|
UỶ BAN NHÂN
DÂN
TỈNH QUẢNG BÌNH
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
3059/QĐ-UBND
|
Quảng Bình,
ngày 04 tháng 10 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA
SỞ TƯ PHÁP
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương
ngày 19/6/2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày
08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số
48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các
nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày
07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo
cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày
02/7/2014 của UBND tỉnh Quảng Bình về việc ban hành Quy chế công bố, công khai
thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình;
Căn cứ Quyết định số 299/QĐ-BTP ngày
29/02/2016 của Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính ban hành mới trong
lĩnh vực hộ tịch thực hiện tại cơ quan đăng ký hộ tịch trong nước thuộc phạm vi
chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ
trình số 1804/TTr-STP ngày 20/9/2016,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành
chính cấp bản sao trích lục hộ tịch thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức,
cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC- Bộ Tư pháp;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Văn phòng UBND tỉnh;
- Sở Tư pháp (3);
- Lưu: VT, NC, TTTHCB.
|
KT.CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Tiến Hoàng
|
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 3059 /QĐ-UBND ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Chủ tịch UBND tỉnh
Quảng Bình)
Thủ tục cấp bản sao trích lục hộ
tịch
* Trình tự thực hiện
- Bước 1: Người có yêu cầu
cấp bản sao trích lục hộ tịch nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của
Sở Tư pháp;
+ Địa chỉ: 183 đường Hữu Nghị, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng
Bình.
+ Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Trong giờ
hành chính vào tất cả các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết).
Trường hợp cơ quan, tổ chức có thẩm
quyền đề nghị cấp bản sao trích lục hộ tịch của cá nhân thì gửi văn bản yêu cầu
nêu rõ lý do cho Sở Tư pháp.
- Bước 2: Người tiếp nhận
có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu thông tin trong Tờ khai và tính hợp lệ của
giấy tờ do người yêu cầu xuất trình hoặc nộp.
+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, người
tiếp nhận hồ sơ viết giấy tiếp nhận, trong đó ghi rõ ngày, giờ trả kết quả; nếu
hồ sơ chưa đầy đủ, hoàn thiện thì hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện
theo quy định; trường hợp không thể bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ngay thì phải lập
thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung,
hoàn thiện, ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên của người tiếp nhận.
+ Hồ sơ yêu cầu cấp bản sao trích
lục sau khi đã được hướng dẫn theo quy định mà không được bổ sung đầy đủ, hoàn
thiện thì người tiếp nhận từ chối tiếp nhận hồ sơ. Việc từ chối tiếp nhận hồ sơ
phải được thể hiện bằng văn bản, trong đó ghi rõ lý do từ chối, người tiếp nhận
ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên.
- Bước 3: Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, nếu thấy hồ sơ đầy đủ và phù hợp, công
chức làm công tác hộ tịch căn cứ vào Cơ sở dữ liệu hộ tịch, ghi nội dung bản
sao trích lục hộ tịch, báo cáo Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (phụ trách lĩnh vực hộ tịch được Giám đốc Sở ủy quyền) ký cấp bản sao trích lục hộ tịch cho người yêu cầu.
* Lưu ý:
+ Trường hợp người yêu cầu nộp giấy
tờ là bản sao được cấp từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính thì
người tiếp nhận hồ sơ không được yêu cầu xuất trình bản chính; nếu người yêu cầu
chỉ nộp bản chụp và xuất trình bản chính thì người tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, đối
chiếu bản chụp với bản chính và ký vào bản chụp xác nhận về việc đã đối chiếu nội
dung giấy tờ đó, không được yêu cầu người đi đăng ký nộp bản sao có chứng thực
giấy tờ đó.
+ Trường hợp pháp luật quy định xuất
trình giấy tờ khi đăng ký hộ tịch, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra giấy
tờ xuất trình, đối chiếu với thông tin trong Tờ khai và trả lại cho người xuất
trình, không được yêu cầu người đăng ký hộ tịch nộp thêm bản sao giấy tờ đó.
Người tiếp nhận có thể chụp 01 bản giấy tờ xuất trình hoặc ghi lại thông tin của
giấy tờ xuất trình để lưu hồ sơ.
+ Người tiếp nhận có trách nhiệm
tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ đăng ký hộ tịch theo quy định của pháp luật hộ tịch,
không được yêu cầu người đăng ký hộ tịch nộp thêm giấy tờ mà pháp luật hộ tịch
không quy định phải nộp.
* Cách thức thực hiện:
- Người có yêu cầu cấp bản sao
trích lục hộ tịch trực tiếp thực hiện hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện
yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch;
- Người thực hiện yêu cầu cấp bản
sao trích lục hộ tịch có thể trực tiếp nộp hồ sơ; cơ quan, tổ chức có yêu cầu cấp
bản sao trích lục hộ tịch có thể trực tiếp gửi văn bản yêu cầu Sở Tư pháp nơi
có thẩm quyền cấp hoặc gửi hồ sơ, văn bản yêu cầu qua hệ thống bưu chính.
* Thành phần hồ sơ:
- Giấy tờ phải xuất trình:
+ Hộ chiếu hoặc chứng minh nhân
dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc các giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá
nhân do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng để chứng minh về nhân
thân của người có yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch.
Trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống
bưu chính thì phải gửi kèm theo bản sao có chứng thực giấy tờ phải xuất trình
nêu trên.
- Giấy tờ phải nộp
+ Tờ khai cấp
bản sao trích lục hộ tịch theo mẫu đối với trường hợp người yêu cầu là cá
nhân.
+ Văn bản yêu cầu cấp bản sao
trích lục hộ tịch nêu rõ lý do trong trường hợp người yêu cầu là cơ quan, tổ chức.
+ Văn bản ủy quyền theo quy định của
pháp luật trong trường hợp ủy quyền thực hiện yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ
tịch. Trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh,
chị, em ruột của người ủy quyền thì văn bản ủy quyền không phải công chứng, chứng
thực, nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối quan hệ với người ủy quyền.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: Ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp nhận hồ sơ sau 15 giờ mà
không giải quyết được ngay thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo.
* Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Cá nhân, cơ quan, tổ chức.
* Cơ quan thực hiện
thủ tục hành chính:
+ Cơ quan có thẩm quyền quyết
định: Sở Tư pháp
+ Cơ quan trực tiếp thực hiện
thủ tục hành chính: Sở Tư pháp
+ Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Bản sao trích lục hộ tịch: Trích lục khai
sinh mẫu số 01, Trích lục kết hôn mẫu số 02, Trích lục khai tử mẫu số 04, Trích lục đăng ký giám hộ mẫu số 06, Trích lục đăng ký chấm dứt
giám hộ mẫu số 08, Trích lục đăng ký
nhận cha, mẹ, con mẫu số 10, Trích lục
thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc mẫu số 12, Trích lục ghi vào sổ hộ tịch
việc khai sinh mẫu số 14, Trích lục
ghi chú kết hôn mẫu số 16, Trích lục
ghi chú ly hôn mẫu số 18, Trích lục
ghi vào sổ các việc hộ tịch khác mẫu số
20 Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP.
* Lệ phí: 5.000 đồng/bản sao (Quyết định số 19/2010/QĐ-UBND).
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai cấp bản sao trích lục hộ tịch theo mẫu số 16 Phụ lục 5 ban hành kèm
theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện
TTHC: Không.
* Căn cứ pháp lý:
- Luật Hộ tịch năm 2014;
- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày
15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật
Hộ tịch;
- Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày
16/11/2015 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và
Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một
số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
- Thông tư số
179/2015/TT-BTC ngày 13/11/2015 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Thông tư số
02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc
thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương;
- Quyết định số
19/2010/QĐ-UBND ngày 20/12/2010 của UBND tỉnh Quảng Bình quy định mức thu các
loại phí, lệ phí, các khoản đóng góp và tỷ lệ phần trăm trích lại cho các đơn vị
thu trên địa bàn tỉnh Quảng Bình thuộc thẩm quyền Hội đồng nhân dân tỉnh;
* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm:
Mẫu
số 16 Phụ lục 5
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
TỜ
KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
Kính
gửi: (1)
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Quan hệ với người được cấp bản sao
Trích lục hộ tịch:
Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục(4) .............................................................
cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
...................................................................... Giới
tính:
Dân tộc:
...............................................................................
Quốc tịch:
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
...............................................................
Số định danh cá nhân (nếu
có): .......................................................
Đã đăng ký tại: (5)
ngày
...................................................................................
tháng ........ năm ......
Theo(6)..................................................................số..................
Quyển số: (7).....................
Tôi cam đoan những nội dung khai
trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của
mình
Làm tại:
...................................................................... , ngày
....... tháng ....... năm....
|
|
Người yêu cầu
(ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
...................................................
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện việc cấp bản sao trích lục hộ tịch.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký
thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng
ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: Hộ chiếu, chứng minh nhân dân
hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an
thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây.
(5) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.
(6) Ghi rõ loại giấy tờ hộ tịch đã được cấp trước đây.
(7) Chỉ khai khi biết rõ
Mẫu
số 01 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
(2) /TLKS-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC KHAI
SINH
(BẢN
SAO)
Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..…..…
Ngày, tháng, năm sinh:
……………..………….…… ghi bằng chữ: ……………..…………
…………………………………………..……….…………………………………..……….…...
Giới tính: …………….............…....
Dân tộc: ………………….Quốc tịch: ………………….
Nơi sinh:
…………………………..……….…………………………………..……….………..
…………………………………………..……….…………………………………..……….……
Quê quán:
…………………………………………………………………..…………………....
Số định danh cá nhân:
………………………….……..……..………...................................
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: …………………………………………………………………
Năm sinh: ………………………….. Dân tộc:
…………………. Quốc tịch: …………..……
Nơi cư trú:
…………………………..……….…………………..…………..……….…………
…………………………………………..……….…………………………………..……….……
Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………………………………..…
Năm sinh: ………………………….. Dân tộc:
…………………. Quốc tịch: …………..……
Nơi cư trú:
…………………………..……….…………………..…………..………………….…
…………………………………………..……….…………………………………..……….………
Đăng ký khai sinh tại(3)
…………………………………Số …………… ngày …../…..…/….…
Ghi chú:(4)……………………..……….…………………………………..……….………………
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp
hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp
hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện
và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố
Thanh Hoá
UBND
phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam
tại
Hoa Kỳ
(2) Ghi theo số trong Sổ theo dõi việc
cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên,
quận Ba Đình, Hà Nội
Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội.
(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký
khai sinh” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện
tử theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 02 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: (2)
/TLKH-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC KẾT
HÔN
(BẢN SAO)
|
Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……………
…………..……….…………………………….…
…………..……….…………………………….…
Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….………
Dân tộc: …….……………………………….……
Quốc tịch: …….………………………………….
Nơi cư trú: …….………………….…….………
…….………………….…….………………….…
…….………………….…….………………….…
Giấy tờ tùy thân: ….……….…….……………
…….……………………………………….……
|
Họ, chữ đệm, tên chồng: …………..………
…………..……….…………………………….…
…………..……….…………………………….…
Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….………
Dân tộc: …….……………………………….……
Quốc tịch: …….………………………………….
Nơi cư trú: …….………………….…….………
…….………………….…….………………….…
…….………………….…….………………….…
Giấy tờ tùy thân: ….……….…….……………
…….……………………………………….……
|
Đăng ký kết hôn tại (3)
Số......................... ngày...........
tháng ........ năm ………….
Ghi chú: (4)
………………………………………………………………………………………….
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp
hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp
hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện
và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi số theo Sổ cấp bản sao Trích
lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi tên cơ quan đăng ký kết hôn.
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên,
quận Ba Đình, Hà Nội
Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội.
(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký kết
hôn” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử
theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 04 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:(2)
/TLKT-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
KHAI TỬ
(BẢN
SAO)
Họ, chữ đệm, tên:.............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
…………..……….…………………..……….………………
Giới tính: ……….……………… Dân tộc: ………..………..…… Quốc
tịch: ……….……..…
Số định danh cá nhân:
…..……….…………….………………………………………………
Giấy tờ tùy thân: …..……….…………………..……………………………………
Đã chết vào lúc.......................giờ.....................phút,
ngày.................................................
Nơi chết:..........................................................................................................................
.Nguyên nhân chết:............................................................................................................
Đã được đăng ký khai tử tại: (3): .................................................................................................................................
Số:
...............................................ngày...........................................................
Ghi chú(4):
.................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh);
nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu
là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ
quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao
Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai tử,
số, ngày tháng năm đăng ký.
Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên,
quận Ba Đình, thành phố Hà Nội
Số: 02, ngày 05/01/2016”
(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký
khai tử” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử
theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 06 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:(2)
/TLGH-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ
(BẢN SAO)
Người giám hộ:
Họ, chữ đệm,
tên:......................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:....................................................................................
Giới tính:....................................
Dân tộc:.................................... Quốc tịch:.....................
Giấy tờ tùy thân: (3)...............................................................................................
Nơi cư
trú:......................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm,
tên:......................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:....................................................................................
Giới
tính:....................................Dân tộc:.....................................
Quốc tịch:.......................
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (3).............................................................................
Nơi cư trú:........................................................................................................................
Đã đăng ký giám hộ tại: (4)............................................. Số.........................
ngày…………
Ghi chú:(5) ...........................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp
hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp
hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện
và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao
Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên
cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ
(4) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký
giám hộ, số, ngày tháng năm đăng ký.
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba
Đình, thành phố Hà Nội
Số: 05, ngày 08/02/2016
(5) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký
giám hộ” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử
theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 08 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:(2)
/TLCDGH-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ
(BẢN SAO)
Người giám hộ:
Họ, chữ đệm,
tên:.............................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:....................................................................................
Giới tính:....................................Dân
tộc:............................................. Quốc tịch:............
Giấy tờ tùy thân: (3)............................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm,
tên:.................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:......................................................................................................
Giới
tính:....................................Dân tộc:.............................................
Quốc tịch:..............
Giấy tờ tùy thân: (3)..............................................................................................................
Đăng ký giám hộ tại (4)........................................................... số......................
ngày ......
Đã đăng ký chấm dứt giám hộ, số đăng ký (5)................................
ngày…………...........
Ghi chú:(6) .........................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh);
nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu
là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ
quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao
Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên
cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
(4) Ghi rõ tên cơ quan, số, ngày
tháng năm đăng ký giám hộ trước đây.
Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên,
quận Ba Đình, thành phố Hà Nội
Số: 02, ngày 05/01/2016”
(5) Ghi rõ số, ngày tháng năm đăng ký
trong sổ đăng ký chấm dứt giám hộ.
(6) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký chấm
dứt giám hộ” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện
tử theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 10 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
(2) /TLCMC-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ NHẬN …………..(3)
(BẢN SAO)
Xác nhận đăng ký việc nhận ……….(3)
giữa:
Họ, chữ đệm, tên …..(4):.................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:......................................................................................................
Giới tính: ……………… Dân tộc: ………...…..…… Quốc tịch:
……….……….…………
Giấy tờ tùy thân: (5).............................................................................................................
Nơi cư trú:..........................................................................................................................
Và
Họ, chữ đệm, tên
con:.......................................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:......................................................................................................
Giới tính:.................................Dân tộc:........................................
Quốc tịch:.....................
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (5)......................................................................................
Nơi cư
trú:..........................................................................................................................
Đã đăng ký nhận(3) …..tại (6)
............................................ số …................. ngày …………
Ghi chú: (7).........................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp
hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp
hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện
và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao
Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ:
Xác định đăng ký việc nhận cha, con hoặc mẹ,
con tùy theo đăng ký việc cha nhận con/con nhận cha hoặc mẹ nhận con/con nhận
mẹ.
(4) Ghi rõ: cha hoặc mẹ
(5) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên
cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
(6) Ghi tên cơ quan, số, ngày tháng
năm đăng ký nhận cha, con hoặc mẹ, con
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba
Đình, Hà Nội
Số: 05 ngày 08/02/2016
(7) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký nhận
cha, mẹ, con” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện
tử theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 12 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:(2)
/TL....-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
…………………………….………(3)
(BẢN SAO)
Xác nhận:
Họ, chữ đệm,
tên:..........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..........................................................................................................
Giới
tính:......................................Dân tộc:.................................................
Quốc tịch:...........
Giấy tờ tùy thân: (4)……….…………………………………………….……………………………
Nơi cư
trú:..............................................................................................................................
Đã đăng ký việc (5)..................................................................................................................
Trong (6)..........................................................................Số:…………………....
ngày………..
Từ (7).......................................................................................................................................
Nơi đăng ký: (8)
............................................................. Số......................……
ngày………...
Ghi chú: (9)
…………….……………………………………………………………………………
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp
hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp
hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện
và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao
Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch, ghi chữ viết tắt loại việc đã giải
quyết trong thực tế.
Ví dụ: 01/TLTĐHT-BS hoặc 02/TLCCHT-BS hoặc
05/TLXĐLDT-BS
(3) Ghi theo loại việc thực tế giải
quyết: Thay đổi hộ tịch; cải chính hộ tịch; bổ sung hộ tịch; xác định lại dân tộc.
(4) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên
cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
(5) Ghi theo nội dung đã đăng ký:
Thay đổi họ/chữ đệm/tên; cải chính họ, chữ đệm, tên, năm sinh, quê quán …; bổ
sung dân tộc, quốc tịch, năm sinh của người cha…; xác định lại dân tộc.
(6) Ghi tên loại giấy tờ/sổ đăng ký hộ
tịch có nội dung đã được thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, số, ngày tháng
năm đăng ký.
(7) Ghi nội dung đã đăng ký thay đổi,
cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc
Ví dụ: Từ Nguyễn Văn A, sinh năm 1959
thành Nguyễn Văn An, sinh năm 1960
hoặc: Từ quê quán: Đức Thọ, Hà Tĩnh thành quê
quán: Vinh, Nghệ An.
hoặc: từ dân tộc: Kinh thành dân tộc: Thái
(8) Ghi tên cơ quan đã đăng ký, số
đăng ký, ngày tháng năm đăng ký việc thay đổi/cải chính/bổ sung hộ tịch/xác định
lại dân tộc.
(9) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký
thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc” hoặc “Thực
hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 14 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
(2) /TLGCKS-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH
(BẢN
SAO)
Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..……
Ngày, tháng, năm sinh:
……………..……….…… ghi bằng chữ: ……………..……….…
…………………………………………..……….…………………………………..………..…
Giới tính: ……………….Dân tộc:
…………………….........Quốc tịch: ……………………
Nơi sinh:
…………………………..……….…………………………………..………..……..
…………………………………………..……….…………………………………..……….....
Quê quán:
…………………………………………………………………..………………….
Số định danh cá nhân:
…………………………………...……..………............................
Họ, chữ đệm, tên người cha: ……………………………………………………………..
Năm sinh: …………………………..…………
Dân tộc: ………… Quốc tịch: …………..
Nơi cư trú:
…………………………..……….…………………..…………..……….…………
…………………………………………..……….…………………………………..……….……
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ………………………………………………………………...
Năm sinh: …………………………..………… Dân tộc:
…………… Quốc tịch: ……………
Nơi cư trú:
…..……….…………………..…………..……………………….……………..……
…………………………..……….…………………………………..……….……………………
Đã ghi vào sổ hộ tịch việc khai
sinh tại: (3) ………....…số
................ ngày ..................
Ghi chú: (4)
........................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì
ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện
thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ
tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ:
Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố
Thanh Hoá
UBND phường
Lam Sơn
Hoặc:
Thành phố Hà Nội
UBND quận Ba
Đình
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam
tại Hoa Kỳ
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký
hộ tịch.
(3) Ghi tên cơ quan thực hiện ghi vào Sổ hộ tịch việc khai sinh, số đăng
ký, ngày, tháng, năm ghi vào Sổ đăng ký khai sinh
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân quận Hà Đông, Hà Nội, số 05, ngày 11/02/2016.
(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực
hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai sinh” hoặc “Thực hiện việc trích
lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 16 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
(2) /TLGCKH-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
GHI CHÚ KẾT HÔN
(BẢN SAO)
|
Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……………
…………..……….…………………………….…
…………..……….…………………………….…
Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….………
Dân tộc: …….……………………………….……
Quốc tịch: …….………………………………….
Nơi cư trú: …….………………….…….………
…….………………….…….………………….…
…….………………….…….………………….…
Giấy tờ tùy thân: ….……….…….……………
…….……………………………………….……
|
Họ, chữ đệm, tên chồng: ………..……….…
…………..……….…………………………….…
…………..……….…………………………….…
Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….………
Dân tộc: …….……………………………….……
Quốc tịch: …….………………………………….
Nơi cư trú: …….………………….…….………
…….………………….…….………………….…
…….………………….…….………………….…
Giấy tờ tùy thân: ….……….…….……………
…….……………………………………….……
|
Đăng ký kết hôn tại: (3)
..................................................................................
số....................... cấp ngày.................
Đã ghi vào sổ hộ tịch việc kết hôn tại (4)
...............................................................................
số.......................
ngày....................................................
Ghi chú:(5)……………………………………………………………………………………………
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích
lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp
hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp
hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện
và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại
Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi số theo Sổ cấp bản sao Trích
lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ tên cơ quan, tên quốc gia
nước ngoài đã đăng ký kết hôn, tên loại giấy tờ chứng nhận việc kết hôn do
cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp, số (nếu có) và ngày, tháng, năm cấp giấy
tờ đó.
(4) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký hộ tịch,
số, ngày tháng năm ghi vào Sổ hộ tịch việc kết hôn.
Ví dụ:
Đã ghi vào sổ hộ tịch việc kết hôn tại UBND quận
Ba Đình, thành phố Hà Nội, số 05, ngày 08/3/2016.
(5) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi
rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký kết
hôn” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử
theo quy trình tin học”
Mẫu
số 18 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
……………….……………
…………..………….…….
…………..…………….(1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
(2) /TLGCLH-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20....
|
TRÍCH LỤC
GHI CHÚ LY HÔN
(BẢN SAO)
Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..………
Ngày, tháng, năm sinh:
……………..……….....................……
Giới tính: …………........…….
Dân tộc: ……………………..…….... Quốc tịch: ……………
Giấy tờ tùy thân:
……..……..……….…………………………………..………..………………
…………………………………………..……….…………………………………..……….…….
Nơi cư trú:
…………………………..……….…………………………………..………..………
Được ghi vào Sổ hộ tịch việc(3)
……………………………………………….đã giải quyết tại nước ngoài với người có tên dưới
đây:
Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….…………………..………
(4) Ngày, tháng, năm sinh: ……………..……….....................……
Giới tính: …………........…….
Dân tộc: …………………….........Quốc tịch: ………………
Giấy tờ tùy thân:
…………..……….…………………………………..………..………..........
Nơi cư trú:
…………………………..……….…………………………………Theo ...................................................................
số ................. do............... cấp ngày.............
Tại(5):
......................................................... số
..............................................ngày............
Ghi chú: (6) …………………………………………………
|
|
NGƯỜI KÝ
TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì
ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện
thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ
tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ:
Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc:
Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi số theo Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ loại việc thực tế đã đăng
ký: ly hôn hoặc hủy việc kết hôn
(4) Ghi theo thông tin có trong Sổ
ghi chú ly hôn, nếu không có thông tin thì không in/không ghi trong bản sao
Trích lục ghi chú ly hôn.
(5) Ghi tên cơ quan đăng ký hộ tịch đã thực hiện việc ghi chú ly hôn, số,
ngày, tháng, năm ghi vào Sổ hộ tịch việc ly hôn.
(6) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực
hiện việc trích lục từ Sổ ghi chú ly hôn” hoặc “Thực hiện việc trích lục
từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.
Mẫu
số 20 Phụ lục 3
Ban
hành kèm theo Thông tư 15/2015/TT-BTP
|
…………..……………………
………………..…………. (1)
--------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:(2)
/TLGCHT-BS
|
………,
ngày….…tháng ……năm 20…
|
TRÍCH LỤC
GHI CHÚ THAY ĐỔI HỘ TỊCH(2)
(BẢN SAO)
Họ, chữ đệm, tên:.............................................................................................
Ngày, tháng, năm
sinh:................................................................................
Giới tính:.................................Dân tộc:................................................Quốc
tịch:................
Nơi cư
trú:............................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: …………………………………………………………………………………..
Đã thực hiện việc ghi chú
………………………………………………………………………..
Trong ……………………………………… số:.........................
Quyển số:............................
Nội dung ghi chú: ….........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
theo........................... số
..................do...................... cấp ngày........ tháng ......
năm.......
Nơi ghi chú: …………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm ghi chú:
………………………………………………………………
Ghi chú:(3)
......................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích
(1) Ghi tên cơ quan cấp trích lục (nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi
đầy đủ 02 cấp hành chính: Ví dụ: UBND QUẬN HOÀN KIẾM, TP HÀ NỘI; nếu là Cơ quan
đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện:
VD: ĐẠI SỨ QUÁN VIỆT NAM TẠI HOA KỲ
(2) Áp dụng cho cấp trích lục ghi chú các loại việc hộ tịch (trừ ghi chú kết
hôn, ly hôn, khai sinh)
(3) Tùy theo cách thức thực hiện, ghi
rõ “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký ……………………..” hoặc “Thực hiện việc
trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.