Kính gửi: Bảo
hiểm xã hội Việt Nam
Trả lời Công văn số 156/BHXH-CSYT ngày 19/01/2021
và Công văn số 546/BHXH-CSYT ngày 08/3/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc
hướng dẫn quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm
2020, Bộ Y tế có ý kiến như sau:
1. Về hệ số điều chỉnh do biến
động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế (k);
Bộ Y tế sẽ thông báo hệ số k để Bảo hiểm xã hội Việt
Nam hướng dẫn thực hiện sau khi có ý kiến của Bộ Tài chính.
2. Xác định tổng mức thanh toán
chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT hằng năm (theo Phụ lục đính kèm)
3. Về việc thanh, quyết toán
chi phí KCB BHYT hằng quý của năm 2021
Nội dung này sẽ được nghiên cứu trong xây dựng
Thông tư Hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
giá dịch vụ.
Trên đây là ý kiến của Bộ Y tế đối với dự thảo hướng
dẫn quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2020 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đề nghị
Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện. Đối với một số bệnh viện có thuyết
minh đặc thù, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, tổng hợp
và gửi Bộ Y tế để thống nhất giải quyết. Trường hợp có vướng mắc phát sinh, kịp
thời phản ánh về Bộ Y tế để thống nhất thực hiện.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ trưởng (để b/c);
- các Thứ trưởng (để biết);
- Bộ Tài chính;
- Các Vụ: PC, KH-TC, Các Cục: KCB, Dược, YDCT, BYT;
- Lưu: VT, BH.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|
PHỤ LỤC
XÁC ĐỊNH TỔNG MỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI CƠ SỞ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THEO QUY ĐỊNH TẠI KHOẢN 4 ĐIỀU 24 CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ
146/2018/NĐ-CP
(Kèm theo Công văn số 3144/BYT-BH ngày 22 tháng 4 năm 2021 của Bộ Y tế)
I. Các từ viết tắt và thuật
ngữ sử dụng trong công văn này.
1. T_BHTT là số tiền thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh
toán theo phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT đã được Cơ quan BHXH tổng
hợp vào quyết toán hàng quý với cơ sở KCB (ghi nhận trên Mẫu C80-HD).
2. T_BNCCT là số tiền người bệnh cùng chi trả trong
phạm vi quyền lợi được hưởng BHYT (ghi nhận trên Mẫu C80-HD).
3. MHBQ là mức hưởng bình quân được xác định theo
công thức:
MHBQ (=) T_BHTT chia (:) [T_BHTT cộng (+) T_BNCCT].
4. DVKT mới, thuốc mới, VTYT mới là DVKT, thuốc,
VTYT được quỹ BHYT thanh toán trong năm tại cơ sở KCB làm phát sinh chi phí
tăng hoặc giảm so với năm trước liền kề.
II. Cách xác định chi phí KCB
BHYT năm 2019 (T2019)
T2019 là chi phí KCB BHYT năm 2019 đã được
Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam thông qua, kể cả chi phí KCB BHYT được đưa vào
quyết toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau (chi phí KCB BHYT được thẩm định
quyết toán) bao gồm:
1. Chi phí KCB BHYT năm 2019 đã được Hội đồng quản
lý BHXH Việt Nam thông qua
2. Chi phí KCB BHYT năm 2019 được đưa vào quyết
toán bổ sung hoặc thu hồi vào các năm sau do điều chỉnh tổng mức thanh toán năm
2019 gồm:
a) Chi phí do vượt quỹ KCB BHYT năm 2018 đối với
trường hợp đã được giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng
của người tham gia BHYT theo đúng quy định của Khoản 4 Điều 35
Luật BHYT và Điểm b khoản 3 Điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP;
b) Chi phí phát sinh khách quan thuộc “yếu tố liên
quan khác” đối với chi phí KCB đa tuyến đến năm 2018 theo quy định tại khoản 6 Điều 11 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và theo hướng
dẫn tại Công văn số 4336/BYT-BH ngày 13/8/2020 về giải quyết vướng mắc về tổng
mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018;
c) Chi phí vượt dự toán khách quan năm 2018 đã được
giám định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia
BHYT;
d) Chi phí KCB BHYT phát sinh năm 2018 được thanh
toán bổ sung do các nguyên nhân khác.
3. Chi phí KCB BHYT năm 2019 được thanh toán bổ
sung gồm:
a) Do vượt dự toán khách quan năm 2019 đã được giám
định, xác định là thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT
hoặc chi phí KCB BHYT năm 2019 được thanh toán bổ sung;
b) Chi phí KCB BHYT phát sinh năm 2019 được thanh
toán bổ sung do các nguyên nhân khác.
III. Xác định chi phí phát
sinh trong năm 2020 (C2020)
1. Xác định chi phí phát sinh
do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới (C1)
1.1. Xác định DVKT mới:
a) DVKT mới được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020
mà cơ sở KCB chưa được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019.
b) DVKT đã được xác định là DVKT mới và được quỹ
BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/2019
chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.
c) Đối với các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê
duyệt thực hiện tại cơ sở KCB trong năm 2019 nhưng cơ sở KCB đó chuyển bệnh phẩm
hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện, chi phí thực hiện DVKT đó đã
được tổng hợp vào chi phí KCB năm 2019 của cơ sở KCB đó, trong năm 2020 cơ sở
KCB được phê duyệt DVKT này thì không được coi là DVKT mới phát sinh.
1.2. Phân loại DVKT mới:
a) DVKT mới hoàn toàn là DVKT mới không thay thế
DVKT khác đã được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 tại cơ sở KCB đó.
b) DVKT mới thay thế DVKT khác là DVKT mới thay thế
cho DVKT đã được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019.
1.3. Cách xác định chi phí phát sinh do thực hiện
DVKT mới trong năm 2020 mà cơ sở KCB chưa được quỹ BHYT thanh toán trong năm
2019.
a) Chi phí phát sinh tăng do thực hiện DVKT mới
hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của DVKT mới năm 2020.
Trường hợp DVKT sử dụng đối với bệnh mới mà bệnh đó
được Quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020, không được thanh toán trong năm 2019
thì không tính phát sinh tăng (các chi phí phát sinh tăng của DVKT này đã được
tính tăng tại tiết a điểm 7.5 khoản 7 Mục này);
b) Chi phí phát sinh giảm do DVKT được thanh toán
trong năm 2019, không được thanh toán trong năm 2020 bằng (=) T2019
của DVKT năm 2019.
Trường hợp DVKT sử dụng đối với bệnh mà bệnh đó được
quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019, không được thanh toán trong năm 2020 thì
không tính phát sinh giảm (các chi phí phát sinh giảm của DVKT này đã được tính
giảm tại tiết a điểm 7.5 khoản 7 Mục này).
c) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thực hiện
DVKT mới thay thế bằng (=) số lần sử dụng DVKT mới thay thế trong năm 2020 nhân
(x) [đơn giá DVKT mới trừ (-) đơn giá của DVKT cũ] nhân (x) MHBQ của người bệnh
năm 2020.
Ví dụ: DVKT mới A thay thế DVKT B thì chi phí phát
sinh tăng giảm bằng (=) Số lần sử dụng DVKT mới A nhân (x) [đơn giá của A trừ
(-) đơn giá B] nhân (x) MHBQ của A.
1.4. Cách xác định chi phí phát sinh do sử dụng
DVKT mới được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng
tính đến 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.
a) Chi phí phát sinh tăng do thực hiện DVKT mới
hoàn toàn bằng (=) T_BHTT của DVKT mới năm 2020 trừ (-) T_BHTT của DVKT mới đó
năm 2019;
b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thực hiện
DVKT mới thay thế bằng (=) (Số lần sử dụng DVKT mới trong năm 2020 - Số lần sử
dụng DVKT mới trong năm 2019) nhân (x) [đơn giá DVKT mới năm 2020 trừ (-) đơn
giá của DVKT được thay thế] nhân (x) MHBQ năm 2020.
2. Xác định chi phí phát sinh
do bổ sung thuốc mới chưa tính trong giá dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh (C2)
2.1. Xác định thuốc mới:
2.1.1. Thuốc mới được quỹ BHYT thanh toán trong năm
2020 mà cơ sở KCB chưa được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019, bao gồm:
a) Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hợp
chất đánh dấu có hoạt chất mới hoặc thuốc có thay đổi tỷ lệ hoặc điều kiện
thanh toán mới.
b) Thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền),
thuốc dược liệu (sau đây gọi chung là chế phẩm YHCT) do cơ sở KCB mua sắm từ
đơn vị cung ứng và có thành phần mới, tương ứng với số thứ tự mới (theo cột số
1) tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (Mục A) thuộc Danh mục thuốc
đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán
của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT.
c) Chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự chế biến, bào chế:
Có thành phần mới, tương ứng với số thứ tự mới
(theo cột số 1) tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (Mục A) thuộc
Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm
vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT mà chưa có
chế phẩm YHCT mua sắm từ đơn vị tương ứng trong năm 2019.
Hoặc thuốc có thành phần mới không tương ứng với
thành phần thuốc tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu (Mục A) thuộc
Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm
vi thanh toán của quỹ BHYT ban hành kèm theo Thông tư 05/2015/TT-BYT , nhưng có
thành phần mới so với chế phẩm YHCT do cơ sở KCB tự chế biến, bào chế sử dụng
trong năm 2019.
d) Vị thuốc cổ truyền mới.
2.1.2. Các thuốc mới nêu tại tiết 2.1.1 nêu trên được
xác định trong các trường hợp sau:
a) Do thay đổi danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh
toán đối với thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
ban hành kèm theo:
- Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ
trưởng Bộ Y tế so với Thông tư số 40/2019/TT-BYT;
- Thông tư 01/2020/TT-BYT so với Thông tư số
30/2018/TT-BYT ;
b) Do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến bổ
sung thuốc mới được sử dụng tại cơ sở KCB;
c) Do cơ sở KCB thay đổi phạm vi hoạt động theo quyết
định của cấp có thẩm quyền;
d) Do thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới tại cơ sở KCB;
đ) Do thay đổi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc
quy trình kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;
e) Thay đổi phạm vi chỉ định thuốc theo hồ sơ đăng
ký đã được Bộ Y tế cấp phép;
g) Được quỹ BHYT thanh toán mà trước đó được ngân
sách nhà nước hoặc nguồn khác chi trả;
h) Là thuốc được sử dụng để điều trị bệnh không phải
bệnh mới hoàn toàn nhưng năm trước chưa có thuốc điều trị.
2.1.3. Thuốc được xác định là thuốc mới và đã được
quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến
31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.
2.2. Phân loại thuốc mới:
a) Thuốc mới hoàn toàn là thuốc mới mà thuốc này
không thay thế cho thuốc khác.
b) Thuốc mới thay thế là thuốc mới thay thế cho thuốc
cũ.
- Việc xác định thuốc hóa dược và sinh phẩm, thuốc
phóng xạ và hợp chất đánh dấu cũ dựa trên xem xét các yếu tố tương đồng giữa
thuốc cũ và thuốc mới trên các nội dung sau: Chỉ định điều trị (dựa vào mức
phân loại ATC); đường dùng của thuốc; nhóm thuốc đấu thầu.
- Việc xác định chế phẩm YHCT và vị thuốc cổ truyền
trên cơ sở các yếu tố tương đồng sau: Y lý y học cổ truyền; tác dụng dược lý;
chỉ định điều trị; đường dùng của thuốc; nhóm thuốc trong đấu thầu.
Ghi chú:
+ Không xác định thuốc hóa dược và sinh phẩm; vị
thuốc cổ truyền; Chế phẩm YHCT thay thế lẫn nhau giữa các nhóm.
+ Không xác định vị thuốc cổ truyền thay thế lẫn
nhau.
c) Thuốc có thay đổi điều kiện thanh toán theo hướng
dẫn tại tiểu tiết a, đ và e tiết 2.1.2 điểm 2.1 khoản này.
d) Thước thay đổi tỷ lệ thanh toán
2.3. Cách xác định chi phí phát sinh thuốc mới
năm 2020
a) Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc
mới hoàn toàn trong năm 2020 bằng (=) T_BHTT của thuốc mới của năm 2020.
b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở sử dụng
thuốc mới thay thế được tính bằng (=) số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế
năm 2020 nhân (x) {[T_BHTT của thuốc mới thay thế của năm 2020 chia (:) số lượt
KCB sử dụng thuốc mới thay thế năm 2020] trừ (-) [T_BHTT của thuốc cũ năm 2019
chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ năm 2019]};
2.4. Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc đã
được xác định là thuốc mới và được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ
thời điểm áp dụng tính đến ngày 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục được quỹ
BHYT thanh toán trong năm 2020:
a) Chi phí phát sinh do thuốc mới hoàn toàn bằng
(=) T_BHTT của thuốc mới của năm 2020 trừ (-) T_BHTT của thuốc mới đó của năm
2019.
b) Chi phí phát sinh do thuốc mới thay thế bằng (=)
[số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế của năm 2020 trừ (-) số lượt KCB sử dụng
thuốc mới thay thế của năm 2019] nhân với (x) [T_BHTT của thuốc mới thay thế của
năm 2020 chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc mới thay thế của năm 2020 trừ (-)
T_BHTT của thuốc cũ thay thế năm 2019 chia (:) số lượt KCB sử dụng thuốc cũ
thay thế năm 2019].
Cách xác định thuốc cũ năm 2019 theo hướng dẫn tại
tiết b điểm 2.3 và tiết b điểm 2.4, khoản này thực hiện như sau:
- Trường hợp tất cả các thuốc cũ đều có chi phí thuốc
bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm 2019 cao hơn chi phí
thuốc bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán của năm 2020 của thuốc
mới, thì không tính chi phí phát sinh giảm do sử dụng thuốc thay thế;
- Các trường hợp còn lại, sau khi xác định thuốc cũ
theo các nguyên tắc nêu trên, chỉ lựa chọn một (01) loại thuốc cũ là thuốc được
thay thế bởi thuốc mới theo nguyên tắc: thuốc có chi phí thuốc bình quân một
(01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm 2019 cao nhất nhưng thấp hơn chi phí
thuốc bình quân một (01) lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán của năm 2020 của thuốc
mới;
Lưu ý: Phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thuốc
mới thay thế thuốc cũ chưa bao gồm việc thay đổi mô hình bệnh tật, tỷ lệ cơ cấu
bệnh phải sử dụng thuốc mới và thuốc cũ. Lượt KCB tính riêng cho khám ngoại
trú, điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú.
2.5. Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc có
thay đổi điều kiện thanh toán:
a) Trường hợp chỉ định thuốc mở rộng không có thuốc
thay thế: xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết a điểm 2.3 và tiết
a điểm 2.4 khoản này;
b) Trường hợp chỉ định thuốc bị thu hẹp không có
thuốc thay thế. Chi phí phát sinh giảm bằng (=) T_BHTT của chỉ định của thuốc bị
thu hẹp của năm 2020 trừ (-) T_BHTT của chỉ định của thuốc bị thu hẹp của năm
2019.
c) Trường hợp chỉ định thuốc mở rộng có thuốc thay
thế: xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết b điểm 2.3 và tiết b điểm
2.4 khoản này;
d) Trường hợp chỉ định thuốc bị thu hẹp có thuốc
thay thế: không tính chi phí phát sinh tăng giảm.
2.6. Cách xác định chi phí phát sinh do thuốc có
thay đổi tỷ lệ thanh toán, trong đó: Thuốc mới là thuốc với tỷ lệ thanh toán mới,
thuốc cũ là thuốc với tỷ lệ thanh toán cũ.
a) Trường hợp thuốc thay đổi tỷ lệ thanh toán trong
năm 2020: Xác định chi phí phát sinh theo hướng dẫn tại tiết b điểm 2.3 khoản
này.
b) Trường hợp thay đổi tỷ lệ thanh toán trong năm
2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến ngày 31/12/2019 chưa đủ 12 tháng, tiếp
tục được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2020: xác định chi phí phát sinh theo hướng
dẫn tại tiết b điểm 2.4 khoản này.
3. Xác định chi phí phát sinh
do bổ sung vật tư y tế mới chưa tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (C3)
3.1. Xác định vật tư y tế mới:
a) Vật tư y tế mới là VTYT được quỹ BHYT thanh toán
trong năm 2020 mà có phát sinh chi phí tại cơ sở KCB trong các trường hợp sau:
a1) Do được bổ sung thanh toán ngoài giá dịch vụ
KCB mà trước đây chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ KCB quy định tại Thông
tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018, Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019
sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 quy
định thống nhất giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng
trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế
trong một số trường hợp và Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 ban hành bổ
sung Danh mục các DVKT KCB được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện
theo Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018.
a2) Để thực hiện các DVKT mới, phương pháp điều trị
mới tại cơ sở KCB đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
a3) Năm trước được ngân sách nhà nước hoặc nguồn
khác chi trả.
b) VTYT đã được xác định là VTYT mới và được quỹ
BHYT thanh toán trong năm 2019 nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/2019
chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng trong năm 2020.
3.2. Phân loại VTYT mới
a) VTYT mới hoàn toàn bao gồm:
a1) VTYT mới, không thay thế cho VTYT khác
a2) VTYT sử dụng cho DVKT mới hoàn toàn theo hướng
dẫn tại tiết a, điểm 1.2 khoản 1 Mục này.
a3) VTYT mới để thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế mà
trước đây VTYT này chưa được thanh toán và không thay thế cho VTYT khác để thực
hiện dịch vụ KCB đó.
b) VTYT mới thay thế là VTYT mới không thuộc VTYT
hướng dẫn tại tiết a điểm này để thay thế cho VTYT khác đã được quỹ BHYT thanh
toán trong các năm trước
3.3. Cách xác định chi phí phát sinh do sử dụng
VTYT mới trong năm 2020.
a) Chi phí phát sinh tăng do VTYT mới hoàn toàn bằng
(=) T_BHTT của VTYT mới của năm 2020.
b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của một loại
VTYT thay thế bằng (=){[T_BHTT của VTYT mới sử dụng của năm 2020 chia (:) số lượng
VTYT mới sử dụng của năm 2020] trừ (-) [T_BHTT của VTYT cũ sử dụng năm 2019
chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm 2019]}nhân (x) số lượng VTYT mới sử dụng
của năm 2020.
3.4. Cách xác định chi phí phát sinh do sử dụng
VTYT đã được xác định là VTYT mới và được quỹ BHYT thanh toán trong năm 2019
nhưng từ thời điểm áp dụng tính đến 31/12/20 29 chưa đủ 12 tháng, tiếp tục sử dụng
trong năm 2020:
a) Chi phí phát sinh tăng do VTYT mới hoàn toàn bằng
(=) T_BHTT của VTYT mới năm 2020 trừ (-) T_BHYT của VTYT mới năm 2019
b) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thực hiện
VTYT mới thay thế bằng (=){[T_BHTT của VTYT mới sử dụng trong năm 2020 chia (:)
số lượng VTYT mới sử dụng trong năm 2020] trừ (-) [T_BHTT của VTYT cũ sử dụng
năm 2019 chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm 2019]} nhân (x) [số lượng VTYT mới
sử dụng trong năm 2020 trừ (-) số lượng VTYT mới sử dụng trong năm 2019]
3.5. Do thay đổi lương cơ sở dẫn đến thay đổi chi
phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 45
tháng lương cơ sở
Người bệnh áp dụng quy định tổng chi phí VTYT cho một
lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán không vượt quá 45 tháng lương cơ sở,
có TONG_TIEN_BH xác định theo Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Công văn số
7464/BYT-BH ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế hướng dẫn bổ sung một số chỉ tiêu dữ liệu
ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế từ
62.550.000 đồng trong thời gian từ 01/01/2020 đến 30/6/2020.
Lưu ý: Trường hợp người bệnh sử dụng nhiều
hơn một stent động mạch vành phủ thuốc, TONG_TIEN_BH của người bệnh chỉ xác định
theo stent thứ nhất và các VTYT thông thường khác.
Chi phí VTYT phát sinh của người bệnh có TONG_TIEN_BH
từ 62.550.000 đồng đến 67.050.000 đồng bằng (=) [TONG_TIEN_BH trừ (-)
62.550.000 đồng] x Mức hưởng BHYT của người bệnh.
Chi phí VTYT phát sinh của người bệnh có
TONG_TIEN_BH từ 67.050.000 đồng bằng (=) 4.500.000 đồng nhân (x) Mức hưởng BHYT
của người bệnh.
4. Xác định chi phí phát sinh
do áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới(C4)
4.1. Xác định giá máu, chế phẩm máu mới
Giá máu, chế phẩm máu mới theo giá mua vào của cơ sở
KCB thay đổi nhưng không vượt quá giá máu, chế phẩm máu theo quy định của Bộ Y
tế.
4.2. Cách xác định chi phí phát sinh
Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá máu, chế
phẩm máu thay đổi bằng (=) Số lượng đơn vị máu, chế phẩm máu, xét nghiệm sàng lọc
đơn vị máu điều chỉnh giá được sử dụng của năm 2020 nhân (x) phần chênh lệch giữa
đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của máu, chế phẩm máu điều chỉnh giá.
5. Xác định chi phí phát sinh
do điều chỉnh hạng bệnh viện (C5)
5.1. Xác định trường hợp làm phát sinh chi phí do
điều chỉnh hạng bệnh viện
a) Giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh
được điều chỉnh tăng hoặc giảm do điều chỉnh hạng bệnh viện theo quyết định của
cấp có thẩm quyền.
b) Mức hưởng của người tham gia BHYT thay đổi khi
KCB tại cơ sở KCB có thay đổi tuyến KCB BHYT do điều chỉnh hạng bệnh viện.
c) Thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc
được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến thu hẹp
Danh mục thuốc.
5.2. Cách xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm
do điều chỉnh hạng bệnh viện làm thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ
ngày giường bệnh
Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi giá dịch
vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng (=) Số lượt khám bệnh hoặc số
ngày giường bệnh sử dụng của năm 2020 kể từ ngày có điều chỉnh hạng bệnh viện
(x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của chi phí
khám bệnh, chi phí ngày giường bệnh.
5.3. Cách xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm
do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ
sở KCB trong năm 2020 có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện
và ngược lại được xác định từ thời điểm điều chỉnh tuyến KCB BHYT, như sau:
a) Đối với KCB ngoại trú: Không tính chi phí phát
sinh tăng hoặc giảm do số lượt KCB BHYT ngoại trú tăng hoặc giảm đã được tính tại
C7.
b) Đối với điều trị nội trú của năm 2020:
- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến tỉnh
xuống tuyến huyện được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến
của năm 2020 nhân (x) 40%.
- Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến huyện
lên tuyến tỉnh được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB BHYT trái
tuyến của năm 2020 chia (:) 60% nhân (x) 40%.
5.4. Cách xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm
do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ
sở KCB trong năm 2020 có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến trung ương xuống tuyến
tỉnh và ngược lại được xác định như sau:
a) Đối với KCB ngoại trú: Không phát sinh chi phí.
b) Đối với điều trị nội trú của cơ sở KCB thay đổi
tuyến trong năm 2020:
- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến
trung ương xuống tuyến tỉnh được xác định bằng (=) {T_BHTT của người bệnh đến
KCB trái tuyến của năm 2020 chia (:) 60% nhân (x) 20%.
- Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến tỉnh
lên tuyến trung ương được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB trái
tuyến của năm 2020 chia (:) 40% nhân (x) 20%.
5.5. Chi phí phát sinh giảm do thuốc, hóa chất bị
loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng
bệnh viện được tính như sau:
Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hoàn toàn,
không tính đối với các thuốc không bị loại bỏ hoàn toàn mà chỉ bị loại bỏ đường
dùng hoặc các thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất trong thành phần phối
hợp vẫn tiếp tục được sử dụng tại cơ sở KCB đó dưới dạng đơn chất hoặc dưới dạng
phối hợp khác:
a) Trường hợp có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc
đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), thì
không tính chi phí phát sinh tăng giảm.
b) Trường hợp không có thuốc thay thế (không sử dụng
thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm),
tính phát sinh chi phí như sau:
Chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của thuốc của năm
2020 trừ đi (-) {T_BHTT của thuốc năm 2019 nhân với (x) số lượt KCB của năm
2020 của cơ sở KCB chia cho (:) số lượt KCB năm 2019 của cơ sở KCB}.
Lưu ý:
Khi cơ sở KCB không phát sinh chi phí thuốc bị loại
trong năm 2020, thì chi phí của thuốc bị loại trong năm 2020 được quỹ BHYT
thanh toán bằng không (0); trường hợp T_BHTT của thuốc trong năm 2020 lớn hơn
{T_BHTT của thuốc năm 2019 nhân với (x) số lượt KCB trong năm 2020 của cơ sở
KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm 2019 của cơ sở KCB} thì chi phí phát sinh bằng
(=) không (0).
Số lượt KCB của cơ sở KCB tính theo ngoại trú, nội
trú, gồm tổng số lượt KCB của cơ sở KCB (bao gồm cả lượt KCB có sử dụng thuốc
hoặc không sử dụng thuốc đó).
6. Xác định chi phí phát sinh
do thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của
cấp có thẩm quyền (C6)
6.1. Xác định trường hợp làm phát sinh chi phí do
thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
a) Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về
thành lập khoa/phòng, cơ sở KCB mới (trừ các trường hợp tách hoặc sáp nhập);
b) Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền giải
thể khoa, phòng chuyên môn;
c) Cơ sở KCB bổ sung thêm chuyên khoa của phòng
khám; mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động.
6.2. Cách xác định chi phí phát sinh
Chi phí phát sinh của cơ sở KCB nêu tại điểm 6.1
khoản này được tính vào chi phí phát sinh do áp dụng DVKT, thuốc, VTYT mới, áp
dụng giá máu, chế phẩm máu mới, điều chỉnh hạng bệnh viện, thay đổi mô hình bệnh
tật, đối tượng người có thẻ VHYT và thay đổi số lượt KCB.
7. Xác định chi phí phát sinh
do thay đổi mô hình bệnh tật, đối tượng người có thẻ BHYT và thay đổi số lượt
khám bệnh, chữa bệnh (C7).
7.1. Số lượt KCB thay đổi làm phát sinh chi phí KCB
BHYT bao gồm:
a) Khám ngoại trú;
b) Điều trị ngoại trú;
c) Điều trị lưu tại TYT xã, PKĐK khu vực;
d) Điều trị nội trú;
đ) Điều trị nội trú ban ngày.
7.2. Đối tượng người có thẻ BHYT thay đổi số lượt
KCB bao gồm:
a) Đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB;
b) Đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác
đến KCB đúng tuyến;
c) Đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác
đến KCB không đúng tuyến.
Đối với cơ sở KCB từ tuyến huyện trở xuống tính
chung cho tất cả các đối tượng.
Đối với cơ sở KCB từ tuyến tỉnh trở lên hoặc có
thay đổi tuyến KCB BHYT trong năm 2019, 2020, cơ sở KCB tính riêng theo từng
nhóm đối tượng.
7.3. Mã bệnh hoặc mã loại bệnh được thống kê theo
mã bệnh chính hoặc mã loại bệnh chính theo nguyên tắc tương đồng giữa 2 năm
(cùng mã và cùng số lượng ký tự).
- Trường hợp tương đồng về mã ICD 10 nhưng không
cùng số lượng ký tự thì thống kê theo mã có 3 ký tự;
- Trường hợp tương đồng về mã bệnh, mã loại bệnh y
học cổ truyền nhưng không cùng số lượng ký tự thì thống kê theo mã có 6 ký tự;
- Trường hợp không tương đồng về mã bệnh, mã loại bệnh
thì thống kê theo mã ICD 10 (3 ký tự);
- Trường hợp điều trị ngoại khoa nhưng đã mã hóa là
bệnh nội khoa, cơ sở KCB thống nhất với cơ quan BHXH để điều chỉnh mã bệnh.
7.4. Số lượt KCB phát sinh tăng hoặc giảm không bao
gồm: Số lượt KCB tăng do tách lượt, chỉ định điều trị nội trú không hợp lý hoặc
hẹn tái khám nhiều lần không đúng quy định.
7.5. Cách xác định chi phí phát sinh
a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm số lượt KCB của
bệnh hoặc loại bệnh bằng (=) [số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc loại bệnh trong
năm 2020 trừ (-) số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc loại bệnh năm 2019] nhân (x)
[T_BHTT của bệnh hoặc loại bệnh năm 2019 chia (:) số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc
loại bệnh năm 2019] nhân (x) [T2019 chia (:) T_BHTT 2019 của cơ sở
KCB].
- Đối với số lượt KCB của bệnh, loại bệnh phát sinh
trong năm 2020 mà năm 2019 không có, chi phí phát sinh tăng của bệnh hoặc loại
bệnh, bằng (=) T_BHTT của bệnh hoặc loại bệnh trong năm 2020.
- Đối với số lượt KCB của bệnh, loại bệnh được quỹ
BHYT thanh toán trong năm 2019, không được thanh toán trong năm 2020, chi phí
phát sinh của bệnh hoặc loại bệnh, bằng (=) T2019 của bệnh hoặc loại
bệnh.
b) Trường hợp bệnh, loại bệnh có thời gian kê đơn
ngoại trú nhiều hơn 30 (ba mươi) ngày của năm 2020 (trong thời gian dịch bệnh
COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế), thì mỗi lần kê đơn nhiều hơn 30 ngày của
từng người bệnh được tính bằng (=) Chi phí thuốc bình quân 01 đơn điều trị ngoại
trú của người bệnh kê đơn nhiều hơn 30 ngày năm 2020 trừ (-) Chi phí thuốc bình
quân 01 đơn điều trị ngoại trú của người bệnh đó năm 2019.
c) Đối với các trường hợp T_BHTT = T_KHAM thì không
thống kê theo mã bệnh, loại bệnh mà tổng hợp riêng (mã KHB).
8. Xác định chi phí phát sinh
do áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới (C8)
8.1. Xác định trường hợp làm phát sinh chi phí
a) Giá dịch vụ KCB BHYT mới được điều chỉnh tăng hoặc
giảm theo quy định của Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 Bộ Y tế sửa đổi,
bổ sung một số điều của thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 của
bộ trưởng bộ y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá,
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.
b) Giá dịch vụ KCB BHYT thay đổi do chi phí thuốc,
hóa chất, VTYT được tính riêng ngoài giá theo quy định của Bộ Y tế.
8.2. Cách xác định chi phí phát sinh
a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ
KCB BHYT được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế bằng (=) số
lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá của năm 2020 nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn
giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh.
b) Đối với chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do giá
dịch vụ KCB BHYT thay đổi khi thay đổi cơ cấu thuốc, hóa chất, VTYT: được đưa
ra hoặc gộp vào giá dịch vụ y tế theo quy định của Bộ Y tế được xác định riêng
theo từng giai đoạn điều chỉnh giá bằng (=) T_BHTT của thuốc, hóa chất, VTYT
tính ngoài giá nhưng thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
9. Nguyên tắc xác định T2019,
C2020:
a) Việc xác định C2020 không tính trùng
giữa các Cn thành phần.
b) C2020 của Trạm Y tế cấp xã và PKĐK
khu vực được tính riêng.