
- Ghi lại tình hình
diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ bệnh án.
7.2. Xử trí
- Ngay sau khi sổ thai,
rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
- Nêu rách âm hộ, âm
đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra
bánh rau.
- Nếu bị băng huyết do
đờ tử cung phải tập trung cấp cứu chảy máu bằng thuốc tăng co tử cung và các
biện pháp cầm máu hiện có và bồi phụ lượng máu đã mất.
- Thai ngạt: tiến hành
hồi sức sơ sinh
160. ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG, ĐA THAI TRÊN NGƯỜI
BỆNH CÓ BỆNH TRUYỀN NHIỄM (VIÊM GAN NẶNG; HIV/AIDS…)
A. ĐỠ ĐẺ NGÔI MÔNG:
1. ĐẠI CƯƠNG
Ngôi mông là một ngôi
đẻ khó, nhưng vẫn có thể đẻ đường dưới được. Ngôi mông có tần suất 2 - 6% trong
tổng số các cuộc chuyển dạ. Ngôi mông có tỷ lệ rất cao ở các ca đẻ non. Đỡ đẻ
ngôi mông trên người bệnh có bệnh truyền nhiễm các bước cũng tương tự như
trường hợp bình thường chỉ khác phần trang phục bảo hộ và nên giữ ối nguyên vẹn
đến khi chuẩn bị rặn đẻ để giảm nguy cơ lây truyền mẹ con.
2. CHỈ ĐỊNH:
- Ngôi mông hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn kiểu mông.
- Tuổi thai > 34
tuần.
- Trọng lượng thai dự
đoán 2500 - 3000g.
- Đầu thai nhi cúi tốt.
- Khung chậu người mẹ
rộng (qua khám lâm sàng và siêu âm hoặc X-quang).
- Không có chỉ định mổ
lấy thai cả về phía mẹ hoặc con.
- Biểu hiện của mẹ
trong quá trình chuyển dạ thuận lợi, không có tình trạng nguy hiểm cho mẹ và
con.
- Xác định các dị tật
có thể làm thai chết.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định về
phía mẹ:
- Bất thường khung
chậu.
- Có khối u tiền đạo.
- Có sẹo mổ cũ ở tử
cung.
- Tổn thương ở vùng
chậu và TSM.
- Các bệnh lý của mẹ
lúc mang thai (đái đường, cao huyết áp...)
- Các bệnh lý tim mạch,
suy hô hấp.
3.2. Chống chỉ định do
phần phụ của thai:
- Rau tiền đạo.
- Đa ối.
- Dây rốn ngắn hoặc dây
rốn quấn cổ.
3.3. Chống chỉ định về
phía thai:
- Suy thai mãn.
- Đầu ngửa nguyên phát.
- Đẻ non, thai 1500 -
2500 gr.
- Trọng lượng thai dự
đoán > 3000gr.
4. THẬN TRỌNG
- Không được bấm ối.
- Nếu có sa dây rốn và
cuộc đẻ không xảy ra ngay lập tức, chỉ định mổ lấy thai.
- Nếu nhịp tim thai bất
thường (180 lần/phút) hoặc chuyển dạ kéo dài, chỉ định mổ lấy thai.
- Phân su thường gặp
trong ngôi mông và đó không phải là dấu hiệu suy thai nếu nhịp tim thai bình
thường.
- Sản phụ không được
rặn cho đến khi cổ tử cung mở hết. Phải khám âm đạo để xác định cổ tử cung mở
hết.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Nhân viên y tế
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Trang bị bảo hộ: áo
choàng giấy phẫu thuật mặc 1 lần, tạp dề chống thấm nước, mũ, khẩu trang, kính
chắn giọt bắn, găng tay dài, ủng …
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Người đỡ đẻ phải tôn
trọng nguyên tắc vô khuẩn, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ
tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo,
không được đẩy bụng sản phụ.
- Giữ ối đến khi cổ tử
cung mở hết, không bấm ối sớm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con.
- Mặc đầy đủ trang bị
bảo hộ: áo choàng giấy phẫu thuật mặc 1 lần, tạp dề chống thấm nước, mũ, khẩu
trang, kính chắn giọt bắn, găng tay dài, ủng ….
6.1. Bước 1: Sử dụng 1
trong những phương pháp sau để tiến hành đỡ mông
6.1.1. Đỡ đẻ ngôi mông
theo phương pháp Vermelin
Để thai nhi sổ tự do do
sự kết hợp của cơn co TC và sức rặn của mẹ.
Khi mông hoặc chân
chuẩn bị sổ thì cắt TSM.
Trải một khăn vải ở
dưới TSM.
Khi thai sổ đến bụng,
người đỡ đẻ luồn ngón tay nới lỏng dây rốn.
Đẩy trên bụng mẹ ở phía
đáy TC.
Giúp cho đầu hậu sổ kịp
thời tránh cho trẻ hít phải nước ối.
Người thầy thuốc sản
khoa là người quan sát tích cực, không vội vã, càng ít đụng chạm vào thai nhi
càng tốt.
6.1.2. Đỡ đẻ ngôi mông
không hoàn toàn theo phương pháp Sôvianốp
Khi mông sổ hai bàn tay
người đỡ đẻ ôm lấy đùi và hông thai, các ngón cái ở phía đùi các ngón khác phía
xương cùng.
Trong cơn rặn hướng cho
khối thai ra trước và giữ cho chi dưới của thai luôn áp sát vào bụng và ngực.
Khi sổ vai tiêm thuốc
Oxytocin.
Giúp sổ đầu hậu đồng
thời hướng thai ra trước cho lưng thai sát vào phần trước âm hộ, lật ngửa thai
lên bụng mẹ cho sổ đầu (giống như thủ thuật Bracht).
6.2.3. Đỡ đẻ ngôi mông
hoàn toàn theo phương pháp Sôvianốp:
Giữ không cho chân và
mông không sổ sớm: dùng gạc lớn đặt trước âm hộ và lấy lòng bàn tay đè lên gạc
trong cơn co.
Hướng dẫn sản phụ rặn
thật tốt.
Thời gian giữ từ vài
phút đến 15 - 20 phút cho tới khi TSM giãn hết mức.
Lúc không thể giữ nữa
và bắt đầu cho rặn sổ.
Các động tác đỡ thai
khác tuần tự được tiến hành như khi đỡ ngôi mông theo đường dưới một cách tự nhiên.
6.2. Bước 2: Hạ tay bằng
1 trong những thủ thuật sau
6.2.1. Thủ thuật LOVSET
- Khi thai nhi sổ đến
mỏm xương bả vai, người đỡ đẻ đưa ngón tay lên kiểm tra xem tay thai nhi có bị
giơ lên cao hay không. Nếu tay bị giơ cao thì bắt đầu ngay thủ thuật hạ tay.
- Người đỡ đẻ nắm giữ
thai nhi bằng 2 bàn tay, ngón cái ở vùng thắt lưng, lòng bàn tay ở 2 mông, các
ngón tay khác ở phía bụng.
- Thực hiện vòng quay
đầu tiên 90º
cho
lưng thai quay sang phải để cánh tay trước của thai xuống dưới xương vệ sẽ sổ.
- Sau đó tiến hành vòng
quay thứ 2, 180º theo hướng ngược lại để đưa tay sau ra trước,
khuỷu tay sẽ xuất hiện ở âm hộ.
- Tiếp đó, thai sẽ được
hạ xuống, cố định chẩm dưới khớp vệ cho đầu sổ.
6.2.2. Hạ tay theo
phương pháp cổ điển:
- Bao giờ cũng phải hạ
tay sau xuống trước.
- Một bàn tay cầm chân
thai nhấc lên và về phía đối diện với lưng của thai.
- Bàn tay còn lại luồn
vào âm đạo theo ngực cằm đi dần lên. 2 ngón tay trỏ và giữa đi dọc theo cánh
tay tìm đến nếp khuỷu thì ấn vào nếp đó để cẳng tay gấp lại và bàn tay vuốt qua
mặt thai nhi để đưa xuống dưới. Động tác này người ta ví như mèo rửa mặt
Khi tay đã xuống, vào
tới âm đạo thì gỡ dần ra theo mép sau âm hộ.
- Đối với tay trước,
lại luồn tay lên làm các thao tác như trên.
Ca không thể luồn tay
lên được thì phải xoay 180º biến tay trước thành tay sau. Nếu tay đó chưa
sổ thì làm thao tác gỡ tay sau như đã mô tả trên.
6.3. Bước 3: Đỡ đầu hậu
bằng một trong những thủ thuật sau
6.3.1. Thủ thuật
Bracht:
Người đỡ đẻ giữ thai
với hai bàn tay: các ngón tay cái vào mặt trước đùi, bằng các động tác phối hợp
đưa thai ra trước, lên trên và lật ngửa thai lên bụng mẹ, không được lôi kéo
vào thai.
Người đỡ phụ ấn tay vào
đáy tử cung giúp cho đầu thai ra dễ dàng hơn.
Khi thai đã sổ qua cằm,
người đỡ có thể luồn ngón tay vào miệng thai nhi giúp đầu cúi để sổ dễ hơn.
6.3.2. Thủ thuật
Mauriceau:
- Thủ thuật này thường
chỉ định cho các sản phụ đẻ con so, thai có thể hơi to, TSM rắn, cần tiên lượng
những khó khăn và nếu thấy có chỉ định thì làm ngay thủ thuật Mauriceau. Thời
điểm bắt đầu làm Mauriceau là khi vai và 2 chi trên đã sổ hẳn ra ngoài âm hộ.
- Cách làm cụ thể:
+ Cho thai nhi cưỡi lên
cẳng tay người đỡ đẻ. Hai ngón tay trỏ và giữa cho vào miệng của thai đến tận
đáy lưỡi ấn cho cằm sát vào ngực giúp cho đầu cúi thêm.
Bàn tay ngoài đặt trên
lưng, sát vai dùng các ngón ấn vào vùng chẩm để phối hợp cùng lúc với bàn tay
bên trong làm cho đầu cúi.
Sau đó dùng các ngón
bàn tay ngoài ôm lấy 2 vai và kẹp ngón trỏ - giữa ôm lấy gáy thai rồi phối hợp
với tay trong kéo thai xuống, đưa đầu về chẩm - vệ, hướng thai ra ngoài lật lên
phía bụng mẹ.
+ Người phụ đẩy vào tử
cung giúp cho đầu sổ dễ hơn.
+ Cắt nới rộng TSM
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nếu đầu bị ngửa hay
không quay về chẩm vệ thì thời gian kéo đầu thai nhi quá lâu làm thai nhi bị
ngạt hay bị sang chấn sọ não.
- Tầng sinh môn có thể
bị rách rộng khi đầu thai sổ, nên cắt nới tầng sinh môn trước để thai sổ dễ
dàng.
B. ĐỠ ĐẺ ĐA THAI
1. ĐẠI CƯƠNG:
Song thai là thai nghén
có nguy cơ cao. Thành công hay thất bại trong song thai tùy thuộc vào chẩn đoán
chính xác các ngôi, thế của hai thai, sự chuẩn bị tốt các phương tiện chăm sóc,
hồi sức cho mẹ và thai nhi, vào kiến thức, kỹ năng cũng như kinh nghiệm của
người đỡ đẻ. Trong thai sinh đôi sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố
xảy ra với thai thứ hai. Nguy cơ gặp trong cuộc đẻ song thai thường là suy
thai, ngôi bất thường, sang chấn cho thai…Đỡ đẻ song thai trên người bệnh có
bệnh nhiễm khuẩn các bước cũng tương tự như trường hợp bình thường chỉ khác
phần trang phục bảo hộ nhân viên y tế và nên giữ ối nguyên vẹn đến khi chuẩn bị
rặn đẻ để giảm nguy cơ lây truyền mẹ con.
2. CHỈ ĐỊNH: Các ca
chuyển dạ sinh đôi và cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sinh đôi hai thai
dính nhau.
- Sinh đôi hai thai mắc
nhau: thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai ngôi đầu do đó khi xuống hai
thai có thể mắc nhau.
- Thai 1 ngôi bất
thường, ngôi vai.
- Suy thai, sa dây rốn…
- Tử cung có sẹo mổ cũ,
rau tiền đạo, sản phụ sinh con so lớn tuổi.
- Mẹ bị các bệnh lý
không được đẻ đường âm đạo: bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiền sản giật nặng…
- Nơi không có phòng
thực hiện kỹ thuật, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi sức cho sản phụ và trẻ
sơ sinh.
4. THẬN TRỌNG
- Cần chẩn đoán chính
xác ngôi thai và tiên lượng khả năng đẻ đường dưới.
- Chỉ tiến hành theo
dõi chuyển dạ và đỡ đẻ sinh đôi ở tuyến huyện trở lên. Tuy nhiên, đôi khi có
khả năng tất cả các tuyến bắt buộc phải xử trí nếu sản phụ đến muộn không thể
chuyển tuyến hoặc không chẩn đoán song thai được từ trước.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 - 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Trang bị bảo hộ: áo
choàng giấy phẫu thuật mặc 1 lần, tạp dề chống thấm nước, mũ, khẩu trang, kính
chắn giọt bắn, găng tay dài, ủng ….
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính 0,5 - 2 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Nguyên tắc
Người đỡ đẻ phải tôn
trọng nguyên tắc vô khuẩn, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ
tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo,
không được đẩy bụng sản phụ.
Giữ ối đến khi cổ tử
cung mở hết, không bấm ối sớm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con.
Mặc đầy đủ trang bị bảo
hộ: áo choàng giấy phẫu thuật mặc 1 lần, tạp dề chống thấm nước, mũ, khẩu trang,
kính chắn giọt bắn, găng tay dài, ủng ….
6.2. Các bước diễn tiến
cuộc đẻ: Thông
thường cuộc đẻ diễn ra qua 4 Bước
6.2.1. Bước 1: Đẻ thai
nhi thứ nhất:
Thai thứ nhất thường là
ngôi thuận, đôi khi là ngôi mông. Thường ngôi lọt chậm, cơn co yếu. Nếu là ngôi
chỏm thì đỡ đẻ như bình thường, chú ý khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn. Sau khi thai
sổ kẹp chặt dây rốn về phía bánh rau trước khi cắt để ngăn ngừa mất máu của
thai thứ hai nếu có tuần hoàn nối thông.
- Đặt túi đong máu (nếu
có) dưới mông sản phụ ngay sau khi cắt rốn.
6.2.2. Bước 2: Kiểm tra
ngay ngôi, thế và tim thai của thai thứ hai:
- Chú ý thai thứ hai
luôn bị đe doạ trước nguy cơ thiếu oxy. Sau khi thai thứ nhất sổ, buồng tử cung
trở thành quá rộng làm cho thai thứ hai không bình chỉnh tốt, dễ sinh ra ngôi
bất thường như ngôi vai, ngôi ngược.
- Lập tức khám ngay
(khám ngoài và khám âm đạo) để kiểm tra ngôi, thế, kiểu thế của thai thứ hai.
- Nếu đang truyền
Oxytocin mà tử cung co mạnh, bóp chặt, khó xác định được ngôi, phải tạm thời
ngừng truyền để tử cung bớt co, xác định được ngôi thai và cũng để thuận lợi
hơn cho việc xoay thai trong nếu thai thứ hai ngôi bất thường.
- Giai đoạn này cần
nhanh, chính xác nhưng không vội vàng. Phải xác định rõ ngôi thai thứ hai trước
khi quyết định.
6.3. Bước 3: Đẻ thai
thứ hai
Tuỳ theo thai thứ hai
là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp:
- Nếu ngôi đầu: tiếp
tục truyền Oxytocin, chờ có cơn co tử cung rồi bấm ối, cố định ngôi và đỡ đẻ
như thường lệ.
- Nếu ngôi mông: đỡ đẻ
như ngôi mông.
- Nếu ngôi bất thường:
ngôi vai, ngôi trán, thì phải bấm ối ngay và nội xoay thai thành ngôi mông. Sau
đó đỡ đẻ ngôi mông như thường hoặc đại kéo thai ngay.
- Trong song thai, thai
nhi thường nhỏ, hơn nữa sau khi đẻ thai 1, buồng tử cung rộng nên việc xoay
thai có thể tiến hành thuận lợi. Nếu quá chậm cổ tử cung sẽ co lại, bong rau
nên thai thứ hai dễ bị suy.
- Chú ý:
+ Chỉ tiến hành xoay
thai thứ hai trong đẻ song thai với điều kiện ối còn, thai nhỏ, tử cung không
co cứng bóp chặt phần thai, không bị ngôi vai sa tay. Nếu không đủ điều kiện
phải mổ lấy thai.
+ Nếu nội xoay thai
không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang
chấn, bong nhau, suy thai...
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
- Nguy cơ sau khi thai
sổ là đờ tử cung, do đó cần dự phòng bằng các thuốc tăng co tử cung, xoa tử
cung đảm bảo tử cung co thành khối an toàn.
- Cần theo dõi sát sản
phụ những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra chảy máu do đờ tử cung thứ phát. Bảo đảm
tốt chế độ dinh dưỡng để tạo cho sản phụ khả năng nhanh chóng phục hồi sức khoẻ
và có đủ sữa nuôi hai con.
161. ĐẺ CHỈ HUY BẰNG TRUYỀN OXYTOCIN
TĨNH MẠCH
1. ĐẠI CƯƠNG
- Thuốc oxytocin là
thuốc gây co bóp tử cung cả về tần số và cường độ.
- Đẻ chỉ huy bằng
truyền oxytocin tĩnh mạch mục tiêu gây được cơn co tử cung, làm cho cổ tử cung
xóa và mở, ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhi được đẻ qua đường âm đạo.
- Chỉ định này chỉ áp
dụng ở nơi có phẫu thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
- Sử dụng oxytocin để
gây cơn co tử cung (CCTC) trong trường hợp gây chuyển dạ
- Chuyển dạ nhưng cơn
co thưa, yếu
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bất tương xứng thai
nhi - khung chậu.
- Trường hợp không có
chỉ định đẻ đường âm đạo.
- Rau tiền đạo.
- Rau bong non.
- Suy thai cấp và mạn
tính.
- Không có phòng phẫu
thuật, bác sĩ và phương tiện phẫu thuật.
4. THẬN TRỌNG
- Có sẹo mổ cũ ở tử
cung
- Nghi ngờ bất tương
xứng thai và khung chậu
- Rau bám thấp
- Mẹ bị bệnh lý cấp
hoặc mạn tính
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng đẻ
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Pha dung
dịch
Dung dịch glucose 5 % x
500 ml pha với oxytocin 5 đv (5000 mđv) như vậy 01ml có chứa 10 mđv oxytocin.
6.2. Bước 2: Truyền nhỏ
giọt oxytocin tĩnh mạch
- Ban đầu là 03 mđv
oxytocin/phút tương đương 05 - 06 giọt/phút (15 - 18 ml/giờ), sau đó theo dõi
CCTC (cường độ, khoảng cách các cơn co) mà điều chỉnh tốc độ giọt hợp lý (10,
15, 20, 30, 40 … giọt) sao cho đạt được 3 cơn co trong 10 phút. Nếu CCTC quá mau
hay quá mạnh (có trên 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 1
phút), ngừng truyền oxytocin hoặc giảm giọt truyền.
- Sử dụng là tốt nhất
và tốc độ truyền ban đâu là 03mđv oxytocin/p tương đương 15 - 18ml/giờ
6.3. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận theo dõi.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Bác sĩ phải trực tiếp
chăm sóc sản phụ để theo dõi toàn trạng sản phụ và cơn co tử cung
- Phải ghi trên biểu đồ
chuyển dạ. Chỉ truyền thêm oxytocin nếu chuyển dạ tiến triển chậm.
- Cứ 30 phút/lần đều
đặn theo dõi cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi.
- Nếu có dấu hiệu suy thai
phải ngừng truyền oxytocin. Sau khi ngừng truyền oxytocin 15 phút không có kết
quả, phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.
7.2. Trong thủ thuật
- Không lấy được đường
truyền tĩnh mạch
- Tắc đường truyền tĩnh
mạch: lấy lại đường truyền tĩnh mạch
7.3. Sau thủ thuật
- Cơn co tử cung cường
tính: ngừng truyền oxytocin, dùng thuốc giảm co. Nếu không kết quả phải mổ lấy
thai.
- Suy thai: ngừng
truyền oxytocin, cho sản phụ nghiêng trái và thở oxy. Nếu không kết quả phải mổ
lấy thai.
- Vỡ tử cung là biến
chứng nặng nề nhất có thể nguy hiểm cho mẹ và thai. Để giảm biến chứng này thì
phải tuân thủ đúng chỉ định và theo dõi sát trong khi truyền oxytocin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016), Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022), Quy trình kỹ thuật bệnh viện.
162. NỘI XOAY THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Nội xoay thai là thủ
thuật dùng tay đưa vào buồng tử cung để chuyển thai nhi từ ngôi ngang thành
ngôi mông và kéo thai ra ngoài.
- Điều kiện:
+ Cổ tử cung mở hết.
+ Còn ối.
+ Không có bất tương
xứng đầu - chậu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Ngôi ngang, thai nhỏ
tiên lượng khó có khả năng sống hoặc thai đã chết
- Ngôi ngang ở thai sau
trong đa thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Hết ối
- Dị dạng sinh dục
- Không đủ điều kiện
xoay thai: nơi không có Phòng phẫu thuật, thiếu các phương tiện theo dõi, hồi
sức cho sản phụ và trẻ sơ sinh trong trường hợp thai sống
4. THẬN TRỌNG
- Sa dây rốn trong bọc
ối
- Tử cung có sẹo mổ cũ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Các bước tiến hành
Bước 1: Kiểm tra lại đủ
các điều kiện trước khi nội xoay thai: còn ối, ngôi cao lỏng, cổ tử cung mở
hết, khung chậu rộng, thai nhỏ…
Bước 2: Khám xác định
đầu ở bên phải hay bên trái để đưa tay thích hợp vào buồng tử cung để nội xoay
thai.
Bước 3: Xác định lưng
nằm phía trước hay lưng nằm phía sau.
Bước 4: Bấm ối và đưa
tay (tay thuận) vào buồng tử cung về hướng mông thai nhi để tìm chân thai nhi
và kéo xuống (đã khám và xác định mông thai nhi bên nào của tử cung).
Bước 5: Trước khi kéo
phải phân biệt chân hoặc tay thai nhi để tránh kéo nhầm.
Bước 6: Tốt nhất là kéo
cả hai chân của thai nhi cùng lúc, nếu khó quá phải kéo một chân thì kéo chân
trước. Nếu kéo phải chân sau thì quay cho chân sau thành chân trước rồi kéo
xuống.
Bước 7: Sau khi chuyển
thành ngôi mông có thể để đẻ tự nhiên, tuy nhiên thông thường kéo từ từ thai
nhi ra luôn (đại kéo thai).
Bước 8: Sau khi thai sổ
phải bóc rau và kiểm soát tử cung để đánh giá độ toàn vẹn của tử cung
Bước 9: Kiểm tra cổ tử
cung, âm đạo, âm hộ.
6.2. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
Chú ý:
- Nếu tử cung co cường
tính, phần thai bị bóp chặt, xoay thai sẽ khó khăn nên phải kiểm soát cơn co
bằng cách giảm co trước khi nội xoai thai.
- Nếu không đủ điều
kiện nội xoay thai thì phải mổ lấy thai.
- Nếu nội xoay thai
không đúng chỉ định và kỹ thuật dễ xảy ra tai biến như vỡ tử cung, thai bị sang
chấn, bong rau, suy thai...
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sau nội xoay
thai: toàn trạng mẹ, co hồi tử cung, máu ra âm đạo, vết cắt tầng sinh môn, toàn
trạng thai nhi.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Choáng: giảm đau,
truyền dịch hồi sức.
b) Vỡ tử cung: mổ cấp
cứu xử trí.
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm khuẩn: dùng
kháng sinh
- Chảy máu do đờ tử
cung, rách cổ tử cung, rách tầng sinh môn: kiểm soát tử cung, tăng co, khâu chỗ
tổn thương.
- Sang chấn cho thai
nhi
7.4. Biến chứng muộn: không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
163. NGHIỆM PHÁP BONG RAU, ĐỠ RAU, KIỂM
TRA BÁNH RAU
1. ĐẠI CƯƠNG
- Kiểm tra xem rau đã
bong và xuống đến âm đạo chưa để tiến hành đỡ rau.
- Kiểm tra xem bánh rau
có đầy đủ không.
- Tránh những tai biến,
biến chứng trong thời kỳ hậu sản:
+ Sót rau, sót màng
rau.
+ Chảy máu, băng huyết
và nhiễm khuẩn.
+ Polip rau.
+ Nhận định các bất
thường của bánh rau và màng rau nếu có.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các sản phụ sau
đẻ đường âm đạo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Rau cài răng lược
4. THẬN TRỌNG
- Đẻ nhiều lần
- Đa ối
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Nghiệm pháp bong
rau
- Nghiệm pháp bong rau
được tiến hành sau khi sổ thai và đã được tiêm oxytocin giai đoạn III, tức là
khi rau đã được bong hoàn toàn.
- Hộ sinh dùng cạnh bàn
tay đặt lên bờ trên khớp vệ, ấn vào đoạn dưới tử cung để đẩy tử cung lên phía
xương ức, đồng thời theo dõi sự di chuyển của cuống rau ở âm đạo:
- Nếu kìm kẹp cuống rau
bị kéo lên trên theo sự di chuyển của đáy tử cung là rau chưa bong khỏi thân tử
cung.
- Nếu kìm kẹp cuống rau
di động ít hay đứng nguyên là rau đã xuống đoạn dưới.
- Nếu kìm kẹp cuống rau
tụt xuống thấp hơn là rau đã xuống đến âm đạo.
- Cầm kìm kẹp dây rau
kép nhẹ sẽ thấy tử cung không di động, nếu rau đã bong hết
* Chú ý:
- Sau khi làm nghiệm
pháp, nếu thấy rau chưa bong hoặc bong ít chưa xuống tới âm đạo thì phải chờ
thêm, lúc này có thể đẩy nhẹ vào đáy tử cung để kích thích cơn co tử cung.
- Khi thấy rau đã bong
hoàn toàn và xuống đến âm đạo (rau bong theo kiểu này gọi là sổ rau tự nhiên),
hộ sinh tiến hành đỡ rau.
6.2. Đỡ rau
Bước 1: Hộ sinh
một tay ấn vào đáy tử cung, tay kia cầm kìm kẹp cuống rau kéo nhẹ để rau tự ra
ngoài.
Bước 2: Sau khi
rau đã sổ, hộ sinh để thấp bánh rau xuống dưới âm hộ để trọng lượng bánh rau sẽ
kéo làm cho màng rau bong nốt.
Bước 3: Nếu màng
rau bị xoắn thì lựa chiều xoay bánh rau để kéo toàn bộ màng rau còn lại ra
ngoài (tránh giật mạnh sẽ gây sót màng rau)
* Chú ý: sau khi sổ
thai quá 30 phút mà rau vẫn chưa bong, hộ sinh mời bác sĩ để xin chỉ định bóc
rau, có thể bác sĩ hoặc hộ sinh tiến hành bóc rau nhân tạo.
6.3. Kiểm tra bánh rau
và màng rau
Bước 1: Đặt bánh
rau lên một khay phẳng.
Bước 2: Kiểm tra
từng múi rau xem có đủ không và xem mặt ngoại sản mạc:
- Bình thường: bánh rau
có khoảng 18-20 múi, rau màu dỏ sẫm, bóng hơi sần sùi, xung quanh mỗi múi có
rãnh nhỏ.
- Nếu sót rau: chỗ sót
sẽ lõm xuống, mất độ bóng, nham nhở, rỉ máu (dù sót ít hoặc nghi ngờ phải kiểm
soát tử cung)
Bước 3: Đo đường
kính bánh rau (trung bình 15cm), chỗ dày nhất của bánh rau (2-3cm) ở giữa, càng
ra ngoài càng mỏng, chỗ mỏng nhất 0,5cm.
* Chú ý:
- Nếu rau tiền đạo thì
đường kính sẽ lớn hơn nhưng độ dày thì mỏng hơn.
- Mặt bánh rau có thể
có khối huyết tụ sau rau đè vào cũng làm cho mặt bánh rau lõm xuống trong
trường hợp rau bong non.
- Mặt bánh rau có thể
có những đường trắng do sơ hoá, thường gặp trong nhiễm độc thai nghén.
- Bánh rau to phù, màu
nhạt trong bệnh phù rau thai.
6.4. Kiểm tra màng rau
Bước 1: NHS cho
ngón tay qua lỗ rách của màng rau kéo nhẹ màng rau ra.
Bước 2: Đặt bánh
rau lên lòng bàn tay và nâng lên cao, các màng rau sẽ rủ xuống xung quanh, kiểm
tra xem lỗ vỡ của màng rau có gọn hay không? Nếu nham nhở có thế sót màng rau.
Nếu sót trên 1/4 màng rau thì phải kiểm soát tử cung để lấy hết màng rau.
Bước 3: Dùng thước
đo để đo màng rau từ chỗ bám ở mép bánh rau đến chỗ vỡ của màng rau. Nếu số đo
ở đoạn màng rau ngắn nhất nhỏ hơn 10cm là rau bám thấp, nếu trên 10cm là rau
bám bình thường.
Bước 4: Kiểm tra
các mạch máu để phát hiện bánh rau phụ: nhìn phía nội sản mạc, nếu có những
mạch máu đi ra vùng màng rau có thể có bánh rau phụ phải kiểm soát tử cung xem
có sót rau không.
Bước 5: Quan sát
màu sắc của màng rau (màng trắng bình thường hay màng vàng úa).
6.5. Kiểm tra dây rau
(cuống rốn)
Để phát hiện những
nguyên nhân bất thường ảnh hưởng đến thai nhi.
Bước 1: Đo chiều dài
của dây rốn (đo phần dây rốn dính vào thai nhi và phần dây rốn còn lại của bánh
rau, bình thường 40-60cm)
Bước 2: Kiểm tra
màu sắc: trắng tươi hay vàng úa
Bước 3: Kiểm tra
độ to, nhỏ dây rốn, có xoắn hay không.
Bước 4: Kiểm tra
vị trí bám của dây rốn vào bánh rau.
- Bình thường ở chính
giữa bánh rau và cung cấp đều các mạch máu cho các múi rau (dây rốn bám giữa)
- Dây rốn bám bên (bám
lệch về một phía của bánh rau).
- Dây rốn bám màng: dây
rốn bám ở màng bánh rau, trường hợp này hay có bánh rau phụ kề đó.
6.6. Cân rau
- Trọng lượng của bánh
rau của thai đủ tháng bằng 1/6 trọng lượng thai nhi (thai càng ít tháng trọng
lượng rau càng nặng so với trọng lượng thai)
6.7. Kết thúc quy trình
- Thu dọn rau và dụng
cụ theo quy định.
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Đứt dây rốn
Choáng do đau
Lộn tử cung
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Sót rau và màng rau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
164. KIỂM SOÁT TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Kiểm soát tử cung là
thủ thuật tiến hành sau khi rau đã sổ hoặc ngay khi bóc rau nhân tạo để kiểm
tra xem có sót rau hoặc sót màng hay không và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu sau khi sổ
rau
- Sót rau, sót màng rau
- Kiểm tra sự toàn vẹn
của tử cung.
- Tử cung có sẹo mổ cũ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sản phụ đang choáng,
phải hồi sức rồi mới kiểm soát tử cung
4. THẬN TRỌNG
Mẹ có bệnh lý cấp và
mãn tính
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Một tay
đặt trên bụng để cố định tử cung. Đưa tay vào buồng tử cung tới tận đáy tử
cung, rồi kiểm tra lần lượt: đáy tử cung, mặt trước, mặt sau, hai bờ và hai
sừng tử cung bằng các đầu ngón tay.
6.2. Bước 2: Nếu thấy
các mảnh rau và các màng rau thì vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xem tử cung
có bị rạn nứt không.
6.3. Bước 3: Kiểm tra
xong mới rút tay ra, tránh đưa tay ra nhiều lần.
6.4. Bước 4: Sau khi
kiểm soát nếu tử cung co hồi không tốt thì tay trong buồng tử cung nâng đáy tử
cung lên sát thành bụng, dùng tay bên ngoài xoa bóp tử cung tới khi tử cung co
chặt thì mới rút tay ra.
6.5. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Choáng do đau hoặc
mất máu
- Đờ tử cung sau đẻ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Sót rau và màng rau
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn hậu sản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
165. BÓC RAU NHÂN TẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
Bóc rau nhân tạo là cho
tay vào buồng tử cung để lấy rau ra sau khi thai đã sổ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Xử trí tích cực giai
đoạn 3 của chuyển dạ thất bại
- Chảy máu trong thời
kỳ sổ rau khi rau còn nằm trong buồng tử cung
- Những trường hợp cần
kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung sau khi sổ thai, phải bóc rau nhân tạo ngay để
kiểm soát buồng tử cung, như nghi vỡ tử cung sau khi làm thủ thuật đường dưới
khó khăn (forceps cao, nội xoay thai, cắt thai...)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Sản phụ đang
choáng, phải hồi sức rồi mới bóc rau nhân tạo.
4. THẬN TRỌNG
- Sản phụ bệnh
lý mạn tính
- Nghi ngờ rau
cài răng lược
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc tăng co tử cung…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Đưa tay
vào tử cung lần theo dây rốn tới vùng rau bám, dùng bờ trong của bàn tay tách
bánh rau khỏi thành tử cung. Nếu bàn tay không đưa được vào BTC, thủ thuật viên
nên chờ một lát, rồi dùng tay nong từ từ để vào buồng tử cung.
6.2. Bước 2: Tay trên
bụng cố định đáy tử cung.
6.3. Bước 3: Khi rau
bong hết thì tay trong tử cung đẩy bánh rau ra ngoài.
6.4. Bước 4: Sau khi
bóc rau nhân tạo phải kiểm soát buồng tử cung ngay.
6.5. Bước 5: Thuốc co tử
cung:
+ Oxytocin 10 đv tiêm
bắp hoặc tiêm tĩnh mạch và Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp hoặc cơ tử cung và
Duratocin 100mcg tiêm tĩnh mạch
+ Misoprostol 200 mcg
ngậm dưới lưỡi 1 - 2 viên hoặc đặt hậu môn 3 - 4 viên.
6.6. Bước 6: Nếu không
bóc được bánh rau vì rau bám chặt hoặc rau cài răng lược thì không được cố sức
bóc, phải chuyển phẫu thuật cắt tử cung.
6.7. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Theo dõi co hồi của
tử cung, lượng máu chảy từ tử cung ra.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Choáng do đau hoặc
mất máu
- Tổn thương tử cung -
cổ tử cung
- Đờ tử cung sau đẻ
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Sót rau và màng rau
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn hậu sản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
166. CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
Trong khi đẻ, tầng sinh
môn có thể bị rách gây ra sẹo xấu, nếu rách to thương tổn cơ thắt hậu môn trở
nên rất nguy hiểm. Một số sản phụ có tầng sinh môn dày, cứng làm cho thì sổ của
thai nhi lâu và khó khăn gây ngạt hoặc sang chấn não cho thai nhi non tháng.
Để tránh những thương
tổn đó, người ta cắt tầng sinh môn khi đẻ và khâu lại. Ngoài ra cắt tầng sinh
môn còn được áp dụng trong các thủ thuật lấy thai đường dưới như forceps, giác
hút…
2. CHỈ ĐỊNH
- Người mẹ
- Âm hộ hẹp, tầng sinh
môn ngắn và rắn.
- Âm hộ và tầng sinh
môn phù nề.
- Thai nhi
- Thai to.
- Thai non tháng, thai
suy.
- Các ngôi thai có khó
khăn khi sổ.
- Thủ thuật đẻ đường
dưới (nếu cần): Forceps, giác hút sản khoa,…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khi không lấy thai được
đường dưới.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử mổ chấn
thương tầng sinh môn
- Tiền sử mổ dò hậu môn
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Cắt tầng
sinh môn
Cắt ở vị trí 7 giờ,
chếch 45º
so
với đường trục âm hộ, dài 4 - 5 cm tùy mức cần thiết.
Thường chỉ cắt một bên
là đủ; rất hãn hữu trong những thai to, sổ khó có thể cắt cả hai bên.
Dùng kéo thẳng, đầu tù,
lưỡi dài và sắc.
6.2. Bước 2: Khâu tầng
sinh môn
- Chỉ khâu tầng sinh
môn khi chắc chắn rau thai đã sổ, đã kiểm soát được đờ tử cung và các sang chấn
đường sinh dục.
- Nếu đường cắt tầng
sinh môn không rách thêm, chúng ta sẽ thực hiện 3 mũi khâu vắt…
+ Mũi khâu vắt thứ nhất
bắt đầu từ trên vết cắt trong âm đạo 0,5 cm ra tới gốc của màng trinh phía
ngoài; khâu hết đến tận đáy kéo hai mép của âm đạo gốc của màng trinh sát vào
nhau.
+ Mũi khâu vắt thứ hai:
Bắt đầu từ đỉnh của vết cắt tầng sinh môn phía ngoài vào tới gốc của màng trinh
phía trong. Khâu từ phần dưới da cho đến gốc của màng trinh phía trong.
+ Khâu vắt dưới da hoặc
trong da để tạo cho sẹo tầng sinh môn nhỏ và mềm mại.
- Ở những cơ sở y tế
không có chỉ đảm bảo cho khâu vắt chúng ta có thể khâu mũi rời với 3 thì khâu
như trên. Lớp ngoài cùng nên khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu và sẽ cắt chỉ
ngoài da sau 5 ngày.
- Nếu vết rách sau ở
trong âm đạo và rách sâu ở tầng sinh môn thì chúng ta phải khâu mũi rời.
- Khâu da nên khâu mũi
vắt dưới da hoặc trong da bằng chỉ vicryl rapid để cho sẹo nhỏ và mềm mại.
6.3 Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Choáng do đau hoặc mất
máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: có thể chảy
máu kéo dài thành khối máu tụ to dần.
7.3. Biến chứng muộn
Nhiễm trùng vết khâu,
có thể toác vết khâu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
167. FORCEPS
1. ĐẠI CƯƠNG
Làm forceps là thủ
thuật dùng kìm cặp vào đầu thai nhi để kéo ra ngoài âm hộ.
Điều kiện:
- Thai sống
- Đầu lọt trung bình
hoặc thấp
- Cổ tử cung mở hết
- Ối vỡ hoàn toàn hoặc
bấm ối
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Về phía mẹ
- Mẹ mệt, rặn không sổ.
- Mẹ có chống chỉ định
cho rặn: bệnh lý nội khoa (tim, phổi, thận, thần kinh), tử cung có sẹo mổ cũ,
tiền sản giật nặng, sản giật...
- Tầng sinh môn rắn,
không giãn nở.
2.2. Về phía thai
- Thai suy.
- Forceps đầu hậu trong
ngôi mông.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ngôi thai chưa lọt
4. THẬN TRỌNG
- Mẹ bệnh lý
cấp mạn tính nặng
- Mẹ có sẹo mổ cũ >
2 lần
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Forceps.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ hoặc phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
- Xác định ngôi, thế,
kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm forceps
- Bác sĩ rửa tay, đi
găng (theo quy trình rửa tay ngoại khoa).
6.1. Bước 1: Đặt cành
forceps
Đặt cành trái
- Dùng hai ngón tay
phải đưa vào bên trái khung chậu (giữa đầu thai nhi và âm đạo), nhằm mục đích
bảo vệ và hướng dẫn khi đặt cành forcep.
- Cầm cành trái bằng
tay trái, đưa nhẹ nhàng cán và thân cành forceps vào vị trí giữa đầu thai nhi
và hai ngón tay phải. Lúc đầu cành forceps ở tư thế thằng đứng, sau khi đã ôm
đầu thai nhi thì chuyển hướng thành ngang.
- Đưa cành trái forcep
cho người phụ giữ.
Đặt cành phải
- Đặt tiếp cành thứ
hai, đối xứng để khớp với cành thứ nhất (thao tác tương tự như trên). Nếu cành
thứ hai không khớp được với cành thứ nhất cần đặt lại
6.2. Bước 2: Khớp cành
và kéo
- Khớp hai cành với
nhau.
- Kéo từ từ theo cơ chế
đẻ bằng sức của cẳng tay, tốt nhất trong cơn co phối hợp với sức rặn của người
mẹ, trừ trường hợp có chống chỉ định rặn.
- Cắt tầng sinh môn
giữa hai cành forceps.
6.3. Bước 3: Tháo cành
forceps
- Khi đường kính lớn
nhất của đầu thai nhi (lưỡng đỉnh) qua âm hộ thì ngừng kéo để tháo cành. Cành
đặt sau lấy ra trước, cành đặt trước lấy ra sau.
- Đỡ thai nhi như đỡ đẻ
thường.
- Đỡ rau như thường lệ
bằng phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
- Kiểm tra tổn thương
cổ tử cung âm đạo và tầng sinh môn.
- Khâu tầng sinh môn và
các vết rách.
6.4. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Kiểm tra tình trạng
sơ sinh để phát hiện các tai biến (nếu có)
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Rách âm hộ, âm đạo,
cổ tử cung
- Tổn thương tử cung và
đoạn dưới
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Băng huyết sau đẻ
- Sơ sinh: liệt dây
thần kinh, sang chấn não, chảy máu màng não...
7.3. Biến chứng muộn
- Di chứng sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
168. GIÁC HÚT
1. ĐẠI CƯƠNG
- Giác hút sản khoa là
một thủ thuật sản khoa dùng dụng cụ tạo lực hút chân không tác động lên đầu
thai (ngôi chỏm) để kéo thai ra ngoài.
- Điều kiện:
- Thai sống.
- Ngôi chỏm.
- Cổ tử cung mở hết.
- Đầu lọt thấp.
- Ối đã vỡ hay đã bấm
ối.
2. CHỈ ĐỊNH
- Giai đoạn hai kéo
dài.
- Nghi ngờ suy thai
(nước ối có phân su).
- Tử cung có sẹo mổ cũ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẹ có bệnh nội khoa
không được phép rặn đẻ (thay thế bằng forceps).
- Các ngôi không phải
ngôi chỏm.
- Thai non tháng.
- Đầu có bướu huyết
thanh to.
- Đầu chưa lọt thấp.
- Suy thai.
4. THẬN TRỌNG
- Đầu thai có
bướu huyết thanh
- Mẹ có bệnh
nội khoa
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Giác hút.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, túi đong máu.
- Máy monitoring sản
khoa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
- Xác định ngôi, thế,
kiểu thế, độ lọt và điều kiện làm giác hút.
- Bác sĩ rửa tay, đi
găng (theo quy trình rửa tay ngoại khoa).
6.1. Bước 1: Kiểm tra lại
kiểu thế và độ lọt của ngôi.
6.2. Bước 2: Đặt chụp
giác hút
- Chọn chụp giác hút
thích hợp với kích thước đầu và trọng lượng của thai
- Cầm nghiêng chụp giác
hút khi đưa vào âm đạo, đặt vào ngôi thai. Đặt chụp giác hút vào vùng chẩm của
thai, không chùm lên thóp sau.
6.3. Bước 3: Hút chân
không
- Tạo áp lực âm bằng
cách bơm tới 0,2 kg/cm2, kiểm tra lại chụp giác hút tại nơi bám bằng ngón tay
trỏ và giữa bàn tay phải.
- Nếu hút phải phần mềm
(thành âm đạo, cổ tử cung) hoặc chụp bị kênh thì tháo hơi và đặt lại.
- Tăng áp lực hút đến
0,7 - 0,8 kg/cm2
6.4. Bước 4: Kéo thai
- Khi áp lực hút đủ thì
bắt đầu kéo trong lúc có cơn co tử cung và phối hợp với sức rặn của sản phụ.
Dây kéo luôn luôn thẳng góc với diện chụp, kéo bằng sức của cẳng tay. Cắt tầng
sinh môn nếu cần.
- Khi hạ chẩm tì vào
khớp vệ thì kéo lên cho đầu sổ. Sau đó tháo hơi từ từ, bỏ chụp ra ngoài, cho
sản phụ rặn tiếp một hơi, đầu thai nhi sẽ sổ ra âm hộ, đỡ đẻ như bình thường.
Chú ý:
- Thời gian bơm hút hơi
cũng như lúc xả hơi phải kéo dài 1 - 2 phút.
- Theo dõi tiến triển
của ngôi sau mỗi cơn co. Tầng sinh môn phải giãn sau lần kéo thứ 2.
- Không được kéo lâu
quá 10 phút hoặc quá 4 cơn co.
- Nếu trong lúc đang
kéo, giác hút bị trượt, chỉ đặt lại chụp một lần nữa và không quá 1 lần
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tai biến cho mẹ: rách
cổ tử cung, rách âm đạo sâu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Băng huyết sau đẻ
- Tụ máu tầng sinh môn
- Sơ sinh: liệt dây
thần kinh, sang chấn não, chảy máu màng não...
7.3. Biến chứng muộn
- Di chứng sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
169. HỦY THAI: CẮT THAI NHI TRONG NGÔI
NGANG
1. ĐẠI CƯƠNG
Hủy thai là những thủ
thuật làm khi thai nhi ngôi ngang đã chết hoặc thai bất thường với mục đích làm
nhỏ tổ chức thai nhi để lấy thai dễ dàng qua đường âm đạo
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai dưới 28 tuần
- Thai nhi ngôi ngang
đã chết và gia đình đồng ý hủy thai.
- Thai bất thường đã
được chẩn đoán trước sinh có chỉ định ngừng thai nghén và gia đình đồng ý hủy
thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Gia đình không đồng ý
hủy thai.
- Thai bất thường nhưng
chưa được chẩn đoán trước sinh dù tiên lượng đẻ ra sẽ chết.
- Cổ tử cung (CTC) chưa
mở thuận lợi
- Tử cung dị dạng hoặc
có sẹo mổ cũ ở tử cung từ 2 lần trở lên
- Mẹ bị bệnh lý nặng
4. THẬN TRỌNG
- Thai trên 28 tuần
- Mẹ bệnh lý cấp, mạn
tính
- Tử cung có sẹo mổ cũ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mặc áo,
đeo găng vô khuẩn
6.2. Bước 2: Đánh giá lại
tình trạng người bệnh và tư vấn cho người bệnh
6.3. Bước 3: Siêu âm đầu
dò đường bụng để đánh giá về tư thế nằm của thai và vị trí chân thai nhi.
6.4. Bước 4: Giảm đau
toàn thân hoặc gây tê tại chỗ cho người bệnh
6.5. Bước 5: Tiến hành
hủy thai
Trường hợp 1: ngôi
ngang buông trôi
- Cần dùng 2 van âm đạo
bộc lộ rõ CTC (người phụ 1 giữ van). Dùng kẹp hình tim cặp cố định CTC ở vị trí
12 giờ.
- Tay trái giữ tay thai
sa vào âm đạo, tay phải dùng kéo cắt nách thai sau đó dùng panh gắp tổ chức
phổi, gan và ruột làm cho thai gập lại
- Người phụ 2 cầm đầu
dò máy siêu âm giúp người làm xác định được vị trí chân thai nhi. Dùng panh đầu
kẹp lớn, khỏe, có răng cưa (panh Ipas, panh Sopher, panh Bierer...) gắp chân
thai nhi dưới hướng dẫn của siêu âm và kéo chân thai nhi xuống để trở thành đại
kéo thai trong ngôi ngược hoặc dùng panh gắp vào cột sống kéo cho thai nhi gập
lại và kéo ra ngoài trong trường hợp không quan sát được vị trí chân thai nhi.
Trường hợp 2: các
trường hợp khác
- Cần dùng 2 van âm đạo
bộc lộ rõ CTC (người phụ 1 giữ van). Dùng kẹp hình tim cặp cố định CTC ở vị trí
12 giờ.
- Người phụ 2 cầm đầu
dò máy siêu âm giúp người làm xác định được vị trí chân thai nhi.
- Dùng panh đầu kẹp lớn
gắp chân thai nhi dưới hướng dẫn của siêu âm và kéo chân thai nhi xuống để trở
thành đại kéo thai trong ngôi ngược
- Chọc sọ trong các
trường hợp CTC chưa mở nhiều để tránh rách CTC:
- Người phụ 1 cầm thai
nhi kéo xuống dưới
- Người làm dùng ngón
trỏ và giữa tay trái che CTC, tay phải dùng kéo mũi nhọn chọc sọ ở chỗ gáy phía
trước 2 ngón tay của bàn tay trái. Sau đó mở rộng kéo để cho tổ chức não thoát
ra nhằm làm giảm kích thước sọ để sổ dễ dàng hơn.
- Gắp rau, nạo buồng tử
cung bằng dụng cụ
- Kiểm tra và khâu lại
rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn (nếu có) bằng chỉ Vicryl.
6.6. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Rách âm hộ, âm đạo,
cổ tử cung
- Tổn thương tử cung và
đoạn dưới
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Băng huyết sau đẻ
7.3. Biến chứng muộn
- Sót rau.
- Nhiễm khuẩn hậu sản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
170. HỦY THAI: CHỌC ÓC, KẸP SỌ, KÉO THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc sọ và kẹp đỉnh sọ
là những thủ thuật làm khi thai nhi đã chết hoặc thai bất thường với mục đích
làm nhỏ đường kính đầu thai nhi để lấy thai dễ dàng qua đường âm đạo.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai chết
- Thai bất thường có chỉ
định ngừng thai nghén
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dọa vỡ tử cung
- Thai còn sống dù tiên
lượng đẻ ra chắc chết.
- Cổ tử cung chưa thuận
lợi
4. THẬN TRỌNG
- Mẹ bệnh lấy cấp, mạn
tính
- Tử cung có sẹo mổ cũ
- Dị dạng sinh dục
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mặc áo, đeo
găng vô khuẩn
6.2. Bước 2: Đánh giá lại
tình trạng và tư vấn cho người bệnh/ sản phụ
6.3. Bước 3: Siêu âm đầu
dò đường bụng để đánh giá về tư thế nằm của thai
6.4. Bước 4: Giảm đau
toàn thân hoặc gây tê tại chỗ cho người bệnh
6.5. Bước 5: Tiến hành
chọc sọ, hủy thai
- Người phụ 1 cầm thai
nhi kéo xuống dưới
- Người làm dùng ngón
trỏ và giữa tay trái che CTC, tay phải dùng kéo mũi nhọn chọc sọ ở chỗ gáy phía
trước 2 ngón tay của bàn tay trái. Sau đó mở rộng kéo để cho tổ chức não thoát
ra nhằm làm giảm kích thước sọ để sổ dễ dàng hơn.
- Trong một số trường
hợp có thể dùng pince 4 răng đưa qua vị trí chọc sọ để kẹp vào nền sọ và kéo
thai
6.6. Bước 6: Gắp rau, nạo
BTC bằng dụng cụ
6.7. Bước 7: Kiểm tra và
khâu lại rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn (nếu có) bằng chỉ Vicryl.
6.8. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Rách âm hộ, âm đạo,
cổ tử cung
- Tổn thương tử cung và
đoạn dưới
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Băng huyết sau đẻ
7.3. Biến chứng muộn
- Sót rau.
- Nhiễm khuẩn hậu sản
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2015). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
171. KHÂU PHỤC HỒI RÁCH CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rách cổ tử cung (CTC)
là thương tổn thường gặp có hoặc không kèm theo rách âm đạo và tầng sinh môn.
Tùy theo tổn thương để phân loại độ rách:
- Rách CTC dưới chỗ bám
của thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít nhiều tùy theo vị trí rách.
- Rách CTC trên chỗ bám
của thành âm đạo, tổn thương nhẹ, chảy máu ít, nhiều tùy theo vị trí rách.
- Khi có chảy máu nghi
ngờ rách CTC, cần dùng 2 van âm đạo bộc lộ rõ âm đạo, CTC. Dùng 2 kẹp hình tim
cặp từng phần CTC để phát hiện tổn thương giữa 2 cặp, đánh giá tất cả các vết
rách để xử trí kịp thời có hiệu quả.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định khâu phục
hồi cổ tử cung phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán tổn thương cổ tử cung
để tránh mất máu cho sản phụ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nghi ngờ rách đoạn
dưới tử cung, vỡ tử cung
4. THẬN TRỌNG
Dị dạng 2 cổ tử cung
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Sát trùng
âm đạo, tầng sinh môn; thông tiểu, người phụ giữ van bộc lộ âm đạo, CTC
6.2. Bước 2: Đánh giá
mức độ, vị trí rách cổ tử cung
6.3. Bước 3: Khâu vùng
rách cổ tử cung. Chú ý quan sát rõ hai mép rách để khâu và tránh khâu nhầm môi
dưới và môi trên ở hai bên. Khâu bằng chỉ tự tiêu.
6.4. Bước 4: Khâu lại
vết rách ngoài cổ tử cung, cùng đồ (nếu có) bằng chỉ tiêu mũi rời.
6.5. Bước 5: Sát trùng
âm đạo, cổ tử cung sau khi khâu xong.
6.6 Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Choáng do đau hoặc mất
máu
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu: có thể chảy
máu kéo dài thành khối máu tụ to dần.
7.3. Biến chứng muộn
Nhiễm trùng vết khâu,
có thể toác vết khâu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị.
172. KHÂU PHỤC HỒI RÁCH ÂM ĐẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rách âm đạo thường
xảy ra sau đẻ thường hoặc đẻ thủ thuật như forceps, giác hút… Rách âm đạo
thường kèm theo rách tầng sinh môn. Tùy theo tổn thương người ta chia rách âm
đạo ra 3 loại:
- Rách âm đạo ở mức
thấp: là loại rách ở 1/3 dưới âm đạo, thường kèm theo rách âm hộ và tầng sinh
môn.
- Rách âm đạo ở phần
giữa: ít gặp hơn, tổn thương nặng, chảy máu nhiều hơn và khó phát hiện nếu
không bộc lộ rõ.
- Rách âm đạo cao: là
rách ở 1/3 trên âm đạo, ít gặp thường kèm theo rách cùng đồ.
- Rách âm đạo nếu không
được phát hiện xử trí kịp thời có thể gây mất máu cấp, gây choáng và có khi tử
vong.
- Tổn thương rách ở âm
đạo có thể ở thành phải, thành trái hoặc thành sau âm đạo. Cần phải dùng 2 van
âm đạo bộc lộ từng phần của âm đạo: mặt dưới, mặt bên phải, mặt bên trái, phía
trên và cùng đồ để đánh giá và phân loại tổn thương mới có thể có thái độ xử
trí đúng đắn.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định khâu phục
hồi âm đạo phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán tổn thương âm đạo để
tránh mất máu cho sản phụ.
- Thủ thuật đẻ đường
dưới (nếu cần): Forceps, giác hút sản khoa,…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Nghi ngờ
rách đoạn dưới tử cung, vỡ tử cung
4. THẬN TRỌNG
- Dị dạng âm đạo
- Tổn thương tạng lân
cận
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ
hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Khâu lại
vết rách âm đạo.
- Khâu từ trên xuống
dưới.
- Khâu 1 lớp khâu vắt
(bằng chỉ vicryl hay chỉ tự tiêu khác) nếu rách nông.
- Khâu nhiều lớp, khâu
mũi rời bằng chỉ tự tiêu nếu rách sâu, phức tạp. Lớp trên khâu chồng lên lớp
dưới để tránh máu tụ, lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo vừa sát qua đáy của tổn
thương để đề phòng máu tụ mà lại không vào trực tràng.
6.2. Bước 2: Sát trùng
âm đạo sau khi khâu xong
6.3. Bước 3: Cho 1 ngón
tay vào hậu môn kiểm tra xem có khâu vào trực tràng không, nếu có phải cắt chỉ
khâu lại.
6.4. Bước 4: Sát trùng
hậu môn
6.5. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Choáng do đau hoặc
mất máu
- Chảy máu âm đạo. Nếu
có chảy máu phải kiểm tra khâu lại.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Theo dõi tụ máu: có
khối máu tụ, thai phụ thường tức vùng âm đạo, có cảm giác chèn ở vùng hậu môn
trực tràng và có cảm giác mót rặn. Kiểm tra âm đạo và cắt chỉ lấy hết máu tụ,
khâu lại cho hết phần đáy, khâu mũi rời nhiều lớp tránh để khe hở.
- Theo dõi lượng máu
mất và các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin khi cần thiết phải truyền máu.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng vết khâu,
có thể toác vết khâu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2022): Phác đồ điều trị
173. KHÂU PHỤC HỒI RÁCH ÂM HỘ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rách âm hộ thường xảy
ra sau đẻ thường hoặc đẻ thủ thuật như forceps, giác hút, rách sau chấn thương…
Rách âm hộ thường kèm theo rách âm đạo và rách tầng sinh môn.
- Rách âm hộ nếu không
được phát hiện xử trí kịp thời có thể mất máu, tụ máu, nhiễm trùng âm hộ âm
đạo.
- Tổn thương rách ở âm
hộ có thể ở môi bé, môi lớn, tiền đình, âm vật.
2. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định khâu phục hồi
âm hộ phải được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán tổn thương âm hộ để tránh mất
máu và nhiễm trùng cho sản phụ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Nghi ngờ
rách đoạn dưới tử cung, vỡ tử cung
4. THẬN TRỌNG: Tổn thương
tạng lân cận
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ
hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Khâu lại
vết rách âm hộ
Khâu từ trên xuống
dưới.
Khâu 1 lớp khâu vắt
(bằng chỉ vicryl hay chỉ tự tiêu khác) nếu rách nông.
Khâu nhiều lớp, khâu
mũi rời bằng chỉ tự tiêu nếu rách sâu, phức tạp. Lớp trên khâu chồng lên lớp dưới
để tránh máu tụ, lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo vừa sát qua đáy của tổn thương
để đề phòng máu tụ.
6.2. Bước 2: Sát trùng
âm hộ, âm đạo sau khi khâu xong
6.3. Kết thúc quy trình
- Tháo găng, rửa tay.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu âm hộ, âm đạo.
Nếu có chảy máu phải kiểm tra khâu lại.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Tụ máu âm hộ, âm đạo.
- Theo dõi lượng máu
mất và các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin khi cần thiết phải truyền máu.
7.3. Biến chứng muộn
Nhiễm trùng vết khâu,
có thể toác vết khâu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2016). Hướng
dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương (2022): Phác đồ điều trị
174. CẶP, KÉO CỔ TỬ CUNG CẦM MÁU SAU ĐẺ;
SAU SẢY; SAU NẠO
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ, sau
sảy, sau nạo là tai biến có thể xảy ra trong thực hành lâm sàng.
- Có nhiều nguyên nhân
nhưng hay gặp là do chấn thương đường sinh dục dưới. Tùy tổn thương mà chúng ta
có hướng xử trí khác nhau để đạt hiệu quả mong muốn.
- Cặp kéo cổ tử cung là
thủ thuật cặp cổ tử cung ở một số vị trí nhất định và kéo liên tục nhằm mục
đích cầm máu tạm thời.
2. CHỈ ĐỊNH
Cầm máu tạm thời trong
thời gian chuyển sản phụ đến phòng phẫu thuật
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Còn sót thai, sót rau
trong buồng tử cung.
4. THẬN TRỌNG
- Khi có sẹo mổ cũ ở tử
cung, dị dạng đường sinh dục
- Rách cổ tử cung
- Nghi ngờ vỡ tử cung.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 02 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Sản phụ
nằm ở tư thế sản khoa.
6.2. Bước 2: Bộc lộ âm
hộ âm đạo, TSM.
6.3. Bước 3: Tìm nguyên
nhân chảy máu và xử trí nguyên ngân.
6.4. Bước 4: Cặp kéo cổ
tử cung.
- Cách 1: Dùng kẹp hình
tim cặp cổ tử cung (tuỳ tư thế tử cung mà kẹp môi trước hay môi sau cổ tử cung)
kéo liên tục với lực vừa đủ.
- Cách 2: Dùng kẹp hình
tim cặp cổ tử cung (01 cái ở vị trí 3h và 01 cái ở vị trí 9h) kéo liên tục với
lực vừa đủ.
6.5. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, thông khí của sản phụ.
- Dùng kháng sinh
- Nếu sau 15 phút mà
máu vẫn chảy nhiều hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ xấu đi thì phải
chuyển mổ cấp cứu xử lý theo tổn thương.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Rách cổ tử cung:
khâu phục hồi tổn thương
b) Choáng do đau, do
mất máu: hồi sức, bù dịch…
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Nếu sau 15 phút mà máu
vẫn chảy nhiều hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ xấu đi thì phải chuyển mổ
cấp cứu xử lý theo tổn thương
7.3. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng: dùng kháng
sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
Quy trình kỹ thuật bệnh
viện Phụ sản Trung ương 2022
175. LẤY KHỐI MÁU TỤ ÂM ĐẠO; TẦNG SINH
MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tụ máu âm đạo, tầng
sinh môn là một trong những biến chứng thường gặp sau sinh, đặc biệt ở các sản
phụ sinh con so, sinh nhanh, có cắt tầng sinh môn, tăng sinh mạch máu vùng tầng
sinh môn và rối loạn đông máu. Tùy theo khối máu tụ ở cao hay thấp chia thành
ba hình thái.
+ Khối máu tụ tiểu
khung: Khối máu tụ ở trên cơ nâng hậu môn và dưới phúc mạc. Khối máu tụ thường
là biến chứng của rách tử cung, rách âm đạo với đoạn dưới tử cung (vỡ tử cung
dưới phúc mạc).
+ Máu tụ âm đạo
+ Máu tụ âm hộ
Cả hai loại sau đều ở
dưới cơ nâng hậu môn, có thể phối hợp với nhau và tiên lượng như nhau.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đứt các mạch máu lớn,
khối máu tụ to nhanh lên nhiều.
- Đau nhiều, sản phụ
không chịu được
- Khối máu tụ bị nhiễm
khuẩn, có lỗ rò
- Khối máu tụ cản trở
khi bóc rau nhân tạo hay kiểm soát tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Khi khối máu tụ nhỏ
dưới 4 cm, không to dần lên và không bị vỡ có thể để cho tiêu tự nhiên
4. THẬN TRỌNG
Cần chuẩn bị sẵn máu dự
trữ tránh trường hợp cầm máu khó khăn gây mất máu quá nhiều.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa
điểm thực hiện: Phòng đẻ hoặc phòng thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì 1: Rạch da: Đường
rạch cần đảm bảo đủ rộng để tiếp cận dễ dàng vào khối máu tụ
Thì 2: Lấy khối máu tụ
- Lấy hết máu cục ra
ngoài.
- Bơm rửa
Povidone-iodine
- Khi đến đáy khối máu
tụ thường sẽ thấy một vùng có máu loang ra đều khắp bề mặt. Khâu cầm máu hoặc
đốt điện.
Thì 3: Khâu phục hồi
thương tổn
- Sau khi cầm máu kỹ,
khâu phục hồi theo các lớp giải phẫu. Khâu nhiều lớp, khâu mũi rời bằng chỉ tự
tiêu nếu rách sâu, phức tạp. Lớp trên khâu chồng lên lớp dưới để tránh máu tụ,
lớp dưới phải khâu sâu đảm bảo vừa sát qua đáy của tổn thương để đề phòng máu
tụ mà lại không vào trực tràng.
- Cho 1 ngón tay vào
hậu môn kiểm tra xem có khâu vào trực tràng không, nếu có phải cắt chỉ khâu lại
- Chèn gạc vào vị trí
khối máu tụ nếu cần thiết. Nên đặt gạc nhẹ nhàng và cẩn thận để tránh làm tuột
chỉ buộc vùng máu tụ và tránh gây sang chấn thêm.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
- Theo dõi toàn trạng,
các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt trong 24 giờ đầu sau thực hiện thủ thuật
- Theo dõi tình trạng
ra máu âm đạo.
- Chăm sóc vệ sinh: Lau
âm đạo, tầng sinh môn bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát
trùng khác
- Chế độ ăn: Cho ăn
lỏng sớm
- Chảy máu, tụ máu lại:
Cần phải cầm máu kỹ.
- Rối loạn đông máu:
Theo dõi, phát hiện, can thiệp kịp thời (truyền máu đúng chỉ định).
- Nhiễm trùng: Nên đặt
thông bàng quang sau phẫu thuật 72 giờ để giữ sạch vết khâu. Cho kháng sinh,
sát trùng âm đạo hàng ngày.
176. ĐẶT BÓNG BUỒNG TỬ CUNG ĐỂ CẦM MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ là
khi máu chảy từ đường sinh dục > 500 ml sau đẻ đường âm đạo và trên 1000 ml
sau mổ lấy thai. Đờ tử cung là nguyên nhân chính gây chảy máu sau đẻ (chiếm 70
- 90 % các trường hợp).
- Đặt bóng buồng tử
cung là thủ thuật được thực hiện khi chảy máu chưa cầm máu được vì các lý do
khác nhau với mục đích là cầm máu tạm thời do áp lực của bóng chèn lên bề mặt
diện chảy máu
- Có nhiều loại bóng
chèn buồng tử cung: Bóng Bakri, ống thông Foley, bóng Rusch, bóng Senstaken -
Blackmore, ống thông cao su...
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu sau đẻ do đờ
tử cung không đáp ứng với thuốc co hồi tử cung hoặc không có sẵn thuốc co hồi
tử cung.
- Chảy máu ở diện rau
bám đoạn dưới tử cung.
- Cầm máu tạm thời
trong thời gian chuyển sản phụ đến cơ sở, phòng thực hiện kỹ thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Còn sót thai, sót rau
trong buồng tử cung.
- Ra âm đạo nhiều, phải
mổ cấp cứu xử trí ngay.
- Nghi ngờ vỡ tử cung.
- Dị ứng với các thành
phần của bóng
4. THẬN TRỌNG
- Khi có sẹo mổ cũ ở tử
cung
- Ung thư cổ tử cung.
- Dị tật bẩm sinh ở tử
cung.
- Nhiễm khuẩn âm đạo,
cổ tử cung, tử cung đi kèm.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bóng chèn buồng tử
cung (Bóng Bakri, ống thông Foley, bóng Rusch, bóng Senstaken - Blackmore, ống
thông cao su…).
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ
hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Đánh giá
toàn trạng sản phụ, mạch, huyết áp, nhịp thở, mức độ chảy máu và lượng máu mất.
Siêu âm qua đường bụng để đảm bảo chắc chắn không có sót rau, sót thai hay sang
chấn tử cung.
6.2. Bước 2: Đặt van
bộc lộ cổ tử cung. Dùng kẹp hình tim kẹp cổ tử cung, kẹp tim thứ 2 kẹp đỉnh đầu
bóng đưa qua lỗ cổ tử cung vào buồng tử cung đến chạm đáy buồng dưới hướng dẫn
của siêu âm trên thành bụng. Đưa bóng vào nhẹ nhàng tránh dùng lực mạnh làm tổn
thương tử cung.
6.3. Bước 3: Bơm nước
muối qua ống thông làm căng phồng bóng cho đến khi quan sát trên siêu âm bóng
áp sát vào thành tử cung. Không được bơm quá 500 ml.
6.4. Bước 4: Nối ống
dẫn lưu của bóng ở ngoài âm hộ với túi đựng nước tiểu vô khuẩn để đo theo dõi
lượng máu mất.
6.5. Bước 5: Đặt thông
tiểu theo dõi lượng nước tiểu
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, thông khí của sản phụ.
- Theo dõi hiệu quả cầm
máu của bóng: cứ 15 phút/1 lần: đo lượng máu chảy ra túi đựng máu và co hồi tử
cung tử cung, cũng như các dấu hiệu sinh tồn được cải thiện.
- Tiếp tục truyền
oxytocin tĩnh mạch liên tục trong quá trình lưu bóng
- Thời gian lưu bóng
tối đa 24 giờ.
- Dùng kháng sinh
- Nếu sau 15 phút mà
máu vẫn chảy nhiều qua sonde dẫn lưu và/hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ
xấu đi thì phải chuyển mổ cấp cứu xử lý theo tổn thương và tháo bóng tại Phòng
thực hiện kỹ thuật.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Vỡ tử cung: mổ xử
trí theo tổ thương
b) Choáng do đau, do
mất máu: hồi sức, bù dịch…
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nếu sau 15 phút mà
máu vẫn chảy nhiều hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ xấu đi thì phải
chuyển mổ cấp cứu xử lý theo tổn thương
7.4. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng: dùng kháng
sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
Quy trình kỹ thuật bệnh
viện Phụ sản Trung ương 2022
177. ĐẶT BÓNG ÂM ĐẠO ĐỂ CẦM MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ là
khi máu chảy từ đường sinh dục > 500 ml sau đẻ đường âm đạo. Chảy máu có thể
từ buồng tử cung hoặc từ đoạn dưới tử cung, eo tử cung, cổ tử cung, đặc biệt
hay gặp do rách âm đạo. Rách âm đạo có thể gặp do chấn thương khác.
- Đặt bóng âm đạo là
thủ thuật được thực hiện khi chảy máu ở âm đạo chưa cầm máu được vì các lý do
khác nhau với mục đích là cầm máu tạm thời.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu sau đẻ do
chấn thương âm đạo phức tạp đã khâu phục hồi chưa kết quả
- Chảy máu âm đạo khác:
vỡ nhân Chorio,...
- Cầm máu tạm thời
trong thời gian chuyển sản phụ đến cơ sở, Phòng thực hiện kỹ thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Còn sót thai, sót rau
trong buồng tử cung.
- Chảy máu từ buồng tử
cung, tổn thương tử cung, cổ tử cung.
4. THẬN TRỌNG Mắc bệnh lý
nội khoa nặng
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bóng chèn âm đạo.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ
hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Kiểm tra
đánh giá lại chắc chắn không có tổn thương tử cung và cổ tử cung.
6.2. Bước 2: Đặt bóng
và bơm bóng
Đưa đầu thông vào sát
cùng đồ => Bơm 100 ml - 200 ml nước muối qua cớp ống thông làm căng phồng
bóng sao cho bóng chèn sát vào thành âm đạo.
6.3. Bước 3: Nối ống
dẫn lưu của bóng ở ngoài âm hộ với túi đựng nước tiểu vô khuẩn để đo theo dõi
lượng máu mất.
6.4. Bước 4: Đặt thông
tiểu theo dõi lượng nước tiểu
6.5. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, thông khí của sản phụ.
- Theo dõi hiệu quả cầm
máu của bóng: cứ 15 phút/1 lần, đo lượng máu chảy ra túi đựng máu và co hồi tử
cung, cũng như các dấu hiệu sinh tồn được cải thiện.
- Thời gian lưu bóng
tối đa 24 giờ.
- Dùng kháng sinh chống
nhiễm trùng trong thời gian 5 ngày hoặc 7 ngày
Nếu sau 15 phút mà máu
vẫn chảy nhiều qua sondle dẫn lưu và/hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ xấu
đi thì phải chuyển mổ cấp cứu xử lý theo tổn thương và tháo bóng tại phòng thực
hiện kỹ thuật.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Choáng do đau, do mất
máu: hồi sức, bù dịch…
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Nếu sau 15 phút mà máu
vẫn chảy nhiều hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ xấu đi thì phải chuyển mổ
cấp cứu xử lý theo tổn thương
7.4. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng: dùng kháng
sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
178. ĐẶT BÓNG ỐNG CỔ TỬ CUNG ĐỂ CẦM MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ là
khi máu chảy từ đường sinh dục > 500 ml sau đẻ đường âm đạo và >1000 ml
sau mổ lấy thai. Chảy máu có thể từ buồng tử cung hoặc từ đoạn dưới tử cung, eo
tử cung, cổ tử cung (CTC). Chảy máu sau đẻ hay gặp nhất do rách cổ tử cung và
âm đạo
- Chảy máu cũng có thể
gặp sau hút chửa tại vết mổ tử cung hoặc thai nằm ở thấp trong buồng tử cung.
- Đặt bóng ống cổ tử
cung là thủ thuật được thực hiện khi chảy máu chưa cầm máu được vì các lý do
khác nhau với mục đích là cầm máu tạm thời do áp lực của bóng chèn lên bề mặt
diện chảy máu.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu sau đẻ, sau
mổ do nghi ngờ từ diện rau bám đoạn dưới tử cung, eo tử cung và cổ tử cung
trong các trường hợp rau tiền đạo.
- Chảy máu nghi ngờ do
tổn thương đoạn dưới tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
- Cầm máu tạm thời
trong thời gian chuyển sản phụ đến cơ sở, phòng thực hiện kỹ thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Còn sót thai, sót rau
trong buồng tử cung.
- Chảy máu buồng tử
cung nhiều có biểu hiện máu chảy ra âm đạo nhiều, phải mổ cấp cứu xử trí ngay.
- Nhiễm khuẩn âm đạo,
cổ tử cung, tử cung đi kèm.
- Ung thư cổ tử cung.
- Nghi ngờ vỡ tử cung.
4. THẬN TRỌNG
- Khi có sẹo mổ cũ ở tử
cung
- Dị tật bẩm sinh ở tử
cung.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng đẻ
hoặc phòng thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Đánh giá
toàn trạng sản phụ, mạch, huyết áp, nhịp thở, mức độ chảy máu và lượng máu mất.
Siêu âm qua đường bụng để đảm bảo chắc chắn không có sót rau, sót thai hay sang
chấn tử cung.
6.2. Bước 2: Đặt van
bộc lộ cổ tử cung. Dùng kẹp hình tim kẹp cổ tử cung, kẹp tim thứ 2 kẹp đỉnh đầu
thông đưa qua lỗ cổ tử cung vào buồng tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm trên
thành bụng.
6.3. Bước 3: Dùng kẹp
hình tim kẹp CTC trong trường hợp sau đẻ.
6.4. Bước 4: Bơm 100 ml
nước muối qua cớp ống thông làm căng phồng bóng, sau đó kéo bóng sát xuống đoạn
eo và CTC.
6.5. Bước 5: Bơm thêm
30 đến 100 ml (phụ thuộc cỡ thông) nước muối qua khớp ống thông cho đến khi
quan sát trên siêu âm bóng áp sát vào thành đoạn dưới, eo tử cung và CTC. Không
được bơm quá 200 ml.
6.6. Bước 6: Nối ống dẫn
lưu của bóng ở ngoài âm hộ với túi đựng nước tiểu vô khuẩn để theo dõi lượng
máu mất
6.7. Bước 7: Đặt thông
tiểu theo dõi lượng nước tiểu
6.8. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi sát dấu hiệu
sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở, thông khí của sản phụ.
- Theo dõi hiệu quả cầm
máu của bóng: cứ 15 phút/1 lần, đo lượng máu chảy ra túi đựng máu và co hồi tử
cung, các dấu hiệu sinh tồn.
- Thời gian lưu bóng
tối đa 24 giờ.
- Dùng kháng sinh
- Nếu sau 15 phút mà
máu vẫn chảy nhiều qua sondle dẫn lưu và/hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ
xấu đi thì phải chuyển mổ cấp cứu xử lý theo tổn thương và tháo bóng tại Phòng
thực hiện kỹ thuật.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Vỡ tử cung: mổ xử
trí theo tổn thương
b) Choáng do đau: hồi
sức, bù dịch…
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Nếu sau 15 phút mà máu
vẫn chảy nhiều hoặc các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ xấu đi thì phải chuyển mổ
cấp cứu xử lý theo tổn thương
7.4. Biến chứng muộn:
Nhiễm trùng: dùng kháng
sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
179. GIẢM ĐAU BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG; SAU ĐẺ HOẶC SAU PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA
1. ĐẠI CƯƠNG
Gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC) để giảm đau trong; sau đẻ hoặc sau phẫu thuật sản phụ khoa là thủ thuật
đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng (NMC) để đưa thuốc giảm đau vào khoang
NMC, làm ức chế dẫn truyền cảm giác đau từ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn và
vết mổ đến não bộ, giúp người bệnh giảm hoặc mất cảm giác đau trong, sau đẻ
hoặc sau mổ sản phụ khoa.
2. CHỈ ĐỊNH: Các trường
hợp thỏa mãn đầy đủ các yêu cầu sau
- Đối với giảm đau
trong, sau đẻ: Sản phụ có tiên lượng đẻ đường âm đạo, có yêu cầu giảm đau trong
chuyển dạ
- Người bệnh sau mổ
sản, phụ khoa có yêu cầu giảm đau sau mổ
- Không có chống chỉ
định GTNMC
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
trong các trường hợp
sau:
- Có rối loạn đông máu
hoặc đang sử dụng thuốc chống đông
- Tiểu cầu dưới
100.000/mm3
- Đang bị nhiễm khuẩn
toàn thân
- Nhiễm khuẩn vùng chọc
kim gây tê.
- Sau phẫu thuật cột
sống vùng chi phối vết mổ
- Bệnh lý cột sống
không thể đặt được catheter NMC
- Bệnh lý tim mạch có
ảnh hưởng huyết động
- Đang trong tình trạng
sốc do bất kỳ nguyên nhân nào
- Thiếu thể tích tuần
hoàn chưa được bồi phụ đủ.
- Dị ứng thuốc (dự kiến
sử dụng để giảm đau)
- Không đồng ý hoặc
không hợp tác GTNMC
4. THẬN TRỌNG
Một số bệnh lý nội khoa
như tiểu đường, bệnh lý hệ thần kinh trung ương.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- 01 Bác sĩ chuyên khoa
Gây mê hồi sức & Chống đau
- 01 Điều dưỡng Gây mê
hồi sức
- 01 Hộ sinh (Giảm đau
trong đẻ)
5.2. Thuốc:
- Thuốc tê: lidocain,
bupivacain, levobupivacanin hoặc ropivacain….
- Thuốc giảm đau phối
hợp: fentanyl hoặc sufentanil….
- Thuốc và dịch hồi
sức: Dịch tinh thể, dịch keo. Các thuốc: phenylephrin, ephedrin, adrenalin,
amiodaron, atropin sulphat, intralipid 20%, benzodiazepin, propofol, …
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ để đặt
catheter và catheter dẫn thuốc tê vào khoang NMC.
- Bộ dụng cụ sát trùng
vô trùng: khay, cốc, kẹp sát trùng, săng lỗ, áo thủ thuật
- Dung dịch sát trùng,
găng vô trùng phẫu thuật và băng dính to bản.
- Bóng ambu - mask,
nguồn oxy…
- Monitor 3
thông số: Điện tim, huyết áp, SpO2, monitor sản khoa (đối với giảm
đau trong đẻ).
- Bơm tiêm điện, máy
PCA hoặc máy Autobolus.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Bác sĩ:
+ Thăm khám người bệnh:
hỏi tiền sử nội khoa, ngoại khoa, dị ứng, các thuốc đang dùng, đặc biệt là
thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu…; khám toàn trạng, tim mạch,
hô hấp, cột sống, da vùng lưng….; kiểm tra các xét nghiệm.
+ Tư vấn về ưu, nhược
điểm của kỹ thuật GTNMC. Mô tả cho người bệnh quá trình GTNMC.
- Điều dưỡng gây mê hồi
sức: Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ, chuẩn bị dụng cụ, thuốc, làm đường truyền
tĩnh mạch (nếu cần) và phụ bác sĩ thực hiện thủ thuật GTNMC.
- Đối với giảm đau
trong, sau đẻ (trước khi bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám sản phụ):
- Bác sĩ chuyên khoa
sản: thăm khám, tiên lượng cuộc đẻ, tư vấn và chỉ định mời giảm đau.
- Hộ sinh: chạy máy
monitor theo dõi cơn co, tim thai và thiết lập đường truyền.
- Người bệnh ký vào bản
cam kết trước khi thực hiện GTNMC.
- Người phụ hướng dẫn
người bệnh ở tư thế ngồi đầu cúi, lưng cong hoặc nằm nghiêng cong lưng tôm.
5.5. Hồ sơ bệnh án:
- Kiểm tra hồ sơ bệnh
án theo quy định của Bộ Y tế.
- Ghi chỉ định giảm đau
trong, sau đẻ hoặc sau phẫu thuật bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng.
5.6. Thời gian thực
hiện thủ thuật
- Trong, sau đẻ: Từ khi
sản phụ đau nhiều, có yêu cầu giảm đau cho đến khi kết thúc chuyển dạ hoặc hết
24 giờ sau đẻ nếu sản phụ có nhu cầu.
- Sau phẫu thuật: 48
giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
đẻ hoặc phòng thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ: theo quy
định của Bộ Y tế.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Sát trùng da
vùng lưng người bệnh. Sau đó trải khăn có lỗ vô trùng che vùng lưng người bệnh.
- Xác định khe
cột sống nơi sẽ chọc kim (L3-4 hoặc L2-3 đối với giảm
đau trong, sau đẻ; L1-2 hoặc D1-2 - L1 đối với giảm
đau sau mổ).
- Gây tê dưới
da và khoang liên đốt sống.
6.2. Bước 2:
- Chọc kim
Tuohy tại vị trí đã gây tê.
- Dùng kĩ
thuật mất sức cản để xác định đầu kim Tuohy đã vào khoang NMC.
- Luồn
catherter vào khoang NMC, lưu catheter trong khoang NMC 3 - 5 cm.
- Lưu ý: chỉ
được luồn catheter vào, không được rút ngược lại khi còn kim Tuohy vì có thể
gây đứt catheter trong khoang NMC.
6.3. Bước 3:
- Tiêm liều
test: tiêm 2 ml lidocain 2%.
- Đánh giá vị
trí catheter.
6.4. Bước 4:
- Dán cố định
catherter vào lưng người bệnh.
6.5. Bước 5:
Đối với giảm đau trong
đẻ:
- Bơm thuốc
giảm đau (sau khi đã xác định catheter nằm trong khoang NMC): Bupivacain hoặc
Levobupivacain 0.0625% - 0.1% phối hợp fentanyl 1 - 2 mcg/ml hoặc sufetanyl
0.5mcg/ml, liều đầu 6 - 8ml, liều duy trì 5 - 10ml/giờ. Đối với Ropivacain: sử
dụng nồng độ 0,1% phối hợp fentanyl 1 - 2mcg/ml, liều đầu 8 - 12ml, duy trì 6 -
10ml/giờ. Điều chỉnh tốc độ truyền theo mức độ đau hoặc tiêm nhắc lại 5 - 10 ml
khi cần.
Đối với giảm đau sau
phẫu thuật sản phụ khoa:
- Bơm thuốc
giảm đau (sau khi đã xác định catheter nằm trong khoang NMC): Bupivacain hoặc
Levobupivacain 0.0625% - 0.1% phối hợp fentanyl 1 - 2 mcg/ml hoặc sufetanyl
0.5mcg/ml, liều đầu 6 - 10ml, liều duy trì 5 - 6ml/giờ. Đối với Ropivacain: sử
dụng nồng độ 0,1% phối hợp fentanyl 1 - 2mcg/ml, liều đầu 8 - 12ml, duy trì 6 -
8ml/giờ. Điều chỉnh tốc độ truyền theo mức độ đau hoặc tiêm nhắc lại 5 - 10 ml
khi cần.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Đối với giảm
đau trong đẻ: Hộ sinh mắc monitor theo dõi cơn co tử cung, tim thai ngay sau
khi gây tê.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
CÁC TAI BIẾN
7.1. Theo dõi sau thực
hiện thủ thuật
- Theo dõi tác
dụng giảm đau, các tác dụng không mốn khác của GTNMC và xử trí nếu có.
- Nếu vết mổ
và cơn co tử cung vẫn gây đau nhiều: kiểm tra catheter xem có lạc chỗ không
hoặc thuốc không bao phủ hết các rễ thần kinh chi phối vết mổ và cơ tử cung. Xử
trí theo nguyên nhân.
- Nếu tê một
bên: rút bớt catheter 1-2 cm rồi bơm thêm 1 liều bolus và theo dõi tiếp.
- Cảm giác
vùng chi phối: nếu tê bì nhiều thì giảm liều thuốc tê.
- Vận động hai
chân: mất hoặc giảm vận động thì dừng thuốc tê cho đến khi hồi phục vận động,
sau đó cân nhắc tiếp tục giảm đau nhưng phải giảm liều.
- Đối với giảm
đau chuyển dạ:
- Theo dõi
nhịp tim mẹ liên tục và huyết áp 5 phút/lần (trong 15 phút đầu) 15-30 phút cho
những giờ sau.
- Theo dõi cơn
co TC, tim thai, độ mở CTC …
- Đối với giảm
đau sau phẫu thuật:
- Theo dõi
mạch, huyết áp, cảm giác 2 chi, vết mổ…sau bơm liều thuốc tê đầu tiên ít nhất
15 phút mới chuyển người bệnh về bệnh phòng.
- Tại bệnh
phòng: theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp, mức độ đau ít nhất 2 lần/ngày và
bất kỳ khi nào người bệnh báo có bất thường.
- Rút bỏ
catherter, băng vô trùng:
- Đối với giảm
đau trong đẻ: Rút bỏ catherter, băng vô trùng vị trí gây tê sau khi đã kết thúc
quá trình chuyển dạ hoặc 24 giờ đầu sau đẻ nếu sản phụ có nhu cầu giảm đau sau
đẻ.
- Đối với giảm
đau sau phẫu thuật: Rút bỏ catheter, băng vô trùng vị trí gây tê sau khi đã làm
giảm đau 48 giờ.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Thủng màng
cứng:
+ Đối với giảm đau
trong đẻ: Rút kim, ngừng kỹ thuật. Sau đẻ cho sản phụ nằm đầu bằng ít nhất 24
giờ, truyền dịch hoặc uống nhiều nước, uống cafein hoặc cà phê (nếu không có
cafein).
+ Đối với giảm đau sau
phẫu thuật: Rút kim, ngừng GTNMC, chuyển phương pháp giảm đau khác. Sau phẫu
thuật cho người bệnh nằm đầu bằng ít nhất 24 giờ, truyền dịch hoặc uống nhiều
nước, uống cafein hoặc cà phê (nếu không có cafein).
Nếu tất cả các giải
pháp không giảm đau đầu thì cân nhắc điều trị bằng thủ thuật “blood patch” (phụ
lục 1).
- Catherter
vào mạch máu (có máu chảy tự nhiên qua catheter hoặc hút catheter ra máu): rút
kim tuohy và catheter rồi chọc lại.
- Phản ứng
phản vệ: hiếm gặp, xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ.
- Bơm thuốc tê
vào khoang dưới nhện (tê tủy sống toàn bộ): hồi sức tuần hoàn, hô hấp (nếu cần)
theo phác đồ.
- Ngộ độc
thuốc tê: Xử trí theo phác đồ ngộ độc thuốc tê (phụ lục 2).
Theo dõi tác dụng không
mong muốn khác của GTNMC và xử trí nếu có.
7.2.2. Tai biến muộn
- Tụ máu
khoang ngoài màng cứng gây chèn ép thần kinh.
Biểu hiện: tê bì, mất
hoặc giảm vận động, rối loạn cảm giác các vùng chi phối thần kinh tương ứng bị
chèn ép.
Xử trí: Hội chẩn chuyên
khoa ngoại thần kinh, xét phẫu thuật giải ép.
- Áp xe khoang
ngoài màng cứng.
Biểu hiện: nhiễm khuẩn
toàn thân (sốt, bạch cầu cao…), đau lưng, có thể có biểu hiện viêm màng não.
Xử trí: Kháng sinh, dẫn
lưu áp xe.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thụ (2002). “Sinh
lý thần kinh về đau”, Bài giảng GMHS tập 1. Bộ môn GMHS, Đại học Y Hà Nội,
NXB Y học, Hà Nội, 142 - 151.
2. Alan C. Santos, MD,
MPH, Brenda A. Bucklin, MD. “Thuốc tê và opioid”, Gây mê sản khoa, lý
thuyết và lâm sàng. Ấn bản tiếng việt. NXB Y học; 239-265.
3. David H, Chestnut,
M.D (1999) “Spinal, epidural, and Caudal Anesthesia: Anatomy, Physiology, and
Technique”. Obstetric Anesthesia, Second Edition, Birmingham, Alabama, 187-192.
4. Dennis C, Turk,
Tasha Burwinkle, et al (2006). “Psychological interventions,Current Diagnosis
& Treatment of Pain.” Lange Medical Books, McGraw - Hill, USA, 50 - 61.
5. Jeffrey A. Grass
(2000), "The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in Postoperative
Outcome", Anesthesiology Clinics of North America, 18 (2), 407-426.
6. Sanjay Datta (2006),
“Relief of Labour Pain by Regional Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia
Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, 130-171.
N. P. Chua, A. T. Sia,
C. E. Ocampo (2008) “Parturient-controlled epidural analgesia during labour:
bupivacaine vs ropivacaine Anaesthesia” British Journal of Anesthesia,
Jul Volume 56, Issue 12, Pages 1169-1173.
PHỤ LỤC 1
(Thủ thuật blood patch)
Chọc kim Tuohy vào
khoang NMC ngay tại vị trí gây tê cũ hoặc phía trên hay dưới vị trí thủng màng
cứng 1 đốt sống (quay mặt vát kim về phía vị trí thủng màng cứng) rồi bơm 10
-15 ml máu tĩnh mạch của sản phụ vào khoang NMC.
PHỤ LỤC 2: Phác đồ cấp cứu ngộ độc thuốc tê
|
XỬ LÝ BAN
ĐẦU
|
|
Ngừng
tiêm thuốc tê
Gọi người
hỗ trợ và lấy hộp chống ngộ độc toàn thân thuốc tê
Duy trì
và bảo đảm đường thở nếu cần (bóp bóng, đặt nội khí quản), thông khí bằng oxy
100%.
Xác định
hoặc lập thêm đường truyền tĩnh mạch
Kiểm soát
co giật bằng các liều nhỏ benzodazepin (midazolam 0,05 - 0,1 mg/kg), propfofol
0,5 - 1,5 mg/kg (nếu không có bất ổn tim mạch) hoặc thiopental 1 - 2 mg/kg
tĩnh mạch.
Xem xét
dùng lipdid nhũ tương tĩnh mạch nếu các triệu chứng thần kinh trung ương
không hết hoặc tái diễn.
Xem xét
lấy máu thử nồng độ thuốc tê huyết tương nếu không làm chậm điều trị
|
|
ĐIỀU TRỊ
TIM MẠCH
|
|
Loạn nhịp
tim, tụt huyết áp, ngừng tim
Nếu ngừng
tim: hồi sinh cơ bản và nâng cao theo phác đồ với một số thay đổi.
Oxy hóa,
thông khí và ép tim là tối quan trọng (lipid đến được tim)
Dùng
lipid nhũ tương tĩnh mạch càng sớm càng tốt
Báo nơi
gần nhất có tuần hoàn ngoài cơ thể
Giảm liều
adrenalin < 1 µg/kg và nếu có thể thì dùng lipid nhũ tương trước
Hỗ trợ
tuần hoàn bằng các catecholamin nhưng tránh vasopressin.
Có thể
chống loạn nhịp bằng tiêm amidacron 300 mg và tiêm nhắc lại một lần 150 mcg
trong 3 - 5 phút nhưng tránh các thuốc chẹn can xi, chẹn beta, chẹn natri và
thuốc chống loạn nhịp lidocain hay procainamid
Xem xét
tuần hoàn ngoài cơ thể khi ngừng tim lâu kháng trị, nhất là khi dùng các
thuốc tê tác dụng kéo dài.
|
|
LIỆU PHÁP
LIPID NHŨ TƯƠNG TĨNH MẠCH (LIPID-RESCUE)
|
|
Tiêm
bolus 1,5 mL/kg trong 2 - 3 phút
Truyền
liên tục 15 mL/kg/giờ
Nếu
tim mạch vẫn không ổn định hoặc xấu đi sau 5 phút:
Tiêm lại
liều bolus trên đến 2 lần nữa.
Gấp đôi
liều truyền liên tục lên 30 mL/kg/giờ
Truyền
thêm 10 phút sau khi tim mạch đã ổn định.
Liều cộng
dồn tối đa dùng trong 30 phút là 12 mL/kg
|
|
THEO DÕI
TIẾP
|
|
Chuyển
đến nơi có monitoring, phương tiện và nhân lực phù hợp để được theo dõi tiếp
trên 12 giờ.
Đánh giá
lâm sàng thường xuyên, gồm cả thử nhiều lần amylase và lipase trong 2 ngày để
loại trừ viêm tụy cấp.
Báo cáo
cảnh giác dược về tai biến LAST và kết quả dùng lipid nhũ tương
|
180. NẠO SÓT THAI, SÓT RAU SAU SẨY HOẶC
SAU ĐẺ
1. ĐẠI CƯƠNG
Là thủ thuật dùng dụng
cụ lấy hết phần tổ chức thai rau còn sót lại trong buồng tử cung
2. CHỈ ĐỊNH: Các trường
hợp sót rau, tổ chức thai sau sảy thai, sau đình chỉ thai nghén, sau đẻ, sau mổ
lấy thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Sót rau nhiễm khuẩn
nặng.
- Sót rau đang chảy máu
ồ ạt, vừa hồi sức tích cực vừa nạo.
4. THẬN TRỌNG
Thận trọng với các
trường hợp thai trứng, chửa vết mổ và các khối sót rau có tăng sinh mạch nghi
ngờ khối u nguyên bào nuôi và thai nghén.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên chính:
01 bác sĩ
Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng đẻ.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Bước 1: Trải săng vô
khuẩn trên bụng, dưới mông, hai bên đùi.
- Bước 2: Đặt van âm
đạo, sát trùng âm đạo cổ tử cung
- Bước 3: Kẹp cổ tử
cung bằng kẹp Pozzi.
- Bước 4: Đo buồng tử
cung để thăm dò chiều cao tử cung
- Tiến hành hút hoặc/và
nạo buồng tử cung (tốt nhất dưới hướng dẫn của siêu âm) để loại bỏ tổ chức còn
sót. Trường hợp tổ chức rau bám chặt không lấy hết được trong một lần hoặc chảy
máu nhiều có thể dừng thủ thuật để tiến hành nạo lần 2 sau.
- Tháo kẹp Pozzi.
- Bước 5: Kiểm tra
không chảy máu
- Sát trùng âm hộ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ
TAI BIẾN
- Trong khi nạo: tình
trạng người bệnh đề phòng thủng tử cung
- Sau nạo: mạch, huyết
áp, co hồi tử cung, mức độ chảy máu.
- Cho kháng sinh 5 ngày
đề phòng nhiễm khuẩn.
- Chảy máu: thuốc tăng
co tử cung, đặt bóng buồng tử cung.
- Thủng tử cung: có thể
điều trị nội khoa; phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn sau thủ
thuật: kháng sinh
181. CHÍCH ÁP XE TẦNG SINH MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
Ổ áp xe là ổ viêm khu
trú và kèm theo các dấu hiệu của nhiễm trùng (sưng, nóng, đỏ, đau)
2. CHỈ ĐỊNH
Ổ áp xe ở vùng tầng
sinh môn đã hóa mủ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ổ áp xe còn cứng, sưng
nề, đỏ, chưa hóa mủ hoàn toàn.
4. THẬN TRỌNG
Phân biệt với các khối
u, máu tụ tầng sinh môn.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ
thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh:
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Sử dụng
các băng vô khuẩn cách ly ổ áp xe và vùng da xung quanh với phần còn lại cơ
thể.
6.2. Bước 2: Giảm đau -
Gây tê:Giảm đau toàn thân bằng Fentanyl và áp dụng kỹ thuật gây tê tại chỗ.
Tiêm Xylocin xung quanh ổ áp xe, vị trí tiêm cách đường viêm tấy đỏ của ổ áp xe
1cm
6.3. Bước 3: Rạch rộng
toàn bộ bề mặt ổ áp xe (có thể rạch hình chữ thập để đạt được mức độ dẫn lưu
cần thiết).
- Lấy dịch mủ từ ổ áp
xe nuôi cấy, làm kháng sinh đồ.
- Dùng kẹp đầu tù đưa
vào trong ổ áp xe, mở rộng hai đầu kẹp nhằm phá vỡ vách ngăn bên trong ổ áp xe
tạo điều kiện cho mủ và tổ chức hoại tử chảy ra dễ.
- Sử dụng dao hoặc kéo
con tách rộng, cắt lọc hết các tổ chức hoại tử bên trong ổ áp xe.
- Bơm rửa ổ áp xe với
nước muối sinh lý và dung dịch oxy già 10%, povidone-iodine.
- Khâu vành khăn miệng
vết chích bằng chỉ vicryl 2.0 hoặc 3.0 nếu cần.
- Đặt gạc dài vào trong
ổ áp xe và để một đầu ở bên ngoài để dẫn lưu dịch.
- Đặt gạc lên trên bề
mặt ổ áp xe nhằm hấp thụ dịch vết thương và ngăn không cho vật lạ vào vết
thương.
6.4. Bước 4: Hướng dẫn
người nhà hoặc người bệnh thay băng hàng ngày cho đến khi vết thương khỏi hoàn
toàn.
7. THEO DÕI SAU THỦ
THUẬT
- Chảy máu: mổ vết
thương, cầm máu lại
- Nhiễm trùng:
Theo dõi dịch vết
thương (màu sắc, lượng dịch hàng ngày).
Điều trị: kháng sinh,
chống phù nề, giảm viêm.
- Đánh giá sự hình
thành tổ chức hạt tại vết thương.
182. ĐIỀU TRỊ TẮC TIA SỮA BẰNG MÁY HÚT
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tắc tia sữa là quá
trình bế tắc, ứ đọng sữa và có nguy cơ tạo mủ cấp tính.
- Máy hút sữa là một
dụng cụ cơ học dùng để lấy sữa từ bầu vú của người phụ nữ đang trong thời gian
cho con bú.
2. CHỈ ĐỊNH
Tắc tia sữa chưa tạo
khối mảng rắn, chưa đỏ da.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tắc tia sữa
đã tạo khối mảng rắn đặc biệt vùng đầu vú nơi tiếp xúc với máy hút sữa.
- Người dị ứng với phần
dụng cụ tiếp xúc với vú của máy hút sữa.
4. THẬN TRỌNG
Áp xe vú, viêm tuyến
vú.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sỹ hoặc kỹ thuật
viên hoặc điều dưỡng hoặc hộ sinh được đào tạo: 01 người.
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- 03 săng sạch để lau
khô bầu ngực cho người bệnh, vắt sữa.
- 03 gạc phẫu thuật để
lau đầu vú.
- 01 máy hút
sữa.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh: Nhân viên y
tế giải thích cho người bệnh yên tâm, thủ thuật này không gây bất kỳ tai biến
trước đây.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Phiếu theo
dõi - chăm sóc người bệnh ghi rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán,
chỉ định điều trị, hướng dẫn theo dõi.
5.6. Thời gian thực
hiện
20-30 ph/lần = 1/3-1/2
giờ x 1-2 lần/ngày x 3 ngày/ 1 đợt điều trị
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng
vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Hướng dẫn
người bệnh tư thế phù hợp: ngồi thẳng lưng, thả lỏng.
6.2. Bước 2: Bộc lộ và
lau khô, vệ sinh sạch vùng núm vú, bầu vú.
6.3. Bước 3: Massage vú:
Dùng lòng bàn tay ấn vào chỗ vú đau day tròn nhẹ nhàng hướng về phía núm vú
trong 3 phút.
6.4. Bước 4: Chọn phễu
vắt sữa phù hợp với núm vú của người bệnh. Chụp phễu vào núm vú của bên vú bị
tắc sữa.
- Bật chế độ massage
núm vú: 01 - 02 phút để tạo phản xạ xuống sữa tốt.
- Bật chế độ vắt sữa 05
- 07 phút. Chỉnh lực hút từ nhỏ đến lớn
- Quay lại chế độ
massage vú trong 01 - 02 phút rồi chuyển sang chế độ vắt tiếp trong 5 - 7 phút.
- Nếu ngực còn sữa có
thể massage và vắt sữa thêm.
6.5. Bước 5: Kết thúc quy
trình điều trị
- Tháo dụng cụ ra khỏi
vú, lau sạch lại vú vừa vắt sữa.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: người bệnh ổn định, không đau rát vùng đầu
vú.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Đau rát vùng đầu vú:
giảm cường độ vắt, nếu vẫn còn đau thì dừng vắt sữa bằng máy.
Chườm nước mát vào vùng
đầu vú trong 5 - 10 ph.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014
2. Sách Phục hồi chức
năng (dùng đào tạo Bác sỹ đa khoa Trường Đại học Y Hà Nội 2016)
3. Bài giảng sản phụ
khoa (Tập 1 - Trường Đại học Y Hà Nội 2013)
183. ĐIỀU TRỊ TẮC TIA SỮA BẰNG SÓNG
NGẮN; HỒNG NGOẠI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Tắc tia sữa là quá
trình bế tắc, ứ đọng sữa và có nguy cơ tạo mủ cấp tính.
- Tia hồng ngoại là bức
xạ điện từ, sóng ngắn là sóng điện trường xoay chiều, có tác dụng làm tăng tuần
hoàn, dinh dưỡng, chuyển hóa, chống viêm, đồng thời ức chế các cơn đau tại chỗ
bằng cơ chế nhiệt.
2. CHỈ ĐỊNH
Tắc tia sữa
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Phụ nữ có thai.
- Còn mảnh kim loại
trong mô vùng ngực: máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo kim loại, mảnh đạn...
- Ung thư vùng cổ ngực,
đặt túi Silicon ngực
- Quá mẫn với điện
trường cao tần, bức xạ sáng.
4. THẬN TRỌNG
- Tổn thương ngoài da
tại vú.
- Đang sốt cao, viêm
tĩnh mạch, viêm tắc mạch vùng ngực.
- Có nguy cơ chảy máu:
Chấn thương mới vùng ngực, xuất huyết tiêu hóa...
- Rối loạn cảm giác:
mất cảm giác nóng lạnh...
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ hoặc kỹ thuật
viên hoặc điều dưỡng hoặc hộ sinh được đào tạo: 01 người.
5.2. Thuốc
Kem bôi Silver
Sulfadiazin 1%
5.3. Thiết bị y tế
- 03 săng sạch để lau
khô vị trí cần chiếu tia cho người bệnh và vắt sữa.
- 03 gạc phẫu thuật để
lau và làm thủ thuật vùng đầu vú cho người bệnh.
- 01 đèn hồng
ngoại và 01 máy sóng ngắn trị liệu.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh yên tâm (giải thích rõ nơi đèn chiếu hồng ngoại, sóng ngắn
có thể thấy nóng ấm, không bỏng rát hay điện giật. Có thể xuất hiện đỏ da ngay
khi chiếu, thời gian tồn tại thường 1-3 ngày sau sẽ hết)
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật: Người bệnh tháo các trang sức, dụng cụ kim loại
có trên người để tránh phân tán năng lượng điện từ và tăng nhiệt kim loại.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Phiếu theo
dõi - chăm sóc người bệnh ghi rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán,
chỉ định điều trị, hướng dẫn theo dõi.
5.6. Thời gian thực
hiện
20-30 phút/lần =
1/3-1/2 giờ x 1-2 lần/ngày x 3 ngày/ 1 đợt điều trị
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị
trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Hướng dẫn
người bệnh tư thế nằm: nằm ngửa hoặc nằm nghiêng chân trên co, chân dưới duỗi.
6.2. Bước 2: Bộc lộ và
lau khô vùng điều trị.
6.3. Bước 3: Chiếu tia
a. Máy sóng ngắn
- Chọn và đặt điện cực
đúng vào vị trí vùng viêm.
- Công suất điều trị
vùng vú tùy loại máy sóng ngắn tại cơ sở điều trị.
- Thời gian chiếu sóng
ngắn: 10-15ph/lần điều trị
b. Đèn hồng ngoại
- Đèn chiểu thẳng vuông
góc vào mặt da tương ứng vùng viêm.
- Công suất điều trị
vùng vú tùy loại đèn hồng ngoại tại cơ sở điều trị.
- Khoảng cách giữa đèn
đến mặt da: 40 - 50 cm.
- Thời gian chiếu sóng
ngắn: 10-15ph/lần điều trị
6.4. Kết thúc quy trình
điều trị
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: người bệnh ổn định, vùng da chiếu không
bỏng, rát.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Bỏng tại chỗ: cần tắt
máy, chườm nước mát trong 5 phút, bôi kem Silver Sulfadiazin 1%, băng vết
thương bằng gạc mỏng.
- Phản ứng bất thường:
choáng váng, nhức đầu, mệt mỏi, lo âu do người bệnh quá mẫn cảm với bức xạ điện
cần tắt máy, để người bệnh nghỉ ngơi, tìm phương pháp điều trị khác.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Không có
7.3. Biến chứng muộn: Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014
2. Sách Phục hồi chức
năng (dùng đào tạo Bác sỹ đa khoa Trường Đại học Y Hà Nội 2016)
3. Bài giảng sản phụ
khoa (Tập 1 - Trường Đại học Y Hà Nội 2013)
184. LÀM THUỐC VẾT KHÂU TẦNG SINH MÔN
NHIỄM KHUẨN
1. ĐẠI CƯƠNG
Làm thuốc âm hộ, âm đạo
là kỹ thuật làm sạch âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo. Làm thuốc âm hộ là công việc
thường quy trong chăm sóc, điều trị cho sản phụ sau đẻ đường âm đạo hoặc sau mổ
lấy thai đặc biệt các sản phụ sau sinh có nhiễm khuẩn tầng sinh môn cần được
làm thuốc và chăm sóc vết thương hàng ngày.
2. CHỈ ĐỊNH: Sản phụ sau
sinh có nhiễm khuẩn tầng sinh môn
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có
chống chỉ định
4. THẬN TRỌNG: không có
thận trọng
5. CHUẨN BỊ:
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ hoặc hộ
sinh/điều dưỡng có chứng chỉ hành nghề.
5.2. Thiết bị y tế
- Bông cầu, găng vô
khuẩn, tấm nilon, săng vô khuẩn (với người bệnh làm thuốc âm đạo).
- Dung dịch rửa âm hộ,
sâm đạo: povidon iodine 10%, nước chín, parafin 5ml.
- Xe dụng cụ 2 tầng,
khay đựng dụng cụ, bộ mũ, khẩu trang dùng 1 lần, bô dẹt, bàn khám phụ khoa, ghế
xoay, đèn gù.
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.3. Người bệnh: Giải thích
về việc sẽ làm cho người bệnh
5.4. Hồ sơ bệnh án: Ghi chỉ
định vào hồ sơ bệnh án, ghi phiếu chăm sóc
5.5. Thời gian thực
hiện:
Ước tính khoảng 5-10 phút
5.6. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật hoặc phòng khám phụ khoa
5.7. Kiểm tra hồ sơ: theo nguyên
tắc “3 tra 5 đối”
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh: Đưa người bệnh ra bàn khám phụ khoa, Hướng dẫn người bệnh nằm theo
tư thế phụ khoa, bộc lộ vùng sinh dục
6.2. Bước 2: Rửa tay
sạch, trải tấm nilon dưới mông sản phụ, mang găng tay
6.3. Bước 3: Làm thuốc
âm hộ:
- Kê bô dẹt (khay đựng
chất thải), cho sản phụ đi tiểu (nếu cần)
- Dùng panh kẹp bông
cầu rửa âm hộ, tầng sinh môn bằng nước chín pha povidone- iodine theo thứ tự
(trên - dưới, trong - ngoài, hai bên đùi, hậu môn)
- Lau khô (như trình tự
rửa tầng sinh môn)
- Sát khuẩn vết khâu
tầng sinh môn, nếu nhiễm khuẩn có chảy dịch mủ và sưng nề cần tách nhẹ các mũi
chỉ khâu để mở rộng ổ nhiễm khuẩn, thuận lợi làm sạch.
- Bỏ bô, cho sản phụ
nằm nghiêng để lau khô mông
- Giúp sản phụ nằm ngửa
lại. Đóng băng vệ sinh, mặc váy
6.4. Bước 4: Làm thuốc
âm đạo:
- Rửa âm hộ bằng nước
chín, sát khuẩn âm hộ
- Đặt mỏ vịt (van âm
đạo)
- Rửa âm đạo bằng dung
dịch povidon iodine
- Sát khuẩn cổ tử cung,
các túi cùng âm đạo
- Nếu có hiện tượng
chảy dịch mủ, sưng nề có thể tách nhẹ các mũi chỉ khâu để bộc lộ hết đáy vết
thương và làm sạch bằng povidon iodine
- Kiểm tra độ sạch của
âm đạo, nhẹ nhàng tháo mỏ vịt (van âm đạo)
- Lau khô bộ phận sinh
dục ngoài bằng panh kẹp củ ấu
6.5. Bước 5: Thu dọn
dụng cụ
- Tháo găng, rửa tay
thường quy
- Dặn dò người bệnh:
+ Vệ sinh bộ phận sinh
dục ngoài
+ Không quan hệ tình
dục trong thời gian làm thuốc âm đạo hoặc còn ra sản dịch
6.6. Bước 6: Ghi hồ sơ
bệnh án, phiếu chăm sóc:
- Nhận xét tình trạng
của âm hộ, âm đạo, cổ tử cung
- Ghi rõ tên, số lượng
dung dịch đã sử dụng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi toàn trạng
người bệnh, các dấu hiệu bất thường: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
- Chảy máu âm hộ, âm
đạo tại chỗ: chèn gạc, thuốc cầm máu.
185. SINH THIẾT RAU THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
- Sinh thiết gai rau
hay sinh thiết gai nhau (CVS - Chorionic Villus Sampling) là một thủ thuật lấy
một mẫu tế bào từ bánh nhau, còn gọi là gai nhau để tiến hành phân tích và tìm
ra những bất thường nhiễm sắc thể, gen hay sinh hoá, kim sẽ xuyên qua thành
bụng, cơ tử cung và đi vào bánh nhau đưới hướng dẫn của siêu âm.
- Sinh thiết gai rau
hay sinh thiết gai nhau thủ thuật được chỉ định thực hiện thường quy trong chẩn
đoán trước sinh. Tuỳ trường hợp cụ thể, thủ thuật được thực hiện trong giai
đoạn tuổi thai 11 - 14 tuần, do đó kết quả về di truyền có sớm hơn so với chọc
ối (chỉ định thực hiện khi thai > 16 tuần), điều này giúp giảm khoảng thời
gian chờ đợi thực hiện thủ thuật cho sản phụ và gia đình.
2. CHỈ ĐỊNH
- Những trường hợp thai
cần phân tích tế bào học, sinh hoá và di truyền.
- Một số chỉ định hường
gặp
- Xét nghiệm sàn lọc
quý 1 bất thường: combined tess / NIPT nguy cơ cao
- Thai nghi ngờ bất
thường cấu trúc trên siêu âm
- Tiền sử gia đình có
bất thường di truyền: thalassemia, hồng cầu hình liềm, loạn dưỡng cơ…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẹ đang sốt, hoặc có
tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý cấp tính chưa điều trị
- Thai có ối vỡ, chuyển
dạ
- Tuổi thai < 10
tuần
4. THẬN TRỌNG
- Kiểm tra lại vị trí
nhau bám có thuận lợi cho thủ thuật hay không rất quan trong khi thực hiện thủ
thuật sinh thiết gai nhau
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc gây tê…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1
- Tư thế người bệnh:
nằm ngửa
- Bộc lộ vùng bụng -
rửa bụng lần 1 bằng cồn trắng 70º
- Trải săng lỗ
- Siêu âm kiểm tra
thai, nhau, ối: xác định điểm đưa kim sinh thiết vào bánh nhau
6.2. Bước 2
- Sát khuẩn lần 2 (vùng
đưa kim vào) bằng cồn iod.
- Gây tê tại chỗ, ngay
vị trí sẽ đi kim bằng lidocain 2%, 2 ml, 01 ống.
- Chuẩn bị kim: tráng
kim bằng dung dịch cố định.
- Dùng kim chuyên dụng
(Chorion biopsy needle) lấy mẫu nhau.
- Rút kim, bơm mẫu nhau
vào ống đựng dung dịch cố định heparin + nước muối sinh lý.
6.3. Bước 3
- Sát khuẩn lần 3 - dán
băng.
- Siêu âm lại và cho
người bệnh xem tim thai vẫn đập bình thường/cử động của thai.
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: mạch, huyết áp, nhịp thở.
- Cho người bệnh theo
dõi tại phòng lưu bệnh khoảng 30 - 60 phút.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI
BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Thai lưu, ối vỡ rất
hiếm
- Lấy mẫu thất bại 2,5
- 4,8% do mô nhau không đủ, hoặc do cấy mô thất bại (0,5%): cần chỉ định can
thiệp chọc ối
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nguy cơ sẩy thai
0,2%, tuy nhiên nguy cơ có thể tăng do đa thai
- Nhiễm trùng rất hiếm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alfirevic, Zarko,
Kate Navaratnam, and Faris Mujezinovic. "Amniocentesis and chorionic
villus sampling for prenatal diagnosis." Cochrane Database of Systematic
Reviews 9 (2017).
2. https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/chorionic-
villus-sampling-cvs
3. https://www.nhs.uk/conditions/chorionic-villus-sampling-cvs
186. CHỌC ỐI ĐIỀU TRỊ ĐA ỐI
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc ối trong điều trị
đa ối là thủ thuật dẫn lưu nước ối nhằm giảm lượng nước ối trong những trường
hợp đa ối, giảm triệu chứng cho người mẹ và giảm nguy cơ sinh non do đa ối.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp đa ối có
ảnh hưởng tới toàn trạng người mẹ như khó thở...
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh lý liên quan
đông máu
- Bệnh lý nhiễm khuẩn
- Có dấu hiệu dọa đẻ
non
- Người bệnh từ chối
4. THẬN TRỌNG
Bánh rau bám mặt trước
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại diện
người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các
nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ
thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1 - 2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Kiểm tra: mạch, nhiệt
độ, huyết áp
- Sản phụ nằm trên bàn
thủ thuật, đầu cao.
- Siêu âm: xác định tim
thai và vị trí rau.
- Vị trí chọc kim:
thành bụng trước xung quanh rốn, tránh vị trí rau bám.
6.2. Bước 2
- Sát trùng thành bụng.
- Gây tê tại chỗ.
- Bác sĩ siêu âm cầm
đầu dò siêu âm đã được bọc vô trùng, gel siêu âm vô trùng.
- Dưới hướng dẫn của
siêu âm, bs thực hiện thủ thuật dùng kim chuyên dụng. Chọc ối chọc vào khoang
ối và nối với bộ dẫn lưu nước ối.
- Tổng lượng nước ối
lấy ra phụ thuộc vào tình trạng đa ối của người bệnh, thông thường từ 1,5 đến 3
lít.
- Tổng thời gian của
thủ thuật ước tính khoảng 60 phút.
6.3. Bước 3
- Rút kim ra và băng
vết chọc ối.
- Kiểm tra lại tim thai
và toàn trạng mẹ sau khi kết thúc thủ thuật.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật
- Dọa đẻ non: Điều trị
dọa đẻ non theo phác đồ.
- Chuyển dạ, ối vỡ non:
Xử trí theo chỉ định sản khoa.
- Rau bong non: Mổ lấy
thai cấp cứu.
- Rò nước ối ổ bụng:
Thở oxy, truyền dịch, giảm co…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Polyhydramnios -
Diagnosis and treatment - Mayo Clinic.
<https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/polyhydramnios/diagnosis-
treatment/drc-20368494>, accessed: 18/07/2023.
2. Elliott J.P., Sawyer
A.T., Radin T.G. và cộng sự. (1994). Large-volume therapeutic amniocentesis in
the treatment of hydramnios. Obstet Gynecol, 84(6), 1025-1027.
187. CHỌC ỐI LÀM XÉT NGHIỆM TẾ BÀO
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút dịch ối là một
thủ thuật lấy nước ối ra từ buồng tử cung bằng kim chuyên dụng qua thành bụng
thai phụ để xét nghiệm tế bào. Quá trình chọc ối được tiến hành dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Tuổi thai tiến hành
chọc hút dịch ối:
+ Chọc ối thường quy:
tuổi thai 16 - 20 tuần.
+ Chọc ối muộn: tuổi
thai sau 20 tuần (tùy thuộc các trường hợp cụ thể).
2. CHỈ ĐỊNH
- Tăng khoảng sáng sau
gáy (đo ở tuổi thai 11 đến 14 tuần).
- Thai nhi có chẩn đoán
bất thường hình thái bằng siêu âm.
- Các xét nghiệm sàng
lọc huyết thanh của thai phụ (Double test, Triple test hoặc NIPT) có nguy cơ
cao đối với bất thường nhiễm sắc thể.
- Thai phụ có tiền sử
sinh con bất thường nhiễm sắc thể hoặc bất thường gen.
- Thai phụ hoặc chồng
mang bất thường nhiễm sắc thể hoặc gen di truyền.
- Thai phụ lớn tuổi ( ≥
35 tuổi).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
TƯƠNG ĐỐI
- Bệnh lý của thai phụ
(thiếu máu nặng hoặc rối loạn đông máu, đái tháo đường đang điều trị, viêm gan
tiến triển…).
- U xơ tử cung to, khối
lạc nội mạc tử cung to hoặc ruột nằm trên đường đi của kim chọc ối.
- Thiểu ối nặng.
- Tiền sử sảy thai tự
nhiên nhiều lần
- Thai phụ đã và đang
điều trị dọa sảy, dọa đẻ non trong lần mang thai này.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ khâu vòng cổ
tử cung, đặt vòng nâng cổ tử cung.
- Rau tiền đạo, rau cài
răng lược.
- Thai phụ có bệnh lý
lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai..
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 02 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1:
- Thai phụ nằm ngửa tư
thế Fowler.
- Siêu âm kiểm tra
trước chọc ối: hoạt động tim thai, vị trí bánh rau và xác định vị trí chọc kim
trên thành bụng (tránh vị trí bánh rau).
6.2. Bước 2:
- Sát trùng thành bụng
- Trải săng vô khuẩn có
lỗ.
- Bác sĩ phụ cầm đầu dò
siêu âm
- Bác sĩ chính chọc kim
25G qua thành bụng của thai phụ vào trong buồng tử cung dưới hướng dẫn của siêu
âm. Hút ~10 ml nước ối.
- Đánh giá sơ lược màu
sắc nước ối.
- Nước ối được bơm
chuyển vào 02 ống chuyên dụng có dán nhãn tên tuổi địa chỉ của người bệnh, tuần
thai và chỉ định chọc ối.
- Băng vết kim chọc.
Trong trường hợp đa
thai, tiến hành lặp lại các bước như trên.
6.3. Bước 3:
- Siêu âm kiểm tra tim
thai sau thủ thuật.
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: các dấu hiệu mạch, huyết áp, nhịp thở, đau
bụng, ra máu âm đạo của thai phụ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
6.4. Kết thúc quy trình
- Thai phụ nằm nghỉ
trong khoảng 1 giờ.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ: số lần chọc kim, thời gian chọc ối, màu sắc nước ối,
tai biến (nếu có)…
- Siêu âm kiểm tra thai
trước khi thai phụ ra về và lưu vào hồ sơ.
- Kê đơn thuốc (kháng
sinh, giảm co) và hướng dẫn sử dụng thuốc sau khi làm thủ thuật.
- Hướng dẫn thai phụ
theo dõi các dấu hiệu bất thường sau chọc hút dịch ối (sốt, đau bụng, ra máu và
ra nước âm đạo).
- Ghi phiếu hẹn ngày
trả kết quả.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Đau
- Chảy máu tại vị trí
chọc kim vào buồng tử cung
- Rỉ nước ối qua vị trí
chọc kim.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
- Tụ máu thành bụng
- Nhiễm trùng
- Rỉ ối.
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng ối
- Sảy thai.
- Thai chết lưu
7.4. Xử trí tai biến:
- Nếu có dấu
hiệu bất thường, đề nghị khám cấp cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phan Trường Duyệt
(2017). Kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong thăm dò sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội
2. Phan Trường Duyệt
(2003). Hướng dẫn thực hành thăm dò về sản khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
188. KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Là thủ thuật khâu một
đường vòng tròn bên ngoài quanh cổ tử cung để thu hẹp lỗ trong cổ tử cung
2. CHỈ ĐỊNH
- Chỉ định tuyệt đối:
Hở eo tử cung.
- Chỉ định tương đối:
+ Tiền sử sẩy thai liên
tiếp từ hai lần trở lên mà không rõ nguyên nhân
+ Tuổi thai áp dụng kỹ
thuật này: 12-14 tuần.
+ Cần cho thai phụ nhập
viện để thực hiện kỹ thuật này.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Về phía mẹ:
+ Dị dạng sinh dục
+ Sẹo mổ đẻ cũ, sẹo mổ
bóc nhân xơ TC
+ Viêm nhiễm âm
đạo,viêm cổ tử cung cấp
- Về phía thai:
+ Đang có dấu hiệu dọa
sẩy thai
+ Rỉ ối, vỡ ối
+ Thai bất thường.
4. THẬN TRỌNG
Đang có bệnh nội khoa,
bệnh về máu cần điều trị trước
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thực hiện kỹ thuật
Quy trình gồm 3 bước:
6.1.1. Bước 1: Bộc lộ cổ
tử cung
- Đặt van âm đạo hoặc
mỏ vịt colin để bộc lộ cổ tử cung.
6.1.2. Bước 2: Khâu vòng.
- Thường dùng phương
pháp Mc Donald, dùng chỉ không tiêu, mũi khâu nằm sâu trong mô cổ tử cung, vị
trí ngang mức lỗ trong CTC. CTC được khâu đóng lại bằng 4 mũi kim cân đối khép
lại thành hình tròn thắt lại quanh CTC rồi buộc lại.
- Buộc chỉ ở vị trí
12-1giờ.
- Cắt đầu chỉ xa nút
buộc khoảng 1cm làm chỉ chờ thuận lợi cho việc cắt chỉ sau này.
6.1.3. Bước 3: Kiểm tra
nút chỉ.
- Sát trùng lại âm đạo,
cổ tử cung.
- Chèn gạc nếu thấy rỉ
máu tại vị trí khâu, rút sau 4-6 giờ.
6.1.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá lại người
bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện hồ sơ ghi
chép
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Điều trị kháng sinh
đường uống và thuốc chống co thắt tử cung.
- Thai phụ xuất viện
sau 1 - 3ngày nếu không có đau bụng, ra máu âm đạo.
- Siêu âm đánh giá tình
trạng thai trước khi ra viện.
- Dùng progesterone
liên tục đường âm đạo đến tuổi thai 36 tuần.
- Khám thai định kỳ
theo hẹn.
- Hướng dẫn thai phụ
khám lại khi có các dấu hiệu bất thường: đau bụng, có cơn co tử cung, ra máu, ra
nước đường âm đạo.
- Chỉ định cắt chỉ khâu
vòng khi thai 37 tuần hoặc khi có dấu hiệu chuyển dạ thực sự
7. 2. Tai biến ngay
trong khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu
7.3. Tai biến sau thủ
thuật
- Rỉ ối, vỡ ối
- Nhiễm trùng
7.4. Tai biến muộn:
- Sảy thai hoặc đẻ non.
- Vỡ tử cung, rách cổ
tử cung.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản ban hành kèm theo Quyết định số 1377/QĐ-BYT ngày 24/04/2013 của Bộ Y tế.
189. CẮT CHỈ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa: Cắt chỉ
khâu vòng cổ tử cung là một thủ thuật nhằm lấy sợi chỉ được khâu vào cổ tử cung
trước đó để chuẩn bị cho cuộc sinh đẻ.
- Nguyên lý: Sử dụng
kéo để cắt đứt sợi dây khâu cổ tử cung.
- Mục đích của kỹ
thuật: Chuẩn bị cho cuộc sinh đẻ
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai ≥ 37 tuần hoặc
có dấu hiệu chuyển dạ thực sự
- Các trường hợp cần
đình chỉ thai nghén
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Cắt chỉ khi thai chưa
đủ 37 tuần và chưa có dấu hiệu chuyển dạ
4. THẬN TRỌNG
Trong trường hợp chuyển
dạ nhanh, cổ tử cung mở nhiều, rách cổ tử cung chảy máu khó xác định dây vòng.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 0,5 - 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng đẻ
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1.Bước 1:
Bộc lộ cổ tử cung
- Đặt van âm đạo hoặc
mỏ vịt colin để bộc lộ cổ tử cung, kẹp kéo cổ tử cung ra ngoài.
6.2. Bước 2: Cắt chỉ
khâu vòng
- Thường khâu theo
phương pháp Mc Donal, dùng chỉ không tiêu, mũi khâu nằm sâu trong mô cổ tử
cung, vị trí ngang mức lỗ trong CTC và nơ buộc chỉ ở vị trí 12 -1 giờ.
- Dùng pince không răng
kéo chỉ chờ, đưa mũi kéo vào cắt 1 bên dây chỉ và kéo nhẹ dây chỉ ra.
6.3. Bước 3: Kiểm tra
vị trí rút chỉ
- Sát trùng lại âm đạo,
cổ tử cung.
- Chèn gạc nếu thấy rỉ
máu tại vị trí chân mũi chỉ, rút gạc chèn sau 4-6 giờ.
6.4. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau kỹ thuật: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, chảy máu âm đạo
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi ngoại trú, hẹn tái khám.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương cổ tử cung
chảy máu nhiều: chèn meche cổ tử cung hoặc khâu cầm máu
- Ối vỡ: nhập viện theo
dõi
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Rỉ ối: nhập viện theo
dõi
7.3. Biến chứng muộn
- Rỉ ối: hướng dẫn thai
phụ theo dõi ngoại trú phát hiện các dấu hiệu bất thường như ra nước âm đạo, ra
máu âm đạo, đau bụng từng cơn. Tái khám nếu có các dấu hiệu nêu trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số
4128/ QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
190. PHẪU THUẬT LẤY THAI LẦN ĐẦU
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai là
phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1 Các chỉ định do
nguyên nhân về phía thai
- Các chỉ định do ngôi
thai bất thường.
- Thai to
- Thai suy
- Bệnh lý của thai có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo
2.2 Các chỉ định do
nguyên nhân phần phụ của thai
2.3 Các chỉ định do
nguyên nhân về phía mẹ
2.4 Các chỉ định do
nguyên nhân đường sinh dục
2.5 Các chỉ định do
nguyên nhân khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
01-02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 Hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng
theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ. Bộc lộ vùng mổ: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc
mạc đoạn dưới tử cung.
6.3. Bước 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8-10cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai
và rau
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại
- Tiêm bắp 10 đơn vị
Oxytocin
- Kẹp và cắt dây rốn
- Lấy rau bằng cách kéo
dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử
cung nếu cần
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn
bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp (nếu cần thì khâu vắt
lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất).
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung (nếu cần)
6.6. Bước 6: Lau sạch ổ
bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.7. Bước 7: Đóng thành
bụng theo từng lớp
6.8. Bước 8: Lấy máu và
lau âm đạo
6.9. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu: truyền máu
hoặc các dung dịch thay thế
b) Chấn thương thai
nhi: phối hợp bác sỹ sơ sinh
c) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột, bàng quang, niệu quản… Xử trí theo tổn thương
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: dùng kháng
sinh kết hợp
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung: dùng kháng sinh kết hợp và truyền máu hoặc các dung dịch
thay thế
7.4. Biến chứng muộn: nhiễm
trùng, dính ruột, tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
191. PHẪU THUẬT LẤY THAI LẦN HAI TRỞ LÊN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai là
phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
Khó khăn của phẫu thuật
này là ổ bụng có thể dính nhiều các dây chằng và mạc nối, thay đổi vị trí giải
phẫu của các cơ quan trong ổ bụng. Khi tiến hành phẫu thuật thì mở bụng phải gỡ
dính, cầm máu, nguy cơ tồn thương các tạng xung quanh, nguy cơ chảy máu, khó
bộc lộ đoạn dưới tử cung, đôi khi không thể bộc lộ được đoạn dưới mà phải rạch
ngang hoặc dọc thân tử cung để lấy thai. Do đó, thời gian từ lúc giảm đau đến
lúc lấy thai bị kéo dài. Sau mổ nguy cơ vết mổ liền kém, tụ máu ở thành bụng
cao hơn các trường hợp khác
2. CHỈ ĐỊNH
- Các chỉ định do
nguyên nhân có mổ đẻ cũ
- Các chỉ định do
nguyên nhân có mổ đẻ cũ kèm các nguyên nhân kết hợp khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 02 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng
theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ.
- Cắt bỏ sẹo mổ cũ qua
các lớp vào ổ bụng, chú ý tổn thương các tạng bên dưới.
- Bộc lộ đoạn dưới tử
cung, gỡ dính, cầm máu (nếu cần): chèn gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc
mạc đoạn dưới tử cung (nếu cần).
6.3. Bước 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8-10cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai
và rau
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại
- Tiêm bắp 10 đơn vị
Oxytocin
- Kẹp và cắt dây rốn
- Lấy rau bằng cách kéo
dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử
cung nếu cần
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn
bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp (nếu cần thì khâu vắt
lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất).
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung ( nếu cần)
6.6. Bước 6: Kiểm tra và
xử trí chảy máu nếu có
6.7. Bước 7: Lau sạch ổ
bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.8. Bước 8: Đóng thành
bụng theo từng lớp giải phẫu
6.9. Bước 9: Lấy máu và
lau âm đạo
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu: truyền máu
hoặc các chế phẩm thay thế
b) Chấn thương thai
nhi: phối hợp bác sỹ sơ sinh
c) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột, bàng quang, niệu quản…Xử trí theo tổn thương
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: dùng kháng
sinh kết hợp
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung: truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế và dùng kháng sinh
kết hợp
7.4. Biến chứng muộn: nhiễm
trùng, dính ruột, tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016.
192. PHẪU THUẬT LẤY THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH
CÓ TIỀN SỬ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai là
phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
Phẫu thuật lấy thai
trên người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng áp dụng cho những người bệnh có
tiền sử phẫu thuật vùng bụng trước đó. Khó khăn của phẫu thuật này là ổ bụng có
thể dính nhiều các dây chằng và mạc nối, thay đổi vị trí giải phẫu của các cơ
quan trong ổ bụng. Khi tiến hành phẫu thuật thì mở bụng phải gỡ dính, cầm máu,
nguy cơ tồn thương các tạng xung quanh, nguy cơ chảy máu, khó bộc lộ đoạn dưới
tử cung, đôi khi không thể bộc lộ được đoạn dưới mà phải rạch ngang hoặc dọc
thân tử cung để lấy thai. Do đó thời gian từ lúc giảm đau đến lúc lấy thai bị
kéo dài. Sau mổ nguy cơ vết mổ liền kém, tụ máu ở thành bụng cao.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có tiền sử
phẫu thuật ổ bụng kèm các chỉ định:
2.1 Các chỉ định do
nguyên nhân về phía thai
- Các chỉ định do ngôi
thai bất thường.
- Thai to
- Thai suy
- Bệnh lý của thai có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo
2.2 Các chỉ định do
nguyên nhân phần phụ của thai
2.3 Các chỉ định do
nguyên nhân về phía mẹ
2.4 Các chỉ định do
nguyên nhân đường sinh dục
2.5 Các chỉ định do
nguyên nhân khác
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3 Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
- Mở bụng theo đường
trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ, rạch cắt bỏ sẹo mổ cũ, qua các
lớp vào ổ bụng, chú ý tổn thương các tạng bên dưới.
- Bộc lộ đoạn dưới tử
cung, gỡ dính, cầm máu (nếu cần): chèn gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc
mạc đoạn dưới tử cung (nếu cần).
6.3. Bước 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8-10 cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai
và rau
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại
- Tiêm bắp 10 đơn vị
Oxytocin
- Kẹp và cắt dây rốn
trong vòng 1 đến 3 phút sau khi thai sổ, hoặc khi dây rốn đã ngừng đập.
- Lấy rau bằng cách kéo
dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử
cung nếu cần
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn
bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp (nếu cần thì khâu vắt
lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất).
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung (nếu cần)
6.6. Bước 6: Kiểm tra và
xử trí chảy máu nếu có
6.7. Bước 7: Lau sạch ổ
bụng
- Cầm máu kỹ
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Tùy từng trường hợp
cụ thể xem xét đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.8. Bước 8: Đóng thành
bụng theo từng lớp giải phẫu
6.9. Bước 9: Lấy máu và
lau âm đạo
6.10. Kết thúc quy
trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu: truyền máu
hoặc các chế phẩm thay thế
b) Chấn thương thai nhi
phối hợp bác sỹ sơ sinh
c) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột, bàng quang, niệu quản…Xử trí theo tổn thương
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: dùng kháng
sinh kết hợp
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung: truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế và dùng kháng sinh
kết hợp
7.4. Biến chứng muộn: nhiễm
trùng, dính ruột, tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
193. PHẪU THUẬT LẤY THAI TRÊN NGƯỜI BỆNH
MẮC BỆNH TOÀN THÂN (BỆNH TIM; THẬN; GAN; HUYẾT HỌC; NỘI TIẾT…)
1. ĐẠI CƯƠNG
Mổ lấy thai là phẫu
thuật lấy thai và rau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử
cung. Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh mắc bệnh toàn thân như bệnh tim mạch,
bệnh gan, bệnh thận, bệnh huyết học, bệnh nội tiết là phẫu thuật có nhiều nguy
cơ cho cả mẹ và con, nguy cơ của các bệnh toàn thân sẽ nặng lên do quá trình
phẫu thuật, nguy cơ chảy máu phải cắt tử cung trong quá trình mổ lấy thai cao
hơn các phẫu thuật lấy thai đơn thuần.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phối hợp với các bác
sỹ chuyên khoa để có hướng xử trí thích hợp
- Phụ thuộc vào tình
trạng bệnh toàn thân của mẹ:
Nếu bệnh toàn thân
không cho phép sản phụ gắng sức hoặc cuộc chuyển dạ có nguy cơ cao cho mẹ thì
cần mổ lấy thai: suy tim, hẹp hai lá khít, tăng áp mạch phổi, suy gan, suy
thận, giảm tiều cầu, rối loạn đông máu.....
Nếu bệnh lý toàn thân
mẹ cho phép chuyển dạ đẻ bình thường thì các chỉ định mổ phụ thuộc vào chỉ định
sản khoa.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thì 1: Mở bụng
- Có thể đường trắng
giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu.
- Bộc lộ vùng mổ: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Thì 2: Mở phúc mạc
đoạn dưới tử cung
6.3. Thì 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8-10cm.
6.4. Thì 4: Lấy thai và
rau.
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại.
- Tiêm bắp 10 đơn vị
Oxytocin.
- Kẹp và cắt dây rốn
trong vòng 1 đến 3 phút sau khi thai sổ, hoặc khi dây rốn đã ngừng đập.
- Lấy rau. Làm sạch
buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.Nếu là rau tiền đạo thì kiểm tra diện
rau bám, nếu có chảy máu thì khâu các mũi khâu cầm máu. Nếu là rau bong non
phải kiểm tra tổn thương cơ tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay cắt tử
cung.
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Thì 5: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc.
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng các mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử
cung.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung.
6.6. Thì 6: Lau bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh.
- Đếm đủ gạc,ấu, dụng
cụ.
6.7. Thì 7: Đóng thành
bụng theo từng lớp.
6.8. Thì 8: Lấy máu và
lau âm đạo.
6.9. Kết thúc quy trình
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu nhiều, băng
huyết trong mổ hay sau mổ do đờ tử cung, chảy máu do rách đoạn dưới tử cung,
chảy máu tại diện rau bám …
- Tụ máu vết mổ tử
cung, tụ máu thành bụng …
- Tổn thương bàng
quang, ruột, niệu quản…
- Các tai biến do gây
mê: hội chứng hít, phản ứng thuốc,sốc phản vệ
- Tử vong mẹ: do thuyên
tắc mạch ối, tắc mạch phổi ….
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng: vết mổ,
tiết niệu,viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết
- Liệt ruột, tắc ruột
sau mổ
- Các tai biến do bệnh
lý mẹ gây ra và nặng lên do quá trình phẫu thuật: suy tim cấp, hôn mê gan, hôn
mê do nhiễm toan ceton, xuất huyết do rối loạn đông máu....
7.3. Biến chứng muộn
- Dính ruột, tắc ruột.
- Tăng nguy cơ nứt vỡ
sẹo mổ tử cung ở các lần có thai sau.
- Tăng nguy cơ mổ lấy
thai lại cho các lần có thai sau.
- Vô sinh thứ phát do
viêm dính, do tụ dịch vết mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản 2013 - Bộ Y tế
2. Cesarean birth:
Surgical technique (Up to date)
194. PHẪU THUẬT LẤY THAI DO BỆNH LÝ SẢN
KHOA (RAU TIỀN ĐẠO, RAU BONG NON, TIỀN SẢN GIẬT, SẢN GIẬT...)
1. ĐẠI CƯƠNG
Mổ lấy thai là phẫu
thuật lấy thai và rau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử
cung. Mổ lấy thai do bệnh lý sản khoa như rau tiền đạo trung tâm, rau bong non,
tiền sản giật, sản giật là những phẫu thuật khó,có tính chất cấp cứu, nguy cơ
chảy máu, nguy cơ phải cắt tử cung trong mổ cũng như các tai biến, biến chứng
của phẫu thuật cao hơn các phẫu thuật lấy thai đơn thuần.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định mổ lấy
thai chủ động
Rau tiền đạo trung tâm
đủ tháng
2.2. Chỉ định mổ lấy
thai cấp cứu
- Rau tiền đạo trung
tâm ra máu nhiều
- Rau bong non thể vừa
và nặng
- Tiền sản giật nặng
- Sản giật
- Hội chứng HELLP
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Thì 1: Mở bụng
- Có thể đường trắng
giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu.
- Bộc lộ vùng mổ: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Thì 2: Mở phúc mạc
đoạn dưới tử cung
6.3. Thì 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8-10cm.
6.4. Thì 4: Lấy thai và
rau.
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại.
- Tiêm bắp 10 đơn vị
Oxytocin.
- Kẹp và cắt dây rốn
sau 1 đến 3 phút, hoặc khi dây rốn đã ngừng đập.
- Lấy rau. Làm sạch
buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.Nếu là rau tiền đạo thì kiểm tra diện
rau bám, nếu có chảy máu thì khâu các mũi khâu cầm máu. Nếu là rau bong non
phải kiểm tra tổn thương cơ tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay cắt tử
cung.
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Thì 5: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc.
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng các mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử
cung.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung.
6.6. Thì 6: Lau bụng
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh.
- Đếm đủ gạc,ấu, dụng
cụ.
6.7. Thì 7: Đóng thành
bụng theo từng lớp.
6.8. Thì 8: Lấy máu và
lau âm đạo.
6.9. Kết thúc quy trình
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu nhiều, băng
huyết trong mổ hay sau mổ do đờ tử cung, chảy máu do rách đoạn dưới tử cung,
chảy máu tại diện rau bám …
- Tụ máu vết mổ tử
cung, tụ máu thành bụng …
- Tổn thương bàng
quang, ruột, niệu quản…
- Các tai biến do gây
mê: hội chứng hít, phản ứng thuốc, sốc phản vệ
- Tử vong mẹ: do thuyên
tắc mạch ối, tắc mạch phổi ….
7.2. Tai biến sau khi thực
hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng:vết mổ,
tiết niệu, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết
- Liệt ruột, tắc ruột
sau mổ
7.3. Biến chứng muộn
- Dính ruột, tắc ruột.
- Tăng nguy cơ nứt vỡ
sẹo mổ tử cung ở các lần có thai sau.
- Tăng nguy cơ mổ lấy
thai lại cho các lần có thai sau.
- Vô sinh thứ phát do
viêm dính, do tụ dịch vết mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quy trình
kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản 2013 - Bộ Y tế
2. Cesarean birth:
Surgical technique (Up to date)
195. PHẪU THUẬT LẤY THAI Ở NGƯỜI BỆNH CÓ
BỆNH TRUYỀN NHIỄM LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phẫu thuật nhằm lấy
thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung trong trường hợp người bệnh
có bệnh lây truyền nhiễm lây qua đường máu: viêm gan B, C, HIV- AIDS…
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Các chỉ định do
nguyên nhân từ thai.
- Các chỉ định do ngôi
thai bất thường.
- Thai to
- Thai suy
- Bệnh lý của thai có
chống chỉ định đẻ đường âm đạo
2.2. Các chỉ định do
nguyên nhân phần phụ của thai.
2.3. Chỉ định mổ lấy thai
do nguyên nhân đường sinh dục.
2.4. Các chỉ định do
bệnh lý của mẹ
2.5. Những chỉ định
khác: yếu
tố xã hội
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruôt, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang
- Đa thai nguy cơ băng
huyết chảy máu, đỡ tử cung
- Tử đa nhân xơ, nguy
cơ băng huyết, cắt tử cung
- Ngôi thai bất thường:
ngôi ngang, ngôi ngược
- Người bệnh có bệnh
nội khoa nặng: tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu cần hồi sức trước, trong,
sau mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Bộ đồ bảo hộ phòng
chống lây nhiễm
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu
thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
- Phẫu thuật viên, phẫu
thuật viên phụ, dụng cụ viên mặc trang phục bảo hộ phòng chống lây nhiễm theo
quy định
- Bước 1. Mở bụng: có
thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu.
+ Bộc lộ vùng
mổ: chèn gạc, đặt van vệ.
- Bước 2. Mở phúc mạc
đoạn dưới tử cung.
- Bước 3. Rạch ngang cơ
tử cung đoạn dưới đến màng ối.
Mở đoạn dưới tử cung ở
ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử
cung sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới.
Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8-10cm.
Bước 4: Lấy thai và
rau.
Lấy thai: lấy đầu thai
nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại.
+ Dùng miếng
gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ.
+ Kẹp và cắt dây rốn
trong vòng 1 đến 3 phút sau khi thai sổ, hoặc khi dây rốn đã ngừng đập.
+ Tiêm tĩnh
mạch chậm (qua dây truyền) 10 đơn vị Oxytocin. Lấy rau bằng cách kéo dây rốn và
ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử cung nếu cần.
+ Kiểm tra và
kẹp các mạch máu lớn đang chảy.
- Bước 5: Khâu vết rạch
tử cung và phúc mạc.
+ Khâu phục
hồi lớp cơ tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa
hay không có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Không nên
khâu cả lớp nội mạc tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ. Nếu cần thì khâu
vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.
+ Phủ phúc mạc
đoạn dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Bước 6: Lau sạch ổ
bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đếm đủ gạc.
- Bước 7: Đóng thành
bụng theo từng lớp.
- Bước 8: Lấy máu và
lau âm đạo.
- Bước 9: Kết thúc quy
trình
+ Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
+ Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
+ Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Xử trí theo
nguyên nhân chảy máu. Dùng thuốc tăng co, khâu cầm máu, thắt động mạch, khâu
B-lynch, có thể cắt tử cung để cầm máu trong trường hợp nặng để cứu tính mạng
sản phụ.
- Chấn thương thai nhi:
Đánh giá kỹ người bệnh trước mổ, xác định ngôi thế của thai. Đường mổ đủ rộng
để thực hiện lấy thai dễ dàng. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
- Chấn thương ruột
- Rạch vào bàng quang
- Thắt vào niệu quản
- Khi nghi ngờ tổn
thương tạng, cần phát hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc
mạc. Cần phối hợp với chuyên khoa ngoại để xử trí biến chứng.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ:có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, tử
cung co kém, âm đạo ra nhiều máu đỏ... Phải dùng các thuốc tăng co hoặc mổ lại
để cầm máu hoặc cắt tử cung đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông
máu,bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao.
Trường hợp nặng phải mổ cắt tử cung, rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu
7.3. Biến chứng muộn
Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
196. PHẪU THUẬT LẤY THAI DO RAU CÀI RĂNG
LƯỢC
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật lấy thai do
rau cài răng lược là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng
và mở tử cung trên thai phụ có bánh rau xâm lấn bất thường vào cơ tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp đình chỉ
thai có chẩn đoán rau tiền đạo - rau cài răng lược.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02-03 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 02-03
điều dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 2-4 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Mở bụng
- Có thể đường trắng
giữa dưới rốn có thể kéo dài trên rốn hoặc đường ngang trên mu.
6.2. Bộc lộ vùng mổ
- Gỡ dính thành bụng ra
khỏi tử cung (nếu có dính). Buộc thắt các mạch máu tăng sinh và gỡ bàng quang
tối đa có thể.
6.3. Rạch dọc thân tử
cung hoặc ngang phía trên vị trí rau bám
- Tùy theo định hướng
phẫu thuật có cắt hay bảo tồn tử cung
6.4. Lấy thai
- Lấy thai.
- Dùng miếng gạc mỏng
lau nhớt miệng trẻ.
- Kẹp và cắt dây rốn.
- Khâu nhanh vết mổ
hoặc kẹp vết mổ cầm máu bằng các kẹp hình tim.
- Bước tiếp theo thực
hiện theo quy trình mổ bảo tồn hay cắt tử cung.
6.7. Đóng thành bụng
theo từng lớp
6.8. Lấy máu và lau âm
đạo
6.9. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu rất nhiều.
- Chấn thương thai nhi
- Tổn thương ruột
- Tổn thương bàng
quang, niệu quản.
- Tử vong do mất máu
tối cấp.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Nhiễm trùng mỏm cắt,
vết mổ thành bụng, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết.
- Chảy máu trong ổ
bụng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. FIGO Consensus
Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Nonconservative surgical management.
2. FIGO Consensus
Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Conservative management.
3. RCOG, No 7. 12/2018.
Obstetric care consensus: Placenta accreta spectrum.
4. RCOG, Green-top
Guideline No. 27a. September 2018: Placenta Praevia and Placenta Accreta:
Diagnosis and Management.
197. PHẪU THUẬT LẤY THAI CÓ KÈM CÁC KỸ
THUẬT CẦM MÁU (THẮT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG; MŨI KHÂU B- LYNCH…)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật lấy thai
là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
- Các kỹ thuật cầm máu
(thắt động mạch tử cung, khâu B- Lynch…) có thể kết hợp sau mổ lấy thai trong
các trường hợp chảy máu. Sử dụng kỹ thuật nào tuỳ thuộc bác sỹ phẫu thuật đánh
giá trong các tình huống lâm sàng cụ thể.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu từ buồng tử
cung do những nguyên nhân khác nhau
- Chảy máu ở diện rau
bám trong rau tiền đạo
- Đờ tử cung…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 02 điều
dưỡng/hộ sinh
- Đón bé: 01 hộ
sinh/điều dưỡng
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, Oxytocin…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng
theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ. Bộc lộ đoạn dưới tử
cung, gỡ dính, cầm máu (nếu cần): chèn gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc
mạc đoạn dưới tử cung (nếu cần).
6.3. Bước 3: Mở tử cung
- Mở đoạn dưới tử cung
ở giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch tử cung
sang hai bên. Đường mở tử cung song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới
- Đường rạch ngang đoạn
dưới khoảng 8-10 cm.
6.4. Bước 4: Lấy thai
và rau
- Lấy thai: lấy đầu
thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại
- Tiêm bắp 10 đơn vị
Oxytocin
- Kẹp và cắt dây rốn.
- Lấy rau bằng cách kéo
dây rốn và ấn đáy tử cung qua thành bụng. Làm sạch buồng tử cung. Nong cổ tử
cung nếu cần
- Kiểm tra và kẹp các
mạch máu lớn đang chảy.
6.5. Bước 5: Tìm nguyên
nhân chảy máu để xử trí
a. Khâu cầm máu diện
rau bám
- Kỹ thuật: Khâu các mũi
chữ X hoặc số 8 bằng chỉ tiêu (Vicryl 0 hoặc 1) trực tiếp vào các điểm đang
chảy máu tại diện rau bám.
b. Thắt động mạch tử
cung
- Vị trí: Ngang mức lỗ
trong cổ tử cung hoặc dưới vết rạch cơ tử cung 1 - 2 cm.
- Cách làm: Khâu xuyên
kim qua lớp cơ tử cung (cách bờ bên 1 - 2 cm) từ trước ra sau, vòng qua phần
không mạch máu của dây chằng rộng rồi thắt nút. Thực hiện tương tự với bên đối
diện.
3. Khâu ép tử cung (Kỹ
thuật B-Lynch)
- Cách làm:
1. Dùng chỉ tan chậm số
1 hoặc 2, khâu từ thành trước (dưới vết rạch) ra thành trước (trên vết rạch).
2. Vòng chỉ qua đáy tử
cung ra thành sau, khâu xuyên qua thành sau ở đoạn dưới.
3. Vòng chỉ ngược lại
qua đáy tử cung về phía trước và đối xứng với bên kia.
4. Thắt nút: Bác
sĩ phụ dùng hai tay ép chặt tử cung trước khi phẫu thuật viên thắt nút chỉ ở
đoạn dưới thành trước.
6.6. Bước 6: Khâu phục
hồi tử cung và phúc mạc
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ tiêu số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy toàn
bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp (Nếu cần thì khâu vắt
lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất).
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung (nếu cần)
6.7. Bước 7: Lau sạch ổ
bụng
- Kiểm tra và xử trí
chảy máu nếu có
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Tùy từng trường hợp
cụ thể xem xét đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.8. Bước 8: Đóng thành
bụng theo từng lớp giải phẫu
6.9. Bước 9: Lấy máu và
lau âm đạo
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, bài tiết nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu: khâu cầm
máu
b) Chấn thương thai
nhi: phối hợp bác sỹ sơ sinh
c) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột, bàng quang, niệu quản…Xử trí theo tổn thương
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: dùng kháng
sinh kết hợp
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung: dùng kháng sinh kết hợp và truyền máy hoặc các chế phẩm
thay thế
7.4. Biến chứng muộn: nhiễm
trùng, dính ruột, tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
198. PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG TÌNH TRẠNG
NGƯỜI BỆNH NẶNG (VIÊM PHÚC MẠC; VỠ TẠNG TRONG TIỂU KHUNG; VỠ TỬ CUNG...)
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt tử cung
hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung bao gồm thân tử cung, cổ tử
cung, vòi tử cung, buồng trứng. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp cắt tử cung
hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ tùy theo bệnh lý. Trong trường hợp cấp
cứu trên người bệnh tình trạng nặng (viêm phúc mạc, vỡ tạng trong tiểu khung,
vỡ tử cung…), cắt tử cung được đưa ra xử trí cấp cứu nhằm giải quyết nguyên
nhân, cầm máu, đảm bảo hồi sức bảo toàn tính mạng cho người bệnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Bệnh lý liên quan đến
sản khoa
- Hầu hết trong phẫu
thuật cấp cứu sản khoa thường có chỉ định cắt tử cung bán phần, tuy nhiên trong
một số trường hợp đặc biệt phải có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn.
- Rau tiền đạo trung
tâm, rau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà thắt động mạch hạ vị
không cầm máu được.
- Chửa ở cổ tử cung bị
sẩy, chảy máu sau khi can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có
kết quả.
- Nhiễm trùng sau phẫu
thuật lấy thai lan tới buồng tử cung đã bị rách phức tạp.
Bệnh lý liên quan đến
phụ khoa
- Những bệnh lý ung thư
và tiền ung thư của bộ phận sinh dục (cổ tử cung, tử cung, vòi tử cung, buồng
trứng, rau, chửa trứng lớn tuổi…)
- Những khối u lành
tính ở tử cung có chỉ định cắt tử cung bán phần nhưng cổ tử cung không bình
thường (tổn thương lành tính hoặc nghi ngờ cổ tử cung)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruôt, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang…
- Người bệnh có bệnh
nội khoa nặng: tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu cần hồi sức trước, trong,
sau mổ, ung thư di căn.
- Cắt tử cung trên
người bệnh có tình trạng nặng viêm phúc mạc, vỡ tạng, vỡ tử cung thường có tình
trạng nhiễm trùng nặng, mất máu nặng hoặc sốc, cần phối hợp hồi sức tốt trước,
trong và sau mổ.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:: Ước
tính thời gian 2-4 giờ
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở thành
bụng
- Thường sử dụng đường
rạch Pfannenstiel, đối với trường hợp cấp cứu hoặc khó khăn thì sử dụng đường
trắng giữa dưới rốn.
6.2. Bước 2: Cắt các dây
chằng
- Cắt và thắt dây chằng
thắt lưng - buồng trứng, tử cung - vòi tử cung và các cuống mạch, cắt dây chằng
tròn hai bên, cắt hai lá dây chằng rộng. Khâu lại các cuống mạch và mỏm cắt.
6.3. Bước 3: Tách và cắt
phúc mạc tử cung- bàng quang
- Dùng kéo mở phúc mạc
ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử cung.
- Dùng gạc đẩy phúc mạc
xuống sâu, giúp đẩy bàng quang ra trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo
trước.
6.4. Bước 4: Cắt dây
chằng tử cung - cùng và phúc mạc mặt sau.
- Kéo tử cung ra trước,
bộc lộ hai dây chằng tử cung - cùng và mặt sau cổ tử cung.
- Cắt hai dây chằng tử
cung - cùng gần chỗ bám ở cổ tử cung
- Tách phúc mạc sau
vòng quanh cổ tử cung phía trên và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo.
6.5. Bước 5: Cặp các
cuống mạch đi vào tử cung
- Cặp các động mạch tử
cung từng bên. Cắt và khâu cuống mạch
- Cặp nhánh động mạch
cổ TC, cắt và khâu cuống mạch.
6.6. Bước 6: Cắt âm đạo
- Tay trái phẫu thuật
viên kéo mạnh tử cung lên trên, tay phải dùng kéo mở cùng đồ trước hoặc cùng đồ
sau.
- Dùng kẹp thẳng cặp
mép trước âm đạo để giữ.
- Tiếp tục cắt vòng
quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung từ phía trước sang phải, ra sau và
qua trái.
6.7. Bước 7: Đóng âm
đạo
- Dùng kim cong và chỉ
tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt
hoặc mũi rời chữ X.
6.8. Bước 8: Phủ phúc mạc
tiểu khung
6.9. Bước 9: Kiểm tra tổn
thương các tạng trong ổ bụng. Hội chẩn các chuyên khoa liên quan khi cần thiết.
6.10. Bước 10: Đóng thành
bụng
6.11. Bước 11: Kết thúc quy
trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Do buộc
lỏng chỉ, tuột chỉ ở các cuống mạch và mỏm cắt âm đạo. Khâu cầm máu.
- Chấn thương ruột: do
dính hay trong quá trình bóc tách.
- Rạch vào bàng quang:
do khâu vào bàng quang, cắt vào bàng quang do đẩy phúc mạc tử cung - bàng quang
không tốt.
- Cắt hoặc thắt vào
niệu quản: do dính hoặc thắt cuống động mạch cổ tử cung - âm đạo quá xa bờ
ngoài cổ tử cung.
- Khi nghi ngờ tổn
thương tạng, cần phát hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc
mạc. Cần phối hợp với chuyên khoa ngoại để xử trí biến chứng.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, âm đạo
ra nhiều máu đỏ... Có thể mổ lại để cầm máu hoặc đồng thời hồi sức tích cực,
điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
7.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
199. PHẪU THUẬT MỞ Ổ BỤNG CẦM MÁU TRONG
CẤP CỨU SẢN PHỤ KHOA
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu sau đẻ hoặc
sau phẫu thuật sản phụ khoa là một cấp cứu trong sản khoa.
- Có nhiều nguyên nhân
gây chảy máu. Sau khi đã tìm và giải quyết đường âm đạo không kết quả thì phải
mở bụng tìm nguyên nhân và giải quyết chảy máu theo tình huống cụ thể.
2. CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu từ buồng tử
cung do những nguyên nhân khác nhau: vỡ tử cung, tụ máu,…
- Chảy máu ở diện rau
bám trong rau tiền đạo
- Đờ tử cung…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có
4. THẬN TRỌNG Rối loạn
đông máu
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng
theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ. Bộc lộ đoạn dưới tử
cung, gỡ dính, cầm máu (nếu cần): chèn gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Kiểm tra ổ
bụng, tử cung… tìm nguyên nhân chảy máu.
6.3. Bước 3: Tìm nguyên
nhân chảy máu để xử trí
a. Khâu cầm máu diện
rau bám
- Kỹ thuật: Khâu các mũi
chữ X hoặc số 8 bằng chỉ tiêu (Vicryl 0 hoặc 1) trực tiếp vào các điểm đang
chảy máu tại diện rau bám.
b. Thắt động mạch tử
cung
- Vị trí: Ngang mức lỗ
trong cổ tử cung hoặc dưới vết rạch cơ tử cung 1 - 2 cm.
- Cách làm: Khâu xuyên
kim qua lớp cơ tử cung (cách bờ bên 1 - 2 cm) từ trước ra sau, vòng qua phần
không mạch máu của dây chằng rộng rồi thắt nút. Thực hiện tương tự với bên đối
diện.
3. Khâu ép tử cung (Kỹ
thuật B-Lynch)
- Cách làm:
5. Dùng chỉ tan chậm số
1 hoặc 2, khâu từ thành trước (dưới vết rạch) ra thành trước (trên vết rạch).
6. Vòng chỉ qua đáy tử
cung ra thành sau, khâu xuyên qua thành sau ở đoạn dưới.
7. Vòng chỉ ngược lại
qua đáy tử cung về phía trước và đối xứng với bên kia.
8. Thắt nút: Bác
sĩ phụ dùng hai tay ép chặt tử cung trước khi phẫu thuật viên thắt nút chỉ ở
đoạn dưới thành trước.
6.4. Bước 4: Lau sạch ổ
bụng
- Kiểm tra và xử trí
chảy máu nếu có
- Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh
- Tùy từng trường hợp
cụ thể xem xét đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần
- Đếm đủ gạc, đủ dụng
cụ
6.5. Bước 5: Đóng thành
bụng theo từng lớp giải phẫu
6.6. Bước 6: Lấy máu và
lau âm đạo
6.7. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Theo dõi diễn biến
người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, toàn
trạng, nước tiểu.
- Co hồi tử cung, lượng
máu chảy từ buồng tử cung ra.
- Vết mổ thành bụng
- Trung tiện.
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
a) Chảy máu: truyền máu
hoặc các chế phẩm thay thế
b) Tổn thương các tạng
trong ổ bụng: ruột, bàng quang, niệu quản… Xử trí theo tổn thương
c) Rối loạn đông máu:
truyền máu, các yếu tố đông máu hoặc các chế phẩm thay thế
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
a) Nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm trùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết: Dùng kháng
sinh kết hợp
b) Chảy máu do nhiễm
trùng vết mổ tử cung: truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế và kháng sinh phối
hợp
c) Rối loạn đông máu,
suy đa tạng: hồi sức tích cực, truyền máu, các yếu tố đông máu hoặc các chế
phẩm thay thế…
7.4. Biến chứng muộn: nhiễm
trùng, dính ruột, tắc ruột
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
200. PHẪU THUẬT CẮT LỌC VÀ KHÂU PHỤC HỒI
TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng vết mổ cơ
tử cung sau mổ lấy thai là một thể nặng của nhiễm khuẩn vết mổ. Ảnh hưởng đến
sức khoẻ của sản phụ có thể dẫn đến hậu quả nặng nề như: cắt tử cung, nhiễm
trùng huyết, thậm chí có thể ảnh hưởng đến tính mạng nếu chẩn đoán và xử trí không
đúng và kịp thời.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có chỉ định
bảo tồn tử cung
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nhiễm trùng nặng không
có khả năng bảo tồn tử cung
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruôt, mổ áp xes phần phụ, mở thông bàng quang…
- Người bệnh có bệnh
nội khoa nặng: tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu cần hồi sức trước, trong,
sau mổ
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế:
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Mở bụng:
- Cắt bỏ sẹo mổ cũ
đường ngang trên vệ hoặc đường trắng giữa dưới rốn
- Bộc lộ vùng mổ: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Bước 2: Mở phúc
mạc bóc tách đẩy bàng quang xuống thấp, gỡ các cơ quan dính vào tử cung và sẹo
mổ cũ ở tử cung.
6.3. Bước 3: Đánh giá tổn
thương
6.4. Bước 4: Cắt lọc tổ
chức hoaị tử, nhiễm trùng tới phần tổ chức lành, còn hồng, có chảy máu. Lấy
dịch mủ cấy vi khuẩn
6.5. Bước 5: Khâu phục
hồi cơ tử cung 01 lớp toàn thể mũi vắt hoặc mũi rời bằng chỉ tiêu số 1. Khâu
lớp thứ 2 che phủ lớp thứ nhất. Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung
6.6. Bước 6: Lau sạch ổ
bụng, kiểm tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đếm đủ gạc
6.7. Bước 7: Đặt dẫn lưu.
Đóng thành bụng theo từng lớp.
6.9. Bước 8: Lấy máu và
lau âm đạo.
6.9. Bước 8.
Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Sử dụng
thuốc cầm máu, khâu cầm máu, thắt các động mạch.
- Chấn thương ruột
- Rạch vào bàng quang
- Thắt vào niệu quản
- Khi nghi ngờ tổn thương
tạng, cần phát hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc. Cần
phối hợp với chuyên khoa ngoại để xử trí biến chứng.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, tử
cung co kém, âm đạo ra nhiều máu đỏ... Phải dùng các thuốc tăng co hoặc mổ lại
để cầm máu hoặc cắt tử cung đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông
máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao.
Trường hợp nặng phải mổ cắt tử cung, rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn
- Tắc ruột sau mổ
201. PHẪU THUẬT KHÂU BẢO TỒN TỬ CUNG QUA
ĐƯỜNG MỞ BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật khâu bảo tồn
tử cung đường bụng là phẫu thuật mở bụng khâu phục hồi tử cung nhằm mục đích
bảo tồn tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các tổn thương tử
cung (thủng tử cung, vỡ tử cung, tụ máu …) ở người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ.
- Các trường hợp nhiễm
trùng vết mổ tử cung, rò vết mổ tử cung thành bụng có khả năng cắt lọc bảo tồn
ở người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tử cung tổn thương
phức tạp, nhiễm khuẩn tử cung toàn bộ không có khả năng bảo tồn.
- Người bệnh trong tình
trạng rối loạn đông máu nặng, sốc nhiễm khuẩn.
4. THẬN TRỌNG
Trong các trường hợp
cần bảo tồn cần thận trọng trong chỉ định vì có thể thất bại và phải mổ lại cắt
tử cung.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người bệnh,
biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính thời gian 1-3 giờ.
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Bước 1: Mở thành bụng
Rạch thành bụng theo
đường ngang, hoặc đường dọc giữa dưới rốn.
Bước 2: Kiểm tra tử
cung và các tạng xung quanh: quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung.
Đánh giá tử cung: kích thước, vị trí tổn thương để xem khả năng có thể khâu bảo
tồn được tử cung không. Cần thiết có thể cắt lọc tổn thương đảm bảo khâu đúng
lớp.
Bước 3: Khâu phục hồi
tử cung: Khâu phục hồi cơ tử cung bằng chỉ tiêu (Vicryl, Catgut,…) khâu
mũi rời hoặc khâu vắt.
Bước 4: Lau sạch ổ
bụng, đặt song dẫn lưu (nếu cần) và đóng thành bụng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu: Sử dụng
thuốc cầm máu, khâu cầm máu, thắt các động mạch.
- Tổn thương tạng xung
quanh: bàng quang, tổn thương ruột … Khi nghi ngờ tổn thương tạng, cần phát
hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc. Cần phối hợp với
chuyên khoa ngoại để xử trí biến chứng.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, tử
cung co kém, âm đạo ra nhiều máu đỏ... Phải dùng các thuốc tăng co hoặc mổ lại
để cầm máu hoặc cắt tử cung đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn
đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức,điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao.
Trường hợp nặng phải mổ cắt tử cung, rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu
7.3. Biến chứng muộn
Tắc ruột sau mổ.
202. PHẪU THUẬT KHÂU BẢO TỒN TỬ CUNG QUA
NỘI SOI
1. ĐẠI CƯƠNG
Khâu bảo tồn tử cung
qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ
chọc ở thành bụng để tiến hành cắt lọc, cầm máu và khâu phục hồi để bảo tồn tử
cung.
2. CHỈ ĐỊNH
Các tổn thương ở tử
cung (thủng tử cung sau các can thiệp buồng tử cung như hút thai, nạo thai, đặt
dụng cụ tử cung, cắt polyp…) ở người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp chống
chỉ định phẫu thuật nội soi.
- Tử cung tổn thương
phức tạp, nhiễm khuẩn tử cung không có khả năng bảo tồn.
- Các trường hợp có
nghi ngờ tổn thương các tạng lân cận kèm theo.
- Người bệnh trong tình
trạng rối loạn huyết động, rối loạn đông máu nặng, sốc nhiễm khuẩn.
4. THẬN TRỌNG
- Béo phì
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần, dính.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền,...
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, Khí CO2 y
tế…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 1-3 giờ
5.7. Địa điểm thực
kiện: Phòng
thực hiện kỹ thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Bước 1: Chọc Trocar và
bơm CO2 vào ổ bụng:
+ Rạch dưới
rốn 5 hoặc 10 mm (phù hợp với đèn soi)
+ Nâng thành
bụng lên cao để chọc kim (hoặc chọc ngay Trocar 05 hoặc Trocar 10 nếu phẫu
thuật viên có kinh nghiệm), dùng nước nhỏ vào đốc kim kiểm tra xem đầu kim đã
nằm trong ổ bụng chưa.
+ Bơm CO2 vào ổ bụng,
tốc độ khí vào thường được đặt là 3- 4 lít/ phút. Cảm ứng tắt tự động nếu áp
lực bơm trên 15-20 mm Hg.
+ Chọc Trocar
5 hoặc 10.
+ Đưa đèn soi.
Kiểm tra xenm Trocar đã nằm trong ổ bụng chưa.
+ Chọc 2
Trocar 05 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh chọc vào mạch máu
Bước 2: Kiểm tra tử
cung và các tạng xung quanh: quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm
tra dạ dày và gan. Đánh giá tử cung: kích thước, vị trí tổn thương để xem khả
năng có thể khâu bảo tồn được tử cung không.
Bước 3: Khâu phục hồi
tử cung: Khâu phục hồi cơ tử cung bằng chỉ Vicryl 1/0 hoặc chỉ xương cá, khâu
mũi rời hoặc khâu vắt. Cầm máu bằng dao điện 2 cực.
Bước 4: Kiểm tra, cầm
máu và tháo CO2: rửa lại ổ bụng vùng tiểu khung, xem dịch nước rửa
trong, kiểm tra diện khâu tử cung không chảy máu, nước rửa trong. Tháo CO2,
rút 2 trocar ở hố chậu trước, trocar ở rốn có đèn soi rút sau cùng.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong
phẫu thuật
- Tai biến liên quan đến
bơm khí ổ bụng:
- Tắc mạch do khí
- Tràn khí dưới da:
Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài
khoang bụng hay qua các khe hở của các Trocar, khí CO2 tràn vào mô
dưới da.
- Tai biến do
chọc Trocar:
+ Tổn thương
thường xảy ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất
nguy hiểm tới tính mạng.
+ Chọc vào các
tạng trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Khi có nghi ngờ, cần quan sát kỹ các
quai ruột, mạch máu mạc treo.
- Tai biến liên quan
đến thao tác:
+ Tổn thương
tạng: Có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần
phát hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
+ Chảy máu
trong mổ chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết
thương mạch máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn phải mở bụng để
giải quyết các trường hợp chảy máu.
7.2. Tai biến sau phẫu
thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyế táp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Tai biến muộn
- Tắc ruột sau mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016
203. TÁCH DÍNH ÂM HỘ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dính âm hộ là hiện
tượng hai môi bé ở bộ phận sinh dục nữ dính lại với nhau ở đường giữa, biểu
hiện bằng mô xơ trắng trong. Các mức độ dính âm hộ có thể dao động từ dính nhẹ
(dính một phần, che một phần âm đạo, lỗ tiểu không bị che lấp) cho đến dính
nặng (dính hoàn hoàn, che lấp âm đạo lẫn lỗ tiểu)..
- Tỉ lệ dính âm hộ dao
động khoảng 0.6% - 5%, thường xuất hiện ở trẻ từ 3 tháng đến 3 tuổi, mặc dù có
một số trường hợp xuất hiện trễ hơn vào tuổi vị thành niên.
- Tách dính âm hộ là
thủ thuật nhằm tách 2 môi bé bị dính để trở về trạng thái bình thướng.
2. CHỈ ĐỊNH
Dính âm hộ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Trì hoãn thủ thuật
trong trường hợp:
Đang mắc các bệnh nhiễm
khuẩn hoặc các bệnh về máu
4. THẬN TRỌNG:
Khi có các bệnh lí nội
ngoại khoa đang điều trị.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 Bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, thuốc chống dính có chứa Estrogen…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính 0,5-1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Tách dính
môi bé.
- Dùng dụng cụ đầu tù
(nến nong Hegar hoặc thước đo BTC) ấn vào chỗ dính môi bé ở đường giữa, tách từ
trên đỉnh chỗ dính xuống dưới cho tới khi hết dính.
- Trường hợp dính lâu,
tổ chức dính bị xơ hóa thì có thể dùng sống lưng của dao phẫu thuật tách nhẹ
chỗ dính từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới.
6.2. Thì 2: Bôi thuốc
chống dính
- Sát trùng lại âm hộ
- Bôi thuốc chống dính
có chứa Estrogen
6.3. Thì 3: Kết thúc
thủ thuật
- Trao đổi với người
bệnh và thân nhân về kết quả thủ thuật.
- Ghi chép hồ sơ.
- Chỉ định điều trị
thích hợp: kháng sinh…
7. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH
SAU THỦ THUẬT
- Theo dõi toàn trạng
- Theo dõi tình trạng
chảy máu ở vị trí tách dính.
- Chăm sóc vệ sinh: lau
âm hộ bằng dung dịch povidone-iodine hoặc các dung dịch sát trùng khác.
- Bôi thuốc chống dính
có chứa Estrogen.
- Hướng dẫn cho gia
đình việc giữ vệ sinh vùng âm hộ để giảm thiểu tình trạng tái phát sau này.
8. TAI BIẾN VÀ BIẾN
CHỨNG
- Chảy máu vị
trí tách dính
+ Đốt điểm chảy máu
+ Khâu cầm máu
- Nhiễm trùng chảy máu
kéo dài:
+ Kháng sinh toàn thân.
+ Khâu hoặc chèn gạc
tại chỗ hay đốt điện cầm máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pediatric Urology in
Campbell-Wash Urology 2012.
2. Singh P, Han HC.
Labial adhesions in postmenopausal women: presentation and management. Int
Urogynecol J. 2019 Sep;30(9):1429-1432.
204. PHẪU THUẬT LẤY KHỐI THAI Ở SẸO MỔ
TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật mở bụng lấy
khối thai ở sẹo mổ tử cung để điều trị chửa ở vết mổ là phẫu thuật nhằm lấy
thai, rau thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai ở vết mổ loại 2.
- Thai ở vết mổ loại 1
có tuổi thai > 9 tuần.
- Các phương pháp điều
trị khác không kết quả như: chảy máu âm đạo nhiều, thủng tử cung, tổn thương
đoạn dưới tử cung, khối máu tụ tại vết mổ tồn tại kéo dài...
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Trì hoãn phẫu thuật
trong trường hợp:
Đang mắc các bệnh nhiễm
khuẩn hoặc các bệnh về máu
4. THẬN TRỌNG:
Đang mắc các bệnh lí
nội ngoại khoa khác.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
- Phẫu thuật viên phụ:
1-2 Bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện phẫu thuật: Ước tính khoảng 1-2 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
phẫu thuật: Phòng phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Mở bụng.
- Có thể đường trắng
giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu (theo sẹo mổ đẻ cũ).
- Bộc lộ vùng mổ: chèn
gạc, đặt van vệ.
6.2. Thì 2: Bộc lộ đoạn
eo tử cung.
Mở phúc mạc đoạn eo tử
cung. Bóc tách, đẩy bàng quang xuống.
6.3. Thì 3: Rạch cơ tử
cung:
Rạch ngang cơ tử cung
đoạn eo khoảng 3 - 5cm đủ để lấy thai và rau ra ngoài.
6.4. Thì 4: Lấy thai và
rau, gửi giải phẫu bệnh.
- Dùng 1 gạc nhỏ lau
kiểm tra xem đã sạch hết rau chưa cũng như kiểm tra chảy máu ở diện rau bám.
- Cầm máu diện rau bám
bằng các phương pháp sau:
- Khâu mũi chữ X.
- Thắt động mạch tử
cung
- Thắt động mạch hạ vị
- Cắt tử cung bán phần
thấp nếu các phương pháp cầm máu trên không kết quả.
6.5. Thì 5. Khâu vết
rạch tử cung và phúc mạc:
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ vicryl số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt có khóa hay
không có khóa. Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu
một lớp là đủ. Nếu cần thì khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu
thứ nhất.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Có thể phối hợp triệt
sản nữ khi người bệnh có nhu cầu.
6.6. Thì 6: Kiểm tra
Lau sạch ổ bụng, kiểm
tra tử cung, phần phụ và các tạng xung quanh, đếm đủ gạc:
6.7. Thì 7: Đóng thành
bụng theo từng lớp.
6.8. Thì 8: Lấy máu và
lau âm đạo.
7. THEO DÕI, CHĂM SÓC
SAU MỔ
7.1. Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết
áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo
7.2. Chăm sóc:
- Vệ sinh âm hộ âm đạo,
tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên.
- Ngồi dậy sớm để tránh
biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng.
8. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
8.1. Biến chứng gần:
- Nhiễm trùng: có thể
bị nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi. Có thể gặp nhiễm
trùng vết mổ, có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời gian hậu phẫu.
- Tai biến do phẫu
thuật như chạm phải các cơ quan lân cận (bàng quang, ruột), khâu phải niệu
quản, rò bàng quang - tử cung/âm đạo.
- Chảy máu âm đạo nhiều
do cầm máu diện rau bám chưa tốt hoặc chảy máu trong từ vết mổ cơ tử cung
- Liệt ruột.
- Thuyên tắc tĩnh mạch,
huyết khối.
- Các tai biến do gây
mê - hồi sức: có thể có những biến chứng do vô cảm như hội chứng hít (trong
trường hợp gây mê nội khí quản); tụt huyết áp, nhức đầu sau mổ (trong trường
hợp gây tê tuỷ sống), phản ứng thuốc (choáng phản vệ).
8.2. Biến chứng xa:
- Dính ruột, tắc ruột.
- Lạc nội mạc tử cung
tại sẹo mổ thành bụng.
- Sẹo trên tử cung có
thể bị nứt trong những lần có thai sau (nứt trong quá trình mang thai hoặc khi
chuyển dạ).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật mổ lấy thai, Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ
Sản, tr 7 - 9.
205. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY KHỐI THAI Ở
SẸO MỔ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi lấy
thai trong chửa ở sẹo mổ là phẫu thuật nhằm lấy khối thai, rau ra khỏi tử cung
bằng nội soi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai ở vết mổ loại 2
- Thai ở vết mổ loại 1
có tuổi thai 9 tuần - 13 tuần.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường
hợp có bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
- Khó tiếp cận nội soi:
ổ bụng dính nhiều, …
- Ra máu âm đạo nhiều,
huyết động không ổn định
4. THẬN TRỌNG
- Đang mắc các
bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Đang mắc các bệnh nội
khoa cần được điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
+ Phẫu thuật viên
chính: 01 Bác sĩ
+ Phẫu thuật viên phụ:
1-2 Bác sĩ
+ Dụng cụ viên: 01 Điều
dưỡng/ Hộ sinh
5.2. Thuốc: thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-2 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Thì 1: Chọc Trocar
và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
Trong một số trường hợp
có sẹo mổ cũ, người bệnh thừa cân…có nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi
chọc Trocar trực tiếp thì có thể dùng kim bơm CO2 trước hoặc
nội soi mở:
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở
ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị
trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở. Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng 12mmHg)
- Chọc Trocar đèn soi
(Trocar 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn
- Chọc Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông)
6.2. Thì 2: Quan sát ổ
bụng
Quan sát toàn bộ ổ
bụng, tử cung, 2 phần phụ và các tạng trong ổ bụng.
6.3. Thì 3: Mở phúc mạc
đoạn eo tử cung. Bóc tách, đẩy bàng quang xuống.
6.4. Thì 4: Rạch ngang
cơ tử cung đoạn eo tử cung: dùng dao điện 1 cực mở đoạn eo tử cung (khoảng 3 -
5cm) đủ để lấy thai và rau ra ngoài.
6.5. Thì 5. Lấy thai và
rau, gửi giải phẫu bệnh (lấy bằng túi để tránh rơi bệnh phẩm vào ổ bụng).
- Kiểm tra xem đã sạch
hết rau chưa cũng như kiểm tra xem có chảy máu ở diện rau bám không?
- Cầm máu diện rau bám
bằng các phương pháp sau:
+ Đốt điện bằng dao
điện 2 cực.
+ Khâu mũi chữ X tại vị
trí chảy máu ở diện rau bám.
+ Thắt động mạch tử
cung
- Nếu các phương pháp
cầm máu trên không kết quả thì chuyển mổ mở bụng cầm máu nếu vẫn không cầm được
máu thì cắt tử cung.
6.6. Thì 6: Khâu vết
rạch tử cung và phúc mạc:
- Khâu phục hồi lớp cơ
tử cung bằng chỉ vicryl số 1. Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt. Mũi khâu lấy
toàn bộ chiều dày lớp cơ tử cung. Thông thường khâu một lớp là đủ. Nếu cần thì
khâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất.
- Phủ phúc mạc đoạn
dưới tử cung bắt buộc khi có nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Có thể kết hợp triệt
sản nữ khi người bệnh có nhu cầu.
6.7. Thì 7: Rửa sạch ổ
bụng, kiểm tra chảy máu từ vết khâu cơ tử cung, phần phụ và các tạng xung
quanh.
6.8. Thì 8: Rút Trocar,
lỗ chọc.
6.9. Thì 9: Lấy máu và
lau âm đạo kiểm tra chảy máu.
7. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC
SAU MỔ
7.1. Theo dõi
- Theo dõi
mạch, huyết áp, toàn trạng, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ thành
bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo
7.2. Chăm sóc:
- Vệ sinh âm
hộ âm đạo, tránh nhiễm trùng từ âm đạo ngược lên.
- Ngồi dậy sớm để tránh
biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng.
8. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
8.1. Biến chứng gần:
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Tổn thương hệ tiêu
hóa, hệ tiết niệu: hội chẩn chuyên khoa Ngoại, xử trí theo tổn thương.
- Viêm phúc mạc sau
mổ hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp,
liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
8.2. Biến chứng xa:
- Dính ruột,
tắc ruột.
- Sẹo trên tử
cung có thể bị nứt trong những lần có thai sau (nứt khi chưa vào chuyển dạ hoặc
khi đã vào chuyển dạ)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Deans R, Abbott J.
Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy. Fertil Steril 2010;93:1735
2. Persadie RJ, Fortier
A, Stopla RG. Ectopic pregnancy in a caesarean scar: A case report. J Obstet
Gynaecol Can 2005;27:1102
206. NỘI SOI BUỒNG ỐI ĐỐT MẠCH MÁU
NỐI THÔNG BẰNG LASER
1. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật nội soi buồng
ối đốt mạch máu nối thông bằng laser là kỹ thuật can thiệp trước sinh để điều
trị cho các song thai chung bánh rau có biến chứng hội chứng truyền máu. Phẫu
thuật này sử dụng hệ thống nội soi vào buồng ối, sử dụng tia laser đông các
mạch máu nối thông giữa hai thai nhằm gây tắc mạch, ngăn chặn sự truyền máu
giữa hai thai. Từ đó, cải thiện tình trạng huyết động của cả hai thai nhằm cứu
sống cả hai thai.
Hội chứng truyền máu
song thai (Twin-Twin Transfusion Syndrome - TTTS) xảy ra ở 10% - 15% các trường
hợp song thai một bánh rau hai buồng ối. Cơ chế bệnh sinh được cho là do sự
hình thành cầu nối giữa các mạch máu trong bánh rau một cách bất thường, gây ra
sự mất cân bằng trong phân bố máu giữa hai thai. Hiện tượng này dẫn tới một
thai nhận nhiều máu trở thành “thai nhận”, một thai thiếu máu trở thành “thai
cho”, gây ra tình trạng nguy hiểm cho cả hai thai.
Hội chứng truyền máu
song thai hiện nay được phân loại thành 5 giai đoạn theo hệ thống phân loại do
Quintero, dựa trên những dấu hiệu siêu âm:
- Giai đoạn I (Sự chênh
lệch thể tích nước ối): Xuất hiện tình trạng thiểu ối ở thai cho (Góc ối sâu
nhất ≤ 2 cm) và đa ối ở thai nhận (Góc ối sâu nhất ≥ 8 cm).
- Giai đoạn II (Bất
thường bàng quang thai cho): Không quan sát thấy bàng quang của thai cho trong
suốt quá trình siêu âm (> 60 phút).
- Giai đoạn III (Bất
thường huyết động học): Xuất hiện tình trạng rối loạn huyết động nghiêm trọng
trên siêu âm Doppler ở một hoặc cả hai thai nhi. Cụ thể bao gồm một trong các
dấu hiệu sau:
+ Mất hoặc đảo ngược
dòng chảy cuối tâm trương động mạch rốn
+ Đảo ngược sóng a ống
tĩnh mạch
+ Dòng chảy tĩnh mạch
rốn có nhịp đập.
- Giai đoạn IV (Phù
thai): Phù thai xuất hiện ở một hoặc cả hai thai
- Giai đoạn V (Thai
lưu): Thai lưu xảy ra ở một hoặc cả hai thai.
- Từ giai đoạn II trở
lên nếu không được điều trị thường dẫn đến tỷ lệ tử vong thai nhi và sơ sinh
lên đến 90%. Trong số những sơ sinh còn sống sót, tỷ lệ biến chứng thần kinh
khoảng 20%-30%. Nội soi buồng ối đốt mạch máu nối thông bằng laser sẽ giúp đông
mạch máu nối thông của hai thai, giúp cải thiện huyết động và tiên lượng cho cả
hai thai.
2. CHỈ ĐỊNH
- Song thai 1 bánh rau
2 buồng ối, 2 thai sống.
- Tuổi thai 16 - 28
tuần.
- Hội chứng truyền máu
giai đoạn II - IV theo phân loại Quintero.
- Đã được tư vấn và tự
nguyện tham gia phẫu thuật.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có ít nhất một thai
lưu.
- Tuổi thai < 16
tuần hoặc >28 tuần.
- Cả 2 thai có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
- Bệnh lý của thai phụ:
thiếu máu nặng, đang dùng thuốc chống đông máu hoặc có rối loạn đông máu, dấu
hiệu nhiễm trùng toàn thân nặng.
- Thai phụ dị ứng tất
cả các loại thuốc tê, mê.
- Thai phụ có tình
trạng cấp cứu sản khoa: sản giật, rau bong non, sảy thai, chuyển dạ đẻ non…
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có
khâu vòng cổ tử cung, đã và đang điều trị dọa sảy thai/dọa đẻ non trong thai kỳ
này.
- Thai phụ có
kèm theo u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có
bệnh lý lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai… cần được thông
báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ: (mẫu danh
mục chuẩn bị để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm
theo).
5.1. Người thực hiện:
- Kíp phẫu
thuật: 01 bác sĩ chính và 02 bác sĩ phụ đã được đào tạo về phẫu thuật can thiệp
bào thai, 01 dụng cụ viên
- Kíp gây mê
hồi sức: 01 bác sĩ gây mê hồi sức, 01 kỹ thuật viên gây mê hồi sức, 01 điều
dưỡng hồi sức
5.2. Thuốc
- Kháng sinh
dự phòng
- Dịch truyền
tĩnh mạch tinh thể đẳng trương
- Thuốc gây tê
tại chỗ (Lidocaine…)
- Thuốc giảm
đau nhóm opioid (Morphin…)
- Thuốc an
thần (Diazepam…)
- Thuốc giảm
co tử cung (Atosiban, Nicardipine…)
5.3. Thiết bị y tế
- Máy laser
quang đông danh cho phẫu thuật can thiệp bào thai, cáp laser
- Bộ dụng cụ
phẫu thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ dẫn lưu bào thai (trocar, dẫn lưu, dây dẫn
đường, thước đo…), bộ dụng cụ phẫu thuật can thiệp bào thai
- Dao mổ, kim,
chỉ khâu.
- Bơm tiêm,
kim tiêm, kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba
chạc, ống thông
- Găng tay vô
trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò
siêu âm, túi vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng
đựng bệnh phẩm
- Đèn phẫu
thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi,
tủ làm ấm dịch, máy hút dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy
theo dõi người bệnh
- Dung dịch
sát trùng ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh
và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ
thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn
trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị
người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối đốt mạch máu nối thông bằng laser
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Khoảng 60 - 90 phút
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra
đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người
bệnh ở tư thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác
định vị trí và tư thế của thai, tim thai, tình trạng ối, dây rốn, xác định
đường xích đạo tưởng tượng nằm ở vùng giữa của hai vị trí dây rốn bám bánh rau,
kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar
- Đặt đường
truyền tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử
cung theo phác đồ
- Vô cảm cho
người bệnh (gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị
dụng cụ, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng
thành bụng rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc
đầu dò siêu âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
- Chuẩn bị bộ
nội soi bào thai, máy quang đông và cáp laser theo hướng dẫn của nhà sản xuất
6.2. Bước 2: Chọc
trocar qua thành bụng vào buồng ối, xác định các mạch máu cần đốt laser
- Siêu âm lần hai xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định
hướng nơi vào trocar
- Tiếp cận buồng ối
bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần).
- Đâm trocar qua da
người bệnh, qua thành bụng, qua cơ tử cung để vào buồng ối.
- Đưa ống nội soi có
optic và đầu dẫn laser vào buồng ối.
- Quan sát vị trí cắm
dây rốn, màng ối giữa hai thai được xác định như một mốc.
- Xác định đường xích
đạo và lập bản đồ các loại cầu nối mạch máu.
6.3. Bước 3: Đốt mạch
các mạch máu nối thông bằng laser
- Sử dụng năng lượng
tia laser 20-40 Watt, thông qua sợi dây dẫn 400-600 micron thạch anh, đưa qua
kênh phẫu thuật của ống nội soi thai.
- Tiến hành đông các
cầu nối mạch máu theo kỹ thuật Solomon nhằm đông nối các thông nối mạch máu và
đông tụ một đường mỏng trên bề mặt bánh rau theo đường xích đạo, từ 1 cạnh của
bánh rau cho đến cạnh kia bánh rau và nối các điểm trắng sau đông tụ của các
cầu nối mạch máu.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Rút bớt nước
ối nếu có tình trạng đa ối.
- Cuối cùng
rút toàn bộ trocar ra khỏi thành bụng người bệnh.
- Kiểm tra vị
trí chọc, khâu da lỗ chọc, dán băng
- Kiểm tra tim
thai sau phẫu thuật.
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít
nhất 2-3 tiếng sau phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá
toàn trạng người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh
giá tim thai sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm
nghỉ trong 2-3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục
dùng thuốc cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng
sinh theo chỉ định.
- Khám, theo
dõi các dấu hiện sản khoa:
+ Cơn co tử
cung
+ Ra máu, ra
nước âm đạo.
- Siêu âm sau
thủ thuật 24h và sau 72h hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai
nhi, tình trạng bánh rau, nước ối, doppler động mạch rốn, động mạch não giữa
- Thai phụ
được ra viện nếu ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2
tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện
sớm biến chứng sau thủ thuật.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Biến chứng
mẹ: tụt huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê, phù phổi cấp
- Thủng vách
ngăn màng ối
- Chảy máu
trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng
- Nhịp tim
thai chậm, mất tim thai.
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Ối vỡ non
- Doạ sảy
thai, sảy thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn
trong buồng ối, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn thành bụng
7.2.3. Biến chứng muộn:
- Chuỗi thiếu
máu- đa hồng cầu song thai, hội chứng truyền máu trong song thai tái phát
- Thai lưu
- Nhiễm trùng
ối
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Viral M. Pandya* JS,
Claire Colmant, Yves Ville. Current Practice and Protocols: Endoscopic Laser
Therapy for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Maternal-Fetal Medicine.
2020;2:1
2. Akkermansa J,
Peetersa SHP, Klumpera FJ, Loprioreb E, Middeldorpa JM, Oepkesa D. Twenty-Five
Years of Fetoscopic Laser Coagulation in Twin-Twin Transfusion Syndrome: A
Systematic Review. Fetal Diagn Ther 2015;38:241-253.
3. Akkermansa J,
Peetersa SHP, Klumpera FJ, Loprioreb E, Middeldorpa JM, Oepkesa D. A worldwide
survey of laser surgery for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound
Obstet Gynecol 2015;45:168 - 174.
4. Sago H, Ishii K,
Sugibayashi R, Ozawa K, Sumie M, Wada S. Fetoscopic laser photocoagulation for
twin-twin transfusion syndrome. J Obstet Gynaecol Res. May
2018;44(5):831-839.
5. Weber, E. C.,
Strizek, B., Recker, F., Geipel, A., Gembruch, U., Berg, C., & Gottschalk,
I. Outcome of Monochorionic Pregnancies after Selective Feticide with Bipolar
Cord Coagulation: A German Single Center Experience. Journal of clinical
medicine, 11(6), 1516.
6. Ramesha Papanna, MD,
MPH, Eric Bergh, MD et al. Twin-twin tranfusion syndrome: Management and
outcome. Uptodate, 2025.
207. NỘI SOI BUỒNG ỐI CẮT DẢI XƠ
1. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng dải xơ buồng
ối (Amniotic Band Syndrome/ABS) là một rối loạn phức tạp đặc trưng bởi các dải
xơ quấn thắt vào thai nhi. Siêu âm có thể quan sát thấy các bất thường khác
nhau, bao gồm các dải co thắt gây tắc nghẽn dòng máu dẫn đến biến dạng hoặc cắt
cụt các bộ phận, thậm chí toàn bộ chi. Các trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn
đến sảy thai, thai lưu.
Hiện nay hội chứng dải
xơ buồng ối thường được phân loại theo Hüsler (2009) gồm 5 giai đoạn dựa vào sự
ảnh hướng tới các chi dưới vòng quấn thắt bao gồm:
|
Giai đoạn
I
|
Dải xơ buồng ối không
có dấu hiệu co thắt
|
|
Giai đoạn
II
|
Có sự co thắt nhưng
không có tổn thương mạch máu (so sánh với chi đối diện)
IIA: không có hoặc
chỉ phù bạch huyết nhẹ
IIB: phù bạch huyết
nặng
|
|
Giai đoạn
III
|
Co thắt nghiêm trọng
với tổn thương động mạch tiến triển (đo lưu lượng mạch xa và gần dải thắt)
IIIA: Doppler mạch
máu xa bất thường khi so với chi đối diện
IIIB: không có dòng
chảy mạch máu đến cực xa chi
|
|
Giai đoạn
IV
|
Cong hoặc gãy xương
dài ở vị trí co thắt
|
|
Giai đoạn
V
|
Cụt chi
|
Kỹ thuật soi buồng ối
điều trị hội chứng dải xơ buồng ối bằng laser là kỹ thuật phẫu thuật nội soi
can thiệp vào trong buồng ối sử dụng tia laser nhằm cắt đứt dải xơ, giải phóng
các vòng thắt trên thai hoặc và trên dây rốn, nhằm cứu sống thai nhi và tránh
các dị tật nặng nề cho thai.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thai sống 16 - 26
tuần
- Chẩn đoán xác định
hội chứng dải xơ buồng ối giai đoạn II, III và thai nhi không có bất thường di
truyền nặng kèm theo.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thai nhi có dị tật
nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng.
- Nhiễm trùng bào thai.
- Mẹ đang có tình trạng
nhiễm trùng toàn thân hoặc cấp cứu sản khoa, bệnh lý cấp tính khác chưa điều
trị.
- Chuyển dạ đẻ non.
- Rỉ ối, vỡ ối non,
nhiễm trùng ối.
4. THẬN TRỌNG
- Thai phụ có
nhiễm trùng 1 hệ cơ quan.
- Thai phụ có
dấu hiệu dọa sảy thai, dọa đẻ non.
- Thai phụ có
kèm theo u xơ tử cung to, khối lạc nội mạc tử cung to.
- Thai phụ có
bệnh lý lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông
báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau thủ thuật.
5. CHUẨN BỊ: (mẫu danh
mục chuẩn bị để thực hiện kỹ thuật chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh gửi kèm
theo).
5.1. Người thực hiện:
- 01 phẫu thuật viên
chính, 01 phẫu thuật viên phụ: là bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa, được đào
tạo về can thiệp bào thai.
- 01 dụng cụ viên: điều
dưỡng hoặc hộ sinh.
5.2. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Dịch truyền tĩnh mạch
tinh thể đẳng trương
- Atropine
- Adrenaline
- Thuốc giảm co tử cung
(Atosiban, Nicardipine,…)
- Thuốc giảm đau nhóm
opioid (Sufentanil, …)
- Thuốc giãn cơ không
khử cực (Atracurium, …)
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocaine, …)
5.3. Thiết bị y tế
- Máy laser
quang đông chuyên dụng cho phẫu thuật can thiệp bào thai: 01 cái
- Bộ dụng cụ
nội soi chuyên dụng cho phẫu thuật can thiệp bào thai: 01 bộ
- Hệ thống
thiết bị nội soi bào thai: 01 dàn máy
- Dao mổ, kim,
chỉ khâu.
- Bơm tiêm,
kim tiêm, kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba
chạc, ống thông
- Găng tay vô
trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò
siêu âm, túi vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính
- Ống vô trùng
đựng bệnh phẩm
- Đèn phẫu
thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi,
tủ làm ấm dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người
bệnh
- Dung dịch
sát trùng ngoài da
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật/thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh
và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ
thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn
trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị
người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện
hồ sơ bệnh án:
+ Đầy đủ thông tin hành
chính của thai phụ
+ Có đầy đủ mục tư vấn,
chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối cắt dải xơ
+ Biên bản hội chẩn
+ Bản tư vấn giải thích
quy trình và nguy cơ cho thai phụ
+ Giấy cam đoan chấp
nhận thủ thuật.
- Có đầy đủ bộ xét
nghiệm.
- Bảng kiểm an toàn thủ
thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Khoảng 60 - 90 phút
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu
thuật
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
người bệnh tại phòng mổ
- Kiểm tra
đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
- Đặt người
bệnh ở tư thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
- Siêu âm xác
định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí thai và
dải xơ và định hướng nơi vào trocar
- Đặt đường
truyền tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử
cung theo phác đồ
- Vô cảm cho
người bệnh (gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)
- Chuẩn bị
dụng cụ, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
- Sát trùng
thành bụng rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc
đầu dò siêu âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn
- Pha hỗn hợp
thuốc vô cảm cho thai với liều lượng tương ứng trọng lượng thai ước tính (nếu
cần)
6.2. Bước 2: Chọc
trocar qua thành bụng vào buồng ối
- Rạch da rộng 3-5 mm
- Sử dụng bộ dụng cụ mở
đường vào buồng ối của thai bằng kỹ thuật Seldinger dưới hướng dẫn của siêu âm:
+ Xuyên kim 18G/20G vào
bên trong buồng ối, rút nòng kim
+ Luồn dây dẫn vào kim
đến khi 1/3 chiều dài của dây ở trong buồng ối
+ Cố định dây dẫn và
rút kim
+ Lồng Trocar vào dây
dẫn đường, đẩy Trocar qua thành bụng và cơ tử cung vào buồng ối theo hướng của
dây dẫn. Rút lõi Trocar và dây dẫn đường.
6.3. Bước 3: Thực hiện
kỹ thuật laser quang đông trong buồng ối:
- Đưa ống nội soi vào
buồng ối: đưa ống nội soi có Optic và đầu dẫn laser diode vào buồng ối.
- Tìm và xác định vị
trí dải xơ quấn thắt (Bơm thêm dung dịch Ringer Lactat ấm vào buồng ối nếu cần
để quan sát tốt nhất)
- Laser quang đông cắt
các dải xơ được thực hiện ở khoảng cách khoảng 1 cm, góc lý tưởng 90º, công
suất 40-60W.
6.4. Bước 4: Kết thúc
kỹ thuật
- Siêu âm đánh
giá lại tình trạng thai và ối.
- Rút toàn bộ
trocar ra khỏi thành bụng người bệnh.
- Kiểm tra vị
trí chọc, khâu da lỗ chọc, dán băng
- Kiểm tra tim
thai sau phẫu thuật.
- Đánh giá
tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít
nhất 2-3 tiếng sau phẫu thuật.
- Hoàn thiện
ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao
người bệnh cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Đánh giá
toàn trạng người bệnh sau thủ thuật.
- Siêu âm đánh
giá tim thai sau thủ thuật.
- Thai phụ nằm
nghỉ trong 2 - 3 giờ tại phòng hậu phẫu.
- Tiếp tục
dùng thuốc cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.
- Dùng kháng
sinh theo chỉ định.
- Khám, theo
dõi các dấu hiện sản khoa:
+Cơn co tử
cung
+Ra máu, ra
nước âm đạo.
- Siêu âm sau
thủ thuật 24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc
thai nhi, tình trạng bánh rau, nước ối.
- Thai phụ
được ra viện khi ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai theo
diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau
thủ thuật.
7.2. Tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật:
- Biến chứng
mẹ: tụt huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê, nguy cơ phù phổi cấp nếu bơm
lượng lớn nước muối sinh lý vào khoang ối tạo điều kiện cho phẫu thuật;
- Chảy máu
trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu thành bụng
- Nhịp tim
thai chậm, mất tim thai.
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật:
- Ối vỡ non,
rau bong non
- Dọa sảy
thai, sảy thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.
- Nhiễm khuẩn
trong buồng ối, trong ổ bụng, thành bụng.
7.2.3. Biến chứng muộn:
- Thai lưu
- Nhiễm trùng
ối
7.2.4. Xử trí tai biến:
Điều
trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị các bệnh Sản phụ khoa - Bệnh viện Necker - Cộng hòa Pháp.
2. Minella C,
Costantino B, Ruano R, et al. Fetoscopic Release of Amniotic Band Syndrome: An
Update. J Ultrasound Med. 2021;40(5):1039-1048. doi:10.1002/jum.15480.
3. Peiró JL, Carreras
E, Soldado F, et al. Fetoscopic release of umbilical cord amniotic band in a
human fetus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(2):232-234.
doi:10.1002/uog.6289.
4. Routhu M,
Thakkallapelli S, Mohan P, Ahmed N. Role of Ultrasound in Body Stalk Anomaly
and Amniotic Band Syndrome. Int J Reprod Med. 2016;2016:3974139.
doi:10.1155/2016/3974139.
5. Derderian SC, Iqbal
CW, Goldstein R, Lee H, Hirose S. Fetoscopic approach to amniotic band
syndrome. J Pediatr Surg. 2014;49(2):359-362.
doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.05.013.
208. HỖ TRỢ PHÔI THOÁT MÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Hỗ trợ phôi thoát màng
là kỹ thuật sử dụng hệ thống vi thao tác có kiểm soát làm thủng hoặc làm mỏng
màng trong suốt bằng laser giúp phôi thoát màng dễ dàng hơn hoặc chuẩn bị phôi
để sinh thiết.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp chuyển
phôi trữ lạnh.
- Phôi bất thường màng
trong suốt theo đánh giá phôi học.
- Các trường hợp có
tiền sử thất bại làm tổ liên tiếp
- Người bệnh lớn tuổi.
- Chuẩn bị cho sinh
thiết phôi.
Lưu ý: Không khuyến cáo
áp dụng hỗ trợ phôi thoát màng thường quy khi không có chỉ định phù hợp, nhằm
hạn chế can thiệp không cần thiết lên phôi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Buồng nuôi cấy vô
khuẩn
- Tủ thao tác
- Tủ ấm CO2 hoặc tủ ấm 3
khí
- Kính soi nổi kèm bàn
ấm
- Kính hiển vi đảo
ngược - hệ thống máy ảnh hiển vi kỹ thuật số kèm phụ kiện nối ghép và phần mềm
kèm bàn ấm
- Bộ vi thao tác, vi
tiêm kết nối với kính hiển vi
- Hệ thống cắt laser hỗ
trợ phôi thoát màng và sinh thiết phôi
- Bộ điều chỉnh CO2
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Micropipette
- Micropipette thể tích
thay đổi
- Dụng cụ hỗ trợ hút
môi trường
- Dụng cụ hỗ trợ gắn
pipette
- Pipette Pasteur hoặc
các loại đầu tip gắn older/stripper vô khuẩn
- Pipette các thể tích
- Đĩa Petri
- Đĩa nuôi cấy
- Môi trường nuôi cấy
- Dầu khoáng phủ đĩa
nuôi cấy
- Khí CO2 và N2 hoặc hỗn hợp
khí trộn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm sử dụng trong IVF, gạc vô khuẩn.
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
các bước tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, tiên lượng…
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án điều
trị, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab tại đơn vị
chuyên môn thụ tinh trong ống nghiệm
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh phôi bằng
tối thiểu ba thông tin.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị hệ
thống laser: Chuẩn bị hệ thống laser có gắn máy ảnh kỹ thuật số và phần mềm
điều khiển đã được cài đặt.
6.2. Bước 2: Chuẩn bị hệ
thống kính hiển vi đảo ngược, bàn gia nhiệt 37°C và vật kính chuyên dụng cho hỗ
trợ phôi thoát màng.
6.3. Bước 3: Kết nối hệ
thống điều khiển laser và vật kính chuyên dụng
6.4. Bước 4: Khởi động
máy tính, vào phần mềm điều khiển.
6.5. Bước 5: Kiểm tra các
thông số và chuẩn hóa tiêu điểm
- Chuẩn bị lamelle
chuyên dụng đã được quét mực đen chuyên dụng (nếu cần).
- Chọn tần số và năng
lượng, định dạng điểm, đường bắn cần thiết cho việc thao tác bắn laser.
6.6. Bước 6: Định danh
phôi cần hỗ trợ thoát màng.
Đặt đĩa có phôi cần hỗ
trợ thoát màng lên kính hiển vi đảo ngược, chỉnh ốc vi cấp để nhìn rõ phôi, đặc
biệt là màng trong suốt
6.7. Bước 7: Xác định vị
trí định bắn tia laser trên màng trong suốt: chọn vị trí bắn trên màng trong
suốt thỏa mãn điều kiện không tiếp giáp trực tiếp với phôi bào (phôi phân cắt)
hoặc khối tế bào nội phôi (phôi nang); ưu tiên vùng có khoang quanh noãn rộng
nhất hoặc vùng có các mảnh vỡ của phôi bào.
6.8. Bước 8: Dùng tia
laser bắn thủng hoặc làm mỏng màng trong suốt. Tiếp tục lặp lại với các phôi
khác.
Lưu ý:
- Bắn không
tạo lỗ: Kiểm tra kết nối, khởi động lại máy
- Bắn lỗ lệch: điều
chỉnh lại tiêu điểm
- Lỗ bắn nhỏ hơn vòng
trong cùng của target: Hiệu chỉnh kích thước lỗ bắn tương ứng với mức năng
lượng tia laser được sử dụng
6.9. Bước 9: Chuyển phôi
vào đĩa sau khi hỗ trợ phôi thoát màng nếu cần, sử dụng môi trường chuẩn bị
theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Thực hiện kiểm tra có
đối chứng khi chuyển đĩa, ít nhất 3 thông tin định danh.
- Cất đĩa đúng vị trí.
6.10. Bước 10: Kết thúc quy
trình
- Hoàn thiện hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. McLaughlin JE, Choi
BY, Liu Q, Gelfond JA, Robinson RD, Chang TA, Knudtson JF. Does assisted
hatching affect live birth in fresh first-cycle in vitro fertilization in good
and poor prognosis patients? J Assist Reprod Genet. 2019;36(7):1461-1469.
2. Practice Committee
of the American Society for Reproductive Medicine. The role of assisted
hatching in in vitro fertilization: a guideline. Fertil Steril. 2022;117(6):1177-1182.
209. KĨ THUẬT CHỌC HÚT NOÃN TRONG IVF
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút noãn là một
thủ thuật trong hỗ trợ sinh sản, bằng cách sử dụng kim chuyên dụng để lấy noãn
ra khỏi cơ thể phục vụ cho kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
sau khi kích thích buồng trứng có kiểm soát hoặc theo dõi chu kì tự nhiên đủ
điều kiện.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh lý dẫn đến
rối loạn đông máu
- Các bệnh lý cấp tính
phải trì hoãn điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Các trường hợp đường
tiếp cận buồng trứng khó
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ có phạm vi
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa sản phụ khoa có chứng nhận đào tạo
về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 01 người
- Bác sĩ phụ: 01 người
- Bác sĩ có
văn bằng về mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học
có chứng nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
- Điều dưỡng/hộ sinh:
02 người
5.2. Thuốc
- Dịch truyền.
- Kháng sinh
(nếu cần thiết)
- Dung dịch
NaCl 0.9%
5.3. Thiết bị y tế
- Bàn thủ thuật, đèn
thủ thuật
- Máy siêu âm
- Giá đỡ kim tương
thích với đầu dò
- Tủ ấm
- Máy hút chân không
chuyên dụng dùng trong trường hợp chọc hút noãn bằng máy
- Săng vô khuẩn
- Mỏ vịt
- Pince sát khuẩn
- Gạc cầu
- Kim chọc hút noãn
- Ống nghiệm
- Bơm tiêm
- Khay quả đậu
- Cốc inox
- Các loại môi trường
cần thiết
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các
bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Người bệnh nhịn ăn,
uống ít nhất 6 giờ
+ Đi tiểu hết trước khi
chọc hút.
+ Chuẩn bị mũ, bao
chân, váy vô khuẩn cho người bệnh
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật
- Khoảng 0,4 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng thủ thuật tại
bộ phận chuyên môn về hỗ trợ sinh sản
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh người bệnh
bằng ít nhất 3 thông tin, kiểm tra chéo tại những bước quan trọng, thông báo
thông tin người bệnh cho nhân viên lab.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm:
tiền mê kết hợp gây mê tĩnh mạch hoặc gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
- Người bệnh nằm tư thế
phụ khoa
- Lập đường truyền tĩnh
mạch, theo dõi monitoring nhịp tim và huyết áp.
- Đặt mỏ vịt, vệ sinh
âm hộ, âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.
- Che phủ vùng bụng và
hai đùi bằng săng vô khuẩn.
Lưu ý: Cần chọc hút
đúng giờ đảm bảo không bị phóng noãn sớm và thoái hóa
6.2. Bước 2: Tiến hành
thủ thuật
* Tại phòng thủ
thuật:
- Bọc đầu dò bằng bao
cao su chuyên dụng (nếu có), gắn giá đỡ kim vào đầu dò.
- Đưa đầu dò siêu âm
vào âm đạo, đánh giá số lượng nang noãn, khả năng tiếp cận đầu dò với buồng
trứng.
- Gắn kim chọc hút vào
bơm tiêm, tráng kim và bơm tiêm bằng môi trường chuyên dụng.
- Tiến hành chọc và hút
noãn từng nang một và từng bên buồng trứng. Khi chọc kim vào trong nang thì hút
hết dịch nang đồng thời chuyển dịch nang hút được vào lab để nhặt noãn.
- Kiểm tra lại đảm bảo
không bị chảy máu trong.
- Vệ sinh lại âm đạo và
âm hộ, cầm máu nếu chảy máu thành âm đạo.
6.3. Bước 3: Kết thúc
thủ thuật
- Người bệnh theo dõi
tại phòng hồi phục 1 đến 2 giờ sau chọc hút.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu do chọc vào
mạch máu trong ổ bụng
- Tổn thương ruột, bàng
quang
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu thành âm
đạo, ổ bụng: Cầm máu thành âm đạo trong trường hợp chảy máu tại chỗ. Phẫu thuật
cầm máu tùy theo tổn thương,
- Tổn thương tạng trong
tiểu khung: xử trí tùy theo tổn thương
- Chảy máu bàng quang:
Đặt thông bàng quang rửa liên tục hoặc phẫu thuật cầm máu
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn, áp xe
phần phụ, viêm phúc mạc
210. KĨ THUẬT CHỌC HÚT NOÃN TRONG IVM
1. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút noãn trong IVM
(In Vitro Maturation) là một kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, bằng cách chọc hút noãn
chưa trưởng thành từ các nang noãn nhỏ của buồng trứng (khi chưa kích thích
buồng trứng hoặc kích thích buồng trứng tối thiểu) qua đường âm đạo dưới hướng
dẫn siêu âm, nhằm thu được noãn chưa trưởng thành để nuôi cấy thành noãn trưởng
thành trong môi trường ống nghiệm. Kỹ thuật này phục vụ điều trị vô sinh cho
người bệnh có chỉ định IVM hoặc cho các phụ nữ muốn bảo tồn khả năng sinh sản.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người phụ nữ có hội
chứng buồng trứng đa nang
- Người phụ nữ có nguy
cơ đáp ứng nhiều hoặc quá mức với kích thích buồng trứng.
- Người phụ nữ có tiền
sử dị ứng hoặc kháng với thuốc kích thích buồng trứng.
- Người cần bảo tồn khả
năng sinh sản mà không có thời gian chờ kích thích buồng trứng.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh
có rối loạn đông máu chưa kiểm soát
- Nhiễm trùng đường
sinh dục cấp tính
- Tình trạng toàn thân
không đảm bảo để thực hiện thủ thuật.
4. THẬN TRỌNG
Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ có phạm vi
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa sản phụ khoa có chứng nhận đào tạo về
kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 01 người
- Bác sĩ phụ: 01 người
- Bác sĩ có
văn bằng về mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học
có chứng nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
- Điều dưỡng hoặc hộ
sinh: 02 người
5.2. Thuốc
- Dịch truyền:
Natri clorid 0,9% hoặc Ringer lactate,
- Kháng sinh (nếu cần)
5.3. Thiết bị y tế
- Bàn thủ
thuật
- Đèn thủ thuật
- Máy siêu âm có đầu dò
âm đạo, giá đỡ kim gắn vào đầu dò
- Máy hút chân không
chuyên dụng và dây nối
- Tủ ấm
- Bàn ấm chuyên dụng
- Máy rửa âm đạo kèm
dây rửa chuyên dụng (nếu có)
- Bệ ổn nhiệt làm ấm
ống nghiệm
- Săng vô khuẩn
- Bộ dụng cụ chọc hút
noãn: mỏ vịt, pince dài sát trùng, khay hạt đậu, cốc inox
- Bao cao su chuyên
dụng bọc đầu dò
- Bao bọc dây đầu dò
- Bộ kim chọc hút noãn
chưa trưởng thành
- Bơm tiêm
- Ống nghiệm
- Đĩa petri
- Gạc tam giác vô khuẩn
- Môi trường cần thiết
cho chọc hút và thu noãn chưa trưởng thành.
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh và người nhà về kĩ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
các bước tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, tiên lượng,…
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật
+ Người bệnh nhịn ăn ít
nhất 6 giờ, nhịn uống ít nhất 2 giờ
+ Đi tiểu hết trước khi
chọc hút
+ Mặc quần áo vô khuẩn,
mang mũ, bao chân, khẩu trang cho người bệnh.
5.6. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.7. Thời gian thực
hiện kĩ thuật: khoảng 01 giờ.
5.8. Địa điểm thực hiện
kĩ thuật
Phòng thủ thuật tại đơn
vị chuyên môn về hỗ trợ sinh sản.
5.9. Kiểm tra hồ sơ
Định danh người bệnh
bằng tối thiểu 3 thông tin, kiểm tra chéo tại những bước quan trọng, thông báo
cho nhân viên lab thông tin người bệnh
6. TIẾN HÀNH KĨ THUẬT
Phương pháp vô cảm:
tiền mê kết hợp gây mê tĩnh mạch hoặc gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ
6.1. Bước 1
- Lập đường
truyền tĩnh mạch, theo dõi nhịp tim và huyết áp. Thở oxy. Gây mê tĩnh mạch.
- Đặt mỏ vịt,
vệ sinh âm hộ, vệ sinh âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.
- Che phủ vùng bụng và
hai đùi bằng săng trải vô khuẩn.
6.2. Bước 2
- Đưa đầu dò
siêu âm đã được bọc bằng bao cao su chuyên dụng vào âm đạo, đánh giá số lượng
nang noãn, khả năng tiếp cận với buồng trứng.
- Gắn giá kim vào đầu
dò, gắn dây dẫn từ máy hút vào ống nghiệm và nòng trong của kim chọc hút.
- Đặt nòng ngoài vào
giá đỡ kim.
- Tráng nòng trong, sau
đó đưa nòng trong vào nòng ngoài.
6.3. Bước 3
- Chọc nòng
ngoài xuyên qua cùng đồ bên đến vị trí bề mặt buồng trứng để giữ cố định buồng
trứng, còn nòng trong chọc hút vào các nang.
- Dùng chân điều khiển
bàn đạp máy hút để tạo lực hút noãn ra ngoài.
6.4. Bước 4
- Tiến hành
chọc và hút noãn từng nang một và từng bên buồng trứng. Khi chọc kim vào trong
nang thì tiến hành hút hết dịch nang.
- Đặt các ống dịch nang
hút được vào bệ ổn nhiệt và chuyển vào lab thụ tinh trong ống nghiệm để tìm
noãn.
6.5. Bước 5
- Kiểm tra lại
đảm bảo không sót nang noãn, không bị chảy máu trong.
- Vệ sinh lại âm đạo và
âm hộ, cầm máu nếu chảy máu thành âm đạo.
6.6. Bước 6
- Chuyển người
bệnh ra phòng chờ hồi tỉnh và theo dõi người bệnh đến khi ổn định để xuất viện.
- Dùng kháng sinh theo
chỉ định.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kĩ thuật
- Chảy máu do
chọc vào mạch máu trong ổ bụng.
- Tổn thương ruột, bàng
quang.
- Rách cùng đồ do kim
chọc hút.
- Trong trường hợp
người bệnh đau bụng nhiều sau chọc hút, bác sĩ điều trị cần thăm khám và đánh
giá, theo dõi trong vòng 4 giờ.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kĩ thuật
- Chảy máu thành âm
đạo, ổ bụng:
+ Cầm máu thành âm đạo
trong trường hợp chảy máu tại chỗ.
+ Phẫu thuật cầm máu
tùy theo tổn thương, hoặc xử trí các tổn thương tạng trong tiểu khung.
- Chảy máu bàng quang:
Đặt sonde bàng quang rửa liên tục.
7.3. Tai biến muộn
- Nhiễm trùng,
áp xe buồng trứng, viêm phúc mạc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. German G and Child
T. In vitro maturation (IVM). A Textbook of Clinincal Embryology. Edited by
Girsh E, 2021, chapter 13, 159 - 168.
2. Ho T.M. and Vuong
L.N. (2023). Use of In Vitro Maturation of Oocytes in a Clinical Setting: What
Is Its Role in ART?. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. 6,
CRC Press.
3. Practice Committees
of ASRM, the Society of Reproductive Biologists and Tecnologist and the Society
for Assisted Reproductive Technology. In vitro maturation: a committee opinion.
Fertil and Steril, 2021, 115: 298 - 304.
211. CHUYỂN PHÔI VÀO BUỒNG TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Chuyển phôi là một thủ
thuật trong hỗ trợ sinh sản, trong đó phôi được đưa vào buồng tử cung của người
phụ nữ qua catheter mềm đi qua cổ tử cung, nhằm tạo điều kiện cho phôi làm tổ
và phát triển thành thai. Có thể chuyển phôi tươi ngay trong chu kì chọc hút
noãn hoặc chuyển phôi trữ đông.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp thụ tinh
trong ống nghiệm có chỉ định chuyển phôi.
Lưu ý: số lượng phôi
chuyển do nguyện vọng của người bệnh và chiến lược của từng cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh quyết định, tuy nhiên cần hạn chế đa thai.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ
định nhưng có thể trì hoãn chuyển phôi tươi trong trường hợp nguy cơ quá kích
buồng trứng, trường hợp chuẩn bị niêm mạc tử cung không thuận lợi.
- Các bệnh lý cấp tính
phải trì hoãn điều trị.
4. THẬN TRỌNG: Không
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ có phạm vi
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa sản phụ khoa có chứng nhận đào tạo
về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 01 người
- Bác sĩ phụ: 01 người
- Bác sĩ có
văn bằng về mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học
có chứng nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
- Điều dưỡng/hộ sinh:
02 người
5.2. Thuốc: không
5.3. Thiết bị y tế
- Máy siêu âm
- Bàn thủ thuật
- Đèn thủ thuật
- Môi trường chuyên
dụng
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Găng không bột vô
khuẩn
- Gạc vô khuẩn
- Catheter chuyển phôi
- Đĩa chuẩn bị chuyển
phôi
- Bộ dụng cụ chuyển
phôi: mỏ vịt, pince sát khuẩn, kẹp cổ tử cung, cốc inox.
5.4. Người bệnh
- Thông báo giải thích
cho người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật về thông tin phôi chuyển (số
lượng, chất lượng, tuổi phôi...)
- Chuẩn bị mũ, bao
chân, váy vô khuẩn cho người bệnh
- Người bệnh được hướng
dẫn nhịn tiểu để bàng quang căng trước chuyển phôi
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
- Phòng thủ thuật tại
bộ phận chuyên môn về hỗ trợ sinh sản
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh
người bệnh bằng ít nhất 3 thông tin, thông báo thông tin người bệnh cho nhân
viên lab.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1:
- Người bệnh nằm tư thế
phụ khoa
- Trải săng vô khuẩn
vùng bụng và hai đùi
- Vệ sinh âm hộ bằng
nước muối sinh lý
- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ
tử cung, có thể vệ sinh âm đạo
6.2. Bước 2:
- Vệ sinh cổ tử cung
bằng môi trường chuyển phôi.
- Đưa nhẹ nhàng nòng
ngoài catheter qua ống cổ tử cung vào đến lỗ trong cổ tử cung, vừa luồn vừa
quan sát dưới hướng dẫn siêu âm đường bụng.
- Thông báo cho lab
chuẩn bị hút phôi vào catheter nòng trong sau khi đã đưa được nòng ngoài
catheter qua lỗ trong cổ tử cung
- Luồn nhẹ catheter
lòng trong chứa phôi vào trong buồng tử cung, tại vị trí thích hợp
- Bơm nhẹ nhàng đặt
phôi vào trong buồng tử cung
- Nhẹ nhàng rút
catheter ra khỏi buồng tử cung
- Kiểm tra lại catheter
xem độ sạch, phôi còn sót lại không. Nếu còn sót phôi trong catheter, bác sĩ có
thể quyết định chuyển phôi lại hoặc đông phôi, sau khi thảo luận với người
bệnh.
- Kiểm tra lại âm đạo,
cổ tử cung. Tháo mỏ vịt.
6.3. Bước 3:
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi người
bệnh
- Người bệnh được hướng
dẫn cách theo dõi trước khi ra về
- Hướng dẫn người bệnh
dùng thuốc sau thủ thuật, hẹn ngày xét nghiệm βhCG
- Khám lại ngay nếu có
bất thường
7.2. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Chảy máu vị trí cổ tử
cung, thường ít và chỉ cần giải thích cho người bệnh
7.3. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật: Không có
7.4. Biến chứng muộn: Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David K Gardner,
Colin M Howles, Zeev Shoham, Ariel Weissman. Textbook of Assisted Reproductive
Technologies, Volume 2: Clinical Perspectives Sixth Edition. 2024 Informa UK
Ltd.
212. NUÔI CẤY NOÃN CHƯA TRƯỞNG THÀNH
1. ĐẠI CƯƠNG
Nuôi cấy noãn chưa
trưởng thành trong ống nghiệm (In vitro maturation - IVM) là kỹ thuật trong đó
noãn được chọc hút ra ở giai đoạn chưa trưởng thành (GV hoặc MI), sau đó được
nuôi cấy trong môi trường để noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành (MII).
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các trường hợp
chọc hút thu được dịch nang có chứa các phức hợp noãn - tế bào hạt
(Cumulus-oocyte complexes - COCs) chứa noãn chưa trưởng thành.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ thao tác
- Buồng thao tác
- Bệ ổn nhiệt làm ấm
ống nghiệm
- Tủ ấm
- Tủ cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí
- Kính hiển vi soi nổi
kèm bệ ấm
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Micropipete 10 -
100µl
- Micropipete 1 - 10µl
- Súng hút môi trường
- Lưới lọc đường kính
lỗ 70µm
- Đĩa nuôi cấy
- Đĩa Petri đường kính
35mm, 60mm, 90mm
- Pipette hút môi
trường loại 5ml hoặc 10ml
- Đầu tip 200µm
- Bơm tiêm 10ml
- Gạc vô khuẩn
- Giá gác pipette
- Môi trường tìm và rửa
noãn
- Môi trường nuôi cấy
chuyên dụng
- Dầu phủ
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm sử dụng trong IVF, gạc vô khuẩn.
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
các bước tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, tiên lượng.
- Noãn chưa trưởng
thành của người bệnh sau chọc hút được nuôi cấy trong lab thụ tinh trong ống
nghiệm đến khi được đánh giá đạt đến độ trưởng thành.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 1 - 2 ngày (tùy phác đồ có kích thích hay không kích
thích buồng trứng).
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab tại bộ phận
chuyên môn về thụ tinh trong ống nghiệm.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh mẫu giao tử
thu được bằng ít nhất 3 thông tin và có kiểm tra chéo ở các bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị môi
trường IVM
- Chuẩn bị môi trường
IVM có bổ sung các thành phần phù hợp.
- Chia môi trường đã
chuẩn bị vào đĩa nuôi cấy, phủ dầu trong tủ chuẩn bị môi trường trước khi sử
dụng với thời gian thích hợp.
6.2. Bước 2: Tìm noãn
- Nhận các ống nghiệm
chứa dịch nang sau chọc hút từ phòng thủ thuật.
- Tìm các COCs từ dịch
nang sau chọc hút hoặc thu qua lưới lọc đường kính lỗ 70µm dưới kính hiển vi
soi nổi có độ phóng đại 7x-50x.
- Chuyển các COCs tìm
được vào đĩa cấy chứa môi trường thu noãn.
- Rửa COCs và chuyển
vào đĩa nuôi cấy chứa môi trường chuyên dụng tối đa 10 COCs/ giếng.
- Nuôi cấy
noãn trong thời gian theo khuyến cáo của protocol tin cậy trong tủ cấy CO2 hoặc tủ cấy
ba khí.
Lưu ý: COCs từ nang nhỏ
thường có kích thước rất nhỏ, dễ sót trong quá trình tìm và rửa noãn hoặc
chuyển đĩa cấy IVM. Do đó, cần quan sát dưới kính hiển vi có độ phóng đại phù
hợp và kiểm lại đĩa trước khi kết thúc thao tác.
6.3. Bước 3: Đánh giá
noãn sau nuôi cấy IVM
- Tách noãn
khỏi lớp tế bào hạt và đánh giá trạng thái trưởng thành của noãn (noãn MII).
- Noãn MII sẽ
được đông lạnh hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) để tạo phôi (tuỳ
theo phương pháp điều trị).
Lưu ý:
Nếu tỉ lệ trưởng thành
noãn thấp hoặc không có noãn trưởng thành: Cần đánh giá tiền sử điều trị để
quyết định kỹ thuật hoặc đánh giá về thời gian nuôi cấy, đồng thời tư vấn người
bệnh về chất lượng noãn sau nuôi cấy và có thể huỷ chu kỳ.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật
Sót noãn trong khi tìm,
rửa noãn hoặc chuyển noãn giữa các đĩa cấy. Cần thao tác cẩn thận và kiểm tra
đĩa cấy trước khi kết thúc thao tác hoặc bỏ đĩa đã sử dụng.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
Không có
7.3. Tai biến muộn: Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. German G and Child
T. In vitro maturation (IVM). A Textbook of Clinincal Embryology. Edited by
Girsh E, 2021, chapter 13, 159 - 168.
2. Ho T.M. and Vuong
L.N. (2023). Use of In Vitro Maturation of Oocytes in a Clinical Setting: What
Is Its Role in ART?. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. 6,
CRC Press.
3. Practice Committees
of ASRM, the Society of Reproductive Biologists and Tecnologist and the Society
for Assisted Reproductive Technology. In vitro maturation: a committee opinion.
Fertil and Steril, 2021, 115: 298 - 304.
213. NUÔI CẤY PHÔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Nuôi cấy phôi là quá
trình nuôi cấy và phát triển của phôi trong môi trường nhân tạo nhằm giúp cho
phôi phát triển đến giai đoạn thích hợp để chuyển phôi vào buồng tử cung hoặc
trữ lạnh.
2. CHỈ ĐỊNH
Các chu kỳ thụ tinh
trong ống nghiệm có tạo phôi và nuôi cấy phôi.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ thao tác
- Tủ cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí
- Kính hiển vi soi nổi
kèm bàn ấm
- Kính hiển vi đảo
ngược kèm bàn ấm + máy ảnh hiển vi kỹ thuật số kèm phụ kiện nối ghép và phần
mềm
- Bàn để mẫu ấm
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Bộ điều chỉnh liều
lượng CO2
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Khí CO2 và N2 hoặc hỗn hợp
khí trộn
- Bộ vi thao tác, vi
tiêm
- Micropipette thể tích
thay đổi
- Gác pippete
- Pipette các thể tích
- Pipette Pasteur hoặc
các loại đầu tip gắn Holder/stripper vô khuẩn
- Đầu tip vô khuẩn
- Đĩa Petri
- Đĩa nuôi cấy
- Dụng cụ hỗ trợ hút
môi trường
- Môi trường nuôi cấy
phôi
- Dầu khoáng phủ đĩa
nuôi cấy sử dụng trong IVF
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm sử dụng trong IVF, gạc vô khuẩn.
5.4. Người bệnh
Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
các bước tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, tiên lượng
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 2 đến 7 ngày
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
Phòng lab thụ tinh
trong ống nghiệm
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Định danh mẫu phôi bằng
ít nhất 3 thông tin và kiểm tra chéo tại những bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
môi trường nuôi cấy phôi
- Chuẩn bị môi trường
trong đĩa/hộp nuôi cấy theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
6.2. Bước 2: Nuôi cấy
phôi từ ngày 01 đến ngày 2/3
- Đánh giá thụ tinh sau
IVF/ICSI
- Nuôi cấy phôi từ ngày
1 đến ngày 2 hoặc 3 trong tủ nuôi cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí.
- Đánh giá số lượng và
chất lượng phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3
- Tiến hành lựa chọn số
phôi chuyển, số phôi trữ lạnh, số phôi nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang (nếu
có).
6.3. Bước 3: Nuôi cấy
phôi từ ngày 3 đến giai đoạn phôi nang
- Tùy theo hệ môi
trường sử dụng
+ Hệ môi trường nuôi
cấy chuyển tiếp (sequential): chuyển phôi sang môi trường nuôi cấy giai đoạn
sau ngày 3.
+ Hệ môi trường nuôi
cấy liên tục (single-step): tiếp tục nuôi cấy trong cùng một môi trường, không
thay đĩa trừ khi cần thiết.
- Nuôi cấy phôi đến
ngày 5 trong tủ nuôi cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí.
- Đánh giá số lượng và
chất lượng phôi ngày 5
- Tiến hành lựa chọn số
phôi chuyển, số phôi trữ lạnh, số phôi làm sinh thiết ở ngày 5 (nếu có).
- Trường hợp phôi phát
triển chậm ở ngày 5 có thể nuôi cấy phôi đến ngày 6, 7 để thu nhận thêm phôi
nang có khả năng sử dụng cho người bệnh.
Tiêu chí đánh giá thụ
tinh
- Đánh giá vào ngày 01
sau IVF/ICSI.
- Noãn được xem là thụ
tinh bình thường khi có sự xuất hiện của hai tiền nhân (2PN)
- Các bất thường thụ
tinh gồm: không quan sát thấy tiền nhân (0PN), 1 tiền nhân (1PN) hoặc đa tiền
nhân (≥ 3PN).
Tiêu chí đánh giá phôi
phân cắt:
- Dựa theo đồng thuận
ESHRE/ALPHA hoặc theo thực hành chuẩn của cơ sở.
- Tiêu chí đánh giá gồm
số lượng phôi bào, mức độ đồng đều của phôi bào, mức độ phân mảnh…
Tiêu chí đánh giá phôi
nang:
- Dựa theo đồng thuận
ESHRE/ALPHA hoặc theo thực hành chuẩn của cơ sở.
- Tiêu chí đánh giá
gồm: khoang phôi nang, khối tế bào bên trong phôi và lớp tế bào lá nuôi.
Lưu ý:
- Hạn chế tối đa thời gian
phôi tiếp xúc ngoài môi trường nuôi cấy, duy trì ổn định nhiệt độ, điều kiện
khí.
- Tuân thủ quy tắc vô
khuẩn và tránh nhiễm chéo giữa các ca
- Tiếp tục theo dõi
phôi đến ngày 6, 7 nếu chất lượng phôi ngày 5 chưa đủ điều kiện để chuyển phôi,
trữ lạnh hay sinh thiết.
- Nếu không có phôi
phân cắt, tiến hành ngừng chu kỳ, tư vấn người bệnh.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Coticchio G, Ciray
HN, De Los Santos MJ, et al. The Istanbul consensus update: a revised
ESHRE/ALPHA consensus on oocyte and embryo static and dynamic morphological
assessment. Hum Reprod. 2025;40(6):989-1035.
214. TRỮ LẠNH PHÔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Trữ lạnh phôi là kỹ
thuật đông lạnh và bảo quản phôi ở nhiệt độ cực thấp (thường là nitơ lỏng
-196ºC) để ngừng các hoạt động sinh học bên trong tế bào bao gồm các phản ứng
sinh hóa và hoạt động trao đổi chất, giúp duy trì khả năng sống của phôi trong
thời gian dài.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phôi chưa chuyển hoặc
còn lại sau chuyển phôi.
- Trường hợp chưa đủ
điều kiện để chuyển phôi: nguy cơ quá kích buồng trứng, niêm mạc tử cung chưa
đạt yêu cầu hoặc tình trạng sức khoẻ chưa thuận lợi.
- Lưu trữ phôi chờ kết
quả xét nghiệm di truyền tiền làm tổ.
- Phôi hiến chưa sử
dụng.
Lưu ý: Các phôi chất
lượng xấu thận trọng khi quyết định trữ lạnh vì tỷ lệ thoái hóa cao sau khi rã
đông.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí
- Buồng thao
tác
- Kính hiển vi
soi nổi
- Kính hiển vi đảo
ngược
- Bình trữ phôi
- Thùng/bể chứa nitơ
lỏng
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Micopipette thể tích
thay đổi
- Dụng cụ mang pipette
đông phôi
- Gác pipette
- Đồng hồ bấm giờ
- Kẹp inox/pince inox
- Tủ bảo quản hóa chất
- Pipette/đầu tip chuyên
dụng dùng thao tác phôi
- Pipette các thể tích
- Đầu tip tiệt khuẩn
- Cọng trữ phôi
- Dụng cụ chứa cọng trữ
phôi
- Nitơ lỏng
- Đĩa đông phôi
- Đĩa nuôi cấy
- Môi trường đông phôi
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Khăn lau vô khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm dùng trong IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích, thông báo số lượng phôi, số lượng cọng lưu trữ, các nguy cơ có thể xảy
ra khi đông phôi.
- Hoàn thành các thủ
tục hành chính.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 1 - 2 giờ tùy số lượng phôi
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab tại đơn vị
chuyên môn về thụ tinh trong ống nghiệm
- Phòng lưu trữ
phôi/noãn
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Cần định danh mẫu phôi
bằng ít nhất 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại những bước quan trọng
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
- Môi trường trữ lạnh:
chuẩn bị theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Kiểm tra thông tin
trữ lạnh: gồm thông tin người bệnh có chỉ định đông phôi; số lượng phôi, số
cọng chỉ định, màu sắc dụng cụ chứa và cọng đông.
- Dụng cụ chứa cọng,
cọng trữ phôi có ghi các thông tin định danh.
6.2. Bước 2: Kiểm tra và
ghi nhận các đặc điểm chất lượng phôi dưới kính hiển vi soi nổi.
Lưu ý: Xác định chính
xác giai đoạn của phôi để đảm bảo đúng quy trình đông phù hợp.
6.3. Bước 3: Tiến hành
các bước đông phôi theo hướng dẫn của nhà sản xuất môi trường đông dưới sự hỗ
trợ của người phụ. Kiểm tra đối chiếu ít nhất 3 thông tin định danh ở mỗi bước
chuyển đĩa và khi lên cọng.
Lưu ý: Không kéo
dài thời gian phôi tiếp xúc với môi trường đông do tăng nguy cơ độc tế bào.
6.4. Bước 4: Người phụ
ghi lại chất lượng và số lượng phôi ở mỗi cọng đông.
6.5. Bước 5: Tiến hành
cất phôi
- Đậy nắp cọng chứa
phôi trong nitơ lỏng.
- Đặt cọng phôi vào
dụng cụ chứa.
- Dụng cụ chứa cọng
được cất vào các can của bình trữ.
6.6. Bước 6: Vệ sinh bề
mặt thao tác, vứt bỏ vật tư tiêu hao khi sử dụng
6.7. Bước 7: Hoàn thiện
hồ sơ: tuổi phôi, số lượng, chất lượng phôi từng cọng, số lượng và màu sắc dụng
cụ trữ, cọng đông, vị trí lưu trữ mẫu.
Lưu ý:
- Tuân thủ nghiêm ngặt
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng và ghi nhận đầy đủ vị trí lưu trữ.
- Duy trì điều
kiện ổn định khi thao tác.
- Tuân thủ nguyên tắc
vô khuẩn và tránh lây nhiễm chéo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Girsh E, ed. A
Textbook of Clinical Embryology. Cambridge University Press; 2021.
2. Practice Committee
of the American Society for Reproductive Medicine. A review of best practices
of rapid-cooling vitrification for oocytes and embryos. Fertil Steril. 2021.
3. Nagy ZP, Varghese
AC, Agarwal A, eds. Cryopreservation of Mammalian Gametes and Embryos:
Methods and Protocols. Methods in Molecular Biology. Vol 1568. New York:
Humana Press; 2017.
215. TRỮ LẠNH NOÃN
1. ĐẠI CƯƠNG
Trữ lạnh noãn là kỹ
thuật đông lạnh và bảo quản noãn ở nhiệt độ cực thấp (thường là nitơ lỏng
-196ºC) để ngừng các hoạt động sinh học bên trong tế bào bao gồm các phản ứng
sinh hóa và hoạt động trao đổi chất, giúp duy trì khả năng sống của noãn trong
thời gian dài. Đây là phương án bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ.
2. CHỈ ĐỊNH
Trữ lạnh noãn được áp
dụng với những trường hợp:
- Phụ nữ đang điều trị
thụ tinh trong ống nghiệm và không có tinh trùng của người chồng để thụ tinh
với noãn vào ngày thu nhận noãn.
- Bảo tồn khả năng sinh
sản:
+ Phụ nữ chuẩn bị điều
trị ung thư hoặc các bệnh lý khác có khả năng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản
trong tương lai.
+ Phụ nữ độc thân chưa
có kế hoạch sinh con với thời điểm sinh tốt nhất.
- Phụ nữ có dấu hiệu
suy giảm dự trữ buồng trứng muốn tích lũy noãn qua nhiều chu kỳ để tăng hiệu
quả thành công khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.
- Hiến noãn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Buồng thao tác
- Bình trữ phôi
- Thùng/bể chứa nitơ
lỏng
- Tủ cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí
- Kính hiển vi soi nổi
- Kính hiển vi đảo
ngược
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Micopipette thể tích
thay đổi
- Dụng cụ mang pipette
đông phôi/noãn
- Gác pipette
- Đồng hồ bấm giờ
- Kẹp inox/pince inox
- Tủ bảo quản hóa chất
- Pipette/đầu tip
chuyên dụng dùng thao tác phôi/noãn
- Pipette các thể tích
- Đầu tip tiệt khuẩn
- Cọng trữ phôi/noãn
- Dụng cụ chứa cọng trữ
phôi/noãn
- Bút viết cọng, đĩa
- Nitơ lỏng và hộp đựng
nitơ
- Đĩa đông phôi/noãn
- Đĩa nuôi cấy
- Môi trường đông
phôi/noãn
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Khăn lau vô khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm dùng trong IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích, thông báo số lượng noãn, số lượng cọng lưu trữ, các nguy cơ có thể xảy
ra khi đông noãn.
- Hoàn thành các thủ
tục hành chính
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 1 - 2 giờ tùy số lượng noãn
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab của đơn vị
chuyên môn về thụ tinh trong ống nghiệm
- Phòng lưu trữ mẫu
đông lạnh
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh mẫu noãn
bằng ít nhất 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại các bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
- Môi trường trữ lạnh:
chuẩn bị theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Hồ sơ trữ lạnh: gồm
thông tin người bệnh có chỉ định đông noãn; số lượng noãn, số cọng chỉ định,
màu sắc dụng cụ chứa và cọng trữ.
- Dụng cụ chứa cọng,
cọng trữ noãn có ghi các thông tin định danh.
6.2. Bước 2: Kiểm tra và
ghi nhận các đặc điểm mức độ trưởng thành, chất lượng noãn. Trữ lạnh noãn
thường tiến hành sau chọc hút noãn 2-3 giờ.
Lưu ý: Xác định chính
xác mức độ trưởng thành của noãn để đảm bảo đúng quy trình đông phù hợp.
6.3. Bước 3: Tiến hành
các bước đông noãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất môi trường đông dưới sự hỗ
trợ của người phụ. Kiểm tra đối chiếu ít nhất 3 thông tin định danh ở mỗi bước
chuyển đĩa và khi lên cọng.
Lưu ý: Không kéo dài
thời gian noãn tiếp xúc với môi trường đông do tăng nguy cơ độc tế bào.
6.4. Bước 4: Người phụ
ghi lại chất lượng và số lượng noãn ở mỗi cọng đông.
6.5. Bước 5: Tiến hành
cất noãn
- Đậy nắp cọng chứa
noãn trong nitơ lỏng.
- Đặt cọng noãn vào
dụng cụ chứa.
- Dụng cụ chứa cọng
được cất vào các canister của bình trữ.
6.6. Bước 6: Vệ sinh bề
mặt thao tác, vứt bỏ vật tư tiêu hao khi sử dụng
6.7. Bước 7: Hoàn thiện
hồ sơ: mức độ trưởng thành của noãn, số lượng, chất lượng noãn từng cọng trữ,
số lượng và màu sắc dụng cụ chứa, cọng trữ, vị trí lưu trữ mẫu.
Lưu ý:
- Tuân thủ nghiêm ngặt
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng và ghi nhận đầy đủ vị trí lưu trữ.
- Duy trì điều
kiện ổn định khi thao tác.
- Tuân thủ nguyên tắc
vô khuẩn và tránh lây nhiễm chéo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Trường hợp vỡ/mất
noãn trong quá trình trữ lạnh: Ghi nhận, thông báo cho bác sĩ lâm sàng về trường
hợp vỡ/mất noãn để giải thích cho người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Montag MHM, Morbeck
DE, eds. Principles of IVF Laboratory Practice: Optimizing Performance
and Outcomes. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
2. Practice Committee
of the American Society for Reproductive Medicine. A review of best practices
of rapid-cooling vitrification for oocytes and embryos. Fertil Steril. 2021.
3. Nagy ZP, Varghese
AC, Agarwal A, eds. Cryopreservation of Mammalian Gametes and Embryos:
Methods and Protocols. Methods in Molecular Biology. Vol 1568. New York:
Humana Press; 2017.
216. RÃ ĐÔNG PHÔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Rã đông phôi là quy
trình phục hồi phôi đã được trữ lạnh trở về điều kiện sinh lý để nuôi cấy tiếp
và/hoặc thực hiện chuyển phôi vào buồng tử cung của người bệnh. Phôi được trữ
lạnh theo phương pháp nào thì sẽ được rã đông theo quy trình tương ứng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp chuyển
phôi đông lạnh sau khi đã chuẩn bị niêm mạc tử cung có chỉ định chuyển phôi
(bao gồm cả rã phôi giai đoạn phân tách nuôi lên giai đoạn phôi nang).
- Rã đông phôi từ ngân
hàng với các trường hợp xin phôi.
- Các trường hợp có chỉ
định thực hiện kỹ thuật xét nghiệm di truyền tiền làm tổ trên những phôi đã trữ
đông.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị
- Tủ ấm thường không có
CO2
(37ºC)
- Tủ bảo quản hóa chất
- Tủ cấy CO2 hoặc tủ cấy
3 khí
- Buồng thao tác
- Tủ thao tác
- Kính hiển vi soi nổi
kèm bàn ấm
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Bình trữ nitơ lỏng
- Thùng/bể chứa nitơ
lỏng
- Hệ thống cung cấp khí
nuôi cấy phôi: khí CO2, hỗn hợp khí trộn
- Khí CO2 và N2 hoặc hỗn hợp
khí trộn
- Bộ lọc trên đường dẫn
khí
- Cốc/hộp chuyên dụng
chứa cọng trữ
- Xe vận chuyển
thùng/bể chứa nitơ
- Micropipette thể tích
thay đổi
- Dụng cụ mang
pipete/đầu tip thao tác phôi
- Dụng cụ trợ hút môi
trường
- Giá gác pipette
- Đồng hồ bấm giờ
- Kẹp inox/ pince inox
- Đầu tip tiệt khuẩn
- Pipette/ đầu tip
chuyên dụng dùng thao tác phôi/noãn
- Pipette các thể tích
- Đĩa rã đông
- Đĩa/hộp nuôi cấy
- Nitơ lỏng
- Bút viết cọng/đĩa
- Môi trường rã đông
phôi
- Môi trường nuôi cấy
phôi
- Dầu phủ đĩa nuôi cấy
dùng trong kỹ thuật IVF
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Khăn lau vô khuẩn
- Dụng cụ khử khuẩn nấm
dùng trong IVF
5.4. Người bệnh
Người bệnh được giải
thích, thông báo về số lượng, chất lượng phôi và số cọng phôi dự kiến rã đông,
các nguy cơ có thể xảy ra khi rã đông phôi.
Lưu ý: Kết quả rã đông
phôi phụ thuộc nhiều vào chất lượng phôi trước đông lạnh, điều kiện lab và sự
tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thao tác. Cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh về
nguy cơ phôi thoái hoá hoặc giảm chất lượng phôi sau rã đông.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh
án hỗ trợ sinh sản, thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab của đơn vị
chuyên môn về thụ tinh trong ống nghiệm
- Phòng lưu trữ mẫu
đông lạnh
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh mẫu phôi
bằng ít nhất 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại các bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
trước khi rã đông phôi
- Kiểm tra điều kiện
thiết bị (tủ nuôi cấy, kính hiển vi, bề mặt thao tác trước khi tiến hành).
- Người phụ rã đông
phôi chuẩn bị:
+ Đĩa rã đông phôi/đĩa
nuôi cấy có ghi ít nhất 3 thông tin định danh người bệnh
+ Môi trường rã đông
phôi và môi trường nuôi cấy phôi sau rã đông, chuẩn bị theo hướng dẫn của nhà
sản xuất
6.2. Bước 2: Tiếp nhận và
đối chiếu chỉ định
- Nhận chỉ
định rã phôi của người bệnh từ bộ phận lâm sàng.
- Đối chiếu thông tin
trong hồ sơ để xác định: thời điểm rã phôi, số lượng, chất lượng phôi và cọng
trữ phôi tương ứng cần rã đông.
6.3. Bước 3: Lấy cọng trữ
phôi
- Tiến hành
lấy cọng trữ phôi cần rã từ bình trữ vào thùng/bể chứa nitơ lỏng.
- Kiểm tra đối chiếu
thông tin định danh trên cọng trữ phôi trước khi chuyển cọng tới vị trí rã
phôi.
6.4. Bước 4: Tiến hành rã
đông phôi
- Tiến hành rã phôi
theo các bước hướng dẫn của nhà sản xuất môi trường, dưới sự hỗ trợ của người
phụ:
+ Đưa nhanh cọng trữ
phôi từ nitơ lỏng vào môi trường rã theo đúng thao tác kỹ thuật, quan sát phôi
tách ra khỏi cọng trữ, di chuyển ra môi trường rã, kiểm tra xác nhận đủ số phôi
rồi từ từ rút cọng ra khỏi giếng môi trường rã.
- Lần lượt chuyển phôi
tuần tự qua các môi trường rã đông theo thứ tự, thời gian và điều kiện do nhà
sản xuất khuyến cáo.
- Thực hiện kiểm tra
đối chiếu ít nhất 3 thông tin định danh tại các thời điểm: khi lấy cọng trữ
phôi, khi chuyển phôi từ cọng trữ vào đĩa rã và từ đĩa rã chuyển sang đĩa nuôi
cấy hoặc đĩa chuyển phôi.
6.5. Bước 5: Chuyển phôi
sau rã vào đĩa chuyển phôi (nếu rã chuyển luôn) hoặc đĩa nuôi phôi (nếu tiếp
tục nuôi phôi) có ghi đầy đủ các thông tin định danh và cất vào tủ nuôi cấy.
6.6. Bước 6: Đánh giá
chất lượng phôi sau rã đông
- Thời điểm đánh giá:
Phôi được đánh giá ngay sau rã đông và/hoặc sau một khoảng thời gian hồi phục
trong tủ nuôi cấy theo thực hành chuẩn của cơ sở.
- Tiêu chí xác nhận
phôi sống sau rã: Phôi được coi là phôi sống sau khi đáp ứng một hoặc nhiều
tiêu chí tùy giai đoạn phát triển.
+ Phôi giai đoạn phân
cắt: Có ≥ 50% số phôi bào còn nguyên vẹn sau rã, màng tế bào rõ, không vỡ hoàn
toàn.
+ Phôi nang: Cấu trúc
phôi nang còn nguyên vẹn, có khả năng phục hồi thể tích (nở rộng sau rã), khối
ICM và TE còn nhận diện được.
Lưu ý: Trường hợp phôi
chưa đạt tiêu chí sống, hoặc có dấu hiệu tổn thương sau rã đông: ghi nhận,
thông báo cho bác sĩ lâm sàng. Cân nhắc tiếp tục nuôi cấy, trì hoãn chuyển phôi
hoặc huỷ phôi theo chỉ định chuyên môn và sau khi đã tư vấn đầy đủ cho người
bệnh.
6.7. Bước 7: Vệ sinh bề
mặt và thiết bị thao tác, vứt bỏ vật tư tiêu hao đã sử dụng
6.8. Bước 8: Hoàn thiện
hồ sơ, thông báo kết quả
- Hoàn thiện các thông
tin: số lượng và chất lượng phôi rã đông, nhân sự tiến hành kỹ thuật.
- Thông báo kết quả rã
đông phôi (số phôi, số cọng rã và chất lượng phôi sau rã) cho người bệnh theo
quy định của cơ sở.
Lưu ý:
- Duy trì ổn định điều
kiện thao tác
- Tuân thủ các quy định
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng và ghi nhận đầy đủ hồ sơ rã đông
- Đảm bảo nguyên tắc vô
khuẩn và phòng ngừa lây nhiễm chéo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Montag MHM, Morbeck
DE, eds. Principles of IVF Laboratory Practice: Optimizing Performance and
Outcomes. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
2. Practice Committee
of the American Society for Reproductive Medicine. A review of best practices
of rapid-cooling vitrification for oocytes and embryos. Fertil Steril. 2021.
3. Nagy ZP, Varghese
AC, Agarwal A, eds. Cryopreservation of Mammalian Gametes and Embryos:
Methods and Protocols. Methods in Molecular Biology. Vol 1568. New York:
Humana Press; 2017.
217. RÃ ĐÔNG NOÃN
1. ĐẠI CƯƠNG
Rã đông noãn là quy
trình phục hồi noãn đã được trữ lạnh trở về điều kiện sinh lý, nhằm sử dụng
trong các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Noãn được đông lạnh theo phương
pháp nào thì sẽ được rã đông theo quy trình tương ứng.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp cần rã
đông noãn để thực hiện các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4.THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ ấm thường không có
CO2
(37ºC)
- Tủ bảo quản hóa chất
- Tủ cấy CO2 hoặc tủ nuôi
cấy 3 khí
- Buồng thao tác
- Tủ thao tác
- Kính hiển vi soi nổi
kèm bàn ấm
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Máy đếm hạt không khí
cầm tay
- Hệ thống cung cấp khí
nuôi cấy phôi: khí CO2, hỗn hợp khí trộn
- Khí CO2 và
N2
hoặc
hỗn hợp khí trộn
- Bộ lọc trên đường dẫn
khí
- Thùng/bể chứa nitơ
lỏng
- Bình trữ nitơ lỏng
- Cốc/hộp chuyên dụng
chứa cọng trữ
- Xe vận chuyển
thùng/bể chứa nitơ
- Micropipette thể tích
thay đổi
- Dụng cụ mang
pipette/đầu tip thao tác phôi
- Dụng cụ trợ hút môi
trường
- Gác pipette
- Đồng hồ bấm giờ
- Kẹp inox/ pince inox
- Đầu tip tiệt khuẩn
- Pipette/ đầu tip
chuyên dụng dùng thao tác phôi/noãn
- Pipette các thể tích
- Đĩa rã đông
- Đĩa nuôi cấy
- Nitơ lỏng
- Môi trường rã đông
phôi
- Môi trường nuôi cấy
phôi
- Dầu phủ đĩa nuôi cấy
dùng trong kỹ thuật IVF
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Khăn lau vô khuẩn
- Dụng cụ khử khuẩn nấm
dùng trong IVF
5.4. Người bệnh
- Người bệnh được giải
thích, thông báo về số lượng, chất lượng noãn và số cọng noãn dự kiến rã đông,
các nguy cơ có thể xảy ra khi rã đông noãn.
Lưu ý: Kết quả rã đông
noãn phụ thuộc nhiều vào chất lượng noãn trước đông lạnh, điều kiện lab và sự
tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thao tác. Cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh về
nguy cơ noãn thoái hoá, giảm chất lượng noãn hoặc noãn không có khả năng thụ
tinh sau rã đông.
- Có mẫu tinh trùng đủ
điều kiện để thực hiện các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với noãn rã đông.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab tại đơn vị
chuyên môn về thụ tinh trong ống nghiệm
- Phòng lưu trữ mẫu
đông lạnh
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh mẫu noãn
bằng tối thiểu 3 thông tin.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Chuẩn bị
trước khi rã đông noãn
- Kiểm tra điều kiện
thiết bị (tủ nuôi cấy, kính hiển vi, bề mặt thao tác trước khi tiến hành).
- Người phụ rã đông
noãn chuẩn bị:
+ Đĩa rã đông noãn/đĩa
nuôi cấy có ghi ít nhất 3 thông tin định danh người bệnh
+ Môi trường rã đông
noãn và môi trường nuôi cấy noãn sau rã đông, chuẩn bị theo hướng dẫn của nhà
sản xuất
6.2. Bước 2: Tiếp nhận và
đối chiếu chỉ định
- Nhận chỉ
định rã noãn của người bệnh từ bộ phận lâm sàng.
- Đối chiếu thông tin
trên hồ sơ nhằm xác định: số lượng, chất lượng noãn và cọng trữ noãn tương ứng
cần rã đông, đồng thời đảm bảo số noãn rã phù hợp với chất lượng mẫu tinh
trùng.
6.3. Bước 3: Lấy cọng trữ
noãn
- Tiến hành
lấy cọng trữ noãn cần rã từ bình trữ vào thùng/bể chứa nitơ lỏng.
- Kiểm tra đối chiếu
thông tin định danh trên cọng trữ noãn trước khi chuyển cọng tới vị trí rã
noãn.
6.4. Bước 4: Tiến hành rã
đông noãn
- Tiến hành rã noãn
theo các bước hướng dẫn của nhà sản xuất môi trường, dưới sự hỗ trợ của người
phụ:
+ Đưa nhanh cọng trữ
noãn từ nitơ lỏng vào môi trường rã theo đúng thao tác kỹ thuật, quan sát noãn
tách ra khỏi cọng trữ, di chuyển ra môi trường rã, kiểm tra xác nhận đủ số noãn
rồi từ từ rút cọng ra khỏi giếng môi trường rã.
- Lần lượt chuyển noãn
tuần tự qua các môi trường rã đông theo thứ tự, thời gian và điều kiện do nhà
sản xuất khuyến cáo.
- Thực hiện kiểm tra
đối chiếu ít nhất 3 thông tin định danh tại các thời điểm: khi lấy cọng trữ
noãn, khi chuyển noãn từ cọng trữ vào đĩa rã và từ đĩa rã chuyển sang đĩa nuôi
cấy.
Lưu ý:
- Duy trì ổn định điều
kiện thao tác.
- Tuân thủ các quy định
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng và ghi nhận đầy đủ hồ sơ rã đông.
- Đảm bảo nguyên tắc vô
khuẩn và phòng ngừa lây nhiễm chéo.
6.5. Bước 5: Chuyển noãn
sau rã vào đĩa nuôi cấy có khi đầy đủ các thông tin định danh và đặt vào tủ
nuôi cấy theo quy trình.
6.6. Bước 6: Đánh giá
chất lượng noãn sau rã đông
- Noãn rã đông được xác
định là noãn sống khi đáp ứng các tiêu chí: màng noãn toàn vẹn, có khả năng
phục hồi hình thái và thể tích sau rã đông.
- Noãn được nuôi cấy
hồi phục thêm khoảng 1-2 giờ trước khi tiến hành IVF/ICSI, tùy thuộc vào thời
điểm đông noãn, tình trạng sinh học của noãn và quy trình chuyên môn của cơ sở.
Lưu ý: Trường hợp noãn
thoái hóa, hoặc có dấu hiệu tổn thương sau rã đông: ghi nhận, thông báo cho bác
sĩ lâm sàng, tư vấn đầy đủ cho người bệnh
6.7. Bước 7: Vệ sinh bề
mặt và thiết bị thao tác, vứt bỏ vật tư tiêu hao đã sử dụng
6.8. Bước 8: Hoàn thiện
hồ sơ, thông báo kết quả
- Hoàn thiện hồ sơ các
thông tin: số lượng và chất lượng noãn rã đông, nhân sự tiến hành kỹ thuật
- Thông báo kết quả rã
đông noãn (số noãn, số cọng rã và chất lượng noãn sau rã) cho người bệnh theo
quy định của cơ sở.
Lưu ý:
- Tuân thủ các quy định
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng và ghi nhận đầy đủ hồ sơ rã đông
- Duy trì ổn định điều
kiện thao tác
- Đảm bảo nguyên tắc vô
khuẩn và phòng ngừa lây nhiễm chéo
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Montag MHM, Morbeck
DE, eds. Principles of IVF Laboratory Practice: Optimizing Performance
and Outcomes. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
2. Practice Committee
of the American Society for Reproductive Medicine. A review of best practices
of rapid-cooling vitrification for oocytes and embryos. Fertil Steril. 2021.
3. Nagy ZP, Varghese
AC, Agarwal A, eds. Cryopreservation of Mammalian Gametes and Embryos:
Methods and Protocols. Methods in Molecular Biology. Vol 1568. New York:
Humana Press; 2017.
218. PHẪU THUẬT LẤY TINH TRÙNG TỪ TINH
HOÀN
1. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật lấy tinh
trùng từ tinh hoàn là phương pháp phẫu thuật mở tinh hoàn 1 hoặc 2 bên để lấy
tinh trùng với mục đích chẩn đoán hoặc thụ tinh với noãn bằng kỹ thuật tiêm
tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI).
- Chọc hút tinh hoàn,
mào tinh hoàn là kỹ thuật được sử dụng để lấy tinh trùng thông qua việc chọc
hút vào tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn qua da với mục đích chẩn đoán hoặc thụ
tinh với noãn.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Phẫu thuật lấy
tinh trùng từ tinh hoàn
- Vô tinh không do tắc
nghẽn.
- Vô tinh do tắc nhưng
không có hoặc không thu đủ tinh trùng từ mào tinh.
- Các trường hợp không
có khả năng xuất tinh.
2.2. Chọc hút mào tinh
hoàn
- Các trường hợp vô
tinh do tắc.
- Các trường hợp không
có khả năng xuất tinh.
- Cân nhắc trong các
trường hợp người bệnh không xuất tinh được vào ngày vợ chọc hút noãn.
2.3. Chọc hút tinh hoàn
- Các trường hợp vô
tinh do tắc ở tinh hoàn hoặc vô tinh không do tắc.
- Các trường hợp người
bệnh không có khả năng xuất tinh.
- Cân nhắc trong các
trường hợp người bệnh không xuất tinh được vào ngày vợ chọc hút noãn.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh lý có chống
chỉ định với việc gây mê hoặc gây tê.
- Các hội chứng không
có khả năng sinh tinh, ví dụ Hội chứng de la Chapelle, vi mất đoạn hoàn toàn
AZFa hoặc AZFb...
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật
tinh hoàn nhiều lần hoặc can thiệp vùng bìu.
- Tình trạng rối loạn
đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông.
- Giãn tĩnh mạch tinh.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
5.1.1. Phẫu thuật lấy
tinh trùng từ tinh hoàn
- Bác sĩ phẫu thuật
viên chính: 01 người
- Bác sĩ phẫu thuật
viên phụ: 01 người
- Điều dưỡng hoặc hộ
sinh: 02 người
- Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
5.1.2. Chọc hút tinh
hoàn, mào tinh hoàn
- Bác sĩ thủ thuật viên
chính: 01
- Điều dưỡng: 02
- Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
- Dung dịch
Povidon iodine 10%
- NaCl 0.9%
- Kháng sinh (nếu cần thiết)
5.3. Thiết bị y tế
5.3.1. Chung cho Phẫu
thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và Chọc hút tinh hoàn, mào tinh hoàn
- Bàn phẫu thuật hoặc
bàn thủ thuật.
- Đèn phẫu thuật.
- Tủ thao tác.
- Máy ly tâm.
- Kính hiển vi.
- Săng vô khuẩn.
- Pince sát khuẩn.
- Gạc vô khuẩn.
- Cốc đựng dung dịch
sát khuẩn.
- Cốc đựng nước muối
sinh lý.
- Khay quả đậu.
- Đĩa Petri.
- Các loại môi trường
nuôi cấy cần thiết
- Ống nghiệm chứa môi
trường để xử lý tinh trùng.
- Găng tay không bột vô
khuẩn.
5.3.2. Phẫu thuật lấy
tinh trùng từ tinh hoàn
- Dao phẫu thuật.
- Cán dao phẫu thuật.
- Chỉ khâu tự tiêu 4.0.
- Sợi chỉ khâu nilon
4.0.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
tinh hoàn.
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo phẫu thuật.
5.3.3. Chọc hút tinh
hoàn, mào tinh hoàn
- Bơm tiêm 1ml (số
lượng tùy từng trường hợp) với PESA, kim bướm 18 - 21G nối với bơm 20ml và kẹp
vi phẫu để kéo bệnh phẩm ống sinh tinh với TESA
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật.
5.4. Người bệnh
- Tư vấn cho người bệnh
và người nhà người bệnh về lý do phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ, biến chứng,
tai biến của phẫu thuật/thủ thuật nói chung.
- Làm các thăm dò cận
lâm sàng chuẩn bị phẫu thuật/thủ thuật.
- Người bệnh nhịn ăn,
uống ít nhất 6h (đối với trường hợp cần gây mê toàn thân); đi tiểu trước khi
làm phẫu thuật.
- Chuẩn bị vùng da phẫu
thuật/thủ thuật.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án theo
quy định, hoàn thiện đầy đủ thông tin, xét nghiệm trước khi tiến hành phẫu
thuật/thủ thuật.
- Giấy đồng ý tiến hành
phẫu thuật/thủ thuật, chấp nhận các khả năng có thể xảy ra.
5.6. Thời gian thực
hiện:
5.6.1. Phẫu thuật lấy
tinh trùng từ tinh hoàn: Khoảng 1-2 giờ.
5.6.2. Chọc hút tinh
hoàn, mào tinh hoàn: Khoảng 0,3 - 0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật/thủ thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh người bệnh
bằng tối thiểu 3 thông tin.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm:
tiền mê kết hợp gây mê tĩnh mạch hoặc gây tê vùng hoặc gây tê tại chỗ.
6.1. Phẫu thuật lấy
tinh trùng từ tinh hoàn
6.1.1. Bước 1:
- Sát khuẩn dương vật
và vùng bìu bằng Povidon iodine 10% để khô 3 phút sau đó rửa lại bằng nước muối
sinh lý.
- Trải săng phẫu thuật
che kín các vùng nằm ngoài phẫu trường.
6.1.2. Bước 2:
- Rạch da bìu, mở màng
tinh hoàn bộc lộ tinh hoàn.
- Rạch bao trắng, bộc
lộ mô tinh hoàn và lấy mô tinh hoàn.
- Tìm tinh trùng:
+ Nếu để làm ICSI thì
lấy đủ số lượng tinh trùng thì dừng lại. Trường hợp mẫu đã lấy không có hoặc
không đủ tinh trùng thì có thể lấy mẫu tinh hoàn bên kia.
+ Nếu làm chẩn đoán thì
lấy mẫu mô tinh hoàn đến khi có tinh trùng thì dừng lại. Trường hợp mẫu đã lấy
không có tinh trùng thì có thể lấy mẫu tinh hoàn bên kia.
- Khâu phục hồi tinh
hoàn.
- Sát khuẩn lại vùng
bìu, dương vật.
- Kiểm tra xem có chảy
máu, tụ máu không.
6.1.3. Bước 3:
- Tư vấn kết quả.
- Theo dõi người bệnh
đến khi ổn định.
- Hướng dẫn chăm sóc
sau thủ thuật.
- Kê đơn thuốc về.
Lưu ý: Theo dõi sát
sau mổ đối với các trường hợp liệt 1/2 thân dưới.
6.2. Chọc hút mào tinh
hoàn
6.2.1. Bước 1: Trước
thủ thuật
- Người bệnh nằm ngửa
trên bàn thủ thuật
- Lấy đường truyền tĩnh
mạch, cắm dịch truyền.
- Sát khuẩn dương vật,
bìu, bẹn bằng dung dịch Povidone Iodine 10% sau đó rửa sạch lại bằng NaCl 0.9%.
- Trải săng vô khuẩn
che kín các vùng nằm ngoài phẫu trường.
6.2.2. Bước 2: Trong
thủ thuật.
- Thăm khám, kiểm tra
mào tinh, tinh hoàn 2 bên, xác định vị trí, lựa chọn bên mào tinh căng hơn.
- Cố định mào tinh bằng
một tay, tay còn lại dùng bơm tiêm 1 ml chứa sẵn môi trường nuôi cấy chọc qua
da vuông góc vào mào tinh, hút mạnh, vừa hút vừa rút từ từ kim tiêm ra.
- Nhỏ dịch hút vào đĩa
Petri, chuyển vào phòng Lab để tìm tinh trùng dưới kính hiển vi.
- Lặp lại cho đến khi
kết thúc thủ thuật
- Khi kết thúc thủ
thuật, kiểm tra có chảy máu, tụ máu. Sát khuẩn lại vùng bìu. Báo kết thúc thủ
thuật.
6.2.3. Bước 3: Sau thủ
thuật
- Tư vấn kết quả.
- Theo dõi người bệnh
đến khi ổn định (khoảng 1-2 giờ).
- Hướng dẫn chăm sóc
sau thủ thuật.
- Kê đơn thuốc về.
6.3. Chọc hút tinh hoàn
6.3.1. Bước 1: Trước
thủ thuật
- Lấy đường truyền tĩnh
mạch, cắm dịch truyền.
- Sát khuẩn dương vật,
bìu, bẹn bằng dung dịch Povidone Iodine10% sau đó rửa sạch lại bằng NaCl 0.9%.
- Trải săng vô khuẩn
che kín các vùng nằm ngoài phẫu trường.
6.3.2. Bước 2: Trong
thủ thuật
- Sử dụng kim 18 - 21G
nối với bơm tiêm 20 mL hút lượng nhỏ môi trường (1-2 ml trong dây).
- Giữ tinh hoàn bằng
một tay và tay còn lại chọc kim vuông góc tinh hoàn.
- Người phụ kéo và giữ
bơm 20 mL để tạo áp lực âm hút ống sinh tinh.
- Khi ống sinh tinh
được hút ra ngoài bề mặt da, dùng 2 kẹp vi phẫu kéo nhẹ nhàng phần còn lại của
ống sinh tinh.
- Đặt ống sinh tinh vào
đĩa đựng bệnh phẩm gửi phòng lab tìm tinh trùng.
- Lặp lại quy trình cho
tới khi phòng lab báo đủ tinh trùng. Dừng khi đã lấy hết các ống sinh tinh tiềm
năng.
- Sát trùng lại vùng
bìu, dương vật, kiểm tra xem có chảy máu, tụ máu không.
- Đặt gạc tại vị trí
chọc hút và băng ép.
- Kết thúc thủ thuật.
6.3.3. Bước 3: Sau thủ
thuật
- Tư vấn kết quả.
- Theo dõi người bệnh
đến khi ổn định
- Hướng dẫn chăm sóc
sau thủ thuật.
- Kê đơn thuốc về.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện kỹ thuật:
- Chảy máu.
- Tổn thương
mô tinh hoàn.
7.2. Tai biến sau khi
thực hiện phẫu thuật:
- Chảy máu, tụ máu: xử
trí tùy mức độ. Có thể tự cầm hoặc phải phẫu thuật để cầm máu trong trường hợp
nặng.
- Xoắn tinh hoàn.
Xử trí: Tháo xoắn tinh
hoàn.
- Nhiễm trùng: Kháng
sinh, sát khuẩn tại chỗ với dung dịch Povidone iodine 10%, thay băng thường
xuyên, giữ vết thương khô sạch.
- Đau sau thủ thuật: Có
thể kê thuốc giảm đau cho người bệnh.
7.3. Biến chứng muộn:
- Giảm chức năng tình
dục.
- Đau bìu mạn tính.
- Xơ hoá mào tinh với
PESA, tinh hoàn với TESA.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David K. Gardner,
Ariel Weissman, Colin M. Howles, Zeev Shoham, Textbook of Assisted Reproductive
Techniques: Volume 2 - Clinical Perspectives, Fifth edition. 2018.
219. TRỮ LẠNH TINH TRÙNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Trữ lạnh tinh trùng là
kỹ thuật trong đó mẫu tinh trùng (mẫu xuất tinh hoặc mẫu trích xuất từ mào
tinh, tinh hoàn) được đông lạnh và lưu trữ ở nhiệt độ cực thấp, thường là nito
lỏng -196°C.
Có nhiều phương pháp
trữ lạnh tinh trùng với các loại môi trường khác nhau và quy trình hạ nhiệt
khác nhau.
2. CHỈ ĐỊNH
- Bảo tồn khả năng sinh
sản cho nam giới:
+ Các trường hợp chuẩn
bị điều trị ung thư hoặc các bệnh lý khác bằng hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật
có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng sinh sản.
+ Các trường hợp chuẩn
bị thực hiện thắt ống dẫn tinh hoặc các can thiệp có nguy cơ gây mất khả năng
sinh sản.
- Các trường hợp tổn
thương tủy sống không tự xuất tinh được có thể lấy tinh trùng bằng kích thích
điện.
- Trữ lạnh tinh trùng
dự phòng trong trường hợp chuẩn bị làm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhưng người
chồng không có mặt tại thời điểm lấy noãn hoặc khó xuất tinh.
- Các trường hợp mẫu
tinh trùng thu nhận từ mào tinh hoặc tinh hoàn (PESA, MESA, TESA, TESE…)
- Các trường hợp hiến
tinh trùng sẽ được trữ lạnh trong ngân hàng tinh trùng để cung cấp cho những
trường hợp có nhu cầu xin tinh trùng theo quy định hiện hành.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ ấm thường không có
khí CO2, 37º
- Tủ bảo quản hoá chất
- Kính hiển vi quang
học
- Buồng đếm tinh trùng
chuyên dụng
- Thiết bị đếm bấm tay
- Máy ly tâm
- Bình lưu trữ tinh
trùng và các giá đỡ.
- Thùng/bể chứa nitơ
lỏng
- Dụng cụ trợ hút môi
trường
- Gác pippette
- Đồng hồ bấm giờ
- Pipette Pasteur
- Pipette các thể tích
- Đầu tip tiệt khuẩn
- Đầu côn vàng không
tiệt khuẩn
- Dụng cụ trữ lạnh tinh
trùng
- Ống nghiệm ly tâm
- Lọ đựng mẫu tinh dịch
- Lam kính
- Lamen
- Nitơ lỏng
- Môi trường đông tinh
trùng
- Môi trường chuẩn bị
tinh trùng
- Môi trường lọc tinh
trùng
- Thuốc nhuộm chuyên
dụng đánh giá chất lượng tinh trùng (nếu cần)
- Cồn 70º
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Khăn lau vô khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm trong phòng IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
các bước tiến hành, nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, tiên lượng, quy định lưu
trữ và sử dụng mẫu tinh trùng trữ lạnh của cơ sở và pháp luật hiện hành.
Lưu ý: Tinh trùng sau
rã đông có nguy cơ giảm sức sống, giảm chất lượng và tiềm năng thụ tinh so với
trước khi trữ lạnh. Do đó, cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh về các nguy cơ có
thể gặp trong quá trình trữ lạnh và rã đông tinh trùng.
- Người bệnh được hướng
dẫn lấy mẫu tinh dịch:
+ Nên kiêng xuất tinh
2-7 ngày trước khi lấy mẫu;
+ Rửa tay và bộ phận
sinh dục trước khi lấy mẫu;
+ Lấy mẫu tinh dịch
bằng phương pháp thủ dâm tại khu vực lấy mẫu của cơ sở y tế.
+ Thu thập toàn bộ
lượng tinh dịch vào lọ đựng chuyên dụng có ghi/dán đầy đủ thông tin định danh.
- Trường hợp không thể
lấy mẫu tinh dịch bằng phương pháp xuất tinh thông thường:
+ Có thể áp dụng các
phương pháp hỗ trợ lấy tinh trùng, bao gồm kích thích điện hoặc trích xuất lấy
tinh trùng từ mào tinh, tinh hoàn.
+ Việc lựa chọn phương
pháp lấy mẫu thay thế phải theo chỉ định chuyên môn, được tư vấn đầy đủ và thực
hiện theo các quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt tại cơ sở.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 1 - 1,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Lab thụ tinh trong
ống nghiệm/Phòng xét nghiệm nam học.
- Phòng lưu trữ mẫu
đông lạnh
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh người bệnh
và mẫu tinh trùng bằng tối thiểu 3 thông tin
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Đánh giá
chất lượng tinh trùng trước trữ lạnh
- Mẫu tinh trùng được
đánh giá chất lượng ban đầu theo theo hệ thống tiêu chuẩn đang áp dụng tại cơ
sở, phù hợp hướng dẫn chuyên môn hiện hành
- Ghi nhận vào hồ sơ
các thông số đánh giá (thể tích, mật độ, khả năng di động, hình thái…)
6.2. Bước 2: Xử lý mẫu
tinh trùng trước trữ lạnh (nếu cần)
- Xử lý tinh trùng
trước trữ lạnh có thể được thực hiện theo chỉ định chuyên môn (ví dụ: mẫu tinh
dịch có nhiều tế bào chết, nhiều mảnh vụn hoặc độ nhớt cao, mẫu tinh trùng
trích xuất từ mào tinh, tinh hoàn, các trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc
nhiễm chéo…)
6.3. Bước 3: Chuẩn bị và
cân bằng mẫu tinh trùng vời môi trường bảo quản lạnh
- Mẫu tinh trùng được
trộn với môi trường bảo quản lạnh chuyên dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Mẫu sau trộn được cân
bằng trong thời gian và điều kiện phù hợp theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
6.4. Bước 4: Đóng gói và
định danh mẫu
- Mẫu tinh trùng đã
được trộn với môi trường bảo quản lạnh được chia vào các dụng cụ lưu trữ chuyên
dụng (ống/tube/cọng trữ…), với thể tích phù hợp theo quy trình của cơ sở.
- Dụng cụ lưu trữ phải
được ghi nhãn đầy đủ ít nhất 3 thông tin định danh.
- Thực hiện kiểm tra
chéo các thông tin định danh mẫu tinh trùng trước khi tiến hành hạ nhiệt độ.
6.5. Bước 5: Hạ nhiệt độ
và đông lạnh mẫu
- Mẫu tinh trùng được
hạ nhiệt độ theo quy trình đông lạnh đang áp dụng tại cơ sở, có thể thực hiện
bằng:
+ Thiết bị đông lạnh có
chương trình kiểm soát tốc độ hạ nhiệt, hoặc
+ Phương pháp hạ nhiệt
thủ công.
- Tốc độ và các bước hạ
nhiệt được thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất môi trường bảo quản và quy
trình chuyên môn của cơ sở.
Lưu ý:
- Duy trì ổn định điều
kiện thao tác
- Tuân thủ các quy định
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng
- Đảm bảo nguyên tắc vô
khuẩn và phòng ngừa lây nhiễm chéo.
6.6. Bước 6: Lưu trữ
trong nitơ lỏng
Sau khi hoàn tất quá
trình đông lạnh, mẫu tinh trùng được gắn vào hệ thống lưu trữ phù hợp (cọng
nhôm, khay chứa mẫu, cassette..) và lưu trữ trong bình chứa nitơ lỏng.
6.7. Bước 7: Kết thúc quy
trình
- Hoàn thiện hồ sơ:
chất lượng tinh trùng trước bảo quản, số lượng mẫu bảo quản và vị trí lưu mẫu.
- Thông báo và tư vấn
kết quả trữ lạnh tinh trùng cho người bệnh theo quy định của cơ sở.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. World Health
Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human
semen. 6th ed. Geneva: World Health Organization; 2021.
2. Montag MHM, Morbeck
DE, eds. Principles of IVF Laboratory Practice: Optimizing Performance and
Outcomes. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
220. RÃ ĐÔNG TINH TRÙNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Rã đông tinh trùng là
kỹ thuật phục hồi mẫu tinh trùng đã được trữ lạnh trở về điều kiện sinh lý,
nhằm sử dụng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Tốc độ rã đông phụ
thuộc vào tốc độ làm lạnh trong quá trình đông lạnh tinh trùng trước đó.
2. CHỈ ĐỊNH
- Rã đông tinh trùng để
làm thụ tinh trong ống nghiệm.
- Rã đông tinh trùng để
bơm vào buồng tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
4. THẬN TRỌNG
- Duy trì ổn định điều
kiện thao tác
- Tuân thủ các quy định
an toàn khi thao tác với nitơ lỏng
- Đảm bảo nguyên tắc vô
khuẩn và phòng ngừa lây nhiễm chéo.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ ấm thường không có
khí CO2
- Tủ bảo quản hoá chất
- Kính hiển vi quang
học
- Buồng đếm tinh trùng
chuyên dụng
- Thiết bị đếm bấm tay
- Máy ly tâm
- Bình lưu trữ tinh
trùng
- Thùng/bể chứa nitơ
lỏng
- Micropipette thể tích
thay đổi
- Dụng cụ trợ hút môi
trường
- Gác pippette
- Pipette Pasteur
- Pipette các thể tích
- Đầu tip vô khuẩn
- Đầu tip không vô
khuẩn
- Ống nghiệm ly tâm
- Lam kính
- Lamen
- Nitơ lỏng
- Môi trường chuẩn bị
tinh trùng
- Thuốc nhuộm chuyên
dụng đánh giá chất lượng tinh trùng (nếu cần)
- Cồn 70 độ
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Khăn lau tay/Giấy lau
tay
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm trong phòng IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
Nhân viên y tế giải
thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, nguy
cơ có thể xảy ra, tiên lượng, quy định lưu trữ và sử dụng mẫu tinh trùng trữ
lạnh theo quy định hiện hành.
Lưu ý: Tinh trùng sau
rã đông có nguy cơ giảm sức sống, giảm chất lượng và tiềm năng thụ tinh so với
trước khi trữ lạnh. Do đó, cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh về các nguy cơ có
thể gặp trong quá trình trữ lạnh và rã đông tinh trùng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,5 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật
- Phòng lab tại đơn vị
chuyên môn về thụ tinh trong ống nghiệm/Phòng xét nghiệm nam học.
- Phòng lưu trữ mẫu
đông lạnh
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh mẫu tinh
trùng bằng tối thiểu 3 thông tin.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Lấy mẫu tinh
trùng trữ lạnh sau khi đã được định danh
- Lấy mẫu tinh trùng
cần rã từ bình lưu trữ vào thùng/bể chứa nitơ lỏng
- Kiểm tra lại thông
tin định danh ghi trên trên dụng cụ chứa mẫu tinh trùng trữ lạnh trước khi tiến
hành rã đông.
6.3. Bước 2: Tiến hành rã
đông tinh trùng
- Thực hiện rã đông mẫu
tinh trùng theo quy trình chuyên môn đang áp dụng tại cơ sở và phù hợp với
phương pháp đông lạnh đã sử dụng, theo hướng dẫn của nhà sản xuất môi trường
bảo quản.
6.3. Bước 3: Đánh giá
chất lượng tinh trùng sau rã theo hệ thống tiêu chuẩn đang áp dụng tại cơ sở,
ghi nhận kết quả vào hồ sơ/phiếu theo dõi/rã mẫu tinh trùng đông lạnh.
6.4. Bước 4: Lọc - rửa mẫu
tinh trùng sau rã đông (nếu cần, theo Quy trình lọc rửa tinh trùng) để chuẩn bị
cho các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc thụ
tinh trong ống nghiệm).
6.5. Bước 5: Kết thúc quy
trình
- Hoàn thiện hồ sơ: số
mẫu (ống/tube) tinh trùng rã đông, chất lượng tinh trùng sau rã đông, nhân sự
thực hiện kỹ thuật.
- Thông báo và tư vấn
kết quả cho người bệnh
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. World Health
Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human
semen. 6th ed. Geneva: World Health Organization; 2021.
2. Montag MHM, Morbeck
DE, eds. Principles of IVF Laboratory Practice: Optimizing Performance and
Outcomes. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
3. Aizpurua J, Medrano
L, Enciso M, Sarasa J, Romero A, Fernández MA, et al. New permeable
cryoprotectant-free vitrification method for native human sperm. Hum Reprod.
2017;32(10):2007-2015.
221. TIÊM TINH TRÙNG VÀO BÀO TƯƠNG NOÃN
1. ĐẠI CƯƠNG
Tiêm tinh trùng vào bào
tương của noãn - ICSI - là kỹ thuật vi thao tác bằng cách lựa chọn 1 tinh trùng
tiêm vào bào tương noãn dưới kính hiển vi đảo ngược để đảm bảo quá trình thụ
tinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp nam
giới có bất thường tinh trùng mức độ nhẹ đến nặng.
- Người bệnh có đáp ứng
buồng trứng kém, suy buồng trứng, trứng chất lượng kém
- Tinh trùng từ thủ
thuật, phẫu thuật
- Các trường hợp thụ
tinh kém, thất bại thụ tinh với IVF cổ điển.
- Chỉ định theo yêu
cầu.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ đinh
4. THẬN TRỌNG
Kỹ thuật cần nhẹ nhàng,
cẩn thận tránh tổn thương noãn và tinh trùng. Đảm bảo đối chiếu và kiểm tra cẩn
thận
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Buồng thao tác
- Tủ thao tác
- Tủ nuôi cấy CO2 hoặc tủ nuôi
cấy 3 khí
- Tủ ấm
- Kính hiển vi soi nổi
- Kính hiển vi đảo
ngược kèm bản làm ấm
- Hệ thống điều khiển
vi thao tác
- Bàn chống rung
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Micropipettes các cỡ
(1-20 µl/2-200 µl)
- Pipette tự động (Súng
hút môi trường)
- Đĩa nhiệt
- Kim tiêm ICSI
- Kim giữ noãn
- Đĩa nuôi cấy
- Đĩa petri
- Đầu típ tiệt trùng
0.1-20 µl
- Đầu típ tiệt trùng
2-200 µl
- Pipette 5ml
- Pipette tách noãn
- Kim tách noãn
- Môi trường nuôi cấy
- Dầu phủ.
- Môi trường ICSI
- Khăn lau tay hoặc
giấy lau tay
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm trong phòng IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
Người bệnh được giải
thích, thông báo về kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn trước khi thực
hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên
lượng…
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0.5 - 3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
lab của đơn vị chuyên môn về hỗ trợ sinh sản
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Định danh mẫu noãn và
tinh trùng bằng ít nhất 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại các bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1. Chuẩn bị
môi trường
- Chuẩn bị đĩa Test
kim, nhỏ môi trường thao tác phủ dầu (0.9 ml, 1ml dầu).
- Chuẩn bị đĩa ICSI,
nhỏ môi trường thao tác, môi trường ICSI có phủ dầu.
- Chuẩn bị đĩa nuôi cấy
sau ICSI bằng môi trường nuôi cấy liên tục có phủ dầu.
Phủ dầu môi trường thao
tác, cân bằng môi trường theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
6.2. Bước 2: Chuyển
noãn và tinh trùng vào đĩa ICSI
- Khối phức hợp noãn -
tế bào hạt sau khi chọc hút được thực hiện tách noãn
- Chuyển đĩa tách noãn
và đĩa ICSI từ tủ nuôi cấy ra tủ thao tác.
- Chuyển noãn từ đĩa
tách noãn sang các giọt môi trường trên đĩa ICSI (Kiểm tra khớp thông tin từ
đĩa tách noãn và đĩa ICSI).
- Hút tinh trùng từ ống
sau lọc rửa chuyển vào dải PVP trên đĩa ICSI (Kiểm tra khớp thông tinh người
bệnh từ ống sau khi chuẩn bị tinh trùng và đĩa ICSI).
- Định danh để đảm bảo
khớp thông tin trên đĩa tách noãn, đĩa ICSI, ống tinh trùng.
6.3. Bước 3: Tiến hành
thực hiện ICSI
- Dùng đĩa
test để cân bằng kim giữ và cân bằng áp lực kim ICSI. Chỉnh kính và bộ phận vi
thao tác.
- Cân bằng áp lực kim
ICSI.
- Nếu noãn và tinh
trùng được load vào hai đĩa riêng biệt phải thực hiện kiểm tra chéo giữa hai
đĩa ICSI.
- Lựa chọn tinh trùng
có hình thái bình thường
- Làm bất động tinh
trùng: tác động vào 1/3 trên của đuôi tinh trùng.
- Hút tinh trùng vào để
tinh trùng nằm ở gần đầu kim tiêm.
- Tiêm 1 tinh trùng vào
bào tương noãn.
- Thả noãn khỏi kim giữ
noãn. Tiến hành kỹ thuật tương tự cho các noãn còn lại
- Không tiêm noãn GV,
noãn khổng lồ, noãn tự phân chia tế bào
6.4. Bước 4: Chuyển đĩa
sau ICSI
- Rửa toàn bộ noãn sau
ICSI trong môi trường nuôi cấy ở giếng giữa, chuyển vào đĩa cấy đã ủ ấm, để vào
tủ cấy CO2. Noãn chưa
trưởng thành hoặc noãn bất thường có thể để riêng (nếu có).
- Định danh theo quy
định khi chuyển đĩa. Dán nhãn tủ vị trí để đĩa.
6.5. Bước 5. Kết thúc
thủ thuật
- Hoàn thiện và lưu trữ
hồ sơ.
- Tư vấn cho người bệnh
trong trường hợp cần thiết.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN: Không
có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Zegers-Hochschild F,
Adamson GD, Dyer S, et al. The International Glossary on Infertility and
Fertility Care, 2017. Hum Reprod 2017; 32:1786.
2. Practice Committee
of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address:
[email protected]. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a
committee opinion. Fertil Steril 2020; 113:533.
3. Fauser BC. Towards
the global coverage of a unified registry of IVF outcomes. Reprod Biomed Online
2019; 38:133.
222. SINH THIẾT PHÔI SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN
TIỀN LÀM TỔ
1. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết phôi là một
kỹ thuật vi thao tác trong hỗ trợ sinh sản với mục đích lấy một số phôi bào của
phôi nang để xét nghiệm di truyền tiền làm tổ nhằm mục đích lựa chọn được các
phôi có kết quả xét nghiệm di truyền bình thường để chuyển phôi.
2. CHỈ ĐỊNH
- Thất bại làm tổ liên
tiếp.
- Mẹ lớn tuổi (≥ 35
tuổi).
- Phôi có nguy cơ mang
gen bệnh di truyền.
- Sảy thai, lưu thai
nhiều lần.
- Tinh trùng ít, yếu,
dị dạng.
- Noãn thụ tinh bất
thường.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 04 người
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Kính hiển vi đảo
ngược có trang bị hệ thống laser và bàn làm ấm.
- Tủ thao tác
- Buồng thao tác
- Kính hiển vi soi nổi
- Hệ thống lọc khí vô
khuẩn
- Hệ thống lọc VOC
- Máy đo O2,
CO2
- Máy đo pH tủ cấy và
giọt môi trường
- Máy đo VOC
- Đĩa petri
- Đầu côn 10-100μl /
pipette hút đường kính nhỏ
- Pippet 1/5/10ml
- Kim giữ phôi sinh
thiết 120 µm
- Kim sinh thiết phôi
20-30µm
- Đĩa sau sinh thiết
- Súng hút môi trường
- Pippet hút
- Tripper 125 µm
- Ống đựng mẫu phôi bào
sau sinh thiết
- Môi trường thao tác
- Môi trường rửa phôi,
mẫu sinh thiết
- Dầu phủ
- Khăn lau tay/Giấy lau
tay
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm trong phòng IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
Người bệnh được tư vấn
chất lượng phôi, các nguy cơ xảy ra khi sinh thiết và sàng lọc và quyết định số
phôi sinh thiết, loại xét nghiệm di truyền cần thực hiện.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,5 giờ cho mỗi phôi.
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng lab của đơn vị chuyên môn về hỗ trợ sinh sản
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Định danh phôi bằng ít
nhất 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại các bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Chuẩn bị trước khi
sinh thiết phôi:
- Kiểm tra chỉ định:
xem mục đích sinh thiết phôi của người bệnh
- Chuẩn bị môi trường
đĩa test, đĩa sinh thiết, đĩa sau sinh thiết: Các đĩa được phủ dầu và để ổn
định trong tủ nuôi cấy trước khi thực hiện sinh thiết
- Chọn phôi sinh thiết:
Phôi nang đủ điều kiện sinh thiết
6.2. Sinh thiết phôi:
- Kiểm tra lại
thông tin định danh các đĩa, các ống đựng
- Chuẩn bị
sinh thiết, chỉnh kính và bộ phận vi thao tác, cân bằng kim, điều chỉnh áp lực
của kim holding và kim sinh thiết bằng PVP.
- Đánh giá và
ghi lại chất lượng từng phôi trước khi sinh thiết.
- Dùng kim
holding hút nhẹ và giữ phôi ở vị trí thích hợp (thường đối diện lỗ thủng tạo ra
do bắn laser (nếu có).
- Đưa kim sinh
thiết áp vào phần phôi bào thoát màng (hatching) hoặc đưa qua lỗ thủng trên
màng trong suốt, sau đó hút tế bào lá nuôi vào kim sinh thiết, cắt hoặc dùng
tia laser bắn để cắt đứt các liên kết.
- Nhả các phôi
bào vừa sinh thiết được vào môi trường.
- Nhả kim giữ
phôi (holding) để giải phóng phôi.
Lưu ý: Tránh kéo hút
mạnh dễ làm tổn thương phôi bào, không bắn laser vào phôi bào.
- Sau sinh
thiết:
+ Đánh giá chất lượng
phôi sau sinh thiết
+ Nhặt và rửa các phôi
đã sinh thiết xong ở đĩa sinh thiết theo đúng thứ tự vào đĩa sau sinh thiết.
Kiểm tra chéo đúng số thứ tự phôi khi chuyển đĩa.
+ Lặp lại khi
làm tiếp các phôi khác.
+ Các phôi bào
được lấy ra để ở đĩa sinh thiết ở nhiệt độ phòng
+ Rửa mẫu sinh
thiết
+ Bảo quản mẫu
sinh thiết trong tủ lạnh
+ Đông phôi đã
sinh thiết theo qui trình trong trường hợp không có kết quả di truyền sớm.
+ Hoàn thiện hồ sơ.
Lưu ý: Thận trọng tránh
làm mất phôi bào trong quá trình rửa mẫu sinh thiết.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Không có
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sills ES, Palermo
GD, editors. Human embryos and preimplantation genetic technologies: ethical,
social, and public policy aspects. 1st ed. London: Academic Press; 2019.
2. World Health
Organization. Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of
infertility. Geneva: World Health Organization; 2025.
3. Giovani Cotictio,
Aisling Ahlitrom, et al. “The Istanbul consensus update: a revised ESHRE/ALPHA
consensus on oocyte and embryo static and dynamic morphological assessment”. Human
Reproduction, Volume 40, Issue 6, June 2025, Pages 989-1035
223. GIẢM THIỂU PHÔI HOẶC THAI
1. ĐẠI CƯƠNG
Giảm thiểu phôi/thai là
thủ thuật can thiệp có chọn lọc nhằm loại bỏ một hoặc nhiều phôi/thai trong
trường hợp đa thai (trong 3 tháng đầu) để tăng cơ hội sống sót cho thai còn lại
và giảm rủi ro cho mẹ.
2. CHỈ ĐỊNH
- Đa thai có chỉ định
giảm thiểu
- Trong quy trình giảm
thiểu phôi, tuổi thai tối đa cho phép thực hiện là 12 tuần.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn
đông máu nặng không kiểm soát được.
- Nhiễm khuẩn
âm đạo, tử cung cấp tính.
- Dọa sảy
thai, chảy máu âm đạo.
- Vị trí thai
bất lợi cho can thiệp.
- Bệnh lý nội
khoa nặng không ổn định.
4. THẬN TRỌNG
Chỉ thực hiện thủ thuật
khi có sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh và gia đình sau khi được tư vấn về
lợi ích và rủi ro của thủ thuật
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ: 01.
- Hộ sinh hoặc điều
dưỡng: 02.
5.2. Thuốc
- Thuốc dùng để ngừng
hoạt động của tim thai (KCl, Lidocain,…)
- Kháng sinh (nếu cần
thiết)
- Dịch truyền.
5.3. Thiết bị y tế
- Bàn thủ thuật, đèn
thủ thuật
- Máy siêu âm
- Giá đỡ kim tương
thích với đầu dò
- Bộ kim chọc
hút chuyên dụng
- Săng vô khuẩn.
- Lọ chứa mẫu.
- Bơm tiêm
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm trong phòng IVF, gạc vô khuẩn
5.4. Người bệnh
- Nhân viên y
tế giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục
đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Chuẩn bị
người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Người bệnh nhịn ăn,
uống ít nhất 6 giờ
+ Đi tiểu hết trước khi
thực hiện thủ thuật.
+ Chuẩn bị mũ, bao
chân, váy vô khuẩn cho người bệnh.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh
án điều trị, các thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Khoảng 0,3 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh: Định danh
người bệnh bằng tối thiểu 3 thông tin
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
Phương pháp vô cảm:
tiền mê, gây mê toàn thân
6.1. Bước 1
- Sát khuẩn âm hộ, âm
đạo và vùng dự kiến làm thủ thuật
6.2. Bước 2
Dưới hướng dẫn siêu âm
xác định:
- Số thai sống trong
các túi thai.
- Định vị túi thai,
phôi thai sẽ giảm thiểu.
6.3. Bước 3
Dùng kim đâm xuyên qua
thành tử cung, tránh bánh rau hướng đến túi thai.
6.4. Bước 4
- Với thai < 8 tuần:
Hút mô phôi, thường hạn chế hút dịch ối.
Lưu ý: Trong trường hợp
hút dịch ối làm xẹp túi thai, có thể bơm vào túi thai một lượng Lactate Ringer
đủ để túi thai căng lại như lúc ban đầu, tránh trường hợp khoang tử cung xẹp
đột ngột gây sẩy thai toàn bộ.
- Với thai > 8 tuần:
Tiêm thuốc ngừng hoạt động tim thai vào buồng tim dưới hướng dẫn của siêu âm.
Theo dõi cho đến khi thấy tim thai ngừng hoạt động,
Lưu ý: có thể lặp lại
nếu tim thai chưa ngừng hoạt động, cần hạn chế lượng thuốc sử dụng.
6.5. Bước 5
Kiểm tra ngừng hoạt
động tim thai và kiểm tra hoạt động tim thai còn lại.
6.6. Bước 6
Rút kim và kiểm tra
chảy máu.
6.8. Bước 7
- Kết thúc quy trình:
+ Ghi hồ sơ, nhập vào
phần mềm các thông tin cần thiết
+ Ghi các chỉ định
thuốc dùng trong thời gian hậu phẫu: Kháng sinh, nội tiết
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
+ Theo dõi dấu
hiệu sinh tồn, đau bụng, ra máu âm đạo trong 1-2 giờ.
+ Siêu âm kiểm
tra tim thai còn lại sau 24 - 72 giờ.
+ Tái khám ngay
nếu đau bụng, sốt, ra máu nhiều.
7.2. Xử trí tai biến
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu do chọc vào
mạch máu trong ổ bụng
- Tổn thương ruột, bàng
quang
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu thành âm
đạo, ổ bụng: Cầm máu thành âm đạo trong trường hợp chảy máu tại chỗ. Phẫu thuật
cầm máu tùy theo tổn thương, hoặc xử trí các tổn thương tạng trong tiểu khung.
- Chảy máu bàng quang:
Đặt thông bàng quang rửa liên tục nếu chảy máu bàng quang
7.3. Biến chứng muộn
- Nhiễm khuẩn, áp xe
phần phụ, viêm phúc mạc
- Thai lưu hoặc sảy các
thai còn lại
224. LỌC RỬA TINH TRÙNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Lọc rửa tinh trùng để
loại bỏ tinh trùng chết, yếu, các tế bào không thuộc dòng tinh và cặn bẩn, thu
nhận tinh trùng sống có chất lượng tốt từ mẫu tinh dịch hoặc mẫu trích xuất từ
mào tinh, tinh hoàn, cô đặc tinh trùng chất lượng tốt trong một thể tích nhỏ
phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.
2. CHỈ ĐỊNH
Các kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản (IUI, IVF, IVF/ICSI).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không áp dụng với người
bệnh không có tinh trùng.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 02 người
5.2. Thuốc: Không
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ an toàn sinh học
- Tủ lạnh bảo quản môi
trường (2 - 8ºC)
- Tủ ấm 37ºC
- Tủ CO2 ( 37ºC, 6%
CO2)
- Máy ly tâm
- Kính hiển vi quang
học
- Buồng đếm
Markler/Buồng đếm Neubauer cải tiến
- Cân điện tử 1số lẻ
(đơn vị gram)
- Giá đỡ ống nghiệm
- Khay inox đựng mẫu
- Pump gắn Pipette
Pasteur 150mm vô khuẩn
- Micropipette dung
tích 10 - 100µl
- Lọ đựng mẫu tinh
trùng
- Lam kính mờ
- Lamen
- Ống nghiệm vô khuẩn
- Pipette Pasteur 150mm
vô khuẩn
- Đầu tip (10 - 200 µl)
vô khuẩn
- Gạc vô khuẩn
- Cồn 70º
- Dung dịch khử khuẩn,
nấm trong phòng IVF, gạc vô khuẩn
- Môi trường nuôi cấy
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
5.4. Người bệnh
Người bệnh được tư vấn
nếu mẫu tinh trùng có bất thường nặng
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án điều trị,
các thủ tục hành chính được hoàn thiện theo quy định của pháp luật
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 1 - 1.5 giờ tùy theo chất lượng mẫu
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật:
Phòng lab của đơn vị
chuyên môn về hỗ trợ sinh sản
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Định danh mẫu tinh
trùng bằng ít nhất 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại các bước quan trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Vệ sinh bề
mặt tủ thao tác vô khuẩn trước khi tiến hành chuẩn bị tinh trùng.
- Trước khi sử dụng,
lấy môi trường thang nồng độ từ tủ lạnh ra tủ thao tác vô khuẩn để ổn định ở
nhiệt độ phòng trước khi sử dụng. Môi trường rửa được cân bằng đủ thời gian
trước khi sử dụng
- Các ống nghiệm ghi ít
nhất 3 thông tin định danh.
- Kiểm tra đối chiếu
tên tránh nhầm lẫn mỗi lần chuyển pipettevà ống nghiệm.
6.2. Bước 2
- Đối chiếu thông tin
định danh người bệnh trên lọ đựng mẫu tinh trùng với thông tin trên hồ sơ bệnh
án.
- Đựng các mẫu tinh
dịch lấy được vào khay inox để tủ ấm.
- Để mẫu tinh dịch ly
giải hoàn toàn (15-30 phút trong tủ ấm), ghi nhận thể tích tinh dịch.
- Nhỏ 10 μl tinh dịch
vào buồng đếm Marker/Neubauer cải tiến hoặc 15 μl tinh dịch lên lam kính mờ,
quan sát dưới kính hiển vi quang học độ phóng đại x10 và x40 và đánh giá các
chỉ số: Mật độ tinh trùng, độ di động, hình thái đại thể. Những mẫu có độ nhớt
cao có thể xử lý bằng phương pháp cơ học trước khi tiến hành đánh giá.
- Dựa vào kết quả đánh
giá để quyết định phương pháp lọc rửa tinh trùng.
6.3. Bước 3
Lựa chọn phương pháp
lọc rửa tinh trùng.
+ Bơi lên (Swim up)
+ Thang nồng độ
(Gradient).
a) Phương pháp bơi lên
- Nguyên tắc:
Chỉ những tinh trùng tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía
dưới.
- Cách tiến hành:
+ Cho 0,5-1,5ml môi
trường nuôi cấy vào ống nghiệm (thường là tube 14ml đáy tròn).
+ Cho từ từ khoảng
0,5-1ml tinh dịch đã ly giải xuống đáy lớp môi trường, tránh xáo trộn với lớp
môi trường bên trên.
+ Đặt ống nghiệm
nghiêng 45º
trong
cốc inox trong tủ ấm hoặc tủ cấy 30-60 phút.
+ Lấy nhẹ nhàng ống
nghiệm ra, để thẳng đứng và hút 0,3-1ml lớp trên cùng của lớp môi trường.
+ Cho hết thể tích môi
trường có tinh trùng vừa hút vào ống nghiệm 15ml đáy nhọn có chứa 2ml môi
trường rửa, đem ly tâm với vận tốc 1500 vòng/phút x 5 phút (hoặc 1200 vòng/phút
x 10 phút). Tùy loại máy ly tâm của từng phòng lab mà điều chỉnh số vòng quay
cho phù hợp với chất lượng di động của tinh trùng.
+ Hút bỏ lớp môi trường
phía trên, chừa lại khoảng 0,4 ml cặn dưới cùng và cho vào ống nghiệm 5ml (tube
5ml đáy tròn) để tiến hành thủ thuật IUI hay IVF.
+ Trộn đều, đánh giá
chất lượng tinh trùng (mật độ và độ di động) sau rửa.
b) Phương pháp “thang
nồng độ”
- Nguyên tắc:
Các thang nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết,
dị dạng, di động kém và các thành phần trong tinh dịch. Thông thường qua 2 lớp
lọc.
- Cách tiến
hành:
+ Chuẩn bị môi trường
lọc ở các nồng độ 80/90% và 40/45% để tiến hành giai đoạn lọc.
+ Sử dụng ống nghiệm 15
ml đáy nhọn, cho lần lượt các lớp môi trường lọc 80/90% xuống đáy ống nghiệm,
nhỏ từ từ môi trường lọc 40/45% lên trên, mỗi lớp 1ml - 1,5ml sao cho tỷ lệ thể
tích giữa 2 lớp môi trường là 1:1 và giữa 2 lớp môi trường có đĩa phân cắt rõ.
+ Cho 1-1,5ml tinh dịch
đã ly giải lên trên hai lớp môi trường thang nồng độ, tránh xáo trộn giữa các
lớp, sau đó quay ly tâm 1200 vòng/phút x 15phút. Có thể làm nhiều ống có các
lớp lọc thể tích ít hơn, tốc độ ly tâm thay đổi hoặc giảm lớp lọc hay tạo thêm
lớp lọc 70% đối với những mẫu kém, tinh trùng chết nhiều.
+ Hút bỏ lớp trên cùng
để lại 0,5ml cặn.
+ Cho hết 0,5ml cặn có
tinh trùng vừa hút vào ống nghiệm 15 ml đáy nhọn có chứa 4ml môi trường rửa,
đem ly tâm với vận tốc 1500 vòng/phút x 5 phút (hoặc 1200 vòng/phút x 10 phút).
Tùy loại máy ly tâm của từng phòng Lab mà điều chỉnh số vòng quay cho phù hợp
với chất lượng di động của tinh trùng (nhằm loại bỏ môi trường thang nồng độ).
+ Hút bỏ lớp môi trường
phía trên, chừa lại khoảng 0,4ml cặn dưới cùng và cho vào ống nghiệm 5 ml (tube
5ml đáy tròn) để tiến hành thủ thuật IUI hay IVF.
+ Trộn đều, đánh giá
chất lượng tinh trùng (mật độ và độ di động) sau lọc rửa.
6.4. Bước 4
- Hoàn thiện hồ sơ
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Nếu không có tinh
trùng hoặc tinh trùng chết toàn bộ, tư vấn người bệnh đông noãn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO laboratory
manual for the examination and processing of human semen. Fifth edition, World
Health Organization 2010.
2. WHO laboratory
manual for the examination and processing of human semen. Sixth edition, World
Health Organization 2021.
225. BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
(IUI)
1. ĐẠI CƯƠNG
Bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (Intra-Uterine Insemination, IUI) là kỹ thuật thụ tinh nhân tạo
trong đó tinh trùng đã được lọc rửa và cô đặc được bơm vào buồng tử cung của
người phụ nữ quanh thời điểm phóng noãn tăng khả năng tinh trùng gặp noãn và
thụ tinh.
2. CHỈ ĐỊNH
- Áp dụng cho cặp vợ
chồng vô sinh vì các nguyên nhân sau:
+ Vô sinh do rối loạn
phóng noãn.
+ Vô sinh do lạc nội
mạc tử cung mức độ nhẹ.
+ Vô sinh do yếu tố cổ
tử cung: kháng thể kháng tinh trùng, do chất nhầy cổ tử cung.
+ Vô sinh do tinh trùng
ít, yếu, bất thường mức độ nhẹ hoặc trung bình hoặc rối loạn xuất tinh (xuất
tinh ngược dòng), rối loạn cương dương hoặc các trường hợp sử dụng tinh trùng
trữ lạnh do nguyên nhân của chồng hoặc do người chồng không có tinh trùng, cần
xin mẫu tinh trùng để thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung của
người vợ.
+ Vô sinh chưa rõ
nguyên nhân
- Áp dụng cho phụ nữ
độc thân có nhu cầu sinh con bằng phương pháp này
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối.
- Nhiễm trùng đường
sinh dục: Viêm vùng chậu, viêm cổ tử cung nặng, nhiễm trùng âm đạo hoặc dịch
tiết bất thường cấp tính hoặc chưa điều trị ổn định.
- Bất thường giải phẫu,
tắc cả hai vòi trứng, bất thường buồng tử cung nặng.
- Tình trạng bệnh lý
khác: Chảy máu âm đạo bất thường hoặc đang có thai, khối u ác tính đường sinh
dục, rối loạn toàn thân nặng (tim mạch, gan, thận) không cho phép mang thai.
3.2. Chống chỉ định
tương đối.
- Tinh trùng quá ít
hoặc không di động sau lọc rửa.
- Tuổi mẹ cao, dự trữ
buồng trứng kém.
- Có dấu hiệu quá kích
buồng trứng.
4. THẬN TRỌNG
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ: 01
- Điều dưỡng: 01
5.2. Thuốc
5.3. Thiết bị y tế
- Máy siêu âm
- Bàn khám phụ khoa
- Đèn thủ thuật
- Xe đựng dụng cụ
- Catheter bơm IUI
- Bơm tiêm loại 01 ml
- Mỏ vịt kích cỡ phù
hợp với người bệnh
- Gạc vô khuẩn
- Pince dài vệ sinh âm
đạo và âm hộ
- Kìm kẹp cổ tử cung
Pozzi
- Săng vô khuẩn
- Tấm trải
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
5.4. Người bệnh
- Giải thích cho người
bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành,
biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
- Chuẩn bị người bệnh
trước khi thực hiện kỹ thuật:
+ Nhịn tiểu
+ Chuẩn bị trang phục
cho người bệnh
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thiện hồ sơ.
5.6. Thời gian thực
hiện kỹ thuật: Khoảng 0,3 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kỹ thuật: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
Định danh người bệnh và
mẫu tinh trùng bằng tối thiểu 3 thông tin, có kiểm tra chéo tại những bước quan
trọng.
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Bước 1
- Đặt mỏ vịt, vệ sinh
âm hộ, âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý (NaCl 0,9%).
- Định hướng cho bác sĩ
thủ thuật bằng siêu âm đường bụng (nếu cần).
6.2. Bước 2
- Kiểm tra đối chiếu
đúng người đúng mẫu tinh trùng thêm một lần và hút mẫu tinh trùng đã lọc rửa
vào bơm tiêm đã được gắn catheter.
- Luồn nhẹ catheter khi
vừa qua lỗ trong.
- Bơm tinh trùng nhẹ
nhàng vào buồng tử cung.
- Rút nhẹ nhàng
catheter, kiểm tra độ sạch catheter.
Lưu ý: Tránh làm tổn
thương niêm mạc tử cung và cổ tử cung khi đưa catheter.
6.3. Bước 3
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
- Hoàn thiện hồ sơ.
- Người bệnh nằm nghỉ
ngơi tại phòng sau thủ thuật.
- Kê đơn thuốc và hướng
dẫn người bệnh xét nghiệm βhCG sau 14 ngày.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Trong khi thực
hiện kỹ thuật
- Không đưa được
catheter vào trong buồng tử cung: Sử dụng Pozzi kẹp cổ tử cung để kéo thẳng
trục tử cung (kẹp mặt ngoài cổ tử cung, không kẹp vào ống cổ tử cung) hoặc sử
dụng catheter có thể uốn cong.
- Trường hợp chít hẹp
lỗ ngoài cổ tử cung: trước chu kỳ bơm tinh trùng dùng catheter để đánh giá có
đưa được catheter qua kênh cổ tử cung, vào buồng tử cung được không.
7.2. Sau khi thực hiện
kỹ thuật
Nhiễm khuẩn: tỷ lệ rất
thấp.
7.3 Biến chứng muộn
Không.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Khắc Tiến, Lê Thị
Hà Xuyên. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Thụ tinh nhân tạo. Nhà
xuất bản tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh 2022.
226. CHO TINH TRÙNG THỤ TINH VỚI NOÃN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỔ ĐIỂN
1. ĐẠI CƯƠNG
Cho tinh trùng thụ tinh
với noãn bằng phương pháp cổ điển (IVF cổ điển) là kỹ thuật đặc biệt giúp tinh
trùng và noãn kết hợp với nhau ở ngoài cơ thể. Tinh trùng sau khi chuẩn bị sẽ
được cấy chung với noãn có lớp tế bào hạt bên ngoài trong đĩa môi trường và
nuôi trong tủ nuôi cấy. Tinh trùng sẽ tự thụ tinh với noãn để tạo ra phôi. Khi
tinh trùng cấy chung với noãn, tinh trùng có thể đi xuyên vào noãn và quá trình
thụ tinh xảy ra chỉ trong vài giờ đầu. Trong kỹ thuật này, noãn và tinh trùng
gặp nhau, kết hợp với nhau một cách tự nhiên để tạo thành phôi.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp điều trị
thụ tinh trong ống nghiệm với người chồng có tinh trùng bình thường, có chỉ
định của bác sĩ.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp tinh
trùng bất thường nặng
- Các trường hợp tinh
trùng thu được từ phẫu thuật
4. THẬN TRỌNG
- Thao tác thực hiện
cần nhẹ nhàng tránh làm tổn thương tinh trùng và noãn
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
Bác sĩ có văn bằng về
mô - phôi hoặc bác sĩ, cử nhân sinh học, cử nhân công nghệ sinh học có chứng
nhận đào tạo về kỹ năng thực hành thụ tinh trong ống nghiệm: 03 người
5.2. Thuốc: không có
5.3. Thiết bị y tế
- Tủ nuôi cấy.
- Buồng thao tác
- Tủ thao tác
- Kính hiển vi đảo
ngược.
- Dụng cụ nuôi cấy phù
hợp.
- Đầu côn 10-200µl
- Pippet 10ml.
- Pippet 1ml.
- Ống nghiệm 5ml.
- Micro pipette (2-10
µl).
- Pipet hút mẫu tự
động.
- Môi trường nuôi cấy.
- Môi trường dầu phủ.
- Găng tay không bột vô
khuẩn
- Mũ, khẩu trang y tế,
quần áo thủ thuật
5.4. Người bệnh:
- Nhân viên y
tế giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích,
các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng...
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án hỗ trợ
sinh sản, các thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật.
5.6. Thời gian thực
hiện kĩ thuật
- Khoảng 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện
kĩ thuật
- Phòng lab tại đơn vị
chuyên môn về hỗ trợ sinh sản
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Định danh
mẫu tinh trùng và mẫu noãn bằng ít nhất 3 thông tin, kiểm tra chéo tại những
bước quan trọng
6. TIẾN HÀNH KỸ THUẬT
6.1. Chuẩn bị:
- Chuẩn bị đĩa
cấy:
+ Viết các thông tin
trên đĩa đảm bảo định danh
+ Dùng pipet đặt 4 giọt
môi trường IVF thể tích 100µl vào 4 giếng và 1.5 ml vào ô giữa của đĩa nuôi
cấy. Dùng súng gắn pippet 10ml hút dầu phủ kín 4 giếng bằng dầu.
+ Để đĩa vào tủ 37ºC,
CO2
6%,
cân bằng môi trường trong tủ ít nhất 4 giờ trước khi sử dụng đĩa.
- Chuẩn bị tinh trùng
cho cấy với noãn: viết thông tin định danh lên ống tròn 5ml. Dùng pipette 1ml
hút 0,5ml tinh trùng trên bề mặt nổi của ống swim up sang ống 5ml vừa chuẩn bị.
Trộn đều mẫu tinh trùng vừa hút. Người phụ kiểm tra các thông tin trên 2 ống
tinh trùng.
6.2. Các bước thực hiện
- Dùng buồng đếm Makler
xác định mật độ tinh trùng của mẫu tinh trùng vừa chuẩn bị. Đánh giá đủ tiêu
chuẩn làm IVF cổ điển.
- Pha tinh trùng vào
đĩa cấy để có mật độ phù hợp.
- Chuẩn bị đĩa cấy
tương ứng với số noãn thu được.
- Chuyển noãn vào đĩa
cấy đã có tinh trùng và cất vào tủ nuôi cấy
- Người phụ kiểm tra
thông tin trên đĩa cấy và đĩa chứa noãn phải trùng khớp nhau trước khi cho noãn
vào tinh trùng.
6.3. Nhận định kết quả
Đảm bảo mật độ tinh
trùng theo quy trình để có kết quả thụ tinh tốt.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIỀN
Chuẩn bị các mẫu tinh
trùng cấy mật độ thấp hoặc cao dẫn đến không thụ tinh hoặc thụ tinh bất thường.
Xử trí: Trộn đều mẫu
tinh trùng khi đánh giá mật độ và khi pha loãng tinh trùng.
227. PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY DỤNG CỤ TỬ
CUNG LẠC CHỖ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dụng cụ tử cung
(DCTC) là một phương pháp tránh thai khá phổ biến ở nước ta.
- Dụng cụ tử cung lạc
chỗ là khi dụng cụ tử cung chui qua cơ tử cung vào ổ bụng.
- Các vị trí DCTC lạc
chỗ hay gặp trong ổ bụng: mạc nối lớn, DCTC nằm một phần ở tử cung và một phần
nằm ở tiểu khung…
- Phẫu thuật nội soi
lấy DCTC trong ổ bụng là phẫu thuật nhằm lấy DCTC lạc chỗ trong ổ bụng ra khỏi
ổ bụng bằng nội soi.
2. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn
đoán DCTC nằm trong ổ bụng, ngoài buồng tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có chống chỉ
định của phẫu thuật nội soi.
4. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abscess phần phụ, mở thông bàng quang…
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật
viên phụ: 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Chọc
Trocar và bơm CO2
- Có thể chọc Trocar
đèn soi trực tiếp ở ngay mép rốn sau đó bơm CO2. Hoặc: chọc kim bơm
CO2
thường
ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc Trocar đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến
nhất). Trong trường hợp người bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, thừa cân… có
nguy cơ tổn thương các tạng trong bụng khi chọc Trocar trực tiếp thì mở thành
bụng nhỏ (minilap).
- Bơm CO2 đến áp lực
mong muốn (khoảng15mmHg)
- Chọc 2 Trocar phẫu
thuật ở 2 bên hố chậu (chú ý chọc Trocar ở phía ngoài của di tích động mạch rốn
và tránh chọc vào mạch máu thượng vị nông).
6.2. Bước 2: Xác định
vị trí DCTC
Quan sát toàn bộ ổ bụng
tìm vị trí DCTC. Các vị trí DCTC lạc chỗ hay gặp trong ổ bụng: mạc nối lớn,
DCTC nằm một phần ở tử cung và một phần nằm ở tiểu khung…đặc biệt chú ý khi
DCTC nằm gần các vị trí nguy hiểm như mạch máu lớn hoặc DCTC có thể đâm xuyên
vào đường tiêu hóa, tiết niệu...
6.3. Bước 3: Lấy DCTC
- Khi thấy DCTC trong ổ
bụng thì dùng kẹp nhẹ nhàng lấy DCTC ra ngoài, chú ý không làm tổn thương các
tạng lân cận.
- Trong trường hợp thấy
khi lấy DCTC có nguy cơ làm tổn thương mạch máu, đường tiêu hóa, tiết niệu…thì
mời hội chẩn chuyên khoa ngoại.
6.4. Bước 4: Rửa ổ bụng
và kiểm tra lại lần cuối
- Rửa sạch ổ bụng, kiểm
tra chảy máu. Nếu có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng có thể đặt dẫn lưu.
- Đốt và cắt 2 vòi tử
cung nếu có chỉ định.
6.5. Thì 5: Rút Trocar,
khâu lỗ chọc.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hậu phẫu.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Toàn trạng, tri giác.
- Các dấu hiệu sinh
tồn:mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ ở
thành bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Nếu có dẫn lưu theo
dõi dịch chảy ra trong dẫn lưu.
7.2. Tai biến và xử trí
7.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Bỏng do điện.
- Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và xử trí kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc. Xử trí: tùy từng loại tổn
thương và mức độ tổn thương mà có cách xử trí phù hợp.
7.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
7.3. Biến chứng muộn: Tắc ruột sau
mổ do dính ổ bụng sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng, Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 258
228. PHẪU THUẬT LẤY DỤNG CỤ TỬ CUNG LẠC
CHỖ
1. ĐẠI CƯƠNG
- Dụng cụ tử cung
(DCTC) là một phương pháp tránh thai khá phổ biến ở nước ta.
- Dụng cụ tử cung lạc
chỗ là khi dụng cụ tử cung chui qua cơ tử cung vào ổ bụng.
- Các vị trí DCTC lạc
chỗ hay gặp trong ổ bụng: mạc nối lớn, DCTC nằm một phần ở tử cung và một phần
nằm ở tiểu khung…
- Phẫu thuật lấy DCTC
trong ổ bụng là phẫu thuật nhằm lấy DCTC lạc chỗ trong ổ bụng ra khỏi ổ bụng.
2. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh được chẩn
đoán DCTC nằm trong ổ bụng có chống chỉ định mổ nội soi hoặc tiền sử phẫu thuật
ổ bụng nhiều lần nghi dính các tạng.
- Trường hợp phẫu thuật
nội soi không lấy được DCTC.
3. THẬN TRỌNG
- Tiền sử phẫu thuật ổ
bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật ổ bụng ở nhóm có nguy cơ dính cao như:
mổ viêm phúc mạc, mổ tắc ruột, mổ abscess phần phụ, mở thông bàng quang…
- Đang có bệnh nội
khoa, bệnh về máu, đang nhiễm khuẩn cần điều trị trước phẫu thuật.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên
chính: 01 bác sĩ
- Phẫu thuật
viên phụ: 02 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/ hộ sinh
4.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
4.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Kim, chỉ khâu.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
4.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
4.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
4.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 1-3 giờ.
4.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
phẫu thuật.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Bước 1: Mở bụng
- Mở bụng đường ngang
trên vệ hoặc tùy theo vị trí của dụng cụ tử cung trong ổ bụng.
- Trong trường hợp có
đường mổ cũ thì mổ lại theo đường này.
5.2. Bước 2: Xác định
vị trí của DCTC
- Quan sát toàn bộ ổ
bụng tìm vị trí DCTC. Các vị trí DCTC lạc chỗ hay gặp trong ổ bụng: mạc nối
lớn, DCTC nằm một phần ở tử cung và một phần nằm ở tiểu khung… đặc biệt chú ý
khi DCTC nằm gần các vị trí nguy hiểm như mạch máu lớn hoặc DCTC có thể đâm
xuyên vào đường tiêu hóa, tiết niệu....
5.3. Bước 3: Lấy DCTC
- Khi thấy DCTC trong ổ
bụng thì dùng kẹp nhẹ nhàng lấy DCTC ra ngoài, chú ý không làm tổn thương các
tạng lân cận.
- Trong trường hợp thấy
khi lấy DCTC có nguy cơ làm tổn thương mạch máu, đường tiêu hóa, tiết niệu…thì
mời hội chẩn chuyên khoa ngoại.
5.4. Bước 4: Rửa sạch ổ
bụng, kiểm tra lại lần cuối
- Rửa sạch ổ bụng, kiểm
tra chảy máu. Nếu có nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng có thể đặt dẫn lưu.
- Đốt và cắt 2 vòi tử
cung nếu có chỉ định.
5.5. Bước 5: Kiểm tra
và đóng bụng
- Sau khi kiểm tra đủ
gạc, đóng bụng theo từng lớp.
5.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận hậu phẫu.
6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
6.1. Theo dõi
- Toàn trạng, tri giác.
- Các dấu hiệu sinh
tồn:mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng ổ bụng.
- Theo dõi vết mổ ở
thành bụng: chảy máu, tụ máu, nhiễm khuẩn
- Nếu có dẫn lưu theo
dõi dịch chảy ra trong dẫn lưu.
6.2. Tai biến và xử trí
6.2.1. Tai biến trong
khi thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Bỏng do điện.
- Tổn thương tạng: Có
thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện
và xử trí kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc. Xử trí: tùy từng loại tổn
thương và mức độ tổn thương mà có cách xử trí phù hợp.
6.2.2. Tai biến sau khi
thực hiện kỹ thuật
- Chảy máu sau mổ: có
dấu hiệu choáng, tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch... Phải
mổ lại để cầm máu đồng thời hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi
phụ thể tích tuần hoàn.
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị.
- Viêm phúc mạc sau mổ:
hiếm gặp, phải tiến hành hồi sức, điều trị bằng kháng sinh phối hợp, liều cao
và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.
6.3. Biến chứng muộn: Tắc ruột sau
mổ do dính ổ bụng sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013), Phẫu
thuật nội soi lấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng, Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, tr 258 - 259.
229. CẤY HOẶC THÁO THUỐC TRÁNH THAI
(MỘT NANG; NHIỀU NANG)
1. ĐẠI CƯƠNG
Thuốc tránh thai (TTT)
một nang, nhiều nang là biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn (3 - 5 năm), có
chứa progestin (Etonogestrel, Levonogestrel).
2. CHỈ ĐỊNH
2.1. Chỉ định cấy TTT
- Phụ nữ muốn sử dụng
một biện pháp tránh thai dài hạn có hồi phục.
- Bệnh lý tuyến cơ tử
cung lành tính (u xơ, lạc nội mạc tử cung khi chưa có chỉ định phẫu thuật).
2.2. Chỉ định tháo TTT
(áp dụng cho TTT không lạc chỗ)
- Có thai
- Áp xe, nhiễm khuẩn
tại vị trí cấy TTT.
- Ra máu âm đạo kéo dài
sau cấy TTT không kiểm soát được.
- Hết hạn sử dụng TTT.
- Muốn sinh con.
- Muốn dùng biện pháp
tránh thai khác, không muốn tiếp tục sử dụng TTT.
- Trong thời gian sử
dụng TTT xuất hiện các bệnh: tăng huyết áp kéo dài và khó kiểm soát, các khối u
ác tính, tắc mạch.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định cấy
TTT
3.1.1. Tuyệt đối
- Có thai.
- Đang bị ung thư vú.
3.1.2. Tương đối
- Đang bị thuyên tắc
tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi hoặc đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não
hoặc thiếu máu cơ tim.
- Đang bị Lupus ban đỏ
hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm).
- Ra máu âm đạo bất
thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.
- Đã từng bị ung thư vú
và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.
- Đang bị xơ gan mất
bù, u tuyến tế bào gan, ung thư gan.
- Đau nửa đầu, không có
tiền triệu.
- Có tiền sử vô kinh
hoặc kỳ kinh bất thường. Phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt không đều hoặc trên 45
tuổi không nên dùng Femplant.
3.2. Chống chỉ định
tháo TTT:
- Không xác định chắc
chắn vị trí thuốc cấy tránh thai
- Rối loạn đông máu
chưa kiểm soát được
4. THẬN TRỌNG
4.1. Cấy thuốc tránh
thai
Cần cân nhắc với các
trường hợp:
- Có khối u ở vú chưa
được chẩn đoán.
- Cho con bú dưới 6
tuần sau sinh.
- Bệnh tiểu đường,
huyết áp cao.
- Trầm cảm.
- Đau nửa đầu, không có
tiền triệu.
- HIV đang điều trị ARV
đang điều trị có tương tác thuốc.
4.2. Tháo thuốc tránh
thai
Thận trọng trong các
trường hợp
- Nhiễm trùng cấp tính
(vùng da đang bị viêm tấy, áp xe hoặc có mủ) tại vị trí cấy thuốc tránh thai
(điều trị kháng sinh trước rồi tháo)
- Nghi ngờ TTT lạc chỗ
(di lệnh) hay đã từng tháo TTT thất bại
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ thực hiện thủ
thuật: 01
- Điều dưỡng phụ thủ
thuật và dụng cụ: 01
5.2. Thuốc
- Thuốc gây tê tại chỗ
(Lidocain, Xylocain 1%...), thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau
(Fentanyl, Ibuprofen…) dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc
chống sốc, hồi sức cấp cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất
(Povidone-iodine, cồn 70), nước cất, gạc, bông, băng chun, bơm tiêm, kim tiêm,
dây truyền, chỉ khâu liền kim, Oxy, dây thở Oxy, bộ đồ vải
- Thiết bị cấy TTT và
các TTT (nang) tránh thai.
- Bộ dụng cụ tháo TTT,
bộ dụng cụ khâu…
- Hộp thuốc dự phòng
chống sốc.
- Bàn, giường
làm thủ thuật, ghế, đèn chuyên khoa làm thủ thuật, Mornitor theo dõi mạch,
huyết áp, nhiệt độ.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Mũ khẩu trang y tế
5.4. Người bệnh (Cho cả
trường hợp cấy và tháo TTT)
- Thăm khám và làm các
xét nghiệm cần thiết trước khi cấy, tháo TTT.
- Tư vấn khách hàng
(trước, trong, sau cấy (tháo) TTT, quy trình, các bước thực hiện thủ thuật, tai
biến, nguy cơ...)
- Thời điểm thực hiện
cấy TTT (bất cứ thời điểm nào phải loại trừ có thai), tháo TTT theo - chỉ định
(phần chỉ định tháo TTT).
5.5. Hồ sơ bệnh án: Điền đầy đủ
thông tin hành chính, ký cam kết
5.6. Thời gian thực
hiện: 0,33
giờ (20p)
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh
giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực hiện,
ký xác nhận của người bệnh, vị trí thực hiện kỹ thuật
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn kỹ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh: người
bệnh nằm ngửa, gập khủy tay không thuận lại và hướng ra ngoài, lên trên.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Cấy TTT
6.1.1. Bước 1: Xác định cấy
trên cánh tay không thuận ở mặt trong cánh tay, trên điểm lồi cầu trong xương
cánh tay 8 - 10 cm, trên cơ tam đầu.
6.1.2. Bước 2: Gây tê
lidocain 1% dọc đường cấy TTT.
6.1.3. Bước 3: Thực hiện
cấy que vào đúng vị trí theo hướng dẫn của nhà sản xuất TTT.
6.1.4. Bước 4: Kiểm tra sự
hiện diện của TTT (nằm lớp mỡ dưới da) sau cấy TTT.
6.1.5. Bước 5: Băng ép bằng
gạc vô khuẩn, tháo sau 24 giờ.
6.1.6. Bước 6: Kết thúc quy
trình
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, vị trí cấy TTT
- Hoàn thiện hồ sơ cấy
TTT, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau cấy TTT
6.2. Tháo TTT
6.2.1. Bước 1: Định vị TTT
và đánh dấu đầu dưới TTT (nơi gần khuỷu tay nhất).
6.2.2. Bước 2: Gây tê vùng
da định rạch, gây tê phía dưới TTT.
6.2.3. Bước 3: Rạch da
khoảng 2 mm phía đầu TTT gần khuỷu tay lấy TTT (đảm bảo lấy hết và toàn vẹn
TTT).
6.2.4. Bước 4: Băng ép bằng
gạc vô khuẩn tháo sau 24 giờ.
6.1.5. Bước 5: Kết thúc quy
trình
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, vị trí cấy TTT
- Hoàn thiện hồ sơ cấy
TTT, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau tháo TTT
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi 30 phút sau
thủ thuật: toàn trạng, vi trí cấy (tháo), xuất viện khi ổn định.
- Hẹn khám lại: Sau một
tháng, ba tháng, mỗi năm (cho các trường hợp cấy TTT).
- Hẹn khám lại khi có
các dấu hiệu bất thường sau cấy TTT hoặc tháo TTT hay muốn tháo TTT (cho các
trường hợp cấy TTT).
7.1. Tai biến trong cấy
hay tháo TTT
Sốc phản vệ: xử trí
theo phác đồ chống sốc, chảy máu: băng ép, khâu cầm máu
7.2. Tai biến sau cấy,
tháo TTT (tại vị trí cấy, tháo TTT).
Đau, tụ máu, chảy máu
sau khi cấy (tháo): Giảm đau, băng ép, khâu.
7.3 Biến chứng muộn
(tại vị trí cấy, tháo TTT).
- Nhiễm khuẩn vị trí
cấy (đau, nóng, đỏ) hoặc áp xe (có mủ) - ít gặp.
+ Viêm: Sát trùng,
kháng sinh, nếu không đỡ thì tháo TTT (cho cấy TTT).
+ Áp xe: Sát trùng,
chích dẫn lưu mủ, kháng sinh, tháo TTT (cho cấy TTT).
- Rối loạn kinh nguyệt
sau cấy TTT
+ Vô kinh: Vô kinh là
bình thường khi cấy TTT.
+ Ra máu thấm giọt hoặc
kinh nguyệt không đều. Phần nhiều sẽ hết sau vài tháng.
+ Ra máu quá nhiều (từ
gấp đôi bình thường trở lên) hoặc kéo dài (từ 8 ngày trở lên) ít gặp.
Phần nhiều sẽ hết sau vài tháng. Có thể sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp,
thuốc giảm đau chống viêm không steroid - NSAID, thuốc cầm máu. Nếu không kết
quả tháo TTT.
- Có thể hiếm gặp một
số tác dụng phụ khác khi cấy TTT: tăng cân, trứng cá, khô âm đạo…Tư vấn theo
dõi, nếu người bệnh không muốn tiếp tục thì tháo TTT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
4. Bernier, M. and A.P.
Jonville-Bera, [Drug and food interactions with contraceptives: CNGOF
Contraception Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. 46(12): p.
786-791
5. Guiahi, M., et al.,
Short-Term Treatment of Bothersome Bleeding for Etonogestrel Implant Users
Using a 14-Day Oral Contraceptive Pill Regimen: A Randomized Controlled Trial.
Obstet Gynecol, 2015. 126(3): p. 508-513.
6. Upawi, S.N., et al.,
Management of bleeding irregularities among etonogestrel implant users: Is
combined oral contraceptives pills or nonsteroidal anti-inflammatory drugs the
better option? 2020. 46(3): p. 479-484
7. Edelman, A.B., et
al., Treatment of Unfavorable Bleeding Patterns in Contraceptive Implant Users:
A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2020. 136(2): p. 323-332
230. ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Đặt dụng cụ tử cung
(DCTC) là một phương pháp đưa dụng cụ tử cung vào buồng tử cung nhằm tránh thai
tạm thời và hiệu quả hoặc điều trị một số bệnh lý phụ khoa.
2. CHỈ ĐỊNH
- Phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ, mong muốn áp dụng một biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn, hiệu quả
cao.
- Đặt DCTC để điều trị
một số bệnh lý phụ khoa: lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung nhỏ, quá sản lành
tính niêm mạc tử cung.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Có thai.
- Nhiễm khuẩn hậu sản.
- Ngay sau sẩy thai
nhiễm khuẩn.
- Ra máu âm đạo chưa
được chẩn đoán nguyên nhân.
- Bệnh nguyên bào nuôi
ác tính hoặc có tình trạng βhCG vẫn gia tăng.
- Ung thư cổ tử cung,
ung thư niêm mạc tử cung.
- Đang bị ung thư vú
(chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).
- U xơ tử cung gây biến
dạng buồng tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng đáng kể buồng tử cung.
- Đang viêm tiểu khung.
- Đang viêm mủ cổ tử
cung hoặc nhiễm Chlamydia, lậu cầu.
- Lao vùng chậu.
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- Trong khoảng thời
gian từ 48 giờ đến 4 tuần đầu sau sinh (kể cả sinh bằng phẫu thuật).
- Bệnh nguyên bào nuôi
lành tính có tình trạng tình trạng βhCG giảm dần.
- Ung thư buồng trứng.
- Có nguy cơ bị nhiễm
trùng lây truyền qua đường tình dục cao.
- Bệnh HIV/AIDS giai
đoạn III, IV chưa được điều trị ổn định.
- Chỉ đối với DCTC có
đồng:
+ Giảm tiểu cầu trầm
trọng.
- Chỉ đối với DCTC giải
phóng levonorgestrel:
+ Đang bị thuyên tắc
mạch.
+ Đang hoặc đã bị thiếu
máu cơ tim.
+ Chứng đau nửa đầu
nặng có tiền triệu.
+ Đang bị xơ gan mất bù
có giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u tuyến tế bào gan, ung thư gan.
+ Đã từng bị ung thư vú
và không có biểu hiện tái phát trong 5 năm trở lại.
+ Đang bị bệnh lupus
ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid.
4. THẬN TRỌNG
Trong trường hợp có
tiền sử mổ đẻ, cổ tử cung treo cao hoặc tư thế tử cung gập sau.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- Thủ thuật viên chính:
Bác sĩ hoặc hộ sinh, y sỹ sản nhi: 01
- Thủ thuật viên phụ:
Hộ sinh, điều dưỡng hoặc KTV: 01
5.2. Thuốc
- Thuốc giảm đau
(NSAIDs), thuốc chuẩn bị cổ tử cung - Misoprostol (trong các trường hợp cổ tử
cung chít, hẹp), thuốc giảm co…
5.3. Thiết bị y tế
- Dụng cụ tử cung
(nguyên vẹn, còn hạn sử dụng)
- Phương tiện bảo hộ
+ Áo choàng y tế
+ Mũ
+ Khẩu trang
+ Găng tay vô khuẩn
- Khăn vải trải vô
khuẩn
- Bông hoặc gạc sát
khuẩn
- Dung dịch sát khuẩn
- Bộ dụng cụ
+ Pince sát khuẩn
+ Van âm đạo
+ Kẹp pozzi
+ Ông hút nhựa số 4 - 5
hoặc thước đo tử cung
+ Bộ nong cổ tử cung
+ Kéo
- Bàn khám phụ
khoa
- Đèn khám phụ khoa
- Máy siêu âm 2D
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Tư vấn và cung cấp thông
tin về DCTC (Hiệu quả, tác dụng phụ, nguy cơ và tai biến...)
- Thăm khám trước khi
áp dụng biện pháp (phát hiện chống chỉ định)
- Tư vấn thời điểm đặt
DCTC
- Tư vấn về quy trình
đặt DCTC, chăm sóc theo dõi, khám lại sau khi áp dụng biện pháp
- Thông tin về khả năng
có thai lại sau khi tháo DCTC
- Có thể sử dụng thuốc
giảm đau trước khi đặt DCTC 30 phút
- Đi tiểu
- Chuẩn bị tư thế nằm:
tư thế phụ khoa
5.5. Hồ sơ bệnh án: Ghi chép hồ
sơ bệnh án
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính 0,25 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa hoặc phòng đẻ
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
theo quy trình đối chiếu đúng người bệnh
- Thực hiện bảng kiểm
kỹ thuật
- Người bệnh được hướng
dẫn nằm tư thế sản khoa
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Bộc lộ âm
đạo - cổ tử cung
- Sát khuẩn bộ phận
sinh dục ngoài.
- Bộc lộ âm đạo bằng
van.
- Sát khuẩn cổ tử cung
và âm đạo.
6.2. Bước 2: Đo buồng
tử cung
- Cặp cổ tử cung bằng
kẹp Pozzi vị trí 12 giờ và kéo xuống.
- Đo buồng tử cung.
6.3. Bước 3: Chuẩn bị
dụng cụ tử cung
- Mở túi chứa bộ dụng
cụ. Thao tác theo dướng dẫn của từng lọai DCTC để hai cành ngang DCTC lọt vào
trong ống đặt (cần đặt).
- Chỉnh lại nấc đánh
dấu trên ống đặt (cần đặt) bằng chiều dài buồng tử cung.
6.4. Bước 4: Đặt dụng
cụ tử cung
- Kẹp cổ tử cung bằng
kìm Pozzi, kéo nhẹ để cổ tử cung thẳng so với buồng tử cung.
- Nhẹ nhàng đẩy ống đặt
(cần đặt) qua ống cổ tử cung vào buồng tử cung cho đến khi nấc đánh dấu (DCTC
chứa đồng, chứa bạc), cách lỗ ngoài cổ tử cung 1,5-2 cm (DCTC chứa nội tiết).
- Giữ ống đặt (cần đặt)
và giải phóng cành ngang của DCTC ra khỏi ống đặt (cần đặt) tiếp theo giải
phóng toàn bộ DCTC ra khỏi ống đặt (cần đặt) nằm đúng vị trí trong buồng tử
cung (thao tác theo hướng dẫn của từng loại DCTC)
- Rút ống đặt (cần đặt)
ra khỏi BTC.
- Cắt ngắn dây DCTC để
lại bên ngoài tử cung 2 - 3cm. Tháo kẹp Pozzi.
6.5. Bước 5: Kiểm tra
- Kiểm tra chảy máu
- Sát khuẩn lại cổ tử
cung, âm đạo
- Tháo van
- Thông báo cho khách
hàng biết đã tiến hành xong thủ thuật.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau kỹ thuật: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, chảy máu âm đạo
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ
- Hướng dẫn người bệnh
theo dõi ngoại trú, hẹn tái khám.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Giảm đau: Có thể dùng
các thuốc nhóm NSAIDs hoặc acetaminophen sau thủ thuật, giảm co, hạn chế dùng
kháng sinh nếu không cần thiết
- Kiêng giao hợp 7 ngày
- Hẹn khám lại: Sau một
tháng, ba tháng.
- Hẹn khám lại khi có
các dấu hiệu bất thường: đau bụng nhiều, ra máu nhiều hay kéo dài, sốt, ra dịch
âm đạo hôi...
7.1. Ra máu nhiều hoặc
kéo dài (>8 ngày hoặc gấp đôi lượng máu kinh bình thường).
- Giảm đau, cho kháng
sinh nếu nhiễm khuẩn. Nếu đặt DCTC chứa nội tiết: Có thể sử dụng thuốc tránh
thai kết hợp hay thuốc có thành phần ethinyl estradiol mỗi ngày, trong 21 ngày,
NSAIDs. Nếu không kết quả thì tháo DCTC.
- Nếu ra máu nhiều đến
mức đe dọa đến sức khỏe: tháo DCTC và hướng dẫn chọn biện pháp tránh thai khác.
7.2. Thủng tử cung
- Kháng sinh, thuốc
tăng co tử cung và theo dõi nếu toàn trạng ổn định
- Nếu có dấu hiệu ngoại
khoa, chảy máu trong ổ bụng: Phẫu thuật cầm máu, khâu lỗ thủng và kiểm tra tổn
thương các tạng khác trong ổ bụng.
7.3. Nhiễm khuẩn Kháng sinh,
nếu không đỡ tháo DCTC.
7.4. Đau bụng Giảm co,
giảm đau Non - Steroid.
TÀI LIÊỤ THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
231. THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Dụng cụ tử cung là một
biện pháp tránh thai tạm thời và hiệu quả. Dụng cụ tử cung có hai loại:
- Loại dụng cụ tử cung
có chứa đồng và bạc (TCu 380A có tác dụng tránh thai 8- 10 năm và Mutiload 375
có tác dụng trong 5 năm. Silverline Cu 380 Ag có tác dụng tránh thai trong 5
năm)
- Loại dụng cụ tử cung
giải phóng Levonogestrel chứa 52 mg Levonogestrel, giải phóng 20mcg hoạt
chất/ngày tác dụng tối đa 5 năm
2. CHỈ ĐỊNH
+ Có thai (nếu thấy dây
DCTC mới được tháo).
+ Ra nhiều máu.
+ Đau bụng dưới nhiều.
+ Nhiễm khuẩn tử cung
hoặc tiểu khung (triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau 48-72 giờ điều trị
kháng sinh đúng phác đồ).
+ Phát hiện tổn thương
ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.
+ DCTC bị tụt thấp.
+ Đã mãn kinh (sau khi
mất kinh 12 tháng trở lên).
+ DCTC đã hết hạn
+ Muốn có thai trở lại.
+ Muốn dùng một BPTT
khác.
+ Thấy không cần dùng
BPTT nào nữa.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Đang có tình trạng
viêm nhiễm cấp tính vùng chậu (PID) chưa điều trị kháng sinh ổn định
- Đang trong giai đoạn
nặng các bệnh lý toàn thân
4. THẬN TRỌNG
- Nghi ngờ hoặc đang có
thai nhưng muốn giữ thai
- Các trường hợp vòng
mất dây, có di lệch nằm 1 phần trong cơ tử cung
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thỷ thuật viên chính:
Bác sĩ hoặc hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi: 01
- Người phụ: Hộ sinh
hoặc điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên: 01
5.2. Thuốc
- Thuốc giảm đau
(NSAIDs), thuốc chuẩn bị cổ tử cung - Misoprostol (trong các trường hợp cổ tử
cung chít, hẹp), thuốc giảm co…
5.3. Thiết bị y tế
- Phương tiện bảo hộ:
+ Áo choàng y tế
+ Mũ
+ Khẩu trang
+ Găng tay vô khuẩn
- Khăn vải trải vô
khuẩn
- Bông hoặc gạc sát
khuẩn
- Dung dịch sát khuẩn
- Bộ dụng cụ
+ Pince sát khuẩn
+ Van âm đạo
+ Kẹp pozzi
+ Nong cổ tử cung
+ Panh thẳng
+ Dụng cụ móc vòng
- Bàn khám phụ
khoa
- Đèn khám phụ khoa
- Máy siêu âm 2D
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Được tư vấn về DCTC
đang áp dụng - thăm khám trước khi tháo DCTC
- Tư vấn về thời điểm
tháo DCTC
- Tư vấn về quy trình
tháo DCTC (Nguy cơ, tai biến…)
- Hướng dẫn cách chăm
sóc, theo dõi sau tháo DCTC và khả năng có thai lại
- Cho khách hàng đi
tiểu
- Để khách hàng nằm
trên bàn theo tư thế phụ khoa
5.5. Hồ sơ bệnh án Ghi chép hồ
sơ bệnh án
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính 0,25 - 0,5 giờ
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật hoặc phòng khám phụ khoa
5.8. Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh:
theo quy trình đối chiếu đúng người bệnh
- Thực hiện bảng kiểm
kỹ thuật
- Người bệnh được hướng
dẫn nằm tư thế sản khoa
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bộc lộ âm
đạo - cổ tử cung
- Sát khuẩn bộ phận
sinh dục ngoài.
- Bộc lộ âm đạo bằng
van.
- Sát khuẩn cổ tử cung
và âm đạo.
6.2. Bước 2: Lấy DCTC
- Dùng panh kẹp vào dây
DCTC kéo nhẹ, lấy DCTC ra khỏi tử cung
- Các loại dụng cụ tử
cung (Tcu 380A, Silverline Cu 380 Ag, Multiload 375 và Mirena) đều có dây nên
chỉ cần dùng kẹp cặp vào 2 dây nhẹ nhàng kéo ra là được. Nếu không thấy dây
phải nong cổ tử cung dùng panh hình tim, móc vòng hoặc panh dài, không có răng
cặp và kéo dụng cụ tử cung
Bước 3: Kiểm tra
- Kiểm tra chảy máu
- Sát khuẩn lại cổ tử
cung, âm đạo
- Tháo van
- Thông báo cho khách
hàng biết đã tiến hành xong thủ thuật.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Sau khi lấy DCTC theo
dõi người bệnh 30 phút (toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp), tình trạng ra
máu âm đạo
- Có thể cho giảm đau
(thuốc nhóm NSAIDs hoặc acetaminophen) nếu cần, kháng sinh nếu có nguy cơ nhiễm
khuẩn
- Khám lại ngay khi
chưa có dấu hiệu bất thường như đau bụng nhiều, ra máu nhiều kéo dài, âm đạo ra
dịch hôi…
7.2. Xử trí tai biến
- Biến chứng
do tháo dụng cụ tử cung rất ít. Tuy nhiên, một số biến chứng có thể gặp:
thủng tử cung, nhiễm
khuẩn, chảy máu nhiều…
+ Thủng tử cung: phẫu
thuật khâu lỗ thủng
+ Nhiễm khuẩn: điều trị
kháng sinh
+ Ra máu nhiều tìm
nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
232. PHÁ THAI NỘI KHOA DƯỚI 7 TUẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai nội khoa dưới
7 tuần là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp
Mifepristone và Misoprostol gây sẩy thai cho các thai dưới 7 tuần tuổi (49 ngày
chậm kinh).
2. CHỈ ĐỊNH
Thai trong tử cung với
tuổi thai dưới 7 tuần tuổi (49 ngày chậm kinh).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Tuyệt đối
- Suy tuyến thượng thận
mãn tính (do Mifepristone có cơ chế đối kháng thụ thể Glucocorticoid).
- Rối loạn chuyển hóa
Porphyria di truyền (do đột biến gen làm thiếu hụt enzyme trong quá trình tổng
hợp heme).
- Tiền sử dị ứng với
Mifepristone, Misoprostol.
3.2. Tương đối
- Đang điều trị
Corticoid toàn thân lâu dài (Mifepristone đối kháng tác dụng của Corticoid).
- Rối loạn đông máu
hoặc đang dùng thuốc chống đông (nguy cơ chảy máu kéo dài nhưng không làm giảm
hiệu quả phá thai).
- Thiếu máu nặng (Hb
< 70 g/l) (cân nhắc truyền máu hoặc nâng cao thể trạng).
- Các bệnh lý tim mạch,
hen suyễn đã được kiểm soát tốt (thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Đang viêm nhiễm đường
sinh dục cấp tính (cần được điều trị ổn).
- Dị dạng sinh dục
(thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Sẹo mổ trên cơ tử
cung (cân nhắc giảm liều Misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần
dùng thuốc và thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Dụng cụ tử cung
(IUD): phải tháo DCTC trước khi dừng thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Đang cho con bú.
- Điều kiện áp dụng:
người bệnh có thể tới được cơ sở y tế trong vòng 60 phút.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ: 01
- Hộ sinh: 01
5.2. Thuốc
- Thuốc Mifepristone,
Misoprostol, thuốc gây tê (Lidocaine), thuốc co tử cung (Oxytocin, Ergometrine,
Duratocin…) thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau (Fentanyl, Ibuprofen…)
dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc chống sốc, hồi sức cấp
cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất
(Povidone-iodine, cồn 70º), gạc, bông, mét, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ
khâu tự tiêu liền kim, oxy, dây thở oxy, bộ đồ vải, sông tiểu, túi đựng nước
tiểu…
- Bộ hút thai chân
không cho thai dưới 7 tuần, bộ dụng cụ khám phụ khoa, bộ kiểm tra đường dưới,
bộ dung cụ khâu cổ tử cung, bộ nong cổ tử cung…
- Bàn tư vấn, bàn khám,
bàn làm thủ thuật, ghế ngồi, đèn chuyên khoa làm thủ thuật, máy siêu âm,
Mornitor theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hệ thống xử lý dụng cụ và chất thải
y tế, hệ thống xử lý mô (đèn soi mô, giá lọc rửa mô, khay đựng mô…)…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Mũ, khẩu trang y tế
5.4. Người bệnh
- Khám sàng lọc khách
hàng.
+ Hỏi tiền sử, khám
toàn thân, khám sản phụ khoa.
+ Tính tuổi thai: ngày
đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (kinh đều).
+ Siêu âm, làm thêm các
xét nghiệm khác nếu cần.
- Tư vấn.
+ Tư vấn về quyết định
chấm dứt thai nghén.
+ Giới thiệu hiệu quả
của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu
phá thai bằng thuốc thất bại.
+ Giới thiệu các dùng
thuốc.
- Tư vấn cách tự theo
dõi và tự chăm sóc sau sử dụng thuốc phá thai.
+ Giới thiệu các tác
dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.
+ Nhấn mạnh các triệu
chứng bất thường: ra máu nhiều, sốt, đau bụng tăng lên, ra dịch âm đạo hôi bẩn.
+ Cung cấp thông tin
liên lạc trong tình huống cấp cứu.
+ Cung cấp khả năng có
thai lại sau phá thai bằng thuốc.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Điền đầy đủ thông tin
hành chính. Ký cam kết phá thai (tuổi vị thành niên phải có đơn cam kết của bố
hoặc mẹ hoặc người đại diện của người bệnh).
5.6. Thời gian thực
hiện 0.75
giờ (45 - 50 phút)
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực
hiện, ký xác nhận của người bệnh
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn kỹ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh: người bệnh sau uống thuốc Mifepriston được nằm theo dõi tại buồng bệnh 30
phút. Thăm khám người bệnh theo tư thế sản khoa.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Hướng dẫn người bệnh
uống thuốc theo phác đồ phá thai nội khoa.
6.1. Bước 1
Uống 1 viên Mifepriston
200 mg tại bệnh viện.
6.2. Bước 2
Theo dõi mạch, nhiệt
độ, huyết áp, tình trạng toàn thân trong vòng 30 phút tại bệnh viện, sau đó về
nhà tự theo dõi.
6.3. Bước 3
Sau 24 - 48 giờ, uống
hoặc ngậm dưới lưỡi 400µcg Misoprostol tại nhà
Lưu ý: Nôn sau
uống Mifepriston: nếu thời điểm nôn trên 30 phút thì không cần uống lại thuốc.
6.4. Kết thúc quy
trình.
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp sau uống thuốc
Mifepriston sau 30 phút, ổn định cho người bệnh về. Hướng dẫn cách theo dõi,
chăm sóc tại nhà, cách ghi nhật ký, ngâm hay uống Misoprostol sau 24 - 48h.
- Hoàn thiện hồ sơ phá
thai nội khoa dưới 7 tuần, lưu hồ sơ (khuyến cáo sau 2 tuần khám lại, xác nhận
phá thai hoàn toàn)
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau uống Mifepriston (theo dõi 30 phút tại cơ sở y tế).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi tại bệnh viện
- Theo dõi mạch, nhiệt
độ, huyết áp 15 phút/ 1 lần.
- Theo dõi tác dụng
không mong muốn của thuốc Mifepriston.
Theo dõi tại nhà
- Tự theo dõi tình
trạng ra máu, nếu ra máu nhiều thì đến ngay cơ sở y tế.
- Theo dõi tình trạng
sẩy thai.
- Theo dõi tình trạng:
đau bụng và các tác dụng phụ của thuốc.
Khuyến cáo khám lại sau
2 tuần
- Đánh giá hiệu quả
điều trị: qua khám lâm sàng và siêu âm
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện phá thai nội khoa dưới 7 tuần
- Sốc sau sử dụng thuốc
phá thai: Xử trí theo phác đồ chống sốc.
- Chảy máu nhiều (ướt
đẫm 2 băng vệ sinh trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp, có máu đông, máu
cục):
+ Khi không ảnh hưởng
toàn trạng (mạch, huyết áp ổn định):
Nếu thấy sẩy thai tiến
triển, rau thai thập thò cổ tử cung thì dùng kìm hình tim gắp rau và cho thuốc
co tử cung: oxytocin, ergometrine…
Nếu ứ dịch buồng tử
cung nhiều thì hút buồng tử cung, co tử cung.
+ Khi có ảnh hưởng toàn
trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật.
7.2. Tai biến sau phá
thai nội khoa dưới 7 tuần
- Rong huyết kéo dài
(trên 15 ngày): Xác định nguyên nhân, xử trí theo nguyên nhân.
- Nhiễm khuẩn - viêm
niêm mạc tử cung, viêm cơ tử cung, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung,
nhiễm khuẩn huyết…(rất hiếm khi xảy ra). Xử trí: Kháng sinh liều cao hoặc
phối hợp. Hút buồng tử cung nếu cần.
- Sót thai (thai lưu,
thai tiếp tục phát triển), sót rau. Xử trí: Hút buồng tử cung, thuốc co hồi tử
cung, cho kháng sinh.
7.3. Biến chứng muộn
- Mất kinh (xử trí theo
phác đồ mất kinh sau phá thai - theo nguyên nhân)
- Dính buồng tử cung
(ít xảy ra): Xử trí tách dính buồng tử dưới siêu âm, soi buồng tử cung tách
dính…
- Vô sinh (tắc vòi
trứng). Xử trí theo nguyên nhân điều trị vô sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
233. PHÁ THAI NỘI KHOA TỪ 7 TUẦN ĐẾN HẾT
9 TUẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai nội khoa cho
tuổi thai từ 7 tuần đến hết 9 tuần là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử
cung bằng cách sử dụng phối hợp Mifepristone và Misoprostol gây sẩy thai cho
các thai từ 7 tuần đến hết 9 tuần tuổi (63 ngày).
2. CHỈ ĐỊNH
Thai trong tử cung với
tuổi thai từ 7 tuần đến hết 9 tuần
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Tuyệt đối
- Suy tuyến thượng thận
mãn tính (do Mifepristone có cơ chế đối kháng thụ thể Glucocorticoid).
- Rối loạn chuyển hóa
Porphyria di truyền (do đột biến gen làm thiếu hụt enzyme trong quá trình tổng
hợp heme).
- Tiền sử dị ứng với
Mifepristone, Misoprostol.
3.2. Tương đối
- Đang điều trị
Corticoid toàn thân lâu dài (Mifepristone đối kháng tác dụng của Corticoid).
- Rối loạn đông máu
hoặc đang dùng thuốc chống đông (nguy cơ chảy máu kéo dài nhưng không làm giảm
hiệu quả phá thai).
- Thiếu máu nặng (Hb
< 70 g/l) (cân nhắc truyền máu hoặc nâng cao thể trạng).
- Các bệnh lý tim mạch,
hen suyễn đã được kiểm soát tốt (thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Đang viêm nhiễm đường
sinh dục cấp tính (cần được điều trị ổn).
- Dị dạng sinh dục
(thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Sẹo mổ trên cơ tử
cung (cân nhắc giảm liều Misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần
dùng thuốc và thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Dụng cụ tử cung
(IUD): phải tháo DCTC trước khi dừng thuốc.
4. THẬN TRỌNG
- Đang cho con bú.
- Điều kiện áp dụng:
người bệnh có thể tới được cơ sở y tế trong vòng 60 phút.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ: 01
- Hộ sinh hay điều
dưỡng: 01
5.2. Thuốc
- Thuốc Mifepristone,
Misoprostol, thuốc gây tê (Lidocaine), thuốc co tử cung (Oxytocin, Ergometrine,
Duratocin…) thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau (Fentanyl, Ibuprofen…)
dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc chống sốc, hồi sức cấp
cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất
(Povidone-iodine, cồn 70), gạc, bông, mét, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ
khâu tự tiêu liền kim, Oxy, dây thở Oxy, bộ đồ vải, sông tiểu, túi đựng nước
tiểu….
- Bộ hút thai chân
không cho thai từ 7 tuần đến 12 tuần, bộ dụng cụ khám phụ khoa, bộ kiểm tra
đường dưới, bộ dung cụ khâu cổ tử cung, bộ nong cổ tử cung…
- Bộ hộp chống sốc.
- Giường nằm, bàn tư
vấn, bàn khám, bàn làm thủ thuật, ghế ngồi, đèn chuyên khoa làm thủ thuật, máy
siêu âm, Mornitor theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hệ thống xử lý dụng cụ và
chất thải y tế, hệ thống xử lý mô (đèn soi mô, giá lọc rửa mô, khay đựng mô…)…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Mũ, khẩu trang y tế
5.4. Người bệnh
- Khám sàng lọc khách
hàng.
+ Hỏi tiền sử, khám
toàn thân, khám sản phụ khoa.
+ Tính tuổi thai: ngày
đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (kinh đều).
+ Siêu âm, làm thêm các
xét nghiệm khác nếu cần.
- Tư vấn
+ Tư vấn về quyết định
chấm dứt thai nghén.
+ Giới thiệu hiệu quả
của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu
phá thai bằng thuốc thất bại.
+ Giới thiệu cách dùng
thuốc.
- Tư vấn cách tự theo
dõi và tự chăm sóc sau sử dụng thuốc phá thai.
+ Giới thiệu các tác
dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.
+ Nhấn mạnh các triệu
chứng bất thường: ra máu nhiều, sốt, đau bụng tăng lên, ra dịch âm đạo hôi bẩn.
+ Cung cấp thông tin
liên lạc trong tình huống cấp cứu.
+ Cung cấp khả năng có
thai lại sau phá thai bằng thuốc.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Điền đầy đủ thông tin
hành chính. Ký cam kết phá thai (tuổi vị thành niên phải có đơn cam kết của bố
hoặc mẹ hoặc người đại diện của người bệnh).
5.6. Thời gian thực
hiện 0.75
giờ (60 - 65 phút)
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực
hiện, ký xác nhận của người bệnh
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn kỹ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh: người bệnh sau uống thuốc Mifepriston được nằm theo dõi tại buồng bệnh 30
phút. Sau 24 - 48 giờ người bệnh uống hay ngậm, đặt âm đạo Misoprostol theo dõi
tại bệnh viện (nếu người bệnh muốn theo dõi tại bệnh viện). Thăm khám, đặt
thuốc người bệnh theo tư thế sản khoa.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Hướng dẫn người bệnh
uống thuốc theo phác đồ phá thai nội khoa.
6.1. Bước 1
Uống 1 viên Mifepriston
200 mg tại bệnh viện, theo dõi 30 phút, ổn định người bệnh về nhà.
6.2. Bước 2
Sau 24 - 48 giờ, uống
hoặc ngậm dưới lưỡi 400µcg Misoprostol tại nhà
Lưu ý: Nôn khi
uống Mifepriston: nếu thời điểm nôn trên 30 phút thì không cần uống lại thuốc.
6.3. Kết thúc quy
trình.
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp sau uống thuốc
Mifepriston sau 30 phút, ổn định cho người bệnh về. Hướng dẫn cách theo dõi,
chăm sóc tại nhà, cách ghi nhật ký, ngâm hay uống Misoprostol sau 24 - 48h.
- Hoàn thiện hồ sơ phá
thai nội khoa từ 7 tuần đến hết 9 tuần, lưu hồ sơ (khuyến cáo sau 2 tuần khám
lại, xác nhận phá thai hoàn toàn)
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau uống Mifepriston (theo dõi 30 phút tại cơ sở y tế).
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
- Theo dõi tại bệnh
viện
+ Theo dõi mạch, nhiệt
độ, huyết áp 15 phút/ 1 lần.
+ Theo dõi tác dụng
không mong muốn của thuốc Mifepriston.
- Theo dõi tại nhà
+ Tự theo dõi tình
trạng ra máu, nếu ra máu nhiều thì đến ngay cơ sở y tế.
+ Theo dõi tình trạng
sẩy thai.
+ Theo dõi tình trạng:
đau bụng và các tác dụng phụ của thuốc.
- Khuyến cáo khám lại
sau 2 tuần
+ Đánh giá hiệu quả
điều trị: qua khám lâm sàng và siêu âm
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện phá thai nội khoa dưới 7 tuần
- Sốc sau sử dụng thuốc
phá thai: Xử trí theo phác đồ chống sốc.
- Chảy máu nhiều (ướt
đẫm 2 băng vệ sinh trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp, có máu đông, máu
cục).
+ Khi không ảnh hưởng
toàn trạng (mạnh huyết áp ổn định):
Nếu thấy sẩy thai tiến
triển, rau thai thập thò cổ tử cung thì dùng kìm hình tim gắp rau và cho thuốc
co tử cung: Oxytocin, Ergometrine…
Nếu ứ dịch buồng tử
cung nhiều thì hút buồng tử cung, co tử cung.
+ Khi có ảnh hưởng toàn
trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật.
7.2. Tai biến sau phá
thai nội khoa dưới 7 tuần
- Rong huyết kéo dài
(trên 15 ngày): Xác định nguyên nhân, xử trí theo nguyên nhân.
- Nhiễm khuẩn - viêm
niêm mạc tử cung, viêm cơ tử cung, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung,
nhiễm khuẩn huyết…(rất hiếm khi xảy ra). Xử trí: Kháng sinh liều cao
hoặc phối hợp. Hút buồng tử cung nếu cần.
- Sót thai (thai lưu,
thai tiếp tục phát triển), sót rau. Xử trí: Hút buồng tử cung, thuốc co hồi tử
cung, cho kháng sinh.
7.3. Biến chứng muộn
- Mất kinh (xử trí theo
phác đồ mất kinh sau phá thai - theo nguyên nhân)
- Dính buồng tử cung
(ít xảy ra): Xử trí tách dính buồng tử dưới siêu âm, soi buồng tử cung tách
dính…
- Vô sinh (tắc vòi
trứng). Xử trí theo nguyên nhân điều trị vô sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
234. PHÁ THAI NỘI KHOA TỪ 13 ĐẾN 22 TUẦN
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai nội khoa từ 13
tuần đến hết 22 tuần là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử
dụng phối hợp Mifepristone và Misoprostol gây sẩy thai cho các thai từ 13 tuần
đến hết 22 tuần tuổi.
2. CHỈ ĐỊNH
Thai trong tử cung với
tuổi thai từ 13 tuần đến hết 22 tuần.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối
- Suy tuyến thượng thận
mãn tính (do Mifepristone có cơ chế đối kháng thụ thể Glucocorticoid).
- Rối loạn chuyển hóa
Porphyria di truyền (do đột biến gen làm thiếu hụt enzyme trong quá trình tổng
hợp heme).
- Tiền sử dị ứng với
Mifepristone, Misoprostol.
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- Đang điều trị
Corticoid toàn thân lâu dài (Mifepristone đối kháng tác dụng của Corticoid).
- Rối loạn đông máu
hoặc đang dùng thuốc chống đông (nguy cơ chảy máu kéo dài nhưng không làm giảm
hiệu quả phá thai).
- Thiếu máu nặng (Hb
< 70 g/l) (cân nhắc truyền máu hoặc nâng cao thể trạng).
- Các bệnh lý tim mạch,
hen suyễn đã được kiểm soát tốt (thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Đang viêm nhiễm đường
sinh dục cấp tính (cần được điều trị ổn).
- Dị dạng sinh dục
(thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Sẹo mổ trên cơ tử
cung (cân nhắc giảm liều Misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần
dùng thuốc và thực hiện tại cấp chuyên sâu).
- Dụng cụ tử cung
(IUD): phải tháo DCTC trước khi dừng thuốc.
4. THẬN TRỌNG Vết mổ cũ
đoạn dưới tử cung, tại thân tử cung hơn 1 lần.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Bác sĩ: 02
- Hộ sinh hay điều
dưỡng: 01
5.2. Thuốc
- Thuốc Mifepristone,
Misoprostol, thuốc gây tê (Lidocaine), thuốc co tử cung (Oxytocin, Ergometrine,
Duratocin…) thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau (Fentanyl, Ibuprofen…)
dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc chống sốc, hồi sức cấp
cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất
(Povidone-iodine, cồn 70), gạc, bông, mét, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ
khâu, Oxy, dây thở Oxy, bộ đồ vải, sông tiểu, túi đựng nước tiểu….
- Bộ hút thai chân
không cho thai từ 7 tuần đến 12 tuần, bộ dụng cụ khám phụ khoa, bộ kiểm tra
đường dưới, bộ dụng cụ kiểm soát tử cung, bộ dung cụ khâu cổ tử cung, chỉ khâu,
bộ nong cổ tử cung…
- Bộ hộp chống sốc.
- Giường nằm, bàn khám,
bàn làm thủ thuật, ghế ngồi, đèn chuyên khoa làm thủ thuật, máy siêu âm,
Mornitor theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hệ thống xử lý dụng cụ và chất thải
y tế, hệ thống xử lý mô (đèn soi mô, giá lọc rửa mô, khay đựng mô…)…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Mũ, khẩu trang y tế
5.4. Người bệnh
- Khám sàng lọc khách
hàng (Bs khám).
+ Hỏi tiền sử, khám
toàn thân, khám sản phụ khoa.
+ Tính tuổi thai: ngày
đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (kinh đều).
+ Siêu âm, làm thêm các
xét nghiệm khác nếu cần.
- Tư vấn (20p) hộ sinh
thực hiện.
+ Tư vấn về quyết định
chấm dứt thai nghén.
+ Tư vấn về phương pháp
phá thai bằng thuốc
+ Giới thiệu hiệu quả
của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu
phá thai bằng thuốc thất bại.
+ Giới thiệu cách dùng
thuốc.
- Tư vấn cách tự theo
dõi và tự chăm sóc sau sử dụng thuốc phá thai.
+ Giới thiệu các tác
dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.
+ Nhấn mạnh các triệu
chứng bất thường: ra máu nhiều, sốt, đau bụng tăng lên, ra dịch âm đạo hôi bẩn.
+ Cung cấp thông tin
liên lạc trong tình huống cấp cứu.
+ Cung cấp khả năng có
thai lại sau phá thai bằng thuốc, cung cấp thông tin về các biện pháp tránh
thai.
+ Tư vấn khuyến cáo
khám lại sau 2 tuần.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Điền đầy đủ thông tin
hành chính. Ký cam kết phá thai (tuổi vị thành niên phải có đơn cam kết của bố
hoặc mẹ hoặc người đại diện của người bệnh).
5.6. Thời gian thực
hiện
- Hai giờ (105 - 120
phút)
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực
hiện, ký xác nhận của người bệnh
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn kỹ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh: người bệnh sau uống thuốc Mifepriston được nằm theo dõi tại buồng bệnh 30
phút. Sau 24 - 48 giờ người bệnh đặt âm đạo Misoprostol theo dõi tại bệnh viện.
Thăm khám, đặt thuốc theo tư thế sản khoa.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Hướng dẫn người bệnh
uống thuốc theo phác đồ phá thai nội khoa thực hiện tại bệnh viện
6.1. Bước 1
Uống 200 mg
Mifepristone (1 viên). Theo dõi mạch, huyết áp trong 15-30 phút. Nếu nôn trong
vòng 1 giờ sau uống, phải uống lại liều tương tự tại viện
6.2. Bước 2
Sau 24 - 48 giờ đặt túi
cùng âm đạo 400 mcg Misoprostol (2 viên).
6.3. Bước 3
- Sau mỗi 3 giờ, ngậm
dưới lưỡi hoặc ngậm bên má 400 mcg Misoprostol (2 viên) cho tới khi sẩy thai.
- Nếu sau 5 liều
Misoprostol mà không sẩy thai thì ngày hôm sau dùng tiếp 5 liều 400mcg
Misoprostol (2 viên) sau mỗi 3 giờ ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm bên má cho tới khi
sẩy thai.
- Nếu không sẩy thai
dùng tiếp Misoprostol ngày thứ 3 theo phác đồ trên. Sau 3 ngày không sẩy thai
thì chuyển phương pháp khác.
- Đối với thai từ 12
tuần 1 ngày đến hết 22 tuần 0 ngày có sẹo mổ trên cơ tử cung: vẫn có thể dùng
liều 400mcg nhưng cần thận trọng. Nếu có dấu hiệu cơn co cường tính hoặc đau
vết mổ → giãn khoảng cách dùng thuốc lên 4-6 giờ hoặc giảm liều xuống 200mcg.
6.4. Kết thúc quy
trình.
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp sau uống thuốc
Mifepriston sau 30 phút. Sau 24 - 48 giờ, người bệnh đặt âm đạo Misoprostol.
- Hoàn thiện hồ sơ phá
thai nội khoa từ 13 tuần đến hết 22 tuần, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau uống Mifepriston và sau 24 - 48 giờ người bệnh đặt âm đạo
Misoprostol.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
- Theo dõi trước khi
thai ra và trong thủ thuật
+ Theo dõi toàn trạng
mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng (cơn co tử cung) cứ 3
giờ/lần, khi bắt đầu có cơn co tử cung mạnh cứ 1 giờ/lần.
+ Thăm âm đạo đánh giá
cổ tử cung trước mỗi lần dùng thuốc.
+ Cho uống thuốc giảm
đau, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạnh nếu cần thiết.
- Nếu ối vỡ:
+ Sử dụng kháng sinh.
+ Tiếp tục sử dụng
thuốc theo phác đồ.
+ Sau 6-12 giờ nếu
không đáp ứng với thuốc hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng thì chỉ định gắp thai.
- Sau khi sẩy thai và
rau:
+ Dùng thuốc tăng co tử
cung.
+ Tử cung co hồi tốt,
không chảy máu, buồng tử cung sạch không cần kiểm soát buồng tử cung.
+ Kiểm soát buồng tử
cung khi có chảy máu âm đạo đã loại trừ các nguyên nhân chấn thương tử cung
và/hoặc nghi ngờ do sót rau hoặc đờ tử cung nhưng dùng các biện pháp tăng co tử
cung không hiệu quả. Giảm đau, uống kháng sinh trước khi kiểm soát tử cung.
+ Nếu thai đã sổ nhưng
rau thai vẫn nằm trong buồng tử cung, theo dõi thêm 1 giờ, nếu rau vẫn chưa sổ
thì cho thêm 400 mcg Misoprostol ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm bên má để giúp rau
thai sổ. Nếu rau thai không sổ, lấy rau thai bằng dụng cụ.
- Theo dõi và chăm sóc
sau thủ thuật
+ Sau khi thai sảy,
theo dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung ít nhất là 1 giờ/lần.
+ Người bệnh được ra
viện nếu sau khi ra thai ít nhất 2 giờ, sức khỏe của người phụ nữ ổn định với
các dấu hiệu sinh tồn bình thường và ra máu âm đạo ở mức độ cho phép.
+ Kê đơn kháng sinh nếu
có nguy cơ nhiễm trùng, thuốc cắt sữa. Nếu người bệnh có nhóm máu Rh âm, nên
chỉ định tiêm anti D trong 72 tiếng đầu sau sảy thai.
+ Tư vấn sau thủ thuật
về các biện pháp tránh thai phù hợp.
+ Có thể siêu âm phụ
khoa trước khi xuất viện.
+ Khuyến cáo khám lại
sau 2 tuần.
7.1. Tai biến trong khi
thực hiện phá thai nội khoa từ 13 tuần đến hết 22 tuần
- Sốc sau sử dụng thuốc
phá thai: Xử trí theo phác đồ chống sốc.
- Vỡ tử cung: Xử trí
theo phác đồ vỡ tử cung.
- Chảy máu: Xử trí tích
cực theo nguyên nhân (tổn thương cổ tử cung, đờ tử cung, sót rau, rau bong
không hoàn toàn…).
- Khi không ảnh hưởng
toàn trạng (mạnh huyết áp ổn định):
- Nếu thấy sẩy thai
tiến triển, rau thai thập thò cổ tử cung thì dùng kìm hình tim gắp rau và cho
thuốc co tử cung: Oxytocin, Ergometrine…
- Nếu ứ dịch buồng tử
cung nhiều thì hút buồng tử cung, co tử cung.
- Khi có ảnh hưởng toàn
trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật.
7.2. Tai biến sau phá
thai nội khoa từ 13 tuần đến hết 22 tuần
- Rong huyết kéo dài
(trên 15 ngày): Xác định nguyên nhân, xử trí theo nguyên nhân.
- Nhiễm khuẩn - viêm
niêm mạc tử cung, viêm cơ tử cung, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung,
nhiễm khuẩn huyết…(rất hiếm khi xảy ra). Xử trí: Kháng sinh liều cao
hoặc phối hợp. Hút buồng tử cung nếu cần.
- Sót phần thai, sót
rau. Xử trí: Hút buồng tử cung, thuốc co hồi tử cung, cho kháng sinh.
7.3. Biến chứng muộn
sau phá thai nội khoa từ 13 tuần đến hết 22 tuần
- Mất kinh (xử trí theo
phác đồ mất kinh sau phá thai - theo nguyên nhân)
- Dính buồng tử cung
(ít xảy ra): Xử trí tách dính buồng tử dưới siêu âm, soi buồng tử cung tách
dính…
- Vô sinh (tắc vòi
trứng). Xử trí theo nguyên nhân điều trị vô sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
235. PHÁ THAI DƯỚI 7 TUẦN BẰNG PHƯƠNG
PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai bằng phương
pháp hút chân không là thủ thuật sử dụng dụng cụ hút chân không (bơm hút cầm
tay hoặc máy hút) đường âm đạo qua cổ tử cung để hút thai trong tử cung dưới 7
tuần tuổi (49 ngày chậm kinh).
2. CHỈ ĐỊNH
Phá thai cho các thai
dưới 7 tuần tuổi (49 ngày chậm kinh).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối: Không có.
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- Viêm nhiễm đường sinh
dục cấp tính.
4. THẬN TRỌNG
- Các bệnh lý nội khoa
mức độ trung bình và nặng
- Viêm nhiễm đường sinh
dục.
- Dị dạng đường sinh
dục, u xơ cơ tử cung to làm biến dạng buồng tử cung hoặc ở vị trí eo tử cung
gây khó khăn cho thủ thuật.
- Sẹo mổ cơ tử cung
(đặc biệt sẹo mổ dọc thân, sẹo mổ lấy thai nhiều lần).
- Đang dùng thuốc kháng
đông máu hoặc có rối loạn đông máu nhẹ, trung bình.
- Đang cho con bú (nguy
cơ thủng tử cung cao).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ hoặc hộ sinh được đào tạo
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ hoặc hộ sinh hoặc điều dưỡng
- Gây mê: 01 bác sĩ
(trong trường hợp gây mê)
- Hỗ trợ: 01 Hộ sinh
hay điều dưỡng (dụng cụ), 01 kỹ thuật viên gây mê
5.2. Thuốc
- Thuốc Misoprostol,
thuốc gây tê (Lidocaine), thuốc co tử cung (Oxytocin, Ergometrine, Duratocin…)
thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau (Fentanyl, Ibuprofen…) dịch truyền
(Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc chống sốc, hồi sức cấp cứu (Adrenalin,
Diphenhydramine, Methylprednisolone…
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất
(Povidone-iodine, cồn 70), gạc, bông, mét, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ
khâu tự tiêu liền kim, Oxy, dây thở Oxy, bộ đồ vải, sông tiểu, túi đựng nước
tiểu….
- Bộ hút thai chân
không cho thai dưới 7 tuần, bộ kiểm tra đường dưới, bộ dung cụ khâu cổ tử cung,
bộ nong cổ tử cung…
- Bộ hộp thuốc chống
sốc.
- Bàn, ghế, đèn chuyên
khoa làm thủ thuật, máy siêu âm, Mornitor theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ,
máy hút dịch, cọc truyền, giường bệnh, hệ thống xử lý dụng cụ và chất thải y
tế, hệ thống xử lý mô (đèn soi mô, giá lọc rửa mô, khay đựng mô…)…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Mũ khẩu trang y tế
5.4. Người bệnh
- Khám và làm các xét
nghiệm cần thiết chẩn đoán và sàng lọc người bệnh.
- Tư vấn thảo luận
quyết định phá thai, các bước thực hiện thủ thuật, biến chứng, nguy cơ trong,
sau thủ thuật…
- Chuẩn bị cổ tử cung:
ngậm dưới lưỡi 400µg Misoprostol trước 1 - 3 giờ
- Uống thuốc giảm đau
trước thực hiện thủ thuật 30 phút (trong trường hợp gây tê). Có thể cho kháng
sinh dự phòng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
- Điền đầy đủ thông tin
hành chính. Ký cam kết phá thai (tuổi vị thành niên phải có đơn cam kết của bố
hoặc mẹ hoặc người đại diện của người bệnh).
5.6. Thời gian thực
hiện
- 0,5 giờ (30 phút)
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
Đánh giá chính xác thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực
hiện, ký xác nhận của người bệnh.
b) Thực hiện theo bảng
kiểm an toàn thủ thuật trước, trong, sau khi thực hiện kỹ thuật.
c) Đặt tư thế người
bệnh: người bệnh nằm trên bàn thực hiện kỹ thuật theo tư thế sản khoa.
Kiểm tra chính xác
thông tin người bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán, kỹ thuật thực hiện, ký xác nhận
của người bệnh, theo bảng kiểm an toàn thủ thuật trước, trong, sau khi thực
hiện thủ thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
Có thể vô cảm bằng gây
mê tĩnh mạch hay gây tê tại chỗ (cạnh cổ tử cung)
6.1. Bước 1
Hướng dẫn người bệnh
nằm trên bàn thủ thuật theo tư thế sản khoa
6.2. Bước 2
Sát khuẩn âm hộ, tầng
sinh môn, trải khăn sạch dưới mông, bụng, 2 đùi người bệnh.
6.3. Bước 3
Đặt van âm đạo bộc lộ
cổ tử cung, âm đạo và sát khuẩn.
6.4. Bước 4
Kẹp cổ tử cung tại 12
giờ hay 6 giờ tùy tư thế tử cung
6.5. Bước 5
Gây tê cạnh cổ tử cung
vị trí 4 giờ và 8 giờ (nếu gây tê tại chỗ).
6.7. Bước 6
Nong cổ tử cung (nếu
cần) bằng ống hút mềm.
6.7. Bước 7
Đưa ống hút (lựa chọn
ống hút phù hợp) vào buồng tử cung.
6.8. Bước 8
Lắp bơm chân không vào
ống hút, hút sạch thai và phần phụ của thai.
6.9. Bước 9
Kiểm tra chất hút (mô),
đánh giá hút hết thai và phần phụ của thai.
6.10. Kết thúc quy
trình
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, ra máu âm đạo, co
tử cung…
- Hoàn thiện hồ sơ phá
thai, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau phá thai
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
Theo dõi ngay sau thủ
thuật
- Theo dõi mạch, huyết
áp và ra máu âm đạo trong 30 phút.
- Kê đơn kháng sinh sau
thủ thuật nếu chưa sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Có thể cho thuốc
tránh thai ngay sau thực hiện thủ thuật.
- Khám lại khi có dấu
hiệu bất thường (đau bụng nhiều, ra máu nhiều, sốt kèm ra dịch âm đạo hôi bẩn)
- Khuyến cáo khám lại
sau 2 tuần
7.1. Tai biến trong khi
phá thai
- Sốc (phác đồ chống
sốc)
- Chảy máu: xử trí tích
cực theo nguyên nhân (đờ tử cung, sót rau…)
- Rách cổ tử cung: chèn
gạc, mét, khâu cầm máu.
- Ứ máu cấp buồng tử
cung: Hút buồng tử cung, co tử cung
- Thủng tử cung: Nếu
không có dấu hiệu ngoại khoa, toàn trạng ổn định: Kháng sinh, co tử cung, theo
dõi. Nếu có dấu hiệu ngoại khoa, chảy máu trong ổ bụng: Phẫu thuật (Mổ mở, nội
soi) xử trí theo tổn thương cầm máu (bảo tồn tử cung hay cắt tử cung tùy trường
hợp).
7.2. Tai biến sau khi
phá thai.
- Nhiễm khuẩn (kháng sinh),
sót thai, sót rau (hút lại buồng tử cung, co tử cung, kháng sinh).
7.3. Biến chứng muộn
sau phá thai (Xử trí theo nguyên nhân)
- Mất kinh (xử trí theo
phác đồ mất kinh sau phá thai - theo nguyên nhân)
- Dính buồng tử cung:
Xử trí tách dính buồng tử dưới siêu âm, soi buồng tử cung tách dính…
- Vô sinh (tắc vòi
trứng). Xử trí theo nguyên nhân điều trị vô sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần Kế hoạch hóa gia đình và Phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.
236. PHÁ THAI TỪ 7 TUẦN ĐẾN HẾT 12 TUẦN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai bằng phương
pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút
chân không để hút thai trong buồng tử cung từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 12.
2. CHỈ ĐỊNH
Phá thai từ tuần thứ 7
đến hết tuần thứ 12.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
tuyệt đối.
4. THẬN TRỌNG
- Đang viêm cấp tính
đường sinh dục.
- U xơ tử cung to.
- Vết mổ cũ ở tử cung
đặc biệt mổ đẻ nhiều lần.
- Sau đẻ dưới 6 tháng.
- Dị dạng đường sinh
dục.
- Các trường hợp người
bệnh có các bệnh nội, ngoại khoa… cần điều trị, thì phối hợp điều trị các
chuyên khoa và chọn thời điểm hút thai phù hợp.
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ hoặc hộ sinh hoặc điều dưỡng
- Gây mê: 01 bác sĩ
(trong trường hợp gây mê)
- Hỗ trợ: 01 Hộ sinh
hay điều dưỡng (dụng cụ), 01 kỹ thuật viên gây mê (trong trường hợp gây mê)
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Bơm hút chân không.
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực
hiện:
Ước tính thời gian 0,25 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
6. TIẾN HÀNH QTKT
6.1. Bước 1: Đặt van âm
đạo bộc lộ cổ tử cung, âm đạo và sát khuẩn.
6.2. Bước 2: Kẹp cổ tử
cung tại 12 giờ hay 6 giờ tùy tư thế tử cung
6.3. Bước 3: Gây tê
cạnh cổ tử cung vị trí 4 giờ và 8 giờ (nếu gây tê tại chỗ).
6.4. Bước 4: Nong cổ tử
cung (nếu cần) bằng ống hút mềm.
6.5. Bước 5: Đưa ống
hút (lựa chọn ống hút phù hợp) vào buồng tử cung.
6.6. Bước 6: Lắp bơm
chân không vào ống hút, hút sạch thai và phần phụ của thai.
6.7. Bước 7: Kiểm tra
chất hút (mô), đánh giá hút hết thai và phần phụ của thai.
6.8. Kết thúc quy trình
- Đánh giá toàn trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, ra máu âm đạo, co
tử cung…
- Hoàn thiện hồ sơ phá
thai, lưu hồ sơ
- Bàn giao người bệnh
theo dõi sau phá thai
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN.
- Theo dõi ngay sau
thủ thuật
+ Theo dõi
mạch, huyết áp và ra máu âm đạo trong 30 phút.
+ Kê đơn kháng
sinh sau thủ thuật.
+ Có thể cho
thuốc tránh thai ngay sau thực hiện thủ thuật.
+ Tiêm anti D
ở các người bệnh có Rh (-) có nhu cầu sinh con tiếp theo.
- Khám lại.
+ Khám lại sau
2 tuần để phát hiện các trường hợp phá thai chưa hoàn toàn.
+ Hẹn sau hút
5 - 7 tuần nếu không có kinh phải khám lại.
7.1. Tai biến trong khi
phá thai
- Sốc (phác đồ chống
sốc)
- Chảy máu: xử trí tích
cực theo nguyên nhân (đờ tử cung, sót rau…)
- Rách cổ tử cung: chèn
gạc, mét, khâu cầm máu.
- Ứ máu cấp buồng tử
cung: Hút buồng tử cung, co tử cung
- Thủng tử cung: Nếu
không có dấu hiệu ngoại khoa, toàn trạng ổn định: Kháng sinh, co tử cung, theo
dõi. Nếu có dấu hiệu ngoại khoa, chảy máu trong ổ bụng: Phẫu thuật (Mổ mở, nội
soi) xử trí theo tổn thương cầm máu (bảo tồn tử cung hay cắt tử cung tùy trường
hợp).
7.2. Tai biến sau khi
phá thai.
Nhiễm khuẩn (kháng
sinh), sót thai, sót rau (hút lại buồng tử cung, co tử cung, kháng sinh).
7.3. Biến chứng muộn
sau phá thai (Xử trí theo nguyên nhân)
- Mất kinh (xử trí theo
phác đồ mất kinh sau phá thai - theo nguyên nhân)
- Dính buồng tử cung:
Xử trí tách dính buồng tử dưới siêu âm, soi buồng tử cung tách dính…
- Vô sinh (tắc vòi
trứng). Xử trí theo nguyên nhân điều trị vô sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
237. GÂY SẢY THAI BẰNG BÓNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phương pháp đặt bóng
sonde Foley vào lỗ trong cổ tử cung kéo liên tục với mục đích bóng thông Foley
làm đầu ối thành lập và đoạn dưới tử cung được giãn ra, CTC được mềm và mở do
tác động cơ học của bóng với lực kéo liên tục.
2. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp có chỉ
định đình chỉ thai nghén với tuổi thai từ 13 đến 22 tuần thỏa mãn các điều kiện
sau:
- Đình chỉ thai nghén
bằng phương pháp nội khoa không kết quả
- Ối còn
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp rau tiền
đạo, đang ra máu âm đạo
Có biểu hiện nhiễm
khuẩn toàn thân hay đường sinh dục
Thai chết lưu
4. THẬN TRỌNG
Bệnh lý toàn thân người
mẹ: suy tim, tiền sản giật nặng, bệnh phổi mạn, rối loạn đông máu, các bệnh lý
nội khoa khác,…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông, sonde Foley...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.3. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.4. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.5. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 giờ.
5.6. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6.1. Bước 1: Bộc lộ cổ
tử cung Đặt
mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung
6.2. Bước 2:
Dùng kẹp hình tim đưa
đầu ống sonde Foley qua ống CTC sao cho bóng ống sonde nằm trên lỗ trong CTC -
bóng nằm giữa màng ối và đoạn dưới TC (có thể lấy một kẹp quả tim kẹp vào môi
trước CTC để cố định cho dễ đặt bóng).
6.3. Bước 3:
Bơm 10 - 15ml nước muối
sinh lý vào quả bóng nằm ở lỗ trong CTC sau đó kéo cho bóng sát vào lỗ trong
CTC và một phần nằm trong ống CTC. Quá trình đặt bóng và kiểm tra vị trí của
bóng được thực hiện dưới siêu âm.
6.4. Bước 4:
Đầu ngoài ống thông
Foley được kéo liên tục bằng vật nặng 500g. Lưu bóng trong CTC 24 giờ
6.5. Kết thúc quy trình
Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
Hoàn thiện ghi chép hồ
sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
Bàn giao người bệnh cho
bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi, đánh giá
và xử trí tiếp sau đặt bóng
- Dùng kháng sinh dự
phòng ngay sau đặt bóng.
- Khám đánh giá toàn
trạng, cơn co tử cung 2 giờ/lần.
- Theo dõi dấu hiệu
nhiễm khuẩn: nếu có biểu hiện sốt thì xét nghiệm bạch cầu, CRP…
- Nếu sau đặt kéo bóng
ra máu âm đạo nhiều hay có biểu hiện nhiễm trùng thì ngừng đặt bóng và hội chẩn
để đưa ra phương pháp xử trí phù hợp kể cả phải mổ lấy thai.
- Trong 24 giờ đặt
bóng, nếu có vỡ ối thì rút bóng và truyền oxytocin để đình chỉ tiếp.
- Trường hợp bóng tự
tụt trước 24 tiếng sau khi đặt bóng: thăm khám lại thai phụ về toàn trạng, cơn
co tử cung, độ xóa mở CTC:
- Nếu CTC có chỉ số
Bishop thuận lợi (≥6 điểm) thì truyền oxytocin để đình chỉ.
- Nếu CTC có chỉ số
Bishop không thuận lợi thì đặt lại bóng như các bước trên nhưng bơm bóng với
thể tích tăng lên tùy theo tuổi thai, đặt bóng tối đa 3 lần.
|
Tuổi thai (tuần)
|
Thể tích bóng (ml)
|
|
Lần 1
|
Lần 2
|
Lần 3
|
|
13 - 18
|
10
|
20-30
|
40-60
|
|
19 - 22
|
15
|
30
|
50-80
|
- Trường hợp sau 12
tiếng đặt bóng kéo liên tục bóng không tụt thì nên ngừng kéo bóng 1 => 2 giờ
( nhưng vẫn lưu bóng) sau đó lại tiếp tục kéo bóng.
- Trường hợp sau 24 giờ
đặt bóng kéo liên tục vẫn không tụt bóng thì tháo bóng và tiến hành đánh giá
lại để quyết định tháo bóng và tiếp tục gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin tĩnh
mạch, hoặc tiếp tục kéo bóng tùy trường hợp.
- Đánh giá thành
công: khi CTC có chỉ số Bishop > 6 điểm.
- Trong trường hợp
truyền oxytocin 24 giờ sau khi tụt bóng hay sau tháo bóng mà vẫn không sảy thai
thì hội chẩn lại để ngừng thai nghén bằng các phương pháp khác.
7.2. Xử trí tai biến
- Nhiễm trùng: sử dụng
kháng sinh điều trị
- Choáng do đau
- Chảy máu
- Rách cổ tử cung, vỡ
tử cung
238. PHÁ THAI TO TỪ 13 TUẦN ĐẾN 22 TUẦN
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT TÚI NƯỚC
1. ĐẠI CƯƠNG
Là phương pháp đặt một
túi nước vào khoang ngoài màng ối để gây sảy thai.
2. CHỈ ĐỊNH
Gây sảy thai để đình
chỉ thai nghén đối với thai từ 13 tuần đến hết 22 tuần, khi đình chỉ thai nghén
bằng phương pháp nội khoa không kết quả.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rau bám lan qua lỗ
trong cổ tử cung trên siêu âm.
- Ối vỡ.
- Tử cung có sẹo mổ cũ:
thân tử cung, eo tử cung.
- Dị dạng tử cung.
- Nhiễm khuẩn đường
sinh dục dưới.
4. THẬN TRỌNG
Bệnh lý toàn thân người
mẹ: suy tim, tiền sản giật nặng, bệnh phổi mạn, rối loạn đông máu, các bệnh lý nội
khoa khác,…
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01 bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ hoặc hộ sinh hoặc điều dưỡng
- Dụng cụ viên: 01 điều
dưỡng/hộ sinh
5.2. Thuốc: Thuốc sát
khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…
5.3. Thiết bị y tế
- Bộ dụng cụ phẫu
thuật/thủ thuật.
- Bơm tiêm, kim tiêm,
kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông (Nelaton,…)...
- Găng tay vô trùng, mũ
khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…
- Dao điện, dao siêu
âm, dao hàn mạch,…
- Đèn phẫu thuật/thủ
thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
5.4. Người bệnh
- Người bệnh và đại
diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật,
các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu
thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm
phẫu thuật/thủ thuật.
- Khám toàn trạng và
chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.
- Chuẩn bị người bệnh
trước phẫu thuật theo quy định.
- Tại phòng thực hiện
kỹ thuật:
+ Kiểm tra đúng người
bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …
+ Đặt người bệnh ở tư
thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.
+ Vô cảm cho người bệnh
(gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)
+ Thông tiểu (nếu cần)
+ Sát khuẩn vùng phẫu
thuật/thủ thuật.
+ Trải săng vô khuẩn.
5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn
thiện theo quy định.
5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính
thời gian 0,25 - 1 giờ
5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thủ
thuật.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
6.1. Bước 1: Tạo túi
nước
Luồn sonde Nelaton mới
vào bao cao su, xoay nhẹ túi để đẩy hết hơi hoặc dùng bơm tiêm hút hơi qua ống
sonde, dùng chỉ buộc chặt đầu trên bao cao su.
6.2. Bước 2: Bộc lộ cổ
tử cung
- Khám xác định kích
thước và tư thế tử cung, tình trạng cổ tử cung.
- Thay găng vô khuẩn.
- Sát trùng âm đạo,
tầng sinh môn
- Trải săng.
- Bộc lộ CTC bằng mỏ
vịt.
6.3. Bước 3:
Dùng kẹp hình tim đưa
dần túi qua ống cổ tử cung vào buồng tử cung (mặt trước tử cung nếu rau bám mặt
sau và ngược lại).
6.4. Bước 4:
Dùng bơm tiêm (50ml)
bơm từ từ dung dịch NaCl 0,9% qua sonde (từ 300-500ml tùy theo tuổi thai).
Ngưng bơm NaCl 0,9% khi người bệnh kêu tức bụng.
6.5. Bước 5:
- Buộc lại đầu sonde.
- Tháo mỏ vịt.
6.6. Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi sau đặt
túi nước
- Dùng kháng sinh dự
phòng ngay sau đặt túi nước.
- Khám đánh giá toàn
trạng, cơn co tử cung, ra nước, ra máu âm đạo 15 phút đầu trong 1 giờ đầu, và
30 phút trong 2 giờ tiếp theo.
- Nếu sau 12 giờ khi
đặt túi mà chưa có chuyển dạ: xả nước, rút túi, cho thai phụ nghỉ ngơi và đặt
lại sau 24 - 48 giờ.
- Nếu vỡ túi nước hoặc
tụt sonde thì khám lại.
- Số lần đặt tối đa là
3 lần
7.2. Theo dõi sau sảy
thai
- Sau khi thai ra, theo
dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung tối thiểu 2 giờ.
- Kê đơn kháng sinh,
thuốc cắt sữa (nếu cần).
- Hẹn khám lại sau 2
tuần.
7.3. Xử trí tai biến
- Băng huyết khi thai
chưa ra: Khám đánh giá để gắp thai hoặc mổ đình chỉ thai nghén.
- Chảy máu nhiều sau sổ
thai: Kiểm tra toàn vẹn âm đạo, cổ tử cung, tử cung và xử trí theo nguyên nhân.
- Nhiễm khuẩn:
- Kháng sinh liều cao.
- Xử trí tích cực theo
nguyên nhân.
- Vỡ tử cung: xử trí
theo phác đồ vỡ tử cung.
- Choáng: Rút túi nước
và xử lý theo phác đồ chống choáng.
239. PHÁ THAI TỪ 13 ĐẾN 18 TUẦN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP NONG GẮP
1. ĐẠI CƯƠNG
Phá thai bằng phương
pháp nong và gắp thai là phương pháp phá thai có chuẩn bị cổ tử cung bằng
Misoprostol hoặc các dụng cụ nong (nong thẩm thấu, sonde) sau đó dùng bơm hút
chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho tuổi thai từ
tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 18.
2. CHỈ ĐỊNH
Phá thai từ tuần thứ 13
đến hết tuần thứ 18 (nghĩa là thai từ 12 tuần 1 ngày đến hết 18 tuần 0 ngày)
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.1. Chống chỉ định
tuyệt đối:
Không có
3.2. Chống chỉ định
tương đối
- Các bệnh lý nội khoa
cấp tính nặng (suy tim mất bù, rối loạn đông máu nặng…).
- Viêm nhiễm đường sinh
dục cấp tính.
4. THẬN TRỌNG
- Các bệnh lý nội khoa
ở mức độ nhẹ và trung bình.
- Viêm nhiễm đường sinh
dục.
- Dị dạng đường sinh
dục, u xơ cơ tử cung to làm biến dạng buồng tử cung hoặc ở vị trí eo tử cung
gây khó khăn cho thủ thuật.
- Sẹo mổ ở cơ tử cung
(đặc biệt sẹo mổ dọc thân, sẹo mổ lấy thai nhiều lần).
- Đang dùng thuốc kháng
đông máu hoặc có rối loạn đông máu nhẹ, trung bình.
- Đang cho con bú (nguy
cơ thủng tử cung cao).
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
- Thủ thuật viên chính:
01bác sĩ
- Thủ thuật viên phụ:
01 bác sĩ
- Gây mê: 01 bác sĩ
(trong trường hợp gây mê)
- Hỗ trợ: 01 Hộ sinh
hay điều dưỡng (dụng cụ), 01 kỹ thuật viên gây mê
5.2. Thuốc:
- Thuốc Misoprostol,
thuốc gây tê (Lidocaine), thuốc co tử cung (Oxytocin, Ergometrine, Duratocin…)
thuốc cầm máu (Acid tranexamic), giảm đau (Fentanyl, Ibuprofen, Paracetamol…)
dịch truyền (Glucose, Ringer Lactat, Gelofusine…), thuốc chống sốc, hồi sức cấp
cứu (Adrenalin, Diphenhydramine, Methylprednisolone…).
5.3. Thiết bị y tế
- Hóa chất
(Povidone-iodine, cồn 70), gạc, bông, mét, bơm tiêm, kim tiêm, dây truyền, chỉ
khâu tự tiêu liền kim, Oxy, dây thở Oxy, bộ đồ vải, song Foley, nong thẩm thấu,
sông tiểu, túi đựng nước tiểu….
- Bộ kiểm tra đường
dưới, bộ dung cụ khâu cổ tử cung, bộ nong cổ tử cung, bộ dụng cụ nong gắp thai
(kẹp dài sát khuẩn, kẹp cổ tử cung, nong từ số 8 đến số 17, kẹp gắp thai sopher
…)
- Bộ hộp thuốc chống
sốc.
- Bàn, ghế, đèn chuyên
khoa làm thủ thuật, máy siêu âm, Máy đo huyết áp cầm tay, Mornitor theo dõi
mạch, huyết áp, nhiệt độ, máy hút dịch, cọc truyền, giường bệnh, hệ thống xử lý
dụng cụ và chất thải y tế, hệ thống xử lý mô (đèn soi mô, giá lọc rửa mô, khay
đựng mô…)…
- Đồ vải
+ Quần, áo công tác
+ Quần, áo thủ thuật
+ Quần áo người bệnh
+ Săng phẫu thuật / thủ
thuật
- Mũ, khẩu trang y tế
5.4. Người bệnh
- Hỏi tiền sử bệnh về
nội, ngoại, sản phụ khoa và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Khám toàn thân.
- Khám phụ khoa.
- Siêu âm.
- Xét nghiệm máu: công
thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản.
- Tư vấn thai phụ về
phương pháp nong gắp thai:
- Thảo luận về quyết
định chấm dứt thai kỳ.
- Sự nguy hiểm, tai
biến và hậu quả có thể xảy ra
- Người bệnh ký cam kết
tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn xin bỏ thai và cam kết của cha
hoặc mẹ hoặc người đại diện của người bệnh).
- Ngậm dưới lưỡi hoặc
bên trong má 400 mcg misoprostol trước 3 giờ hoặc dung cụ nong thẩm thấu
(Laminaria, que nong CTC bằng hydrogel tổng hợp) hay Sonde Foley (trong trường
hợp người bệnh có chống chỉ định với Misoprostol) để chuẩn bị cổ tử cung trước
khi tiến hành nong gắp thai.
- Uống thuốc giảm đau
(NSAIDs, Paracetamol) trước thực hiện thủ thuật 30 phút (trong trường hợp gây
tê). Có thể cho kháng sinh dự phòng.
5.5. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án ghi đầy
đủ tình trạng thai phụ, tuổi thai, tình trạng thai, chỉ định đình chỉ thai bằng
phương pháp nong gắp thai, quá trình làm thủ thuật.
5.6. Thời gian thực
hiện: Ước
tính khoảng 0,5 giờ.
5.7. Địa điểm thực
hiện: Phòng
thủ thuật
5.8. Kiểm tra hồ sơ
a) Kiểm tra người bệnh:
đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
b) Thực hiện bảng kiểm
an toàn thủ thuật
c) Đặt tư thế người
bệnh: người bệnh nằm trên bàn thực hiện kỹ thuật theo tư thế sản khoa.
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH
KỸ THUẬT
Có thể vô cảm bằng gây
mê tĩnh mạch hay gây tê tại chỗ (cạnh cổ tử cung)
Chuẩn bị người bệnh tại
Phòng thực hiện kỹ thuật
- Người bệnh nằm tư thế
phụ khoa
- Khám xác định kích
thước và tư thế tử cung.
- Thay găng vô khuẩn.
- Sát khuẩn ngoài, trải
khăn sạch dưới mông.
- Chải săng thủ thuật
- Thông tiểu
- Đặt 1 đường truyền
tĩnh mạch.
Bước 1: giảm đau
Giảm đau toàn thân
Bước 2: nong cổ tử cung
- Đặt van, bộc lộ cổ tử
cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.
- Kẹp cổ tử cung.
- Gây tê cạnh cổ tử
cung.
- Nong cổ tử cung.
Bước 3: Gắp thai và rau
thai
- Dùng bơm 2 van và ống
hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp.
- Tiến hành gắp thai,
rau dưới siêu âm. Không đưa kẹp gắp quá sâu trong buồng tử cung để tránh nguy
cơ thủng tử cung.
- Kiểm tra lại buồng tử
cung bằng thìa cùn hoặc ống hút.
- Kiểm tra các phần
thai và rau lấy ra để đánh giá thủ thuật hoàn thành hay chưa.
Kết thúc quy trình
- Đánh giá tình trạng
người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
- Hoàn thiện ghi chép
hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
- Bàn giao người bệnh
cho bộ phận tiếp theo.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ
TAI BIẾN
7.1. Theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết
áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng, co hồi tử cung 30 phút một lần trong
vòng 1 đến 2 giờ. Ổn định có thế ra viện
- Kê đơn kháng sinh nếu
có nguy cơ nhiễm trùng, thuốc cắt sữa.
- Tiêm antiD ở các
người bệnh có Rh (-) có nhu cầu sinh con tiếp theo.
- Khuyến cáo khám lại
sau 2 tuần
- Siêu âm trước khi ra
viện.
7.2. Xử trí tai biến
- Tai biến: choáng,
thủng tử cung, rách cổ tử cung, chảy máu, sót thai, sót rau, ử máu trong tử
cung, nhiễm khuẩn.
- Xử trí theo phác đồ
của từng tai biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quốc gia
về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, phần kế hoạch hóa gia đình và phá
thai an toàn - BYT - Hà Nội 2016
2. World Health
Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th edition.
Geneva: World Health Organization; 2024.
3. World Health
Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 4th
edition. Geneva: World Health Organization; 2025.