|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân.
(Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)
|
Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế
(BHYT), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi
tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Nghị định số
75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị
định số 146/2018/NĐ-CP ; Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01/01/2025 sửa đổi bổ sung
một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và
hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi bổ sung một số điều tại
Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ, Thông tư số
01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của
Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT, Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày
14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán BHXH, Quyết định số 1753/QĐ-BHXH
ngày 30/12/2021 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình xét
duyệt, thẩm định quyết toán trên phần mềm thẩm định quyết toán, lập báo cáo quyết
toán, báo cáo tài chính, báo cáo tài chính quỹ bảo hiểm, báo cáo bổ sung thông
tin tài chính trên phần mềm kế toán tập trung.
Để đảm bảo tiến độ thanh quyết
toán chi phí KCB BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực
hiện thanh, quyết toán chi KCB BHYT quý, năm như sau:
1. Thanh
toán, quyết toán chi KCB BHYT hằng quý và lũy kế năm với cơ sở KCB BHYT
1.1. Chốt dữ liệu quyết toán hằng
quý
- Hạn chậm nhất ngày 15 tháng đầu
quý sau (15/4, 15/7, 15/10, 15/01 năm sau), BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện nơi ký hợp
đồng (gọi chung cơ quan BHXH) lập biên bản chốt số liệu, dữ liệu KCB quý trước
với cơ sở KCB BHYT, đảm bảo khớp đúng số liệu giữa Mẫu C79-HD và dữ liệu trên Hệ thống
thông tin giám định BHYT. Tại biên bản chốt số liệu cơ sở KCB BHYT khẳng định
đã gửi dữ liệu đầy đủ, không tồn hồ sơ và không đề nghị thanh toán chi phí quý
trước (nếu còn).
Cơ sở KCB BHYT phải chịu trách
nhiệm trước pháp luật về các chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán đã được sử dụng
cho người bệnh, khớp đúng với hồ sơ, bệnh án tại cơ sở KCB, khớp dữ liệu KCB
trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế
được mua sắm theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu; dịch vụ y tế thanh
toán theo đúng quy định về điều kiện thanh toán và mức giá dịch vụ y tế.
- Chi phí KCB BHYT của đối tượng
thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý tạm thời thực hiện gửi dữ liệu bằng
bản giấy theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư số
30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế. Thực hiện thanh quyết toán đảm bảo
đúng quy định về sao, chụp tài liệu, giao, nhận, lưu trữ, cung cấp tài liệu, vật
chứa bí mật nhà nước quy định tại Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước và Nghị định số
26/2020/NĐ-CP ngày 28/02/2020 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của
Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước.
1.2. Thanh toán, quyết toán chi
KCB BHYT hằng quý và lũy kế năm
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ
ngày nhận được báo cáo quyết toán quý I, II, III của cơ sở KCB và trong thời hạn
60 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý IV của cơ sở KCB, BHXH tỉnh
hoàn thành công tác giám định BHYT, thông báo kết quả giám định, số quyết toán
chi KCB BHYT, tổng số chi phí bình quân tăng cao đã cảnh báo cho cơ sở KCB tại
các quý trong năm nhưng không điều chỉnh và số vượt dự kiến chi KCB năm (nếu
có).
- Trước ngày 15 tháng thứ hai
các quý liền sau quý I, II, III (15/5, 15/8, 15/11), BHXH tỉnh hoàn thành quyết
toán quý I, II, III với cơ sở KCB; trước ngày 15/3 năm sau hoàn thành quyết
toán quý IV.
- Việc quyết toán hằng quý với
cơ sở KCB theo số chi KCB BHYT đã được giám định và trong phạm vi nguồn kinh
phí năm đã được BHXH tỉnh thông báo với cơ sở KCB (gồm số dự kiến chi thông báo
đầu năm và số điều chỉnh trong năm nếu có), nguồn kinh phí sẽ giảm dần qua các
kỳ quyết toán hằng quý.
Ví dụ: Tổng nguồn kinh phí tại
cơ sở KCB A được sử dụng là 6 tỷ (thông báo đầu năm 5 tỷ đồng, bổ sung vào quý
IV là 1 tỷ đồng). Chi phí KCB phát sinh hằng quý đã thực hiện công tác giám định
BHYT: quý I là 1 tỷ đồng, quý II là 2 tỷ, quý III là 2 tỷ đồng, quý IV là 2 tỷ
đồng.
Nguồn kinh phí trên Mẫu C82 -HD được phản ánh như sau:
quý I cập nhật vào mã 6, mẫu số
C82 -HD là 6 tỷ đồng; quý II, quý III phần mềm tự động cập nhật vào mã 5a, mẫu số C82-HD lần lượt là 5 tỷ đồng,
3 tỷ đồng; quý IV phần mềm tự động cập nhật vào mã 5a, mẫu số C82-HD là 1 tỷ đồng và cập
nhật vào mã 7, mẫu số C82-HD
là 1 tỷ đồng. Tổng số quyết toán lũy kế cả năm là 6 tỷ đồng, chi phí chưa quyết
toán là 1 tỷ đồng
- Lưu ý: Chi phí đa tuyến đến
ngoại tỉnh được quyết toán theo thông báo kết quả giám định của Trung tâm Giám
định BHYT và Thanh toán đa tuyến.
- Riêng quyết toán quý IV
năm 2024, yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh chỉ đạo tập trung thực hiện công
tác giám giám định BHYT chặt chẽ, đúng quy định và thanh quyết toán trong phạm
vi nguồn kinh phí của cơ sở KCB BHYT phải hoàn thành trước ngày 25/02/2025.
Đối với số vượt dự kiến chi năm 2024, BHXH tỉnh thực hiện chốt số với cơ sở KCB
BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn nội dung rà soát xác định chi phí KCB BHYT vượt số
dự kiến chi được thanh toán sau khi có ý kiến của Bộ Y tế trả lời Công văn số
4294/BHXH-CSYT ngày 22/11/2024 của BHXH Việt Nam về việc tiếp tục đề nghị hướng
dẫn các vướng mắc trong thực hiện một số quy định tại Nghị định số
75/2023/NĐ-CP (lần 2).
1.3. Tổ chức thực hiện thanh
quyết toán chi phí KCB BHYT
Hằng quý, căn cứ kết quả giám định
BHYT, cơ quan BHXH thực hiện thông báo kết quả giám định quý, lập mẫu số C80-HD, C82-HD (ký đóng dấu) gửi cơ sở
KCB BHYT qua bưu điện. Chậm nhất 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận, cơ sở KCB
BHYT kiểm tra, đối chiếu ký C82-HD
và xuất hóa đơn tài chính theo quy định gửi qua bưu điện về cơ quan BHXH để làm
cơ sở thanh toán.
2. Thanh
quyết toán chi phí KCB BHYT phát sinh năm trước
Chi phí phát sinh năm trước được
quyết toán khi có thông báo của BHXH Việt Nam (tổng hợp thanh quyết toán với cơ
sở KCB BHYT vào quý gần nhất), đảm bảo số lũy kế năm không cao hơn số BHXH Việt
Nam đã thông báo.
3. Tổng hợp
quyết toán chi phí KCB BHYT năm
3.1. Rà soát chặt chẽ chi phí
KCB BHYT cả năm tại cơ sở KCB BHYT:
Căn cứ số liệu, dữ liệu, hồ sơ
liên quan đề nghị quyết toán cả năm với cơ sở KCB, BHXH tỉnh chịu trách nhiệm
thực hiện rà soát các nội dung, chuyên đề do BHXH Việt Nam hướng dẫn, các
chuyên đề do tỉnh xây dựng; rà soát, kiểm tra, giảm trừ các chi phí không đủ điều
kiện thanh toán, chi phí bị xuất toán, từ chối thanh toán theo các kết luận kiểm
tra, thanh tra, kiểm toán (nếu có) tại tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn.
Đối với các chi phí được bổ
sung vượt dự kiến chi KCB, chi phí giảm trừ sau quyết toán quý IV, BHXH tỉnh thực
hiện tổng hợp vào các biểu mẫu xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT.
Trường hợp cơ sở KCB BHYT có chi phí phải thu hồi hoặc thanh toán bổ sung thì
thực hiện vào các quý của năm tiếp theo.
3.2. Bổ sung kinh phí vượt dự
kiến chi KCB
BHXH tỉnh căn cứ số chi thanh
toán trực tiếp, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu được quyết toán và số chi KCB
BHYT tại cơ sở trong dự kiến chi, số dư dự kiến chi, số chi KCB BHYT vượt dự kiến
chi đề nghị được thanh toán bổ sung tại các cơ sở KCB để quyết toán bổ sung
kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB trong dự toán của BHXH tỉnh được giao.
3.3. Thời gian báo cáo quyết
toán năm
Năm 2024, trước ngày 28/02/2025,
BHXH tỉnh báo cáo đề nghị quyết toán chi phí KCB BHYT cả năm theo mẫu số 01 gửi kèm Công văn này và thực hiện lập các biểu
mẫu xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT theo hướng dẫn tại Quyết định
số 1753/QĐ-BHXH (ký số trên phần mềm thẩm định quyết toán tập trung) và gửi bản
giấy ký, đóng dấu về BHXH Việt Nam, cụ thể:
- Tổng hợp chi thanh toán trực
tiếp cho người bệnh theo số đã được phòng Kế hoạch - tài chính hạch toán quyết
toán.
- Tổng hợp chi chăm sóc sức khỏe
ban đầu đã trích chuyển theo quy định theo số đã được phòng Kế hoạch - Tài
chính hạch toán quyết toán.
- Tổng hợp chi phí KCB BHYT
phát sinh trong năm và chi phí năm trước được bổ sung tại cơ sở theo số chi đã
được quyết toán tại quý IV và lũy kế năm; chi phí được quyết toán bổ sung kinh
phí vượt dự kiến chi KCB trong nguồn dự toán của BHXH tỉnh.
Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn
trương tổ chức thực hiện nghiêm túc quyết toán chi KCB BHYT đúng quy định và kịp
thời báo cáo khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam (bản mềm theo địa chỉ email của
Ban Thực hiện chính sách BHYT: [email protected]) để xem xét hướng dẫn giải
quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố;
- Các đơn vị: TCKT, TST, GĐĐT, CNTT;
- BHXH cấp huyện (để t/h);
- Lưu: VT, CSYT.
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Đức Hòa
|
Mẫu số 01
Kính
gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
1. Tình hình chung
1.1. Tình hình ký hợp đồng KCB
BHYT
1.2. Tình hình thực hiện dự
toán chi KCB BHYT năm ….
- Tổng dự toán chi KCB BHYT được
giao năm…
- Tổng chi phí phát sinh tại tỉnh
đề nghị đưa vào quyết toán:
Trong đó:
+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
+ Chi thanh toán trực tiếp
+ Chi tại cơ sở KCB:
- Cân đối dự toán
1.3. Tình hình thực hiện quỹ
KCB BHYT năm …
- Tổng số thu BHYT
- Quỹ KCB BHYT của tỉnh (bao gồm
quỹ KCB cơ yếu do tỉnh phát hành thẻ BHYT)
- Chi phí KCB BHYT của tỉnh
+ Chi phí KCB BHYT nội tỉnh
(bệnh nhân KCB ban đầu, nội tỉnh đến)
+ Chi phí KCB BHYT đa tuyến đi
- Cân đối quỹ KCB BHYT:
2. Đánh giá tình hình chi KCB
BHYT năm …
2.1. Công tác giám định chi KCB
BHYT năm
- Phân tích, đánh giá, nêu rõ kết
quả thực hiện công tác giám định của tỉnh theo từng chuyên đề do BHXH Việt Nam
hướng dẫn, thông báo(1), BHXH tỉnh xây dựng(2), gồm số lượng chuyên đề, số tiền
từ chối thanh toán (đồng).
- Kết quả kiểm tra, thanh tra,
kiểm toán (nếu có) (3) số tiền từ chối (đồng).
- Kết quả giám định trực tiếp
ngoài chuyên đề (4) số tiền từ chối (đồng).
Tổng số tiền từ chối thanh toán
(T_BHTT) = (1) + (2) + (3) + (4) chiếm tỷ lệ …% trên tổng số chi phí KCB BHYT đề
nghị thanh toán.
(Trường hợp không tách được
số tiền đã từ chối theo (1) (2) (3) thì ghi tổng số tiền từ chối thanh toán)
2.2. Tổng số chi phí tăng cao
đã cảnh báo cơ sở KCB chưa điều chỉnh theo quy định tại Nghị định số
75/2023/NĐ-CP (đồng)
3. Đề xuất, kiến nghị
3.1. Đề xuất
- Tổng chi phí KCB BHYT được
quyết toán trong phạm vi dự toán: …..đồng;
- Chi phí KCB vượt dự kiến chi,
vượt dự toán: …..đồng, trong đó:
+ Số vượt dự toán đề nghị BHXH
Việt Nam bổ sung kinh phí cho cơ sở vượt dự kiến chi là: …………………….. đồng.
+ Số vượt dự toán không đề nghị
BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí là:…………..đồng (ghi rõ các lý do không đề nghị
thanh toán)
3.2. Kiến nghị
Giám đốc BHXH tỉnh/thành phố …
cam kết, chịu trách nhiệm toàn diện trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về
tính đầy đủ, chính xác, hợp pháp số liệu báo cáo đề nghị bổ sung chi phí vượt dự
toán chi KCB BHYT năm…./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT.
|
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
|