Năm 2025, người bệnh khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT chi trả thế nào?

Tỷ lệ mức hưởng khi người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú? 

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2024 quy định về tỷ lệ phần trăm mức hưởng người bệnh khi khám chữa bệnh ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả, cụ thể: 

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

…

4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

… 

e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

…

h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

…

Đồng thời, quy định này cũng được hướng dẫn cụ thể bởi Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, như sau:

Điều 19. Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế

1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

2. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

3. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

4. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Như vậy, người bệnh khi khám chữa bệnh ngoại trú có thể được bảo hiểm y tế chi trả từ 50% đến 100% mức hưởng tùy vào một số điều kiện cụ thể như mức điểm cấp chuyên môn kỹ thuật của các cơ quan khám chữa bệnh, tuyến khám chữa bệnh. 

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú (Hình từ Internet).

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2024 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau: 

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này;

c) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

…

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế có thể được thanh toán các khoản chi phí về khám bệnh, chữa bệnh, vận chuyển người bệnh, chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật…

Có bắt buộc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không? 

Theo quy định tại khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế hướng dẫn về thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh nhưng phải cung cấp thêm một trong các giấy tờ chứng minh thân nhân: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, liên kết với tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã.

Ngoài ra, cũng có thể không cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế mà có thể cung cấp thông tin bảo hiểm y tế dưới các hình thức sau:

(1) Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế;

(2) Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy

(3) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế bản giấy hoặc bản điện tử hoặc mã số bảo hiểm y tế. 

Do đó, người bệnh không bắt buộc phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh mà có thể sử dụng thẻ bảo hiểm chưa có ảnh nhưng kèm theo các giấy tờ chứng minh nhân thân hoặc cung cấp thông tin bảo hiểm dưới một trong các hình thức khác theo quy định để thuận tiện trong quá trình khám chữa bệnh.