Công văn 109/BHXH-CSYT 2024 hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

• Số hiệu: 109/BHXH-CSYT
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Lê Văn Phúc
• Ngày ban hành: 16/01/2024

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 109/BHXH-CSYT V/v hướng dẫn một số nội dung tại các văn bản của Bộ Y tế về việc hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT	Hà Nội, ngày 16 tháng 01 năm 2024

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; - Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân. (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội các tỉnh)

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận được một số Công văn của Bộ Y tế: số 8193/BYT-KCB ngày 26/12/2023 về việc vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trong lĩnh vực hành nghề KCB, số 8221/BYT-KHTC ngày 27/12/2023 về việc hướng dẫn một số vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT và số 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 về việc thanh toán chi phí KCB BHYT đối với tiền giường bệnh tại các Phòng khám đa khoa khu vực, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chạy thận nhân tạo và xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm, số 129/BYT-KCB ngày 10/01/2024 về việc phạm vi hoạt động chuyên môn của Điều dưỡng Hạng IV thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng (PHCN). BHXH Việt Nam chuyển các Công văn nêu trên về BHXH các tỉnh để nghiên cứu, phối hợp với cơ sở KCB BHYT thực hiện một số nội dung như sau:

1. Công văn số số 8193/BYT-KCB ngày 26/12/2023 của Bộ Y tế

a) Nội dung 1: Người hành nghề có chứng nhận, chứng chỉ đào tạo về kỹ thuật của chuyên khoa khác với chuyên khoa ghi trên chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi chuyên môn của cấp có thẩm quyền và có văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện kỹ thuật đó thì được thực hiện kỹ thuật đó mà không phải bổ sung, điều chỉnh chứng chỉ hành nghề nhưng không được tham gia khám bệnh của chuyên khoa khác với chuyên khoa ghi trên chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi chuyên môn của cấp có thẩm quyền.

b) Nội dung 2: Đối với các khoa được tổ chức theo hình thức liên chuyên khoa, Trưởng khoa phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với một trong các chuyên khoa đó.

c) Nội dung 3: Trường hợp người hành nghề là giảng viên của cơ sở đào tạo khối ngành sức khỏe đồng thời làm việc tại cơ sở KCB là cơ sở thực hành của cơ sở đào tạo đó thì được kiêm nhiệm trưởng khoa của cơ sở KCB kể từ ngày 01/01/2024 theo quy định tại điểm b khoản 5 Điều 41 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ.

d) Nội dung 4: Bác sỹ y học dự phòng chỉ thực hiện khám bệnh nội khoa, chỉ định và thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật loại 2, 3 và không phân loại tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ Y tế. Từ ngày 01/01/2024 trở đi, Bác sĩ y học dự phòng có phạm vi hành nghề KCB quy định tại Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT- BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế.

đ) Nội dung 5: Trường hợp chứng chỉ đào tạo không xác định cụ thể các kỹ thuật chuyên môn mà người hành nghề được thực hiện, ví dụ chứng chỉ đào tạo ghi đã hoàn thành khóa học theo chương trình đào tạo liên tục "Kiến thức và kỹ năng cơ bản về chuyên khoa Mắt", "Phẫu thuật Nội soi cơ bản", người đứng đầu cơ sở KCB có trách nhiệm xem xét, căn cứ vào chương trình đào tạo và năng lực thực tế của người hành nghề để có văn bản xác định cụ thể các kỹ thuật mà người hành nghề được thực hiện và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

e) Nội dung 6: Việc đăng tải thông tin người hành nghề, đăng ký hành nghề KCB thực hiện theo quy định tại các Điều 12, 13, 14 và 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, từ ngày 01/01/2024 thực hiện theo quy định tại các Điều 27, 28 và 29 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP.

g) Nội dung 7: Trường hợp phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề là tên các DVKT người hành nghề được thực hiện, không ghi theo các nhóm chuyên khoa hướng dẫn tại Phụ lục 4b ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế hoặc quy định tại Thông tư số 35/2019/TT-BYT (ví dụ chứng chỉ hành nghề ghi phạm vi hoạt động chuyên môn là "Khám, chữa bệnh đa khoa, nội soi tiêu hóa, nội soi Tai Mũi Họng"): đối với các chứng chỉ hành nghề đã cấp trước khi ban hành Thông tư số 35/2019/TT-BYT (cấp theo hướng dẫn tại Công văn số 6705/BYT-KCB ngày 04/10/2012 của Bộ Y tế) thì tiếp tục thực hiện; đối với chứng chỉ hành nghề cấp sau ngày Thông tư số 35/2019/TT-BYT có hiệu lực (từ ngày 01/3/2020) thì phải thực hiện đúng theo quy định của Thông tư số 35/2019/TT-BYT .

h) Nội dung 8: Trường hợp số lượng giường bệnh thực tế tại các bệnh viện thường xuyên vượt quá số lượng giường được phê duyệt (trên 6 tháng) thì phải thực hiện điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi cơ cấu tổ chức, quy mô giường bệnh theo quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP. Việc thanh toán tiền giường đối với số giường bệnh vượt số giường kế hoạch được cấp thẩm quyền phê duyệt đối với bệnh viện công lập hoặc vượt quá số giường tại thời điểm cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện ngoài công lập thực hiện theo quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 và Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế nhưng không quá 01 năm kể từ ngày kê thêm giường bệnh. Từ ngày 01/01/2024 đến ngày 31/12/2026, việc điều chỉnh giấy phép hoạt động khi thay đổi số giường bệnh thực hiện theo quy định tại Điều 145 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật KCB.

2. Công văn số 8221/BYT-KHTC ngày 27/12/2023 của Bộ Y tế

a) Điểm 1: Các Trung tâm của bệnh viện có các khoa theo chuyên khoa được thành lập theo quy định của pháp luật: thanh toán tiền giường bệnh theo các chuyên khoa. Các Trung tâm của bệnh viện có các khoa theo chuyên khoa được thành lập theo quy định của pháp luật, thanh toán tiền giường bệnh theo các chuyên khoa. Các Trung tâm thành lập các đơn vị không phải là khoa hoặc thành lập các khoa không đủ điều kiện theo quy định của pháp luật, thanh toán tiền giường bệnh theo giá tiền giường bệnh liên chuyên khoa quy định tại các Thông tư về giá dịch vụ KCB của Bộ Y tế theo từng thời điểm.

b) Điểm 2: Tiền giường bệnh tại nhà hộ sinh trước ngày 17/11/2023 thanh toán bằng 50% giá tiền giường bệnh nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng 4. Từ ngày 17/11/2023 trở đi thực hiện thanh toán theo mức giá quy định tại Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế.

c) Điểm 3: Việc mua sắm thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB áp dụng theo khoản 19 Điều 3 và khoản 7 Điều 4 Quyết định số 17/2019/QĐ-TTg ngày 08/4/2019 của Thủ tướng Chính phủ thực hiện trong các trường hợp sau:

- Mua sắm thuốc, vật tư y tế để phục vụ cấp cứu người bệnh;

- Thuốc, vật tư y tế đã được phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu nhưng không trúng thầu;

- Thuốc, vật tư y tế chưa có trong kế hoạch lựa chọn nhà thầu trong năm, phát sinh khi thực hiện DVKT mới và DVKT đã hoặc đang được chuyển giao;

- Cơ sở y tế chỉ mua thuốc, vật tư y tế 01 lần trong năm và gói thầu thuốc hoặc vật tư y tế có giá trị không quá 50 triệu đồng cho toàn bộ mặt hàng thuốc hoặc vật tư y tế.

3. Công văn số 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 của Bộ Y tế

a) Điểm 1 và Điểm 3: Về thanh toán tiền giường bệnh tại các Phòng khám đa khoa khu vực và xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm: BHXH Việt Nam sẽ có văn bản hướng dẫn sau. Hiện tại việc thanh toán tiền giường bệnh tại Phòng khám đa khoa khu vực thực hiện theo đúng quy định tại khoản 12 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế.

b) Điểm 2: Các trường hợp chạy Thận nhân tạo được thực hiện với sự tham gia của y tá hoặc trợ lý y khoa có chứng chỉ đào tạo 03 tháng về kỹ thuật lọc máu từ ngày 13/4/2018 (thời điểm Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13/4/2018 của Bộ Y tế có hiệu lực) đến ngày 04/11/2019 (thời điểm Quy trình số 51 được bãi bỏ bởi Quyết định số 5203/QĐ-BYT ngày 04/11/2019), quỹ BHYT thanh toán chi phí thực tế sử dụng cho người bệnh (thuốc, hóa chất, vật tư y tế) của dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo.

4. Công văn số 129/BYT-KCB ngày 10/01/2024 của Bộ Y tế

Về phạm vi hoạt động chuyên môn của Điều dưỡng hạng IV hướng dẫn tại Công văn số 129/BYT-KCB ngày 10/01/2024 của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam sẽ có văn bản hướng dẫn sau. Từ ngày 31/12/2023 trở về trước vẫn thực hiện theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 46/2013/TT-BYT ngày 31/12/2013 của Bộ Y tế quy định chức năng nhiệm vụ cơ cấu tổ chức của các cơ sở PHCN có quy đ ịnh nhiệm vụ của các chức danh chuyên môn về PHCN, Điều 7 Thông tư số 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ không quy định nhiệm vụ của Điều dưỡng hạng IV. Kể từ ngày 01/01/2024 trở đi, phạm vi hành nghề của người hành nghề có chức danh chuyên môn là điều dưỡng quy định tại Phụ lục số XII ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế.

BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện theo các Công văn nêu trên của BYT và hướng dẫn của BHXH Việt Nam, thực hiện rà soát, thanh toán với cơ sở KCB theo quy định và thu hồi về quỹ BHYT các chi phí KCB BHYT đã thanh toán không đúng hướng dẫn tại các Công văn nêu trên, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 31/3/2024 (gửi kèm Công văn số 8193/BYT-KCB, Công văn số 8221/BYT-KHTC và Công văn số 8253/BYT-KCB của Bộ Y tế, Công văn số 129/BYT-KCB)./.

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ Y tế (để b/c); - PTGĐ Nguyễn Đức Hòa (để b/c); - Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam; - Sở y tế các tỉnh, TP trực thuộc TƯ; - Các đơn vị: TTKT, KTNB, TCKT; GĐĐT; - Lưu: VT, CSYT.

TL.TỔNG GIÁM ĐỐC TRƯỞNG BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT Lê Văn Phúc