Từ khoá: Số Hiệu, Tiêu đề hoặc Nội dung ngắn gọn của Văn Bản...

Đăng nhập

Quên mật khẩu?   Đăng ký mới
Đăng nhập bằng Google

Quyết định 2510/QĐ-BYT năm 2018 công bố thủ tục hành chính mới lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế

Số hiệu: 2510/QĐ-BYT Loại văn bản: Quyết định
Nơi ban hành: Bộ Y tế Người ký: Nguyễn Viết Tiến
Ngày ban hành: 17/04/2018 Ngày hiệu lực: Đã biết
Ngày công báo: Đang cập nhật Số công báo: Đang cập nhật
Tình trạng: Đã biết

BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2510/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 17 tháng 4 năm 2018

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về việc Sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2015 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên;

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

 

Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Bộ trưởng (đ
b/cáo);
- Các đ/c Thứ trư
ng;
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử-B
Y tế;
- Phòng KSTT
HC, Văn phòng Bộ;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG





Nguyễn Viết Tiến

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số        /QĐ-BYT, ngày    tháng      năm 2018 của Bộ Y tế)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

1

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khoẻ theo quy định tại Phụ lục số I

Khám bệnh, chữa bnh

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục số II

3

Khám sức khoẻ định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

4

Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

1-Thủ tục

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I

Trình tự thực hiện

 

Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định, nộp Giấy Khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).

Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.

Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT .

Bước 4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm a, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.

Cách thức thực hiện

 

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

1. Thành phần hồ sơ bao gồm: Giấy KSK thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khoẻ của thuyền viên, còn rõ nét và nhận dạng được.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

 

1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn lẻ: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên. Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên;

2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trả Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giấy chứng nhận sức khoẻ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Lệ phí

 

Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Căn cứ Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4.Căn cứ Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.

 

 

 

 

PHỤ LỤC SỐ IV

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Ảnh màu
Picture
(3x4cm)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness

-------------

 

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)

 

No: …./……

 

Họ và tên (Name (last, first, middle):.......................................... Giới (Sex):        Nam (male):□       , Nữ ( female): □

Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):.........../............/............/.........; Quốc tịch (Nationality):..................................................................................

Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No):.............................................................................................................................

Địa chỉ thường trú (Permanent address) : ……………………………………………………………………………............................………………………………………

Học sinh            □  ;     Thuyền viên         □  ;     Chức danh trên tàu (Position on the ship):....................................................................................................................

Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of  school or Shipowner):.....................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………......................................................

Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.................................................................................................

Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea) □ ;        Khám định kỳ (Periodic) □;     Khám khác (Other) □

TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History)

(Assistance should be offered by medical staff)

Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không? (Have you ever had any of the following conditions?)

Medical History

Yes

No

Medical History

Yes

No

01. Bệnh mắt (Eye disease)

10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)

02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)

11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)

03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)

12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)

04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)

13. Mất ngủ (Sleep problem)

05. Bệnh máu (Blood disorder)

14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug or alcohol  abuse)

06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)

15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)

07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)

16. Mất ý thức (Loss of consciousness)

08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases)

17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)

09. Bệnh ngoài da (Skin problem)

18. Rối loạn vận động  (Disorder of mobility)

 

 

 

Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết  (If any of the above questions were answered “yes”, please give details):

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Câu hỏi bổ sung(Additional questions):

19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)

20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?(Are you allergic to any medications?)

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng  (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

- Chứng nhận chủng vacxin(Vaccination status recorded):                            Yes         No

Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)

Chữ ký của người khai (Signature of examinee).......................................................

 

PHẦN KHÁM

Thể lực:   

- Chiều cao (Height):.............(cm);

- Cân nặng (Weight):............ (kg);

- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): ……..cm

 

- Chỉ số BMI (BMI index): ….......;

- Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;

- Lực kéo thân (pulled force of body): …..… kg

 

- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);

Bác sỹ khám ký(Doctor):………….

Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): 

- Tần số mạch (Pulse rate): ................... / (per minute);

- Nhịp (Rhythm): ...............................................................

 

 

- Huyết áp tâm thu (Systolic): ...............(mm Hg);

- Huyết áp tâm trương (Diastolic): ...............(mm Hg);

Bác sỹ khám ký(Doctor):…………

 

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

 

 

Hệ cơ, xương, khớp(Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

 

 

Hệ hô hấp (Respiratory system)

 

 

Hệ thần kinh (Neurologic system)

 

 

Hệ tiết niệu-sinh dục(Urinogenital system)

 

 

Rối loạn hành vi và tâm thần(Mental and behavioural disorders)

 

 

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

 

 

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

 

 

Gan-mật  (Bile-Liver)

 

 

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

 

 

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá(Endocrine, nutritional and metabolic system)

 

 

Miệng/Răng (Mouth  / teeth)

 

 

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

 

 

Mắt (Eyes)

 

 

Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)

 

 

Bệnh khác (Other diseases)

 

 

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

Thị trường (Visual fields)

 

Không kính(Unaided)

Có kính (Aided)

 

 

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

 

Mắt phải (Right eye)

Mắt Trái (Left eye)

Hai mắt  
(Binocular)

Mắt phải (Right eye)

Mắt trái(Left eye)

Hai mắt (Binocular)

 

Xa (Distant) (5m)

 

 

 

 

 

 

 

Mắt phải (Right eye)

 

 

Gần (Near)

 

 

 

 

 

 

 

Mắt trái (Left eye)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thị giác mầu(Colour vision):         Không thử (Not tested)  □             Bình thường  (Normal)             Mù mầu (Doubtful) □                      Hạn chế (Defective) 

Bác sỹ khám ký(Doctor): .…………….………………………

Thính giác (Hearing):

Thử âm đơn giản và đo sức nghe  (đơn vị đo là dB)

Thử bằng nói thường và nói thầm

 

 

Pure tone and audio metry (threshold values in dB)                                                                                                              

Speech and whisper test (meters)

 

 

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

 

 

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (R. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

Tai phải (R. Ear)

 

 

Tai trái (L. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

Tai trái (L. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bác sỹ khám ký(Doctor): .…………….………………………

 - XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu    (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

Glycemia: ..................; Blood lipidCholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............…….................................................

RPR:  [  ];          TPHA: ......[  ];              HbsAg:   [  ];                 HbeAg:   [  ];                      HCVAb: [  ];               HAVAb: [  ];       HIV: [  ] ;      Other:............ ..............

Nồng độ alcohol máu(alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):  Narcotic:  [   ]; Amphetamine:.[   ]; Đường (Glucose):........... ;  Protein: .........;Other:......... 

Bác sỹ XN ký(Doctor): .…………….………………………

- Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray)……………........................................................................Bác sỹ XQ ký(Doctor): .…………….……………………..

- Kết quả điện tim (ECG): .....................Bác sỹ ký(Doctor):....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function):........................Bác sỹ ký(Doctor):................;

- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): .....................................................................Bác sỹ SA ký(Doctor): .…………….……………………..

- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): ..............................................................................................................................................

- Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):          Tốt (good)      ;      Trung bình (Average)     □   ;       Kém(Bad)          Bác sỹ khám ký(Doctor):........

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea):

Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic  test  results recorded above, I declare the examinee medically):

Đủ sức khỏe học tập/làm việc(Fit for look-out duty)

Không đủ sức khỏe học tập/làm việc(Not fit for look-out duty)

Không hạn chế (Without restriction)   □  Có hạn chế  (With restriction)               □;   Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)          Có (Yes)        Không (No )   □

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………....

       

 

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe  (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

 

2- Thủ tục

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một sbệnh quy định tại Phụ lục II

Trình tự thực hiện

 

Bước 1.Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ s Khám cha bệnh đủ điu kin khám sức khothuyền viên theo qui định, nộp Giấy KSK theo mu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 ca Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tin sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).

Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK thuyền viên với người đến KSK thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào nh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.

Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định tại khon 1, khon 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư s 14/2013/TT-BYT .

Bước 4. Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu bin theo mẫu quy định

Bước 5. Chủ tàu có văn bản đề nghị.

Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.

Cách thức thực hiện

 

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phần, số lượng hồ

 

1. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

- Văn bản đề nghị của ch tàu;

- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

 

1. Đối với trường hợp KSK thuyền viên đơn l: cơ sở KSK thuyền viên tr Giy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kcho người được KSK thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK thuyền viên;

2. Đối với trường hợp KSK thuyền viên tập ththeo hợp đồng: cơ sở KSK thuyền viên trà Giấy KSK thuyền viên, Sổ KSK thuyền viên định kỳ cho người được KSK thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Tổ chức, Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Các cơ sở khám chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên

Lệ phí

 

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tkhai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

- Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mu giấy KSK thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

- Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mu Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu.

u cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

- Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II;

- Văn bản đề nghị của chủ tàu;

- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mu quy định.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật hàng hi Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.

 

PHỤ LỤC SỐ IV

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Ảnh màu
Picture
(3x4cm)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN………………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

 

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)

 

No: …./……

 

Họ và tên (Name (last, first, middle):............................................................................................. Giới (Sex):                  Nam (male): □          ,  Nữ ( female): □  

Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):.........../............/............/.........; Quốc tịch (Nationality):..................................................................................

Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No):.............................................................................................................................

Địa chỉ thường trú (Permanent address) : ……………………………………………………………………………............................………………………………………

Học sinh              □;     Thuyền viên           □;     Chức danh trên tàu (Position on the ship):....................................................................................................................

Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of  school or Shipowner):.....................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………......................................................

Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.................................................................................................

Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea) □;        Khám định kỳ (Periodic) □;     Khám khác (Other) □

 

TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History)

(Assistance should be offered by medical staff)

Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không? (Have you ever had any of the following conditions?)

Medical History

Yes

No

Medical History

Yes

No

01. Bệnh mắt (Eye disease)

10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)

02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)

11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)

03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)

12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)

04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)

13. Mất ngủ (Sleep problem)

05. Bệnh máu (Blood disorder)

14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug or alcohol  abuse)

06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)

15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)

07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)

16. Mất ý thức (Loss of consciousness)

08. Bệnh thận – tiết niệu (Urolorical diseases)

17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)

09. Bệnh ngoài da (Skin problem)

18. Rối loạn vận động  (Disorder of mobility)

 

 

 

Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết  (If any of the above questions were answered “yes”, please give details):

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Câu hỏi bổ sung(Additional questions):

19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)

20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?(Are you allergic to any medications?)

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng  (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosae(s):……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….………

- Chứng nhận chủng vacxin(Vaccination status recorded):                                   Yes             No

Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)

Chữ ký của người khai (Signature of examinee)...................................................................................................

 

PHẦN KHÁM

Thể lực: - Chiều cao (Height):.................(cm);- Cân nặng (Weight):............ (kg);- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): ……..cm

- Chỉ số BMI (BMI index): ….......; - Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body): …..… kg

- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg); Bác sỹ khám ký(Doctor):…………. Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure):   - Tần số mạch (Pulse rate): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm): ...............................................................

 - Huyết áp tâm thu (Systolic): ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic): ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký(Doctor):…………

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

 

 

Hệ cơ, xương, khớp(Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

 

 

Hệ hô hấp (Respiratory system)

 

 

Hệ thần kinh(Neurologic system)

 

 

Hệ tiết niệu-sinh dục(Urinogenital system)

 

 

Rối loạn hành vi và tâm thần(Mental and behavioural disorders)

 

 

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

 

 

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

 

 

Gan-mật  (Bile-Liver)

 

 

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

 

 

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá(Endocrine, nutritional and metabolic system)

 

 

Miệng/Răng (Mouth  / teeth)

 

 

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

 

 

Mắt (Eyes)

 

 

Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)

 

 

Bệnh khác (Other diseases)

 

 

                                                                                                     

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

 

Thị trường (Visual fields)

 

Không kính(Unaided)

Có kính (Aided)

 

 

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

 

Mắt phải (Right eye)

Mắt Trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Mắt phải (Right eye)

Mắt trái(Left eye)

Hai mắt (Binocular)

 

Xa (Distant) (5m)

 

 

 

 

 

 

 

Mắt phải (Right eye)

 

 

Gần (Near)

 

 

 

 

 

 

 

Mắt trái (Left eye)

 

 

Thị giác mầu(Colour vision):         Không thử (Not tested)  □             Bình thường  (Normal)             Mù mầu (Doubtful) □                      Hạn chế (Defective) 

Bác sỹ khám ký(Doctor): .…………….………………………

Thính giác (Hearing):Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB)Thử bằng nói thường và nói thầm

Pure tone and audio metry (threshold values in dB)                        Speech and whisper test (meters)

 

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

 

 

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (R. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

Tai phải (R. Ear)

 

 

Tai trái (L. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

Tai trái (L. Ear)

 

 

Bác sỹ khám ký(Doctor): .…………….………………………

 - XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu    (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

Glycemia: ..................; Blood lipidCholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............…….................................................

RPR:  [  ];          TPHA: ......[  ];              HbsAg:   [  ];                 HbeAg:   [  ];                      HCVAb: [  ];               HAVAb: [  ];       HIV: [  ] ;      Other:............ ..............

Nồng độ alcohol máu(alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):  Narcotic:  [   ]; Amphetamine:.[   ]; Đường (Glucose):........... ;  Protein: .........;Other:......... 

Bác sỹ XN ký(Doctor): .…………….………………………

- Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray)……………........................................................................Bác sỹ XQ ký(Doctor): .…………….……………………..

- Kết quả điện tim (ECG): .....................Bác sỹ ký(Doctor):....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function):........................Bác sỹ ký(Doctor):................;

- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): .....................................................................Bác sỹ SA ký(Doctor): .…………….……………………..

- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): ............................................................................................................................................

- Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):          Tốt (good)      ;      Trung bình (Average)     □   ;       Kém(Bad)          Bác sỹ khám ký(Doctor):........

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea):

Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic  test  results recorded above, I declare the examinee medically):

Đủ sức khỏe học tập/làm việc(Fit for look-out duty)

Không đủ sức khỏe học tập/làm việc(Not fit for look-out duty)

Không hạn chế (Without restriction)   □  Có hạn chế  (With restriction)               □;   Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)          Có (Yes)        Không (No )   □

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................…

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………....

       

 

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe  (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

 

PHỤ LỤC SỐ VI

MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU

Tên tôi là: .…………….……………………….…………….…………………………………………..

Ngày tháng năm sinh: .…………….……………………….…………….…………………………….

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .…………….…………………………………………………..

Công tác tại: .…………….……………………….…………….……………………………………….

Địa chỉ gia đình: .…………….……………………….…………….……………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Điện thoại liên hệ .…………….……………………….…………….………………………………….

Ngày tháng khám sức khỏe: .…………….……………………….…………….………………………

Nơi khám: .…………….……………………….…………….……………………………………………

Kết quả khám (bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển): .…………….………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức danh: .…………….……………………….…………….………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 


XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG
CƠ QUAN QUẢN LÝ THUYỀN VIÊN

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI CAM KT
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

3- Thủ tục

Khám sức khỏe định kỳ đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Trình tthực hiện

 

Bước 1. Các cá nhân, đơn vị có nhu cu khám sức khỏe định kỳ đi với thuyn viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đến các cơ sở khám sức khỏe thuyn viên để tổ chức khám sức khỏe.

Bước 2. Khi cơ sở KSK thuyền viên triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình hồ sơ sức khỏe thuyn viên (Đi với khám sức khỏe tập trung). Đối với tờng hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khođịnh kỳ của thuyền viên.

Bước 3. Cơ sở khám sức khỏe thuyền viên căn cứ vào Hợp đồng khám sức khe định kỳ đối với thuyền viên và thực hiện khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục III.

Bước 4. Kết luận và trHồ sơ khám sức khođịnh kỳ.

Cách thức thực hiện

 

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phn, slượng hồ sơ

 

1. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo mu quy định Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế

- Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc đối với trường hợp KSK định kỳ đơn lhoặc có tên trong danh sách KSK định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc xác nhận để thực hiện KSK định ktheo hợp đồng.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

 

Theo thỏa thuận trong hợp đồng

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Tổ chức, Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Sổ khám sức khođịnh kỳ thuyền viên làm việc trên tàu bin Việt Nam

Lệ phí

 

Theo hợp đồng ký kết

Tên mẫu đơn, mẫu tkhai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư s22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mu sKSK định kỳ thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam.

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thtục hành chính

 

1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Căn cứ Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công b cơ sở khám sức khoẻ cho thuyền viên.

 

PHỤ LỤC SỐ III

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Ảnh màu
Picture
(3x4cm)

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN……………………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL …………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

 

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Medical examination)

 

No: …./……

 

Họ và tên (Name (last, first, middle): ………………………….…………………………………..

Giới (Sex):             Nam (male):        □, Nữ (female):

Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year): ……/……/………;

Quốc tịch (Nationality):.…………….……………………….…………….………………………….

Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No): …………….

Địa chỉ thường trú (Address):.…………….……………………….…………….……………………

…………………………………………………………………………………………………………….

Chức danh trên tàu (Position on the ship): .…………….……………………………………………

Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of Shipowner):…………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế(Trade area (e.g., coastal, worldwide):.…………….……………………….…………….…………………………………………

Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám định kỳ (Periodic)  ; Khám khác (Other)

Tên bnh

Phát hin năm

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

6.

 

7.

 

8.

 

9.

 

10.

 

Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với s tht theo shiểu biết của tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)

Chữ ký của người khai(Signature of examinee) .…………….………………………………….

 

PHẦN KHÁM

Thể lực:     - Chiều cao (Height):.................(cm)- Cân nặng (Weight):............ (kg)- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): ……..cm

 - Chỉ số BMI (BMI index): ….......; - Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ; - Lực kéo thân (pulled force of body): …..… kg

 - Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg); Bác sỹ khám ký(Doctor):………….

Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure):   - Tần số mạch (Pulse rate): ................... / (per minute); - Nhịp (Rhythm): ...............................................................

 - Huyết áp tâm thu (Systolic): ...............(mm Hg); - Huyết áp tâm trương (Diastolic): ...............(mm Hg); Bác sỹ khám ký(Doctor):………….

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

 

 

Hệ cơ, xương, khớp(Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

 

 

Hệ hô hấp (Respiratory system)

 

 

Hệ thần kinh (Neurologic system)

 

 

Hệ tiết niệu-sinh dục(Urinogenital system)

 

 

Rối loạn hành vi và tâm thần(Mental and behavioural disorders)

 

 

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

 

 

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

 

 

Gan-mật  (Bile-Liver)

 

 

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

 

 

Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá(Endocrine, nutritional and metabolic system)

 

 

Miệng/Răng (Mouth  / teeth)

 

 

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

 

 

Mắt (Eyes)

 

 

Da và tổ chức dưới da     (Skin and subcutaneous tissue)

 

 

Bệnh khác (Other diseases)

 

 

                                                                                                      

 

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

 

Thị trường (Visual fields)

 

Không kính(Unaided)

Có kính (Aided)

 

 

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

 

Mắt phải
(Right eye)

Mắt Trái
(Left eye)

Hai mắt  
(Binocular)

Mắt phải
(Right eye)

Mắt trái
(Left eye)

Hai mắt
(Binocular)

 

Xa (Distant) (5m)

 

 

 

 

 

 

 

Mắt phải (Right eye)

 

 

Gần (Near)

 

 

 

 

 

 

 

Mắt trái (Left eye)

 

 

Thị giác mầu(Colour vision):      Không thử (Not tested)  □        Bình thường  (Normal)         Mù mầu (Doubtful) □          Hạn chế (Defective) 

Bác sỹ khám ký(Doctor): .…………….………………………

Thính giác (Hearing):Thử âm đơn giản và đo sức nghe  (đơn vị đo là dB)Thử bằng nói thường và nói thầm

                 Pure tone and audio metry (threshold values in dB)                               Speech and whisper test (meters)

 

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

 

 

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải (R. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

Tai phải (R. Ear)

 

 

Tai trái (L. Ear)

 

 

 

 

 

 

 

Tai trái (L. Ear)

 

 

Bác sỹ khám ký(Doctor): .…………….………………………

 - XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu    (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu /Thrombocyte/ (G/l)

………………………….

………………………….

………………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………………….

………………………….

………………………….

Glycemia: ..................; Blood lipidCholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............……...............................

RPR:  [  ];          TPHA: ......[  ];         HbsAg:   [  ];             HbeAg:   [  ];              HCVAb: [  ];         HAVAb: [  ];       HIV: [  ] ;      Other:........................

Nồng độ alcohol máu(alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):  Narcotic:  [   ]; Amphetamine:.[   ]; Đường (Glucose):........... ;  Protein: .........;Other:......... 

Bác sỹ XN ký(Doctor): .…………….………………………

- Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray)…………….......................................................Bác sỹ XQ ký(Doctor): .…………….…………………………………..

- Kết quả điện tim (ECG): ......................................Bác sỹ ký(Doctor):..............; Chức năng hô hấp (Respiratory function):..............Bác sỹ ký(Doctor):................;

- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): ........................................................................Bác sỹ SA ký(Doctor): .…………….…………………...

- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): ................................................................................................................................................

- Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):          Tốt (good)      ;      Trung bình (Average)     □   ;       Kém(Bad)          Bác sỹ khám ký(Doctor):........

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea):

Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic  test  results recorded above, I declare the examinee medically):

Đủ sức khỏe học tập/làm việc(Fit for look-out duty)

Không đủ sức khỏe học tập/làm việc(Not fit for look-out duty)

Không hạn chế (Without restriction)   □  Có hạn chế  (With restriction)               □;   Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)          Có (Yes)        Không (No )   □

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................…………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………… 

 

 

Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe  (Ngày ....../ ......./ 20....
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)

 

4-Thủ tc

Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Trình t thc hin

 

Bước 1: Cơ skhám bệnh, cha bệnh gửi hồ sơ công b đủ điu kiện khám sức khỏe ln đầu đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế;

a) Đối với cơ sở khám bệnh, cha bệnh trực thuộc Bộ Y tế: Hsơ gửi vCục Quản lý Khám, cha bệnh - Bộ Y tế;

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thm quyn qun lý của Bộ Giao thông vận ti: hồ sơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thông vận tải;

c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thm quyn qun lý của S Y tế: Hsơ gửi về Sở Y tế

Bước 2: Cơ quan quản lý nhà nước v y tế gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công b đđiều kiện thực hiện khám sức khỏe cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Bước 3: Trong sau 15 ngày làm việc, cơ quan tiếp nhận hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì quan tiếp nhận hồ sơ phi có văn bản gửi cho cơ sở công bđủ điều kiện đề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ. Thời gian giải quyết thtục sẽ tính từ ngày nhận đủ hồ sơ bổ sung.

- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ và hợp l, ktừ ngày nhận được Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ scông bố đủ điều kiện được triển khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố.

Cách thức thực hiện

 

Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan qun lý nhà nước về y tế như sau:

a) Đi với cơ skhám bệnh, cha bệnh trực thuộc Bộ Y tế: Hồ sơ gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế;

b) Đối với cơ sở khám bnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền qun lý của Bộ Công an: hồ sơ gửi về Cục Y tế - Bộ Công an; đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Giao thông vận ti: hsơ gửi về Cục Y tế Giao thông vận tải - Bộ Giao thô tải;

c) Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của S Y tế: Hồ sơ gửi về Sở Y tế

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

1. Thành phần hồ sơ:

a) Văn bản công bố đđiều kiện thực hiện khám sức khỏe theo Mu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP;

b) Bn sao hợp lệ giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở;

c) Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo Mu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP;

d) Bản kê khai cơ svật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP:

e) Bn sao hợp ldanh mục chuyên môn kỹ thuật ca cơ sở khám bệnh, cha bệnh;

f) Bản sao hợp lệ hp đồng hỗ trợ chuyên môn của bệnh viện (nếu có).

2. Số lượng h sơ: 01

Thi hn giải quyết

 

Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Đi tượng thực hiện th tc hành chính

 

Tchức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Cục Qun lý Khám, cha bệnh (Bộ Y tế), Cục Y tế Giao thông vận tải (Bộ Giao thông vận ti), Cục Y tế (Bộ Công an), Sở Y tế tnh, thành phtrực thuộc Trung ương

Kết quthực hiện thtục hành chính

 

Cơ skhám bệnh, chữa bệnh đủ điu kiện được triển khai hoạt động khám sức khỏe theo đúng phạm vi chuyên môn đã công bố

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tkhai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

1. Mu 01 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Văn bản công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe.

2. Mu 02 Phụ lục X ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Danh sách người thực hiện khám sức khỏe.

3. Mu 02 Phụ lục XI ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP: Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự ca cơ skhám bệnh, cha bệnh

Yêu cu, điều kiện thtục hành chính

 

Điều 3. Yêu cầu đối vi cơ skhám sức khỏe cho thuyền viên

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện KSK cho thuyền viên phải đáp ứng đủ quy định tại khoản 6 Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đi với cơ sở khám bệnh, cha bệnh (sau đây viết tắt là Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) và các yêu cầu sau đây:

1. Đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vt chất, trang thiết bị theo quy định tại Phlục số VII ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT .

2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết luận kết quả KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, cha bệnh và có chứng chỉ đào tạo về y học biển.

Người ký kết luận KSK phải có ngoại ngtiếng Anh trình độ B trở lên (đọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên bng tiếng Anh).

3. Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện được các tình trạng bệnh, tật theo Bng tiêu chuẩn sức khỏe ca thuyền viên quy định tại Điều 4 Thông tư số 22/2017/TT-BYT .

Căn cứ pháp lý ca thủ tục hành chính

 

1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chhành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4.Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên.

 

Mẫu 01

 ……1…..
…….2…...
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /VBCB-….3….

….4, ngày tháng năm 20

 

VĂN BẢN CÔNG BỐ
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe

Kính gửi: ……………………………………..5……………………………….

Tên cơ sở nộp hồ sơ: .............................................................................................................

Địa điểm: ………………………………………6..............................................................................

Điện thoại: ……………………………………Email (nếu có): .........................................................

Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này 01 bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây: 7

1. Bản sao hợp lệ Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2. Danh sách người tham gia khám sức khỏe

3. Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

4. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK

5. Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kthuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này.

 

 

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE

1. Tên cơ sở khám sức khỏe: .................................................................................................

2. Địa ch:................................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám sức khỏe: 8.................................................................

4. Danh sách người thực hiện khám sức khỏe:

STT

Họ và tên

Schứng chhành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Vị trí chuyên môn9

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 10..., ngày…. tháng…. năm ….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
kỹ thuật của cơ sở khám sức khỏe
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu 02

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ

CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

2. Địa chỉ:

Điện thoại:……………… Số Fax: …………………….Email: ........................................................

3. Quy mô: ……………..giường bệnh

II. TCHỨC:

1. Hình thức tổ chức11:

2. Cơ cấu tổ chức12:

III. NHÂN SỰ:

1. Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, bộ phận chuyên môn:

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ ththời gian làm việc)

Tên khoa, phòng, bộ phận chuyên môn

Vị trí, chức danh được bổ nhim

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

2. Danh sách người hành nghề:

STT

Họ và tên

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Vị trí chuyên môn

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

..

 

 

 

 

 

3. Danh sách người làm việc:

STT

H và tên

Văn bằng chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ skhám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Vị trí làm việc13

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

...

 

 

 

 

IV. THIẾT BỊ Y T:

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu (MODEL)

Hãng sản xuất

Xuất xứ

Năm sn xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng (%)

Ghi chú

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

V. CƠ SVẬT CHẤT:

1. Tổng diện tích mặt bng:

2. Tổng diện tích xây dựng: ………………..diện tích ………m2/giường bệnh

3. Kết cấu xây dựng nhà:

4. Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện):

5. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

6. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể):

7. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải:

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

8. An toàn bức xạ:

9. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy cha cháy:

b) Khí y tế:

c) Máy phát điện:

d) Thông tin liên lạc:

10. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

 

 

GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

----------------------

1 Tên cơ quan chủ qun của cơ sở khám sức khỏe

2 Tên của cơ sở khám sức khỏe

3 Chữ viết tt tên cơ sở khám sức khỏe

4 Địa danh.

5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ quy định tại Khoản 4 Điều 45 Nghị định số…../2016/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 2016

6Địa chcụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

7 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

8 Ghi rõ từ my giờ đến mấy gi trong ngày và mấy ngày trong tuần.

9 Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn được phân công đảm nhim.

10 Địa danh.

11 Ghi cụ thtên hình thức tổ chức theo quy định tại Điều 22 Nghị định số ……./2016/NĐ-CP ngày ….tháng...... năm 2016

12 Ghi rõ tên các khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, bộ phận chuyên môn của cơ sở khám bệnh chữa bệnh.

13 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc được phân công đảm nhiệm.

Văn bản này chưa cập nhật nội dung Tiếng Anh

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


Quyết định 2510/QĐ-BYT năm 2018 công bố thủ tục hành chính mới lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế

Bạn Chưa Đăng Nhập Thành Viên!


Vì chưa Đăng Nhập nên Bạn chỉ xem được Thuộc tính của văn bản.
Bạn chưa xem được Hiệu lực của Văn bản, Văn bản liên quan, Văn bản thay thế, Văn bản gốc, Văn bản tiếng Anh,...


Nếu chưa là Thành Viên, mời Bạn Đăng ký Thành viên tại đây


2.603

Địa chỉ: 17 Nguyễn Gia Thiều, P.6, Q.3, TP.HCM
Điện thoại: (028) 3930 3279 (06 lines)
E-mail: info@ThuVienPhapLuat.vn
DMCA.com Protection Status

IP: 3.234.214.179