|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH HÀ TĨNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 2655/QĐ-UBND
|
Hà Tĩnh, ngày 29
tháng 10 năm 2025
|
QUYẾT ĐỊNH
CÔNG BỐ DANH MỤC VÀ QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH
CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LIÊN QUAN ĐẾN LỰC LƯỢNG THAM GIA BẢO VỆ AN NINH, TRẬT
TỰ Ở CƠ SỞ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ
TĨNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương ngày 16/6/2025;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị
định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số
điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số
118/2025/NĐ-CP ngày 09/6/2025 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính
theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ
công Quốc gia;
Căn cứ Nghị định số 184/2025/NĐ-CP
ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm quyền khi tổ chức chính
quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định của
Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng
dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
03/2025/TT-VPCP ngày 15/9/2025 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng
dẫn thi hành một số nội dung của Nghị định số 118/2025/NĐ-CP ngày 09/6/2025 của
Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên
thông tại Bộ phận Một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia;
Theo đề nghị của Giám đốc
Công an tỉnh tại Tờ trình số 251/TTr-CAT ngày 24/10/2025.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục và Quy trình
nội bộ 02 thủ tục hành chính (TTHC) được sửa đổi, bổ sung liên quan đến lực lượng
tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp
xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.
Điều 2.
Giao Công an tỉnh chủ trì, phối hợp với Văn phòng
UBND tỉnh (Trung tâm Công báo - Tin học) và các cơ quan, đơn vị liên quan căn cứ
Quyết định này, trong thời hạn 03 ngày làm việc, công khai, địa phương hóa các
TTHC trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC (csdl.dichvucong.gov.vn); xây dựng quy
trình điện tử giải quyết TTHC trên Hệ thống thông tin giải quyết TTHC của tỉnh
(https://motcua.hatinh.gov.vn) để áp dụng thực hiện theo quy định.
Điều 3.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.
Điều 4.
Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc Công an tỉnh;
Giám đốc các sở, Thủ trưởng các ban, ngành cấp tỉnh; Giám đốc: Trung tâm Công
báo - Tin học tỉnh, Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh; Chủ tịch UBND cấp
xã và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ Công an;
- Cục Kiểm soát TTHC, VPCP;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Các Sở, ngành: Công an, KH&CN;
- Các Phó CVP UBND tỉnh;
- Trung tâm PV HCC tỉnh;
- Trung tâm CB-TH tỉnh;
- Lưu: VT, HCC2.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Trần Báu Hà
|
DANH MỤC VÀ QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA
ĐỔI, BỔ SUNG LIÊN QUAN ĐẾN LỰC LƯỢNG THAM GIA BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ Ở CƠ SỞ
THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Kèm
theo Quyết định số: /QĐ-UBND, ngày /
/2025 của Chủ tịch UBND tỉnh)
PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục hành chính
|
Mã TTHC
|
Thời hạn giải quyết
|
Cách thức và địa điểm thực hiện
|
Phí, lệ phí
|
Căn cứ pháp lý
|
|
1
|
Giải quyết chế độ, chính sách
cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa
tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm
vụ.
|
1.012537
|
09 ngày làm việc
|
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực
tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ
sơ về Trung tâm Phục vụ hành chính công thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã qua dịch
vụ bưu chính hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân.
- Nộp trực tuyến tại Cổng dịch
vụ công quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn
|
Không
|
- Luật Lực lượng tham gia bảo
vệ an ninh, trật tự ở cơ sở năm 2023;
- Nghị định số 40/2024/NĐ- CP
ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Lực lượng
tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
- Nghị định số 184/2025/NĐ-
CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm quyền khi tổ chức
chính quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định
của Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự.
- Quyết định số 8211/QĐ-BCA
ngày 07/10/2025 của Bộ trưởng Bộ Công an về việc công bố thủ tục hành chính sửa
đổi, bổ sung liên quan đến lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở
thuộc phạm vi, chức năng quản lý nhà nước của Bộ Công an.
|
|
2
|
Giải quyết chế độ, chính sách
cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa
tham gia bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, chết khi thực hiện nhiệm vụ
|
1.012538
|
10 ngày làm việc
|
PHẦN II. NỘI DUNG QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT TTHC
I. Thủ tục:
Giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an
ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị
thương khi thực hiện nhiệm vụ (mã TTHC: 1.012537)
1. Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính: đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 5 Nghị định
số 40/2024/NĐ-CP.
2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp
tại Trung tâm Phục vụ hành chính công thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ qua
dịch vụ bưu chính.
- Trực tuyến: Nộp trực tuyến tại
Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn.
3. Thành phần, số lượng hồ
sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Đơn đề nghị thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị
thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số
40/2024/NĐ-CP và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 184/2025/NĐ-CP).
- Bản sao hóa đơn thu tiền, giấy
ra viện.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước
hoàn thành việc kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ
quy định tại khoản này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai
thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ
sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01
(một) bộ.
4. Thời hạn giải quyết: 09
ngày làm việc.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ
sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện
nhiệm vụ.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.
7. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính:
Quyết định chi trả kinh phí hỗ
trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
8. Phí và lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn
đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị
ốm đau, bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành
kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số
184/2025/NĐ-CP).
10. Quy trình xử lý công việc
|
TT
|
Trình tự thực hiện
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Ghi chú
|
|
B1
|
Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo
quy định của pháp luật.
|
Cá nhân
|
- Nộp trực tiếp: Giờ hành chính
- Nộp trực tuyến: Không quy định thời gian
|
|
|
B2
|
Tiếp nhận, kiểm tra tính hợp
lệ của thành phần hồ sơ:
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Trung tâm phục vụ hành chính công cấp
xã/Bộ phận một cửa
|
Không quá 01 ngày làm việc (căn cứ khoản 4 Điều 11 Nghị định
số 45/2020/NĐ-CP ngày 08/4/2020)
|
|
|
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp
lệ: Tiến hành tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
|
Phiếu số 01
|
|
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ
hoặc chưa hợp lệ:
+ Hướng dẫn cá nhân bổ sung,
hoàn chỉnh hồ sơ;
+ Sau khi cá nhân đã hoàn thiện
hồ sơ thì thực hiện theo quy định đối với trường hợp hồ sơ hợp lệ.
|
Phiếu số 02
|
|
- Trường hợp hồ sơ không đủ
điều kiện: Không tiếp nhận và ghi thông tin, lý do không tiếp nhận vào Phiếu
từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ, gửi đến địa chỉ cơ sở, cá nhân nộp hồ sơ.
|
Phiếu số 03
|
|
B3
|
Chuyển hồ sơ hợp lệ cho cơ
quan chuyên môn
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Trung tâm phục vụ hành chính công cấp
xã/Bộ phận một cửa
|
0.5 ngày làm việc
|
Phiếu số 05
|
|
B4
|
Thẩm định hồ sơ:
- Kiểm tra thông tin cá nhân
đề nghị giải quyết, chế độ chính sách;
- Kiểm tra điều kiện được hưởng
chế độ, chính sách theo quy định tại khoản 2 Điều 24 Luật Lực lượng tham gia
bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
|
Phòng chuyên môn thuộc UBND cấp xã
|
3,5 ngày làm việc
|
|
|
B5
|
Hoàn thiện hồ sơ:
- Dự thảo Quyết định chi trả
kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị
thương; Báo cáo đề xuất trình Chủ tịch UBND cấp xã;
- Nếu không đáp ứng yêu cầu
thì dự thảo Văn bản trả lời nêu rõ lý do, trình Chủ tịch UBND cấp xã xem xét.
|
Phòng chuyên môn thuộc UBND cấp xã
|
01 ngày làm việc
|
Phiếu số 04 (trường hợp quá hạn giải quyết TTHC)
|
|
B6
|
Xem xét, ký duyệt Quyết định
chi trả hoặc Văn bản trả lời
|
Chủ tịch UBND cấp xã
|
0.5 ngày làm việc
|
|
|
B7
|
Đóng dấu/Ký số kết quả giải
quyết hồ sơ, chuyển bộ phận chuyên môn
|
Văn thư UBND cấp xã
|
0.5 ngày làm việc
|
|
|
B8
|
Tổ chức chi trả kinh phí hỗ
trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người
|
Phòng chuyên môn
|
01 ngày làm việc
|
|
|
B9
|
Trả kết quả giải quyết thủ tục
hành chính
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Trung tâm phục vụ hành chính công cấp
xã/Bộ phận một cửa
|
Trong giờ hành chính
|
|
Mẫu
số 01
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………………. (1)...
Họ và tên người đề nghị:…………………………………
...................................……. (2) ………..
Địa chỉ cư
trú:………………...........………...
Số điện thoại:….................………..
Hộp thư điện tử: ..........………..…….
Số định danh cá nhân:
…………………..…..........................................................................................................………
Số tài khoản:
…………………..…………………..………………..................................…..………
(Trình bày tóm tắt lý do, thời
gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh):
……….........................................……………………….
…………………..…………………..…………………..……………...............................……..…….
Tôi đề nghị được thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh cho ..(3)..
Số tiền đề nghị thanh toán
là:…………………..………………….. đồng.
Bằng chữ
…………………..…………………..…………................................………..…………
Gửi kèm theo Đơn này: Bản sao
hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền
xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân
công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ
|
....(4)....
ngày.... tháng.... năm
NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân
dân cấp xã.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị
được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người
đại diện hợp pháp viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế
độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.
II. Thủ tục:
Giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an
ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, chết khi thực
hiện nhiệm vụ (mã TTHC: 1.012538)
1. Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính: đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 6 Nghị định
số 40/2024/NĐ-CP.
2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp
tại Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ
về Ủy ban nhân dân cấp xã qua dịch vụ bưu chính.
- Trực tuyến: Nộp trực tuyến tại
Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn.
3. Thành phần, số lượng hồ
sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp
tai nạn, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn
(Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP và được sửa đổi, bổ
sung tại Nghị định số 184/2025/NĐ-CP).
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ
sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản
sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị cấp.
- Biên bản giám định mức suy giảm
khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương
đương trở lên.
- Trường hợp bị tai nạn giao
thông thì có thêm biên bản của cơ quan Công an.
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp
tiền tuất, tiền mai táng phí, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất,
tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ
sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú.
- Bản sao giấy chứng tử hoặc trích
lục khai tử.
- Trường hợp bị tai nạn giao
thông dẫn đến chết thì có thêm biên bản của cơ quan Công an.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước
hoàn thành việc kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ
quy định tại khoản này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai
thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ
sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (một)
bộ.
4. Thời hạn giải quyết: 09
ngày làm việc
5. Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ
sở bảo đảm điều kiện quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP của
Chính phủ.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.
7. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính:
Quyết định chi trả trợ cấp tai
nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí.
8. Phí và lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn
đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban
hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định
số 184/2025/NĐ-CP).
10. Quy trình xử lý công việc
|
TT
|
Trình tự thực hiện
|
Trách nhiệm
|
Thời gian
|
Ghi chú
|
|
B1
|
Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo
quy định của pháp luật
|
Cá nhân
|
- Nộp trực tiếp: Giờ hành chính
- Nộp trực tuyến: Không quy định thời gian
|
|
|
B2
|
Tiếp nhận, kiểm tra tính hợp
lệ của thành phần hồ sơ:
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Trung tâm phục vụ hành chính công cấp
xã/Bộ phận một cửa
|
Không quá 01 ngày làm việc (căn cứ khoản 4 Điều 11 Nghị định
số 45/2020/NĐ-CP ngày 08/4/2020)
|
|
|
- Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp
lệ: Tiến hành tiếp nhận hồ sơ theo quy định.
|
Phiếu số 01
|
|
- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ
hoặc chưa hợp lệ:
+ Hướng dẫn cá nhân bổ sung,
hoàn chỉnh hồ sơ;
+ Sau khi cá nhân đã hoàn thiện
hồ sơ thì thực hiện theo quy định đối với trường hợp hồ sơ hợp lệ.
|
Phiếu số 02
|
|
- Trường hợp hồ sơ không đủ
điều kiện: Không tiếp nhận và ghi thông tin, lý do không tiếp nhận vào Phiếu
từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ, gửi đến địa chỉ cơ sở, cá nhân nộp hồ sơ.
|
Phiếu số 03
|
|
B3
|
Chuyển hồ sơ hợp lệ cho cơ
quan chuyên môn
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Trung tâm phục vụ hành chính công cấp
xã/Bộ phận một cửa
|
0.5 ngày làm việc
|
Phiếu số 05
|
|
B4
|
Thẩm định hồ sơ:
- Kiểm tra thông tin đối tượng
đề nghị giải quyết, chế độ chính sách;
- Kiểm tra điều kiện được hưởng
chế độ, chính sách theo quy định tại khoản 3 Điều 24 Luật Lực lượng tham gia
bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở
|
Phòng chuyên môn thuộc UBND cấp xã
|
3,5 ngày làm việc
|
|
|
B5
|
Hoàn thiện hồ sơ:
- Dự thảo Quyết định chi trả
kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị
thương; Báo cáo đề xuất trình Chủ tịch UBND cấp xã;
- Nếu không đáp ứng yêu cầu
thì dự thảo Văn bản trả lời nêu rõ lý do, trình Chủ tịch UBND cấp xã xem xét.
|
Phòng chuyên môn thuộc UBND cấp xã
|
01 ngày làm việc
|
Phiếu số 04 (trường hợp quá hạn giải quyết TTHC)
|
|
B6
|
Xem xét, ký duyệt Quyết định
chi trả hoặc Văn bản trả lời
|
Chủ tịch UBND cấp xã
|
01 ngày làm việc
|
|
|
B7
|
Đóng dấu/Ký số kết quả giải
quyết hồ sơ, chuyển bộ phận chuyên môn
|
Văn thư UBND cấp xã
|
0.5 ngày làm việc
|
|
|
B8
|
Tổ chức chi trả kinh phí hỗ
trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người
|
Phòng chuyên môn
|
1.5 ngày làm việc
|
|
|
B9
|
Trả kết quả giải quyết thủ tục
hành chính
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Trung tâm phục vụ hành chính công cấp
xã/Bộ phận một cửa
|
Trong giờ hành chính
|
|
Mẫu
số 02
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
TRỢ
CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP TIỀN TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ
Kính
gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ................... (1) .......
Họ và tên người đề nghị:………………………….................…………….
(2) ……..................
Địa chỉ cư
trú:…………………….............…...
Số điện thoại:……......…….. Hộp
thư điện tử: ………...........................…….
Số định danh cá nhân:
……………….....................................................................................
Số tài khoản:
…………………..……………..…….......................................………..…………
(Trình bày tóm tắt lý do, thời
gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)
………...........................................……………………….…….
Tôi đề nghị được thanh toán trợ
cấp tai nạn (trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí)
cho…..........................… (3) …................…
Số tiền đề nghị thanh toán
là:………………...........……….. đồng.
Bằng chữ
……………………………………………….......................................………………
Gửi kèm theo đơn này: Bản sao
giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường
hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định
mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh
và tương đương trở lên; trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của
cơ quan Công an; bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết).
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền
xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân
công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ
|
....(4)....
ngày.... tháng.... năm
NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
___________________
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân
dân cấp xã.
(2) (5) Họ và tên của người đề
nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp
pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề
nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị
được hưởng chế độ.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.