Hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Ngày 01/8/2025, Bộ Y tế ban hành Công văn 5079/BYT-BH về việc giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT).

Công văn 5079/BYT-BH: https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/DanLuat-BanAn/2025/3/cong-van-5079.pdf

Theo đó, Bộ Y tế hướng dẫn một số nội dung vướng mắc về thanh toán chi phí thuốc trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, cụ thể như sau:

(1) Thanh toán chi phí thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện vệ tinh

- Đối với các trường hợp thanh toán sử dụng thuốc trước ngày 01/01/2025:

Việc thanh toán thuốc theo hạng bệnh viện được quy định tại điểm d khoản 1 Điều 2 Thông tư 30/2018/TT-BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT đối với giai đoạn trước ngày 01/3/2023 và tại điểm d khoản 1 Điều 2 Thông tư 20/2022/TT-BYT về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT đối với giai đoạn sau ngày 01/3/2023 đến ngày 01/01/2025.

Việc thanh toán thuốc ung thư còn cần tuân thủ các quy định tại khoản 6 Điều 4 Thông tư 30/2018/TT-BYT đối với giai đoạn trước ngày 01/3/2023 và khoản 8 Điều 5 Thông tư 20/2022/TT-BYT đối với giai đoạn sau ngày 01/3/2023.

- Đối với các trường hợp thanh toán sử dụng thuốc thực hiện từ ngày 01/01/2025:

Ngày 30/5/2025, Bộ Y tế đã có Công văn 3293/BYT-BH gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán thuốc BHYT theo Thông tư 37/2024/TT-BYT, trong đó có nội dung thanh toán chi phí sử dụng thuốc ngoài các hạng bệnh viện đã quy định tai Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT.

Đối với ung thư, điều hòa miễn dịch, còn cần tuân thủ thanh toán theo quy định tại Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT. Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư 37/2024/TT-BYT và hướng dẫn tại Công văn 3293/BYT-BH.

Như vậy, hiện nay chưa có văn bản quy phạm pháp luật về quy định thanh toán BHYT đối với thuốc vượt hạng tại cơ sở KCB được phê duyệt là bệnh viện vệ tinh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. Do đó, chưa có cơ sở pháp lý để quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vệ tinh sử dụng thuốc vượt hạng. Tuy nhiên, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các thuốc điều trị ung thư trong các giai đoạn ở tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định như đã nêu trên.

Đồng thời, trong trường hợp giữa bệnh viện tuyến/hạng trên và bệnh viện vệ tinh tuyến/hạng dưới (hiện là cấp chuyên môn kỹ thuật) có hỗ trợ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật thì việc thanh toán thực hiện theo quy định tương ứng về hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật.

(2) Thanh toán chi phí sử dụng thuốc vượt hạng bệnh viện trong giai đoạn dịch COVID-19

BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế cho ý kiến việc thanh toán đối với các thuốc sử dụng vượt hạng bệnh viện trong trường hợp sau:

- Trong giai đoạn dịch COVID-19, một số cơ sở KCB được Ban chỉ đạo phòng chống dịch phân luồng, huy động, giao tiếp nhận, điều trị cho các bệnh nhân có tiếp xúc gần với bệnh nhân mắc COVID-19, trong đó có các ca bệnh nặng như viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, đợt cấp của COPD... cần phải điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực; đồng thời việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên giai đoạn dịch bệnh cũng rất hạn chế vì phải được sự đồng ý của tuyến trên. Cơ sở KCB phải sử dụng một số thuốc vượt hạng bệnh viện để tiếp tục điều trị cho các bệnh nhân này. Các thuốc sử dụng vượt hạng tại bệnh viện được tuân thủ theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế và được đấu thầu mua sắm theo đúng quy định.

Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Về thời điểm áp dụng Công văn 6373/BYT-BH có căn cứ là Nghị quyết 16/NQ-CP về chi phí cách ly y tế, khám, chữa bệnh và một số chế độ đặc thù trong phòng, chống dịch COVID-19.

Tại khoản 2 Điều 5 Nghị quyết 16/NQ-CP quy định rõ các chế độ đặc thù quy định tại Nghị quyết 16/NQ-CP được thực hiện trong thời gian phòng, chống dịch COVID-19.

Vì vậy, được hiểu là các hướng dẫn thanh toán của Công văn 6373/BYT-BH được áp dụng trong toàn bộ giai đoạn dịch COVID-19 được cấp có thẩm quyền công bố là dịch bệnh nhóm A.

- Về việc thanh toán đối với thuốc vượt hạng theo Công văn 6373/BYT-BH: Bộ Y tế đã có Công văn 444/BYT-BH ngày 26/01/2022 đề nghị cơ quan BHXH Việt Nam căn cứ vào nhiệm vụ của cơ sở KCB được giao trong phòng, chống dịch, phân luồng, cách ly bệnh nhân tại thời điểm sử dụng thuốc vượt hạng; tình hình dịch bệnh thực tế của địa phương tại thời điểm sử dụng thuốc vượt hạng hoặc tại cơ sở KCB không thuộc các cơ sở nêu trên có chỉ định chuyển tuyến nhưng do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh lên tuyến trên, cũng như hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế để giải quyết cho cơ sở KCB.

Như vậy, Bộ Y tế đề nghị cơ sở KCB rà soát lại nội dung tại Công văn 6373/BYT-BH để chuẩn bị đẩy đủ hồ sơ gửi cơ quan BHXH để xem xét giải quyết. Đề nghị cơ quan BHXH đối chiếu các nội dung hướng dẫn tại Công văn 6373/BYT-BH và Công văn trả lời của Bộ Y tế để thanh toán cho cơ sở KCB.

Hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc trong danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (Hình từ Internet)

Nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT

Theo Điều 8 Thông tư 37/2024/TT-BYT quy định nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT như sau:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bao gồm chi phí thuốc sử dụng thực tế cho người bệnh trong một lượt khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; mức hưởng, phạm vi được hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và chi phí hao hụt của thuốc đó (nếu có) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc sử dụng trong danh mục để thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, điều trị bệnh theo mã bệnh phù hợp với yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh lý, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, điều kiện trang thiết bị, nhân lực của cơ sở, các quy định về kê đơn và sử dụng thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và gửi danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng tại cơ sở cho cơ quan quản lý trực tiếp để kiểm tra, giám sát; gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để ký hợp đồng và phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong các tài liệu sau đây:

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép;

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép;

+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;

+ Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp sử dụng thuốc không có chỉ định hoặc có chống chỉ định đối với người bệnh được ghi trong các tài liệu quy định khoản 3 Điều này để cấp cứu người bệnh và không có thuốc khác thay thế, sau khi hội chẩn.

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau đây:

+ Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền. Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi;

+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành;

+ Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả;

+ Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc theo tên hoạt chất trong danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT ban hành Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế hoặc theo tên hoạt chất quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 20/2022/TT-BYT trong trường hợp có cách ghi tên khác nhau của cùng 01 hoạt chất.