|
ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4088/QĐ-UBND
|
Đà Nẵng, ngày 11
tháng 9 năm 2026
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐẶC THÙ MỚI BAN HÀNH, BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC BẢO
TRỢ XÃ HỘI VÀ LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CỦA SỞ Y
TẾ THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương số 72/2025/QH15;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành
chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa
đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành
chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa
đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành
chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng
Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị quyết số
41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố quy
định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
Căn cứ Nghị quyết số
45/2026/NQ-HĐND ngày 29 tháng 5 năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố quy
định về chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinhtrên
địa bàn thành phố Đà Nẵng;
Căn cứ Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND thành phố ban hành Quy định về thẩm quyền, hồ
sơ, trình tự, thủ tục thực hiện chính sách trợ giúp xã hội theo Nghị quyết số
41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố quy
định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
Căn cứ Quyết định số
128/2026/QĐ-UBND ngày 27 tháng 8 năm 2026 của UBND thành phố ban hành quy định
về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện chính sách hỗ trợ phẫu thuật
tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh theo Nghị quyết số 45/2026/NQ-HĐND ngày 29
tháng 5 năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố quy định về chính sách hỗ trợ
phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinhtrên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế tại Tờ trình số 11715/TTr-SYT ngày 03 tháng 9 năm 2026.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo
Quyết định này 11 thủ tục hành chính đặc thù trong lĩnh vực bảo trợ xã hội và
lĩnh vực trẻ em thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Y tế thành phố
Đà Nẵng, gồm: 07 thủ tục ban hành mới (cấp tỉnh: 05 thủ tục, cấp xã: 02 thủ
tục) và 04 thủ tục bãi bỏ (cấp tỉnh: 01 thủ tục, cấp xã: 03 thủ tục).
(Chi tiết tại Phụ lục kèm
theo).
Điều 2. Quyết định này
có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Bãi bỏ 04 thủ tục hành chính
đặc thù lĩnh vực bảo trợ xã hội và trẻ em tại số thứ tự 1 khoản I Mục A Phần I;
số thứ tự 1, 2, 3 khoản I Mục B Phần I Phụ lục II công bố tại Quyết định số 2295/QĐ-UBND
ngày 27/6/2025 của Chủ tịch UBND thành phố về việc công bố danh mục thủ tục
hành chính và thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của
Sở Y tế thành phố Đà Nẵng.
Điều 3. Chánh Văn phòng
UBND thành phố, Giám đốc Sở Y tế, Thủ trưởng các sở, ban, ngành; Chủ tịch UBND
các xã, phường, đặc khu và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành
Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ Y tế;
- Bộ Tư pháp;
- Trung tâm PVHCC TP;
- Cổng TTĐT TP;
- Các Trung tâm: IOC, DDS thuộc Sở KHCN;
- Trung tâm PVHCC xã, phường;
- VNPT Đà Nẵng;
- Lưu: VT, HCC, SYT.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Hồ Quang Bửu
|
PHỤ LỤC
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH ĐẶC THÙ BAN HÀNH MỚI, BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI VÀ
LĨNH VỰC TRẺ EM THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CỦA SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ
ĐÀ NẴNG
(Kèm theo Quyết định số 4088/QĐ -UBND ngày 11 tháng 9 năm 2026 của Chủ tịch UBND
thành phố Đà Nẵng)
NỘI
DUNG 1
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI
PHẦN I. DANH
MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI
A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP
TỈNH
|
STT
|
Mã TTHC
|
Tên TTHC
|
Ghi chú
|
|
I
|
Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
|
|
1
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục tiếp nhận đối tượng
có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã
hội công lập trực thuộc Sở Y tế theo Điều 5 Quy định ban hành kèm theo Quyết
định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Ban hành mới
|
|
2
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục tiếp nhận đối tượng
cần bảo vệ khẩn cấp vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội công
lập trực thuộc Sở Y tế theo Điều 6 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số
124/2026/QĐ- UBND
|
Ban hành mới
|
|
3
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục hỗ trợ đối tượng có
dấu hiệu bị loạn thần có hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình và xã hội
điều trị tự nguyện tại Bệnh viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế theo Điều 7 Quy
định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Ban hành mới
|
|
4
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục dừng trợ giúp xã hội
chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế
theo Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Ban hành mới
|
|
II
|
Lĩnh vực Trẻ em
|
|
|
1
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục thực hiện chính sách
hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh theo Điều 2 Quyết định
số 128/2026/QĐ-UBND
|
Ban hành mới
|
B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ
|
STT
|
Mã TTHC
|
Tên TTHC
|
Ghi chú
|
|
1
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục trợ cấp xã hội hằng
tháng cho đối tượng bảo trợ xã hội ở cộng đồng theo Điều 3 Quy định ban hành
kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ- UBND
|
Ban hành mới
|
|
2
|
TTHC đặc thù
|
Thủ tục hỗ trợ chi phí mai
táng cho đối tượng được trợ cấp xã hội hàng tháng ở cộng đồng theo Điều 4 Quy
định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Ban hành mới
|
PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH A. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP
TỈNH
1. Thủ tục tiếp nhận đối
tượng có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ
giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế theo Điều 5 Quy định ban hành kèm theo
Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Trình tự thực hiện
|
1. Đối tượng hoặc gia đình
đối tượng hoặc người giám hộ lập 01 Tờ khai và cung cấp 01 bản sao đối với
từng loại giấy tờ có liên quan, gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành
chính công thành phố/Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã; qua dịch vụ
bưu chính; hoặc trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia theo quy định.
2. Trong thời hạn 10 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch UBND cấp xã chỉ đạo tổ
chức xem xét, thực hiện xác thực và chuẩn hóa thông tin liên quan của đối tượng
với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư và có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của
đối tượng gửi cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế.
Trường hợp không đủ điều
kiện, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhân được hồ sơ của đối
tượng, Chủ tịch UBND cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
3. Trong thời hạn 05 ngày làm
việc, kể từ khi nhận được văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã, người đứng
đầu cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế xem xét, quyết định
tiếp nhận đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở. Trường hợp đối tượng
không đủ điều kiện tiếp nhận thì có văn bản trả lời và nêu rõ lý do
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
a) Tờ khai theo Mẫu số 10 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
b) Giấy xác định mức độ
khuyết tật đối với người khuyết tật.
c) Giấy ra viện của cơ sở y
tế công lập có chức năng điều trị bệnh tâm thần; Biên bản của cơ quan chức
năng về hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình, cộng đồng và xã hội dành
cho đối tượng khuyết tật về thần kinh, có hành vi nguy hiểm.
d) Các giấy tờ có thông tin
về cha hoặc mẹ của đối tượng đang công tác phục vụ bảo vệ Tổ quốc tại các
vùng biên giới hải đảo.
đ) Văn bản đề nghị Chủ tịch UBND
cấp xã đề nghị đưa đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở
Y tế để nuôi dưỡng lâu dài.
e) Giấy tờ liên quan khác
(nếu có).
Đối với những hồ sơ có thể
khai thác từ cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành y tế về khám,
chữa bệnh, dự phòng HIV, AIDS, quản lý các đối tượng bảo trợ xã hội, người
khuyết tật, trẻ em và các cơ sở dữ liệu chuyên ngành khác có liên quan theo
quy định; cơ quan tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính khai thác, sử dụng
thông tin đã có trong các cơ sở dữ liệu được cơ quan chủ quản cơ sở dữ liệu công
bố để thay thế thành phần hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính. Trường hợp
không khai thác được thông tin hoặc thông tin khai thác được không đầy đủ,
chính xác thì cơ quan, người có thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành
chính yêu cầu đối tượng hoặc gia đình đối tượng hoặc người giám hộ bổ sung thành
phần hồ sơ để giải quyết thủ tục hành chính.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
15 ngày làm việc kể từ ngày
tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
Đối tượng hoặc gia đình đối
tượng hoặc người giám hộ có liên quan
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: UBND cấp
xã, Cơ sở trợ giúp xã hội công lập thuộc Sở Y tế.
- Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội công lập thuộc Sở Y tế.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
Quyết định tiếp nhận đối
tượng vào nuôi dưỡng hoặc văn bản trả lời đối với trường hợp không đủ điều
kiện đưa vào nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội của người đứng đầu cơ sở
trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có và đính kèm)
|
Tờ khai theo Mẫu số 10 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)
|
Đối tượng thuộc quy định tại
khoản 2 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Khoản 2 Điều 2 Nghị quyết
số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố
quy định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
- Điều 5 Quy định ban hành
kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND
thành phố ban hành Quy định về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện
chính sách trợ giúp xã hội theo Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
Mẫu
số 10
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ
TIẾP
NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 2, 3 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)
|
Kính gửi:
|
- Chủ tịch UBND xã, phường, đặc
khu...................……..
- Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội.......................................
|
1. Họ và tên đối tượng:
……………..................................................................
- Ngày/tháng/năm sinh:
……./……./……... Giới tính: ………………………
- Số định danh cá nhân hoặc số
thẻ căn cước công dân.... …………………….
Cấp ngày …/…/… Nơi cấp:
…………………………………..................................
- Nơi cư trú
………………………………..………………………..…………
2. Thông tin người giám hộ viết
tờ khai (nếu có):
- Ngày/tháng/năm sinh:
……./……./……... Giới tính: ………………………
- Số định danh cá nhân hoặc số
thẻ căn cước công dân.... …………………….
Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp:
…………………………………............................
- Nơi cư trú ………………………………..………………………..…………
3. Hiện nay, tôi/con,
cháu,...của tôi………………………................................
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………………
Vậy tôi làm đơn này đề nghị Chủ
tịch UBND xã, phường, đặc khu................ xem xét, đề nghị cơ sở trợ giúp
xã hội (tên cơ sở).............................................................................................tiếp
nhận tôi/ con, cháu,...........của tôi (ghi họ và tên đối tượng): ……………..........................
vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở.
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
TỜ KHAI CỦA ĐỐI TƯỢNG Ở CẤP XÃ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
ĐỐI TƯỢNG HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
2. Thủ tục tiếp nhận đối
tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội
công lập trực thuộc Sở Y tế theo Điều 6 Quy định ban hành kèm theo Quyết định
số 124/2026/QĐ-UBND
|
Trình tự thực hiện
|
1. Trong thời hạn 03 ngày làm
việc kể từ khi tiếp nhận đối tượng từ cơ quan chức năng bàn giao, cơ sở trợ
giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Công an, cán bộ
làm công tác bảo trợ xã hội của địa phương nơi phát hiện đối tượng và Tổ xử
lý người lang thang xin ăn (nếu có liên quan) tổ chức ghi Tờ khai cho đối
tượng.
2. Trong thời hạn 05 ngày làm
việc sau khi có Tờ khai của đối tượng, Chủ tịch UBND cấp xã nơi phát hiện đối
tượng có văn bản đề nghị cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế đang
quản lý đối tượng đề nghị tiếp nhận đối tượng vào nuôi dưỡng khẩn cấp.
3. Trong thời hạn 02 ngày làm
việc sau khi có văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã, người đứng đầu cơ
sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế ban hành quyết định tiếp nhận
đối tượng vào nuôi dưỡng khẩn cấp theo quy định.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
a) Tờ khai theo Mẫu số 10 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND.
b) Biên bản tập trung đối
tượng của Công an cấp xã.
c) Văn bản của Chủ tịch UBND
cấp xã đề nghị đưa đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở
Y tế để nuôi dưỡng khẩn cấp.
đ) Giấy tờ liên quan khác
(nếu có)
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
07 ngày làm việc kể từ ngày
tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
Đối tượng
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: UBND cấp
xã, Cơ sở trợ giúp xã hội công lập thuộc Sở Y tế.
- Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội công lập thuộc Sở Y tế.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
Quyết định tiếp nhận đối
tượng cần bảo vệ khẩn cấp vào cơ sở trợ giúp xã hội của người đứng đầu cơ sở
trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế.
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có và đính kèm)
|
Tờ khai theo Mẫu số 10 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)
|
Đối tượng thuộc quy định tại
khoản 3 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Khoản 3 Điều 2 Nghị quyết
số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố
quy định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
- Điều 6 Quy định ban hành
kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND
thành phố ban hành Quy định về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện
chính sách trợ giúp xã hội theo Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
Mẫu
số 10
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ
TIẾP
NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 2, 3 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)
|
Kính gửi:
|
- Chủ tịch UBND xã, phường, đặc
khu...................……..
- Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội.......................................
|
1. Họ và tên đối tượng:
……………..................................................................
- Ngày/tháng/năm sinh:
……./……./……... Giới tính: ………………………
- Số định danh cá nhân hoặc số
thẻ căn cước công dân.... …………………….
Cấp ngày …/…/… Nơi cấp:
…………………………………..................................
- Nơi cư trú
………………………………..………………………..…………
2. Thông tin người giám hộ viết
tờ khai (nếu có):
- Ngày/tháng/năm sinh: ……./……./……...
Giới tính: ………………………
- Số định danh cá nhân hoặc số
thẻ căn cước công dân.... …………………….
Cấp ngày …../…../….. Nơi cấp:
…………………………………............................
- Nơi cư trú
………………………………..………………………..…………
3. Hiện nay, tôi/con,
cháu,...của tôi………………………................................
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………………
Vậy tôi làm đơn này đề nghị Chủ
tịch UBND xã, phường, đặc khu................ xem xét, đề nghị cơ sở trợ giúp
xã hội (tên cơ
sở).............................................................................................tiếp
nhận tôi/ con, cháu,...........của tôi (ghi họ và tên đối tượng): ……………..........................
vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở.
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
TỜ KHAI CỦA ĐỐI TƯỢNG Ở CẤP XÃ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
ĐỐI TƯỢNG HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
3. Thủ tục hỗ trợ đối tượng
có dấu hiệu bị loạn thần có hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình và xã hội
điều trị tự nguyện tại Bệnh viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế theo Điều 7 Quy
định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Trình tự thực hiện
|
1. Gia đình đối tượng hoặc
người giám hộ làm 01 Đơn và cung cấp 01 bản sao đối với mỗi loại giấy tờ liên
quan gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công thành phố/Trung tâm
Phục vụ hành chính công cấp xã; qua dịch vụ bưu chính; hoặc trực tuyến trên
Cổng Dịch vụ công Quốc gia theo quy định đến Giám đốc Bệnh viện Tâm thần trực
thuộc Sở Y tế.
2. Khi nhận được hồ sơ của
đối tượng, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế xem xét, tiếp nhận,
hỗ trợ điều trị ngay; trường hợp không đủ điều kiện để tiếp nhận thì có văn
bản trả lời nêu rõ lý do
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/ Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
a) Đơn theo Mẫu số 11 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
b) Biên bản của cơ quan chức
năng về hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình, cộng đồng và xã hội của đối
tượng.
c) Giấy xác nhận tình trạng
nghiện ma túy.
d) Xác nhận của cơ quan y tế
có thẩm quyền đối với trường hợp nhiễm HIV/AIDS.
đ) Giấy tờ liên quan khác
(nếu có).
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
Thực hiện giải quyết ngay.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
Gia đình đối tượng hoặc người
giám hộ
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: Bệnh
viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế
- Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Giám đốc Bệnh viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
Quyết định tiếp nhận, hỗ trợ
điều trị tâm thần tự nguyện hoặc văn bản trả lời đối với trường hợp không tiếp
nhận, hỗ trợ đối tượng điều trị tâm thần tự nguyện tại Bệnh viện Tâm thần của
Giám đốc Bệnh viện Tâm thần trực thuộc Sở Y tế
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có và đính kèm)
|
Tờ khai theo Mẫu số 11 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)
|
Đối tượng thuộc quy định tại
khoản 4 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Khoản 4 Điều 2 Nghị quyết
số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố
quy định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
- Điều 7 Quy định ban hành
kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND
thành phố ban hành Quy định về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện
chính sách trợ giúp xã hội theo Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
Mẫu
số 11
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
TIẾP
NHẬN VÀO BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐỂ ĐIỀU TRỊ
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Giám đốc Bệnh viện Tâm thần................................
Tôi tên:
.................................................Sinh ngày: .../.../...... Dân
tộc:….
CCCD số ....................,
cấp ngày .../.../...., tại …………………………………...
Nơi thường trú:
................................................................................................
Chỗ ở hiện nay (ghi rõ địa
chỉ)………………………………………………
Là (quan hệ với đối
tượng)…………………của đối tượng (ghi rõ họ, tên)……………………sinh năm…………… Số Căn cước
công dân hoặc số định danh cá nhân:……………………. Hiện ở tại………………………………………
Nay làm đơn này trình bày một
việc như sau (nêu cụ thể hoàn cảnh gia đình, tình hình bệnh hoặc dấu hiệu
bệnh tâm thần, hành vi gây nguy hiểm của đối tượng):.......................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Để đảm bảo an toàn cho đối tượng…………….,
gia đình, cộng đồng và xã hội kính đề nghị Bệnh viện Tâm thần………. xem xét, tiếp
nhận, điều trị cho đối tượng theo quy định.
Trân trọng./.
(Kèm theo đơn có Biên bản
của cơ quan chức năng về hành vi nguy hiểm cho bản thân, gia đình, cộng đồng và
xã hội của đối tượng)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
(xác nhận nội dung khai tại tờ đơn)
(Ký tên, đóng dấu)
|
……, ngày ....
tháng .... năm …....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
|
Ngày .... tháng
.... năm ...
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ CỦA BỆNH VIỆN TÂM THẦN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
4. Thủ tục dừng trợ giúp xã
hội chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội trực thuộc Sở Y tế theo Điều
8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Trình tự thực hiện
|
1. Đối tượng, gia đình đối
tượng, người giám hộ, thân nhân hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng hoặc cha, mẹ nuôi của đối tượng làm 01 Đơn và cung cấp 01 bản sao đối với
mỗi giấy tờ liên quan đến đối tượng gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành
chính công thành phố/Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã; qua dịch vụ
bưu chính; hoặc trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia theo quy định đến người
đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế.
2. Trong thời hạn 07 ngày làm
việc, kể từ khi nhận được Đơn và giấy tờ liên quan đến đối tượng, người đứng đầu
cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế quyết định dừng trợ giúp xã
hội chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội; Trường hợp đối tượng trở
về gia đình, cộng đồng thì lập biên bản bàn giao có xác nhận của UBND cấp xã
nơi đối tượng cư trú.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/ Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
- Tờ khai theo Mẫu số 12 kèm theo
Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
07 ngày làm việc kể từ ngày
tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
Đối tượng, gia đình đối
tượng, người giám hộ, thân nhân hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng hoặc cha, mẹ nuôi của đối tượng
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: Cơ sở
trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế.
- Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội công lập trực thuộc Sở Y tế.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
Quyết định dừng trợ giúp xã
hội tại cơ sở trợ giúp xã hội của người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội công
lập trực thuộc Sở Y tế.
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có và đính kèm)
|
Tờ khai theo Mẫu số 12 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)
|
Đối tượng thuộc các trường
hợp quy định tại khoản 2 Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
Điều 8 Quy định ban hành kèm
theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND
thành phố ban hành Quy định
về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện chính sách trợ giúp xã hội theo
Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
Mẫu
số 12
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ DỪNG TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Kính
gửi: Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội..............
1. Họ và tên đối
tượng:…………….……… Giới tính:……........Sinh ngày…../…../…….
- Số định danh cá nhân hoặc số
thẻ căn cước công dân:……………………..
Cấp ngày …./…./.... Nơi cấp:
………………….…………………………………
- Nơi thường trú:
…………………………………………………………
2. Đối với người giám hộ viết
đơn thì phải khai bổ sung các thông tin sau:
- Họ và tên:
…….................. Giới tính:……………… Sinh ngày…./…./….
- Số định danh cá nhân hoặc số
thẻ căn cước công dân số................... Cấp ngày ......./......../........
Nơi cấp:
...............................................................................
- Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Nay tôi làm đơn này đề nghị
Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội ………………………………………………………………….xem xét, giải quyết
cho ……................................ (Họ và tên đối tượng) dừng trợ cấp xã
hội nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội (tên cơ sở):………………………………………...………
Lý do đề nghị dừng trợ cấp:
...........................................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Trân trọng cảm ơn./.
|
|
…….,
ngày....tháng .... năm….....
ĐỐI TƯỢNG HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
II. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ
1. Thủ tục trợ cấp xã hội
hằng tháng cho đối tượng bảo trợ xã hội ở cộng đồng theo Điều 3 Quy định ban
hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ- UBND
|
Trình tự thực hiện
|
a) Đối tượng hoặc gia đình
đối tượng hoặc người giám hộ đề nghị hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng làm 01
Tờ khai và cung cấp 01 bản sao đối với mỗi loại giấy tờ liên quan gửi trực
tiếp tại tại Trung tâm Phục vụ hành chính công thành phố/Trung tâm Phục vụ
hành chính công cấp xã; qua dịch vụ bưu chính; hoặc trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia theo quy định đến Chủ tịch UBND cấp xã nơi cư trú.
b) Trong thời hạn 10 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng, Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức xem
xét, thực hiện xác thực và chuẩn hóa thông tin liên quan của đối tượng với cơ
sở dữ liệu quốc gia về dân cư, quyết định và thực hiện chi trả trợ cấp xã hội
hàng tháng cho đối tượng. Thời gian hưởng kể từ tháng Chủ tịch UBND cấp xã ký
quyết định.
Trường hợp không đủ điều
kiện, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhận hồ sơ của đối tượng, Chủ
tịch UBND cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
a) Tờ khai theo Mẫu số 01,
02, 03, 04, 05, 06, 07, 08 kèm theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số
124/2026/QĐ- UBND
b) Giấy xác định mức độ
khuyết tật đối với người khuyết tật. c) Giấy ra viện đối với đối tượng mắc
bệnh hiểm nghèo.
d) Xác nhận của cơ quan y tế
có thẩm quyền đối với trường hợp nhiễm HIV/AIDS.
đ) Quyết định xuất ngũ hoặc
xác nhận của cơ quan quân sự về thời gian tham gia quân đội đối với Bộ đội
phục viên, xuất ngũ mắc bệnh tâm thần.
e) Quyết định của cơ quan bảo
hiểm xã hội về ngừng hưởng trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng ngừng hưởng
trợ cấp mất sức lao động.
g) Giấy xác nhận của cơ sở
giáo dục phổ thông, cơ sở giáo dục nghề nghiệp và cơ sở giáo dục đại học
(công lập và ngoài công lập) đối với người từ 16 đến 22 tuổi đang đi học (mẫu
số 08).
h) Giấy tờ liên quan khác
(nếu có).
Đối với những hồ sơ có thể
khai thác từ cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành y tế về khám,
chữa bệnh, dự phòng HIV, AIDS, quản lý các đối tượng bảo trợ xã hội, người
khuyết tật, trẻ em và các cơ sở dữ liệu chuyên ngành khác có liên quan theo quy
định; cơ quan tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính khai thác, sử dụng thông
tin đã có trong các cơ sở dữ liệu được cơ quan chủ quản cơ sở dữ liệu công bố
để thay thế thành phần hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính. Trường hợp không
khai thác được thông tin hoặc thông tin khai thác được không đầy đủ, chính
xác thì cơ quan, người có thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính
yêu cầu cá nhân, tổ chức bổ sung thành phần hồ sơ để giải quyết thủ tục hành
chính.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
10 ngày làm việc kể từ ngày
tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính
|
Đối tượng hoặc gia đình đối
tượng hoặc người giám hộ
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: UBND cấp
xã.
- Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Chủ tịch UBND cấp xã
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính
|
Quyết định trợ cấp xã hội
hàng tháng cho đối tượng của Chủ tịch UBND cấp xã hoặc văn bản trả lời không
đủ điều kiện để trợ cấp xã hội hàng tháng.
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu
có và đính kèm)
|
Tờ khai theo Mẫu số 01, 02,
03, 04, 05, 06, 07 kèm theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số
124/2026/QĐ-UBND.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính (nếu có)
|
Đối tượng thuộc quy định tại
khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
|
- Khoản 1 Điều 2 Nghị quyết
số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố
quy định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
- Điều 3 Quy định ban hành
kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND
thành phố ban hành Quy định về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện
chính sách trợ giúp xã hội theo Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
Mẫu
số 01
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại điểm a, b, c, đ khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số
41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
……………………………………………
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Trợ cấp BHXH hàng tháng:
……..đồng. Hưởng từ tháng …… / …………
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng…/...
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:...........
đồng. Hưởng từ tháng …/ ……
6. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
7. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …….Ngày
cấp:………. Nơi cấp ……………
- Dạng tật:
…………………………….……………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
8. Thông tin về cha, mẹ (trường
hợp mồ côi cha hoặc mẹ thì không ghi thông tin về cha hoặc mẹ)
8.1. Thông tin về cha đang
hưởng chế độ nào sau đây:
- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng.
Hưởng từ tháng … / …………
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..........
đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
- Đang trợ cấp xã hội nuôi
dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (tên cơ
sở):…………….................theo Quyết định số.... ngày.../.../... của ……………......
8.2. Thông tin về mẹ đang hưởng
chế độ nào sau đây:
- Trợ cấp BHXH hàng tháng:
………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..........
đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
- Đang trợ cấp xã hội nuôi
dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (tên cơ
sở):…………….................theo Quyết định số.... ngày.../.../... của ……………......
9. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
- Tên tài khoản:
...............................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng..........................................
10. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên:
………………………………………………..............……...…
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân:………………………..
- Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………….....
- Số điện thoại:
………………………………………………………....…...
- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………
Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu
hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 02
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm d, n khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số
41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH
hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng …… / …………
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng…/...
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:...........
đồng. Hưởng từ tháng …/ ……
6. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
7. Thời điểm phát hiện nhiễm
HIV: ..............................................................
8. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số …….Ngày
cấp:………. Nơi cấp ……………
- Dạng tật:
…………………………….……………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
9. Thông tin về cha, mẹ (trường
hợp mồ côi cha hoặc mẹ thì không ghi thông tin về cha hoặc mẹ)
9.1. Thông tin về cha đang
hưởng chế độ nào sau đây:
- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng.
Hưởng từ tháng … / …………
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..........
đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
- Đang trợ cấp xã hội nuôi
dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (tên cơ
sở):…………….................theo Quyết định số.... ngày.../.../... của ……………......
9.2. Thông tin về mẹ đang hưởng
chế độ nào sau đây:
- Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng.
Hưởng từ tháng … / …………
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:..........
đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
- Đang trợ cấp xã hội nuôi
dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội (tên cơ
sở):…………….................theo Quyết định số.... ngày.../.../... của ……………......
10. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
- Tên tài khoản:
...............................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng..........................................
11. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên: ………………………………………………..............……...…
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân: ………………………..
- Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………….....
- Số điện thoại:
………………………………………………………....…...
- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………
Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu
hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 03
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại điểm e, g, h, i khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số
41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
……………………………………………………
a) Thuộc địa bàn (xã, thôn):
□ Thuộc vùng đồng bào dân tộc
thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.
□ Không vùng đồng bào dân tộc
thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn.
b) Hiện đang ở với ai và địa
chỉ nơi ở ? ……………………………………
………………………………………………………………………………
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …… / …
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......
đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
5. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
6. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày
cấp:….. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….……………………………….
8. Người có nghĩa vụ và quyền
phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu
nhập):……………...............................................
…………………………………...…………………………….………………….
....…………………………………….……………………………………………
9. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
- Tên tài khoản:
...............................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng..........................................
10. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên:
………………………………………………..............……...…
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân: ………………………..
- Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………….....
- Số điện thoại:
………………………………………………………....…...
- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 04
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại điểm k khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH
hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../...
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng .../...
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......
đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
5. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
6. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày
cấp:….. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
7. Liên quan đến người tham gia
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa
7.1 Thông tin người tham gia
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa
- Họ và tên (viết chữ in hoa):
……………………………………………
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Căn cước công dân số ………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp:
…………………………………;
- Địa chỉ thường
trú:…………………………………………….…………….
7.2. Quan hệ trực hệ với người
tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc
hóa:............................................................................................................................
8. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
- Tên tài khoản:
.............................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng..........................................
9. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên:
………………………………………………..............……...…
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân: ………………………..
- Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………….....
- Số điện thoại:
………………………………………………………....…...
- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 05
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm l khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH
hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…..
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......
đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
7. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày
cấp:….. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
8. Thông tin về việc tham gia
chiến đấu hoặc hoạt động ở địa bàn kinh tế có điều kiện kinh tế đặc biệt khó
khăn
- Thời gian tham gia Bộ đội
phục viên, xuất ngũ (ghi rõ: ngày/tháng/năm nào đến ngày/tháng/năm nào)
- Đơn vị tham
gia:…………………………………….....................………
- Địa bàn hoạt động của đơn vị:……………………......................................
9. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
.......................................................................................................................
- Tên tài khoản:........................................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng......................................
10. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên:
………………………………………………..............……...
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ……
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân: ………………………
- Địa chỉ liên hệ:
…………………………………………………………...
- Số điện thoại:
………………………………………………………....….
- Quan hệ đối tượng:.....................................................................................
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 06
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm m khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
…………………………………………
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH
hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../...
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......
đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
7. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày
cấp:….. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
8. Thông tin về bệnh hiểm nghèo
mắc phải
- Tên bệnh, mã bệnh, tình trạng
bệnh ghi trên Giấy ra viện:...........................
...................................................................................................................................
- Cơ sở y tế cấp giấy ra viện:………..…………………………………….....
9. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
- Tên tài khoản:
.............................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng..........................................
10. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên:
………………………………………………..............……...…
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân: ………………………..
- Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………….....
- Số điện thoại:
………………………………………………………....…...
- Quan hệ đối tượng:........................................................……………………
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 07
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm o khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11 tháng 12 năm 2025 của HĐND thành phố)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………
1. Họ và tên (viết chữ in hoa):
…………………………………........,,………
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Căn cước công dân số:………… Cấp
ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Nơi thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
- Lương/lương hưu/Trợ cấp BHXH
hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng.../…...
- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….
- Trợ cấp hưu trí xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
- Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....
- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......
đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
6. Thông tin về hộ gia đình:
□ Hộ nghèo; □ Hộ cận nghèo; □
Hộ không nghèo, không cận nghèo
7. Thông tin về việc dừng trợ
cấp mất sức lao động
- Thời gian ngừng hưởng trợ cấp
mất sức lao động (ghi rõ: ngày/ tháng/năm):…………………… theo Quyết định
số…ngày/tháng/năm của…….
- Thời gian công tác có đóng
bảo hiểm xã hội: ……..năm…..tháng
-Thời gian công tác quy
đổi: ….; lý do quy đổi:…………………………
9. Tài khoản ngân hàng để nhận
tiền trợ cấp xã hội
- Tên tài khoản:
.............................................................................................
- Số tài khoản:………………………..Ngân
hàng..........................................
10. Thông tin người nhà đối
tượng hoặc người giám hộ ghi tờ khai (nếu có)
- Họ và tên:
………………………………………………..............……...…
- Ngày/tháng/năm sinh: … / … /
…. Giới tính: …………..Dân tộc: ………
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân: ………………………..
- Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………….....
- Số điện thoại: ………………………………………………………....…...
- Quan hệ đối
tượng:........................................................……………………
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm .....
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu
số 08
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY
XÁC NHẬN
CỦA CƠ SỞ GIÁO DỤC PHỔ THÔNG, CƠ SỞ GIÁO DỤC NGHỀ NGHIỆP VÀ CƠ SỞ GIÁO DỤC ĐẠI
HỌC (CÔNG LẬP VÀ NGOÀI CÔNG LẬP)
(Để
UBND các xã, phường, đặc khu thẩm định hồ sơ, thực hiện chính sách bảo trợ xã hội
cho người từ 16 đến 22 tuổi đang đi học theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2
Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố Đà Nẵng -
ngoài chính sách quy định của trung ương. Kính đề nghị các cơ sở giáo dục phổ thông,
cơ sở giáo dục nghề nghiệp và cơ sở giáo dục đại học (công lập và ngoài công
lập) trên toàn quốc quan tâm, phối hợp và ký, xác nhận các thông tin theo Mẫu
này cho học sinh, sinh viên đang theo học tại trường).
Trường:
...........................................................................................................
Xác nhận anh/chị (chữ in hoa):
…………………………………..................
Ngày tháng năm
sinh:………………………………………………………
Số CCCD:……………………….; ngày cấp:………………………………
Nơi thường
trú:………………………………………………………………
* Đối với các cơ sở giáo dục
phổ thông
Hiện đang là học sinh tại lớp………;
Học kỳ……….; Năm học…………………
* Đối với các cơ sở giáo dục
nghề nghiệp, cơ sở giáo dục đại học
Hiện là học sinh, sinh viên năm
thứ ……; Học kỳ: ………; Năm học …………; Khoa ………,khóa học ………........,thời gian khóa
học …. (năm);
Chuyên ngành đào tạo (ghi
rõ):.......................................................................
Trường ……………………………………………….. xác
nhận anh (chị): ……………………………………. hiện đang theo học tại Trường./.
|
|
............,ngày
.... tháng ..... năm .........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
|
2. Thủ tục hỗ trợ chi phí
mai táng cho đối tượng được trợ cấp xã hội hàng tháng ở cộng đồng theo Điều 4
Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
|
Trình tự thực hiện
|
1. Cá nhân, cơ quan, đơn vị,
tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng cho đối tượng không quá 90 ngày làm 01 bộ
hồ sơ gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công thành phố/Trung tâm
Phục vụ hành chính công cấp xã; qua dịch vụ bưu chính; hoặc trực tuyến trên Cổng
Dịch vụ công Quốc gia theo quy định đến Chủ tịch UBND cấp xã.
2. Trong thời hạn 03 ngày làm
việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ chức trực tiếp
tổ chức mai táng cho đối tượng, Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, quyết định hỗ
trợ chi phí mai táng và thực hiện chi trả kinh phí hỗ trợ theo quy định.
Trường hợp không đủ điều
kiện, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhân được hồ sơ của cá nhân,
cơ quan, đơn vị, tổ chức, Chủ tịch UBND cấp xã trả lời bằng văn bản và nêu rõ
lý do.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/ Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
a) Tờ khai theo Mẫu số 09 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND
b) Bản sao giấy chứng tử của
đối tượng.
c) Giấy tờ liên quan khác
(nếu có).
Đối với những hồ sơ có thể
khai thác từ cơ sở dữ liệu quốc gia, các cơ sở dữ liệu chuyên ngành khác có
liên quan theo quy định; cơ quan tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính
khai thác, sử dụng thông tin đã có trong các cơ sở dữ liệu được cơ quan chủ
quản cơ sở dữ liệu công bố để thay thế thành phần hồ sơ giải quyết thủ tục
hành chính. Trường hợp không khai thác được thông tin hoặc thông tin khai
thác được không đầy đủ, chính xác thì cơ quan, người có thẩm quyền tiếp nhận,
giải quyết thủ tục hành chính yêu cầu cá nhân, tổ chức bổ sung thành phần hồ
sơ để giải quyết thủ tục hành chính.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
03 ngày làm việc kể từ ngày
tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
Cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ
chức trực tiếp tổ chức mai táng cho đối tượng
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: UBND cấp
xã.
- Cơ quan có thẩm quyển quyết
định: Chủ tịch UBND cấp xã
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
Quyết định hỗ trợ chi phí mai
táng cho đối tượng của Chủ tịch UBND cấp xã hoặc văn bản trả lời không đủ
điều kiện để hỗ trợ chi phí mai táng
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có và đính kèm)
|
Tờ khai theo Mẫu số 09 kèm
theo Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)
|
Cá nhân, cơ quan, đơn vị, tổ
chức trực tiếp tổ chức mai táng
cho đối tượng quy định tại
khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Khoản 1 Điều 2 Nghị quyết
số 41/2025/NQ-HĐND ngày 11 tháng 12 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố
quy định một số chính sách trợ giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
- Điều 4 Quy định ban hành
kèm theo Quyết định số 124/2026/QĐ-UBND ngày 20 tháng 8 năm 2026 của UBND
thành phố ban hành Quy định về thẩm quyền, hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện
chính sách trợ giúp xã hội theo Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
|
Mẫu
số 09
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số
41/2025/NQ-HĐND)
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu……………
1. Thông tin người đề nghị
Họ và tên:
...........................................................................................................
Nơi cư trú:
......................................................................................................
Thẻ Căn cước hoặc số định danh
cá nhân:........................................................
Quan hệ với đối tượng:.....................................................................................
Nội dung đề nghị:...............................................................................................
2. Thông tin đối tượng được tổ
chức mai táng
Họ, chữ đệm, tên:
...............................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:......................................................................................
Giới tính:...................
Dân tộc:............................. Quốc tịch:...........................
Nơi cư trú:
......................................................................................................
Thẻ Căn cước hoặc số định danh
cá nhân:......................................................
Đã chết vào lúc: ........ giờ..........
phút, ngày......... tháng......... năm.................
Nơi chết:
............................................................................................................
Nguyên nhân chết:..............................................................................................
Số Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế
Giấy báo tử: ...……… do:............................
.........................................................cấp
ngày……..... tháng......... năm ................
3. Thông tin cá nhân, cơ quan,
đơn vị, tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng cho đối tượng
3.1 Trường hợp hộ gia đình, cá
nhân trực tiếp tổ chức mai táng:
- Họ và tên: ........................................................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh: ..................................
Nam/Nữ:................................
- Số căn cước công dân hoặc số
định danh cá nhân:......................................
- Nơi cư trú:
......................................................................................................
- Quan hệ với người chết:.................................................................................
- Số điện thoại liên hệ:.........................................................................................
3.2 Trường hợp cơ quan, đơn vị,
tổ chức trực tiếp tổ chức mai táng:
- Tên tổ
chức:......................................................................................................
- Địa chỉ:
............................................................................................................
- Người đại diện theo pháp
luật: ................................. Chức vụ: ......................
- Số điện thoại:................................................................................................
4. Phương thức nhận chi phí hỗ
trợ mai táng:
□ Tài khoản ngân hàng:
- Tên chủ tài
khoản:.........................................................................................
- Số tài khoản:..................................................................................................
- Ngân hàng:
...................................................................................................
□ Tiền mặt
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định pháp luật./.
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI TIẾP NHẬN TỜ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
……, ngày ....
tháng .... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
B. LĨNH VỰC TRẺ EM
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH
Thủ tục thực hiện chính sách
hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bẩm sinh theo Điều 2 Quyết định số
128/2026/QĐ-UBND
|
Trình tự thực hiện
|
1. Cha, mẹ hoặc người nuôi
dưỡng, người giám hộ đối với trẻ em thuộc đối tượng quy định làm 01 Đơn và
kèm các giấy tờ theo quy định gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính
công thành phố/Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã; qua dịch vụ bưu
chính; hoặc trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia theo quy định đến Chủ
tịch UBND cấp xã nơi cư trú.
2. Trong thời gian 03 ngày
làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị hỗ trợ phẫu thuật tim, Chủ
tịch UBND cấp xã chỉ đạo tổ chức xem xét, tiến hành kiểm tra, thực hiện xác
thực và chuẩn hóa thông tin liên quan của đối tượng với cơ sở dữ liệu quốc
gia về dân cư, có văn bản (kèm theo hồ sơ) gửi về Sở Y tế đề nghị xem xét
giải quyết.
Trường hợp không đủ điều
kiện, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ khi nhận hồ sơ của đối tượng,
Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
3. Trong thời hạn 03 ngày làm
việc kể từ ngày tiếp nhận văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã (kèm đầy
đủ hồ sơ đề nghị của đối tượng), Sở Y tế kiểm tra, ban hành Quyết định và trả
kết quả cho đối tượng.
Trường hợp không đủ điều
kiện, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận văn bản đề nghị
của Chủ tịch UBND cấp xã (kèm đầy đủ hồ sơ đề nghị của đối tượng), Sở Y tế có
văn bản trả lời và nêu rõ lý do
|
|
Cách thức thực hiện
|
Thông qua một trong cách thức
sau:
- Gửi trực tiếp tại Trung tâm
Phục vụ hành chính công thành phố/ Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã;
- Gửi qua tổ chức bưu chính;
- Trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công Quốc gia.
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ gồm:
a) Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí
phẫu thuật tim theo theo mẫu đính kèm Quyết định số 128/2026/QĐ-UBND
b) Bản sao giấy ra viện;
c) Bản sao giấy thanh toán
viện phí (chi phí khám, phẫu thuật tim);
d) Bản gốc vé đi lại của các phương
tiện giao thông thực tế đi khám, phẫu thuật tim; hóa đơn và các chứng từ khác
theo quy định (nếu có)
Đối với những hồ sơ có thể
khai thác từ cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành y tế về khám,
chữa bệnh, quản lý các đối tượng bảo trợ xã hội, người khuyết tật, trẻ em và
các cơ sở dữ liệu chuyên ngành khác có liên quan theo quy định; cơ quan tiếp nhận,
giải quyết thủ tục hành chính khai thác, sử dụng thông tin đã có trong các cơ
sở dữ liệu được cơ quan chủ quản cơ sở dữ liệu công bố để thay thế thành phần
hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính. Trường hợp không khai thác được thông
tin hoặc thông tin khai thác được không đầy đủ, chính xác thì cơ quan, người
có thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính yêu cầu cá nhân, tổ
chức bổ sung thành phần hồ sơ để giải quyết thủ tục hành chính.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
06 ngày làm việc kể từ ngày
tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
|
|
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
|
Cha, mẹ hoặc người nuôi
dưỡng, người giám hộ của trẻ em
|
|
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
|
- Cơ quan thực hiện: UBND cấp
xã, Sở Y tế.
- Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Sở Y tế.
|
|
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
|
Quyết định hỗ trợ hoặc văn
bản trả lời không đủ điều kiện để hỗ trợ chi phí phẫu thuật tim cho trẻ em
của Sở Y tế
|
|
Phí, lệ phí (nếu có)
|
Không có
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có và đính kèm)
|
Đơn theo Mẫu ban hành kèm
theo Quyết định số 128/2026/QĐ-UBND.
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)
|
Trẻ thuộc đối tượng quy định
tại khoản 1 Điều 2 Nghị quyết số 45/2026/NQ-HĐND
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Khoản 1 Điều 2 Nghị quyết
số 45/2026/NQ-HĐND ngày 29 tháng 5 năm 2026 của Hội đồng nhân dân thành phố
quy định về chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm
sinhtrên địa bàn thành phố Đà Nẵng;
- Điều 2 Quyết định số 128/2026/QĐ-UBND
ngày 27 tháng 8 năm 2026 của UBND thành phố ban hành quy định về thẩm quyền,
hồ sơ, trình tự, thủ tục thực hiện chính sách hỗ trợ phẫu thuật tim cho trẻ
em bị bệnh tim bẩm sinh theo Nghị quyết số 45/2026/NQ-HĐND
|
Mẫu
đơn
(Ban hành kèm theo Quyết định số 128/2026/QĐ-UBND ngày 27 tháng 8 năm 2026
của Ủy ban nhân dân thành phố Đà Nẵng)
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Chi
phí phẫu thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu……………….;
Tên tôi là:
………………………………………….……………………..……….
Ngày tháng năm sinh: ………….…………………..Nam/Nữ:
……………..……
Căn cước số ………………… Ngày
cấp………….. Nơi cấp ……………….…...
Nơi thường trú:
……………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………
Quan hệ với đối tượng
(cha/mẹ/người giám hộ…)………………………………..
Đề nghị hỗ trợ chi phí khám,
phẫu thuật tim và tiền ăn, tiền đi lại cho con (cháu) tôi là …………………….….....……..………………………………………...……
Ngày tháng năm sinh: ………………..………………...Nam/Nữ:
………….……
Căn cước/giấy khai sinh số ……………………………..
Ngày cấp………….…..
Nơi cấp ………………………………………………….…
Thuộc đối tượng………………………………………………………...................
Đã được khám, phẫu thuật tim
tại Bệnh viện……………………………………...
Thời gian: Từ ngày….. tháng …..
năm …...... đến ngày..….. tháng ..…. năm ....…
Hình thức nhận kinh phí hỗ
trợ 1
- Trực tiếp tại cơ quan chi
trả. □
- Qua tài khoản cá nhân. □
Số tài
khoản:.......................................tại Ngân hàng………......……………....
Tôi xin cam đoan nội dung khai
trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy
định pháp luật.
Kính mong quý cấp quan tâm xem
xét hỗ trợ ./.
|
|
………, ngày......
tháng…... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
____________________
1 Đánh dấu “X” vào ô
lựa chọn hình thức chi trả.
NỘI
DUNG 2
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ
|
STT
|
Mã TTHC
|
Tên thủ tục hành chính
|
Tên văn bản quy phạm pháp luật quy định việc bãi bỏ TTHC
|
Lĩnh vực
|
Cơ quan thực hiện
|
|
1
|
1.008999
|
Chính sách hỗ trợ phẫu thuật
tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh
|
Nghị quyết số 45/2026/NQ-HĐND
ngày 29/5/2026 của HĐND thành phố Đà Nẵng quy định về chính sách hỗ trợ phẫu
thuật tim cho trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
|
Trẻ em
|
Sở Y tế
|
|
2
|
1.011947
|
Thủ tục trợ giúp xã hội khẩn
cấp cho người bị bệnh hiểm nghèo thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo và hộ có mức
sống trung bình tại số thứ tự 1 khoản I Mục B Phần I Phụ lục II công bố tại
Quyết định số 2295/QĐ-UBND ngày 27/6/2025 của Chủ tịch UBND thành phố về việc
công bố danh mục thủ tục hành chính và thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức
năng quản lý nhà nước của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng.
|
Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố Đà Nẵng quy định một số chính sách trợ
giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
|
Bảo trợ xã hội
|
UBND cấp xã
|
|
3
|
1.012823
|
Thủ tục thực hiện, điều
chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng cho người cao tuổi từ đủ 75 tuổi
đến 80 tuổi mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ
cấp xã hội hàng tháng; Người mắc bệnh ung thư, suy thận mãn chạy thận nhân
tạo có giấy chứng nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền mà không có lương hưu,
tiền lương, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng;
Người khuyết tật nhẹ là thế hệ thứ ba của người hoạt động kháng chiến bị
nhiễm chất độc hóa học tại số thứ tự 2 khoản I Mục B Phần I Phụ lục II công
bố tại Quyết định số 2295/QĐ-UBND ngày 27/6/2025 của Chủ tịch UBND thành phố
về việc công bố danh mục thủ tục hành chính và thủ tục hành chính thuộc phạm
vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Y tế thành phố Đà Nẵng.
|
Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố Đà Nẵng quy định một số chính sách trợ
giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
|
Bảo trợ xã hội
|
UBND cấp xã
|
|
4
|
1.012824
|
Thủ tục hỗ trợ chi phí mai
táng cho người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi mà không có lương hưu, trợ
cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng; Người mắc bệnh ung
thư, suy thận mãn chạy thận nhân tạo có giấy chứng nhận của cơ quan y tế có
thẩm quyền mà không có lương hưu, tiền lương, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng
tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng; Người khuyết tật nhẹ là thế hệ thứ ba của
người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tại số thứ tự 3 khoản I
Mục B Phần I Phụ lục II công bố tại Quyết định số 2295/QĐ-UBND ngày 27/6/2025
của Chủ tịch UBND thành phố về việc công bố danh mục thủ tục hành chính và
thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Y tế thành
phố Đà Nẵng.
|
Nghị quyết số 41/2025/NQ-HĐND
ngày 11/12/2025 của HĐND thành phố Đà Nẵng quy định một số chính sách trợ
giúp xã hội trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
|
Bảo trợ xã hội
|
UBND cấp xã
|